Remifentanil hospira - süste-/infusioonilahuse kontsentraadi pulber (5mg) - Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1.RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Remifentanil Hospira, 1 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber

Remifentanil Hospira, 2 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber

Remifentanil Hospira, 5 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber

2.KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Remifentanil Hospira 1 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber: 1 viaal sisaldab 1 mg remifentaniili (remifentaniilvesinikkloriidina).

Remifentanil Hospira 2 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber: 1 viaal sisaldab 2 mg remifentaniili (remifentaniilvesinikkloriidina).

Remifentanil Hospira 5 mg süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber: 1 viaal sisaldab 5 mg remifentaniili (remifentaniilvesinikkloriidina).

INN. Remifentanilum

Pärast manustamiskõlblikuks muutmist sisaldab lahus 1 mg/ml remifentaniili (vesinikkloriidina), kui on valmistatud vastavalt ettekirjutustele (vt lõik 6.6).

Teadaolevat toimet omav abiaine: 1,15 mg naatriumi.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3.RAVIMVORM

Süste- või infusioonilahuse kontsentraadi pulber

Lüofiliseeritud, valge kuni kergelt kollakas pulbri kogum või pulberjas mass.

4.KLIINILISED ANDMED

4.1Näidustused

Analgeetikumina üldanesteesia sissejuhatamisel ja/või säilitamisel.

Analgeesia teostamiseks kunstlikul ventilatsioonil olevatel 18-aastastel ja vanematel intensiivravi patsientidel.

4.2Annustamine ja manustamisviis

Remifentanil Hospira’t tohib manustada ainult täieliku respiratoorse ja kardiaalse monitooringu ja neid funktsioone toetavate tingimuste olemasolul ning anesteetikumide manustamiseks spetsiaalse väljaõppe saanud meditsiinipersonali poolt, tugevate opiaatanalgeetikumide võimalike kõrvaltoimete äratundmiseks ja käsitlemiseks vajalike teadmiste ja varustuse olemasolul, sh kardiopulmonaalse elustamise aparatuur. Vastav väljaõpe peab sisaldama patsiendile vabade hingamisteede tagamist ja kunstliku hingamise läbiviimise oskust.

Remifentanil Hospira püsiinfusiooni peab manustama kalibreeritud infusiooniperfuusori abil kiiret läbivoolu võimaldava kanüüli või ainult selleks ettenähtud veenitee abil. Infusioonitee peab olema võimalikult lühike ja/või asuma väga lähedal veenikanüülile ja eeltäidetud, et vähendada võimalikku „surnud ruumi“ (vt lõik 6.6).

Remifentanil Hospira’t võib manustada ka ettemääratud mahu ja sagedusega infusioonina (TCI- infusiooniga, target-controlled infusion) sobiva ja heakskiidetud infusioonipumba abil, mis on inkorporeeritud Minto farmakokineetilisele mudelile vanuse ja rasvavaba kehamassi (LBM, lean body mass) kovariatsiooniga.

Hoolikalt tuleb vältida infusioonisüsteemi ummistuste teket või ühenduste lahtitulemist ning loputada süsteem hoolikalt läbi, et kõik seal olevad Remifentanil Hospira jäägid pärast manustamist eemaldada (vt lõik 4.4). Remifentanil Hospira’t manustatakse ainult intravenoosselt ning ei tohi manustada epiduraalselt ega intratekaalselt (vt lõik 4.3).

4.2.1Lahjendamine

Remifentanil Hospira’t tuleb pärast manustamiskõlblikuks muutmist edasi lahjendada. Ravimpreparaadi lahjendamise juhised vt lõik 6.6.

Manuaalselt kontrollitava infusiooni jaoks tuleb Remifentanil Hospira’t lahjendada kontsentratsioonideni 20...250 mikrogrammi/ml (50 mikrogrammi/ml on soovitatavaks lahjenduseks täiskasvanutele ja 20...25 mikrogrammi/ml pediaatrilistele patsientidele alates 1 aasta vanusest). TCI-infusiooni jaoks on Remifentanil Hospira soovitatav lahjendus 20...50 mikrogrammi/ml.

4.2.2Üldanesteesia

Remifentanil Hospira manustamine peab olema individuaalne ja kohandatud vastavalt patsiendi ravivastusele.

4.2.2.1Täiskasvanud

4.2.2.1.1 Manustamine manuaalselt kontrollitava infusiooniga

Järgnevas tabelis on kokku võetud süste/infusioonilahuse algannused ja annustamisvahemikud.

Tabel 1. Annustamisjuhised täiskasvanutele

Kui Remifentanil Hospira’t manustatakse anesteesia induktsioonil aeglase boolussüstena, tuleb seda teha vähemalt 30 sekundi jooksul.

Ülalsoovitatud annuste korral vähendab Remifentanil Hospira tunduvalt anesteesia säilitamiseks vajamineva hüpnootikumi annust. Seetõttu tuleb isofluraani ja propofooli hemodünaamiliste toimete (nt hüpotensioon ja bradükardia) tugevnemise vältimiseks manustada nii nagu eelpool soovitatud (vt „Kaasnev ravi“ allpool).

Andmed annustamissoovituste kohta Remifentanil Hospira kasutamisel koos teiste hüpnootikumidega, välja arvatud need, mis on esitatud tabelis 1, on ebapiisavad.

Anesteesia induktsioon

Remifentanil Hospira’t võib anesteesia sissejuhatamiseks manustada koos teise hüpnootikumi (nt propofool, tiopentaal või isofluraan) standardannusega. Remifentanil Hospira infusiooni võib

manustada kiirusega 0,5...1 mikrogrammi/kg/min, ilma või koos eelneva algse boolussüstega

1 mikrogrammi/kg, mida manustatakse aeglaselt vähemalt 30 sekundi jooksul. Kui endotrahheaalne intubatsioon viiakse läbi enam kui 8...10 minutit pärast Remifentanil Hospira infusiooni algust, ei ole boolussüste vajalik.

Juhitaval hingamisel oleva patsiendi anesteesia säilitamine

Pärast endotrahheaalset intubatsiooni tuleb Remifentanil Hospira manustamise kiirust tabeli 1 järgi vastavalt anesteesia tehnikale vähendada. Remifentanil Hospira toime kiire alguse ja lühikese toimeaja tõttu võib manustamise kiirust anesteesia ajal iga 2…5 minuti järel astmeliselt 25…100% kaupa ülespoole tiitrida või 25…50% kaupa allapoole tiitrida, et saavutada soovitud µ-opioidi retseptorite vastuse tase. Vastusena pindmiseks muutunud anesteesiale võib iga 2...5 minuti järel manustada aeglane boolussüste.

Spontaansel hingamisel oleva avatud hingamisteedega (nt kõrimaskanesteesia) patsiendi anesteesia

Spontaansel hingamisel oleva avatud hingamisteedega patsiendil tekib tõenäoliselt respiratoorne depressioon. Eriti oluline on annuse kohaldamine vastavalt patsiendi vajadusele ning vajadusel toetada hingamisfunktsiooni. Spontaansel hingamisel olevale anesteseeritud patsiendile on soovitatav algannuse manustamise kiirus 0,04 mikrogrammi/kg/min, mida tuleb tiitrida vastavalt individuaalsele vastusreaktsioonile. Uuritud on infusiooni kiirust vahemikus 0,025 kuni 0,1 mikrogrammi/kg/min. Spontaansel hingamisel olevale anesteseeritud patsiendile boolussüste manustamine ei ole soovitatav. Remifentanil Hospira’t ei tohi kasutada analgeetikumina protseduurideks, mille ajal patsient on teadvusel või ei saa protseduuri ajal piisavat respiratoorset toetust.

Kaasnev ravi

Remifentaniil vähendab inhaleeritavate anesteetikumide, hüpnootikumide ja bensodiasepiinide anesteesiat esilekutsuvat annust (vt lõik 4.5).

Järgmiste anesteesiat tekitavate ravimite annuseid on vähendatud remifentaniiliga koosmanustamisel kuni 75%: isofluraan, tiopentaal, propofool ja temasepaam.

Juhised ravi lõpetamiseks/jätkamiseks vahetus postoperatiivses perioodis

Remifentanil Hospira toime väga kiire lõppemise tõttu ei teki 5...10 minutit pärast manustamise lõpetamist opioidsete toimete jääknähte. Patsientidele, kes läbivad selliseid kirurgilisi protseduure, kus postoperatiivselt esineb valu, tuleb teised analgeetikumid manustada enne Remifentanil Hospira manustamise lõppu. Pika toimeajaga anesteetikumi toime maksimumi saavutamiseks peab jätma piisavalt aega. Analgeetikumi valik patsiendile peab olema optimaalselt vastavuses läbitud kirurgilise protseduuriga ning postoperatiivse ravi tasemega.

