Starcitin es

PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE

Starcitin ES, 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid
Starcitin ES, 20 mg õhukese polümeerikattega tabletid
Estsitalopraam (oksalaadina)


Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte.
-
Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
-
Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või apteekriga.
-
Ravim on välja kirjutatud teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile
kahjulik, isegi kui haigussümptomid on sarnased.
-
Kui ükskõik milline kõrvaltoimetest muutub tõsiseks või kui te märkate mõnda kõrvaltoimet,
mida selles infolehes ei ole nimetatud, palun rääkige sellest oma arstile või apteekrile.


Infolehes antakse ülevaade:
1.
Mis ravim on Starcitin ES ja milleks seda kasutatakse
2.
Mida on vaja teada enne Starcitin ES"i võtmist
3.
Kuidas Starcitin ES"i võtta
4.
Võimalikud kõrvaltoimed
5.
Kuidas Starcitin ES"i säilitada
6.
Lisainfo


1.
MIS RAVIM ON STARCITIN ES JA MILLEKS SEDA KASUTATAKSE

Starcitin ES sisaldab estsitalopraami, mida nimetatakse selektiivseteks serotoniini tagasihaarde
inhibiitoriteks ja mis kuulub antidepressantide rühma.

Starcitin ES"i kasutatakse depressiooni, paanikahäire, sotsiaalärevushäire (nimetatakse ka
sotsiaalfoobiaks) ja generaliseerunud ärevushäire ja obsessiiv-kompulsiivse häire raviks.
·
Depressiooni iseloomustab halb/depressiivne tuju, energiapuudus, melanhoolia, väärtusetuse
tunne, unehäired, igapäevastest tegevustest eemaldumine või võimetus toime tulla igapäevaste
ülesannetega. Depressiooniga võivad kaasneda ka suitsiidimõtted. Depressiivsed patsiendid võivad
kannatada ka ärevuse sümptomite all.
·
Paanikahäiret iseloomustatakse patsientidel ootamatult esinevate intensiivsete paanika- või
ärevushoogudena teatud situatsioonides või hirmuga uute hoogude kogemise ees. Patsienditi erineb,
mis täpselt hoo valla päästab. Kui patsient on jälle samas situatsioonis, hood korduvad.
·
Sotsiaalärevushäire, mida teatakse ka sotsiaalfoobiana on seotud ülemaarase hirmuga
sotsiaalsetes olukordades. Patsiendid kalduvad vältima sotsiaalseid olukordi, mis võivad põhjustada
neile ärevust või hirmu.
·
Generaliseerunud ärevushäire on seotud ülemäärase ärevuse ja/või muretsemisega. Tüüpiliselt
on muretsemine seotud tavaliste igapäevaelu tegevustega.
·
Obsessiiv-kompulsiivset häiret iseloomustatakse tahtmatute mõtete ja korduva käitumisega.
Starcitin ES leevendab neid sümptomeid ja te tunnete ennast paremini.


2.
MIDA ON VAJA TEADA ENNE STARCITIN ES"I VÕTMIST

Ärge võtke Starcitin ES"i
-
kui te olete allergiline estsitalopraami või Starcitin ES"i mõne koostisosa suhtes, mis on toodud
selle infolehe lõpus (vt lõik 6). Sellisel juhul pidage nõu oma arstiga.
-
kui te võtate teisi ravimeid, mis kuuluvad MAO inhibiitorite rühma, kaasa arvatud selegiliin
(kasutatakse Parkinsoni tõve raviks), moklobemiid (kasutatakse depressiooni raviks) ja linesoliid
(antibiootikum).
-
kui te võtate teisi ravimeid, mis kuuluvad mitteselektiivsete monoaminooksüdaasi (MAO)
inhibiitorite rühma, nagu fenelsiin, isokarboksasiid ja tranüülküpromiin, mida kasutatakse
samuti depressiooni raviks. Kui te olete võtnud mõnda neist ravimitest , tuleb teil oodata 14
päeva, enne kui te alustate Starcitin ES"i tablettide võtmist. Peale Starcitin ES"i võtmise
lõpetamist peate te ootama 7 päeva enne nende ravimite võtmist.
-
Vaata ,,Kasutamine koos teiste ravimitega"

Eriline ettevaatus on vajalik ravimiga Starcitin ES
Palun rääkige oma arstile, kui teil on meditsiinilisi probleeme.

Enesetapumõtted ning depressiooni või ärevushäire süvenemine
Kui teil on depressioon ja/või ärevushäired, võivad teil mõnikord tekkida enesevigastamise- või
enesetapumõtted. Need võivad tekkida sagedamini, kui te hakkate võtma esimest korda
antidepressante, sest need ravimid nõuavad toimimiseks aega, tavaliselt umbes kaks nädalat, kuid
vahel kauem.
Teil võivad sellised mõtted tõenäolisemalt tekkida:
- kui te olete varem mõelnud enesetapule või enesevigastamisele.
- kui te olete noor täiskasvanu. Informatsioon kliinilistest uuringutest on näidanud suurenenud
suitsidaalse käitumise riski psühhiaatriliste häiretega noortel täiskasvanutel (alla 25-aastased), keda
raviti antidepressandiga.
Kui teil tekib enesevigastamise- või suitsiidimõtteid ükskõik mis ajal, võtke ühendust oma arstiga või
minge otsekohe haiglasse.
Teil võib abi olla sõbrale või sugulasele rääkimisest, et olete depressioonis või kannatate ärevushäire
all ning paluda neil seda infolehte lugeda. Te võite paluda neil öelda, kui nende arvates teie
depressioon või ärevushäire halveneb või kui nad on mures muutuste pärast teie käitumises.

Kasutamine alla 18 aastastel lastel ja noorukitel
Alla 18-aastastel lastel ja noorukitel estsitalopraami tavaliselt ei kasutata. Alla 18-aastastel patsientidel
on selle klassi ravimite kasutamise ajal suurem risk kõrvaltoimete tekkeks. Siia alla kuuluvad näiteks
enesetapumõtted ja ­katsed, vaenulikkus (peamiselt agressiivsus, vastanduv käitumine ja viha). Sellele
vaatamata võib arst alla 18-aastastele patsientidele estsitalopraami määrata, kui ta leiab, et see on
vajalik patsiendi huvides. Kui teie arst on määranud estsitalopraami alla 18-aastasele patsiendile ja te
soovite selle kohta nõu küsida, palun pöörduge oma arsti poole. Te peate arsti teavitama sellest, kui
alla 18-aastasel estsitalopraami kasutaval patsiendil tekib või süveneb mõni eespool nimetatud
sümptomitest.
Samuti ei ole selles vanuserühmas veel näidatud pikaajalisi tsitalopraami ohutusandmeid kasvu,
küpsemise ning kognitiivse ja käitumusliku arengu kohta.
Nagu ka teiste depressiooni või sellega seotud haiguste raviks kasutatavate ravimitega, ei toimu
paranemine otsekohe. Peale ravi alustamist Starcitin ES"iga võib minna mitmeid nädalaid, enne kui
toimub paranemine. Paanikahäire ravi kestab tavaliselt 2...4 nädalat enne, kui on näha paranemist.
Ravi alguses võivad osad patsiendid tunda suurenenud ärevust, mis kaob ravi jätkamisel. Seega on
väga oluline järgida täpselt arsti ettekirjutust ja mitte lõpetada ravi või muuta annust ilma arstiga
konsulteerimata. Mõnedel maniakaal-depressiivse haigusega patsientidel võib toimuda üleminek
maniakaalsesse faasi.
Seda iseloomustavad tavatud ja kiiresti muutuvad mõtted, liialdatud lõbusus ja ülemäärane füüsiline
aktiivsus. Sellistel juhtudel tuleb ühendust võtta arstiga.
Esimestel ravinädalatel võivad tekkida ka sellised sümptomid, nagu rahutus või raskus rahulikult
istuda või seista. Nendest sümptomitest tuleb otsekohe teavitada oma arsti.
Mõnikord võite te olla teadmatuses ülalnimetatud sümptomitest ja seetõttu võib olla abi ka sellest, kui
räägite sõbrale või sugulasele, et nad aitaks teil jälgida võimalikke muutusi teie käitumises.

Öelge otsekohe oma arstile või võtke ühendust lähima haiglaga, kui teil on muremõtted või
kogemused või kui mõni ülalnimetatud sümptomitest ilmub ravi jooksul.

