Pilescit 10 mg - Pilescit 10 mg ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Pilescit 10 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Pilescit 20 mg, õhukese polümeerikattega tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Pilescit 10 mg: iga õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 10 mg estsitalopraami (oksalaadina)
Abiaine: 86,67 mg laktoosi (monohüdraadina)

Pilescit 20 mg: iga õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 20 mg estsitalopraami (oksalaadina)
Abiaine: 173,34 mg laktoosi (monohüdraadina)
INN. Escitalopramum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett.

Pilescit 10 mg: valged, ovaalsed, õhukese polümeerikattega tabletid, mille ühel küljel on poolitusjoon.
Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

Pilescit 20 mg: valged, ümmargused, õhukese polümeerikattega tabletid, mille mõlemal küljel on
ristuvad poolitusjooned.
Tableti saab jagada võrdseteks annusteks ja neljandikeks.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused
Depressioon.
Paanikahäire agorafoobiaga või ilma.
Sotsiaalärevushäire (sotsiaalfoobia).
Generaliseerunud ärevushäire.
Obsessiiv-kompulsiivne häire.


4.2 Annustamine ja manustamisviis
20 mg ületavate ööpäevaste annuste ohutus ei ole tõestatud.
Estsitalopraami manustatakse üks kord ööpäevas ja seda võib võtta koos toiduga või ilma.

Depressioon
Tavaline annus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib
annust suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Antidepressiivne toime avaldub tavaliselt 2...4 nädala jooksul. Pärast sümptomite taandumist on ravivastuse kindlustamiseks vajalik ravi jätkamine vähemalt 6 kuu vältel.
Paanikahäire agorafoobiaga või ilma
Algannuseks soovitatakse esimese nädala jooksul 5 mg, mida seejärel suurendatakse 10 mg-ni
ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib annust veelgi suurendada, maksimaalselt
20 mg-ni ööpäevas.

Maksimaalne toime saabub ligikaudu 3 kuu pärast. Ravi kestab mitmeid kuid.

Sotsiaalärevushäire
Tavaline annus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sümptomid taanduvad tavaliselt 2...4 nädala jooksul.
Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib annust seejärel vähendada 5 mg-ni või suurendada
maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Sotsiaalärevushäire on kroonilise kuluga haigus ja ravivastuse kindlustamiseks on soovitatav ravi jätkamine 12 nädala jooksul. Ravile reageerinute pikaajalist ravi on uuritud 6 kuu jooksul ja seda võib kaaluda individuaalselt retsidiivi vältimiseks; ravi efektiivsust tuleb uuesti hinnata regulaarsete ajavahemike järel.
Sotsiaalärevushäire on spetsiifilise häire kindlalt defineeritud diagnostiline termin, mida ei tohi segi ajada ülemäärase kartlikkusega. Farmakoteraapia on näidustatud vaid juhul, kui häire segab märkimisväärselt ametialast ja ühiskondlikku tegevust.
Ei ole hinnatud selle ravi tähtsust võrreldes kognitiiv-käitumusliku teraapiaga. Farmakoteraapia on osa üldisest raviplaanist.
Generaliseerunud ärevushäire Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.
Ravile reageerinute pikaajalist ravi on uuritud vähemalt 6 kuu jooksul 20 mg ravimit ööpäevas saanud patsientidel. Ravi efektiivsust ja kasutatavat annust tuleb uuesti hinnata regulaarsete ajavahemike järel (vt lõik 5.1).
Obsessiiv-kompulsiivne häire Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.
Obsessiiv-kompulsiivne häire on krooniline haigus ja sümptomitest vabanemiseks on vajalik ravi
piisava aja jooksul.

Ravi efektiivsust ja kasutatavat annust tuleb uuesti hinnata regulaarsete ajavahemike järel (vt lõik 5.1).

Eakad patsiendid (> 65-aastased)
Ravi alustada poolega tavalisest soovitatavast annusest ja kaaluda väiksema maksimaalse annuse
kasutamist (vt lõik 5.2).
Eakatel patsientidel ei ole uuritud estsitalopraami efektiivsust sotsiaalärevushäire korral.

Lapsed ja noorukid (< 18-aastased)
Lastel ja noorukitel vanuses alla 18 aasta ei tohi estsitalopraami kasutada (vt lõik 4.4).

Neerufunktsiooni häired Kerge või mõõduka neerukahjustuse korral ei ole annuse kohandamine vajalik. Ettevaatlik peab olema raske neerufunktsiooni häirega (kreatiniini kliirens alla 30 ml/min) patsientide ravimisel (vt lõik 5.2).
Maksafunktsiooni häired Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel soovitatakse esimesel kahel ravinädalal kasutada algannust 5 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas. Raske maksafunktsiooni häirega patsientide puhul peab olema ettevaatlik ja annust väga ettevaatlikult suurendama (vt lõik 5.2).
Aeglased CYP2C19 abil metaboliseerijad Patsientidele, kes on teadaolevalt väikese CYP2C19 aktiivsusega ehk nn aeglased metaboliseerijad, on soovitatav algannus 5 mg ööpäevas esimesel kahel ravinädalal. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas (vt lõik 5.2).
Ravi lõpetamisel ilmnevad sümptomid Tuleb vältida ravi järsku katkestamist. Ravi lõpetamisel estsitalopraamiga tuleb annust vähendada järk-järgult vähemalt 1 kuni 2 nädala jooksul, et vähendada ravi lõpetamisel ilmnevate sümptomite tekkeriski (vt lõigud 4.4 ja 4.8). Kui annuse vähendamisel või ravi lõpetamisel tekivad talumatud sümptomid, võib kaaluda ravi jätkamist varem kasutatud annusega. Seejärel võib arst jätkata annuse vähendamist, kuid see peab toimuma aeglasemalt.