Kui pika toimeajaga analgeetikumidega ei ole enne operatsiooni lõppu saavutatud vajalikku toimet, tuleb Remifentanil Hospira manustamist vahetu postoperatiivse perioodi analgeesia tagamiseks jätkata seni kuni pika toimeajaga analgeetikum saavutab maksimaalse toime.

Teave manustamise kohta juhitaval hingamisel olevatele intensiivravi patsientidele vt lõik 4.2.4 „Kasutamine intensiivravi osakonnas“.

Spontaansel hingamisel olevatel patsientidel tuleb Remifentanil Hospira infusiooni esialgset kiirust vähendada kuni 0,1 mikrogrammi/kg/min ja seejärel võib seda tõsta või langetada iga 5 minuti järel 0,025 mikrogrammi/kg/min kaupa, et saavutada tasakaal analgeetilise ja hingamist pärssiva toime vahel.

Kui Remifentanil Hospira manustamist jätkatakse protseduuri järgselt, tohib seda teha ainult täieliku varustatusega respiratoorse ja kardiaalse funktsiooni jälgimiseks vajaliku aparatuuri olemasolul, selleks spetsiaalse väljaõppe saanud meditsiinipersonali järelevalve tingimustes, kes oskavad tugevatoimeliste opiaatide respiratoorseid toimeid ära tunda ja neid vastavalt toetada.

Remifentanil Hospira boolussüstet ei ole soovitatav kasutada analgeesiaks postoperatiivses perioodis spontaansel hingamisel olevatel patsientidel.

4.2.2.1.2 Manustamine ettemääratud mahu ja sagedusega infusioonina (TCI)

Juhitaval hingamisel oleva patsiendi anesteesia induktsioon ja säilitamine

Remifentaniili TCI-d võib kasutada koos intravenoosse või inhaleeritava hüpnootilise ravimiga juhitaval hingamisel oleva patsiendi anesteesia sissejuhatamiseks ja säilitamiseks (vt ülal tabel 1, manuaalselt kontrollitava infusiooni jaoks). Seoses nende ravimitega võib adekvaatse analgeesia anesteesia sissejuhatamiseks ja opereerimiseks saavutada remifentaniili taotletava kontsentratsiooniga vahemikus 3...8 nanogrammi/ml. Remifentanil Hospira’t tuleb tiitrida vastavalt individuaalsele ravivastusele. Eriti tugevat valuaistingut vallandavate kirurgiliste protseduuride korral on vajalik saavutada verekontsentratsioon kuni 15 nanogrammi/ml.

Ülalsoovitatud annustes vähendab Remifentanil Hospira märkimisväärselt anesteesia säilitamiseks vajamineva hüpnootilise ravimi kogust. Seetõttu tuleb isofluraani ja propofooli manustamisel jälgida vastavaid soovitusi, et vältida hemodünaamiliste toimete (nt hüpotensioon ja bradükardia) suurenemist (vt ülal tabel 1 ja lõik „Kaasnev ravi“ manuaalselt kontrollitava infusiooni jaoks).

Teave remifentaniili kontsentratsioonide kohta veres, kasutades TCI-d erinevate infusiooni kiiruste jaoks tasakaalukontsentratsiooni tingimustel: vt lõik 6.6, tabel 12.

Ebapiisavate andmete tõttu ei ole soovitatav manustada Remifentanil Hospira’t TCI abil omahingamisel olevale patsiendile anesteesiaks.

Juhised ravi lõpetamiseks/jätkamiseks vahetus postoperatiivses perioodis

Operatsiooni lõppedes, kui TCI infusioon peatatakse või langetatakse soovitud kontsentratsioonini, tõenäoliselt spontaanne hingamine remifentaniili arvestatud kontsentratsiooni juures

1...2 nanogrammi/ml taastub. Sarnaselt manuaalselt kontrollitava infusiooniga, tuleb ka selle meetodi korral postoperatiivset analgeesiat pika toimeajaga analgeetikumiga alustada enne operatsiooni lõppu (vt „Juhised ravi lõpetamiseks/jätkamiseks vahetus postoperatiivses perioodis“ lõigus 4.2.2.1.1, „Manuaalselt kontrollitav infusioon“).

Kuna andmeid Remifentanil Hospira manustamisest TCI abil postoperatiivse valu käsitlemiseks ei ole piisavalt, ei ole see soovitatav.

4.2.2.2Lapsed (1...12-aastased)

Remifentanil Hospira ja intravenoossete anesteetikumide koosmanustamist anesteesia indutseerimiseks ei ole detailselt uuritud ja pole seetõttu soovitatav.

Remifentanil Hospira TCI-d ei ole lapspatsientidel uuritud ja seetõttu pole Remifentanil Hospira manustamine TCI-ga nendel patsientidel soovitatav.

4.2.2.2.1Anesteesia säilitamine

Anesteesia säilitamiseks soovitatakse kasutada Remifentanil Hospira järgmisi annuseid :

Tabel 2. Annustamisjuhised lastele (1...12-aastased lapsed)

Boolussüstena manustades tuleb Remifentanil Hospira’t manustada mitte vähem kui 30 sekundi jooksul. Operatsiooni ei tohi alustada enne vähemalt 5 minuti möödumist Remifentanil Hospira infusiooni alustamisest, kui samaaegset boolusannust ei ole manustatud.

Ainult dilämmastikoksiidi (70%) ja Remifentanil Hospira manustamisel peaks infusioonikiirus anesteesia säilitamiseks olema vahemikus 0,4…3 mikrogrammi/kg/min. Täiskasvanutelt kogutud

andmed viitavad sellele, et 0,4 mikrogrammi/kg/min võib olla sobilik algannus, kuigi spetsiifilisi uuringuid teostatud ei ole.

Pediaatrilisi patsiente tuleb hoolikalt jälgida ja annust tiitrida kirurgilisele protseduurile sobiva astmega analgeesia saavutamiseks.

4.2.2.2.2 Kaasnev ravi

Ülalpool soovitatud annustes vähendab remifentaniil märkimisväärselt anesteesia säilitamiseks vajamineva hüpnootikumi annust. Seetõttu tuleb isofluraani, halotaani ja sevofluraani manustada nii nagu ülalpool soovitatud, et vältida hemodünaamiliste toimete (nt hüpotensioon ja bradükardia) teket. Andmed annustamissoovituste kohta remifentaniili kasutamisel koos teiste hüpnootikumidega, välja arvatud need, mis on esitatud tabelis 2, on ebapiisavad (vt ka lõik 4.2.2.1.1 „Täiskasvanud“ / „Manustamine manuaalselt kontrollitava infusiooniga“ / „Kaasnev ravi“).

4.2.2.2.3 Patsiendi käsitluse juhised vahetus postoperatiivses perioodis

Alternatiivse analgeesia alustamine enne Remifentanil Hospira ärajätmist

Remifentanil Hospira toime kiire lõppemise tõttu ei teki 5...10 minutit pärast manustamise lõpetamist toime jääknähte. Patsientidele, kes läbivad selliseid kirurgilisi protseduure, kus postoperatiivselt esineb valu, tuleb muu analgeetikum manustada enne Remifentanil Hospira manustamise lõppu. Pika toimeajaga analgeetikumi toime maksimumi saavutamiseks peab jätma piisavalt aega. Analgeetikumi valik, annus ja manustamise aeg peab olema optimaalselt vastavuses läbitud kirurgilise protseduuriga ning postoperatiivse ravi tasemega (vt lõik 4.4).

4.2.2.3Vastsündinud/imikud (alla 1-aastased)

Remifentaniili kliinilistes uuringutes kasutamise kogemus vastsündinutel ja imikutel (alla 1-aastased; vt lõik 5.1) on piiratud. Remifentaniili farmakokineetiline profiil vastsündinutel ja imikutel (vanus alla 1 aasta) on võrreldav täiskasvanute omaga pärast kehakaalu erinevuste korrigeerimist (vt lõik 5.2). Siiski ei ole ebapiisavate andmete tõttu Remifentanil Hospira manustamine selles vanusegrupis soovitatav.

