EnaHEXAL Comp 10mg/25mg - EnaHEXAL Comp 10mg/25mg ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

EnaHEXAL Comp 20 mg/12,5 mg, 20+12,5mg tabletid EnaHEXAL Comp 10 mg/25 mg, 10+25mg tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks tablett sisaldab 20 mg enalapriilmaleaati ja 12,5 mg hüdroklorotiasiidi. Üks tablett sisaldab 10 mg enalapriilmaleaati ja 25 mg hüdroklorotiasiidi.
INN. Enalaprilum, hydrochlorothiazidum
Abiained vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Tablett.

Tableti välimus:
EnaHEXAL Comp 10 mg/25 mg: punakaspruun ümmargune lame tablett, mõlemal poolel murdejoon.
EnaHEXAL Comp 20 mg/12,5 mg: valge ovaalne, kaksikkumer, ühel küljel murdejoon, teisel küljel
märge "E H"

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused
Arteriaalse hüpertensiooni ravi patsientidel, kellel enalapriili või hüdroklorotiasiidi monoteraapia ei anna piisavat tulemust.

4.2 Annustamine ja manustamisviis
Kui patsienti on eelnevalt ravitud ainult diureetikumiga, siis 2…3 päeva enne EnaHEXAL Comp üleviimist tuleb diureetikumravi lõpetada. Pärast EnaHEXAL Comp esimest annust tuleb selliseid patsiente hoolikalt jälgida hüpotensiooni objektiivsete ja subjektiivsete sümptomite osas (vt lõik 4.4). EnaHEXAL Comp 10 mg/25 mg Kombineeritud ravi näidustusega patsientidele on ööpäevane annus tavaliselt 1 tablett EnaHEXAL Comp 10 mg/25 mg ööpäevas (vastavalt 10 mg enalapriilmaleaati ja 25 mg hüdroklorotiasiidi).
EnaHEXAL Comp 20 mg/12,5 mg Algannus on pool tabletti üks kord ööpäevas. Vajadusel võib annust suurendada kuni ühe tabletini ööpäevas. Maksimaalne annus on kaks tabletti üks kord ööpäevas. Neerupuudulikkuse või renovaskulaarse hüpertensiooniga patsientidele ei tohi EnaHEXAL Comp 20 mg/12,5 mg algannusena manustada (vt lõik 4.4).
Annused neerufunktsiooni kahjustuse korral (kreatiniini kliirens 30…60 ml/min) ja eakatel inimestel (üle 65 aasta vanustel):
Annust tuleb eriti tähelepanelikult kohandada (üksikkomponente tiitrida).
Lapsed
Kuna EnaHEXAL Comp manustamise efektiivsust ja ohutust lastel ei ole tõestatud, ei soovitata neil seda ravimit kasutada.
Manustamisviis ja -kestus EnaHEXAL Comp manustamine ei olene toidust. Nimetatud ööpäevane annus tuleb manustada rohke vedelikuga hommikul.

4.3 Vastunäidustused
EnaHEXAL Comp ei tohi kasutada järgmistel juhtudel:
• ülitundlikkus enalapriili, teistele AKE inhibiitorite, tiasiidide, sulfoonamiidide (ristuvate reaktsioonide oht) või mõne abiaine suhtes;

• varasem AKE inhibiitoritega seotud angioneurootiline turse või pärilik või idiopaatiline angioödeem;

• kliinilise tähtsusega elektrolüütide tasakaalu häired (hüperkaltseemia, hüponatreemia, hüpokaleemia);

• neeru transplantatsiooni järgne kliiniline seisund;

• hemodünaamiliselt oluline aordi- või mitraalklapi stenoos või hüpertroofiline kardiomüopaatia;

• rasked maksafunktsiooni häired (prekooma, maksakooma);

• anuuria;

• rasked neerufunktsiooni häired, neeruarteri stenoos;

• rasedus;

• imetamine.


