Anamiba - õhukese polümeerikattega tablett (20mg) - Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Anamiba, 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid

Anamiba, 20 mg õhukese polümeerikattega tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Anamiba 10 mg: Üks tablett sisaldab 10 mg estsitalopraami (oksalaadina).

Anamiba 20 mg: Üks tablett sisaldab 20 mg estsitalopraami (oksalaadina).

INN. Escitalopramum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett

Anamiba 10 mg: ovaalne (ligikaudu 8,1 x 5,6 mm), valge õhukese polümeerikattega tablett, mille ühel küljel on poolitusjoon.

Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

Anamiba 20 mg: ovaalne (ligikaudu 11,6 x 7,1 mm), valge õhukese polümeerikattega tablett, mille ühel küljel on poolitusjoon.

Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Depressioon.

Paanikahäire agorafoobiaga või ilma.

Sotsiaalärevushäire (sotsiaalfoobia).

Obsessiiv-kompulsiivne häire.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

20 mg ületavate ööpäevaste annuste ohutus ei ole tõestatud.

Depressioon

Tavaline annus on 10 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Antidepressiivne toime avaldub tavaliselt 2...4 nädala jooksul. Pärast sümptomite taandumist on ravivastuse kindlustamiseks vajalik ravi jätkamine vähemalt 6 kuu jooksul.

Paanikahäire agorafoobiaga või ilma

Soovitatav algannus on 5 mg, mida ühe nädala möödudes suurendatakse 10 mg-ni ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust veelgi suurendada, maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Maksimaalne toime saabub ligikaudu 3 kuu pärast. Ravi kestab mitu kuud.

Sotsiaalärevushäire

Tavaline annus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sümptomid taanduvad tavaliselt 2...4 nädala jooksul. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust seejärel vähendada 5 mg-ni või suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Sotsiaalärevushäire on kroonilise kuluga haigus ning ravivastuse kindlustamiseks on soovitatav ravi jätkata 12 nädala jooksul. Ravile reageerinute pikaajalist ravi on uuritud 6 kuu jooksul ning seda võib kaaluda individuaalselt retsidiivi vältimiseks; ravi efektiivsust tuleb regulaarsete ajavahemike järel uuesti hinnata.

Sotsiaalärevushäire on spetsiifilise häire hästi defineeritud diagnostiline termin, mida ei tohi segi ajada ülemäärase häbelikkusega. Farmakoteraapia on näidustatud vaid juhul, kui häire segab märkimisväärselt professionaalset ja ühiskondlikku tegevust.

Ei ole hinnatud selle ravi tähtsust võrreldes kognitiiv-käitumusliku raviga. Farmakoteraapia on osa üldisest ravistrateegiast.

Obsessiiv-kompulsiivne häire

Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust suurendada kuni maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Kuna obsessiiv-kompulsiivne häire on krooniline haigus, on sümptomitest vabanemiseks vajalik ravi piisava aja jooksul.

Ravi efektiivsust ja kasutatavat annust tuleb regulaarsete ajavahemike järel uuesti hinnata (vt lõik 5.1).

Eakad (>65-aastased)

Algannus on 5 mg üks kord ööpäevas. Individuaalse patsiendi ravivastusest olenevalt võib annust suurendada kuni 10 mg-ni üks kord ööpäevas (vt lõik 5.2).

Eakatel patsientidel ei ole uuritud estsitalopraami efektiivsust sotsiaalärevushäire korral.

Lapsed

Anamiba’t ei tohi kasutada lastel ja noorukitel vanuses alla 18 aasta (vt lõik 4.4).

Vähenenud neerufunktsioon

Kerge või mõõduka neerukahjustusega patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik. Raske neerufunktsiooni häirega (CLCR alla 30 ml/min) patsientide korral on soovitav rakendada ettevaatust (vt lõik 5.2).

Vähenenud maksafunktsioon

Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel on esimesel kahel ravinädalal soovitatav kasutada algannust 5 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas. Raske maksafunktsiooni häirega patsientide korral on soovitav rakendada ettevaatust ning annust erilise ettevaatusega suurendada (vt lõik 5.2).

Aeglased CYP2C19 abil metaboliseerijad

Patsientidele, kes on teadaolevalt CYP2C19 aeglased metaboliseerijad, on soovitatav algannus kahel esimesel ravinädalal 5 mg ööpäevas.

Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas (vt lõik 5.2).

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid

Vältida tuleb ravi järsku lõpetamist. Estsitalopraamravi tuleb lõpetada annust järk-järgult 1...2 nädala jooksul vähendades, et vähendada ärajätunähtude tekkeriski (vt lõigud 4.4 ja 4.8). Kui annuse vähendamise või ravi lõpetamise järgselt ilmnevad talumatuse sümptomid, võib kaaluda ravi jätkamist

eelnevalt kasutatud annusega. Seejärel võib arst jätkata annuse vähendamist, kuid see peab toimuma aeglasemalt.

Manustamisviis

Anamiba’t manustatakse üks kord ööpäevas ja seda võib võtta koos toiduga või ilma.