4.2.2.3.1 Täieliku intravenoosse anesteesia (TIVA) kasutamine

Kliinilise uuringu kogemus remifentaniili kasutamisel TIVA-ks imikutel on piiratud (vt lõik 5.1). Siiski pole piisavalt kliinilisi andmeid annustamissoovitusteks.

4.2.3Kasutamine südamekirurgias

4.2.3.1Manustamine manuaalselt kontrollitava infusiooniga

Tabel 3. Annustamisjuhised manustamiseks südamekirurgias

4.2.3.1.1 Anesteesia induktsioon

Pärast hüpnootikumi manustamist teadvusetuse tekitamiseks, manustatakse Remifentanil Hospira’t algse infusiooni kiirusega 1 mikrogramm/kg/min. Südameoperatsiooni puhul ei soovitata Remifentanil Hospira boolussüstet induktsiooni ajal kasutada. Endotrahheaalset intubatsiooni ei tohi teha enne kui vähemalt 5 minuti möödumisel remifentaniili infusiooni algusest.

4.2.3.1.2 Anesteesia säilitusperiood

Pärast endotrahheaalset intubatsiooni tuleb Remifentanil Hospira manustamise kiirust tiitrida vastavalt patsiendi vajadustele. Vajadusel võib manustada veel täiendava aeglase boolusannuse. Kõrge riskiga kardiaalsetele patsientidele, nt südameklapi operatsioonile minevad või vasaku vatsakese funktsioonihäirega haiged, tohib manustada üksnes boolusannuse maksimaalselt 0,5 mikrogrammi/kg. Need annustamissoovitused kehtivad ka hüpotermilise kardiopulmonaalse šunteerimise korral (vt

lõik 5.2).

4.2.3.1.3 Kaasnev ravi

Ülalpool soovitatud annustes vähendab remifentaniil märkimisväärselt anesteesia säilitamiseks vajamineva hüpnootikumi annust. Seetõttu tuleb isofluraani ja propofooli manustada nii nagu ülal soovitatud, et vältida hemodünaamiliste toimete (nt hüpotensioon ja bradükardia) teket. Andmed annustamissoovituste kohta remifentaniili kasutamisel koos teiste hüpnootikumidega, välja arvatud need, mis on esitatud tabelis 3, on ebapiisavad (vt ka lõik 4.2.2.1.1 „Täiskasvanud“ / „Manustamine manuaalselt kontrollitava infusiooniga“ / „Kaasnev ravi“).

4.2.3.1.4 Juhised postoperatiivse manustamise kohta

Remifentanil Hospira postoperatiivselt manustamise jätkamine ekstubatsiooni eelse analgeesia tagamiseks

Soovitatav on Remifentanil Hospira infusiooni operatsiooniaegsel lõppkiirusel hoida kuni patsiendi üleviimiseni ärkamistuppa. Ärkamistuppa saabumisel tuleb patsiendi analgeesia ja sedatsiooni taset hoolikalt jälgida ning Remifentanil Hospira infusiooni kiirust vastavalt patsiendi vajadusele korrigeerida (lisainfot intensiivravi osakonnas olevate patsientide ravi kohta vt lõik 4.2.4).

Alternatiivse analgeesia alustamine enne Remifentanil Hospira ärajätmist

Remifentanil Hospira toime kiire lõppemise tõttu ei teki 5...10 minutit pärast manustamise lõpetamist opiaadi toime jääknähte. Enne Remifentanil Hospira manustamise lõpetamist tuleb piisava ajavaruga manustada patsiendile teisi analgeetikume ja sedatiivseid aineid, et need ained jõuaksid avaldada soovitavat toimet. Seetõttu on tähtis, et aine(te) valik, annus ja manustamise aeg oleksid planeeritud enne patsiendi ekstubeerimist.

Juhised Remifentanil Hospira manustamise lõpetamiseks

Remifentanil Hospira toime kiire lõppemise tõttu on kardiaalsetel patsientidel koheselt pärast Remifentanil Hospira manustamise lõpetamist teatatud hüpertensiooni, vappekülma ja valu tekkest (vt lõik 4.8). Nende tekkeriski vähendamiseks tuleb hakata enne Remifentanil Hospira infusiooni lõpetamist manustama teist sobivat analgeetikumi (nagu ülal kirjeldatud). Infusiooni kiirust tuleb enne lõpetamist vähemalt 10-minutiliste intervallidega 25% kaupa vähendada.

Juhitavalt hingamiselt võõrutamise ajal ei tohi Remifentanil Hospira infusiooni kiirust tõsta, vaid ainult allapoole tiitrida, vajadusel toetada muu analgeetikumiga. Hemodünaamiliste muutuste, nagu hüpertensioon ja tahhükardia, tekkimisel tuleb vajadusel manustada teisi sobivaid ravimeid.

Kui üleminekul teisele analgeesiale kasutatakse ühe osana samuti mingit opiaatanalgeetikumi, tuleb patsienti hoolikalt jälgida. Postoperatiivsest analgeesiast saadavat kasu tuleb alati võrrelda nendest ravimitest tekkida võiva võimaliku kaasuva hingamise pärssumise riskiga.

4.2.3.2Manustamine ettemääratud mahu ja sagedusega infusioonina (TCI)

4.2.3.2.1 Juhitaval hingamisel oleva patsiendi anesteesia induktsioon ja säilitamine

Remifentanil Hospira TCI võib kasutada juhitaval hingamisel olevatel täiskasvanud patsientidel koos intravenoossete või inhaleeritavate hüpnootiliste ravimitega anesteesia induktsiooni ja säilitamise ajal

(vt eespool lõik 4.2.3.1, tabel 3). Koos nende ravimitega saavutatakse südameoperatsiooniks vajalik üldanesteesia tavaliselt remifentaniili kõrgemate verekontsentratsioonidega kui seda on vaja tavaliste kirurgiliste operatsioonide läbiviimiseks. Remifentaniili tiitrimise järgselt vastavalt individuaalsele ravivastusele on kliinilistes uuringutes kasutatud nii kõrgeid verekontsentratsioone kui

20 nanogrammi/ml.

Ülal soovitatud annustes vähendab remifentaniil märkimisväärselt anesteesia säilitamiseks vajamineva hüpnootikumi annust. Seetõttu tuleb isofluraani ja propofooli manustada nii nagu ülal soovitatud, et vältida hemodünaamiliste toimete (nt hüpotensioon ja bradükardia) teket (vt tabel 3 ja lõik 4.2.3.1, „Kaasnev ravi“ ).

Informatsiooni remifentaniili sisalduse kohta veres manuaalselt kontrollitava infusiooni teel manustamisel vt lõik 6.6, tabel 12.

4.2.3.2.2 Juhised ravi lõpetamiseks/jätkamiseks vahetus postoperatiivses perioodis

Operatsiooni lõppedes, kui TCI infusioon peatatakse või langetatakse soovitud kontsentratsioonini, spontaanne hingamine remifentaniili arvestatud kontsentratsiooni juures 1...2 nanogrammi/ml tõenäoliselt taastub. Sarnaselt manuaalselt kontrollitava infusiooniga, tuleb ka selle meetodi korral postoperatiivset analgeesiat pika toimeajaga analgeetikumiga alustada enne operatsiooni lõppu (vt eespool lõik 4.2.3.1.4 „Juhised Remifentanil Hospira manustamise lõpetamiseks“).

Kuna andmed Remifentanil Hospira kasutamise kohta postoperatiivse analgeesia tekitamiseks TCI abil puuduvad, siis seda teha ei soovitata.

4.2.3.3Lapsed (1- kuni 12-aastased)

Andmed manustamise kohta südamekirurgias on ebapiisavad, mistõttu annustamissoovitusi ei saa anda.

4.2.4Kasutamine intensiivravi osakonnas

4.2.4.1Täiskasvanud

4.2.4.1.1 Analgeesia juhitaval hingamisel olevatel patsientidel

Remifentanil Hospira’t võib kasutada analgeesia tekitamiseks juhitaval hingamisel olevatel intensiivravi patsientidel. Vajadusel tuleb lisaks manustada sedatiivseid ravimeid. Remifentaniili toimet juhitaval hingamisel olevatel intensiivravi patsientidel on uuritud kuni 3-

päevasel manustamisel hästikontrollitud kliinilistes uuringutes (vt lõik 5.2). Kuna patsiente ei ole üle 3 päeva uuritud, puuduvad pikaajalise ravi efektiivsuse ja ohutuse andmed. Seetõttu ei ole üle 3- päevane ravi Remifentanil Hospira’ga soovitatav.

