Telmisartan-ratiopharm 40mg - tablett (40mg) - Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Telmisartan-ratiopharm 40 mg, tabletid

Telmisartan-ratiopharm 80 mg, tabletid

KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Telmisartan-ratiopharm 40 mg

Üks tablett sisaldab 40 mg telmisartaani.

Teadaolevat toimet omav abiaine: üks tablett sisaldab 19,2 mg sorbitooli (E420).

Temisartan-ratiopharm 80 mg

Üks tablett sisaldab 80 mg temisartaani.

Teadaolevat toimet omav abiaine: üks tablett sisaldab 38,4 mg sorbitooli (E420).

INN. Telmisartanum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

RAVIMVORM

Tablett.

Valged kuni valkjad, pikliku kujuga tabletid, mille ühel küljel on poolitusjoon. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Essentsiaalse hüpertensiooni ravi täiskasvanutel.

Kardiovaskulaarse haigestumuse vähendamine täiskasvanud patsientidel, kel esineb:

Annustamine ja manustamisviis

• manifestne aterotrombootiline kardiovaskulaarne haigus (anamneesis südame isheemiatõbi, ajuinfarkt või perifeersete arterite ateroskleroos) või
• II tüüpi suhkurtõbi sihtorgani dokumenteeritud kahjustusega.

Annustamine

Essentsiaalse hüpertensiooni ravi:

Tavaline efektiivne annus on 40 mg üks kord ööpäevas. Mõnedele patsientidele on piisavaks annuseks 20 mg ööpäevas. Juhtudel, kus ei ole saavutatud soovitud vererõhu alanemist, võib telmisartaani annust suurendada maksimaalselt kuni 80 mg-ni ööpäevas. Annuse suurendamise asemel võib telmisartaani kombineerida tiasiid-diureetikumidega (nt hüdroklorotiasiid), millel on telmisartaaniga samaaegsel kasutamisel täiendav vererõhku alandav toime. Ravimi annuse tõstmist planeerides tuleb arvestada, et telmisartaani maksimaalne vererõhku alandav efekt saabub 4…8 nädala jooksul pärast ravikuuri alustamist (vt lõik 5.1).

Kardiovaskulaarne preventsioon:

Soovitatav annus on 80 mg üks kord ööpäevas. Seni ei ole teada, kas telmisartaani annused alla 80 mg on efektiivsed kardiovaskulaarse haigestumuse vähendamiseks.

Telmisartaanravi alustamisel kardiovaskulaarse haigestumuse vähendamiseks soovitatakse vererõhku hoolikalt jälgida ning vajadusel reguleerida vererõhku langetavate ravimite annuseid.

Patsientide erirühmad

Neerukahjustusega patsiendid

Raske neerufunktsiooni häirega või hemodialüüs-ravi saavate patsientidega on kogemus piiratud. Nendele patsientidele on soovitatav väiksem algannus 20 mg (vt lõik 4.4). Kerge kuni mõõduka neerukahjustusega patsientidel ei ole vaja annuseid kohandada.

Maksakahjustusega patsiendid

Raske maksakahjustusega patsientidele on telmisartaan vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Kerge ja keskmise raskusega maksakahjustuse korral ei tohi ravimi annus olla suurem kui 40 mg üks kord ööpäevas (vt lõik 4.4).

Eakad patsiendid

Annuse kohandamine eakatel patsientidel ei ole vajalik.

Lapsed

Telmisartaani ohutus ja efektiivsus alla 18-aastastel lastel ja noorukitel ei ole tõestatud. Antud hetkel teadaolevad andmed on esitatud lõikudes 5.1 ja 5.2, aga soovitusi annustamise kohta ei ole võimalik anda.

Manustamisviis

Telmisartaani tablette võetakse üks kord ööpäevas suukaudselt koos vedelikuga, koos toiduga või ilma.

Vastunäidustused

• Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.
• Raseduse teine ja kolmas trimester (vt lõigud 4.4 ja 4.6).
• Sapiteede obstruktiivsed haigused.
• Raske maksakahjustus.

Telmisartaani samaaegne kasutamine aliskireeni sisaldavate ravimitega on vastunäidustatud suhkurtõve või neerukahjustusega (GFR < 60 ml/min/1,73 m) patsientidele (vt lõigud 4.5 ja 5.1).

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Rasedus

Ravi angiotensiin II retseptori antagonistidega ei tohi alustada raseduse ajal. Välja arvatud juhul, kui ravi jätkamist angiotensiin II retseptori antagonistiga peetakse oluliseks, tuleb rasedust planeeriv patsient üle viia alternatiivsele antihüpertensiivsele ravile, mille ohutusprofiil raseduse korral on tõestatud. Kui rasedus on diagnoositud, tuleb ravi angiotensiin II retseptori antagonistidega koheselt lõpetada ning vajadusel alustada alternatiivset ravi (vt lõigud 4.3 ja 4.6).

Maksakahjustus

Telmisartaani ei tohi manustada patsientidele, kellel esineb kolestaas, sapiteede obstruktiivne haigus või raske maksakahjustus (vt lõik 4.3), sest telmisartaan elimineerub peamiselt sapi kaudu. Neil patsientidel kaasneb tõenäoliselt telmisartaani hepaatilise kliirensi vähenemine. Kerge kuni keskmise raskusega maksakahjustusega patsientidel tuleb telmisartaani kasutada ettevaatusega.

