RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Dicloberl 75mg/3ml süstelahus

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks ampull 3 ml süstelahusega sisaldab 75 mg diklofenaknaatriumi. Süstelahuse 1 ml sisaldab 25 mg diklofenaknaatriumi.

INN. Diclofenacum natricum

Teadaolevat toimet omav abiaine: 3 ml süstelahust sisaldab 105 mg bensüülalkoholi ja 600 mg propüleenglükooli. Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Süstelahus. Selge, värvitu lahus. pH väärtus: 8,0...9,0

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Ägeda ja raske valu sümptomaatiline ravi: Reumaatiliste haiguste põletikulised ja degeneratiivsed vormid: reumatoidartriit, anküloseeriv spondüliit, osteoartroos, spondülartriit, lülisamba valulikud sündroomid, liigesevälised reumaatilised haigused; Ägeda podagrahooga seotud valu ja põletikunähtude sümptomaatiline ravi; Neeru- ja sapikoolikud; Operatsiooni- ja vigastustejärgne valu ja turse. Dicloberl 75mg/3ml süstelahus on näidustatud täiskasvanutele.

Märkus. Süstelahuse kasutamine on näidustatud ainult siis, kui on vajalik kiire ravitoime algus või suukaudse ja rektaalse ravimvormi kasutamine on mingil põhjusel vastunäidustatud või ei ole võimalik. Sellisel juhul kasutatakse tavaliselt ainult ühte Dicloberl’i süstet, et ravi alustada.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

Täiskasvanud: Ravi Dicloberl’i süstelahusega peaks piirduma ühe intramuskulaarse süstiga (75 mg diklofenaknaatriumi). Kui ravi on vaja jätkata, tuleks seda teha suukaudsete või rektaalsete ravimvormidega, seejuures ei tohiks süstepäeval manustatava toimeaine hulk ületada 150 mg diklofenaknaatriumi.

Patsientide erirühmad Eakad:

Annuse kohandamine ei ole vajalik. Arvestades tekkida võivaid kõrvaltoimeid, tuleb eakaid patsiente jälgida eriti tähelepanelikult. (vt lõik 4.4).

Neerufunktsiooni kahjustus: Annuse kohandamine kerge ja mõõduka neerukahjustuse korral ei ole vajalik (raske neerukahjustusega patsiendid vt lõik 4.3)

Maksafunktsiooni kahjustus (vt lõik 5.2): Kerge ja mõõduka maksakahjustuse korral ei ole annuse vähendamine vajalik (raske maksakahjutusega patsiendid vt lõik 4.3)

Lapsed Dicloberl ei sobi lastele ja alla 18-aastastele noorukitele. Kasutamise kohta lastel ja noorukitel vt lõik 4.3.

Manustamisviis

Dicloberl’i tuleb manustada sügava intragluteaalse (tuharalihase sisese) süstena. Anafülaktilise reaktsiooni, äärmisel juhul šoki tekke võimaliku ohu tõttu tuleb patsienti jälgida vähemalt ühe tunni jooksul pärast Dicloberl’i süstet ning hoida käeulatuses esmaabivarustus. Patsienti tuleb teavitada sellise ettevaatusabinõu vajalikkusest.

Kõrvaltoimeid saab vähendada kasutades väikseimat efektiivset annust kõige lühema aja jooksul, mis sümptomite kontrollimiseks on vajalik (vt lõik 4.4).

Murdmiskohaga (OPC) ampullide kasutusjuhend Ampullide viilimine ei ole vajalik!

Hoidke ampullil olevat värvitäppi ülespoole. Laske ampulli kaelaosas olev lahus valguda allapoole kerge koputamise või raputamise abil. Murdke ampulli ülaosa ära suunaga allapoole.

Ravim tuleb kasutada viivitamatult peale ampulli esmast avamist.

4.3 Vastunäidustused

• ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes;
• kui on esinenud bronhospasm, astma, riniit või urtikaaria pärast atsetüülsalitsüülhappe või mõne muu MSPVA kasutamist;
• ebaselge vereloomehäire korral;
• aktiivse mao- või soolestiku haavand, verejooks või perforatsioon;
• kui on äge või anamneesis korduv seedetrakti haavand/verejooks (kaks või enam kindlat haavandumise või verejooksu juhtu);
• kui anamneesis on varasema MSPVA-de kasutamisega seotud seedetrakti verejooks või perforatsioon;
• tserebrovaskulaarne või muu aktiivne verejooks;
• raske maksa- või neerufunktsiooni häire (vt lõik 4.4);
• väljakujunenud kongestiivne südamepuudulikkus (NYHA II-IV klass), südame isheemiatõbi, perifeersete arterite haigus ja/või tserebrovaskulaarne haigus;
• raseduse viimasel trimestril (vt lõik 4.6)
• kasutamine lastel ja alla 18-aastastel noorukitel toimeaine liiga kõrge sisalduse tõttu.

