Renitec plus - tablett (20mg +6mg) - Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

RENITEC PLUS 20 mg/6 mg tabletid

KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Iga tablett sisaldab 20 mg enalapriilmaleaati ja 6 mg hüdroklorotiasiidi.

INN. Enalaprilum, hydroclorothiazidum.

Teadaolevat toimet omav abiaine

Üks tablett sisaldab 147,8 mg laktoosmonohüdraati.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

RAVIMVORM

Tabletid.

Sinine ümarate nurkadega kolmnurkne tablett, mille ühele küljele on graveeritud “MSD 734” ja teisele küljele on pressitud kolmnurk.

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Arteriaalse hüpertensiooni ravi patsientidel, kellel enalapriili või hüdroklorotiasiidi monoteraapia ei anna küllaldast efekti.

Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

Tavaline annus on üks tablett 1 kord ööpäevas.

Eelnenud diureetikumravi

RENITEC PLUSi algannuse manustamisele võib järgneda sümptomaatiline hüpotensioon. Tõenäolisemalt tekib see haigetel, kelle organismi vedelikumaht või elektrolüütide sisaldus on eelnenud diureetikumravi tulemusel vähenenud. Diureetikumide manustamine tuleb lõpetada 2...3 päeva enne RENITEC PLUS–ravi algust (vt lõik 4.5).

Annustamine neerupuudulikkuse korral

Kuna keskmise raskusega neerupuudulikkuse (kreatiniinikliirens > 30 ml/min…< 80 ml/min) korral on enalapriili soovitatav algannus 5…10 mg ööpäevas, ei soovitata neile patsientidele esimese valiku ravimina RENITEC PLUSi (vt lõik 4.4). Kreatiniinikliirensiga ≤ 30 ml/min patsientidele on RENITEC PLUS vastunäidustatud.

Kasutamine lastel

Ohutus ja efektiivsus lastel ei ole tõestatud.

Kasutamine eakatel

Kliinilistes uuringutes oli koosmanustatava enalapriilmaleaadi ja hüdroklorotiasiidi toime ning talutavus eakatel ja noorematel hüpertensioonihaigetel sarnane.

Manustamisviis

Suukaudne.

Vastunäidustused

•Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

•Raske neerupuudulikkus (kreatiniinikliirens ≤ 30 ml/min).

•Anuuria.

•Anamneesis angioödeem seoses AKE-inhibiitori varasema kasutamisega.

•Pärilik või idiopaatiline angioödeem.

•Ülitundlikkus sulfoonamiidi derivaatide suhtes.

•Raseduse teine ja kolmas trimester (vt lõigud 4.4. ja 4.6).

•Raske maksapuudulikkus.

•Rinnaga toitmine.

•RENITEC PLUSi samaaegne kasutamine aliskireeni sisaldavate ravimitega on vastunäidustatud suhkurtõve või neerukahjustusega (glomerulaarfiltratsiooni kiirus (glomerular filtration rate, GFR) < 60 ml/min/1,73 m) patsientidele (vt lõigud 4.5 ja 5.1).

•RENITEC PLUSi samaaegne kasutamine neprilüsiini inhibiitoriga (nt sakubitriil) on vastunäidustatud. Teisele ravile üleviimisel ärge manustage RENITEC PLUSi 36 tunni jooksul enne või pärast sakubitriili/valsartaani, sest see ravim sisaldab neprilüsiini inhibiitorit (vt lõigud 4.4 ja 4.5).

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Enalapriilmaleaat + hüdroklorotiasiid

Hüpotensioon ning vee ja elektrolüütide tasakaaluhäire

Tüsistumata hüpertensiooniga haigetel esineb sümptomaatilist hüpotensiooni harva. Hüpertensiooniga haigetel, kes saavad raviks RENITEC PLUSi, võib sümptomaatiline hüpotensioon tõenäoliselt tekkida tsirkuleeriva plasma hulga vähenemise foonil, nt diureetilise ravi toimel, soolapiirangutega dieedi toimel, kõhulahtisuse või oksendamise korral (vt lõigud 4.5 ja 4.8). Sellistel haigetel tuleb regulaarselt kontrollida elektrolüütide sisaldust seerumis. Ravi määramisel südame isheemiatõvega või ajuveresoonte haigustega patsientidele tuleb olla ettevaatlik, sest tugev vererõhulangus võib neil põhjustada müokardiinfarkti või ajuinsulti. Südamepuudulikkusega haigetel, kaasneva neerupuudulikkusega või ilma on täheldatud sümptomaatilist hüpotensiooni.

Hüpotensiooni tekkimisel tuleb haige panna lamama ja vajadusel manustada veeniinfusiooni teel isotoonilist naatriumkloriidilahust. Mööduv vererõhu langus ei ole vastunäidustuseks ravimi edasisele manustamisele, millega ei kaasne tavaliselt probleeme, kui eelnevalt on vererõhku tõstetud veremahu suurendamise teel.

Neerutalitluse häired

Neerupuudulikkuse korral (kreatiniinikliirens < 80 ml/min ja > 30 ml/min) ei tohi RENITEC PLUSi manustada enne, kui enalapriili tiitrimine on näidanud, et haige vajab just vastavas tabletis sisalduvat ravimiannust (vt lõik 4.2).

Mõnel hüpertensiooniga haigel, kellel varem ei ole ilmset neeruhaigust esinenud, on enalapriili ja diureetikumi koosmanustamisel tekkinud tavaliselt vähene ja mööduv uurea- ja kreatiniinisisalduse

suurenemine seerumis (vt lõik 4.4, Enalapriilmaleaat, Neerutalitluse häired; Hüdroklorotiasiid, Neerutalitluse häired). Sel juhul tuleb RENITEC PLUSi manustamine lõpetada. Selline situatsioon võiks viidata võimalikule neeruarteri stenoosi olemasolule (vt lõik 4.4, Enalapriilmaleaat, Renovaskulaarne stenoos).

Reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi (RAAS) kahekordne blokaad

On tõendeid, et AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegne kasutamine suurendab hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a ägeda neerupuudulikkuse) riski. Seetõttu ei soovitata RAAS-i kahekordset blokaadi AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegse kasutamisega (vt lõigud 4.5 ja 5.1).

Kui kahekordset blokeerivat ravi peetakse vältimatult vajalikuks, tuleb seda teha ainult spetsialisti järelevalve all, jälgides hoolikalt neerutalitlust, elektrolüüte ja vererõhku.

AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi kasutada samaaegselt diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.

