Vancomycin PharmaSwiss - Vancomycin PharmaSwiss ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Vancomycin PharmaSwiss, 500 mg infusioonilahuse pulber  Vancomycin PharmaSwiss, 1000 mg infusioonilahuse pulber

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Vancomycin PharmaSwiss, 500 mg infusioonilahuse pulber
10 ml viaal sisaldab 512,57 mg vankomütsiinvesinikkloriidi, mis vastab 500 mg vankomütsiinile.
Vancomycin PharmaSwiss, 1000 mg infusioonilahuse pulber
20 ml viaal sisaldab 1025,14 mg vankomütsiinvesinikkloriidi, mis vastab 1000 mg vankomütsiinile.
Üks milliliiter lahuse kontsentraati sisaldab 50 mg vankomütsiini.
INN. Vancomycinum
Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Infusioonilahuse pulber.
Homogeenne valge kuni helepruun tükk.

Valmislahuse pH on 2,5...4,5.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused
Vankomütsiin on intravenoosselt manustatuna näidustatud vankomütsiinile tundlike grampositiivsete
mikroorganismide põhjustatud tõsiste ning potentsiaalselt eluohtlike infektsioonide raviks, mida ei saa
ravida või mis ei allu teistele efektiivsetele, vähem toksilistele antimikroobsetele ravimitele, nagu
penitsilliin ja tsefalosporiinid.

Vankomütsiini tuleks resistentsuse ennetamiseks kasutada ainult spetsiifilistel näidustustel järgmiste vankomütsiinile tundlike mikroorganismide poolt põhjustatud infektsioonide ravis (vt lõik 5.1):
• endokardiit,
• luude infektsioon (osteomüeliit),
• pneumoonia,
• pehmete kudede infektsioonid.

Enterokokkide, Streptococcus viridans’i või S. bovis’e põhjustatud endokardiidi ravis tuleb vankomütsiini kombineerida aminoglükosiidiga.

Vankomütsiini võib kasutada bakteriaalse endokardiidi profülaktikaks kõrge riskiga patsientidel või operatsioonieelselt suurte kirurgiliste protseduuride (nt südame või veresoonkonna protseduurid jne.)
puhul patsientidel, kes ei talu penitsilliini ja teisi beeta-laktaamantibiootikume.

Vankomütsiini võib manustada suukaudselt:

-antibiootikumraviga seotud ja tavaliselt Clostridium difficile põhjustatud pseudomembranoosse koliidi raskete juhtude raviks.
Tähelepanu: intravenoosselt manustatud vankomütsiin ei ole pseudomembranoosse koliidi ravis efektiivne.

Antibakteriaalsete ravimite määramisel ja kasutamisel tuleb järgida kohalikke kehtivaid juhiseid.

4.2 Annustamine ja manustamisviis
Intravenoosne manustamine
Vankomütsiini infusioonilahuse pulber on intravenoosseks manustamiseks.
Manustamine peab toimuma infusiooni kiirusega mitte üle 10 mg/min või vähemalt 60 minuti jooksul (vastavalt sellele, milline aeg on pikem).

Annus kohandatakse individuaalselt, arvestades kehakaalu, vanust ja neerufunktsiooni.
Soovituslikud annused:
Normaalse neerufunktsiooniga patsiendid
Täiskasvanud ja üle 12-aastased lapsed:
Soovitatav ööpäevane intravenoosne annus on 2000 mg jagatuna üksikannusteks 500 mg iga 6 tunni järel või 1000 mg iga 12 tunni järel. Ravikuuri pikkus määratakse lähtuvalt infektsiooni tüübist ja raskusest ning patsiendi kliinilisest paranemisest.
Bakteriaalse endokardiidi puhul on üldiselt aktsepteeritud raviskeem 1000 mg vankomütsiini veenisiseselt manustatuna iga 12 tunni järel 4 nädala jooksul kas monoteraapiana või kombineerituna teiste antibiootikumidega (gentamütsiin+rifampiin, gentamütsiin, streptomütsiin). Enterokokkendokardiiti ravitakse 6 nädalat kombinatsioonis aminoglükosiidiga vastavalt kohalikele ravijuhistele.
Operatsioonieelne profülaktika: 
Täiskasvanutel manustada enne operatsiooni (enne anesteesia sissejuhatamist) 1000 mg vankomütsiini veenisiseselt ning sõltuvalt operatsiooni kestusest ja tüübist võib postoperatiivselt manustada 1000 mg vankomütsiini veenisiseselt 12 tunni jooksul.
Lapsed vanuses 1 elukuu kuni 12 aastat:
40 kuni 60 mg/kg/ööpäevas: annus tuleb jagada manustamiskordadeks 6…8 tunni järel.
Vastsündinud ja imikud:
Algannus on 15 mg/kg, seejärel jätkatakse annusega 10 mg/kg iga 12 tunni järel esimese nädala
jooksul, sealt edasi annusega 10 mg/kg iga 8 tunni järel kuni 1 kuu vanuseni. 
Vankomütsiini seerumikontsentratsiooni hoolikas jälgimine on vajalik (vt allpool).

