Ciraset 20 mg - Ravimi Omaduste Kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE


1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Ciraset10 mg õhukese polümeerikattega tabletid
Ciraset 20 mg õhukese polümeerikattega tabletid


2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Ciraset 10 mg: üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 10 mg estsitalopraami (oksalaadina).
Abiaine: 86,67 mg laktoosi (monohüdraadina).

Ciraset 20 mg: üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 20 mg estsitalopraami (oksalaadina).
Abiaine: 173,34 mg laktoosi (monohüdraadina).
INN. Escitalopramum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.


3. RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett

Ciraset 10 mg: valge, ovaalne, õhukese polümeerikattega tablett, poolitusjoonega ühel küljel.
Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

Ciraset 20 mg: valge, ümmargune, õhukese polümeerikattega tablett, poolitusjoontega mõlemal küljel.
Tableti saab jagada võrdseteks kaheks või neljaks annuseks.


4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Depressioon.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

20 mg ületavate ööpäevaste annuste ohutus ei ole tõestatud.
Escitaloprami manustatakse üks kord ööpäevas, sõltumatult söögiaegadest.

Tavaline annus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib annust
suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Antidepressiivne toime avaldub tavaliselt 2...4 nädala jooksul. Pärast sümptomite taandumist tuleb
ravivastuse kindlustamiseks ravi jätkata vähemalt 6 kuud.

Eakad patsiendid (>65 eluaasta)
Ravi tuleb alustada poolega tavalisest soovitatavast annusest ja kaaluda väiksema maksimaalse annuse
kasutamist (vt lõik 5.2).

Lapsed ja noorukid (<18 eluaasta)
Lastel ja noorukitel alla 18 eluaasta ei tohi estsitalopraami kasutada (vt lõik 4.4).

Neerufunktsiooni häired
Kerge ja mõõduka neerukahjustuse korral ei ole annuse korrigeerimine vajalik. Ettevaatlik peab olema
raske neerufunktsiooni häirega (kreatiniini kliirens alla 30 ml/min) patsientide ravimisel (vt lõik 5.2).

Maksafunktsiooni häired
Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel soovitatakse esimesel kahel ravinädalal kasutada
algannust 5 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib annust suurendada 10 mg-ni
ööpäevas. Raske maksafunktsiooni häirega patsientide puhul peab olema ettevaatlik ning annust eriti
ettevaatlikult suurendama (vt lõik 5.2).

Aeglased CYP2C19 abil metaboliseerijad
Patsientidele, kes on teadaolevalt madala CYP2C19 aktiivsusega metaboliseerijad, on esimesel kahel
ravinädalal soovitatav algannus 5 mg ööpäevas.
Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas (vt lõik 5.2).

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajäämanähud
Vältida tuleb ravi järsku lõpetamist. Estsitalopraamravi tuleb lõpetada annust järk-järgult vähemalt 1...2
nädala jooksul vähendades, et vähendada ärajäämanähtude tekkeriski (vt lõigud 4.4 ja 4.8). Kui annuse
vähendamise või ravi lõpetamise järgselt ilmnevad talumatud sümptomid, võib kaaluda ravi jätkamist
eelnevalt kasutatud annusega. Seejärel võib arst jätkata annuse vähendamist, kuid see peab toimuma
aeglasemalt.

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus estsitalopraami või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes.

Samaaegne ravi mitteselektiivsete pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoritega on
vastunäidustatud serotoniin ündroomi tekkeriski tõttu (agitatsioon, treemor, hüpertermia jne, vt lõik 4.5).
Samaaegne ravi pöörduva toimega MAO-A inhibiitorite (nt moklobemiid) või pöörduva toimega
mitteselektiivse MAO-A inhibiitori linesoliidiga on serotoniinisündroomi tekkeriski tõttu vastunäidustatud
(vt lõik 4.5).

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Alljärgnevad hoiatused ja ettevaatusabinõud kehtivad selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite
(SSRI) ravimrühma kohta.

Kasutamine lastel ja alla 18-aastastel noorukitel
Estsitalopraami ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite raviks. Kliinilistes uuringutes täheldati
antidepressantidega ravitud lastel ja noorukitel platseebot saanutega võrreldes sagedamini suitsidaalset
käitumist (suitsiidikatse ja suitsiidimõtted) ja vaenulikkust (valdavalt agressiivsus, vastanduv käitumine ja
viha). Kui kliinilise vajaduse korral otsustatakse siiski ravida, tuleb patsienti hoolega jälgida suitsidaalsuse
nähtude ilmnemise suhtes. Lisaks puuduvad lastelt ja noorukitelt saadud pikaajalised ohutusandmed
kasvu, küpsemise ning kognitiivse ja käitumusliku arengu kohta.