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Üldine informatsioon Kõrvaltoimeid saab vähendada, kasutades minimaalset efektiivset annust võimalikult lühikese aja jooksul (vt lõik 4.2 ja allpool gastrointestinaalsete ja kardiovaskulaarsete riskide kohta).

Dicloberl süstelahuse kasutamist koos teiste MSPVA-dega (sh tsüklooksügenaas-2 selektiivsed inhibiitorid) tuleb vältida, sest puuduvad tõendid, mis näitaksid kasulikku koosmõju, samuti võimalike lisanduvate kõrvaltoimete tõttu.

Eakad: Ettevaatus eakatel on vajalik kaasuvate haiguste tõttu. Eriti soovitatav on kasutada madalaimat efektiivset annust nõrkadel eakatel või madala kehakaaluga patsientidel.

Eakatel on MSPVA-de kasutamisest tingitud kõrvaltoimete eriti seedetrakti verejooks, haavandid ja perforatsioon esinemissagedus kõrgem. Nendel seedetrakti reaktsioonidel on eakatel tavaliselt raskemad tagajärjed ja see võib lõppeda letaalselt (vt lõik 4.2).

Seedetrakti verejooks, haavand ja perforatsioon: Võimalikku letaalset seedetrakti verejooksu, haavandumist või perforatsiooni on teatatud kõikide MSPVA-de kasutamisel ravi mistahes ajahetkel kas hoiatavate sümptomitega või ilma ning tõsiste seedetrakti sümptomite anamneesiga või ilma.

Seedetrakti verejooksu, haavandumise ja perforatsiooni risk on kõrgem MSPVA-de annuse suurendamisega, haavandi anamneesiga patsientidel, eriti kui haavand on komplitseerunud verejooksu või perforatsiooniga (vt lõik 4.3) ning eakatel. Nendel patsientidel peab ravi alustama ja jätkama väikseima võimalikku annusega.

Sellistel patsientidel, samuti neil, kes kasutavad väikeses annuses atsetüülsalitsüülhapet või teisi seedetrakti kahjustuste riski suurendavaid ravimeid (vt allpool ja lõik 4.5) tuleb kaaluda kombinatsioonravi protektiivsete ainetega (sh misoprostool või prootonpumba inhibiitorid).

Seedetrakti toksilisuse anamneesiga patsiendid, eriti eakad, peavad teatama mistahes ebatavalisest seedetrakti sümptomist (eriti seedetrakti verejooksust), eriti kui need ilmnevad ravi algul.

Ettevaatus on vajalik patsientide puhul, kes kasutavad samaaegselt seedetrakti haavandi ja verejooksu riski suurendavaid ravimeid, nagu süsteemseid kortikosteroide, antikoagulante (nt varfariin), selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid või trombotsüütide agregatsiooni inhibiitoreid nagu atsetüülsalitsüülhape (vt lõik 4.5).

Kui diklofenakravi ajal tekib seedetrakti verejooks või haavand, tuleb ravi kohe katkestada. Patsiendile tuleb öelda, et tugeva ülakõhu valu, veriokse või veriroe ilmnemisel tuleb diklofenaki kasutamine lõpetada ja otsekohe arsti poole pöörduda. MSPVA-sid tuleb manustada ettevaatusega ja hoolika meditsiinilise järelevalve all patsientidele, kellel esineb sümptomeid, mis viitavad seedetrakti (GI) häiretele ja kes on anamneesiga, mis viitab mao-või soolestiku haavandile, verejooksule või perforatsioonile või on anamneesis seedetrakti haigus (haavandiline koliit, Crohni tõbi), kuna MSPVA-d võivad põhjustada nende haiguste ägenemist (vt lõik 4.8).

MSPVA-d, sealhulgas diklofenak, võivad olla seotud gastrointestinaalse anastomoosi lekke riski suurenemisega. Diklofenaki kasutamisel pärast gastrointestinaalseid operatsioone on soovitatav põhjalik meditsiiniline järelevalve ja ettevaatus.

Kardiovaskulaarsed ja tserebrovaskulaarsed toimed Hoolikas jälgimine ja nõustamine on vajalikud patsientide puhul, kellel on anamneesis hüpertensioon, juhul kui MSPVA-de kasutamisega seoses on täheldatud vedelikupeetust ja turset.

Kliinilised uuringud ja epidemioloogilised andmed lubavad oletada, et diklofenaki kasutamine, eriti suurtes annustes (150 mg päevas) ja pika-ajaliselt, on seotud arteriaalse tromboosi juhtude (nt müokardiinfarkt ja insult) kõrgenenud riskiga.