Hüperkaleemia

Enalapriili ja madalas annuses diureetikumide kombinatsiooni kasutamisel ei saa välistada hüperkaleemia teket (vt lõik 4.4, Enalapriilmaleaat, Hüperkaleemia).

Liitium

Liitiumi samaaegne manustamine enalapriili ja diureetikumidega ei ole üldiselt soovitatav (vt lõik 4.5).

Laktoos

RENITEC PLUSi üks tablett sisaldab vähem kui 200 mg laktoosi ning seetõttu ei tohi seda ravimit kasutada patsiendid, kellel on harva esinev pärilik galaktoosi talumatus, laktaasi vaegus või glükoosi- galaktoosi imendumishäire.

Enalapriilmaleaat

Aordistenoos/hüpertroofiline kardiomüopaatia

Vasaku vatsakese väljavoolu takistusega patsientidele tuleb AKE-inhibiitoreid, nagu ka teisi vasodilataatoreid, manustada ettevaatusega ning vältida nende kasutamist kardiogeense šoki ja hemodünaamiliselt märkimisväärselt väljendunud takistuse puhul.

Neerutalitluse häired

Enalapriiliga seoses on kirjeldatud neerupuudulikkuse teket. Seda enamasti patsientidel, kellel esineb raske südamepuudulikkus või raske neeruhaigus (sh neeruarteri stenoos). Haiguse viivitamatul äratundmisel ja ravimisel on enalapriiliga seoses tekkinud neerupuudulikkus üldiselt pöörduv (vt lõik 4.2 ja lõik 4.4, Enalapriilmaleaat + hüdroklorotiasiid, Neerutalitluse häired; Hüdroklorotiasiid, Neerutalitluse häired).

Renovaskulaarne stenoos

Kahepoolse neeruarteri stenoosiga või ühe funktsioneeriva neeru arteri stenoosiga patsientide ravimisel AKE-inhibiitoritega on täheldatud hüpotensiooni riski tõusu ja neerupuudulikkust. Neerutalitluse langusega võivad kaasneda vaid väikesed seerumi kreatiniini muutused. Nende patsientide puhul tuleb ravi alustada hoolika meditsiinilise järelevalve all ja jälgides neerutalitlust.

Neerusiirdamine

Hiljuti siirdatud neeruga patsientide puhul enalapriili kasutamise kogemused puuduvad. Seetõttu ei ole ravi enalapriiliga soovitatav.

Hemodialüüsi saavad haiged

Enalapriil ei ole näidustatud neerupuudulikkuse tõttu dialüüsravi saavate haigete raviks. Patsientidel, kelle ravis kasutati kõrge voolutusvõimega dialüüsimembraane (nt AN 69®) ja samal ajal manustati ka AKE-inhibiitoreid, on esinenud anafülaktoidseid reaktsioone. Nende haigete korral tuleb mõelda teist tüüpi dialüüsimembraani või antihüpertensiivse preparaadi kasutamisele.

Maksapuudulikkus

Harvadel juhtudel on AKE-inhibiitoreid seostatud sündroomiga, mis algab kolestaatilise ikterusega ja progresseerub fulminantseks maksanekroosiks ja (mõnikord) lõpeb surmaga. Selle sündroomi tekkemehhanism ei ole teada. Kui AKE-inhibiitoreid manustavatel patsientidel tekib nahakollasus või märkimisväärne maksaensüümide aktiivsuse tõus, tuleb AKE-inhibiitorite manustamine lõpetada ja teostada vastavat järelkontrolli (vt lõik 4.4, Hüdroklorotiasiid, Maksahaigus).

Neutropeenia/ agranulotsütoos

AKE-inhibiitoreid manustavatel patsientidel on kirjeldatud neutropeenia/ agranulotsütoosi, trombotsütopeenia ja aneemia teket. Normaalse neerutalitluse ja teiste komplitseerivate faktoriteta patsientidel tekib neutropeeniat harva. Enalapriili tuleb äärmise ettevaatusega kasutada patsientidel, kellel esineb veresoonte kollageenhaigus, kes saavad immunosupresseerivat ravi, kes manustavad allopurinooli või prokaiinamiidi või kellel on mitu komplitseerivat faktorit samaaegselt. Eelnev kehtib eriti neerutalitluse häire esinemise korral. Osadel sellistest patsientidest tekkisid tõsised infektsioonid, mis vähestel juhtudel ei allunud antibakteriaalsele ravile. Kui nende patsientide puhul kasutatakse enalapriili, on soovitatav perioodiliselt jälgida leukotsüütide arvu. Samuti tuleb patsiente juhendada, et nad teavitaksid arsti kõikidest tekkinud infektsiooninähtudest.

Hüperkaleemia

AKE-inhibiitoreid (sh enalapriili) manustanud patsientidel on täheldatud kaaliumisisalduse tõusu seerumis. Hüperkaleemia riskifaktorid on neerupuudulikkus, neerutalitluse halvenemine, vanus (> 70 eluaasta), suhkurtõbi, kaasuvad seisundid, eriti dehüdratsioon, äge kardiaalne dekompensatsioon, metaboolne atsidoos ja kaaliumisäästvate diureetikumide (nt spironolaktoon,

eplerenoon, triamtereen või amiloriid), kaaliumipreparaatide ja kaaliumi sisaldavate soolaasendajate samaaegne kasutamine või selliste ravimite manustamine, mis võivad suurendada kaaliumisisaldust (nt hepariin, trimetoprimi sisaldavad ravimid). Kaaliumipreparaatide, kaaliumisäästvate diureetikumide, kaaliumi sisaldavate soolaasendajate või teiste ravimite kasutamine, mis võivad suurendada kaaliumisisaldust seerumis, eriti neerutalitluse häiretega patsientidel võib viia seerumi kaaliumisisalduse olulise suurenemiseni. Hüperkaleemia võib põhjustada tõsiseid, mõnikord surmaga lõppevaid südame rütmihäireid. Kui enalapriili või mõne eespool nimetatud ravimi samaaegne manustamine on vajalik, tuleb neid kasutada ettevaatusega ning määrata sageli kaaliumisisaldust seerumis (vt lõik 4.4, Enalapriilmaleaat + hüdroklorotiasiid, Hüperkaleemia; Hüdroklorotiasiid, Toimed ainevahetusele ja sisenõristusele ja lõik 4.5).

