Ixel - Ravimi Omaduste Kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE


1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Ixel, 25 mg kõvakapslid
Ixel, 50 mg kõvakapslid


2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Kapsel sisaldab 25 mg või 50 mg milnatsipraanvesinikkloriidi, mis vastab 21,77 mg või 43,55 mg
milnatsipraanile.
INN. Milnacipranum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.


3. RAVIMVORM

Kõvakapsel.

Ixel 25 mg kapsel: nii keha kui kaas on roosa. Kapslil on sissepressitud kiri "IXEL 25".
Ixel 50 mg kapsel: keha on pruunikas ja kaas on roosa. Kapslil on sissepressitud kiri "IXEL 50".


4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Depressiooni ravi täiskasvanutel.

4.2
Annustamine ja manustamisviis

Annustamine
Soovitatav annus on 100 mg päevas jaotatuna kaheks 50 mg annuseks: 1 kapsel hommikul ja
õhtul, eelistatult manustatakse ravimit koos söögiga.

Normaalse neerufunktsiooniga vanuritel ei ole annuse muutmine vajalik (vt 5.2).
Neerupuudulikkuse korral on vajalik annuse vähendamine 50 mg või 25 mg-ni sõltuvalt
neerupuudulikkuse astmest (vt 5.2). Toimeaine suure sisalduse tõttu ei sobi Ixel 50 mg kapslid
patsientidele, kellel kreatiniini kliirens on alla 60 ml/min.

Soovitatav annustamisskeem on järgmine:

Kreatiniini kliirens (Krkl) (ml/min)
Annustamine/24h
Krkl 60
50 mg x 2
60 > Krkl 30
25 mg x 2
30 > Krkl 10
25 mg

Ravikuuri kestus
Antidepressante kasutatakse sümptomaatiliseks raviks. Milnatsipraani raviefekt ilmneb 1 kuni 3
nädalat pärast ravi algust. Ühe depressiivse episoodi ravi peaks kestma mitu kuud (tavaliselt 6
kuud), et ära hoida retsidiivi.

Milnatsipraani kasutamine tuleb lõpetada annust järk-järgult vähendades.

Samaaegne psühhotroopne ravi
Ärevuse ärahoidmiseks võib ravi alguses milnatsipraaniga samaaegselt kasutada sedatiivseid või
anksiolüütilisi ravimeid. Seejuures ei tohi unustada, et anksiolüütikum ei välista
suitsiidivõimalust.

4.3 Vastunäidustused

Kindlad vastunäidustused on:
- ülitundlikkus milnatsipraani suhtes
- samaaegne mitteselektiivsete MAO-inhibiitorite, B-selektiivsete MAO-inhibiitorite,
südameglükosiidide ja 5-HT1D agonistide (sumatriptaan) kasutamine (vt 4.5),
- imetamine,
- neerufunktsiooni häire (kreatiniini kliirens alla 60 ml/min).

Milnatsipraani kasutamine ei ole soovitatav ka järgmistel juhtudel:
- koos epinefriini ja norepinefriiniga parenteraalsel manustamisel, klonidiini ja selle sarnaste
ühendite ja A-selektiivsete MAO-inhibiitoritega (vt 4.4),
- eesnäärme hüpertroofia ja teised urogenitaalsed haiguslikud seisundid,
- rasedus (vt 4.6).

4.4
Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine.
Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsiidiga seotud juhtumite)
suurenenud ohuga, mis püsib kuni remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda
esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise
ilmnemiseni. Nagu näitab kliiniline kogemus, võib paranemise algstaadiumides suitsiidioht
suureneda.

Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne
ravi alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või ­katseks ning neid tuleb ravi
ajal hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas
läbiviidud platseebo-kontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressante saavate
alla 25-aastaste patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga.
Ravikuuriga peaks kaasnema patsientide, iseäranis kõrge riskiga patsientide, põhjalik järelvalve,
seda eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada
vajadusest jälgida tervislikku seisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise (kaasa arvatud uute
sümptomite teke), suitsiidimõtete/suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes
käitumises ning pöörduda sellistel juhtudel koheselt arsti poole.

