Juliperla - tabl 75mcg 30mcg n21; n63; n126 - Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1.RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Juliperla, 75 mikrogrammi/30 mikrogrammi tabletid

2.KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Iga valge tablett sisaldab 75 mikrogrammi gestodeeni ja 30 mikrogrammi etünüülöstradiooli. INN. Gestodenum, ethinylestradiolum.

Teadaolevat toimet omav abiaine: Iga tablett sisaldab 59,12 mg laktooosmonohüdraati. Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3.RAVIMVORM

Tablett.

Ümmargused valged tabletid, diameetriga ligikaudu 5,7 mm. Valge tableti ühele küljele on pressitud ‘C’ ja teisele ‘33’.

4.KLIINILISED ANDMED

4.1Näidustused

Raseduse vältimine.

Preparaadi väljakirjutamisel tuleb võtta arvesse konkreetsel naisel käesoleval hetkel esinevaid riskifaktoreid, eriti venoosse trombemboolia (VTE) riskifaktoreid ning VTE riski selle ravimiga, võrreldes teiste kombineeritud hormonaalsete kontratseptiividega (KHK) (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

4.2Annustamine ja manustamisviis

Manustamisviis: suukaudne.

Kuidas Juliperla’t võtta

Tablette tuleb võtta pakendil näidatud järjekorras, iga päev enam-vähem samal kella-ajal, vajadusel vähese koguse veega. Võtta tuleb üks tablett ööpäevas 21 päeva järjest. Enne iga järgneva pakendiga alustamist tuleb pidada 7-päevane tabletivaba periood, mille jooksul esineb tavaliselt menstruatsioonilaadne vereeritus. See algab tavaliselt 2…3. päeval pärast viimase tableti võtmist ning ei pruugi lõppeda enne järgmise pakendi alustamist.

Kuidas alustada Juliperla võtmist

Eelnevalt ei ole hormonaalseid rasestumisvastaseid preparaate kasutatud:

Tablettide võtmine peab algama naise menstruaaltsükli esimesel päeval (menstruaalverejooksu esimene päev). Alustada võib ka 2…5. päeval, kuid sellisel juhul soovitatakse esimese tsükli esimese 7 tabletivõtmise päeva jooksul kasutada lisaks barjäärimeetodit.

Üleminek kombineeritud hormonaalselt kontratseptiivilt (kombineeritud suukaudne kontratseptiiv/KSK), tuperõngalt või transdermaalselt plaastrilt:

Eelistatult tuleb Juliperla’ga alustada eelnevalt kasutatud kombineeritud suukaudse rasestumisvastase ravimi toimeainet sisaldava viimase tableti võtmise päevale järgneval päeval, kuid hiljemalt eelneva KSK tabletivaba või platseebotablettide perioodi järgsel päeval. Tuperõngalt või transdermaalselt plaastrilt üleminekul tuleb Juliperla’ga alustada eelistatult tuperõnga või plaastri eemaldamise päeval, kuid hiljemalt päeval, mil pidi toimuma järgmine manustamine.

Üleminek ainult-progestageeni sisaldavalt meetodilt (minipill, süst, implantaat) või progestageeni vabastavalt intrauteriinselt ravivahendilt:

Naine võib ainult-progestageeni sisaldavalt meetodilt (minipillilt) ümber lülituda suvalisel päeval. Esimene tablett tuleb võtta järgmisel päeval pärast ainult progestageeni sisaldava tableti võtmist. Üleminekul implantaadilt või intrauteriinselt ravivahendilt tuleb Juliperla võtmist alustada implantaadi eemaldamise päeval.

Üleminekul süstidelt tuleb Juliperla kasutamist alustada päeval, mil peaks tehtama järgmine süst. Kõigil neil juhtudel on naistel soovitav kasutada esimesel 7-l tabletivõtmise päeval lisaks ka barjäärimeetodit.

Esimese trimestri abordi järgselt:

Naine võib alustada tablettide võtmist kohe. Sel juhul ei ole vajadust täiendavate rasestumisvastaste meetmete kasutamiseks.

Sünnituse või teise trimestri abordi järgselt

Rinnaga toitvate naiste kohta vt lõiku 4.6.

Mitte-imetavatel naistel on soovitatav alustada 21…28. päeval pärast sünnitust või teise trimestri aborti. Kui alustatakse hiljem, peab naisele soovitama lisaks barjäärimeetodit esimese 7 tableti võtmise päeval. Kui vahekord on siiski eelnevalt toimunud, tuleb enne tablettide kasutamise alustamist välistada rasedus või oodata ära esimene menstruatsioon.

Kuidas toimida ununenud tableti korral

Kui möödunud on vähem kui 12 tundi, ei ole rasestumisvastane toime nõrgenenud. Naine peab võtma unustatud tableti niipea, kui see meenub, edasi tuleb tablette võtta tavalisel kellaajal.

Kui möödunud on rohkem kui 12 tundi, võib tableti rasestumisvastane toime olla nõrgenenud. Unustatud tablettide korral on vaja järgida kahte põhireeglit:

1.Tablettide võtmist ei tohi kunagi katkestada rohkem kui 7 päevaks.