Hüpoglükeemia

Suukaudseid diabeediravimeid manustavaid või insuliinravi saavaid diabeediga patsiente, kes alustavad AKE-inhibiitori kasutamist, tuleb õpetada ennast hoolikalt jälgima hüpoglükeemia suhtes, eriti kombineeritud ravi esimestel kuudel (vt lõik 4.4, Hüdroklorotiasiid, Toimed ainevahetusele ja sisenõristusele ja lõik 4.5).

Ülitundlikkus/ angioneurootiline turse

AKE-inhibiitorite, sh enalapriili kasutamisel on esinenud näo, jäsemete, huulte, keele, neelu ja/või kõri angioneurootilist turset. Turse võib tekkida kogu ravi vältel. Sellistel juhtudel tuleb enalapriili manustamine otsekohe lõpetada ja tagada haige pidev järelevalve kuni sümptomite täieliku kadumiseni. Isegi kui turse haarab ainult keele, ilma respiratoorse distressita, võib haige vajada pikemaajalist jälgimist, sest ravi antihistamiinikumide ja kortikosteroididega ei pruugi olla piisav.

Angioödeemiga seotud kõri- või keeletursest tingitud surmajuhtumeid on kirjeldatud väga harva. Kui tursest on haaratud keel, häälepaelad või kõri, tekib suurema tõenäosusega hingamisteede obstruktsioon, eriti kui anamneesis on hingamisteede operatsioon. Kui keel, häälepaelad või kõri on tursest haaratud, mis tõenäoliselt põhjustab hingamisteede obstruktsiooni, tuleb haigele kohe manustada naha alla adrenaliini 1 : 1000 lahust (0,3 ml...0,5 ml) ja/või hoida hingamisteed vabad.

Mustanahalistel patsientidel, kes saavad ravi AKE-inhibiitoritega, on kirjeldatud suuremat angioödeemi esinemissagedust kui mittemustanahalistel patsientidel.

Kui haigel on varem esinenud AKE-inhibiitorraviga mitteseotud angioödeemi, siis AKE-inhibiitorite manustamisel võib oht angioödeemi tekkeks olla suurenenud (vt ka lõik 4.3).

Patsientidel, kellele manustatakse samaaegselt AKE-inhibiitorit ja mTORi (imetajate rapamütsiinimärklaua) inhibiitorit (nt temsiroliimus, siroliimus, everoliimus), võib olla suurenenud risk angioödeemi tekkeks.

Patsientidel, kes saavad samaaegselt ravi AKE-inhibiitori ja neprilüsiini inhibiitoriga, võib olla suurenenud risk angioödeemi tekkeks (vt lõigud 4.3 ja 4.5).

Anafülaktoidsed reaktsioonid mesilasmürgiga hüposensibilisatsiooni ajal

Harva on eluohtlikke anafülaktoidseid reaktsioone tekkinud haigetel, kes said AKE-inhibiitoreid desensibilisatsioonravi ajal mesilasmürgiga. Neid reaktsioone välditi AKE-inhibiitorravi ajutise katkestamisega enne iga desensibilisatsiooni korda.

Anafülaktilised reaktsioonid LDL-afereesi ajal

Harva on eluohtlikke anafülaktilisi reaktsioone esinenud patsientidel, kes said dekstraansulfaadiga läbiviidud LDL (madala tihedusega lipoproteiinide) -afereesiga samaaegselt AKE-inhibiitoreid. Neid reaktsioone välditi enne iga afereesi AKE-inhibiitorite manustamise ajutise katkestamisega.

Köha

Mõnikord tekib AKE-inhibiitorite kasutamisel köha. Tüüpiline köha on kuiv, püsiv ja laheneb pärast ravi lõppu. AKE-inhibiitoritest tingitud köhaga tuleb arvestada köha diferentsiaaldiagnoosimisel.

Kirurgia/ anesteesia

Suurte operatsioonide või anesteesia ajal, kus kasutatakse hüpotensiivseid aineid, blokeerib enalapriil angiotensiin II tekke reniini kompensatoorse vabanemise järgselt. Kui hüpotensiooni tekke põhjuseks on eeltoodud mehhanism, saab seda korrigeerida veremahu suurendamisega (vt lõik 4.5).

Rasedus

Raseduse ajal ei tohi alustada ravi AKE-inhibiitoritega. Välja arvatud juhul, kui AKE-inhibiitorravi jätkamist peetakse vältimatuks, tuleb rasestuda kavatsevad patsiendid üle viia mõne muu antihüpertensiivse ravimi kasutamisele, millel on tõestatud ohutusprofiil raseduse ajal. Raseduse diagnoosimisel tuleb ravi AKE-inhibiitoritega otsekohe lõpetada ning alustada sobivat alternatiivset ravi (vt lõigud 4.3 ja 4.6).

Etnilised erinevused

Sarnaselt kõikidele AKE-inhibiitoritele vähendab ka enalapriil mustanahalistel vererõhku vähem efektiivselt kui mittemustanahalistel. Seda tõenäoliselt seoses madala reniini taseme kõrge levimusega mustanahaliste hüpertensiooniga patsientide populatsioonis.

Hüdroklorotiasiid

Neerutalitluse häired

Neerukahjustuse korral võib tiasiiddiureetikum osutuda sobimatuks, sest tiasiidid ei toimi, kui kreatiniinikliirens on 30 ml/min või väiksem (mõõdukas või raske neerupuudulikkus) (vt lõik 4.2 ja lõik 4.4, Enalapriilmaleaat + hüdroklorotiasiid, Neerutalitluse häired; Enalapriilmaleaat, Neerutalitluse häired).

Maksahaigus

Tiasiide tuleb kasutada ettevaatlikult maksafunktsiooni häirega või progresseeruva maksahaigusega patsientidel, sest väikesed muutused vedeliku ja elektrolüütide tasakaalus võivad põhjustada maksakooma (vt lõik 4.4, Enalapriilmaleaat, Maksapuudulikkus).

Toimed ainevahetusele ja sisenõristusele

Ravi tiasiidiga võib kahjustada glükoosi taluvust. Vajalikuks võib osutuda antidiabeetiliste ravimite, sh insuliini, annuse muutmine (vt lõik 4.4, Enalapriilmaleaat, Hüpoglükeemia).

Tiasiidi diureetilise raviga võib seostada kolesterooli ja triglütseriidide sisalduse suurenemist, kuid 12,5 mg hüdroklorotiasiidiga teatati minimaalsest mõjust või selle puudumisest. Ja veel, kliinilistes uuringutes 6 mg hüdroklorotiasiidiga ei teatatud olulisest mõjust glükoosi-, kolesterooli-, triglütseriidide, naatriumi-, magneesiumi- ega kaaliumisisaldusele.

