Enamax

PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE

Enamax, 5 mg tabletid
Enamax, 10 mg tabletid
Enamax, 20 mg tabletid
Enalapriilmaleaat


Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte.
- Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
- Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või apteekriga.
- Ravim on välja kirjutatud teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik,
isegi kui haigussümptomid on sarnased.
- Kui ükskõik milline kõrvaltoimetest muutub tõsiseks või kui te märkate mõnda kõrvaltoimet, mida
selles infolehes ei ole nimetatud, palun rääkige sellest oma arstile või apteekrile



Infolehes antakse ülevaade:
1. Mis ravim on Enamax ja milleks seda kasutatakse
2. Mida on vaja teada enne Enamax"i võtmist
3. Kuidas Enamax"i võtta
4. Võimalikud kõrvaltoimed
5. Kuidas Enamax"i säilitada
6. Lisainfo


1. MIS RAVIM ON ENAMAX JA MILLEKS SEDA KASUTATAKSE

Enamax kuulub ravimite rühma, mida nimetatakse AKE-inhibiitoriteks. Selle ravimi toimel laienevad
veresooned ning süda suudab paremini verd kehasse pumbata. Selle tulemusena alaneb kõrgenenud
vererõhk.

Enamax´i kasutatakse:
- kõrgvererõhutõve (arteriaalse hüpertensiooni) raviks,
- sümptomaatilise südamepuudulikkuse (seisund, kui süda ei jõua vastavalt keha vajadustele
piisavalt verd pumbata) raviks,
- sümptomaatilise südamepuudulikkuse vältimiseks südame asümptomaatilise düsfunktsiooniga
patsientidel.


2. MIDA ON VAJA TEADA ENNE ENAMAX"I VÕTMIST

Ärge võtke Enamax"i
- kui te olete allergiline (ülitundlik) enalapriilmaleaadi või Enamax"i mõne koostisosa või teiste
AKE inhibiitorite suhtes;
- kui ravi AKE inhibiitoritega on teil varem põhjustanud ülitundlikkusreaktsiooni (angioödeemi),
mis võib väljenduda käte, jalgade, näo, huulte, keele või kurgu tursena ning neelamis- ja
hingamisraskusena;
- kui teil on olnud angioödeem teadmata põhjustel või teie veresugulasel on olnud angioödeem -
sellel seisundil võib olla pärilik eelsoodumus;
- kui teie rasedus on kestnud enam kui 3 kuud (samuti on parem hoiduda ENAMAXi kasutamisest
raseduse alguses, vt lõik ,,Rasedus").


Eriline ettevaatus on vajalik ravimiga Enamax
- kui teil on olnud pikaajaline ja tugev kõhulahtisus või oksendamine;
- kui te kasutate uriinieritust suurendavaid ravimeid (nn ,,veetabletid");
- kui te olete rangel soolavabal dieedil;
- kui teil on muud südame ja veresoonte haigused, nagu südame isheemiatõbi (angina pectoris), aju
verevarustuse häired, probleemid südameklappidega, aordi ahenemine või südamelihase haigus,
mida kutsutakse kardiomüopaatiaks;
- kui teil on probleemid neerudega, teile tehakse hemodialüüsi või teil on siirdatud neer;
- kui teil on neeruarteri ahenemine ja sellest tingitud kõrge vererõhk;
- kui teil on probleemid maksaga;
- kui teil on sidekoe haigus, mis mõjutab veresooni, nagu Raynaud" sündroom või sklerodermia;
- kui teil on tekkinud püsiv kuiv köha varasemal AKE inhibiitorite kasutamisel (vt lõik 4
,,Võimalikud kõrvaltoimed");
- kui te saate desensibiliseerivat ravi, nt mesilase või herilase mürgi vastu;
- kui teile tehakse LDL-afereesi (verepuhastusprotseduur, millega eemaldatakse verest kolesterooli);
- kui teil on suhkurtõbi (vt lõik 2 "Võtmine koos teiste ravimitega");
- kui teil on tegemist teatud sidekoehaigusega, mis kahjustab veresooni, kui te saate ravi
immuunsüsteemi funktsiooni pärssivate ravimitega (kasutatakse autoimmuunsete häirete, nagu
reumatoidartriit korral või organi siirdamise järgselt), kui te kasutate allopurinooli (kasutatakse
podagra raviks), või kasutate prokaiinamiidi (kasutatakse rütmihäirete raviks). Teie arst võib aeg-
ajalt teha vereproovi, selgitamaks välja teie valgete vereliblede arvu. Kui mõni ülalnimetatutest
käib teie kohta ja teil tekib põletik (sümptomiks võib olla kõrge palavik), peate koheselt
informeerima oma arsti;
- kui te võtate kaaliumi sisaldavaid toidulisandeid või kaaliumi sisaldavaid soolaasendajaid;
- kui te võtate liitiumi, mida kasutatakse teatud psühhiaatriliste haiguste raviks;
- kui te olete mustanahaline, kuna enalapriili toime võib olla vähenenud.

Kui teil Enamax´i tarvitamisel tekib mõni allnimetatud sümptomitest, peate koheselt informeerima
oma arsti:
- tunnete pearinglust esimese annuse järel. Mõnedel inimestel tekib esimese annuse võtmise või
annuse suurendamise järgselt pearinglus, nõrkustunne, minestamine ja iiveldus.
- ootamatu huulte, näo, keele, neelu, kõri, kaela ja võimalik et ka jäsemete turse, õhupuudustunne
või hääle kähedus. Sellist seisundit nimetatakse angioödeemiks. See võib tekkida mistahes ravi
kestuse hetkel. Mustanahalistel esineb AKE inhibiitorite kasutamisest tingitud angioödeemi
sagedamini kui mittemustanahalistel.
- kõrge palavik, kurguvalu või suu limaskesta haavandid (need võivad olla valgete vereliblede arvu
vähenemisest tingitud infektsiooni sümptomid).
- naha ja silmavalgete kollasus (ikterus), mis võib olla maksahaiguse tunnuseks.

Enne kui alustate ravi Enamax´iga, rääkige oma arstile, kui teil on või on esinenud mõni ülalnimetatud
probleemidest.

Kui te lähete operatsioonile, kus kasutatakse üldanesteesiat või spinaalanesteesiat, informeerige
anestesioloogi, et te tarvitate ravimit Enamax.

Te peate informeerima oma arsti, kui arvate, et olete rase või võite rasestuda. Enamax"i tarvitamine
pole soovitatav raseduse algusjärgus ning seda ei tohi kasutada peale 3. raseduskuud, kuna see võib
põhjustada tõsist ohtu lootele, kui kasutatakse selles arenguetapis,(vt lõik "Rasedus").

Võtmine koos teiste ravimitega
Palun informeerige oma arsti või apteekrit kui te kasutate või olete hiljuti kasutanud mingeid muid
ravimeid, kaasa arvatud ilma retseptita ostetud ravimeid, taimsed ravimid või toidulisandeid.
Informeerige kindlasti oma arsti kui kasutate järgmisi ravimeid:
- uriini eritumist soodustavaid ravimeid (diureetikume);
- kaaliumi säästvaid diureetikume, nagu amiloriid, spironolaktoon või triamtereen;
- kaaliumi sisaldavaid toidulisandeid (näiteks kaaliumitabletid või ­lahus);
- teisi vererõhku langetavaid ravimeid;
- teisi ravimeid, mis võivad vererõhku langetada, nagu isheemiatõve raviks kasutatavaid nitraate,
psühhootiliste haiguste raviks kasutatavaid tritsüklilisi antidepressante (niinimetatud fenotiasiine)
või epilepsiaraviks kasutatavaid barbituraate, narkootilisi aineid ja anesteetikume;
- liitiumi (kasutatakse bipolaarse häire raviks);
- diabeedivastaseid ravimeid (nii insuliini kui suukaudseid ravimeid) ­ vajalik võib olla annuste
kohaldamine;
- allopurinooli (podagra ravim) või prokaiinamiidi (rütmihäirete ravim);
- immuunsüsteemi pärssivaid ravimeid nt organi siirdamise järgselt;
- mittesteroidseid põletikuvastaseid aineid (MSPVA-d), nagu atsetüülsalitsüülhape, ibuprofeen või
ketoprofeen pikaajalisel kasutamisel. NB! Väikesi atsetüülsalitsüülhappe annuseid (nagu 50 mg
või 100 mg), mida kasutatakse vere vedeldamiseks, võib ohutult tarvitada koos Enamax"iga;
- sümpatomimeetikume;
- kulla teraapia võib põhjustada näopunetust, iiveldust, oksendamist ja vererõhu langust.