See on eriti tähtis:
·
kui teil on olnud mania (eriti kõrgenenud tuju) või hüpomania (ärritatud tuju)
·
kui teie veres on madal naatriumisisaldus
·
kui te saate elekterkrampravi (EKR)
·
kui teil on raske maksahaigus, langenud maksafunktsioon
·
kui te kannatate neerufunktsiooni kahjustuse all
·
kui teil on diabeet
·
kui teil on südame isheemiatõbi. Kui teil on epilepsia või on olnud krambid. Krambid on
potentsiaalne risk kõigi antidepressantide puhul.
·
kui teil tekivad krambid või krambihood sagenevad ravides Starcitin ES"iga, mis sisaldab
estsitalopraami, on oluline informeerida arsti.
·
kui teil tekib nahaverejooks.
On olnud teateid, et Starcitin ES võib põhjustada suurenenud nahaverejooksu (väljendub nt
suurenenud kalduvuses verevalumite tekkeks). Risk suureneb, kui teil on kalduvus veritsuste
tekkeks ja kui te võtate ravimeid, mis mõjutavad vere hüübimist.
·
Risk suureneb, kui te võtate ka ravimeid, mis mõjutavad vere hüübimist.

Kasutamine koos teiste ravimitega
Palun informeerige oma arsti kui te kasutate või olete hiljuti kasutanud mingeid muid ravimeid (kaasa
arvatud ilma retseptita ostetud ravimeid) eriti viimase 14 päeva jooksul.

Estsitalopraami ja järgmisi ravimeid ei tohi kombineerida:
·
selegiliin (kasutatakse Parkinsoni tõve ravis), moklobemiid (kasutatakse depressiooni ravis)
·
linesoliid (antibiootikum)
·
fenelsiin, iproniasiid, isokarboksasiid, nialamiid ja tranüültsüpromiin, mida kasutatakse
depressiooni raviks.

Estsitalopraami ja järgmisi ravimeid tuleb kombineerida ettevaatusega:
·
meflokviin (malaariaravim), kuna esineb võimalik risk krambiläve alanemiseks
·
neuroleptikumid (ravimid, mida kasutatakse skisofreenia, psühhoosi raviks) nagu bupropioon,
krambiläve võimaliku alanemise ohu tõttu.
·
flekainiid, propafenoon ja metoprolool (kasutatakse südame-veresoonkonna haiguste raviks) ja
desipramiin, klomipramiin ja nortriptüliin (antidepressandid) ning risperidoon, tioridasiin ja
haloperidool (psühhoosiravimid). Estsitalopraami annus võib vajada korrigeerimist.
·
Liitium (kasutatakse maniakaal-depressiivse häire raviks) ja trüptofaan.
·
Imipramiin ja desipramiin (kasutatakse depressiooni raviks).
·
Kui te võtate nii estsitalopraami kui ka mõnda nendest ravimitest, peate te konsulteerima oma
arstiga
·
Sumatriptaan ja sarnased ravimid (kasutatakse migreeni raviks)
·
Tramadool (kasutatakse tugeva valu vaigistamiseks) suurendab kõrvaltoimete riski. Kui teil
tekivad mõned ebatavalised sümptomid selle kombinatsiooni kasutamisel, peaksite te ühendust
võtma oma arstiga.
·
Tsimetidiin, lansoprasool ja omeprasool (kasutatakse maohaavandite raviks) võivad põhjustada
estsitalopraami taseme suurenemist veres. Kui te võtate suuri annuseid estsitalopraami ja tunnete
ebamugavust võttes seda koos tsimetidiini või omeprasooliga, võib teie arst otsustada
estsitalopraami annust vähendada.
·
Naistepuna (Hypericum perforatum) ­ ravimtaim, mida kasutatakse depressiooni korral;
kõrvaltoimete risk võib suureneda, kui te võtate estsitalopraami koos taimsete ravimitega, mis
sisaldavad naistepuna.
·
Ravimid, mis mõjutavad vere koagulatsiooni:
Suukaudsed antikoagulandid: ravimid nagu tiklopidiin, dipüridamool ja fenprokumoon (neid
ravimeid kasutatakse tromboosi riski vähendamiseks); varfariin (kasutatakse, et ravida nt
vereklompe jalgades/kopsudes). Suukaudse antikoagulandi efektiivsus võib muutuda ja teie arst
määrab arvatavasti teie vere hüübimisaega nii estsitalopraamravi alustamisel kui lõpetamisel, et
kontrollida, kas antikoagulandi annus on piisav.
Lisaks aspiriinile, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (ravimid, mida kasutatakse valu
vaigistamiseks), mõned antipsühhootikumid ja tritsüklilised antidepressandid.
Kui te võtate mõlemat ­ estsitalopraami ja mõnda nendest ravimitest, peate te konsulteerima oma
arstiga.

Starcitin ES"i võtmine koos toidu ja joogiga
Starcitin ES"i võib võtta koos toiduga või ilma. Starcitin ES ei suurenda alkoholi mõju. Sellest
hoolimata ei soovitata Starcitin ES"i kasutamise ajal tarvitada alkoholi.

Oluline teave mõningate Starcitin ES"i koostisosade suhtes
Ravim sisaldab laktoosi. Kui arst on teile öelnud, et te ei talu teatud suhkruid, peate te enne ravimi
kasutamist konsulteerima arstiga.

Rasedus ja imetamine
Enne ravimi kasutamist pidage nõu oma arstiga.
Ärge võtke Starcitin ES"i, kui te olete rase või plaanite rasestuda või toidate rinnaga, enne kui olete
oma arstiga arutanud võimalikke riske ja kasu.

·
Vastsündinud lapse üldine seisund võib olla mõjutatud selle rühma ravimite (antidepressantide)
kasutamisest.
·
Starcitin ES"i kasutamisel viimase kolme raseduskuu jooksul peate olema teadlik sellest, et
vastsündinul võivad tekkida järgmised toimed: hingamisraskus, sinakas nahk, krambid,
kehatemperatuuri muutused, imemisraskused, oksendamine, madal veresuhkru tase, lihasjäikus
või ­lõtvus, elavnenud refleksid, värisemine, närvilisus, ärrituvus, letargia, pidev nutt, unisus ja
unehäired. Kui teie vastsündinud lapsel on mõni nendest sümptomitest, võtke palun otsekohe
ühendust oma arstiga.
·
Raseduse ajal ei tohi Starcitin ES"i võtmist lõpetada järsku.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine
Kuigi Starcitin ES ei põhjusta unisust ja on näidatud, et see ei mõjuta intellektuaalsust, võib iga
psühhoaktiivne ravim halvendada teie otsustusvõimet ja oskusi.
Te peate olema ettevaatlik autojuhtimisel ja masinatega töötamisel, kui te ei tea, kuidas see teile
mõjub.


3.
KUIDAS STARCITIN ES"I VÕTTA

Võtke Starcitin ES"i alati täpselt nii, nagu arst on teile rääkinud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage
nõu oma arsti või apteekriga.

·
Starcitin ES"i võetakse iga päev üks kord ööpäevas.
·
Starcitin ES"i võib võtta koos toiduga või ilma. Neelake tablett koos klaasi veega. Ärge närige
neid.
·
Vajadusel saab tableti murda, asetades esiteks tableti tasasele pinnale sälguga ülespoole.
Tabletid võib murda surudes alla tableti mõlemast otsast, kasutades mõlemaid nimetissõrmi.

Tavaline annus
Täiskasvanud
·
Depressioon:
Tavaline annus on 10 mg ööpäevas. Soovitatav maksimaalne annus on 20 mg ööpäevas.
·
Paanikahäire: Algannus on 5 mg, mida ühe nädala möödudes suurendatakse 10 mg-ni ööpäevas.
Annust võib suurendada maksimaalselt kuni 20 mg-ni ööpäevas.
·
Sotsiaalärevushäire/sotsiaalfoobia:
Tavaline annus on 10 mg üks kord ööpäevas. Toime avaldub tavaliselt 2...4 nädala jooksul.
Sõltuvalt sellest, kuidas te end peale ravimi võtmist tunnete, võib teie arst kohandada teie annust
5 mg kuni 20 mg-ni ööpäevas.
·
Generaliseerunud ärevushäire
Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Arst võib teie annust suurendada kuni maksimaalselt 20
mg-ni ööpäevas.
·
Obsessiiv-kompulsiivne häire
Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt individuaalse patsiendi vastusest võib annust
suurendada kuni maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Riskirühma patsiendid
Annuse kohandamine ei ole vajalik kerge või mõõduka neerukahjustusega patsientidel. Ettevaatlik
tuleb olla patsientide puhul, kelle neerufunktsioon on tõsiselt langenud.
·
Maksahaigusega (kerge või mõõdukas maksakahjustus) patsientidele soovitatakse algannust 5
mg ööpäevas esimese kahe nädala jooksul. Teie arst võib suurendada annust 10 mg ööpäevas.
Patsientidel, kelle maksafunktsioon on tõsiselt vähenenud soovitatakse ravimit kasutada
ettevaatusega.