Eakad:
Vajalikud võivad olla väiksemad annused tingituna neerufunktsiooni aeglustumisest (vt allpool). 
Ülekaalulised patsiendid:
Võib osutuda vajalikuks annuse muutmine.
Maksapuudulikkusega patsiendid:
Olemasolevad andmed ei viita annuse korrigeerimise vajadusele maksapuudulikkuse korral.
Neerufunktsiooni häirega patsiendid:
Neerufunktsiooni häirega patsientidel tuleb annust korrigeerida ja selleks võib kasutada allolevat nomogrammi. Vankomütsiini sisaldust seerumis tuleb hoolikalt jälgida (vt allpool). 

Selgitus:
* Creatinine clearance (ml/s) – kreatiniini kliirens (ml/s)

* Creatinine clearance (ml/min) – kreatiniini kliirens (ml/min)

* Daily dose of vancomycin (mg) – vankomütsiini ööpäevane annus (mg)


Kerge ja mõõduka neerupuudulikkusega patsientidel peab algannus olema mitte vähem kui 15 mg/kg.
Raske neerupuudulikkuse korral on eelistatud manustada säilitusannuseid 250…1000 mg mõnepäevaste vahedega igapäevaste madalamate annuste asemel.

Anuuriaga patsiendid (neerufunktsioon praktiliselt puudub) peavad saama annuse 15 mg/kg kuni terapeutiline kontsentratsioon seerumis on saavutatud. Säilitusannus on 1,9 mg/kg /24 h.
Manustamise hõlbustamiseks võib tugeva neerufunktsiooni häirega täiskasvanud patsientidele manustada 250…1000 mg mõnepäevaste vahedega igapäevase annustamise asemel.   

Dialüüsipatsiendid:
Neerufunktsioonita patsientidel, isegi kui nad saavad regulaarselt hemodialüüsi, on võimalik kasutada ka järgmist annustamisskeemi: algannus 1000 mg, säilitusannus 1000 mg iga 7…10 päeva järel.
Polüsulfoonmembraanide kasutamisel hemodialüüsil (high flux dialüüs) vankomütsiini poolväärtusaeg lüheneb. Regulaarset hemodialüüsi saavatel patsientidel võib osutuda vajalikuks täiendav säilitusannus.

Vankomütsiini kontsentratsiooni jälgimine seerumis
Vankomütsiini kontsentratsiooni seerumis tuleb mõõta ravi teisel päeval enne järgmise annuse saamist ning üks tund pärast infusiooni. Terapeutiline kontsentratsioon veres peaks olema 30…40 mg/l (vastab 20…26,9 mmol/l), maksimaalne 50 mg/l (vastab 33,6 mmol/l) üks tund pärast infusiooni lõppu, minimaalne (enne järgmise annuse manustamist) vahemikus 5…10 mg/l.
Kontsentratsiooni tuleb määrata 2…3 korda nädalas.

Vankomütsiin 500 mg suukaudne manustamine
Ainuke näidustus suukaudseks manustamiseks on pseudomembranoose koliit. Tavaline annus on 125 mg (2,5 ml) iga 6 tunni tagant 7…10 päeva jooksul. Ööpäevane koguannus ei tohi ületada 2000 mg.
Laste pseudomembranoosse koliidi raviks kasutatakse tavaliselt annust 40 mg/kg jaotatuna kolmeks või neljaks üksikannuseks 7…10 päeva jooksul. Ööpäevane koguannus ei tohi ületada 2 g.   

Manustamismeetod:
Vankomütsiini manustatakse parenteraalselt aeglase intravenoosse infusioonina (mitte üle 10 mg/min või vähemalt 60 minuti jooksul), piisavalt lahjendatuna (vähemalt 100 ml 500 mg kohta või vähemalt 200 ml 1000 mg kohta).
Vedelikupiirangutega patsientidele võib manustada lahust 500 mg/50 ml või 100 mg/100 ml. Kõrgema kontsentratsiooni tõttu võib infusiooniga seotud kõrvaltoimete risk olla suurem.