Andmete puudumise tõttu manustamise kohta TCI kaudu intensiivravi patsientidele ei soovitata Remifentanil Hospira’t manustada TCI kaudu intensiivravi osakonna haigetele.

Täiskasvanutel on soovitatav alustada Remifentanil Hospira infusiooni kiirusega 0,1 mikrogrammi/kg/min (6 mikrogrammi/kg/h) kuni 0,15 mikrogrammi/kg/min

(9 mikrogrammi/kg/h). Infusiooni kiirust võib soovitud sedatsiooni ja analgeesia taseme saavutamiseks tiitrida ülespoole 0,025 mikrogrammi/kg/min (1,5 mikrogrammi/kg/h) kaupa. Annuste korrigeerimiste vaheline aeg peab olema vähemalt 5 minutit. Patsienti peab regulaarselt jälgima ning Remifentanil Hospira infusiooni kiirust vajadusel korrigeerima. Kui on jõutud infusiooni kiiruseni 0,2 mikrogrammi/kg/min (12 mikrogrammi/kg/h) ning sellega ei ole soovitud sedatsioonitaset saavutatud, on soovitav lisada teine sobiv sedatiivne ravim (vt allpool). Sedatiivse ravimi annus tuleb tiitrida vajaliku sedatsioonitaseme saavutamiseni. Kui täiendav analgeesia on vajalik, võib Remifentanil Hospira infusiooni kiirust edasi suurendada 0,025 mikrogrammi/kg/min

(1,5 mikrogrammi/kg/h) kaupa.

Järgmises tabelis on summeeritud infusiooni algkiirused ja tavapärased annusevahemikud patsiendil analgeesia tekitamiseks:

Tabel 4. Remifentanil Hospira annustamisjuhised intensiivravis

PÜSIINFUSIOON mikrogrammi/kg/min (mikrogrammi/kg/h)

Intensiivravi tingimustes ei soovitata Remifentanil Hospira boolusannuseid manustada.

Remifentanil Hospira kasutamine vähendab samaaegselt manustatavate sedatiivsete ravimite annuseid. Sedatiivsete ravimite tavaliselt kasutatavad algannused, kui neid on vaja, on toodud tabelis 5.

Tabel 5. Sedatiivse ravimi soovitatavad algannused, vajadusel

Et vastava sedatiivse ravimi annust eraldi tiitrida, ei tohi neid manustada ühes segus sama infusioonisüsteemi kaudu.

4.2.4.1.2 Analgeesia tõstmine juhitaval hingamisel olevatel patsientidel, kellel teostatakse valulikke protseduure

Juhitaval hingamisel olevatele patsientidele võib vajalikuks osutuda Remifentanil Hospira määratletud infusiooni kiiruse tõstmine täiendava analgeesia tagamiseks valuaistingut stimuleerivate ja/või valulike protseduuride läbiviimiseks, nt endotrahheaalne aspiratsioon, haava käsitlus ja füsioteraapia. Remifentanil Hospira manustamise kiirus peaks soovitatavalt olema vähemalt

0,1 mikrogrammi/kg/min (6 mikrogrammi/kg/h) ning see peaks olema kestnud enne valuliku protseduuri alustamist vähemalt 5 minutit. Edasi võib annust kohaldada iga 2…5 minuti järel 25…50% kaupa rahuldava ravivastuse või täiendava analgeesia saavutamiseni. Keskmine infusiooni kiirus 0,25 mikrogrammi/kg/min (15 mikrogrammi/kg/h), maksimaalne 0,74 mikrogrammi/kg/min (45 mikrogrammi/kg/h), on taganud valulike protseduuride läbiviimiseks vajamineva täiendava analgeesia.

4.2.4.1.3 Alternatiivse analgeesia läbiviimise alustamine enne Remifentanil Hospira manustamise lõpetamist

Remifentanil Hospira toime kiire lõppemise tõttu ei teki hoolimata infusiooni kestvusest 5...10 minutit pärast manustamise lõpetamist opioidsete toimete jääknähte. Pärast Remifentanil Hospira manustamise lõpetamist tuleb arvestada võimaliku tolerantsuse ja hüperalgeesia tekkega. Seetõttu tuleb enne Remifentanil Hospira manustamise lõpetamist piisava ajavaruga manustada patsiendile teisi analgeetikume ja sedatiivseid aineid, et need saaksid toimima hakata ja vältida sellega hüperalgeesia ja kaasuvate hemodünaamiliste toimete teket. Pika toimeajaga suukaudsed analgeetikumid või intravenoossed või lokaalanesteetikumid, mille manustamist kontrollib kas meditsiinipersonal või patsient ise, on alternatiivseks analgeesia võimaluseks ning need tuleb tiitrida hoolikalt ning lähtuvalt patsiendi vajadustest, kuna Remifentanil Hospira annust vähendatakse. Ravimite valik, annus ja manustamisaeg on soovitatav planeerida enne Remifentanil Hospira ärajätmist.

µ-opioid agonisti pikaajaline manustamine võib tekitada tolerantsuse väljakujunemist.

4.2.4.1.4Ekstubatsiooni ja Remifentanil Hospira ravi lõpetamise juhised

Remifentaniili-baasil teostatud analgeesiast sujuva ärkamise tagamiseks on soovitatav Remifentanil Hospira infusioonikiirust kuni 1 tund enne ekstubatsiooni tiitrida kiiruseni 0,1 mikrogrammi/kg/min (6 mikrogrammi/kg/h).

Ekstubeerimise järgselt tuleb infusiooni kiirust vähemalt 10-minutiliste intervallidega langetada 25% kaupa kuni infusiooni täieliku peatamiseni. Juhitavalt hingamiselt võõrutamise ajal ei tohi Remifentanil Hospira infusiooni kiirust tõsta, vaid ainult allapoole tiitrida, vajadusel toetada muu analgeetikumiga.

Pärast Remifentanil Hospira manustamise lõpetamist tuleb i.v. kanüül läbi loputada või eemaldada infusiooni lõppemise järgse tahtmatu manustamise vältimiseks.

Patsienti tuleb hoolikalt jälgida, kui alternatiivsele analgeesiale üleminekul kasutatakse teisi opioidseid ravimeid. Jätkuvalt tuleb kaaluda nende ravimite eeliseid adekvaatse postoperatiivse analgeesia saavutamiseks ja potentsiaalse respiratoorse depressiooni riski.

4.2.4.2Lapsed intensiivravis

Remifentanil Hospira kasutamist pediaatrilistel intensiivravi patsientidel ei soovitata andmete puudumise tõttu selles patsientide populatsioonis.

4.2.4.3Neerukahjustusega intensiivravi patsiendid

Neerufunktsioonihäiretega intensiivravi osakonna patsientidel, sh asendusravi saavad patsiendid, ei ole vajalik annust kohaldada, kuid neerufunktsioonihäiretega patsientidel on karboksüülhappe metaboliidi kliirens langenud (vt lõik 5.2).

4.2.5Patsientide erigrupid

4.2.5.1Eakad (üle 65-aastased)

4.2.5.1.1 Üldanesteesia

Sellele populatsioonile Remifentanil Hospira manustamisel on vajalik ettevaatus.

Remifentanil Hospira algannus üle 65-aastastele patsientidele manustamisel peab olema poole võrra väiksem täiskasvanutele soovitatud annusest ning seejärel tuleb annust tiitrida patsiendi individuaalsetele vajadustele vastavalt, sest selles patsientide populatsioonis on tundlikkus remifentaniili farmakodünaamilistele toimetele suurem.

Selline annuse kohaldamine peab toimuma anesteesia kõikide faaside ajal, k.a anesteesia sissejuhatamine ja, säilitamine ning postoperatiivne analgeesia.

Seoses eakate patsientide suurema tundlikkusega Remifentanil Hospira suhtes peab TCI abil manustatava Remifentanil Hospira algne taotletav annus sellele patsientide grupile olema

1,5…4 nanogrammi/ml, sellele järgneva annuse tiitrimisega vastavalt individuaalsele ravivastusele.

4.2.5.1.2Südamekirurgia

Algannuse vähendamine ei ole vajalik (vt lõik 4.2.3 „Kasutamine südamekirurgias“).

4.2.5.1.3Intensiivravi

Algannuse vähendamine ei ole vajalik (vt lõik 4.2.4 „Kasutamine intensiivravi osakonnas“).

4.2.5.2Neurokirurgia

Piiratud andmed neurokirurgilisel operatsioonil olevate patsientidega on näidanud, et spetsiaalset annuse kohandamist ei ole vaja.

