Pram 10mg - õhukese polümeerikattega tablett (10mg) - Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Pram 10 mg, õhukese polümeerikattega tabletid

Pram 20 mg, õhukese polümeerikattega tabletid

Pram 40 mg, õhukese polümeerikattega tabletid

KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Pram 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid :

Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 10 mg tsitalopraamvesinikbromiidi.

Pram 20 mg õhukese polümeerikattega tabletid:

Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 20 mg tsitalopraamvesinikbromiidi.

Pram 40 mg õhukese polümeerikattega tabletid:

Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 40 mg tsitalopraamvesinikbromiidi.

INN. Citalopramum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1

RAVIMVORM

Pram 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid:

valged, poolitusjooneta, ümarad ja kaksikkumerad õhukese polümeerikattega tabletid, läbimõõduga 6 mm.

Pram 20 mg õhukese polümeerikattega tabletid:

valged, poolitusjoonega, ümarad ja kaksikkumerad õhukese polümeerikattega tabletid, läbimõõduga 8 mm. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

Pram 40 mg õhukese polümeerikattega tabletid:

valged, poolitusjoonega, ümarad ja kaksikkumerad õhukese polümeerikattega tabletid, läbimõõduga 10 mm. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Depressioon ja säilitusravi selle taastekke vältimiseks.

Paanikahäire agorafoobiaga või ilma.

Obsessiiv-kompulsiivne häire.

Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

Täiskasvanud

Depressiooni ravi

Tsitalopraami manustatakse ühekordse annusena 20 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest ja depressiooni raskusest võib annust suurendada maksimaalselt 40 mg-ni ööpäevas.

Paanikahäire ravi

Algannus on 10 mg, mida 1 nädala möödudes suurendatakse 20 mg-ni ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib olla vajalik annuse suurendamine, maksimaalselt 40 mg-ni ööpäevas.

Obsessiiv-kompulsiivse häire ravi

Soovitatav algannus on 20 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib olla vajalik annuse suurendamine, maksimaalselt 40 mg-ni ööpäevas.

Eakad patsiendid (> 65-aastased)

Eakate patsientide annust on vajalik vähendada pooleni algannusest, s.o. 10...20 mg ööpäevas. Soovitatav maksimaalne annus eakatele on 20 mg ööpäevas.

Lapsed

Ei soovitata kasutada lastel seoses ohutuse ja efektiivsuse andmete puudumisega.

Neerufunktsiooni häirega patsiendid

Kerge ja keskmise raskusega neerupuudulikkuse korral ei ole annuse kohandamine vajalik. Puuduvad andmed ravimi kasutamise kohta raske neerupuudulikkusega (kreatiniini kliirens <20 ml/min) patsientidel.

Maksafunktsiooni häirega patsiendid

Kerge ja keskmise maksafunktsiooni häirega patsientidel on soovituslik algannus 10 mg ööpäevas kahel esimesel ravinädalal. Vastavalt individuaalsele ravimile reageerimisele võib annust suurendada maksimaalselt kuni 20 mg ööpäevas. Ettevaatus ja eriti hoolikas annuse titreerimine on soovituslik raske maksafunktsioonihäirega patsientidel (vt lõik 5.2)

CYP2C19 madal ensümaatiline aktiivsus

Patsientidele, kes on teadaolevalt CYP2C19 madala ensümaatilise aktiivsusega, on soovitatav algannus 10 mg ööpäevas esimesel kahel ravinädalal. Sõltuvalt patsiendi ravile reageerimisest võib annust maksimaalselt suurendada 20 mg-ni ööpäevas (vt lõik 5.2).

Ravi kestus

Ravimi toime avaldub tavaliselt 1...2 nädala pärast (harva veidi hiljem). Depressiooni ravi on sümptomaatiline ja seda tuleb jätkata piisavalt kaua, tavaliselt 6 kuud või kauem, et ära hoida haiguse taasteke. Korduva (unipolaarse) depressiooni säilitusravi peab jätkuma mitu aastat, et vältida uusi episoode.

Obsessiiv-kompulsiivsete häirete ravis avaldub toime 2...4 nädala pärast ning muutub aja jooksul veelgi efektiivsemaks.

Ravi tuleb lõpetada annust järk-järgult paari nädala jooksul vähendades.

Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid Vältida tuleb ravi järsku lõpetamist. Tsitalopraamravi tuleb lõpetada annust järk-järgult 1...2 nädala jooksul vähendades, et vähendada ärajätunähtude tekkeriski (vt lõigud 4.4 ja 4.8). Kui annuse vähendamise või ravi lõpetamise järgselt ilmnevad talumatuse sümptomid, võib kaaluda ravi jätkamist eelnevalt kasutatud annusega. Seejärel võib arst jätkata annuse järk-järgulist vähendamist.

Manustamisviis Suukaudne.

Õhukese polümeerikattega tabletid tuleb sisse võtta närimata koos rohke vedelikuga. Tsitalopraami võetakse üks kord ööpäevas.

Tsitalopraami võib võtta koos toiduga või ilma.