4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Riskirühma patsientidel (neerufunktsiooni häireid, suhkurtõbe, kollagenoose põdevad patsiendid, vanurid) ja ravi ajal immuunsupressantide, tsütostaatikumide, allopurinooli, prokaiinamiidi, digitaalise glükosiidide, glükokortikoidide ja lahtistitega – eriti ravi algul – on näidustatud vereseerumi elektrolüütide ja kreatiniini taseme, veresuhkru ja verepildi lühiajaline kontroll. Sümptomaatiline hüpotensioon Vahel võib pärast EnaHEXAL Comp esimest annust esineda sümptomaatiline hüpotensioon. Hüpotensioon tekib varem arvatavasti hüpertensiivsetel hüpovoleemilistel patsientidel, kelle hüpovoleemia on tingitud varasemast või samaaegsest diureetikumide kasutamisest, madala soolasisaldusega dieedist, dialüüsravist, kõhulahtisusest või oksendamisest, või raske reniinsõltuva hüpertensiooni korral. Sellistel patsientidel tuleb regulaarselt elektrolüütide taset seerumis mõõta.
Eriti tähelepanelik tuleb olla ravi ordineerimisel patsientidele, kes põevad südame isheemiatõbe või peaaju verevarustuse häiret, sest liigne vererõhu alandamine võib olla algtõukeks müokardiinfarktile või peaajuatakile.
Hüpotensiooni korral tuleb patsient panna lamama ning vajadusel infundeerida veeni isotoonilist naatriumkloriidilahust. Mööduv hüpotensiivne reaktsioon ei ole vastunäidustuseks edasisele ravile, kuid tuleb olla ettevaatlik. Ravi EnaHEXAL Comp tohib jätkata ainult siis, kui vereruumala ja vererõhk on taastatud. Sellisel juhul võib ravi uuesti alustada madalama annusega või koguni ainult ühe komponendi monoteraapiaga.
Aordistenoos / hüpertroofiline kardiomüopaatia Nii nagu kõigi vasodilataatoritega, tuleb ka AKE inhibiitoreid manustada ettevaatusega sellistele patsientidele, kellel esineb vasakust vatsakesest väljavoolu obstruktsioon.
Neerufunktsiooni häire Tiasiidid võivad osutuda ebasobivateks neerufunktsiooni kahjustusega patsientide diureetikumravis ning nad ei ole efektiivsed, kui kreatiniini kliirens on 30 ml/min või alla selle (s.t. keskmise astme või raske neerupuudulikkus).
EnaHEXAL Comp tohi manustada neerupuudulikkust põdevatele patsientidele (kreatiniini kliirens <80 ml/min), enne kui kumbagi komponenti eraldi kohandades on selgunud, et vajatakse kombineeritud tablettides esinevaid annuseid. Sellistel juhtudel ei tohi EnaHEXAL Comp kasutada esialgse ravina, kuna enalapriili soovituslik annus esialgseks raviks on 5 mg või alla selle. Neerupuudulikkust põdevatel patsientidel soovitatakse EnaHEXAL Comp kasutamise ajal neerufunktsiooni jälgida.
Mõnedel hüpertensiivsetel, ilma manifestse neeruhaiguseta patsientidel, kes kasutavad samaaegselt enalapriili ja diureetikumi, on esinenud vähene ja mööduv vere uurea ja seerumi kreatiniini tasemete tõus. Kui see peaks juhtuma EnaHEXAL Comp ravi ajal, tuleb kombinatsiooni manustamine lõpetada. Võimalik võib olla ravi taasalustamine madalamate annustega, samuti võib ravi jätkata ainult ühe komponendiga.
Renovaskulaarne hüpertensioon Mõnel hüpertensiivsel patsiendil, kellel esineb bilateraalne neeruarterite stenoos või unilateraalne stenoos üheainsa neeru olemasolul, on AKE inhibiitorite kasutamise ajal täheldatud vere uurea ja seerumi kreatiniini taseme tõusu, mis on tavaliselt pärast ravi katkestamist möödunud. Renovaskulaarse hüpertensiooniga patsientidele ei tohi EnaHEXAL Comp manustada enne, kui kummagi komponendi annuse eraldi kohandamisest on selgunud, et vajatakse kombineeritud tablettides esinevaid annuseid. Sellistel juhtudel ei tohi EnaHEXAL Comp kasutada esialgse ravina, kuna enalapriili soovituslik annus esialgseks raviks on 5 mg või alla selle. EnaHEXAL Comp kasutamise ajal soovitatakse jälgida neerufunktsiooni.
Maksahaigus Kuna vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu väikesed nihked võivad põhjustada maksakoomat, tuleb maksa funktsioonihäiret või progresseeruvat maksahaigust põdevatele patsientidele manustada tiasiide erilise ettevaatusega.
Südame dekompensatsioon Hüpertensiivsetele ja kaasneva südamedekompensatsiooniga patsientidele ei tohi EnaHEXAL Comp esimese rea ravimina kasutada, kuna neil on vajalik enalapriili madalam algannus. Lisaks tuleb teadlik olla neerufunktsiooni halvenemisest. Südamepuudulikkusega patsientidel esineb ka suurenenud oht sümptomaatiliseks hüpotensiooniks. Eriti kehtib see raskete juhtumite korral, mida iseloomustab samaaegne suurte diureetikumiannuste kasutamine, hüponatreemia ja neerufunktsiooni häire. Selliste patsientide ravi peaks eelistatavalt toimuma haiglakeskkonnas ning EnaHEXAL Comp annuse kohandamise korral tuleb patsienti tähelepanelikult jälgida.
Kirurgilised operatsioonid/anesteetikumid Suuremale kirurgilisele operatsioonile minevatel patsientidel või vererõhku langetavate anesteetikumide kasutamise ajal võib enalapriili manustamine põhjustada angiotensiin II moodustumise blokaadi reniini kompensatoorse vabanemise järgselt. Kui esineb hüpotensioon, mida võib seostada selle iseloomuliku mehhanismiga, võib seda korrigeerida veremahu suurendamisega.
