Despra - Despra ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Despra 10 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Despra 15 mg, õhukese polümeerikattega tabletid Despra 20 mg, õhukese polümeerikattega tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Despra 10 mg: Üks tablett sisaldab 10 mg estsitalopraami (oksalaadina). Despra 15 mg: Üks tablett sisaldab 15 mg estsitalopraami (oksalaadina). Despra 20 mg: Üks tablett sisaldab 20 mg estsitalopraami (oksalaadina).
INN. Escitalopramum
Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett.
Despra 10 mg: valged ovaalsed õhukese polümeerikattega tabletid, mille ühele küljele on märgitud “E9CM” ning teisel küljel on poolitusjoon ja märge „10“ (üks number kummalgi pool poolitusjoont). Despra 15 mg: valged ovaalsed õhukese polümeerikattega tabletid, mille ühele küljele on märgitud
“E9CM” ning teisel küljel on poolitusjoon ja märge „15“ (üks number kummalgi pool poolitusjoont).
Despra 20 mg: valged ovaalsed õhukese polümeerikattega tabletid, mille ühele küljele on märgitud “E9CM” ning teisel küljel on poolitusjoon ja märge „20“ (üks number kummalgi pool poolitusjoont). Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused
Depressioon.
Paanikahäire agorafoobiaga või ilma. 
Sotsiaalärevushäire (sotsiaalfoobia). 
Generaliseerunud ärevushäire. 
Obsessiiv-kompulsiivne häire.


4.2 Annustamine ja manustamisviis
20 mg ületavate ööpäevaste annuste ohutus ei ole tõestatud.
Despra’t manustatakse üks kord ööpäevas ja seda võib võtta koos toiduga või ilma.
Depressioon Tavaline annus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.
Antidepressiivne toime avaldub tavaliselt 2...4 nädala jooksul. Pärast sümptomite taandumist on ravivastuse kindlustamiseks vajalik ravi jätkamine vähemalt 6 kuu jooksul.
Paanikahäire agorafoobiaga või ilma Soovitatav algannus on 5 mg, mida ühe nädala möödudes suurendatakse 10 mg-ni ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust veelgi suurendada, maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.
Maksimaalne toime saabub ligikaudu 3 kuu pärast. Ravi kestab mitu kuud.

Sotsiaalärevushäire
Tavaline annus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sümptomid taanduvad tavaliselt 2...4 nädala jooksul.
Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust seejärel vähendada 5 mg-ni või suurendada
maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas. 

Sotsiaalärevushäire on kroonilise kuluga haigus ning ravivastuse kindlustamiseks on soovitatav ravi jätkata 12 nädala jooksul. Ravile reageerinute pikaajalist ravi on uuritud 6 kuu jooksul ning seda võib kaaluda individuaalselt retsidiivi vältimiseks; ravi efektiivsust tuleb regulaarsete ajavahemike järel uuesti hinnata. 
Sotsiaalärevushäire on spetsiifilise häire hästi defineeritud diagnostiline termin, mida ei tohi segi ajada ülemäärase häbelikkusega. Farmakoteraapia on näidustatud vaid juhul, kui häire segab märkimisväärselt professionaalset ja ühiskondlikku tegevust. 
Ei ole hinnatud selle ravi tähtsust võrreldes kognitiiv-käitumusliku raviga. Farmakoteraapia on osa üldisest ravistrateegiast.
Generaliseerunud ärevushäire Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust suurendada kuni maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas. 
Ravile reageerinute pikaajalist ravi on uuritud 20 mg ööpäevas saanud patsientidel vähemalt 6 kuu jooksul. Ravi efektiivsust ja kasutatavat annust tuleb regulaarsete ajavahemike järel uuesti hinnata (vt lõik 5.1).
Obsessiiv-kompulsiivne häire Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust suurendada kuni maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas. 
Kuna obsessiiv-kompulsiivne häire on krooniline haigus, on sümptomitest vabanemiseks vajalik ravi
piisava aja jooksul.

Ravi efektiivsust ja kasutatavat annust tuleb regulaarsete ajavahemike järel uuesti hinnata (vt lõik 5.1).

Eakad patsiendid (>65-aastased)
Ravi tuleb alustada poolega tavalisest soovitatavast annusest (5 mg ööpäevas) ja kaaluda tuleb
väiksema maksimaalse annuse kasutamist (vt lõik 5.2).

Eakatel patsientidel ei ole estsitalopraami efektiivsust sotsiaalärevushäire korral uuritud.

Lapsed ja noorukid (<18-aastased)
Estsitalopraami ei tohi kasutada lastel ja noorukitel vanuses alla 18 aasta (vt lõik 4.4).

