Perindopril Pfizer - Perindopril Pfizer ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Perindopril Pfizer, 4 mg tabletid Perindopril Pfizer, 8 mg tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Perindopril Pfizer, 4 mg:
Iga tablett sisaldab 4 mg perindopriiltertbutüülamiini, mis vastab 3,338 mg perindopriilile.
Abiaine: Iga tablett sisaldab 59,33 mg laktoosi.

Perindopril Pfizer, 8 mg:
Iga tablett sisaldab 8 mg perindopriiltertbutüülamiini, mis vastab 6,676 mg perindopriilile.
Abiaine: Iga tablett sisaldab 118,66 mg laktoosi.

INN. Perindoprilum
Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Tablett.

Perindopril Pfizer, 4 mg tabletid:
Valged kuni valkjad kapslikujulised katteta tabletid, mille ühele küljele on sisse pressitud „D“ ning
teisele „5“ ja „8“ mõlemale poole poolitusjoont. Tableti saab jagada kaheks võrdseks annuseks.

Perindopril Pfizer, 8 mg tabletid:
Valged kuni valkjad ümmargused kaksikkumerad katteta tabletid, mille ühele küljele on sisse
pressitud „D“ ning teisele „5“ ja „9“ mõlemale poole poolitusjoont. Tableti saab jagada kaheks
võrdseks annuseks.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused
Arteriaalse hüpertensiooni ravi.

Perindopril Pfizer 4 mg:
Sümptomaatilise südamepuudulikkuse ravi.

Stabiilne südame isheemiatõbi:
Südamehaiguste tüsistuste riski vähendamine patsientidel, kellel on anamneesis müokardiinfarkt ja/või
revaskularisatsiooni protseduur.


4.2 Annustamine ja manustamisviis
Suukaudne.
Perindopriili on soovitatav võtta üks kord ööpäevas hommikuti enne sööki piisava koguse vedelikuga
(nt veega).

Annus tuleb määrata individuaalselt vastavalt patsiendi anamneesile (vt lõik 4.4) ja vererõhu vastusele.
Hüpertensioon Perindopriili võib kasutada monoteraapiana või kombinatsioonis teistesse klassidesse kuuluvate hüpertensioonivastaste ravimitega.
Soovitatav algannus on 4 mg üks kord ööpäevas hommikuti.

Patsientidel, kelle on tugevalt aktiveerunud reniin-angiotensiin-aldosteroon süsteem (eriti
renovaskulaarne hüpertensioon, soola ja/või vedeliku puudus, südamepuudulikkus või raske
hüpertensioon) võivad kogeda ülemäärast vererõhu langust pärast esimest annust. Sellistele
patsientidele on soovitatav algannus 2 mg ja ravi tuleb alustada arstliku järelevalve all.

Pärast kuuajalist ravi võib annust suurendada 8 mg-ni üks kord ööpäevas.
Pärast ravi algust perindropiiliga võib ilmneda sümptomaatiline hüpotensioon; see on tõenäolisem
patsientidel, kes saavad samal ajal diureetilist ravi. Selliste patsientide puhul tuleb olla ettevaatlik, sest
neil võib olla vedeliku ja/või soola puudus.

Võimaluse korral tuleb diureetikumi kasutamine katkestada 2…3 päeva enne ravi alustamist
perindopriiliga (vt lõik 4.4).

Hüpertensiooni põdevatel patsientidel, kellel ei saa lõpetada diureetikumi kasutamist, tuleb ravi
perindropiiliga alustada 2 mg annusega. Jälgida tuleb patsiendi neerufunktsiooni ja vereseerumi
kaaliumisisaldust. Edasist perindopriili annust tuleb kohandada vererõhu vastuse alusel. Vajaduse
korral võib jätkata diureetilist ravi.
Eakate patsientide puhul peab ravi algannus olema 2 mg, mida võib kuu aja pärast suurendada edasi 4
mg-ni ning vajaduse korral 8 mg-ni, sõltuvalt neerufunktsioonist (vt alltoodud tabel).

Sümptomaatiline südamepuudulikkus [Perindopril Pfizer 4 mg]
Perindopriili, mida manustatakse tavaliselt kombinatsioonis kaaliumit mittesäästva diureetikumi ja/või
digoksiini ja/või beetaadrenoblokaatoriga, on soovitatav alustada hoolika meditsiinilise järelevalve all
soovitatava algannusega 2 mg hommikuti. Taluvuse korral võib seda annust vajadusel suurendada 2
nädala pärast kuni annuseni 4 mg üks kord ööpäevas. Annuse kohandamine peab põhinema patsientide
individuaalsel kliinilisel vastusel.

