Ciraset 10 mg - õhukese polümeerikattega tablett (10mg) - Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Ciraset 10 mg, õhukese polümeerikattega tabletid

KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Ciraset 10 mg: iga õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 10 mg estsitalopraami (oksalaadina). Teadaolevat toimet omav abiaine: iga õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 86,67 mg laktoosi (monohüdraadina).

INN. Escitalopramum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett.

Ciraset 10 mg: valged, ovaalsed, õhukese polümeerikattega tabletid, pikkusega 7,7…8,3 mm ja laiusega 5,2…5,8 mm ning mille ühel küljel on poolitusjoon.

Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Depressioon.

Paanikahäire agorafoobiaga või ilma.

Sotsiaalärevushäire (sotsiaalfoobia).

Generaliseerunud ärevushäire.

Obsessiiv-kompulsiivne häire.

Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

20 mg ületavate ööpäevaste annuste ohutus ei ole tõestatud.

Depressioon

Tavaline annus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Antidepressiivne toime avaldub tavaliselt 2...4 nädala jooksul. Pärast sümptomite taandumist on ravivastuse kindlustamiseks vajalik ravi jätkamine vähemalt 6 kuu vältel.

Paanikahäire agorafoobiaga või ilma

Algannuseks soovitatakse esimese nädala jooksul 5 mg, mida seejärel suurendatakse 10 mg-ni ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib annust veelgi suurendada, maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Maksimaalne toime saabub ligikaudu 3 kuu pärast. Ravi kestab mitmeid kuid.

Sotsiaalärevushäire

Tavaline annus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sümptomid taanduvad tavaliselt 2...4 nädala jooksul. Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib annust seejärel vähendada 5 mg-ni või suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Sotsiaalärevushäire on kroonilise kuluga haigus ja ravivastuse kindlustamiseks on soovitatav ravi jätkamine 12 nädala jooksul. Ravile reageerinute pikaajalist ravi on uuritud 6 kuu jooksul ja seda võib kaaluda individuaalselt retsidiivi vältimiseks; ravi efektiivsust tuleb uuesti hinnata regulaarsete ajavahemike järel.

Sotsiaalärevushäire on spetsiifilise häire kindlalt defineeritud diagnostiline termin, mida ei tohi segi ajada ülemäärase kartlikkusega. Farmakoteraapia on näidustatud vaid juhul, kui häire segab märkimisväärselt ametialast ja ühiskondlikku tegevust.

Ei ole hinnatud selle ravi tähtsust võrreldes kognitiiv-käitumusliku teraapiaga. Farmakoteraapia on osa üldisest raviplaanist.

Generaliseerunud ärevushäire

Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Ravile reageerinute pikaajalist ravi on uuritud vähemalt 6 kuu jooksul 20 mg ravimit ööpäevas saanud patsientidel. Ravi efektiivsust ja kasutatavat annust tuleb uuesti hinnata regulaarsete ajavahemike järel (vt lõik 5.1).

Obsessiiv-kompulsiivne häire

Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Obsessiiv-kompulsiivne häire on krooniline haigus ja sümptomitest vabanemiseks on vajalik ravi piisava aja jooksul.

Ravi efektiivsust ja kasutatavat annust tuleb uuesti hinnata regulaarsete ajavahemike järel (vt lõik 5.1).

Eakad (> 65-aastased)

Algannus on 5 mg üks kord ööpäevas. Individuaalse ravivastuse alusel võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas (vt lõik 5.2). Eakatel patsientidel ei ole uuritud estsitalopraami efektiivsust sotsiaalärevushäire korral.

Lapsed (< 18-aastased)

Lastel ja noorukitel vanuses alla 18 aasta ei tohi Ciraseti kasutada (vt lõik 4.4).

Neerukahjustus

Kerge või mõõduka neerukahjustuse korral ei ole annuse kohandamine vajalik. Ettevaatlik peab olema raske neerufunktsiooni häirega (kreatiniini kliirens alla 30 ml/min) patsientide ravimisel (vt lõik 5.2).

Maksakahjustus

Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel soovitatakse esimesel kahel ravinädalal kasutada algannust 5 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas. Raske maksafunktsiooni häirega patsientide puhul peab olema ettevaatlik ja annust väga ettevaatlikult suurendama (vt lõik 5.2).

Aeglased CYP2C19 abil metaboliseerijad

Patsientidele, kes on teadaolevalt väikese CYP2C19 aktiivsusega ehk nn aeglased metaboliseerijad, on soovitatav algannus 5 mg ööpäevas esimesel kahel ravinädalal.

Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas (vt lõik 5.2).

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid

Tuleb vältida ravi järsku katkestamist. Ravi lõpetamisel estsitalopraamiga tuleb annust vähendada järk-järgult vähemalt 1 kuni 2 nädala jooksul, et vähendada ravi lõpetamisel ilmnevate ärajätusümptomite tekkeriski (vt lõigud 4.4 ja 4.8). Kui annuse vähendamisel või ravi lõpetamisel tekivad talumatud sümptomid, võib kaaluda ravi jätkamist varem kasutatud annusega. Seejärel võib arst jätkata annuse vähendamist, kuid see peab toimuma aeglasemalt.

Manustamisviis

Estsitalopraami manustatakse üks kord ööpäevas ja seda võib võtta koos toiduga või ilma.

Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

Samaaegne ravi mitteselektiivsete pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoritega on vastunäidustatud serotoniinisündroomi tekkeriski tõttu, millega kaasnevad agiteeritus, treemor, hüpertermia jne (vt lõik 4.5).

Estsitalopraami kombineerimine pöörduva toimega MAO-A inhibiitoritega (nt moklobemiid) või pöörduva toimega mitteselektiivse MAO inhibiitori linesoliidiga on vastunäidustatud serotoniinisündroomi tekkeriski tõttu (vt lõik 4.5).

Estsitalopraam on vastunäidustatud teadaoleva pikenenud QT-intervalli või kaasasündinud pika QT sündroomiga patsientidele.

Estsitalopraami kasutamine on vastunäidustatud koos ravimitega, mis teadaolevalt põhjustavad QT- intervalli pikenemist (vt lõik 4.5).

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Alljärgnevad hoiatused ja ettevaatusabinõud kehtivad selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) ravimrühma kohta.

Lapsed

Estsitalopraami ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite ravimiseks. Kliinilistes uuringutes esines antidepressantidega ravitud lastel platseeborühmaga võrreldes rohkem suitsidaalset käitumist (suitsiidikatsed ja suitsiidimõtted) ning vaenulikkust (peamiselt agressiivsus, vastanduv käitumine ja viha). Kui kliiniline seisund siiski nõuab ravi alustamist, tuleb patsienti enesetapule viitavate sümptomite tekke osas hoolikalt jälgida. Peale selle pole küllaldaselt ohutusteavet ravimi pikaajalise kasutamise mõju kohta laste kasvamisele, küpsemisele ning kognitiivsele ja käitumuslikule arengule.

Paradoksaalne ärevus

Mõnel paanikahäirega patsiendil võivad antidepressiivse ravi alguses süveneda ärevussümptomid. Selline paradoksaalne reaktsioon taandub tavaliselt esimese kahe ravinädala jooksul. Anksiogeense toime tõenäosuse vähendamiseks soovitatakse kasutada väikest algannust (vt lõik 4.2).

Krambid

Krampide esmakordsel tekkimisel või krambihoogude sageduse suurenemisel (patsientidel, kellel on varem diagnoositud epilepsia) tuleb estsitalopraami kasutamine lõpetada.

Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist tuleb vältida ravile halvasti alluva epilepsia korral ja efektiivselt ravitud epilepsiaga patsiendid peavad ravi ajal olema hoolika järelevalve all.

Mania

Selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid tuleb kasutada ettevaatlikult patsientidel, kelle anamneesis on esinenud maniat/hüpomaniat.

Maniakaalse faasi tekkimisel tuleb selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamine katkestada.

Suhkurtõbi

Suhkurtõvega patsientidel võib ravi selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega mõjutada glükeemilist kontrolli (hüpoglükeemia või hüperglükeemia). Tekkida võib vajadus kohandada insuliini ja/või suukaudsete vere glükoosisisaldust vähendavate ravimite annust.

Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine

Depressioon on seotud suurema riskiga suitsiidimõtte tekkeks, enesevigastamiseks ja suitsiidiks (suitsiidiga seotud juhtumid). Oht püsib, kuni patsient on oluliselt paranenud. Et paranemist ei pruugi ilmneda esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise ilmnemiseni. Üldiselt näitavad kliinilised kogemused, et paranemise varastes järkudes võib enesetapuoht suureneda.

Suitsiididega seotud juhtude suurenenud risk võib olla seotud ka muude psüühikahäiretega, mille raviks määratakse Ciraseti. Peale selle võivad need haigused esineda koos depressiooniga. Seetõttu tuleb muude psüühikahäiretega patsientide ravimisel rakendada samu ettevaatusabinõusid nagu depressiooniga patsientide ravimisel.

Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või -katseks ning neid tuleb ravi ajal hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud platseebo- kontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressante saavate kuni 25-aastaste patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga.

Ravikuuriga peab kaasnema patsientide, iseäranis rohkem ohustatud patsientide põhjalik järelevalve, eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida terviseseisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise, enesetapumõtete või suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning pöörduda sellistel juhtudel kohe arsti poole.

Akatiisia/psühhomotoorne rahutus

Selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist on seostatud akatiisia tekkimisega, mida iseloomustab subjektiivne ebameeldiv või kurnav rahutus ja liikumisvajadus, millega sageli kaasneb võimetus rahulikult paigal istuda või seista. See tekib suurema tõenäosusega esimesel paaril ravinädalal. Selliste sümptomitega patsientidel võib annuse suurendamine olla kahjulik.

Hüponatreemia

Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamisel on harva kirjeldatud hüponatreemiat, mis on arvatavasti tingitud antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroomist (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH) ning taandub üldjuhul ravi lõpetamise järel. Ettevaatlik peab olema riskirühma patsientide puhul, nagu eakad või tsirroosiga patsiendid või kui samal ajal kasutatakse teisi ravimeid, mis võivad põhjustada hüponatreemiat.

