Voriconazole sandoz - õhukese polümeerikattega tablett (200mg) - Ravimi omaduste kokkuvõte
Artikli sisukord
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
RAVIMPREPARAADI NIMETUS
Voriconazole Sandoz 50 mg õhukese polümeerikattega tabletid
Voriconazole Sandoz 200 mg õhukese polümeerikattega tabletid
KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS
Voriconazole Sandoz, 50 mg õhukese polümeerikattega tabletid
Üks tablett sisaldab 50 mg vorikonasooli.
Teadaolevat toimet omav abiaine:
Üks tablett sisaldab 64,262 mg laktoosmonohüdraati.
Voriconazole Sandoz, 200 mg õhukese polümeerikattega tabletid
Üks tablett sisaldab 200 mg vorikonasooli.
Teadaolevat toimet omav abiaine:
Üks tablett sisaldab 257,050 mg laktoosmonohüdraati.
INN. Voriconazolum.
Abiainete täielikku loetelu vt lõigust 6.1.
RAVIMVORM
Õhukese polümeerikattega tablett.
Voriconazole Sandoz, 50 mg
Valge kuni valkjas, ümmargune, kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett, mille ühele küljele on pressitud ‘50’ ja teine külg on sile.
Pikkus: 7,1 ± 0,3 mm Paksus: 3,50 mm ± 0,30 mm
Voriconazole Sandoz, 200 mg
Valge kuni valkjas, kaksikkumer kapslikujuline õhukese polümeerikattega tablett, mille ühele küljele on pressitud ‘200’ ja teine külg on sile.
Pikkus: 15,9 ± 0,3 mm Paksus: 6,20 mm ± 0,30 mm
KLIINILISED ANDMED
Näidustused
Vorikonasool on laia toimespektriga triasooli tüüpi seentevastane ravim, mis on näidustatud täiskasvanutele ja lastele vanuses 2 aastat ja vanemad järgmistel juhtudel:
- Invasiivse aspergilloosi ravi.
- Kandideemia ravi mitteneutropeenilistel patsientidel.
- Flukonasoolile resistentsete raskete invasiivsete Candida–infektsioonide ravi (sealhulgas C. krusei poolt põhjustatud infektsioonid).
- Scedosporium spp. ja Fusarium spp. poolt põhjustatud tõsiste seeninfektsioonide ravi.
Vorikonasooli tuleb eelkõige kasutada patsientidel, kellel on progresseeruvad ja potentsiaalselt eluohtlikud infektsioonid.
Invasiivsete seeninfektsioonide profülaktika kõrge riskiga allogeense vereloome tüvirakkude siirikuga patsientidel.
Annustamine ja manustamisviis
Annustamine
Enne ravi alustamist ja vorikonasoolravi ajal tuleb jälgida ja vajadusel korrigeerida elektrolüütide häired, nagu hüpokaleemia, hüpomagneseemia ja hüpokaltseemia (vt lõik 4.4).
Voriconazole Sandoz on müügil 50 mg ja 200 mg polümeerikattega tablettidena, vorikonasool on müügil ka 200 mg infusioonilahuse pulbrina või 40 mg/ml suukaudse suspensiooni pulbrina, kuid mitte selle kaubamärgi nimetuse all.
Ravi
Täiskasvanud
Ravi alustatakse kas intravenoosse või suukaudse Voriconazole Sandoze küllastusannusega, et saavutada esimesel ravipäeval plasma püsivale staadiumile lähedane kontsentratsioon veres. Arvestades preparaadi kõrget biosaadavust (96%; vt lõik 5.2) võib kliinilise vajaduse korral alati üle minna intravenoosselt manustamiselt suukaudsele või vastupidi.
Täpsemad juhised soovitatavate annuste kohta on toodud alljärgnevas tabelis:
|
|
| Intravenoosne |
| Suukaudne | |
|
|
|
| Patsiendid kehakaaluga | Patsiendid kehakaaluga | |
|
|
|
| 40 kg ja rohkem* |
| alla 40 kg* |
| Küllastusannus |
| 6 mg/kg | 400 mg |
| 200 mg |
| (esimesed 24 h) |
|
| |||
|
| iga 12 h järel | iga 12 h järel |
| iga 12 h järel | |
|
|
|
| |||
|
|
|
|
|
|
|
| Säilitusannus |
| 4 mg/kg kaks korda | 200 mg kaks korda |
| 100 mg kaks korda |
| (pärast esimest 24 h) |
| ööpäevas | ööpäevas |
| ööpäevas |
*Kehtib ka patsientidele vanuses 15 aastat ja vanemad.
Ravi kestus
Ravi kestus peab olema nii lühike kui võimalik, sõltuvalt patsiendi kliinilisest ja mükoloogilisest ravivastusest. Pikaajaline, üle 180 päeva (6 kuud) kestev vorikonasooli kasutamine nõuab riski/kasu suhte hoolikat hindamist (vt lõigud 4.4 ja 5.1).
Annuse kohandamine (täiskasvanud)
Ebapiisava raviefekti korral võib suukaudsel manustamisel säilitusannust suurendada 300 mg-ni kaks korda ööpäevas. Alla 40 kg kaaluvatel haigetel võib suukaudset säilitusannust tõsta 150 mg-ni kaks korda ööpäevas.
Juhul, kui haige ei talu ravi suurte annustega, vähendatakse ööpäevaseid annuseid järk-järgult 50 mg kaupa kuni säilitusannuseni 200 mg kaks korda ööpäevas (või 100 mg-ni kaks korda ööpäevas alla 40 kg kaaluvatel haigetel).
Profülaktiline kasutamine, vt allpool.
Lapsed (2...<12-aastased) ja väikese kehakaaluga noorukid (12...14-aastased ja < 50 kg)
Vorikonasooli tuleb noorukitele manustada nii nagu lastele, kuna noorukitel metaboliseerub vorikonasool sarnasemalt lastele kui täiskasvanutele.
Soovitatav annustamisskeem on järgmine:
| Intravenoosne | Suukaudne |
Küllastusannus | 9 mg/kg iga 12 h järel | Ei ole soovitatav |
(esimesed 24 h) |
|
|
Säilitusannus | 8 mg/kg kaks korda | 9 mg/kg kaks korda ööpäevas (maksimaalne |
(pärast esimest 24 h) | ööpäevas | annus 350 mg kaks korda ööpäevas) |
Märkus. Põhineb populatsiooni farmakokineetilisel analüüsil 112 immuunpuudulikkusega lapsel vanuses 2...<12 aastat ja 26 immuunpuudulikkusega noorukil vanuses 12...<17 aastat.
On soovitatav alustada ravi intravenoosse annustamisskeemiga ning suukaudset annustamist tuleks kaaluda alles pärast märgatavat kliinilist paranemist. Tuleb tähele panna, et intravenoosse annuse
8 mg/kg puhul on vorikonasooli toime ligikaudu 2 korda suurem kui suukaudse annuse 9 mg/kg puhul.
Lastele soovitatavad suukaudsed annused põhinevad uuringutel, milles vorikonasooli manustati suukaudse suspensiooni pulbrina. Suukaudse suspensiooni valmistamiseks kasutatava pulbri ja tablettide bioekvivalentsust lastel ei ole uuritud. Arvestades eeldatavat piiratud seedetraktist läbimineku aega lastel, võib tablettide imendumine lastel täiskasvanute omast erineda. Seetõttu soovitatakse 2...<12-aastastel lastel kasutada suukaudse suspensiooni preparaati.
Kõik teised noorukid (12...14-aastased ja kehakaaluga 50 kg või rohkem; 15...17-aastased, sõltumata kehakaalust)
Vorikonasooli tuleb manustada nagu täiskasvanutele.
Annuse kohandamine [lapsed (2...<12-aastased) ja väikese kehakaaluga noorukid (12...14-aastased ja < 50 kg]
Ebapiisava raviefekti korral võib annust tõsta järk-järgult 1 mg/kg kaupa (või järk-järgult 50 mg kaupa juhul, kui algannusena kasutati maksimaalselt 350 mg suukaudselt). Patsiendil ravi talumatuse puhul vähendada annust järk-järgult 1 mg/kg kaupa (või järk-järgult 50 mg kaupa juhul, kui algannusena kasutati maksimaalselt 350 mg suukaudselt).
Kasutamist maksa- või neerupuudulikkusega 2...< 12-aastastel lastel ei ole uuritud (vt lõigud 4.8 ja 5.2).
Profülaktika täiskasvanutel ja lastel
Profülaktikaga tuleb alustada siirdamise päeval ja ravimit võib manustada kuni 100 päeva. Profülaktika peab olema nii lühike kui võimalik, sõltuvalt invasiivse seeninfektsiooni tekkimise riskist, mis tehakse kindlaks neutropeenia või immunosupressiooni alusel. Ravi võib jätkata kuni 180 päeva pärast siirdamist ainult juhul, kui immunosupressioon või äratõukereaktsioon püsib (vt lõik 5.1).
Annustamine
Profülaktikaks soovitatav annustamisskeem on sama, mis vastavates vanuserühmades ravi korral. Vt eespool olevaid ravitabeleid.
Profülaktika kestus
Vorikonasooli ohutust ja efektiivsust üle 180 päeva kestva ravi korral ei ole kliinilistes uuringutes piisavalt uuritud.
Vorikonasooli profülaktiline kasutamine rohkem kui 180 päeva jooksul nõuab riski/kasu suhte hoolikat hindamist (vt lõigud 4.4 ja 5.1).
Järgnevad juhised kehtivad mõlemale–ravile ja profülaktikale
Annuse kohandamine
Profülaktilisel kasutamisel ei ole annuse kohandamine ravivastuse puudumisel või raviga seotud kõrvaltoimete tekkimisel soovitatav. Raviga seotud kõrvaltoimete tekkimisel tuleb kaaluda vorikonasoolravi lõpetamist ja teiste seenevastaste ravimite kasutamist, vt lõigud 4.4 ja 4.8.
Annuse kohandamine samaaegse manustamise korral
Fenütoiini võib manustada koos vorikonasooliga, kui vorikonasooli säilitusannust suurendatakse 200 mg-lt 400 mg-le kaks korda ööpäevas suukaudsel manustamisel (100 mg-lt 200 mg-le kaks korda ööpäevas suukaudsel manustamisel alla 40 kg kaaluvatel patsientidel), vt lõigud 4.4 ja 4.5.
Rifabutiini manustamist koos vorikonasooliga tuleb võimalusel vältida. Kui kombinatsioon on väga vajalik, siis võib vorikonasooli säilitusannust suurendada 200 mg-lt 350 mg-le kaks korda ööpäevas suukaudsel manustamisel (100 mg-lt 200 mg-le kaks korda ööpäevas suukaudsel manustamisel alla 40 kg kaaluvatel patsientidel), vt lõigud 4.4 ja 4.5.
Efavirensit võib manustada koos vorikonasooliga, kui vorikonasooli säilitusannust suurendatakse 400 mg-ni iga 12 tunni järel ja efavirensi annust vähendatakse 50% võrra, st 300 mg-ni üks kord ööpäevas. Ravi lõpetamisel vorikonasooliga tuleb algne efavirensi annus taastada (vt lõigud 4.4 ja 4.5).
Eakad
Eakatel patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik (vt lõik 5.2).
Neerukahjustus
Neerufunktsiooni langus ei mõjuta suukaudselt manustatud vorikonasooli farmakokineetikat. Seetõttu ei ole vaja mõõduka kuni raske neerukahjustusega haigetel vorikonasooli suukaudseid annuseid kohandada (vt lõik 5.2).
Vorikonasool on hemodialüüsitav kliirensiga 121 ml/min. Neljatunnine hemodialüüs ei eemalda verest nii palju vorikonasooli, mis nõuaks annuse kohandamist.
Maksakahjustus
Kerge või mõõduka maksatsirroosiga haigetel (Child-Pugh klassifikatsiooni A ja B klass) on soovitatav kasutada vorikonasooli standardseid küllastusannuseid, kuid säilitusannust vähendada poole võrra (vt lõik 5.2).
Raske kroonilise maksatsirroosiga haigetel (Child-Pugh klassifikatsiooni C klass) ei ole vorikonasooliga uuringuid tehtud.
Vorikonasooli ohutuse kohta patsientidel, kellel esinevad kõrvalekalded maksafunktsioonide testides [aspartaataminotransferaasi (ASAT), alaniinaminotransferaasi (ALAT), aluseline fosfataasi (ALP) või üldbilirubiini sisaldus rohkem kui 5 korda üle normaalse ülemise piiri], on andmed piiratud.
Vorikonasooli kasutamisel on täheldatud maksaensüümide aktiivsuse tõusu vereseerumis ja maksakahjustuse kliinilisi tunnuseid, nagu näiteks ikterust, seetõttu tohib raske maksakahjustusega haigetel preparaati kasutada üksnes juhul, kui sellest saadav potentsiaalne kasu ületab võimalikud ohud. Raske maksakahjustusega haigeid peab ravimi toksiliste toimete suhtes hoolikalt jälgima (vt lõik 4.8).
Lapsed
Voriconazole Sandoze kasutamise ohutust ja efektiivsust alla 2-aastastel lastel ei ole tõestatud. Hetkel olemasolevad andmed on kirjeldatud lõikudes 4.8 ja 5.1, aga annustamissoovitusi ei ole võimalik anda.
Manustamisviis
Voriconazole Sandoz õhukese polümeerikattega tablette tuleb võtta vähemalt üks tund enne või vähemalt üks tund pärast sööki.
Vastunäidustused
Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.
Kasutamine koos CYP3A4 substraatidega (näiteks terfenadiin, astemisool, tsisapriid, pimosiid või kinidiin), sest nimetatud ravimite plasmakontsentratsiooni tõus võib viia QTc intervalli pikenemiseni ja harvadel juhtudel ka torsade de pointes’i tüüpi arütmiani (vt lõik 4.5).