Raske südamepuudulikkuse korral ja teiste kõrge riskiga patsientide puhul (neerufunktsiooni kahjustusega patsiendid ja patsiendid, kellel on kalduvus elektrolüütide häiretele, patsiendid, kes saavad samaaegselt ravi diureetikumidega ja/või vasodilateerivate ainetega), tuleb ravi alustada hoolika järelevalve all (vt lõik 4.4).
Kõrge sümptomaatilise hüpotensiooni riskiga patsientidel, nt soolavaegusega patsiendid (koos hüponatreemiaga või ilma), hüpovoleemiaga patsiendid või need, kes saavad tugevat ravi diureetikumidega, tuleb võimaluse korral enne ravi alustamist perindopriiliga need seisundid korrigeerida. Enne ravi ja ravi ajal perindopriiliga tuleb tähelepanelikult jälgida vererõhku, neerufunktsiooni ja seerumi kaaliumisisaldust (vt lõik 4.4).
Stabiilne südame isheemiatõbi Ravi perindopriiliga tuleb alustada annuses 4 mg üks kord ööpäevas kahe nädala jooksul, seejärel võib sõltuvalt neerufunktsioonist ja eeldusel, et 4 mg annust talutakse hästi, annust suurendada 8 milligrammini üks kord ööpäevas. Eakad patsiendid peavad saama 2 mg üks kord ööpäevas esimesel nädalal, seejärel järgmisel nädalal 4 mg üks kord ööpäevas, enne kui annust suurendatakse kuni 8 mg üks kord ööpäevas sõltuvalt neerufunktsioonist (vt tabel 1 “Annuse kohandamine neerukahjustuse korral”). Annust võib suurendada ainult siis, kui eelmist väiksemat annust talutakse hästi.
Annuse kohandamine neerukahjustuse korral Ravimi annustamine neerukahjustusega patsientidel peab põhinema kreatiniini kliirensil, nagu kirjeldatud allpool tabelis 1.
Tabel 1: Annuse kohandamine neerukahjustuse korral

Kreatiniini kliirens (ml/min)  Soovitatav annus 
ClCR ≥60  4 mg ööpäevas 
30 15 Hemodialüüsi saavad patsiendid *, ClCR <15  2 mg dialüüsi päeval 

*Perindoprilaadi dialüüsi kliirens on 70 ml/min. Hemodialüüsi saavad patsiendid peavad annuse
sisse võtma pärast dialüüsi.
Annuse kohandamine maksakahjustuse korral
Maksakahjustusega patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik (vt lõigud 4.4 ja 5.2).

Lapsed ja noorukid (alla 18-aastased)
Efektiivsust ja ohutust lastel ja noorukitel ei ole tõestatud. Seetõttu ei soovitata seda ravimit lastel ja
noorukitel kasutada.


4.3     Vastunäidustused
•     Ülitundlikkus perindopriili või ravimi ükskõik millise abiaine või mõne teise AKE inhibiitori suhtes.

•     Anamneesis angioödeem, mis on seotud eelneva AKE inhibiitori raviga.

•     Pärilik või idiopaatiline angioödeem.

•     Raseduse teine ja kolmas trimester (vt lõigud 4.4 ja 4.6).