Hemorraagia

Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamisega seoses on teatatud ebaharilikest nahaalustest veritsustest, nagu ekhümoos ja purpur. Selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid kasutavate patsientide puhul peab olema ettevaatlik, eriti kui nad kasutavad samal ajal suukaudseid antikoagulante, teadaolevalt trombotsüütide funktsiooni mõjutavaid ravimeid [nt atüüpilised antipsühhootikumid ja fenotiasiinid, enamik tritsüklilisi antidepressante, atsetüülsalitsüülhape jt mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d), tiklopidiin ja dipüridamool], aga ka patsientide puhul, kellel esineb eelsoodumus verejooksu tekkeks.

Elekterkrampravi

Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja elekterkrampravi samaaegse kasutamise kliiniline kogemus on vähene, mistõttu tuleb olla ettevaatlik.

Serotoniinisündroom

Ettevaatlik peab olema estsitalopraami kasutamisel koos serotoninergilise toimega ravimitega, nagu sumatriptaan või teised triptaanid, tramadool ja trüptofaan.

Serotoniinisündroomi on harvadel juhtudel kirjeldatud patsientidel, kes kasutavad selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid koos serotoninergiliste ravimitega. Selle sündroomi kujunemisele võib viidata järgmiste sümptomite koosesinemine: agiteeritus, treemor, müokloonus ja hüpertermia. Serotoniinisündroomi tekkimisel tuleb kohe lõpetada selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitori ja serotoninergilise ravimi kasutamine ning alustada sümptomaatilist ravi.

Naistepuna

Selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja liht-naistepuna (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete preparaatide kooskasutamisel võib kõrvaltoimete esinemissagedus suureneda (vt lõik 4.5).

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid

Ravi lõpetamise järgselt tekkivad ärajätusümptomid on sagedased, eriti kui ravi lõpetamine toimub järsku (vt lõik 4.8). Kliinilistes uuringutes tekkisid ravi lõpetamisel ärajätusümptomid ligikaudu 25%-l estsitalopraamiga ravitud patsientidest võrreldes 15% patsientidega platseeborühmas.

Ravi lõpetamisel ilmnevate ärajätusümptomite tekkerisk sõltub mitmest tegurist, sealhulgas ravi kestusest, kasutatavast annusest ja annuse vähendamise kiirusest. Kõige sagedamini kirjeldatud reaktsioonideks on pearinglus, tundehäired (sh paresteesia ja elektrilöögi taoline tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Need sümptomid on üldised kerged kuni mõõdukad, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud.

Need sümptomid tekivad tavaliselt esimese paari päeva jooksul pärast ravi lõpetamist, kuid neid on väga harva kirjeldatud patsientidel, kes on jätnud kogemata annuse võtmata.

Need sümptomid leevenevad tavaliselt ise ja taanduvad enamasti 2 nädala jooksul, kuigi osadel inimestel võivad need kesta kauem (2...3 kuud või kauem). Seetõttu tuleb ravi estsitalopraamiga lõpetada annuse järk-järgulise vähendamisega mitme nädala või kuu jooksul, lähtudes patsiendi vajadustest (vt lõik 4.2 „Ravi katkestamisel ilmnevad ärajätusümptomid“).

Südame isheemiatõbi

Väheste kliiniliste kogemuste tõttu peab ettevaatusega ravima südame isheemiatõvega patsiente (vt lõik 5.3).

QT-intervalli pikenemine

On leitud, et estsitalopraam põhjustab annusest sõltuvat QT-intervalli pikenemist. Turuletulekujärgsel perioodil on teatatud QT-intervalli pikenemise ja ventrikulaarse arütmia, sh torsade de pointes'i juhtudest valdavalt naissoost, hüpokaleemia või olemasoleva pikenenud QT-intervalliga või teiste südamehaigustega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ja 5.1).

Ettevaatus on soovitav olulise bradükardia, hiljutise ägeda müokardiinfarkti või kompenseerimata südamepuudulikkusega patsientidel.

Häired elektrolüütide tasakaalus, nagu hüpokaleemia ja hüpomagneseemia, suurendavad halvaloomuliste arütmiate tekkeriski, seepärast tuleb elektrolüütide sisalduse häired korrigeerida enne ravi alustamist estsitalopraamiga.

Stabiilse südamehaigusega patsientide puhul tuleb enne ravi alustamist südame tööd kontrollida EKG abil.

Kui ravi ajal estsitalopraamiga ilmnevad südame rütmihäire tunnused, tuleb ravi katkestada ja teha EKG.

Suletudnurga glaukoom

SSRI-d, sh estsitalopraam, võivad mõjutada pupilli suurust ja põhjustada müdriaasi. Müdriaatiline toime võib ahendada silma nurka, mis põhjustab silma siserõhu tõusu ja suletudnurga glaukoomi, eriti eelsoodumusega patsientidel. Seetõttu tuleb estsitalopraami kasutada ettevaatusega suletudnurga glaukoomiga patsientidel või patsientidel, kellel on anamneesis glaukoom.

See ravimpreparaat sisaldab laktoosi. Patsiendid, kellel on harvaesinev pärilik galaktoositalumatus, laktaasi defitsiit või glükoosi-galaktoosi malabsorptsioon, ei tohi seda ravimit kasutada.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Farmakodünaamilised koostoimed

Vastunäidustatud kombinatsioonid

Pöördumatu toimega mitteselektiivsed MAO inhibiitorid

Tõsiseid reaktsioone on kirjeldatud patsientidel, kes said selektiivset serotoniini tagasihaarde inhibiitorit kombinatsioonis mitteselektiivse, pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoriga, samuti patsientidel, kes on hiljuti lõpetanud ravi selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitoriga ja alustanud ravi sellise MAO inhibiitoriga (vt lõik 4.3). Mõnedel juhtudel on patsiendil tekkinud serotoniinisündroom (vt lõik 4.8).