Teatud patsientidel on tiasiidravi seostatud hüperurikeemia ja/või podagra tekkega. Hüperurikeemiline toime tundub olevat annusest sõltuv ning see ei ole RENITEC PLUSis sisalduva 6 mg annuse hüdroklorotiasiidi kasutamisel kliiniliselt oluline. Lisaks võib enalapriil tõsta kusihappe hulka uriinis ning sel viisil hüdroklorotiasiidi hüperurikeemilist toimet vähendada.

Igal patsiendil, kes saab ravi diureetikumidega, on vajalik perioodiliselt määrata elektrolüütide sisaldus seerumis.

Tiasiidid (sh hüdroklorotiasiid) võivad põhjustada vee või elektrolüütide tasakaaluhäiret (hüpokaleemiat, hüponatreemiat ja hüpokloreemilist alkaloosi). Vee või elektrolüütide tasakaaluhäire hoiatustunnusteks on suu kuivus, janu, nõrkus, letargia, unisus, rahutus, lihasvalu või -krambid, lihaste väsimus, madal vererõhk, oliguuria, tahhükardia ja seedetrakti häired nagu iiveldus ja oksendamine.

Kuigi hüpokaleemia võib tekkida tiasiidide kasutamisel, siis samaaegne ravi enalapriiliga võib vähendada diureetikumist tingitud hüpokaleemiat. Hüpokaleemia oht on suurim patsientidel, kel on maksatsirroos, sage diurees, kes suukaudu ei saa piisavalt elektrolüüte ja kes samaaegselt saavad ravi kortikosteroididega või adrenokortikotroopse hormooniga (AKTH) (vt lõik 4.5).

Kuuma ilmaga võib tursetega patsientidel tekkida hüponatreemia. Kloriidide puudus on üldiselt kerge ja tavaliselt ei vaja ravi.

Tiasiidid võivad vähendada uriiniga kaltsiumi eritumist ja põhjustada sellega vahelduva ja väikese kaltsiumisisalduse tõusu seerumis juhul, kui ei ole teadaolevaid kaltsiumi ainevahetuse häireid. Tähelepandud hüperkaltseemia võib olla viide varjatud hüperparatüreoidismile. Enne kõrvalkilpnäärme funktsiooni määramist tuleb tiasiidravi lõpetada.

Tiasiidid on suurendanud magneesiumi eritumist uriiniga. Selle tulemuseks võib olla hüpomagneseemia.

Dopinguvastane test

Selles ravimis olev hüdroklorotiasiid võib anda positiivse analüütilise tulemuse dopinguvastasele testile.

Ülitundlikkus

Tiasiidide kasutamisega seotud ülitundlikkusreaktsioonid võivad tekkida nii haigetel, kellel on varem esinenud allergia või bronhiaalastma, kui ka neil, kellel varasem allergia anamneesis puudub. Tiasiidide kasutamisel on esinenud süsteemse erütematoosluupuse ägenemist või tekkimist.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Enalapriilmaleaat + hüdroklorotiasiid

RAAS-i kahekordne blokaad

Kliiniliste uuringute andmed on näidanud, et RAAS-i kahekordne blokaad kombinatsioonravil AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeniga on seotud kõrvalnähtude, nt hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a ägeda neerupuudulikkuse) sagenemisega, võrreldes monoteraapiaga (vt lõigud 4.3, 4.4 ja 5.1).

Muu antihüpertensiivne ravi

Kasutades koos teiste antihüpertensiivsete preparaatidega võib enalapriilmaleaati ja hüdroklorotiasiidi hüpotensiivne toime suureneda. Nitroglütseriini ja teiste nitraatide või teiste vasodilataatorite samaaegne kasutamine võib vererõhku alandada veelgi.

Liitium

AKE-inhibiitorite ja liitiumi samaaegsel kasutamisel on kirjeldatud pöörduvat liitiumisisalduse tõusu seerumis ja toksiliste toimete sagenemist. Tiasiidide samaaegne kasutamine võib liitiumi taset veelgi tõsta ja suurendada riski AKE-inhibiitoritest tingitud liitiumi toksiliste nähtude tekkeks. RENITEC PLUSi manustamine koos liitiumiga ei ole soovitatav. Kuid kui see kombinatsioon osutub aga vajalikuks, tuleks hoolikalt jälgida liitiumi taset seerumis (vt lõik 4.4).

Mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d) kaasa arvatud selektiivsed tsüklooksügenaas-2 (COX-2) inhibiitorid

Mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d), kaasa arvatud selektiivsed tsüklooksügenaas-2 (COX-2) inhibiitorid, võivad vähendada diureetikumide ja antihüpertensiivsete ravimite toimet. Seetõttu võib diureetikumide või angiotensiin II retseptori antagonistide ja AKE-inhibiitorite antihüpertensiivne toime MSPVA-de, kaasa arvatud selektiivsed COX-2 inhibiitorid, mõjul nõrgeneda.

MSPVA-de (kaasa arvatud COX-2 inhibiitorid) ja angiotensiin II retseptori antagonistide või AKE-inhibiitorite koosmanustamisel avaldub kaaliumi taset tõstev toime ning see võib põhjustada neerutalitluse häire süvenemist. Need toimed on tavaliselt mööduvad. Harvadel juhtudel võib tekkida äge neerupuudulikkus, seda eelkõige neerutalitluse häirega patsientidel (nt vanuritel või vähenenud vedelikumahuga, sh diureetilist ravi saavatel patsientidel). Seetõttu tuleb seda kombinatsiooni neerutalitluse häirega patsientidele manustada ettevaatusega.

Enalapriilmaleaat

Kaaliumit säästvad diureetikumid, kaaliumipreparaadid või teised ravimid, mis võivad suurendada kaaliumisisaldust seerumis

AKE-inhibiitorid vähendavad diureetikumist tingitud hüpokaleemiat. Hüperkaleemia tekke ohuteguriteks on samaaegne kaaliumit säästvate diureetikumide (nt spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen või amiloriid), kaaliumipreparaatide, kaaliumit sisaldavate soolaasendajate või teiste ravimite kasutamine, mis võivad suurendada kaaliumisisaldust seerumis (nt trimetoprimi sisaldavad ravimid). Kui hüpokaleemia esinemisega seoses on nende ravimite samaaegne kasutamine

näidustatud, tuleb seda teha ettevaatusega ja sageli kontrollida kaaliumisisaldust seerumis (vt lõik 4.4).

