Paroxetin HEXAL - Paroxetin HEXAL ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Paroxetin HEXAL 20 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Paroxetin HEXAL 40 mg, õhukese polümeerikattega tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks tablett sisaldab:
20 mg või 40 mg paroksetiini (veevaba paroksetiinvesinikkloriidina 22,2 mg või 44,4 mg).
INN. Paroxetinum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett 20 mg: valge, ümmargune, survetundliku murdejoonega kaheks jaotatud tablett, millele on kantud kood PX 20. 40 mg: valge, ümmargune, survetundliku murdejoonega neljaks jaotatud tablett, millele on kantud kood PX 40.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused
Depressioon.
Obsessiiv-kompulsiivne häire.
Paanikahäire agorafoobiaga või ilma.
Sotsiaalfoobia.
Generaliseerunud ärevushäire.
Posttraumaatiline stressihäire.


4.2 Annustamine ja manustamisviis
Depressioon: Soovitatav algannus on 20 mg ööpäevas. Seda võib vajadusel järk-järgult tõsta, suurendades vähemalt kahenädalaste intervallidega annust 10 mg kaupa, patsiendi terapeutilisest vastusest olenevalt maksimaalselt kuni 50 mg-ni ööpäevas.
Nagu kõigi antidepressantide kasutamisel tuleb annus täpsustada ja vajadusel kohandada vastavalt kliinilisele vajadusele 2…3 nädala möödumisel pärast ravi algust.
Obsessiiv-kompulsiivne häire: Soovitatav annus on 40 mg ööpäevas, kusjuures algannus on 20 mg ööpäevas. Vajadusel võib annust järk-järgult suurendada vähemalt kahenädalaste intervallidega 10 mg kaupa patsiendi terapeutilisest vastusest olenevalt, maksimaalselt kuni 60 mg-ni ööpäevas.
Paanikahäire: Soovitatav annus on 40 mg ööpäevas, kusjuures algannus on 10 mg ööpäevas. Vajadusel võib annust järk-järgult vähemalt kahenädalaste intervallidega 10 mg kaupa patsiendi terapeutilisest vastusest olenevalt suurendada, maksimaalselt kuni 60 mg-ni ööpäevas.
Madalat algannust soovitatakse selleks, et minimiseerida paanika sümptomite võimalikku ägenemist paanikahäire ravi alguses.
Sotsiaalne foobia: Soovitatav annus on 20 mg ööpäevas. Vajadusel võib annust järk-järgult vähemalt
kahenädalaste intervallidega 10 mg kaupa patsiendi terapeutilisest vastusest olenevalt suurendada,
maksimaalselt kuni 50 mg-ni ööpäevas.

Generaliseerunud ärevushäire: Soovitatav ööpäevane annus on 20 mg. Patsientidele, kes ei allu 20 mg
annusele, võib annust järk-järgult 10 mg-ste annustena suurendada kuni 50 mg-ni ööpäevas, vastavalt
kliinilisele vajadusele.

Posttraumaatiline stressihäire: Soovitatav ööpäevane annus on 20 mg. Patsientidele, kes ei allu 20 mg
annusele, võib annust järk-järgult 10 mg-ste annustena suurendada kuni 50 mg-ni ööpäevas, vastavalt
kliinilisele vajadusele.

Paroksetiini tuleb manustada hommikuse üksikannusena söögi ajal. Tablett soovitatakse vedelikuga ja
närimata alla neelata.

Vanurid: Soovitatav algannus vanuritele on samasugune nagu täiskasvanuil. Vajadusel võib annust
vähemalt kahenädalaste intervallidega 10 mg kaupa tõsta, maksimaalselt kuni 40 mg-ni ööpäevas.

Lapsed: Paroksetiini ei soovitata alla 18 aasta vanustel patsientidel kasutada, ohutust ja efektiivsust
sellel vanusegrupil ei ole tõestatud.

Neeru- või maksapuudulikkusega patsiendid: Raske neerupuudulikkusega (kreatiniini kliirens
<30 ml/min) või raske maksapuudulikkusega patsientidel võib esineda kontsentratsiooni tõus plasmas.
Seetõttu tuleb kasutada iga näidustuse korral madalamaid annuseid kui soovituslikud.

Ravi kestus:
Sümptomitest vabanemises veendumiseks tuleb patsiente ravida piisavalt pikka aega. Depressiooni
korral võib selle perioodi pikkus olla mitu kuud ning obsessiiv-kompulsiivse ja paanikahäire korral
isegi pikem. Ravi peab jätkuma vähemalt 3 kuud (tavaliselt 6 kuud) pärast kliinilist vastust.

Sotsiaalsed foobiad:
Platseeboga kontrollitud kliinilised uuringud näitasid paroksetiini efektiivsust selle näidustuse korral
3-kuulise kestusega ravi jooksul. Pikaajalist efektiivsust ei ole tõestatud.

Võõrutusnähtude tekke vältimiseks tuleb ravi lõpetamisel annuseid vähendada vähehaaval (vt lõigud


4.4 ja 4.8).
4.3     Vastunäidustused
Ülitundlikkus paroksetiini või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes.