Suitsiidioht/suitsiidimõtted
Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsidaalsete ilmingute) suurenenud
ohuga. See risk püsib kuni haiguse remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda esimese
paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemiseni. Üldise kliinilise
kogemuse põhjal võib suitsiidioht suureneda paranemise varajastes staadiumites.

Patsiendid, kellel on enne ravi alustamist tekkinud suitsidaalseid ilminguid või kellel on väljendunud
suitsiidimõtteid, on suurem oht suitsiidimõtete või ­katsete tekkeks ning neid tuleb ravi ajal hoolikalt
jälgida. Peale selle on psühhiaatriliste häiretega täiskasvanutel tehtud kliiniliste platseebo-kontrollitud
uuringute meta-analüüsis leitud, et antidepressante kasutavatel alla 25 aastastel patsientidel on suitsidaalse
käitumise risk võrreldes platseebo-rühmaga suurenenud .

Ravi ajal on vajalik hoolikas jälgimine, eriti suure riski patsientide puhul ning ravi alguses ja annuste
muutmisel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida selliste ilmingute suhtes ning
nende sümptomite ilmnemisel pöörduda otsekohe arsti poole.

Krambid
Krampide tekkides tuleb ravi katkestada. Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist
tuleb vältida ravile halvasti alluva epilepsia korral, efektiivselt ravitud epilepsiaga patsiendid peavad ravi
ajal olema hoolika järelevalve all. Krambihoogude sageduse suurenemisel tuleb selektiivne serotoniini
tagasihaarde inhibiitor ära jätta.

Mania
Selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid tuleb ettevaatlikult kasutada patsientidel, kellel on
anamneesis mania/hüpomania. Mania sümptomite tekkimisel tuleb ravim ära jätta.

Diabeet
Diabeetikutel võib ravi selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega muuta veresuhkru tasakaalu
(hüpoglükeemia või hüperglükeemia). Vajalikuks võib osutuda insuliini ja/või suukaudsete
antidiabeetikumide annuse korrigeerimine.

Akatiisia/psühhomotoorne rahutus
Selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist on seostatud akatiisia tekkega,
mida iseloomustab subjektiivselt ebameeldiv või häiriv rahutus ja vajadus liigutada, millega sageli
kaasneb võimetus paigal istuda või seista. See tekib suurema tõenäosusega esimesel paaril ravinädalal.
Nende sümptomitega patsientidel võib annuse suurendamine olla kahjulik.

Hüponatreemia
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamisel on harva kirjeldatud hüponatreemiat, mis
on arvatavasti tingitud antidiureetilise hormooni (SIADH) väärsekretsioonist ning taandub üldjuhul ravi
lõpetamise järgselt. Ettevaatlik peab olema riskigrupi patsientide puhul, nagu eakad, tsirroosiga patsiendid
või samaaegselt hüponatreemiat põhjustavaid ravimeid kasutavad patsiendid.

Hemorraagia
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamisel on kirjeldatud verevalumite ja purpuri teket.
Neid ravimeid kasutavate patsientide puhul peab olema ettevaatlik, eriti kui nad kasutavad samaaegselt
suukaudseid antikoagulante, teadaolevalt trombotsüütide funktsiooni mõjutavaid ravimeid (nt atüüpilised
antipsühhootikumid ja fenotiasiinid, enamik tritsüklilisi antidepressante, atsetüülsalitsüülhape ja
mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVAd), tiklopidiin ja dipüridamool), samuti patsientidel,
kellel on soodumus verejooksu tekkeks.

EKR (elekterkrampravi)
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja elekterkrampravi samaaegse kasutamise kliiniline
kogemus on vähene, mistõttu tuleb olla ettevaatlik.

Pöörduva toimega selektiivsed MAO-A inhibiitorid
Üldjuhul ei soovitata estsitalopraami kombineerimist MAO-A inhibiitoritega, sest kaasneb risk
serotoniinisündroomi tekkeks (vt lõik 4.5).

Serotoniinisündroom
Ettevaatlik peab olema estsitalopraami kasutamisel koos serotoniinergilise toimega ravimitega, nagu
sumatriptaan või teised triptaanid, tramadool ja trüptofaan.