Diureetikumid (tiasiidid või lingudiureetikumid)

Kui eelnevalt on saadud ravi kõrgetes annustes diureetikumidega, võib ravi alustamine enalapriiliga põhjustada vedelikupuudust ja suurendada hüpotensiooni riski (vt lõigud 4.2 ja 4.4). Hüpotensiivset toimet saab vähendada diureetikumide ärajätmisega või vedeliku või soolade manustamise suurendamisega.

Tritsüklilised antidepressandid/ antipsühhootikumid/ anesteetikumid

AKE-inhibiitoritega samaaegselt teatud anesteetiliste ravimite, tritsükliliste antidepressantide ja antipsühhootikumide kasutamisel võib vererõhku langetav toime veelgi tugevneda (vt lõik 4.4).

Sümpatomimeetikumid

Sümpatomimeetikumid võivad AKE-inhibiitorite antihüpertensiivset toimet vähendada (vt lõik 4.5).

Diabeediravimid

Epidemioloogiliste uuringute põhjal võib AKE-inhibiitorite ja diabeedivastaste ravimite (insuliin, peroraalsed hüpoglükeemilised ravimid) koos manustamine põhjustada veresuhkrut alandava toime tugevnemist ja ohtu hüpoglükeemia tekkeks. Tõenäosus sellise koostoime tekkeks oli suurem kombineeritud ravi kasutamise esimestel nädalatel ja neerupuudulikkusega patsientidel (vt lõigud 4.4 ja 4.8).

Alkohol

Alkohol tugevdab AKE-inhibiitorite hüpotensiivset toimet (vt lõik 4.5).

Atsetüülsalitsüülhape, trombolüütilised ravimid ja beetablokaatorid

Enalapriili manustamine koos (kardioloogilistes annustes) atsetüülsalitsüülhappe, trombolüütiliste ravimite ja beetablokaatoritega on ohutu.

Kullapreparaadid

Süstitavat kullapreparaati (naatriumaurotiomalaati) ja samaaegselt AKE-inhibiitorit (sh enalapriili) saavatel patsientidel on harva kirjeldatud nitritoidseid reaktsioone (mille sümptomiteks on näo õhetus, iiveldus, oksendamine ja hüpotensioon).

mTORi (imetajate rapamütsiinimärklaua) inhibiitorid

Patsientidel, kes saavad samaaegselt ravi mTORi inhibiitoriga (nt temsiroliimus, siroliimus, everoliimus), võib olla suurem angioödeemi tekkerisk (vt lõik 4.4).

Neprilüsiini inhibiitorid

Patsientidel, kes võtavad samaaegselt neprilüsiini inhibiitorit (nt sakubitriil), võib olla suurenenud risk angioödeemi tekkeks (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Hüdroklorotiasiid

Mittedepolariseerivad lihasrelaksandid

Tiasiidid võivad suurendada organismi reaktsiooni tubokurariinile.

Alkohol, barbituraadid või opioidsed analgeetikumid

Võimalik on ortostaatilise hüpotensiooni tugevnemine (vt lõik 4.5).

Diabeediravimid (suukaudsed ravimid ja insuliin)

Vajalik võib olla diabeediravimite annuste korrigeerimine (vt lõigud 4.4 ja 4.8).

Kolestüramiin ja kolestipool (ioonvahetusvaigud)

Ioonvahetusvaikude juuresolekul väheneb hüdroklorotiasiidi imendumine. Nii kolestüramiini kui ka kolestipooli ühekordne manustamine seob hüdroklorotiasiidi ja vähendab selle imendumist seedetraktist vastavalt kuni 85 ja 43%.

QT–intervalli pikendavad ravimid (nt kinidiin, prokaiinamiid, amiodaroon, sotalool) Suurendavad riski Torsades de pointes tekkeks.

Südameglükosiidid

Hüpokaleemia võib digitaalise toksilisi efekte südamesse suurendada või muuta südame nende suhtes tundlikumaks (nt südamevatsakeste erutuvuse tõus).

Kortikosteroidid, AKTH

Elektrolüütide varude tühjenemine, eelkõige hüpokaleemia teke.

Kaliureetilised diureetikumid (nt furosemiid), karbenoksoloon või lahtistite liigtarvitamine Hüdroklorotiasiid võib suurendada kaaliumi ja/või magneesiumi kadu.

Vasopressoorse toimega amiinid (nt noradrenaliin)

Vasopressorite toime võib väheneda (vt lõik 4.5).

Tsütostaatikumid (nt tsüklofosfamiid, metotreksaat)

Tiasiidid võivad vähendada tsütotoksiliste ravimite eritumist neerude kaudu ja tugevdada nende müelosupressiivseid toimeid.

Lapsed

Koostoimete uuringud on läbi viidud ainult täiskasvanutel.

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

AKE-inhibiitorid

AKE-inhibiitoreid ei soovitata kasutada raseduse esimese trimestri jooksul (vt lõik 4.4). AKE-inhibiitorite kasutamine on vastunäidustatud raseduse teise ja kolmanda trimestri jooksul (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Epidemioloogilised andmed ei näita teratogeensuse riski pärast kokkupuudet AKE-inhibiitoritega raseduse esimesel trimestril; siiski ei saa välistada riski vähest suurenemist. Välja arvatud juhul, kui AKE-inhibiitorravi jätkamist peetakse vältimatuks, tuleb rasestuda kavatsevad patsiendid üle viia mõne muu antihüpertensiivse ravimi kasutamisele, millel on tõestatud ohutusprofiil raseduse ajal.

Raseduse diagnoosimisel tuleb ravi AKE-inhibiitoritega otsekohe lõpetada ja vajaduse korral alustada alternatiivset ravi.

On teada, et kokkupuude AKE-inhibiitoritega raseduse teisel ja kolmandal trimestril põhjustab fetotoksilisust (neerutalitluse langus, oligohüdramnion, aeglustunud kolju luustumine) ja neonataalset toksilisust (neerupuudulikkus, hüpotensioon, hüperkaleemia) (vt lõik 5.3). Tekkinud on oligohüdramnion, mis eeldatavasti näitab loote neerutalitluse langust ning mille tagajärjel võivad tekkida jäsemete kontraktuurid, näokolju arenguhäired ja kopsude hüpoplaasia.

Kui kokkupuude AKE-inhibiitoritega on toimunud raseduse teisel trimestril, on soovitatav neerutalitluse ja kolju ultraheliuuring.