Kardiovaskulaarsete haiguste (nt hüpertensioon, hüperlipideemia, diabeet, suitsetamine) märkimisväärsete riskifaktoritega patsiente tuleb ravida diklofenakiga üksnes pärast hoolikalt kaalumist. Kuna diklofenakist põhjustatud kardiovaskulaarne risk võib suureneda koos annuse ja toime kestusega, tuleb diklofenakki kasutada võimalikult lühikest aega ja väikseimat efektiivset päevaannust. Perioodiliselt tuleb uuesti hinnata patsientide valu sümptomaatilise leevendamise vajadust ja ravivastust.

Süstekoha reaktsioonid Pärast diklofenaki intramuskulaarset manustamist on teatatud süstekoha reaktsioonidest, sealhulgas süstekoha nekroosist ja naha medikamentoossest embooliast, mida tuntakse ka Nicolau sündroomina (eriti pärast juhuslikku süstimist naha alla). Diklofenaki intramuskulaarsel manustamisel tuleb kasutada sobivat nõela ja süstimistehnikat (vt lõik 4.2).

Nahareaktsioonid Diklofenaki kasutamisel on väga harva tekkinud tõsiseid nahakahjustusi, milledest mõned võivad lõppeda surmaga, sealhulgas eksfoliatiivne dermatiit, Stevensi-Johnsoni sündroom, toksiline epidermaalne nekrolüüs (Lyelli sündroom) ja generaliseerunud bulloosne fikseerunud ravimilööve (vt lõik 4.8). Suurim risk nahareaktsioonide tekkeks on varases ravijärgus: enamikul juhtudest tekib reaktsioon ravi esimesel kuul. Dicloberl’i manustamine tuleb katkestada kohe, kui ilmneb nahalööve, limaskesta kahjustused või mõni muu ülitundlikkuse sümptom. Patsienti tuleb juhendada kohe arsti poole pöörduma ja sel juhul mitte Dicloberl’i edasi kasutama.

Toimed maksale Maksafunksiooni häirega patsientide puhul peab olema ettevaatlik, sest diklofenakravi võib nende patsientide seisundit halvendada. Nagu teised MSPVA-d võib ka diklofenak suurendada ühe või mitme maksaensüümi taset. Kui diklofenakki on vaja kasutatada pikaajaliselt või korduvalt, on soovitatav maksafunktsiooni näitajaid regulaarselt jälgida . Maksafunktsiooni häire ilmnemisel tuleb ravi diklofenakiga lõpetada. Diklofenaki kasutamisel võib tekkida hepatiit ilma eelnevate sümptomiteta.

Maksaporfüüriaga patsientidel tuleb olla diklofenaki kasutamisel ettevaatlik, kuna see võib vallandada porfüüria hoo.

Toime neerudele Kuna seoses MSPVA, sh diklofenaki raviga on teavitatud vedelikupeetusest ja tursetest, on eriline ettevaatus vajalik patsientide puhul, kellel on neerufunktsiooni häire, kes on eakad ja kes saavad samaaegselt diureetikume või ravimeid, mis võivad oluliselt halvendada neerufunktsiooni ja patsientidel, kellel on märkimisväärne ekstratsellulaarse vedeliku mahu vähenemine mistahes põhjusel, nt enne või pärast suurt operatsiooni (vt lõik 4.3). Nimetatud juhtudel tuleb jälgida neerufunktsiooni. Ravi katkestamisel taastub tõenäoliselt ravieelne seisund.

Teised märkused Dicloberl’i tohib kasutada järgmiste seisundite korral ainult pärast hoolikat kasu ja riski suhte kaalumist:

• kongenitaalse porfüriini ainevahetuse häire korral (äge vahelduv porfüüria),
• patsientidel, kellel esineb autoimmuunhaigusi nagu süsteemne erütematoosne luupus (SLE) ja teised segakollagenoosid, nendel patsientidel võib olla teatud kindlate kõrvaltoimete esinemise (nagu aseptiline meningiit) eelsoodumus (vt lõik 4.8).

Eriti hoolikas meditsiiniline järelevalve on nõutav (valmisolek esmaabi andmiseks) järgmiste seisundite korral:

• patsiendid, kellel esineb astma, heinapalavik, ninapolüübid või kroonilised obstruktiivsed haigused või kroonilised hingamisteede infektsioonid (seotud allergilise riniidi sarnaste sümptomitega), kuna neil on suurem oht allergiliste reaktsioonide tekkeks – need võivad ilmneda astmahoogudena (nn aspiriinastma) Quincke ödeemi või urtikaariana.