4.4     Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Stabiilne südame isheemiatõbi Kui ravi ajal perindopriiliga esineb esimese kuu jooksul ebastabiilse stenokardia episood (olenemata sellest, kas see on tõsine või mitte), tuleb enne ravi jätkamist hoolikalt hinnata kasu ja riski suhet.
Hüpotensioon AKE inhibiitorid võivad põhjustada ülemäärast vererõhu langust. Sümptomaatiline hüpotensioon ilmneb tüsistusteta kõrgvererõhutõvega patsientidel harva ja see on tõenäolisem patsientidel, kellel on nt ravist diureetikumidega, piiratud soolasisaldusega dieedist, dialüüsist, kõhulahtisusest või oksendamisest tekkinud vedelikuvaegus, või kellel on raske reniinsõltuv hüpertensioon (vt lõigud 4.5 ja 4.8). Sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidel koos kaasneva neerupuudulikkusega või ilma on täheldatud sümptomaatilist hüpotensiooni. See esineb kõige sagedamini raskema südamepuudulikkusega patsientidel, mida peegeldab suurtes annustes lingudiureetikumide kasutamine, hüponatreemia või funktsionaalne neerukahjustus. Sümptomaatilise hüpotensiooni suurenenud riskiga patsientidel tuleb tähelepanelikult jälgida ravi alustamist ja annuse kohandamist (vt lõigud 4.2 ja 4.8). Sama kehtib ka patsientide kohta, kellel on südame isheemiatõbi või tserebrovaskulaarsed häired ning, kellel ülemäärane vererõhu langus võib põhjustada müokardiinfarkti või ajuinsulti.
Hüpotensiooni esinemisel tuleb patsient asetada selili lamama ja vajadusel manustada intravenoosselt naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) lahust. Mööduv hüpotensiivne vastus ei ole vastunäidustuseks järgnevate annuste manustamiseks, mida saab tavaliselt raskusteta manustada siis, kui vererõhk on pärast vedelikumahu suurendamist tõusnud.
Mõnedel südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on normaalne või madal vererõhk, võib perindopriili manustamisel tekkida täiendav süsteemse vererõhu langus. See toime on ettearvatav ega ole tavaliselt ravi katkestamise põhjuseks. Kui hüpotensioon muutub sümptomaatiliseks, võib vajalikuks osutuda annuse vähendamine või ravi katkestamine perindopriiliga.
Aordi- ja mitraalklapi stenoos/hüpertroofiline kardiomüopaatia Nagu teisi AKE inhibiitoreid, peab ka perindopriili kasutama ettevaatusega patsientidel, kellel esineb mitraalklapi stenoos ja väljavoolu takistus vasakust vatsakesest, nagu aordiklapi stenoos või hüpertroofiline kardiomüopaatia.
Neerukahjustus Neerukahjustuse puhul (kreatiniini kliirens <60 ml/min) peab perindopriili algannus olema kohandatud vastavalt patsiendi kreatiniini kliirensile (vt lõik 4.2) ja seejärel kohandada seda vastavalt patsiendi ravivastusele. Nende patsientide puhul on kaaliumi ja kreatiniini kontsentratsiooni rutiinne jälgimine osa arsti tavapraktikast (vt lõik 4.8).
Sümptomaatilise südamepuudulikkusega patsientidel AKE inhibiitoritega ravi alustamisel tekkinud hüpotensioon võib põhjustada täiendavat neerufunktsiooni kahjustumist. Selles olukorras on teatatud tavaliselt pöörduvast ägedast neerupuudulikkusest.
Mõnedel kahepoolse neeruarteri stenoosi või ainsa neeru puhul ühepoolse neeruarteri stenoosiga patsientidel, keda on ravitud AKE inhibiitoritega, on esinenud vere uurea- ja seerumi kreatiniinisisalduse suurenemist, mis on ravi katkestamisel tavaliselt pöörduvad. See on eriti tõenäoline neerukahjustusega patsientide puhul. Kui esineb ka renovaskulaarne hüpertensioon, on olemas raske hüpotensiooni ja neerupuudulikkuse suurenenud risk. Nende patsientide ravi tuleb alustada tähelepaneliku meditsiinilise jälgimise all väikeste annustega ja annuse ettevaatliku tiitrimisega. Et ravi diureetikumidega võib olla ülalmainitule soodustavaks teguriks, tuleb ravi nendega katkestada ja perindopriilravi esimeste nädalate jooksul jälgida neerutalitlust.
Mõnedel hüpertensiooniga patsientidel, kellel pole varem ilmnenud renovaskulaarset haigust, on tekkinud vere uurea- ja seerumi kreatiniinisisalduse suurenemine, mis on tavaliselt vähene ja mööduv, eriti siis, kui perindopriili on manustatud samal ajal diureetikumiga. See esineb suurema tõenäosusega juba olemasoleva neerukahjustusega patsientidel. Vajalik võib olla annuse vähendamine ja/või ravi katkestamine diureetikumi ja/või perindopriiliga.
Hemodialüüsi saavad patsiendid Patsientidel, keda on dialüüsitud suure voolutusvõimega membraanidega (high-flux) ja ravitud samal ajal AKE inhibiitoriga, on teatatud anafülaktoidsetest reaktsioonidest. Neil patsientidel tuleb kaaluda teist tüüpi dialüüsimembraani või teise klassi kuuluva hüpertensioonivastase ravimi kasutamist.
Neeru siirdamine Puuduvad kogemused perindopriili kasutamise kohta patsientidel, kelle on hiljuti teostatud neerusiirdamine.
Ülitundlikkus/angioödeem Näo, jäsemete, huulte, limaskestade, keele, kõri ja/või neelu angioödeemist on AKE inhibiitorite, sealhulgas perindopriiliga ravitud patsientidel täheldatud harva (vt lõik 4.8). See võib esineda ükskõik millisel ajal ravi jooksul. Sellistel juhtudel tuleb kohe lõpetada perindopriili kasutamine ja alustada sobiva jälgimisega kuni sümptomite täieliku taandumiseni. Juhtudel, kui turse piirdus ainult näo ja huultega, paranes see seisund üldiselt ilma ravita, kuid sümptomite leevendamisel on abi olnud antihistamiinikumidest.
Kõritursega seotud angioödeem võib osutuda fataalseks. Kui angioödeem on levinud keele, häälepilu või kõri piirkonda, kus see võib tõenäoliselt põhjustada hingamisteede obstruktsiooni, tuleb kohe rakendada esmaabi. Esmaabi võib hõlmata adrenaliini manustamist ja/või hingamisteede avatuna hoidmist. Patsient peab olema hoolika meditsiinilise jälgimise all kuni sümptomite täieliku ja püsiva taandumiseni.
Patsientidel, kellel on anamneesis AKE inhibiitoritega mitteseotud angioödeem, võib esineda suurem
angioödeemi risk AKE inhibiitorite kasutamise korral (vt lõik 4.3).

AKE inhibiitoritega ravitud patsientidel on intestinaalse angioödeemi esinemisest teatatud harva. Neil
patsientidel esines kõhuvalu (koos iivelduse või oksendamisega või ilma); osadel juhtudel ei eelnenud
sellele näopiirkonna angioödeemi ja C-1 esteraasi sisaldus oli normis. Angioödeem diagnoositi
abdominaalse kompuutertomograafia, ultraheliuuringu või operatsiooni käigus ja selle sümptomid
möödusid pärast AKE inhibiitori manustamise lõpetamist. Kõhuvalu kaebavate AKE inhibiitoritega
ravitavate patsientide puhul tuleb ühe diferentsiaaldiagnostilise võimalusena arvestada ka intestinaalse
angioödeemiga.

Anafülaktoidsed reaktsioonid madala tihedusega lipoproteiinide (LDL) afereesi ajal
AKE inhibiitoreid saavatel patsientidel on harva esinenud madala tihedusega lipoproteiini (LDL)
afereesi ajal dekstraansulfaadiga eluohtlikke anafülaktoidseid reaktsioone. Nende reaktsioonide
vältimisel katkestati ajutiselt ravi AKE inhibiitoriga enne iga afereesi.