Hüdroklorotiasiidi metaboolsed ja endokriinsed toimed Tiasiidravi võib mõjutada glükoositolerantsust. Vajalikuks võib osutuda annuse kohandamine või veresuhkru taset alandavate ravimite, nt insuliini kasutamine. Tiasiidid võivad vähendada kaltsiumi eritumist uriiniga. Tiasiidid võivad põhjustada seerumi kaltsiumitaseme vahelduvat ja vähest tõusu. Ilmne hüperkaltseemia võib osutada latentsele hüperparatüreoidismile. Tiasiidide manustamine tuleb katkestada kõrvalkilpnäärme funktsiooni testide teostamise ajaks.
Tiasiiddiureetikumide manustamine võib põhjustada kolesterooli ja triglütseriidide tasemete tõusu.
Tiasiidravi võib mõnedel patsientidel suurendada hüperurikeemia ja/või podagra ohtu.
Ülitundlikkus/angioneurootiline ödeem AKE inhibiitorite, sh enalapriiliga ravitud patsientidel on harva täheldatud näo, jäsemete, huulte, keele, neelu) ja/või kõri angioneurootilist ödeemi. See võib tekkida ravi suvalises faasis. Sellisel juhul tuleb enalapriilravi koheselt lõpetada ning patsienti hoolikalt jälgida tagamaks, et sümptomid on patsiendi haiglast väljakirjutamise ajaks täielikult kadunud. Sellistel juhtudel, kui turse piirdub näo ja huultega, on seisund tavaliselt möödunud ilma ravita, ehkki nende sümptomite leevendamisel on kasulikuks osutunud antihistamiinid.
Angioneurootiline ödeem koos neelu tursega on eluohtlik. Kui turse hõlmab keelt, neelu või kõri ning hingamisteede sulgumine tundub tõenäoline, tuleb viivitamatult alustada vastavat ravi – nt adrenaliinilahuse (1:1000) 0,3…0,5 ml nahaalune manustamine ja/või muud hingamisteede avatust tagavad meetmed.
On täheldatud, et mustanahalistel AKE inhibiitoreid kasutavatel patsientidel on kõrgem angioneurootilise turse risk kui valgetel. Mustanahalistel patsientidel näib olevat kõrgem angioneurootilise turse risk kui üldpopulatsioonil.
Patsientidel, kellel on anamneesis AKE inhibiitoritega mitteseotud angioödeem, võivad olla AKE inhibiitorite kasutamise ajal angioödeemist enam ohustatud.
Primaarne hüperaldosteronism Hüperaldosteronismiga patsientidel ei teki tavaliselt ravivastust antihüpertensiivsetele ravimitele, mis tuleneb reniini-angiotensiini süsteemi pärssimisest. Seetõttu EnaHEXAL Comp kasutamist ei soovitata.
Proteinuuria Neerufunktsiooni kahjustusega patsientidele või pärast AKE inhibiitori suhteliselt kõrgete annuste manustamist võib harvadel juhtudel tekkida proteinuuria. Kliiniliselt olulise proteinuuria esinemisel (üle 1 g/ööpäevas) tohib EnaHEXAL Comp manustada ainult pärast loodetava kasu ja võimaliku ohu väga ranget kaalumist ning kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite regulaarse jälgimise tingimustes.
Neutropeenia / agranulotsütoos Harvadel juhtudel on AKE inhibiitoritega ravitavatel hüpertensiivsetel patsientidel täheldatud neutropeeniat või agranulotsütoosi. See on sagedamini esinenud neerufunktsiooni kahjustusega, eriti kaasneva vaskulaarse ja sidekoe kahjustusega (nt süsteemne erütematoosne luupus või sklerodermia) patsientidel, või samaaegse immuunsupressiivse ravi korral. Seega tuleb enne EnaHEXAL Comp ravi alustamist immuunvastuse kahjustusega või kollagenoose põdevatel ning immuunvastust mahasuruvaid ravimeid (nt glükokortikoide, tsütostaatikume, antimetaboliite), allopurinooli, prokaiinamiidi või liitiumi saavatel patsientidel ravist loodetavat kasu võrrelda hoolikalt võimaliku ohuga. Regulaarselt tuleb jälgida kliinilisi ja laboratoorseid parameetreid.
Kui EnaHEXAL Comp ravi ajal peaksid tekkima sellised sümptomid nagu palavik, lümfisõlmede suurenemine ja/või kurguvalu, tuleb viivitamatult kontrollida leukotsütaarvalemit.
Anafülaktilised reaktsioonid mesilasmürgi vastu desensibiliseerimise ajal Patsientidel, keda AKE inhibiitorite kasutamise ajal desensibiliseeritakse mesilasmürgi vastu, võivad tekkida eluohtlikud anafülaktilised reaktsioonid. Neid reaktsioone saab vältida, kui veidi enne desensibiliseerimise algust katkestada ajutiselt AKE inhibiitori kasutamine.
Anafülaktilised reaktsioonid LDL afereesi ajal Patsientidel, kes saavad LDL (madala tihedusega lipoproteiin) afereesi dekstraansulfaadiga ja kasutavad samaaegselt AKE inhibiitorit, võib tekkida eluohtlik anafülaktiline reaktsioon. Neid reaktsioone saab vältida, kui veidi aega enne iga afereesi katkestada ajutiselt AKE inhibiitorite manustamine.
Hemodialüüsi patsiendid EnaHEXAL Comp ei ole näidustatud patsientidele, kes saavad neerufunktsiooni häire tõttu hemodialüüsi. Patsientidel, keda dialüüsitakse kõrge läbilaskvusega (polüakrülonitriil)membraanidega ning ravitakse samaaegselt AKE inhibiitoritega, on esinenud anafülaktilisi reaktsioone. Seega soovitatakse sel patsiendirühmal neid membraane mitte kasutada.
Köhimine AKE inhibiitorite kasutamisega seoses on täheldatud köhimist. Selline köha on kuiv, püsiv ja kaob pärast ravi lõpetamist. Köha diferentsiaaldiagnoosimine peab hõlmama ka AKE inhibiitorist põhjustatud köha.
Muud ettevaatusabinõud Patsientidel, kellel võib anamneesis olla allergia või bronhiaalastma – kuid ei pruugi – ning kes kasutavad tiasiide, võivad esineda ülitundlikkusreaktsioonid. On tuvastatud, et tiasiidide manustamine ägestab ja aktiviseerib süsteemset erütematoosset luupust.
Kasutamine eakatel EnaHEXAL Comp tuleb eakatel kasutada ettevaatusega. Arvestada tuleb olemasolevat neerufunktsiooni kahjustust.
Kasutamine lastel
Senised tõendid ei ole näidanud, et ravimit võiks lastel ohutult ja efektiivselt kasutada.