Enamax´i võtmine koos toidu ja joogiga
Toit ega jook ei mõjuta enalapriili imendumist. Tabletid võib võtta tühja kõhuga või söögi ajal koos
piisava hulga vedelikuga, näiteks klaasi veega.

Liigne soola (naatriumkloriidi) tarvitamine võib vähendada Enamax´i toimet.

Kaaliumi sisaldavate toidulisandite ning soolaasendajate kasutamine koos Enamax´iga pole
soovitatud, kuna kaaliumi sisaldus veres võib tõusta liiga kõrgeks.

Alkohol võib tugevdada Enamax´i vererõhku langetavat toimet.

Rasedus
Te peate informeerima oma arsti kui olete rase või planeerite rasestuda. Tavaliselt soovitab arst teile
lõpetada Enamax´i tarvitamine kui olete jäänud rasedaks või niipea kui saate teada, et olete rase ning
alustada mõne muu ravimi võtmist Enamax"i asemel. Enamax pole soovitatav raseduse algusjärgus ja
seda ei tohi tarvitada kui olete enam kui 3 kuud rase, kuna see võib põhjustada lootele tõsiseid
tervisekahjustusi, kui ravimit kasutada hiljem kui 3. raseduskuul.

Imetamine
Informeerige oma arsti kui toidate last rinnaga või planeerite seda alustada. Vastsündinute (esimesed
nädalad peale sündi) ja iseäranis enneaegsete laste rinnaga toitmine pole soovitatav, kui tarvitate
Enamax"i.
Vanemate laste rinnaga toitmise puhul peaks teie arst teile rääkima kasust ja ohtudest Enamax"i
tarvitamisel imetamise ajal, võrreldes mõne muu raviga.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine
Autojuhtimisel ja masinatega töötamisel tuleb arvesse võtta, et ravim võib põhjustada ajutist
pearinglust ja väsimust.

Enamax võib põhjustada mõnedel patsientidel vererõhu langusest tingitud kõrvaltoimeid, nagu
pearinglus, minestamine või nägemise ähmastumine (vt lõik 4 ,,Võimalikud kõrvaltoimed"). Need
kõrvaltoimed ilmnevad tavaliselt ravi alguses või annuse tõstmise järel ning mööduvad ravi jätkudes.
Kui teil esinevad need sümptomid, hoiduge autojuhtimisest ning tähelepanu nõudvatest tegevustest.


3. KUIDAS ENAMAX´I KASUTADA

Võtke Enamax"i alati täpselt nii, nagu arst on teile rääkinud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu
oma arsti või apteekriga.

Enamax´i võib võtta tühja kõhuga või koos söögiga. Võtke tabletid koos piisava hulga vedelikuga,
näiteks klaasi veega.

Täiskasvanud

Kõrgvererõhutõve ravi
Algannus on tavaliselt 5 mg kuni 20 mg üks kord ööpäevas. Tavaline säilitusannus on 20 mg üks kord
ööpäevas.

Südamepuudulikkuse ravi
Tavaline algannus on 2.5 mg ööpäevas. Arst suurendab annust järk-järgult, kuni sobiv annus on
saavutatud. Tavaliseks säilitusannuseks on 20 mg ööpäevas, võetuna kas üks kord või kaheks
annuseks jaotatuna.

Eakad ja neerupuudulikkusega patsiendid
Arst määrab vajaliku annuse vastavalt patsiendi neerufunktsioonile.

Lapsed
Arst määrab vajaliku annuse vastavalt patsiendi kehakaalule.

Kui teil on tunne, et Enamax"i toime on liiga tugev või liiga nõrk, rääkige sellest oma arsti või
apteekriga.

Kui te võtate Enamax´i rohkem kui ette nähtud
Kui te olete võtnud liiga suure annuse, võtke otsekohe ühendust oma arsti, erakorralise meditsiini
osakonna või lähima haiglaga. Üleannustamise kõige sagedasemateks tunnusteks on vererõhu langus
ja stuupor (seisund, mis väljendub peaaegu täielikus teadvuse kadumises). Teised üleannustamise
sümptomid on pearinglus või minestamine, mis on tingitud vererõhu langusest, südame löögisageduse
tugevnemine ja kiirenemine, pulsisageduse suurenemine, ärevus, köha, neerupuudulikkus ja
kiirenenud hingamine.

Kui te unustate Enamax´i võtta
Ärge võtke kahekordset või suuremat annust, kui eelmine annus jäi võtmata. Võtke oma tavaline
annus järgmisel ravimi võtmise ajal.

Kui te lõpetate Enamax´i võtmise
Kui lõpetate ravimi võtmise, võib teie vererõhk tõusta. Kui vererõhu tõus on liiga suur, võib see
mõjutada teie südame ja neerude tööd. Ärge lõpetage ravimi võtmist ilma arsti vastava korralduseta.

Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arsti või apteekriga.


4. VÕIMALIKUD KÕRVALTOIMED

Nagu kõik ravimid, võib ka Enamax põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.

Väga sage (rohkem kui 1-l patsiendil 10-st):
- ähmane
nägemine,
- pearinglus,
nõrkustunne,
-
kuiv köha (rääkige arstile, kui teil tekib püsiv kuiv köha Enamax´i ravi ajal),
- iiveldus,
-
kaaliumi sisalduse tõus veres, kreatiniini sisalduse tõus veres.

Sage (esineb 1 kuni 10 patsiendil 100st):
-
peavalu, depressioon, väsimus,
-
liigne vererõhu langus või vererõhu langus pikali asendist püsti tõustes (põhjustades
pearinglust ja minestamist),
-
valu rinnus, südame rütmihäired, kiirenenud südame löögisagedus (tahhükardia),
- hingeldus,
- kõhulahtisus,
kõhuvalu,
maitsmismeele
muutused,
-
lööve ja muud allergilised reaktsioonid (vt allpool "Angioödeem").

Aeg-ajalt (esineb 1 kuni 10 patsiendil 1000-st):
- aneemia,
-
liiga madal veresuhkru sisaldus (hüpoglükeemia) diabeetikutel,
-
segasus, närvilisus, tundlikkuse häired, nagu nõelatorketunne nahal (paresteesiad), vertiigo,
unisus, unetus,
- südamepekslemine
(palpitatsioonid),
-
nohu, kurguvalu, hääle kähedus, hingamisteede ahenemine,
- kõrvade
kumisemine,
-
suukuivus, oksendamine, kõrvetised, maoärritus, kõhukinnisus, kehakaalu kaotus,
-
mao- või kaksteistsõrmikuhaavand, soolesulgus (iileus, põhjustab kõhuvalu), pankreatiit
(põhjustab kõhuvalu),
-
liigne higistamine, kihelus, nõgeslööve, juuste väljalangemine, nahapunetus,
-
neerufunktsiooni halvenemine, valkude suurenenud eritumine uriiniga,
- impotentsus,
-
lihaskrambid, halb enesetunne, palavik (vt allpool "Põhjuseta palavik").

Harv (esineb 1 kuni 10 patsiendil 10000-st):
-
vere valgeliblede arvu vähenemine (vt allpool "Põhjuseta palavik"),
-
trombotsüütide vähenemine (võib põhjustada ninaverejooksu või igemete veritsust),
-
lümfisõlmede suurenemine, autoimmuunhaiguse teke,
-
ebanormaalsed unenäod, unehäired,
-
Raynaud"sündroom (sõrmede ja varvaste valu, esmalt muutuvad need valkjaks, siis sinakaks ja
lõpuks punakaks),
-
kopsu infiltraadid, allergiline alveoliit, eosinofiilne pneumoonia,
-
stomatiit, suu limaskesta haavandiline põletik, keele põletik,
-
maksafunktsiooni häired, hepatiit, sapiteede sulgus kollasusega (naha ja silmavalgete
kollasus),
-
tõsised naha- ja limaskesta reaktsioonid (multiformne erüteem, Stevensi-Johnsoni sündroom,
toksiline epidermise nekrolüüs, pemfigus, erütroderma),
-
sündroom, mida iseloomustab palavik, veresoonte põletik, lihas- ja liigesvalu (vt allpool
"Põhjuseta palavik"),
- uriinierituse
vähenemine,
-
rindade suurenemine (meestel),
-
maksaensüümide või bilirubiini sisalduse tõus veres.

Angioödeem
Informeerige koheselt oma arsti kui teil tekib Enamax´i ravi ajal käte, jalgade, näo, keele või kõri
turse, millega kaasneb neelamis- või hingamisraskus.

Põhjuseta palavik
Informeerige oma arsti, kui teil tekib Enamax´i ravi ajal põhjuseta palavik koos gripilaadsete
sümptomitega, nagu kurguvalu.

