Bupivacaine accord 5mgml süstelahus - süstelahus (5mg 1ml) - Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Bupivacaine Accord 5 mg/ml süstelahus

KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

1 ml sisaldab 5 mg bupivakaiinvesinikkloriidi (monohüdraadina).

2 ml sisaldab 10 mg bupivakaiinvesinikkloriidi (monohüdraadina).

4 ml sisaldab 20 mg bupivakaiinvesinikkloriidi (monohüdraadina).

5 ml sisaldab 25 mg bupivakaiinvesinikkloriidi (monohüdraadina).

10 ml sisaldab 50 mg bupivakaiinvesinikkloriidi (monohüdraadina).

20 ml sisaldab 100 mg bupivakaiinvesinikkloriidi (monohüdraadina).

INN. BUPIVACAINUM

Teadaolevat toimet omav abiaine:

Bupivakaiini 5 mg/ml süstelahuse 1 ml sisaldab 0,14 mmol (3,2 mg) naatriumi.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

RAVIMVORM

Süstelahus.

Läbipaistev, värvitu või peaaegu värvitu lahus.

Lahuse pH on 4,0 kuni 6,5.

Lahuse osmolaalsus on 270 kuni 320 mOsmol/kg HO.

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Anesteesia kirurgiliste protseduuride läbiviimiseks täiskasvanutel ja üle 12-aastastel lastel. Ägeda valu ravi täiskasvanutel, imikutel ja üle 1-aastastel lastel.

Pikaajaline lokaalne anesteesia perkutaanse infiltratsiooni, intraartikulaarse blokaadi, perifeerse ja tsentraalse närvi blokaadiga (kaudaalne või epiduraalne).

Sünnituse valutustamine.

Annustamine ja manustamisviis

Täiskasvanud ja üle 12-aastased lapsed

Alljärgnevas tabelis toodud annustamissoovitused kehtivad keskmise täiskasvanu puhul sagedasemate anesteesia tehnikate korral. Arvandmed kajastavad eeldatavaid vajaminevaid keskmiste annuste vahemikke. Spetsiifilisi blokaaditehnikaid ja patsiendi individuaalseid vajadusi mõjutavate tegurite puhul tuleb arvesse võtta üldkehtivaid käsiraamatuid.

NB! Kui kasutatakse pikaajalisi blokaade, siis manustamisel nii pikaajalise infusioonina kui korduva süstitava raviannusena, tuleb arvestada toksilise plasma kontsentratsiooni või lokaalse närvikahjustuse ohuga.

Vajaliku annuse määramisel on olulised arsti kogemus ja arvestada tuleb patsiendi füüsilise seisundiga. Kasutada tuleb väikseimat annust, mis on vajalik adekvaatse anesteesia saavutamiseks. Anesteesia toime alguse ja kestuse ajas esineb individuaalseid erinevusi.

Tabel 1. Soovituslikud annused täiskasvanutele

Lumbaalne epiduraalne manustamine

1)Annus sisaldab anesteesia eel teostatavat proovisüste annust.

2)Suure närvi blokaadi annust peab kohandama vastavalt manustamiskohale ja patsiendi seisundile. Interskaleenilise ja supraklavikulaarse brahiaalse närvipõimiku blokaadidega võivad tõsised kõrvaltoimed kaasneda sagedamini, sõltumata kasutatud lokaalanesteetikumist (vt ka lõik 4.4).

3)Koguannus ≤ 400 mg/24 tunni jooksul.

4)Bupivakaiini lahust kasutatakse tihti epiduraalseks manustamiseks kombineerides seda sobiva opioidiga valu ohjamiseks. Koguannus ≤ 400 mg/24 tunni jooksul.

5)Kui patsient saab samaaegselt veel juurde bupivakaiini, kasutades teisi manustamismeetodeid, ei tohi ühekordne koguannus ületada 150 mg.

6)Turuletulekujärgselt on teatatud kondrolüüsi juhtudest patsientidel, kes on saanud operatsioonijärgselt liigesesiseselt püsiinfusiooni lokaalanesteetikumiga. Bupivakaiinil puudub selline näidustus (vt ka lõik 4.4).

7)Bupivakaiin ilma adrenaliinita.

Anesteesiaks kirurgilistel protseduuridel (nt epiduraalne manustamine) on vajalik üldiselt suuremaid anesteetikumi kontsentratsioone ja annuseid. Väiksemal blokaadil (nt tuhude valu leevendusel) on näidustatud väiksemad kontsentratsioonid. Kasutatava ravimi kogus mõjutab anesteesia ulatust.