Vankomütsiini suukaudne annus lahustatakse 30 ml vees ja seejärel juuakse või manustatakse nasogastraalsondi kaudu.
Juhiseid lahustamise kohta vt lõik 6.6. 

Ravi kestus
Ravi kestus sõltub infektsiooni raskusastmest ja patsiendi kliinilisest ja bakterioloogilisest paranemisest. 


4.3 Vastunäidustused
Ülitundlikkus toimeaine suhtes.

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Hoiatused Ägeda anuuria või kohleaarkahjustuse puhul võib vankomütsiini kasutada ainult äärmise vajaduse korral juhul kui ohutumaid alternatiive ei ole.
Raskete ägedate ülitundlikkusreaktsioonide (nt anafülaksia) ilmnemisel tuleb ravi vankomütsiiniga koheselt lõpetada ning alustada tavapäraste erakorralise esmaabi meetmetega (nt antihistamiinikumid, kortikosteroidid ja vajadusel kunstlik hingamine).

Kiire boolussüste (nt mõne minuti jooksul) võib olla seotud raske hüpotensiooni, sh šoki ja harvaesineva südameseiskuse, histamiinireaktsioonile sarnaste juhtude ning makulopapuloosse või erütematoosse lööbe (“punase mehe sündroom” või “punase kaela sündroom”) tekkega. 
Vankomütsiini tuleb manustada lahjendatud lahuses (2,5 g…5 g/l) aeglaselt vähemalt 60 minuti jooksul (mitte kiiremini) vältimaks kiire infusiooniga seotud reaktsioonide teket. Infusiooni lõpetamisel nimetatud reaktsioonid mööduvad tavaliselt kohe.

Vankomütsiini tuleb nekroosiohu tõttu manustada ainult intravenoosselt.
Veeniärritust saab minimeerida ravimi aeglase manustamisega lahjendatud lahusena (vt lõik 6.6) ning manustamiskoha regulaarse vahetamisega.

Vankomütsiini manustamist intraperitoneaalselt pikema ambulatoorse peritoneaaldialüüsi käigus on seostatud keemilise peritoniidi sündroomiga.

Nefrotoksilisus
Neerupuudulikkusega patsientidel tuleb vankomütsiini kasutada ettevaatlikkusega, kuna pikaajalise kõrge plasmakontsentratsiooni puhul on toksiliste toimete tekkevõimalus oluliselt suurem. Sellistel patsientidel ja neil, kes saavad kaasuvat ravi muude nefrotoksiliste ravimitega (nt aminoglükosiidid), tuleb teha korduvaid neerufunktsiooni uuringuid ning leida sobivaim annustamisrežiim, et vähendada nefrotoksilisuse riski miinimumini (vt lõik 4.2).

Ototoksilisus
Ototoksilisust, mis võib olla mööduv või püsiv (vt lõik 4.8) on kirjeldatud eelneva kuulmiskahjustusega patsientidel, kes on saanud liiga suuri intravenoosseid annuseid või kes saavad samaaegselt ravi teiste ototoksiliste ravimitega nagu aminoglükosiidid. Kurtusele võib eelneda tinnitus. Kogemus teiste antibiootikumidega viitab sellele, et kurtus võib ravi lõpetamisele vaatamata progresseeruda. Ototoksilisuse riski vähendamiseks tuleb perioodiliselt kontrollida ravimi plasmakontsentratsiooni ja samuti on soovitatav perioodiliselt testida kuulmisfunktsiooni.

Ettevaatusabinõud Vankomütsiin mõjub kudedele väga ärritavalt ning põhjustab lihasesisesel manustamisel süstekoha nekroosi. Paljudel vankomütsiini saavatel patsientidel võib tekkida valulikkus ja tromboflebiit, mis mõnikord väljenduvad ägedal kujul. Tromboflebiidi esinemissagedust ja raskusastet saab minimeerida ravimi aeglase manustamisega lahjendatud lahusena (vt lõik 6.6) ning manustamiskoha regulaarse vahetamisega. Infusiooniga seotud kõrvaltoimed (hüpotensioon, punetus, erüteem, urtikaaria ja sügelus) sagenevad ravimi samaaegsel manustamisel anesteetikumidega.