Anafülaktilised reaktsioonid desensibiliseeriva ravi ajal Patsientidel, kes on saanud AKE inhibiitoreid desensibiliseeriva ravi ajal (nt kiletiivaliste mürk), on esinenud anafülaktoidseid reaktsioone. Nendel patsientidel välditi selliseid reaktsioone, kui AKE inhibiitoreid ajutiselt ei kasutatud, kuid need reaktsioonid ilmusid taas tahtmatul kokkupuutel.
Maksapuudulikkus Harva on AKE inhibiitoreid seostatud sündroomiga, mis algab kolestaatilise ikterusega ning progresseerub fulminantse maksanekroosi ja (mõnikord) surmani. Selle sündroomi mehhanism ei ole teada. AKE inhibiitoreid saavad patsiendid, kellel tekib ikterus või maksaensüümide märkimisväärne suurenemine, peavad AKE inhibiitori kasutamise lõpetama ja peavad jääma vastava meditsiinilise järelvalve alla (vt lõik 4.8).
Neutropeenia/agranulotsütoos/trombotsütopeenia/aneemia AKE inhibiitoreid saavatel patsientidel on teatatud neutropeeniast/agranulotsütoosist, trombotsütopeeniast ja aneemiast. Normaalse neerutalitluse korral ja muude komplitseerivate teguriteta esineb neutropeeniat harva. Erilise ettevaatusega peavad perindopriili kasutama patsiendid, kellel esineb veresoonte kollageenhaigus, kes saavad immunosupressiivset ravi, ravi allopurinooli või prokaiinamiidiga või kellel esineb nende komplitseerivate tegurite kombinatsioon, eriti kui esineb eelnev neerufunktsiooni kahjustus. Mõnedel neist patsientidest tekkisid rasked infektsioonid, mis vähestel juhtudel ei allunud intensiivsele antibiootikumravile. Kui sellised patsiendid saavad perindopriili, tuleb perioodiliselt jälgida leukotsüütide arvu ja patsientidele tuleb öelda, et nad teataksid arstile igast infektsioonile viitavast märgist (nt kurguvalu, palavik).
Rass AKE inhibiitorid põhjustavad angioödeemi sagedamini mustanahalistel patsientidel kui teisest rassist patsientidel. Nagu teiste AKE inhibiitorite puhul, võib perindopriili vererõhku alandav toime olla mustanahalistel patsientidel väiksem kui teistel patsientidel, arvatavasti madala reniinisisalduse suurema esinemissageduse tõttu kõrge vererõhuga mustanahaliste populatsioonis. 
Köha AKE inhibiitorite kasutamisel võib esineda köha. Oma iseloomult on köha mitteproduktiivne, püsiv ja kaob pärast ravi lõpetamist. AKE inhibiitoritest tingitud köha tuleb arvestada köha diferentsiaaldiagnoosimisel.
Kirurgia/anesteesia Patsientidel, kellele planeeritakse teha suur operatsioon või anesteesia ravimitega, mis tekitavad hüpotensiooni, võib perindopriil blokeerida angiotensiin II tekkimist, mis järgneb kompensatoorsele reniini vabanemisele. Ravi tuleb katkestada üks päev enne operatsiooni. Kui esineb hüpotensioon ja selle on põhjustanud mainitud mehhanism, saab seda korrigeerida vedelikumahu suurendamisega.
Hüperkaleemia Mõnedel patsientidel, keda on ravitud AKE inhibiitorite, sealhulgas perindopriiliga, on täheldatud kaaliumi sisalduse suurenemist seerumis. Hüperkaleemia tekkimise riskitegurid esinevad järgmistel juhtudel: neerupuudulikkus, neerutalitluse halvenemine, kõrge iga (>70 aasta), suhkurtõbi, kaasuvad sündmused, eriti dehüdratsioon, äge kardiaalne dekompensatsioon, metaboolne atsidoos; patsientidel, kes kasutavad samal ajal kaaliumi säästvaid diureetikume (nt spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen või amiloriid), kaaliumi sisaldavaid toidulisandeid või kaaliumi sisaldavaid soolaasendajaid; patsientidel, kes tarvitavad muid ravimeid, mida seostatakse seerumi kaaliumisisalduse suurenemisega (nt hepariin). Kaaliumilisandite, kaaliumi säästvate diureetikumide või kaaliumi sisaldavate soolaasendajate kasutamine, eriti neerufunktsiooni kahjustusega patsientide puhul, võib viia seerumi kaaliumisisalduse olulise suurenemiseni. Hüperkaleemia võib põhjustada tõsiseid, mõnikord fataalseid arütmiaid. Kui ülalmainitud ravimite samaaegne kasutamine on siiski vajalik, tuleb seda teha ettevaatlikult ja regulaarselt kontrollida seerumi kaaliumisisaldust (vt lõik 4.5).
Suhkurtõvega patsiendid Diabeetikutel, keda ravitakse suukaudsete diabeedivastaste ravimite või insuliiniga, tuleb AKE inhibiitoriga ravimise esimese kuu jooksul jälgida hoolikalt glükeemilist kontrolli (vt lõik 4.5).
Liitium
Liitiumi ja perindopriili kombinatsiooni ei soovitata üldiselt kasutada (vt lõik 4.5).

Kaaliumi säästvad diureetikumid, kaaliumilisandid või kaaliumit sisaldavad soolaasendajad Perindopriili kombinatsioon kaaliumi säästvate diureetikumide, kaaliumit sisaldavate toidulisandite või kaaliumit sisaldavate soolaasendajatega ei ole üldiselt soovitatav (vt lõik 4.5).
Rasedus Ravi AKE inhibiitoritega ei tohi alustada raseduse ajal. Välja arvatud juhul, kui ravi jätkamine AKE inhibiitoritega ei ole äärmiselt vajalik, tuleb rasedust planeerivad patsiendid üle viia alternatiivsele antihüpertensiivsele ravile, millel on raseduse ajal kasutamise jaoks kindlaks tehtud ohutusprofiil. Raseduse diagnoosimisel tuleb ravi AKE inhibiitoritega kohe lõpetada ja vajaduse korral alustada alternatiivse raviga (vt lõigud 4.3 ja 4.6).
Laktoos
See ravim sisaldab laktoosi. Patsiendid, kellel on harvaesinev pärilik galaktoositalumatus,
laktaasidefitsiit või glükoosi-galaktoosi malabsorptsioon, ei tohi seda ravimit kasutada.