Vältimaks süstet veresoonde, tuleb enne põhiannuse manustamist ja selle ajal aspireerimise teel kontrollida süstlanõela asukohta. Ravimit tuleb süstida aeglaselt või suurenevate annustena kiirusega 25...50 mg/min, jälgides patsiendi elulisi funktsioone ja olles temaga sõnalises kontaktis. Ekslikku veresoonesisest süstet on võimalik ära tunda südame löögisageduse ajutise tõusu järgi. Eksliku

intratekaalse süste tunnuseks on spinaalse blokaadi kujunemine. Kui ilmnevad mürgistusnähud, tuleb süstimine otsekohe katkestada (vt lõik 4.8.1).

Senise kogemuse põhjal võib väita, et annus 400 mg manustatuna 24 tunni jooksul on keskmisel täiskasvanul hästi talutav.

Lapsed vanuses 1...12 aastat

Lastel peavad regionaalanesteesia protseduure teostama kogenud spetsialistid, kes omavad kogemusi lastega ning anesteesia tehnikaga.

Tabelis antud annuseid peaks käsitsema juhistena kasutamiseks lastel. Esineda võib individuaalsed erinevused. Suure kehakaaluga lastel on tihti vaja annust järk-järguliselt vähendada, võttes aluseks ideaalse kehakaalu. Spetsiifilisi blokaaditehnikaid ja patsiendi individuaalseid vajadusi mõjutavate tegurite puhul tuleb arvesse võtta üldkehtivates käsiraamatutes toodud soovitustega.

Kasutada tuleb väikseimat annust, mis on vajalik adekvaatse anesteesia saavutamiseks.

Tabel 2 Soovituslikud annused 1 kuni 12-aastastele lastele

a)Torakaalse epiduraalanesteesia saamiseks tuleb lahust manustada suurenevas annuses, kuni saavutatakse soovitud anesteesiatase.

b)Perifeersete närvide blokaadi algus ja kestus sõltuvad blokaadi tüübist ja manustatud annusest.

Lastel arvutatakse annus kehakaalu alusel kuni 2 mg/kg kohta.

Veresoonesisese süste vältimiseks tuleb süstlaga aspireerida nii enne põhiannuse manustamist kui ka manustamise ajal. Põhiannus tuleb süstida aeglaselt tõusvates annustes, eriti lumbaarsel ja torakaalsel epiduraalsel manustamisel, ühtlase joana ning pidevalt ja hoolikalt jälgides patsiendi elutähtsaid funktsioone.

Üle 2-aastastel lastel on 2,5 mg/ml bupivakaiini kasutatud peritonsillaarse infiltratsiooni teostamiseks annuses 7,5 kuni 12,5 mg tonsilli kohta.

1-aastastel või vanematel lastel on 2,5 mg/ml bupivakaiiniga teostatud ilioingvinaal-iliohüpogastrilisi blokaade annuses 0,1...0,5 ml/kg, mis on ekvivalentne annusega 0,25...1,25 mg/kg kohta. 5-aastastele ja vanematele lastele on manustatud 5 mg/ml bupivakaiini annuses 1,25...2 mg/kg kohta.

Peenise blokaadiks on kasutatud 5 mg/ml bupivakaiini koguannuses 0,2...0,5 ml/kg, mis on võrdne annusega 1...2,5 mg/kg.

Alla 1-aastastel lastel ei ole Bupivacaine Accord’i ohutust ja efektiivsust uuritud. Selle kohta on andmeid ainult piiratud hulgal.

Perioodilise epiduraalboolussüste ega püsiinfusiooni ohutust ja efektiivsust ei ole tõestatud. Selle kohta on andmeid ainult piiratud hulgal.

Vastunäidustused

• Ülitundlikkus toimeaine, amiidi tüüpi lokaalanesteetikumide või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.
• Intravenoosne regionaalanesteesia (Bier’i blokaad).
• Sünnitusabis paratsevikaalne blokaad.
• Adrenaliini sisaldava bupivakaiini süste lõpparteritesse (nt peenise blokaad, Oberst´i blokaad), mis võib põhjustada isheemilist koenekroosi.

Epiduraalanesteesia, sõltumata kasutatavast lokaalanesteetikumist, korral tuleb arvesse võtta järgmisi üldisi vastunäidustusi:

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

• ägedad kesknärvisüsteemi haigused nagu meningiit, poliomüeliit ja intrakraniaalne verejooks, pernitsioosne aneemia, mis on seotud luuüdi subakuutse degeneratsiooniga, peaaju ja lülisamba kasvajad;
• lülisamba tuberkuloos
• naha püogeenne infektsioon süstekohal või lumbaalpunktsiooni ümbruses
• kardiogeenne või hüpovoleemiline šokk
• hüübimishäired või samaaegne antikoagulantravi.