2.Selleks, et tekiks piisav hüpotaalamus-hüpofüüs-munasarja telje supressioon, peab tablette võtma järjest 7 päeva.

Igapäevases praktikas võib seega jagada järgnevaid nõuandeid:

Esimene nädal

Naisele tuleb soovitada, et ta võtaks viimase võtmata jäänud tableti niipea kui see meenub, isegi juhul kui seetõttu tuleb võtta kaks tabletti korraga. Seejärel jätkatakse tablettide võtmist nagu tavaliselt, kuid lisaks tuleb järgneva 7 päeva jooksul kasutada rasestumisvastast barjäärimeetodit (nt kondoomi). Kui 7 päeva jooksul enne tableti unustamist on toimunud vahekord, tuleb arvestada võimaliku rasestumisega. Mida rohkem tablette on ununenud ja mida lähemale jääb see regulaarsele tabletivabale perioodile, seda suurem on rasestumise risk.

Teine nädal

Naisele tuleb soovitada, et ta võtaks viimase võtmata jäänud tableti niipea kui see meenub, isegi juhul kui seetõttu tuleb võtta kaks tabletti korraga. Seejärel peab ta jätkama tablettide võtmist tavapärasel ajal. Kui ununenud tabletile eelnenud 7 päeva jooksul on tablette võetud korrektselt, ei ole vaja täiendavaid kontratseptiivseid meetmeid kasutusele võtta. Kui see aga nii ei ole või kui ununenud on rohkem kui 1 tablett, tuleb naisele soovitada järgneva 7 päeva jooksul kasutada lisaks barjäärimeetodit, nt kondoomi.

Kolmas nädal

Rasestumisvastase toime nõrgenemise risk on suur läheneva tabletivaba perioodi tõttu. Rasedusvastase kaitse langust saab siiski vältida, reguleerides tablettide võtmise graafikut. Järgides ühte kahest

alltoodud nõuandest, ei teki vajadust rasestumisvastaste lisaabinõude järele. Seda tingimusel, et eelnevad 7 päeva on korralikult tablette võetud. Kui see aga nii ei ole, tuleb järgida kahest alltoodud soovitusest esimest ning kasutada järgmise 7 päeva jooksul ka täiendavalt barjäärimeetodit, nt kondoomi.

1.Naisele tuleb soovitada, et ta võtaks unustatud tableti niipea kui see meenub, isegi kui see tähendab, et korraga tuleb võtta kaks tabletti. Edasi jätkatakse tablettide võtmist nagu tavaliselt. Niipea kui käesolev pakend on lõpetatud, alustatakse kohe uue pakendiga, ilma vaheajata kahe pakendi vahel. Tõenäoliselt ei teki naisel vereeritust enne kui teise pakendi lõpetamise ajal, kuid tablettide võtmise ajal võib esineda määrivat vereeritust või läbimurde verejooksu.

2.Naisele võib soovitada ka lõpetada tablettide võtmine kasutuselolevast pakendist. Sellisel juhul peab ta pidama kuni 7 päevase (sealhulgas need päevad mil ta unustas tablette võtta) tabletivaba perioodi ning seejärel jätkama järgmise pakendiga.

Juhul, kui naine on unustanud tablette võtta ja seejärel ei teki tal esimesel normaalsel tabletivabal perioodil menstruaalverejooksu, peab ta arvestama võimalusega, et ta võib olla rase.

Nõuanded seedetrakti häirete korral

Tõsiste seedetraktihäirete korral (nt oksendamine või kõhulahtisus), ei pruugi imendumine olla täielik ning kasutada tuleks rasestumisvastast lisameetodit. Kui oksendamine ilmneb 3…4 tunni jooksul pärast tableti sissevõtmist, tuleb võta uus (asendus)tablett niipea kui võimalik. Uus tablett tuleb võtta võimalusel 12 tunni jooksul alates selle tavapärasest võtmise ajast. Kui möödas on üle 12 tunni, tuleb järgida ülalpool kirjeldatud tableti unustamise kohta käivaid nõuandeid, vt lõik 4.2, Kuidas toimida ununenud tableti korral. Kui naine ei soovi oma senist tableti võtmise graafikut muuta, peab ta vajaliku(d) lisatableti(d) võtma teisest blisterpakendist.

Kuidas menstruatsiooni edasilükata

Menstruatsiooni edasilükkamiseks tuleb alustada uue Juliperla pakendiga ilma tabletivaba perioodita . Menstruatsiooni võib edasi lükata nii palju kui soovitud, kuid mitte rohkem kui teise paki lõpuni. Menstruatsiooni edasilükkamise ajal võib esineda määrimist või läbimurdeveritsust. Pärast 7-päevast tabletivaba perioodi tuleb jätkata Juliperla regulaarset kasutamist.

Menstruatsiooni alguspäeva üleviimiseks tavapäraselt teisele päevale võib soovitada tabletivaba perioodi lühendamist soovitud päevade võrra. Mida lühemaks jääb tabletivaba periood, seda väiksem on menstruatsiooni esinemise võimalus ning seda suurem on määrimise või läbimurde vereerituse võimalus teise pakendi kasutamise ajal (sarnaselt menstruatsiooni edasilükkamisele).