4.2.5.3ASA III/IV patsiendid

4.2.5.3.1Üldanesteesia

Kuna tugevatoimeliste opiaatide hemodünaamiline toime on ASA III/IV patsientidel eeldatavasti enam väljendunud, on nendele patsientidele Remifentanil Hospira manustamisel vajalik ettevaatus. Seetõttu on soovitatav algannuse vähendamine ja seejärel annuse tiitrimine vastavalt individuaalsele ravivastusele.

Piisavate andmete puudumisel ei saa lastele annustamissoovitusi anda.

TCI abil manustamiseks tuleb ASA III või IV patsientidele valida väiksem algannus 1,5…4 nanogrammi/ml ning seda seejärel vastatavalt ravivastusele tiitrida.

4.2.5.3.2Südamekirurgia

Algannuse vähendamine ei ole vajalik (vt lõik 4.2.3 „Kasutamine südamekirurgias“).

4.2.5.4Ülekaalulised patsiendid

Manuaalselt kontrollitava infusiooni kasutamise korral rasvunud patsientidel peab soovitatav Remifentanil Hospira annus vastama ideaalse kehakaaluga inimesele manustatavale annusele, sest remifentaniili kliirens ja jaotusruumala korreleeruvad paremini ideaalse kehakaalu kui tegeliku kehakaaluga.

Arvutatuna LBM järgi kasutades Minto mudelit, on LBM tõenäoliselt naissoost patsientidel kehamassi indeksiga üle 35 kg/m2 ja meessoost patsientidel kehamassiindeksiga üle 40 kg/m2 alahinnatud. Alaannustamise vältimiseks tuleb nendel patsientidel Remifentanil Hospira annust tiitrida väga hoolikalt vastavalt individuaalsele ravivastusele.

4.2.5.5Neerukahjustus

Siiani läbiviidud uuringute andmetel ei ole neerufunktsioonihäiretega, k.a intensiivravi osakonna patsientidel vajalik annust kohaldada.

4.2.5.6Maksakahjustusega patsiendid

Siiani olemasolevad uuringutulemused väheste maksakahjustusega patsientide kohta ei näita vajadust annustamise erisoovituste andmiseks. Kuid raske maksafunktsioonihäirega patsiendid võivad olla Remifentanil Hospira poolt tekitatava hingamise pärssumise suhtes pisut tundlikumad (vt lõik 4.4). Neid patsiente tuleb hoolikalt jälgida ja Remifentanil Hospira annust patsiendi vajadusi arvestades tiitrida.

4.3Vastunäidustused

Kuna ravimi koostises on glütsiin, on Remifentanil Hospira vastunäidustatud epiduraalseks ja intratekaalseks manustamiseks (vt lõik 5.3).

Remifentanil Hospira on vastunäidustatud patsientidele, kellel on ülitundlikkus remifentaniili või teiste fentanüüli analoogide või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes.

Remifentanil Hospira on vastunäidustatud anesteesia sissejuhatamiseks ainuravimina.

4.4Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Remifentaniili tohib manustada ainult täieliku respiratoorse ja kardiaalse monitooringu ja neid funktsioone toetavate tingimuste olemasolul ning anesteetikumide manustamiseks spetsiaalse väljaõppe saanud meditsiinipersonali poolt, opiaatanalgeetikumide kõrvaltoimete äratundmiseks ja käsitsemiseks vajalike teadmiste ja varustuse olemasolul, k.a respiratoorse ja kardiaalse elustamise aparatuur. Vastav väljaõpe peab haarama patsiendile vabade hingamisteede tagamist ja kunstliku hingamise läbiviimise oskust.

Juhitaval hingamisel olevate intensiivravi osakonna patsientide puhul ei ole üle 3-päevast ravi uuritud, pikemaajalise ravi kohta puuduvad ohutuse ja efektiivsuse andmed. Seetõttu intensiivravi osakonna patsientidele ei soovitata pikemaajalist manustamist.

Toime kiire lõppemine/üleviimine teisele analgeetikumile

Remifentaniili toime väga kiire lõppemise tõttu tulevad patsiendid väga kiiresti anesteesiast välja ning 5…10 minutit pärast remifentaniili manustamise lõpetamist ei esine enam opioidi toime jääknähte. Remifentaniili kui tugevatoimelise µ-opioid agonisti manustamise ajal tuleb pöörata tähelepanu tolerantsuse ja hüperalgeesia tekke võimalusele. Seetõttu tuleb enne remifentaniili manustamise lõpetamist piisava ajavaruga manustada patsiendile alternatiivseid analgeetikume ja sedatiivseid ravimeid, et võimaldada nende toime maksimumi saabumine, ning vältida sellega hüperalgeesia ja kaasuvate hemodünaamiliste muutuste teket.

Nende patsientide puhul, kellel operatsiooni järgselt esineb postoperatiivne valu, tuleb analgeetikumid manustada enne remifentaniili manustamise lõpetamist. Pika toimeajaga anesteetikumi toime maksimumi saavutamiseks peab jätma piisavalt aega. Analgeetikumi valik patsiendile peab olema optimaalselt vastavuses läbitud kirurgilise protseduuriga ning postoperatiivse ravi tasemega. Kui opioidi manustatakse osana alternatiivsele analgeesiale üleminekuks, tuleb alati kaaluda nende ainetega kaasuva respiratoorse depressiooni tekke võimaluse riski nendest saadava adekvaatse postoperatiivse analgeesia kasu suhtes.

Tahtmatu manustamine

Teatud kogus remifentaniili võib jääda i.v. infusioonisüsteemi ja/või kanüüli „surnud ruumi“, põhjustades süsteemi läbiloputamisel või teiste ravimite manustamise ajal hingamise depressiooni, apnoed ja/või lihasrigiidsust. Seda saab vältida, kui Remifentanil Hospira’t manustatakse läbi kiiret läbivoolu võimaldava kanüüli või ainult selleks ettenähtud veenitee abil, mis eemaldatakse pärast Remifentanil Hospira manustamise lõpetamist.

Ravi lõpetamine

Mõnikord on remifentaniili järsul ärajätmisel, eriti pärast pikaajalist rohkem kui 3 päeva kestnud manustamist, teatatud ärajätusümptomite esinemisest, nagu tahhükardia, hüpertensioon ja agiteeritus. Sellisel juhul on soovitatav manustamist uuesti jätkata ja infusioon lõpetada aeglasemalt. Remifentanil Hospira’t ei soovitata kunstlikul hingamisel olevatel intensiivravi patsientidel kasutada rohkem kui 3 päeva.

Lihasrigiidsus - vältimine ja ravi

Soovitatud annuste kasutamisel võib tekkida lihasrigiidsus. Sarnaselt teiste opiaatidega sõltub lihasrigiidsuse teke annusest ja manustamise kiirusest. Seetõttu tuleb boolussüsteid manustada vähemalt 30 sekundi jooksul.

Remifentaniilist tingitud lihasrigiidsust tuleb ravida vastavalt patsiendi kliinilisele seisundile sobivate toetavate meetmetega, k.a hingamise toetamine. Anesteesia induktsiooni ajal tekkivat väga ulatuslikku lihasrigiidsust tuleb ravida neuromuskulaarsete blokaatorite (müorelaksant) ja/või täiendavate hüpnootiliste ravimitega. Remifentaniili kui analgeetikumi kasutamise ajal tekkivat lihasrigiidsust võib ravida remifentaniili manustamise peatamise või infusiooni kiiruse vähendamisega. Lihasrigiidsus peaks pärast remifentaniili infusiooni katkestamist mööduma mõne minutiga. Teine võimalus on manustada mõnda µ-opioid antagonisti, kuid see lõpetab või vähendab ka remifentaniili analgeetilise toime.

Respiratoorne depressioon – vältimisvõimalused ja ravi

Sarnaselt teistele tugevatoimelistele opiaatidele kaasneb tugeva analgeetilise toimega ka väljendunud respiratoorne depressioon. Seetõttu tohib remifentaniili kasutada ainult kohas, kus on olemas respiratoorse depressiooni jälgimiseks ja ravimiseks vajalik aparatuur. Eriline ettevaatus on vajalik kopsufunktsiooni- ja raske maksafunktsioonihäirega patsientide puhul. Need patsiendid võivad olla remifentaniili hingamist pärssiva toime suhtes pisut tundlikumad. Neid patsiente tuleb hoolikalt jälgida ja remifentaniili annust vastavalt patsiendi vajadustele kohaldada.