Estsitalopraami kasutamine koos mitteselektiivsete pöördumatu toimega MAO inhibiitoritega on vastunäidustatud. Ravi estsitalopraamiga võib alustada 14 päeva pärast pöördumatu toimega MAO inhibiitori ärajätmist. Ravi mitteselektiivse pöördumatu toimega MAO inhibiitoriga võib alustada 7 päeva pärast ravi lõppu estsitalopraamiga.

Pöörduva toimega selektiivne MAO-A inhibiitor (moklobemiid)

Serotoniinisündroomi ohu tõttu on estsitalopraami kombineerimine MAO-A inhibiitoriga, nagu näiteks moklobemiid, vastunäidustatud (vt lõik 4.3). Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, tuleb ravi alustada minimaalsete soovitatud annustega ja patsienti kliiniliselt jälgida.

Pöörduva toimega mitteselektiivne MAO inhibiitor (linesoliid)

Antibiootikum linesoliid on pöörduva toimega mitteselektiivne MAO-inhibiitor ja seda ei tohi kasutada patsiendil, keda ravitakse estsitalopraamiga. Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, peavad manustatavad annused olema minimaalsed ja see peab toimuma range kliinilise jälgimise all (vt lõik 4.3).

Pöördumatu toimega selektiivne MAO-B inhibiitor (selegiliin)

Kombinatsioon selegiliiniga (pöördumatu toimega MAO-B inhibiitor) nõuab ettevaatust serotoniinisündroomi tekkeohu tõttu. Koos ratseemilise tsitalopraamiga on ohutult kasutatud selegiliini annustes kuni 10 mg ööpäevas.

QT-intervalli pikenemine

Farmakokineetilisi ja farmakodünaamilisi uuringuid estsitalopraami ning teiste QT-intervalli pikendavate ravimite kombinatsioonide kasutamise kohta ei ole tehtud. Ei saa välistada, et estsitalopraami manustamisel koos teiste ravimitega võib tekkida aditiivne efekt. Seetõttu on vastunäidustatud estsitalopraami manustamine koos ravimitega, mis pikendavad QT-intervalli, nagu IA ja III klassi antiarütmikumid, antipsühhootikumid (nt fenotiasiini derivaadid, pimosiid, haloperidool), tritsüklilised antidepressandid, teatud mikroobivastased preparaadid (nt sparfloksatsiin, moksifloksatsiin, intravenoosselt manustatav erütromütsiin, pentamidiin, malaariavastane ravi, eriti halofantriin), teatud antihistamiinikumid (astemisool, misolastiin).

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid

Serotoninergilised ravimid

Manustamine koos serotoninergiliste ravimitega (nt tramadool, sumatriptaan ja teised triptaanid) võib põhjustada serotoniinisündroomi.

Krambiläve alandavad ravimid

Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid võivad alandada krambiläve. Ettevaatlik peab olema teiste krambiläve alandavate ravimite samaaegsel kasutamisel [nt antidepressandid (tritsüklilised, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid), neuroleptikumid (fenotiasiinid, tioksanteenid ja butürofenoonid), meflokiin, bupropioon ja tramadool].

Liitium, trüptofaan

Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite manustamisel koos liitiumi või trüptofaaniga on täheldatud toime tugevnemist; seetõttu peab nende ravimite samaaegsel kasutamisel olema ettevaatlik.

Naistepuna

Selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja liht-naistepuna (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete preparaatide kooskasutamisel võib kõrvaltoimete esinemissagedus suureneda (vt lõik 4.4).

Hemorraagia

Estsitalopraami kasutamisel koos suukaudsete antikoagulantidega võib muutuda viimaste toime. Suukaudseid antikoagulante saavatel patsientidel tuleb ravi alustamisel või lõpetamisel estsitalopraamiga hoolikalt jälgida hüübimisnäitajaid (vt lõik 4.4).

Mittesteroidsete põletikuvastaste ainete (MSPVA-d) samaaegne kasutamine võib suurendada verejooksu tekkeohtu (vt lõik 4.4).

Alkohol

Estsitalopraami ja alkoholi kooskasutamisel ei ole oodata farmakodünaamilisi ega farmakokineetilisi koostoimeid. Ent nagu ka teiste psühhotroopsete ravimite puhul, ei soovitata ravi ajal alkoholi tarvitada.

Hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavad ravimid

Ettevaatus on vajalik samaaegsel hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavate ravimite manustamisel, sest need seisundid suurendavad pahaloomuliste rütmihäirete riski (vt lõik 4.4).

Farmakokineetilised koostoimed

Teiste ravimite mõju estsitalopraami farmakokineetikale

Estsitalopraami metabolism toimub peamiselt CYP2C19 vahendusel. CYP3A4 ja CYP2D6 võivad samuti metabolismis osaleda, kuigi väiksemas ulatuses. Peamise metaboliidi S-DCT (demetüülitud estsitalopraam) metabolismi katalüüsib osaliselt CYP2D6.

Estsitalopraami manustamine koos 30 mg omeprasooliga üks kord ööpäevas (CYP2C19 inhibiitor) viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 50%) suurenemiseni.