Kui ükskõik milline kõrvaltoimetest muutub tõsiseks või kui te märkate mõnda kõrvaltoimet, mida
selles infolehes ei ole nimetatud, palun rääkige sellest oma arstile või apteekrile.


5. KUIDAS ENAMAX´I SÄILITADA

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Hoida temperatuuril kuni 25°C.

Ärge kasutage Enamax"i pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud pakendil. Kõlblikkusaeg viitab kuu
viimasele päevale.

Ravimeid ei tohi ära visata kanalisatsiooni kaudu ega koos majapidamisprügiga. Küsige oma
apteekrilt, kuidas hävitatakse ravimeid, mida enam ei vajata. Need meetmed aitavad kaitsta
keskkonda.


6. LISAINFO

Mida Enamax sisaldab
- Toimeaine on enalapriilmaleaat. Üks tablett sisaldab 5 mg, 10 mg või 20 mg enalapriilmaleaati.
- Abiained on prezelatiniseeritud tärklis, kaltsiumvesinikfosfaat dihüdraat, kolloidne veevaba
ränidioksiid, magneesiumstearaat, mikrokristalne tselluloos, naatriumvesinikkarbonaat ja
povidoon.

Enamax, 10 mg tabletid sisaldavad ka värvainet punane raudoksiid (E172).
Enamax, 20 mg tabletid sisaldavad ka värvainet punane ja kollane raudoksiid (E172).

Enamax"i tabletid on laktoosivabad ja magustamata.

Kuidas Enamax välja näeb ja pakendi sisu
Enamax, 5 mg: Tabletid on valged, ümarad ja lamedad, mille ühel küljel on poolitusjoon. Diameeter
on 8 mm.
Enamax, 10 mg: Tabletid on punakaspruunid, ümarad ja lamedad, mille ühel küljel on poolitusjoon.
Diameeter on 8 mm.
Enamax, 20 mg: Tabletid on oranzid, ümarad ja lamedad, mille ühel küljel on poolitusjoon. Diameeter
on 8 mm.

Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

Pakendi suurused:
28, 30, 56, 60, 98, 100 tabletti.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Müügiloa hoidja ja tootja
Vitabalans Oy,
Varastokatu 8,
13500 Hämeenlinna,
Soome
Tel:+ 358 (3) 615600
Fax:+ 358(3) 6183130

See ravimpreparaat on saanud müügiloa Euroopa Majanduspiirkonna liikmesriikides järgmiste
nimetustega:

Tsehhi, Saksamaa, Soome, Poola, Rootsi, Slovakkia, Sloveenia: Enalatin
Eesti, Läti, Leedu: Enamax
Taani: Enamaxin
Ungari: Enalatidin

Infoleht on viimati kooskõlastatud novembris 2009

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE


1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Enamax, 5 mg tabletid
Enamax, 10 mg tabletid
Enamax, 20 mg tabletid


2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

1 tablett sisaldab 5 mg, 10 mg või 20 mg enalapriilmaleaati.
INN. Enalaprilum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.


3. RAVIMVORM

Tablett.

Enamax, 5 mg: Tabletid on valged, ümarad ja lamedad, mille ühel küljel on poolitusjoon. Diameeter
on 8 mm.
Enamax, 10 mg: Tabletid on punakaspruunid, ümarad ja lamedad, mille ühel küljel on poolitusjoon.
Diameeter on 8 mm.
Enamax, 20 mg: Tabletid on heleoranzid, ümarad ja lamedad, mille ühel küljel on poolitusjoon.
Diameeter on 8 mm.

Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.


4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Arteriaalne hüpertensioon.
Südamepuudulikkus.
Sümptomaatilise südamepuudulikkuse vältimine vasaku vatsakese asümptomaatilise düsfunktsiooniga
patsientidel (väljutusfraktsioon < 35%), vt lõik 5.1.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Manustamisviis: suukaudne.

Toit ei mõjuta enalapriili imendumist. Annus määratakse individuaalselt, lähtudes patsiendi seisundist
ja vererõhu allumisest ravile (vt lõik 4.4).

Hüpertensioon
Sõltuvalt hüpertensiooni raskusastmest ja patsiendi seisundist (vt allpool) on algannus 5 mg...20 mg
(maksimaalselt).
Enalapriili võetakse üks kord ööpäevas. Kerge hüpertensiooni puhul on soovitatav algannus 5 mg...10
mg ööpäevas. Tugevalt aktiveeritud reniin-angiotensiin-aldosteroon süsteemiga patsientidel (näiteks
renovaskulaarne hüpertensioon, soolade ja/või vedelikupuudus, kardiaalne dekompensatsioon või
raske hüpertensioon) võib algannuse manustamine kutsuda esile tugeva vererõhu languse. Sellistel
juhtudel on soovitatavaks algannuseks 5 mg või vähem ning ravi tuleb alustada meditsiinilise
järelevalve all.

Kui eelnevalt on saadud ravi suurtes annustes diureetikumidega, võib ravi alustamine enalapriiliga
põhjustada vedelikupuudust ja suurendada hüpotensiooni riski. Selliste patsientide puhul soovitatakse
ravi alustada 5 mg või veel väiksema annusega. Võimaluse korral on soovitatav diureetilise ravi
ärajätmine 2...3 päeva enne enalapriili manustama hakkamist. Jälgida tuleb neerufunktsiooni ja
kaaliumi taset vereseerumis.

Tavaline säilitusannus on 20 mg ööpäevas. Maksimaalne säilitusannus on 40 mg ööpäevas.

Südamepuudulikkus/vasaku vatsakese asümptomaatiline düsfunktsioon
Sümptomaatilise südamepuudulikkuse ravis kasutatakse enalapriili täiendava ravimina
diureetikumidele ja vajaduse korral digitaalisele või beeta-blokaatoritele. Sümptomaatilise
südamepuudulikkuse või vasaku vatsakese asümptomaatilise düsfunktsiooni korral on Enamax´i
algannus 2,5 mg. Ravi tuleb alustada hoolika meditsiinilise järelevalve all, et määrata kindlaks ravimi
algtoime vererõhule. Kui ravi algul sümptomaatilist hüpotensiooni ei teki (või pärast selle efektiivset
ravimist), tuleb Enamax"i annust järk-järgult suurendada kuni tavalise säilitusannuseni 20 mg, mida
manustatakse kas korraga või kaheks annuseks jaotatuna, olenevalt ravimi taluvusest patsiendi poolt.
Annuse tiitrimist soovitatakse läbi viia 2...4 nädala jooksul. Maksimaalne annus on 40 mg ööpäevas,
mida manustatakse kaheks annuseks jaotatuna.

Soovitatav enalapriili annuste tiitrimine südamepuudulikkuse/vasaku vatsakese asümptomaatilise
düsfunktsiooniga patsientidel:

Nädal
Annus (mg päevas)

1. nädal
1. kuni 3. päev: ühekordse annusena 2,5 mg ööpäevas*
4. kuni 7. päev: 5 mg ööpäevas kaheks annuseks jaotatuna

2. nädal
10 mg ööpäevas ühekordse annusena või kaheks annuseks
jaotatuna
3. ja 4. nädal
20 mg ööpäevas ühekordse annusena või kaheks annuseks
jaotatuna
* Neerufunktsiooni langusega või diureetikume võtvate patsientide puhul tuleb järgida
ettevaatusabinõusid (vt lõik 4.4).

Enne ja pärast enalapriilravi alustamist tuleb jälgida vererõhku ja neerufunktsiooni (vt lõik 4.4), kuna
on kirjeldatud hüpotensiooni ja (harvem) kaasuva neerupuudulikkuse teket. Diureetikume saavatel
patsientidel tuleb võimaluse korral nende annust vähendada enne enalapriilravi alustamist. Pärast
enalapriili esimese annuse manustamist ilmnev hüpotensioon on tavaliselt mööduv ega takista edasist
ravi. Samuti tuleb jälgida kaaliumisisaldust seerumis ja neerufunktsiooni.

Annustamine neerupuudulikkuse korral
Enalapriili manustamise intervalle tuleb tavaliselt pikendada ja/või annust vähendada.

Kreatiniini kliirens (CrCl) ml/min
Algannus mg ööpäevas

30 < CrCl < 80 ml/min
5...10 mg

10< CrCl < 30 ml /min
2,5 mg

CrCl < 10 ml/min
2,5 mg dialüüsipäeval*

* vt lõik 4.4 - Hemodialüüsravi saavad haiged.
Enalaprilaat on dialüüsitav. Dialüüsivabadel päevadel tuleb annust korrigeerida sõltuvalt vererõhu
vastusest.