4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja teised koostoimed
Diureetikumid Diureetikume saavad patsiendid, eriti need, kellel esineb veremahu või soolasisalduse vähenemine, võivad ravi alguses AKE inhibiitoriga kogeda ülemäärast vererõhu langust. Hüpotensiivse toime võimalust saab vähendada, kui katkestada diureetiline ravi, suurendada vedelikumahtu või soola tarbimist enne ravi alustamist väikeste ja progresseeruvate perindopriili annustega.
Kaaliumisäästvad diureetikumid, kaaliumilisandid või kaaliumit sisaldavad soolaasendajad Kuigi seerumi kaaliumisisaldus jääb tavaliselt normaalsetesse piiridesse, võib mõnedel perindopriili saavatel patsientidel ilmneda hüperkaleemia. Kaaliumisäästvad diureetikumid (nt spironolaktoon, triamtereen või amiloriid), kaaliumit sisaldavad toidulisandid või kaaliumit sisaldavad soolaasendajad võivad põhjustada seerumi kaaliumisisalduse olulist suurenemist. Seega ei ole perindopriili kasutamine koos eespool mainitud ravimitega soovitatav (vt lõik 4.4). Kui nende samaaegne kasutamine on näidustatud väljendunud hüpokaleemia tõttu, tuleb neid kasutada ettevaatusega ja seerumi kaaliumisisaldust pidevalt jälgida.
Liitium Liitiumi samaaegsel manustamisel koos AKE inhibiitoritega on teatatud liitiumi seerumikontsentratsioonide ja toksilisuse pöörduvast suurenemisest. Tiasiiddiureetikumide samaaegne kasutamine võib suurendada liitiumi toksilisuse ohtu ja võimendada AKE inhibiitorite tõttu liitiumi juba suurenenud toksilisust. Perindopriili kasutamine koos liitiumiga ei ole soovitatav, kuid kui kombinatsioon on vajalik, tuleb seerumi liitiumitasemeid tähelepanelikult jälgida (vt lõik 4.4).
Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d), sealhulgas atsetüülsalitsüülhape ≥3 g ööpäevas AKE inhibiitorite samaaegsel manustamisel koos mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (nt atsetüülsalitsüülhape põletikuvastastes annustes, COX-2 inhibiitorid ja mitteselektiivsed MSPVA-d), võib hüpertensioonivastane toime väheneda. Samaaegne AKE inhibiitorite ja MSPVA-de kasutamine võib viia neerufunktsiooni halvenemise riski suurenemisele, sealhulgas ägeda neerupuudulikkuse tekkimisele, samuti seerumi kaaliumisisalduse suurenemisele, eriti varasema puuduliku neerutalitlusega patsientide puhul. Sellist kombinatsiooni tuleb kasutada ettevaatlikult, eriti eakatel patsientidel. Patsiendid peavad olema piisavalt hüdreeritud. Pärast samaaegse ravi alustamist ja hiljem tuleb mõelda neerufunktsiooni korrapärasele jälgimisele.
Antihüpertensiivsed ravimid ja vasodilataatorid
Nende ravimite samaaegne kasutamine võib perindopriili hüpotensiivset toimet suurendada.
Nitroglütseriini ja teiste nitraatide või teiste vasodilataatorite samaaegne kasutamine võib vererõhku
veelgi langetada.

Diabeedivastased ravimid Epidemioloogilised uuringud on näidanud, et AKE inhibiitorite ja diabeedivastaste ravimite (insuliinid, suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid) samaaegne kasutamine võib põhjustada veresuhkru sisaldust vähendava toime tugevnemist koos hüpoglükeemia tekkeriskiga. See fenomen esines tõenäolisemalt kombineeritud ravi esimeste nädalate jooksul ja neerukahjustusega patsientidel.
Atsetüülsalitsüülhape, trombolüütikumid, beetablokaatorid, nitraadid Perindopriili võib kasutada samaaegselt koos atsetüülsalitsüülhappe (kui seda kasutatakse trombolüütikumina), trombolüütikumide, beetablokaatorite ja/või nitraatidega.
Tritsüklilised antidepressandid/antipsühhootikumid/anesteetikumid Teatud anesteetiliste ravimite, tritsükliliste antidepressantide ja antipsühhootikumide samaaegne kasutamine koos AKE inhibiitoritega võib viia vererõhu edasisele langusele (vt lõik 4.4).
Sümpatomimeetikumid
Sümpatomimeetikumid võivad AKE inhibiitorite hüpertensioonivastast toimet vähendada.

Kuld Patsientidel, kes saavad ravi süstitava kullaga (naatriumaurotiomalaat) ja samaaegset ravi AKE inhibiitoriga, sealhulgas perindopriiliga, on harva teatatud nitritoidreaktsioonide (sümptomite hulka kuuluvad näo punetus, iiveldus, oksendamine ja hüpotensioon) esinemisest.