Renovaskulaarne hüpertensioon

Kahepoolse neeruarteri stenoosiga haigetel või juhtudel, kui patsiendil on stenoseerunud ainsa funktsioneeriva neeru arter, on reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi inhibiitorite kasutamisel suurenenud oht raske hüpotensiooni ja neerupuudulikkuse tekkeks.

Neerukahjustus ja neerusiirdamine

Telmisartaani kasutamisel neerufunktsiooni häirega haigetel soovitatakse perioodiliselt kontrollida seerumi kaaliumi- ja kreatiniinitaset. Telmisartaaniga ravimise kogemused puuduvad haigetega, kellele on hiljuti tehtud neerusiirdamise operatsioon.

Intravaskulaarne hüpovoleemia

Tugeva diureetilise raviga, keedusoola tarvitamise märgatava piiranguga, kõhulahtisusega või oksendavad patsiendid, kellel on selle tagajärjel välja kujunenud hüpovoleemia/hüponatreemia, on ohustatud sümptomaatilisest hüpotensioonist, eriti pärast esimest telmisartaani annust. Enne telmisartaaniga ravi alustamist tuleb nimetatud seisundid korrigeerida.

Reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi kahekordne blokeerimine (RAAS)

On tõendeid, et AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegne kasutamine suurendab hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a äge neerupuudulikkus) riski. Seetõttu ei soovitata RAAS-i kahekordset blokaadi AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegse kasutamisega (vt lõigud 4.5 ja 5.1). Kui kahekordset blokeerivat ravi peetakse vältimatult vajalikuks, tuleb seda teha ainult spetsialisti järelevalve all, jälgides hoolikalt neerutalitlust, elektrolüüte ja vererõhku.

AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi kasutada samaaegselt diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.

Teised olukorrad, mil on tegemist reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi stimulatsiooniga Haigetel, kelle veresoonkonna toonus ja neerufunktsioon sõltuvad peamiselt reniin-angiotensiin- aldosteroon-süsteemi aktiivsusest (nt raske südame paispuudulikkusega või kaasuva neeruhaigusega, sh neeruarteri stenoosiga patsiendid), on seda süsteemi mõjutavad preparaadid, nagu telmisartaan, põhjustanud ägedat hüpotensiooni, hüperasoteemiat, oliguuriat, harva ka ägedat neerupuudulikkust (vt lõik 4.8).

Primaarne aldosteronism

Nendel haigetel ei saavutata reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi inhibiitoritega tavaliselt hüpotensiivset efekti ja telmisartaani kasutamine ei ole seetõttu soovitatav.

Aordi- ja mitraalklapi stenoos, obstruktiivne hüpertroofiline kardiomüopaatia

Sellel haigetegrupil on ravimi määramisel vajalik täiendav ettevaatus, analoogselt teiste vasodilataatorite ordineerimisega.

Suhkurtõvega patsiendid, kes saavad ravi insuliini või diabeedivastaste ravimitega

Nendel patsientidel võib telmisartaanravi ajal esineda hüpoglükeemiat. Seetõttu tuleb nende patsientide puhul kaaluda vere glükoositaseme asjakohast jälgimist; vajalik võib olla kohandada insuliini või diabeedivastaste ravimite annuseid.

Hüperkaleemia

Reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi mõjutavate ravimite kasutamine võib põhjustada hüperkaleemiat.

Eakatel, neerupuudulikkusega patsientidel, diabeetikutel, patsientidel, keda ravitakse samaaegselt teiste ravimitega, mis võivad kaaliumi taset tõsta, ja/või kaasuvate haiguslike seisunditega patsientidel võib hüperkaleemia lõppeda letaalselt.

Enne reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi mõjutavate ravimite samaaegset ordineerimist tuleb hinnata ravist saadava kasu/riski suhet.

Arvesse tuleb võtta hüperkaleemia järgmisi peamisi riskitegureid:

• Suhkurtõbi, neerupuudulikkus, vanus (>70 eluaastat).
• Kombinatsioon ühe või enama ravimiga, mis mõjutavad reniinangiotensiinaldosteroon süsteemi, ja/või kaaliumi sisaldavate toidulisanditega. Ravimid või ravimite terapeutilised rühmad, mis võivad esile kutsuda hüperkaleemiat, on kaaliumit sisaldavad soolaasendajad, kaaliumit säästvad diureetikumid, AKEinhibiitorid, angiotensiin II retseptori antagonistid, mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVAd, sh selektiivsed COX2 inhibiitorid), hepariin, immunosupressandid (tsüklosporiin või takroliimus) ja trimetoprim.
• Kaasuvad haiguslikud seisundid, eriti dehüdratatsioon, äge südame dekompensatsioon, metaboolne atsidoos, neerufunktsiooni halvenemine, neerude seisundi järsk halvenemine (nt infektsioonhaigused), rakkude lüüs (nt äge jäseme isheemia, rabdomüolüüs, kestev trauma).

Riskirühma patsientidel soovitatakse kaaliumi taset seerumis hoolikalt jälgida (vt lõik 4.5).

Sorbitool

Ravim sisaldab sorbitooli (E420). Päriliku fruktoositalumatusega patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.

Etnilised erinevused

Nagu on täheldatud angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite puhul, on telmisartaan ja teised angiotensiin II retseptori antagonistid vererõhku alandava toime osas tumedanahalistel patsientidel vähem efektiivsed. Võimalikuks põhjuseks võib olla madala reniinitaseme suurem esinemissagedus mustanahaliste hüpertooniat põdevate inimeste populatsioonis.