Seda saab vähendada vankomütsiini manustamisega infusioonina vähemalt 60 minuti jooksul enne anesteesia sissejuhatamist. 
Vankomütsiini tuleb kasutada ettevaatusega teikoplaniinile allergilistel patsientidel, sest vankomütsiini ja teikoplaniini vahel on täheldatud ristuvaid ülitundlikkusreaktsioone.
Vankomütsiin võib suurendada anesteetikumist põhjustatud müokardi nõrkust. Anesteesia käigus manustamisel tuleb südametegevust tähelepanelikult jälgida, annused peavad olema vajalikul määral lahjendatud ja manustatud aeglaselt. Asendi muutustega tuleb oodata kuni infusioon on lõpetatud, et tagada posturaalne kohandumine. 
Kõikidel ravimit saavatel patsientidel tuleb teha perioodiliselt vere- ja uriinianalüüse ning määrata maksa- ja neerufunktsiooni näitajad..
Vankomütsiini pikaaegne kasutamine võib põhjustada superinfektsioone resistentsete mikroorganismidega. Seetõttu tuleb neid patsiente regulaarselt jälgida. Superinfektsiooni tekkimisel ravi ajal tuleb kasutusele võtta vastavad meetmed.

Peaaegu kõikide antibakteriaalsete ravimite sh vankomütsiini puhul on täheldatud pseudomembranoosset koliiti, mille raskusaste varieerub kergest eluohtlikuni. Seetõttu tuleb selle diagnoosi võimalikkusega arvestada  patsientidel, kellel vankomütsiini manustamise järgselt tekib kõhulahtisus. Antiperistaltikumid on vastunäidustatud.
Vankomütsiini sisalduse regulaarne kontrollimine on näidustatud pikaajalise ravi korral, eriti neerufunktsioonihäirega või kuulmislangusega patsientidel, aga ka samaaegsete nefro- või ototoksiliste ravimite manustamisel.

Annuseid tuleb tiitrida ravimi plasmakontsentratsiooni põhjal. Lisaks ravimi plasmakontsentratsiooni kontrollimisele tuleb regulaarselt kontrollida neerufunktsiooni. Üldine soovitus on kontrollida ravimi kontsentratsiooni 2…3 korda nädalas.
Vanemaealised on rohkem tundlikud kuulmiskahjustuse suhtes, seetõttu tuleb 60-aastastel ja vanematel isikutel kontrollida regulaarselt kuulmisfunktsiooni. Muude neurotoksiliste ravimite kaasnevat või järgnevat kasutamist tuleb vältida. 
Vankomütsiini tuleb enneaegsetel imikutel ja lastel kasutada erilise ettevaatusega neerufunktsiooni ebaküpsuse ja vankomütsiini seerumkontsentratsiooni võimaliku tõusu tõttu. Seetõttu tuleb vankomütsiini sisaldust veres hoolikalt jälgida. Vankomütsiini ja anesteetikumide samaaegset kasutamist lastel on seostatud erüteemi ja anafülaktiliste reaktsioonide tekkega (vt lõik 4.5). Kui vankomütsiini manustamine on vajalik profülaktikaks kirurgiliste manipulatsioonide juures, on soovitatav manustada anesteetikumid pärast vankomütsiini infusiooni lõppemist.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
Teised potentsiaalselt nefro- või ototoksilised ravimid Vankomütsiini samaaegne või järjestikune manustamine teiste potentsiaalselt neuro- ja/või nefrotoksiliste ravimitega eriti gentamütsiini, amfoteritsiin B, streptomütsiini, neomütsiini,
kanamütsiini, amikatsiini, tobramütsiini, viomütsiini, batsitratsiini, polümüksiin B, kolistiini ja tsisplatiiniga võib potentseerida vankomütsiini nefro- ja/või ototoksilist toimet ning nõuab seega patsiendi hoolikat jälgimist. Sünergilise toime tõttu (nt gentamütsiiniga) on sellistel juhtudel vankomütsiini maksimaalne annus 500 mg iga 8 tunni järel. 

Anesteetikumid
Vankomütsiini ja anesteetikumide samaaegne manustamine on seotud erüteemi, histamiinireaktsioonile sarnase punetuse ja anafülaktoidsete reaktsioonide tekkega.
Seda saab vähendada, kui vankomütsiini manustamine lõpeb vähemalt 60 minutit enne anesteesia sissejuhatamist.

Lihasrelaksandid Kui vankomütsiini manustatakse operatsiooni ajal või kohe pärast seda, võib samaaegselt kasutatud lihasrelaksantide (nt suktsinüülkoliin) mõju (neuromuskulaarne blokaad) olla tugevam ja pikemaajalisem. 