4.6 Rasedus ja imetamine
Rasedus AKE inhibiitoreid ei soovitata kasutada raseduse esimese trimestri ajal (vt lõik 4.4). AKE inhibiitorite kasutamine on vastunäidustatud raseduse teise ja kolmanda trimestri ajal (vt lõigud 4.3 ja 4.4).
Epidemioloogiline tõendusmaterjal teratogeensuse riski kohta pärast kokkupuudet AKE inhibiitoritega raseduse esimese trimestri ajal ei ole lõplik; siiski ei saa välistada väikest riski suurenemist. Välja arvatud juhul, kui ravi AKE inhibiitoritega ei ole äärmiselt vajalik, tuleb rasedust planeerivad patsiendid üle viia alternatiivsele antihüpertensiivsele ravile, millel on raseduse ajal kasutamise jaoks kindlaks määratud ohutusprofiil. Kui rasedus on diagnoositud tuleb ravi AKE inhibiitoritega kohe lõpetada ja vajaduse korral alustada alternatiivse raviga.
Teadaolevalt võib ravi AKE inhibiitoritega raseduse teisel ja kolmandal trimestril põhjustada fetotoksilisust (vähenenud neerufunktsioon, oligohüdramnion, koljuluude luustumise peetus) ja neonataalset toksilisust (neerupuudulikkus, hüpotensioon, hüperkaleemia) (vt lõik 5.3). Kui kokkupuude AKE inhibiitoritega on aset leidnud raseduse teisel trimestril, on soovitatav ultraheliga kontrollida neerufunktsiooni ja koljut. Imikuid, kelle emad on raseduse ajal AKE inhibiitoreid võtnud, tuleb hoolikalt jälgida hüpotensiooni (vt lõigud 4.3 ja 4.4) suhtes.
Imetamine Kuna perindopriili kasutamise kohta imetamise ajal ei ole teateid, ei soovitata perindopriili rinnaga toitmise ajal kasutada ning eelistatavad on paremini kindlaks tehtud ohutusprofiilidega alternatiivsed ravimid, eriti vastsündinu või enneaegse lapse rinnaga toitmise puhul.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Perindopriilil puudub otsene toime autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele, kuid mõnedel patsientidel võivad esineda madala vererõhuga seotud individuaalsed reaktsioonid, eriti ravi alguses või kombinatsioonis teiste hüpertensioonivastaste ravimitega.
Selle tulemusena võib kannatada autojuhtimise või masinatega töötamise võime.

4.8 Kõrvaltoimed
Perindopriili kasutamisel on esinenud järgnevaid kõrvaltoimeid. Kõrvaltoimete esinemissagedused on
määratud järgmiselt:
Väga sage (≥1/10); sage (≥1/100 kuni <1/10); aeg-ajalt (≥1/1000 kuni <1/100); harv (≥1/10 000 kuni
<1/1000); väga harv (<1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Vere ja lümfisüsteemi häired
Väga harva on teatatud hemoglobiini ja hematokriti langusest, trombotsütopeeniast,
leukopeeniast/neutropeeniast ja agranulotsütoosi või pantsütopeenia juhtudest on teatatud väga harva.
Kaasasündinud glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi (G6PDH) puudulikkusega patsientide puhul on
teatatud väga harvadest hemolüütilise aneemia juhtudest (vt lõik 4.4).

Ainevahetus- ja toitumishäired
Teadmata: hüpoglükeemia (vt lõigud 4.4 ja 4.5).

Psühhiaatrilised häired
Aeg-ajalt: meeleolu- või unehäired.

Närvisüsteemi häired Sage: peavalu, pearinglus, vertiigo, paresteesia. Väga harv: segasus.
Silma kahjustused Sage: nägemishäired.
Kõrva ja labürindi kahjustused Sage: tinnitus.
Südame häired Väga harv: arütmia, stenokardia ja müokardiinfarkt, tõenäoliselt ülemäärase hüpotensiooni järel suure riskiga patsientidel (vt lõik 4.4).
Vaskulaarsed häired
Sage: hüpotensioon ja hüpotensiooniga seotud toimed.
Väga harv: insult, tõenäoliselt ülemäärase hüpotensiooni järel suure riskiga patsientidel (vt lõik 4.4).
Teadmata: vaskuliit.

Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired Sage: köha, hingeldus. Aeg-ajalt: bronhospasm.
Väga harv: eosinofiilne pneumoonia, riniit.

Seedetrakti häired
Sage: iiveldus, oksendamine, kõhuvalu, düsgeusia, düspepsia, kõhulahtisus, kõhukinnisus.
Aeg-ajalt: suukuivus.
Väga harv: pankreatiit.

Maksa ja sapiteede häired
Väga harv: tsütolüütiline või kolestaatiline hepatiit (vt lõik 4.4).

Naha ja nahaaluskoe kahjustused Sage: lööve, sügelus. Aeg-ajalt: näo, jäsemete, huulte, limaskestade, keele, neelu ja/või kõri angioödeem, urtikaaria (vt lõik 4.4). Väga harv: multiformne erüteem.
Lihas-skeleti ja sidekoe kahjustused Sage: lihaskrambid.
Neerude ja kuseteede häired Aeg-ajalt: neerupuudulikkus. Väga harv: äge neerupuudulikkus.
Reproduktiivse süsteemi ja rinnanäärme häired Aeg-ajalt: impotentsus.
Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid Sage: asteenia. Aeg-ajalt: higistamine.
Uuringud
Tekkida võivad vere uurea- ja plasma kreatiniini tõusu, hüperkaleemia (ravimi katkestamisel pöörduv),
eriti juhul, kui on neerupuudulikkus, raske südamepuudulikkus ja renovaskulaarne hüpertensioon.
Harva on täheldatud maksaensüümide aktiivsuse suurenemist ja bilirubiini tõusu.