Kasutamine koos rifampitsiini, karbamasepiini ja fenobarbitaaliga, sest nimetatud ravimid võivad oluliselt vähendada vorikonasooli plasmakontsentratsiooni (vt lõik 4.5).
Vorikonasooli tavaannuse kasutamine koos efavirensiga annuses 400 mg või üle selle üks kord ööpäevas on vastunäidustatud, sest efavirens vähendab selles annuses tervetel isikutel oluliselt vorikonasooli plasmakontsentratsiooni. Vorikonasool suurendab ka oluliselt efavirensi plasmakontsentratsioone (vt lõik 4.5, väiksemate annuste kohta vt lõik 4.4).
Kasutamine koos suure annuse ritonaviiriga (400 mg ja üle selle kaks korda ööpäevas ), sest ritonaviir vähendab selles annuses oluliselt vorikonasooli plasmakontsentratsiooni tervetel isikutel (vt lõik 4.5, väiksemate annuste kohta vt lõik 4.4).
Kasutamine koos CYP3A4 substraatide, tungaltera alkaloididega (ergotamiin, dihüdroergotamiin), sest nimetatud ravimite plasmakontsentratsiooni tõus võib põhjustada ergotismi (vt lõik 4.5).
Kasutamine koos siroliimusega, sest vorikonasool võib oluliselt suurendada siroliimuse plasmakontsentratsiooni (vt lõik 4.5).
Samaaegne kasutamine naistepunaga (vt lõik 4.5).
Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Ülitundlikkus
Voriconazole Sandoze väljakirjutamisse patsientidele, kellel on teada ülitundlikkus teiste asoolrühma preparaatide suhtes, tuleb suhtuda ettevaatusega (vt ka lõik 4.8).
Süda ja veresooned
Vorikonasooli kasutamist on seostatud QT intervalli pikenemisega. Harvadel juhtudel on täheldatud torsade de pointes’i tüüpi arütmiat vorikonasooliga ravitavatel patsientidel, kellel esinesid anamneesis riskitegurid, nagu kardiotoksiline kemoteraapia, kardiomüopaatia, hüpokaleemia ning samaaegselt teiste ravimite tarvitamine, mis võisid kõrvaltoime tekkimisele kaasa aidata. Vorikonasooli tuleb ettevaatlikult manustada patsientidele, kellel esinevad potentsiaalselt arütmiaeelsed seisundid, nt:
•kaasasündinud või omandatud QTc-intervalli pikenemine
•kardiomüopaatia, eriti südamepuudulikkuse korral
•siinusbradükardia
•sümptomaatilised arütmiad
•samaaegne teadaolevalt QTc-intervalli pikendavate ravimite kasutamine. Enne vorikonasoolravi ja ravi ajal tuleb jälgida ja vajadusel korrigeerida elektrolüütide häired, nagu hüpokaleemia, hüpomagneseemia ja hüpokaltseemia (vt lõik 4.2). Tervete vabatahtlikega tehtud uuringus, kus uuriti ühekordsete, rohkem kui 4 korda tavalist annust ületavate vorikonasooli annuste mõju QTc-
intervallile, ei pikenenud intervall mitte ühelgi uuritaval üle potentsiaalselt kliiniliselt olulise (500 msek) läve (vt lõik 5.1).
Hepatotoksilisus
Kliinilistes uuringutes on vorikonasooli kasutamisel täheldatud tõsiseid maksareaktsioone (sealhulgas kliiniliselt väljendunud hepatiit, kolestaas ja fulminantne maksapuudulikkus, millega on kaasnenud surmajuhtumeid). Seda eelkõige patsientidel, kellel on olnud tegemist tõsiste põhihaigustega (eelkõige pahaloomuliste hematoloogiliste haigustega). Mööduva iseloomuga maksareaktsioone, sh hepatiit ja ikterus, on täheldatud ka patsientidel, kellel muud identifitseeritavad riskifaktorid puudusid. Maksafunktsiooni häired on tavaliselt olnud mööduva iseloomuga, taandarenedes ravi katkestamisel (vt lõik 4.8).
Maksafunktsiooni jälgimine
Voriconazole Sandozega ravi saavaid patsiente tuleb hepatotoksilisuse suhtes hoolikalt jälgida. Ravi alustamisel Voriconazole Sandozega ja esimesel ravikuul vähemalt kord nädalas peavad kliinilised ravimeetodid hõlmama maksafunktsioonide laboratoorset hindamist (eelkõige ASAT ja ALAT analüüsid). Ravi kestus peab olema nii lühike kui võimalik, kuid kui ravi jätkatakse kasu-riski hindamisel põhinedes (vt lõik 4.2), võib jälgimissagedust vähendada ühele korrale kuus, kui maksafunktsiooni näitajad ei ole muutunud.
Kui maksafunktsiooni näitajad oluliselt suurenevad, tuleb ravi Voriconazole Sandozega lõpetada, v.a juhul, kui ravi kasu-riski suhte hindamine õigustab ravi jätkamist.
Maksafunktsiooni tuleb jälgida nii lastel kui ka täiskasvanutel.
Tõsised nahareaktsioonid
- Fototoksilisus
Peale selle on Voriconazole Sandozt seostatud fototoksilisuse, sealhulgas selliste reaktsioonidega, nagu tedretähnid, lentiigod, aktiiniline keratoos ja pseudoporfüüria.
Kõikidel patsientidel, sealhulgas lastel, soovitatakse ravi ajal Voriconazole Sandozega vältida kokkupuudet otsese päikesevalgusega ning kasutada kaitseriietust ja kõrge kaitsefaktoriga (sun protection factor, SPF) päikesekaitsekreemi.
- Naha lamerakkkartsinoom
Teatatud on naha lamerakk-kartsinoomist (squamous cell carcinoma, SCC) , mõnel patsiendil on teatatud sellele eelnenud fototoksilistest reaktsioonidest. Fototoksiliste reaktsioonide esinemisel tuleb otsida mitmekülgset abi ja patsient suunata dermatoloogi juurde. Kaaluda tuleb ravi lõpetamist Voriconazole Sandozega ja teiste seenevastaste ravimite kasutamist. Kui hoolimata fototoksilisusega seotud kahjustustest jätkatakse Voriconazole Sandoze kasutamist, siis tuleb süstemaatiliselt ja regulaarselt teha dermatoloogilist hindamist, võimaldamaks vähieelsete kahjustuste varajast tuvastamist ja ravi. Vähieelsete kahjustuste või naha lamerakk-kartsinoomi tuvastamisel tuleb Voriconazole Sandoze kasutamine lõpetada.
- Eksfoliatiivsed nahareaktsioonid
Ravi ajal Voriconazole Sandozega tekkisid sellised reaktsioonid, nagu Stevensi-Johnsoni sündroom. Kui patsiendil tekib lööve, tuleb teda hoolikalt jälgida ja kahjustuste progresseerumisel ravi Vorizonazole Sandozega lõpetada.
Pikaajaline ravi
Pikaajaline kasutamine (ravi või profülaktika) rohkem kui 180 päeva (6 kuud) nõuab hoolikat kasu- riski suhte hindamist ning arstid peavad seetõttu kaaluma Voriconazole Sandoze kasutamise piiramist (vt lõigud 4.2 ja 5.1).
Pikaajalise vorikonasoolraviga seoses on teatatud naha lamerakk-kartsinoomist (SCC).
Siirdamise läbinud patsientidel on teatatud mitteinfektsioossest periostiidist koos suurenenud fluoriidi- ja aluselise fosfataasi sisaldusega. Kui patsiendil tekivad skeletivalud ja ilmnevad periostiidiga sobivad radioloogilised leiud, tuleb pärast konsulteerimist mitme valdkonna spetsialistiga kaaluda Voriconazole Sandoz ravi katkestamist.
Nägemisega seotud kõrvaltoimed
Teatatud on pikaajalistest kõrvaltoimetest nägemisele, sh ähmane nägemine, nägemisnärvi põletik ja papilliödeem (vt lõik 4.8).
Renaalsed kõrvaltoimed
Raskes üldseisundis haigetel on ravi korral Voriconazole Sandozega täheldatud ägedat neerupuudulikkust. Sageli saavad vorikonasooliga ravitavad haiged paralleelselt ka muid nefrotoksilisi ravimeid ja neil võib esineda kaasuvaid haigusseisundeid, mis võivad viia neerufunktsiooni halvenemisele (vt lõik 4.8).
Neerufunktsiooni jälgimine
Neerufunktsiooni häirete tekke võimaluse tõttu tuleb haigeid jälgida, sealhulgas kontrollida neerufunktsiooni kajastavaid laboratoorseid näitajaid, eelkõige seerumi kreatiniinisisaldust.
Pankrease funktsiooni jälgimine
Patsiente, eriti lapsi, kellel esinevad ägeda pankreatiidi riskitegurid (näiteks hiljutine keemiaravi või vereloome tüvirakkude transplantatsioon), tuleb ravi ajal Voriconazole Sandozega hoolikalt jälgida. Sellises kliinilises olukorras võib kaaluda seerumi amülaasi või lipaasi aktiivsuse jälgimist.
Lapsed
Efektiivsus ja ohutus alla 2-aastastel lastel ei ole tõestatud (vt lõigud 4.8 ja 5.1). Vorikonasool on näidustatud kaheaastastel või vanematel lastel. Lastel on täheldatud sagedamini maksaensüümide aktiivsuse suurenemist (vt lõik 4.8). Maksafunktsiooni tuleb jälgida nii lastel kui ka täiskasvanutel. Suukaudne biosaadavus võib olla piiratud 2...< 12-aastastel lastel, kellel on malabsorptsioon ja oma vanuse kohta väga väike kehamass. Sellisel juhul soovitatakse vorikonasooli manustada intravenoosselt.
- Tõsised nahareaktsioonid (sh SCC)
Fototoksiliste reaktsioonide esinemissagedus on lastel suurem. Kuna on teatatud naha lamerakk- kartsinoomi esinemise sagenemisest, on sellel patsiendirühmal õigustatud rangemate päikesekaitsemeetmete kasutamine. Lastel, kellel esineb fotovananemise kahjustusi, nagu pigmendilaigud ja tedretähnid, on soovitatav päikesevalguse vältimine ja dermatoloogiline kontrollimine ka pärast ravi lõpetamist.
Profülaktika
Raviga seotud kõrvaltoimete (hepatotoksilisus, rasked nahareaktsioonid, sh fototoksilisus ja SCC, rasked või pikaajalised nägemishäired ja periostiit) esinemisel tuleb kaaluda vorikonasoolravi lõpetamist ja teiste seenevastaste ravimite kasutamist.
Fenütoiin (CYP2C9 substraat ja tugev CYP450 indutseerija)
Fenütoiini kasutamisel koos vorikonasooliga on soovitatav hoolikalt jälgida fenütoiini taset. Fenütoiini ja vorikonasooli kooskasutamist tuleb vältida, välja arvatud juhul, kui potentsiaalne kasu ületab võimalikud ohud (vt lõik 4.5).
Efavirens (CYP450 indutseerija; CYP3A4 inhibiitor ja substraat)
Vorikonasooli samaaegsel manustamisel koos efavirensiga tuleb vorikonasooli annust suurendada 400 mg-ni iga 12 tunni järel ja efavirensi annust vähendada 300 mg-ni iga 24 tunni järel (vt lõigud 4.2, 4.3 ja 4.5).
Rifabutiin (tugev CYP450 indutseerija)
Rifabutiini kasutamisel koos vorikonasooliga on soovitatav hoolikalt jälgida vere vormelementide sisaldust ja rifabutiinist tingitud võimalikke kõrvaltoimeid (näiteks uveiit). Rifabutiini ja vorikonasooli kooskasutamist tuleb vältida, välja arvatud juhul, kui sellest saadav potentsiaalne kasu ületab võimalikud ohud (vt lõik 4.5).
Ritonaviir (tugev CYP450 indutseerija; CYP3A4 inhibiitor ja substraat)
Vorikonasooli manustamist koos väikese annuse ritonaviiriga (100 mg kaks korda ööpäevas) tuleb vältida, kui just kasu/riski suhte hindamine ei õigusta patsiendil vorikonasooli kasutamist (vt lõigud 4.3 ja 4.5).
Everoliimus (CYP3A4 substraat, P-gp substraat)
Vorikonasooli ja everoliimuse koosmanustamine ei ole soovitatav, kuna vorikonasool võib märgatavalt tõsta everoliimuse kontsentratsiooni. Olemasolevad piiratud andmed ei võimalda anda annustamissoovitusi (vt lõik 4.5).
Metadoon (CYP3A4 substraat)
Samaaegsel manustamisel koos vorikonasooliga on soovitatav metadooniga seotud kõrvaltoimete ja toksilisuse, sealhulgas QTc pikenemise, sage jälgimine, sest metadooni kontsentratsioonid suurenesid vorikonasooli samaaegse manustamise järgselt. Vajalikuks võib osutuda metadooniannuse vähendamine (vt lõik 4.5).
Lühitoimelised opioidid (CYP3A4 substraat)
- Alfentaniili, fentanüüli ja teiste sarnase keemilise struktuuriga CYP3A4 poolt metaboliseeritavate opioidide (näiteks sulfentaniil) manustamisel koos vorikonasooliga tuleb kaaluda nende annuste vähendamist (vt lõik 4.5). Alfentaniili manustamisel koos vorikonasooliga pikenes alfentaniili poolestusaeg neli korda ning avaldatud sõltumatus uuringus põhjustas vorikonasooli ja fentanüüli samaaegne kasutamine fentanüüli keskmise kõveraaluse pindala (AUC0–∞) suurenemist. Seega võib osutuda vajalikuks sage jälgimine opioididega seotud kõrvaltoimete suhtes (sh pikem hingamise jälgimise periood).