• patsiendid, kellel esineb allergiat teiste ainete suhtes nt: nahareaktsioonid, pruuritus või urtikaaria, kuna neil on suurenenud risk ka Dicloberl süstelahuse kasutamisel allergiliste reaktsioonide tekkeks.

Erilist ettevaatust soovitatakse, kui diklofenakki kasutatakse parenteraalselt bronhiaalastmaga patsientidel, sest sümptomid võivad ägeneda.

Dicloberl’i ei tohi süstida põletikulisse või infektsiooni piirkonda.

Lihasnõrkust, lihashalvatust, hüpoesteesiat, naha medikamentoosset embooliat (Nicolau sündroom) ja süstekoha nekroosi põhjustavate kõrvaltoimete tekkimise vältimiseks süstekohas tuleb rangelt järgida intramuskulaarse süstimise juhiseid.

Harva on esinenud raskeid ülitundlikkusreaktsioone (nt anafülaktiline šokk). Esimeste allergianähtude ilmnemisel tuleb ravi Dicloberl’iga lõpetada. Vastavalt tekkinud sümptomitele võtab arst kasutusele vastavad meetmed. Ülitundlikkusreaktsioonid võivad progresseeruda ka Kounise sündroomiks, mis on raske allergiline reaktsioon, mis võib viia müokardiinfarkti tekkeni. Selle reaktsiooni sümptom võib muu hulgas olla rindkerevalu, mis tekib seoses allergilise reaktsiooniga diklofenakile.

Diklofenak võib ajutiselt pärssida trombotsüütide agregatsiooni. Seetõttu tuleb verehüübimishäiretega patsiente hoolikalt jälgida.

Nagu teised MSPVA-d, võib ka diklofenak farmakodünaamilistest omadustest lähtuvalt varjata infektsiooni sümptomeid. Väga harva on mittesteroidsete põletikuvastaste ainete süsteemse kasutamise ajal täheldatud infektsiooniga seotud põletike süvenemist (nt nekrotiseeruva fastsiidi teke). On võimalik, et see on seotud mittesteroidsete põletikuvastaste ainete toimemehhanismiga.

Kui infektsiooni sümptomid tekivad uuesti või süvenevad ravi ajal Dicloberl’iga, peab patient viivitamatult võtma ühendust arstiga. Arst otsustab infektsioonivastase/antibiootilise ravi alustamise vajaduse üle.

Diklofenaki pikaajalisel manustamisel on nõutav maksa- ja neerutalitluse ning kliinilise vereanalüüsi regulaarne jälgimine.

Kui valuvaigisteid kasutatakse mittevajalikes suurtes annustes pika aja jooksul, võib tekkida peavalu, mille raviks ei tohi kasutada diklofenaki suurendatud annuseid.

Üldiselt on teada, et valuvaigistite, eriti nende kombinatsioonide harjumuspärane kasutamine võib põhjustada pöördumatut neerude kahjustust ning neerupuudulikkuse teket (valuvaigistite põhjustatud nefropaatia). Samaaegne alkoholi kasutamine võib suureneda MSPVA-de seedetrakti ja kesknärvisüsteemi kõrvaltoimete esinemissagedust.

See ravimpreparaat sisaldab 105 mg bensüülalkoholi ühe annuse kohta. Bensüülalkohol võib põhjustada allergilisi reaktsioone. See ravim sisaldab 200 mg propüleenglükooli 1 ml kohta, mis on võrdne 600 mg-ga ühe annuse kohta. See ravim sisaldab vähem kui 1 mmol naatriumi (23 mg) ühe annuse kohta, see tähendab on põhimõtteliselt „naatriumivaba“.

Naiste viljakust puudutav informatsioon (vt. lõik 4.6)

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Teised MSPVA-d, sh salitsülaadid:

Samaaegne mitme MSPVA kasutamine võib suurendada sünergilise toime tõttu seedetrakti haavandite ja verejooksu teket. Seetõttu pole diklofenaki samaaegne kasutamine koos teiste MSPVA-dega soovitatav (vt. lõik 4.4)

Digoksiin, fenütoiin, liitium: Dicloberl’i süstelahuse ja digoksiini, fenütoiini või liitiumi samaaegne kasutamine võib tõsta nende ravimite plasmatasemeid. Liitiumi taseme kontroll on vajalik. Digoksiini ja fenütoiini taseme kontroll on soovitatav.