4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
Naatriumkloriid: EnaHEXAL Comp antihüpertensiivse toime vähenemine
Enalapriili manustamisel koos teiste antihüpertensiivsete ravimitega võivad toimed summeeruda.
Enalapriili koosmanustamise tulemuseks β-blokaatorite, metüüldopa või kaltsiumiantagonistidega on olnud vererõhu efektiivsem vähenemine. Enalapriili ja propranolooli samaaegsel manustamisel väheneb enalaprilaadi kontsentratsioon seerumis, kuid sel ei ole ilmnenud mingit kliinilist tähtsust. Pealegi suureneb vähesel määral propranolooli biosaadavus.
Ganglioblokaatoreid ja antiadrenergilisi ravimeid tohib enalapriiliga kombineerida ainult sel juhul, kui patsienti on võimalik hoolikalt jälgida.
Järgmised ained võivad avaldada koostoimeid tiasiiddiureetikumidega, kui neid üheaegselt manustada:
Alkohol, barbituraadid ja narkootilised analgeetikumid – ortostaatiline hüpotensioon võib tugevneda.
Veresuhkru taset alandavad ained (suukaudsed ravimid ja insuliin) – vajalikuks võib osutuda annuse kohandamine.
Kolestüramiin ja kolestipool – anioonvahetajavaikude juuresolekul väheneb hüdroklorotiasiidi imendumine. Kolestüramiini ja kolestipooli üksikannused seonduvad hüdroklorotiasiidiga ning vähendavad selle imendumist seedetraktist vastavalt 85% ja 43% võrra.
Glükokortikosteroidid, adrenokortikotroopsed hormoonid – elektrolüütide eritumise suurenemine, eriti hüpokaleemia võimalus.
Allopurinool, immuunsupressandid, süsteemsed kortikosteroidid, prokaiinamiid - leukotsüütide arvu vähenemine veres, leukopeenia.
Tsütostaatikumid (nt tsüklofosfamiid, fluorouratsiil, metotreksaat) - luuüditoksilisuse suurenemine (eriti granulotsütopeenia) hüdroklorotiasiidi mõjul.
Katehhoolamiinid/Vasokonstriktoorsed amiinid (nt adrenaliin) – reaktsioon vasokonstriktoritele võib väheneda, kuid mitte sel määral, et see välistaks juba eelnevalt nende kasutamise.
Prostaglandiini süntetaasi inhibiitorid – mõnedel patsientidel võib prostaglandiini süntetaasi inhibiitori manustamine vähendada diureetikumide diureetilist, natriureetilist ja antihüpertensiivset toimet.
Seerumi kaalium – enalapriil toimib tavaliselt vastupidiselt tiasiiddiureetikumidest põhjustatud kaaliumi eritumise suurenemisele. Kaalium seerumis jääb tavaliselt normi piiridesse.
Kaaliumi taset seerumis võib oluliselt parandada kaaliumisisaldusega toidulisandite, kaaliumi säästvate ainete ja kaaliumisisaldusega soola kasutamise teel, eriti neerufunktsiooni häirega patsientidel.
Liitium – liitiumi ei tohi tavaliselt manustada samaaegselt diureetikumide ega AKE inhibiitoritega, kuna need vähendavad liitiumi renaalset kliirensit, mistõttu suureneb liitiumimürgistuse oht. Enne liitiumipreparaatide koosmanustamist EnaHEXAL Comp lugege nende preparaatide juurde kuuluvat informatsiooni.
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite manustamise tagajärjeks võib olla AKE inhibiitori antihüpertensiivse toime nõrgenemine. Eriti neerufunktsiooni kahjustusega või hüpovoleemilistel patsientidel, keda on ravitud mittesteroidse põletikuvastase ravimiga, võib samaaegne AKE inhibiitori manustamine põhjustada neerufunktsiooni halvenemist. Need toimed on peamiselt mööduvad. Salitsülaatide kõrged annused: hüdroklorotiasiid põhjustab salitsülaatide KNS-toksiliste toimete tugevnemist.
Antidepolariseeriva toimega müorelaksandid – tiasiidid võivad võimendada tubokurariini toimet. Metüüldopa: hemolüüsi üksikjuhtumid, mis on tingitud antikehade moodustumisest hüdroklorotiasiidi vastu.