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

Samaaegne ravi mitteselektiivsete pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoritega on vastunäidustatud agiteerituse, treemori ja hüpertermiaga kulgeva serotoniinisündroomi tekke riski tõttu (vt lõik 4.5).

Estsitalopraami kombinatsioon pöörduva toimega MAO-A inhibiitoritega (nt moklobemiid) või pöörduva toimega mitteselektiivse MAO-inhibiitori linesoliidiga on vastunäidustatud serotoniinisündroomi tekke riski tõttu (vt lõik 4.5).

Estsitalopraam on vastunäidustatud patsientidele, kellel on teadaolevalt QT intervalli pikenemine või kaasasündinud pika QT sündroom.

Estsitalopraami kasutamine on vastunäidustatud koos ravimitega, mis teadaolevalt pikendavad QT intervalli (vt lõik 4.5).

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Alljärgnevad hoiatused ja ettevaatusabinõud kehtivad selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) kohta.

Lapsed

Anamiba’t ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite ravimisel. Kliinilistes uuringutes esines antidepressantidega ravitud lastel ning noorukitel platseebogrupiga võrreldes rohkem suitsidaalset käitumist (enesetapukatsed ja suitsiidimõtted) ja vaenulikkust (peamiselt vägivaldsus, vastanduv käitumine ja viha). Kui kliiniline seisund siiski nõuab ravi alustamist, tuleb patsienti suitsidaalse käitumise sümptomite tekke osas hoolikalt jälgida. Lisaks ei ole küllaldaselt ohutusalast teavet ravimi kasutamise pikaajalise mõju kohta laste ja noorukite kasvamisele, küpsemisele ja kognitiivsele ning käitumuslikule arengule.

Paradoksaalne ärevus

Mõnel paanikahäirega patsiendil võib antidepressantravi alguses tekkida ärevuse sümptomite süvenemine. Selline paradoksaalne reaktsioon taandub tavaliselt esimese kahe ravinädala jooksul. Anksiogeense toime tõenäosuse vähendamiseks on soovitav kasutada väikest algannust (vt lõik 4.2).

Krambid

Krampide esmakordsel tekkimisel või krambihoogude esinemissageduse tõusu korral (varasema epilepsia diagnoosiga patsientidel) tuleb estsitalopraami ravi katkestada.

SSRI-te kasutamist tuleb vältida ravile allumatu epilepsia korral, efektiivselt ravitud epilepsiaga patsiendid peavad ravi ajal olema hoolika jälgimise all.

Mania

Nagu kõigi SSRI-te korral, tuleb Anamiba’t kasutada ettevaatusega patsientidel, kellel on anamneesis mania/hüpomania.

Kui patsiendil kujunevad mania sümptomid, tuleb ravi lõpetada.

Diabeet

Diabeetikutel võib ravi SSRI-tega muuta glükeemilist kontrolli (hüpoglükeemia või hüperglükeemia). Vajalikuks võib osutuda insuliini ja/või suukaudsete antidiabeetikumide annuse kohandamine.

Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine

Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsiidiga seotud juhtumite) suurenenud ohuga, mis püsib kuni remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise ilmnemiseni. Nagu näitab kliiniline kogemus, võib paranemise algstaadiumides suitsiidioht suureneda.

Ka teiste psüühikahäiretega, mille raviks estsitalopraami kasutatakse, võib kaasneda suurenenud suitsiidijuhtumite risk. Lisaks võivad need seisundid esineda depressiooniga samaaegselt. Seetõttu tuleb muude psüühikahäiretega patsientide ravimisel rakendada samu ettevaatusabinõusid nagu depressiooniga patsientide ravimisel.

Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või -katseks ning neid tuleb ravi ajal hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud platseebokontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressante saavate alla 25-aastaste patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga.

Ravikuuriga peaks kaasnema patsientide, iseäranis kõrge riskiga patsientide, põhjalik järelvalve, seda eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel.

Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida tervislikku seisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise (kaasa arvatud uute sümptomite teke), suitsiidimõtete/suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning pöörduda nende esinemisel koheselt arsti poole.

Akatiisia/psühhomotoorne rahutus

SSRI-te/SNRI-te kasutamist on seostatud akatiisia tekkega, mida iseloomustab subjektiivselt ebameeldiv või häiriv rahutus ja liikumisvajadus, millega sageli kaasneb võimetus paigal istuda või seista. See tekib suurema tõenäosusega esimesel paaril ravinädalal. Nende sümptomitega patsientidel võib annuse suurendamine olla kahjulik.

Hüponatreemia

SSRI-te kasutamisel on harva kirjeldatud hüponatreemiat, mis on tõenäoliselt tingitud antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroomist (SIADH), mis taandub üldjuhul ravi lõpetamise järgselt. Ettevaatust tuleb rakendada riskigrupi patsientide puhul, nagu eakad või tsirroosiga patsiendid või kui kasutatakse koos samaaegselt teadaolevalt hüponatreemiat põhjustada võivate ravimitega.