Vastunäidustused

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

• Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes;
• Samaaegne ravi monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega. Tsitalopraami ei tohi kasutada kombinatsioonis monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega, sh selegiliiniga, annuses üle 10 mg ööpäevas. Ravi tsitalopraamiga ei või alustada kuni 14 päeva pärast pöördumatute monoamiini oksüdaasi inhibiitorite ärajätmist või aja jooksul, mis on ette nähtud pöörduvate monoamiini oksüdaasi inhibiitorite (ingl RIMA) ärajätmisel vastavalt RIMA annustamise tekstile. Ravi monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega võib alustada vähemalt 7 päeva pärast ravi lõppu tsitalopraamiga (vt lõik 4.5).
• Samaaegne linesoliidi kasutamine on vastunäidustatud juhul, kui puuduvad võimalused vererõhu põhjalikuks jälgimiseks ja monitooringuks (vt lõik 4.5).
• Patsientidel, kellel on teadaolev QTintervalli pikenemine või kaasasündinud pika QTaja sündroom.
• Samaaegne kasutamine koos ravimitega, mis teadaolevalt pikendavad QTintervalli, nt pimosiid (vt lõik 4.5).

Eakate ning neeru- ja maksafunktsiooni häirega patsientide ravi (vt lõik 4.2).

Alla 18-aastased lapsed

Antidepressante ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite ravimisel. Kliinilistes katsetes esines antidepressantidega ravitud lastel ja noorukitel platseebogrupiga võrreldes rohkem suitsiidikäitumist (enesetapukatseid ja suitsiidimõtteid) ja vaenulikkust (peamiselt vägivaldust, vastanduvat käitumist ja viha). Kui kliiniline seisund siiski nõuab ravi alustamist, tuleb patsienti suitsidaalse käitumise sümptomite tekke osas hoolikalt jälgida. Lisaks ei ole küllaldaselt ohutusalast teavet ravimi kasutamise pikaajalise mõju kohta laste ja noorukite kasvamisele, küpsemisele ja kognitiivsele ning käitumuslikule arengule.

Paradoksaalne ärevusreaktsioon

Mõnedel paanikahäirega patsientidel võivad antidepressant-ravi alguses ärevusnähud ägeneda. Selline paradoksaalne reaktsioon taandub tavaliselt ravi jätkudes paari nädalaga. Anksiogeense toime ennetamiseks on soovitatav kasutada väiksemat algannust (vt lõik 4.2).

Hüponatreemia

Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) kasutamisel on harva kõrvaltoimena kirjeldatud hüponatreemiat, mis on arvatavasti tingitud antidiureetilise hormooni ebapiisavast sekretsioonist (SIADH), ning mis on üldiselt ravi lõpetamisel pöörduv. Riskigruppi näivad kuuluvat eeskätt eakad naispatsiendid.

Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine

Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsiidiga seotud juhtumite) suurenenud ohuga, mis püsib kuni remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise ilmnemiseni. Nagu näitab kliiniline kogemus, võib paranemise algstaadiumides suitsiidioht suureneda.

Suitsiididega seotud juhtude suurenenud risk võib olla seotud ka muude psüühikahäiretega, mille raviks tsitalopraami kasutatakse. Lisaks võivad need haigused esineda depressiooniga samaaegselt. Seetõttu tuleb muude psüühikahäiretega patsientide ravimisel rakendada samu ettevaatusabinõusid nagu depressiooniga patsientide ravimisel.

Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või –katseks ning neid tuleb ravi ajal hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud platseebo-kontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressante saavate alla 25-aastaste patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga.

Ravikuuriga peaks kaasnema patsientide, iseäranis kõrge riskiga patsientide, põhjalik järelvalve, seda eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel.

Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida tervislikku seisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise (kaasa arvatud uute sümptomite teke), suitsiidimõtete või suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning pöörduda nende esinemisel koheselt arsti poole.

Akatiisia/psühhomotoorne rahutus

Selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist on seostatud akatiisia tekkega, mida iseloomustab subjektiivselt ebameeldiv või häiriv rahutus ja liikumisvajadus, millega sageli kaasneb võimetus paigal istuda või seista. See tekib suurema tõenäosusega esimesel paaril ravinädalal. Nende sümptomitega patsientidel võib annuse suurendamine olla kahjulik.

Maania

Maniakaal-depressiivse psühhoosiga patsientidel võib toimuda nihe maniakaalse faasi suunas. Maania sümptomite tekkimisel tuleb tsitalopraam ära jätta.

Krambid

Antidepressantide kasutamisega kaasneb võimalik oht krampide tekkeks. Tsitalopraamravi tuleb katkestada kõigil patsientidel, kel tekkivad krambid. Ebastabiilse epilepsiaga patsientidel tuleks vältida tsitalopraam-ravi ja hoolikalt jälgida neid patsiente, kelle epilepsia on kontrolli all. Tsitalopraam-ravi tuleb katkestada, kui krambihood sagenevad.

Diabeet

Diabeediga patsientidel võib ravi SSRI-dega mõjutada glükeemilist kontrolli. Vajalikuks võib osutuda insuliini ja/või suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite annuste kohandamine.

Serotoniini sündroom

Serotoniini sündroomi on harvadel juhtudel kirjeldatud patsientidel, kes kasutavad selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid. Selle sündroomi kujunemisele võib viidata järgmiste sümptomite koosesinemine: agiteeritus, treemor, müokloonus ja hüpertermia. Ravi tsitalopraamiga tuleb otsekohe katkestada ja alustada sümptomaatilist ravi.

Serotonergilised ravimid

Tsitalopraami ei tohi kasutada koos serotonergilise toimega ravimitega, nagu sumatriptaan või teised triptaanid, tramadool, oksitriptaan ja trüptofaan.