4.6 Rasedus ja imetamine
Enne plaanitavat rasedust ja selle ajal tuleb EnaHEXAL Comp kasutamine katkestada, välja arvatud juhul, kui ravimit peetakse emale eluliselt tähtsaks.  AKE inhibiitorid, manustatuna raseduse teisel või kolmandal trimestril, võivad põhjustada loote ja vastsündinu haigestumist ja surma. AKE inhibiitorite kasutamisega sel perioodil on kaasnenud loote ja vastsündinu kahjustusi, hüpotensiooni, neerupuudulikkust, hüperkaleemiat ja/või kolju hüpoplaasiat. Loote neerufunktsiooni halvenemise tõttu võib tekkida oligohüdramnion. See võib põhjustada jäsemekontraktuure, näo ja kolju deformatsioone ning hüpoplastiliste kopsude teket. Peale eelneva on täheldatud enneaegset sünnitust, üsasisese kasvu peetust ja avatud arterioosjuha. Siiski ei ole selge, kas viimati nimetatud leiud on tingitud AKE inhibiitorite toimest. EnaHEXAL Comp kasutamisel tuleb patsienti informeerida võimalikest ohtudest lootele. EnaHEXAL Comp kasutamise ohutuse kohta raseduse embrüonaalperioodil (esimesed 2 kuud) on seni vähe andmeid. Seniste andmete põhjal ei tundu kõrvaltoimed lootel olevat tingitud ravimi toimest raseduse varajases staadiumis.
Loomuuringud on näidanud, et AKE inhibiitorid omavad kõrvaltoimeid loote arengu hilisemates staadiumides, mille tagajärjeks võib olla loote surm ja kaasasündinud väärarengud, eriti kolju osas. Arvatakse, et viimati nimetatud defekt on seotud aine farmakoloogilise toime ja sellest tuleneva oligohüdramnioniga.
Neil harvadel juhtudel, mil peetakse vajalikuks AKE inhibiitorite kasutamist raseduse ajal, tuleb teha korduvalt ultraheli ülesvõtteid, hindamaks võimalikku üsasisese kasvu peetust ja amnionisisest keskkonda. Looteveevähesuse tuvastamisel tuleb EnaHEXAL Comp manustamine lõpetada, välja arvatud juhul, kui see on emale elulise tähtsusega. Oligohüdramnion esineb siis, kui lootele on tekkinud pöördumatu kahjustus.
EnaHEXAL Comp kasutanud emade vastsündinud lapsi tuleb hoolikalt jälgida hüpotensiooni, oliguuria ja hüperkaleemia suhtes. Enalapriil läbib platsentaarbarjääri ning teda on peritoneaaldialüüsi abil vastsündinu vereringest heade kliiniliste tulemustega eemaldatud, ning teoreetiliselt võib teda eemaldada ka verevahetuse abil.
Diureetikumide rutiinne kasutamine muidu tervetel rasedatel on vastunäidustatud, kuna sellega kaasnevad nii emale kui lootele üleliigsed ohud. Diureetikumid ei väldi rasedustoksikooside tekkimist ning puuduvad veenvad tõendid selle kohta, et neist oleks kasu toksikoosi ravimisel.
Kliinilised uuringud on näidanud, et tiasiidid on lootele kahjulikud. Tiasiidid läbivad platsentaarbarjääri ja jõuavad nabanööri verre. Lootel või vastsündinul võib tekkida ikterus, samuti trombotsütopeenia ja muud kõrvaltoimed, mis on täiskasvanuil esinenud.
Nii enalapriil kui tiasiidid erituvad inimese rinnapiima. AKE inhibiitorite manustamise vajadusel peab patsient lõpetama imetamise.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Spetsiifilised andmed puuduvad. Mõned kõrvaltoimed võivad mõjutada autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.