Diureetikumid, beetablokaatorid, AKE inhibiitorid ja angiotensiin-II antagonistid: MSPVA-d võivad vähendada diureetikumide ja vererõhku langetavate ravimite toimet (näiteks beetablokaatorid, AKE inhibiitorid ja angiotensiin-II antagonistid). Seetõttu tuleks kontrollida regulaarselt vererõhku. Kahjustunud neerufunktsiooniga patsientidel (dehüdratatsiooni korral ja eakad neerukahjustusega patsiendid) võib samaaegne AKE inhibiitori / angiotensiin-II antagonisti kasutamine koos tsüklookügenaasi inhibeeriva ravimiga põhjustada neerufunktsiooni halvenemist (sh võimalik äge neerupuudulikkus, mis on tavaliselt pöörduv). Seetõttu võib selliseid kombinatsioone kasutada vaid ettevaatusega, eriti eakate patsiendide puhul. Patsiendid peavad tarbima piisavas koguses vedelikku ning regulaarne neeruväärtuste kontroll kombinatsioonravi alguses ja edaspidi perioodiliselt on soovitatav. Dicloberl’i ja kaaliumit säästvate diureetikumide samaaegne kasutamine võib põhjustada hüperkaleemiat, mistõttu on vajalik kaaliumi väärtuste sage jälgimine.

Kortikosteroidid: Suureneb seedetrakti verejooksu või haavandi tekke risk (vt lõik 4.4)

Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid: Suurenenud risk seedetrakti haavanditeks või verejooksuks (vt lõik 4.4).

Metotreksaat: Diklofenak võib pärssida metotreksaadi tubulaarset renaalset kliirensit ja suurendada seeläbi metotreksaadi sisaldust veres. Soovitatav on ettevaatus Dicloberl’i manustamisel 24 tunni jooksul enne või pärast metotreksaadi manustamist, kuna see võib põhjustada metotreksaadi kontsentratsiooni tõusu veres ja süvendada selle toksilist toimet.

Tsüklosporiin: Mittesteroidsed põletikuvastased ained (nagu diklofenaknaatrium) võivad toime tõttu renaalsetele prostaglandiinidele suurendada tsüklosporiini nefrotoksilisust. Seega peavad kasutatavad annused olema madalamad kui neil, kes tsüklosporiini ei saa. Antikoagulandid ja trombotsüütide agregatsiooni inhibiitorid: Samaaegsel kasutamisel tuleb olla ettevaatlik, sest trombotsüütide agregatsiooni inhibiitorite või antikoagulantide (nt varfariin) toime võib tugevneda (vt lõik 4.4). Soovitatav on ettevaatlik kasutamine, sest samaaegne manustamine võib suurendada veritsusriski. Kuigi kliinilised uuringud ei näi osutavat, et diklofenakil on mõju antikoagulantide toimele, on samaaegselt diklofenakki ja antikoagulante saavatel patsientidel teatatud verejooksuriski suurenemisest. Seega on neid patsiente soovitatav hoolikalt jälgida.

Probenetsiid: Probenetsiidi sisaldavad ravimid võivad aeglustada diklofenaki eritumist.

Antidiabeetilised ravimid: Kliinilised uuringud on näidanud, et diklofenakki võib manustada samaaegselt suukaudsete diabeediravimitega (näiteks sulfonüüluurea derivaadid) ning see ei mõjuta kummagi ravimi kliinilist toimet. Siiski on olnud hüpo- ja hüperglükeemilise toime üksikjuhtumeid tuues kaasa vajaduse muuta antidiabeetiliste ravimite annuseid diklofenakravi ajal. Sel põhjusel on samaaegse ravi ajal vere glükoosi taseme kontrollimine ettevaatusabinõuna soovitatav .

Kinoloonide rühma antibakteriaalsed ained Kinoloonide ja MSPVA-de samaaegsel kasutamisel on üksikjuhtudel teatatud krampidest.

Kolestipool ja kolestüramiin Need ained võivad aeglustada või vähendada diklofenaki imendumist. Seetõttu on soovitatav manustada diklofenakki vähemalt 1 tund enne või 4…6 tundi pärast kolestipooli/kolestüramiini manustamist.

Tugevatoimelised CYP2C9 inhibiitorid Diklofenaki samaaegsel kasutamisel koos tugevatoimeliste CYP2C9 inhibiitoritega (näiteks sulfiinpürasoon ja vorikonasool) tuleb olla ettevaatlik, sest see võib diklofenaki metabolismi pärssimise tõttu põhjustada diklofenaki plasmakontsentratsiooni ja ekspositsiooni olulise suurenemise.

Tenofoviir Samaaegne kasutamine koos MSPVA-ga võib suurendada plasma uurealämmastiku- ja kreatiniinisisaldust; neerutalitlust tuleb jälgida, et kontrollida võimalikku sünergilist toimet neerutalitlusele.

Deferasiroks Samaaegne kasutamine koos MSPVA-dega võib suurendada seedetrakti toksilisuse riski. Deferasiroksi kombineerimisel nende ravimitega on vajalik tähelepanelik kliiniline jälgimine.