Kasutamine eakatel
Annuste määramisel tuleb eakate patsientide puhul lähtuda neerufunktsioonist (vt lõik 4.4 ­
Neerufunktsiooni häired).

Kasutamine lastel
Enalapriili kliinilise kasutamise kogemused hüpertensiooniga lastel on piiratud (vt lõigud 4.4, 5.1 ja
5.2).
Tablette neelata oskavatele lastele määratakse annus individuaalselt, arvestades patsiendi seisundit ja
vererõhu alluvust ravile. Soovitatavaks algannuseks on 20...50 kg kehakaaluga patsientidele 2,5 mg ja
50 kg kehakaaluga patsientidele 5 mg. Enalapriili manustatakse üks kord ööpäevas. Annus tuleb
kohandada vastavalt patsiendi vajadustele. Maksimaalne ööpäevane annus on:
20...50 kg kehakaaluga patsientidele 20 mg
50 kg kehakaaluga patsientidele 40 mg (vt lõik 4.4).

Vastavate andmete puudumise tõttu ei soovitata enalapriili kasutada vastsündinutel ja lastel, kelle
glomerulaarfiltratsioon on <30 ml/min/1,73m2.

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus enalapriili, ravimi ükskõik millise abiaine või teiste AKE-inhibiitorite suhtes.
Varasema AKE-inhibiitorite manustamisega seoses tekkinud angioödeem.
Pärilik või idiopaatiline angioödeem.
Raseduse teine ja kolmas trimester (vt lõigud 4.4 ja 4.6).

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Sümptomaatiline hüpotensioon
Tüsistumata hüpertensiooniga haigetel esineb sümptomaatilist hüpotensiooni harva. Hüpertensiooniga
haigetel, kes saavad raviks enalapriili, võib hüpotensioon tõenäoliselt tekkida tsirkuleeriva plasma
hulga vähenemise foonil, st diureetilise ravi toimel, soolapiirangutega dieedi toimel, dialüüsravil, aga
ka diarröa või oksendamise korral (vt lõigud 4.5 ja 4.8).
Sümptomaatilist hüpotensiooni on täheldatud südamepuudulikkusega haigetel, kaasneva
neerupuudulikkusega või ilma. Sagedamini võib see esineda südamepuudulikkuse raskemate
vormidega haigetel, kelle ravis kasutatakse suurtes annustes lingudiureetikume, kellel esinevad
hüponatreemia või neerufunktsiooni häired. Neil patsientidel tuleb ravi alustada arstliku järelevalve all
ning nad tuleb alati jälgimisele jätta ka enalapriili ja/või diureetikumi annuse korrigeerimise ajaks.
Samuti tuleb jälgida südame isheemiatõve või ajuveresoonkonna haigustega patsiente, kellel võib
tugev vererõhu langus lõppeda müokardiinfarkti või tserebrovaskulaarse atakiga.

Hüpotensiooni tekkimisel tuleb haige panna lamama ja vajadusel manustada veeni füsioloogilist
lahust. Mööduv hüpotensioon ei ole vastunäidustuseks ravimi edasisele kasutamisele. Sellega ei
kaasne tavaliselt probleeme, kui eelnevalt on vererõhku tõstetud veremahu suurendamise teel.

Mõnel südamepuudulikkusega patsiendil, kellel on normaalne või madal vererõhk, võib enalapriili
toimel vererõhk veelgi langeda. Selline vastus ravimile on prognoositav ja ei ole tavaliselt ravi
lõpetamise näidustuseks. Hüpotensiooni sümptomite ilmnemisel võib vajalikuks osutuda annuse
vähendamine ja/või diureetikumi ja/või enalapriili manustamise lõpetamine.

Aordi- või mitraalklapi stenoos/hüpertroofiline kardiomüopaatia
Sarnaselt teiste vasodilataatoritega, tuleb vasaku vatsakese väljavoolu takistusega patsientidele
manustada AKE-inhibiitoreid ettevaatlikult ning vältida nende kasutamist kardiogeense soki ja
hemodünaamiliselt märkimisväärselt väljendunud takistuse puhul.

Neerufunktsiooni häired
Neerukahjustusega (kreatiniini kliirens <80 ml/min) patsientidel tuleks enalapriili algannust
kohandada vastavalt patsiendi kreatiniini kliirensile (vt lõik 4.2) ja edaspidi arvestada patsiendil
saadud ravivastust. Regulaarne kaaliumi ja kreatiniini sisalduse jälgimine kuulub nende patsientide
puhul tavapärase ravipraktika juurde.

Enalapriiliga seoses on kirjeldatud neerupuudulikkuse teket. Seda enamasti patsientidel, kellel esineb
raske südamepuudulikkus või raske neeruhaigus (mh neeruarteri stenoos). Haiguse viivitamatul
äratundmisel ja ravimisel on enalapriiliga seoses tekkinud neerupuudulikkus üldiselt pöörduv.

Mõnel patsiendil, kellel ei ole varem ilmset neeruhaigust esinenud, on enalapriili ja diureetikumide
koosmanustamisel tekkinud vähene ja mööduv vere uurea ja seerumi kreatiniinisisalduse suurenemine.
Vajalikuks võib osutuda enalapriili annuste vähendamine ja/või diureetikumi manustamise lõpetamine.
Selline situatsioon võiks viidata võimalikule neeruarteri stenoosi olemasolule (vt lõik 4.4 ­
Renovaskulaarne stenoos).

Renovaskulaarne hüpertensioon
Kahepoolse neeruarteri stenoosiga või ühe funktsioneeriva neeru puhul ühepoolse neeruarteri
stenoosiga patsientide ravimisel AKE-inhibiitoritega on täheldatud hüpotensiooni ja
neerupuudulikkuse riski tõusu. Neerufunktsiooni langusega võivad kaasneda vaid väikesed seerumi
kreatiniini muutused. Nende patsientide puhul tuleb ravi alustada hoolika meditsiinilise järelvalve all,
kasutades madalaid annuseid, tõstes ravimiannust ettevaatlikult ja jälgides samaaegselt
neerufunktsiooni.

Neerusiirdamine
Hiljuti siirdatud neeruga patsientide puhul enalapriili kasutamise kogemused puuduvad. Seetõttu ei ole
ravi enalapriiliga soovitatav.

Maksapuudulikkus
Harvadel juhtudel on AKE-inhibiitoreid seostatud sündroomiga, mis algab kolestaatilise ikterusega ja
progresseerub fulminantseks maksanekroosiks ja (mõnikord) lõpeb surmaga. Selle sündroomi
tekkemehhanism ei ole teada. Kui AKE-inhibiitoreid manustavatel patsientidel tekib nahakollasus või
märkimisväärne maksaensüümide aktiivsuse tõus, tuleb AKE-inhibiitorite manustamine lõpetada ja
teostada vastavat järelkontrolli.

Neutropeenia/agranulotsütoos
AKE-inhibiitoreid manustavatel patsientidel on kirjeldatud neutropeenia/agranulotsütoosi,
trombotsütopeenia ja aneemia teket. Normaalse neerufunktsiooni ja teiste komplitseerivate faktoriteta
patsientidel tekib neutropeeniat harva. Enalapriili tuleb äärmise ettevaatusega kasutada patsientidel,
kellel esineb veresoonte kollageenhaigus, kes saavad immunosupresseerivat ravi, kes manustavad
allopurinooli või prokaiinamiidi või kellel esineb mitu komplitseerivat faktorit samaaegselt. Eelnev
kehtib eelkõige neerufunktsiooni häire esinemise korral. Osadel sellistest patsientidest tekkisid tõsised
infektsioonid, mis vähestel juhtudel ei allunud antibakteriaalsele ravile. Kui nende patsientide puhul
kasutatakse enalapriili, on soovitatav perioodiliselt jälgida leukotsüütide arvu. Samuti tuleb patsiente
juhendada, et nad teavitaksid arsti kõikidest tekkinud infektsiooninähtudest.

Ülitundlikkus/angioneurootiline turse
AKE-inhibiitorite kasutamisel on esinenud näo, jäsemete, huulte, keele, neelu ja/või kõri
angioneurootilist turset. Turse võib tekkida kogu ravi vältel. Sellistel juhtudel tuleb enalapriili
manustamine viivitamatult lõpetada ja tagada haige pidev järelevalve kuni sümptomite täieliku
kadumiseni. Ka juhtudel, kui turse haarab ainult keele, ilma hingamisraskusteta, vajab patsient
pikemaajalisemat jälgimist, kuna ravi antihistamiinikumide ja kortikosteroididega ei pruugi olla piisav.

