Artikli sisukord
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS
Nutriflex Omega 56/144, infusiooniemulsioon
2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS
Intravenosse infusiooni kasutusvalmis emulsioon sisaldab pärast kambrikeste sisu segamist: ülemisest kambrist (glükoosilahus) 1000 ml-s 625 ml-s 1250 ml-s 1875 ml-s Glükoosmonohüdraat, 158,4 g 99,00 g 198,0 g 297,0 g vastab glükoosile 144,0 g 90,00 g 180,0 g 270,0 g Naatriumdivesinikfosfaat 2,496 g 1,560 g 3,120 g 4,680 g (dihüdraadina) Tsinkatsetaatdihüdraat 7,024 mg 4,390 mg 8,780 mg 13,17 mg
keskmisest kambrist (rasvemulsioon) 1000 ml-s 625 ml-s 1250ml-s 1875 ml-s Keskmise ahelaga triglütseriidid 20,00 g 12,50 g 25,00 g 37,50 g Rafineeritud sojaõli 16,00 g 10,00 g 20,00 g 30,00 g Oomega-3-rasvhappe triglütseriidid 4,000 g 2,500 g 5,000 g 7,500 g
alumisest kambrist (aminohapete 1000 ml-s 625 ml-s 1250 ml-s 1875 ml-s lahus) Isoleutsiin 3,284 g 2,053 g 4,105 g 6,158 g Leutsiin 4,384 g 2,740 g 5,480 g 8,220 g
Lüsiinvesinikkloriid, 3,980 g 2,488 g 4,975 g 7,463 g vastab lüsiinile 3,186 g 1,991 g 3,982 g 5,973 g Metioniin 2,736 g 1,710 g 3,420 g 5,130 g Fenüülalaniin 4,916 g 3,073 g 6,145 g 9,218 g Treoniin 2,540 g 1,588 g 3,175 g 4,763 g Trüptofaan 0,800 g 0,500 g 1,000 g 1,500 g Valiin 3,604 g 2,253 g 4,505 g 6,758 g Arginiin 3,780 g 2,363 g 4,725 g 7,088 g Histidiinvesinikkloriidmonohüdraat, 2,368 g 1,480 g 2,960 g 4,440 g vastab histidiinile 1,753 g 1,095 g 2,191 g 3,286 g Alaniin 6,792 g 4,245 g 8,490 g 12,73 g Aspartaamhape 2,100 g 1,313 g 2,625 g 3,938 g Glutamiinhape 4,908 g 3,068 g 6,135 g 9,203 g Glütsiin 2,312 g 1,445 g 2,890 g 4,335 g Proliin 4,760 g 2,975 g 5,950 g 8,925 g Seriin 4,200 g 2,625 g 5,250 g 7,875 g Naatriumhüdroksiid 1,171 g 0,732 g 1,464 g 2,196 g Naatriumkloriid 0,378 g 0,237 g 0,473 g 0,710 g Naatriumatsetaattrihüdraat 0,250 g 0,157 g 0,313 g 0,470 g Kaaliumatsetaat 3,689 g 2,306 g 4,611 g 6,917 g Magneesiumatsetaattetrahüdraat 0,910 g 0,569 g 1,137 g 1,706 g Kaltsiumkloriiddihüdraat 0,623 g 0,390 g 0,779 g 1,169 g
Aminohapete sisaldus [g] 56,0 35,0 70,1 105,1 Lämmastiku sisaldus [g] 8 5 10 15 Süsivesikute sisaldus [g] 144 90 180 270 Lipiidide sisaldus [g] 40 25 50 75
Elektrolüüdid [mmol] 1000 ml-s 625 ml-s 1250 ml-s 1875 ml-s Naatrium 53,6 33,5 67 100,5 Kaalium 37,6 23,5 47 70,5 Magneesium 4,2 2,65 5,3 7,95 Kaltsium 4,2 2,65 5,3 7,95 Tsink 0,03 0,02 0,04 0,06 Kloriid 48 30 60 90 Atsetaat 48 30 60 90 Fosfaat 16 10 20 30
Teadaolevat toimet omav abiaine Naatriumi koguhulk 1000 ml-s kasutusvalmis emulsioonis on 54,1 mmol (1244 mg).
Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.
3. RAVIMVORM
Infusiooniemulsioon Aminohapete ja glükoosi lahused: selged, värvitud kuni õlevärvilised lahused Rasvaemulsioon: piimjasvalge, õli-vees tüüpi emulsioon
Lipiidide energiasisaldus 1590 995 1990 2985 [kJ (kcal)] (380) (240) (475) (715) Süsivesikute energiasisaldus 2415 1510 3015 4520 [kJ (kcal)] (575) (360) (720) (1080) Aminohapete energiasisaldus [kJ 940 585 1170 1755 (kcal)] (225) (140) (280) (420) Mittevalguline energia 4005 2505 5005 7510 [kJ (kcal)] (955) (600) (1195) (1795) Energiasisaldus kokku [kJ (kcal)] 4945 3090 6175 9260
Osmolaalsus (mOsm/kg) 2115 Teoreetiline osmolaarsus [mOsm/l] 1545 pH 5,0...6,0
4. KLIINILISED ANDMED
4.1 Näidustused
Energiavajaduse, essentsiaalsete rasvhapete, sh oomega-3 ja oomega-6 rasvhapete, aminohapete, elektrolüütide ja vedelike vajaduse katmine parenteraalse toitmise käigus mõõduka kuni raske katabolismiga patsientidel, kui suukaudne või enteraalne toitmine on võimatu, ebapiisav või vastunäidustatud. Preparaat on näidustatud täiskasvanutele, noorukitele ja üle kahe aasta vanustele lastele.
4.2 Annustamine ja manustamisviis
Annustamine Annust tuleb kohandada lähtuvalt patsiendi individuaalsetest vajadustest.