Lapsi, kelle emad on võtnud AKE-inhibiitoreid, tuleb tähelepanelikult jälgida hüpotensiooni suhtes (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Hüdroklorotiasiid

Hüdroklorotiasiidi raseduse ajal (eriti raseduse esimesel trimestril) kasutamise kogemus on piiratud. Loomkatsetest saadud andmed ei ole piisavad. Hüdroklorotiasiid läbib platsentaarbarjääri. Hüdroklorotiasiidi farmakoloogilise toimemehhanismi põhjal võib selle kasutamine teisel ja kolmandal trimestril kahjustada fetoplatsentaarset perfusiooni ning põhjustada lootel ja vastsündinul ikterust, elektrolüütide tasakaalu häireid ja trombotsütopeeniat.

Hüdroklorotiasiidi ei tohi kasutada rasedusaegsete tursete, rasedusaegse hüpertensiooni või preeklampsia korral, sest ravim võib vähendada plasmamahtu ja põhjustada platsenta hüpoperfusiooni, omamata kasulikku toimet haiguse kulule.

Hüdroklorotiasiidi ei tohi kasutada essentsiaalse hüpertensiooni raviks rasedatel, välja arvatud harvaesinevates olukordades, kus alternatiivseid ravivõimalusi ei saa kasutada.

Imetamine

Enalapriil

Piiratud farmakokineetilised andmed näitavad rinnapiimas väga väikesi kontsentratsioone (vt

lõik 5.2). Kuigi need kontsentratsioonid paistavad kliiniliselt olevat ebatähtsad, ei soovitata RENITEC PLUSi kasutada esimestel nädalatel pärast sünnitust ja enneaegsete vastsündinute imetamise ajal võimalike riskide tõttu toimele südameveresoonkonnale ja neerudele ning kuna kliinilist kogemust ei ole piisavalt. Vanema vastsündinu korral võib kaaluda RENITEC PLUSi kasutamist imetaval emal, kui see ravi on emale vajalik ja last jälgitakse mis tahes kõrvaltoime osas.

Hüdroklorotiasiid

Hüdroklorotiasiid eritub rinnapiima väikestes kogustes. Suurtes annustes rohket kuse eritust põhjustavad tiasiidid võivad pärssida rinnapiima teket. RENITEC PLUSi ei soovitata imetamise ajal kasutada. Kui RENITEC PLUSi kasutatakse imetamise ajal, tuleb annused hoida võimalikult väikesed.

Toime reaktsioonikiirusele

Autojuhtimisel ja masinate käsitsemisel tuleb arvestada, et ravi ajal võib aeg-ajalt tekkida pearinglus või väsimus (vt lõik 4.8).

Kõrvaltoimed

RENITEC PLUS on tavaliselt hästi talutav. Kliinilistes uuringutes on kõrvaltoimed olnud tavaliselt kerged ja mööduvad ning ravi katkestamine ei ole suuremal osal juhtudest olnud vajalik.

Kõige sagedasemad RENITEC PLUSi kliinilise uuringu ajal teatatud kõrvaltoimed olid peavalu ja köha.

RENITEC PLUSi, CO-RENITECi, ainult enalapriili või ainult hüdroklorotiasiidi manustamisel kas kliinilistes uuringutes või pärast seda kui ravim oli juba turul on teatatud järgmistest kõrvaltoimetest.

Esinemissagedused on määratletud kui: väga sage (≥ 1/10), sage (≥ 1/100 kuni < 1/10), aeg-ajalt

(≥ 1/1000 kuni < 1/100), harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000), väga harv (< 1/10 000) ja teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Tabel 1. RENITEC PLUSi kõrvaltoimed

• *Kliinilistes uuringutes olid esinemissagedused võrreldavad platseebogrupis ja aktiivse ravi kontrollgruppides täheldatuga.
• **Täheldatud ainult 12,5 mg ja 25 mg hüdroklorotiasiidi annustega.
• ***Esinemissagedus „sage“ kehtib 12,5 mg ja 25 mg hüdroklorotiasiidi annuste kohta; 6 mg hüdroklorotiasiidi annusega on sagedus „aegajalt“.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamine

RENITEC PLUSi mürgistuse ravi kohta spetsiifiline informatsioon puudub. Ravi on sümptomaatiline ja toetav. Ravimi manustamine tuleb lõpetada ja patsienti jälgida. Kui ravim võeti sisse hiljuti, soovitatakse esile kutsuda oksendamist, manustada aktiivsütt või lahtisteid ning samuti tuleb korrigeerida elektrolüütide tasakaaluhäired ning ravida dehüdratsiooni ja hüpotensiooni.

Enalapriilmaleaat

Tänaseni teatatud üleannustamise nähtudest on olulisim ligikaudu kuus tundi pärast ravimi manustamist algav märgatav hüpotensioon, millega kaasneb reniin-angiotensiinsüsteemi blokaad ja stuupor. AKE-inhibiitorite üleannustamisest tingitud nähtudena võivad muuhulgas tekkida vereringešokk, elektrolüütide tasakaaluhäired, neerupuudulikkus, hüperventilatsioon, tahhükardia, südamepekslemine, bradükardia, pearinglus, ärevus ja köha. Pärast 300 mg ja 440 mg enalapriili sissevõtmist suureneb enalapriilisisaldus seerumis vastavalt 100- ja 200–kordseks, võrreldes tavaliste terapeutiliste annuste manustamisega.

Tavaliselt soovitatakse üleannustamise korral infusiooni füsioloogilise soolalahusega. Hüpotensiooni tekkimisel tuleb patsient asetada šokiasendisse. Võimalusel infundeerida angiotensiin II ja/või katehhoolamiine. Kui ravimit võeti hiljuti, võtta kasutusele enalapriilmaleaadi elimineerimiseks sobivad meetmed (nt oksendamise esilekutsumine, maoloputus, absorbentide ja naatriumsulfaadi manustamine). Enalaprilaat on vereringest hemodialüüsi abil eemaldatav (vt lõik 4.4). Ravile allumatu bradükardia puhul tuleb paigaldada südamestimulaator. Pidevalt tuleb jälgida seerumi elektrolüütide tasakaalu, elulisi näitajaid ja seerumi kreatiniini taset.