4.3Vastunäidustused

Kombineeritud hormonaalseid kontratseptiive (KHK-sid) ei tohi kasutada järgmiste seisundite esinemisel.

• Venoosne trombemboolia (VTE) või selle tekkerisk

o Venoosne trombemboolia - käesolev (antikoagulant-ravil) või anamneesis (nt süvaveenitromboos või kopsuemboolia).

o Teadaolev pärilik või omandatud eelsoodumus venoosse trombemboolia tekkeks, nt aktiveeritud C-valgu (APC) resistentsus (sh V faktori Leideni mutatsioon), antitrombiin-III vaegus, C-valgu vaegus, S-valgu vaegus.

o Suurem operatsioon koos pikaajalise liikumatusega (vt lõik 4.4).

o Mitme riskifaktori esinemisest tingitud venoosse trombemboolia kõrge risk (vt lõik 4.4).

• Arteriaalne trombemboolia (ATE) või selle tekkerisk

o Arteriaalne trombemboolia - käesolev või anamneesis (nt müokardiinfarkt) või selle eelne seisund (nt stenokardia).

o Tserebrovaskulaarne haigus – insult praegu või anamneesis või selle eelne seisund (nt mööduv isheemiline atakk).

o Teadaolev pärilik või omandatud eelsoodumus arteriaalse trombemboolia tekkeks, nt hüperhomotsüsteineemia ja fosfolipiidivastased antikehad (kardiolipiinivastased antikehad, luupusantikoagulant).

o Anamneesis koldeliste neuroloogiliste sümptomitega migreen.

o Kõrge risk arteriaalse trombemboolia tekkeks mitme riskifaktori esinemise tõttu (vt lõik 4.4) või kui esineb üks tõsine riskifaktor näiteks:

•vaskulaarsete sümptomitega suhkurtõbi;

•raske hüpertensioon;

•raske düslipoproteineemia.

o Raske hüpertriglütserideemiaga seotud pankreatiit käesolevalt või anamneesis.

o Teadaolev või kahtlustatav hormoon-sõltuv suguelundite või rinnanäärmete pahaloomuline seisund

o Tõsine maksahaigus käesolevalt või anamneesis, kuni maksafunktsiooni näitajad ei ole normaliseerunud.

o Maksa hea- või pahaloomuline kasvaja käesolevalt või anamneesis. o Ebaselge etioloogiaga vaginaalne verejooks.

o Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Hoiatused

Mis tahes allpool nimetatud seisundi või riskifaktori esinemisel tuleb Juliperla sobivust arutada koos naisega.

Naisele tuleb öelda, et nimetatud seisundite või riskifaktorite ägenemisel või esmakordsel ilmnemisel tuleb pöörduda oma arsti poole, et teha kindlaks, kas Juliperla kasutamine tuleb katkestada.

VTE või ATE kahtluse või kinnitatud diagnoosi korral tuleb KHK kasutamine lõpetada. Antikoagulant-ravi alustamisel tuleb alustada ka adekvaatse alternatiivse kontratseptsiooniga, sest antikoagulant-ravi (kumariinid) on teratogeense toimega.

Venoosse trombemboolia (VTE) risk

Mis tahes kombineeritud hormonaalse kontratseptiivi (KHK) kasutamine suurendab venoosse trombemboolia (VTE) tekkeriski, võrreldes mittekasutamisega. Levonorgestreeli, norgestimaati või noretisterooni sisaldavad ravimid on madalaima VTE tekkeriskiga. Teistel ravimitel, nt Juliperla’l, võib VTE risk olla kuni kaks korda suurem. Otsus mis tahes ravimi kasutamise kohta, mis ei ole madalaima VTE tekkeriskiga, tuleb teha alles pärast naisega nõu pidamist, veendumaks, et ta mõistab Juliperla kasutamisega seotud VTE tekkeriski; seda, kuidas tema olemasolevad riskifaktorid seda riski mõjutavad ja et tema VTE tekkerisk on kõige kõrgem esimesel kasutamisaastal. On olemas ka mõned tõendid selle kohta, et VTE risk suureneb ka KHK-de uuesti võtma hakkamisel pärast 4-nädalast või pikemat pausi.

Naistel, kes ei kasuta KHK-d ja ei ole rasedad, tekib VTE ühe aasta jooksul ligikaudu kahel naisel 10 000-st. Sõltuvalt olemasolevatest riskifaktoritest (vt allpool), võib see risk olla individuaalselt ka palju kõrgem.

Hinnanguliselt1 tekib VTE ühe aasta jooksul 9…12 naisel 10 000-st, kes kasutavad gestodeeni sisaldavaid KHK-sid; levonorgestreeli sisaldavate KHK-de kasutajate seas on vastav näitaja ligikaudu kuus juhtu.

VTE juhtude arv aastas on mõlemal juhul väiksem, kui VTE eeldatav esinemissagedus raseduse ajal või sünnitusjärgsel perioodil.

VTE võib 1…2% juhtudest lõppeda surmaga.

*********

1 Need juhud määratleti epidemioloogilise uuringu kõikide andmete alusel, kasutades erinevate ravimite suhtelisi riske võrrelduna levonorgestreeli sisaldavate KHK-dega.