Kasutamine lastel ja 18-aastastel noorukitel
Milnatsipraani ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite ravimisel. Kliinilistes katsetes
esines antidepressantidega ravitud lastel ja noorukitel platseebogrupiga võrreldes rohkem
suitsiidikäitumist (enesetapukatseid ja suitsiidimõtteid) ja vaenulikkust (peamiselt vägivaldsust,
vastanduvat käitumist ja viha). Kui kliiniline seisund siiski nõuab ravi alustamist, tuleb patsienti
suitsidaalse käitumise sümptomite tekke osas hoolikalt jälgida. Lisaks ei ole küllaldaselt
ohutusalast teavet ravimi kasutamise pikaajalise mõju kohte laste ja noorukite kasvamisele,
küpsemisele ja kognitiivsele ning käitumuslikule arengule.

Ettevaatust
Unetuse või närvilisuse all kannatavad haiged võivad ajutiselt ravi alguses vajada sümptomaatilist
ravi. Kui patsiendil tekivad ravi käigus maania sümptomid, tuleb ravi milnatsipraaniga katkestada
ja asendada see sedatiivse antipsühhootilise ravimiga. Ehkki ei ole tõendeid milnatsipraani
koostoimest alkoholiga, on soovitav hoiduda alkoholi tarbimisest psühhotroopse ravimi
kasutamise ajal. Tervetel vabatahtlikel suurenes milnatsipraani toime 20%, kui seda manustati
koos levomepromasiiniga. Veel suurem võib olla mõju neerupuudulikkusega haigetel või
vanuritel.

Milnatsipraani tuleb manustada ettevaatusega järgmistel juhtudel:
- neerupuudulikkusega haiged:
annust on vaja vähendada eliminatsiooni poolväärtusaja pikenemise tõttu (vt 4.2).
- prostata hüpertroofia ja teiste urogenitaalhaiguste korral:
kuna toimemehhanismi üks osa on noradrenergiline toime, tuleb patsiente tähelepanelikult
jälgida urineerimishäirete tekkimise suhtes.
- hüpertensiooni või südamehaigusega haiged:
soovitatav on tähelepanelikum haigete jälgimine, kuna milnatsipraan võib kiirendada
südametööd.
- kinnise nurga glaukoomiga haiged.
- epileptikud või varasemas anamneesis epilepsia taoline haigus:
jälgida patsiente, krampide tekke korral lõpetada ravi.

Hüponatreemia ohu tõttu suhtuda tähelepanelikult eakate, tsirroosiga, alatoitumisega ning
diureetikume kasutavate patsientide ravisse. Samaaegne ravi antikoagulantide ja
antiagregantidega nõuab tähelepanu, kuna võib tõusta verejooksu oht. Tähelepanelik peab olema
ka patsientidega, kellel on anamneesis veritsushäired.

4.5
Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

VASTUNÄIDUSTATUD RAVIMIKOMBINATSIOONID
- Milnatsipraan ja mitteselektiivsed MAO-inhibiitorid (iproniasiid)
Serotoniinergilise sündroomi* oht. MAO-inhibiitoritega ravi lõpetamise ja milnatsipraaniga ravi
alustamise vahel peab olema kahenädalane intervall. Vähemalt ühenädalane intervall peab olema
milnatsipraan-ravi lõpetamise ja MAO-inhibiitoritega ravi alustamise vahel.

* Serotoniinergiline sündroom:
Serotoniinergiline sündroom võib tekkida ravimi üleannustamisel või teatud ravimite (liitium)
kasutamisel ning sellisel juhul tuleb koheselt katkestada ravi milnatsipraaniga. Serotoniinergilist
sündroomi iseloomustab samaaegselt või järk-järgult (vahel järsku) tekkiv sümptomite kompleks,
mille tõttu võib haige vajada statsionaarset ravi ja mis võib isegi põhjustada surma. Sümptomid
võivad olla järgmised:
- psühhiaatrilised (agitatsioon, segasus, hüpomaania, võimalik kooma),
- motoorikahäired (müokloonus, treemor, hüperrefleksia, rigiidsus, hüperaktiivsus),
- vegetatiivsed (hüpo- või hüpertensioon, tahhükardia, külmavärinad, hüpertermia,
higistamine),
- gastrointestinaalsed (kõhulahtisus).
Määratud annusest range kinnipidamine on oluline faktor serotoniinergilise sündroomi
ärahoidmisel.

