Noldoxen - toimeainet prolongeeritult vabastav tablett (40mg +20mg) - Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Noldoxen, 10 mg/5 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid

Noldoxen, 20 mg/10 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid

Noldoxen, 40 mg/20 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid

KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

10 mg/5 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid:

Üks toimeainet prolongeeritult vabastav tablett sisaldab 10 mg oksükodoonvesinikkloriidi, mis vastab 9 mg oksükodoonile ning 5,45 mg naloksoonvesinikkloriiddihüdraati, mis vastab 5 mg naloksoonvesinikkloriidile ja 4,5 mg naloksoonile.

20 mg/10 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid:

Üks toimeainet prolongeeritult vabastav tablett sisaldab 20 mg oksükodoonvesinikkloriidi, mis vastab 18 mg oksükodoonile ning 10,9 mg naloksoonvesinikkloriiddihüdraati, mis vastab 10 mg naloksoonvesinikkloriidile ja 9 mg naloksoonile.

40 mg/20 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid:

Üks toimeainet prolongeeritult vabastav tablett sisaldab 40 mg oksükodoonvesinikkloriidi, mis vastab 36 mg oksükodoonile ning 21,8 mg naloksoonvesinikkloriiddihüdraati, mis vastab 20 mg naloksoonvesinikkloriidile ja 18 mg naloksoonile.

INN. Oxycodonum, naloxonum.

Teadaolevat toimet omav abiaine: laktoosmonohüdraat

Üks 10 mg /5 mg toimeainet prolongeeritult vabastav tablett sisaldab 66,45 mg laktoosi (monohüdraadina).

Üks 20 mg /10 mg toimeainet prolongeeritult vabastav tablett sisaldab 51,78 mg laktoosi (monohüdraadina).

Üks 40 mg /20 mg toimeainet prolongeeritult vabastav tablett sisaldab 103,55 mg laktoosi (monohüdraadina).

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

RAVIMVORM

Toimeainet prolongeeritult vabastav tablett.

10 mg /5 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid:

Valged, ovaalsed, kergelt kaksikkumerad, toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid, mille ühele küljele on graveeritud „10“ (mõõdud: 9,5 mm x 4,5 mm).

20 mg /10 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid:

Heleroosad, ovaalsed, kergelt kaksikkumerad, toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid, mille ühele küljele on graveeritud „20“ (mõõdud: 9,5 mm x 4,5 mm).

40 mg /20 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid:

Pruunikaskollased, kapslikujulised, kergelt kaksikkumerad, toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid, mille ühele küljele on graveeritud „40“ (mõõdud: 14,0 mm x 6,0 mm).

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Ainult opioidanalgeetikumidele alluv tugev valu täiskasvanutel.

Opioidi antagonist naloksoon on kombinatsioonile lisatud oksükodooni põhjustatud kõrvaltoimete leevendamiseks.

Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

Analgeesia

Noldoxen’i analgeetiline efektiivsus on võrdne oksükodoonvesinikkloriidi toimeainet prolongeeritult vabastava tableti ravimvormidega.

Annust tuleb kohandada vastavalt valu intensiivsusele ja patsiendi individuaalsele tundlikkusele. Kui ei ole määratud teisiti, on Noldoxen’i annustamine järgmine:

Täiskasvanud

Opioidravi varem mitte saanud patsientidel on tavaline algannus 10 mg/5 mg oksükodoonvesinikkloriidi/naloksoonvesinikkloriidi 12-tunniste intervallidega.

Et hõlbustada annuse tiitrimist opioidravi alustamisel ja individuaalse annuse kohandamisel, on saadaval nõrgema tugevusega ravimvormid.

Patsientidel, kes juba saavad ravi opioididega, võib ravi alustada Noldoxen’i suuremate annustega, sõltuvalt nende varasemast kogemusest opioididega.