Hemorraagia

SSRI-te kasutamisel on teatatud naha veritsushäiretest, nagu verevalumid ja purpur. SSRI-eid võtvate patsientide puhul on soovitav rakendada ettevaatust, eriti kui nad võtavad samaaegselt suukaudseid antikoagulante, teadaolevalt trombotsüütide funktsiooni mõjutavaid ravimeid (nt atüüpilised antipsühhootikumid ja fenotiasiinid, enamik tritsüklilisi antidepressante, atsetüülsalitsüülhape ja mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d), tiklopidiin ja dipüridamool), samuti patsientidel, kellel esineb eelsoodumus verejooksu tekkeks.

Elekterkrampravi

SSRI-te ja elekterkrampravi samaaegse kasutamise kliiniline kogemus on vähene, seetõttu on soovitav olla ettevaatlik.

Serotoniinisündroom

Estsitalopraami kasutamisel koos serotoninergilise toimega ravimitega, nagu sumatriptaan või teised triptaanid, tramadool ja trüptofaan on soovitav olla ettevaatlik.

Harvadel juhtudel on patsientidel, kes kasutavad SSRI-eid samaaegselt koos serotoninergiliste ravimitega, teatatud serotoniinisündroomist. Selle sündroomi kujunemisele võib viidata järgmiste sümptomite koosesinemine: agiteeritus, treemor, müokloonus ja hüpertermia. Serotoniinisündroomi tekkimisel tuleb otsekohe lõpetada SSRI ja serotoninergilise ravimi kasutamine ning alustada sümptomaatilist ravi.

Liht-naistepuna

SSRI-te ja liht-naistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete ravimite samaaegsel kasutamisel võib suureneda kõrvaltoimete esinemissagedus (vt lõik 4.5).

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid

Ravi lõpetamise järgselt esineb sageli ärajätusümptomeid, eriti kui ravi lõpetatakse järsku (vt lõik 4.8). Kliinilistes uuringutes esines ravi lõpetamisel kõrvaltoimeid ligikaudu 25% estsitalopraamiga ravitud ja 15% platseebot saanud patsientidest.

Ärajätusümptomite risk võib sõltuda mitmetest teguritest, sh ravi kestusest ja annusest ning annuse vähendamise kiirusest. Kõige sagedamini teatatud reaktsioonideks on pearinglus, tundlikkushäired (sh paresteesia ja elektrilöögi taoline tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Need sümptomid on üldiselt kerged kuni mõõdukad, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud. Need sümptomid tekivad tavaliselt esimese paari päeva jooksul pärast ravi lõpetamist, kuid väga harva on neid kirjeldatud ka patsientidel, kes on jätnud kogemata annuse võtmata. Need sümptomid mööduvad tavaliselt iseenesest ja taanduvad enamasti 2 nädala jooksul, kuigi mõnedel isikutel võivad need kesta kauem (2...3 kuud või kauem). Seetõttu on soovitav estsitalopraamravi lõpetada annust

järk-järgult mitme nädala või kuu jooksul vähendades, lähtudes patsiendi vajadustest (vt lõik 4.2 „Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid”).

Südame isheemiatõbi

Väheste kliiniliste kogemuste tõttu on südame isheemiatõvega patsientide puhul soovitav rakendada ettevaatust (vt lõik 5.3).

QT-intervalli pikenemine

On kindlaks tehtud, et estsitalopraam põhjustab annuse suurusest olenevat QT-intervalli pikenemist. Turuletulekujärgselt on teateid QT-intervalli pikenemise ja ventrikulaarse arütmia, sh torsade de pointes’i juhtudest, eelkõige naispatsientidel, hüpokaleemia või varasema QT-intervalli pikenemise või muude südamehaigustega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ja 5.1).

Soovitatakse olla ettevaatlik olulise bradükardiaga patsientide puhul, samuti ka hiljuti ägeda müokardiinfarkti läbipõdenud või kompenseerimata südamepuudulikkusega patsientide puhul.

Elektrolüütide tasakaaluhäired, nagu hüpokaleemia ja hüpomagneseemia, suurendavad pahaloomuliste arütmiate riski, mistõttu need tuleb korrigeerida enne estsitalopraamravi alustamist.

Stabiilse südamehaigusega patsientide ravimisel tuleb kaalutleda EKG vaatlust enne ravi alustamist.

Südamearütmia sümptomite ilmnemisel estsitalopraamravi ajal tuleb ravi katkestada ja teha EKG.

Suletudnurga glaukoom

SSRI-del, kaasa arvatud estsitalopraamil võib olla toime pupilli suurusele, põhjustades müdriaasi. Müdriaatilise toime tagajärjel võib kitseneda silmanurk, põhjustades silmasisese rõhu tõusu ja suletudnurga glaukoomi, eriti vastava eelsoodumusega patsientidel. Seetõttu peab estsitalopraami kasutama ettevaatlikult suletudnurga glaukoomiga või glaukoomi anamneesiga patsientidel.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Farmakodünaamilised koostoimed

Vastunäidustatud kombinatsioonid:

Pöördumatu toimega mitteselektiivsed MAO-inhibiitorid

Tõsistest reaktsioonidest on teatatud patsientidel, kes saavad SSRI-t kombinatsioonis mitteselektiivse pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoriga, ning patsientidel, kes on hiljuti

lõpetanud ravi SSRI-ga ja alustanud ravi sellise MAO inhibiitoriga (vt lõik 4.3). Mõnedel juhtudel on tekkinud serotoniinisündroom (vt lõik 4.8).