Estsitalopraami manustamine koos 400 mg tsimetidiiniga kaks korda ööpäevas (mõõdukalt tugev üldine ensüümide inhibiitor) viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 70%) suurenemiseni. Estsitalopraami ja tsimetidiini koosmanustamisel soovitatakse olla ettevaatlik. Vajalikuks võib osutuda annuse kohandamine.

Seetõttu tuleb olla ettevaatlik ravimi kasutamisel koos CYP2C19 inhibeerijate (nt omeprasool, esomeprasool, fluvoksamiin, lansoprasool, tiklopidiin) või tsimetidiiniga. Samaaegsel ravil esinevaid kõrvaltoimeid tuleb jälgida ja vajaduse korral vähendada estsitalopraami annust (vt lõik 4.4).

Estsitalopraami toime teiste ravimite farmakokineetikale

Estsitalopraam on ensüümi CYP2D6 inhibiitor. Ettevaatlik peab olema estsitalopraami manustamisel koos ravimitega, mis metaboliseeruvad põhiliselt nimetatud ensüümi vahendusel ja millel on kitsas terapeutiline indeks, nt flekainiid, propafenoon ja metoprolool (kasutamisel südamepuudulikkuse korral) või mõned kesknärvisüsteemi toimivad ravimid, mis metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6 kaudu, nt antidepressandid, nagu desipramiin, klomipramiin ja nortriptülliin, või antipsühhootikumid, nagu risperidoon, tioridasiin ja haloperidool. Vajalik võib olla annuste kohandamine.

Samaaegne manustamine koos desipramiini või metoprolooliga viis mõlemal juhul nimetatud kahe CYP2D6 substraadi plasmakontsentratsiooni kahekordse suurenemiseni.

In vitro uuringud on näidanud, et estsitalopraam võib põhjustada ka CYP2C19 nõrka inhibeerimist. CYP2C19 poolt metaboliseeritavate ravimite samaaegsel kasutamisel peab olema ettevaatlik.

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Estsitalopraami kasutamise kohta raseduse ajal on vähe kliinilisi andmeid. Loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet reproduktiivsusele (vt lõik 5.3).

Ciraseti tohib raseduse ajal kasutada vaid äärmise vajaduse korral ja ainult pärast riski/kasu suhte hoolikat hindamist.

Kui ema kasutas Ciraseti raseduse hilisemas staadiumis, eriti viimasel trimestril, tuleb vastsündinuid jälgida. Raseduse ajal tuleb vältida ravi järsku katkestamist.

Pärast selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist raseduse hilisemas staadiumis võivad vastsündinutel tekkida järgmised sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambid, ebastabiilne kehatemperatuur, toitumisraskused, oksendamine, hüpoglükeemia, hüpertoonia, hüpotoonia, hüperrefleksia, treemor, närvilisus, ärrituvus, letargia, pidev nutt, somnolentsus ja unehäired. Need sümptomid võivad olla tingitud nii serotoninergilistest toimetest kui ärajätunähtudest. Enamikel juhtudel ilmnevad tüsistused vahetult või varsti (< 24 tundi) pärast sünnitust.

Epidemioloogilised andmed on näidanud, et selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamine raseduse ajal, eriti raseduse hilises staadiumis, võib suurendada riski püsiva pulmonaalse hüpertensiooni tekkeks vastsündinutel (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn, PPHN). Oht avaldus ligikaudu 5 juhul 1000 rasedusest. Üldpopulatsioonis esineb 1…2 PPHN-i juhtu 1000 raseduse kohta.

Imetamine

Arvatakse, et estsitalopraam eritub inimese rinnapiimaga.

Seetõttu ei ole imetamine ravi ajal soovitatav.

Fertiilsus

Andmed loomade kohta on näidanud, et tsitalopraam võib mõjutada sperma kvaliteeti (vt lõik 5.3). Mõnede SSRI-de inimestel kasutamise juhtude kirjeldused näitavad, et toime sperma kvaliteedile on pöörduv. Toimet inimese fertiilsusele ei ole seni täheldatud.

Toime reaktsioonikiirusele

Kuigi estsitalopraamil ei ole leitud ebasoodsat mõju intellektuaalsele või psühhomotoorsele funktsioonile, võib iga psühhoaktiivne ravim mõjutada otsustusvõimet või oskusi.

Patsiente tuleb hoiatada, et ravim võib mõjutada nende autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.

Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimeid esineb sagedamini esimesel või teisel ravinädalal, edasise ravi käigus nende intensiivsus ja esinemissagedus tavaliselt väheneb.

Kõrvaltoimete tabelkokkuvõte

Allpool on organsüsteemi klasside ja esinemissageduse järgi toodud kõrvaltoimed, mis on iseloomulikud selektiivsetele serotoniini tagasihaarde inhibiitoritele ning mida on kirjeldatud ka estsitalopraami puhul platseebokontrolliga kliinilistes uuringutes või spontaansete turuletulekujärgsete teadetena.

Esinemissagedused on saadud kliinilistest uuringutest; need ei ole platseebo suhtes kohandatud.