4.6 Rasedus ja imetamine
Rasedus Vankomütsiini kasutamise kohta rasedatel ei ole piisavalt andmeid. Loomkatsed ei näita otsest või kaudset kahjulikku toimet rasedusele ega embrüo/loote arengule (vt lõik 5.3).  Siiski läbib vankomütsiin platsentat ning ei saa välistada võimalikku embrüonaalse ja neonataalse oto- ja nefrotoksilisuse riski. Seetõttu tuleb vankomütsiini raseduse ajal manustada ainult kindlal vajadusel ning pärast hoolikat riski/kasu suhte hindamist. Uuringus vastsündinutega, kelle emad olid saanud raseduse ajal vankomütsiini, ei täheldatud sensorineuraalset vaegkuulmist või nefrotoksilisust. Ühel vastsündinul, kelle ema oli saanud vankomütsiini raseduse kolmandas trimestris, tekkis konduktiivne kuulmiskadu, kuid põhjuslikku seost ei leitud.
Imetamine Vankomütsiin eritub inimese rinnapiima ning seetõttu võib seda imetamisperioodi ajal kasutada ainult siis, kui muud antibiootikumid on osutunud ebaefektiivseks. Vankomütsiini tuleb imetavatele emadele manustada ettevaatusega ravimi võimalike kõrvaltoimete tekke riski tõttu imikutele (soole mikrofloora häired kõhulahtisusega, kolonisatsioon pärmisarnaste seentega ning võimalik sensibiliseerumine). Arvestades ravimi olulisust imetavatele emadele, tuleb kaaluda imetamise lõpetamist. Kuna vankomütsiin eritub inimese rinnapiima, ei soovitata seda imetamise ajal kasutada.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Vankomütsiini toime autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele on ebaoluline.

4.8 Kõrvaltoimed
Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.
Allpool äratoodud kõrvaltoimed määratletakse järgneva MedDRA konventsiooni ja organsüsteemi
klasside andmebaasi järgi:
väga sage (≥ 1/10); sage (≥ 1/100 kuni < 1/10); aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100); harv (≥ 1/10 000
kuni < 1/1000); väga harv (< 1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Seoses vankomütsiini liiga kiire intravenoosse manustamisega on kõige sagedasemateks
kõrvaltoimeteks flebiit ja pseudoallergilised reaktsioonid.

Vere- ja lümfisüsteemi häired:
Harv: trombotsütopeenia, neutropeenia, agranulotsütoos, eosinofiilia.

Immuunsüsteemi häired:
Harv: anafülaktilised reaktsioonid, ülitundlikkusreaktsioonid.

Kõrva ja labürindi kahjustused:
Aeg-ajalt: mööduv või püsiv kuulmislangus.
Harv: tinnitus, pearinglus.

Südame häired:
Väga harv: südameseiskus.

Vaskulaarsed häired:
Sage: vererõhu langus, tromboflebiit.
Harv: vaskuliit.

Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired:
Sage: düspnoe, striidor.

Seedetrakti häired:
Harv: iiveldus.
Väga harv: pseudomembranoosne enterokoliit.

Naha- ja nahaaluskoe kahjustused:
Sage: eksanteem, limaskesta põletik, sügelus, urtikaaria.
Väga harv: eksfoliatiivne dermatiit, Stevensi-Johnsoni sündroom, Lyelli sündroom, IgA bulloosne dermatoos.

Neerude ja kuseteede häired:
Sage: neerupuudulikkus, mis avaldub peamiselt kreatiniini või uurea kontsentratsiooni suurenemisena seerumis.
Harv: interstitsiaalne nefriit, äge neerupuudulikkus.

Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid:
Sage: flebiit, ülakeha ja näo punetus, rindkere- ja seljalihaste valulikkus ja spasmid.
Harv: ravimist tingitud palavik, värin.

Anafülaktilised reaktsioonid võivad ilmneda infusiooni ajal või vahetult pärast seda. 
Reaktsioonid vaibuvad manustamise lõpetamisel tavaliselt 20 minuti kuni 2 tunniga. 

Ototoksilise toime teket on kirjeldatud peamiselt patsientidel, kes on saanud kõrgeid annuseid või samaaegselt teisi ototoksilisi ravimeid või kellel on neerufunktsiooni või kuulmishäireid.