Respiratoorset depressiooni tuleb vastavalt ravida, k.a vähendades infusiooni kiirust 50% võrra või vajadusel katkestades infusiooni manustamise. Erinevalt teisest fentanüüli analoogidest ei põhjusta remifentaniil taastuvat respiratoorset depressiooni isegi pärast pikaajalist manustamist. Isegi segavate faktorite olemasolul (nt tahtmatu või hooletu boolusannuse manustamine (vt lõiku allpool) ja samaaegne pikatoimeliste opiaatide manustamine), on samas kirjeldatud hingamise pärssumist kuni 50 minuti jooksul pärast infusiooni lõppu. Kuna paljud faktorid võivad postoperatiivset ärkamist mõjutada, on enne patsiendi ärasaatmist ärkamistoast oluline saavutada täielik teadvusel olek ja adekvaatne omahingamine.

Kardiovaskulaarsed toimed

Hüpotensiooni ja bradükardiat, mis võivad anda asüstooliat ja südameseiskust (vt lõigud 4.5 ja 4.8), saab ravida remifentaniili infusiooni kiiruse vähendamise või teiste samaaegselt manustatavate anesteetikumide annuse korrigeerimise või i.v. lahuste manustamise, vajadusel vasopressorite või antikoliinergiliste ainete manustamisega.

Halvas üldseisundis, hüpovoleemilised, hüpotensiivsed ja eakad patsiendid võivad olla remifentaniili kardiovaskulaarsete toimete suhtes tundlikumad.

Vastsündinud ja imikud

Kasutamise kohta vastsündinutel ja alla 1-aastastel imikutel on saadaval piiratud andmed (vt lõigud 4.2 ja 5.1).

Ravimi kuritarvitamine

Sarnaselt teistele opiaatidele võib ka remifentaniil tekitada sõltuvust.

See ravim sisaldab vähem kui 1 mmol naatriumi (23 mg) ühe ml kohta.

4.5Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Remifentaniil ei metaboliseeru plasma koliinesteraasi abil, seetõttu koostoimeid selle ensüümi abil metaboliseeruvate ravimitega ei ole ette näha.

Sarnaselt teistele opiaatidele langetab remifentaniil, manustatuna nii manuaalselt kontrollitava infusioonina või TCI abil, nii inhaleeritavate kui IV manustatavate anesteetikumide ja bensodiasepiinide anesteesiat esilekutsuvaid annuseid (vt lõik 4.2). Kui samaaegselt manustatavate KNS depressantide annuseid ei vähendata, võivad patsiendil sagedamini tekkida nende ravimitega seotud kõrvaltoimed.

Andmeid ravimite vahelise koostoime kohta teiste anesteesiaks kasutatavate opiaatidega on väga vähe. Remifentaniili kardiovaskulaarsed toimed (hüpotensioon ja bradükardia), võivad tugevneda samaaegselt kardiaalseid depressante, nt beeta-adrenoblokaatorid ja kaltsiumikanalite blokaatorid, saavatel patsientidel (vt ka lõigud 4.4 ja 4.8).

4.6Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Remifentaniili kasutamise kohta rasedatel naistel puuduvad adekvaatsed ja hästi kontrollitud uuringud. Remifentanil Hospira’t tohib raseduse ajal kasutada ainult juhul, kui võimalik kasu õigustab võimalikku riski lootele.

Imetamine

Ei ole teada, kas remifentaniil eritub inimese rinnapiima. Kuid kuna fentanüüli analoogid erituvad inimese rinnapiima ja remifentaniili sarnast ainet on pärast remifentaniili manustamist leitud rottide piimas, tuleb imetavatel naistel imetamine 24 tunniks pärast remifentaniili manustamist katkestada.

Sünnituse avanemis- ja väljutusperiood

Remifentaniili kasutamise soovitamiseks sünnituse ja keisrilõike ajal ei ole piisavalt andmeid. Teadaolevalt läbib remifentaniil platsentaarbarjääri ja fentanüüli analoogid võivad lapsel põhjustada respiratoorset depressiooni.

4.7Toime reaktsioonikiirusele

Remifentanil Hospira mõjutab tugevalt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.

Kui lühikest aega pärast remifentaniili kasutamist anesteetikumina peab patisent siiski haiglast lahkuma, tuleb soovitada tal mitte autot juhtida ega masinaid käsitseda. Soovitatavalt peaks patsient koju minema saatjaga ning hoiduma alkoholi tarbimisest. Arst peab otsustama, millal patsient nende tegevustega tohib jätkata.

4.8Kõrvaltoimed

Enamus remifentaniili kõrvaltoimetest on otseselt seotud µ-opioidagonisti farmakoloogilise toimega. Need kõrvaltoimed taanduvad minutite jooksul pärast remifentaniili manustamiskiiruse vähendamist või manustamise katkestamist.

Kõrvaltoimete esinemissageduse klassifitseerimisel on kasutatud järgmist terminoloogiat:

Teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel)

Esinemissagedused on antud organsüsteemide järgi:

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9Üleannustamine

Nagu kõikide tugevatoimeliste opiaatanalgeetikumidega väljendub ka remifentaniili üleannus oodatavate farmakoloogiliste toimete tugevnemisena. Remifentaniili väga lühikese toimeaja tõttu on ohtlike kõrvaltoimete teke üleannustamisel piiratud ja need esinevad lühiajaliselt ainult vahetult pärast manustamist. Vastusreaktsioon ravimi ärajätmisele on kiire, algtase taastub 10 minuti jooksul. Üleannustamise või kahtlustatava üleannustamise korral tuleb toimida järgmiselt: Remifentanil Hospira manustamise katkestamine, hingamisteede avatuse tagamine, alustada abistavat või kontrollitud hingatamist hapnikuga ja tagada adekvaatne kardiovaskulaarne funktsioneerimine. Kui hingamise pärssumine esineb koos lihasrigiidsusega, võib olla vajalik manustada neuromuskulaarseid blokaatoreid (müorelaksante) abistava või kontrollitud hingamise kergendamiseks. Hüpotensiooni raviks võib manustada ka intravenoosseid lahuseid ja vasopressoreid ning rakendada teisi toetavaid meetmeid.

Spetsiifilise antagonistina võib raske respiratoorse depressiooni raviks lisaks hingamise toetamisele intravenoosselt manustada opiaat antagonisti, nt naloksooni. Remifentanil Hospira üleannustamise järgse respiratoorse depressiooni kestvus ei ületa tõenäoliselt opiaat antagonisti toime aega.

5.FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: opioidanesteetikumid, ATC-kood: N01AH06

Remifentaniil on kiire toime alguse ja väga lühiajalise toimega selektiivne µ-opioid agonist. Remifentaniili µ-opioidset aktiivsust on võimalik antagoniseerida narkootilise antagonisti, nt naloksooniga.

Pärast remifentaniili boolussüste annuses kuni 30 mikrogrammi/kg manustamist näitas nii patsientidel kui tervetel vabatahtlikel histamiini määramine selle sisalduse tõusu.

Vastsündinud/imikud (alla 1-aastased):

Randomiseeritud (suhe 2:1, remifentaniil:halotaan), avatud, paralleelrühmadega, mitmekeskuselises uuringus 60 imikul ja vastsündinul, vanuses ≤ 8 nädalat (keskmine vanus 5,5 nädalat) ASA füüsikalise staatusega I...II, kellel teostati püloromüotoomia, võrreldi remifentaniili (manustatuna

0,4 mikrogrammi/kg/min algse pideva infusioonina lisaks lisaannused või infusiooni kiiruse muutused vastavalt vajadusele) efektiivsust ja ohutust halotaaniga (manustatuna 0,4% täiendavate suurendamistega vastavalt vajadusele). Anesteesia säilitamine saavutati 70% dilämmastikoksiidi (N0) ja 30% hapniku täiendaval manustamisel. Taastumisajad olid paremad remifentaniili puhul võrrelduna halotaani rühmadega (mitte oluliselt).

Täieliku intravenoosse anesteesia (TIVA) kasutamine 6 kuu kuni 16 aasta vanustel lastel: TIVA’t koos remifentaniiliga lastekirurgias võrreldi inhalatsioonianesteesiaga kolmes randomiseeritud, avatud uuringus. Tulemused on kokku võetud allpool toodud tabelis.