Esinemissagedused on määratletud järgmiselt: väga sage (≥ 1/10), sage (≥ 1/100 kuni < 1/10), aeg- ajalt (≥ 1/1000 kuni ≤ 1/100), harv (≥ 1/10 000 kuni ≤ 1/1000), väga harv (≤ 1/10 000) või teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

1. Neid kõrvaltoimeid on kirjeldatud selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite klassi kohta üldiselt.
2. Ravi ajal estsitalopraamiga või varsti pärast ravi lõpetamist on teatatud suitsiidimõtete ja suitsidaalse käitumise juhtudest (vt lõik 4.4).

QT-intervalli pikenemine

Ravimi turuletulekujärgsel perioodil on kirjeldatud QT-intervalli pikenemise ja ventrikulaarse arütmia, sh torsade de pointes'i juhte peamiselt naissoost, hüpokaleemiaga või juba olemasoleva QT- intervalli pikenemise või muu südamehaigusega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ja 5.1).

Klassiefekt

Epidemioloogilised uuringud, mis viidi peamiselt läbi patsientide hulgas vanusega 50 aastat ja vanemad, näitavad suurenenud luumurdude riski patsientidel, kes kasutavad selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid ja tritsüklilisi antidepressante. Selle riski mehhanism on teadmata.

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid

Selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitoritega ravi (eriti järsu) lõpetamise korral tekivad sageli ärajätusümptomid. Kõige sagedamini kirjeldatud reaktsioonid on pearinglus, tundehäired (sh paresteesia ja elektrilöögi taoline tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Üldiselt on need kõrvaltoimed kerged kuni mõõdukad ja taanduvad iseenesest, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud ja/või pikaajalised. Seetõttu soovitatakse siis, kui ravi estsitalopraamiga enam ei vajata, annust järk-järgult vähendada (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamine

Toksilisus

Estsitalopraami üleannustamise kohta on vähe kliinilisi andmeid ja paljudel juhtudel on tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega. Enamikel juhtudel on kirjeldatud kergeid sümptomeid või on sümptomid üldse puudunud. Harva on kirjeldatud surmaga lõppenud estsitalopraami üleannustamise juhtusid ainult estsitalopraami kasutamisel; enamasti on olnud tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega. Ainult estsitalopraami annused vahemikus 400...800 mg ei ole põhjustanud raskeid sümptomeid.

Sümptomid

Estsitalopraami üleannustamise korral kirjeldatud sümptomid on põhiliselt seotud kesknärvisüsteemi (ulatudes pearinglusest, treemorist ja agiteeritusest harva serotoniinisündroomi, krampide ja koomani), seedetrakti (iiveldus/oksendamine) ja kardiovaskulaarsüsteemi (hüpotensioon, tahhükardia, QT- intervalli pikenemine ja südame rütmihäired) ning elektrolüütide/vedeliku tasakaaluhäiretega (hüpokaleemia, hüponatreemia).

Ravi

Spetsiifilist antidooti ei ole. Patsiendil tuleb vabastada hingamisteed ning tagada piisav hapniku juurdepääs ja hingamisfunktsioon. Kaaluda tuleb maoloputust ja aktiveeritud söe kasutamist. Maoloputust tuleb teha pärast ravimi suukaudset manustamist nii kiiresti kui võimalik. Südametöö jt elutähtsate näitajate jälgimine on soovitatav koos üldise toetava sümptomaatilise raviga.

Üleannustamise korral südame paispuudulikkuse/bradüarütmiatega patsientidel, samal ajal teisi QT-intervalli pikendavaid ravimeid kasutavatel või häirunud ainevahetusega patsientidel (nt maksakahjustuse korral) on soovitatav EKG jälgimine.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: antidepressandid, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid ATC-kood: N06AB10

Toimemehhanism

Estsitalopraam on selektiivne serotoniini (5-HT) tagasihaarde inhibiitor, millel on suur afiinsus esmase seondumiskoha suhtes. Ravim seondub ka allosteerilise retseptoriga serotoniini kandjal, mille suhtes tal on 1000 korda väiksem afiinsus.

Estsitalopraamil puudub või on madal afiinsus mitmesuguste retseptorite suhtes, sealhulgas ,1A5-HT 5- HT, dopamiini- (D- ja -)D retseptorid, -,alfa -,alfa beetaadrenoretseptorid, histamiini- -),(H M- kolinergilised, bensodiasepiini- ja opioidretseptorid.

5-HT tagasihaarde inhibeerimine on ainus tõenäoline toimemehhanism, mis seletab estsitalopraami farmakoloogilisi ja kliinilisi toimeid.

Farmakodünaamilised toimed

Tervetel indiviididel läbi viidud topeltpimedas platseebokontrollitud EKG-uuringus muutus QTc võrreldes algväärtusega (Fridericia korrektsioon) 10 mg ööpäevase annuse korral 4,3 msek (90%-lised usalduspiirid: 2,2, 6,4) ja supraterapeutilise 30 mg ööpäevase annuse korral 10,7 msek (90%-lised usalduspiirid: 8,6, 12,8) (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ja 4.9).