Paroksetiin on vastunäidustatud kombinatsioonis monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoritega.
Erandlikel asjaoludel võib kombineerida paroksetiini linesoliidiga (antibiootikum, mis on pöörduva
toimega mitte-selektiivne MAO inhibiitor), kui on tagatud abivahendid serotoniini sündroomi
sümptomite ja vererõhu tähelepanelikuks jälgimiseks (vt lõik 4.5).
Paroksetiinravi võib alustada:

-    kaks nädalat pärast ravi lõpetamist pöördumatu toimega MAO inhibiitoriga või
-    vähemalt 24 tundi pärast ravi lõpetamist pöörduva toimega MAO inhibiitoriga (nt moklobemiid, linesoliid, metüültioniinkloriid (metüleensinine; operatsioonieelne visualiseeriv aine, mis on pöörduva toimega mitteselektiivne MAO inhibiitor)).
Paroksetiinravi lõpetamise ja mistahes MAO inhibiitorite kasutamise alustamise vahele peab jääma vähemalt üks nädal.
Paroksetiini ei tohi kasutada kombinatsioonis tioridasiiniga, sest sarnaselt teiste CYP450 2D6 pärssivate ravimitega võib paroksetiin suurendada tioridasiini plasmakontsentratsiooni (vt lõik 4.5). Tioridasiini monoteraapia võib viia QTc-intervalli pikenemise ning sellega seotud tõsiste ventrikulaarsete rütmihäirete (nt torsades de pointes) ja äkksurma tekkeni.
Paroksetiini ei tohi kasutada kombinatsioonis pimosiidiga (vt lõik 4.5).

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel 
Paroksetiinravi tuleb alustada ettevaatlikult kaks nädalat pärast pöördumatu toimega MAO inhibiitori või 24 tundi pärast pöörduva toimega MAO inhibiitori kasutamise lõpetamist. Paroksetiini annust tuleb suurendada järk-järgult kuni optimaalse ravivastuse saavutamiseni (vt lõigud 4.3 ja 4.5).
Kasutamine lastel ja alla 18-aastastel noorukitel Paroksetiini ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite ravimisel. Kliinilistes uuringutes esines antidepressantidega ravitud lastel ja noorukitel platseebogrupiga võrreldes rohkem suitsiidikäitumist (enesetapukatseid ja suitsiidimõtteid) ja vaenulikkust (peamiselt vägivaldsust, vastanduvat käitumist ja viha). Kui kliiniline seisund siiski nõuab ravi alustamist, tuleb patsienti suitsidaalse käitumise sümptomite tekke osas hoolikalt jälgida. Lisaks ei ole küllaldaselt ohutusalast teavet ravimi kasutamise pikaajalise mõju kohta laste ja noorukite kasvamisele, küpsemisele ja kognitiivsele ning käitumuslikule arengule.
Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsiidiga seotud juhtumite) suurenenud ohuga, mis püsib kuni remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise ilmnemiseni. Nagu näitab kliiniline kogemus, võib paranemise algstaadiumides suitsiidioht suureneda.
Suitsiididega seotud juhtude suurenenud risk võib olla seotud ka muude psüühikahäiretega, mille raviks paroksetiini kasutatakse. Lisaks võivad need haigused esineda depressiooniga samaaegselt. Seetõttu tuleb muude psüühikahäiretega patsientide ravimisel rakendada samu ettevaatusabinõusid nagu depressiooniga patsientide ravimisel.
Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või –katseks ning neid tuleb ravi ajal hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud platseebo-kontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressante saavate alla 25-aastaste patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga (vt ka lõik 5.1).
Ravikuuriga peaks kaasnema patsientide, iseäranis kõrge riskiga patsientide, põhjalik järelvalve, seda eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida tervislikku seisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise, suitsiidimõtete/suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning pöörduda sellistel juhtudel koheselt arsti poole.
Akatiisia/psühhomotoorne rahutus Paroksetiini kasutamist on seostatud akatiisia tekkega, mida iseloomustab seesmine rahutus ja psühhomotoorne agitatsioon, näiteks suutmatus rahulikult istuda või seista. Tavaliselt on see seotud subjektiivse distressiga. See tekib suurema tõenäosusega esimestel ravinädalatel. Nende sümptomite tekkimisel võib annuse suurendamine patsiendil kahjulik olla.
Serotoniini sündroom/maliigne neuroleptiline sündroom Harva võivad paroksetiinraviga seoses tekkida serotoniini sündroomi või maliigse neuroleptilise sündroomi sarnased ilmingud, eriti kui seda kasutatakse koos teiste serotoninergiliste ja/või neuroleptiliste ravimitega. Kuna need sündroomid võivad viia potentsiaalselt eluohtlike seisunditeni, tuleb selliste ilmingute tekkimisel (mida iseloomustavad järgmiste sümptomite kogumid: hüpertermia, rigiidsus, müokloonus, autonoomne ebastabiilsus koos eluliste näitajate võimaliku kiire muutumisega, vaimse seisundi muutused, sh segasus, ärrituvus, äärmuslik agiteeritus, mis progresseerub deliiriumi ja koomani) paroksetiinravi katkestada ja alustada sümptomaatilist toetavat ravi. Paroksetiini ei tohi kasutada koos serotoniini prekursoritega (nt L-trüptofaan, oksitriptaan), sest on oht serotoninergilise sündroomi tekkeks (vt lõigud 4.3 ja 4.5).
Mania Sarnaselt teistele antidepressantidele, tuleb paroksetiini manustada ettevaatlikult patsientidele, kellel on anamneesis mania. Kui patsient läheb üle maniakaalsesse faasi, tuleb paroksetiini kasutamine lõpetada.
Neeru/maksakahjustus
Raske neeru- või maksakahjustusega patsiente tuleb ravida ettevaatusega (vt lõik 4.2).