Bupivakaiini kasutamisel epiduraalanesteesias ja perifeerse närvisüsteemi anesteesias on esinenud südameseiskust, mille puhul elustamine oli raske ning pikaajaline enne kui patsient sellele reageeris. Mõningatel juhtudel on elustamine olnud võimatu, hoolimata olemasolevast õigest ettevalmistusest ja läbiviimisest.

Nii nagu kõik anesteetikumid, võib bupivakaiin põhjustada ägedaid mürgistusnähte kesknärvisüsteemis ja südameveresoonkonnas, kui paikse kasutamise korral saavutatakse veres ravimi kontsentratsiooni tõus. Eriti iseloomulik on see ekslikul intravaskulaarsel manustamisel või süstimisel veresoontega hästi varustatud piirkonda.Täheldatud on ka ventrikulaarset arütmiat, ventrikulaarset fibrillatsiooni, südameveresoonkonna kollapsit ja surma, mis on seotud bupivakaiini kõrge süsteemse kontsentratsiooniga.

Regionaal- ja lokaalanesteesia peab olema alati läbiviidud hästi varustatud seadmete ja ravimitega ruumis. Vastutav arst peab kasutama kõiki ettevaatusabinõusid, et vältida intravaskulaarset manustamist (vt lõik 4.2).

Enne blokaadide läbiviimist peab olema loodud veenitee juhul, kui elustamine on vajalik. Protseduuri läbiviivad arstid peavad olema saanud vastava koolituse ja olema kursis kõrvaltoimete, süsteemsete mürgistusnähtude ja teiste tüsistuste diagnoosimise ning ravi põhimõtetega (vt lõigud 4.8 ja 4.9).

Suure perifeerse närvi blokaadid võivad tähendada lokaalanesteetikumi suure annuse manustamist hea verevarustusega piirkonda, tihti suurte veresoonte lähedale. See suurendab ohtu ravimi ekslikuks sattumiseks veresoonde ja/või jõudmiseks süsteemsesse vereringesse, mis omakorda võib viia plasma kontsentratsiooni tõusuni.

Üleannustamine või eksitav intravenoosne süste suurendab toksiliste reaktsioonide tekkeriski.

Bupivakaiinvesinikkloriidi korduvannuste kasutamine võib põhjustada iga järgneva annusega kontsentratsiooni tõusu veres ravimi aeglase akumuleerumise tõttu. Taluvus varieerub sõltuvalt patsientide seisundist.

Kuigi regionaalanesteesia on sageli kasutatav protseduur optimaalse anesteesia saavutamiseks, vajavad mõned patsientidest erilist tähelepanu vähendamaks ohtu tõsiste kõrvaltoimete tekkeks:

•Eakatele või halvas üldseisundis patsientidele tuleb manustada väiksemaid annuseid vastavalt nende füüsilisele seisundile.

•Osalise või täieliku südameblokaadiga patsiendid, kuna lokaalanesteetikumid võivad vähendada südamelihase juhtivust.

•Patsiendid, kellel on kaugelearenenud maksahaigus või raske neerufunktsiooni häire.

•Patsiendid raseduse hilises staadiumis.

•Patsientidel, keda ravitakse III klassi kuuluvate antiarütmikumidega (näiteks amiodaroon) on vajalik pidev üldseisundi ja EKG muutuste jälgimine, sest ravimite toime südamerütmile võib tugevneda.

Patsientidel, kes on allergilised ester-tüüpi lokaalanesteetikumide (prokaiin, tetrakaiin, bensokaiin jne) suhtes, ei ole täheldatud risttundlikkust amiiditüüpi ainete (bupivakaiin) suhtes.

Sõltumata kasutatavast lokaalanesteetikumist võivad ka lokaalanesteesia protseduurid olla seotud raskete kõrvaltoimete tekkega.

•Lokaalanesteetikumide kasutamisel epiduraalanesteesia saavutamiseks tuleb olla ettevaatlik halvenenud kardiovaskulaarse funktsiooniga patsientidel, kuna neil võib olla raskusi selle ravimi põhjustatud AV-juhte pikenemisesest tulenevate funktsionaalsete muutuste kompenseerimisega.

•Tsentraalse närvi blokaadist tulenevatest füsioloogilistest toimetest on teatatud hüpotensiooni ilmnemise korral. Ükskõik mis põhjusel tekkiv hüpovoleemia võib põhjustada äkilise ja raske hüpotensiooni teket epiduraalanesteesia ajal. Seega kompenseerimata hüpovoleemiaga patsientidel tuleb epiduraalanesteesiat vältida või teostada ettevaatusega.

•Retrobulbaarne süste võib väga harva sattuda kraniaalsesse subarahnoidaalruumi põhjustades mööduvat nägemiskaotust, kardiovaskulaarset kollapsit, apnoed, krampe jne.