Neerufunktsiooni häired Kerge või mõõduka neerukahjustusega patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik. Raske neerufunktsiooni häirega (CLCR alla 30 ml/min) patsientide korral on soovitav rakendada ettevaatust (vt lõik 5.2).
Maksafunktsiooni häired Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel on esimesel kahel ravinädalal soovitatav kasutada algannust 5 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas. Raske maksafunktsiooni häirega patsientide korral on soovitav rakendada ettevaatust ning annust erilise ettevaatusega suurendada (vt lõik 5.2).
Aeglased CYP2C19 abil metaboliseerijad Patsientidele, kes on teadaolevalt CYP2C19 aeglased metaboliseerijad, on soovitatav algannus kahel esimesel ravinädalal 5 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas (vt lõik 5.2). 
Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid Vältida tuleb ravi järsku lõpetamist. Estsitalopraamravi tuleb lõpetada annust järk-järgult 1...2 nädala jooksul vähendades, et vähendada ärajätunähtude tekkeriski (vt lõigud 4.4 ja 4.8). Kui annuse vähendamise või ravi lõpetamise järgselt ilmnevad talumatuse sümptomid, võib kaaluda ravi jätkamist eelnevalt kasutatud annusega. Seejärel võib arst jätkata annuse vähendamist, kuid see peab toimuma aeglasemalt.

4.3 Vastunäidustused
Ülitundlikkus estsitalopraami või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes. 
Samaaegne ravi mitteselektiivsete pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoritega on vastunäidustatud agitatsiooni, treemori ja hüpertermiaga kulgeva serotoniinisündroomi tekke riski tõttu (vt lõik 4.5). 
Estsitalopraami kombinatsioon pöörduva toimega MAO-A inhibiitoritega (nt moklobemiid) või pöörduva toimega mitteselektiivse MAO-inhibiitori linesoliidiga on vastunäidustatud serotoniinisündroomi tekke riski tõttu (vt lõik 4.5). 

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Alljärgnevad hoiatused ja ettevaatusabinõud kehtivad selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) kohta.
Kasutamine lastel ja alla 18-aastastel noorukitel Estsitalopraami ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite ravimisel. Kliinilistes uuringutes esines antidepressantidega ravitud lastel ning noorukitel platseebogrupiga võrreldes rohkem suitsidaalset käitumist (enesetapukatseid ja suitsiidimõtteid) ja vaenulikkust (peamiselt vägivaldsust, vastanduvat käitumist ja viha). Kui kliiniline seisund siiski nõuab ravi alustamist, tuleb patsienti suitsidaalse käitumise sümptomite tekke osas hoolikalt jälgida. Lisaks ei ole küllaldaselt ohutusalast teavet ravimi kasutamise pikaajalise mõju kohta laste ja noorukite kasvamisele, küpsemisele ja kognitiivsele ning käitumuslikule arengule. 
Paradoksaalne ärevus
Mõnel paanikahäirega patsiendil võib antidepressantravi alguses tekkida ärevuse sümptomite
süvenemine. Selline paradoksaalne reaktsioon taandub tavaliselt esimese kahe ravinädala jooksul.
Anksiogeense toime tõenäosuse vähendamiseks on soovitav kasutada väikest algannust (vt lõik 4.2). 

Krambid Esmakordsete krampide tekkimisel või krambihoogude esinemissageduse tõusu korral (varasema epilepsiadiagnoosiga patsientidel) tuleb estsitalopraamravi katkestada. SSRI-te kasutamist tuleb vältida ravile allumatu epilepsia korral, efektiivselt ravitud epilepsiaga patsiendid peavad ravi ajal olema hoolika jälgimise all. 
Mania
SSRI-eid tuleb kasutada ettevaatusega patsientidel, kellel on anamneesis mania/hüpomania. Kui
patsiendil kujunevad mania sümptomid, tuleb SSRI-te ravi lõpetada.

Diabeet
Diabeetikutel võib ravi SSRI-tega muuta glükeemilist kontrolli (hüpoglükeemia või hüperglükeemia).
Vajalikuks võib osutuda insuliini ja/või suukaudsete antidiabeetikumide annuse kohandamine.

Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsiidiga seotud juhtumite) suurenenud ohuga, mis püsib kuni remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise ilmnemiseni. Nagu näitab kliiniline kogemus, võib paranemise algstaadiumides suitsiidioht suureneda. 
Ka teiste psüühikahäiretega, mille raviks estsitalopraami kasutatakse, võib kaasneda suurenenud suitsiidijuhtumite risk. Lisaks võivad need seisundid esineda depressiooniga samaaegselt. Seetõttu tuleb muude psüühikahäiretega patsientide ravimisel rakendada samu ettevaatusabinõusid nagu depressiooniga patsientide ravimisel. 
Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või -katseks ning neid tuleb ravi ajal hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud platseebokontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressante saavate alla 25-aastaste patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga.
Ravikuuriga peaks kaasnema patsientide, iseäranis kõrge riskiga patsientide, põhjalik järelevalve, seda eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida kliinilise seisundi halvenemist, suitsidaalse käitumise ja mõtete esinemist ning ebatavalisi muutusi käitumises ja pöörduda nende sümptomite esinemisel koheselt arsti poole.
Akatiisia/psühhomotoorne rahutus SSRI-te/SNRI-te kasutamist on seostatud akatiisia tekkega, mida iseloomustab subjektiivselt ebameeldiv või häiriv rahutus ja liikumisvajadus, millega sageli kaasneb võimetus paigal istuda või seista. See tekib suurema tõenäosusega esimesel paaril ravinädalal. Nende sümptomitega patsientidel võib annuse suurendamine olla kahjulik.
Hüponatreemia SSRI-te kasutamisel on harva kirjeldatud hüponatreemiat, mis on tõenäoliselt tingitud antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroomist (SIADH), mis taandub üldjuhul ravi lõpetamise järgselt. Ettevaatust tuleb rakendada riskigrupi patsientide puhul, nagu eakad, tsirroosiga patsiendid või samaaegselt teadaolevalt hüponatreemiat põhjustavaid ravimeid kasutavad patsiendid.
Hemorraagia SSRI-te kasutamisel on teatatud naha veritsemishäiretest nagu ekhümoos ja purpura. SSRI-eid võtvate patsientide puhul on soovitav rakendada ettevaatust, eriti kui nad võtavad samaaegselt suukaudseid antikoagulante, teadaolevalt trombotsüütide funktsiooni mõjutavaid ravimeid (nt atüüpilised antipsühhootikumid ja fenotiasiinid, enamik tritsüklilisi antidepressante, atsetüülsalitsüülhape ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d), tiklopidiin ja dipüridamool), samuti patsientidel, kellel esineb eelsoodumus verejooksu tekkeks.
Elekterkrampravi SSRI-te ja elekterkrampravi samaaegse kasutamise kliiniline kogemus on vähene, seetõttu on soovitav olla ettevaatlik.
Serotoniinisündroom Estsitalopraami kasutamisel koos serotoninergilise toimega ravimitega, nagu sumatriptaan või teised triptaanid, tramadool ja trüptofaan on soovitav olla ettevaatlik. 
Harvadel juhtudel on patsientidel, kes kasutavad SSRI-eid samaaegselt koos serotoninergiliste ravimitega, teatatud serotoniinisündroomist. Selle sündroomi kujunemisele võib viidata järgmiste sümptomite koosesinemine: agitatsioon, treemor, müokloonus ja hüpertermia. Serotoniinisündroomi tekkimisel tuleb otsekohe lõpetada estsitalopraamravi ning alustada sümptomaatilist ravi.
Lihtnaistepuna SSRI-te ja lihtnaistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete ravimite samaaegsel kasutamisel võib suureneda kõrvaltoimete esinemissagedus (vt lõik 4.5). 
Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid
Ravi lõpetamise järgselt esineb sageli ärajätusümptomeid, eriti kui ravi lõpetatakse järsku (vt lõik 4.8).
Kliinilistes uuringutes esines ravi lõpetamisel kõrvaltoimeid ligikaudu 25% estsitalopraamiga ravitud
ja 15% platseebot saanud patsientidest.

Ärajätusümptomite risk võib sõltuda mitmetest teguritest, sh ravi kestusest ja annusest ning annuse vähendamise kiirusest. Kõige sagedamini teatatud reaktsioonideks on pearinglus, tundlikkushäired (sh paresteesia ja elektrišoki tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod), agitatsioon või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Need sümptomid on üldiselt kerged kuni mõõdukad, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud.  Need sümptomid tekivad tavaliselt esimese paari päeva jooksul pärast ravi lõpetamist, kuid väga harva on neid kirjeldatud ka patsientidel, kes on jätnud kogemata annuse võtmata.  Need sümptomid mööduvad tavaliselt iseenesest ja taanduvad enamasti 2 nädala jooksul, kuigi mõnedel isikutel võivad need kesta kauem (2...3 kuud või kauem). Seetõttu on soovitav estsitalopraamravi lõpetada annust järk-järgult mitme nädala või kuu jooksul vähendades, lähtudes patsiendi vajadustest (vt lõik 4.2 „Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid”).
Südame isheemiatõbi Väheste kliiniliste kogemuste tõttu on südame isheemiatõvega patsientide puhul soovitav rakendada ettevaatust (vt lõik 5.3).