2 Levonorgestreeli sisaldavate KHK-de kasutajate suhteline risk 10 000 naiseaasta kohta on vahemikus 5...7 võrrelduna näitajaga ligikaudu 2,3…3,6 mittekasutajatel.

VTE juhtude arv 10 000 naise kohta ühes aastas

VTE juhtude arv

Väga harva on KHK-de kasutajatel teatatud tromboosi esinemisest teistes veresoontes, nt maksa, mesenteeriumi, neeru või silma võrkkesta veenides ja arterites.

VTE riskifaktorid

KHK kasutajatel võib venoosse trombemboolia tüsistuste risk märkimisväärselt suureneda naistel, kellel esinevad täiendavad riskifaktorid, eriti, kui neid on mitu (vt tabel).

Juliperla on vastunäidustatud, kui naisel on mitu riskifaktorit, mille tõttu on risk venoosse tromboosi tekkeks kõrge (vt lõik 4.3). Kui naisel on riskifaktoreid rohkem kui üks, võib riski suurenemine olla suurem kui üksikute riskifaktorite summa. Sellisel juhul tuleb arvestada naise VTE koguriskiga. Kui ravimi kasu/riski suhet peetakse negatiivseks, ei tohi KHK-d määrata (vt lõik 4.3).

Tabel: VTE riskifaktorid

Puudub üksmeel varikoossete veenide ja pindmise tromboflebiidi võimaliku rolli kohta venoosse tromboosi tekkimisel või progresseerumisel.

Arvestada tuleb trombemboolia tekkeriski suurenemist raseduse ajal ja eriti 6 nädala vältel pärast sünnitust (teavet raseduse ja imetamise kohta vt lõigust 4.6).

VTE sümptomid (süvaveenitromboos ja kopsuemboolia)

Sümptomite ilmnemisel tuleb soovitada naistele kohest arsti poole pöördumist ning tervishoiutöötajate teavitamist sellest, et ta kasutab KHK-d.

Süvaveenitromboosi sümptomid võivad olla:

–ühepoolne jala ja/või jalalaba paistetus või paistetus piki jalaveeni;

–valu või tundlikkus jalas, mis võib tunda anda ainult seistes või kõndides;

–haige jala kõrgem temperatuur, jalanaha punetus või värvimuutus.

Kopsuemboolia sümptomid võivad olla:

–äkki tekkinud ebaselge põhjusega õhupuudus või kiire hingamine;

–äkki tekkinud köha, millega võib kaasneda veriköha;

–terav valu rindkeres;

–tugev peapööritus või pearinglus;

–kiire või ebakorrapärane südamerütm.

Mõned nendest sümptomitest (nt õhupuudus, köha) on mittespetsiifilised ja neid võidakse ekslikult tõlgendada tavalisemate või vähemtõsiste haigustena (nt hingamisteede nakkused).

Veresoone sulgusele viitavad teised nähud võivad olla jäseme äkiline valu, paistetus ja kergelt sinakas värvus.

Kui veresoone sulgus tekib silmas, võivad sümptomid varieeruda valutust hägustunud nägemisest kuni nägemiskaotuseni. Mõnikord võib nägemiskaotus tekkida peaaegu kohe.

Arteriaalse trombemboolia (ATE) risk

Epidemioloogilised uuringud on seostanud KHK-de kasutamist arteriaalse trombemboolia (müokardiinfarkt) või tserebrovaskulaarse haiguse (nt mööduv isheemiline atakk, insult) suurema tekkeriskiga. Arteriaalne trombemboolia võib lõppeda surmaga.

ATE riskifaktorid

Riskifaktoritega KHK-de kasutajatel suureneb arteriaalse trombemboolia tüsistuste või tserebrovaskulaarse haiguse risk veelgi (vt tabel). Juliperla on vastunäidustatud, kui naisel on üks tõsine või mitu ATE riskifaktorit, mille tõttu on tal kõrge risk arteriaalse tromboosi tekkeks (vt lõik 4.3). Kui naisel on riskifaktoreid rohkem kui üks, võib riski suurenemine olla suurem, kui üksikute riskifaktorite summa. Sellisel juhul tuleb arvestada ATE koguriski naisele. Kui ravimi kasu/riski suhet peetakse negatiivseks, ei tohi KHK-d määrata (vt lõik 4.3).

Tabel: ATE riskifaktorid

ATE sümptomid

Sümptomite ilmnemisel tuleb naistele soovitada kohest arsti poole pöördumist ning tervishoiutöötajate teavitamist sellest, et ta kasutab KHK-d.

Tserebrovaskulaarse haiguse sümptomid võivad olla:

–äkki tekkinud tuimus või nõrkus näos, käsivarres või jalas, eriti ühel kehapoolel;

–äkki tekkinud kõndimisraskus, pearinglus, tasakaalu- või koordinatsioonihäired;

–äkki tekkinud segasusseisund, rääkimis- või mõistmisraskus;

–äkki tekkinud nägemishäire ühes või mõlemas silmas;

–äkki tekkinud, tugev või pikaajaline teadmata põhjusega peavalu;

–teadvusekaotus või minestamine krampidega või ilma.

Ajutised sümptomid viitavad mööduvale isheemilisele atakile (TIA).