•Lokaalanesteetikumide retro- ja peribulbaarsete süstetega kaasneb väike risk silmalihaste püsiva kahjustuse tekkeks. Peamiseks põhjuseks on sel juhul trauma ja/või paikne toksiline toime lihastele ja/või närvidele. Selliste koereaktsioonide raskusaste on seotud saadud trauma tugevusega,

lokaalanesteetikumi kontsentratsiooniga ja toime kestusega kudedes. Seetõttu tuleb bupivakaiini, nagu ka kõiki teisi lokaalanesteetikume kasutada väikseimas toimivas annuses.

•Veresooni ahendavad ravimid võivad süvendada kudede kahjustusi ja seetõttu peaks neid kasutama vaid vajadusel.

•Lokaalanesteetikumide väikesed annused süstituna pea või kaela piirkonda, sealhulgas retrobulbaarne süste, dentaalse- ja tähtganglioni (stellate ganglion) blokaad, võivad põhjustada süsteemset toksilisust ekslikult veresoonde süstimise tõttu.

•Turuletulekujärgselt on teatatud kondrolüüsi juhtudest patsientidel, kes on saanud operatsioonijärgselt liigesesiseselt püsiinfusiooni lokaalanesteetikumiga. Enamusel teatatud juhtudest on kondrolüüs tekkinud õlaliigeses. Paljude erinevate tegurite ning teaduskirjanduses avaldatud toimemehhanismi puudutavate vastukäivate andmete tõttu ei ole põhjuslikku seost kinnitatud.

Liigesesiseste süstete korral tuleb olla ettevaatlik, kui on põhjust kahtlustada hiljuti tekkinud suurt liigesesisest traumat või kui kirurgilise vahelesegamise käigus on liigespind laiaulatuslikult kahjustatud. See suurendab ohtu ravimi sattumiseks süsteemsesse vereringesse ja plasmakontsentratsiooni tõusuks.

Epiduraalanesteesia, kasutades ükskõik millist lokaalanesteetikumi, võib esile kutsuda vererõhu ja südame löögisageduse langust, mida tuleks vältida kasutades vastavaid abinõusid. Selleks tuleb eelnevalt tagada veremaht süstides kristalloid- või kolloidlahust. Hüpotensiooni tekkimisel tuleb seda ravida vasopressori, nt 10...15 mg efedriini manustamisega intravenoosselt. Raske hüpotensioon võib tekkida hüpovoleemia tulemusena, mis omakorda võib olla tekkinud hemorraagia, dehüdratsiooni, kõhuõõne arteri oklusiooni (ulatusliku astsiidiga patsientidel), suurte kõhukasvajate või hilise raseduse tõttu. Märkimisväärse hüpotensiooni teket tuleb südamehaigetel patsientidel vältida.

Ükskõik mis põhjusel tekkiv hüpovoleemia võib põhjustada äkilise ja raske hüpotensiooni teket epiduraalanesteesia ajal.

Epiduraalanesteesia võib põhjustada silelihaste halvatust ning pleura efusiooniga patsientidel hingamisraskusi. Septitseemia võib suurendada riski intraspinaalse abstsessi tekkeks postoperatiivsel perioodil.

Lapsed

Alla 1-aastastel lastel ei ole bupivakaiinvesinikkloriidi ohutust ja efektiivsust uuritud. Selle kohta on andmeid ainult piiratud hulgal.

1- kuni 12-aastastel lastel ei ole bupivakaiini kasutamist liigesesisese blokaadi teostamiseks dokumenteeritud.

1- kuni 12-aastastel lastel ei ole bupivakaiini kasutamist suure närvi blokaadi teostamiseks dokumenteeritud.

Epiduraalanesteesia teostamiseks tuleb ravimit lastele manustada vastavalt nende vanusele ja kehakaalule järk-järgult suurenevate annustena, sest eriti torakaalpiirkonna epiduraalanesteesia võib põhjustada rasket hüpotensiooni ja hingamishäiret.

Süstelahuse 1 ml sisaldab 0,14 mmol naatriumi. Sellega tuleb arvestada kontrollitud naatriumisisaldusega dieedil olevate patsientide puhul.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Patsiendid, kellele manustatakse samaaegselt teisi lokaalanesteetikume või ravimeid, mis on keemiliselt stuktuurilt sarnased amiiditüüpi lokaalanesteetikumidega (nt antiarütmikumid nagu

lidokaiin ja meksiletiin) peavad bupivakaiini manustama ettevaatusega, kuna nende ravimite süsteemsed kõrvaltoimed võivad summeeruda.

Kuigi spetsiifilisi uuringuid bupivakaiini ja III klassi antiarütmikumide (näiteks amiodaroon) koostoimete hindamiseks pole läbi viidud, on ka siin soovitatav olla ettevaatlik (vt ka 4.4).