4.3 Vastunäidustused
Ülitundlikkus estsitalopraami või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes.
Samaaegne ravi mitteselektiivsete pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoritega on vastunäidustatud serotoniinisündroomi (koos agitatsiooniga), treemori, hüpertermia jne tekkeohu tõttu (vt lõik 4.5).
Estsitalopraami kombineerimine pöörduva toimega MAO-A inhibiitoritega (nt moklobemiid) või pöörduva toimega mitteselektiivse MAO inhibiitori linesoliidiga on vastunäidustatud serotoniinisündroomi tekkeriski tõttu (vt lõik 4.5).

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Alljärgnevad hoiatused ja ettevaatusabinõud kehtivad selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kohta.
Kasutamine lastel ja alla 18-aastastel noorukitel Estsitalopraami ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite ravimiseks. Kliinilistes uuringutes esines antidepressantidega ravitud lastel ja noorukitel platseeborühmaga võrreldes rohkem suitsidaalset käitumist (suitsiidikatseid ja suitsiidimõtteid) ning vaenulikkust (peamiselt agressiivsust, vastanduvat käitumist ja viha). Kui kliiniline seisund siiski nõuab ravi alustamist, tuleb patsienti enesetapule viitavate sümptomite tekke osas hoolikalt jälgida. Peale selle pole küllaldaselt ohutusteavet ravimi pikaajalise kasutamise mõju kohta laste ja noorukite kasvamisele, küpsemisele ning kognitiivsele ja käitumuslikule arengule.
Paradoksaalne ärevus
Mõnel paanikahäirega patsiendil võivad antidepressiivse ravi alguses süveneda ärevussümptomid.
Selline paradoksaalne reaktsioon taandub tavaliselt esimese kahe ravinädala jooksul. Anksiogeense
toime tõenäosuse vähendamiseks soovitatakse kasutada väikest algannust (vt lõik 4.2).

Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniliselt väljendunud haiguse süvenemine Depressioon on seotud suurema riskiga suitsiidimõtte tekkeks, enesevigastamiseks ja suitsiidiks (suitsiidiga seotud juhtumid). Oht püsib, kuni patsient on oluliselt paranenud. Et paranemist ei pruugi ilmneda esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise ilmnemiseni. Üldiselt näitavad kliinilised kogemused, et paranemise varastes järkudes võib enesetapuoht suureneda.
Suitsiididega seotud juhtude suurenenud risk võib olla seotud ka muude psüühikahäiretega, mille raviks määratakse estsitalopraami. Peale selle võivad need haigused esineda koos raske depressiooniga. Seetõttu tuleb muude psüühikahäiretega patsientide ravimisel rakendada samu ettevaatusabinõusid nagu raske depressiooniga patsientide ravimisel.
Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või -katseks ning neid tuleb ravi ajal hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud platseebokontrollitud kliiniliste uuringute metaanalüüs näitas antidepressante saavate kuni 25-aastaste patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga.
Ravikuuriga peab kaasnema patsientide, iseäranis rohkem ohustatud patsientide põhjalik järelevalve, eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida terviseseisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise, enesetapumõtete või suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning pöörduda sellistel juhtudel kohe arsti poole.
Krambid Krampide esmakordsel tekkimisel või krambihoogude sageduse suurenemisel (patsientidel, kellel on varem diagnoositud epilepsia) tuleb estsitalopraami kasutamine lõpetada. Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist tuleb vältida ravile halvasti alluva epilepsia korral ning efektiivselt ravitud epilepsiaga patsiendid peavad ravi ajal olema hoolika järelevalve all..
Mania Selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid tuleb kasutada ettevaatlikult patsientidel, kelle anamneesis on esinenud mania/hüpomania. Maniakaalse faasi tekkimisel tuleb selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamine katkestada.
Suhkurtõbi Suhkurtõvega patsientidel võib ravi selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega mõjutada glükeemilist kontrolli (hüpoglükeemia või hüperglükeemia). Võib tekkida vajadus kohandada insuliini ja/või suukaudsete veresuhkrut vähendavate ravimite annust.
Akatiisia/psühhomotoorne rahutus Selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist on seostatud akatiisia tekkimisega, mida iseloomustab subjektiivne ebameeldiv või kurnav rahutus ja liikumisvajadus, millega sageli kaasneb võimetus rahulikult paigal istuda või seista. See tekib suurema tõenäosusega esimesel paaril ravinädalal. Selliste sümptomitega patsientidel võib annuse suurendamine olla kahjulik.
Hüponatreemia Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamisel on harva kirjeldatud hüponatreemiat, mis on arvatavasti tingitud antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroomist (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH), ning taandub üldjuhul ravi lõpetamise järel. Ettevaatlik peab olema riskirühma patsientide puhul, nagu eakad või tsirroosiga patsiendid või kui samal ajal kasutatakse teisi ravimeid, mis võivad põhjustada hüponatreemiat.
Hemorraagia Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamisega seoses on teatatud ebaharilikest nahaalustest veritsustest, nagu ekhümoos ja purpur. Selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid kasutavate patsientide puhul peab olema ettevaatlik, eriti kui nad kasutavad samal ajal suukaudseid antikoagulante, teadaolevalt trombotsüütide funktsiooni mõjutavaid ravimeid [nt atüüpilised antipsühhootikumid ja fenotiasiinid, enamik tritsüklilisi antidepressante, atsetüülsalitsüülhape jt mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d), tiklopidiin ja dipüridamool], aga ka patsientide puhul, kellel esineb eelsoodumus verejooksu tekkeks.
Elekterkrampravi Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja elekterkrampravi samaaegse kasutamise kliiniline kogemus on vähene, mistõttu tuleb olla ettevaatlik.
Pöörduva toimega selektiivsed MAO-A inhibiitorid Serotoniinisündroomi ohu tõttu ei soovitata estsitalopraami üldiselt kombineerida MAO-A inhibiitoritega (vt lõik 4.5).
Serotoniinisündroom Ettevaatlik peab olema estsitalopraami kasutamisel koos serotoninergilise toimega ravimitega, nagu sumatriptaan või teised triptaanid, tramadool ja trüptofaan.
Serotoniinisündroomi on harvadel juhtudel kirjeldatud patsientidel, kes kasutavad selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid koos serotoninergiliste ravimitega. Selle sündroomi kujunemisele võib viidata järgmiste sümptomite koosesinemine: erutus, treemor, müokloonus ja hüpertermia. Serotoniinisündroomi tekkimisel tuleb kohe lõpetada selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitori ja serotoninergilise ravimi kasutamine ning alustada sümptomaatilist ravi.
Naistepuna Selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja liht-naistepuna (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete preparaatide kooskasutamisel võib kõrvaltoimete esinemissagedus suureneda (vt lõik 4.5).
Ravi lõpetamisel ilmnevad sümptomid Seoses ravi lõpetamisega tekkivad sümptomid on sagedased, eriti kui ravi lõpetamine toimub järsku (vt lõik 4.8). Kliinilistes uuringutes tekkisid ravi lõpetamisel sümptomid ligikaudu 25%-l estsitalopraamiga ravitud patsientidest võrreldes 15% patsientidega platseeborühmas.
Ravi lõpetamisel ilmnevate sümptomite tekkerisk sõltub mitmest tegurist, sealhulgas ravi kestusest, kasutatavast annusest ja annuse vähendamise kiirusest. Kõige sagedamini kirjeldatud reaktsioonideks on pearinglus, tundehäired (sh paresteesia ja elektrilöögi taoline tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Need sümptomid on üldised kerged kuni mõõdukad, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud.
Need sümptomid tekivad tavaliselt esimese paari päeva jooksul pärast ravi lõpetamist, kuid neid on väga harva kirjeldatud patsientidel, kes on jätnud kogemata annuse võtmata.
Need sümptomid leevenevad tavaliselt ise ja taanduvad enamasti 2 nädala jooksul, kuigi osadel inimestel võivad need kesta kauem (2...3 kuud või kauem). Seetõttu tuleb ravi estsitalopraamiga lõpetada annuse järkjärgulise vähendamisega mitme nädala või kuu jooksul, lähtudes patsiendi vajadustest (vt lõik 4.2 „Ravi katkestamisel ilmnevad sümptomid“).
Südame isheemiatõbi Väheste kliiniliste kogemuste tõttu peab ettevaatusega ravima südame isheemiatõvega patsiente (vt lõik 5.3).
See ravim sisaldab laktoosi. Patsiendid, kellel on harvaesinev galaktoosi talumatus, laktaasi defitsiit või glükoosi-galaktoosi malabsorptsioon, ei tohi seda ravimit kasutada.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
Farmakodünaamilised koostoimed
Vastunäidustatud kombinatsioonid
Pöördumatu toimega mitteselektiivsed MAO inhibiitorid
Raskekujulisi reaktsioone on kirjeldatud patsientidel, kes said selektiivset serotoniini tagasihaarde inhibiitorit kombinatsioonis mitteselektiivse, pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoriga, samuti patsientidel, kes on hiljuti lõpetanud ravi selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitoriga ja alustanud ravi sellise MAO inhibiitoriga (vt lõik 4.3). Mõnedel juhtudel on patsiendil tekkinud serotoniinisündroom (vt lõik 4.8).
Estsitalopraami kasutamine koos mitteselektiivsete pöördumatu toimega MAO inhibiitoritega on vastunäidustatud. Ravi estsitalopraamiga võib alustada 14 päeva pärast pöördumatu toimega MAO inhibiitori ärajätmist. Ravi mitteselektiivse pöördumatu toimega MAO inhibiitoriga võib alustada 7 päeva pärast ravi lõppu estsitalopraamiga.
Pöörduva toimega selektiivne MAO-A inhibiitor (moklobemiid)
Serotoniinisündroomi ohu tõttu ei soovitata estsitalopraami kombineerida MAO-A inhibiitoriga, nagu näiteks moklobemiid (vt lõik 4.3). Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, tuleb ravi alustada minimaalsete soovitatud annustega ja patsienti kliiniliselt jälgida.
Pöörduva toimega mitteselektiivne MAO inhibiitor (linesoliid)
Antibiootikum linesoliid on pöörduva toimega mitteselektiivne MAO-inhibiitor ja seda ei soovitata kasutada patsiendil, keda ravitakse estsitalopraamiga. Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, peavad manustatavad annused olema minimaalsed ja see peab toimuma range kliinilise jälgimise all (vt lõik 4.3).
Pöördumatu toimega selektiivne MAO-B inhibiitor (selegiliin)
Kombinatsioon selegiliiniga (pöördumatu toimega MAO-B inhibiitor) nõuab ettevaatust serotoniinisündroomi tekkeohu tõttu. Koos ratseemilise tsitalopraamiga on ohutult kasutatud selegiliini annustes kuni 10 mg ööpäevas.
Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid
Serotoninergilised ravimid
Manustamine koos serotoninergiliste ravimitega (nt tramadool, sumatriptaan ja teised triptaanid) võib põhjustada serotoniinisündroomi.
Krambiläve alandavad ravimid
Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid võivad alandada krambiläve. Ettevaatlik peab olema teiste krambiläve alandavate ravimite samaaegsel kasutamisel [nt antidepressandid (tritsüklilised, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid), neuroleptikumid (fenotiasiinid, tioksanteenid ja butürofenoonid), meflokiin, bupropioon ja tramadool].
Liitium, trüptofaan
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite manustamisel koos liitiumi või trüptofaaniga on täheldatud toime tugevnemist; seetõttu peab nende ravimite samaaegsel kasutamisel olema ettevaatlik.
Naistepuna Selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja liht-naistepuna (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete preparaatide kooskasutamisel võib kõrvaltoimete esinemissagedus suureneda (vt lõik 4.4).
Hemorraagia
Estsitalopraami kasutamisel koos suukaudsete antikoagulantidega võib muutuda viimaste toime.
Suukaudseid antikoagulante saavatel patsientidel tuleb ravi alustamisel või lõpetamisel
estsitalopraamiga hoolikalt jälgida hüübimisnäitajaid (vt lõik 4.4).
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA’d) samaaegne kasutamine võib suurendada
verejooksu tekkeohtu (vt lõik 4.4).