Estsitalopraami samaaegne manustamine koos mitteselektiivsete pöördumatu toimega MAO inhibiitoritega on vastunäidustatud. Ravi estsitalopraamiga võib alustada 14 päeva pärast mitteselektiivse MAO inhibiitori ärajätmist. Ravi mitteselektiivse pöördumatu toimega MAO inhibiitoriga võib alustada mitte varem kui 7 päeva pärast estsitalopraamravi lõppu.

Pöörduva toimega selektiivne MAO-A inhibiitor (moklobemiid)

Serotoniinisündroomi riski tõttu on estsitalopraami kombinatsioon MAOA inhibiitoriga, nagu nt moklobemiid, vastunäidustatud (vt lõik 4.3). Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, tuleb ravi alustada minimaalsete soovitatavate annustega ja vajalik on range kliiniline jälgimine.

Pöörduva toimega mitteselektiivne MAO-inhibiitor (linesoliid)

Antibiootikum linesoliid on pöörduva toimega mitteselektiivne MAO-inhibiitor ja seda ei tohi manustada patsientidele, keda ravitakse estsitalopraamiga. Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, peavad manustatavad annused olema minimaalsed ja see peab toimuma range kliinilise jälgimise all (vt lõik 4.3).

Pöördumatu toimega selektiivne MAO-B inhibiitor (selegiliin)

Serotoniinisündroomi riski tõttu on estsitalopraami samaaegsel manustamisel koos selegiliiniga (pöördumatu toimega MAO-B inhibiitor) vajalik ettevaatus. Koos ratseemilise tsitalopraamiga on selegiliini ohutult kasutatud annustes kuni 10 mg ööpäevas.

QT-intervalli pikenemine

Estsitalopraami ja teiste QT-intervalli pikendavate ravimite kombinatsiooniga ei ole farmakokineetika ega farmakodünaamika uuringuid läbi viidud. Ei saa välistada estsitalopraami ja nende ravimite toimete summeerumist. Seetõttu on vastunäidustatud estsitalopraami manustamine koos QT-intervalli pikendavate ravimitega, nagu nt IA ja III klassi arütmiavastased ravimid, antipsühhootilised ravimid (nt fenotiasiini derivaadid, pimosiid, haloperidool), tritsüklilised antidepressandid, teatavad mikroobivastased ravimid (nt sparfloksatsiin, moksifloksatsiin, erütromütsiin IV, pentamidiin ja malaariavastased ravimid, eriti halofantriin), teatavad antihistamiinikumid (astemisool, misolastiin).

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid:

Serotoninergilised ravimid

Samaaegne manustamine koos serotoninergiliste ravimitega (nt tramadool, sumatriptaan ja teised triptaanid) võib põhjustada serotoniinisündroomi.

Liitium, trüptofaan

SSRI-te manustamisel koos liitiumi või trüptofaaniga on teatatud tugevamast serotoninergilisest toimest, seetõttu peab SSRI-te samaaegsel kasutamisel nende ravimitega olema ettevaatlik.

Krambiläve alandavad ravimid

SSRI-d võivad alandada krambiläve. Teiste krambiläve alandavate ravimite [nt antidepressandid (tritsüklilised, SSRI-d), neuroleptikumid (fenotiasiinid, tioksanteenid ja butürofenoonid), meflokiin, bupropioon ja tramadool] samaaegsel kasutamisel koos estsitalopraamiga on soovitav rakendada ettevaatust.

Liht-naistepuna

SSRI-te ja liht-naistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete ravimite samaaegsel kasutamisel võib kõrvaltoimeid esineda sagedamini (vt lõik 4.4).

Hemorraagia

Estsitalopraami kasutamisel koos suukaudsete antikoagulantidega võivad muutuda viimaste toimed. Suukaudseid antikoagulante saavatel patsientidel tuleb estsitalopraam-ravi alustamisel või lõpetamisel

hoolikalt jälgida hüübimisnäitajaid (vt lõik 4.4). Mittesteroidsete põletikuvastaste ainete (MSPVA-d) samaaegne kasutamine võib suurendada eelsoodumust verejooksu tekkeks (vt lõik 4.4).

Alkohol

Estsitalopraami ja alkoholi koosmanustamisel ei ole oodata farmakodünaamilisi ega farmakokineetilisi koostoimeid, kuid nagu ka teiste psühhotroopsete ravimite puhul, ei ole see kombinatsioon soovitav.

Hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavad ravimid

Ettevaatlik peab olema hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavate ravimite samaaegsel kasutamisel, sest sel juhul suureneb maliigsete arütmiate tekkeoht (vt lõik 4.4).