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Andmed bupivakaiini kasutamise kohta rasedatel naistel on piiratud. Loomkatsetes on täheldatud kutsikate elulemuse langust ning embrüotoksilisi toimeid (vt lõik 5.3). Seetõttu ei tohi bupivakaiini manustada raseduse ajal, välja arvatud juhul, kui ravist oodatav kasu kaalub üles võimalikud riskid.

Paratservikaalse blokaadi saavutamiseks sünnitusabis on bupivakaiini lahused vastunäidustatud, kuna paratservikaalse blokaadi järgselt võib ilmneda loote bradükardia (vt lõik 4.3).

Imetamine

Bupivakaiin imendub terapeutilistes annustes inimese rinnapiima, kuid sedavõrd väikestes kogustes, et see ei kujuta ohtu lapsele.

Toime reaktsioonikiirusele

Bupivakaiin mõjutab kergelt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet. Lisaks otsesele anesteetilisele toimele, võivad lokaalanesteetikumid põhjustada mõningast toimet vaimsele talitlusele ja koordinatsioonile ning ajutiselt kahjustada liikumis- ja reaktsioonikiirust, isegi kui ilmsed kesknärvisüsteemi kahjustusele viitavad nähud puuduvad.

Kõrvaltoimed

Ekslik subarahnoidaalne süste võib põhjustada tugevat spinaalanesteesiat, millega kaasneb apnoe ja raske hüpotensioon.

Bupivakaiini kõrvaltoimete profiil on sarnane teistele samasugustele pikaajalise toimega lokaalanesteetikumidele. Ravimi kõrvaltoimeid on raske eristada tema toime iseloomuga seotud nähtudest; närviblokaadiga kaasnevatest füsioloogilistest nähtudest (näiteks vererõhu langus, südame löögisageduse langus), nõelatorkest esilekutsutud nähtudest (näiteks närvivigastus) või nõela torkega kaudselt seotud nähtudest (näiteks epiduraalabstsess).

Närvisüsteemi vigastus on harva esinev, kuid hästi äratuntav regionaal-, eriti aga epiduraal- ja spinaalanesteesia tagajärg. Sellel võib olla mitmeid põhjuseid, nt seljaaju või spinaalnärvi otsene kahjustus, eelnev spinaalarteri sündroom, ärritava aine või mittesteriilse lahuse süstimine. Selle tulemusena võib tekkida paresteesia või anesteesia lokaliseeritud piirkonnas, lihasnõrkus, kontrolli kadumine sfinkteri üle või alakeha halvatus. Vahel on need sümptomid püsivad.

Kõrvaltoimete loend tabelina

Kõik kliinilistes uuringutes avaldunud ja turuletulekujärgselt teatatud kõrvaltoimed, mille puhul on seos bupivakaiini manustamisega võimalik, on näha allolevas tabelis, vastavalt organsüsteemi klasside ja sageduste jaotusele. Sagedused on defineeritud: väga sage (≥1/10), sage (≥1/100 kuni <1/10), aeg- ajalt (≥1 /1000 kuni < 1/100), harv (≥1/10 000 kuni <1/1000), väga harv (<1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Tabel 3

Kõrvaltoimete tabel

Bupivakaiini korduva manustamise ja pikaajaliste infusioonide tagajärjel on täheldatud maksafunktsiooni häireid koos SGOT, SGPT, alkaalse fosfataasi ja bilirubiini taseme tõusuga, mis on pöörduvad. Kui maksafunktsiooni häiretele viitavad sümptomid ilmnevad ravi ajal bupivakaiiniga, tuleb ravimi kasutamine lõpetada.

Lapsed

Lastel avalduvad kõrvaltoimed on sarnased täiskasvanute omadele. Siiski võib lastel lokaalanesteetikumide kõrvaltoimete esimesi nähte olla raske märgata, kui blokaad on teostatud üldanesteesia ajal.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamine

Lokaalanesteetikumide ekslikul süstimisel veresoonde võivad tekkida kiired (sekundite või mõne minuti jooksul algavad) süsteemsed toksilised kõrvaltoimed. Üleannustamise puhul avaldub süsteemne toksilisus hiljem (15 kuni 60 minutit peale süstet), kuna lokaalanesteetikumi kontsentratsioon tõuseb veres aeglasemalt.