Alkohol
Estsitalopraami ja alkoholi kooskasutamisel ei ole oodata farmakodünaamilisi ega farmakokineetilisi koostoimeid. Ent nagu ka teiste psühhotroopsete ravimite puhul, ei soovitata ravi ajal alkoholi tarvitada.
Farmakokineetilised koostoimed
Teiste ravimite mõju estsitalopraami farmakokineetikale Estsitalopraami metabolism toimub peamiselt CYP2C19 vahendusel. CYP3A4 ja CYP2D6 võivad samuti metabolismis osaleda, kuigi väiksemas ulatuses. Peamise metaboliidi S-DCT (demetüülitud estsitalopraam) metabolismi katalüüsib osaliselt CYP2D6.
Estsitalopraami manustamine koos 30 mg omeprasooliga üks kord ööpäevas (CYP2C19 inhibiitor) viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 50%) suurenemiseni.
Estsitalopraami manustamine koos 400 mg tsimetidiiniga kaks kord ööpäevas (mõõdukalt tugev üldine ensüümide inhibiitor) viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 70%) suurenemiseni.
Seetõttu tuleb olla ettevaatlik ravimi kasutamisel koos CYP2C19 inhibeerijate (nt omeprasool, esomeprasool, fluvoksamiin, lansoprasool, tiklopidiin) või tsimetidiiniga. Samaaegsel ravil esinevaid kõrvaltoimeid tuleb jälgida ja vajaduse korral vähendada estsitalopraami annust.
Estsitalopraami toime teiste ravimite farmakokineetikale Estsitalopraam on ensüümi CYP2D6 inhibiitor. Ettevaatlik peab olema estsitalopraami manustamisel koos ravimitega, mis metaboliseeruvad põhiliselt nimetatud ensüümi vahendusel ja millel on kitsas terapeutiline indeks, nt flekainiid, propafenoon ja metoprolool (kasutamisel südamepuudulikkuse korral) või mõned kesknärvisüsteemi toimivad ravimid, mis metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6 kaudu, nt antidepressandid, nagu desipramiin, klomipramiin ja nortriptülliin, või antipsühhootikumid, nagu risperidoon, tioridasiin ja haloperidool. Vajalik võib olla annuste kohandamine.
Samaaegne manustamine koos desipramiini või metoprolooliga viis mõlemal juhul nimetatud kahe
CYP2D6 substraadi plasmakontsentratsiooni kahekordse suurenemiseni.
In vitro uuringud on näidanud, et estsitalopraam võib põhjustada ka CYP2C19 nõrka inhibeerimist.
CYP2C19 poolt metaboliseeritavate ravimite samaaegsel kasutamisel peab olema ettevaatlik.


4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine
Rasedus Estsitalopraami kasutamise kohta raseduse ajal on vähe kliinilisi andmeid. Estsitalopraami reproduktsioonitoksilisuse uuringutes rottidega täheldati ravimi embrüo-fetotoksilist toimet, kuid mitte väärarendite esinemisssageduse suurenemist (vt lõik 5.3). Estsitalopraami tohib raseduse ajal kasutada vaid äärmise vajaduse korral ja ainult pärast riski/kasu suhte hoolikat hindamist.
Kui ema kasutas estsitalopraami raseduse hilisemas staadiumis, eriti viimasel trimestril, tuleb
vastsündinuid jälgida. Raseduse ajal tuleb vältida ravi järsku katkestamist.