Pikatoimelised opioidid (CYP3A4 substraat)
Oksükodooni ja teiste CYP3A4 kaudu metaboliseeritavate pikatoimeliste opioidide (nt hüdrokodoon) annuse vähendamist tuleb kaaluda, kui neid manustatakse koos vorikonasooliga. Vajalikuks võib osutuda sage jälgimine opiaatidega seotud kõrvaltoimete suhtes (vt lõik 4.5).
Flukonasool (CYP2C9, CYP2C19 ja CYP3A4 inhibiitor)
Suukaudse vorikonasooli ja suukaudse flukonasooli samaaegne manustamine põhjustas tervetel isikutel vorikonasooli maksimaalse kontsentratsiooni (Cmax) ja annustamise ajavahemiku kõveraaluse pindala (AUCτ) olulist suurenemist. Vorikonasooli ja flukonasooli vähendatud annust ja/või sagedust, mis kõrvaldaksid selle toime, ei ole kindlaks tehtud. Vorikonasooliga seotud kõrvaltoimete jälgimine on soovitatav, kui vorikonasooli kasutatakse järjestikku pärast flukonasooli kasutamist (vt lõik 4.5).
Voriconazole Sandoze tabletid sisaldavad laktoosi, seetõttu ei tohi neid kasutada patsiendid, kellel on harvaesinev pärilik galaktoosi talumatus, laktaasivaegus või glükoosi-galaktoosi malabsorptsioon.
Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
Vorikonasool metaboliseerub tsütokroom P450 isoensüümide CYP2C19, CYP2C9 ja CYP3A4 vahendusel ning pärsib ühtlasi nende aktiivsust. Nimetatud isoensüümide inhibiitorid või indutseerijad võivad vastavalt suurendada või vähendada vorikonasooli sisaldust plasmas, samuti võib vorikonasool suurendada nende CYP450 isoensüümide poolt metaboliseeritavate ainete sisaldust plasmas.
Ravimi koostoime uuringutes tervetel täiskasvanud meesisikutel (kui ei ole täpsustatud teisiti) kasutati mitmeannuselist suukaudse vorikonasooli manustamist annuses 200 mg kaks korda ööpäevas
püsikontsentratsiooni saavutamiseni. Need tulemused kehtivad ka teiste populatsioonide ja manustamisteede korral.
Vorikonasooli tuleb ettevaatlikult manustada patsientidele, kes saavad samal ajal ravimeid, mis teadaolevalt pikendavad QT-intervalli. Kui esineb ka võimalus, et vorikonasool suurendab CYP3A4 isoensüümide poolt metaboliseeritavate ainete (teatud antihistamiinikumid, kinidiin, tsisapriid, pimosiid) plasmakontsentratsioone, on samaaegne kasutamine vastunäidustatud (vt allpool ja lõik 4.3).
Koostoimete tabel
- Alljärgnevas tabelis on toodud vorikonasooli ja teiste ravimite koostoimed (üks kord ööpäevas „QD“, kaks korda ööpäevas „BID“, kolm korda ööpäevas „TID“ ja määramata „ND“). Noole suund iga farmakokineetilise parameetri juures põhineb geomeetrilise keskmise 90% usaldusintervallil, kus näitaja jääb vahemikku 80...125% (↔), alla selle (↓) või ületab seda (↑). Tärn (*) viitab mõlemasuunalisele koostoimele. AUCτ, AUCt ja AUC0–∞ viitavad kontsentratsioonikõvera alusele pindalale vastavalt annustamisintervalli kestel, alghetkest kuni registreeritavate mõõtmistulemusteni ja alghetkest lõpmatuseni.
Tabelis esitatud koostoimed on järjestatud järgmiselt: vastunäidustused; koostoimed, mille puhul on vajalik annuse kohandamine ja hoolikas kliiniline ja/või bioloogiline jälgimine; ning need, millel puudub oluline farmakokineetiline koostoime, ent mis võivad antud ravivaldkonnas pakkuda kliinilist huvi.
Ravim | Koostoime | Koosmanustamist |
[KOOSTOIME MEHHANISM] | Geomeetrilise keskmise | puudutavad soovitused |
| muutus (%) |
|
Astemisool, tsisapriid, pimosiid, | Kuigi vastavaid uuringuid ei ole |
|
kinidiin ja terfenadiin | läbi viidud, võib nende ravimite |
|
[CYP3A4 substraadid] | suurenenud sisaldus plasmas | Vastunäidustatud (vt lõik 4.3) |
| põhjustada QTc-intervalli | |
|
| |
| pikenemist ja harvadel juhtudel |
|
| ka torsade de pointes'i. |
|
Karbamasepiin ja | Kuigi vastavaid uuringuid ei ole |
|
pikatoimelised barbituraadid (nt | läbi viidud, vähendavad |
|
fenobarbitaal, mefobarbitaal) | karbamasepiin ja pikatoimelised | Vastunäidustatud (vt lõik 4.3) |
[tugevad CYP450 | barbituraadid tõenäoliselt |
|
indutseerijad] | olulisel määral vorikonasooli |
|
| sisaldust plasmas. |
|
Efavirens (mittenukleosiidne |
|
|
pöördtranskriptaasi inhibiitor) |
|
|
[CYP450 indutseerija; CYP3A4 |
|
|
inhibiitor ja substraat] |
|
|
Efavirens 400 mg QD koos | Efavirens Cmax ↑ 38% | Vorikonasooli standardannuste |
200 mg vorikonasooliga BID* | Efavirens AUCτ ↑ 44% | kasutamine koos efavirensiga |
| Vorikonasool Cmax ↓ 61% | annuses 400 mg QD või üle |
| Vorikonasool AUCτ ↓ 77% | selle on vastunäidustatud (vt |
|
| lõik 4.3). |
| Võrdluses efavirensiga 600 mg |
|
| QD, |
|
| Efavirens Cmax ↔ |
|
| Efavirens AUCτ ↑ 17% |
|
Efavirens 300 mg QD, | Võrdluses vorikonasooliga | Vorikonasooli |
| 9/29 |
|
Ravim | Koostoime | Koosmanustamist |
[KOOSTOIME MEHHANISM] | Geomeetrilise keskmise | puudutavad soovitused |
| muutus (%) |
|
manustatuna koos | 200 mg BID, | koosmanustamine efavirensiga |
vorikonasooliga 400 mg BID* | Vorikonasool Cmax ↑ 23% | on lubatud, kui vorikonasooli |
| Vorikonasool AUCτ ↓ 7% | säilitusannust suurendatakse |
|
| 400 mg-ni BID ja efavirensi |
|
| annust vähendatakse 300 mg-ni |
|
| QD. Ravi lõpetamisel |
|
| vorikonasooliga tuleb algne |
|
| efavirensi annus taastada (vt |
|
| lõigud 4.2 ja 4.4). |
Tungaltera alkaloidid (nt | Kuigi vastavaid uuringuid ei ole |
|
ergotamiin ja | läbi viidud, suurendab |
|
dihüdroergotamiin) | vorikonasool tõenäoliselt |
|
[CYP3A4 substraadid] | tungaltera alkaloidide | Vastunäidustatud (vt lõik 4.3) |
| plasmasisaldust ja põhjustab |
|
| tungalteramürgistust ehk |
|
| ergotismi. |
|
Rifabutiin |
| Vorikonasooli ja rifabutiini |
[tugev CYP450 indutseerija] |
| samaaegset kasutamist tuleb |
|
| vältida, välja arvatud, kui kasu |
300 mg QD | Vorikonasool Cmax ↓ 69% | ületab riskid. |
| Vorikonasool AUCτ ↓ 78% | Vorikonasooli säilitusannust |
|
| võib suurendada kuni 5 mg/kg |
300 mg QD (manustatuna koos | Võrdluses vorikonasooliga | BID intravenoosselt või |
vorikonasooliga 350 mg BID)* | 200 mg BID, | 200 mg-lt 350 mg-ni BID |
| Vorikonasool Cmax ↓ 4% | suukaudselt (100 mg-lt 200 mg- |
| Vorikonasool AUCτ ↓ 32% | ni BID suukaudselt alla 40 kg |
|
| kaaluvatele patsientidele) (vt |
|
| lõik 4.2). |
300 mg QD (manustatuna koos | Rifabutiin Cmax ↑ 195% | Rifabutiini ja vorikonasooli |
vorikonasooliga 400 mg BID)* | Rifabutiin AUCτ ↑ 331% | kooskasutamisel on soovitatav |
| Võrdluses vorikonasooliga | hoolikalt jälgida kõigi vere |
| 200 mg BID, | vormelementide sisaldust ning |
| Vorikonasool Cmax ↑ 104% | rifabutiinist tingitud võimalikke |
| Vorikonasool AUCτ ↑ 87% | kõrvalnähte (näiteks uveiit). |
Rifampitsiin (600 mg QD) | Vorikonasool Cmax ↓ 93% | Vastunäidustatud (vt lõik 4.3) |
[tugev CYP450 indutseerija] | Vorikonasool AUCτ ↓ 96% |
|
Ritonaviir (proteaasi inhibiitor) |
|
|
[tugev CYP450 indutseerija; |
|
|
CYP3A4 inhibiitor ja substraat] |
|
|
Suures annuses (400 mg BID) | Ritonaviir Cmax ja AUCτ ↔ | Vorikonasooli ja suurtes |
| Vorikonasool Cmax ↓ 66% | annustes ritonaviiri (400 mg ja |
| Vorikonasool AUCτ ↓ 82% | üle selle BID) |
|
| koosmanustamine on |
|
| vastunäidustatud (vt lõik 4.3). |
Väikeses annuses (100 mg | Ritonaviir Cmax ↓ 25% | Vorikonasooli ja väikeses |
BID)* | Ritonaviir AUCτ ↓13% | annuses ritonaviiri (100 mg |
| Vorikonasool Cmax ↓ 24% | BID) koosmanustamist tuleb |
| Vorikonasool AUCτ ↓ 39% | vältida, välja arvatud juhtudel, |
|
| kus kasu/riski hindamise alusel |
|
| on vorikonasooli kasutamine |
| 10/29 |
|
| Ravim | Koostoime | Koosmanustamist |
| [KOOSTOIME MEHHANISM] | Geomeetrilise keskmise | puudutavad soovitused |
|
| muutus (%) |
|
|
|
| õigustatud. |
| Naistepuna |
|
|
| [CYP450 indutseerija; P-gp | Avaldatud sõltumatu uuringu |
|
| indutseerija] |
| |
| järgi: | Vastunäidustatud (vt lõik 4.3) | |
| 300 mg TIP (manustatuna koos | ||
| Vorikonasooli AUC0−∞ ↓ 59% |
| |
| vorikonasooli 400 mg |
| |
|
|
| |
| üksikannusega) |
|
|
| Everoliimus | Kuigi vastavaid uuringuid ei ole | Vorikonasooli ja everoliimuse |
| [CYP3A4 substraat, P-gP | läbi viidud, suurendab | koosmanustamine ei ole |
| substraat] | vorikonasool tõenäoliselt | soovitatav, sest vorikonasool |
|
| olulisel määral everoliimuse | suurendab tõenäoliselt olulisel |
|
| sisaldust plasmas. | määral everoliimuse |
|
|
| kontsentratsiooni (vt lõik 4.4). |
| Flukonasool (200 mg QD) | Vorikonasool Cmax ↑ 57% | Vorikonasooli ja flukonasooli |
| [CYP2C9, CYP2C19 ja | Vorikonasool AUCτ ↑ 79% | vähendatud annust ja/või |
| CYP3A4 inhibiitor] | Flukonasool Cmax ND | sagedust, mis kõrvaldaksid selle |
|
| Flukonasool AUCτ ND | toime, ei ole kindlaks tehtud. |
|
|
| Vorikonasooliga seotud |
|
|
| kõrvaltoimete jälgimine on |
|
|
| soovitatav, kui vorikonasooli |
|
|
| kasutatakse järjestikku pärast |
|
|
| flukonasooli kasutamist. |
| Fenütoiin |
| Vorikonasooli ja fenütoiini |
| [CYP2C9 substraat ja tugev |
| kooskasutamist on soovitav |
| CYP450 indutseerija] |
| vältida, välja arvatud, kui kasu |
|
|
| ületab riski. Soovitatav on |
| 300 mg QD | Vorikonasool Cmax ↓ 49% | fenütoiini plasmasisalduse |
|
| Vorikonasool AUCτ ↓ 69% | hoolikas jälgimine. |
| 300 mg QD (manustatuna koos | Fenütoiin Cmax ↑ 67% | Fenütoiini koosmanustamine |
| vorikonasooliga 400 mg BID)* | Fenütoiin AUCτ ↑ 81% | vorikonasooliga on lubatud, kui |
|
| Võrdluses vorikonasooliga | vorikonasooli säilitusannust |
|
| 200 mg BID, | suurendatakse kuni 5 mg/kg i.v. |
|
| Vorikonasool Cmax ↑ 34% | BID või 200 mg-lt 400 mg-ni |
|
| Vorikonasool AUCτ ↑ 39% | suukaudselt BID (patsientidel |
|
|
| kehakaaluga alla 40 kg 100 mg- |
|
|
| lt 200 mg-ni suukaudselt BID) |
|
|
| (vt lõik 4.2). |
| Antikoagulandid |
|
|
| Varfariin (30 mg üksikannus | Protrombiiniaja maksimaalne | Soovitatakse hoolikalt jälgida |