Suhkurtõbi Diabeedihaigetel võib ravi SSRI-ga muuta vere glükeemilist kontrolli. Vajalikuks võib osutuda insuliini ja/või suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite annuse korrigeerimine.
Epilepsia Sarnaselt teistele antidepressantidele, tuleb paroksetiini manustada ettevaatlikult patsientidele, kellel on epilepsia.
Krambid Vähem kui 0,1% paroksetiiniga ravitud patsientidel tekivad krambid. Krampide tekkimisel tuleb ravi lõpetada.
Elektrokonvulsioonravi
Samaaegse paroksetiinravi ja EKR (elektrokonvulsioonravi) kohta on vähe andmeid.

Glaukoom Sarnaselt teistele SSRI-dele võib paroksetiin põhjustada müdriaasi ning seda tuleb ettevaatusega manustada kinnise nurga glaukoomi või selle anamneesiga patsientidele.
Südamehaigused
Südamehaigustega patsientide ravimisel tuleb rakendada tavalisi ettevaatusabinõusid.

Hüponatreemia
Hüponatreemia teket on kirjeldatud harvadel juhtudel ning valdavalt eakatel patsientidel.
Ettevaatusega tuleb ravida ka neid patsiente, kellel on oht hüponatreemia tekkeks, näiteks samaaegselt
kasutatavate ravimite või tsirroosi tõttu.
Üldiselt on hüponatreemia paroksetiinravi katkestamisel pöörduv.

Verejooks
SSRI-de kasutamisel on kirjeldatud nahapinna veritsust, näiteks verevalumite ja purpuri teket.
Kirjeldatud on ka muid, näiteks seedetrakti verejookse. Eakatel patsientidel võib see oht suureneda.

Ettevaatlik peab olema patsientide puhul, kes kasutavad SSRI-sid koos suukaudsete antikoagulantide, trombotsüütide funktsiooni mõjutavate ravimite või muude verejooksuohtu suurendavate ravimitega (nt atüüpilised antipsühhootikumid nagu klosapiin, fenotiasiinid, enamik tritsüklilisi antidepressante, atsetüülsalitsüülhape, MSPVA-d, COX-2 inhibiitorid) ning samuti patsientidega, kellel on anamneesis verejookse või seisundeid, millega kaasneb eelsoodumus verejooksu tekkeks.
Koostoime tamoksifeeniga Mõnedes uuringutes on ilmnenud, et tamoksifeeni tõhusus (hinnatakse rinnavähi retsidiivi/suremuse riski alusel) võib paroksetiiniga samaaegsel kasutamisel väheneda, sest paroksetiin inhibeerib pöördumatult CYP2D6 isoensüümi (vt lõik 4.5). Võimalusel ei tohi paroksetiini kasutada ajal, kui patsient saab rinnavähi raviks või ennetuseks tamoksifeeni.
Paroksetiinravi lõpetamisel ilmnevad võõrutusnähud Ravi lõpetamisel tekivad sageli võõrutussümptomid, eriti kui ravi lõpetatakse järsku (vt lõik 4.8). Kliinilistes uuringutes tekkisid ravi lõpetamise järgselt kõrvalnähud 30% patsientidest paroksetiinravi
grupis ja 20% patsientidest, kes said platseebot. Võõrutussümptomite teke ei ole sama sõltuvuse
tekkega.
Võõrutussümptomite tekke risk võib sõltuda mitmetest teguritest, sealhulgas ravi kestus, ravimi annus
ja annuse vähendamise kiirus.
Kirjeldatud on pearinglust, tundlikkushäireid (sh paresteesia, elektrilöögi tunne ja kohin kõrvus),
unehäireid (sh hirmuunenäod), agitatsiooni või ärevust, iiveldust, treemorit, segasust, higistamist,
peavalu, kõhulahtisust, südamepekslemist, emotsionaalset ebastabiilsust, ärrituvust ja nägemishäireid.
Üldjuhul on need sümptomid kerged kuni mõõdukad, kuid mõnel patsiendil võivad need olla ka
raskekujulised. Need tekivad tavaliselt esimestel päevadel pärast ravi lõpetamist, kuid neid
sümptomeid on väga harva kirjeldatud patsientidel, kellel on kogemata jäänud annus manustamata.
Need sümptomid taanduvad tavaliselt iseeneslikult 2 nädala jooksul, kuigi mõnel inimesel võivad
püsida ka kauem (2...3 kuud või enam). Seetõttu soovitatakse ravi paroksetiiniga lõpetada annust järkjärgult mitme nädala või kuu jooksul vähendades, vastavalt patsiendi vajadusele (vt „Paroksetiinravi
lõpetamisel ilmnevad võõrutusnähud“, lõik 4.2).