·
Kasutamine lastel ja alla 18-aastastel noorukitel
Starcitin ES"i ei kasutata tavaliselt lastel ja alla 18-aastastel noorukitel.

·
Eakad patsiendid
Tavaline algannus on 5 mg ööpäevas.

·
Maksimaalset annust soovitatakse hoida alla 20 mg.
Starcitin ES"i 20 mg ületava ööpäevase annuse ohutus ei ole täielikult teada.

Ravi kestus
Ravi kestus on individuaalne.
·
Sarnaselt teiste depressiooni, paanikahäire, sotsiaalse ärevushäire ja generaliseerunud
ärevushäire ravimitega võib toime avalduda alles paari nädala möödudes. Seetõttu tuleb ravi
Starcitin ES"iga jätkata isegi juhul, kui teie seisund teatud aja jooksul ei parane.
Ärge kunagi muutke ravimi annust ilma, et oleksite seda kõigepealt arutanud oma arstiga.
·
Jätkake tablettide võtmist seni, kuni arst seda soovitab, isegi kui teie enesetunne paraneb. Haigus
võib püsida kaua aega ja kui te ravi liiga vara lõpetate, võivad haigusnähud tagasi tulla. Seetõttu
soovitatakse ravi jätkata vähemalt 6 kuud pärast enesetunde paranemist.

Kui te lõpetate Starcitin ES"i võtmise
Ärge lõpetage Starcitin ES"i võtmist, kui arst ei ole seda soovitanud. Kui te olete ravikuuri lõpetanud,
soovitatakse üldjuhul Starcitin ES"i annust järk-järgult paari nädala jooksul vähendada.

Järsku lõpetamist tuleb vältida. Kui te lõpetate ravi estsitalopraamiga, tuleb annust järk-järgult
vähendada ühe- või kahenädalase perioodi jooksul, selleks et vältida võimalikke ärajätunähtusid nagu
pearinglus, iiveldus ja peavalu, tundehäired (sealhulgas paresteesia (ebanormaalsed tunded nagu
põletustunne, torkimistunne) jne ja elektrilöögi taoline tunne), unehäired (sealhulgas unetus ja elavad
unenäod), agiteeritus või ärevus (rahutus), iiveldus ja/või oksendamine, värinad (tahtmatu värisemine
või võbisemine), segasus, higistamine, kõhulahtisus, südamepekslemine (ebameeldiv tugev südame
pekslemise tunne), emotsionaalne ebastabiilsus, ärritatavus ja nägemishäired on kõige sagedamini
teatatud reaktsioonid.

Spetsiaalne teie haigusega seotud teave

Enesevigastamise risk
Aeg-ajalt võivad tekkida või suureneda enesevigastamise mõtted esimeste depressiooni ravi nädalate
jooksul, kuni ilmneb antidepressiivne toime. Öelge otsekohe oma arstile, kui teil on muremõtteid või
kogemusi.

Mania episoodid
Mõnedel maniakaal-depressiivse haigusega patsientidel võib tekkida maniakaalne faas. Seda
iseloomustatakse ülevoolavate ja kiiresti muutuvate mõtetega, liialdatud lõbususe ja ülemäärase
füüsilise aktiivsusega. Nendel juhtudel on vajalik võtta ühendust oma arstiga.

Paanikahäired
Paanikahäiretele altid patsiendid võivad tegelikult tunda ajutiselt kõrgenenud ärevust peale ravi
alustamist, mis üldiselt laheneb esimese 1...2 nädala jooksul. Seega soovitatakse paanikahäire korral
madalat algannust.

Kasutamine lastel ja alla 18-aastastel noorukitel
Vt lõik 2.

Kui te võtate Starcitin ES"i rohkem kui ette nähtud
Kui te arvate, et teie või keegi teine on võtnud liiga palju Starcitin ES"i, siis võtke otsekohe ühendust
oma arstiga või pöörduge lähima haigla erakorralise meditsiini osakonda.

Tehke seda ka juhul, kui enesetunne ei ole halvenenud. Võtke Starcitin ES"i pakend endaga kaasa, kui
te lähete arsti juurde või haiglasse.

Üleannustamise nähtudeks võivad olla pearinglus, värisemine, ärevus, krambid, kooma, iiveldus,
oksendamine, südame rütmihäired, vererõhu langus ja organismi vedeliku/soolade tasakaalu
muutused.

Kui te unustate Starcitin ES"i võtta
Ärge võtke kahekordset annust, kuna see ei asenda puuduvat annust aga tekib risk üleannustamiseks.
Võtke järgmine annus tavalisel ajal.
Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arsti või apteekriga.


4.
VÕIMALIKUD KÕRVALTOIMED

Nagu kõik ravimid, võib ka Starcitin ES põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.
Kõrvaltoimed on tavaliselt kerged ja taanduvad paari nädala jooksul. Teadke, et mitmed toimed
võivad olla ka haiguse sümptomiteks ja seetõttu taanduda, kui teie enesetunne paraneb.

Kui teil tekib ravi ajal mõni järgnevatest kõrvaltoimetest, pöörduge koheselt oma arsti poole:

Aeg-ajalt (rohkem kui ühel isikul 1000-st ja vähem kui ühel isikul 100-st):
· Ebatavalised verejooksud, sealhulgas seedetrakti verejooksud.

Harv (rohkem kui ühel isikul 10 000-st ja vähem kui 1 isikul 1000-st):
· naha, keele, huulte või näo turse või hingamis- või neelamisraskused (allergiline reaktsioon); võtke
ühendust oma arstiga või minge otsekohe haiglasse.
· kui teil on kõrge palavik, rahutus, segasus, värisemine ja järsud lihaskokkutõmbed, siis võivad need
olla harvaesineva seisundi - serotoniinisündroomi ­ sümptomiteks.

Võtke ühendust oma arstiga, kui te niimoodi tunnete.

· Kui teil esinevad järgmised kõrvaltoimed, peate te võtma ühendust oma arstiga või minema otsekohe
haiglasse:
· Urineerimisraskused.
· Krambid, vt ka lõik "Eriline ettevaatus on vajalik ravimiga Starcitin ES".
· Naha ja silmavalgete kollasus on maksafunktsiooni häirete/hepatiidi sümptomid.

Lisaks ülaltoodule on kirjeldatud järgmisi kõrvaltoimeid:

Väga sage (rohkem kui ühel isikul 10-st):
· Iiveldus.

Sage (rohkem kui ühel isikul 100-st ja vähem kui ühel isikul 10-st):
· Ninakinnisus või nohu (ninakõrvalkoobaste põletik).
· Söögiisu vähenemine või suurenemine.
· Ärevus, rahutus, ebatavalised unenäod, uinumisraskused, unisus, pearinglus, haigutamine, värinad,
naha kihelus.
· Kõhulahtisus, kõhukinnisus, oksendamine, suukuivus.
· Suurenenud higistamine.
· Lihas- ja liigesevalu (artralgia ja müalgia).
· Seksuaalhäired (hilinenud ejakulatsioon, erektsioonihäired, sugutungi vähenemine ning naistel
orgasmi saamise raskus).
· Väsimus, palavik.
· Kehakaalu suurenemine.

Aeg-ajalt (rohkem kui ühel isikul 1000-st ja vähem kui ühel isikul 100-st)
· Nõgestõbi (urtikaaria), lööve, sügelus (pruritus).
· Hammaste krigistamine, agiteeritus, närvilisus, paanikahood, segasusseisund.
· Unehäired, maitsehäired, minestus (sünkoop).
· Pupillide laienemine (müdriaas), nägemishäired, kohin kõrvus (tinnitus).
· Juuste väljalangemine.
· Verejooks tupest.
· Kaalulangus.
· Kiire südametegevus.
· Käte või jalgade turse.
· Ninaverejooks.

Harv (rohkem kui ühel isikul 10 000-st ja vähem kui ühel isikul 1000-st)
· Agressiivsus, depersonalisatsioon, hallutsinatsioonid.
· Aeglane südametegevus.