Mifepristoon Teoreetilise riski tõttu, et prostaglandiini süntetaasi inhibiitorid võivad mõjutada mifepristooni efektiivsust, ei tohi MSPVA-sid kasutada 8...12 päeva pärast mifepristooni manustamist. Piiratud andmed näitavad, et MSPVA manustamine samal päeval prostaglandiiniga ei mõjuta mifepristooni ega prostaglandiini toimet emakakaela küpsemisele ega emaka kontraktiilsusele ja ei mõjuta meditsiinilise raseduse katkestamise tõhusust.

Pemetrekseed Samaaegne kasutamine koos MSPVA-dega võib vähendada pemetrekseedi eritumist, seetõttu tuleb MSPVA-de suuremate koguste manustamisel olla ettevaatlik. Kerge kuni mõõduka neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens 45...79 ml/min) tuleb vältida MSPVA-de annuste manustamist kaks päeva enne ja kaks päeva pärast pemetrekseedi manustamist.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Prostaglandiini sünteesi inhibeerimine võib ebasoodsalt mõjutada rasedust ja/või loote arengut. Epidemioloogilised uuringud viitavad raseduse katkemise suurenenud ohule ning südame malformatsioonide ning gastroskiisi tekkevõimalusele, kui prostaglandiini inhibiitorit kasutatakse raseduse varases staadiumis. Südame malformatsioonide absoluutne risk suurenes <1% kuni ligikaudu 1,5%-ni. On tõenäoline, et oht suureneb sõltuvalt annusest ja kasutuskestusest.

Loomkatsetes on näidatud pre- ja postimplantatsiooni häireid ja loote suremuse suurenemist prostaglandiini inhibiitori kasutamisel. Samuti suurenenud erinevate malformatsioonide sh kardiovaskulaarsete malformatsioonide esinemissagedust, kui prostaglandiini inhibiitorit on kasutatud organogeneesi perioodil.

Alates 20. rasedusnädalast võib diklofenaki kasutamine põhjustada loote neerufunktsiooni häiretest tingitud oligohüdramnioni. See võib tekkida kohe pärast ravi alustamist ja on ravi lõpetamisel tavaliselt pöörduv. Lisaks on teatatud pärast kasutamist raseduse teisel kolmandikul arterioosjuha ahenemisest, mis on enamasti ravi lõpetamisel mööduv. Seetõttu ei tohi raseduse esimesel ja teisel trimestril ravimit kasutada, kui see pole hädavajalik. Kui diklofenakki kasutatakse naistel, kes kavatsevad rasestuda või raseduse esimese või teise trimestri ajal, peab kasutatav annus olema minimaalne ja ravikestus nii lühike kui võimalik.

Pärast mitmepäevast kokkupuudet diklofenakiga alates 20. rasedusnädalast tuleb kaaluda raseda sünnituseelset jälgimist oligohüdramnioni ja arterioosjuha ahenemise suhtes. Oligohüdramnioni või arterioosjuha ahenemise ilmnemisel tuleb diklofenak’i kasutamine lõpetada.

Raseduse kolmanda trimestri ajal võivad prostaglandiini inhibiitorid põhjustada: lootele

• kardiopulmonaalset toksilisust (enneaegset arterioosjuha ahenemist/sulgumist ja pulmonaalset hüpertensiooni)
• neerufunktsiooni häireid (vt ülal).

emale ja lootele

• suurenenud verekaotust, tromboosivastane toime – ka väikeste annuste korral
• takistab emaka kontraktsioone, mistõttu on sünnitegevus aeglasem.

Diklofenak on seetõttu vastunäidustatud raseduse viimase trimestri jooksul (vt lõigud 4.3 ja 5.3).

Imetamine Nagu teisedki MSPVA-d eritub diklofenak väikestes kogustes rinnapiima. Seega ei tohi kasutada diklofenakki rinnaga toitmise ajal, et vältida kõrvaltoimete teket imikul.

Fertiilsus Diklofenak võib kahjustada naise viljakust ja seega pole soovitatav naistele, kes soovivad rasestuda. Naistel, kes soovivad rasestuda või kellele tehakse viljatuse uuringuid, tuleks kaaluda ravi lõpetamist Dicloberl süstelahusega.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Diklofenakravil suurte annustega võivad ilmneda kesknärvisüsteemi kõrvaltoimed nagu uimasus ja pearinglus, mis võivad üksikjuhtudel vähendada autojuhtimise ja masinatega töötamise võimet või tekitada tasakaaluhäireid. See kehtib eriti ravimi kasutamise kohta koos alkoholiga. Patsiendid, kellel esineb selliseid kõrvaltoimeid, peaksid auto juhtimisest või masinatega töötamisest hoiduma.