Müokardiinfarkti sümptomid võivad olla:

–valu, ebamugavustunne, survetunne, raskustunne, pigistus- või täistunne rindkeres, käsivarres või rinnaku all;

–ebamugavustunne, mis kiirgub selga, lõuga, kõripiirkonda, käsivarde, kõhtu;

–täistunne, seedehäired või lämbumistunne;

–higistamine, iiveldus, oksendamine või pearinglus;

–äärmine nõrkus, ärevus või õhupuudus;

–kiire või ebakorrapärane südamerütm.

Kasvajad

Emakakaelavähk

Mõnede epidemioloogiliste uuringute käigus on leitud, et KSK-de pikaajalisel kasutamisel suureneb emakakaelavähi tekkerisk, kuid siiani pole selge, mil määral on need leiud seotud seksuaalkäitumise ja muude faktorite[nagu inimese papilloomiviiruse (HPV) esinemine] segavate mõjudega.

Rinnanäärmevähk

54 epidemioloogilise uuringu meta-analüüs näitas, et KSKde kasutajatel on veidi kõrgenenud suhteline risk (RR=1,24) rinnavähi suhtes. Risk väheneb astmeliselt 10 aasta jooksul pärast KSKde kasutamise lõpetamist. Kuivõrd rinnavähk on alla 40-aastaste naiste seas haruldane, siis on KSKde kasutajate/hiljutiste kasutajate hulgas diagnoositud rinnavähi lisajuhtude arv väike võrreldes rinnavähi üldise esinemissagedusega.

Need uuringud ei tõesta põhjuslikke seoseid. Suurenenud riski põhjuseks võib olla varasem rinnavähi diagnoosimine KSKde kasutajatel, KSKde bioloogiline toime või nende mõlema koostoime. KSKde kasutajatel diagnoositud rinnavähi juhud kalduvad olema kliiniliselt varasemas arengustaadiumis kui mittekasutajatel.

Maksatuumorid

Harvadel juhtudel on KSKde kasutajatel täheldatud maksa hea- ja pahaloomuliste kasvajate teket. Need kasvajad võivad üksikjuhtudel põhjustada eluohtlikku verejooksu kõhuõõnde. Tugevate ülakõhuvalude, maksa suurenemise ja intraabdominaalse verejooksu sümptomite korral tuleb KSKde kasutajatel diferentsiaaldiagnostiliselt arvestada ka maksakasvaja võimalusega.

Muud seisundid

Naised, kellel on hüpertriglütserideemia või kellel on see haigus perekonna anamneesis, võivad KSK’de kasutamise ajal olla rohkem ohustatud pankreatiidi tekkest.

Ägedate või krooniliste maksahaiguste puhul võib ilmneda vajadus Juliperla võtmise katkestamiseks, kuni maksafunktsiooni näitajad on normaliseerunud. Maksafunktsiooni häiretega patsientidel võivad steroidhormoonid aeglaselt metaboliseeruda.

Kuigi paljudel kombineeritud suukaudseid kontratseptiive kasutavatel naistel on täheldatud väikest vererõhu tõusu, on kliiniliselt märkimisväärset vererõhu tõusu esinenud harva. Sellele vaatamata tuleb silmas pidada, et kui KSKde kasutajatel ilmneb kliiniliselt oluline vererõhu tõus, tuleb KSKde kasutamine lõpetada ning ravida hüpertensiooni. Vajadusel võib KSKde kasutamist jätkata, kui antihüpertensiivse raviga on saavutatud normaalsed vererõhu väärtused.

Järgmised seisundid võivad ilmneda või ägeneda nii raseduse kui ka KSKde kasutamise ajal, kuid tõendus seose kohta KSKde kasutamisega ei ole lõplik: kolestaasiga seotud ikterus ja/või sügelemine, sapikivide teke, porfüüria, süsteemne erütematoosne luupus, hemolüütilis-ureemiline sündroom, Sydenham’i korea, herpes gestationis, otoskleroosiga seotud kuulmise halvenemine.

KSKd võivad mõjutada perifeerset insuliini resistentsust ja glükoositolerantsust. Seetõttu tuleb diabeeti põdevaid naisi KSKde kasutamise ajal hoolikalt jälgida.

KSKde kasutamise ajal on teatatud endogeense depressiooni, epilepsia (vt lõik 4.5), Crohni tõve ja haavandilise koliidi esinemisest.

Esineda võivad kloasmid, iseäranis naistel, kellel on esinenud raseduseaegseid kloasme. Naised, kellel on kalduvus kloasmide tekkeks, peaksid KSKde võtmise ajal hoiduma otsese päikesevalguse või ultraviolettkiirguse eest.

Naistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavaid taimseid preparaate ei tohi Juliperla võtmise ajal kasutada, sest on oht Juliperla plasmakontsentratsiooni vähenemiseks ja Juliperla kliinilise toime nõrgenemiseks (vt lõik 4.5)

Juliperla sisaldab laktoosi. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatuse, laktaasipuudulikkuse või glükoos-galaktoosi malabsorptsiooniga või harvaesineva päriliku fruktoositalumatusega patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.