Hemorraagia

SSRI-de kasutamisel on teatatud pikenenud veritsusajast ja/või veritsemishäiretest nagu verevalumid, günekoloogilised verejooksud, seedetrakti verejooksud ja teised naha või limaskestade verejooksud (vt lõik 4.8). SSRI-sid võtvate patsientide puhul on soovitav rakendada ettevaatust, eriti samaaegsel teadaolevalt trombotsüütide funktsiooni mõjutavate ravimite või teiste hemorraagia riski suurendavate toimeainete kasutamisel, samuti patsientidel, kellel on anamneesis veritsushäired (vt lõik 4.5).

Elekterkrampravi

Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja elekterkrampravi samaaegse kasutamise kliiniline kogemus on vähene, seetõttu on soovitav olla ettevaatlik.

Lihtnaistepuna

Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja lihtnaistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete ravimite samaaegsel kasutamisel võib suureneda kõrvaltoimete esinemissagedus (vt lõik 4.5).

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid

Ravi lõpetamise järgselt esineb sageli ärajätusümptomeid, eriti kui ravi lõpetatakse järsku (vt lõik 4.8). Kliinilistes uuringutes esines ravi lõpetamisel kõrvaltoimeid ligikaudu 25% estsitalopraamiga ravitud ja 15% platseebot saanud patsientidest.

Ärajätusümptomite risk võib sõltuda mitmetest teguritest, sh ravi kestusest ja annusest ning annuse vähendamise kiirusest. Kõige sagedamini teatatud reaktsioonideks on pearinglus, tundlikkushäired (sh

paresteesia ja elektrilöögi taoline tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Need sümptomid on üldiselt kerged kuni mõõdukad, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud. Need sümptomid tekivad tavaliselt esimese paari päeva jooksul pärast ravi lõpetamist, kuid väga harva on neid kirjeldatud ka patsientidel, kes on jätnud kogemata annuse võtmata.

Need sümptomid mööduvad tavaliselt iseenesest ja taanduvad enamasti 2 nädala jooksul, kuigi mõnedel isikutel võivad need kesta kauem (2...3 kuud või kauem). Seetõttu on soovitav estsitalopraamravi lõpetada annust järk-järgult mitme nädala või kuu jooksul vähendades, lähtudes patsiendi vajadustest (vt lõik 4.2 „Selektiivsete serotoniini tagasihaarde retseptorite inhibiitoritega ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid”).

Psühhoos

Depressiivsete episoodidega psühhoosihaigete ravi võib suurendada psühhootilisi sümptomeid.

QT-intervalli pikenemine

On leitud, et tsitalopraam põhjustab annusest-sõltuvat QT-intervalli pikenemist. QT-intervalli pikenemise ja ventrikulaarsete arütmiate, sh torsades de pointes’ juhtusid on kirjeldatud turuletulekujärgsel perioodil, peamiselt naissoost patsientidel, hüpokaleemiaga või olemasoleva QT- intervalli pikenemise või muude südamehaigusega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ja 5.1).

Väljendunud bradükardia või hiljutise ägeda müokardiinfarkti või kompenseerimata südamepuudulikkusega patsientide puhul on vajalik ettevaatus.

Elektrolüütide tasakaaluhäired, nt hüpokaleemia ja hüpomagneseemia suurendavad pahaloomulise arütmia tekke riski ja need seisundid tuleb korrigeerida enne tsilalopraam-ravi algust.

Kui ravitakse stabiilse südamehaigusega patsienti, on enne ravi algust soovitatav teha EKG.

Kui ravi ajal tsitalopraamiga tekivad südamearütmia nähud, tuleb ravi katkestada ja teha EKG.

Suletud nurga glaukoom

SSRI-d, sh tsitalopraam, võivad mõjutada pupilli suurust, mille tagajärjel tekib müdriaas. Selline müdriaatiline toime võib mõjuda silma eeskambri nurka ahendavalt, mille tagajärjel tõuseb silmasisene rõhk ning tekib suletudnurga glaukoom, eriti eelsoodumusega patsientidel. Seetõttu peab estsitalopraami suletud nurga glaukoomiga või glaukoomi anamneesiga patsientidel kasutama ettevaatusega.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Farmakodünaamilised koostoimed

Farmakodünaamilisel tasandil on teatatud serotoniinisündroomi juhtudest tsitalopraami ning moklobemiidi ja buspirooni koosmanustamisel.

Koosmanustamine vastunäidustatud

Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid

Tsitalopraami ja monoamiini oksüdaasi inhibiitorite samaaegne kasutamine võib põhjustada raskeid kõrvaltoimeid, sh serotoniinisündroomi (vt. lõik 4.3).

Tõsiseid kõrvatoimeid ja isegi letaalse lõppega reaktsioone on raporteeritud patsientidel, kes on saanud ravi selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitoriga kombinatsioonis monoamiini oksüdaasi inhibiitoriga, hõlmates nii pöördumatut monoamiini oksüdaasi inhibiitorit – selegiliini - kui ka pöörduvat monoamiini oksüdaasi inhibiitorit - linesoliidi ja moklobemiidi - ja ka patsientidel, kes on hiljuti lõpetanud ravi selektiivse serotoniini tagasihaarde inhibiitoriga ning alustanuid ravi monoamiini oksüdaasi inhibiitoriga.

Mõnede juhtumite puhul esinevad sümptomid sarnanevad serotoniinisündroomile. Monoamiini oksüdaasi inhibiitorite aktiivse toimeaine vahelise koostoime sümptomid on: agiteeritus, treemor, müokloonus ja hüpertermia (vt lõik 4.3).