Pärast selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist raseduse hilisemas
staadiumis võivad vastsündinutel tekkida järgmised sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos,
apnoe, krambid, ebastabiilne kehatemperatuur, toitumisraskused, imemisraskused, oksendamine,
hüpoglükeemia, hüpertoonia, hüpotoonia, hüperrefleksia, treemor, närvilisus, ärrituvus, letargia, pidev
nutt, somnolentsus ja unehäired. Need sümptomid võivad olla tingitud serotoninergilistest toimetest
või manustamise lõpetamisest. Enamikel juhtudel ilmnevad tüsistused vahetult või varsti (< 24 tundi)
pärast sünnitust.

Epidemioloogilised andmed on näidanud, et selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite
kasutamine raseduse ajal, eriti raseduse hilises staadiumis, võib suurendada riski püsiva pulmonaalse
hüpertensiooni tekkeks vastsündinutel (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn, PPHN).
Oht avaldus ligikaudu 5 juhul 1000 rasedusest. Üldpopulatsioonis esineb 1…2 PPHN-i juhtu 1000
raseduse kohta.

Imetamine
Arvatakse, et estsitalopraam eritub inimese rinnapiimaga.
Seetõttu ei ole imetamine ravi ajal soovitatav.


4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Uuringuid estsitalopraami toime kohta autojuhtimise ja masinatega töötamise võimele ei ole läbi
viidud. Kuigi estsitalopraamil ei ole leitud ebasoodsat mõju intellektuaalsele või psühhomotoorsele
funktsioonile, võib iga psühhoaktiivne ravim mõjutada otsustusvõimet või oskusi.
Patsiente tuleb hoiatada, et ravim võib mõjutada nende autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.


4.8 Kõrvaltoimed
Kõrvaltoimeid esineb sagedamini esimesel või teisel ravinädalal, edasise ravi käigus nende intensiivsus ja esinemissagedus tavaliselt väheneb.
Allpool on organsüsteemi klasside ja esinemissageduse järgi toodud kõrvaltoimed, mis on iseloomulikud selektiivsetele serotoniini tagasihaarde inhibiitoritele ning mida on kirjeldatud ka estsitalopraami puhul platseebokontrolliga kliinilistes uuringutes või spontaansete turuletulekujärgsete teadetena. Esinemissagedused on saadud kliinilistest uuringutest; need ei ole platseebo suhtes kohandatud. Esinemissagedused on määratletud järgmiselt: väga sage (≥ 1/10), sage (≥ 1/100 kuni < 1/10), aegajalt (≥ 1/1000 kuni ≤ 1/100), harv (≥ 1/10 000 kuni ≤ 1/1000), väga harv (≤ 1/10 000) või teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).
Väga  Sage  Aeg-ajalt  Harv  Teadmata (ei saa 
sage (≥ 1/10)  (≥ 1/100 kuni < 1/10)  (≥ 1/1000 kuni ≤ 1/100)  (≥ 1/10 000 kuni ≤ 1/1000)  hinnata olemasolevate andmete alusel) 
Vere ja lümfisüsteemi häired     Trombotsütopeen ia 
Immuunsüstee mi häired  Anafülaktiline reaktsioon 
Endokriinsüste emi häired  ADH liignõristuse sündroom 
Ainevahetus-ja toitumishäired  Söögiisu vähenemine, söögiisu suurenemine  Hüponatreemia, anoreksia2 
Psühhiaatrilise   Ärevus, rahutus,  Bruksism,  Agressiivsus,  Mania, 
d häired  ebatavalised unenäod Naised ja mehed: libiido langus; naised: anorgasmia  agiteeritus, närvilisus, paanikahood, segasusseisund  depersonalisatsi oon, hallutsinatsiooni d  suitsiidimõtted ja suitsidaalne käitumine* 
Närvisüsteemi  Unetus,  Maitsetundlikku  Serotoniinisünd  Düskineesia, 
häired  somnolentsus, pearinglus, paresteesia, treemor  se muutused, unehäired, minestus  room  liikumishäired, krambid, psühhomotoorne rahutus/akatiisia2 
Silma kahjustused  Müdriaas, nägemishäired 
Kõrva ja labürindi kahjustused  Tinnitus 

Südame häired  Tahhükardia  Bradükardia  QT aja pikenemine EKG-s 
Vaskulaarsed häired  Ortostaatiline hüpotensioon 
Respiratoorsed , rindkere ja mediastiinumi häired  Sinusiit, haigutamine  Ninaverejooks 
Seedetrakti  Iiveldus  Kõhulahtisus,  Seedetrakti 
häired  kõhukinnisus, oksendamine, suukuivus  verejooks (sh pärasoole verejooks) 
Maksa ja sapiteede häired  Hepatiit 
Naha ja nahaaluskoe kahjustused  Suurenenud higistamine  Urtikaaria, alopeetsia, lööve, sügelus   Ekhümoos, angioödeem 
Lihas-skeleti ja sidekoe kahjustused  Artralgia, müalgia 
Neerude ja kuseteede häired  Uriinpeetus 
Reproduktiivs  Mehed:  Naised:  Galaktorröa 
e süsteemi ja  ejakulatsioonihä  metrorraagia,  Mehed: priapism 
rinnanäärme  ired,  menorraagia 
häired  impotentsus 
Üldised häired ja manustamisko ha reaktsioonid   Väsimus, palavik  Turse 
Uuringud  Kehakaalu suurenemine  Kehakaalu vähenemine  Maksafunktsioon i analüüsides kõrvalekalded 

*Ravi ajal estsitalopraamiga või varsti pärast ravi lõpetamist on teatatud suitsiidimõtete ja suitsidaalse
käitumise juhtudest (vt lõik 4.4).
2 Neid kõrvaltoimeid on kirjeldatud selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kohta üldiselt.