Nutriflex Omega 56/144 on soovitatav manustada pidevalt. Infusioonikiiruse astmeline suurendamine esimese 30 minuti jooksul kuni soovitatava infusioonikiiruse saavutamiseni välistab võimalike tüsistuste tekke.
Täiskasvanud Maksimaalne ööpäevane annus on 35 ml kg kehakaalu kohta, mis vastab: 2,0 g aminohappeid kg kehakaalu kohta ööpäevas, 5,04 g glükoosi kg kehakaalu kohta ööpäevas, 1,4 g lipiide kg kehakaalu kohta ööpäevas.
Maksimaalne infusioonikiirus on 1,7 ml kg kehakaalu kohta tunnis, mis vastab: 0,1 g aminohappeid kg kehakaalu kohta tunnis, 0,24 g glükoosi kg kehakaalu kohta tunnis, 0,07 g lipiide kg kehakaalu kohta tunnis.
70 kg kehakaaluga patsiendil vastab see maksimaalsele infusioonikiirusele 119 ml tunnis. Sellisel juhul on manustatav substraadi hulk: aminohappeid 6,8 g tunnis, glükoosi 17,1 g tunnis ja lipiide 4,8 g tunnis.
Lapsed Vastsündinud, imikud ja alla kahe aasta vanused väikelapsed Nutriflex Omega 56/144 on vastunäidustatud vastsündinutele, imikutele ja alla 2 aasta vanustele väikelastele, kelle jaoks aminohape tsüsteiin on tinglikult asendamatu (vt lõik 4.3).
Lapsed vanuses 2 kuni 18 aastat Lastel ei ole kliinilisi uuringuid läbi viidud.
Nutriflex Omega 56/144 katab vaid laste peamise toitainete ja energiavajaduse. Olenevalt individuaalsest vajadusest võib lastel, kes vajavad parenteraalset toitmist kauem kui 4 nädala jooksul, kaaluda karnitiini lisamist.
Täpne annus oleneb patsiendi energiakulust ja Nutriflex Omega 56/144 toimeainete metaboliseerimisvõimest ning seetõttu tuleb annust individuaalselt kohandada vastavalt vanusele, kehakaalule, kliinilisele seisundile ja olemasolevale haigusele.
Essentsiaalsete rasvhapete defitsiidi vältimiseks võib manustada lipiidiemulsiooni annuses, mis tagab minimaalse linoolhapete vajaduse 0,1 g/kg ööpäevas, ja mis tagab ka piisava linoolhapete tarbimise kõigi praegu lastel kasutamiseks registreeritud 20% lipiidiemulsioonidega. Kuna laste vajadused on erinevad, ei pruugi Nutriflex Omega 56/144 täielikult katta lapse kogu energia-, toitainete, elektrolüütide ja vedelikuvajadust. Sellisel juhul tuleb vastavalt vajadusele lisada aminohappeid, süsivesikuid ja/või lipiide, mineraalaineid ja/või vedelikke.
Annuse arvutamisel tuleb arvesse võtta lapse organismi vedelikusisaldust. Selle järgi tuleb valida koti suurus.
Lisaks väheneb vanuse kasvades päevane vedeliku-, glükoosi- ja energiavajadus. Seetõttu jagatakse lapsed kahte vanuserühma: 2- kuni ≤ 12-aastased ja 12- kuni 18-aastased.
Maksimaalne ööpäevane annus Laste kliinilise toitmise juhiste kohaselt ei sõltu annus mitte ainult vanusest, vaid ka lapse kliinilisest seisundist (äge, stabiilne või taastumisfaas).
2- kuni ≤ 12-aastaste vanuserühmas on Nutriflex Omega 56/144 maksimaalset ööpäevast annust piiravaks teguriks kõigi kliiniliste seisundite korral magneesiumi kontsentratsioon. 12- kuni 18-aastaste vanuserühmas on ägedas ja stabiilses faasis piiravaks teguriks glükoosi ning taastumisfaasis magneesiumi kontsentratsioon.
Selle põhjal arvutatud maksimaalsed ööpäevased annused on toodud allolevas tabelis.
Maksimaalne ööpäevane annus 24 9,5 20 24 (ml/kg ööpäevas) Vedelikud (ml/kg ööpäevas) Aminohapped (g/kg ööpäevas) Glükoos (g/kg ööpäevas) Äge faas 1,4...3,6 0,7...1,4 1,37 – – Stabiilne faas 2,2...5,8 3,46 1,4...2,9 – 2,88 – Taastumisfaas 4,3...8,6 2,9...4,3 – – 3,46 Lipiidid (g/kg ööpäevas) ≤ 3 0,96 ≤ 3 0,38 0,8 0,96 Energia (kcal/kg ööpäevas) Äge faas 30...45 20...30 11,2 – –
Stabiilne faas 40...60 28,3 25...40 – 23,6 – Taastumisfaas 55...75 30...55 – – 28,3 Naatrium (mmol/kg ööpäevas) Kaalium (mmol/kg ööpäevas) Kaltsium (mmol/kg ööpäevas) Magneesium (mmol/kg ööpäevas) Kloriid (mmol/kg ööpäevas) Fosfaat (mmol/kg ööpäevas) Äge faas = elustamisfaas, mille ajal patsient vajab elutähtsate organite toetamist (sedatsioon, kopsude kunstlik ventilatsioon, vasopressorid, vedeliku tasakaalu taastamine); stabiilne faas = patsient on elutähtsate funktsioonide toetamisel stabiilses seisundis või võib elutoetava ravi ära jätta; taastumisfaas = patsiendi füüsiline aktiivsus on piisav füsioloogiliste muutuste esilekutsumiseks. Lastel võib olla vajalik alustada toitumisravi eesmärgiks seatud annusest poole väiksema annusega. Annust tuleb individuaalset metaboliseerimisvõimet arvestades järk-järgult suurendada maksimaalse annuseni. Maksimaalne infusioonikiirus Laste kliinilise toitmise juhiste kohaselt ei sõltu maksimaalne infusioonikiirus mitte ainult vanusest, vaid ka lapse kliinilisest seisundist (äge, stabiilne või taastumisfaas).