Mõnedel patsientidel on tekkinud järgmised kõrvaltoimed (sagedus teadmata):
· Enesevigastamise- või suitsiidimõtted, vt ka lõik ,,Eriline ettevaatus on vajalik ravimiga Starcitin
ES".
· Naatriumisisalduse vähenemine veres (selle sümptomiteks on iiveldus ja halb enesetunne koos
lihasnõrkuse või segasusega).
· Pearinglus püstitõusmisel madala vererõhu tõttu (ortostaatiline hüpotensioon).
· Kõrvalekalded maksafunktsiooni testides (maksaensüümide aktiivsuse suurenemine).
· Liikumishäired (lihaste tahtmatud liigutused).
· Valulik erektsioon (priapism).
· Veritsushäired, sh naha ja limaskestade veritsus (täppverevalumid) ja väike vereliistakute arv
(trombotsütopeenia).
· Järsku tekkiv naha või limaskestade turse (angioödeem).
· Uriinierituse suurenemine (antidiureetilise hormooni sekretsioonihäired).
· Piimaeritus naistel, kes ei imeta.
· Mania.

Lisaks on mõned kõrvaltoimed teada ravimite puhul, millel on sarnane toime estsitalopraamiga
(Starcitin ES"i toimeaine). Nendeks on:
· motoorne rahutus (akatiisia),
· anoreksia.

Kui ükskõik milline kõrvaltoimetest muutub tõsiseks või kui te märkate mõnda kõrvaltoimet, mida
selles infolehes ei ole nimetatud, palun rääkige sellest oma arstile või apteekrile.


5.
KUIDAS STARCITIN ES"I SÄILITADA

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.
Hoida temperatuuril kuni 30ºC. Hoida originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult.
Ärge kasutage Starcitin ES"i pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud sildil või karbil. Kõlblikkusaeg
viitab kuu viimasele päevale.
Ravimeid ei tohi ära visata kanalisatsiooni kaudu ega koos majapidamisprügiga. Küsige oma
apteekrilt, kuidas hävitatakse ravimeid, mida enam ei vajata. Need meetmed aitavad kaitsta
keskkonda.


6.
LISAINFO

Mida Starcitin ES sisaldab
-
Toimeaine on estsitalopraam (oksalaadina).
Starcitin ES 10 mg: iga tablett sisaldab 10 mg estsitalopraami (oksalaadina)
Starcitin ES 20 mg: iga tablett sisaldab 20 mg estsitalopraami (oksalaadina)

-
Abiained on:
Tableti sisu: magneesiumstearaat, mikrokristalne tselluloos (E460), mikrokristalne tselluloos
ränidioksiidiga, talk, kroskarmelloosnaatrium.
Tableti kate: Opadry II. Valge, mis sisaldab hüpromelloosi, titaandioksiidi (E 171), makrogool 3350,
laktoosmonohüdraati, glütserooltriatsetaati.

Kuidas Starcitin ES välja näeb ja pakendi sisu
Starcitin ES 10 mg:
valge, ümmargune, kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett. Poolitusjoon ühel küljel ja
märgistus ,,N54" teisel küljel. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

Starcitin ES 20 mg:
valge, ümmargune, kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett. Poolitusjoon ühel küljel ja
märgistus ,,N56" teisel küljel. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

Tabletid on pakitud blistritesse (PA/Alu/PVC), mis sisaldavad 14, 20, 28, 30, 50, 56, 98, 100, 200
õhukese polümeerikattega tabletti.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Müügiloa hoidja ja tootja
Müügiloa hoidja:
Teva Pharma B.V.
Computerweg 10
3542 DR Utrecht
Holland

Tootja:
Grodziskie Zaklady Farmaceutyczne "Polfa" Sp. Z o.o.
ul. ks. J. Poniatowskiego 5
05-850 Grodzisk Mazowiecki
Poola

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole.

Teva Eesti esindus UAB Sicor Biotech Eesti filiaal
Pirita tee 20
10127 Tallinn
Tel: +372 611 2409

Infoleht on viimati kooskõlastatud jaanuaris 2010

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE


1.
RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Starcitin ES, 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid
Starcitin ES, 20 mg õhukese polümeerikattega tabletid


2.
KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Starcitin ES 10 mg: üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 10 mg estsitalopraami
(oksalaadina).
Abiained: üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 0,53 mg laktoosmonohüdraati.

Starcitin ES 20 mg: üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 20 mg estsitalopraami
(oksalaadina).
Abiained: üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 1,05 mg laktoosmonohüdraati.

INN. Escitalopramum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.


3.
RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett

Starcitin ES 10 mg:
Valge, ümmargune, kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett. Poolitusjoonega ühel küljel ja
märgistus ,,N54" teisel küljel. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

Starcitin ES 20 mg:
Valge, ümmargune, kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett. Poolitusjoonega ühel küljel ja
märgistus ,,N56" teisel küljel. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.


4.
KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Depressioon.
Paanikahäire agorafoobiaga või ilma.
Sotsiaalärevushäire (sotsiaalfoobia).
Generaliseerunud ärevushäire.
Obsessiiv-kompulsiivne häire.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

20 mg ületavate ööpäevaste annuste ohutus ei ole tõestatud.

Estsitalopraami manustatakse üks kord ööpäevas, sõltumatult söögiaegadest.

Depressioon
Tavaline annus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib annust
suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.
Antidepressiivne toime avaldub tavaliselt 2...4 nädala jooksul. Pärast sümptomite taandumist on
ravivastuse kindlustamiseks vajalik ravi jätkamine vähemalt 6 kuu jooksul.

Paanikahäire agorafoobiaga või ilma
Algannus on 5 mg, mida ühe nädala möödudes suurendatakse 10 mg-ni ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi
ravile reageerimisest võib annust veelgi suurendada, maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.
Maksimaalne toime saabub ligikaudu 3 kuu pärast. Ravi kestab mitmeid kuid.

Sotsiaalärevushäire
Tavaline annus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sümptomid taanduvad tavaliselt 2...4 nädala jooksul.
Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib annust seejärel vähendada 5 mg-ni või suurendada
maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Sotsiaalärevushäire on kroonilise kuluga haigus ning ravivastuse kindlustamiseks on soovitatav ravi
jätkamine 12 nädala jooksul. Ravile reageerinute pikaajalist ravi on uuritud 6 kuu jooksul ning seda
võib kaaluda individuaalselt retsidiivi vältimiseks; ravi efektiivsust tuleb hinnata regulaarsete
ajavahemike järel.

Sotsiaalärevushäire on spetsiifilise häire hästi defineeritud diagnostiline termin, mida ei tohi segi ajada
ülemäärase kartlikkusega. Farmakoteraapia on näidustatud vaid juhul, kui häire segab
märkimisväärselt professionaalset ja ühiskondlikku tegevust.
Ei ole hinnatud selle ravi tähtsust võrreldes kognitiiv-käitumusliku teraapiaga. Farmakoteraapia on osa
üldisest raviplaanist.

Generaliseerunud ärevushäire
Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib annust
suurendada kuni maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Ravile reageerinute pikaajalist ravi on uuritud vähemalt 6 kuu jooksul 20 mg ööpäevas saanud
patsientidel. Ravi efektiivsust ja kasutatavat annust tuleb hinnata regulaarsete ajavahemike järel (vt
lõik 5.1).

Obsessiiv-kompulsiivne häire
Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib annust
suurendada kuni maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Obsessiiv-kompulsiivne häire on krooniline haigus, sümptomitest vabanemiseks on vajalik ravi
piisava aja jooksul.

Ravi efektiivsust ja kasutatavat annust tuleb hinnata regulaarsete ajavahemike järel (vt lõik 5.1).

Eakad patsiendid (>65 eluaasta)
Ravi alustada poolega tavalisest soovitatavast annusest ja kaaluda väiksema maksimaalse annuse
kasutamist (vt lõik 5.2).
Eakatel patsientidel ei ole uuritud estsitalopraami efektiivsust sotsiaalärevushäire korral.

Lapsed ja noorukid (<18 eluaasta)
Starcitin ES ei soovitata kasutada lastel ja noorukitel vanuses alla 18 aasta ohutuse ja efektiivsuse
andmete puudumise tõttu (vt lõik 4.4).

Neerufunktsiooni häired
Kerge ja mõõduka neerukahjustuse korral ei ole annuse korrigeerimine vajalik. Ettevaatlik peab olema
raske neerukahjustusega (kreatiniini kliirens alla 30 ml/min) patsientide ravimisel (vt lõik 5.2).

Maksafunktsiooni häired
Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel soovitatakse esimesel kahel ravinädalal kasutada
algannust 5 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib annust suurendada 10 mg-ni
ööpäevas. Raske maksafunktsiooni häirega patsientide puhul peab olema ettevaatlik ning annust eriti
ettevaatlikult suurendama (vt lõik 5.2).