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
Farmakodünaamilised koostoimed
Vastunäidustatud kombinatsioonid:
Pöördumatu toimega mitteselektiivsed MAO-inhibiitorid
Tõsistest reaktsioonidest on teatatud patsientidel, kes saavad SSRI-t kombinatsioonis mitteselektiivse pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoriga, ning patsientidel, kes on hiljuti lõpetanud ravi SSRI-ga ja alustanud ravi sellise MAO inhibiitoriga (vt lõik 4.3). Mõnedel juhtudel on tekkinud serotoniinisündroom (vt lõik 4.8). 
Estsitalopraami samaaegne manustamine koos mitteselektiivsete pöördumatu toimega MAO inhibiitoritega on vastunäidustatud. Ravi estsitalopraamiga võib alustada 14 päeva pärast mitteselektiivse MAO inhibiitori ärajätmist. Ravi mitteselektiivse pöördumatu toimega MAO inhibiitoriga võib alustada mitte varem kui 7 päeva pärast estsitalopraamravi lõppu.
Pöörduva toimega selektiivne MAO-A inhibiitor (moklobemiid)
Serotoniinisündroomi riski tõttu ei ole soovitatav estsitalopraami manustada samaaegselt koos MAOA inhibiitoriga (vt lõik 4.3). Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, tuleb ravi alustada minimaalsete soovitatavate annustega ja vajalik on range kliiniline jälgimine.
Pöörduva toimega mitteselektiivne MAO-inhibiitor (linesoliid)
Antibiootikum linesoliid on pöörduva toimega mitteselektiivne MAO-inhibiitor ja seda ei tohi manustada patsientidele, keda ravitakse estsitalopraamiga. Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, peavad manustatavad annused olema minimaalsed ja see peab toimuma range kliinilise jälgimise all (vt lõik 4.3). 
Pöördumatu toimega selektiivne MAO-B inhibiitor (selegiliin)
Serotoniinisündroomi riski tõttu on estsitalopraami samaaegsel manustamisel koos selegiliiniga (pöördumatu toimega MAO-B inhibiitor) vajalik ettevaatus. Koos ratseemilise tsitalopraamiga on selegiliini ohutult kasutatud annustes kuni 10 mg ööpäevas.
Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid:
Serotoninergilised ravimid
Samaaegne manustamine koos serotoninergiliste ravimitega (nt tramadool, sumatriptaan ja teised triptaanid) võib põhjustada serotoniinisündroomi.
Krambiläve alandavad ravimid
SSRI-d võivad alandada krambiläve. Teiste krambiläve alandavate ravimite [nt antidepressandid (tritsüklilised, SSRI-d), neuroleptikumid (fenotiasiinid, tioksanteenid ja butürofenoonid), meflokiin, bupropioon ja tramadool] samaaegsel kasutamisel koos estsitalopraamiga on soovitav rakendada ettevaatust .
Liitium, trüptofaan
SSRI-te manustamisel koos liitiumi või trüptofaaniga on teatatud tugevamast toimest, seetõttu tuleb SSRI-te samaaegsel manustamisel nende ravimitega olla ettevaatlik.  
Lihtnaistepuna SSRI-te ja lihtnaistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete ravimite samaaegsel kasutamisel võib kõrvaltoimeid esineda sagedamini (vt lõik 4.4). 
Hemorraagia
Estsitalopraami kombineerimisel suukaudsete antikoagulantidega võivad muutuda antikoagulantsed toimed. Patsientidel, kes saavad suukaudset antikoagulantravi, tuleb estsitalopraamravi alustamisel või lõpetamisel koagulatsiooni hoolikalt monitoorida (vt lõik 4.4).
Alkohol
Estsitalopraami ja alkoholi koosmanustamisel ei ole oodata farmakodünaamilisi ega farmakokineetilisi koostoimeid, kuid nagu ka teiste psühhotroopsete ravimite puhul, ei ole see kombinatsioon soovitav.

Farmakokineetilised koostoimed
Teiste ravimite mõju estsitalopraami farmakokineetikale
Estsitalopraami metabolism toimub peamiselt CYP2C19 vahendusel, kuid vähemal määral võivad
selles osaleda ka CYP3A4 ja CYP2D6. Põhimetaboliidi S-DCT (demetüülestsitalopraami)
metabolismi näib osaliselt katalüüsivat CYP2D6.

Estsitalopraami manustamine koos 30 mg omeprasooliga üks kord ööpäevas (CYP2C19 inhibiitor) viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 50%) suurenemiseni. 
Estsitalopraami manustamine koos 400 mg tsimetidiiniga kaks korda ööpäevas (mõõduka tugevusega üldine ensüümide inhibiitor) viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 70%) suurenemiseni.
Seetõttu tuleb rakendada ettevaatust, kui estsitalopraami manustatakse samaaegselt koos CYP2C19 inhibiitoritega (nt omeprasool, esomeprasool, fluvoksamiin, lansoprasool, tiklopidiin) või tsimetidiiniga. Samaaegse ravi korral võib kõrvaltoimete ilmnemisel vajalikuks osutuda estsitalopraami annuse vähendamine.
Estsitalopraami mõju teiste ravimite farmakokineetikale Estsitalopraam on ensüümi CYP2D6 inhibiitor. Soovitatav on rakendada ettevaatust, kui estsitalopraami manustatakse koos ravimitega, mis metaboliseeruvad põhiliselt nimetatud ensüümi vahendusel ja millel on kitsas terapeutiline indeks, nt flekainiid, propafenoon ja metoprolool (kasutatuna südamepuudulikkuse korral) või mõnede kesknärvisüsteemi toimivate ravimitega, mis metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6 kaudu, nt antidepressandid (desipramiin, klomipramiin ja nortriptülliin) või antipsühhootikumid (risperidoon, tioridasiin ja haloperidool). Vajalik võib olla annuse kohandamine. 
Samaaegne manustamine koos desipramiini või metoprolooliga viis mõlemal juhul nimetatud kahe CYP2D6 substraadi plasmakontsentratsiooni kahekordse suurenemiseni. 
In vitro uuringud on näidanud, et estsitalopraam võib põhjustada ka CYP2C19 nõrka inhibeerimist. CYP2C19 poolt metaboliseeritavate ravimite samaaegsel kasutamisel on soovitatav rakendada ettevaatust.