Farmakokineetilised koostoimed

Teiste ravimite mõju estsitalopraami farmakokineetikale

Estsitalopraami metabolism toimub peamiselt CYP2C19 vahendusel, kuid vähemal määral võivad selles osaleda ka CYP3A4 ja CYP2D6. Põhimetaboliidi S-DCT (demetüülestsitalopraam) metabolismi näib osaliselt katalüüsivat CYP2D6.

Estsitalopraami manustamine koos 30 mg omeprasooliga üks kord ööpäevas (CYP2C19 inhibiitor) viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 50%) suurenemiseni.

Estsitalopraami manustamine koos 400 mg tsimetidiiniga kaks korda ööpäevas (mõõduka tugevusega üldine ensüümide inhibiitor) viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 70%) suurenemiseni. Estsitalopraami manustamisel kombinatsioonis tsimetidiiniga soovitatakse olla ettevaatlik. Õigustatud võib olla annuse kohandamine.

Seega tuleb rakendada ettevaatust, kui estsitalopraami manustatakse samaaegselt koos CYP2C19 inhibiitoritega (nt omeprasool, esomeprasool, fluvoksamiin, lansoprasool, tiklopidiin) või tsimetidiiniga. Samaaegse ravi korral võib kõrvaltoimete ilmnemisel vajalikuks osutuda estsitalopraami annuse vähendamine.

Estsitalopraami mõju teiste ravimite farmakokineetikale

Estsitalopraam on ensüümi CYP2D6 inhibiitor. Soovitatav on rakendada ettevaatust, kui estsitalopraami manustatakse koos ravimitega, mis metaboliseeruvad põhiliselt nimetatud ensüümi vahendusel ja millel on kitsas terapeutiline indeks, nt flekainiid, propafenoon ja metoprolool (kasutatuna südamepuudulikkuse korral) või mõnede kesknärvisüsteemi toimivate ravimitega, mis metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6 kaudu, nt antidepressandid (desipramiin, klomipramiin ja nortriptülliin) või antipsühhootikumid (risperidoon, tioridasiin ja haloperidool). Vajalik võib olla annuse kohandamine.

Samaaegne manustamine koos desipramiini või metoprolooliga viis mõlemal juhul nimetatud kahe CYP2D6 substraadi plasmakontsentratsiooni kahekordse suurenemiseni.

In vitro uuringud on näidanud, et estsitalopraam võib põhjustada ka CYP2C19 nõrka inhibeerimist. CYP2C19 poolt metaboliseeritavate ravimite samaaegsel kasutamisel on soovitatav rakendada ettevaatust.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Estsitalopraami kasutamise kohta raseduse ajal on vähe kliinilisi andmeid.

Loomkatsetes on täheldatud reproduktsioonitoksilisust (vt lõik 5.3).

Anamiba’t tohib raseduse ajal kasutada vaid äärmisel vajadusel ja ainult pärast riski/kasu suhte hoolikat hindamist.

Kui Anamiba kasutamine jätkub raseduse hilisemas staadiumis, eriti kolmandal trimestril, tuleb vastsündinuid jälgida. Raseduse ajal tuleb vältida ravi järsku lõpetamist.

Pärast SSRI/SNRI kasutamist raseduse lõpuosas võivad vastsündinutel tekkida järgmised sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambid, ebastabiilne kehatemperatuur, toitmisraskused, oksendamine, hüpoglükeemia, hüpertoonia, hüpotoonia, hüperrefleksia, treemor, närvilisus, ärrituvus, letargia, pidev nutt, somnolentsus ja uinumishäired. Nende sümptomite põhjuseks võivad olla nii serotoninergilised toimed kui ärajätusümptomid. Enamikel juhtudel ilmnevad komplikatsioonid vahetult või varsti (<24 tundi) pärast sünnitust.

Epidemioloogilised andmed on näidanud, et SSRI-de kasutamine raseduse ajal, eriti raseduse hilisemas faasis, võib suurendada vastsündinul püsiva pulmonaalse hüpertensiooni (persistent pulmonary hypertension in the newborn, PPHN) riski. Tuvastatud risk oli ligikaudu 5 juhtumit 1000 raseduse kohta. Üldpopulatsioonis ilmneb 1 kuni 2 PPHN juhtumit 1000 raseduse kohta.

Imetamine

Tõenäoliselt eritub estsitalopraam inimese rinnapiima.

Järelikult ei ole ravi ajal soovitatav last rinnaga toita.

Fertiilsus

Loomadelt saadud andmed on näidanud, et tsitalopraam võib kahjustada sperma kvaliteeti (vt lõik 5.3).

Inimestega saadud juhtumite kirjeldused mõnede SSRI-dega on näidanud, et toime sperma kvaliteedile on pöörduv. Seni ei ole täheldatud mõju inimese fertiilsusele.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Kuigi estsitalopraamil ei ole leitud ebasoodsat mõju intellektuaalsele või psühhomotoorsele funktsioonile, võib iga psühhoaktiivne ravim mõjutada otsustusvõimet või oskusi.

Patsiente tuleb hoiatada, et ravim võib mõjutada autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.