Aeglased CYP2C19 abil metaboliseerijad
Patsientidele, kes on teadaolevalt madala CYP2C19 aktiivsusega ehk nn aeglased metaboliseerijad, on
soovitatav algannus 5 mg ööpäevas esimesel kahel ravinädalal. Sõltuvalt patsiendi ravile
reageerimisest võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas (vt lõik 5.2).

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätunähud
Vältida tuleb ravi järsku lõpetamist. Estsitalopraamravi tuleb lõpetada annust järk-järgult vähemalt
1...2 nädala jooksul vähendades, et vähendada ärajätunähtude tekkeriski (vt lõigud 4.4 ja 4.8). Kui
annuse vähendamise või ravi lõpetamise järgselt ilmnevad talumatuse sümptomid, võib kaaluda ravi
jätkamist eelnevalt kasutatud annusega. Seejärel võib arst jätkata annuse vähendamist, kuid see peab
toimuma aeglasemalt.

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus estsitalopraami või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes.

Samaaegne ravi mitteselektiivsete pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoritega
on vastunäidustatud serotoniinisündroomi tekkeriski tõttu koos agitatsiooni, treemori, hüpertermiaga
jne (vt lõik 4.5). Samaaegne ravi pöörduva toimega MAO-A inhibiitorite (nt moklobemiid) või
pöörduva toimega mitteselektiivse MAO-A inhibiitori linesoliidiga on serotoniinisündroomi tekkeriski
tõttu vastunäidustatud (vt lõik 4.5).

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Alljärgnevad hoiatused ja ettevaatusabinõud kehtivad selektiivsete serotoniini tagasihaarde
inhibiitorite (SSRI) ravimrühma kohta.

Kasutamine lastel ja alla 18-aastastel noorukitel
Estsitalopraami ei soovitata kasutada laste ja noorukite (< 18 aasta) raviks ohutuse ja efektiivsuse
ebapiisavate andmete tõttu. Kliinilistes uuringutes täheldati antidepressantidega ravitud lastel ja
noorukitel platseebot saanutega võrreldes sagedamini suitsidaalset käitumist (suitsiidikatse ja
suitsiidimõtted) ja vaenulikkust (valdavalt agressiivsus, vastanduv käitumine ja viha). Kui kliinilise
vajaduse korral otsustatakse siiski ravida, tuleb patsienti hoolega jälgida suitsidaalsuse nähtude
ilmnemise suhtes. Lisaks puuduvad lastelt ja noorukitelt saadud pikaajalised ohutusandmed kasvu,
küpsemise ning kognitiivse ja käitumusliku arengu kohta.

Paradoksaalne ärevus
Mõnel paanikahäirega patsiendil võib antidepressiivse ravi alguses tekkida ärevuse sümptomite
süvenemine. Selline paradoksaalne reaktsioon taandub tavaliselt esimese kahe ravinädala jooksul.
Anksiogeense toime tõenäosuse vähendamiseks soovitatakse kasutada väikest algannust (vt lõik 4.2).

Krambid
Krampide tekkimisel tuleb ravi katkestada. Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite
kasutamist tuleb vältida ravile halvasti alluva epilepsia korral, efektiivselt ravitud epilepsiaga
patsiendid peavad ravi ajal olema hoolika järelevalve all. Krambihoogude sageduse suurenemisel tuleb
selektiivne serotoniini tagasihaarde inhibiitor ära jätta.

Mania
Selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid tuleb ettevaatlikult kasutada patsientidel, kellel on
anamneesis mania/hüpomania. Mania sümptomite tekkimisel tuleb ravim ära jätta.

Diabeet
Diabeetikutel võib ravi selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega muuta veresuhkru
tasakaalu (hüpoglükeemia või hüperglükeemia). Vajalikuks võib osutuda insuliini ja/või suukaudsete
antidiabeetikumide annuse korrigeerimine.

Suitsiid/suitsiidimõtted
Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsiidiga seotud juhtumite)
suurenenud ohuga, mis püsib kuni remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda
esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise
ilmnemiseni. Nagu näitab kliiniline kogemus, võib paranemise algstaadiumis suitsiidioht suureneda.
Suitsiididega seotud juhtude suurenenud risk võib olla seotud ka muude psüühikahäiretega, mille
raviks estsitalopraami kasutatakse. Lisaks võivad need haigused esineda depressiooniga samaaegselt.
Seetõttu tuleb muude psüühikahäiretega patsientide ravimisel rakendada samu ettevaatusabinõusid
nagu depressiooniga patsientide ravimisel.
Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi
alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või ­katseks ning neid tuleb ravi ajal
hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud
platseebo-kontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressante saavate alla 25-aastaste
patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga.
Ravikuuriga peaks kaasnema patsientide, iseäranis kõrge riskiga patsientide, põhjalik järelevalve, seda
eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest
jälgida tervislikku seisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise (kaasa arvatud uute sümptomite
teke), suitsiidimõtete/suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning pöörduda
sellistel juhtudel koheselt arsti poole.

Hüponatreemia
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamisel on harva kirjeldatud hüponatreemiat,
mis on arvatavasti tingitud antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroomist (SIADH) ning taandub
üldjuhul ravi lõpetamise järgselt. Ettevaatlik peab olema riskigrupi patsientide puhul, nagu eakad,
tsirroosiga patsiendid või samaaegselt hüponatreemiat põhjustavaid ravimeid kasutavad patsiendid.

Hemorraagia
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamisel on kirjeldatud verevalumite ja purpuri
teket. Neid ravimeid kasutavate patsientide puhul peab olema ettevaatlik, eriti kui nad kasutavad
samaaegselt suukaudseid antikoagulante, teadaolevalt trombotsüütide funktsiooni mõjutavaid ravimeid
(nt atüüpilised antipsühhootikumid ja fenotiasiinid, enamik tritsüklilisi antidepressante,
atsetüülsalitsüülhape jt mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d), tiklopidiin ja
dipüridamool), samuti patsientidel, kellel esineb eelsoodumus verejooksu tekkeks.

Elekterkrampravi
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja elekterkrampravi samaaegse kasutamise kliiniline
kogemus on vähene, mistõttu tuleb olla ettevaatlik.

Akatiisia/psühhomotoorne rahutus
Selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist on seostatud akatiisia
tekkega, mida iseloomustab subjektiivselt ebameeldiv või häiriv rahutus ja liikumisvajadus, millega
sageli kaasneb võimetus paigal istuda või seista. See tekib suurema tõenäosusega esimesel paaril
ravinädalal. Nende sümptomitega patsientidel võib annuse suurendamine olla kahjulik.

Serotoniinisündroom
Ettevaatlik peab olema estsitalopraami kasutamisel koos serotoninergilise toimega ravimitega, nagu
sumatriptaan või teised triptaanid, tramadool ja trüptofaan. Serotoniinisündroomi on harvadel juhtudel
kirjeldatud patsientidel, kes kasutavad selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid koos
serotoninergiliste ravimitega. Selle sündroomi kujunemisele võib viidata järgmiste sümptomite
koosesinemine: agiteeritus, treemor, müokloonus ja hüpertermia. Serotoniinisündroomi tekkimisel
tuleb otsekohe lõpetada selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitori ja serotoninergilise ravimi
kasutamine ning alustada sümptomaatilist ravi.

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätunähud
Ravi lõpetamise järgselt esineb sageli ärajätunähtusid, eriti kui ravi lõpetatakse järsku (vt lõik 4.8).
Kliinilistes uuringutes täheldati ärajätunähtusid ligikaudu 25% estsitalopraamiga ravitud ja 15%
platseebot saanud patsientidest.
Ärajätunähtude risk võib sõltuda mitmetest teguritest, sealhulgas ravi kestusest ja annusest ning
annuse vähendamise kiirusest. Kõige sagedamini kirjeldatud reaktsioonideks on pearinglus,
tundehäired (sh paresteesia ja elektrilöögi taoline tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod),
agiteeritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu,
kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Need
sümptomid on üldised kerged kuni mõõdukad, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt
väljendunud.
Need sümptomid tekivad tavaliselt esimese paari päeva jooksul pärast ravi lõpetamist, kuid neid on
väga harva kirjeldatud patsientidel, kes on jätnud kogemata annuse võtmata.
Need sümptomid on tavaliselt iselimiteeruvad ja taanduvad enamasti 2 nädala jooksul, kuigi osadel
inimestel võivad need kesta kauem (2...3 kuud või kauem). Seetõttu tuleb estsitalopraamravi lõpetada
annust järk-järgult mitme nädala või kuu jooksul vähendades, lähtudes patsiendi vajadustest (vt lõik
4.2 ,,Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätunähud").