Väga harva on teatatud kõri- või keeletursega seotud angioödeemi lõppemisest surmaga. Patsientidel,
kellel on tursest haaratud keel, häälepaelad või kõri, võib tekkida hingamisteede sulgus, eriti on see
oht neil patsientidel, kellel on varem olnud hingamisteede operatsioon. Kui keel, häälepaelad või kõri
on tursest haaratud ja tekib hingamisteede obstruktsiooni oht, tuleb haigele kohe manustada naha alla
adrenaliini 1:1000 lahust (0,3 ml...0,5 ml) ja/või hoida hingamisteed vabad.

Mustanahalistel patsientidel, kes saavad ravi AKE-inhibiitoritega, on kirjeldatud suuremat
angioödeemi esinemissagedust kui mitte-mustanahalistel patsientidel.

Kui haigel on varem esinenud AKE-inhibiitorraviga mitteseotud angioödeemi, siis AKE-inhibiitorite
manustamisel võib oht angioödeemi tekkeks olla suurenenud (vt lõik 4.3).

Anafülaktoidsed reaktsioonid mesilasemürgiga teostatud desensitisatsiooni ajal
Harva on eluohtlikke anafülaktoidseid reaktsioone esinenud patsientidel, kes said mesilasmürgiga
samaaegselt AKE-inhibiitoreid. Neid reaktsioone välditi enne iga desensitisatsiooni AKE-inhibiitorite
manustamise ajutise katkestamisega.

Anafülaktoidsed reaktsioonid LDL-afereesi ajal
Harva on eluohtlikke anafülaktoidseid reaktsioone esinenud patsientidel, kes said dekstraansulfaadiga
läbiviidud LDL (madala tihedusega lipoproteiinide) -afereesiga samaaegselt AKE-inhibiitoreid. Neid
reaktsioone välditi enne iga afereesi AKE-inhibiitorite manustamise ajutise katkestamisega.

Hemodialüüsravi
Hemodialüüsravi saavatel patsientidel, kelle ravis kasutati kõrge voolutusvõimega dialüüsimembraane
(nt AN 69) ja samal ajal ka AKE-inhibiitoreid, on kirjeldatud anafülaktoidsete reaktsioonide teket.
Nende patsientide puhul tuleb kasutada teist tüüpi dialüüsimembraani või muusse klassi kuuluvat
antihüpertensiivset ravimit.

Hüpoglükeemia
Peroraalseid diabeediravimeid manustavate või insuliinravi saavate patsientide puhul tuleb hoolikalt
jälgida vere glükoosisisaldust seerumis, eriti AKE-inhibiitorravi esimestel kuudel (vt lõik 4.5).

Köha
AKE-inhibiitorite kasutamise ajal on esinenud köha. Tüüpiline köha on kuiv, püsiv ja kaob pärast ravi
lõppu. AKE-inhibiitoritest tingitud köha tuleks arvestada köha diferentsiaaldiagnoosimisel.

Kirurgia/anesteesia
Suurte operatsioonide või anesteesia ajal, kus kasutatakse hüpotensiooni esilekutsuvaid aineid,
blokeerib enalapriil angiotensiin II tekke reniini kompensatoorse vabanemise järgselt. Kui
hüpotensiooni tekke põhjuseks on eeltoodud mehhanism, saab seda korrigeerida veremahu
suurendamisega.

Hüperkaleemia
AKE-inhibiitoreid (sh enalapriili) manustanud mõnedel patsientidel on täheldatud kaaliumi sisalduse
tõusu seerumis. Riskifaktorid hüperkaleemia tekkeks on neerupuudulikkus, neerufunktsiooni
halvenemine, vanus (> 70 aasta), diabeet, dehüdratatsioon, äge kardiaalne puudulikkus, metaboolne
atsidoos ja samaaegne kaaliumisäästvate diureetikumide (näit. spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen
või amiloriid), kaaliumilisandite või kaaliumi sisaldavate soolaasendajate kasutamine ning selliste
ravimite manustamine, mis võivad suurendada kaaliumi sisaldust seerumis (näiteks hepariin).
Kaaliumilisandite, kaaliumisäästvate diureetikumide ja kaaliumi sisaldavate soolaasendajate
kasutamine, eeskätt neerutalituse häiretega patsientidel, võib põhjustada märkimisväärse
kaaliumisisalduse tõusu vereseerumis. Hüperkaleemia võib põhjustada raskeid, mõnikord surmaga
lõppevaid rütmihäireid. Kui eespool nimetatud ravimite koosmanustamine enalapriiliga on vältimatu,
tuleb seda teha ettevaatusega ja regulaarselt määrata kaaliumi sisaldust seerumis (vt lõik 4.5).

Liitium
Liitiumi ja enalapriili samaaegne manustamine ei ole üldiselt soovitatav (vt lõik 4.5).

Kasutamine lastel
Üle 6-aastastel hüpertensiooniga patsientidel on kogemused ravimi ohutuse ja efektiivsuse osas
piiratud, kuid teiste näidustuste osas puuduvad kogemused täielikult. Farmakokineetika andmed üle 2
kuu vanuste laste kohta on piiratud (vt lõigud 4.2, 5.1 ja 5.2). Enalapriili kasutamise näidustuseks
lastel on ainult hüpertensioon.

Andmete puudumise tõttu ei soovitata enalapriili kasutada vastsündinutel ning lastel, kellel neerude
glomerulaarfiltratsioon on <30 ml/min/1,73 m2 (vt lõik 4.2).

Rasedus
Ravi AKE-inhibiitoritega ei tohi alustada raseduse ajal. Kui just pidev ravi AKE inhibiitoritega ei ole
hädavajalik, tuleks rasedust planeerivatel patsientidel määrata muu antihüpertensiivne ravi, mida on
rasedusel ajal ohutu kasutada. Raseduse ilmnemisel tuleb ravi AKE inhibiitoritega koheselt lõpetada
ning sobivusel alustada alternatiivset ravi (vt lõigud 4.3 ja 4.6).

Imetamine
Enalapriili ei soovitata imetamise ajal kasutada.

Etnilised erinevused
Sarnaselt kõikidele teistele AKE-inhibiitoritele vähendab ka enalapriil mustanahalistel vererõhku
vähem efektiivselt, võrreldes mitte-mustanahalistega. Seda tõenäoliselt seoses madala reniini taseme
kõrge levimusega mustanahaliste hüpertensiooniga patsientide populatsioonis.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Kaaliumit säästvad diureetikumid või kaaliumilisandid
Samaaegne kaaliumit säästvate diureetikumide kasutamine (nt spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen
või amiloriid), kaaliumilisandite või kaaliumit sisaldavate soolaasendajate kasutamine võib viia
märkimisväärse kaaliumisisalduse tõusuni vereseerumis. Kui hüpokaleemia esinemisega seoses on
nende ravimite samaaegne kasutamine näidustatud, tuleks seda teha ettevaatusega ja sageli kontrollida
kaaliumi sisaldust seerumis (vt lõik 4.4).

Diureetikumid (tiasiidid või lingudiureetikumid)
Kui eelnevalt on saadud ravi kõrgetes annustes diureetikumidega, võib ravi alustamine enalapriiliga
põhjustada vedelikupuudust ja suurendada hüpotensiooni riski (vt lõik 4.4). Hüpotensiivset toimet
saab vähendada diureetikumide ärajätmisega, või alustades ravi enalapriili madalate annustega (vt lõik
4.2).

Teised antihüpertensiivsed ravimid
Nende ravimite samaaegne kasutamine võib suurendada enalapriili hüpotensiivset toimet.
Nitroglütseriini ja teiste nitraatide või teiste vasodilataatorite samaaegne kasutamine võib vererõhku
alandada veelgi.

Liitium
AKE-inhibiitorite ja liitiumi samaaegsel kasutamisel on kirjeldatud pöörduvat liitiumi sisalduse tõusu
seerumis ja toksiliste toimete sagenemist. Tiasiid-diureetikumide samaaegne kasutamine võib liitiumi
taset veelgi tõsta ja suurendada riski liitiumi toksiliste nähtude tekkeks. Enalapriili manustamine koos
liitiumiga ei ole soovitatav. Kui see kombinatsioon osutub aga vajalikuks, tuleb hoolikalt jälgida
liitiumi taset seerumis.

Tritsüklilised antidepressandid/antipsühhootikumid/anesteetikumid/narkootilised ained
AKE-inhibiitoritega samaaegselt teatud anesteetiliste ravimite, tritsükliliste antidepressantide ja
antipsühhootikumide kasutamisel võib vererõhku langetav toime tugevneda (vt lõik 4.4).

Mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d)
MSPVA-de pidev kasutamine võib vähendada AKE-inhibiitorite vererõhku langetavat toimet.

MSPVA-d ja AKE-inhibiitorid avaldavad kaaliumitaset tõstvat toimet ning võivad põhjustada
neerufunktsiooni häire süvenemist. Toimed on tavaliselt pöörduva iseloomuga. Harvadel juhtudel võib
tekkida äge neerupuudulikkus, seda eelkõige neerufunktsiooni häirega patsientidel, nagu eakatel või
dehüdreeritud patsientidel.

Kuld
Harva on teatatud nitritoidsete reaktsioonide tekkest (sümptomiteks on näopunetus, iiveldus,
oksendamine ja hüpotensioon) patsientidel, kes tarvitavad koos süstitavaid kullapreparaate (naatrium
aurotiomalaat) ja AKE- inhibiitoreid, sh enalapriili.

Sümpatomimeetikumid
Sümpatomimeetikumid võivad AKE-inhibiitorite antihüpertensiivset toimet vähendada.

Diabeediravimid
Epidemioloogiliste uuringute põhjal võib AKE-inhibiitorite ja diabeedivastaste ravimite (insuliin,
peroraalsed hüpoglükeemilised ravimid) koos manustamine põhjustada veresuhkrut alandava toime
tugevnemist ja ohtu hüpoglükeemia tekkeks. Tõenäosus sellise koostoime tekkeks oli suurem
kombineeritud ravi kasutamise esimestel nädalatel ja neerukahjustusega patsientidel.

Alkohol
Alkohol tugevdab AKE-inhibiitorite hüpotensiivset toimet.

Atsetüülsalitsüülhape, trombolüütilised ained ja beeta-blokaatorid
Enalapriili manustamine koos atsetüülsalitsüülhappe (kardioloogilistes annustes), trombolüütiliste
ainete ja beeta-blokaatoritega on ohutu.

Allopurinool, immunosupressandid ja prokaiinamiid
Samaaegne manustamine koos AKE-inhibiitoritega suurendab leukopeenia tekke riski.

4.6 Rasedus ja imetamine

Rasedus
AKE-inhibiitorite kasutamine ei ole raseduse esimesel trimestril soovitatav (vt lõik 4.4). Raseduse
teisel ja kolmandal trimestril on AKE-inhibiitorite kasutamine vastunäidustatud (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Kuigi pole piisavalt epidemioloogilisi andmeid teratogeensuse riski kohta AKE-inhibiitorite
tarvitamisel raseduse esimesel trimestril, ei saa välistada väikest riski olemasolu.
Juhul, kui AKE-inhibiitorite tarvitamine pole vältimatu, tuleks raseduse planeerimise korral nii kiiresti
kui võimalik minna üle alternatiivsele antihüpertensiivsele ravile, millel on kindlakstehtud
ohutusprofiil kasutamiseks rasedatel. Raseduse ilmnemisel tuleb ravi AKE-inhibiitoriga lõpetada
koheselt ning võimalusel alustada ravi teise ravimiga.

Kokkupuude AKE-inhibiitoritega raseduse teises ja kolmandas trimestris põhjustab inimestel
teadaolevalt fetotoksilisust (neerufunktsiooni langus, oligohüdramnion, kolju luustumise
aeglustumine) ja neonataalset toksilisust (neerupuudulikkus, hüpotensioon, hüperkaleemia) (vt lõik
5.3).

Kui alates raseduse teisest trimestrist on manustatud AKE-inhibiitoreid, tuleks neerufunktsiooni ja
kolju hindamiseks teostada ultraheliuuringuid. Imikuid, kelle emad on raseduse ajal kasutanud AKE-
inhibiitoreid, tuleks põhjalikult uurida hüpotensiooni suhtes (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Imetamine
Piiratud farmakokineetilised uuringuandmed on näidanud väga madalaid kontsentratsioone
rinnapiimas (vt lõik 5.2). Kuigi need kontsentratsioonid tunduvad olevat kliiniliselt ebaolulised, on
Enamax"i kasutamine imetamise ajal mittesoovitav enneaegsete imikute korral ning esimeste nädalate
jooksul peale sünnitust, kuna esineb hüpoteetiline risk kardiovaskulaarsete ja renaalsete kõrvaltoimete
tekkeks, samuti kuna puudub piisav kliiniline kogemus. Vanemate imikute puhul võib Enamax"i
kasutamist imetamise ajal kaaluda juhul, kui see on vajalik emale ning lapsel ei esine mingeid
kõrvaltoimeid.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Enamax avaldab vähest mõju autojuhtimise ja masinatega töötamise võimele.

4.8 Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimete esinemissagedus on järgmine:
Väga sage ( 1/10),
Sage ( 1/100 kuni < 1/10),
Aeg-ajalt ( 1/1000 kuni < 1/100),
Harv ( 1/10 000 kuni < 1/1000),
Väga harv (< 1/10000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Enalapriili kasutamisega on täheldatud järgmisi kõrvaltoimeid:

Vere ja lümfisüsteemi häired
Aeg-ajalt: aneemia (sh aplastiline ja hemolüütiline).
Harv: neutropeenia, hemoglobiini vähenemine, hematokriti langus, trombotsütopeenia,
agranulotsütoos, luuüdi depressioon, pantsütopeenia, lümfadenopaatia, autoimmuunhaigused.

Ainevahetus- ja toitumishäired
Aeg-ajalt: hüpoglükeemia (vt lõik 4.4).

Närvisüsteemi ja psühhiaatrilised häired
Sage: peavalu, depressioon.
Aeg-ajalt: segasus, somnolentsus, insomnia, närvilisus, paresteesia, vertiigo.
Harv: ebaharilikud unenäod, unehäired.

Silma kahjustused
Väga sage: ähmane nägemine.

Südame ja vaskulaarsed häired
Väga sage: pearinglus.
Sage: hüpotensioon (sh ortostaatiline hüpotensioon), sünkoop, valu rindkeres, rütmihäired,
stenokardia, tahhükardia.
Aeg-ajalt: ortostaatiline hüpotensioon, südamepekslemine, müokardiinfarkt või insult* (kõrge riskiga
haigetel on võimalik sekundaarne teke süveneva hüpotensiooni tõttu (vt lõik 4.4).
Harv: Raynaud" fenomen.

Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired
Väga sage: köha.
Sage: düspnoe.
Aeg-ajalt: rinorröa, kurgu valu, hääle kähedus, bronhospasm/astma.
Harv: kopsuinfiltraadid, riniit, allergiline alveoliit/eosinofiilne pneumoonia.

Seedetrakti häired
Väga sage: iiveldus.
Sage: kõhulahtisus, kõhuvalu, maitsetundlikkuse häire.
Aeg-ajalt: soolesulgus, kõhunäärmepõletik, oksendamine, düspepsia, kõhukinnisus, anoreksia,
maoärritus, suukuivus, maohaavand.
Harv: stomatiit/aftoosne haavandumine, glossiit.
Väga harv: soole angioödeem.

Maksa ja sapiteede häired
Harv: maksapuudulikkus, hepatiit ­ hepatotsellulaarne või kolestaatiline, hepatiit sh nekroos, kolestaas
(sh nahakollasus).

Naha ja nahaaluskoe kahjustused
Sage: lööve, ülitundlikkus/angioneurootiline ödeem: on teatatud näo, jäsemete, huulte, keele, neelu
ja/või kõri angioneurootilisest ödeemist (vt lõik 4.4).
Aeg-ajalt: higistamine, nahasügelus, nõgestõbi, alopeetsia.
Harv: multiformne erüteem, Stevensi-Johnsoni sündroom, eksfoliatiivne dermatiit, toksiline
epidermaalne nekrolüüs, pemfigus, erütroderma

On teatatud haigusnähtude kompleksist, mille hulka võivad kuuluda: palavik, serosiit, vaskuliit,
lihasvalu/-põletik, liigesvalu/-põletik, positiivsed antinukleaarsed antikehad, settereaktsiooni
kiirenemine, eosinofiilia ja leukotsütoos. Võib esineda ka löövet, valgustundlikkust või teisi
nahanähte.

Neerude ja kuseteede häired
Aeg-ajalt: neeru talitlushäire, neerupuudulikkus, valkkusesus.
Harv: kusevähesus.

Reproduktiivse süsteemi ja rinnanäärme häired
Aeg-ajalt: impotentsus.
Harv: günekomastia.

Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid
Väga sage: asteenia.
Sage: väsimus.
Aeg-ajalt: lihaskrambid, õhetushood, tinnitus, halb enesetunne, palavik.