Ravimi turuletulekujärgsel perioodil on kirjeldatud QT-intervalli pikenemise juhtusid, peamiselt juba
olemasoleva südamehaigusega patsientidel. Tervetel indiviididel läbi viidud topeltpimedas
platseebokontrolliga EKG uuringus muutus QTc võrreldes baasväärtusega (Fridericia korrektsioon) 10
mg ööpäevase annuse korral 4,3 msek ja 30 mg ööpäevase annuse korral 10,7 msek. 

Epidemioloogilised uuringud, mis viidi peamiselt läbi patsientide hulgas vanusega 50 aastat ja
vanemad, näitavad suurenenud luumurdude riski patsientidel, kes kasutavad selektiivseid serotoniini
tagasihaarde inhibiitoreid ja tritsüklilisi antidepressante. Selle riski mehhanism on teadmata.

Ravi lõpetamisel ilmnevad sümptomid
Selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitoritega ravi (eriti järsu) lõpetamise korral
tekivad sageli erinevad sümptomid. Kõige sagedamini kirjeldatud reaktsioonid on pearinglus,
tundehäired (sh paresteesia ja elektrilöögi taoline tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod),
agiteeritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu,
kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Üldiselt on
need kõrvaltoimed kerged kuni mõõdukad ja taanduvad iseenesest, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud ja/või pikaajalised. Seetõttu soovitatakse siis, kui ravi estsitalopraamiga enam ei vajata, annust järk-järgult vähendada (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

4.9 Üleannustamine
Toksilisus Estsitalopraami üleannustamise kohta on vähe kliinilisi andmeid ja paljudel juhtudel on tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega. Enamikel juhtudel on kirjeldatud kergeid sümptomeid või on sümptomid üldse puudunud. Harva on kirjeldatud surmaga lõppenud estsitalopraami üleannustamise juhtusid ainult estsitalopraami kasutamisel; enamasti on olnud tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega. Ainult estsitalopraami annused vahemikus 400...800 mg ei ole põhjustanud tõsiseid sümptomeid.
Sümptomid Estsitalopraami üleannustamise korral kirjeldatud sümptomid on põhiliselt seotud kesknärvisüsteemi (ulatudes pearinglusest, treemorist ja agiteeritusest harva serotoniinisündroomi, krampide ja koomani), seedetrakti (iiveldus/oksendamine) ja kardiovaskulaarsüsteemi (hüpotensioon, tahhükardia, QTintervalli pikenemine ja südame rütmihäired) ning elektrolüütide/vedeliku tasakaaluhäiretega (hüpokaleemia, hüponatreemia).
Ravi Spetsiifilist antidooti ei ole. Patsiendil tuleb vabastada hingamisteed ning tagada piisav hapniku juurdepääs ja hingamisfunktsioon. Kaaluda tuleb maoloputust ja aktiveeritud söe kasutamist. Maoloputust tuleb teha pärast ravimi suukaudset manustamist nii kiiresti kui võimalik. Südametöö jt elutähtsate näitajate jälgimine on soovitatav koos üldise toetava sümptomaatilise raviga.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline grupp: antidepressandid, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid ATC-kood: N06AB10
Toimemehhanism Estsitalopraam on selektiivne serotoniini (5-HT) tagasihaarde inhibiitor, millel on suur afiinsus esmase seondumiskoha suhtes. Ravim seondub ka allosteerilise retseptoriga serotoniini kandjal, mille suhtes tal on 1000 korda väiksem afiinsus.
Estsitalopraamil puudub või on madal afiinsus mitmesuguste retseptorite suhtes, sealhulgas 5-HT1A, 5HT2, dopamiini- (D1- ja D2-) retseptorid, alfa1-, alfa2-, beetaadrenoretseptorid, histamiini- (H1-), Mkolinergilised, bensodiasepiini- ja opioidretseptorid.
5-HT tagasihaarde inhibeerimine on ainus tõenäoline toimemehhanism, mis seletab estsitalopraami farmakoloogilisi ja kliinilisi toimeid.
Kliiniline efektiivsus
Depressioon
Kolmes platseebokontrolliga lühiajalises (8-nädalases) topeltpimedas uuringus neljast osutus estsitalopraam efektiivsekse depressiooni ravis. Pikaajalises retsidiivi vältimise uuringus randomiseeriti 274 patsienti, kes olid saavutanud ravivastuse esialgse 8-nädalase avatud ravifaasi jooksul estsitalopraamiga annuses 10 või 20 mg ööpäevas, jätkama estsitalopraami kasutamist samas annuses või saama platseebot kuni 36 nädala vältel. Selles uuringus oli estsitalopraamravi jätkanud patsientidel märkimisväärselt pikem aeg retsidiivi tekkeni järgneva 36 nädala jooksul võrreldes platseebot saanud patsientidega.
Sotsiaalärevushäire
Estsitalopraami tõhusus sotsiaalärevushäire korral leidis tõestust kolmes lühiajalises (12-nädalases) uuringus ja ravile reageerinud patsientidel läbiviidud 6-kuulises retsidiivi vältimise uuringus. 24nädalases annuse leidmise uuringus on näidatud 5, 10 ja 20 mg estsitalopraami efektiivsust.
Generaliseerunud ärevushäire
Estsitalopraam annustes 10 ja 20 mg ööpäevas oli efektiivne kõigis neljas platseebokontrolliga uuringus.
Kolme sarnase ülesehitusega uuringu koondandmete põhjal, mis hõlmasid 421-t estsitalopraamiga ravitud ja 419-t platseeborühma patsienti, oli ravile reageerinuid vastavalt 47,5% ja 28,9%; ravile mittereageerinuid oli 37,1% ja 20,8%. Püsivat toimet täheldati alates 1. nädalast.
Estsitalopraami 20 mg ööpäevase annuse efektiivsuse säilimist näidati 24- kuni 76-nädalases randomiseeritud, efektiivsuse säilimise uuringus 373 patsiendil, kes olid ravile reageerinud esialgse 12-nädalase avatud raviperioodi jooksul.
Obsessiiv-kompulsiivne häire
Randomiseeritud topeltpimedas kliinilises uuringus oli estsitalopraam annuses 20 mg ööpäevas Y-BOCS-i üldskoori osas 12 nädala pärast platseebost erinev. 24 nädala möödudes olid estsitalopraami 10 ja 20 mg ööpäevased annused platseebost efektiivsemad.
Retsidiivi vältimine leidis tõestust estsitalopraami 10 ja 20 mg ööpäevaste annuste kasutamisel patsientidel, kes olid reageerinud estsitalopraamravile 16-nädalase avatud perioodi jooksul ning osalenud 24-nädalases randomiseeritud, topeltpimedas, platseebokontrollitud perioodis.