Nutriflex Omega 56/144 puhul on infusioonikiirust piiravaks teguriks kõikide laste vanuserühmade ja kõikide kliiniliste seisundite korral glükoosi infusioonikiirus.
Selle põhjal arvutatud maksimaalsed infusioonikiirused tunnis on toodud allolevas tabelis.
Maksimaalne infusioonikiirus 0,63 1,25 1,67 0,42 0,83 1,25 (ml/kg/h)
Aminohapped (g/kg/h) ≤ 0,1 0,035 0,07 0,094 ≤ 0,1 0,024 0,046 0,07 Glükoos (g/kg/h) Äge faas 0,09 0,09 – – 0,03...0,06 0,06 – –
Stabiilne faas 0,09...0,18 – 0,18 – 0,06...0,12 – 0,12 – Taastumisfaas 0,18...0,24 – – 0,24 0,12...0,18 – – 0,18 Lipiidid (g/kg/h) ≤ 0,15 0,025 0,05 0,067 ≤ 0,15 0,017 0,033 0,05
Neeru- või maksakahjustusega patsiendid Neeru- või maksapuudulikkusega patsientidel tuleb annuseid individuaalselt kohandada (vt ka lõik 4.4).
Patsiendi parenteraalne toitmine dialüsaadi vahendusel (intradialytic parenteral nutrition, IDPN) Parenteraalset toitmist dialüsaadi vahendusel kasutatakse mitteägeda haigusega ja alatoitumusega dialüüsi saavatel patsientidel, kelle puhul toitumisnõustamine või ravi suukaudsete toidulisanditega ei ole osutunud efektiivseks. IDPN-iks vajaliku Nutriflex Omega 56/144 koguse valimisel tuleb arvestada soovitatavate koguste ja tegelikult omastatavate koguste vahega. Lisaks tuleb arvestada patsiendi metaboolse taluvusega. IDPN-il olev patsient saab Nutriflex Omega 56/144 maksimaalse vooluhulgaga 2,3 ml/kg/h, mis vastab 0,13 g/kg/h aminohapetele, 0,33 g/kg/h glükoosile ja 0,092 g/kg/h lipiididele manustatuna 4 tunni jooksul. Võttes arvesse teadaolevat aminohapete (retentsioonimäär 73%) ja glükoosi kadu (25 g 4-tunnise dialüüsi korral) dialüüsi ajal, saab patsient 4-tunnise dialüüsi korral lõpuks 0,095 g/kg/h aminohappeid, 0,24 g/kg/h glükoosi ja 0,092 g/kg/h lipiide. 70 kg kaaluva patsiendi korral vastab see 27 g aminohapetele, 67 g glükoosile, 26 g lipiididele ja 644 ml vedelikule. Ravi kestus Ülaltoodud näidustustel ei ole ravi kestus piiratud. Nutriflex Omega 56/144 manustamise ajal peab kindlasti manustama ka sobivas koguses mikroelemente ja vitamiine.
Ühe infusioonikoti infundeerimise kestus Parenteraalse toitekoti infundeerimise soovitatav kestus on maksimaalselt 24 tundi.
Manustamisviis Intravenoosne. Veeniinfusioon ainult tsentraalveeni. Parenteraalsel toitmisel dialüsaadi vahendusel (IDPN) tuleb koti sisu manustada kehavälise vereringesüsteemi veenitilguti kambri kaudu.
4.3 Vastunäidustused
− Ülitundlikkus toimeainete, muna, kala, maapähkli või sojavalgu või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes; − kaasasündinud aminohapete ainevahetushäired; − raske hüperlipideemia, mida iseloomustab hüpertriglütserideemia (≥ 1000 mg/dl ehk 11,4 mmol/l); − raske koagulopaatia; − hüperglükeemia, mis ei allu ravile insuliiniga annustes kuni 6 ühikut insuliini tunnis; − atsidoos; − intrahepaatiline kolestaas; − raske maksapuudulikkus; − raske neerupuudulikkus, kui puudub neeruasendusravi võimalus; − süvenev hemorraagiline diatees; − äge trombemboolia, rasvemboolia.
Nutriflex Omega 56/144 koostise tõttu ei tohi seda kasutada vastsündinutel, imikutel ega alla 2- aastastel väikelastel.
Parenteraalse toitmise üldised vastunäidustused on järgmised: − ebastabiilne tsirkulatoorne seisund eluliste funktsioonide häiretega (kollaps ja šokk); − südamelihase infarkti ja insuldi ägedad faasid; − ebastabiilne ainevahetus (nt raske traumajärgne sündroom, teadmata põhjusega kooma); − rakkude ebapiisav hapnikuvarustus; − elektrolüütide ja vedelike tasakaaluhäired; − äge kopsuturse; − dekompenseeritud südamepuudulikkus.
4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Seerumi suurenenud osmolaarsuse korral tuleb olla ettevaatlik.
Enne infusiooni algust tuleb korrigeerida vedeliku, elektrolüütide või happe-aluse tasakaaluhäired.
Liiga kiire infusioon võib põhjustada vedeliku ülekoormuse koos patoloogilise seerumi elektrolüüdisisalduse, hüperhüdratsiooni ja kopsutursega.
Mis tahes anafülaktilise reaktsiooni nähu või sümptomi (nt palavik, külmavärinad, lööve või hingeldus) ilmnemisel tuleb infusioon kohe katkestada.
Nutriflex Omega 56/144 infundeerimisel tuleb jälgida seerumi triglütseriidide sisaldust. Sõltuvalt patsiendi metaboolsest seisundist võib üksikjuhtudel tekkida hüpertriglütserideemia. Kui plasma triglütseriidide tase suureneb lipiidide infusiooni ajal üle 4,6 mmol/l (400 mg/dl), on soovitatav infusiooni kiirust vähendada. Kui plasma triglütseriidide tase ületab 11,4 mmol/l (1000 mg/dl), tuleb infusioon katkestada, kuna sellist sisaldust on seostatud ägeda pankreatiidiga.