Märkus: propüleenglükool, mis sisaldub Dicloberl’i süstelahuses võib põhjustada alkoholitarbimisele sarnaseid sümptomeid.

4.8 Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimete loetlemisel on võetud aluseks järgmine esinemissageduste skaala. Väga sage ≥ 1/10 Sage ≥1/100 kuni <1/10 Aeg-ajalt ≥1/1000 kuni <1/100 Harv ≥1/10 000 kuni <1/1000 Väga harv <1/10 000 Teadmata sagedust ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel

Tuleb arvesse võtta, et alltoodud kõrvaltoimed on valdavalt annusest sõltuvad ja võivad indiviiditi varieeruda. Järgmistest kõrvaltoimetest on teatatud nii lühiajalise kui pikaajalise kasutamise järgselt. Kõige sagedamini on manustamise järgselt täheldatud seedetrakti kõrvaltoimeid nagu iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, kõhupuhitus, düspepsia, kõhuvalu (vt ka lõik 4.4). Tekkida võivad veriroe, veriokse, peptilised haavandid, perforatsioon või seedetrakti verejooks, mis mõnikord võivad lõppeda surmaga, eriti vanemas eas patsientidel (vt lõik 4.4). Seedetrakti verejooksu oht on eelkõige seotud kasutatud annuse vahemiku ja kasutamise kestusega. Manustamise järgselt on teatatud ka kõhukinnisusest, gastriidist, haavandilisest stomatiidist, haavandilise koliidi ägenemisest ja Crohni tõvest. Seoses MSPVA raviga on teatatud tursetest, hüpertensioonist ja südamepuudulikkusest.

Kliiniline uuring ja epidemiloogilised andmed näitavad järjekindlalt diklofenaki kasutamisega seotud arteriaalsete trombootiliste tüsistuste (nt südamelihaseinfarkt või insult) suurenenud riski, eriti suure annuse (150 mg ööpäevas) ja pikaajalisel ravi korral (Vt lõik 4.3 ja lõik 4.4).

Infektsioonid ja infestasioonid Väga harv: Infektsioossete põletike ägenemine:

Vere ja lümfisüsteemi häired Väga harv: vereloomehäired (aneemia, leukopeenia,

Immuunsüsteemi häired Sage: ülitundlikkusreaktsioonid, nagu nahalööve ja Aeg-ajalt: nõgeslööve Harv: ülitundlikkusreaktsioonid, anafülaktilised ja Väga harv: angioneurootiline ödeem (sh näo turse)

Psühhiaatrilised häired Väga harv: psühhootilised reaktsioonid, depressioon, ärevus,

Närvisüsteemi häired Sage: kesknärvisüsteemi häired, nagu peavalu, Väga harv: tundlikkushäired, maitsetundlikkuse häired,

Silma kahjustused Väga harv: nägemishäired (nägemise hägustumine ja

Kõrva ja labürindi kahjustused Sage: vertiigo Väga harv: kohin kõrvades ja kuulmise kahjustus

Südame häired Väga harv: palpitatsioonid, valud rinnus, Teadmata: Kounise sündroom

Vaskulaarsed häired

Väga harv: hüpertensioon Respiratoorsed, kopsude ja mediastiinumi häired:

Harv: astma (sh düspnoe) Seedetrakti häired

Sage: seedetraktivaevused nagu iiveldus, oksendamine Aeg-ajalt: veriokse, veriroe või hemorraagiline Harv: gastriit, seedetrakti verejooks Väga harv: stomatiit (sh haavandiline stomatiit), glossiit, Teadmata: isheemiline koliit Maksa ja sapiteede häired Sage: transaminaaside aktiivsuse suurenemine Aeg-ajalt: maksakahjustus, eriti pikaajalise ravi puhul – Harv: maksa häired Väga harv: maksanekroos, maksapuudulikkus

Naha ja nahaaluskoe kahjustused Aeg-ajalt: juuste väljalangemine Väga harv: eksanteem, ekseem, erüteem, multiformne Teadmata: fikseerunud ravimilööve,

Neerude ja kuseteede häired Aeg-ajalt: tursete teke, eriti arteriaalse hüpertensiooni või Väga harv: neerukoe kahjustus (interstitsiaalne nefriit, Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid Aeg-ajalt: süstekoha reaktsioon, süstekoha valu, süstekoha

Teadmata: süstekoha nekroos, naha medikamentoosne Harv: ülitundlikkusreaktsioon bensüülalkoholi suhtes Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Sümptomid Puudub diklofenaki üledoseerimisest tulenev tüüpiline kliiniline pilt. Üleannustamise sümptomitena võivad ilmneda kesknärvisüsteemi häired nagu peavalu, pearinglus, uimasus ja teadvuse kadu, lastel ka müokloonilised krambid. Lisaks võivad esineda kõhuvalud, iiveldus ja oksendamine. Lisaks võib esineda mao-sooletrakti verejookse ning maksa- ja neerutalitluse häireid. Veel võib esineda hüpotensiooni, hingamise depressiooni ja tsüanoosi.