4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed 
Serotoninergilised ravimid Nagu ka teiste SSRI-de puhul, võib samaaegsel serotoniinergiliste ravimite kasutamisel suureneda 5-HT-ga seotud toimete esinemissagedus (serotoniini sündroom: vt lõik 4.4 „Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel“). Kui serotoninergilisi ravimeid (nagu L-trüptofaan, triptaanid, tramadool, linesoliid, metüültioniinkloriid (metüleensinine), SSRI-d, liitium, petidiin ja lihtnaistepunaürti (Hypericum perforatum) sisaldavad preparaadid) kombineeritakse paroksetiiniga, on vajalik ettevaatus ja patsiendi hoolikam kliiniline jälgimine. Ettevaatus on samuti vajalik koos fentanüüliga, mida kasutatakse üldanesteesiaks või kroonilise valu raviks. Paroksetiini ja MAO inhibiitorite samaaegne kasutamine on vastunäidustatud serotoniini sündroomi riski tõttu (vt lõik 4.3).
Pimosiid Uuringus, kus kasutati pimosiidi madalat üksikannust (2 mg) koos 60 mg paroksetiiniga täheldati pimosiidi kontsentratsiooni tõusu keskmiselt 2,5 korda. Seda võib seletada paroksetiini teadaolevate CYP2D6 inhibeerivate omadustega. Pimosiidi kitsa terapeutilise indeksi ja QT-intervalli pikendava toime tõttu on pimosiidi ja paroksetiini koosmanustamine vastunäidustatud (vt lõik 4.3).
Ravimit metaboliseerivad ensüümid Paroksetiini metaboliseerivate ensüümide inhibeerimine või indutseerimine võib mõjustada ravimi metabolismi ja farmakokineetikat. Kui samaaegselt paroksetiiniga manustatakse ravimit, millel on ensüüme inhibeerivad omadused, tuleb kasutada paroksetiini võimalikult väikest toimivat annust. Paroksetiinravi alustamisel ei ole annuse muutmine vajalik, kui seda manustatakse koos ravimit metaboliseerivate ensüümide indutseerijatega (nt karbamasepiin, rifampitsiin, fenobarbitaal, fenütoiin) või fosamprenaviiri/ritonaviiriga. Kui alustatakse või lõpetatakse ravi ensüüme indutseeriva ravimiga, tuleb paroksetiini annust korrigeerida sõltuvalt kliinilisest toimest (talutavusest ja efektiivsusest).
Fosamprenaviir/ritonaviir 700/100 mg fosamprenaviiri/ritonaviiri manustamine kaks korda ööpäevas koos 20 mg paroksetiiniga tervetel vabatahtlikel 10 ööpäeva jooksul vähendas paroksetiini plasmakontsentratsiooni ligikaudu 55%. Fosamprenaviiri/ritonaviiri ja paroksetiini koosmanustamisel püsis fosamprenaviiri/ritonaviiri plasmakontsentratsioon samal tasemel võrreldes teiste uuringute referentsväärtustega, st paroksetiin ei avaldanud märkimisväärset mõju fosamprenaviiri/ritonaviiri metabolismile. Puuduvad andmed paroksetiini ja fosamprenaviiri/ritonaviiri toimete kohta pikaajalisel (rohkem kui 10 päeva) koosmanustamisel.
Protsüklidiin Paroksetiini samaaegne manustamine suurendas oluliselt protsüklidiini tase plasmas. Antikolinergiliste toimete ilmnemisel tuleb protsüklidiini annust vähendada.
Antikonvulsandid Karbamasepiin, fenütoiin, naatriumvalproaat. Koosmanustamine ei põhjustanud epilepsiaga patsientidel muudatusi farmakokineetikas ega -dünaamikas.
Paroksetiini CYP2D6 inhibeeriv toime Sarnaselt teistele antidepressantidele (kaasa arvatud teised SSRI-d) inhibeerib paroksetiin maksa tsütokroom P450 ensüümi CYP2D6. CYP2D6 pärssimine võib põhjustada antud ensüümi poolt metaboliseeritavate samaaegselt manustatavate ravimite kontsentratsiooni suurenemist. Need ravimid on järgmised: teatud tritsüklilised antidepressandid (nt klomipramiin, nortriptüliin ja desipramiin), fenotiasiinirühma neuroleptikumid (nt perfenasiin ja tioridasiin, vt lõik 4.3), risperidoon, atomoksetiin, teatud 1c klassi antiarütmikumid (nt propafenoon ja flekainiid) ning metoprolool. Paroksetiini ei soovitata manustada koos südamepuudulikkuse raviks kasutatava metoprolooliga viimase kitsa terapeutilise indeksi tõttu antud näidustuse puhul.
Tamoksifeenil on oluline aktiivne metaboliit endoksifeen, mida toodetakse CYP2D6 vahendusel ja mis parandab oluliselt tamoksifeeni tõhusust. Paroksetiin inhibeerib pöördumatult CYP2D6 isoensüümi, põhjustades endoksifeeni plasmakontsentratsiooni langust (vt lõik 4.4).
Alkohol Sarnaselt teiste psühhotroopsete ravimitega on soovitatav paroksetiinravi ajal hoiduda alkoholi tarvitamisest.
Suukaudsed antikoagulandid Paroksetiini ja suukaudsete antikoagulantide vahel esineb farmakodünaamilise koostoime võimalus. Paroksetiini ja suukaudsete antikoagulantide samaaegne kasutamine võib põhjustada antikoagulatiivse toime tugevnemist ja veritsusohtu. Seetõttu tuleb paroksetiini kasutada antikoagulatiivset ravi saavatel patsientidel suure ettevaatusega (vt lõik 4.4).
MSPVA-d ja atsetüülsalitsüülhape ning teised trombotsüütide funktsiooni pärssivad ravimid
Paroksetiini ja MSPVA/atsetüülsalitsüülhappe vahel võivad tekkida farmakodünaamilised koostoimed.
Paroksetiini ja MSPVA/atsetüülsalitsüülhappe samaaegsel kasutamisel võib suureneda verejooksu oht
(vt lõik 4.4).
Ettevaatlik peab olema patsientide puhul, kes kasutavad SSRI-sid koos suukaudsete antikoagulantide,
trombotsüütide funktsiooni mõjutavate ravimite või muude verejooksuohtu suurendavate ravimitega
(nt atüüpilised antipsühhootikumid nagu klosapiin, fenotiasiinid, enamik tritsüklilisi antidepressante,
atsetüülsalitsüülhape, MSPVA-d, COX-2 inhibiitorid) ning samuti patsientidega, kellel on anamneesis
verejookse või seisundeid, millega kaasneb eelsoodumus verejooksu tekkeks.