Kliiniline efektiivsus

Depressioon

Kolmes platseebokontrolliga lühiajalises (8-nädalases) topeltpimedas uuringus neljast osutus estsitalopraam efektiivseks depressiooni ravis. Pikaajalises retsidiivi vältimise uuringus randomiseeriti 274 patsienti, kes olid saavutanud ravivastuse esialgse 8-nädalase avatud ravifaasi jooksul estsitalopraamiga annuses 10 või 20 mg ööpäevas, jätkama estsitalopraami kasutamist samas annuses või saama platseebot kuni 36 nädala vältel. Selles uuringus oli estsitalopraamravi jätkanud patsientidel märkimisväärselt pikem aeg retsidiivi tekkeni järgneva 36 nädala jooksul võrreldes platseebot saanud patsientidega.

Sotsiaalärevushäire

Estsitalopraami tõhusus sotsiaalärevushäire korral leidis tõestust kõigis kolmes lühiajalises (12- nädalases) uuringus ja ravile reageerinud patsientidel läbiviidud 6-kuulises retsidiivi vältimise uuringus. 24-nädalases annuse leidmise uuringus on näidatud 5, 10 ja 20 mg estsitalopraami efektiivsust.

Generaliseerunud ärevushäire

Estsitalopraam annustes 10 ja 20 mg ööpäevas oli efektiivne kõigis neljas platseebokontrolliga uuringus.

Kolme sarnase ülesehitusega uuringu koondandmete põhjal, mis hõlmasid 421 estsitalopraamiga ravitud ja 419-t platseeborühma patsienti, oli ravile reageerinuid vastavalt 47,5% ja 28,9%; ravile mittereageerinuid oli 37,1% ja 20,8%. Püsivat toimet täheldati alates 1. nädalast.

Estsitalopraami 20 mg ööpäevase annuse efektiivsuse säilimist näidati 24- kuni 76-nädalases randomiseeritud, efektiivsuse säilimise uuringus 373 patsiendil, kes olid ravile reageerinud esialgse 12-nädalase avatud raviperioodi jooksul.

Obsessiiv-kompulsiivne häire

Randomiseeritud topeltpimedas kliinilises uuringus oli estsitalopraam annuses 20 mg ööpäevas Y- BOCS-i üldskoori osas 12 nädala pärast platseebost erinev. 24 nädala möödudes olid estsitalopraami 10 ja 20 mg ööpäevased annused platseebost efektiivsemad.

Retsidiivi vältimine leidis tõestust estsitalopraami 10 ja 20 mg ööpäevaste annuste kasutamisel patsientidel, kes olid reageerinud estsitalopraamravile 16-nädalase avatud perioodi jooksul ning osalenud 24-nädalases randomiseeritud, topeltpimedas, platseebokontrollitud perioodis.

Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Toimeaine imendumine on peaaegu täielik ega sõltu söögiaegadest. Pärast korduvat manustamist on keskmine maksimaalse plasmakontsentratsiooni saavutamiseks kuluv aeg (keskmine Tmax) 4 tundi. Nagu ka ratseemilisel tsitalopraamil, on estsitalopraami eeldatav absoluutne biosaadavus ligikaudu 80%.

Jaotumine

Jaotusruumala (Vd,β/F) pärast suukaudset manustamist on ligikaudu 12…26 l/kg. Estsitalopraami ja tema põhimetaboliitide seonduvus plasmavalkudega on alla 80%.

Biotransformatsioon

Estsitalopraam metaboliseerub maksas demetüülitud ja didemetüülitud metaboliitideks. Mõlemad on farmakoloogiliselt aktiivsed. Alternatiivselt võib lämmastik oksüdeeruda, mille puhul moodustub N- oksiidmetaboliit. Nii toimeaine kui ka metaboliidid erituvad osaliselt glükuroniididena. Pärast ravimi korduvat manustamist on demetüül- ja didemetüülmetaboliitide keskmised kontsentratsioonid tavaliselt vastavalt 28...31% ja < 5% estsitalopraami kontsentratsioonist. Estsitalopraami biotransformatsiooni demetüülmetaboliidiks vahendab peamiselt CYP2C19. On võimalik, et teatud määral osalevad selles ka ensüümid CYP3A4 ja CYP2D6.

Eritumine

Eliminatsiooni poolväärtusaeg (t½ β) pärast ravimi korduvat suukaudset manustamist on ligikaudu 30 tundi ja oraalne plasma kliirens (Cloral) ligikaudu 0,6 l/min. Põhimetaboliitidel on oluliselt pikem poolväärtusaeg. Estsitalopraami ja tema põhimetaboliitide eliminatsioon toimub nii maksa (metaboliseerumine) kui ka neerude kaudu, kusjuures suurem osa manustatud annusest eritub metaboliitidena uriiniga.

Lineaarsus

Ravimi farmakokineetika on lineaarne. Püsikontsentratsioon plasmas saabub ligikaudu 1 nädala jooksul. 10 mg ööpäevase annuse korral on keskmine püsikontsentratsioon 50 nmol/l (vahemikus 20…125 nmol/l).

Eakad (> 65 eluaastat)

Eakatel patsientidel on estsitalopraami eliminatsioon aeglasem kui noorematel patsientidel. Süsteemne ekspositsioon (AUC) on eakatel ligikaudu 50% suurem kui noortel tervetel vabatahtlikel (vt lõik 4.2).

Maksakahjustus

Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel (Child-Pugh’ aste A ja B) oli estsitalopraami poolväärtusaeg ligikaudu kaks korda pikem ning ekspositsioon ligikaudu 60% suurem kui normaalse maksafunktsiooniga patsientidel (vt lõik 4.2).