Serotoniinisündroomi on harvadel juhtudel kirjeldatud patsientidel, kes kasutavad selektiivseid serotoniini
tagasihaarde inhibiitoreid koos serotoniinergiliste ravimitega. Selle sündroomi kujunemisele võib viidata
järgmiste sümptomite koosesinemine: agiteeritus, treemor, müokloonus ja hüpertermia.
Serotoniinisündroomi tekkimisel tuleb otsekohe lõpetada selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitori ja
serotoniinergilise ravimi kasutamine ning alustada sümptomaatilist ravi.

Naistepuna
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja naistepunaürti (Hypericum perforatum) sisaldavate
ravimtaimepreparaatide kooskasutamisel võib suureneda kõrvaltoimete sagedus (vt lõik 4.5).

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajäämanähud
Ravi lõpetamise järgselt tekib sageli ärajäämanähtusid, eriti kui ravi lõpetatakse järsku (vt lõik 4.8).
Kliinilistes uuringutes täheldati ärajäämanähtusid ligikaudu 25% estsitalopraamiga ravitud ja 15%
platseebot saanud patsientidest.

Ärajäämanähtude risk võib sõltuda mitmetest teguritest, sealhulgas ravi kestusest ja annusest ning annuse
vähendamise kiirusest. Kõige sagedamini kirjeldatud reaktsioonideks on pearinglus, tundehäired (sh
paresteesia ja elektrilöögi taoline tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritus või ärevus,
iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine,
emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Need sümptomid on üldised kerged kuni
mõõdukad, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud.

Need sümptomid tekivad tavaliselt esimese paari päeva jooksul pärast ravi lõpetamist, kuid neid on väga
harva kirjeldatud patsientidel, kes on jätnud kogemata annuse võtmata.

Need sümptomid on tavaliselt isemööduvad ja taanduvad enamasti 2 nädala jooksul, kuigi osadel
inimestel võivad need kesta kauem (2...3 kuud või kauem). Seetõttu tuleb estsitalopraamravi lõpetada
annust järk-järgult mitme nädala või kuu jooksul vähendades, lähtudes patsiendi vajadustest (vt lõik 4.2
,,Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajäämanähud").

Südame isheemiatõbi
Väheste kliiniliste kogemuste tõttu peab ettevaatusega ravima südame isheemiatõvega patsiente (vt lõik
5.3).

Ravimpreparaat sisaldab laktoosi. Patsiendid, kellel on harv pärilik galaktoosi talumatus, Lappi
laktaasipuudulikkus või glükoosi-galaktoosi imendumishäired, ei tohiks estsitalopraami kasutada.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Farmakodünaamilised koostoimed

Vastunäidustatud kombinatsioonid
Mitteselektiivsed MAO inhibiitorid
Raskekujulisi reaktsioone on kirjeldatud patsientidel, kes saavad selektiivset serotoniini tagasihaarde
inhibiitorit kombinatsioonis mitteselektiivse pöördumatu monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoriga, ning
patsientidel, kes on hiljuti lõpetanud ravi selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitoriga ja alustanud ravi
MAO inhibiitoriga (vt lõik 4.3). Mõnedel juhtudel on tekkinud serotoniinisündroom (vt lõik 4.8).

Estsitalopraami kasutamine koos mitteselektiivsete pöördumatute MAO inhibiitoritega on
vastunäidustatud. Ravi estsitalopraamiga võib alustada 14 päeva pärast mitteselektiivse pöördumatu MAO
inhibiitori lõpetamist. Ravi mitteselektiivse MAO inhibiitoriga võib alustada 7 päeva pärast
estsitalopraamravi lõppu.

Pöörduva toimega selektiivne MAO-A inhibiitor (moklobemiid)
Serotoniinisündroomi ohu tõttu ei soovitata estsitalopraami kombineerida MAO-A inhibiitoriga (vt lõik
4.3). Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, tuleb ravi alustada minimaalsete soovitatud annustega
ja patsienti kliiniliselt jälgida.

Pöörduva toimega mitteselektiivne MAO inhibiitor (linesoliid)
Antibiootik linesoliid on pöörduva toimega mitteselektiivne MAO inhibiitor ja seda ei tohiks
estsitalopraam-ravi saaval patsiendil kasutada. Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, tuleb ravi
alustada minimaalsete soovitatud annustega ja patsienti kliiniliselt jälgida (vt lõik 4.3).

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid
Pöördumatu toimega selektiivne MAO-B inhiniitor (selegiliin)
Kombinatsioon selegiliiniga (pöördumatu toimega MAO-B inhibiitor) nõuab ettevaatust
serotoniinisündroomi tekkeohu tõttu. Koos ratseemilise tsitalopraamiga on ohutult kasutatud selegiliini
annustes kuni 10 mg ööpäevas.