Kliinilised uuringud EUROPA uuringu randomiseeritud perioodil koguti kokku ainult tõsised kõrvaltoimed. Vähestel patsientidel esinesid tõsised kõrvaltoimed: 16-l (0,3%) patsiendil 6122-st perindopriili saanud patsiendist ja 12-l (0,2%) patsiendil 6107-st platseebot saanud patsiendist. Perindopriili saanud patsientidel esines hüpotensioon kuuel patsiendil, angioödeem kolmel patsiendil ja äkiline südameseiskumine ühel patsiendil. Köha, hüpotensiooni või teiste perindopriili talumatuse nähtude tõttu ravist loobunud patsientide arv oli perindopriilirühmas suurem kui platseeborühmas, vastavalt 6,0% (n=366) versus 2,1% (n=129).

4.9 Üleannustamine
Üleannustamise kohta inimestel on andmed piiratud. AKE inhibiitorite üleannustamisega seotud sümptomite hulka võivad kuuluda hüpotensioon, tsirkulatoorne šokk, elektrolüütide tasakaalu häired, neerupuudulikus, hüperventilatsioon, tahhükardia, palpitatsioonid, bradükardia, pearinglus, ärevus ja köha.
Soovitatav üleannustamise ravi on naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) lahuse intravenoosne infusioon. Hüpotensiooni tekkimisel tuleb patsient panna šokiasendisse. Võimaluse korral võib kaaluda angiotensiin II infusiooni ja/või katehhoolamiinide intravenoosset manustamist. Perindopriili eemaldamiseks üldisest vereringest võib kasutada ka hemodialüüsi (vt lõik 4.4). Ravile raskesti alluva bradükardia korral on näidustatud südamestimulaatori kasutamine. Pidevalt tuleb jälgida elutähtsaid funktsioone ning elektrolüütide ja kreatiniini kontsentratsioone seerumis.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline grupp: angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ATC-kood: C09AA04
Perindopriil on ensüümi inhibiitor, mis konverteerib angiotensiin I angiotensiin II-ks (angiotensiini konverteeriv ensüüm, AKE). Konverteeriv ensüüm, või kinaas, on eksopeptidaas, mis võimaldab angiotensiin I konverteerimist vasokonstriktor angiostensiin II-ks ning põhjustab ka vasodilaator bradükiniini degradatsiooni inaktiivseks heptapeptiidiks. AKE inhibeerimise tagajärjel väheneb angiotensiin II sisaldus plasmas, mis põhjustab plasma reniini aktiivsuse suurenemise (inhibeerides reniini vabanemise negatiivset tagasisidet) ja aldosterooni sekretsiooni vähenemise. Et AKE inaktiveerib bradükiniini, siis viib AKE inhibeerimine ka tsirkuleeriva ja paikse kallikreiin-kiniini süsteemi aktiivsuse tõusuni (ning põhjustab seega ka prostaglandiini süsteemi aktiveerumise). On võimalik, et see mehhanism soodustab ka AKE inhibiitorite vererõhku langetavat toimet ja on osaliselt vastutav nende teatud kõrvaltoimete eest (nt köha).
Perindopriil toimib oma aktiivse metaboliidi perindoprilaadi kaudu. Teised metaboliidid ei oma in vitro mingisugust AKE aktiivsust inhibeerivat toimet.
Hüpertensioon Perindopriil on aktiivne kõigis hüpertensiooni raskusastmetes: kerge, mõõdukas, raske. Täheldatud on süstoolse ja diastoolse vererõhu langust nii lamavas kui ka seisvas asendis.
Perindopriil vähendab perifeerset vaskulaarset resistentsust, mis viib vererõhu languseni. Selle
tulemusena suureneb perifeerne verevool südame löögisagedust mõjutamata.

Verevool neerudes reeglina suureneb, kuid glomerulaarfiltratsiooni kiirus (GFR) jääb tavaliselt
muutumatuks.

Antihüpertensiivne aktiivsus on maksimaalne 4…6 tundi pärast üksikannuse võtmist ja püsib vähemalt
24 tundi. Toime ravimi kontsentratsiooni madalaimas punktis on 87…100% maksimaalsest
kontsentratsioonist.

Vererõhk langeb kiiresti. Ravile alluvatel patsientidel saavutatakse normaliseerumine ühe kuu jooksul
ja see püsib ilma tahhüfülaksia tekketa.

Ravi katkestamine ei põhjusta tagasilöögiefekti.
Perindopriil vähendab vasaku vatsakese hüpertroofiat.

Perindopriili vasodilateerivad omadused inimesel on tõestatud. See toime parandab suurte arterite
elastsust ja vähendab meedia-valendiku suhet väikestes arterites.

Täiendav ravi tiasiiddiureetikumiga annab aditiivset tüüpi sünergia. Samuti vähendab AKE inhibiitori
ja tiasiidi kombinatsioon diureetilisest ravist põhjustatud hüpokaleemia riski.

Südamepuudulikkus [Perindopil Pfizer 4 mg]
Perindopriil vähendab südame tööd eel- ja järelkoormuse vähendamise kaudu.
Südamepuudulikkusega patsientidel tehtud uuringud näitasid:

• vasaku ja parema vatsakese täitumisrõhu vähenemist,

• üldise perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemist,

• südame väljutusmahu suurenemist ja südameindeksi paranemist.