- Milnatsipraan ja B-selektiivsed MAO-inhibiitorid (selegiliin)
Paroksüsmaalse hüpertensiooni oht. B-selektiivse MAO-inhibiitoriga ravi lõpetamise ja
milnatsipraaniga ravi alustamise vahel peab olema kahenädalane intervall. Vähemalt ühenädalane
intervall peab olema milnatsipraaniga ravi lõpetamise ja B-selektiivse MAO inhibiitoriga ravi
alustamise vahel.

- Milnatsipraan ja 5-HT1D -agonistid (sumatriptaan)
Samasuunaline toime selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega. Hüpertensiooni,
koronaararterite vasokonstriktsiooni oht summeeruva serotoniinergilise toime tõttu. Pärast ravi
lõpetamist milnatsipraaniga tuleb oodata üks nädal enne, ravi alustamist 5-HT1D-agonistidega.

- Milnatsipraan ja südameglükosiidid (digoksiin jt)
Hemodünaamilise toime võimendumise oht, eriti parenteraalsel manustamisel.

EBASOOVITAVAD RAVIMIKOMBINATSIOONID
- Milnatsipraan ja epinefriin, norepinefriin (alfa- ja beeta-sümpatomimeetikumid)
Süsteemse toime tõttu parenteraalsel manustamisel. Paroksüsmaalne hüpertensioon koos
võimaliku arütmiaga (pärsitakse epinefriini või norepinefriini sisenemine sümpaatilisse
närvikiudu).

- Milnatsipraan koos klonidiini ja selle sarnaste ühenditega (desipramiin ja imipramiin)
Klonidiini antihüpertensiivse toime inhibeerimine (antagonism adrenergiliste retseptorite suhtes).

- Milnatsipraan ja A-selektiivsed MAO-inhibiitorid (moklobemiid, toloksatoon)
Serotoniinergilise sündroomi* tekke oht. Juhul, kui sellist kombinatsiooni ei ole võimalik
vältida, tuleb haiget ravi ajal tähelepanelikult jälgida ja alustada ravi väikseima soovitatava
annusega.

ETTEVAATUST NÕUDVAD RAVIMIKOMBINATSIOONID
- Milnatsipraan ja epinefriin, norepinefriin (alfa- ja beeta-sümpatomimeetikumid)
Kui tahetakse saavutada hemostaatilist toimet subkutaanse või gingivaalse injektsiooniga:
Paroksüsmaalse hüpertensiooni oht koos võimaliku arütmiaga (epinefriini või norepinefriini
sümpaatilise närvikiusse sisenemise pärssimine). Vähendada annust, näiteks täiskasvanutel
vähem kui 0,1 mg epinefriini 10 minuti jooksul või 0,3 mg tunnis.

- Milnatsipraan ja liitium
Serotoniinergilise sündroomi* tekke oht. Vajalik on pidev, tähelepanelik haige jälgimine.

4.6
Rasedus ja imetamine

Loomkatsed on näidanud, et milnatsipraani väikesed kogused läbivad platsentaarbarjääri. Hetkel
puuduvad andmed milnatsipraani teratogeense või fetotoksilise toime kohta. Loomuuringutes
teratogeenset toimet ei ilmnenud, seega ei tohiks ka inimestel esineda väärarenguid. Ettevaatuse
mõttes ei ole soovitatav manustada milnatsipraani raseduse ajal.

Kuna väikestes kogustes eritub milnatsipraan rinnapiima, tuleb ravi ajaks rinnaga toitmine
katkestada.

4.7 Toime
reaktsioonikiirusele

Ehkki tervetel vabatahtlikel ei mõjutanud ravim psühhomotoorikat, tuleb arvestada, et
milnatsipraan võib vähendada vaimseid ja füüsilisi võimeid, mis on vajalikud teatud ülesannete
lahendamisel, nagu näiteks autojuhtimine või töötamine erinevate mehhanismide või masinatega.

4.8 Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimed tekivad enamasti ravi alguses esimesel või teisel nädalal ja taanduvad järk-järgult.
Kõrvaltoimed on enamasti kergekujulised ja ainult väga harvadel juhtudel on nende tõttu tulnud
ravi katkestada.