Uuringud
Sage: hüperkaleemia, kreatiniini tõus seerumis.
Aeg-ajalt: uurea tõus seerumis, hüponatreemia.
Harv: maksaensüümide aktiivsuse tõus, bilirubiini tõus seerumis.

* Kliinilistes uuringutes ilmnesid võrreldavad tulemused platseebogrupis ja ravigrupis.

4.9 Üleannustamine

Üleannustamise kohta inimestel on vähe andmeid. Olulisemad kirjeldatud üleannustamise nähud on
ligikaudu 6 tundi pärast ravimi manustamist ilmnev hüpotensioon koos reniini-angiotensiini süsteemi
blokeerimisega ja stuupor. AKE-inhibiitorite üleannustamisest tingitud nähtudena võivad muuhulgas
tekkida vereringesokk, elektrolüütide tasakaaluhäired, neerupuudulikkus, hüperventilatsioon,
tahhükardia, südamepekslemine, bradükardia, pearinglus, ärevus ja köha. Pärast 300 mg ja 440 mg
enalapriili sissevõtmist on suurenenud enalaprilaadi tase seerumis vastavalt 100- ja 200-kordseks,
võrreldes tavaliste terapeutiliste annuste manustamisega.

Soovitatav üleannustamise ravi on füsioloogilise lahuse intravenoosne infusioon. Hüpotensiooni
tekkimisel tuleb patsient asetada sokiasendisse. Võimalusel kaaluda ravi ka angiotensiin II
infusiooniga ja/või intravenoossete katehhoolamiinidega. Kui ravimit võeti hiljuti, võtta kasutusele
enalapriilmaleaadi elimineerimiseks sobivad meetmed (näiteks oksendamise esilekutsumine,
maoloputus, absorbentide ja naatriumsulfaadi manustamine). Enalaprilaat on üldvereringest
hemodialüüsi teel eemaldatav (vt lõik 4.4). Ravile allumatu bradükardia puhul on näidustatud
südamestimulaatori kasutamine. Pidevalt tuleb jälgida seerumi elektrolüütide tasakaalu, elulisi
näitajaid ja seerumi kreatiniini taset.


5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline grupp: angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid
ATC-kood: C09AA02.

Enalapriili maleaatsool Enamax on kahe aminohappe ­ L-alaniini ja L-proliini derivaat. Angiotensiini
konverteeriv ensüüm (AKE) on peptidüüldipeptidaas, mis katalüüsib angiotensiin I konversiooni
vererõhku tõstva toimega aineks angiotensiin II-ks. Pärast imendumist hüdrolüüsitakse enalapriil
enalaprilaadiks, mis on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor. AKE inhibeerimise tagajärjena
väheneb angiotensiin II sisaldus seerumis, mis viib plasma reniini aktiivsuse suurenemiseni (reniini
vabanemise negatiivse tagasiside blokeerimise tõttu) ja aldosterooni sekretsiooni vähenemiseni.

AKE on identne kininaas II-ga. Seega võib enalaprilaat blokeerida ka bradükiniini, tugevatoimelise
vasodilataatorpeptiidi degradatsiooni. Kuid selle roll Enamax"i terapeutilise toime juures vajab
selgitamist.
Samal ajal kui enalapriili vererõhku langetava toime mehhanism arvatakse peamiselt seisnevat reniini-
angiotensiini-aldosterooni süsteemi (millel on põhiroll vererõhu regulatsioonis) pärssimises, avaldab
enalapriil antihüpertensiivset toimet isegi seerumi madala reniinisisaldusega patsientidel.

Hüpertensiooniga patsientidele enalapriili manustamise tagajärjel langeb vererõhk (nii lamavas kui
seisvas asendis) ilma pulsisageduse olulise suurenemiseta.

Sümptomaatilist ortostaatilist hüpotensiooni esineb harva. Mõnedel patsientidel võtab optimaalsete
vererõhuväärtuste saavutamine aega mitu nädalat. Enalapriili manustamise järsku katkestamist ei ole
seostatud vererõhu kiire tõusuga.

AKE efektiivne inhibeerimine saabub tavaliselt 2...4 tundi pärast enalapriili annuse suukaudset
manustamist. Vererõhku langetav toime ilmneb tavaliselt ühe tunni möödudes, maksimaalne toime
avaldub 4...6 tundi pärast manustamist. Toime kestus sõltub annusest. Soovitatavate annuste
kasutamisel kestab antihüpertensiivne ja hemodünaamiline toime vähemalt 24 tundi.

Essentsiaalse hüpertensiooniga patsientidel läbiviidud hemodünaamika uuringutes kaasnes vererõhu
langusega veresoonte perifeerse vastupanu vähenemine koos südame väljutusmahu suurenemisega;
pulsisagedus ei muutunud või muutus minimaalselt. Enalapriili manustamise järgselt tekkis neerude
perfusiooni suurenemine; glomerulaarfiltratsiooni kiirus ei muutunud. Ei tekkinud naatriumi ega vee
retentsiooni. Kuid patsientidel, kellel oli enne ravi madal glomerulaarfiltratsiooni kiirus, see tavaliselt
suurenes.

Lühiajalistes kliinilistes uuringutes, mis viidi läbi neeruhaigusega diabeetikutel ja mittediabeetikutel,
täheldati pärast enalapriili manustamist albuminuuria ning IgG ja üldvalgu uriiniga eritumise
vähenemist. Tiasiiddiureetikumide manustamine koos enalapriiliga potentseerib viimase vererõhku
langetavat toimet. Enalapriil võib vähendada või ära hoida tiasiidide poolt põhjustatud hüpokaleemiat.

Südamepuudulikkusega patsientidel, keda ravitakse südameglükosiididega ja diureetikumidega, on
suukaudselt või süstimisega toimunud enalapriilravi seostatud perifeerse resistentsuse ja vererõhu
langusega. Südame väljutusmaht suurenes, samal ajal kui pulsisagedus (mis on südamepuudulikkusega
patsientidel tavaliselt suurenenud) vähenes. Vähenes ka kopsukapillaaride kiilrõhk. Paranes
koormustaluvus ja südamepuudulikkuse raskusaste (määratud New Yorgi Südameassotsiatsiooni ­
klassifikatsiooni järgi). Need toimed jäid püsima ka pikaajalise ravi vältel. Kerge ja mõõduka
raskusega südamepuudulikkuse korral pidurdas enalapriil südame laienemist/suurenemist ja
südamepuudulikkust, mis väljendus vasaku vatsakese diastoolse ja süstoolse lõppmahu vähenemises ja
paranenud väljutusfraktsioonis.

Mitmekeskuselises, randomiseeritud, platseebokontrolliga, topeltpimedas uuringus (SOLDV
preventsiooniuuring) hinnati enalapriili toimet vasaku vatsakese asümptomaatilise düsfunktsiooniga
(LVEF<35%) populatsioonil. 4228 patsienti randomiseeriti kas platseebo- (n=2117) või enalapriili
gruppi (n=2111). Platseebogrupis tekkis südamepuudulikkus või surm 818 patsiendil (38,6%)
võrreldes 630-ga enalapriili grupis (29,8%) (riski langus: 29%; 95% CI; 21...36%; p<0,001). 518
patsienti platseebogrupist (24,5%) ja 434 enalapriili grupist (20,6%) surid või hospitaliseeriti seoses
esmakordse südamepuudulikkuse tekkega või senise seisundi halvenemisega (riski langus 20%; 95%
CI; 9...30%; p<0,001).

Mitmekeskuselises, randomiseeritud, platseebokontrolliga, topeltpimedas uuringus (SOLVD
raviuuring) hinnati süstoolsest düsfunktsioonist (väljutusfraktsioon <35%) tingitud sümptomaatilise
kongestiivse südamepuudulikkusega populatsiooni. 2569 südamepuudulikkuse tavapärast ravi saavat
patsienti randomiseeriti kas platseebo- (n=1284) või enalapriili gruppi (n=1285). Platseebogrupis
tekkis 510 surmajuhtu (39,7%) võrreldes 452-ga enalapriili grupis (35,2%) (riski vähenemine, 16%;
95% CI, 5...26%; p=0,0036). Platseebogrupis tekkis 461 kardiovaskulaarsetest haigustest tingitud
surmajuhtu võrreldes 399-ga enalapriili grupis (riski vähenemine 18%, 95% CI, 6...28%, p<0,002),
peamiselt seoses progressiivsest südamepuudulikkusest tingitud surmajuhtude arvu langusega (251
platseebogrupis vs 209 enalapriili grupis, riski langus 22%, 95% CI, 6...35%). Südamepuudulikkuse
süvenemise tõttu suri või hospitaliseeriti vähem patsiente (736 platseebogrupis ja 613 enalapriili
grupis; riski vähenemine, 26%; 95% CI, 18...34%; p<0,0001). Kogu SOLVD uuringus vähendas
enalapriil vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsientidel müokardiinfarkti riski 23% (95% CI,
11...34%; p<0,001) ja ebastabiilsest stenokardiast tingitud hospitaliseerimise riski 20% (95% CI,
9...29%; p<0,001).