Teised

Sarnaselt teistele antihüpertensiivsetele ainetele võib vererõhu liigne alandamine isheemilist kardiopaatiat või isheemilist kardiovaskulaarset haigust põdevatel patsientidel põhjustada müokardiinfarkti või insulti.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Digoksiin

Telmisartaani ja digoksiini samaaegsel manustamisel tuvastati digoksiini maksimaalse kontsentratsiooni ja minimaalse kontsentratsiooni keskmiste väärtuste tõusud, vastavalt 49% ja 20%. Telmisartaanravi alustamisel, korrigeerimisel ja lõpetamisel jälgige digoksiini plasmataset, et hoida see terapeutilises vahemikus.

Nagu ka teiste reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi toimivate ravimite puhul, võib telmisartaan esile kutsuda hüperkaleemiat (vt lõik 4.4). See risk võib suureneda, kui samaaegselt kasutatakse mõnda muud potentsiaalselt hüperkaleemiat soodustavat ravimit (kaaliumit sisaldavad soolaasendajad, kaaliumit säästvad diureetikumid, AKE-inhibiitorid, angiotensiin II retseptori antagonistid, mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d, sh selektiivsed COX-2 inhibiitorid), hepariin, immunosupressandid (tsüklosporiin või takroliimus) ja trimetoprim).

Hüperkaleemia teke oleneb kaasuvatest riskifaktoritest. Risk on suurem ülal nimetatud ravimitega kombineerimise korral. Eriti suur risk kaasneb samaaegse kaaliumit säästvate diureetikumide ning kaaliumit sisaldavate soolaasendajate kombineeritud kasutamise puhul. AKE-inhibiitorite või MSPVA-dega kombineerimisel kaasneb väiksem risk, kui kasutamisel järgitakse rangelt ettevaatusabinõusid.

Samaaegne kasutamine ei ole soovitatav

Kaaliumit säästvad diureetikumid või kaaliumit sisaldavad toidulisandid

Angiotensiin II retseptori antagonistid, nagu telmisartaan, vähendavad diureetikumidest põhjustatud kaaliumi kadu. Kaaliumit säästvad diureetikumid, nagu spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen või amiloriid, kaaliumit sisaldavad toidulisandid või kaaliumisisaldusega soolaasendajad võivad põhjustada olulist kaaliumi taseme tõusu seerumis. Kui nende samaaegne kasutamine on näidustatud

dokumenteeritud hüpokaleemia tõttu, tuleb neid kasutada ettevaatlikult ja mõõtes sageli kaaliumi taset seerumis.

Liitium

Liitiumi samaaegsel kasutamisel angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega ja ka angiotensiin II retseptori antagonistidega, k.a telmisartaan, on täheldatud liitiumi kontsentratsiooni pöörduvat tõusu seerumis ja toksilisust. Kui selle kombinatsiooni kasutamine on möödapääsmatu, soovitatakse liitiumi taset seerumis tähelepanelikult jälgida.

Kombinatsioonid, mis nõuavad ettevaatust

Mittesteroidsed põletikuvastased ained

MSPVA-d (s.o. atsetüülsalitsüülhape põletikuvastastes annustamisskeemides, COX-2 inhibiitorid ja mitteselektiivsed MSPVA-d) võivad vähendada angiotensiin II retseptori antagonistide antihüpertensiivset toimet.

Mõnedel pärsitud neerufunktsiooniga patsientidel (nt dehüdreeritud või eakad, vähenenud neerufunktsiooniga patsiendid) võib angiotensiin II retseptori antagonistide ja tsüklooksügenaasi inhibiitorite samaaegne kasutamine põhjustada neerufunktsiooni edasist halvenemist, sh ägeda neerupuudulikkuse teket, mis on tavaliselt pöörduv. Seetõttu tuleb sellist kombinatsiooni manustada ettevaatlikult, eriti eakatel patsientidel. Patsientidele tuleb piisavalt vedelikku manustada ning pärast samaaegse raviga alustamist ja ravi edenedes regulaarselt jälgida neerufunktsiooni.

1. Ühes uuringus kaasnes telmisartaani ja ramipriili samaaegse kasutamisega kuni 2,5-kordne ramipriili ja ramiprilaadi AUC0-24 suurenemine ja Cmax tõus. Selle tähelepaneku kliinilist tähendust ei teata.

Diureetikumid (tiasiidid või lingudiureetikumid)

Telmisartaanravi alustamisega võib kaasneda vereruumala vähenemine ja hüpotensiooni riski suurenemine, kui eelnevalt on raviks kasutatud diureetikumide – nt furosemiidi (lingudiureetikum) ja hüdroklorotiasiidi (tiasiid-diureetikum) – suuri annuseid.

Samaaegsel kasutamisel tuleb arvestada järgnevat

Teised antihüpertensiivsed ravimid

Teiste antihüpertensiivsete ravimite samaaegne kasutamine võib tugevdada telmisartaani vererõhku alandavat toimet.

Kliiniliste uuringute andmed on näidanud, et reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi (RAAS) kahekordne blokaad kombinatsioonravil AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeniga on seotud kõrvalnähtude, nt hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a äge neerupuudulikkus) sagenemisega, võrreldes monoteraapiaga (vt lõigud 4.3, 4.4 ja 5.1).

Vastavalt farmakoloogilistele omadustele võib oletada, et järgmised ravimid võivad tugevdada kõigi antihüpertensiivsete ravimite, sh telmisartaani, hüpotensiivseid toimeid: baklofeen, amifostiin. Lisaks võivad alkohol, barbituraadid, narkootikumid või antidepressandid süvendada ortostaatilist hüpotensiooni.