| manustatuna koos 300 mg | pikenemine oli ligikaudu | protrombiiniaega või teisi |
| vorikonasooliga BID) | kahekordne. | sobivaid antikoagulatsiooni |
| [CYP2C9 substraat] |
| näitajaid ja vajaduse korral |
|
|
| kohandada antikoagulantide |
| Teised suukaudsed kumariinid | Kuigi vastavaid uuringuid ei ole | annust. |
| (nt fenprokumoon, | läbi viidud, võib vorikonasool |
|
| atsenokumarool) | suurendada kumariinide |
|
| [CYP2C9 ja CYP3A4 | plasmasisaldust, mis omakorda |
|
| substraadid] | võib põhjustada protrombiiniaja |
|
|
| pikenemist. |
|
| Bensodiasepiinid (nt | Kuigi kliinilised uuringud | Kaaluda tuleb |
|
| 11/29 |
|
Ravim | Koostoime | Koosmanustamist |
[KOOSTOIME MEHHANISM] | Geomeetrilise keskmise | puudutavad soovitused |
| muutus (%) |
|
midasolaam, triasolaam, | puuduvad, suurendab | bensodiasepiinide annuse |
alprasolaam) | vorikonasool tõenäoliselt | vähendamist. |
[CYP3A4 substraadid] | CYP3A4 poolt |
|
| metaboliseeritavate |
|
| bensodiasepiinide |
|
| plasmasisaldust ja põhjustab |
|
| sedatiivse toime pikenemist. |
|
Immunosupressandid |
|
|
[CYP3A4 substraadid] |
|
|
Siroliimus (2 mg üksikannus) | Sõltumatu avaldatud uuringu | Vorikonasooli ja siroliimuse |
| andmetel: | koosmanustamine on |
| Siroliimus Cmax ↑ 6,6 korda | vastunäidustatud (vt lõik 4.3). |
| Siroliimus AUC0−∞ ↑ 11 korda |
|
Tsüklosporiin (stabiilsetel | Tsüklosporiin Cmax ↑ 13% | Vorikonasoolravi alustamisel |
neerutransplantaadi | Tsüklosporiin AUCτ ↑ 70% | patsientidel, kes juba saavad |
retsipientidel, kes saavad |
| ravi tsüklosporiiniga, on |
pikaajalist ravi tsüklosporiiniga) |
| soovitatav tsüklosporiini annust |
|
| poole võrra vähendada ja |
|
| jälgida hoolikalt tsüklosporiini |
|
| taset. Tsüklosporiinitaseme |
|
| tõusu on seostatud |
|
| nefrotoksilisusega. Ravi |
|
| lõpetamisel vorikonasooliga |
|
| tuleb tähelepanelikult jälgida |
|
| tsüklosporiini taset ning annust |
|
| vajaduse korral suurendada. |
Takroliimus (0,1 mg/kg | Takroliimus Cmax ↑ 117% | Vorikonasoolravi alustamisel |
üksikannus) | Takroliimus AUCt ↑ 221% | patsientidel, kes juba saavad |
|
| raviks takroliimust, on viimase |
|
| annust soovitatav vähendada |
|
| kolmandikuni algannusest ning |
|
| jälgida tähelepanelikult |
|
| takroliimuse taset. |
|
| Takroliimusetaseme tõusu on |
|
| seostatud nefrotoksilisusega. |
|
| Ravi lõpetamisel |
|
| vorikonasooliga tuleb |
|
| tähelepanelikult jälgida |
|
| takroliimuse taset ning annust |
|
| vajaduse korral suurendada. |
Pikatoimelised opioidid |
| Kaaluda tuleb oksükodooni ja |
[CYP3A4 substraadid] |
| teiste CYP3A4 poolt |
|
| metaboliseeritavate |
Oksükodoon (10 mg | Avaldatud sõltumatu uuringu | pikatoimeliste opioidide (nt |
üksikannus) | andmetel: | hüdrokodoon) annuste |
| Oksükodoon Cmax ↑ 1,7 korda | vähendamist. Vajalikuks võib |
| Oksükodoon AUC0−∞ ↑ 3,6 | osutuda opioididega seotud |
| korda | kõrvaltoimete sage jälgimine. |
Metadoon (32...100 mg QD) | R-metadoon (aktiivne) Cmax ↑ | Soovitatav on metadooniga |
| 12/29 |
|
Ravim | Koostoime | Koosmanustamist |
[KOOSTOIME MEHHANISM] | Geomeetrilise keskmise | puudutavad soovitused |
| muutus (%) |
|
[CYP3A4 substraat] | 31% | seotud kõrvaltoimete ja |
| R-metadoon (aktiivne) AUCτ ↑ | toksilisuse (sh QT-intervalli |
| 47% | pikenemine) sage jälgimine. |
| S-metadoon Cmax ↑ 65% | Vajalikuks võib osutuda |
| S-metadoon AUCτ ↑ 103% | metadooni annuse |
|
| vähendamine. |
Mittesteroidsed |
|
|
põletikuvastased ained |
|
|
(MSPVA) [CYP2C9 |
| Soovitatav on MSPVA-dega |
substraadid] |
| seotud kõrvaltoimete ja |
|
| toksilisuse sage jälgimine. |
Ibuprofeen (400 mg | S-Ibuprofeen Cmax ↑ 20% | Vajalikuks võib osutuda |
üksikannus) | S-Ibuprofeen AUC0−∞ ↑ 100% | MSPVA-de annuse |
|
| vähendamine. |
Diklofenak (50 mg üksikannus) | Diklofenak Cmax ↑ 114% |
|
| Diklofenak AUC0−∞↑ 78% |
|
Omeprasool (40 mg QD)* | Omeprasool Cmax ↑ 116% | Vorikonasooli annuse |
[CYP2C19 inhibiitor; | Omeprasool AUCτ ↑ 280% | kohandamine ei ole soovitatav. |
CYP2C19 ja CYP3A4 | Vorikonasool Cmax ↑ 15% |
|
substraat] | Vorikonasool AUCτ ↑ 41% | Vorikonasoolravi alustamisel |
|
| patsientidel, kes juba saavad |
| Vorikonasool võib pärssida ka | raviks omeprasooli annuses |
| teisi CYP2C19 substraatideks | 40 mg või enam, on soovitatav |
| olevaid prootonpumba | vähendada omeprasooli annust |
| inhibiitoreid ja suurendada | poole võrra. |
| nende ravimite |
|
| plasmakontsentratsioone. |
|
Suukaudsed rasestumisvastased | Etünüülöstradiool Cmax ↑ 36% | Soovitatav on suukaudsete |
vahendid* | Etünüülöstradiool AUCτ ↑ 61% | rasestumisvastaste vahenditega |
[CYP3A4 substraat; CYP2C19 | Noretisteroon Cmax ↑ 15% | ja vorikonasooliga seotud |
inhibiitor] | Noretisteroon AUCτ ↑ 53% | kõrvaltoimete jälgimine. |
| Vorikonasool Cmax ↑ 14% |
|
Noretisteroon/etünüülöstradiool | Vorikonasool AUCτ ↑ 46% |
|
(1 mg/0.035 mg QD) |
|
|
Lühitoimelised opioidid |
| Kaaluda tuleb alfentaniili, |
[CYP3A4 substraadid] |
| fentanüüli ja teiste |
|
| alfentaniililaadse struktuuriga ja |
Alfentaniil (20 µg/kg | Sõltumatu avaldatud uuringu | CYP3A4 poolt |
üksikannusena manustatuna | andmetel: | metaboliseeritavate |
koos naloksooniga) | Alfentaniil AUC0−∞ ↑ 6 korda | lühitoimeliste opioidide (nt |
|
| sulfentaniili) annuse |
Fentanüül (5 µg/kg üksikannus) | Sõltumatu avaldatud uuringu | vähendamist. Soovitatav on |
| andmetel: | ulatuslik ja sage jälgimine |
| Fentanüül AUC0−∞ ↑ 1,34 korda | pärsitud hingamise ning teiste |
|
| opioididega seotud |
|
| kõrvaltoimete suhtes. |
Statiinid (nt lovastatiin) | Kuigi kliinilised uuringud | Kaaluda tuleb statiinide annuse |
[CYP3A4 substraadid] | puuduvad, suurendab | vähendamist. |
| vorikonasool tõenäoliselt |
|
| CYP3A4 poolt |
|
| metaboliseeritavate statiinide |
|
| plasmasisaldust ja võib |
|
| 13/29 |
|
Ravim | Koostoime | Koosmanustamist |
[KOOSTOIME MEHHANISM] | Geomeetrilise keskmise | puudutavad soovitused |
| muutus (%) |
|
| põhjustada rabdomüolüüsi. |
|
Sulfonüüluuread (nt | Kuigi vastavaid uuringuid ei ole | Soovitatav on vere |
tolbutamiid, glipitsiid, | läbi viidud, suurendab | glükoosisisalduse hoolikas |
glüburiid) | vorikonasool tõenäoliselt | jälgimine. Kaaluda tuleb |
[CYP2C9 substraadid] | sulfonüüluureate | sulfonüüluureate annuse |
| plasmasisaldust ja põhjustab | vähendamist. |
| hüpoglükeemiat. |
|
Vinka-alkaloidid (nt vinkristiin | Kuigi vastavaid uuringuid ei ole | Kaaluda tuleb vinka-alkaloidide |
ja vinblastiin) | läbi viidud, suurendab | annuse vähendamist. |
[CYP3A4 substraadid] | vorikonasool tõenäoliselt vinka- |
|
| alkaloidide plasmasisaldust ja |
|
| põhjustab neurotoksilisust. |
|
Teised HIV-proteaaside | Kliinilised uuringud puuduvad. | Vajalikuks võib osutuda |
inhibiitorid (nt sakvinaviir, | In vitro uuringud on näidanud, | hoolikas jälgimine |
amprenaviir ja nelfinaviir)* | et vorikonasool võib pärssida | ravimitoksilisuse ja/või |
[CYP3A4 substraadid ja | HIV-proteaasi inhibiitorite | efektiivsuse puudumise suhtes |
inhibiitorid] | metabolismi; samuti võivad | ning vajaduse korral annuse |
| HIV-proteaasi inhibiitorid | kohandamine. |
| pärssida vorikonasooli |
|
| metabolismi. |
|
Teised mittenukleosiidsed | Kliinilised uuringud puuduvad. | Vajalikuks võib osutuda |
pöördtranskriptaasi inhibiitorid | In vitro uuringud näitavad, et | hoolikas jälgimine |
(NNRTI-d) (nt delavirdiin, | NNRTI-d võivad pärssida | ravimitoksilisuse ja/või |
nevirapiin)* | vorikonasooli metabolismi; | efektiivsuse puudumise suhtes |
[CYP3A4 substraadid, | samuti võib vorikonasool | ning vajaduse korral annuse |
inhibiitorid või CYP450 | pärssida NNRTI-de | kohandamine. |
indutseerijad] | metabolismi. Andmed |
|
| efavirensi toime kohta |
|
| vorikonasoolile viitavad sellele, |
|
| et NNRTI võib olla |
|
| vorikonasooli metabolismi |
|
| indutseerijaks. |
|
Tsimetidiin (400 mg BID) | Vorikonasool Cmax ↑ 18% | Annust ei ole vaja kohandada. |
[mittespetsiifiline CYP450 | Vorikonasool AUCτ ↑ 23% |
|
inhibiitor, tõstab mao pH taset] |
|
|
Digoksiin (0,25 mg QD) | Digoksiin Cmax ↔ | Annust ei ole vaja kohandada. |
[P-gp substraat] | Digoksiin AUCτ ↔ |
|
Indinaviir (800 mg TIP) | Indinaviir Cmax ↔ | Annust ei ole vaja kohandada. |
[CYP3A4 inhibiitor ja | Indinaviir AUCτ ↔ |
|
substraat] | Vorikonasool Cmax ↔ |
|
| Vorikonasool AUCτ ↔ |
|
Makroliidantibiootikumid |
|
|
|
| Annust ei ole vaja kohandada. |
Erütromütsiin (1 g BID) | Vorikonasool Cmax ja AUCτ ↔ |
|
[CYP3A4 inhibiitor] |
|
|
Asitromütsiin (500 mg QD) | Vorikonasool Cmax ja AUCτ ↔ |
|
| Vorikonasooli toime |
|
| erütromütsiinile või |
|
| asitromütsiinile ei ole teada. |
|
Mükofenoolhape (1 g | Mükofenoolhape Cmax ↔ | Annust ei ole vaja kohandada. |
| 14/29 |
|
Ravim | Koostoime | Koosmanustamist |
[KOOSTOIME MEHHANISM] | Geomeetrilise keskmise | puudutavad soovitused |
| muutus (%) |
|
üksikannusena) | Mükofenoolhape AUCt ↔ |
|
[UDP-glükuronüültransferaasi |
|
|
substraat] |
|
|
Prednisoloon (60 mg | Prednisoloon Cmax ↑ 11% | Annust ei ole vaja kohandada. |
üksikannusena) | Prednisoloon AUC0−∞ ↑ 34% |
|
[CYP3A4 substraat] |
|
|
Ranitidiin (150 mg BID) | Vorikonasool Cmax ja AUCτ ↔ | Annust ei ole vaja kohandada. |
[tõstab mao pH taset] |
|
|
Fertiilsus, rasedus ja imetamine
Rasedus
Voriconazole Sandoze kasutamise kohta raseduse ajal ei ole piisavalt andmeid.
Loomkatsed on näidanud reproduktiivtoksilisust (vt lõik 5.3). Võimalik risk inimesele ei ole teada.
Voriconazole Sandozt ei tohi raseduse ajal kasutada, välja arvatud juhul, kui eeldatav kasu emale ületab selgelt võimalikud ohud lootele.