Noldoxen’i maksimaalne ööpäevane annus on 160 mg oksükodoonvesinikkloriidi ja 80 mg naloksoonvesinikkloriidi. Maksimaalne ööpäevane annus on mõeldud eelkõige patsientidele, kes on olnud eelnevalt säilitusravil Noldoxen’i fikseeritud ööpäevase annusega ning kellel on tekkinud vajadus annuse tõstmiseks. Kui kaalutakse annuse tõstmist, tuleb erilist tähelepanu pöörata neerufunktsiooni kahjustusega ning kerge maksakahjustusega patsientidele. Patsientide puhul, kes vajavad Noldoxen’i suuremaid annuseid, tuleb kaaluda oksükodoonvesinikkloriidi toimeainet prolongeeritult vabastavate tablettide täiendavat manustamist samade ajavahemike järel, võttes arvesse oksükodoonvesinikkloriidi toimeainet prolongeeritult vabastavate tablettide maksimaalset ööpäevast annust 400 mg. Oksükodoonvesinikkloriidi lisaannuse korral võib kahjustuda naloksoonvesinikkloriidi kasulik toime soolefunktsioonile.

Pärast ravi täielikku lõpetamist Noldoxen’iga koos sellele järgneva üleviimisega teisele opioidile on oodata soolefunktsiooni halvenemist.

Mõned patsiendid, kes võtavad Noldoxen’i regulaarselt vastavalt raviskeemile, vajavad läbilöögivalude kontrollimiseks toimeainet kiiresti vabastavaid valuvaigisteid. Noldoxen on toimeainet prolongeeritult vabastav ravimvorm ja ei sobi seetõttu läbilöögivalude raviks. Läbilöögivalu raviks kasutatav nn hädaabiravimi üksikannus peab olema ligikaudu üks kuuendik vastavast oksükodoonvesinikkloriidi ööpäevasest annusest. Kui hädaabiravimit on vaja kasutada rohkem kui kaks korda ööpäevas, siis on see näidustus Noldoxen’i annuse suuremaks kohandamisele. Selline kohandamine tuleb läbi viia iga 1…2 päeva järel. Eesmärgiks on jõuda iga patsiendi puhul individuaalse annuseni, mida manustatakse kaks korda ööpäevas ja mis võimaldab säilitada adekvaatse analgeesia ning kuni valuravi vajadus püsib, kasutada nii vähe hädaabiravimit kui võimalik.

Noldoxen’i võetakse kindlaksmääratud annuses kaks korda ööpäevas vastavalt fikseeritud ajakavale. Ehkki enamusele patsientidest sobib sümmeetriline manustamine (sama annus hommikuti ja õhtuti) kindla ajakava alusel (iga 12 tunni järel), võib mõnedel patsientidel sõltuvalt nende valu iseloomust olla kasu asümmeetrilisest annustamisest, mis kohandatakse vastavalt nende valumustrile. Üldiselt tuleb valida väikseim valuvaigistava toimega annus.

Mitte-pahaloomulisest kasvajast tingitud valu ravis on oksükodoonvesinikkloriidi /naloksoonvesinikkloriidi piisav annus tavaliselt kuni 40 mg/20 mg ööpäevas, kuid võib olla vajalik kasutada ka suuremaid annuseid.

Annuste jaoks, mida ei saa/ei ole praktiline manustada ühe tugevusega, on see ravim saadaval teiste tugevustega.

Kasutamise kestus

Noldoxen’i ei tohi manustada kauem kui see on absoluutselt vajalik. Kui haiguse iseloomu ja raskuse tõttu on vajalik pikaajaline ravi, peab patsienti hoolikalt ja regulaarselt jälgima, et kindlaks teha, kas ja mil määral on vajalik edasine ravi.

Kui patsient ei vaja enam opioidravi, võib olla soovitatav annuse järk-järguline vähendamine (vt lõik 4.4).

Eakad patsiendid

Nagu noorematel täiskasvanutel, tuleb annust kohandada vastavalt valu intensiivsusele ja iga üksiku patsiendi tundlikkusele.