Kortikosteroidid (süsteemselt)

Antihüpertensiivse toime vähenemine.

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Angiotensiin II retseptori antagoniste ei soovitata kasutada raseduse esimesel trimestril (vt lõik 4.4). Angiotensiin II retseptori antagonistide kasutamine on vastunäidustatud raseduse teisel ja kolmandal trimestril (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Puuduvad piisavad andmed telmisartaani kasutamise kohta rasedatel. Loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet reproduktiivsusele (vt lõik 5.3).

Epidemioloogiline tõendusmaterjal teratogeensusohu suhtes pärast AKE-inhibiitorite kasutamist raseduse esimesel trimestril ei ole piisavalt veenev. Siiski ei saa välistada riski vähest suurenemist. Kuigi puuduvad kontrollitud epidemioloogilised andmed riski kohta seoses angiotensiin II retseptori antagonistidega, võivad samasugused riskid esineda ka selle ravimirühmaga. Välja arvatud juhul, kui ravi jätkamist angiotensiin II retseptori antagonistiga peetakse oluliseks, tuleb rasedust planeeriv patsient üle viia alternatiivsele antihüpertensiivsele ravile, mille ohutusprofiil raseduse ajal on tõestatud. Kui rasedus on diagnoositud, tuleb ravi angiotensiin II retseptori antagonistidega koheselt lõpetada ning vajadusel alustada alternatiivset ravi.

On teada, et ravi angiotensiin II retseptori antagonistidega võib raseduse teisel ja kolmandal trimestril põhjustada inimesel fetotoksilisust (neerufunktsiooni vähenemine, lootevee vähesus, kolju luustumise aeglustumine) ja neonataalset toksilisust (neerupuudulikkus, hüpotensioon, hüperkaleemia) (vt lõik 5.3).

Kui alates raseduse teisest trimestrist on aset leidnud angiotensiin II retseptori antagonistide kasutamine, soovitatakse loote neerufunktsiooni ja koljut ultraheli abil kontrollida. Imikuid, kelle emad on võtnud angiotensiin II retseptori antagoniste, tuleb tähelepanelikult hüpotensiooni osas jälgida (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Imetamine

Kuna puudub informatsioon telmisartaani kasutamise kohta imetamise ajal, ei soovitata seda kasutada, vaid eelistada tuleks alternatiivseid ravimeid, mille ohutusprofiil imetamise perioodil on paremini tõestatud, eriti vastsündinu või enneaegse imiku rinnaga toitmisel.

Fertiilsus

Prekliinilistes uuringutes ei täheldatud telmisartaani mõju isas- ja emasloomade fertiilsusele.

Toime reaktsioonikiirusele

Autojuhtimisel või masinatega töötamisel tuleb arvestada, et antihüpertensiivsete ravimite, nt telmisartaani kasutamisel võib mõnikord esineda pearinglust või uimasust.

Kõrvaltoimed

Ohutusprofiili kokkuvõte

Võimalikud on tõsised kõrvaltoimed, sh anafülaktiline reaktsioon ja angioödeem, mida võib esineda harva (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000), ja äge neerupuudulikkus.

Kontrollitud uuringutes oli hüpertensiooni näidustusel ravitud patsientidel üldine kõrvaltoimete esinemissagedus telmisartaani puhul (41,4%) tavaliselt võrreldav platseeboga (43,9%). Kõrvaltoimete esinemissagedus ei olenenud annusest ega omanud mingit seost patsiendi soo, vanuse ega rassiga. Telmisartaani ohutusprofiil neil patsientidel, keda raviti kardiovaskulaarse haigestumuse vähendamise eesmärgil, oli kooskõlas ohutusandmetega, mida täheldati hüpertensiivsete patsientide ravis.

Allpool loetletud ravimi kõrvaltoimed on kogutud hüpertensiooni näidustusel ravitud patsientidega teostatud kontrollitud kliinilistest uuringutest ja turuletulekujärgsest tagasisidest. Loetelus on arvesse võetud ka tõsised kõrvaltoimed ja ravi lõpetamist nõudnud kõrvaltoimed, mida registreeriti kolmes pikaajalises kliinilises uuringus, mis hõlmasid 21 642 patsienti, keda raviti telmisartaaniga kardiovaskulaarse haigestumuse vähendamise eesmärgil kuni kuue aasta jooksul.

Kõrvaltoimete kokkuvõte tabelis

Kõrvaltoimed on liigitatud vastavalt esinemissagedusele järgmise kokkuleppe alusel:

väga sage (≥ 1/10); sage (≥ 1/100 kuni < 1/10); aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100); harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000); väga harv (< 1/10 000).

Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.

Infektsioonid ja infestatsioonid

Kõrva ja labürindi kahjustused

Aeg-ajalt: Vertiigo

Naha ja nahaaluskoe kahjustused

1, 2, 3, 4 – täpsemalt vt alalõik „Valitud kõrvaltoimete kirjeldus“.

Valitud kõrvaltoimete kirjeldus

Sepsis

PRoFESS uuringus täheldati telmisartaanravi saanud patsientidel suurenenud sepsise esinemissagedust võrreldes platseeboga. Selline leid võib olla juhuslik või see on seotud mõne käesolevalt teadmata mehhanismiga (vt ka lõik 5.1).

Hüpotensioon

Sellest kõrvaltoimest teatati sageli patsientidel, kelle vererõhk oli kontrolli all ja keda raviti telmisartaaniga kardiovaskulaarse haigestumuse vähendamise eesmärgil lisaks standardravile.