Hüdroklorotiasiid

Sagedamini esinevad nähud ja sümptomid on põhjustatud elektrolüütide väljaviimisest (hüpokaleemia, hüpokloreemia, hüponatreemia) ja liigsest diureesist tingitud dehüdratsioonist. Kui haigele on manustatud ka südameglükosiide, võib hüpokaleemia süvendada südame rütmihäireid.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ja diureetikumid, ATC-kood: C09BA02

RENITEC PLUS (enalapriilmaleaat ja hüdroklorotiasiid) on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori (enalapriilmaleaat) ja diureetikumi (hüdroklorotiasiid) kombineeritud preparaat, mis on efektiivne hüpertensiooni vastane ravim. Angiotensiini konverteeriv ensüüm (AKE) on peptidüüldipeptidaas, mis katalüüsib angiotensiin I konversiooni pressoorseks aineks – angiotensiin II–ks. Pärast imendumist hüdrolüüsitakse enalapriil enalaprilaadiks, mis pärsib

angiotensiini konverteerivat ensüümi. AKE inhibeerimise tagajärjena väheneb angiotensiin II sisaldus seerumis, mis viib plasma reniini aktiivsuse suurenemiseni (reniini vabanemise negatiivse tagasiside blokeerimise tõttu) ja aldosterooni sekretsiooni vähenemiseni. Hüdroklorotiasiid on diureetiline ning antihüpertensiivne aine, mis suurendab plasma reniini aktiivsust. Tiasiidide antihüpertensiivse toime mehhanism on teadmata. Hüdroklorotiasiid ei mõjuta tavalist vererõhku.

RENITEC PLUSil on antihüpertensiivne ning diureetiline toime. Enalapriilmaleaati ja hüdroklorotiasiidi on hüpertensiooni raviks kasutatud koos ja eraldi. Kuigi 6 mg hüdroklorotiasiidi ei anna kliiniliselt olulist antihüpertensiivset efekti võrreldes platseeboga, on 6 mg hüdroklorotiasiidi ja enalapriili koosmanustamisel toime vererõhule sünergistlik. Vererõhku alandav toime on märkimisväärselt suurem kui ainult enalapriili manustamisel. Lisaks püsib RENITEC PLUSi antihüpertensiivne toime vähemalt 24 tundi.

AKE on identne kininaas II–ga. Seega võib enalapriil blokeerida ka bradükiniini, tugevatoimelise vasodilataatorpeptiidi degradatsiooni. Kuid selle roll enalpriili terapeutilise toime juures vajab selgitamist.

Toimemehhanism

Samal ajal kui enalapriili vererõhku langetava toime mehhanism arvatakse peamiselt seisnevat RAAS-i (millel on põhiroll vererõhu regulatsioonis) pärssimises, avaldab enalapriil antihüpertensiivset toimet isegi seerumi madala reniinisisaldusega patsientidel.

Farmakodünaamilised toimed

Hüpertooniaga patsientidele enalapriilmaleaadi manustamisel alaneb vererõhk nii lamades kui seistes ning südame löögisagedus oluliselt ei muutu.

Väga harva tekib sümptomaatiline posturaalne hüpotensioon. Mõnel patsiendil võtab optimaalse vererõhu languse saavutamine aega mitu ravinädalat. Enalapriilmaleaadi manustamise järsul katkestamisel ei ole täheldatud kiiret vererõhu tõusu.

Enalapriili üksikannuse suukaudsel manustamisel saabub efektiivne AKE inhibitsioon 2 kuni 4 tunni möödudes. Antihüpertensiivset toimet võib märgata ühe tunni möödudes ning maksimaalne vererõhku langetav toime ilmneb 4...6 tundi peale manustamist. Toime kestus sõltub kasutatud annusest. Kuid soovitatavate annuste kasutamisel kestab antihüpertensiivne ja hemodünaamiline toime 24 tundi.

Enalapriiliga teostatud hemodünaamika uuringutes osalenud essentsiaalse hüpertensiooniga patsientidel kaasnes vererõhu langusega perifeerse vastupanu vähenemine, mis suurendas südame väljutusmahtu, kuid südamelöögisagedus muutus vähe või üldsegi mitte. Enalapriilmaleaadi manustamise järgselt paranes verevoolutus neerudes, glomerulaarfiltratsioon ei muutunud. Puuduvad viited naatriumi või vee retentsiooni kohta. Kuid ravieelselt madala glomerulaarfiltratsiooniga patsientidel vastavad näitajad paranesid.

Antihüpertensiivne ravi enalapriiliga viib vasaku vatsakese hüpertroofia märkimisväärsele regressioonile, kusjuures samaaegselt säilub vasaku vatsakese süstoolne jõud.

Fikseeritud annustega enalapriili ja hüdroklorotiasiidi mõju haigestumusele ja suremusele ei ole uuritud.

Kahekordne blokaad

Kahes suures randomiseeritud kontrollitud uuringus (ONTARGET ehk ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial ja VA NEPHRON-D ehkThe Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) uuriti kombinatsioonravi AKE-inhibiitori ja angiotensiin II retseptori antagonistiga.

ONTARGET uuring hõlmas eelneva südameveresoonkonna või ajuveresoonkonna haigusega või 2. tüüpi diabeedi ja tõendatud kaasuva elundkahjustusega patsiente. VA NEPHRON-D hõlmas 2. tüüpi diabeedi ja diabeetilise nefropaatiaga patsiente.

Uuringud näitasid olulise kasu puudumist neerude ja/või südameveresoonkonna tulemusnäitajatele ja suremusele, samas täheldati hüperkaleemia, ägeda neerukahjustuse ja/või hüpotensiooni riski suurenemist monoteraapiaga võrreldes. Tulemused on asjakohased ka teiste AKE-inhibiitorite ja angiotensiin II retseptori antagonistide jaoks, arvestades nende sarnaseid farmakodünaamilisi omadusi.

AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi seetõttu kasutada samaaegselt diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) oli uuring, mis oli kavandatud hindama kasu aliskireeni lisamisest standardravile AKE-inhibiitori või angiotensiin II retseptori antagonistiga 2. tüüpi diabeediga patsientidel, kellel oli krooniline neeruhaigus, südameveresoonkonna haigus või mõlemad. Uuring lõpetati varakult ohutusnäitajate riski tõusu tõttu. Südameveresoonkonnaga seotud surma ja insuldi juhtumeid oli aliskireeni rühmas arvuliselt rohkem kui platseeborühmas ning kõrvalnähtudest ja huvi pakkuvatest tõsistest kõrvalnähtudest (hüperkaleemia, hüpotensioon ja neerutalitluse häire) teatati aliskireeni rühmas sagedamini kui platseeborühmas.

Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Suu kaudu manustatud enalapriilmaleaat imendub kiiresti, maksimaalne kontsentratsioon seerumis saavutatakse ühe tunni möödudes. Uriini analüüsid näitavad, et suukaudsest enapriilmaleaadist imendub ligikaudu 60% enalapriili. Suukaudse enalapriili imendumist ei mõjuta toidu olemasolu seedetraktis.

Imendumise järgselt metaboliseerub enalapriil kiiresti ja suurel määral maksas aktiivseks metaboliidiks – enalaprilaadiks, mis on tugevatoimeline angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor. Enalaprilaadi maksimaalne kontsentratsioon plasmas saabub 3...4 tundi pärast suukaudset manustamist. Enalapriil eritub peamiselt neerude kaudu. Põhikomponendid uriinis on enalaprilaat (umbes 40% annusest) ning muutumatul kujul enalapriil. Puuduvad muud andmed enalapriili olulise metaboliseerumise kohta, v.a enalaprilaadiks muundumine. Enalaprilaadi seerumikontsetratsiooni profiilile on iseloomulik pikenenud lõppfaas, mis on tõenäoliselt seostatav AKE–le seondumisega. Normaalse neerutalitlusega isikutel saavutati enalaprilaadi seerumikontsentratsioonide püsiseisund neljandaks enalapriilmaleaadi manustamise päevaks. Enalapriili imendumise ja hüdrolüüsi ulatus on raviannuste piires sarnane.

Jaotumine

Terapeutiliselt olulises kontsentratsioonivahemikus seondub enalaprilaat inimese plasmavalkudele kuni 60% ulatuses.

Biotransformatsioon

Puuduvad muud andmed enalapriili olulise metaboliseerumise kohta, v.a enalaprilaadiks muundumine. Hüdroklorotiasiid ei metaboliseeru, vaid eritub kiiresti neerude kaudu.

Eritumine

Enalaprilaat eritub peamiselt neerude kaudu. Põhikomponendid uriinis on enalaprilaat (umbes 40% annusest) ning muutumatul kujul enalapriil (umbes 20%). Hüdroklorotiasiid ei metaboliseeru, vaid eritub kiiresti neerude kaudu. Vähemalt 61% suukaudselt manustatud annusest eritub muutumatul kujul 24 tunni jooksul.

Neerupuudulikkus

Neerupuudulikkusega patsientidel suureneb enalapriili ja enalaprilaadi sisaldus seerumis. Kerge kuni keskmise neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniinikliirens 40...60 ml/min) oli pärast 5 mg enalapriili üks kord päevas manustamist enalaprilaadi AUC püsiseisundis ligikaudu kaks korda kõrgem võrreldes normaalse neerutalitlusega patsientidega. Raske neerupuudulikkuse korral (kreatiniinikliirens ≤ 30 ml/min) suurenes AUC ligikaudu 8 korda. Enalapriilmaleaadi korduvannuste manustamise järgselt saavutatud enalaprilaadi efektiivne poolväärtusaeg on sellise raskusastme neerupuudulikkuse puhul pikenenud ja aeg püsiseisundi saavutamiseni edasilükkunud. (Vt lõik 4.2.) Enalaprilaati saab üldvereringest hemodialüüsi teel eemaldada. Dialüüsi kliirens on 62 ml/min.

Imetamine

Viiel sünnitanud naisel oli enalapriili keskmine maksimumkontsentratsioon rinnapiimas pärast 20 mg suukaudset üksikannust 1,7 µg/l (vahemik 0,54...5,9 µg/l) 4...6 tundi pärast annust. Enalaprilaadi keskmine maksimumkontsentratsioon oli 1,7 µg/l (vahemik 1,2...2,3 µg/l). Maksimumkontsentratsioonid tekkisid 24-tunnise perioodi jooksul erinevatel aegadel. Kasutades maksimumkontsentratsiooni andmeid rinnapiimas, hinnatakse ainult rinnapiima toidul oleva vastsündinu maksimaalseks sissevõetavaks koguseks 0,16% ema kehakaalu järgi kohandatud annusest. Suukaudselt 10 mg enalapriili 11 kuud igapäevaselt võtnud naisel oli enalapriili maksimumkontsentratsioon rinnapiimas 2 µg/l 4 tundi pärast annust ja enalaprilaadi maksimumkontsentratsioon oli 0,75 µg/l umbes 9 tundi pärast annust. Rinnapiimas mõõdetud enalapriili ja enalaprilaadi üldkogus 24 tunni jooksul oli vastavalt 1,44 µg/l ja 0,63 µg/l.

Rinnapiimas oli enalaprilaadi kontsentratsioon (< 0,2 µg/l) tuvastamatu 4 tundi pärast 5 mg enalapriili üksikannust ühel emal ja 10 mg korral kahel emal; enalapriili kontsentratsioone ei määratud.

Prekliinilised ohutusandmed

Farmakoloogilise ohutuse, korduvtoksilisuse, genotoksilisuse, kartsinogeensuse prekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele. Reproduktsioonitoksilisuse prekliinilised uuringud ei ole näidanud enalapriili kahjulikku toimet rottide viljakusele ja reproduktiivsusele, samuti ei ole täheldatud loote väärarenguid põhjustavat toimet. Uuringus, kus emastele rottidele manustati ravimit enne viljastumist ja kogu tiinuse vältel, tõusis laktatsiooniperioodis järglaste suremus. Ravim läbib platsentaarbarjääri ja imendub rinnapiima. AKE-inhibiitorite puhul on kirjeldatud loote tervisele kahjulikku toimet (põhjustab loote kahjustumist ja/või surma), kui ravimit manustada teisel ja kolmandal rasedustrimestril.

Hüdroklorotiasiid läbib platsentaar- kuid mitte hemato-entsefaalbarjääri.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Naatriumvesinikkarbonaat

Laktoosmonohüdraat

Maisitärklis

Eelgeelistatud tärklis

Värvaine indigotiin (E132)

Magneesiumstearaat

Sobimatus

Ei kohaldata.

Kõlblikkusaeg

3 aastat.

Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Hoida originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult.

Pakendi iseloomustus ja sisu

Alumiiniumblisterpakendid 28 tabletiga.

Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad.

MÜÜGILOA HOIDJA

Merck Sharp & Dohme OÜ A. H. Tammsaare tee 47 11316 Tallinn

Eesti Vabariik

MÜÜGILOA NUMBER

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 14/06/2000

Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 27/09/2010

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

oktoober 2018