Meditsiiniline läbivaatus/konsultatsioon

Enne Juliperla kasutamise või taaskasutamise alustamist tuleb patsiendilt koguda täielik meditsiiniline anamnees (sh perekondlik anamnees) ja välistada rasedus. Lähtudes vastunäidustustest (vt lõik 4.3) ja hoiatustest (vt lõik 4.4) tuleb mõõta vererõhku ja teostada füüsiline läbivaatus. Oluline on juhtida naise tähelepanu venoosse ja arteriaalse tromboosiga seotud teabele, sh Juliperla riskile võrreldes teiste KHK-dega, VTE ja ATE sümptomitele, teadaolevatele riskifaktoritele ja sellele, mida teha tromboosikahtluse korral.

Naist tuleb samuti juhendada, et ta loeks hoolikalt pakendi infolehte ja järgiks selles antud soovitusi. Läbivaatuste sagedus ja olemus peavad põhinema kehtivatel ravijuhistel ning neid tuleb kohandada igale naisele eraldi.

Naisi tuleb teavitada, et suukaudsed kontratseptiivid ei kaitse neid HIV infektsiooni (AIDS) ega teiste sugulisel teel edasikanduvate haiguste eest.

Efektiivsuse vähenemine

KSK efektiivsus võib langeda nt tableti unustamisel (vt lõik 4.2), seedetrakti häirete esinemisel (vt lõik 4.2) ja samaaegselt teiste ravimite kasutamisel (vt lõik 4.5).

Vähenenud kontroll menstruaaltsükli üle

Kõigi KSK-de kasutamisel võib esineda ebaregulaarset veritsust (määrivat või läbimurdeveritsust), eeskätt kasutamise esimestel kuudel. Seetõttu on mõtekas hinnata ebaregulaarset veritsust alles pärast adaptatsiooniperioodi, mis kestab ligikaudu kolm tsüklit.

Kui ebaregulaarsed veritsused jätkuvad või tekivad pärast varasemalt regulaarseid tsükleid, tuleb kaaluda mittehormonaalsete põhjuste võimalikkustja näidustatud on adekvaatne diagnostika pahaloomuliste protsesside ja raseduse välistamiseks. See võib hõlmata ka emakaõõne küretaaži.

Mõnedel naistel ei pruugi tekkida tabletivabal perioodil veritsust. Kui KSK-d on võetud vastavalt lõigus 4.2 antud juhistele, on rasedus ebatõenäoline. Kui aga enne esimest vahelejäänud vereeritust ei võetud KSK-d vastavalt juhistele või kui vahele jääb kaks vereeritust, tuleb enne KSK kasutamise jätkamist välistada rasedus.

4.5Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Märkus: Võimalike koostoimete tuvastamiseks tuleb lugeda kaasuvalt kasutatavate ravimite ravimiomaduste kokkuvõtteid.

-Teiste ravimite mõju Juliperla toimele:

Suukaudsete kontratseptiivide ja teiste ravimite vaheliste koostoimete tulemusel võib esineda läbimurdeveritsusi ja/või ebaõnnestunud kontratseptsiooni. Kirjanduses on teatatud järgmistest koostoimetest:

Hepaatiline metabolism

Koostoimed võivad tekkida ravimitega, mis indutseerivad mikrosomaalseid ensüüme, mille tulemusena võib kiireneda suguhormoonide kliirens (nt fenütoiin, barbituraadid, primidoon, karbamasepiin, rifampitsiin, bosentaan ja HIV-ravimid (nt ritonaviir, nevirapiin) ning võimalik et ka okskarbasepiin, topiramaat, felbamaat, griseofulviin ja naistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavad taimses prepraadid. Maksimaalset ensüümide induktsiooni on täheldatud üldiselt ligikaudu 10 päeva, kuid see võib püsida ka kuni 4 nädalat pärast ravi lõpetamist.

Sekkumine enterohepaatilisse ringesse

Kontratseptsiooni ebaõnnestumisest on teatatud ka antibiootikumide (nt ampitsilliin ja tetratsükliinid) tõttu. Selle toime mehhanism ei ole selge.

Toimetulemise juhised

Naised, kes saavad mõne ülalnimetatud preparaadi grupi või üksikravimiga lühiajalist ravi, peavad koos kontratseptiividega ajutiselt kasutama barjäärimeetodit; see tähendab nii ajal, mil võetakse mõnda teistravimit ja kontratseptiivi, kui ka 7 päeva peale ravi lõpetamist. Rifampitsiini võtvad naised peavad kasutama barjäärimeetodit koos kontratseptiiviga kogu rifampitsiin-ravi ajal, aga ka 28 päeva jooksul peale rifampitsiini võtmise lõpetamist. Kui teise ravimi kasutamine kestab kauem kui on tablette kontratseptiivide pakendis, tuleb uue kontratseptiivide pakendiga alustada ilma tavapärase tabletivaba perioodita.

Kui maksa enüüme indutseerivate ravimite kasutamine on aga pikaajaline, tuleks soovitada teisi rasestumisvastaseid meetodeid.

-Juliperla mõju teiste ravimite toimele

KHKde mõju teistele ravimitele: suukaudsed kontratseptiivid võivad mõjutada teiste ravimite metabolismi. Nende ravimite kontsentratsioon plasmas ja kudedes võib vastavalt kas suureneda (nt tsüklosporiin) või väheneda (nt lamotrigiin).