Maksafunktsiooni kõrvalekalded/maksahäire

Turuletulekujärgse kogemuse põhjal on enamikul juhtudel maksafunktsiooni kõrvalekaldeid/maksahäireid esinenud jaapani päritolu patsientidel. Jaapanlastel on suurem tõenäosus selliste kõrvaltoimete tekkeks.

Interstitsiaalne kopsuhaigus

Turuletulekujärgselt on teatatud interstitsiaalse kopsuhaiguse juhtudest, millel oli ajaline seos telmisartaani manustamisega. Põhjuslikku seost ei ole aga tuvastatud.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamine

Seoses üleannustamisega inimestel on informatsioon piiratud.

Sümptomid

Telmisartaani üleannustamise kõige silmapaistvamateks sümptomiteks olid hüpotensioon ja tahhükardia. Samuti on registreeritud bradükardiat, pearinglust, kreatiniini kontsentratsiooni tõusu seerumis ning ägedat neerupuudulikkust.

Ravi

Telmisartaan ei ole hemodialüüsi abil eemaldatav. Patsienti tuleb hoolikalt jälgida ning rakendada sümptomaatilist ja toetavat ravi. Ravi oleneb sellest, kui kaua aega tagasi manustamine toimus, ning sümptomite raskusest. Soovitatavateks ravimeetmeteks on oksendamise esilekutsumine ja/või maoloputus. Üleannuse ravis võib abi olla aktiveeritud söe manustamisest. Sageli tuleb mõõta seerumi elektrolüütide ja kreatiniini taset. Hüpotensiooni esinemisel tuleb patsient panna lamavasse asendisse ning teostada kiiresti soolade ja veremahu asendus.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: angiotensiin II antagonistid, ATC-kood: C09CA07.

Toimemehhanism

1. Telmisartaan on suukaudsel manustamisel toimiv ja spetsiifiline angiotensiin II retseptorite (tüüp AT) antagonist. Telmisartaan tõrjub väga suure afiinsusega välja angiotensiin II tema seondumiskohast AT1 retseptori alatüübil, mis vastutab angiotensiin II teadaolevate toimete eest. Telmisartaanil ei ole mingit osalist agonistlikku toimet AT1 retseptorite suhtes. Telmisartaan seob selektiivselt AT1 retseptoreid. Sidumine on pikaajaline. Telmisartaan ei oma afiinsust teiste retseptorite, kaasa arvatud AT2 ja teiste vähemtuntud AT-retseptorite suhtes. Nende retseptorite funktsioon ei ole veel selge, samuti ei ole teada nende võimalik ülestimuleerimine angiotensiin II poolt, mille hulk telmisartaani toimel suureneb. Telmisartaan vähendab plasma aldosterooni sisaldust. Telmisartaan ei inhibeeri vereplasmas reniini ega blokeeri ioonkanaleid. Telmisartaan ei inhibeeri angiotensiini konverteerivat ensüümi (kininaas II), s.o. ensüümi, mis samuti alandab bradükiniini taset. Seetõttu ei ole tõenäoline bradükiniiniga seotud kõrvaltoimete esinemine.

80 mg telmisartaani annus inhibeerib inimesel peaaegu täielikult angiotensiin II poolt tekitatud vererõhu tõusu. Ravimi inhibeeriv toime kestab üle 24 tunni ja on mõõdetav kuni 48 tunni möödumisel.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Essentsiaalse hüpertensiooni ravi

Pärast telmisartaani esimese annuse manustamist ilmneb antihüpertensiivne toime järk-järgult 3 tunni jooksul. Maksimaalne vererõhku langetav toime saabub tavaliselt 4...8 nädala jooksul pärast raviga alustamist ja püsib pikaajalise ravi jooksul ühtlasena.

Ambulatoorsed vererõhu mõõtmise tulemused näitavad, et telmisartaani vererõhku langetav toime püsib pärast annustamist muutumatuna 24 tundi, kaasa arvatud viimased 4 tundi enne uut manustamist. Seda kinnitab minimaalse ja maksimaalse kontsentratsiooni suhe, mis oli platseebokontrollitud kliinilistes uuringutes 40 mg ja 80 mg telmisartaani manustamise järgselt püsivalt üle 80%. Esialgse süstoolse vererõhu (SVR) taastumise aeg omab ilmset annusest sõltumise tendentsi. Diastoolse vererõhu (DVR) kohta saadud andmed on selles suhtes vastuolulised.

Hüpertensiooniga patsientidel langetab telmisartaan nii süstoolset kui ka diastoolset vererõhku, muutmata pulsisagedust. Telmisartaani diureetilise ja naatriumit organismist väljaviiva toime osa ravimi hüpotensiivse aktiivsuse juures on seni veel määratlemata. Telmisartaani antihüpertensiivne efektiivsus on võrreldav antihüpertensiivsete ravimite teiste rühmade esindajate efektiivsusega (kliinilistes uuringutes on telmisartaani võrreldud amlodipiini, atenolooli, enalapriili, hüdroklorotiasiidi ja lisinopriiliga).

Telmisartaan-ravi järsul lõpetamisel taastub vererõhk mõne päevaga järk-järgult ravieelsele tasemele, omamata tagasilöögi fenomeni.

Kliinilistes uuringutes, kus võrreldi vahetult kahte antihüpertensiivset ravimit, esines telmisartaaniga ravitud patsientidel kuiva köha tunduvalt vähem kui AKE-inhibiitoritega ravitud haigetel.