5.2 Farmakokineetilised omadused
Imendumine Toimeaine imendumine on peaaegu täielik ega sõltu söögiaegadest. Pärast korduvat manustamist on keskmine maksimaalse plasmakontsentratsiooni saavutamiseks kuluv aeg (keskmine Tmax) 4 tundi. Nagu ka ratseemilisel tsitalopraamil, on estsitalopraami eeldatav absoluutne biosaadavus ligikaudu 80%.
Jaotumine Jaotusruumala (Vd,β/F) pärast suukaudset manustamist on ligikaudu 12…26 l/kg. Estsitalopraami ja tema põhimetaboliitide seonduvus plasmavalkudega on alla 80%.
Biotransformatsioon Estsitalopraam metaboliseerub maksas demetüülitud ja didemetüülitud metaboliitideks. Mõlemad on farmakoloogiliselt aktiivsed. Alternatiivselt võib lämmastik oksüdeeruda, mille puhul moodustub Noksiidmetaboliit. Nii toimeaine kui ka metaboliidid erituvad osaliselt glükuroniididena. Pärast ravimi korduvat manustamist on demetüül- ja didemetüülmetaboliitide keskmised kontsentratsioonid tavaliselt vastavalt 28...31% ja < 5% estsitalopraami kontsentratsioonist. Estsitalopraami biotransformatsiooni demetüülmetaboliidiks vahendab peamiselt CYP2C19. On võimalik, et teatud määral osalevad selles ka ensüümid CYP3A4 ja CYP2D6.
Eliminatsioon Eliminatsiooni poolväärtusaeg (t½ β) pärast ravimi korduvat suukaudset manustamist on ligikaudu 30 tundi ja plasma kliirens (Cl) ligikaudu 0,6 l/min. Põhimetaboliitidel on oluliselt pikem poolväärtusaeg. Estsitalopraami ja tema põhimetaboliitide eliminatsioon toimub nii maksa (metaboliseerumine) kui ka neerude kaudu, kusjuures suurem osa manustatud annusest eritub metaboliitidena uriiniga.
Ravimi farmakokineetika on lineaarne. Püsikontsentratsioon plasmas saabub ligikaudu 1 nädala jooksul. 10 mg ööpäevase annuse korral on keskmine püsikontsentratsioon 50 nmol/l (vahemikus 20…125 nmol/l).
Eakad patsiendid (> 65 eluaastat) Eakatel patsientidel on estsitalopraami eliminatsioon aeglasem kui noorematel patsientidel. Süsteemne ekspositsioon (AUC) on eakatel ligikaudu 50% suurem kui noortel tervetel vabatahtlikel (vt lõik 4.2).
Maksafunktsiooni häired Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel (Child-Pugh’ aste A ja B) oli estsitalopraami poolväärtusaeg ligikaudu kaks korda pikem ning ekspositsioon ligikaudu 60% suurem kui normaalse maksafunktsiooniga patsientidel (vt lõik 4.2).
Neerufunktsiooni häired
Neerufunktsiooni häirega [kreatiniini kliirens (CLcr) 10...53 ml/min] patsientidel on ratseemilise
tsitalopraami puhul täheldatud pikemat poolväärtusaega ja plasmakontsentratsiooni vähest suurenemist.
Metaboliitide plasmakontsentratsioone ei ole uuritud, kuid need võivad olla suurenenud (vt lõik 4.2).