4.8 Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimeid esineb sagedamini 1. või 2. ravinädalal, edasise ravi käigus nende intensiivsus ja esinemissagedus tavaliselt väheneb.

Kõrvaltoimete nimekiri tabelina

Järgnevalt on organsüsteemi klassi ja esinemissageduse järgi toodud kõrvaltoimed, mis on iseloomulikud SSRI-tele ning mida on kirjeldatud ka estsitalopraami puhul kas platseebokontrolliga kliinilistes uuringutes või spontaansete turuletulekujärgsete juhtudena.

Esinemissagedused on saadud kliinilistest uuringutest; need ei ole platseebo-korrigeeritud. Esinemissagedused on defineeritud järgmiselt: väga sage (≥1/10), sage (≥1/100 kuni <1/10), aeg-ajalt (≥1/1000 kuni <1/100), harv (≥1/10000 kuni <1/1000), väga harv (<1/10000) või teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Estsitalopraamravi ajal või peatselt pärast ravi lõpetamist on teatatud suitsiidimõtete ja suitsidaalse käitumise juhtudest (vt lõik 4.4).

2 Nendest juhtumitest on teatatud SSRI kui ravimirühma kohta (vt lõik 4.4).

Klassiefektid

Peamiselt 50 aastastel ja vanematel patsientidel läbi viidud epidemioloogilised uuringud näitavad SSRI-sid ja TCA-sid saavatel patsientidel suurenenud luumurdude riski. Selle riski tekkemehhanism ei ei ole teada.

SSRI-ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid

SSRI-te/SNRI-te ravi (eriti järsu) lõpetamise korral tekivad sageli ärajätusümptomid. Teatatud on pearinglusest, tundlikkushäiretest (sh paresteesia ja elektrilöögitunne), unehäiretest (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritusest või ärevusest, iiveldusest ja/või oksendamisest, treemorist, segasusest, higistamisest, peavalust, kõhulahtisusest, südamepekslemisest, emotsionaalset ebastabiilsusest, ärrituvusest ja nägemishäiretest. Need sümptomid on üldjuhul kerged kuni mõõdukad ja mööduvad iseenesest, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud ja/või pikaajalised.

Seetõttu, kui on vaja estsitalopraamravi lõpetada, tuleb seda teha annust järk-järgult vähendades (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

QT-intervalli pikenemine

Ravimi turuletulekujärgsel perioodil on teatatud QT-intervalli pikenemise ja ventrikulaarse arütmia, sh torsade de pointes’i juhtudest, peamiselt naispatsientidel, hüpokaleemia või olemasoleva QT-intervalli pikenemise või muu südamehaigusega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ja 5.1).

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Toksilisus

Estsitalopraami üleannustamise kohta on kliinilisi andmeid vähe ja paljudel juhtudel on tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega. Enamikel juhtudel on teatatud kergetest sümptomitest või on sümptomid üldse puudunud. Harva on teatatud surmaga lõppenud estsitalopraami üleannustamise juhtudest ainult estsitalopraami kasutamisel, enamasti on olnud tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega. Ainult estsitalopraami annused vahemikus 400...800 mg ei ole raskeid sümptomeid põhjustanud.

Sümptomid

Estsitalopraami üleannustamise korral teatatud sümptomid on põhiliselt seotud kesknärvisüsteemi (ulatudes pearinglusest, treemorist ja agiteeritusest kuni harvade serotoniinisündroomi, krampide ja kooma juhtudeni), seedetrakti (iiveldus/oksendamine) ja kardiovaskulaarsüsteemiga (hüpotensioon, tahhükardia, QT-intervalli pikenemine ja südame rütmihäired) ning elektrolüütide/vedeliku tasakaalu häiretega (hüpokaleemia, hüponatreemia).

Ravi

Spetsiifiline antidoot puudub. Patsiendil tuleb luua ja säilitada avatud hingamisteed, tagada piisav ventilatsioon ja hingamisfunktsioon. Kaaluda tuleb maoloputust ja aktiveeritud söe kasutamist. Maoloputus tuleb teha niipea kui võimalik pärast ravimi suukaudset manustamist. Südametöö ja elutähtsate näitajate monitooring on soovitatav koos üldise sümptomaatilise raviga. Südame paispuudulikkusega/bradüarütmiatega patsientidel, samaaegselt QT-intervalli pikendavaid ravimeid kasutavatel patsientidel või ainevahetushäiretega, nt maksakahjustusega patsientidel soovitatakse üleannustamise korral EKG-d jälgida.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: antidepressandid, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid ATC kood: N06AB10

Toimemehhanism

Estsitalopraam on selektiivne serotoniini (5-HT) tagasihaarde inhibiitor, millel on suur afiinsus esmase seondumiskoha suhtes. Ravim seondub ka allosteerilise retseptoriga serotoniini kandjal, mille suhtes sellel on 1000 korda väiksem afiinsus.

Estsitalopraamil puudub või on madal afiinsus mitmesuguste retseptorite suhtes, sealhulgas 5-HT1A, 5- HT, DA D1 ja D2 retseptorid, α1-, α2-, β-adrenoretseptorid, histamiini- (H), M-kolinergilised, bensodiasepiini- ja opioidretseptorid.