4.6 Rasedus ja imetamine
Rasedus Estsitalopraami kasutamise kohta raseduse ajal on vähe kliinilisi andmeid. Estsitalopraami reproduktsioonitoksilisuse uuringutes rottidel täheldati embrüo- ja fetotoksilist toimet, kuid mitte väärarengute esinemissageduse suurenemist (vt lõik 5.3). Despra’t tohib raseduse ajal kasutada vaid äärmisel vajadusel ja ainult pärast riski/kasu suhte hoolikat hindamist.
Kui Despra kasutamine jätkub raseduse hilisemas staadiumis, eriti kolmandal trimestril, tuleb
vastsündinuid jälgida. Raseduse ajal tuleb vältida ravi järsku lõpetamist. 

Pärast SSRI/SNRI kasutamist raseduse lõpuosas võivad vastsündinutel tekkida järgmised sümptomid:
respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambid, ebastabiilne kehatemperatuur, toitmisraskused,
oksendamine, hüpoglükeemia, hüpertoonia, hüpotoonia, hüperrefleksia, treemor, närvilisus, ärrituvus,
letargia, pidev nutt, somnolentsus ja uinumishäired. Nende sümptomite põhjuseks võivad olla nii
serotoninergilised toimed kui ärajätusümptomid. Enamikel juhtudel ilmnevad komplikatsioonid
vahetult või varsti (<24 tundi) pärast sünnitust.

Epidemioloogilised andmed viitavad, et SSRI-te kasutamine raseduse ajal, eriti raseduse lõpuosas,
võib suurendada vastsündinul püsiva pulmonaalse hüpertensiooni riski (PPHN). Täheldatud risk oli
ligikaudu 5 juhtu 1000 raseduse kohta. Üldpopulatsioonis ilmnes 1 kuni 2 PPHN juhtu 1000 raseduse
kohta.

Imetamine
Tõenäoliselt eritub estsitalopraam inimese rinnapiima.
Järelikult ei ole ravi ajal soovitatav last rinnaga toita.


4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Kuigi estsitalopraamil ei ole leitud ebasoodsat mõju intellektuaalsele või psühhomotoorsele funktsioonile, võib iga psühhoaktiivne ravim mõjutada otsustusvõimet või oskusi. Patsiente tuleb hoiatada, et ravim võib mõjutada autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.

4.8 Kõrvaltoimed
Kõrvaltoimeid esineb sagedamini 1. või 2. ravinädalal, edasise ravi käigus nende intensiivsus ja esinemissagedus tavaliselt väheneb.
Järgnevalt on organsüsteemi klassi ja esinemissageduse järgi toodud kõrvaltoimed, mis on iseloomulikud SSRI-tele ning mida on kirjeldatud ka estsitalopraami puhul kas platseebokontrolliga kliinilistes uuringutes või spontaansete turustamisjärgsete juhtudena. 
Esinemissagedused on saadud kliinilistest uuringutest; need ei ole platseebo-korrigeeritud. Esinemissagedused on defineeritud järgmiselt: väga sage (≥1/10), sage (≥1/100 kuni <1/10), aeg-ajalt (≥1/1000 kuni <1/100), harv (≥1/10000 kuni <1/1000) või teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).
Organsüsteemi klass  Esinemissagedus  Kõrvaltoime 
Vere ja lümfisüsteemi häired  Teadmata  Trombotsütopeenia 
Immuunsüsteemi häired  Harv  Anafülaktiline reaktsioon 
Endokriinsüsteemi häired  Teadmata  ADH sekretsiooni häired 
Ainevahetus- ja toitumishäired  Sage  Söögiisu vähenemine, söögiisu suurenemine, kehakaalu suurenemine 
Aeg-ajalt  Kehakaalu vähenemine 
Teadmata  Hüponatreemia, anoreksia2 
Psühhiaatrilised häired  Sage  Ärevus, rahutus, ebatavalised unenäod Naised ja mehed: libiido langus Naised: anorgasmia 
Aeg-ajalt  Bruksism, agitatsioon, närvilisus, paanikahood, segasusseisund 
Harv  Agressiivsus, depersonalisatsioon, hallutsinatsioon 
Teadmata  Mania, suitsiidimõtted, suitsidaalne käitumine1 , 
Närvisüsteemi häired  Sage  Unetus, somnolentsus, pearinglus, paresteesia, treemor 
Aeg-ajalt  Maitsetundlikkuse muutused, unehäired, minestus 
Harv  Serotoniinisündroom 
Teadmata  Düskineesia, liikumishäired, krambid, akatiisia /psühhomotoorne rahutus2 
Silma kahjustused  Aeg-ajalt  Müdriaas, nägemishäired 
Kõrva ja labürindi kahjustused  Aeg-ajalt  Tinnitus 
Südame häired  Aeg-ajalt  Tahhükardia 
Harv  Bradükardia 
Vaskulaarsed häired  Teadmata  Ortostaatiline hüpotensioon 
Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired  Sage  Sinusiit, haigutamine 
Aeg-ajalt  Epistaksis 
Seedetrakti häired  Väga sage  Iiveldus 