Nii milnatsipraani monoteraapia rakendamisel kui ka kombinatsioonis teiste psühhotroopsete
ravimitega on kliinilistes uuringutes kõige sagedasemad kõrvaltoimed olnud pearinglus, liigne
higistamine, ärevus, kuumad hood ja düsuuria. Harvem on esinenud iiveldust, oksendamist,
suukuivust, kõhukinnisust, treemorit, palpitatsioone, agitatsiooni, makuloos-papuloosset või
erütematoosset nahalöövet, nahasügelust. Kardiovaskulaarse haiguse anamneesiga haigetel ja
patsientidel, kes samaaegselt kasutavad südameravimeid, võib kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete
(hüpertensioon, hüpotensioon, posturaalne hüpotensioon, palpitatsioonid) esinemissagedus olla
suurem.

Harva võib tekkida:
- serotoniinergiline sündroom, kui milnatsipraani manustada koos teiste ravimitega (vt 4.5),
- mõõdukas transaminaaside aktiivsuse suurenemine (ilma olulise kliinilise tähenduseta),
- uriini retensioon (vastunäidustus),
- krambid eelkõige epileptikutel,
- munandite valulikkus, ejakulatsiooni häired.

Mõned kõrvaltoimed on tihedalt seotud depressiivse haigusseisundi endaga:
- psühhomotoorse pidurduse kõrvaldamine koos suitsiidiohu tekkega (ravi ajal või vahetult
pärast selle lõpetamist on täheldatud suitsiidimõtteid ja suitsidaalset käitumist (vt lõik 4.4),
- meeleolu vaheldumine, maniakaalsed episoodid,
- psühhootilistel haigetel deliiriumi taastekkimine,
- ärevuse paroksüsmaalsed sümptomid.

4.9 Üleannustamine

Üleannustamisjuhte on vähe ja need ei ole lõppenud surmaga. Suurte annuste puhul esinev
emeetiline toime võib vähendada üleannustamise ohtu.

200 mg annuse manustamisel on tavaliselt täheldatud järgmisi sümptome (>10%): iiveldus, liigne
higistamine, kõhukinnisus. 800 mg kuni 1 g milnatsipraani manustamisel olid peamised
üleannustamise sümptomid oksendamine, hingamisraskus (apnoe hood), tahhükardia. Väga suurte
annuste korral (1,9 g kuni 2,8 g), mis on manustatud koos teiste ravimitega (eriti
bensodiasepiinidega) lisandusid veel unisus, hüperkapnia, teadvusehäired. Milnatsipraanil ei ole
täheldatud kardiotoksilist toimet.

Üleannustamise ravi
Spetsiifilist antidooti ei ole. Ravi on sümptomaatiline: maoloputus ja aktiivsöe võimalikult kiire
manustamine. Arstlik järelevalve peab kestma vähemalt 24 tundi.


5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1
Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline grupp: Antidepressant; ATC-kood: N06AX17

Milnatsipraan inhibeerib serotoniini (5HT) ja norepinefriini tagasihaaret. Erinevalt enamusest
tritsüklilistest antidepressantidest ei oma milnatsipraan afiinsust 1-adrenergiliste ega H1-
histamiinergiliste retseptorite suhtes. Milnatsipraanil puudub afiinsus koliinergiliste (muskariin)
retseptorite suhtes. Milnatsipraanil puudub ka afiinsus D1 ja D2 dopamiinergiliste retseptorite,
bensodiasepiini ja opioidretseptorite suhtes.

Kasutatavate terapeutiliste annuste korral püsivad plasmakontsentratsioonid tasemel, mis tagab
50% kuni 90% ulatuses norepinefriini ja serotoniini tagasihaarde inhibeerimise. Farmakoloogiline
toime, mis ilmneb gastrointestinaal- ja urogenitaaltraktis, näib olevat seotud norepinefriini
tagasihaarde inhibeerimisega, mis avaldab antagonistlikku mõju atsetüülkoliinile (kaudne
antikoliinergiline toime).

Milnatsipraan ei kutsu esile kliiniliselt olulisi muutusi müokardi repolarisatsioonis ega impulsside
kulgemises juhteteedes. Milnatsipraan ei mõjuta kognitiivset funktsiooni.

Milnatsipraanil on nõrk sedatiivne toime. Unehäiretega depressiivsetel haigetel parandab
milnatsipraan und. Uinumise aeg ning öiste ärkamiste arv väheneb ja paradoksaalse une alguse
peiteaeg suureneb. Kogu une kestus pikeneb.

Milnatsipraani efektiivsust on võrreldud STI ja tritsükliliste antidepressantide omaga ja leitud, et
milnatsipraani efektiivsus on väiksem kui klomipramiinil.