4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine
Fertiilsus
Mõned kliinilised uuringud on näidanud, et SSRI-d (sh paroksetiin) võivad mõjutada sperma
kvaliteeti. See toime pöördub pärast ravi lõppu. Nendes uuringutes ei ole vaadeldud mõju viljakusele,
kuid mõnedel meestel võib sperma kvaliteedi muutus mõjutada viljakust.

Rasedus Mõned epidemioloogilised uuringud on näidanud kaasasündinud väärarengute riski, eriti südamekahjustuste (nt südame vatsakeste ja kodade vaheseina defektid) riski, suurenemist seoses paroksetiini kasutamisega raseduse esimesel trimestril. Toimemehhanism ei ole teada. Andmete põhjal oli risk vastsündinu südame väärarengu tekkeks, juhul kui emad kasutasid raseduse ajal paroksetiini, väiksem kui 2/100 võrreldes tavapopulatsiooniga, kus selline defekt võib esineda 1/100.
Paroksetiini tohib raseduse ajal kasutada vaid äärmisel vajadusel. Arst peab kaaluma teisi ravivõimalusi naistel, kes on rasedad või planeerivad rasestuda. Raseduse ajal tuleb hoiduda ravi järsust lõpetamisest (vt „Paroksetiinravi lõpetamisel ilmnevad võõrutusnähud“, lõik 4.2).
Vastsündinuid tuleb jälgida, kui ema kasutab paroksetiini raseduse lõpuosas, eriti kolmandal trimestril.
Kui ema kasutab paroksetiini raseduse lõpuosas, võivad vastsündinul ilmneda järgmised sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambid, temperatuuri kõikumine, imemisraskused, oksendamine, hüpoglükeemia, hüpertoonia, hüpotoonia, hüperrefleksia, treemor, närvilisus, ärrituvus, letargia, püsiv nutt, unisus ja unehäired. Nende sümptomite näol võib tegemist olla nii serotoninergiliste toimete kui võõrutusnähtudega. Enamikel juhtudest ilmnevad tüsistused vahetult või varsti (vähem kui 24 tundi) pärast sünnitust.
Epidemioloogilised uuringud on näidanud, et SSRI-de kasutamine raseduse ajal, eriti raseduse lõpus, võib tõsta püsiva pulmonaalse hüpertensiooni riski vastsündinutel. Täheldatud risk oli ligikaudu 5 juhtumit 1000 raseduse kohta. Tavapopulatsioonis esineb 1 kuni 2 pulmonaalse hüpertensiooni juhtumit 1000 raseduse kohta.
Loomkatsetes ilmnes reproduktsioonitoksilisus, kuid puudusid otsesed kahjulikud toimed rasedusele, embrüo/loote arengule, sünnitusele või postnataalsele arengule (vt lõik 5.3).
Imetamine Paroksetiin eritub väikestes kogustes rinnapiima. Avaldatud uuringutes oli ravimi kontsentratsioon rinnapiima saavate imikute seerumis mittemääratav (<2 ng/ml) või väga väike (<4 ng/ml) ning lastel ei täheldatud ravimi toime ilminguid. Tõenäoliselt ei avalda ravim kahjulikku toimet imikule, mistõttu võib kaaluda ravi ajal rinnaga toitmist.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Kliiniline kogemus paroksetiiniga ei ole tõestanud mingit negatiivset toimet kognitiivsele ega psühhomotoorsele funktsioonile. Siiski, nagu kõigi psühhoaktiivsete ravimite korral, tuleb patsiente hoiatada ravimi võimalikust toimest autojuhtimise või masinate käsitsemise võimele. Kuigi paroksetiin ei tugevda alkoholi vaimseid ja motoorseid oskusi pärssivat toimet, ei ole paroksetiini ja alkoholi kooskasutamine soovitatav.

4.8 Kõrvaltoimed
Mõnede järgnevalt loetletud kõrvaltoimete intensiivsus ja esinemissagedus võivad väheneda ravi jätkumisel ega vaja üldjuhul ravi lõpetamist. Kõrvaltoimed on järgnevalt ära toodud organsüsteemi klassi ja esinemissageduse järgi. Esinemissagedus on määratletud järgmiselt: väga sage (≥1/10), sage (≥1/100, <1/10), aeg-ajalt (≥1/1 000, <1/100), harv (≥1/10 000, <1/1 000) ja väga harv (<1/10 000), sh üksikjuhud.