Sage  Kõhulahtisus, kõhukinnisus, oksendamine, suukuivus 
Aeg-ajalt  Seedetrakti verejooks (sh pärasoole verejooks) 
Maksa ja sapiteede häired  Teadmata  Hepatiit, kõrvalekalded maksafunktsiooni näitajates 
Naha ja nahaaluskoe  Sage  Suurenenud higistamine 
kahjustused  Aeg-ajalt  Urtikaaria, alopeetsia, lööve, pruritus 
Teadmata  Ekhümoos, angioödeem 
Lihas-skeleti ja sidekoe kahjustused  Sage  Artralgia, müalgia 
Neerude ja kuseteede häired  Teadmata  Uriinipeetus 
Reproduktiivse süsteemi ja  Sage  Mehed: ejakulatsiooni häire, impotentsus 
rinnanäärme häired  Aeg-ajalt  Naised: metrorraagia, menorraagia 
Teadmata  Galaktorröa Mehed: priapism 
Üldised häired ja  Sage  Väsimus, püreksia 
manustamiskoha reaktsioonid  Aeg-ajalt  Ödeem 

1 Estsitalopraamravi ajal või peatselt pärast ravi lõpetamist on teatatud suitsiidimõtete ja suitsidaalse käitumise juhtudest (vt lõik 4.4).
2 Nendest kõrvaltoimetest on teatatud SSRI ravimirühma kohta.
Ravimi turuletulekujärgsel perioodil on teatatud QT-intervalli pikenemise juhtudest, peamiselt olemasoleva südamehaigusega patsientidel. 
Ravimirühma toimed Epidemioloogilised uuringud, mis viidi läbi peamiselt 50-aastastel ja vanematel patsientidel, näitasid SSRI-eid ja TCA-e saavatel patsientidel luumurdude suurenenud riski. Selle riski mehhanism on teadmata. 
SSRI-ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid SSRI-te/SNRI-te ravi (eriti järsu) lõpetamise korral tekivad sageli ärajätusümptomid. Teatatud on pearinglusest, tundlikkushäiretest (sh paresteesia ja elektrilöögitunne), unehäiretest (sh unetus ja elavad unenäod), agitatsioonist või ärevusest, iiveldusest ja/või oksendamisest, treemorist, segasusest, higistamisest, peavalust, kõhulahtisusest, südamepekslemisest, emotsionaalset ebastabiilsusest, ärrituvusest ja nägemishäiretest. Need sümptomid on üldjuhul kerged kuni mõõdukad ja mööduvad iseenesest, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud ja/või pikaajalised. Seetõttu, kui on vaja estsitalopraamravi lõpetada, tuleb seda teha annust järk-järgult vähendades (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

4.9 Üleannustamine
Toksilisus Estsitalopraami üleannustamise kohta on kliinilisi andmeid vähe ja paljudel juhtudel on tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega. Enamikel juhtudel on teatatud kergetest sümptomitest või on sümptomid üldse puudunud. Harva on teatatud surmaga lõppenud estsitalopraami üleannustamise juhtudest ainult estsitalopraami kasutamisel; enamasti on olnud tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega. Ainult estsitalopraami annused vahemikus 400...800 mg ei ole raskeid sümptomeid põhjustanud. 
Sümptomid Estsitalopraami üleannustamise korral teatatud sümptomid on põhiliselt seotud kesknärvisüsteemi (ulatudes pearinglusest, treemorist ja agitatsioonist kuni harvade serotoniinisündroomi, krampide ja kooma juhtudeni), seedetrakti (iiveldus/oksendamine) ja kardiovaskulaarsüsteemiga (hüpotensioon, tahhükardia, QT-intervalli pikenemine ja südame rütmihäired) ning elektrolüütide/vedeliku tasakaalu häiretega (hüpokaleemia, hüponatreemia).
Ravi Spetsiifiline antidoot puudub. Patsiendil tuleb luua ja säilitada avatud hingamisteed, tagada piisav ventilatsioon ja hingamisfunktsioon. Kaaluda tuleb maoloputust ja aktiveeritud söe kasutamist. Maoloputus tuleb teha niipea kui võimalik pärast ravimi suukaudset manustamist. Südametöö ja elutähtsate näitajate monitooring on soovitatav koos üldise sümptomaatilise raviga.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline grupp: antidepressandid, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid
ATC kood: N06AB10
Toimemehhanism Estsitalopraam on selektiivne serotoniini (5-HT) tagasihaarde inhibiitor, millel on suur afiinsus esmase seondumiskoha suhtes. Ravim seondub ka allosteerilise retseptoriga serotoniini kandjal, mille suhtes sellel on 1000 korda väiksem afiinsus. 
Estsitalopraamil puudub või on madal afiinsus mitmesuguste retseptorite suhtes, sealhulgas 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 ja D2 retseptorid, α1-, α2-, β-adrenoretseptorid, histamiini- (H1), M-kolinergilised, bensodiasepiini- ja opioidretseptorid.
5-HT tagasihaarde inhibeerimine on ainus tõenäoline toimemehhanism, mis seletab estsitalopraami farmakoloogilisi ja kliinilisi toimeid.
Kliiniline efektiivsus
Depressioon
Kolmes platseebokontrolliga lühiajalises (8-nädalases) topeltpimeuuringus neljast osutus estsitalopraam efektiivseks depressiooni ravis. Pikaajalises retsidiivi vältimise uuringus randomiseeriti 274 patsienti, kes olid saavutanud ravivastuse esialgse 8-nädalase avatud ravifaasi jooksul estsitalopraamiga annuses 10 või 20 mg ööpäevas, jätkama estsitalopraami kasutamist samas annuses või saama platseebot kuni 36 nädala jooksul. Selles uuringus esines estsitalopraamravi jätkanud patsientidel platseebot saanud patsientidega võrreldes märkimisväärselt pikem aeg retsidiivi tekkeni järgneva 36 nädala jooksul.
Sotsiaalärevushäire
Estsitalopraami efektiivsus sotsiaalärevushäire korral leidis tõestust kolmes lühiajalises (12-nädalases) uuringus ja ravile reageerinud patsientidel läbiviidud 6-kuulises retsidiivi vältimise uuringus. 24nädalases annuse leidmise uuringus on demonstreeritud 5, 10 ja 20 mg estsitalopraami efektiivsust. 
Generaliseerunud ärevushäire
Estsitalopraam annustes 10 ja 20 mg ööpäevas oli efektiivne kõigis neljas platseebokontrolliga uuringus. 
Kolme sarnase ülesehitusega uuringu koondandmete põhjal, mis hõlmasid 421 estsitalopraamiga ravitud ja 419 platseebot saanud patsienti, oli ravile reageerinuid vastavalt 47,5% ja 28,9% ning ravile mittereageerinuid 37,1% ja 20,8%. Püsivat toimet täheldati alates 1. nädalast. 
Estsitalopraami annuse 20 mg ööpäevas efektiivsuse säilimist demonstreeriti 24- kuni 76-nädalases randomiseeritud efektiivsuse säilimise uuringus 373 patsiendil, kes olid ravile reageerinud esialgse  12-nädalase avatud raviperioodi jooksul.
Obsessiiv-kompulsiivne häire
Randomiseeritud topeltpimedas kliinilises uuringus oli estsitalopraam annuses 20 mg ööpäevas erinev platseebost Y-BOCS üldskoori osas 12 nädala möödudes. 24 nädala möödudes olid estsitalopraami 10 ja 20 mg annused efektiivsemad platseebost. 
Retsidiivi vältimine leidis tõestust estsitalopraami annuste 10 ja 20 mg ööpäevas kasutamisel patsientidel, kes olid reageerinud estsitalopraamravile 16-nädalase avatud perioodi jooksul ning lülitunud 24-nädalasse randomiseeritud topeltpimedasse platseebokontrollitud perioodi. 