5-HT tagasihaarde inhibeerimine on ainus tõenäoline toimemehhanism, mis seletab estsitalopraami farmakoloogilisi ja kliinilisi toimeid.

Farmakodünaamilised toimed

Tervete vabatahtlikega läbiviidud topeltpimedas, platseebokontrollitud EKG uuringus oli muutus QTc algväärtusest (Fridericia korrektsioon) 4,3 ms (90% CI: 2,2; 6,4) annuse 10 mg ööpäevas puhul ja 10,7 ms (90% CI: 8,6; 12,8) supraterapeutilise annuse 30 mg ööpäevas puhul (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ja 4.9).

Kliiniline efektiivsus

Depressioon

Kolmes platseebokontrolliga lühiajalises (8-nädalases) topeltpimeuuringus neljast osutus estsitalopraam efektiivseks depressiooni ravis. Pikaajalises retsidiivi vältimise uuringus randomiseeriti 274 patsienti, kes olid saavutanud ravivastuse esialgse 8-nädalase avatud ravifaasi jooksul estsitalopraamiga annuses 10 või 20 mg ööpäevas, jätkama estsitalopraami kasutamist samas annuses või saama platseebot kuni 36 nädala jooksul. Selles uuringus esines estsitalopraamravi jätkanud patsientidel platseebot saanud patsientidega võrreldes märkimisväärselt pikem aeg retsidiivi tekkeni järgneva 36 nädala jooksul.

Sotsiaalärevushäire

Estsitalopraami efektiivsus sotsiaalärevushäire korral leidis tõestust kolmes lühiajalises (12-nädalases) uuringus ja ravile reageerinud patsientidel läbiviidud 6-kuulises retsidiivi vältimise uuringus. 24- nädalases annuse leidmise uuringus on demonstreeritud 5, 10 ja 20 mg estsitalopraami efektiivsust.

Obsessiiv-kompulsiivne häire

Randomiseeritud topeltpimedas kliinilises uuringus oli estsitalopraam annuses 20 mg ööpäevas erinev platseebost Y-BOCS üldskoori osas 12 nädala möödudes. 24 nädala möödudes olid estsitalopraami 10 ja 20 mg annused efektiivsemad platseebost.

Retsidiivi vältimine leidis tõestust estsitalopraami annuste 10 ja 20 mg ööpäevas kasutamisel patsientidel, kes olid reageerinud estsitalopraamravile 16-nädalase avatud perioodi jooksul ning lülitunud 24-nädalasse randomiseeritud topeltpimedasse platseebokontrollitud perioodi.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Imendumine on peaaegu täielik ega sõltu toidu manustamisest. Pärast korduvat manustamist on keskmine aeg maksimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks (Tmax) keskmiselt 4 tundi. Nagu ka ratseemilisel tsitalopraamil, on estsitalopraami absoluutne biosaadavus eeldatavalt ligikaudu 80%.

Jaotumine

Jaotusruumala (Vd,β/F) pärast suukaudset manustamist on ligikaudu 12...26 l/kg. Estsitalopraami ja selle põhimetaboliitide seonduvus plasmavalkudega on alla 80%.

Biotransformatsioon

Estsitalopraam metaboliseerub maksas demetüülitud ja didemetüülitud metaboliitideks. Mõlemad on farmakoloogiliselt aktiivsed. Alternatiivselt võib lämmastik oksüdeeruda N-oksiidmetaboliidiks. Nii toimeaine kui metaboliidid erituvad osaliselt glükuroniididena. Pärast ravimi korduvat manustamist on demetüül- ja didemetüülmetaboliitide keskmised kontsentratsioonid tavaliselt vastavalt 28...31% ja <5% estsitalopraami kontsentratsioonist. Estsitalopraami biotransformatsiooni demetüülmetaboliidiks vahendab peamiselt CYP2C19 ning võimalik, et vähesel määral CYP3A4 ja CYP2D6.

Eritumine

Eliminatsiooni poolväärtusaeg (t½β) pärast ravimi korduvat suukaudset manustamist on ligikaudu 30 tundi ja suukaudne plasma kliirens (Cloral) ligikaudu 0,6 l/min. Põhimetaboliitidel on oluliselt pikem poolväärtusaeg. Estsitalopraami ja selle põhimetaboliitide eliminatsioon toimub arvatavalt nii maksa kui neerude kaudu, kusjuures suurem osa manustatud annusest eritub metaboliitidena uriiniga.

Lineaarsus

Ravimi farmakokineetika on lineaarne. Püsikontsentratsiooni plasmatasemed saavutatakse ligikaudu 1 nädala jooksul, mis 10 mg ööpäevase annuse korral on keskmiselt 50 nmol/l (vahemikus 20...125 nmol/l).

Eakad patsiendid (> 65-aastased)

Eakatel patsientidel on estsitalopraami eliminatsioon aeglasem kui noorematel patsientidel. Süsteemne ekspositsioon (AUC) on eakatel ligikaudu 50% suurem kui noortel tervetel vabatahtlikel (vt lõik 4.2).