Serotoniinergilised ravimid
Manustamine koos serotoniinergiliste ravimitega (tramadool, sumatriptaan ja teised triptaanid) võib
põhjustada serotoniinisündroomi.

Krambiläve alandavad ravimid
Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid võivad alandada krambiläve. Ettevaatlik peab olema
teiste krambiläve alandavate ravimite samaaegsel kasutamisel (nt antidepressandid [tritsüklilised,
selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid], neuroleptikumid [fenotiasiinid, tioksanteenid ja
butürofenoonid], meflokiin, bupropioon ja tramadool).

Liitium, trüptofaan
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite manustamisel koos liitiumi või trüptofaaniga võib
viimaste toime tugevneda; seetõttu peab nende ravimite samaaegsel kasutamisel olema ettevaatlik.

Naistepuna
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja naistepuna (Hypericum perforatum) sisaldavate
ravimtaimepreparaatide kooskasutamisel võib suureneda kõrvaltoimete esinemissagedus (vt lõik 4.4).

Hemorraagia
Estsitalopraami kasutamisel koos suukaudsete antikoagulantidega võib muutuda viimaste toime.
Suukaudseid antikoagulante saavatel patsientidel tuleb estsitalopraamravi alustamisel või lõpetamisel
hoolikalt jälgida hüübimisnäitajaid (vt lõik 4.4).

Alkohol
Estsitalopraami ja alkoholi kooskasutamisel ei ole oodata farmakodünaamilisi ega farmakokineetilisi
koostoimeid. Ent nagu ka teiste psühhotroopsete ravimite puhul, ei soovitata ravi ajal alkoholi tarvitada.

Farmakokineetilised koostoimed
Teiste ravimite mõju estsitalopraami farmakokineetikale
Estsitalopraami metabolism toimub peamiselt CYP2C19 vahendusel. Vähemal määral võivad selles
osaleda ka CYP3A4 ja CYP2D6. Põhimetaboliidi S-DCT (demetüülestsitalopraam) metabolismi näib
olevat osaliselt katalüüsitud CYP2D6 poolt.

Estsitalopraami manustamine koos 30 mg omeprasooliga üks kord päevas (CYP2C19 inhibiitor) viis
estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 50%) suurenemiseni.

Estsitalopraami manustamine koos 400 mg tsimetidiiniga kaks kord päevas (mõõdukalt tugev üldine
ensüümide inhibiitor) viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 70%)
suurenemiseni.

Seega peab olema ettevaatlik, kui estsitalopraami kasutatakse koos CYP2C19 inhibiitoritega (nt
omeprasool, esomeprasool, fluvoksamiin, lansoprasool, tiklopidiin) või tsimetidiiniga. Vajalikuks võib
osutuda estsitalopraami annuse vähendamine, mis põhineb kõrvaltoimete ilmnemisel samaaegse ravi
korral.

Estsitalopraami toime teiste ravimite farmakokineetikale
Estsitalopraam on ensüüm CYP2D6 inhibiitor. Ettevaatlik peab olema estsitalopraami manustamisel koos
ravimitega, mis metaboliseeruvad põhiliselt nimetatud ensüümi vahendusel ja millel on kitsas terapeutiline
indeks, nt flekainiid, propafenoon ja metoprolool (kasutamisel südamepuudulikkuse korral) või mõned
kesknärvisüsteemi toimivad ravimid, mis metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6 kaudu, nt antidepressandid
(desipramiin, klomipramiin ja nortriptülliin) või antipsühhootikumid (risperidoon, tioridasiin ja
haloperidool). Vajalik võib olla annuse korrigeerimine.

Samaaegne manustamine koos desipramiini või metoprolooliga viis mõlemal juhul nimetatud kahe
CYP2D6 substraadi plasmakontsentratsiooni kahekordse suurenemiseni.
In vitro uuringud on näidanud, et estsitalopraam võib põhjustada CYP2C19 nõrka inhibeerimist.
CYP2C19 poolt metaboliseeritavate ravimite samaaegsel kasutamisel peab olema ettevaatlik.

4.6 Rasedus ja imetamine

Rasedus
Estsitalopraami kasutamise kohta raseduse ajal on vähe kliinilisi andmeid. Estsitalopraami
reproduktsioonitoksilisuse uuringutes rottidega täheldati ravimi embrüo-fetotoksilist toimet, kuid mitte
väärarengute esinemisssageduse suurenemist (vt lõik 5.3).
Estsitalopraami tohib raseduse ajal kasutada vaid selgel vajadusel ja ainult pärast riski/kasu suhte hoolikat
hindamist.