Kardiovaskulaarne preventsioon

ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint

Trial/Jätkuv telmisartaani monoteraapia ja kombinatsioonis ramipriiliga globaalse tulemusnäitaja uuring) uuringus võrreldi telmisartaani, ramipriili ning telmisartaani ja ramipriili kombinatsiooni toimeid kardiovaskulaarsetele lõpptulemustele 25 620 patsiendil, kes olid vähemalt 55-aastased ja kellel esines anamneesis südame isheemiatõbi, insult, TIA, perifeerne arteriaalne haigus või II tüüpi suhkurtõbi, millega kaasneb ilmne lõpporgani kahjustus (nt retinopaatia, vasaku vatsakese hüpertroofia, makro- või mikroalbuminuuria), mis on suurenenud riskiga populatsioon kardiovaskulaarsetele juhtumitele.

Patsiendid randomiseeriti ühte kolmest järgnevast ravigrupist: telmisartaan 80 mg (n = 8542), ramipriil 10 mg (n = 8576) või telmisartaani 80 mg ja ramipriili 10 mg kombinatsioon (n = 8502) ning neid jälgiti keskmiselt 4,5 aasta jooksul.

Telmisartaan näitas samaväärset mõju ramipriiliga esmase komposiittulemusnäitaja vähendamises, milleks olid kardiovaskulaarne surm, mitteletaalne müokardiinfarkt, mitteletaalne insult või hospitaliseerimine südame paispuudulikkuse tõttu. Esmase tulemusnäitaja esinemissagedus oli sarnane telmisartaani (16,7%) ja ramipriili (16,5%) raviharudes. Ohu suhtarv telmisartaan vs. ramipriil oli 1,01 (97,5% CI 0,93...1,10, p (mittehalvenemine) = 0,0019 lubataval piiril 1,13). Üldsuremuse määr oli telmisartaaniga ravitud patsientidel 11,6% ja ramipriili puhul 11,8%.

Telmisartaan osutus samaväärselt efektiivseks ramipriiliga eelnevalt täpsustatud sekundaarse tulemusnäitaja osas, milleks olid kardiovaskulaarne surm, mitteletaalne müokardiinfarkt ja mitteletaalne insult [0,99 (97,5% CI 0,90...1,08, p (mittehalvenemine) = 0,0004)], mis olid esmaseks tulemusnäitajaks referentsuuringus HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study/Kardiaalsete lõpptulemuste preventsiooni hindamise uuring), milles uuriti ramipriili toimet platseeboga võrreldes.

Uuringus TRANSCEND randomiseeriti ACE-I talumatud patsiendid, muus osas samasuguste kaasamise kriteeriumide alusel, nagu ONTARGET uuringus, telmisartaan 80 mg (n = 2954) või platseebo (n = 2972) rühma, kusjuures mõlemat anti lisaks standardravile. Keskmine jälgimise kestus oli 4 aastat ja 8 kuud. Mingit statistiliselt olulist erinevust esmase ühendtulemusnäitaja (kardiovaskulaarne surm, mitteletaalne müokardiinfarkt, mitteletaalne insult või hospitaliseerimine südame paispuudulikkuse tõttu) esinemissageduse osas ei leitud [15,7% telmisartaani ja 17,0% platseebo gruppides ohu suhtarvuga 0,92 (95% CI 0,81...1,05, p = 0,22)]. Esines tõendusmaterjal telmisartaani kasuks, võrreldes platseeboga, eelnevalt täpsustatud sekundaarse ühendtulemusnäitaja osas, milleks olid kardiovaskulaarne surm, mitteletaalne müokardiinfarkt ja mitteletaalne insult [0,87 (95% CI 0,76...1,00, p = 0,048)]. Ei esinenud mingeid tõendeid, mis viitaksid kasule kardiovaskulaarse suremuse osas (ohu suhtarv 1,03, 95% CI 0,85...1,24).

Köha ja angioödeemi täheldati telmisartaaniga ravitud patsientidel harvemini kui ramipriili saanute puhul, samas kui hüpotensiooni täheldati sagedamini telmisartaani puhul.

Telmisartaani ja ramipriili kombineerimine ei lisanud täiendavat kasu, võrreldes ramipriili või telmisartaani monoteraapiaga. KV suremus ja üldsuremus oli arvuliselt suurem kombinatsiooni puhul. Lisaks esines kombinatsiooni harus märkimisväärselt suurem hüperkaleemia, neerupuudulikkuse, hüpotensiooni ja sünkoobi esinemissagedus. Seega ei ole telmisartaani ja ramipriili kombinatsiooni kasutamine sel populatsioonil soovitatav.

Uuringus Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes (Profülaktika režiim teise insuldi efektiivseks vältimiseks) (PRoFESS), milles osalesid vähemalt 50-aastased patsiendid, kel oli hiljuti esinenud insult, täheldati telmisartaanravi puhul suuremat sepsise esinemissagedust kui platseebo puhul – 0,70% vs. 0,49% [RR (suhteline risk) 1,43 (95% usaldusintervall 1,00...2,06)].

Letaalse lõppega sepsise juhtumite esinemissagedus oli telmisartaani saavatel patsientidel suurem (0,33%) kui platseebo puhul (0,16%) [RR 2,07 (95% usaldusintervall 1,14...3,76)]. Telmisartaani kasutamisega kaasnev suurenenud tuvastatud sepsise esinemissagedus võib olla kas juhuslik leid või see on seotud mõne käesolevalt teadmata mehhanismiga.

Kahes suures randomiseeritud, kontrollitud uuringus (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ja VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) uuriti kombinatsioonravi AKE-inhibiitori ja angiotensiin II retseptori antagonistiga.