Alakõhu/uroloogilise kirurgia uuringus, mis võrdles remifentaniil/propofool kombinatsiooni remifentaniil/sevofluraani kombinatsiooniga, esines hüpotensiooni märkimisväärselt sagedamini remifentaniil/sevofluraani kombinatsiooniga ja bradükardiat märkimisväärselt sagedamini remifentaniil/propofool kombinatsiooniga. KNK-kirurgia uuringus, mis võrdles remifentaniil/propofool kombinatsiooni desfluraan/dilämmastikoksiid kombinatsiooniga, esines märkimisväärselt kiirem südame löögisagedus uuritavatel, kes said desfluraan/dilämmastikoksiid kombinatsiooni võrrelduna remifentaniil/propofool kombinatsiooniga ning algväärtustega.

5.2Farmakokineetilised omadused

Remifentaniili soovitatud annuste manustamise järgselt on selle toimiv bioloogiline poolväärtusaeg 3...10 minutit.

Remifentaniili keskmine kliirens noortel tervetel täiskasvanutel on 40 ml/min/kg, tsentraalne jaotusruumala on 100 ml/kg ja tasakaalukontsentratsiooni jaotusruumala 350 ml/kg. Remifentaniili kontsentratsioon veres on proportsionaalne läbi kogu soovitatud annusevahemiku

manustamise aja. Iga 0,1 mikrogrammi/kg/min intravenoosse infusiooni kiiruse tõusu kohta suureneb remifentaniili kontsentratsioon veres kuni 2,5 nanogrammi/ml.

Remifentaniil seondub ligikaudu 70% ulatuses plasmavalkudega.

Metabolism

Remifentaniil on esteraaside poolt metaboliseeritav opiaat, mis on tundlik mittespetsiifiliste vere ja koe esteraaside lagundavale toimele. Remifentaniili metabolismi tulemusel moodustub oma olemuselt inaktiivne karboksüülhappe metaboliit (mille aktiivusus on 1/4600 remifentaniili omast).

Inimestel läbi viidud uuringud näitavad, et ravimi kogu farmakoloogiline aktiivsus on seotud eelravimiga. Seetõttu puudub metaboliidil igasugune kliiniline toime.

Metaboliidi poolväärtusaeg on tervetel täiskasvanutel 2 tundi. Ligikaudu 95% remifentaniilist eritub normaalse neerufunktsiooniga patsientidel karboksüülhappe derivaadina uriiniga.

Remifentaniil ei ole plasma koliinesteraasi substraat.

Platsentaarbarjääri läbimine ja eritumine rinnapiima

Inimestel läbi viidud kliinilistes uuringutes oli remifentaniili keskmine kontsentratsioon ema veres ligikaudu 2 korda kõrgem võrreldes loote veres leituga. Mõnedel juhtudel on loote veres siiski täheldatud ka ema verega sarnast kontsentratsiooni. Remifentaniili kontsentratsioonide arteriovenoosne suhe nabaväädis oli ligikaudu 30%, viidates remifentaniili metabolismile vastsündinus. Remifentaniili sarnane materjal eritub lakteerivatel rottidel piimaga.

Südameoperatsioonide anesteesia

Remifentaniili kliirens väheneb ligikaudu 20% hüpotermilise (28°C) kardiopulmonaalse šunteerimise ajal. Kehatemperatuuri langus 1 kraadi võrra langetab eliminatsiooni kliirensit 3% võrra.

Neerufunktsiooni häired

Remifentaniilil põhinevast sedatsioonist ja analgeesiast kiire ärkamine ei ole neerufunktsioonist sõltuv.

Remifentaniili farmakokineetika ei ole neerukahjustuse erineva astmega patsientidel oluliselt muutunud, isegi mitte pärast 3-päevast intensiivravi osakonnas manustamist. Karboksüülhappe metaboliidi kliirens on neerufunktsiooni häirega patsientidel langenud.

Mõõduka/raske neerukahjustusega intensiivraviosakonna haigetel võib karboksüülhappe metaboliidi kontsentratsioon eeldatavasti saavutada remifentaniili tasakaalukontsentratsiooni kuni 100-kordse sisalduse. Kliinilised andmed on näidanud, et metaboliidi kuhjumine ei põhjusta nendele haigetele kliiniliselt olulisi µ-opioidseid toimeid isegi remifentaniili kuni 3-päevase infusiooni manustamise tagajärjel.

Praeguseks remifentaniili üle 3-päevase infusiooni ohutuse ja metaboliitide farmakokineetilise aktiivsuse kohta andmed puuduvad.

Karboksüülhappe metaboliit eritub dialüüsi käigus 25...35% ulatuses. Anuuriaga patsientidel on karboksüülhappe metaboliidi poolväärtusaeg pikenenud 30 tunnini.

Maksafunktsiooni häired

Remifentaniili farmakokineetilised parameetrid raske maksakahjustusega maksasiirdamist ootavatel haigetel või maksasiirdamise operatsiooni anhepaatilise faasi ajal ei ole muutunud. Raske maksakahjustusega patsiendid võivad olla pisut tundlikumad remifentaniili respiratoorset depressiooni tekitava toime suhtes. Neid patsiente tuleb hoolikalt jälgida ning remifentaiili annust vastavalt patsiendi vajadusele tiitrida.

Lapsed

Noorematel lastel on remifentaniili keskmine kliirens ja tasakaalu jaotusruumala suurenenud ja langeb noortel tervetel täiskasvanutel 17. eluaastaks. Vastsündinutel ei erine remifentaniili eliminatsiooni poolväärtusaeg oluliselt noorte tervete täiskasvanute omast. Muutused analgeetilises toimes pärast infusiooni kiiruse muutust on kiired ja sarnased noortel tervetel täiskasvanutel täheldatutega. Karboksüülhappe metaboliidi farmakokineetika 2...17-aastastel pediaatrilistel patsientidel on sarnane täiskasvanutel nähtuga pärast kehakaalu järgi erinevuste korrigeerimist.

Eakad

Eakatel (üle 65-aastased) on remifentaniili kliirens võrreldes nooremate patsientidega kergelt langenud (ligikaudu 25%). Remifentaniili farmakodünaamiline aktiivsus suureneb vanuse tõustes. Eakatel on remifentaniili EC50 deltalainete moodustumiseks elektroentsefalogrammis 50% madalam kui

noorematel patsientidel; seetõttu tuleb eakatel remifentaniili esialgset annust 50% võrra vähendada ning seejärel vastavalt patsiendi individuaalsetele vajadustele hoolikalt tiitrida.

5.3Prekliinilised ohutusandmed

Äge toksilisus

Pärast remifentaniili suurt ühekordset intravenoosset boolusannust täheldati mittejuhitaval hingamisel olevatel hiirtel, rottidel ja koertel µ-opioidseid intoksikatsiooni eeldatud nähte. Nendes uuringutes osutusid kõige tundlikemaks isased rotid, kes jäid ellu pärast 5 mg/kg annuse manustamist. Hüpoksiast põhjustatud intrakraniaalne verejooks koertel taandus 14 päeva jooksul pärast remifentaniili manustamise lõpetamist.

Krooniline toksilisus

Remifentaniili boolusannuste manustamisel mittejuhitaval hingamisel olevatele rottidele ja koertele tekitas kõikides rühmades respiratoorse depressiooni ja koertel ka pöörduva intrakraniaalse verejooksu. Järgnevad uuringud näitasid, et mikrohemorraagiad tulenesid hüpoksiast ning need ei olnud remifentaniil-spetsiifilised. Aju mikrohemorraagiaid ei täheldatud mittejuhitaval hingamisel olevate rottide ja koertega läbi viidud infusiooniuuringutes, sest need uuringud viidi läbi respiratoorset depressiooni mittetekitavates annustes. Prekliinilistest uuringutest võib järeldada, et respiratoorne depressioon ja sellest tulenevad tagajärjed on inimesel esinevad kõige tõsisemad kõrvaltoimed. Ainult glütsiini sisaldava ravimvormi (st ilma remifentaniilita) intratekaalne manustamine koertele tekitas agiteeritust, valu ja tagajalgade düsfunktsiooni ning koordinatsioonihäireid. Need toimed arvatakse sekundaarselt tulenevat abiainest glütsiinist. Vere parema puhverdusvõime, kiire lahjenemise ja glütsiini väikese sisalduse tõttu Remifentanil Hospira ravimvormis ei oma see leid Remifentanil Hospira intravenoosse manustamise korral kliinilist tähtsust.

Reproduktsioonitoksilisuse uuringud

Platsentasse tungimise uuringud rottidel ja küülikutel näitasid, et järglased olid kasvamise ja arenemise ajal eksponeeritud remifentaniilile ja/või tema metaboliitidele. Remifentaniili sarnane materjal eritus lakteerivatel rottidel piimaga.