Fertiilses eas naised
Fertiilses eas naised peavad ravi ajal alati kasutama efektiivset rasestumisvastast vahendit.
Imetamine
Vorikonasooli eritumist rinnapiima ei ole uuritud. Ravi alustamisel Voriconazole Sandozega tuleb rinnaga toitmine katkestada.
Fertiilsus
Loomkatsed ei näidanud mõju fertiilsusele isas- ega emasrottidel (vt lõik 5.3).
Toime reaktsioonikiirusele
Voriconazole Sandoz mõjutab mõõdukalt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet. See võib esile kutsuda ajutise iseloomuga ja mööduvaid nägemishäireid, sealhulgas nägemise ähmastumist, nägemisaistingu muutusi või selle tugevnemist ja/või fotofoobiat. Nimetatud sümptomite ilmnemisel peavad patsiendid hoiduma potentsiaalselt ohtlikest tegevustest, nagu masinatega töötamine või autojuhtimine.
Kõrvaltoimed
Ohutusprofiili kokkuvõte
Vorikonasooli ohutusandmed täiskasvanutel põhinevad enam kui 2000 patsienti (sealhulgas 1603 täiskasvanud patsienti kliinilistes uuringutes) ja 270 profülaktika uuringutes osalenud täiskasvanud patsienti hõlmaval integreeritud ohutuse andmebaasil. Tegemist on heterogeense populatsiooniga, hõlmates hematoloogiliste kasvajatega patsiente, söögitoru kandidiaasi ja teiste ravile raskesti alluvate seeninfektsioonidega HIV positiivseid patsiente, ilma neutropeeniata kulgenud kandideemiaga või aspergilloosiga patsiente ning terveid vabatahtlikke.
Kõige sagedamini teatatud kõrvaltoimed olid nägemise kahjustus, püreksia, lööve, oksendamine, iiveldus, kõhulahtisus, peavalu, perifeersed tursed, kõrvalekalded maksafunktsiooni näitajates, respiratoorne distress ja kõhuvalu.
Kõrvaltoimed olid tavaliselt kerged kuni mõõdukad. Kliiniliselt olulisi erinevusi ei esinenud ohutusandmete analüüsimisel vanuse, rassi või soo alusel.
Kõrvaltoimete koondtabel
Allolevas tabelis on esitatud organsüsteemi alusel kõik kõrvaltoimed, mis võivad olla põhjuslikult seotud, sest enamik uuringutest olid oma iseloomult avatud, ja nende esinemissageduse kategooriad 1873 täiskasvanul raviuuringute (1603) ja profülaktika uuringute (270) koondanalüüsi põhjal.
Esinemissagedused on määratletud järgmiselt: väga sage (≥ 1/10), sage (≥ 1/100 kuni < 1/10), aeg- ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100), harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000), väga harv (< 1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).
Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.
Vorikonasooli saanud patsientidel esinenud kõrvaltoimed:
Organsüsteem | Kõrvaltoimed |
Infektsioonid ja infestatsioonid |
|
Sage | Sinusiit |
Aeg-ajalt | Pseudomembranoosne koliit |
| |
Hea-, pahaloomulised ja täpsustamata kasvajad (sealhulgas tsüstid ja polüübid) | |
Teadmata | Naha lamerakk-kartsinoom* |
|
|
Vere ja lümfisüsteemi häired |
|
Sage | Agranulotsütoos, pantsütopeenia, trombotsütopeenia, |
| leukopeenia, aneemia |
Aeg-ajalt | Luuüdi depressioon, lümfadenopaatia, eosinofiilia |
Harv | Dissemineeritud intravaskulaarne koagulatsioon |
|
|
Immuunsüsteemi häired |
|
Aeg-ajalt | Ülitundlikkus |
Harv | Anafülaktoidsed reaktsioonid |
|
|
Endokriinsed häired |
|
Aeg-ajalt | Neerupealiste puudulikkus, hüpotüreoidism |
Harv | Hüpertüreoidism |
|
|
Ainevahetus- ja toitumishäired |
|
Väga sage | Perifeersed tursed |
Sage | Hüpoglükeemia, hüpokaleemia, hüponatreemia |
|
|
Psühhiaatrilised häired |
|
Sage | Depressioon, hallutsinatsioonid, ärevus, unetus, agiteeritus, |
| segasusseisund |
|
|
Närvisüsteemi häired |
|
Väga sage | Peavalu |
Sage | Krambid, treemor, paresteesia, hüpertoonia, unisus, |
| minestamine, pearinglus |
Aeg-ajalt | Ajuturse, entsefalopaatia, ekstrapüramidaalsed häired, |
| perifeerne neuropaatia, ataksia, hüpoesteesia, düsgeusia |
Harv | Hepaatiline entsefalopaatia, Guillaini-Barré sündroom, nüstagm |
|
|
| 16/29 |
Silma kahjustused
Väga sage |
| Nägemishäired |
Sage |
| Reetina verejooks |
Aeg-ajalt |
| Okulogüürne kriis, nägemisnärvi häired, papilliödeem, skleriit, |
|
| blefariit, diploopia |
Harv |
| Nägemisnärvi atroofia, kornea läbipaistmatus |
|
| |
Kõrva ja labürindi kahjustused |
| |
Aeg-ajalt |
| Hüpakuusia, vertiigo, tinnitus |
|
| |
Südame häired |
| |
Sage |
| Supraventrikulaarne arütmia, tahhükardia, bradükardia |
Aeg-ajalt |
| Ventrikulaarne fibrillatsioon, ventrikulaarsed ekstrasüstolid, |
|
| supraventrikulaarne tahhükardia, ventrikulaarne tahhükardia, |
|
| QT-intervalli pikenemine elektrokardiogrammil |
Harv |
| Torsade de pointes, täielik atrioventrikulaarne blokaad, Hisi |
|
| kimbu sääre blokaad, nodaalne rütm |
|
| |
Vaskulaarsed häired |
| |
Sage |
| Hüpotensioon, flebiit |
Aeg-ajalt |
| Tromboflebiit, lümfangiit |
| ||
Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired | ||
Väga sage |
| Respiratoorne distress |
Sage |
| Ägeda respiratoorse distressi sündroom, kopsuturse |
|
| |
Seedetrakti häired |
| |
Väga sage |
| Kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus |
Sage |
| Düspepsia, kõhukinnisus, keiliit, gingiviit |
Aeg-ajalt |
| Pankreatiit, duodeniit, glossiit, keele turse, gastroenteriit, |
|
| peritoniit |
|
| |
Maksa ja sapiteede häired |
| |
Väga sage |
| Kõrvalekalded maksafunktsiooni näitajates |
Sage |
| Ikterus, kolestaatiline ikterus , hepatiit |
Aeg-ajalt |
| Maksapuudulikkus, hepatomegaalia, koletsüstiit, kolelitiaas |
| ||
Naha ja nahaaluskoe kahjustused | ||
Väga sage |
| Lööve |
Sage |
| Eksfoliatiivne dermatiit, makulo-papuloosne lööve, sügelus, |
|
| alopeetsia, erüteem |
Aeg-ajalt |
| Stevensi-Johnsoni sündroom, urtikaaria, allergiline dermatiit, |
|
| fototoksilisus, makuloosne lööve, papuloosne lööve, purpur, |
|
| ekseem |
Harv |
| Toksiline epidermaalne nekrolüüs, multiformne erüteem, |
|
| angioödeem, psoriaas, aktiinkeratoos*, pseudoporfüüria, |
|
| ravimlööve |
Teadmata |
| Naha erütematoosluupus*, tedretähnid*, lentiigod* |
| ||
Lihas-skeleti ja sidekoe kahjustused | ||
Sage |
| Seljavalu |
Aeg-ajalt |
| Artriit |
Teadmata |
| Periostiit* |
|
|
|
|
| 17/29 |
Neerude ja kuseteede häired
Sage | Äge neerupuudulikkus, hematuuria |
Aeg-ajalt | Neerude tubulaarne nekroos, proteinuuria, nefriit |
| |
Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid | |
Väga sage | Püreksia |
Sage | Valu rinnus, näo turse, asteenia, külmavärinad |
Aeg-ajalt | Gripilaadne haigus, infusioonikoha reaktsioonid |
|
|
Uuringud |
|
Sage | Vere kreatiniinisisalduse suurenemine |
Aeg-ajalt | Vere uureasisalduse suurenemine, vere kolesteroolisisalduse |
| suurenemine |
*Turuletulekujärgsel kasutamisel teatatud kõrvaltoimed 1 Hõlmab febriilset neutropeeniat ja neutropeeniat
2 Hõlmab immuunset trombotsütopeenilist purpurit
3 Hõlmab kuklakangestust ja tetaaniat
4 Hõlmab hüpoksilis-isheemilist entsefalopaatiat ja metaboolset entsefalopaatiat
5 Hõlmab akatiisiat ja parkinsonismi
6 Vt alalõik „Nägemiskahjustused“ lõigus 4.8
7 Turuletulekujärgselt on teatatud pikaajalisest nägemisnärvi neuriidist. Vt lõik 4.4 8 Vt lõik 4.4
9 Hõlmab düspnoed ja pingutusdüspnoed
10 Hõlmab ravimitest tingitud maksakahjustust, toksilist hepatiiti, hepatotsellulaarset kahjustust ja hepatotoksilisust
11 Hõlmab periorbitaalset turset, huulte turset ja suu turset.
Valitud kõrvaltoimete kirjeldus
Nägemiskahjustused
Kliinilistes uuringutes olid vorikonasoolraviga seotud nägemishäired (sealhulgas nägemise hägustumine, fotofoobia, kloropsia, kromatopsia, värvipimedus, tsüanopsia, silmakahjustus, halode nägemine, kanapimedus, ostsillopsia, fotopsia, virvendavad skotoomid, nägemisteravuse vähenemine, nägemise eredus, nägemisvälja kahjustus, klaaskeha hõljumid ja ksantopsia) väga sagedased. Need nägemishäired olid ajutised ja täielikult pöörduvad, taandarenedes enamikul inimestest iseeneslikult 60 minuti jooksul ning kliiniliselt olulisi pikaajalisi toimeid nägemisele ei täheldatud. Vorikonasooli korduval manustamisel täheldati nägemishäirete intensiivsuse järk-järgulist vähenemist. Nägemishäired olid oma raskusastmelt üldiselt kerged, põhjustasid harva ravi katkestamist ega olnud seotud pikaajaliste lõpptulemustega. Nägemishäired võivad olla seotud vorikonasooli suuremate kontsentratsioonidega plasmas ja/või annustega.
Nägemishäirete tekkemehhanism on ebaselge, kuid suure tõenäosusega on selle tekkekoht silma võrkkestas. Tervetel vabatahtlikel läbi viidud uuringus, mille eesmärgiks oli selgitada vorikonasooli mõju silma võrkkesta funktsioonidele, kutsus vorikonasool esile laineamplituudi vähenemise elektroretinogrammis (ERG). ERG mõõdab silma võrkkesta elektrilist aktiivsust. 29-päevase raviperioodi vältel ei täheldatud ERG-s muutuste progresseerumist ja need taandarenesid täielikult vorikonasoolravi lõpetamisel.
Turuletulekujärgselt on teatatud pikaajalistest nägemisega seotud kõrvaltoimetest (vt lõik 4.4).
Nahareaktsioonid
Nahareaktsioone täheldati kliinilistes uuringutes osalenud patsientidel väga sageli, kuid kõigil neil oli tegemist tõsiste põhihaigustega ja nad said paralleelselt ka teisi ravimeid peale vorikonasooli. Enamikul juhtudest olid nahalööbed oma raskusastmelt kerged kuni mõõdukad. Ravi ajal
Voriconazole Sandozega on patsientidel tekkinud tõsiseid nahareaktsioone, nagu Stevensi-Johnsoni sündroom (aeg-ajalt), toksiline epidermolüüs (harva) ja multiformne erüteem (harva).
Kui ravi ajal tekib patsiendil nahalööve, tuleb haiget hoolikalt jälgida ja nahakahjustuse süvenemisel Voriconazole Sandoz ravi kohe katkestada. Täheldatud on fotosensibilisatsiooni reaktsioone, näiteks tedretähnid, lentiigod ja aktiinkeratoos, eriti pikaajalise ravi korral (vt lõik 4.4).
Pikaajalist vorikonasoolravi saanud patsientidel on teatatud naha lamerakk-kartsinoomist, mille tekkemehhanism ei ole kindlaks tehtud (vt lõik 4.4).
Maksafunktsiooni testid
Kliiniliselt olulist transaminaaside aktiivsuse tõusu > 3 korda üle normväärtuse ülempiiri (ei tähenda alati kõrvaltoimet) täheldati vorikonasooliga läbi viidud kliinilistes uuringutes kokku 18%-l (319/1768) täiskasvanutest ja 25,8%-l (73/283) lastest, kes said vorikonasooli ravieesmärgil või profülaktiliselt. Muutused maksafunktsiooni testides võivad olla seotud vorikonasooli suuremate kontsentratsioonidega plasmas ja/või annustega. Enamikul juhtudest normaliseerusid maksafunktsiooni testid vorikonasoolravi käigus kas ravimi annust vähendamata või seda vähendades (sealhulgas ravi katkestades).
Tõsise põhihaigusega patsientidel on vorikonasoolravi seostatud tõsise maksatoksilisuse juhtudega. Nendeks on ikterus, hepatiit ja surmaga lõppenud maksapuudulikkus (vt lõik 4.4).