QT-intervalli pikenemine

Farmakokineetilisi ja farmakodünaamilisi uuringuid tsitalopraami ja teiste ravimitega, mis teadaolevalt pikendavad QT-intervalli, ei ole tehtud. Tsitalopraami ja teiste ravimite lisatoimet ei saa välistada. Seepärast on vastunäidustatud tsitalopraami manustamine koos ravimitega, mis pikendavad QT- intervalli, nagu IA ja III klassi antiarütmikumid, antipsühhootikumid (sh fenotiasiini derivaadid, pimosiid, haloperidool), tritsüklilised antidepressandid, teatud antimikroobsed ained (nt sparfloksatsiin, moksifloksatsiin, erütromütsiin i.v., pentamidiin, malaaria-vastased ravimid, eriti halofantriin), teatud antihistamiinikumid (astemisool, misolastiin) jt.

Pimosiid

Üksikannusena 2 mg pimosiidi manustamine isikutele, keda raviti 40 mg päevas ratseemilise tsitalopraamiga 11 päeva vältel, põhjustas pimosiidi AUC ja CMAX suurenemise, seda mitte pidevalt uuringu jooksul. Pimosiidi ja tsitalopraami koosmanustamisel suurenes põhiliselt QTc intervall ligikaudu 10 msek. Kuna koostoimed ilmnesid juba pimosiidi madalatel annustel, siis on tsitalopraami ja pimosiidi koosmanustamine vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid

Selegiliin (selektiivne monoamiini oksüdaasi B inhibiitor)

Farmakokineetilise / farmakodünaamilise koostoime uuringus samaaegselt manustatud tsitalopraami (20 mg ööpäevas) ja selegiliiniga (10 mg ööpäevas) (selektiivne monoamiini oksüdaasi B inhibiitor) ei ilmnenud kliiniliselt olulisi koostoimeid. Samaaegne tsitalopraami ja selegiliini kasutamine annuses üle 10 mg ööpäevas ei ole soovitatav.

Serotoninergilised ravimid

Liitium ja trüptofaan

Tsitalopraami ja liitiumi koosmanustamise kliinilistes uuringutes ei ole farmakodünaamilisi koostoimeid täheldatud. Ent selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite manustamisel koos liitiumi või trüptofaaniga võib viimaste toime tugevneda; seetõttu peab nende ravimite samaaegsel kasutamisel olema ettevaatlik. Liitiumi taseme rutiinne jälgimine peab jätkuma.

Manustamine koos serotoniinergiliste ravimitega (nt tramadool, sumatriptaan) võib põhjustada 5-HT seotud toimete tugevnemist. Kuni uue informatsiooni saabumiseni samaaegne tsitalopraami ja 5-HT agonistide nagu sumatriptaan ja teised triptaanid manustamine ei ole soovitatav (vt lõik 4.4).

Naistepunaürt

Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja naistepunaürti (Hypericum perforatum) sisaldavate ravimtaimepreparaatide kooskasutamisel võivad tekkida dünaamilised koostoimeid, mille tulemusena suureneb kõrvaltoimete esinemissagedus (vt lõik 4.4). Farmakokineetilisi koostoimeid pole uuritud.

Hemorraagia

Need patsiendid peavad olema ettevaatlikud, kes kasutavad samaaegselt antikoagulante, so ravimeid, mis mõjutavad trombotsüütide funktsiooni, nagu näiteks mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d), atsetüülsalitsüülhape, dipüridamool ja tiklopidiin või teised ravimid (nt atüüpilised antipsühhootikumid,fenotiasiinid, enamus tritsüklilistest antidepressantidest), mis võivad suurendada verejooksu tekkeohtu (vt lõik 4.4).

Elekterkrampravi

Elekterkrampravi ja tsitalopraami samaaegse kasutamise riskide või kasu kohta ei ole kliinilisi uuringuid läbi viidud (vt lõik 4.4).

Alkohol

Tsitalopraami ja alkoholi vahel ei ole demonstreeritud farmakodünaamilisi ega farmakokineetilisi koostoimeid. Sellele vaatamata pole tsitalopraami kasutamine koos alkoholiga soovitatav.

Ravimid, mis pikendavad QT-intervalli või põhjustavad hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat

Hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat tekitavate ravimitega kooskasutamisel on vajalik ettevaatus, sest need seisundid suurendavad riski maliigsete arütmiate tekkeks (vt lõik 4.4).

Krambiläve alandavad ravimid

Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid võivad alandada krambi läve. Ettevaatlik tuleb olla samaaegsel ravimite tarvitamisel, mis omavad krambiläve alandavat toimet (s.h. antidepressandid (tritsüklilised, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid), neuroleptikumid (fenotiasiinid, tioksanteenid ja butürofenoonid), meflokuiin, bupropioon ja tramadool.

Desipramiin, imipramiin

Farmakokineetilise uuringu käigus ei täheldatud mingit muutust tsitalopraami või imipramiini tasemetes, samuti desipramiini tasemes, esmase imipramiini metaboliidi tase oli tõusnud. Desipramiini kombineerimisel tsitalopraamiga on täheldatud desipramiini sisalduse suurenemist vereplasmas.

Võib olla vajalik desipramiini annust vähendada.