4.9 Üleannustamine
Kirjeldatud on üleannustamisest tingitud toksilisust. Kaheaastasele lapsele on manustatud intravenoosselt 500 mg. Selle tagajärg oli letaalse lõppega mürgistus. Kokku 56 g ravimi manustamine 10 päeva jooksul täiskasvanule põhjustas neerupuudulikkuse. Teatud riskijuhtudel (nt raske neerupuudulikkuse korral) võib ilmneda kõrge seerumi kontsentratsioon ja oto- ning nefrotoksiline toime.
Üleannustamise puhul rakendatavad meetmed:
- Spetsiifiline antidoot puudub.

- Sümptomaatiline ravi neerufunktsiooni säilitamisega.

- Vankomütsiin elimineerub hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi teel verest halvasti. Vankomütsiini plasmakontsentratsiooni vähendamiseks on kasutatud hemofiltratsiooni või hemoperfusiooni polüsulfoonvaiguga.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline grupp: Antibakteriaalsed glükopeptiidid, ATC-kood: J01XA01
Toime
Vankomütsiin on glükopeptiidantibiootikum, millel on bakteritsiidne toime prolifereeruvatele
mikroorganismidele läbi tundlike bakterite rakuseina sünteesi inhibeerimise.
Lisaks vähendab see rakuseina membraani permeaablust ja RNA sünteesi.

PK/PD suhe Vankomütsiini efektiivsuse peamine determinant on minimaalsest inhibeerivast kontsentratsioonist (T>MIK) suurem aeg.
Resistentsuse mehhanism
Omandatud resistentsus glükopeptiidide suhtes põhineb erinevate van gene komplekside omandamisel.
Neid on harva leitud Staphylococcus aureuse puhul, kus rakuseina struktuurimuutused viivad
keskmise tundlikkuseni, mis on tavaliselt heterogeenne.
Vankomütsiinil ei ole ristresistentsust muude antibiootikumidega, v.a. glükopeptiidantibiootikumidega
nagu teikoplaniin. Sekundaarse resistentsuse teke ravi ajal on harv.
Mõnedes riikides on täheldatud resistentuse tõusu peamiselt enterokokkidel; Enterococcus faecium´i
multiresistentsete tüvede tekkimine on eriti alarmeeriv.

Sünergism Vankomütsiini ja aminoglükosiidi kombinatsioon omab sünergilist efekti paljude Staphylococcus aureus´e, mitte-enterokokiliste D-streptokokkide, enterokokkide ja Viridans-grupi streptokokkide vastu. Vankomütsiini ja tsefalosporiini kombinatsioon omab sünergilist efekti mõnede oksatsilliinresistentsete  Staphylococcus epidermidis´e tüvede vastu; vankomütsiini ja rifampitsiini kombinatsioonil on sünergiline efekt Staphylococcus epidermidis´e ja osaline sünergiline efekt mõnede Staphylococcus aureus´e tüvede vastu. Vankomütsiin kombinatsioonis tsefalosporiiniga võib omada antagonistlikku efekti mõnede Staphylococcus epidermidis´e tüvede vastu ja kombinatsioon rifampitsiiniga mõnede Staphylococcus aureus´e tüvede vastu. Eelnev sünergismi väljaselgitamine on kasulik. Vajalik on saada proovid bakterkultuuride jaoks, et isoleerida ja identifitseerida haigustekitajad ning määrata nende tundlikkus vankomütsiini suhtes.
Tundlikkusläved
MIK tundlikkusläved eristamaks tundlikke organisme resistentsetest on järgmised: Antimikroobse Tundlikkuse Euroopa Analüüsikomitee (EUCAST, European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) soovitused
tundlik  resistentne 
Staphylococcus spp.  ≤ 2 mg/l  > 2 mg/l 
Enterococcus spp.  ≤ 4 mg/l  > 4 mg/l 
Streptococcus spp.  ≤ 2 mg/l  > 2 mg/l 
Mitteseotud liigid  ≤ 2 mg/l  > 4 mg/l 

Omandatud resistentsuse esinemine võib varieeruda geograafiliselt ja ajas, seetõttu on kohalik informatsioon resistentsuse kohta vajalik, eriti raskete infektsioonide ravimisel. Eksperthinnang on vajalik juhul, kui kohalik resistentsuse levimus on selline, et ravimi kasutamine vähemalt mõnda tüüpi infektsiooni korral on küsitav.  
Vankomütsiinil on kitsas toimespekter.
Tavaliselt tundlikud liigid 
Staphylococcus spp 
Streptococcus pneumoniae 
Streptococcus spp 