Profülaktika
Vorikonasooli ja itrakonasooli kasutamist esmases profülaktikas uuriti avatud võrdlevas mitmekeskuselises uuringus, mis hõlmas allogeense vereloome tüvirakkude siiriku saanud täiskasvanuid ja noorukeid, kellel ei esinenud eelnevat tõestatud või tõenäolist invasiivset seeninfektsiooni. Ravi püsivast lõpetamisest kõrvaltoimete tõttu teatati vorikonasooli rühmas 39,3%-l uuritavatel võrreldes 39,6% uuritavaga itrakonasooli rühmas. Ravist tingitud maksaga seotud kõrvaltoimed põhjustasid uuringuravimi võtmise püsiva katkestamise 50-l (21,4%) uuritaval vorikonasooli rühmas ja 18-l (7,1%) uuritaval itrakonasooli rühmas.
Lapsed
Vorikonasooli ohutust uuriti kliinilistes uuringutes 288 lapsel vanuses 2...< 12 aastat (169) ja 12...<18 aastat (119), kes said vorikonasooli profülaktilisel (183) või ravi (105) eesmärgil. Vorikonasooli ohutust uuriti ka 158 lapsel vanuses 2...< 12 aastat ravimi eriloaga kasutamise programmides compassionate use program). Üldiselt oli vorikonasooli ohutusprofiil lastel sarnane täiskasvanute omaga. Kuid lastel teatati kõrvaltoimena maksaensüümide aktiivsuse suurenemisest sagedamini võrreldes täiskasvanutega (transaminaaside suurenemine 14,2%-l lastest ja 5,3%-l täiskasvanutest). Turuletulekujärgsed andmed võivad näidata suuremat nahareaktsioonide (eriti erüteem) esinemist lastel võrreldes täiskasvanutega. 22 alla kaheaastasel patsiendil, kes said vorikonasooli ravimi eriloaga kasutamise programmis, teatati järgmistest kõrvaltoimetest (mille puhul ei saa välistada seost vorikonasooliga): fotosensibilisatsiooni reaktsioon (1), arütmia (1), pankreatiit (1), bilirubiinisisalduse suurenemine veres (1), maksaensüümide aktiivsuse tõus (1), lööve (1) ja papilliödeem (1).
Turuletulekujärgselt on teatatud pankreatiidi esinemisest lastel.
Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu
Üleannustamine
Kliinilistes uuringutes täheldati kolme vorikonasooli üleannustamise juhtu. Kõik need esinesid lastel, kes said eksikombel soovitatavat annust kuni viis korda ületava intravenoosse annuse. Ainsa kõrvaltoimena esines ühel juhul 10 minutit kestev fotofoobia episood.
Vorikonasooli spetsiifilist antidooti ei ole teada.
Vorikonasool on dialüüsitav kliirensiga 121 ml/min. Üleannustamise korral võib hemodialüüs teataval määral aidata vorikonasooli organismist eemaldada.
FARMAKOLOOGILISED OMADUSED
Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline rühm: seenevastased ained süsteemseks kasutamiseks, triasooli derivaadid, ATC kood: J02AC03
Toimemehhanism
Vorikonasool on triasoolide rühma kuuluv seenevastane aine. Vorikonasooli esmaseks toimemehhanismiks on pärssida fungaalse tsütokroom P-450 poolt vahendatud 14 alfa-lanosterooli demetülatsiooni, mis kujutab endast hädavajalikku etappi fungaalse ergosterooli biosünteesis. 14-alfa- metüülsteroolide kuhjumine on vastavuses hilisema ergosteroolisisalduse vähenemisega seeneraku membraanis ning võib olla vastutav vorikonasooli seenevastase toime eest. Vorikonasool on fungaalsete tsütokroom P-450 ensüümide suhtes selektiivsem kui erinevate imetajate tsütokroom P- 450 ensüümisüsteemide suhtes.
Farmakokineetilised/Farmakodünaamilised seosed
Kümnes raviuuringus oli üksikute uuritavate keskmiste ja maksimaalsete plasmakontsentratsioonide mediaan kõikide uuringute peale vastavalt 2425 ng/ml (kvartiilidevaheline ulatus 1193...4380 ng/ml) ja 3742 ng/ml (kvartiilidevaheline ulatus 2027...6302 ng/ml). Positiivset seost vorikonasooli keskmise, maksimaalse või minimaalse plasmasisalduse ning efektiivsuse vahel ei ole raviuuringutes leitud ning seda seost ei ole profülaktilistes uuringutes uuritud.
Kliinilistest uuringutest pärit andmete farmakokineetilis-farmakodünaamiline analüüs on tuvastanud positiivseid seoseid plasma vorikonasoolisisalduse ja maksafunktsiooni näitajate kõrvalekallete ning nägemishäirete vahel. Annuse kohandamist ei ole profülaktilistes uuringutes uuritud.
Kliiniline efektiivsus ja ohutus
Vorikonasoolil on in vitro laia spektriga seenevastane toime Candida liikide suhtes (sh flukonasoolresistentsed C. krusei ja C. glabrata ning C. albicans’i resistentsed tüved) ja fungitsiidne toime kõikide testitud Aspergillus’e liikide suhtes. Lisaks on vorikonasoolil in vitro fungitsiidne toime uute seenpatogeenide suhtes, sh nt Scedosporium või Fusarium, mille tundlikkus olemasolevate seenevastaste preparaatide suhtes on piiratud.
Kliiniline efektiivsus, defineeritud täieliku või osalise reageerimisega ravile, on tõestatud järgmiste seeninfektsioonide tekitajate suhtes: Aspergillus spp., sealhulgas A. flavus, A. fumigatus, A. terreus, A. niger, A. nidulans, Candida spp., sealhulgas C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis ja C. tropicalis ning C. dubliniensis’e, C. inconspicua ja C. guilliermondii mõned tüved, Scedosporium spp., sealhulgas S. apiospermum, S. prolificans ja Fusarium spp.
Lisaks eelnimetatule on vorikonasooli edukalt kasutatud (täieliku või osalise reageerimisega ravile) veel järgmiste haigustekitajate poolt põhjustatud seeninfektsioonide ravis: Alternaria spp. (üksikjuhtumid), Blastomyces dermatitidis, Blastoschizomyces capitatus, Cladosporium spp., Coccidioides immitis, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, Exserohilum rostratum, Exophiala spinifera, Fonsecaea pedrosoi, Madurella mycetomatis, Paecilomyces lilacinus,
Penicillium spp. sh P. marneffei, Phialophora richardsiae, Scopulariopsis brevicaulis ja Trichosporon spp. sh T. beigelii infektsioonid.
In vitro uuringutes on täheldatud efektiivsust Acremonium spp., Alternaria spp., Bipolaris spp., Cladophialophora spp. ja Histoplasma capsulatum’i suhtes, kusjuures enamiku mikroobitüvede inhibeerimiseks on piisanud vorikonasooli kontsentratsioonist 0,05...2 µg/ml.
In vitro on leitud toime ka Curvularia spp. ja Sporothrix spp. suhtes, kuid vastavad kliinilised andmed puuduvad.
Murdepunktid
Proovid mükoloogiliseks uurimiseks ja muudeks laboratoorseteks uuringuteks (seroloogilised , patohistoloogilised uuringud) tuleb võtta enne ravi alustamist, et kindlaks teha infektsiooni tekitaja. Ravi võib alustada enne mükoloogiliste või teiste laboratoorsete uuringute vastuse saabumist, kuid nende selgumisel tuleb infektsioonivastast ravi vajadusel muuta.
Kõige sagedamini inimesel infektsioone põhjustavad liigid on C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata ja C. krusei, millest enamasti kõigi korral on vorikonasooli minimaalne inhibeeriv kontsentratsioon (MIK) alla 1 mg/l.
Vorikonasooli in vitro toime Candida perekonna liikidele ei ole siiski ühetaoline. Konkreetselt on C. glabrata flukonasooliresistentsete isolaatide korral vorikonasooli minimaalselt inhibeeriv kontsentratsioon suurem kui flukonasoolitundlikel isolaatidel. Sellepärast tuleb Candida korral kindlasti proovida tekitaja määrata liigi täpsusega. Kui seenevastase tundlikkuse määramine on võimalik, siis võib MIK tulemuste tõlgendamisel kasutada Euroopa antimikroobse tundlikkuse määramise komitee (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST) MIK piiri kriteeriume.
EUCAST-i MIK piirid
CANDIDA liigid |
| MIK piir (mg/l) | |
| ≤S (tundlik) |
| >R (resistentne) |
Candida albicans | 0.125 |
| 0.125 |
Candida tropicalis | 0.125 |
| 0.125 |
Candida parapsilosis | 0.125 |
| 0.125 |
Candida glabrata | Ebapiisav tõendusmaterjal | ||
Candida krusei | Ebapiisav tõendusmaterjal | ||
Muud Candida spp. | Ebapiisav tõendusmaterjal |
- Tüved, mille korral MIK väärtused ületavad S/I piiri, esinevad harva või ei ole neist seni teatatud. Samastamise ja seenevastase tundlikkuse teste tuleb kõigil sellistel isolaatidel korrata ning kui tulemus kinnitub, siis saata isolaat referentslaborisse. Kuni puuduvad tõendid kinnitatud isolaatide kliinilisele vastusele, tuleb isolaate, mille MIK väärtus on üle olemasoleva resistentsuse tundlikkuse piiri, käsitleda resistentsetena.
- Liigiga mitteseotud tundlikkuse piirid on määratud peamiselt FK/FD andmete põhjal ja need on sõltumatud konkreetse liigi MIK jaotuvusest. Neid võib kasutada ainult mikroorganismidel, millel puuduvad spetsiifilised tundlikkuse piirid.
Kliiniline kogemus
Käesolevas lõigus on kliiniline efektiivsus defineeritud kui täielik või osaline reageerimine ravile.
Aspergillus-infektsioonid – efektiivsus halva prognoosiga aspergilloosihaigetel Vorikonasool avaldab in vitro antifungitsiidset toimet Aspergillus spp. suhtes. Avatud, randomiseeritud, multitsentrilises uuringus 277-l immuunpuudulikkusega ägeda invasiivse
aspergilloosiga haigel osutus 12-nädalane ravi vorikonasooliga tõhusamaks kui konventsionaalne ravi amfoteritsiin B-ga, samuti täheldati vorikonasooligrupis kõrgemat elulemuse määra. Vorikonasooli
manustati esimese 24 tunni jooksul intravenoosse küllastusannusena 6 mg/kg kohta iga 12 tunni järel, seejärel säilitusannusena 4 mg/kg kohta iga 12 tunni järel vähemalt 7 päeva. Seejärel võib ravi jätkata suukaudse 200 mg preparaadiga iga 12 tunni järel. Vorikonasooli intravenoosse ravi kestuse mediaan oli 10 päeva (vahemikus 2...85 päeva). Vorikonasooli suukaudse ravi kestuse mediaan oli 76 päeva (vahemikus 2...232 päeva) pärast intravenoosset ravi.
Rahuldavat üldist reageerivust ravile (haigusnähtude ja radiograafilise/bronhoskoopilise leiu täielik või osaline taandarenemine) täheldati 53% vorikonasooliga ravitud patsientidest võrrelduna 31%-ga amfoteritsiin B-grupis. 84-päevane elulemuse näitaja oli vorikonasooligrupis statistiliselt olulisel määral kõrgem kui amfoteritsiin B-grupis, samuti osutus vorikonasool kliiniliselt ja statistiliselt eelistatumaks nii surma saabumise aja kui ka toksilisuse nähtudest tingitud ravi katkestamise näitajate poolest.
Antud uuring kinnitas varasema prospektiivse uuringu tulemusi, milles vorikonasool osutus efektiivseks halva prognoosi riskifaktoritega patsientidel, sealhulgas siiratud organi või koe äratõukereaktsiooni ajal esinevate infektsioonide ja eriti ajuinfektsioonide korral (millega tavaliselt kaasneb ligemale 100%-line suremus).
Uuringud hõlmasid aju-, siinus-, kopsu- ja dissemineerunud apergilloosiga tüsistunud luuüdi ja parenhümatoossete organite siirdamise, hematoloogiliste ja muude pahaloomuliste kasvajate ning AIDS-i juhte.
Kandideemia mitteneutropeensetel patsientidel
Vorikonasooli tõhusust kandideemia primaarses ravis võrreldes raviskeemiga, kus amfoteritsiin B-le järgneb flukonasool, näidati avatud võrdlevas uuringus. Uuringusse kaasati kolmsada seitsekümmend mitteneutropeenset patsienti (vanuses üle 12 aasta) dokumenteeritud kandideemiaga, kellest 248 raviti vorikonasooliga. Üheksal isikul vorikonasoolirühmast ja viiel rühmast, kus amfoteritsiin B-le järgnes flukonasool, oli ka mükoloogiliselt tõestatud infektsioon sügavates kudedes. Uuringust arvati välja neerupuudulikkusega patsiendid. Keskmine ravi kestus oli mõlemas ravirühmas 15 päeva. Primaarses analüüsis defineeriti edukat vastust, mida hindas andmete ülevaatuskomitee (Data Review Committee, DRC) uuritavate ravimite suhtes pimemeetodil, kui kõigi infektsiooninähtude ja -sümptomite lahenemist/paranemist koos Candida hävitamisega veres ja nakatatud sügavates kudedes 12. nädalal pärast ravi lõppu (end of therapy, EOT). Patsiente, kes ei läbinud hindamist 12. nädalal, hinnati edututeks. Selles analüüsis esines edukas vastus 41% patsientidest mõlemas rühmas.
Sekundaarses analüüsis, mis kasutas DRC hinnanguid kõige hilisemal hinnataval ajahetkel (EOT või 2, 6 või 12 nädalat pärast EOT-d) oli ravivastus edukas vorikonasooli kasutamisel ja režiimil, kus amfoteritsiin B-le järgneb flukonasool, vastavalt 65% ja 71%.
Uurijate eduka vastuse hinnang igal neist ajahetkedest on toodud järgnevas tabelis.