Vere-ja lümfisüsteemi häired
Aeg-ajalt: ebanormaalne veritsus, peamiselt naha ja limaskestade veritsus (enamasti verevalum). Väga harv: trombotsütopeenia.
Immuunsüsteemi häired
Väga harv: allergilised reaktsioonid (sh urtikaaria ja angioödeem).
Endokriinsüsteemi häired
Väga harv: antidiureetilise hormooni puuduliku sekretsiooni sündroom.

Ainevahetus- ja toitumishäired
Sage: kolesterooli taseme tõus, söögiisu langus.
Harv: hüponatreemia.
Hüponatreemiat on kirjeldatud peamiselt eakatel patsientidel ning mõnikord on see tingitud
antidiureetilise hormooni puuduliku sekretsiooni sündroomist.


Psühhiaatrilised häired
Sage: unisus, unetus, agiteeritus, ebanormaalsed unenäod (sh hirmuunenäod).
Aeg-ajalt: segasus, hallutsinatsioonid.
Harv: maniakaalsed reaktsioonid, ärevus, depersonalisatsioon, paanikahood, akatiisia (vt lõik 4.4).

Sagedus teadmata: suitsiidimõtted ja suitsidaalne käitumine.
Paroksetiinravi ajal või vahetult pärast selle lõpetamist on täheldatud suitsiidimõtteid ja suitsidaalset
käitumist (vt lõik 4.4).
Need sümptomid võivad olla ka põhihaigusest tingitud.


Närvisüsteemi häired
Väga sage: kontsentreerumishäired.
Sage: pearinglus, treemor, peavalu.
Aeg-ajalt: ekstrapüramidaalhäired.
Harv: krambid, rahutute jalgade sündroom.
Väga harv: serotoniini sündroom (sümptomiteks võivad olla agiteeritus, segasus, higistamine,
hallutsinatsioonid, hüperrefleksia, müokloonus, külmavärinad, tahhükardia ja treemor).
Olemasolevate liikumisaparaadi haigustega või neuroleptikume kasutatavatel patsientidel on mõnikord
täheldatud ekstrapüramidaalhäirete, sh orofatsiaalse düstoonia teket.


Silma kahjustused
Sage: hägune nägemine.
Aeg-ajalt: müdriaas (vt lõik 4.4 „Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel“).
Väga harv: äge glaukoom.


Kõrva ja labürindi kahjustused
Teadmata sagedus: tinnitus.

Südame häired
Aeg-ajalt: siinustahhükardia. Harv: bradükardia.

Vaskulaarsed häired
Aeg-ajalt: vererõhu mööduv tõus või langus, posturaalne hüpotensioon.
Paroksetiinravi järgselt on kirjeldatud vererõhu mööduvat tõusu või langust, tavaliselt olemasoleva
hüpertensiooni või ärevusega patsientidel.


Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired
Sage: haigutamine.

Seedetrakti häired
Väga sage: iiveldus.
Sage: kõhukinnisus, kõhulahtisus, oksendamine, suukuivus.
Väga harv: seedetrakti verejooks.


Maksa ja sapiteede häired
Harv: maksaensüümide aktiivsuse suurenemine.
Väga harv: maksahaigused (nt hepatiit, mõnikord koos ikterusega ja/või maksapuudulikkus).
Kirjeldatud on maksaensüümide aktiivsuse suurenemist. Turuletulekujärgselt on samuti väga harva
kirjeldatud maksahaiguste esinemist (nt hepatiit, mõnikord koos ikterusega ja/või maksapuudulikkus).
Paroksetiinravi katkestamist tuleb kaaluda maksaensüümide aktiivsuse pikaajalise suurenemise korral.


Naha- ja nahaaluskoe kahjustused
Sage: higistamine.
Aeg-ajalt: nahalööbed, sügelus.
Väga harv: rasked nahareaktsioonid (sh multiformne erüteem, Stevensi-Johnsoni sündroom ja
toksiline epidermaalne nekrolüüs), fotosensitiivsed reaktsioonid.

Neeru- ja kuseteede häired
Aeg-ajalt: uriinipeetus, uriinipidamatus.
Reproduktiivse süsteemi ja rinnanäärme häired
Väga sage: seksuaalfunktsiooni häired. Harv: hüperprolaktineemia/galaktorröa. Väga harv: priapism.

Lihas-skeleti ja sidekoe kahjustused
Harv: liigesvalu, lihasvalu
Peamiselt üle 50-aastastel meestel tehud epidemioloogilised uuringud on näidanud SSRI-sid ja tritsüklilisi antidepressante kasutavatel patsientidel luumurdude suurenemise riski. Riski suurenemise põhjus on teadmata.

Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid
Sage: asteenia, kehakaalu suurenemine Väga harv: perifeersed tursed.