Corynebacterium spp 
Enterococcus spp 
Liigid, mille puhul omandatud resistentsus võib olla probleem 
Enterococcus faecium 
Clostridium difficile 
Loomupäraselt resistentsed  
Gramnegatiivsed bakterid, mükobakterid. seened 


5.2 Farmakokineetilised omadused
Jaotumine Pärast intravenoosset manustamist esineb vankomütsiini peaaegu kõikides kudedes ja pleura-, perikardi-, astsiidi- ja sünoviaalvedelikus, samuti südamelihases ja südameklappides. Võrreldav kõrge kontsentratsioon saavutatakse ka vereplasmas. Andmed vankomütsiini kontsentratsiooni kohta luukoes (spongiosa, compacta) varieeruvad küllaltki suures ulatuses. Jaotusruumala püsikontsentratsiooni tingimustes on eeldatavalt 0,43 (kuni 0,9) L/kg. Mittepõletikulise ajukelme korral läbib vankomütsiin hematoentsefaalbarjääri väheses ulatuses. Vankomütsiin seondub plasmavalkudega 33…55% või veelgi rohkem.
Eliminatsioon
Vankomütsiin metaboliseerub ainult vähesel määral. Parenteraalse manustamise järel eritatakse peaaegu täielikult mikrobioloogiliselt aktiivsete ainetena (ligikaudu 75...90% 24 tunni jooksul) glomerulaarfiltratsiooni teel läbi neerude. Eritumine sapi kaudu on vähene (vähem kui 5% annusest).

Normaalse neerufunktsiooniga patsientidel on poolväärtusaeg seerumis ligikaudu 4...6 (5...11) tundi, lastel 2,2...3 tundi.
Kahjustatud neerufunktsiooniga patsientidel võib vankomütsiini poolväärtusaeg märgatavalt pikeneda (kuni 7,5 päeva). Sellistel juhtudel tuleb ototoksilisuse tõttu jälgida plasmakontsentratsioone.

Keskmised plasmakontsentratsioonid pärast 1000 mg vankomütsiini intravenoosse infusiooni teel  manustamist rohkem kui 60 minuti jooksul olid järgmised: 63 mg/l infusiooni lõpus, ligikaudu 23 mg/l kahe tunni pärast ja 8 mg/l 11 tunni pärast.

Vankomütsiini plasmakliirens korreleerub ligilähedaselt glomerulaarfiltratsiooni kiirusega.

Süsteemne kogukliirens ja renaalne kliirens võib eakatel patsientidel väheneda.

Ilma neeruta patsientidel läbi viidud uuringud näitavad, et metaboolne kliirens on väga väike.
Vankomütsiini metaboliite inimestel ei ole seni kindlaks tehtud.

Kui vankomütsiini manustatakse peritoneaaldialüüsi käigus intraperitoneaalselt, jõuab ligikaudu 60% süsteemsesse ringesse 6 tunni jooksul. Pärast intraperitoneaalset manustamist 30 mg/kg saavutatakse seerumis tase 10 mg/l.

Suukaudsel manustamisel kõrge polaarsusega vankomütsiin praktiliselt ei imendu. See on suukaudse manustamise järgselt leitav aktiivse vormina väljaheites ja seetõttu on ta sobiv kemoterapeutikum pseudomembranoosse koliidi ja stafülokokilise koliidi raviks.

Vankomütsiin difundeerub kergesti platsentas ja jõuab ka nabaväädiverre.  


5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Reproduktsiooniuuringuid loomadel ei ole vankomütsiiniga tehtud, mistõttu ei ole teada, kas sellel on mõju reproduktsioonivõimele. Konventsionaalses teratogeensuse uuringus emase rotiga ei leitud teratogeenseid toimeid, sama tulemus saadi samasuguses uuringus emase küülikuga. Nendel loomaliikidel oli toksilisuse märklaudorganiks neer.
Vankomütsiini on uuritud mutageense potentsiaali suhtes erinevate standardtestidega in vitro ja in vivo, sealhulgas mittespetsiifilise DNA kahjustuse, juhuslike mutatsioonide, kromosoomikahjustuse ja kromosoomikaotuse suhtes.
Vankomütsiinil ei ole täheldatud genotoksilisust.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu
Abiained puuduvad.