Maksafunktsiooni kahjustusega patsiendid

Ühes kliinilises uuringus on tõestatud, et maksakahjustusega patsientidel suurenes nii oksükodooni kui naloksooni kontsentratsioon plasmas. Võrreldes oksükodooniga oli mõju naloksooni kontsentratsioonile tugevam (vt lõik 5.2). Maksakahjustusega patsientidel tekkiva naloksooni suhteliselt kõrge taseme kliiniline tähendus on siiani teadmata. Noldoxen’i manustamisel kerge maksakahjustusega patsientidele tuleb rakendada ettevaatust (vt lõik 4.4). Mõõduka ja raske maksakahjustusega patsientidele on Noldoxen vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Neerufunktsiooni kahjustusega patsiendid

Ühes kliinilises uuringus on tõestatud, et neerukahjustusega patsientidel suurenes nii oksükodooni kui naloksooni kontsentratsioon plasmas (vt lõik 5.2). Võrreldes oksükodooniga oli mõju naloksooni kontsentratsioonile tugevam. Neerukahjustusega patsientidel tekkiva naloksooni suhteliselt kõrge taseme kliiniline tähendus on siiani teadmata. Noldoxen’i manustamisel neerukahjustusega patsientidele tuleb rakendada ettevaatust (vt lõik 4.4).

Lapsed

Noldoxen’i ohutus ja efektiivsus alla 18 aasta vanustel lastel ei ole tõestatud. Andmed puuduvad.

Manustamisviis

Suukaudne.

Noldoxen’i võetakse kindlaksmääratud annuses kaks korda ööpäevas vastavalt fikseeritud ajakavale.

Toimeainet prolongeeritult vabastavaid tablette võetakse koos toiduga või ilma, piisava koguse vedelikuga. Noldoxen’i tabletid tuleb alla neelata tervelt, neid ei tohi murda, närida ega purustada.

Vastunäidustused

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

• Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.
• Mistahes olukord, kus opioidid on vastunäidustatud.
• Raske respiratoorne depressioon koos hüpoksia ja/või hüperkapniaga.
• Raske krooniline obstruktiivne kopsuhaigus.
• Cor pulmonale.
• Raske bronhiaalastma.
• Paralüütiline iileus, mille põhjuseks ei ole opioidravi.
• Mõõdukas kuni raske maksakahjustus.

Peamine opioidide liigse kasutamisega kaasnev risk on respiratoorne depressioon.

Tuleb rakendada ettevaatust, kui Noldoxen’i manustatakse eakatele või nõrgestatud patsientidele, opioididest tingitud paralüütilise iileusega patsientidele, raske kopsufunktsiooni kahjustuse, uneapnoe, müksödeemi, hüpotüreoidismi, Addisoni tõve (neerupealiste puudulikkus), toksilise psühhoosi, sapikivide, eesnäärme hüpertroofia, alkoholismi, delirium tremens’i, pankreatiidi, hüpotensiooni, hüpertensiooni, olemasolevate kardiovaskulaarsete haiguste, peavigastuse (intrakraniaalse rõhu tõusu riski tõttu), epileptilise häire või krambisoodumusega patsientidele või patsientidele, kes võtavad MAO inhibiitoreid.

Samuti tuleb rakendada ettevaatust, kui Noldoxen’i manustatakse kerge maksa- või neerukahjustusega patsientidele. Patsientide hoolikas meditsiiniline jälgimine on eriti vajalik raske neerukahjustuse puhul.

Kõhulahtisust võib pidada naloksooni võimalikuks kõrvaltoimeks.

Patsientidel, kes on saanud pikaajalist opioidravi suurte annustega, võib üleviimine Noldoxen’ile esialgu põhjustada ärajätusümptomeid. Sellised patsiendid võivad vajada erilist tähelepanu.

Noldoxen ei sobi ärajätusümptomite raviks.

Pikaajalisel manustamisel võib patsiendil areneda ravimi suhtes tolerantsus ning soovitud toime säilitamiseks võib ta vajada suuremaid annuseid. Noldoxen’i pikaajaline manustamine võib viia füüsilise sõltuvuseni. Ravi järsul katkestamisel võivad esineda ärajätusümptomid. Kui ravi Noldoxen’iga ei ole enam vajalik, on soovitav vähendada ööpäevast annust järk-järgult, et vältida ärajätusündroomi teket (vt lõik 4.2).

On olemas võimalus, et opioidanalgeetikumide, sh Noldoxen’i suhtes võib areneda psühholoogiline sõltuvus. Noldoxen’i tuleb kasutada eriti ettevaatlikult nendel patsientidel, kellel on anamneesis alkoholism või ravimite kuritarvitamine. Ainult oksükodoonil on samasugune kuritarvitamise profiil kui teistel tugevatel agonistopioididel.