5.2
Farmakokineetilised omadused

Imendumine
Milnatsipraan imendub peale suukaudset manustamist peaaegu täielikult. Biosaadavus on umbes
85%. Toidu olemasolu maos ei mõjuta milnatsipraani imendumist. Plasma tippkontsentratsioon
(Cmax) saabub umbes 2 tundi (Tmax) pärast suukaudset manustamist. Cmax on 120 ng/ml pärast
50 mg ühekordset manustamist. Kuni 200 mg annuseni sõltuvad plasmakontsentratsiooni
väärtused annuse suurusest. Pärast korduvat manustamist suureneb plasmakontsentratsioon
umbes 70 % kuni 100% võrreldes üksikannusega (Cmax: 216 ng/ml) ja püsiv
plasmakontsentratsioon saavutatakse 2 kuni 3 päeva jooksul. Imendumise määra
interindividuaalne variaablus on väike.

Jaotumine
Seonduvus plasmavalkudega on madal (13%). Milnatsipraani jaotusruumala on 5l/kg ja totaalne
kliirens 40l/tunnis. Renaalne ja mitterenaalne kliirens on võrdväärsed.

Metabolism
Milnatsipraan metaboliseerub peamiselt glükuroniidhappe konjugatsiooni teel. Metaboliitide
kliiniline aktiivsus on väga madal.

Eliminatsioon
Eliminatsiooni poolväärtusaeg on 8 tundi. Eliminatsioon toimub peamiselt neerude kaudu (90%
annusest) tubulaarse sekretsiooni teel muutumatul kujul. Korduval manustamisel elimineerub
milnatsipraan täielikult 2 kuni 3 päeva jooksul pärast ravi lõpetamist.

Riskirühmad
Maksapuudulikkusega haiged
Maksafunktsiooni häire ei muuda oluliselt milnatsipraani farmakokineetilisi näitajaid.

Neerupuudulikkusega haiged
Neerufunktsioonihäire korral aeglustub milnatsipraani eliminatsioon vastavalt neerukahjustuse
raskusele (vt 4.2).

Vanurid
Vanuritel ei erine milnatsipraani farmakokineetilised parameetrid oluliselt teistest earühmadest.
Siiski tuleb arvestada võimalikku neerufunktsiooni langust (vt 4.2).

5.3
Prekliinilised ohutusandmed

Loomkatsetes ilmnesid esimesed muutused maksas pärast väga suurte annuste manustamist, mis
ületasid kliinilises praktikas kasutatavaid annuseid 10-kordselt; seejuures olid muutused
pöörduvad.

Milnatsipraanil ei ole mutageenseid ega kartsinogeenseid omadusi. Uuringutes ei ole leitud ka
teratogeenseid ega fetotoksilisi omadusi.


6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete
loetelu

Kaltsiumvesinikfosfaatdihüdraat, kaltsiumkarmelloos (kaltsiumkarboksümetüültselluloos),
povidoon K30 (polüvidoon K30), kolloidne ränidioksiid, magneesiumstearaat, talk.

25 mg: kapsli suurus nr. 4
Kapsli kaas ja keha (roosa): titaandioksiid (E171), punane ja kollane raudoksiid (E172), zelatiin.

50 mg: kapsli suurus nr. 3
Kapsli kaas (roosa) ja keha (pruunikas): titaandioksiid (E171), punane ja kollane raudoksiid
(E172), zelatiin.

6.2 Sobimatus

Ei ole teada.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat

6.4 Säilitamise
eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 30 ºC.

6.5
Pakendi iseloomustus ja sisu

Ixel 25 mg: 14, 28, 56 või 112 kapslit blisterpakendis (PVC/alumiinium).
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.
Ixel 50 mg: 56 kapslit blisterpakendis (PVC/alumiinium).

6.6
Kasutamis-ja käsitsemisjuhend ja hävitamise juhend

Erinõuded puuduvad.


7. MÜÜGILOA HOIDJA

Pierre Fabre Médicament
45, place Abel Gance
92100 Boulogne
Prantsusmaa


8. MÜÜGILOA NUMBRID

Ixel 25 mg: 506606
Ixel 50 mg: 381302


9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE / MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV


Ixel 25 mg: 3.02.2006/20.04.2007
Ixel 50 mg: 1.04.2002/9.03.2007


10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud mais 2008