Paroksetiinravi lõpetamisel ilmnevad võõrutussümptomid
Sage: pearinglus, tundlikkushäired, unehäired, ärevus, peavalu.
Aeg-ajalt: agiteeritus, iiveldus, treemor, segasus, higistamine, emotsionaalne ebastabiilsus,
nägemishäired, südamepekslemine, kõhulahtisus, ärrituvus.
Ravi lõpetamisel paroksetiiniga tekivad sageli võõrutusnähud, eriti kui ravi lõpetatakse järsku.
Kirjeldatud on pearinglust, tundlikkushäireid (sh paresteesia, elektrilöögi tunne ja kohin kõrvus),
unehäireid (sh hirmuunenäod), agitatsiooni või ärevust, iiveldust, treemorit, segasust, higistamist,
peavalu, kõhulahtisust, südamepekslemist, emotsionaalset ebastabiilsust, ärrituvust ja nägemishäireid.
Need sümptomid on üldjuhul kerged kuni mõõdukad ja taanduvad iseeneslikult, kuid mõnel patsiendil
võivad need olla ka raskekujulised ja/või kauapüsivad. Seetõttu on soovitatav, et kui paroksetiinravi ei
ole enam vajalik, tuleb see lõpetada järk-järgult annust vähendades (vt lõigud 4.2 ja 4.4).


Laste kliinilistes uuringutes täheldatud kõrvaltoimed
Täheldati järgmiste kõrvaltoimete teket.
Suurenenud suitsidaalne käitumine (sh suitsiidikatsed ja -mõtted), ennastkahjustav käitumine ja
suurenenud vaenulikkus. Suitsiidimõtteid ja –katseid täheldati peamiselt depressiooniga noorukite
kliinilistes uuringutes. Suurenenud vaenulikkust ilmnes eeskätt obsessiiv-kompulsiivse häirega lastel
ja eriti alla 12-aastastel lastel.
Muud täheldatud kõrvaltoimed olid: söögiisu langus, treemor, higistamine, hüperkineesia, agitatsioon,
emotsionaalne labiilsus (sh nutt ja meeleolu kõikumine), peamiselt naha ja limaskestade veritsemisega
seotud kõrvaltoimed.
Pärast paroksetiinravi lõpetamist või annuse vähendamise perioodil ilmnenud kõrvaltoimed on:
emotsionaalne labiilsus (sh nutt, meeleolu kõikumine, enesevigastamine, suitsiidimõtted ja –katse),
närvilisus, pearinglus, iiveldus ja kõhuvalu (vt lõik 4.4).
Täpsema teabe saamiseks pediaatriliste kliiniliste uuringute kohta vt lõik 5.1.

4.9 Üleannustamine
Sümptomid ja tunnused Olemasolevad andmed paroksetiini üleannustamise kohta näitavad laiu ohutuspiire. Paroksetiini üleannustamisel on lisaks kõrvaltoimete lõigus (lõik 4.8 „Kõrvaltoimed“) kirjeldatud toimetele tekkinud palavik ja tahtmatud lihaskokkutõmbed. Patsiendid on üldjuhul paranenud ilma tõsiste tagajärgedeta, isegi kuni 2000 mg annuste manustamise järgselt. Mõnikord on tekkinud kooma või muutused EKG-s ja väga harva on täheldatud surmajuhtumeid, kuid sellisel juhul on paroksetiini tavaliselt võetud koos teiste psühhotroopsete ravimitega, koos alkoholiga või ilma.
Ravi Spetsiifiline antidoot puudub. Raviks rakendatakse samu üldiseid meetmeid, mida kasutatakse mistahes antidepressantide üledoosi puhul. Võimalusel kaaluda 20...30 g aktiivsöe manustamist mõni tund pärast üledoosi võtmist, et vähendada paroksetiini imendumist. Näidustatud on toetav ravi patsiendi elutähtsate funktsioonide sagedase ja hoolika jälgimisega. Patsienti tuleb ravida vastavalt kliinilisele pildile.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline grupp: Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid; ATC-kood: N06AB05.
Paroksetiini antidepressiivne toime on arvatavasti seotud serotoniini (5-HT) sünaptilise tagasihaarde pärssimisest tuleneva kesknärvisüsteemi serotonergilise aktiivsuse potentseerimisega.
Loomadega läbiviidud in vitro uuringud on näidanud samuti, et paroksetiin on tugev ja väga selektiivne serotoniini sünaptilise tagasihaarde inhibiitor, mis mõjustab ainult väga nõrgalt noradrenaliini ja dopamiini tagasihaaret sünapsis.
Laste kliinilistes uuringutes täheldatud kõrvaltoimed
Laste ja noorukite lühiajalistes (kuni 10...12 nädalat kestvates) kliinilistes uuringutes oli järgmiste kõrvaltoimete esinemissagedus paroksetiinravi saavatel patsientidel vähemalt 2% ja vähemalt kaks korda suurem kui platseebo puhul: suurenenud suitsidaalne käitumine (sh suitsiidikatsed ja -mõtted), ennastkahjustav käitumine ja suurenenud vaenulikkus. Suitsiidimõtteid ja -katseid täheldati peamiselt depressiooniga noorukite kliinilistes uuringutes. Suurenenud vaenulikkust esines eeskätt obsessiivkompulsiivse häirega lastel ning eriti alla 12-aastastel lastel. Muud kõrvaltoimed, mida täheldati sagedamini paroksetiini kui platseebo puhul olid: söögiisu langus, treemor, higistamine, hüperkineesia, agiteeritus, emotsionaalne labiilsus (sh nutt ja meeleolu kõikumine).
Uuringutes, kus kasutati annuse järk-järgulise vähendamise skeemi, olid annuse vähendamise perioodil või pärast paroksetiinravi lõpetamist täheldatud sümptomid, mille esinemissagedus oli vähemalt 2% ja vähemalt kaks korda suurem kui platseebo puhul, järgmised: emotsionaalne labiilsus (sh nutt, meeleolu kõikumine, enesevigastamine, suitsiidimõtted ja -katse), närvilisus, pearinglus, iiveldus ja kõhuvalu (vt lõik 4.4).
Viies paralleelgrupiga uuringus kestusega kaheksa nädalat kuni kaheksa kuud tekkis paroksetiinravi saanud patsientidel valdavalt naha ja limaskestade veritsusega seotud kõrvaltoimeid sagedusega 1,74%, sama näitaja oli platseeborühmas 0,74%.