4.8 Kõrvaltoimed
Kõige sagedamini täheldatud kõrvaltoimeteks on pearinglus ja väsimus. Need on olnud tavaliselt kerged ning ei ole vajanud ravi lõpetamist.
Muudeks kõrvaltoimeteks (1…2%) on olnud: lihaskrambid, iiveldus, asteenia ja ortostaatilised toimed,
sh hüpotensioon, peavalu, köha ja impotentsus.
Väiksema sagedusega kõrvaltoimeteks, mis on esinenud kontrollitud kliiniliste uuringute käigus ning
ravimpreparaadi turustusjärgselt, on:

Kardiovaskulaarsed: sünkoop, mitteortostaatiline hüpotensioon, südamepekslemine, tahhükardia, stenokardia.
Seedetrakt: pankreatiit, kõhulahtisus, oksendamine, düspepsia, kõhuvalu, meteorism, kõhukinnisus.
KNS/psühhiaatrilised: unisus, unetus, paresteesiad, pearinglus, närvilisus.
Hingamisteed: düspnoe.
Nahk: Stevens-Johnsoni sündroom, eksanteem, sügelus, higistamine.
Muud: neerufunktsiooni häire, libiido langus, suukuivus, podagra, tinnitus, liigesevalu.
Sümptomite kompleks, millega kaasnevad palavik, serosiit, vaskuliit, lihasvalu, liigesevalu/liigesepõletik, tuumavastaste autoantikehade leid (positiivne ANA), SR kiirenemine, eosinofiilia ja leukotsütoos. Võivad esineda ka eksanteem, suurenenud valgustundlikkus ja muud nahareaktsioonid.
Ülitundlikkus/angioneurootiline turse: harvadel juhtudel on registreeritud näo, jäsemete, huulte, glotise ja/või kõri angioneurootilist turset (vt lõik 4.4).
Laboratoorne leid: On registreeritud hüperglükeemiat, hüperurikeemiat ja hüpokaleemiat. On täheldatud vere uurea ja seerumi kreatiniini taseme ning maksaensüümide aktiivsuse ja/või bilirubiini taseme tõusu. Tavaliselt mööduvad need toimed pärast EnaHEXAL Comp manustamise lõpetamist. On registreeritud hemoglobiini ja hematokriti vähenemist. On tuvastatud trombotsüütide ja leukotsüütide arvu vähenemist, samuti harvu neutropeenia, trombotütopeenia ja luuüdi depressiooni juhtumeid, kuid nende kausaalset seost EnaHEXAL Comp ei ole tõestatud. Samuti on esinenud hüperkaleemiat.
Muudeks kõrvaltoimeteks, mida on täheldatud hüdroklorotiasiidi ja enalapriili puhul eraldi, on järgmised:
Enalapriil: iileus; maksapuudulikkus; hepatotsellulaarne või kolestaatiline hepatiit; ikterus; depressioon; segasus; ebanormaalsed unenäod; kopsuinfiltraat; bronhospasm/bronhiaalastma; kurguvalu; häälekähedus; südamerütmi häired; stenokardia; müokardiinfarkt või peaajuatakk – võib kõrge riskigrupi patsientidel kaasneda liigse hüpotensiooniga; Raynaud’ sündroom; nohu; suurenenud valgustundlikkus; juuste väljalangemine; näopunetus; maitsetundlikkuse muutused; isutus; hägune nägemine; urtikaaria; stomatiit; glossiit; oliguuria; epidermise toksiline nekrolüüs; multiformne erüteem; eksfoliatiivne dermatiit; pemfigus. On esinenud hüponatreemiat.
Hüdroklorotiasiid: isutus; maolimaskesta ärritus; kollatõbi (intrahepaatilisest kolestaasist tingitud ikterus); süljenäärmepõletik; ksantopsia; leukopeenia; agranulotsütoos; trombotsütopeenia; aplastiline aneemia; hemolüütiline aneemia; purpur; suurenenud valgustundlikkus; palavik; urtikaaria; nekrotiseeruv angiit (vaskuliit); respiratoorsed häired, sh kopsupõletik ja kopsuturse; interstitsiaalne nefriit; anafülaktiline reaktsioon; epidermise toksiline nekrolüüs; glükosuuria; elektrolüütide tasakaaluhäire, sh hüponatreemia; rahutus; lihaskrambid; akommodatsioonihäired.