Ajahetk | Vorikonasool | Amfoteritsiin B |
| (N = 248) | → flukonasool |
|
| (N = 122) |
EOT | 178 (72%) | 88 (72%) |
2 nädalat pärast EOT-d | 125 (50%) | 62 (51%) |
6 nädalat pärast EOT-d | 104 (42%) | 55 (45%) |
12 nädalat pärast EOT-d | 104 (42%) | 51 (42%) |
Tõsised ravimresistentsed Candida-infektsioonid
Uuringus osales 55 patsienti tõsise ravimresistentse süsteemse Candida-infektsiooniga (kaasa arvatud kandideemia, dissemineerunud kandidiaas ja muud invasiivse kandidiaasi vormid), kellel eelnev ravi antimükootiliste preparaatidega, eelkõige flukonasooliga, oli osutunud ebaefektiivseks. 24 patsiendil täheldati edukat reageerivust ravile (15 juhul täielikku ja 9 juhul osalist). Flukonasoolile resistentsete mitte-albicans liikide korral täheldati reageerivust ravile kolmel juhul kolmest C. krusei-infektsiooni
korral (täielik reageerivus) ja kuuel juhul kaheksast C. glabrata-infektsiooni korral (5 täielikku ja üks osaline reageerivus). Kliiniliselt täheldatud efektiivsust toetasid ka mõningad individuaalse tundlikkuse andmed.
Scedosporium- ja Fusarium-infektsioonid
Vorikonasool on osutunud efektiivseks järgmiste harvaesinevate seeninfektsioonide tekitajate suhtes:
Scedosporium spp.: S. apiospermium’i poolt tekitatud infektsioonide ravis osutus vorikonasool efektiivseks 16 haigel 28-st (6 juhul oli tegemist täieliku ja 10 juhul osalise reageerivusega ravile) ja S. prolificans’i poolt tekitatud infektsioonide korral 2 haigel 7-st (mõlemal juhul oli tegemist osalise reageerivusega ravile). Lisaks sellele täheldati ravile reageerivust ühel haigel kolmest, kellel seeninfektsioon oli põhjustatud enam kui ühe tekitaja poolt, sealhulgas Scedosporium spp.
Fusarium spp.: Vorikonasool osutus efektiivseks 7 haigel 17-st (3 juhul oli tegemist täieliku ja 4 juhul osalise reageerivusega ravile). Nimetatud seitsmest haigest kolmel oli tegemist silma, ühel siinuse ja kolmel dissemineerunud seeninfektsiooniga. Veel neljal fusarioosihaigel tekitasid infektsiooni enam kui üks tekitajat, neist kahel osutus ravi vorikonasooliga tõhusaks.
Enamus haigetest, kes said eelpool mainitud harvaesinevate seeninfektsioonide raviks vorikonasooli, olid eelneva antimükootilise ravi suhtes kas täiesti tundetud või resistentsed.
Invasiivsete seeninfektsioonide esmane profülaktika – efektiivsus vereloome tüvirakkude siiriku saajatel, kellel ei esinenud eelnevalt tõestatud või tõenäolist invasiivset seeninfektsiooni Vorikonasooli võrreldi itrakonasooliga kui esmast profülaktikaravimit avatud võrdlevas mitmekeskuselises uuringus, mis hõlmas allogeense vereloome tüvirakkude siirikut saavaid täiskasvanuid ja noorukeid, kellel ei esinenud eelnevalt tõestatud või tõenäolist invasiivset seeninfektsiooni. Ravi edukust defineeriti kui võimet jätkata uuringuravimi profülaktikat 100 päeva pärast vereloome tüvirakkude siiriku saamist (ilma >14-päevase katkestamiseta) ja elulemust ilma tõestatud või tõenäolise invasiivse seeninfektsioonita 180 päeva pärast vereloome tüvirakkude siiriku saamist. Modifitseeritud ravikavatsuslikku rühma kuulus 465 allogeense vereloome tüvirakkude siiriku saajat, kellest 45%-l oli äge müeloidne leukeemia. Kõigist patsientidest 58%-l kasutati müeloablatiivsete haiguste raviskeemi. Profülaktikat uuringuravimiga alustati kohe pärast vereloome tüvirakkude siiriku saamist: 224 patsienti said vorikonasooli ja 241 itrakonasooli. Uuringuravimi profülaktika mediaankestus oli modifitseeritud ravikavatsuslikus rühmas vorikonasooli puhul 96 päeva ja itrakonasooli puhul 68 päeva.
Edukusmäärad ja teised sekundaarsed tulemusnäitajad on toodud alljärgnevas tabelis:
Uuringu | Vorikonasool | Itrakonasool | Osakaalude erinevus ja | p-väärtus |
tulemusnäitajad | N = 224 | N = 241 | 95% usaldusvahemik (CI) |
|
Edukus 180. päeval* | 109 (48,7%) | 80 (33,2%) | 16,4% (7,7%, 25,1%)** | 0,0002** |
|
|
|
|
|
Edukus 100. päeval | 121 (54,0%) | 96 (39,8%) | 15,4% (6,6%, 24,2%)** | 0,0006** |
|
|
|
|
|
Läbinud vähemalt 100- | 120 (53,6%) | 94 (39,0%) | 14,6% (5,6%, 23,5%) | 0,0015 |
päevase uuringuravimi |
|
|
|
|
profülaktika |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Elus 180. päevaks | 184 (82,1%) | 197 (81,7%) | 0,4% (–6,6%, 7,4%) | 0,9107 |
|
|
|
|
|
180. päevaks tekkis | 3 (1,3%) | 5 (2,1%) | –0,7% (–3,1%, 1,6%) | 0,5390 |
tõestatud või tõenäoline |
|
|
|
|
invasiivne seeninfektsioon |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100. päevaks tekkis | 2 (0,9%) | 4 (1,7%) | –0,8% (–2,8%, 1,3%) | 0,4589 |
tõestatud või tõenäoline |
|
|
|
|
invasiivne seeninfektsioon |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Uuringuravimi võtmise | 3 (1,2%) | –1,2% (–2,6%, 0,2%) | 0,0813 | |
|
|
|
|
|
|
| 23/29 |
|
|
ajal tekkis tõestatud või tõenäoline invasiivne seeninfektsioon
* Uuringu esmane tulemusnäitaja
** Osakaalude erinevus, 95% usaldusvahemik ja p-väärtus pärast randomiseerimisele kohandamist
Ägeda müeloidse leukeemiaga ja müeloablatiivsete haiguste raviskeeme saanud patsientide 180. päeva invasiivse seeninfektsiooni määra murdepunkt ja uuringu esmane tulemusnäitaja, milleks on edukus 180. päeval, on toodud alljärgnevas tabelis:
Äge müeloidne leukeemia
| Uuringu tulemusnäitaja | Vorikonasool | Itrakonasool | Osakaalude erinevus ja 95% |
|
|
| ||||
|
| (N = 98) | (N = 109) | usaldusvahemik |
|
| Invasiivse seeninfektsiooni | 1 (1,0%) | 2 (1,8%) | –0,8% (–4,0%, 2,4%) ** |
|
| murdepunkt - 180. päev |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Edukus 180. päeval* | 55 (56,1%) | 45 (41,3%) | 14,7% (1,7%, 27,7%)*** |
|
|
|
|
|
|
|
* Uuringu esmane tulemusnäitaja |
|
|
|
|
- **Mittehalvemust on näidatud 5%list piiri kasutades
- ***Osakaalude erinevus, 95% usaldusvahemik pärast randomiseerimisele kohandamist
Müeloablatiivsete haiguste raviskeemid
| Uuringu tulemusnäitaja | Vorikonasool | Itrakonasool | Osakaalude erinevus ja 95% |
|
|
| ||||
|
| (N = 125) | (N = 143) | usaldusvahemik |
|
| Invasiivse seeninfektsiooni | 2 (1,6%) | 3 (2,1%) | –0,5% (–3,7%, 2,7%) ** |
|
| murdepunkt - 180. päev |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Edukus 180. päeval* | 70 (56,0%) | 53 (37,1%) | 20,1% (8,5%, 31,7%)*** |
|
|
|
|
|
|
|
* Uuringu esmane tulemusnäitaja |
|
|
|
|
- **Mittehalvemust on näidatud 5%list piiri kasutades
- ***Osakaalude erinevus, 95% usaldusvahemik pärast randomiseerimisele kohandamist
Invasiivsete seeninfektsioonide teisene profülaktika – efektiivsus vereloome tüvirakkude siiriku saajatel, kellel esines eelnevalt tõestatud või tõenäoline invasiivne seeninfektsioon
Vorikonasooli uuriti teisese profülaktikaravimina avatud mittevõrdlevas mitmekeskuselises uuringus täiskasvanud allogeenset vereloome tüvirakkude siirikut saavatel patsientidel, kellel esines eelnevalt tõestatud või tõenäoline invasiivne seeninfektsioon. Esmane tulemusnäitaja oli tõestatud või tõenäolise invasiivse seeninfektsiooni esinemissagedus esimese aasta jooksul pärast siiriku saamist. Modifitseeritud ravikavatsuslikku rühma kuulus 40 eelneva invasiivse seeninfektsiooniga patsienti, sealhulgas 31 aspergilloosi, 5 kandidiaasi ja 4 muu invasiivse seeninfektsiooniga patsienti. Modifitseeritud ravikavatsuslikus rühmas oli uuringuravimi profülaktika mediaankestus 95,5 päeva.
Tõestatud või tõenäoline invasiivne seeninfektsioon tekkis esimese aasta jooksul pärast siiriku saamist 7,5%-l (3/40) patsientidest, sealhulgas üks kandideemia, üks skedosporidioos (mõlemad eelneva invasiivse seeninfektsiooni retsidiivid) ja üks sügomükoos. Elulemusmäär 180. päeval oli 80,0% (32/40) ja esimese aasta lõpus 70% (28/40).
Ravi kestus
Kliinilistes uuringutes vältas vorikonasoolravi 705 patsiendil enam kui 12 nädalat, neist 164-l enam kui 6 kuud.
Lapsed
Kahes prospektiivses avatud mittevõrdlevas mitmekeskuselises kliinilises uuringus raviti vorikonasooliga 53 last vanuses 2...< 18 aastat. Ühte uuringusse kaastati 31 patsienti, kellel oli
võimalik, tõenäoline või tõestatud invasiivne aspergilloos, kellest 14 tõestatud või tõenäolise invasiivse aspergilloosiga patsienti kaasati modifitseeritud ravikavatsuslikesse (modified intent-to- treat, MITT) efektiivsuse analüüsidesse. Teise uuringusse kaasati 22 invasiivse kandidiaasiga patsienti, sealhulgas kandideemia ning söögitoru kandidiaas, kes vajasid kas esmast või elupäästvat ravi ning kellest 17 kaasati MITT efektiivsuse analüüsidesse. Invasiivse aspergilloosiga patsientide üldine ravivastuse määr 6. nädalal oli 64,3% (9/14); 2...< 12-aastaste patsientide üldine ravivastuse määr oli 40% (2/5) ja 12...< 18-aastastel patsientidel 77,8% (7/9). Invasiivse kandidiaasiga, sealhulgas kandideemia, patsientide üldine ravivastuse määr ravi lõpus oli 85,7% (6/7) ja söögitoru kandidiaasiga patsientide üldine ravivastuse määr ravi lõpus oli 70% (7/10). 2...< 12-aastaste üldine ravivastuse määr (invasiivne kandidiaas, sh kandideemia, ja söögitoru kandidiaas kokku) oli 88,9% (8/9) ja 12...< 18-aastastel 62,5% (5/8).
QTc intervalli käsitlenud kliinilised uuringud
Platseebokontrolliga, randomiseeritud, ühekordse annusega ristuuringus, mille eesmärk oli uurida toimet QTc intervallile tervetel vabatahtlikel, kasutati kolme vorikonasooli ja ketokonasooli suukaudset annust. Platseebo suhtes kontrollitud keskmine maksimaalne QTc tõus esialgse tasemega võrreldes vorikonasooli annuste 800, 1200 ja 1600 mg järgselt olid vastavalt 5,1, 4,8 ja 8,2 millisekundit ning 7,0 millisekundit ketokonasooli 800 mg annuse järgselt. Mitte ühelgi patsiendil üheski rühmas ei ilmnenud QTc tõus ≥ 60 millisekundit esialgse väärtusega võrreldes. Ühelgi uuritaval ei ületanud intervall potentsiaalselt kliiniliselt olulist läve 500 millisekundit.
Farmakokineetilised omadused
Üldised farmakokineetilised omadused
Vorikonasooli farmakokineetikat on uuritud tervetel vabatahtlikel, eripopulatsioonidel ja haigetel. Vorikonasooli suukaudsel manustamisel 14 päeva vältel aspergilloosist ohustatud patsientidele (eelkõige lümfaatilise või hematopoeetilise koe pahaloomuliste kasvajatega haiged) annuses 200 mg või 300 mg kaks korda ööpäevas olid vorikonasooli peamised farmakokineetilised karakteristikud – kiire ja peaaegu täielik imendumine, kumuleerumine ja mittelineaarne farmakokineetika – väga sarnased tervetel vabatahtlikel täheldatutele.