Neuroleptikumid

Senise kasutamise käigus ei ole ilmnenud kliiniliselt olulisi koostoimeid tsitalopraami ja neuroleptikumide vahel. Siiski, nagu teistegi selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega, ei saa välistada farmakodünaamiliste koostoimete võimalust.

Farmakokineetilised koostoimed

Tsitalopraami biotransformatsioon demetüültsitalopraamiks toimub tsütokroom P450 isoensüümide CYP2C19 (ligikaudu 38%), CYP3A4 (ligikaudu 31%) ja CYP2D6 (ligikaudu 31%) kaudu. Kuna tsitalopraam metaboliseerub enam kui ühe isoensüümi kaudu, on biotransformatsiooni inhibeerimine vähem tõenäoline, sest ühe ensüümi inhibeerimine võib olla kompenseeritud teisega. Seetõttu on kliinilises praktikas tsitalopraami manustamisel koos teiste ravimitega väga väike tõenäosus farmakokineetiliste koostoimete tekkeks.

Toit

Pole teatatud, et toit mõjutaks tsitalopraami imendumist või teisi farmakokineetilisi omadusi.

Teiste ravimite toime tsitalopraami farmakokineetikale

Ketokonasooli (CYP3A4 tugevatoimeline inhibiitor) samaaegne manustamine ei muutnud tsitalopraami farmakokineetikat.

Liitiumi ja tsitalopraami farmakokineetilise koostoime uuringus ei ilmnenud farmakokineetilisi koostoimeid (vt üleval).

Tsimetidiin

Tsimetidiin (tugev CYP2D6, 3A4 ja 1A2 inhibiitor), põhjustas tsitalopraami keskmise püsikontsentratsiooni kerge tõusu. Seetõttu on soovitatav olla ettevaatlik, kui tsitalopraami kasutatakse kombinatsioonis tsimetidiiniga. Estsitalopraami (tsitalopraami aktiivne enantiomeer) manustamine koos 30 mg omeprasooliga (üks kord ööpäevas) (CYP2C19 inhibiitor) tekitas estsitalopraami mõõduka (ligikaudu 50%) plasmakontsentratsiooni tõusu. Seega on vajalik rakendada ettevaatust, kui kasutatakse koos CYP2C19 inhibiitorite (nt omeprasool, esomeprasool, fluvoksamiin, lansoprasool, tiklopidiin) või tsimetidiiniga. Vajalikuks võib osutuda annuste kohaldamine.

Metoprolool

Estsitalopraam (tsitalopraami aktiivne enantiomeer) on ensüümi CYP2D6 inhibiitor. Soovitatav on rakendada ettevaatust, kui tsitalopraami manustatakse koos ravimitega, mis metaboliseeruvad põhiliselt nimetatud ensüümi vahendusel ja millel on kitsas terapeutiline indeks, nt flekainiid,

propafenoon ja metoprolool (kasutatuna südamepuudulikkuse korral) või mõnede kesknärvisüsteemi toimivate ravimitega, mis metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6 kaudu, nt antidepressandid (desipramiin, klomipramiin ja nortriptülliin) või antipsühhootikumid (risperidoon, tioridasiin ja haloperidool). Vajalik võib olla annuse kohandamine. Manustamisel koos metoprolooliga täheldati metoprolooli plasmataseme kahekordset tõusu, kuid mitte metoprolooli statistiliselt olulist toime muutust vererõhule ja südamerütmile.

Tsitalopraami toime teistele ravimitele

Tsitalopraami ja metoprolooli (CYP2D6 substraat) samaaegse manustamise farmakokineetilise/farmakodünaamilise koostoime uuring näitas metoprolooli plasmakontsentratsiooni kahekordset suurenemist, samas puudus metoprolooli vererõhule ja südame rütmile avaldatava toime statistiliselt oluline tugevnemine tervetel vabatahtlikel.

Tsitalopraam ja demetüültsitalopraam on väga nõrgad CYP2C9, CYP2E1 ja CYP3A4 inhibiitorid ning nõrgad CYP1A2, CYP2C19 ja CYP2D6 inhibiitorid võrreldes teiste selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega, millel on märkimisväärne inhibeeriv toime.

Levomepromasiin, digoksiin, karbamasepiin

Ei täheldatud muutusi või täheldati väga minimaalseid kliiniliselt olulisi muutusi, kui tsitalopraami manustati koos CYP1A2 (klosapiin ja teofülliin), CYP2C9 (varfariin), CYP2C19 (imipramiin ja mefenütoiin), CYP2D6 (sparteiin, imipramiin, amitriptüliin, risperidoon) ja CYP3A4 (varfariin, karbamasepiin (ja tema metaboliit karbamasepiin epoksiid) ja triasolaam) substraatidega.

Farmakokineetilisi koostoimeid ei täheldatud tsitalopraami ja levomepromasiini ega digoksiini vahel (tähendab, et tsitalopraam ei indutseeri ega inhibeeri P-glükoproteiini).

Desipramiin, imipramiin

Farmakokineetika uuringutes pole täheldatud mõju tsitalopraami ega imipramiini kontsentratsioonile, kuigi imipramiini põhimetaboliidi desipramiini sisaldus vereseerumis suurenes. Kui desipramiini kombineeritakse tsitalopraamiga, on täheldatud desipramiini vereplasmakontsentratsiooni suurenemist. Vajalik võib olla desipramiini annuse vähendamine.