Südame isheemiatõbi
Väheste kliiniliste kogemuste tõttu peab ettevaatusega ravima südame isheemiatõvega patsiente (vt
lõik 5.3).

Patsiendid, kellel on harvaesinev pärilik galaktoositalumatus, laktaasipuudulikkus või glükoosi-
galaktoosi imendumishäire, ei tohiks seda ravimit kasutada.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Farmakodünaamilised koostoimed

Vastunäidustatud kombinatsioonid

Pöördumatu toimega mitteselektiivsed MAO inhibiitorid
Raskekujulisi reaktsioone on kirjeldatud patsientidel, kes saavad selektiivset serotoniini tagasihaarde
inhibiitorit kombinatsioonis mitteselektiivse pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO)
inhibiitoriga, ning patsientidel, kes on hiljuti lõpetanud ravi selektiivse serotoniini tagasihaarde
inhibiitoriga ja alustanud ravi MAO inhibiitoriga (vt lõik 4.3). Mõnedel juhtudel on tekkinud
serotoniinisündroom (vt lõik 4.8).
Estsitalopraami kasutamine koos mitteselektiivsete pöördumatu toimega MAO inhibiitoritega on
vastunäidustatud. Ravi estsitalopraamiga võib alustada 14 päeva pärast mitteselektiivse pöördumatu
toimega MAO inhibiitori lõpetamist. Ravi mitteselektiivse MAO inhibiitoriga võib alustada 7 päeva
pärast estsitalopraamravi lõppu.

Pöörduva toimega selektiivne MAO-A inhibiitor (moklobemiid)
Serotoniinisündroomi ohu tõttu ei soovitata estsitalopraami kombineerida MAO-A inhibiitoriga (vt
lõik 4.3). Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, tuleb ravi alustada minimaalsete soovitatud
annustega ja patsienti kliiniliselt jälgida.

Pöörduva toimega mitteselektiivne MAO inhibiitor (linesoliid)
Antibiootikum linesoliid on pöörduva toimega mitteselektiivne MAO inhibiitor ja seda ei tohi
estsitalopraamravi saaval patsiendil kasutada. Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, tuleb ravi
alustada minimaalsete soovitatud annustega ja patsienti kliiniliselt jälgida (vt lõik 4.3).

Pöördumatu toimega selektiivne MAO-B inhibiitor (selegiliin)
Kombinatsioon selegiliiniga (pöördumatu toimega MAO-B inhibiitor) nõuab ettevaatust
serotoniinisündroomi tekkeohu tõttu. Koos ratseemilise tsitalopraamiga on ohutult kasutatud selegiliini
annustes kuni 10 mg ööpäevas.

Kasutamisel ettevaatust nõudvad kombinatsioonid:

Serotoninergilised ravimid
Manustamine koos serotoninergiliste ravimitega (nt tramadool, sumatriptaan ja teised triptaanid) võib
põhjustada serotoniinisündroomi.

Krambiläve alandavad ravimid
Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid võivad alandada krambiläve. Ettevaatlik peab olema
teiste krambiläve alandavate ravimite samaaegsel kasutamisel (nt antidepressandid [tritsüklilised,
selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid], neuroleptikumid [fenotiasiinid, tioksanteenid ja
butürofenoonid], meflokiin, bupropioon ja tramadool).

Liitium, trüptofaan
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite manustamisel koos liitiumi või trüptofaaniga võib
viimaste toime tugevneda; seetõttu peab nende ravimite samaaegsel kasutamisel olema ettevaatlik.

Naistepuna
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja naistepuna (Hypericum perforatum) sisaldavate
ravimtaimepreparaatide kooskasutamisel võib suureneda kõrvaltoimete esinemissagedus (vt lõik 4.4).

Hemorraagia
Estsitalopraami kasutamisel koos suukaudsete antikoagulantidega võib muutuda viimaste toime.
Suukaudseid antikoagulante saavatel patsientidel tuleb estsitalopraamravi alustamisel või lõpetamisel
hoolikalt jälgida hüübimisnäitajaid (vt lõik 4.4).

Alkohol
Estsitalopraami ja alkoholi kooskasutamisel ei ole oodata farmakodünaamilisi ega farmakokineetilisi
koostoimeid. Ent nagu ka teiste psühhotroopsete ravimite puhul, ei soovitata ravi ajal alkoholi
tarvitada.

Farmakokineetilised koostoimed

Teiste ravimite toime estsitalopraami farmakokineetikale
Estsitalopraami metabolism toimub peamiselt CYP2C19 vahendusel. Vähemal määral võivad selles
osaleda ka CYP3A4 ja CYP2D6. Põhimetaboliidi S-DCT (demetüülestsitalopraam) metabolismi näib
olevat osaliselt katalüüsitud CYP2D6 poolt.
Estsitalopraami manustamine koos 30 mg omeprasooliga üks kord ööpäevas (CYP2C19 inhibiitor)
viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 50%) suurenemiseni.
Estsitalopraami manustamine koos 400 mg tsimetidiiniga kaks kord ööpäevas (mõõdukalt tugev üldine
ensüümide inhibiitor) viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 70%)
suurenemiseni.
Seega peab olema ettevaatlik, kui estsitalopraami kasutatakse koos CYP2C19 inhibiitoritega (nt
omeprasool, esomeprasool, fluvoksamiin, lansoprasool, tiklopidiin) või tsimetidiiniga. Vajalikuks võib
osutuda estsitalopraami annuse vähendamine, mis põhineb kõrvaltoimete ilmnemisel samaaegse ravi
korral.

Estsitalopraami toime teiste ravimite farmakokineetikale
Estsitalopraam on ensüüm CYP2D6 inhibiitor. Ettevaatlik peab olema estsitalopraami manustamisel
koos ravimitega, mis metaboliseeruvad põhiliselt nimetatud ensüümi vahendusel ja millel on kitsas
terapeutiline indeks, nt flekainiid, propafenoon ja metoprolool (kasutamisel südamepuudulikkuse
korral) või mõned kesknärvisüsteemi toimivad ravimid, mis metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6
kaudu, nt antidepressandid (desipramiin, klomipramiin ja nortriptülliin) või antipsühhootikumid
(risperidoon, tioridasiin ja haloperidool). Vajalik võib olla annuse korrigeerimine.
Samaaegne manustamine koos desipramiini või metoprolooliga viis mõlemal juhul nimetatud kahe
CYP2D6 substraadi plasmakontsentratsiooni kahekordse suurenemiseni. In vitro uuringud on
näidanud, et estsitalopraam võib põhjustada CYP2C19 nõrka inhibeerimist. CYP2C19 poolt
metaboliseeritavate ravimite samaaegsel kasutamisel peab olema ettevaatlik.

4.6 Rasedus ja imetamine

Rasedus
Estsitalopraami kasutamise kohta raseduse ajal on vähe kliinilisi andmeid. Estsitalopraami
reproduktsioonitoksilisuse uuringutes rottidega täheldati ravimi embrüo-fetotoksilist toimet, kuid mitte
väärarengute esinemisssageduse suurenemist (vt lõik 5.3).Estsitalopraami tohib raseduse ajal kasutada
vaid selgel vajadusel ja ainult pärast riski/kasu suhte hoolikat hindamist.

Kui estsitalopraami kasutamine jätkub raseduse teises pooles, eriti kolmandal trimestril, tuleb
vastsündinuid jälgida. Raseduse ajal ei tohi ravi lõpetada järsku.

Pärast selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist raseduse lõpuosas
võivad vastsündinutel tekkida järgmised sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambid,
ebastabiilne kehatemperatuur, söömisraskused, imemisraskused, oksendamine, hüpoglükeemia,
hüpertoonia, hüpotoonia, hüperrefleksia, treemor, närvilisus, ärrituvus, letargia, pidev nutt,
somnolentsus ja unehäired. Need võivad viidata nii serotoninergilistele toimetele kui ärajätunähtudele.
Enamikel juhtudel ilmnevad komplikatsioonid vahetult või varsti (<24 tundi) pärast sünnitust.

Imetamine
Arvatakse, et estsitalopraam eritub rinnapiima. Seetõttu ei ole rinnaga toitmine ravi ajal soovitatav.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Kuigi estsitalopraamil ei ole leitud ebasoodsat mõju intellektuaalsele või psühhomotoorsele
funktsioonile, võib iga psühhoaktiivne ravim mõjutada otsustusvõimet või oskusi.
Patsiente tuleb hoiatada, et ravim võib mõjutada autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.