Polümorfism On täheldatud, et CYP2C19 väikese aktiivsusega isikutel ehk nn aeglastel metaboliseerijatel on estsitalopraami plasmakontsentratsioon kaks korda kõrgem kui nn kiiretel metaboliseerijatel. CYP2D6 aktiivsus ei mõjutanud aeglastel metaboliseerijatel oluliselt plasmakontsentratsiooni (vt lõik 4.2).

5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Estsitalopraamiga ei ole läbi viidud kõiki tavapäraseid prekliinilisi uuringuid, sest rottide ühendatud toksikokineetilistes ja toksikoloogilistes uuringutes estsitalopraami ning tsitalopraamiga saadi sarnased tulemused. Seetõttu võib kõik tsitalopraami kohta saadud andmed üle kanda estsitalopraamile.
Estsitalopraamiga ei ole läbi viidud genotoksilisuse ega kartsinogeensuse uuringuid. Tsitalopraam (ratsemaat) ei olnud genotoksiline in vivo ega enamikes in vitro genotoksilisuse katsetes.  Suukaudset tsitalopraami manustamist kasutanud kartsinogeensuse uuringutes hiirte ja rottidega leiti peensoole kartsinoome sagedamini rottidel, mis võis olla seotud tsitalopraami manustamisega. Ei ole teada, kas seda tulemust saab üle kanda estsitalopraamile, ka ei saa hinnata tulemuse olulisust inimesele. Rottide võrdlevates toksikoloogilistes uuringutes põhjustasid estsitalopraam ja tsitalopraam pärast mõnenädalast ravi üldtoksiliste annustega kardiotoksilisust, sh südame paispuudulikkust. Kardiotoksilisus korreleerus pigem maksimaalse plasmakontsentratsiooni kui süsteemse ekspositsiooni (AUC) väärtustega. Maksimaalse plasmakontsentratsiooni väärtused toime puudumisel olid palju (8 korda) suuremad kui kliinilisel kasutamisel, samal ajal kui estsitalopraami AUC oli vaid 3…4 korda suurem kui kliinilisel kasutamisel. Tsitalopraami puhul olid S-enantiomeeri AUC väärtused 6…7 korda suuremad kui kliinilisel kasutamisel. Need leiud on arvatavasti seotud ravimi toimega biogeensetele amiinidele, olles sekundaarsed primaarsetele farmakoloogilistele toimetele, mille tagajärjel ilmnevad hemodünaamilised toimed (koronaarse verevarustuse vähenemine) ja isheemia. Rottidel täheldatud kardiotoksilisuse täpne mehhanism ei ole siiski teada. Tsitalopraami kliinilise kasutamise kogemus ja kliiniliste uuringute andmed estsitalopraami kohta ei näita, et nimetatud leidudel oleks kliinilist tähtsust.
Pärast rottide pikaajalist ravi estsitalopraami ja tsitalopraamiga on täheldatud fosfolipiidide sisalduse suurenemist teatud kudedes, nt kopsudes, munandimanustes ja maksas. Munandimanuste ja maksa leide täheldati ekspositsiooni väärtuste puhul, mis olid sarnased inimesel saavutatuga. See toime oli ravi lõpetamisel mööduv. Fosfolipiidide kogunemist (fosfolipidoosi) loomadel on täheldatud seoses paljude katioon-amfiinsete ravimitega. Fenomeni kliiniline tähtsus inimesele ei ole teada.
Arengutoksilisuse uuringus rottidel täheldati embrüotoksilisi toimeid (loote vähenenud kaaluiive ja pöörduv hilinenud luustumine) suuremate AUC väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel. Väärarendite esinemissageduse suurenemist ei leitud. Pre- ja postnataalsed uuringud näitasid elulemuse vähenemist imetamisperioodil suuremate AUC väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu
Tableti sisu:
laktoosmonohüdraat,
mikrokristalliline tselluloos,
kroskarmelloosnaatrium,
hüpromelloos,
magneesiumstearaat,
kolloidne veevaba ränidioksiid.

Tableti kate:
hüpromelloos,
makrogool 6000,
titaandioksiid (E171),
talk.


6.2 Sobimatus
Ei ole kohaldatav.

6.3 Kõlblikkusaeg
OPA/Al/PVC/ Al-blister
2 aastat
HDPE pudel
2 aastat
Pärast HDPE pudeli esmast avamist: 6 kuud.


6.4 Säilitamise eritingimused
HDPE pudel
Pärast HDPE pudeli esmast avamist: Hoida temperatuuril kuni 25 °C.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
OPA-Al-PVC/Al-blisterpakend pappkarbis 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 56 x 1, 60, 60 x 1, 90, 98, 98 x 1, 100, 100 x 1, 200 ja 500 õhukese polümeerikattega tabletti.
HDPE pudel PP keeratava niiskust imava korgiga 28, 30, 56, 60, 98, 100 ja 250 õhukese polümeerikattega tabletti
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks
Erinõuded puuduvad.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Sandoz d.d. Verovskova 57 SI-1000 Ljubljana Sloveenia

8. MÜÜGILOA NUMBRID

Pilescit 10mg: 746911 Pilescit 20mg: 747011

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE KUUPÄEV

10.06.2011

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud juunis 2011.