Kui Estsitalopraami kasutamine jätkub raseduse teises pooles, eriti kolmandal trimestril, tuleb
vastsündinuid jälgida. Raseduse ajal ei tohi ravi lõpetada järsku.

Pärast selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist raseduse lõpuosas
võivad vastsündinutel tekkida järgmised sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambid,
ebastabiilne kehatemperatuur, söömisraskused, imemisraskused, oksendamine, hüpoglükeemia,
hüpertoonia, hüpotoonia, hüperrefleksia, treemor, närvilisus, ärrituvus, letargia, pidev nutt, somnolentsus
ja unehäired. Need võivad viidata nii serotoniinergilistele toimetele kui ärajäämanähtudele. Enamikel
juhtudel ilmnevad komplikatsioonid vahetult või varsti (<24 tundi) pärast sünnitust.

Imetamine
Arvatakse, et estsitalopraam eritub rinnapiima.
Seetõttu ei ole rinnaga toitmine ravi ajal soovitatav.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Uuringuid estsitalopraami toime kohta autojuhtimisele või masinate käsitsemise võimele ei ole tehtud.
Kuigi estsitalopraamil ei ole leitud ebasoodsat mõju intellektuaalsele või psühhomotoorsele funktsioonile,
võib iga psühhoaktiivne ravim mõjutada otsustusvõimet või oskusi.
Patsiente tuleb hoiatada, et ravim võib mõjutada autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.

4.8 Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimeid tekib sagedamini 1. ja 2. ravinädalal, edasise ravi käigus nende tugevus ja sagedus
tavaliselt väheneb.

Järgnevalt on organsüsteemi klassi ja esinemissageduse järgi toodud kõrvaltoimed, mis on iseloomulikud
selektiivsetele serotoniini tagasihaarde inhibiitoritele ning mida on kirjeldatud ka estsitalopraami puhul
platseebokontrolliga kliinilistes uuringutes või spontaansete turustamisjärgsete teadetena.

Esinemissagedused on saadud kliinilistest uuringutest; need ei ole platseeboga korrigeeritud.

Esinemissagedused on defineeritud järgmiselt: väga sage (1/10), sage (1/100 kuni <1/10), aeg-ajalt
(1/1000 kuni 1/100), harv (1/10 000 kuni 1/1000), väga harv (1/10 000) või teadmata (ei saa
hinnata olemasolevate andmete alusel).

Väga
Sage (1/100
Aeg-ajalt
Harv
Teadmata (ei
sage
kuni <1/10)
(1/1000 kuni (1/10000 kuni saa hinnata
(1/10)
1/100)
1/1000)
olemasoleva-te
andmete alusel)
Uuringud
kaalutõus
kaalulangus
Maksafunktsio
oni testides
kõrvalekalded
Südame häired
tahhükardia
Bradükardia
Vere ja
Trombotsüto-
lümfisüsteemi
peenia
häired
Närvisüsteemi
Insomnia,
Maitsetund-
Serotoniini-
Düskineesia,
häired
somnolents,
likkuse häired, sündroom
liigutushäired,
pearinglus,
unehäired,
krambid
paresteesia,
sünkoop
treemor
Silma
Müdriaas,
kahjustused
nägemishäired
Kõrva ja
Tinnitus
labürindi
kahjustused
Respiratoorsed,
Sinusiit,
Ninaverejooks
rindkere ja
haigutamine
mediastiinumi
häired
Seedetrakti
iiveldus
Kõhulahtisus, Gastrointestina
häired
kõhukinnisu,
alne
oksendamine, hemorraagia
suu kuivus
(kaasa arvatud
rektaalne)
Neeru- ja
Uriini
kuseteede
retentsioon
häired
Naha ja
Suurenenud
Urtikaaria,
Ekhümoosid,
nahaaluskoe
higistamine
alopeetsia,
angioödeem
kahjustused
lööve,
sügelemine
Lihas-skeleti,
Lihase- ja
sidekoe ja
liigesevalu
luude
kahjustused
Endokriinsüs-
ADH
teemi häired
sekretsiooni
häire
Ainevahetus- ja
Alanenud
Hüponatreemia
toitumishäired
söögiisu,
suurenenud
söögiisu
Vaskulaarsed
Ortostaatiline
häired
hüpotensioon
Üldised häired
Väsimus,
Tursed
ja
püreksia
manustamiskoh
a reaktsioonid
Immuunsüstee
Anafülaktiline
mi häired
reaktsioon
Maksa- ja
Hepatiit
sapiteede
häired
Reproduktiivse
Mehed:
Naised:
Mehed:
süsteemi ja
ejakulatsiooni metrorraagia,
priapism,
rinnanäärme
häired,
menorraagia
galaktorröa
häired
impotentsus
Psühhiaatrilise
Ärevus,
Bruksism,
Agressiivsus, Maania,
d häired
rahutus,
agitatsioon,
depresonalisats suitsiidmõtted
ebanormaalsed närvilisus,
ioon,
ja suitsidaalne
unenäod
paanikahoog, hallutsinatsioon käitumine*
Naised ja
segasusseisund
mehed: libiido
alanemine
Naised:
anorgasmia