4.8 Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimeid tekib sagedamini 1. ja 2. ravinädalal, edasise ravi käigus nende tugevus ja sagedus
tavaliselt väheneb.
Järgnevalt on organsüsteemi klassi ja esinemissageduse järgi toodud kõrvaltoimed, mis on
iseloomulikud selektiivsetele serotoniini tagasihaarde inhibiitoritele ning mida on kirjeldatud ka
estsitalopraami puhul platseebokontrolliga kliinilistes uuringutes või spontaansete turustamisjärgsete
teadetena.
Esinemissagedused on saadud kliinilistest uuringutest; need ei ole platseeboga korrigeeritud.
Esinemissagedused on defineeritud järgmiselt: väga sage (1/10), sage (1/100 kuni <1/10), aeg-ajalt
(1/1000 kuni <1/100), harv (1/10 000 kuni <1/1000), väga harv (<1/10 000) või teadmata (ei saa
hinnata olemasolevate andmete alusel).


Väga sage
Sage
Aeg-ajalt
Harv
Teadmata
Uuringud

kaalutõus
kaalulangus

kõrvalekalded
maksafunktsiooni
testides
Südame häired


tahhükardia bradükardia

Vere ja
Trombotsütopeen
lümfisüsteemi
ia
häired
Närvisüsteemi
Insomnia,
Maitsetundlikk
Serotoniinisü
Düskineesia,
häired
somnolentsus,
use häired,
ndroom
liigutushäired,
pearinglus,
unehäired,
krambid
paresteesia,
sünkoop
treemor
Silma
Müdriaas,


kahjustused
nägemishäired
Kõrva ja
Tinnitus


labürindi
kahjustused
Respiratoorsed,
Sinusiit,
Ninaverejooks

rindkere ja
haigutamine
mediastiinumi

häired
Seedetrakti
iiveldus
Kõhulahtisus,
Gastrointestina

häired
kõhukinnisus,
alne
oksendamine,
hemorraagia
suu kuivus
(kaasa arvatud
rektaalne)
Neeru- ja
Uriini
retentsioon
kuseteede häired
Naha ja
Suurenenud
Urtikaaria,
Ekhümoosid,
nahaaluskoe
higistamine
alopeetsia,
angioödeem
kahjustused
lööve,
sügelemine
Lihas-skeleti,
Lihas-
ja



sidekoe ja luude
liigesevalu
kahjustused
Endokriinsüstee
ADH
sekretsiooni
mi häired
häire
Ainevahetus- ja
Alanenud

Hüponatreemia
toitumishäired
söögiisu,
suurenenud
söögiisu
Vaskulaarsed
Ortostaatiline
häired
hüpotensioon
Üldised häired ja Väsimus,
Tursed

manustamiskoha
püreksia
reaktsioonid
Immuunsüsteem
Anafülaktilin

i häired
e reaktsioon
Maksa- ja
Hepatiit
sapiteede häired
Reproduktiivse
Mehed:
Naised:
Galaktorröa
süsteemi ja
ejakulatsiooni
metrorraagia,
Mehed: priapism
rinnanäärme
häired,
menorraagia
häired
impotentsus
Psühhiaatrilised
Ärevus,
Bruksism,
Agressiivsus, Mania,
häired
rahutus,
agitatsioon,
depresonalisa
suitsiidimõtted ja
ebanormaalsed
närvilisus,
tsioon,
suitsidaalne
unenäod
paanikahoog,
hallutsinatsio
käitumine¹
Naised ja
segasusseisund on
mehed: libiido

alanemine
Naised:
anorgasmia

¹ Estsitalopraamravi ajal või ravi lõpetamise järgselt on teatatud suitsiidimõtete ja suitsiidikäitumise
juhtudest (vt lõik 4.4).

Järgnevaid kõrvaltoimeid on kirjeldatud selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kohta
üldiselt: psühhomotoorne rahutus/akatiisia (vt lõik 4.4) ja anoreksia.

Ravimi müügiletulekujärgsel perioodil on kirjeldatud QT-intervalli pikenemise juhtusid, peamiselt
olemasoleva südamehaigusega patsientidel. Põhjuslik seos ei ole kindlaks tehtud.

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätunähud
Selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitoritega ravi (eriti järsu) lõpetamise korral
tekivad sageli ärajätunähud. Kõige sagedamini kirjeldatud reaktsioonideks on pearinglus, tundehäired
(sh paresteesia ja elektrilöögitaoline tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritus või
ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus,
südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Need sümptomid on
üldjuhul kerged kuni mõõdukad ja iselimiteeruvad, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt
väljendunud ja/või pikaajalised. Seetõttu, kui on vaja tsitalopraamravi lõpetada, tuleb seda teha annust
järk-järgult vähendades (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

4.9 Üleannustamine

Toksilisus
Estsitalopraami üleannustamise kohta on kliinilisi andmeid vähe ja paljudel juhtudel on tegemist teiste
ravimite samaaegse üleannustamisega. Enamikel juhtudel on kirjeldatud kergeid sümptomeid või on
sümptomid üldse puudunud. Harva on kirjeldatud surmaga lõppenud estsitalopraami üleannustamise
juhtusid ainult estsitalopraami kasutamisel, kuid enamasti on olnud tegemist teiste ravimite samaaegse
üleannustamisega. Ainult estsitalopraami annused vahemikus 400...800 mg ei ole tõsiseid sümptomeid
põhjustanud.

Sümptomid
Estsitalopraami üleannustamise korral kirjeldatud sümptomid on põhiliselt seotud kesknärvisüsteemi
(pearinglus, treemor ja agiteeritus, harva serotoniinisündroom, krambid ja kooma), seedetrakti
(iiveldus/oksendamine) ja kardiovaskulaarsüsteemiga (hüpotensioon, tahhükardia, QT-intervalli
pikenemine ja südame rütmihäired) ning elektrolüütide/vedeliku tasakaaluhäired (hüpokaleemia,
hüponatreemia).

Ravi
Spetsiifiline antidoot puudub. Patsiendil tuleb säilitada avatud hingamisteed, tagada piisav
ventilatsioon ja hingamisfunktsioon. Maoloputus tuleb teha võimalikult kiiresti pärast ravimi
suukaudset manustamist. Kaaluda tuleb aktiveeritud söe kasutamist. Südametöö jt elutähtsate näitajate
monitooring on soovitatav koos üldise sümptomaatilise raviga.


5.
FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline grupp: antidepressandid, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid
ATC-kood: N06AB10

Toimemehhanism
Estsitalopraam on selektiivne serotoniini (5-HT) tagasihaarde inhibiitor. 5-HT tagasihaarde
inhibeerimine on ainus tõenäoline toimemehhanism, mis seletab estsitalopraami farmakoloogilisi ja
kliinilisi toimeid. Estsitalopraamil puudub või on madal afiinsus mitmesuguste retseptorite suhtes,
sealhulgas 5 HT1A, 5- HT2, dopamiini D1 ja D2 retseptorid, 1-, 2-, -adrenoretseptorid, histamiini H1,
muskarinergilised kolinergilised, bensodiasepiini- ja opioidretseptorid.

Kliiniline efektiivsus
Depressioon
Kolmes platseebokontrolliga lühiajalises (8-nädalases) topeltpimeuuringus neljast osutus
estsitalopraam tõhusaks akuutsete depressiivsete episoodide ravis. Pikaajalises retsidiivi vältimise
uuringus randomiseeriti 274 patsienti, kes olid saavutanud ravivastuse esialgse 8 nädalase avatud
ravifaasi jooksul estsitalopraamiga annuses 10 või 20 mg ööpäevas, jätkama estsitalopraami
kasutamist samas annuses või saama platseebot kuni 36 nädala jooksul. Selles uuringus oli
estsitalopraamravi jätkanud patsientidel märkimisväärselt pikem aeg retsidiivi tekkeni järgneva 36
nädala jooksul platseebot saanud patsientidega võrreldes.

Sotsiaalärevushäire
Estsitalopraami efektiivsus sotsiaalärevushäire korral leidis tõestust kolmes lühiajalises (12-nädalases)
uuringus ja ravile reageerinud patsientidel läbiviidud 6-kuulises retsidiivi vältimise uuringus. 24-
nädalases annuse leidmise uuringus on demonstreeritud 5, 10 ja 20 mg estsitalopraami efektiivsust.