5.2 Farmakokineetilised omadused
Imendumine Imendumine on peaaegu täielik ega sõltu toidu manustamisest. (Pärast korduvat manustamist on Tmax (keskmine aeg, mis kulub maksimumkontsentratsiooni saavutamiseks) keskmiselt 4 tundi). Nagu ka ratseemilisel tsitalopraamil, on estsitalopraami absoluutne biosaadavus eeldatavalt ligikaudu 80%. 
Jaotumine Jaotusruumala (Vd,β/F) pärast suukaudset manustamist on ligikaudu 12...26 l/kg. Estsitalopraami ja selle põhimetaboliitide seonduvus plasmavalkudega on alla 80%.
Biotransformatsioon Estsitalopraam metaboliseerub maksas demetüülitud ja didemetüülitud metaboliitideks. Mõlemad on farmakoloogiliselt aktiivsed. Alternatiivselt võib lämmastik oksüdeeruda N-oksiidmetaboliidiks. Nii toimeaine kui metaboliidid erituvad osaliselt glükuroniididena. Pärast ravimi korduvat manustamist on demetüül- ja didemetüülmetaboliitide keskmised kontsentratsioonid tavaliselt vastavalt 28...31% ja <5% estsitalopraami kontsentratsioonist. Estsitalopraami biotransformatsiooni demetüülmetaboliidiks vahendab peamiselt CYP2C19 ning võimalik, et vähesel määral CYP3A4 ja CYP2D6. 
Eliminatsioon Eliminatsiooni poolväärtusaeg (t½β) pärast ravimi korduvat suukaudset manustamist on ligikaudu 30 tundi ja suukaudne plasma kliirens (Cloral) ligikaudu 0,6 l/min. Põhimetaboliitidel on oluliselt pikem poolväärtusaeg. Estsitalopraami ja selle põhimetaboliitide eliminatsioon toimub arvatavalt nii maksa kui neerude kaudu, kusjuures suurem osa manustatud annusest eritub metaboliitidena uriiniga.  Ravimi farmakokineetika on lineaarne. Püsikontsentratsiooni plasmatasemed saavutatakse ligikaudu 1 nädala jooksul, mis 10 mg ööpäevase annuse korral on keskmiselt 50 nmol/l (vahemikus 20...125 nmol/l).
Eakad patsiendid (> 65-aastased)
Eakatel patsientidel on estsitalopraami eliminatsioon aeglasem kui noorematel patsientidel. Süsteemne
ekspositsioon (AUC) on eakatel ligikaudu 50% suurem kui noortel tervetel vabatahtlikel (vt lõik 4.2).