4.9 Üleannustamine
EnaHEXAL Comp üleannuse ravi kohta puudub spetsiifiline informatsioon. Ravi peab olema sümptomaatiline ja toetav. Ravi EnaHEXAL Comp’iga tuleb lõpetada ning patsienti hoolikalt jälgida. Kui tabletid manustati hiljuti, siis on soovitatavateks abinõudeks oksendamise esilekutsumine ja maoloputus. Dehüdratsiooni, elektrolüütide tasakaaluhäiret ja hüpotensiooni tuleb vastavalt ravida.
Enalapriil: Üleannuse kõige tõenäolisemaks sümptomiks on hüpotensioon, mille tavaliseks raviks on isotoonilise naatriumkloriidi lahuse intravenoosne infusioon. Kui see on teostatav, siis võib kasu olla angiotensiin II infusioonist. Enalaprilaadi võib vereringest eemaldada hemodialüüsi abil (vt lõik 4.4).
Hüdroklorotiasiid: Kõige sagedasemad objektiivsed ja subjektiivsed sümptomid on põhjustatud elektrolüütidevaegusest (hüpokaleemiast, hüpokloreemiast, hüponatreemiast) ja dehüdratsioonist, mis tuleneb liigsest diureesist. Kui on manustatud ka digitaalisepreparaate, siis võib hüpokaleemia soodustada südame rütmihäirete teket.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline grupp: Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ja diureetikumid. ATC kood: C09BA05
EnaHEXAL Comp on kombinatsioon angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorist (enalapriilist) ja diureetikumist (hüdroklorotiasiidist).
Angiotensiini konverteeriv ensüüm (AKE) on peptidüüldipeptidaas, mis katalüüsib angiotensiin I konversiooni veresooni ahendavaks angiotensiin II-ks. Pärast imendumist hüdrolüüsub enalapriil AKE inhibeerivaks enalaprilaadiks. AKE inhibeerimise tulemusena langeb plasmas angiotensiin II tase, mis omakorda põhjustab reniini aktiviseerumist plasmas (reniini vabanemise negatiivse tagasiside blokeerimise tõttu) ja aldosterooni eritumise vähenemist.
AKE on identne kininaas II-ga. Sellepärast võibki enalapriil blokeerida ka tugevatoimelise vasodilataatorpeptiidi bradükiniini lammutumist. Siiski vajab selle asjaolu osatähtsus enalapriili ravitoimes veel selgitamist. Ehkki arvatakse, et enalapriil alandab vererõhku eeskätt reniinangiotensiin-aldosterooni süsteemi pärssiva mehhanismi kaudu, mis omab vererõhu reguleerimises tähtsat rolli, teatakse ka seda, et enalapriil võib alandada vererõhku madala reniinitasemega hüpertensiivsetel patsientidel.
Hüdroklorotiasiid on vedelikku väljaviiv ja vererõhku alandav aine, mis suurendab reniini aktiivsust plasmas. Nende kahe komponendi vererõhku alandav toime on sünergistlik ning püsib tavaliselt 24 tundi. Nende hüpertensiivsete patsientide protsent, kellel tekib EnaHEXAL Comp rahuldav ravivastus, on suurem kui nende patsientide protsent, kellel tekib rahuldav vastus ühele komponendile eraldi.
EnaHEXAL Comp enalapriili komponent vähendab tavaliselt hüdroklorotiasiidist põhjustatud kaaliumikaotust.