Remifentaniil vähendab isaste rottide fertiilsust, kui seda manustada vähemalt 70 päeva jooksul igapäevaselt intravenoosse süstena annuses 0,5 mg/kg, või ligikaudu 250 korda suuremas annuses kui inimesele soovitatud maksimaalne boolusannus 2 mikrogrammi/kg. Emaste rottide fertiilsus annustega kuni 1 mg/kg ei muutunud, kui ravimit manustati vähemalt 15 päeva jooksul enne paaritamist. Remifentaniili teratogeenset toimet annustes kuni 5 mg/kg rottidel ja 0,8 mg/kg küülikutel ei täheldatud. Remifentaniili manustamine rottidele kogu tiinuse ja laktatsiooni ajal annuses kuni

5 mg/kg i.v. ei omanud F1 põlvkonna elulemusele, arengule ega reproduktiivsele sooritusele olulist toimet.

Genotoksilisus

Remifentaniil ei ole andud paljudes IN VIVO ja IN VITRO genotoksilisuse testides positiivseid vastuseid, v.a. IN VITRO hiire lümfoomi tk määramine, mis andis positiivse tulemuse koos metabolismi aktiveerumisega. Kuna hiire lümfoomi tulemusi ei saa edasi teistes IN VIVO ja IN VITRO testides kasutada, ei loeta inimestel remifentaniili kasutamist genotoksilist toimet indutseerivaks.

Kartsinogeensus

Loomadel ei ole remifentaniili pikaajalisi kartsinogeensuse uuringuid teostatud.

6.FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1Abiainete loetelu

Glütsiin

Vesinikkloriidhape (pH korrigeerimiseks)

Naatriumhüdroksiid (pH korrigeerimiseks)

6.2Sobimatus

Remifentanil Hospira’t ei tohi segada teiste ravimitega, välja arvatud nendega, mis on loetletud lõigus 6.6.

Ravimit ei tohi lisada Ringer laktaadi süstelahusele ega Ringer laktaadi ja 50 mg/ml (5%) glükoosi süstelahusele. Remifentanil Hospira’t ei tohi samas intravenoosses lahuses segada propofooliga. Intravenoosse püsikateetri kaudu manustamise kohta käivaid sobimatusi vt lõik 6.6.

Remifentanil Hospira manustamist koos vere/seerumi/plasmaga läbi sama intravenoosse kanüüli ei soovitata, sest veres olevad mittespetsiifilised esteraasid võivad lagundada remifentaniili hüdrolüüsil selle mitteaktiivseteks metaboliitideks.

Remifentanil Hospira’t ei tohi enne manustamist segada ühegi teise ravimiga.

6.3Kõlblikkusaeg

24 kuud.

Pärast manustamiskõlblikuks muutmist

Pärast manustamiskõlblikuks muutmist on kasutusaegne keemilis-füüsikaline stabiilsus tõestatud 24 tunni jooksul temperatuuril kuni 25°C.

Kui preparaadi manustamiskõlblikuks muutmise meetodid ei välista mikrobioloogilise saastatuse ohtu, tuleb ravim kohe ära kasutada. Kui ravimit ei kasutata kohe, vastutab selle säilitamisaja ja –tingimuste eest kasutaja.

Pärast lahjendamist

Pärast lahjendamist tuleb ravim kohe ära kasutada.

6.4Säilitamise eritingimused

Avamata ravimipakend

1 mg: hoida temperatuuril kuni 25°C.

2 mg: hoida temperatuuril kuni 30°C.

5 mg: hoida temperatuuril kuni 30°C.

Mitte lasta külmuda. Mitte hoida külmkapis.

1 mg: hoida viaal välispakendis, valguse eest kaitstult.

Manustamiskõlblikuks muudetud/lahjendatud ravimpreparaat

Säilitamistingimused pärast ravimpreparaadi manustamiskõlblikuks muutmist/lahjendamist vt lõik 6.3.

6.5Pakendi iseloomustus ja sisu

1 mg: 3,5 ml värvitust klaasist viaal (tüüp 1), suletud bromobutüülkummist korgi ja valge kattega.

2 mg: 3,5 ml värvitust klaasist viaal (tüüp 1), suletud bromobutüülkummist korgi ja helesinise kattega 5 mg: 8 ml värvitust klaasist viaal (tüüp 1), suletud bromobutüülkummist korgi ja sinise kattega.

Pakendi suurused: 5 viaali ühes pakendis.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Remifentanil Hospira tuleb intravenoosseks manustamiseks ette valmistada, lisades sellele vajalikus koguses (nagu näidatud tabelis 6) üht allpool loetletud lahustitest, et saada manustamiskõlbliku lahuse kontsentratsiooniks ligikaudu 1 mg/ml.

Tabel 6. Remifentanil Hospira erinevate viaalide manustamiskõlblikuks muutmiseks vajalikud kogused

Pärast manustamiskõlblikuks muutmist tuleb saadud lahust visuaalselt kontrollida (niipalju kui viaalist näha on) tahkete osiste, värvuse muutuse või viaali kahjustuse suhtes. Selliste muutuste olemasolul tuleb lahus hävitada. Lõplik lahus on ainult ühekordseks kasutamiseks. Kasutamata jäänud lahus tuleb hävitada.

Manuaalselt kontrollitava infusiooni (MCI) korral tuleb Remifentanil Hospira’t manustada üksnes pärast edasist lahjendamist kontsentratsioonini 20...250 mikrogrammi/ml (täiskasvanutele on soovitatav lahjendus 50 mikrogrammi/ml ning 1-aastastele ja vanematele pediaatrilistele patsientidele 20...25 mikrogrammi/ml).

Ettemääratud mahu ja sagedusega infusiooni (TCI) korral tuleb Remifentanil Hospira’t manustada üksnes pärast edasist lahjendamist kontsentratsioonini 20...50 mikrogrammi/ml.

Lahjendamine sõltub infusiooni läbiviimise vahendi mahutavusest ja iga konkreetse patsiendi vajadustest.

Lahjendamiseks võib kasutada üht järgnevatest intravenoossetest lahustest:

Süstevesi

Glükoosi 50 mg/ml (5%) süstelahus

Glükoosi 50 mg/ml (5%) süstelahus ja naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) süstelahus Naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) süstelahus

Naatriumkloriidi 4,5 mg/ml (0,45%) süstelahus

Pärast lahjendamist tuleb saadud lahust visuaalselt kontrollida, et lahus oleks selge, värvitu ja tahkete osisteta ning et viaal oleks kahjustuseta. Selliste muutuste olemasolul tuleb lahus hävitada.

On näidatud, et Remifentanil Hospira sobib i.v. püsikateetri kaudu manustades järgmiste intravenoossete lahustega:

Ringeri laktaadilahus

Ringeri laktaadi ja glükoosi 50 mg/ml (5%) süstelahus.

Remifentanil Hospira sobib manustamiseks koos propofooliga, kui seda tehakse läbi i.v. püsikateetri.

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

Järgnevates tabelites (7…12) on antud juhised Remifentanil Hospira infusioonikiiruste kohta manuaalselt kontrollitud infusioonil:

Tabel 7. Remifentanil Hospira infusioonikiirused (ml/kg/h)

Tabel 8. Remifentanil Hospira infusioonikiirused (ml/h) 20 mikrogrammi/ml lahusele

Tabel 9. Remifentanil Hospira infusioonikiirused (ml/h) 25 mikrogrammi/ml lahusele

Tabel 10. Remifentanil Hospira infusioonikiirused (ml/h) 50 mikrogrammi/ml lahusele

Tabel 11. Remifentanil Hospira infusioonikiirused (ml/h) 250 mikrogrammi/ml lahusele

Järgnevas tabelis on esitatud remifentaniili kontsentratsioonid veres TCI kestel, mis vastavad erinevatele manuaalselt kontrollitud infusioonikiirustele tasakaaluseisundis:

Tabel 12. Remifentaniili kontsentratsioonid veres (nanogrammi/ml), mis on välja arvestatud Minto (1997) farmakokineetilise mudeli järgi 70 kg, 170 cm, 40-aastase meespatsiendi kohta erinevate manuaalselt kontrollitud infusioonikiiruste (mikrogrammi/kg/min) kasutamisel tasakaaluseisundis.

1 mg: 737111

2 mg: 737011

5 mg: 736911

9.ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 28.03.2011

Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 17.09.2015

10.TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

november 2016