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Avaldatud andmed rasedate (rohkem kui 2500 kirjeldatud juhtu) kohta ei näita väärarengute loote/vastsündinu toksilisust. Sellele vaatamata ei ole tsitalopraami kasutamine raseduse ajal soovitatav juhul, kui pole selleks selget vajadust ja alles pärast hoolikat riski ja kasu kaalumist.

Kui tsitalopraamikasutamine jätkub raseduse teises pooles, eriti viimasel trimestril, tuleb vastsündinut jälgida. Raseduse ajal tuleb vältida ravi järsku katkestamist.

Pärast selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist raseduse lõpuosas võivad vastsündinutel tekkida järgmised sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambid, ebastabiilne kehatemperatuur, imemisraskus, oksendamine, hüpoglükeemia, hüpertoonia, hüpotoonia, hüperrefleksia, treemor, närvilisus, ärrituvus, letargia, pidev nutt, somnolentsus ja unehäired. Need sümptomid võivad viidata nii serotoniinergilistele toimetele kui ärajätunähtudele. Enamikel juhtudel ilmnevad komplikatsioonid vahetult või varsti (vähem kui 24 tundi) pärast sünnitust.

Epidemioloogilised andmed viitavad sellele, et selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamine raseduse ajal, eriti raseduse lõpus, võib suurendada vastsündinu püsiva pulmonaalse hüpertensiooni (ingl PPHN) tekkeriski. Täheldatud risk oli ligikaudu 5 juhtu 1000 raseduse kohta. Üldpopulatsioonis esineb 1...2 püsiva pulmonaalse hüpertensiooni juhtu 1000 raseduse kohta.

Imetamine

Tsitalopraam eritub rinnapiima. Rinnapiimaga lapseni jõudev annus moodustab ligikaudu 5% ema ööpäevasest annusest (mg/kg baasil). Imikutel ei ole täheldatud toimeid või on täheldatud vaid minimaalseid toimeid. Ent olemasolevad andmed ei ole piisavad, et hinnata ohtu lapsele. Soovitatav on ettevaatus.

Meeste fertiilsus

Andmed loomkatsetest on näidanud, et tsitalopraam võib mõjutada sperma kvaliteeti (vt lõik 5.3). Teated juhtudest inimestel mõnede SSRI-dega on näidanud, et mõju sperma kvaliteedile on pöörduv. Mõju inimese fertiilsusele ei ole siiani täheldatud.

Toime reaktsioonikiirusele

Pram’il on kerge või mõõdukas toime autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele. Psühhoaktiivsed ravimid võivad vähendada otsustusvõimet ja reageerimisvõimet eriolukorras. Patsiente tuleb hoiatada, et ravim võib mõjutada autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.

Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimed on enamasti kerged ja mööduvad. Kõrvaltoimeid esineb kõige sagedamini esimese ühe või kahe ravinädala jooksul, seejärel need tavaliselt taanduvad.

Kõrvaltoimed on toodud MedDRA eelistatud terminoloogiat kasutades.

Järgmiste kõrvaltoimete puhul avastati sõltuvus annusest: suurenenud higistamine, suukuivus, unetus, somnolentsus, kõhulahtisus, iiveldus ja väsimus.

Tabelis on toodud selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja/või tsitalopraamiga seotud kõrvaltoimed, mida täheldati ≥1% platseebokontrolliga topeltpimeuuringutes osalenud patsientidest või müügiletulekujärgsel perioodil. Esinemissagedused on toodud järgnevalt: väga sage (≥1/10); sage (≥1/100 kuni <1/10); aeg-ajalt (≥1/1000 kuni ≤1/100); harv (≥1/10000 kuni ≤1/1000); väga harv (≤1/10000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

1. Ravi ajal tsitalopraamiga või kohe pärast ravi lõpetamist on teatatud suitsiidimõtete ja -käitumise esinemist (vt lõik 4.4).

Luumurrud

Epidemioloogilised uuringud, kus osalesid peamiselt 50-aastased ja vanemad patsiendid, on näidanud selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid ja tritsüklilisi antidepressante võtvatel patsientidel luumurdude tekkeriski suurenemist. Riski tekkemehhanism ei ole teada.

QT-intervalli pikenemine

Ravimi müügiletuleku järgsel perioodil on kirjeldatud QT-intervalli pikenemise juhtusid ja ventrikulaarset arütmiat, sh Torsade de pointes`t, peamiselt naistel, hüpokaleemiaga patsientidel või olemasoleva QT-aja pikenemisega või teiste südamehaigustega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ja 5.1).

Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid Ravi lõpetamisel (eriti järsu) tsitalopraamiga võivad sageli tekkida ärajätusümptomid. Kõige sagedamini kirjeldatud reaktsioonid on pööritustunne, tundlikkusehäired (sh paresteesia ja elektrilöögitaoline tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Need sümptomid on üldjuhul kerged kuni mõõdukad ja mööduvad iseenesest, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud ja/või pikaajalised. Seetõttu soovitatakse ravi tsitalopraamiga lõpetada annust järk-järgult vähendades (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võiamlikest kõrvaltoimetest riiklikku teavitamissüsteemi Ravimiameti kodulehe www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamine

Toksilisus

Tsitalopraami üleannustamise kohta on kliinilisi andmeid vähe ja paljudel juhtudel on tegemist teiste ravimite või alkoholi samaaegse üleannustamisega. Harva on teatatud surmaga lõppenud tsitalopraami üleannustamise juhtudest, enamasti on olnud tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega.