Lipiidiainevahetuse häiretega patsiendid Nutriflex Omega 56/144 manustamisel tuleb olla ettevaatlik patsientidel, kellel on lipiidide ainevahetushäired koos plasma triglütseriidide sisalduse suurenemisega, nt neerupuudulikkus, diabeet, pankreatiit, maksafunktsiooni kahjustus, hüpotüreoidism (koos hüpertriglütserideemiaga), sepsis ja metaboolne sündroom. Nutriflex Omega 56/144 manustamisel selliste haigusseisunditega patsientidele tuleb sagedamini jälgida seerumi triglütseriidide sisaldust, tagamaks triglütseriidide eritumist ja seerumi stabiilset triglütseriidide sisaldust alla 11,4 mml/l (1000 mg/dl). Kombineeritud hüperlipideemia ja metaboolse sündroomi korral muutub triglütseriidide sisaldus glükoosi, lipiidide ja ületoitmise toimel. Annust tuleb vastavalt kohandada. Teisi lipiidide ja glükoosi allikaid ning nende ainevahetust mõjutavaid ravimeid tuleb hinnata ja jälgida.
Hüpertriglütserideemia esinemine 12 tundi pärast lipiidide manustamist viitab samuti lipiidide ainevahetusehäirele.
Nagu kõik süsivesikuid sisaldavad lahused, võib ka Nutriflex Omega 56/144 manustamine põhjustada hüperglükeemiat. Tuleb jälgida vere glükoosisisaldust. Hüperglükeemia tekkimisl tuleb vähendada infundeerimiskiirust või manustada insuliini. Juhul, kui patsiendile manustatakse samaaegselt muid intravenoosseid glükoosilahuseid, tuleb seda täiendavalt manustatud glükoosikogust arvesse võtta.
Kui vere glükoosisisaldus tõuseb manustamise ajal üle 14 mmol/l (250 mg/dl), võib vajalikuks osutuda emulsiooni manustamise katkestamine.
Raske laktatsidoosi ja/või Wernicke entsefalopaatia tekke riski tõttu tuleb alatoitumuses patsientidele, kellel on tiamiini (B -vitamiin) puuduse tekke risk, manustada niipea kui võimalik parenteraalselt piisavas koguses tiamiini. Halvas toitumuses või toitainepuuduses patsientide toitmine või toitainete normaliseerimine võib põhjustada hüpokaleemiat, hüpofosfateemiat ja hüpomagneseemiat. Kohustuslik on hoolikalt jälgida seerumi elektrolüütide sisaldust. Sel juhul tuleb normaalväärtuste kõrvalekallete tasakaalustamiseks manustada lisaks piisavalt elektrolüüte. Kindlasti tuleb jälgida seerumi elektrolüütide sisaldust, vedelikutasakaalu, happe-alustasakaalu ning vererakkude hulka, verehüübivust ning maksa- ja neerufunktsiooni.
Vajadusel tuleb asendada elektrolüüte, vitamiine ja mikroelemente. Kuna Nutriflex Omega 56/144 sisaldab tsinki, magneesiumi, kaltsiumi ja fosfaati, tuleb olla ettevaatlik ravimi samaaegsel manustamisel nimetatud aineid sisaldavate lahustega.
Nutriflex Omega 56/144 on kompleksravim. Seetõttu on rangelt soovitatav muid lahuseid mitte lisada (seni kuni ühilduvus on tõestamata, vt lõik 6.2).
Nutriflex Omega 56/144 ei tohi manustada samaaegselt samas infusioonisüsteemis vereülekandega, sest on oht pseudoaglutinatsiooni tekkeks (vt ka lõik 4.5).
Nagu kõigi intravenoossete lahuste, eriti parenteraalsete toitelahuste korral, tuleb Nutriflex Omega 56/144 infundeerimisel rakendada rangeid aseptika ettevaatusabinõusid.
Lapsed Nutriflex Omega 56/144 kasutamise kliinilised kogemused lastel ja noorukitel veel puuduvad. Eakad patsiendid Eakatele sobivad valdavalt samad annused nagu teistele täiskasvanutele, kuid ettevaatlik tuleb olla patsientidega, kellel on teisi haigusi, nt südamepuudulikkus või neerupuudulikkus, mida seostatakse sageli kõrgema eaga.
Diabeedi ja südame- või neerufunktsiooni kahjustusega patsiendid Nagu kõigi suuremahuliste infusioonilahuste korral, tuleb Nutriflex Omega 56/144 manustamisel südame- või neerufunktsiooni kahjustusega patsientidele olla ettevaatlik. Kasutamisega diabeedi või neerupuudulikkusega patsientidel on ainult piiratud kogemus.
Abiaineid puudutavad erihoiatused/ettevaatusabinõud Ravim sisaldab 1,244 mg naatriumi ühes ml-s, mis on võrdne 0,062%-ga WHO poolt soovitatud naatriumi maksimaalsest ööpäevasest kogusest täiskasvanutel, s.o 2 g. Ravimi maksimaalne ööpäevane annus 70 kg kehakaaluga täiskasvanu kohta on võrdne 152%-ga WHO poolt soovitatud naatriumi maksimaalsest ööpäevasest kogusest. Nutriflex Omega 56/144 naatriumisisaldust peetakse suureks. Seda tuleb eriti arvestada väikese soolasisaldusega dieedi korral.
Mõju laboratoorsetele analüüsidele Rasvade sisaldus võib mõjutada teatud laborianalüüside tulemusi (nt bilirubiin, laktaadi dehüdrogenaas, hapnikuga küllastatus), kui vereproov võetakse enne, kui rasvad on vereringest piisavalt välja viidud.