Võrdlusuuringutes ei põhjustanud esmakordne 2 mg perindopriili manustamine kerge kuni mõõduka südamepuudulikkusega patsientidele olulist vererõhu langust võrreldes platseeboga.
Stabiilse südame isheemiatõvega patsiendid
EUROPA uuring oli mitmekeskuseline, rahvusvaheline, randomiseeritud, topeltpime ja platseebokontrollitud kliiniline uuring, mis kestis 4 aastat.
Kaksteist tuhat kakssada kaheksateist (12 218) üle 18 aasta vanust patsienti randomiseeriti 8 mg perindopriili- (n=6110) või platseeborühma (n=6108).
Uuringus osalenutel esinesid südame isheemiatõve tunnused ilma südamepuudulikkuse kliiniliste nähtudeta.
90%-l kõikidest patsientidest oli esinenud eelnev müokardiinfarkt ja/või eelnev südame revaskularisatsioon.
Enamik patsiente sai uuringuravimit lisaks konventsionaalsele ravile, mille hulka kuulusid trombotsüütide inhibiitorid, vere lipiididesisaldust vähendavad ravimid ja beetablokaatorid.
Efektiivsuse hindamise põhikriteerium oli kombinatsioon kardiovaskulaarse suremuse, mittefataalse müokardiinfarkti ja/või edukalt ravitud südameseiskusest. Ravi perindopriiliga annuses 8 mg üks kord ööpäevas andis esmase tulemusnäitaja olulise absoluutse 1,9%-lise vähenemise [suhteline risk vähenes 20%, 95% CI (9,4; 28,6) – p<0,001]. Müokardiinfarkti ja/või revaskularisatsiooni anamneesiga patsientidel vähenes esmane tulemusnäitaja 2,2% ja suhteline riskisuhe 22,4% [95% CI (12,0; 31,6) – p<0,001] võrreldes platseeboga.

5.2 Farmakokineetilised omadused
Pärast suukaudset manustamist imendub perindopriil kiiresti ja maksimaalne plasmakontsentratsioon
saabub 1 tunni jooksul. Perindopriili plasma poolväärtusaeg on 1 tund.

Perindopriil on eelravim. 27% manustatud perindopriili annusest jõuab vereringesse aktiivse
metaboliidi perindoprilaadina. Lisaks aktiivsele perindoprilaadile on perindopriilil viis inaktiivset
metaboliiti. Perindoprilaadi maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub 3…4 tunni jooksul.

Toidu manustamine vähendab perindopriili muutumist perindoprilaadiks, sellest tulenevalt ka
biosaadavust, seega tuleb perindopriili manustada suu kaudu ühekordse ööpäevase annusena
hommikuti enne sööki.
Perindopriili annuse ja selle plasmaekspositsiooni vahel on näidatud lineaarset suhet.

Seondumata perindoprilaadi jaotusruumala on ligikaudu 0,2 l/kg. Perindoprilaadi plasmavalkudega
seondumine on 20%, peamiselt seondub ta angiotensiini konverteeriva ensüümiga, kuid see sõltub
kontsentratsioonist.

Perindoprilaat eritub uriiniga ja seondumata fraktsiooni poolväärtusaeg on umbes 17 tundi, mis annab
tasakaalukontsentratsiooni 4 päeva jooksul.

Perindoprilaadi eritumine on vähenenud eakatel ja samuti südame- või neerupuudulikkusega
patsientidel. Neerupuudulikkuse korral on annuse kohandamine soovitatav olenevalt kahjustuse
astmest (kreatiniini kliirensist).

Perindoprilaadi dialüüsi kliirens on 70 ml/min.

Tsirroosiga patsientidel on perindopriili kineetika muutunud: algmolekuli maksakliirens on vähenenud
poole võrra. Moodustunud perindoprilaadi kogus ei ole siiski vähenenud ja seetõttu ei ole annuse
kohandamine vajalik (vt lõigud 4.2 ja 4.4).


5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Kroonilise toksilisuse uuringutes suukaudsel manustamisel (rottidel ja ahvidel) olid sihtorganiks neerud, kuid kahjustus oli pöörduv.
In vitro või in vivo uuringutes mutageensust ei täheldatud.
Reproduktsioonitoksilisuse uuringutes (rottidel, hiirtel, küülikutel ja ahvidel) ei ilmnenud embrüotoksilisust ega teratogeensust. Siiski on näidatud, et angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid kui ravimiklass indutseerivad toksilisi toimeid loote hilisele arengule, mille tagajärjeks on loote surm ja kaasasündinud väärarengud nii närilistel kui ka küülikutel. Täheldatud on neerukahjustusi ning suurenenud peri- ja postnataalset suremust.
Rottidel ja hiirtel läbi viidud pikaajalistes uuringutes kartsinogeensust ei täheldatud.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu
Laktoos, veevaba Kolloidne ränidioksiid, veevaba Mikrokristalne tselluloos Magneesiumstearaat

6.2 Sobimatus
Ei ole kohaldatav.

6.3 Kõlblikkusaeg
2 aastat.
Pärast alumiiniumkoti esmast avamist: 60 päeva.


6.4 Säilitamise eritingimused
Hoida temperatuuril kuni 25°C.
Hoida originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult.


6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
Perindopril Pfizer 4 mg ja 8 mg tabletid on pakitud PVC/PVDC/alumiiniumblistritesse. Blistrid on seejärel pakitud kolmekordselt lamineeritud alumiiniumkotti koos ühe silikageelikotikesega (kuivatusaine). Suletud kotid on pakitud karpidesse. Pakendi suurused: 28, 30, 56, 60, 84, 90, 112 või 120 tabletti.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks ja käsitsemiseks
Erinõuded puuduvad.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Pfizer Europe MA EEIG Ramsgate Road Sandwich Kent CT 13 9NJ Ühendkuningriik

8. MÜÜGILOA NUMBRID

4 mg: 680410 8 mg: 680310

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE KUUPÄEV

21.04.2010

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud mais 2011.