Sümptomid

Üleannustamise korral on täheldatud järgmiseid sümptomeid: pööritustunne, somnolentsus, teadvuse kaotus, krambid, tahhükardia, iiveldus, oksendamine, tsüanoos, treemor, higistamine ja mõnikord muutused EKG-s.

Tsitalopraami üleannustamise korral kirjeldatud sümptomid on järgmised: krambid, tahhükardia, somnolentsus, QT-intervalli pikenemine, kooma, oksendamine, treemor, hüpotensioon, südameseiskus, iiveldus, serotoniinisündroom, agiteeritus, bradükardia, pearinglus, His’i kimbu sääre blokaad, QRS-kompleksi laienemine, hüpertensioon, müdriaas, torsades de pointes, stuupor, higistamine, tsüanoos, hüperventilatsioon ja kodade ning vatsakeste arütmia .

Ravi

Spetsiifiline antidoot puudub. Seetõttu on abivahendid sümptomaatilise ja toetava iseloomuga. Kaaluda tuleb aktiivsöe ja osmootse toimega lahtisti (nt naatriumsulfaat) manustamist ning mao tühjendamist. Kui teadvus on häiritud, tuleb patsient intubeerida. Soovitav on jälgida EKG-d ja elulisi näitajaid.

Üleannustamise puhul on EKG jälgimine soovituslik patsientidel, kellel on südame paispuudulikkus/bradüarütmiad, patsientidel, kes kasutavad samaaegselt QT-intervalli pikendavaid ravimeid, või patsientidel, kellel on biotransformatsioonihäire, nt maksakahjustus.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, ATC-kood: N06AB04

Toimemehhanism

Tsitalopraam on väga selektiivne serotoniini tagasihaarde inhibiitor (SSRI), millel puudub või on minimaalne toime noradrenaliini (NA), dopamiini (DA) ja gamma-aminovõihappe (GABA) tagasihaardele.

Tsitalopraami pikaajaline kasutamine ei põhjusta tolerantsuse teket.

1. Tsitalopraamil puudub või on väga madal afiinsus paljude retseptorite suhtes, sealhulgas 5-HTA, 5- HT, DA D1 ja D2 retseptorid, α-, α- ja β-adrenoretseptorid, histamiin H, muskariinkoliinergilised, bensodiasepiini ja opioidretseptorid. See seletab, miks tsitalopraam ei põhjusta selliseid kõrvaltoimeid nagu suukuivus, põie- ja sooletalitluse häired, ähmane nägemine, sedatsioon, kardiotoksilisus ja ortostaatiline hüpotensioon.

Farmakodünaamiline toime

REM-une pärssimine on antidepressiivse toime prognoosija. Tsitalopraam pärsib REM-und ja pikendab sügava une faasi.

Kuigi tsitalopraam ei seondu opioidretseptoritega, potentseerib ta sagedamini kasutatavate opioidanalgeetikumide antinotsitseptiivset toimet.

Tsitalopraami põhimetaboliidid on kõik selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, kuigi nende efektiivsus ja selektiivsus on väiksemad kui tsitalopraamil. Metaboliidid ei aita kaasa üldisele antidepressiivsele toimele.

Tsitalopraam ei mõjuta kognitiivset ega psühhomotoorset funktsiooni ning tal puudub või on minimaalne sedatiivne toime.

Tsitalopraamil puudub toime süljeeritusele, kardiovaskulaarsetele näitajatele ning prolaktiini ja kasvuhormooni sisaldusele seerumis.

Tsitalopraam ei mõjuta kasvuhormoonide vereseerumisisaldust. Nagu ka muude selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite puhul, võib prolaktiini vereseerumisisaldus tsitalopraami tõttu tõusta sekundaarselt serotoniini stimuleerivale aktiivsusele.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Topeltpimedas, platseebokontrolliga EKG uuringus tervetel täiskasvanutel oli QTc erinevus algväärtusest (Fredericia korrektuur) 7,5 (90%Cl 5.9-9.1) msek 20 mg päevase annusega ja 16,7 (90%CI 15.0-18.4) msek 60 mg päevase annusega (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ja 4.9).

Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Imendumine on peaaegu täielik ega sõltu söömisest (TMAX on keskmiselt 3 tundi). Biosaadavus on umbes 80%.

Annuse farmakokineetika on lineaarne. Püsikontsentratsioon vereplasmas saavutatakse 1...2 nädala jooksul. Ööpäevase annuse 40 mg kasutamisel saavutatav keskmine vereplasmakontsentratsioon on 300 nmol/l (165...405 nmol/l). Puudub kindel seos tsitalopraami vereplasmakontsentratsiooni ja ravivastuse või kõrvaltoimete sageduse vahel.

Jaotumine

Jaotusruumala (VD) on umbes 12...17 l/kg. Tsitalopraami ja põhimetaboliitide seonduvus vereplasmavalkudega on alla 80%.

Biotransformatsioon

Demetüültsitalopraami ja didemetüültsitalopraami kontsentratsioonid jäävad vastavalt vahemikku 30...50% ja 5...10% tsitalopraami kontsentratsioonist. Tsitalopraami biomuundumist demetüültsitalopraamiks vahendavad isoensüümid CYP2C19 (ligikaudu 38%), CYP3A4 (ligikaudu 31%) ja CYP2D6 (ligikaudu 31%).