4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
Mõned ravimid, nt insuliin, võivad mõjutada organismi lipaasisüsteemi. See koostoime näib siiski olevat vaid piiratud kliinilise tähtsusega.
Kliinilistes annustes manustatud hepariin põhjustab lipoproteiinlipaasi mööduvat vabanemist vereringesse. Selle tulemusel võib kõigepealt suureneda plasma lipolüüs, millele järgneb mööduv triglütseriidide kliirensi aeglustumine.
Sojaõli sisaldab looduslikku K -vitamiini. See võib mõjutada kumariini derivaatide raviefekti, mistõttu tuleb nende ravimitega ravitavaid patsiente hoolikalt jälgida. Kaaliumi sisaldavate lahuste, nagu Nutriflex Omega 56/144 kasutamisel tuleb olla ettevaatlik patsientidel, kes saavad seerumi kaaliumisisaldust suurendavaid ravimeid, nagu kaaliumi säästvad diureetikumid (triamtereen, amiloriid, spironolaktoon), AKE inhibiitorid (nt kaptopriil, enalapriil), angiotensiin II retseptorite antagonistid (nt losartaan, valsartaan), tsüklosporiin ja takroliimus.
Kortikosteroide ja AKTH-d seostatakse naatriumi- ja vedelikupeetusega.
Nutriflex Omega 56/144 ei tohi manustada samaaegselt samas infusioonisüsteemis vereülekandega, sest on oht pseudoaglutinatsiooni tekkeks (vt ka lõik 4.4).
4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine
Rasedus Nutriflex Omega 56/144 kasutamise kohta rasedatel andmed puuduvad või on piiratud hulgal. Loomkatsete põhjal ei saa välistada kahjulikku toimet reproduktiivsusele (vt lõik 5.3). Raseduse ajal võib parenteraalne toitmine osutuda vajalikuks. Rasedatele naistele võib Nutriflex Omega 56/144 manustada ainult pärast hoolikat kaalumist.
Imetamine Nutriflex Omega 56/144 koostisained/metaboliidid erituvad rinnapiima, kuid terapeutilistes annustes manustamisel ei ole rinnaga toidetavatele vastsündinutele/imikutele toimet oodata. Parenteraalsel toitmisel olevatel emadel ei ole imetamine siiski soovitatav. Fertiilsus Nutriflex Omega 56/144 kasutamise kohta andmed puuduvad.
4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Nutriflex Omega 56/144 ei mõjuta või mõjutab ebaoluliselt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.
4.8 Kõrvaltoimed
Ka õigel kasutamisel, st annustamise jälgimisel, ohutuspiirangute ja juhiste järgimisel, võib siiski esineda kõrvaltoimeid. Allolevas loendis on toodud valik süsteemseid reaktsioone, mida võib seostada Nutriflex Omega 56/144 kasutamisega.
Kõrvaltoimed on järjestatud vastavalt nende esinemissagedusele järgmiselt. Väga sage (≥ 1/10) Sage (≥ 1/100 kuni < 1/10)
Aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100) Harv (≥ 1/10 000 kuni <1/1000) Väga harv (< 1/10 000) Teadmata (sagedust ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel)
Vere ja lümfisüsteemi häired Harv: hüperkoagulatsioon. Teadmata: leukopeenia, trombotsütopeenia.
Immuunsüsteemi häired Harv: allergilised reaktsioonid (nt anafülaktilised reaktsioonid; nahalööbed; kõri-, suu-
Ainevahetus- ja toitumishäired Aeg-ajalt: söögiisu puudus. Väga harv: hüperlipideemia, hüperglükeemia, metaboolne atsidoos.
Närvisüsteemi häired Harv: peavalu, uimasus.
Vaskulaarsed häired Harv: hüpertensioon või hüpotensioon, nahaõhetus.
Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired Harv: düspnoe, tsüanoos.
Seedetrakti häired Aeg-ajalt: iiveldus, oksendamine.
Maksa ja sapiteede häired Teadmata: kolestaas.
Naha ja nahaaluskoe kahjustused Harv: erüteem, higistamine. Lihaste, luustiku ja sidekoe kahjustused Harv: valu seljas, luudes, rindkeres ja nimmepiirkonnas.
Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid Harv: kehatemperatuuri tõus, külmatunne, külmavärinad. Väga harv: rasvade ülekoormuse sündroom (vt täpsemalt allpool).
Kõrvaltoimete tekkimisel tuleb infundeerimine lõpetada.
Kui triglütseriidide sisaldus tõuseb infundeerimise ajal üle 11,4 mmol/l (1000 mg/dl), tuleb infundeerimine lõpetada. Üle 4,6 mmol/l (400 mg/dl) sisalduse korral võib infundeerimist jätkata vähendatud annuses (vt lõik 4.4).
Infusiooni taasalustamisel tuleb patsienti hoolikalt jälgida, eriti alguses, ning seerumi triglütseriidide sisaldust tuleb lühikeste ajavahemike järel hinnata.
Teave konkreetsete kõrvaltoimete kohta Iiveldus, oksendamine ja isutus on sümptomid, mida sageli seostatakse seisunditega, mille korral on näidustatud parenteraalne toitmine, ja need võivad samas olla seotud parenteraalse toitmisega.
Rasvade ülekoormussündroom Häirunud võime elimineerida triglütseriide võib viia „rasvade ülekoormussündroomi“ tekkeni, mida võib põhjustada üleannustamine. Tuleb jälgida võimalikke metaboolse ülekoormuse tunnuseid. Põhjus võib olla geneetiline (individuaalselt erinev metabolism) või võib rasvade metabolism olla häirunud kaasuva või eelneva haiguse tõttu. See sündroom võib ilmneda ka raske hüpertriglütserideemia ajal, isegi soovitatud infusioonikiiruse tingimustes ja ka seoses patsiendi kliinilise seisundi kiire muutusega (nt neerufunktsiooni häire või infektsiooni tekkel). Rasvade ülekoormussündroomi iseloomustab hüperlipideemia, palavik, rasvinfiltratsioonid, hepatomegaalia koos ikterusega või ilma, splenomegaalia, aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia, hüübimishäired, hemolüüs ja retikulotsütoos, kõrvalekalded maksafunktsiooni analüüsides ja kooma. Sümptomid on tavaliselt lipiidide emulsiooni infusiooni katkestamisel pöörduvad. Rasvade ülekoormussündroomi nähtude ilmnemisel tuleb Nutriflex Omega 56/144 infundeerimine viivitamatult katkestada.
Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.
4.9 Üleannustamine
Vedelike ja elektrolüütide üleannustamise sümptomid Hüperhüdratsioon, elektrolüütide tasakaaluhäired ja kopsuturse.
Aminohapete üleannustamise sümptomid Aminohapete renaalne kadu koos sellele järgneva aminohapete tasakaalu häiretega, iiveldus, oksendamine ja külmavärinad.
Glükoosi üleannustamise sümptomid Hüperglükeemia, glükosuuria, dehüdratsioon, hüperosmolaalsus, hüperglükeemiline-hüperosmolaarne kooma.
Lipiidide üleannustamise sümptomid Vt lõik 4.8.
Ravi Üleannustamise korral on näidustatud infusiooni kohene katkestamine. Edasised ravimeetmed sõltuvad konkreetsetest sümptomitest ja nende raskusastmest. Kui infusiooni jätkamine on pärast sümptomite taandumist näidustatud, on soovitatav infusioonikiirust suurendada järk-järgult ning patsienti regulaarselt jälgida.
5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED
5.1 Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline rühm: parenteraalsed toitelahused, kombinatsioonid, ATC-kood: B05BA10
Toimemehhanism Parenteraalse toitmise eesmärk on kudede varustamine kasvuks ja/või regeneratsiooniks ning organismi kõigi funktsioonide säilitamiseks vajalike toitainetega ja energiaga.
Aminohapped on eriti olulise tähtsusega, kuna mõned neist on valgusünteesi asendamatud komponendid. Erinevate energiaallikate (süsivesikud/lipiidid) samaaegne manustamine on vajalik, kuna sel juhul ei kasutata aminohappeid energiaallikana, vaid reserveeritakse kudede taastamiseks ja anabolismiks.
Glükoosi metaboliseeritakse kogu organismis. Mõned koed ja organid (nt KNS, luuüdi, erütrotsüüdid, tubulaarepiteel) katavad oma energiavajaduse ainult glükoosiga. Lisaks on glükoos mitmetele rakusubstantsidele strukturaalseks ehitusmaterjaliks.
Tänu kõrgele energiasisaldusele on rasvad efektiivseks energiaallikaks. Pika ahelaga triglütseriidid varustavad organismi asendamatute rasvhapetega, mis on vajalikud rakukomponentide sünteesiks. Seetõttu sisaldab rasvemulsioon keskmise ja pika ahelaga triglütseriide (pärinevad sojaõlist ja kalaõlist).
Pika ahelaga triglütseriidide fraktsioon sisaldab oomega-6 ja oomega-3 triglütseriide, mis varustavad organismi polüküllastumata rasvhapetega. Need on peamiselt mõeldud asendamatute rasvhapete vaeguse ennetamiseks ja raviks, kuid ka energiaallikaks. Nutriflex Omega 56/144 sisaldab asendamatuid oomega-6 rasvhappeid, peamiselt linoolhappe kujul, ning oomega-3 rasvhappeid alfa- linoleenhappe, eikosapentaeenhappe ja dokosaheksaeenhape kujul. Nutriflex Omega 56/144 oomega-6/oomega-3 rasvhapete suhe on ligikaudu 2,5 : 1.
Keskmise ahelaga triglütseriidid hüdrolüüsuvad, elimineeruvad tsirkulatsioonist ja oksüdeeruvad täielikult kiiremini kui pika ahelaga triglütseriidid. Keskmise ahelaga triglütseriidid on eelistatud energiallikatena eriti juhul, kui on häiritud pika ahelaga triglütseriidide lagundamine ja/või kasutamine, nt kui esineb lipoproteiini lipaasi defitsiit ja/või lipoproteiini lipaasi kofaktorite defitsiit.
5.2 Farmakokineetilised omadused
Imendumine Nutriflex Omega 56/144 infundeeritakse intravenoosselt. Seega on kõik ained ainevahetusele koheselt kättesaadavad.
Jaotumine Annus, infusioonikiirus, patsiendi metaboolne seisund ja individuaalsed tegurid (nälguse aste) on saavutatava maksimaalse triglütseriididide kontsentratsiooni määramisel otsustava tähtsusega. Kasutatuna vastavalt juhistele ja järgides annustamissuuniseid, ei tohi triglütseriidide sisaldus üldjuhul ületada 4,6 mmol/l (400 mg/dl).
Keskmise ahelaga rasvhapped on albumiini suhtes madala afiinsusega. Loomkatsetes, kus manustati puhtaid keskmise ahelaga triglütseriidide emulsioone, tuvastati, et keskmise ahelaga rasvhapped võivad üleannustamisel läbida hematoentsefaalbarjääri. Keskmise ja pika ahelaga triglütseriidide emulsioonsegu manustamisel kõrvaltoimeid ei täheldatud, kuna pika ahelaga triglütseriidid inhibeerivad keskmise ahelaga triglütseriidide hüdrolüüsi. Seega võib välistada Nutriflex Omega 56/144 manustamisjärgse toksilise toime ajule. Aminohapped sisalduvad eri valkude koostises keha eri elundites. Lisaks sisaldub kõiki aminohappeid vabade aminohapetena veres ja rakkudes.
Kuna glükoos on vesilahustuv, jaotatakse see verega üle kogu organismi. Kõigepealt jaotub glükoosilahus intravaskulaarselt, seejärel rakusiseselt.