ONTARGET uuring hõlmas eelneva südameveresoonkonna või ajuveresoonkonna haigusega või 2. tüüpi diabeedi ja tõendatud kaasuva elundkahjustusega patsiente. Täpsema informatsiooni saamiseks vt lõik „Kardiovaskulaarne preventsioon“.

VA NEPHRON-D hõlmas 2. tüüpi diabeedi ja diabeetilise nefropaatiaga patsiente.

Uuringud näitasid olulise kasu puudumist neerude ja/või südameveresoonkonna tulemusnäitajatele ja suremusele, samas täheldati hüperkaleemia, ägeda neerukahjustuse ja/või hüpotensiooni riski suurenemist monoteraapiaga võrreldes. Tulemused on asjakohased ka teiste AKE-inhibiitorite ja angiotensiin II retseptori antagonistide jaoks, arvestades nende sarnaseid farmakodünaamilisi omadusi.

AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi seetõttu kasutada samaaegselt diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) oli uuring, mis oli kavandatud hindama kasu aliskireeni lisamisest standardravile AKE-inhibiitori või angiotensiin II retseptori antagonistiga 2. tüüpi diabeediga patsientidel, kellel oli krooniline neeruhaigus, südameveresoonkonna haigus või mõlemad. Uuring lõpetati varakult ohutusnäitajate riski tõusu tõttu. Südameveresoonkonnaga seotud surma ja insuldi juhtumeid oli aliskireeni rühmas arvuliselt rohkem kui platseeborühmas ning kõrvalnähtudest ja huvi pakkuvatest tõsistest kõrvalnähtudest (hüperkaleemia, hüpotensioon ja neerutalitluse häire) teatati aliskireeni rühmas sagedamini kui platseeborühmas.

Lapsed

Telmisartaani ohutust ja efektiivsust lastel ja alla 18-aastastel noorukitel ei ole kindlaks tehtud. Neljanädalase raviperioodi jooksul hinnati telmisartaani kahe annuse vererõhku langetavat toimet 76 hüpertensiivsel, suurel määral ülekaalulisel patsiendil, kes olid vanuses 6 kuni <18 aastat (kehakaalt ≥ 20 kg ja ≤ 120 kg, keskmine 74,6 kg), pärast telmisartaani annuse 1 mg/kg (n = 29 ravitud) või 2 mg/kg (n = 31 ravitud) võtmist. Uuringusse lülitumiseks ei uuritud sekundaarse hüpertensiooni olemasolu. Uuritud patsientidest mõnedel kasutati annuseid, mis olid suuremad kui täiskasvanute populatsioonil hüpertensiooni raviks soovitatavad annused, ulatudes ööpäevase annuseni, mis oli võrreldav 160 mg-ga, mida testiti täiskasvanuil. Pärast kohandamist vanuserühma järgi olid süstoolse vererõhu (SVR) muutused algväärtusest (esmane eesmärk) -14,5 (1,7) mmHg telmisartaani 2 mg/kg rühmas, -9,7 (1,7) mmHg telmisartaani 1 mg/kg rühmas ja -6,0 (2,4) platseeborühmas. Kohandatud diastoolse vererõhu (DVR) muutus algväärtusest oli vastavalt -8,4 (1,5) mmHg, -4,5 (1,6) mmHg ja -3,5 (2,1) mmHg. Muutus olenes annusest. Sellest uuringust saadud ohutusandmed 6- kuni <18-aastastel patsientidel näisid olevat üldiselt sarnased täiskasvanuil täheldatule. Telmisartaani pikaajalise ravi ohutust lastel ja noorukitel ei hinnatud. Eosinofiilide arvu suurenemist, mida täheldati sellel patsiendipopulatsioonil, ei tuvastatud täiskasvanuil. Selle kliiniline tähendus ja olulisus ei ole teada. Nende kliiniliste andmete põhjal ei ole võimalik teha järeldusi telmisartaani efektiivsuse ja ohutuse kohta hüpertensiivsetel lastel.

Farmakokineetilised omadused

Imendumine

1. Telmisartaani imendumine on kiire, kuigi imendunud kogus võib varieeruda. Telmisartaani keskmine absoluutne biosaadavus on ligikaudu 50%. Telmisartaani koosmanustamisel toiduga varieerub AUC0-∞ vähenemine ligikaudu 6%-st (40 mg annuse korral) kuni ligikaudu 19%-ni (160 mg annuse korral).

Kolm tundi pärast manustamist on plasmakontsentratsioonid sarnased, olenemata sellest, kas ravimit manustati koos toiduga või ilma.

Lineaarsus/mittelineaarsus

AUC vähene alanemine ei vähenda arvatavasti ravimi terapeutilist efektiivsust. Lineaarne seos annuse ja plasmakontsentratsiooni vahel puudub. Cmax ja vähemal määral AUC suurenevad mitteproportsionaalselt 40 mg ületavate annuste puhul.

Jaotumine

Telmisartaan seondub tugevalt plasmavalkudega (>99,5%), peamiselt albumiini ja alfa-1-happelise glükoproteiiniga. Keskmine jaotusruumala tasakaalukontsentratsiooni puhul (Vdss) on ligikaudu 500 l.

Biotransformatsioon

Telmisartaan metaboliseerub esialgse ühendi konjugeerimise kaudu glükuroniidiks. Konjugaadil ei ole farmakoloogilist aktiivsust.