* Estsitalopraamravi ajal või ravi lõpetamise järgselt on teatatud suitsiidmõtete ja suitsiidkäitumise
juhtudest (vt. lõik 4.4).

Järgnevaid kõrvaltoimeid on kirjeldatud selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kohta üldiselt:
psühhomotoorne rahutus/akatiisia (vt lõik 4.4) ja anoreksia.

Ravimi müügiletuleku järgsel perioodil on kirjeldatud QT-intervalli pikenemise juhtusid, peamiselt
olemasoleva südamehaigusega patsientidel. Põhjuslik seos ei ole kindlaks tehtud.

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajäämanähud
Selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitoritega ravi (eriti järsu) lõpetamise korral
tekivad sageli ärajäämanähud. Kõige sagedamini kirjeldatud reaktsioonideks on pearinglus, tundehäired
(sh paresteesia ja elektrilöögi taoline tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritus või
ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus,
südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Need sümptomid on üldjuhul
kerged kuni mõõdukad ja iselimiteeruvad, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud
ja/või pikaajalised. Seetõttu, kui on vaja tsitalopraamravi lõpetada, tuleb seda teha annust järk-järgult
vähendades (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

4.9 Üleannustamine

Toksilisus
Estsitalopraami üleannustamise kohta on kliinilisi andmeid vähe ja paljudel juhtudel on tegemist teiste
ravimite samaaegse üleannustamisega. Enamikel juhtudel on kirjeldatud kergeid sümptomeid või on
sümptomid üldse puudunud. Harva on kirjeldatud surmaga lõppenud estsitalopraami üleannustamise
juhtusid ainult estsitalopraami kasutamisel, kuid enamasti on olnud tegemist teiste ravimite samaaegse
üleannustamisega. Ainult estsitalopraami annused vahemikus 400...800 mg ei ole tõsiseid sümptomeid
põhjustanud.

Sümptomid
Estsitalopraami üleannustamise korral kirjeldatud sümptomid on põhiliselt seotud kesknärvisüsteemi
(pearinglus, treemor ja agiteeritus, harva serotoniinisündroom, krambid ja kooma), seedetrakti
(iiveldus/oksendamine) ja kardiovaskulaarsüsteemiga (hüpotensioon, tahhükardia, QT-intervalli
pikenemine ja südame rütmihäired) ning elektrolüütide/vedeliku tasakaaluhäired (hüpokaleemia,
hüponatreemia).

Ravi
Spetsiifiline antidoot puudub. Patsiendil tuleb säilitada avatud hingamisteed, tagada piisav ventilatsioon ja
hingamisfunktsioon. Kaaluda tuleb maoloputust ja aktiveeritud söe kasutamist. Maoloputus tuleb teha
võimalikult kiiresti pärast ravimi suukaudset manustamist. Südametöö jt elutähtsate näitajate monitooring
on soovitatav koos üldise sümptomaatilise raviga.


5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline grupp: antidepressandid, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid
ATC-kood: N06AB10

Toimemehhanism
Estsitalopraam on selektiivne serotoniini (5-HT) tagasihaarde inhibiitor, millel on suur afiinsus esmase
seondumiskoha suhtes. Ravim seondub ka allosteerilise retseptoriga serotoniini kandjal, mille suhtes tal on
1000 korda väiksem afiinsus.

Estsitalopraamil puudub või on madal afiinsus mitmesuguste retseptorite suhtes, sealhulgas 5 HT1A, 5-
HT2, DA D1 ja D2 retseptorid, 1-, 2-, -adrenoretseptorid, histamiini H1, muskariinergilised
kolinergilised, bensodiasepiini- ja opioidretseptorid.

5-HT tagasihaarde inhibeerimine on ainus tõenäoline toimemehhanism, mis seletab estsitalopraami
farmakoloogilisi ja kliinilisi toimeid.