Laboriuuringud

Rasestumisvastaste steroidide kasutamine võib mõjutada teatud laboriuuringute tulemusi, sh maksa, kilpnäärme, neerupealiste ja neerude biokeemilisi näitajaid, (kandja)valkude taset plasmas, nt kortikosteroide siduva globuliini ja lipiid/lipoproteiini fraktsioonide taset, süsivesikute ainevahetuse näitajaid ja hüübimis- ning fibrinolüüsi näitajaid. Muutused jäävad üldjuhul labori normaalsete väärtuste vahemikesse.

4.6Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Juliperla't ei kasutata raseduse ajal (vt lõik 4.3). Kui naine rasestub Juliperla kasutamise ajal, tuleb ravimi manustamine koheselt lõpetada.

Siiski ei ole ulatuslikud epidemioloogilised uuringud näidanud sünnidefektide riski kasvu neil lastel, kelle emad kasutasid kombineeritud suukaudseid kontratseptiive enne rasedust, ega teratogeenset toimet, kui ravimit on tahtmatult kasutatud raseduse ajal.

Sünnitusjärgsel perioodil tuleb arvesse võtta suurenenud VTE riski, kui taasalustatakse Juliperla kasutamist (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

Imetamine

Rasestumisvastased steroidid võivad mõjutada imetamist, nende toimel võib väheneda rinnapiima kogus ning muutuda selle koostis. Väike kogus kontratseptiivseid steroidhormoone ja/või nende metaboliite võib jõuda imetavate emade rinnapiima ning on teatatud mõnedest kõrvaltoimetest imikule, sh ikterus ja rinnanäärmete suurenemine.

Seetõttu on soovitatav rasestumisvastaseid steroide imetamise ajal mitte kasutada enne, kui imik on rinnast täielikult võõrutatud.

4.7Toime reaktsioonikiirusele

Gestodeenil/etünüülöstradioolil ei ole või on ebaoluline toime autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele.

4.8Kõrvaltoimed

Valitud kõrvaltoimete kirjeldus

KHK-sid kasutavatel naistel on täheldatud suuremat riski arteriaalsete ja venoossete trombootiliste ja trombembooliliste seisundite, sh müokardiinfarkti, insuldi, mööduva isheemilise ataki, venoosse tromboosi ja kopsuemboolia tekkeks. Neid seisundeid on põhjalikumalt kirjeldatud lõigus 4.4.

Kõige sagedamini teatatud kõrvaltoimed (> 1/10) on ebaregulaarsed verejooksud, iiveldus, kehakaalu tõus, rindade tundlikkus ja peavalu. Need esinevad tavaliselt ravi alguses ja on oma loomult mööduvad.

KSKde kasutavatel naistel on teatatud järgmistest tõsistest kõrvaltoimetest, vt lõigud 4.3 ja 4.4.

•Venoosne trombemboolia, st vaagna või jalgade süvaveenide tromboos

•Arteriaalne trombemboolia

•Maksakasvajad

•Naha ja nahaaluskoe kahjustused: kloasmid

Suukaudsete kontratseptiivide kasutajatel on rinnanäärmevähki diagnoositud veidi sagedamini kui mitte-kasutajatel. Kuivõrd rinnanäärmevähk on alla 40-aastaste naiste seas haruldane, siis on lisajuhtude arv võrreldes rinnavähi üldise esinemissagedusega väike. Põhjuslik seos KSKde kasutamisega ei ole teada. Lisateavet vt lõik 4.3 ja 4.4.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9Üleannustamine

Üleannustamisel ei ole tõsistest kahjustavatest toimetest teatatud. Üleannustamisega seoses võivad esineda järgmised sümptomid: iivledus, oksendamine ja tupekaudne verejooks. Antidoot puudub, edasine ravi on sümptomaatiline.

5.FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: hormonaalsed kontratseptiivid süsteemseks kasutamiseks, gestageenide ja östrogeenide fikseeritud kombinatsioonid,

ATC code: G03AA10

Üldine Pearl’i indeks (rasestumiste arv meetodi ebaõnnestumise tõttu + raseduste arv patsiendi vea tõttu) etünüülöstradiooli/gestodeeni 30/75 mikrogrammi: 0,25 (ülemine 95% usalduspiir: 0,51). Pearl’i indeks meetodi vea tõttu on 0,08 (ülemine 95% usalduspiir: 0,29).

Kombineeritud hormonaalsete kontratseptiivide rasestumisvastane toime põhineb mitmete tegurite vastastikusel toimel. Kõige olulisemad on ovulatsiooni pärssimine ja endomeetriumi muutused.

5.2Farmakokineetilised omadused

Gestodeen

Imendumine

Suukaudsel manustamisel imendub gestodeen kiirelt ja täielikult. Maksimaalne kontsentratsioon seerumis, mis on 4 ng/ml, saavutatakse pärast ühekordset manustamist ligikaudu 1 tunniga. Biosaadavus on ligikaudu 99%.