Äge süsteemne toksilisus

Süsteemsed kõrvaltoimed on seotud peamiselt kesknärvisüsteemi ja südame-veresoonkonnaga. Need reaktsioonid on põhjustatud lokaalanesteetikumi suurenenud kontsentratsioonist veres, mis võivad olla tingitud kas ekslikust süstest veresoonde, üleannustamisest või kiirest imendumisest veresoontega hästi varustatud piirkonnas (vt lõik 4.4). Kesknärvisüsteemi nähud on sarnased kõikidele amiiditüüpi lokaalanesteetikumidele, kuna toime südamele sõltub nii kasutatava ravimi hulgast kui ka omadustest.

Kesknärvisüsteemi mürgistus on järk-järgult tugevnevate nähtudega astmeline reaktsioon. Esimesed nähud on tavaliselt uimasus, suuümbruse piirkonna tundehäired, keele tuimus, hüperakuusia, tinnitus ja nägemishäired. Kõnehäired, lihaste tõmblus või värin on tõsisemad häired ja eelnevad üldistele krampidele. Neid sümptomeid ei tohiks ekslikult pidada neurootiliseks käitumiseks. Sellisele seisundile võivad järgneda teadvusekadu ja grand mal krambid, mis võivad kesta mõnest sekundist mitme minutini. Kuna suureneb lihase aktiivsus, järgneb krampidele kiiresti hüpoksia ja süsihappegaasi liig veres (hüperkarbia) koos hingamise pärssumise ja võimaliku seiskumisega. Rasketel juhtudel võib tekkida õhupuudus. Atsidoos, hüperkaleemia ja hapnikupuudus süvendavad ja pikendavad lokaalanesteetikumide toksilist toimet.

Patsiendi taastumine sõltub lokaalanesteetikumi ümberjaotumisest kesknärvisüsteemist ning sellele järgnevast metabolismist ja eritumisest. Patsiendi seisundi paranemine võib olla kiire, välja arvatud suurte annuste süstimise järel.

Südame-veresoonkonna mürgistus võib väljenduda rasketel juhtudel ja tavaliselt eelnevad kesknärvisüsteemi mürgistuse nähud. Patsientidel, kes on uinuti tugeva mõju all või saavad üldanesteetikumi, võivad puududa eelnevad kesknärvisüsteemi nähud. Lokaalanesteetikumide plasmakontsentratsiooni suur tõus võib põhjustada vererõhu langust, südame löögisageduse langust, südame rütmihäireid ja isegi südameseiskust, kuid harvadel juhtudel on südameseiskus tekkinud ilma eelnevate kesknärvisüsteemi nähtudeta.

Kui blokaadi teostatakse üldanesteesia ajal, võib lastel olla paikse anesteetikumi toksilisuse varaseid sümptomeid raske tuvastada.

Ägeda toksilisuse ravi

Ägeda toksilisuse tunnuste ilmnemisel tuleb anesteetikumi süstimine viivitamatult lõpetada.

Süsteemsete mürgistusnähtude raviks tuleb manustada krambivastaseid ravimeid ning tagada adekvaatne hapnikuga varustamine, vajadusel kasutada vastavaid abistavaid meetmeid (respiratsioon). Kui krambid ilmnevad, tuleb neid otsekohe ravida manustades 100….200 mg tiopentaali või 5…10 mg diasepaami.

Pikaajalised krambid võivad ohustada patsiendi ventileeritust ja hapnikuga varustatust. Sellisel juhul kergendab ventilatsiooni lihaslõõgasti süstimine (nt suktsinüülkoliin 1 mg/kg kehakaalu kohta) ja aitab kontrolli alla saada ka hapnikuga varustatuse. Sellistes olukordades võib kaaluda ka endotrahheaalset intubatsiooni.

Kui krambid saadakse kontrolli alla ning on tagatud adekvaatne kopsude ventilatsioon, siis ei ole muu ravi vajalik. Kui hüpotensioon püsib, tuleb siiski lisaks intravenoosselt manustada vasopressorit, eelistatult inotroopse aktiivsusega, nt 15…30 mg efedriini.

Vereringe seiskumise korral tuleb alustada viivitamatult kardiopulmonaalset elustamist. Elutähtis on tagada organismi optimaalne hapnikuga varustatus, ventilatsioon ja vereringe ning alustada atsidoosi ravi.

Südame-veresoonkonna talitlushäire (hüpotensioon, bradükardia) ilmnemisel peab kaaluma sobivat ravi intravenoossete lahustega, veresooni ahendavate, inotroopsete ravimitega ja/või lipiidemulsiooniga. Lastele manustatavad annused peavad olema vastavuses nende vanuse ja kehamassiga.

Bupivakaiinist põhjustatud südame seiskumisel ei pruugi aidata elektriline defibrillatsioon ja elustamist tuleb jätkata intensiivselt pikema aja jooksul.