Kliiniline efektiivsus
Depressiivsed episoodid
Kolmes platseebokontrolliga lühiajalises (8-nädalases) topeltpimeuuringus neljast osutus estsitalopraam
tõhusaks akuutsete depressiivsete episoodide ravis. Pikaajalises relapsi vältimise uuringus randomiseeriti
274 patsienti, kes olid saavutanud ravivastuse esialgse 8 nädalase avatud ravifaasi jooksul
estsitalopraamiga annuses 10 või 20 mg ööpäevas, jätkama estsitalopraami kasutamist samas annuses või
saama platseebot kuni 36 nädala vältel. Selles uuringus oli estsitalopraamravi jätkanud patsientidel
märkimisväärselt pikem aeg retsidiivi tekkeni järgneva 36 nädala jooksul platseebot saanud patsientidega
võrreldes.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine
Toimeaine imendumine on peaaegu täielik ega sõltu söömisaegadest (pärast korduvat manustamist on Tmax
keskmiselt 4 tundi). Nagu ka ratseemilisel tsitalopraamil, on estsitalopraami absoluutne biosaadavus
umbes 80%.

Jaotumine
Jaotusruumala (Vd,ß/F) pärast suukaudset manustamist on 12...26 l/kg. Estsitalopraami ja tema
põhimetaboliitide seonduvus plasmavalkudega on alla 80%.

Biotransformatsioon
Estsitalopraam metaboliseerub maksas demetüülitud ja didemetüülitud metaboliitideks. Mõlemad on
farmakoloogiliselt aktiivsed. Alternatiivselt võib lämmastik oksüdeeruda, mispuhul moodustub N
oksiidmetaboliit. Nii toimeaine kui metaboliidid erituvad osaliselt glükuroniididena. Pärast ravimi
korduvat manustamist on demetüül- ja didemetüülmetaboliitide keskmised kontsentratsioonid tavaliselt
vastavalt 28 - 31% ja <5% estsitalopraami kontsentratsioonist. Estsitalopraami biotransformatsiooni
demetüülmetaboliidiks vahendab peamiselt CYP2C19 ning vähesel määral CYP3A4 ja CYP2D6.

Eliminatsioon
Eliminatsiooni poolväärtusaeg (t½ß) pärast ravimi korduvat suukaudset manustamist on umbes 30 tundi ja
oraalne plasma kliirens (Cloral) umbes 0,6 l/min. Põhimetaboliitidel on oluliselt pikem poolväärtusaeg.
Estsitalopraami ja tema põhimetaboliitide eliminatsioon toimub nii maksa kui neerude kaudu, kusjuures
suurem osa manustatud annusest eritub metaboliitidena uriiniga.

Ravimi farmakokineetika on lineaarne. Püsikontsentratsioon plasmas saavutub 1 nädala jooksul, mis 10
mg ööpäevase annuse korral on keskmiselt 50 nmol/l (20...125 nmol/l).

Eakad patsiendid (> 65 eluaasta)
Eakatel patsientidel on estsitalopraami eliminatsioon aeglasem kui noorematel patsientidel. Süsteemne
ekspositsioon (AUC) on eakatel umbes 50% suurem kui noortel tervetel vabatahtlikel (vt lõik 4.2).

Maksafunktsiooni häired
Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel (Child-Pughi aste A ja B) oli estsitalopraami
poolväärtusaeg umbes kaks korda pikem ning ekspositsioon umbes 60% suurem kui normaalse
maksafunktsiooniga patsientidel (vt lõik 4.2).

Neerufunktsiooni häired
Neerufunktsiooni häirega (kreatiniinikliirens 10 - 53 ml/min) patsientidel on ratseemilise tsitalopraami
puhul täheldatud pikemat poolväärtusaega ja plasmakontsentratsiooni vähest suurenemist. Metaboliitide
plasmakontsentratsioone ei ole uuritud, kuid need võivad olla kõrgenenud (vt lõik 4.2).

Polümorfism
On täheldatud, et CYP2C19 madala aktiivsusega isikutel ehk nn aeglastel metaboliseerijatel on
estsitalopraami plasmakontsentratsioon kaks korda kõrgem kui nn kiiretel metaboliseerijatel. CYP2D6
aktiivsus ei mõjutanud plasmakontsentratsiooni oluliselt (vt lõik 4.2).

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Estsitalopraamiga ei ole teostatud kõiki tavapäraseid prekliinilisi uuringuid, kuna estsitalopraami ja
tsitalopraamiga rottidel läbiviidud ühendatud toksikokineetilistes ja toksikoloogilistes uuringutes saadi
sarnased tulemused. Seetõttu võib kõik tsitalopraami kohta saadud andmed üle kanda estsitalopraamile.