Ravi Spetsiifiline antidoot puudub

MSPVA-de, sealhulgas diklofenaki üleannustamise ravi on toetav ja sümptomaatiline. Toetav ja sümptomaatiline ravi on näidustatud selliste tüsistuste korral nagu hüpotensioon, neerupuudulikkus, krambid, seedetrakti häired ja hingamise pärssumine.

Forsseeritud diurees, dialüüs või hemoperfusioon tõenäoliselt ei aita MSPVA-d, sealhulgas ka diklofenakki nende ulatusliku valkudega seondumise ja metaboliseerumise tõttu organismist eemaldada.

5 FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: mittesteroidsed põletiku- ja reumavastased ained. Äädikhappe derivaadid ja sarnased ained. ATC-kood: M01AB05

Diklofenak on mittesteroidne põletikuvastane ravim, mille tõhus prostaglandiinide sünteesi pärssiv toime on tõestatud loomkatsete põletikumudelites. Inimestel vähendab diklofenak põletikust tingitud valu, turset ja palavikku. Lisaks inhibeerib diklofenak ka ADP ja kollageeni poolt indutseeritud trombotsüütide agregatsiooni.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Diklofenaki konventsionaalsete gastroresistentsete ravimvormide suukaudsel manustamisel toimub ravimi täielik imendumine maost distaalsemal. Sõltuvalt maopassaažist saavutatakse maksimaalne plasmakontsentratsioon 1...16 tunni, keskmiselt 2...3 tunni pärast. Intramuskulaarse manustamise korral saavutatakse maksimaalne plasmakontsentratsioon 10...20 minuti ja rektaalsel manustamisel umbes 30 minuti pärast. Suukaudselt manustatud diklofenak allub märkimisväärsele esmase passaaži metabolismile ja muutumatul kujul jõuab ka posthepaatilisse vereringesse ainult 35…70% imendunud toimeainest esmasel maksapassaažil. Ligikaudu 30% toimeainest eritub metaboliitidena väljaheitega. Ligikaudu 70% eritub pärast esmast metabolismi maksas (hüdroksüleerumine ja konjugatsioon) renaalselt, inaktiivsete metaboliitidena. Maksa- ja neerutalitlusest suures osas sõltumata on eliminatsiooni poolväärtusaeg ligikaudu 2 tundi. Seonduvus plasmavalkudega on umbes 99%.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Farmakoloogilise ohutuse, genotoksilisuse ja kartsinogeensuse konventsionaalsed prekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele. Ei esinenud toimeid, mis oleksid ohtlikumad kui toote omaduste kokkuvõtte teistes lõikudes kirjeldatud toimed. Diklofenaki krooniline toksilisus avaldus loomkatsetes peamiselt seedetrakti kahjustuste ja haavanditena. Kaheaastases toksilisuse uuringus näidati rottidel, kellele manustati diklofenakki annusest sõltuvat südame trombootiliste vaskulaarsete oklusioonide esinemissageduse suurenemist.

Reproduktiivse toksilisuse loomkatsetes pärssis diklofenak küüliku ovulatsiooni, häiris munaraku implantatsiooni ja varajast embrüo arengut rotil. Tiinuseperiood ja sünnituse aeg pikenesid diklofenaki toimel. Diklofenaki embrüotoksilist toimet uuriti kolmel loomaliigil (rott, hiir, küülik). Emasloomale toksilises annusevahemikus loode hukkus või tekkis kasvupeetus. Olemasolevatest andmetest lähtudes ei peeta diklofenakki teratogeenseks. Annused, mis olid väiksemad kui emasloomale toksilised annused, ei omanud toimet järglaste postnataalsele arengule.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Propüleenglükool Bensüülalkohol Atsetüültsüsteiin Mannitool 1 N naatriumhüdroksiidlahus Süstevesi

6.2 Sobimatus

Ei ole teada.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 30C. Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

3ml selge klaasampull 1 pakendis 1 ampull 3 ml süstelahusega. 1 pakendis 5 ampulli. 3 ml süstelahust igas ampullis. 1 pakendis 30 ampulli, 3 ml süstelahust igas ampullis.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Erinõuded puuduvad.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Berlin-Chemie AG Glienicker Weg 125

12489 Berliin Saksamaa

8. MÜÜGILOA NUMBER

279399

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 28.10.1999 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 3.12.2014

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

oktoober 2025