Epiduraalanesteesia ajal ulatuslikust või täielikust seljaaju blokaadist põhjustatud hingamisteede halvatuse ja vererõhu languse ravi on hingamisteede avatud hoidmine ja hapniku või kontrollitud ventilatsiooni tagamine.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: lokaalanesteetikumid, amiidid, ATC-kood: N01BB01

Toimemehhanism ja farmakodünaamilised toimed

Bupivakaiin on pika toimeajaga amiiditüüpi lokaalanesteetikum, millel on nii anesteetiline kui analgeetiline toime. Suurtes annustes tekitab kirurgilist anesteesiat, väiksemates annustes aga tundenärvide blokaadi (analgeesiat) koos vähem väljendunud motoorse blokaadiga.

Bupivakaiin lokaalanesteetilise toime algus ja kestus sõltuvad annusest ja manustamiskohast.

Bupivakaiin, nagu teised lokaalanesteetikumid, pidurdab pöörduvalt närviimpulsside ülekannet, pärssides naatriumioonide transporti läbi närviraku membraani. Närvirakumembraanides asuvad naatriumikanaleid peetakse lokaalanesteetikumide sihtmärgiks organismis.

Lokaalanesteetikumid võivad samasugust toimet avaldada ka teistes erutusülekandes osalevates rakumembraanides (nagu peaaju- ja südamelihaserakud). Kui ravimit satub ülehulgas suurde vereringesse, võivad ilmneda toksilisuse nähud, mis väljenduvad eelkõige kesknärvisüsteemi ja südame-veresoonkonna nähtudena.

Kesknärvisüsteemi kõrvaltoimed (vt lõik 4.8.1) tekivad tavaliselt varem kui südameveresoonkonna talitluse häired, kuna nende vallandumiseks piisab madalamast plasma kontsentratsioonist. Lokaalanesteetikumi otsene toime südamele põhjustab erutusjuhtivuse aeglustumist, südame lihase kokkutõmbejõu vähenemist ja mõnikord südameseiskumist.

Sõltuvalt kaasuva sümpaatilise blokaadi ulatusest võib pärast epiduraalset manustamist ilmneda kaudne toime südame-veresoonkonnale (hüpotensioon, bradükardia).

Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Bupivakaiini pKa väärtus on 8,2 ja jaotuskoefitsent 346 (25°C n-oktanool/fosfaatpuhver pH 7,4). Bupivakaiini metaboliidid omavad väiksemat farmakoloogilist aktiivsust kui bupivakaiin.

Bupivakaiini kontsentratsioon plasmas sõltub annusest, manustamisviisist ja süstekoha verevarustusest.

Bupivakaiini imendumine epiduraalruumist on täielik ja kahefaasiline, poolväärtusaegadega vastavalt 7 minutit ja 6 tundi. Bupivakaiini eritumise kiirust määravaks teguriks on aeglane imendumine. Seetõttu epiduraalruumi ravimi manustamisel täheldatakse pikemat poolväärtusaega võrreldes veenisisese manustamisega.

Jaotumine ja eritumine

Bupivakaiini täielik plasmakliirens on 0,58 l/min, jaotusruumala tasakaaluseisundis 73 l, terminaalne poolväärtusaeg 2,7 tundi ja vahetu seondumus maksas 0,38 pärast intravenoosset manustamist. Bupivakaiin seondub plasmavalkudega, peamiselt alfa-1-happe glükoproteiiniga, 96% ulatuses. Bupivakaiini puhastumus sõltub metabolismist maksas ja on tundlikum pigem muutustele maksaensüümide aktiivsuses kui maksa läbivoolutuses.

Lapsed

Bupivakaiini farmakokineetika lastel on sarnane farmakokineetikaga täiskasvanutel.

Pideva epiduraalinfusiooni ajal on täheldatud plasmakontsentratsiooni tõusu. See on seotud operatsioonijärgse alfa-1-happe glükoproteiini sisalduse tõusuga plasmas. Seondumata, st farmakoloogiliselt aktiivse, bupivakaiini kontsentratsioon plasmas on enne ja pärast kirurgilist operatsiooni sama.

Bupivakaiin läbib kergesti platsentabarjääri, mistõttu tekib kiiresti seondumata ravimi kontsentratsioonide ühtlustumine ema ja loote vere vahel. Plasma proteiinide seondumise tase on lootel väiksem kui emal, mistõttu on lootel plasma kogu kontsentratsioon madalam.

Bupivakaiin metaboliseeritakse peamiselt maksas, eelkõige aromaatsel hüdroksüleerumisel 4- hüdroksü-bupivakaiiniks ja N-dealküleerumisel pipekolüülksülidiiniks (PPX), vahendatuna tsütokroom P4503A4 poolt. 24 tunni jooksul eritub ligikaudu 1% bupivakaiinist muutumatul kujul ja ligikaudu 5% PPX-na neerude kaudu. PPX ja 4-hüdroksü-bupivakaiini plasma kontsentratsioon võrreldes lähteravimiga manustamise ajal ja pärast seda on madal.