Generaliseerunud ärevushäire
Estsitalopraam annustes 10 ja 20 mg ööpäevas oli efektiivne kõigis neljas platseebokontrolliga
uuringus. Kolme sarnase ülesehitusega uuringu koondandmete põhjal, mis hõlmasid 421
estsitalopraamiga ravitud ja 419 platseebot saanud patsienti, oli ravile reageerinuid vastavalt 47,5% ja
28,9% ning ravile mittereageerinuid 37,1% ja 20,8%. Püsivat toimet täheldati alates 1. nädalast.
Estsitalopraami 20 mg/ööpäevas efektiivsuse säilimist demonstreeriti 24- kuni 76-nädalases
randomiseeritud efektiivsuse säilimise uuringus 373 patsiendil, kes olid ravile reageerinud esialgse 12-
nädalase avatud raviperioodi jooksul.

Obsessiiv-kompulsiivne häire
Randomiseeritud topeltpimedas kliinilises uuringus oli estsitalopraam annuses 20 mg ööpäevas erinev
platseebost Y-BOCS üldskoori osas 12 nädala möödudes. 24 nädala möödudes olid estsitalopraami 10
ja 20 mg annused efektiivsemad platseebost.
Retsidiivi vältimine leidis tõestust estsitalopraami 10 ja 20 mg ööpäevaste annuste kasutamisel
patsientidel, kes olid reageerinud estsitalopraamravile 16-nädalase avatud perioodi jooksul ning
lülitunud 24-nädalasse randomiseeritud topeltpimedasse platseebokontrollitud perioodi.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine
Tabletid: Imendumine on peaaegu täielik ega sõltu söömisaegadest. (Pärast korduvat manustamist on
Tmax keskmiselt 4 tundi). Nagu ka ratseemilisel tsitalopraamil, on estsitalopraami absoluutne
biosaadavus ligikaudu 80%.

Jaotumine
Jaotusruumala (V d,ß/F) pärast suukaudset manustamist on 12...26 l/kg. Estsitalopraami ja selle
põhimetaboliitide seonduvus plasmavalkudega on alla 80%.

Biotransformatsioon
Estsitalopraam metaboliseerub maksas demetüülitud ja didemetüülitud metaboliitideks. Mõlemad on
farmakoloogiliselt aktiivsed. Alternatiivselt võib lämmastik oksüdeeruda, mispuhul moodustub N
oksiidmetaboliit. Nii toimeaine kui metaboliidid erituvad osaliselt glükuroniididena. Pärast ravimi
korduvat manustamist on demetüül- ja didemetüülmetaboliitide keskmised kontsentratsioonid
tavaliselt vastavalt 28...31% ja <5% estsitalopraami kontsentratsioonist. Estsitalopraami
biotransformatsiooni demetüülmetaboliidiks vahendab peamiselt CYP2C19 ning vähesel määral
CYP3A4 ja CYP2D6.

Eliminatsioon
Eliminatsiooni poolväärtusaeg (t½ß) pärast ravimi korduvat suukaudset manustamist on ligikaudu 30
tundi ja suukaudne plasma kliirens (Cloral) ligikaudu 0,6 l/min. Põhimetaboliitidel on oluliselt pikem
poolväärtusaeg. Estsitalopraami ja selle põhimetaboliitide eliminatsioon toimub nii maksa kui neerude
kaudu, kusjuures suurem osa manustatud annusest eritub metaboliitidena uriiniga.
Ravimi farmakokineetika on lineaarne. Püsikontsentratsioon plasmas saavutatakse 1 nädala jooksul,
mis 10 mg ööpäevase annuse korral on keskmiselt 50 nmol/l (20...125 nmol/l).

Eakad patsiendid (> 65 eluaasta)
Eakatel patsientidel on estsitalopraami eliminatsioon aeglasem kui noorematel patsientidel. Süsteemne
ekspositsioon (AUC) on eakatel ligikaudu 50% suurem kui noortel tervetel vabatahtlikel (vt lõik 4.2).

Maksafunktsiooni häired
Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel (Child-Pughi aste A ja B) oli estsitalopraami
poolväärtusaeg ligikaudu kaks korda pikem ning ekspositsioon ligikaudu 60% suurem kui normaalse
maksafunktsiooniga patsientidel (vt lõik 4.2).

Neerufunktsiooni häired
Neerufunktsiooni häirega (kreatiniinikliirens 10...53 ml/min) patsientidel on ratseemilise tsitalopraami
puhul täheldatud pikemat poolväärtusaega ja plasmakontsentratsiooni vähest suurenemist.
Metaboliitide plasmakontsentratsioone ei ole uuritud, kuid need võivad olla kõrgenenud (vt lõik 4.2).

Polümorfism
On täheldatud, et CYP2C19 madala aktiivsusega isikutel ehk nn aeglastel metaboliseerijatel on
estsitalopraami plasmakontsentratsioon kaks korda kõrgem kui nn kiiretel metaboliseerijatel. CYP2D6
aktiivsus ei mõjutanud oluliselt plasmakontsentratsiooni (vt lõik 4.2).

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Estsitalopraamiga ei ole teostatud kõiki tavapäraseid prekliinilisi uuringuid, kuna estsitalopraami ja
tsitalopraamiga rottidel läbiviidud ühendatud toksikokineetilistes ja toksikoloogilistes uuringutes saadi
sarnased tulemused. Seetõttu võib kõik tsitalopraami kohta saadud andmed üle kanda
estsitalopraamile.
Rottidel teostatud võrdlevates toksikoloogilistes uuringutes põhjustasid estsitalopraam ja tsitalopraam
pärast mõnenädalast ravi üldtoksiliste annustega kardiotoksilisust, sh kongestiivset
südamepuudulikkust. Kardiotoksilisus tundus korreleeruvat pigem maksimaalse
plasmakontsentratsiooni kui süsteemse ekspositsiooni (AUC) väärtustega. Maksimaalse
plasmakontsentratsiooni väärtused toime puudumisel olid 8 korda suuremad kui kliinilisel
kasutamisel, samal ajal kui estsitalopraami AUC oli vaid 3...4 korda suurem kui kliinilisel kasutamisel.
Tsitalopraami puhul olid S-enantiomeeri AUC väärtused 6...7 korda suuremad kui kliinilisel
kasutamisel. Need leiud on arvatavasti seotud ravimi toimega biogeensetele amiinidele, olles
sekundaarsed primaarsetele farmakoloogilistele toimetele, mille tagajärjel ilmnevad
hemodünaamilised toimed (koronaarse verevarustuse vähenemine) ja isheemia. Rottidel täheldatud
kardiotoksilisuse täpne mehhanism ei ole siiski teada. Tsitalopraami kliinilise kasutamise kogemus ja
kliiniliste uuringute andmed estsitalopraami kohta ei näita, et nimetatud leidudel oleks kliinilist
tähtsust.
Pärast pikaajalist ravi estsitalopraami ja tsitalopraamiga rottidel on täheldatud fosfolipiidide sisalduse
suurenemist teatud kudedes, nt kopsudes, munandimanustes ja maksas. Munandimanuste ja maksa
leide täheldati ekspositsiooni väärtuste puhul, mis olid sarnased inimesel saavutatutega. See toime oli
ravi lõpetamisel mööduv. Fosfolipiidide kogunemist (fosfolipidoosi) loomadel on täheldatud seoses
paljude katioon-amfiinsete ravimitega. Fenomeni kliiniline tähtsus inimesele ei ole teada.

Arengutoksilisuse uuringus rottidel täheldati embrüotoksilisi toimeid (loote vähenenud kaaluiive ja
pöörduv hilinenud luustumine) suuremate AUC väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel.
Väärarengute esinemissageduse suurenemist ei leitud.
Peri- ja postnataalsed (imetamisperioodil) uuringud näitasid elulemuse vähenemist suuremate AUC
väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel.


6.
FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Tableti sisu:
Magneesiumstearaat
Mikrokristalne tselluloos (E460)
Mikrokristalne tselluloos ränidioksiidiga
Talk
Kroskarmelloosnaatrium

Tableti kate:
,,Opadry II Valge":
Hüpromelloos
Titaandioksiid (E 171)
Makrogool 3350
Laktoosmonohüdraat
Glütserooltriatsetaat

6.2 Sobimatus

Ei ole kohaldatav.

6.3 Kõlblikkusaeg

18 kuud

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 30ºC. Hoida originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Tabletid on (PA/Al/PVC-Al) blisterpakendis, mis sisaldab 14, 20, 28, 30, 50, 56, 98, 100, 200 õhukese
polümeerikattega tabletti.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Erinõuded puuduvad.


7.
MÜÜGILOA HOIDJA

Teva Pharma B.V.
Computerweg 10
3542 DR Utrecht
Holland


8.
MÜÜGILOA NUMBRID

10 mg: 639109
20 mg: 639209


9.
ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE KUUPÄEV

19.06.2009


10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud jaanuaris 2010