Jaotumine

Gestodeen seotakse seerumi albumiiniga ja suguhormooni siduva globuliiniga (SHBG). Ainult 1…2% kogu seerumi kontsentratsioonist esineb vaba steroidina, 50…70% on spetsiifiliselt seotud SHBG’ga. Etünüülöstradiooli poolt indutseeritud SHBG kontsentratsiooni tõus mõjutab gestodeeni seostumist seerumi proteiinidega, põhjustades SHBG’ga seotud fraktsiooni tõusu ja albumiiniga seotud fraktsiooni languse. Gestodeeni jaotusruumala on 0,7 l/kg.

Biotransformatsioon

Gestodeen metaboliseerub täielikult järgides steroidide metaboliseerumist. Metaboolse kliirensi kiirusvereseerumist on 0,8 ml/min/kg. Gestodeeni koosmanustamisel etünüülöstradiooliga koostoimeid ei täheldatud.

Eritumine

Gestodeeni seerumitase alaneb kahefaasiliselt. Lõplikku eritumise faasi iseloomustav poolväärtusaeg on 12…15 tundi. Gestodeen ei eritu muutumatul kujul. Metaboliidid erituvad uriini ja sapiga vahekorras 6:4. Metaboliitide eritumise poolväärtusaeg on ligikaudu 1 päev.

Farmakokineetika/farmakodünaamika seos

Gestodeeni farmakokineetikat mõjutab SHBG tase, mis koosmanustamisel etünüülöstradiooliga suureneb ligikaudu kolm korda. Igapäevase manustamise korral suureneb gestodeeni seerumitase ligikaudu neljakordseks, saavutades püsiva plasmakontsentratsiooni ravitsükli teises pooles.

Etünüülöstradiool

Imendumine

Suukaudsel manustamisel imendub etünüülöstradiool kiirelt ja täielikult. Maksimaalne kontsentratsioon seerumis, mis on ligikaudu 80 pg/ml, saavutatakse ligikaudu 1...2 tunniga. Konjugeerimise ja esmase maksapassaaži käigus metaboliseerub etünüülöstradiool ulatuslikult, mille tulemusena on täielik biosaadavus ligikaudu 60%.

Jaotumine

Imetamise ajal eritub 0,02% ema päevasest annusest rinnapiimaga.

Etünüülöstradiool on suures ulatuses mittespetsiifiliselt seotud seerumi albumiiniga (ligikaudu 98%) ning ta indutseerib SHBG kontsentratsiooni tõusu seerumis. Vastav jaotusruumala on leitud olevat ligikaudu 5 l/kg.

Biotransformatsioon

Etünüülöstradiooli presüsteemne konjugatsioon toimub peensoole limaskestas ja maksas. Esmane metabolism toimub läbi aromaatse hüdroksülatsiooni, kuid moodustub ka mitmeid hüdroksüleeritud ja metüleeritud metaboliite, mis esinevad nii vabade metaboliitide kui ka glükuroniidide ja sulfaatide konjugaatidena.

Metaboolse kliirensi kiirus on ligikaudu 5 ml/min/kg.

Eritumine

Etünüülöstradiooli plasmatase alaneb kahefaasiliselt, mida iseloomustab poolväärtusaeg vähemalt 24 tundi. Etünüülöstradiool ei eritu muutumatul kujul, kuid tema metaboliidid erituvad uriini ja sapiga vahekorras 4:6. Metaboliitide eritumise poolväärtusaeg on ligikaudu 1 päev.

Farmakokineetika/farmakodünaamika seos

Tasakaalukontsentratsioon saabub 3...4 päeva pärast ning etünüülöstradiooli seerumitasemed on 30...40% suuremad kui üksikannuse manustamisel.

5.3Prekliinilised ohutusandmed

Etünüülöstradiool ja gestodeen ei ole genotoksilised. Ainult etünüülöstradiooliga või koos erinevate gestageenidega läbi viidud kartsinogeensusuuringud ei näidanud naistel mingit kartsinogeenset toimet kuineid kasutatakse kontratseptsiooniks nagu ette nähtud.

Siiski tuleb märkida, et suguhormoonid võivad soodustada hormoonsõltuvate kudede ja tuumorite kasvu. Reproduktsioonitoksilisuse uuringutes etünüülöstradiooliga üksi või kombineeritult gestageenidega ei leitud kõrvaltoimeid inimese viljakusele, loote arengule ega reproduktsioonivõimele, kui ravimit kasutati vastavalt soovitustele.

6.FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1Abiainete loetelu

Laktoosmonohüdraat

Mikrokristalliline tselluloos

Povidoon K-30

Magneesiumstearaat

Kaaliumpolakriliin

6.2Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3Kõlblikkusaeg

21 kuud.

6.4Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 30ºC. Hoida blistrid välispakendis, valguse eest kaitstult.

6.5Pakendi iseloomustus ja sisu

Läbipaistvad või kergelt poolläbipaistvad - PVC/PVdC-Al blistrid Blistrid on pakendatud blistrihoidjasse.

Pakendi suurus: 1 x 21 tabletti 3 x 21 tabletti 6 x 21 tabletti

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad.

7.MÜÜGILOA HOIDJA

Actavis Group PTC ehf.

Reykjavíkurvegi 76-78,

IS-220 Hafnarfjörður,

Island

8.MÜÜGILOA NUMBER

9.ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 06.03.2015

10.TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud märtsis 2015.