Üle 6-aastastel hüpertensiooniga lastel on ravimi kasutamise kogemused piiratud. Kliinilises uuringus
osales 110 hüpertensiooniga 6...16-aastast patsienti, kelle kehakaal oli 20 kg ja
glomerulaarfiltratsioon >30 ml/min/1,73 m2. Patsiendid kehakaaluga <50 kg said kas 0,625; 2,5 või 20
mg enalapriili ööpäevas ja patsiendid kehakaaluga 50 kg said kas 1,25; 5 või 40 mg enalapriili
ööpäevas. Üks kord ööpäevas manustatud enalapriil alandas vererõhu madalaimat näitajat annusest
sõltuvalt. Enalapriili annusest sõltuv antihüpertensiivne efektiivsus oli ühtlane kõikides alagruppides
(vanus, Tanneri skaala, sugu, rass). Kõige madalamad uuritud annused 0,625 mg ja 1,25 mg (vastasid
keskmiselt annusele 0,02 mg/kg üks kord ööpäevas) ei näidanud aga püsivat antihüpertensiivset
efektiivsust. Uuringus kasutatud maksimaalne annus oli 0,58 mg/kg (kuni 40 mg) üks kord ööpäevas.
Laste kõrvaltoimete profiil ei erinenud täiskasvanute omast.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine
Suu kaudu manustatud enalapriil imendub kiiresti, maksimaalne kontsentratsioon plasmas saabub ühe
tunni jooksul. Põhinedes uriinist leitud kogusele, imendub suu kaudu manustatud enalapriilist
ligikaudu 60%. Suu kaudu manustatud enalapriili imendumist ei mõjuta toidu olemasolu seedetraktis.

Suu kaudu manustatud enalapriil hüdrolüüsitakse pärast imendumist kiiresti ja ulatuslikult
enalaprilaadiks, mis on tugevatoimeline AKE-inhibiitor. Enalaprilaadi maksimaalne kontsentratsioon
plasmas saabub ligikaudu 4 tundi pärast enalapriili suukaudse annuse manustamist. Enalaprilaadi
efektiivne poolväärtusaeg kumulatsiooniks pärast enalapriili annuste korduvat manustamist on 11
tundi. Normaalse neerufunktsiooniga isikutel saavutati enalaprilaadi püsikontsentratsioon 4-päevase
ravi järel.

Jaotumine
Terapeutiliselt olulises kontsentratsioonivahemikus seondub enalaprilaat inimese plasmavalkudele
kuni 60% ulatuses.

Biotransformatsioon
Lisaks muutumisele enalaprilaadiks ei ole enalapriili puhul tõestatud teisi olulisi
ainevahetusreaktsioone.

Eritumine
Enalaprilaat eritub peamiselt neerude kaudu. Põhikomponendid uriinis on enalaprilaat (40%) ja
muutumatul kujul enalapriil (ligikaudu 20%).

Neerukahjustus
Neerupuudulikkusega patsientidel suureneb enalapriili ja enalaprilaadi sisaldus seerumis. Mõõduka
neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens 40...60 ml/min) oli pärast 5 mg enalapriili üks
kord ööpäevas manustamist enalaprilaadi püsiseisundi AUC ligikaudu kaks korda kõrgem võrreldes
normaalse neerufunktsiooniga patsientidega. Raske neerukahjustuse korral (kreatiniini kliirens <30
ml/min) suurenes AUC ligikaudu 8 korda. Enalapriilmaleaadi korduvannuste manustamise järgselt
saavutatud enalaprilaadi efektiivne poolväärtusaeg on sellise raskusastme neerupuudulikkuse puhul
pikenenud ja aeg püsiseisundi saavutamiseni edasi lükkunud (vt lõik 4.2.).

Enalaprilaati saab üldvereringest hemodialüüsi teel eemaldada. Dialüüsi kliirens on 62 ml/min.

Lapsed ja noorukid
Korduvannuste farmakokineetika uuring viidi läbi 40-l hüpertensiooniga poisil ja tüdrukul vanuses 2
kuud kuni 16 aasta. Eelnevalt manustati neile suukaudselt 0,07...0,14 mg/kg enalapriilmaleaati
päevas. Laste puhul ei erinenud enalaprilaadi farmakokineetika täiskasvanute omast (varem uuritud).
Andmed viitavad AUC tõusule (kehakaalu järgi kohandatud annus) ea tõustes. Kui aga annust
kohandatakse kehapinna järgi, siis ei ilmne AUC suurenemist. Püsiseisundi juures oli enalaprilaadi
kuhjumise keskmine efektiivne poolväärtusaeg 14 tundi.

Imetamine
Peale 20 mg enalapriili ühekordset manustamist 5 sünnitanud naisele leiti, et keskmine kõrgeim
enalapriili kontsentratsioon piimas oli 1,7 mikrogrammi/l (vahemik 0,54 kuni 5,9 mikrogrammi/l) 4
kuni 6 tundi peale manustamist. Keskmine kõrgeim enalaprilaadi kontsentratsioonide tase oli 1,7
mikrogrammi/l (vahemik 1,2 kuni 2,3 mikrogrammi/l); tippkontsentratsioonid ilmnesid erinevatel
aegadel 24 tunni jooksul. Kasutades tippkontsentratsioonide andmeid piimas, on eeldatav
maksimaalne kogus, mille rinnapiimatoidul olev imik võib rinnapiima kaudu saada, 0,16% ema
kaalule kohaldatud annusest. Naisel, kes oli võtnud suukaudset enalapriili 10 mg ööpäevas 11 kuu
jooksul, oli enalapriili tippkontsentratsioon rinnapiimas 2 mikrogrammi/l 4 tundi peale manustamist ja
enalaprilaadi tippkontsentratsiooni tase 0,75 mikrogrammi/l ligikaudu 9 tundi peale manustamist.
Enalapriili ning enalaprilaadi koguhulk, mõõdetuna rinnapiimas 24 tunni jooksul, oli vastavalt 1,44
mikrogrammi/l ja 0,63 mikrogrammi/l. Enalaprilaadi tase rinnapiimas polnud tuvastatav (<0,2
mikrogrammi/l) 4 tunni möödudes ühekordsest 5 mg enalapriili manustamisest ühel emal ning
ühekordsest 10 mg enalapriili manustamisest kahel emal; enalapriili taset ei määratud.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Korduvtoksilisuse, genotoksilisuse ja kartsinogeensuse prekliinilised uuringud ei ole näidanud
kahjulikku toimet inimesele. Reproduktsioonitoksilisuse uuringud rottidega ei ole näidanud enalapriili
kahjulikku toimet viljakusele ja samuti pole täheldatud loote väärarenguid põhjustavat toimet.
Uuringus kus emastele rottidele manustati ravimit enne viljastumist ja kogu tiinuse vältel, tõusis
laktatsiooniperioodis järglaste suremus. Ravim läbib platsentaarbarjääri ja imendub piima. AKE-
inhibiitorid on näidanud fetotoksilisust (põhjustab loote kahjustumist ja/või surma), kui manustada
teisel või kolmandal trimestril.


6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Prezelatiniseeritud tärklis
Kaltsiumvesinikfosfaatdihüdraat
Kolloidne ränidioksiid, veevaba
Magneesiumstearaat
Mikrokristalne tselluloos
Povidoon K-29/32
Naatriumvesinikkarbonaat

Enamax 10 mg:
Punane raudoksiid (E 172)

Enamax 20 mg:
Punane raudoksiid (E 172)
Kollane raudoksiid (E 172)

6.2 Sobimatus

Ei ole kohaldatav.

6.3 Kõlblikkusaeg

2 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 25°C.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

28, 30, 56, 60, 98, 100 tabletti blistris (Al/Al).

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks ja käsitsemiseks

Erinõuded puuduvad.

Kasutamata ravim ja jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele seadustele.


7. MÜÜGILOA HOIDJA

Vitabalans Oy
Varastokatu 8
13500 Hämeenlinna
Soome
Tel: +358 (3) 615600
Fax: +358 (3) 6183130


8. MÜÜGILOA NUMBRID

Enamax 5 mg: 633909
Enamax 10 mg: 633709
Enamax 20 mg: 633809


9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE KUUPÄEV

22.05.2009


10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud novembris 2009