Estsitalopraamiga ei ole teostatud genotoksilisuse ja katsinogeneetilisuse uuringuid. Tsitalopraam
(ratsemaat) ei ole olnud genotoksiline üheski in vivo ja enamustes in vitro tehtud genotoksilisuse
uuringutes. Suukaudset tsitalopraami manustamist kasutanud kartsinogeneetilisuse uuringutes hiirte ja
rottidega leiti suurenenud peensoole kartsinoomide sagedus rottidel, mis võis olla seotud tsitalopraami
manustamisega. Ei ole teada, kas seda tulemust saab üle kanda estsitalopraamile, ega hinnata tulemuse
olulisust inimesele.
Rottidel teostatud võrdlevates toksikoloogilistes uuringutes põhjustasid estsitalopraam ja tsitalopraam
pärast mõnenädalast ravi üldtoksiliste annustega kardiotoksilisust, sh kongestiivset südamepuudulikkust.
Kardiotoksilisus tundus korreleeruvat pigem maksimaalse plasmakontsentratsiooni kui süsteemse
ekspositsiooni (AUC) väärtustega. Maksimaalse plasmakontsentratsiooni väärtused toime puudumisel olid
8 korda suuremad kui kliinilisel kasutamisel, samal ajal kui estsitalopraami AUC oli vaid 3...4 korda
suurem kui kliinilisel kasutamisel. Tsitalopraami puhul olid S-enantiomeeri AUC väärtused 6...7 korda
suuremad kui kliinilisel kasutamisel. Need leiud on arvatavasti seotud ravimi toimega biogeensetele
amiinidele, olles sekundaarsed primaarsetele farmakoloogilistele toimetele, mille tagajärjel ilmnevad
hemodünaamilised toimed (koronaarse verevarustuse vähenemine) ja isheemia. Rottidel täheldatud
kardiotoksilisuse täpne mehhanism ei ole siiski teada. Tsitalopraami kliinilise kasutamise kogemus ja
kliiniliste uuringute andmed estsitalopraami kohta ei näita, et nimetatud leidudel oleks kliinilist tähtsust.

Pärast rottide pikaajalist ravi estsitalopraami ja tsitalopraamiga on täheldatud fosfolipiidide sisalduse
suurenemist teatud kudedes, nt kopsudes, munandimanustes ja maksas. Munandimanuste ja maksa leide
täheldati ekspositsiooni väärtuste puhul, mis olid sarnased inimesel saavutatutega. See toime oli ravi
lõpetamisel mööduv. Fosfolipiidide kogunemist (fosfolipidoosi) loomadel on täheldatud seoses paljude
katioon-amfiinsete ravimitega. Fenomeni kliiniline tähtsus inimesele ei ole teada.

Arengutoksilisuse uuringus rottidel täheldati embrüotoksilisi toimeid (loote vähenenud kaaluiive ja
pöörduv hilinenud luustumine) suuremate AUC väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel. Väärarengute
esinemissageduse suurenemist ei leitud. Peri- ja postnataalsed (imetamisperioodil) uuringud näitasid
elulemuse vähenemist suuremate AUC väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel.


6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Tableti sisu:
Laktoosmonohüdraat
Mikrokristalne tselluloos
Kroskarmelloosnaatrium
Hüpromelloos
Magneesiumstearaat
Kolloidne ränidioksiid, veevaba

Tableti kate:
Hüpromelloos
Makrogool 6000
Titaandioksiid (E 171)
Talk

6.2 Sobimatus

Ei ole kohaldatav.

6.3 Kõlblikkusaeg

OPA-Al-PVC/ Al blister
18 kuud

HDPE-pudel
2 aastat
Pärast HDPE-pudeli esmast avamist: 6 kuud

6.4 Säilitamise eritingimused

OPA-Al-PVC/ Al blister
Hoida temperatuuril kuni 25ºC.

HDPE-pudel
Hoida originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult.
Pärast HDPE-pudeli esmast avamist: Hoida temperatuuril kuni 25ºC.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

OPA-Al-PVC/ Al blisterpakend pappkarbis
7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 56x1, 60, 60x1, 90, 98, 98x1, 100, 100x1, 200 ja 500 tabletti.

HDPE pudel PP keeratava korgiga, kaasa arvatud kuivatuskork
28, 30, 56, 60, 98, 100 ja 250 tabletti.

Kõik pakendite suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Erinõuded puuduvad.


7. MÜÜGILOA HOIDJA

Sandoz d.d.
Verovskova 57
1000 Ljubljana
Sloveenia


8. MÜÜGILOA NUMBRID

10 mg: 626709
20 mg: 626809


9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE KUUPÄEV

13.03.2009


10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud märtsis 2009.