Prekliinilised ohutusandmed

Konventsionaalsed mitte-kliinilised ohutus-farmakoloogia, ägeda ja kroonilise toksilisuse uuringud ei ole viidanud muudele ohtudele kui neile, mis on antud dokumendis juba kirjeldatud.

Bupivakaiini mutageenset ja kartsinogeenset toimet ei ole uuritud. Bupivakaiin läbib platsenta.

Reproduktsioonitoksilisuse uuringutes, milles manustati loomadele inimesele mõeldud soovituslikust päevastest annusest 5 või 9 korda suuremaid annuseid, täheldati rottidel järglaste elulemuse vähenemist ning küülikutel embrüoletaalsust.

Bupivakaiini manustamine reesusahvidele sündimise ajal avaldas mõju nende sünnijärgsele käitumisele.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Naatriumkloriid

Naatriumhüdroksiid (E524) (pH kohandamiseks)

Süstevesi

Sobimatus

Seda ravimpreparaati ei tohi segada teiste ravimitega, välja arvatud nendega, mis on loetletud lõigus 6.6.

Kõlblikkusaeg

3 aastat.

Pärast lahjendamist: Ravimi keemilis-füüsikaline stabiilsus on tõestatud 7 päeva jooksul temperatuuril 20°C kuni 25°C PVC-vabades pakendites. Mikrobioloogilise saastatuse vältimiseks tuleb ravim kohe ära kasutada. Kui ravimit ei kasutata kohe, on kõlblikkusaeg ja säilitamistingimused kasutaja vastutusel ega tohiks ületada 24 tundi temperatuuril 2°C kuni 8°C, välja arvatud juhul, kui lahuse valmistamine/lahjendamine on toimunud kontrollitud ja valideeritud aseptilistes tingimustes.

Säilitamise eritingimused

Mitte hoida külmkapis. Mitte lasta külmuda.

Pakendi iseloomustus ja sisu

I tüüpi läbipaistvast klaasist ampullid ja I tüüpi läbipaistvast klaasist viaalid, mis on suletud kummikorgi ja eemaldatava kattega.

Bupivakaiin 5 mg/ml süstelahus:

2 ml kahe oranži ringiga ampullid. Pakendis on 5 ja 10 ampulli. 4 ml punase triibuga ampullid. Pakendis on 5 ja 10 ampulli.

5 ml sinise triibuga ampullid. Pakendis on 5 ja 10 ampulli.

10 ml kollase triibuga ampullid. Pakendis on 5, 10, 15 ja 20 ampulli.

20 ml viaalid on suletud klorobutüülist kummikorgi ja punase eemaldatava kattega. Pakendis on 1 viaal.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erihoiatused ravimi hävitamiseks <käsitlemiseks>

Ühekordseks kasutamiseks. Kasutada kohe pärast avamist.

Kasutada võib vaid läbipaistvat ja osakestevaba lahust. Kasutamata jäänud lahus tuleb hävitada.

1,25 mg/ml kontsentratsiooni valmistamine: Bupivacaine Accord 5 mg/ml süstelahus:

•Tõmmake 125 ml lahustit 500 ml PVC-vabast lahusti kotist/pudelist ja süstige 125 ml Bupivacaine Accord 5 mg/ml süstelahust 500 ml PVC-vabasse lahusti kotti/pudelisse saades lõplikuks kontsentratsiooniks 1,25 mg/ml.

•Lahusti kotti/pudelit tuleb ettevaatlikult raputada ravimi ühtlaseks segunemiseks.

2,5 mg/ml kontsentratsiooni valmistamine: Bupivacaine Accord 5 mg/ml süstelahus:

•Tõmmake 250 ml lahustit 500 ml PVC-vabast lahusti kotist/pudelist ja süstige 250 ml Bupivacaine Accord 5 mg/ml süstelahust 500 ml PVC-vabasse lahusti kotti/pudelisse saades lõplikuks kontsentratsiooniks 2,5 mg/ml.

•Lahusti kotti/pudelit tuleb ettevaatlikult raputada ravimi ühtlaseks segunemiseks.

Bupivakaiini võib segada 0,9%-lise w/v (9 mg/ml) naatriumkloriidi süstelahusega ja Ringer-laktaadi lahusega. Seda ravimit ei tohi segada teiste ravimitega.

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

MÜÜGILOA HOIDJA

Accord Healthcare Limited Sage House,

319 Pinner Road, North Harrow, Middlesex, HA1 4HF, Ühendkuningriik

MÜÜGILOA NUMBER

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

02.2016

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

veebruar 2016