Vorikonasooli farmakokineetika on mittelineaarne, tingituna preparaadi küllastuvast metabolismist. Vorikonasooli annuse suurendamisel täheldatakse ravimi plasmakontsentratsiooni ebaproportsionaalset tõusu. Hinnanguliselt suureneb vorikonasooli AUCτ 2,5 korda, kui vorikonasooli suukaudset annust tõstetakse 200 mg-lt kaks korda ööpäevas 300 mg-le kaks korda ööpäevas. 200 mg suukaudne säilitusannus (või 100 mg alla 40 kg kaaluvatel patsientidel) saavutab samasuguse taseme kui intravenoosne annus 3 mg/kg kohta. 300 mg suukaudne säilitusannus (või 150 mg alla 40 kg kaaluvatel patsientidel) saavutab samasuguse taseme kui intravenoosne annus 4 mg/kg kohta. Soovitatavate suukaudsete või intravenoossete küllastusannuste kasutamisel saavutatakse plasma püsikontsentratsiooni lähedane vorikonasooli plasmakontsentratsioon juba esimese 24 tunni jooksul. Kui vorikonasooli ei manustata küllastavas annuses, saavutatakse plasma püsikontsentratsioon (vorikonasooli kaks korda ööpäevas manustades) enamikul inimestest kuuendaks ravipäevaks.
Imendumine
Suukaudsel manustamisel imendub vorikonasool kiiresti ja peaaegu täielikult, maksimaalne plasmakontsentratsioon (Cmax) saavutatakse 1...2 tunni jooksul. Vorikonasooli absoluutne biosaadavus suukaudsel manustamisel on hinnanguliselt 96%. Kui vorikonasooli võetakse korduvalt koos rasvarikka toiduga, vähenevad vorikonasooli Cmax ja AUCτ vastavalt 34% ja 24% võrra. Muutused maomahla happesuses ei mõjuta vorikonasooli imendumist.
Jaotumine
Vorikonasooli jaotusruumala püsikontsentratsiooni staadiumis on hinnanguliselt 4,6 l/kg, mis lubab oletada ulatuslikku jaotumist kudedesse. Plasmavalkudega seondub ligikaudu 58% vorikonasoolist. Kaheksal ravimi eriloaga jagamise programmi vahendusel vorikonasooli saanud haigel leiti vorikonasooli määratavas koguses ka tserebrospinaalvedelikust.
Biotransformatsioon
In vitro uuringud tõestavad, et vorikonasooli metaboliseeritakse maksas tsütokroom P450 isoensüümide CYP2C19, CYP2C9 ja CYP3A4 poolt.
Eri indiviidide vahelised erinevused vorikonasooli farmakokineetikas on suured.
In vivo uuringud lubavad oletada, et CYP2C19 etendab vorikonasooli metabolismis ülitähtsat osa. Nimetatud ensüümile on iseloomulik geneetiline polümorfism. Näiteks 15...20%-l asiaatidest võib eeldada vorikonasooli tagasihoidlikku metaboliseerimist, samal ajal kui valge- ja mustanahalistel inimestel on vastav näitaja vaid 3...5%. Valgest rassist ja jaapanlastest tervete vabatahtlike võrdleval uuringul selgus, et tagasihoidlikel metaboliseerijatel on vorikonasooli AUCτ keskmiselt 4 korda kõrgem kui nende homosügootsetel intensiivsetest metaboliseerijatest vastanditel. Heterosügootsetel intensiivsetel metaboliseerijatel on vorikonasooli AUCτ keskmiselt aga kaks korda kõrgem, kui nende homosügootsetel intensiivsetest metaboliseerijatest vastanditel.
Vorikonasooli peamine metaboliit on N-oksiid, mis moodustab 72% plasmas tsirkuleerivatest radioaktiivselt märgistunud metaboliitidest. Antud metaboliidi antimükootiline toime on äärmiselt tagasihoidlik, mistõttu see ei mõjuta olulisel määral vorikonasooli üldist efektiivsust.
Eritumine
Vorikonasool eritub peamiselt hepaatilise metabolismi teel, üksnes 2% eritub muutumatul kujul uriiniga.
Pärast radioaktiivselt märgistatud vorikonasooli mitmekordset intravenoosset manustamist on uriinis sedastatav ligikaudu 80% radioaktiivsusest, pärast mitmekordset suukaudset manustamist 83% radioaktiivsusest. Enamus radioaktiivsusest (>94%) eritatakse nii suukaudse kui ka intravenoosse manustamise korral esimese 96 tunni jooksul pärast manustamist.
Vorikonasooli terminaalne poolväärtusaeg on annusest sõltuv, 200 mg-se suukaudse annuse korral on see ligikaudu 6 tundi. Arvestades vorikonasooli mittelineaarset farmakokineetikat, ei ole terminaalsest poolväärtusajast vorikonasooli kumuleerumisohu või elimineerumise üle otsustamisel eriti kasu.
Farmakokineetika patsientide erirühmades
Sugu
Mitmekordse suukaudse annustamisega uuringus täheldati noortel tervetel naistel vastavalt 83% ja 113% võrra kõrgemaid Cmax ja AUCτ väärtusi kui noortel tervetel meestel (vanuses 18...45 aastat). Samas uuringus ei leitud statistiliselt olulist erinevust eakate tervete naiste ja eakate tervete meeste (≥65 aastased) Cmax ja AUCτ väärtuste vahel.
Kliinilistes uuringutes ei kohandatud patsientide soost tulenevalt vorikonasooli annuseid. Meestel ja naistel täheldati sarnast ohutusprofiili ja sarnaseid plasmakontsentratsioone. Seetõttu ei ole soost tulenevalt vaja vorikonasooli annuseid kohandada.
Eakad
Mitmekordse suukaudse annustamisega uuringus täheldati eakatel tervetel meestel (≥ 65 aastased) vastavalt 61% ja 86% võrra kõrgemaid Cmax ja AUCτ väärtusi kui noortel tervetel meestel (18...45 aastased). Samas uuringus ei leitud statistiliselt olulist erinevust eakate tervete naiste (≥ 65 aastased) ja noorte tervete naiste (18...45 aastased) Cmax ja AUCτ väärtuste vahel.
Kliinilistes uuringutes patsientide vanusest tulenevalt annuseid ei kohandatud. Siiski täheldati seost plasmakontsentratsiooni ja patsiendi vanuse vahel. Noortel ja eakatel täheldati sarnast vorikonasooli ohutusprofiili, mistõttu ei ole eakatel vaja annuseid kohandada (vt lõik 4.2).
Lapsed
Soovitatav suukaudne annus lastel ja noorukitel põhineb 112 immuunpuudulikkusega lapse, vanuses 2...< 12 aastat, ja 26 immuunpuudulikkusega nooruki, vanuses 12...< 17 aastat, populatsiooni farmakokineetilise analüüsi andmetel. Kolmes laste farmakokineetilises uuringus hinnati korduva intravenoosse 3, 4, 6, 7 ja 8 mg/kg annuse kaks korda ööpäevas ja korduva suukaudse annuse (kasutades suukaudset suspensiooni pulbrit) 4 mg/kg, 6 mg/kg ja 200 mg kaks korda ööpäevas manustamist. Ühes noorukite farmakokineetilises uuringus hinnati intravenoossele algannusele
6 mg/kg i.v kaks korda ööpäevas esimesel päeval järgnenud 4 mg/kg intravenoosse annuse kaks korda ööpäevas ning 300 mg suukaudsete tablettide kaks korda ööpäevas manustamist. Laste vahel esines suuremat isikute vahelist varieeruvust võrreldes täiskasvanutega.
Laste ja täiskasvanute farmakokineetiliste andmete võrdlemine näitas, et oodatud üldine ekspositsioon (AUCτ) lastel pärast 9 mg/kg intravenoosse algannuse manustamist oli võrreldav täiskasvanute omaga pärast 6 mg/kg intravenoosse algannuse manustamist. Oodatav üldine ekspositsioon lastel pärast 4 ja 8 mg/kg intravenoosse säilitusannuse manustamist kaks korda ööpäevas oli võrreldav täiskasvanute omaga pärast vastavalt 3 ja 4 mg/kg intravenoosse säilitusannuse manustamist kaks korda ööpäevas. Oodatav üldine ekspositsioon lastel pärast 9 mg/kg (maksimaalselt 350 mg) suukaudse säilitusannuse manustamist kaks korda ööpäevas oli võrreldav täiskasvanute omaga pärast 200 mg suukaudse säilitusannuse manustamist kaks korda ööpäevas. Intravenoosse annuse 8 mg/kg puhul on vorikonasooli toime ligikaudu 2 korda suurem kui suukaudse annuse 9 mg/kg puhul.
Suuremad intravenoossed säilitusannused lastel võrreldes täiskasvanutega näitavad laste suuremat eliminatsioonivõimet, mis on tingitud maksamassi ja kehamassi suuremast suhtest. Siiski võib suukaudne biosaadavus olla malabsorptsiooni ja oma vanuse kohta väga väikese kehamassiga lastel piiratud. Sellisel juhul soovitatakse vorikonasooli manustada intravenoosselt.
Sama annustamisskeemi korral on vorikonasooli ekspositsioon enamikel noorukitel võrreldav täiskasvanute omaga. Siiski, madalamat vorikonasooli ekspositsiooni võrreldes täiskasvanutega täheldati osadel väiksema kehamassiga noorukitel. Tõenäoliselt metaboliseerub vorikonasool nendel isikutel sarnasemalt lastele kui täiskasvanutele. Tuginedes populatsiooni farmakokineetilisele analüüsile peaksid alla 50 kg kaaluvad noorukid vanuses 12...14 aastat saama lastele mõeldud annuse (vt lõik 4.2).
Neerukahjustus
Ühekordse suukaudse annuse (200 mg) manustamisel normaalse neerufunktsiooniga ja kerge (kreatiniini kliirens 41...60 ml/min) kuni raske neerukahjustusega (kreatiniini kliirens < 20 ml/min) indiviididele ei täheldatud vorikonasooli farmakokineetikas märkimisväärseid erinevusi. Vorikonasooli seonduvus plasmavalkudega oli erineva raskusastmega neerukahjustuse korral sarnane (vt lõigud 4.2 ja 4.4).
Maksakahjustus
Ühekordse suukaudse annuse (200 mg) manustamisel täheldati kerge kuni mõõduka maksatsirroosi (Child-Pugh A ja B klass) korral 233% võrra kõrgemat AUC väärtust kui normaalse maksafunktsiooniga indiviididel. Maksafunktsiooni langus ei mõjutanud valkude seonduvust vorikonasooliga.
Mitmekordse suukaudse annustamisega uuringus leiti, et mõõduka maksatsirroosiga (Child-Pugh’ B klass) indiviididel, kelle säilitusannus oli 100 mg kaks korda ööpäevas ja normaalse maksafunktsiooniga indiviididel, kes kasutasid vorikonasooli annuses 200 mg kaks korda ööpäevas, oli AUCτ väärtus sarnane. Andmed vorikonasooli farmakokineetika kohta raske maksatsirroosiga (Child-Pugh’ C klass) haigetel puuduvad (vt lõigud 4.2 ja 4.4).
Prekliinilised ohutusandmed
Vorikonasooli korduvtoksilisuse uuringud viitavad sellele, et kõige ohustatumaks organiks on maks. Sarnaselt teiste antimükootiliste preparaatidega ilmnes katseloomadel hepatotoksilisus juba selliste vorikonasooli plasmakontsentratsioonide juures, mida inimestel täheldatakse tavaliste raviannuste kasutamisel. Rottidel, hiirtel ja koertel kutsus vorikonasool esile ka minimaalsed muutused neerupealistes. Farmakoloogilise ohutuse, genotoksilisuse ja kantserogeensuse uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele.
Reproduktiivsusuuringutes on vorikonasool osutunud rottidel teratogeenseks ja küülikutel embrüotoksiliseks, seda plasmakontsentratsioonide juures, mida inimestel täheldatakse tavaliste raviannuste kasutamisel. Rottidel läbi viidud pre- ja postnataalse arengu uuringus pikendas vorikonasool plasmakontsentratsioonide juures, mis olid madalamad, kui inimestel tavaliste raviannuste kasutamisel täheldatavad plasmakontsentratsioonid, gestatsiooniperioodi ja sünnitegevuse kestvust ning põhjustas düstookiat koos sellest tuleneva emasrottide kõrgema suremuse ja järglaste perinataalse elulemuse määra langusega. Vorikonasooli mõju sünnitegevusele on ilmselt seotud teatud liigispetsiifiliste mehhanismidega, hõlmates östrogeenide sisalduse vähenemist plasmas, ja on sarnane teiste asoolirühma kuuluvate antimükootiliste preparaatide kasutamisel täheldatud toimetele. Vorikonasooli manustamine ei mõjutanud isas- ega emasrottide fertiilsust ekspositsioonide juures, mis on saadud inimestel terapeutiliste annuste kasutamisel.
FARMATSEUTILISED ANDMED
Abiainete loetelu
Tableti sisu:
Laktoosmonohüdraat
Eelželatiniseeritud maisitärklis
Naatriumkroskarmelloos
Povidoon
Magneesiumstearaat
Õhuke polümeerikate:
HPMC2910/Hüpromelloos (E464) Laktoosmonohüdraat Titaandioksiid (E171)
Triatsetiin
Sobimatus
Ei kohaldata.
Kõlblikkusaeg
2 aastat
Säilitamise eritingimused
See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.
Pakendi iseloomustus ja sisu
PVC/PVDC/Al blisterpakend
Pakendi suurused (blisterpakend): 2, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 98, 100, 500 või 1000 õhukese polümeerikattega tabletti
HDPE pudel lapsekindla keeratava korgiga
Pakendi suurused (pudel): 30, 50, 56 või 100 õhukese polümeerikattega tabletti
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.
Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks
Erinõuded puuduvad.
MÜÜGILOA HOIDJA
Sandoz d.d.
Verovskova 57
SI-1000 Ljubljana
Sloveenia
MÜÜGILOA NUMBRID
Voriconazole Sandoz 50 mg: 819813
Voriconazole Sandoz 200 mg: 819713
ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV
Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 28.06.2013
Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 03.04.2018
TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV
aprill 2018