Eritumine

Telmisartaani iseloomustab bieksponentsiaalse langusega farmakokineetika, tema eliminatsiooni poolväärtusaeg on > 20 tundi. Maksimaalne plasmakontsentratsioon (Cmax) ja vähemal määral plasma kontsentratsiooniaja kõvera alune pindala (AUC) suurenevad mitteproportsionaalselt annusega. Telmisartaani manustamisel soovitatavas ööpäevases annuses ei ole esinenud kliiniliselt olulist kumulatsiooni. Naistel oli plasmakontsentratsioon võrreldes meestega kõrgem, sellel puudus mõju ravimi efektiivsusele.

Telmisartaan eritub suukaudse (ja intravenoosse) manustamise järgselt peaaegu täielikult väljaheitega, põhiliselt muutumatul kujul. Uriiniga eritub alla 1% annusest. Totaalne plasma kliirens (Cltot) on kõrge, ligikaudu 1000 ml/min, võrreldes maksa verevooluga (ligikaudu 1500 ml/min).

Eripopulatsioonid

Lapsed

Telmisartaani kahe annuse farmakokineetikat hinnati sekundaarse eesmärgina hüpertensiivsetel patsientidel (n = 57) vanuses 6 kuni <18 aastat pärast telmisartaani annuste 1 mg/kg või 2 mg/kg võtmist neljanädalase raviperioodi jooksul. Farmakokineetilisteks eesmärkideks olid telmisartaani tasakaalukontsentratsiooni kindlaks määramine lastel ja noorukitel ning vanusega seotud erinevuste uurimine. Ehkki uuring oli liiga väikesemahuline farmakokineetika tähendusrikkaks hindamiseks alla 12-aastastel lastel, on tulemused üldiselt kooskõlas täiskasvanuilt saadud leidudega ning kinnitavad telmisartaani mittelineaarsust, eriti Cmax osas.

Sugu

Plasmakontsentratsioonide vahel on täheldatud erinevusi – naistel oli Cmax ligikaudu 3 ja AUC ligikaudu 2 korda suurem kui meestel.

Eakad

Telmisartaani farmakokineetikal ei ole erinevust, võrreldes eakaid ja alla 65 eluaasta vanuseid patsiente.

Neerukahjustus

Kerge kuni keskmise ja raske neerukahjustusega patsientidel täheldati plasmakontsentratsiooni kahekordistumist. Sellegipoolest registreeriti neerupuudulikkuse tõttu hemodialüüsi saanud patsientidel madalamaid plasmakontsentratsioone. Telmisartaan seondub neerupuudulikkusega patsientidel tugevalt plasmavalkudega ning ei ole dialüüsitav. Eliminatsiooni poolväärtusaeg neerukahjustusega patsientidel ei muutunud.

Maksakahjustus

Farmakokineetilised uuringud näitasid maksakahjustusega patsientidel ravimi absoluutse biosaadavuse suurenemist kuni ligikaudu 100%-ni. Eliminatsiooni poolväärtusaeg nendel patsientidel ei muutunud.

Prekliinilised ohutusandmed

Normotensiivsetel loomadel läbiviidud ravimi ohutuse prekliinilistes uuringutes esinesid kliiniliselt kasutatava suurusjärgu annuste korral punavere näitajate (punalibled, hemoglobiin, hematokrit) vähenemine verepildis, muutused neerude hemodünaamikas (vere uurea lämmastiku ja kreatiniini tõus) ning kaaliumi kontsentratsiooni tõus vereseerumis. Koertel registreeriti neerutuubulite dilatatsiooni ja atroofiat. Rottidel ja koertel täheldati ka mao limaskesta kahjustusi (erosioon, haavandid või põletik). Prekliiniliste uuringute andmetel nii AKE-inhibiitorite kui ka angiotensiin II retseptori antagonistide poolt teadaolevalt farmakoloogiliselt indutseeritud kõrvaltoimeid välditi füsioloogilise lahuse suukaudse manustamisega.

Mõlemal loomaliigil esines plasma reniini aktiivsuse tõusu ja neerude jukstaglomerulaarsete rakkude hüpertroofiat/hüperplaasiat. Nimetatud muutused, mis esinevad ka AKE-inhibiitorite ja teiste angiotensiin II retseptori antagonistide kasutamisel, ei näi omavat olulist kliinilist tähendust.

Selgeid tõendeid teratogeensuse kohta ei täheldatud, kuid telmisartaani toksiliste annuste juures esines mõju järglaste postnataalsele arengule, nt väiksem kehamass ja hilinenud silmade avanemine.

In vitro uuringutes ei esinenud mutageensust ega olulist klastogeenset aktiivsust, samuti puuduvad andmed kartsinogeensuse kohta rottidel ja hiirtel.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Mannitool

Meglumiin

Sorbitool (E420)

Povidoon (K-90)

Naatriumhüdroksiid

Hüpromelloos

Magneesiumstearaat

Sobimatus

Ei kohaldata.

Kõlblikkusaeg

3 aastat.

Kõlblikkusaeg pärast esmast avamist:

Pudel

6 kuud.

Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

Pakendi iseloomustus ja sisu

Alu/alu blisterpakendis on 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100 tabletti.

Valge keeratava korgiga (PP) HDPE pudel sisaldab 100 tabletti või 500 tabletti (ainult haiglapakend).

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad.

MÜÜGILOA HOIDJA

ratiopharm GmbH Graf-Arco-Str.3 89079 Ulm Saksamaa

MÜÜGILOA NUMBRID

40 mg: 701810

80 mg: 701910

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 31.08.2010

Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 12.09.2018

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

september 2018