Neerukahjustus

Neerufunktsiooni häirega [kreatiniini kliirens (CLcr) 10...53 ml/min] patsientidel on ratseemilise tsitalopraami puhul täheldatud pikemat poolväärtusaega ja plasmakontsentratsiooni vähest suurenemist. Metaboliitide plasmakontsentratsioone ei ole uuritud, kuid need võivad olla suurenenud (vt lõik 4.2).

Polümorfism

On täheldatud, et CYP2C19 väikese aktiivsusega isikutel ehk nn aeglastel metaboliseerijatel on estsitalopraami plasmakontsentratsioon kaks korda kõrgem kui nn kiiretel metaboliseerijatel. CYP2D6 aktiivsus ei mõjutanud aeglastel metaboliseerijatel oluliselt plasmakontsentratsiooni (vt lõik 4.2).

Prekliinilised ohutusandmed

Estsitalopraamiga ei ole läbi viidud kõiki tavapäraseid prekliinilisi uuringuid, sest rottide ühendatud toksikokineetilistes ja toksikoloogilistes uuringutes estsitalopraami ning tsitalopraamiga saadi sarnased tulemused. Seetõttu võib kõik tsitalopraami kohta saadud andmed üle kanda estsitalopraamile.

Rottide võrdlevates toksikoloogilistes uuringutes põhjustasid estsitalopraam ja tsitalopraam pärast mõnenädalast ravi üldtoksiliste annustega kardiotoksilisust, sh südame paispuudulikkust. Kardiotoksilisus korreleerus pigem maksimaalse plasmakontsentratsiooni kui süsteemse ekspositsiooni (AUC) väärtustega.

Maksimaalse plasmakontsentratsiooni väärtused toime puudumisel olid palju (8 korda) suuremad kui kliinilisel kasutamisel, samal ajal kui estsitalopraami AUC oli vaid 3…4 korda suurem kui kliinilisel kasutamisel. Tsitalopraami puhul olid S-enantiomeeri AUC väärtused 6…7 korda suuremad kui kliinilisel kasutamisel. Need leiud on arvatavasti seotud ravimi toimega biogeensetele amiinidele, olles sekundaarsed primaarsetele farmakoloogilistele toimetele, mille tagajärjel ilmnevad hemodünaamilised toimed (koronaarse verevarustuse vähenemine) ja isheemia. Rottidel täheldatud kardiotoksilisuse täpne mehhanism ei ole siiski teada. Tsitalopraami kliinilise kasutamise kogemus ja kliiniliste uuringute andmed estsitalopraami kohta ei näita, et nimetatud leidudel oleks kliinilist tähtsust.

Pärast rottide pikaajalist ravi estsitalopraami ja tsitalopraamiga on täheldatud fosfolipiidide sisalduse suurenemist teatud kudedes, nt kopsudes, munandimanustes ja maksas. Munandimanuste ja maksa leide täheldati ekspositsiooni väärtuste puhul, mis olid sarnased inimesel saavutatuga. See toime oli ravi lõpetamisel mööduv. Fosfolipiidide kogunemist (fosfolipidoosi) loomadel on täheldatud seoses paljude katioon-amfifiilsete ravimitega. Fenomeni kliiniline tähtsus inimesele ei ole teada.

Arengutoksilisuse uuringus rottidel täheldati embrüotoksilisi toimeid (loote vähenenud kaaluiive ja pöörduv hilinenud luustumine) suuremate AUC väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel. Väärarendite esinemissageduse suurenemist ei leitud. Pre- ja postnataalsed uuringud näitasid elulemuse vähenemist imetamisperioodil suuremate AUC väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel.

Andmed loomade kohta on näidanud, et tsitalopraam kutsub esile fertiilsus- ja tiinusindeksi languse, pesastumiste arvu vähenemise ning ebanormaalse sperma tekke vaid inimesel kasutatavate annuste märkimisväärsel ületamisel.

Estsitalopraami seda aspekti käsitlevad andmed loomade kohta puuduvad.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Tableti sisu: laktoosmonohüdraat, mikrokristalliline tselluloos, naatriumkroskarmelloos, hüpromelloos, magneesiumstearaat, kolloidne veevaba ränidioksiid.

Tableti kate: hüpromelloos, makrogool 6000, titaandioksiid (E171), talk.

Sobimatus

Ei kohaldata.

Kõlblikkusaeg

OPA/Al/PVC/Al-blister

2 aastat

HDPE pudel

3 aastat

Pärast HDPE pudeli esmast avamist: 6 kuud.

Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

HDPE pudel

Pärast HDPE pudeli esmast avamist: Hoida temperatuuril kuni 25 °C.

Pakendi iseloomustus ja sisu

OPA-Al-PVC/Al-blisterpakend pappkarbis

7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 56 × 1, 60, 60 × 1, 90, 98, 98 × 1, 100, 100 × 1, 200 ja 500 õhukese polümeerikattega tabletti.

HDPE pudel PP keeratava niiskust imava korgiga

28, 30, 56, 60, 98, 100 ja 250 õhukese polümeerikattega tabletti

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Erinõuded puuduvad.

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

MÜÜGILOA HOIDJA

Sandoz d.d.

Verovskova 57

SI-1000 Ljubljana

Sloveenia

MÜÜGILOA NUMBER

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 10.06.2011

Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 14.09.2016

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

september 2016