Eritumine

Eliminatsiooni poolväärtusaeg (T1/2) on umbes 1½ päeva, süsteemne plasmakliirens (ClS) on 0,33...0,4 l/min. Tsitalopraam eritub peamiselt maksa ja vähemal määral neerude kaudu. Umbes 12...23% ööpäevasest annusest eritub muutumatul kujul uriiniga. Hepaatiline kliirens on umbes 0,3 l/min ja renaalne kliirens umbes 0,05...0,08 l/min.

Eakad patsiendid (>65 eluaasta)

Aeglasema ainevahetuse tõttu on eakamatel patsientidel täheldatud pikemat poolväärtusaega (1,5...3,75 ööpäeva) ning madalamaid kliirensiväärtusi (0,08...0,3 l/min). Stabiilse

seisundi väärtused on eakamatel patsientidel võrreldes noorematega sarnaste annuste korral ligikaudu kahe- või enamakordsed.

Maksafunktsiooni häirega patsiendid

Maksafunktsiooni häirega patsientidel on tsitalopraami eliminatsioon aeglustunud. Tsitalopraami poolväärtusaeg on kaks korda pikem ja püsikontsentratsioonid sama annuse kasutamisel umbes kaks korda kõrgemad kui normaalse maksafunktsiooni korral.

Neerufunktsiooni häirega patsiendid

Kerge ja keskmise raskusega neerufunktsiooni häire korral on tsitalopraami eliminatsioon aeglustunud, kuid sellel puudub oluline mõju tsitalopraami farmakokineetikale. Puuduvad andmed ravimi kasutamise kohta raske neerupuudulikkusega (kreatiniini kliirens < 20 ml/min) patsientidel.

Polümorfism

In vivo katses ei täheldatud tsitalopraami ainevahetuses kliiniliselt olulist erinevust tulenevalt sparteiini/debrisokviini oksüdeerumise (isoensüüm CYP2D6 toime) polümorfismist. Kui on teada isoensüüm CYP2D6 aeglane biotransformatsioon, tuleb ettevaatusabinõuna kasutada 10 mg algannust (vt lõik 4.2).

Farmakokineetika/farmakodünaamika suhe

Tsitalopraami vereplasmasisalduse ja ravivastuse vahel puudub otsene side.

Tsitalopraami metaboliidid ei võimenda üldist depressioonivastast toimet.

Prekliinilised ohutusandmed

1. Tsitalopraamil on äge ja krooniline toksilisus madal. Hiirtel ja rottidel on LD50 väärtused suukaudsel manustamisel 700...1400 mg/kg ja veenisisesel manustamisel 30...60 mg/kg.

Kroonilise toksilisuse uuringutes hiirtel ei leitud takistusi tsitalopraami kliiniliseks kasutamiseks. Loomkatsetes ei täheldatud tsitalopraami võimalikku mutageenset ega kantserogeenset toimet.

Reproduktsioonitoksilisus

Reproduktsioonitoksilisuse uuringud (I, II ja III tase) ei ole näidanud tsitalopraami toksilisust rasestumisvõimelistel naistel.

Tsitalopraam eritub väikestes kogustes rinnapiima.

Embrüotoksilisuse uuringutes rottidel, kus kasutati emasloomale toksilist annust 56 mg/kg päevas, ilmnesid lülisamba ja roiete arenguhäired. Antud juhul oli ravimi sisaldus emaslooma vereplasmas 2..3 korda suurem inimese terapeutilisest annusest.

Tsitalopraam ei avaldanud mõju rottide viljakusele, tiinusele või postnataalsele arengule, kuid vähendas järglaste sünnikaalu. Tsitalopraam ja selle metaboliidid saavutavad loote veres kontsentratsiooni, mis on 10...15 korda suurem ravimi sisaldusest ema vereplasmas. Tsitalopraami kasutamise kliiniline kogemus raseduse ja imetamise ajal on piiratud.

Loomkatsed näitasid, et süsteemse saadavuse korral, mis oluliselt ületab süsteemset saadavust inimesel, põhjustab tsitalopraam fertiilsusindeksi, rasedusindeksi ja implanteerumiste arvu langust ning muutusi seemnevedelikus.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Pram 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid:

Tableti sisu: mannitool, mikrokristalne tselluloos, kolloidne veevaba ränidioksiid, magneesiumstearaat.

Tableti kate: hüpromelloos, titaandioksiid E171, makrogool 6000.

Pram 20 mg õhukese polümeerikattega tabletid :

Tableti sisu: mannitool, mikrokristalne tselluloos, kolloidne veevaba ränidioksiid, magneesiumstearaat.

Tableti kate: hüpromelloos, titaandioksiid E171, makrogool 6000.

Pram 40 mg õhukese polümeerikattega tabletid:

Tableti sisu: mannitool, mikrokristalne tselluloos, kolloidne veevaba ränidioksiid, magneesiumstearaat.

Tableti kate: hüpromelloos, titaandioksiid E171, makrogool 6000.

Sobimatus

Ei kohaldata.

Kõlblikkusaeg

4 aastat.

Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

Pakendi iseloomustus ja sisu

PVC/PVdC-alumiiniumblisterpakendis 28, 98 ja 100 tabletti.

Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Puuduvad.

MÜÜGILOA HOIDJA

G.L. Pharma Ges.m.b.H

Schlossplatz 1

8502 Lannach

Austria

MÜÜGILOA NUMBER

10 mg tabletid: 421803

20 mg tabletid:422003

40 mg tabletid: 421903

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/ MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

10.2003/28.10.2013

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud Aprillis 2015