5.2 Farmakokineetilised omadused
Paroksetiin imendub seedetraktist peaaegu täielikult. Ainult 1% ravimist eritub muutumatul kujul
väljaheitega. Ometi esmasel maksapassaažil väheneb paroksetiini absoluutne biosaadavus olulisel
määral. Annuse tõstmisel esmase maksapassaaži efekt väheneb, mis näitab esmase maksapassaaži
metabolismi küllastumist. Toidu, piima ega antatsiidide olemasolu seedetraktis ei mõjusta imendumist.
Maksimaalsed kontsentratsioonid plasmas (tmax) saavutatakse 2…8 tunniga, keskmiselt ligikaudu 6
tunniga.

Paroksetiini tasakaalukontsentratsioonid saavutatakse pärast ravi algust 1…2 nädala jooksul. Pärast
tasakaalu saavutamist ei toimu mingit ravimi edasist kumuleerumist.
Paroksetiin jaotub kogu organismis, sh KNS-i, ning ainult 1% jääb pärast jaotumistasakaalu
saavutamist plasmasse. Ligikaudu 95% paroksetiinist seotakse plasmavalkudega.

Pärast suukaudset manustamist metaboliseeritakse paroksetiin ulatuslikult. Paroksetiin metaboliseerub
peamiselt polümorfse ensüümi CYP 2D6 abil ning on selle ensüümi tugev inhibiitor. Peamisteks
metaboliitideks on polaarsed ja konjugeeritud oksüdeerumis- ja metüleerumisproduktid, mis
vabanevad kergesti. Metaboliidid on inaktiivsed ning erituvad peamiselt neerude kaudu (kuni 64%).
Pärast paroksetiini 20 mg üksikannust on eliminatsiooni poolväärtusaeg (t1/2) ligikaudu 16…21 tundi,
ehkki kirjanduses on nimetatud laiemat vahemikku 3…65 tundi.

Vanuritel on täheldatud 2…3 korda kõrgemaid paroksetiini tasemeid plasmas kui täiskasvanuil. Vanuritel võib olla eliminatsioon aeglustunud.
Neeru- ja maksapuudulikkusega patsientidel on täheldatud suurenenud kontsentratsioone plasmas. Raske neerupuudulikkuse (kreatiniini kliirens <30 ml/min) korral tõusid pärast paroksetiini üksikannuseid keskmine AUC ja Cmax ligikaudu 3,5 ja 2,3 korda. Mõõduka neerupuudulikkusega (kreatiniini kliirens 30…60 ml/min) patsientidel esines umbes 2-kordne kontsentratsioonide tõus plasmas. Raske neerupuudulikkuse korral oli eliminatsiooni poolväärtusaeg tunduvalt pikenenud (30 h vs 17 h kontrollisikutel).
Alkohoolset maksatsirroosi põdevatel patsientidel täheldati pärast 14 päeva kestnud manustamist annusele kohandatud (dose-normalised) AUC ja minimaalsete kontsentratsioonide 2-kordset tõusu (vt lõik 4.2).

5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Genotoksilisuse ja kantserogeensuse konventsionaalsed uuringud ei ole näidanud mingit erilist ohtu
inimesele.

Korduvannuse toksilisuse uuringutes täheldati mitme organi fosfolipidoosi rottidel, kuid seda ei
registreeritud primaatidel.
Fosfolipiidide kumuleerumist uuringuloomadel on täheldatud pärast mitme lipofiilse amiini
manustamist. Selle tähtsus inimesele ei ole teada.

Reproduktsioonitoksilisuse uuringutes on täheldatud vähenemist isasloomade viljakuses ja
sünnijärgses elulemuses.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu
Mannitool Mikrokristalliline tselluloos Kopovidoon Naatriumtärklisglükollaat (A tüüp) Veevaba kolloidne ränidioksiid Magneesiumstearaat Hüpromelloos 5cps Talk (mikroniseeritud) Titaandioksiid (E171)

6.2 Sobimatus
Ei ole kohaldatav.

6.3 Kõlblikkusaeg
Polüetüleenpurk: 3 aastat. Blisterpakend (Al/PVC): 3 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused
Polüetüleenpurgi puhul: See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi. Blisterpakendi (Al/PVC) puhul: Hoida temperatuuril kuni 30oC.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
Blisterpakend (Al/PVC) või keeratava korgiga polüetüleenpurk.

Pakendi suurused:
20 mg: 14,  20, 28, 30, 100 tabletti.
40 mg: 14, 20, 28, 30, 100 tabletti.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.


6.6 Erinõuded hävitamiseks
Erinõuded puuduvad.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Hexal AG Industriestrasse 25 83607 Holzkirchen Saksamaa

8. MÜÜGILOA NUMBRID

20 mg: 414103 40 mg: 414203

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

6.06.2003/20.06.2008

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud mais 2011