6.2 Sobimatus
Vankomütsiinil on madal pH, mis võib teiste ainetega kokkusegamisel põhjustada keemilist või füüsikalist sobimatust. Tuleb vältida segamist leeliseliste lahustega.
Vankomütsiin ei ole keemiliselt sobiv deksametasoonfosfaadiga, hepariinnaatriumiga, metitsilliinnaatriumiga.
Seda ravimpreparaati ei tohi segada teiste ravimitega, välja arvatud nendega, mis on loetletud lõigus 6.6.

6.3 Kõlblikkusaeg
Müügipakendis pulber:
3 aastat.

Lahjendatud lahus:
Lahustatud/lahjendatud ravim on keemiliselt ja füüsikaliselt stabiilne 48 tunni jooksul nii temperatuuril 2…8°C kui ≤25°C.

Mikrobioloogilistest seisukohast lähtudes tuleb ravim kohe ära kasutada. Kui ravimit kohe ei kasutata, on kõlblikkusaeg ja säilitamistingimused kasutaja vastutusel ja tavaliselt ei tohi ületada 24 tundi temperatuuril 2…8ºC, välja arvatud juhul, kui lahjendamine on toimunud kontrollitud ja valideeritud aseptilistes tingimustes.


6.4 Säilitamise eritingimused
Hoida temperatuuril kuni 25°C.
Hoida viaal välispakendis, valguse eest kaitstult.

Ravimpreparaadi lahjendamine vt lõigust 6.6.


6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
Sisepakend:
Tüüp I värvitu klaasviaal, mis on suletud kummikorgiga ja alumiiniumkorgiga, millel on äratõmmatav plastikkate.

Välispakend:
Kartongkarp.

Pakendi suurused: 1 või 10 viaali karbis.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.


6.6 Erihoiatused ravimi käsitlemiseks 
Pulber tuleb lahustada ja siis saadud kontsentraat koheselt enne manustamist edasi lahjendada.
Kontsentraadi valmistamine
Lahustage iga 500 mg viaali sisu 10 ml steriilse süsteveega. 
Lahustage iga 1000 mg viaali sisu 20 ml steriilse süsteveega.
Üks ml kontsentraati sisaldab 50 mg vankomütsiini. 

Valmislahuse välimus
Selge, värvitu või kergelt kahvatukollane-pruunikas ilma nähtavate osakesteta lahus.

Valmistatud ravimpreparaadi säilitamistingimusi vt lõigust 6.3.

Lõplikult lahjendatud infusioonilahuse valmistamine
50 mg/ml vankomütsiini sisaldav valmislahus tuleb sõltuvalt manustamisviisist täiendavalt lahjendada.

Sobivad lahustid on:
5% glükoosilahus või 0,9% naatriumkloriidilahus.
Vahelduvinfusioon:
500 mg vankomütsiini sisaldavat valmislahust (50 mg/ml) tuleb lisaks lahjendada vähemalt 100 ml lahustiga (5 mg/ml). 
Vankomütsiini kontsentratsioon infusioonilahuses ei tohi ületada 5 mg/ml.
Soovitud annus tuleb süstida veenisiseselt aeglaselt mitte kiiremini kui 10 mg/minutis vähemalt 60 minuti või isegi pikema aja vältel.

Pidevinfusioon:
Kasutada ainult juhul kui vahelduvinfusiooni kasutamine ei ole võimalik. Lahjendage 1000 mg või 2000 mg vankomütsiini piisava koguse ülalmainitud lahjendiga ja manustage infusioonina nii, et patsient saaks ettenähtud ööpäevase annuse 24 tunniga. 

Suukaudne manustamine: 500 mg ja 1000 mg vankomütsiini lahuse kontsentraadid võib lahjendada 30 ml vees ja lasta patsiendil ära juua, samuti võib manustada nasogastraalsondi kaudu.

Lahjendatud ravimpreparaadi säilitamistingimusi vt lõik 6.3.

Enne valmislahuse ning lahjendatud lahuste manustamist tuleb lahuseid visuaalselt sademe ja värvimuutuse osas kontrollida. Kasutada võib ainult selget ning värvitut sademevaba lahust.

Hävitamine
Viaalid on ainult ühekordseks kasutamiseks. Kasutamata jäänud ravim tuleb hävitada.
Kasutamata ravim või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele seadustele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

PharmaSwiss Česka republika s.r.o Jankovcova 1569/2c 170 00 Praha 7 Tšehhi Vabariik

8. MÜÜGILOA NUMBRID

500 mg: 706010 1000 mg: 705910

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE KUUPÄEV

27.09.2010

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud aprillis 2011.