Maksafunktsiooni häired Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel (Child-Pugh’ aste A ja B) oli estsitalopraami poolväärtusaeg ligikaudu kaks korda pikem ning ekspositsioon ligikaudu 60% suurem kui normaalse maksafunktsiooniga patsientidel (vt lõik 4.2).
Neerufunktsiooni häired Neerufunktsiooni häirega (CLCR 10...53 ml/min) patsientidel on ratseemilise tsitalopraami puhul täheldatud pikemat poolväärtusaega ja plasmakontsentratsiooni vähest suurenemist. Metaboliitide plasmakontsentratsioone ei ole uuritud, kuid need võivad olla kõrgenenud (vt lõik 4.2).
Polümorfism On täheldatud, et CYP2C19 aeglastel metaboliseerijatel on estsitalopraami plasmakontsentratsioon kaks korda kõrgem kui nn kiiretel metaboliseerijatel. CYP2D6 aeglastel metaboliseerijatel ei täheldatud olulist muutust ekspositsioonis (vt lõik 4.2).

5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Estsitalopraamiga ei ole teostatud kõiki tavapäraseid prekliinilisi uuringuid, kuna rottidel läbiviidud ühendatud toksikokineetilistes ja toksikoloogilistes uuringutes estsitalopraami ja tsitalopraamiga saadi sarnased tulemused. Seetõttu võib kõik tsitalopraami kohta saadud andmed üle kanda estsitalopraamile.
Rottidel teostatud võrdlevates toksikoloogilistes uuringutes põhjustasid estsitalopraam ja tsitalopraam pärast mõnenädalast ravi toksiliste annustega kardiotoksilisust, sh kongestiivset südamepuudulikkust. Kardiotoksilisus tundus korreleeruvat pigem maksimaalse plasmakontsentratsiooni kui süsteemse ekspositsiooni (AUC) väärtustega. Maksimaalsed plasmakontsentratsioonid toime puudumisel olid 8 korda suuremad kui kliinilisel kasutamisel saavutatud kontsentratsioonid, samal ajal kui estsitalopraami AUC oli vaid 3...4 korda suurem kui kliinilisel kasutamisel. Tsitalopraami puhul olid S-enantiomeeri AUC väärtused 6...7 korda suuremad kui kliinilisel kasutamisel. Need leiud on arvatavasti seotud ravimi toimega biogeensetele amiinidele, olles sekundaarsed primaarsetele farmakoloogilistele toimetele, mille tagajärjel ilmnevad hemodünaamilised toimed (südame verevarustuse vähenemine) ja isheemia. Rottidel täheldatud kardiotoksilisuse täpne mehhanism ei ole siiski teada. Tsitalopraami kliinilise kasutamise kogemus ja kliiniliste uuringute andmed estsitalopraami kohta ei näita, et nimetatud leidudel oleks kliinilist tähtsust. 
Pärast rottide pikaajalist ravi estsitalopraami ja tsitalopraamiga on täheldatud fosfolipiidide sisalduse suurenemist teatud kudedes, nt kopsudes, munandimanustes ja maksas. Munandimanuste ja maksa leide täheldati ekspositsiooni väärtuste puhul, mis olid sarnased inimesel saavutatutega. See toime oli ravi lõpetamisel pöörduv. Fosfolipiidide kogunemist (fosfolipidoosi) loomadel on täheldatud seoses paljude katioon-amfifiilsete ravimitega. Fenomeni kliiniline tähtsus inimesele ei ole teada. 
Arengutoksilisuse uuringus rottidel täheldati embrüotoksilisi toimeid (loote vähenenud kaaluiive ja pöörduv hilinenud luustumine) suuremate AUC väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel. Väärarengute esinemissageduse suurenemist ei täheldatud. Pre- ja postnataalsed uuringud näitasid elulemuse vähenemist imetamisperioodil suuremate AUC väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu
Tableti sisu Mikrokristalliline tselluloos Kolloidne ränidioksiid, veevaba Talk Kroskarmelloosnaatrium Magneesiumstearaat
Tableti kate Hüpromelloos Makrogool 400 Titaandioksiid (E171)

6.2 Sobimatus
Ei ole kohaldatav.

6.3 Kõlblikkusaeg
3 aastat

6.4 Säilitamise eritingimused
See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
10 mg ja 15 mg: PVC/PE/PVdC–alumiiniumblister, välispakendis. Pakendi suurused 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98 või 100 tabletti – üheannuseline; 200x1 tabletti.
20 mg: PVC/PE/PVdC–alumiiniumblister, välispakendis. Pakendi suurused 5, 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98, 100 tabletti – üheannuseline; 200x1 tabletti.
10 mg ja 15 mg: oPA/alumiinium/PVC–alumiiniumblister, välispakendis. Pakendi suurused 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98 või 100 tabletti – üheannuseline; 200x1 tabletti.
20 mg: oPA/alumiinium/PVC–alumiiniumblister, välispakendis. Pakendi suurused 5, 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98, 100 tabletti – üheannuseline; 200x1 tabletti.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks
Kasutamata ravim või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Glenmark Pharmaceuticals s.r.o. Hvězdova 1716/2b 140 78 Praha 4 Tšehhi Vabariik

8. MÜÜGILOA NUMBRID

Despra 10 mg: 711210 Despra 15 mg: 711110 Despra 20 mg: 711010

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE KUUPÄEV

22.10.2010

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud oktoobris 2010.