5.2 Farmakokineetilised omadused
Enalapriil Enalapriil imendub pärast suukaudset manustamist kiiresti, kusjuures maksimaalne tase seerumis saabub ühe tunni jooksul. Aine uriinis tuvastatud koguse järgi otsustades imendub suu kaudu manustatud enalapriilist 60…70%.
Pärast imendumist hüdrolüüsitakse enalapriil kiiresti ja suures ulatuses enalaprilaadiks, mis on tugevatoimeline AKE inhibiitor. Enalaprilaadi maksimaalne kontsentratsioon seerumis saabub 3…4 tundi pärast enalapriili suukaudset manustamist. Enalapriil eritub peamiselt neerude kaudu. Peamisteks komponentideks uriinis on enalaprilaat – ca 40% annusest – ja esialgne enalapriil. Miski ei osuta enalapriili muudele olulistele metaboolsetele muundumistele peale muundumise enalaprilaadiks. Enalaprilaadi seerumikontsentratsiooni profiil näitab pikenenud lõppfaasi, mis on arvatavasti tingitud seondumisest AKE-ga. Kahjustamata neerufunktsiooniga inimestel saabub enalaprilaadi tasakaalukontsentratsioon seerumis neljandal päeval, kui enalapriili manustada üks kord ööpäevas. Pärast enalapriiliannuste korduvat manustamist on efektiivne poolväärtusaeg pärast kumulatsiooni 11 tundi. Toit ei mõjuta enalapriili imendumist.
Enalapriili imendumise ja hüdrolüüsi määr on ühesugune erinevate annuste korral soovituslike terapeutiliste annuste piires. Maksatsirroosi põdevatel patsientidel võib aeglustuda enalapriili hüdrolüüsumine tema aktiivseks metaboliidiks.
Hüdroklorotiasiid Plasmataseme jälgimine vähemalt 24 tunni vältel näitas, et plasma poolväärtusaeg on vahemikus 5,6…14,8 tundi. Hüdroklorotiasiid ei metaboliseeru ning eritub kiiresti neerude kaudu. Vähemalt 61% suukaudsest annusest eritub muutumatul kujul 24 tunni jooksul. Hüdroklorotiasiid läbib platsentaarbarjääri, kuid hematoentsefaalbarjääri mitte.
Enalapriil-hüdroklorotiasiid Enalapriili ja hüdroklorotiasiidi kombinatsiooni manustamine erinevates annustes mõjutab vähe või üldsegi mitte neist kummagi aine biosaadavust. Kombineeritud tablett on bioekvivalentne nende ravimite üheaegse eraldi manustamisega.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Ohutusfarmakoloogilised, korduvannuse toksilisuse, genotoksilisuse või kantserogeense potentsiaali tavapärastel uuringutel põhinevad loomuuringud ei ole näidanud mingeid erilisi ohte inimesele. Loomeksperimentides avaldasid AKE inhibiitorid kõrvaltoimeid loote arengule hilisstaadiumis (vt lõik 4.6).

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu
Kahealuseline kaltsiumfosfaat Laktoosmonohüdraat Magneesiumstearaat Maisitärklis Naatriumvesinikkarbonaat Talk Värvaine E 172 (ainult EnaHEXAL Comp 10/25 tablettides)

6.2 Sobimatus
Ei ole kohaldatav.

6.3 Kõlblikkusaeg
3 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused
EnaHEXAL Comp 10 mg/25 mg: Hoida temperatuuril kuni 25 oC, originaalpakendis, valguse eest
kaitstult.
EnaHEXAL Comp 20 mg/12,5 mg: Hoida temperatuuril kuni 30 oC, originaalpakendis, valguse eest
kaitstult.

Hoida originaalpakendis. 

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
Tabletid on pakendatud alumiinium/alumiinium-blisterlehtedesse, mis paiknevad pappkarbis.
EnaHEXAL Comp 10 mg/25 mg – 20, 30 või 60 tabletti.
EnaHEXAL Comp 20 mg/12,5 mg – 30 või 60 tabletti.

6.6 Kasutamis- ja käsitsemisjuhend
Erinõuded puuduvad.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Hexal AG Industriestrasse 25 D-83607 Holzkirchen Saksamaa

8. MÜÜGILOA NUMBER

EnaHEXAL Comp 20 mg/12,5 mg: 456104 EnaHEXAL Comp 10 mg/25 mg: 456204

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

03.12.2004

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud mais 2009