Puuduvad andmed komponentide transpordi kohta läbi platsentaarbarjääri.
Biotransformatsioon Valkude sünteesi kaasamata jäetud aminohapped metaboliseeritakse järgmiselt. Aminorühm eraldatakse süsinikstruktuurist transamiinimise teel. Süsinikuahel kas oksüdeeritakse otse CO -ks või utiliseeritakse maksas glükoneogeneesi substraadina. Aminorühm metaboliseeritakse samuti maksas uureaks. Glükoos metaboliseeritakse tuntud ainevahetusradade vahendusel CO -ks ja H O-ks. Osa glükoosist võetakse kasutusele lipiidide resünteesiks.
Pärast infusiooni hüdrolüüsitakse triglütseriidid glütserooliks ja rasvhapeteks. Mõlemad kaasatakse füsioloogilistesse energiatootmise radadesse, bioloogiliselt aktiivsete molekulide sünteesi ning glükoneogeneesi ja lipiidide resünteesi.
Täpsemalt asendavad pika ahelaga polüküllastumata oomega-3-rasvhapped arahhidoonhapet eikosanoidsubstraadina rakumembraanides ja vähendavad põletikuliste eikosanoidide ning tsütokiinide teket organismis. Sellest võib olla kasu tugeva põletikulise seisundi ja sepsise tekke riskiga patsientidel.
Eritumine Ainult väike kogus aminohappeid eritub muutumatul kujul uriiniga.
Liigne glükoos eritatakse uriiniga ainult juhul, kui ületatakse glükoosi neerulävi.
Nii sojaõli triglütseriidid kui keskmise ahelaga triglütseriidid metaboliseeritakse täielikult CO -ks ja H O-ks. Väike kogus lipiide kaotatakse ka naha ja muude epiteelmembraanide rakkude irdumisega.. Neerude kaudu eritumist praktiliselt ei toimu.
5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Mittekliinilisi uuringuid ei ole Nutriflex Omega 56/144-ga läbi viidud.
Asendusravina manustatavate toiteainesegude kasutamisel soovitatavates annustes ei ole toksilist toimet oodata.
Reproduktsioonitoksilisus Erinevates taimeõlides, eriti sojaõlis, võib leida fütoöstrogeene, nagu beeta-sitosterool. Beeta-sitosterooli subkutaansel ja intravaginaalsel manustamist täheldati rottidel ja küülikutel fertiilsuse häirumist. Pärast puhta beeta-sitosterooli manustamist registreeriti isastel rottidel testikulaarse massi ja spermatosoidide kontsentratsiooni vähenemist ning emastel küülikutel vähenenud tiinestumissagedust. Hetkel teadolevatel andmetel puudub seos loomadel täheldatud toime ja kliinilise kasutamise vahel.
6. FARMATSEUTILISED ANDMED
6.1 Abiainete loetelu
Sidrunhappe monohüdraat (pH korrigeerimiseks) Glütserool Süstitavad muna fosfolipiidid Naatriumoleaat Naatriumhüdroksiid (pH korrigeerimiseks) all-rac-alfa-tokoferool Süstevesi
6.2 Sobimatus
Seda ravimpreparaati ei tohi segada teiste ravimitega, mille sobivus on dokumenteerimata. Vt lõik 6.6.
Nutriflex Omega 56/144 ei tohi manustada samaaegselt vereülekandega, vt lõigud 4.4 ja 4.5.
6.3 Kõlblikkusaeg
Avamata pakend 2 aastat
Pärast kaitseümbrise eemaldamist ja koti sisu kokkusegamist Aminohapete, glükoosi ja rasvade segu kasutusaegne keemilis-füüsikaline stabiilsus on tõestatud 7 päeva jooksul temperatuuril 2…8 °C ning lisaks 2 päeva jooksul temperatuuril kuni 25 °C.
Pärast sobivate lisanditega segamist Mikrobioloogilise saastatuse vältimiseks tuleb ravim kasutada ära kohe pärast lisanditega segamist. Kui ravimit ei kasutata kohe pärast lisanditega segamist, vastutab selle säilitamisaja ja -tingimuste eest kasutaja.
Pärast esmast avamist (infusioonipordi läbitorkamist) Pärast koti avamist tuleb emulsioon kohe ära kasutada.
6.4 Säilitamise eritingimused
Hoida temperatuuril kuni 25 °C. Mitte lasta külmuda. Kui ravim juhuslikult külmub, tuleb kott hävitada. Hoida kotti välispakendis, valguse eest kaitstult.
6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
Nutriflex Omega 56/144 on pakendatud mitmekihilisest fooliumist valmistatud elastsetesse mitmekambrilistesse kottidesse. Sisemine, lahusega kokkupuutes olev kiht on polüpropüleenist. Alumine kaksikport on valmistatud polüpropüleenist ja stüreenetüleenbutüleenstüreenist. Mitmekambrilised kotid sisaldavad:
- 625 ml (250 ml aminohapete lahust + 125 ml rasvade emulsiooni + 250 ml glükoosilahust)
- 1250 ml (500 ml aminohapete lahust + 250 ml rasvade emulsiooni + 500 ml glükoosilahust)
- 1875 ml (750 ml aminohapete lahust + 375 ml rasvade emulsiooni + 750 ml glükoosilahust)
Rebimissälgud Ümbris
Hapnikuindikaator Hapnikuabsorber Infundeerimisport Ravimiport Joonis A Joonis B
Joonis A. Mitmekambriline kott on pakitud kaitseümbrisesse. Koti ja ümbrise vahele paigutatakse hapnikuabsorber ja hapnikuindikaator; hapnikuabsorberi kotike on valmistatud inertsest materjalist, mis sisaldab raudhüdroksiidi.
Joonis B. Ülemises kambris on glükoosilahus, keskmises rasvade emulsioon ja alumises aminohapete lahus.