Vähenenud maksafunktsioon

Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel (Child-Pugh’ aste A ja B) oli estsitalopraami poolväärtusaeg ligikaudu kaks korda pikem ning ekspositsioon ligikaudu 60% suurem kui normaalse maksafunktsiooniga patsientidel (vt lõik 4.2).

Vähenenud neerufunktsioon

Neerufunktsiooni häirega (CLCR 10...53 ml/min) patsientidel on ratseemilise tsitalopraami puhul täheldatud pikemat poolväärtusaega ja plasmakontsentratsiooni vähest suurenemist. Metaboliitide plasmakontsentratsioone ei ole uuritud, kuid need võivad olla kõrgenenud (vt lõik 4.2).

Polümorfism

On täheldatud, et CYP2C19 aeglastel metaboliseerijatel on estsitalopraami plasmakontsentratsioon kaks korda kõrgem kui nn kiiretel metaboliseerijatel. CYP2D6 aeglastel metaboliseerijatel ei täheldatud olulist muutust ekspositsioonis (vt lõik 4.2).

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Estsitalopraamiga ei ole teostatud kõiki tavapäraseid prekliinilisi uuringuid, kuna rottidel läbiviidud ühendatud toksikokineetilistes ja toksikoloogilistes uuringutes estsitalopraami ja tsitalopraamiga saadi sarnased tulemused. Seetõttu võib kõik tsitalopraami kohta saadud andmed üle kanda estsitalopraamile.

Rottidel teostatud võrdlevates toksikoloogilistes uuringutes põhjustasid estsitalopraam ja tsitalopraam pärast mõnenädalast ravi toksiliste annustega kardiotoksilisust, sh südame paispuudulikkust. Kardiotoksilisus tundus korreleeruvat pigem maksimaalse plasmakontsentratsiooni kui süsteemse ekspositsiooni (AUC) väärtustega.

Maksimaalsed plasmakontsentratsioonid toime puudumisel olid 8 korda suuremad kui kliinilisel kasutamisel saavutatud kontsentratsioonid, samal ajal kui estsitalopraami AUC oli vaid 3...4 korda suurem kui kliinilisel kasutamisel. Tsitalopraami puhul olid S-enantiomeeri AUC väärtused 6...7 korda suuremad kui kliinilisel kasutamisel. Need leiud on arvatavasti seotud ravimi toimega biogeensetele amiinidele, olles sekundaarsed primaarsetele farmakoloogilistele toimetele, mille tagajärjel ilmnevad hemodünaamilised toimed (südame verevarustuse vähenemine) ja isheemia. Rottidel täheldatud kardiotoksilisuse täpne mehhanism ei ole siiski teada. Tsitalopraami kliinilise kasutamise kogemus ja kliiniliste uuringute andmed estsitalopraami kohta ei näita, et nimetatud leidudel oleks kliinilist tähtsust.

Pärast rottide pikaajalist ravi estsitalopraami ja tsitalopraamiga on täheldatud fosfolipiidide sisalduse suurenemist teatud kudedes, nt kopsudes, munandimanustes ja maksas. Munandimanuste ja maksa leide täheldati ekspositsiooni väärtuste puhul, mis olid sarnased inimesel saavutatutega. See toime oli ravi lõpetamisel pöörduv. Fosfolipiidide kogunemist (fosfolipidoosi) loomadel on täheldatud seoses paljude katioon-amfifiilsete ravimitega. Fenomeni kliiniline tähtsus inimesele ei ole teada.

Arengutoksilisuse uuringus rottidel täheldati embrüotoksilisi toimeid (loote vähenenud kaaluiive ja pöörduv hilinenud luustumine) suuremate AUC väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel. Väärarengute esinemissageduse suurenemist ei täheldatud. Pre- ja postnataalsed uuringud näitasid elulemuse vähenemist imetamisperioodil suuremate AUC väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel.

Loomadelt saadud andmed on näidanud, et tsitalopraam kutsub esile fertiilsusindeksi ja rasedusindeksi vähenemist, implantatsioonide arvu vähenemist ja kõrvalekaldeid spermas kontsentratsioonide puhul, mis ületavad tugevasti kontsentratsioonid inimestel. Selle aspektiga seotud loomandmed estsitalopraami kohta puuduvad.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Tableti sisu

Mikrokristalliline tselluloos (E460)

Naatriumkroskarmelloos (E468)

Kolloidne veevaba ränidioksiid

Magneesiumstearaat (E470b)

Tableti kate

Hüpromelloos (E464)

Titaandioksiid (E171)

Makrogool 400

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

4 aastat

6.4 Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

oPA/Al/PVC-Alumiiniumblister

Blisterpakendis 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100 ja 200 tabletti.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Stada Arzneimittel AG

Stadastr. 2-18

D-61118 Bad Vilbel

Saksamaa

8. MÜÜGILOA NUMBRID

10 mg: 637409

20 mg: 637509

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 19.06.2009

Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 11.11.2015

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

november 2015