Ülemise ja keskmise kambri saab ühendada alumise kambriga, selleks tuleb avada vaheõmblus (avatavad õmblused).
Koti disain võimaldab aminohapete, glükoosi, lipiidide ja elektrolüütide kokkusegamist ühte kambrisse. Vaheõmbluste avamisel seguneb kottide sisu steriilselt ning moodustub emulsioon.
Erinevas suuruses kotid on pakendatud viie kaupa pappkarpidesse.
Pakendi suurused: 5 x 625 ml, 5 x 1250 ml ja 5 x 1875 ml. Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.
6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks
Parenteraalseid toitelahuseid tuleb enne kasutamist visuaalselt kontrollida kahjustuste, värvimuutuste ja emulsiooni ebastabiilsuse osas.
Kahjustatud kotte ei tohi kasutada. Ümbris, toitelahuse kott ja kambritevahelised avatavad õmblused peavad olema vigastusteta. Kasutada ainult aminohapete ja glükoosi lahuseid, mis on selged ja värvitud kuni õlevärvi ning lipiidide emulsioon on ühtlane piimjasvalge vedelik. Mitte kasutada, kui lahused sisaldavad tahkeid aineosakesi.
Pärast kolme kambri segamist mitte kasutada ravimit, kui emulsioon on värvi muutnud või esinevad faaside eraldumise tunnused (õlitilgad, õlikiht). Emulsiooni värvi muutumise või faaside eraldumise tunnuste esinemise korral katkestada infusioon viivitamatult.
Enne ümbrise avamist tuleb kontrollida hapnikuindikaatorit (vt joonis A). Mitte kasutada, kui hapnikuindikaator on muutunud roosaks. Kasutada ainult neid kotte, mille hapnikuindikaator on kollane.
Segatud emulsiooni ettevalmistamine Aseptikanõuetest tuleb rangelt kinni pidada.
Avamiseks rebida ümbris lahti, alustades ettelõigatud rebimissälgust (joonis 1). Võtta kott kaitseümbrisest välja. Visata ümbris, hapnikuindikaator ja hapnikuabsorber ära.
Kontrollida toitelahuse kotti visuaalselt lekete osas. Lekkivad kotid tuleb ära visata, kuna steriilsuse tagamine ei ole võimalik.
Koti sisu segamine ja lisandite lisamine Kottide järjestikku avamiseks ja segamiseks rullida kotti mõlema käega, alustades ülemist (glükoos) ja alumist (aminohapped) kambrit lahutava vaheõmbluse avamisest (joonis 2).
Seejärel jätkata surve avaldamist, kuni avaneb keskmist (lipiidid) ja alumist kambrit eraldav õmblus (joonis 3).
Kui kõikide kambrite sisu on segatud ja pärast alumiiniumsulguri eemaldamist (joonis 3A), võib ravimipordi (joonis 4) kaudu lisada sobivaid lisandeid. Segada koti sisu korralikult (joonis 5) ja kontrollida segu visuaalselt (joonis 6). Segu on piimjasvalge homogeenne õli-vees emulsioon. Märke emulsiooni faaside eraldumisest ei tohi esineda.
Nutriflex Omega 56/144 võib segada järgmiste lisanditega kuni allpool täpsustatud kõrgeimate kontsentratsiooni piirväärtusteni või maksimaalse lisandite arvu lisamiseni. Saadud lahused on stabiilsed 7 päeva jooksul temperatuuril 2 °C…8 °C ja lisaks 2 päeva jooksul temperatuuril kuni 25 °C.
- Elektrolüüdid: arvestada juba kotis sisalduvate elektrolüütidega; stabiilsus on tõestatud kuni
üldkoguseni 200 mmol/l naatriumi + kaaliumi (summeerituna), 9,6 mmol/l magneesiumi ja 6,4 mmol/l kaltsiumi kolmekomponendilistes segudes.
- Fosfaat: stabiilsus on tõestatud kuni maksimaalse kontsentratsioonini 20 mmol/l anorgaanilist
fosfaati või orgaanilist fosfaati maksimaalse kontsentratsioonini 30 mmol/l (mitte mõlemaid üheaegselt).
- Alanüülglutamiini kuni 24 g/l.
- Mikroelemendid ja vitamiinid: stabiilsus on tõestatud kaubanduslikult saadavate
multimikroelementide ja multivitamiinide (nt Tracutil, Cernevit) korral kuni standardse annuseni, mida soovitavad mikroelementide vastavad tootjad. Täpsemat teavet ülalmainitud lisandite ja selliseid lisandeid sisaldavate segude vastavate säilivusaegade kohta saab küsida tootjalt.
Ettevalmistus infusiooniks Enne infusiooni tuleb emulsioonil alati lasta soojeneda toatemperatuurini.
Eemaldada infusioonipordi alumiiniumsulgur (joonis 7) ja ühendada infusioonikomplekt (joonis 8). Kasutada ilma ventilatsiooniavadeta infusioonikomplekti või sulgeda avad ventilatsiooniavadega komplekti kasutamisel. Riputada kott infusioonistatiivile (joonis 9) ja infundeerida standardmeetodil.
Ainult ühekordseks kasutamiseks. Kott ja kasutamata toitelahuse jäägid tuleb pärast kasutamist hävitada.
Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.
Osaliselt kasutatud kotte ei tohi uuesti ühendada.
Kui kasutatakse filtreid, peavad need olema lipiide läbilaskvad (poori läbimõõt ≥ 1,2 µm).
7. MÜÜGILOA HOIDJA
B. Braun Melsungen AG Carl-Braun-Straße 1 34212 Melsungen Saksamaa
Postiaadress B. Braun Melsungen AG 34209 Melsungen Saksamaa
Tel: +49 5661 71 0 Faks: +49 5661 71 4567
8. MÜÜGILOA NUMBER
917316
9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄE
Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 13.09.2016 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 31.01.2024
10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV
November 2025