Et mitte kahjustada tablettide omadust toimeainet prolongeeritult vabastada, tuleb tabletid alla neelata tervelt, neid ei tohi murda, närida ega purustada. Kui toimeainet prolongeeritult vabastavaid tablette sissevõtmiseks murda, närida või purustada, viib see toimeainete kiirema vabanemiseni ning oksükodoon võib imenduda surmavas annuses (vt lõik 4.9).

Patsiendid, kellel on esinenud unisust ja/või ootamatu uinumise episood, peavad hoiduma autojuhtimisest või masinatega töötamisest. Lisaks sellele tuleb kaaluda ka annuse vähendamist või ravi lõpetamist. Võimalike aditiivsete toimete tõttu on soovitav ettevaatus, kui patsient kasutab koos Noldoxen’iga ka teisi sedatiivse toimega ravimeid (vt lõigud 4.5 ja 4.7).

Alkoholi ja Noldoxen’i samaaegne kasutamine võib suurendada Noldoxen’i kõrvaltoimeid; samaaegset kasutamist tuleb vältida.

Noldoxen’i ohutuse ja efektiivsuse kohta lastel ja alla 18-aastastel noorukitel ei ole uuringuid läbi viidud. Seetõttu ei ole seda soovitatav kasutada lastel ja alla 18-aastastel noorukitel.

Puudub kliiniline kogemus peritoneaalse kartsinomatoosiga patsientidel või suboklusiivse sündroomiga seedetrakti ja vaagnapiirkonna kaugelearenenud staadiumis vähiga patsientidel. Seetõttu ei ole Noldoxen’i selles populatsioonis soovitatav kasutada.

Noldoxen’i ei ole soovitatav kasutada enne operatsiooni ja esimese 12…24 operatsioonijärgse tunni jooksul. Postoperatiivselt Noldoxen-ravi alustamise täpne ajastus põhineb iga üksiku patsiendi riski- kasu suhte hoolikal hindamisel sõltuvalt operatsiooni liigist ja ulatusest, valitud anesteesiaprotseduurist, teistest kaasnevatest ravimitest ja patsiendi individuaalsest seisundist.

Igasugune Noldoxen’i kuritarvitamine ravimisõltlaste poolt on rangelt keelatud. Kui opioidagonisti (nt heroiini, morfiini või metadooni) sõltlane on ravimit kuritarvitanud parenteraalse, intranasaalse või suukaudse manustamise teel, on Noldoxen’i puhul naloksooni opioidretseptoritele antagonistliku toime tõttu oodata olulisi ärajätusümptomeid või juba olemasolevate ärajätusümptomite tugevnemist (vt lõik 4.9).

Noldoxen’i struktuur on kahest polümeerist koosnev maatriks ja see on ette nähtud ainult suukaudseks kasutamiseks. Kui kuritarvitamine toimub parenteraalse süstimise teel, on oodata toimeainet prolongeeritult vabastava tableti koostisainete (eriti talgi) poolt põhjustatud lokaalset kudede nekroosi ja kopsugranuloome või teisi tõsiseid, potentsiaalselt surmaga lõppevaid kõrvaltoimeid.

Toimeainet prolongeeritult vabastava tableti tühjenenud maatriks võib olla leitav väljaheites.

Noldoxen’i kasutamisel võib dopingukontrolli analüüsi vastus olla positiivne. Noldoxen’i kasutamine dopinguainena võib ohustada tervist.

See ravimpreparaat sisaldab laktoosi. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatuse, laktaasipuudulikkuse või glükoosi-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Kesknärvisüsteemi mõjutavad ained (nt teised opioidid, rahustid, uinutid, antidepressandid, fenotiasiinid, neuroleptikumid, antihistamiinikumid ja antiemeetikumid) võivad tugevdada Noldoxen’i toimet kesknärvisüsteemile (sh hingamisdepressiooni).

Alkohol võib tugevdada Noldoxen’i farmakodünaamilisi toimeid; samaaegset kasutamist tuleb vältida.

Isikutel, kellele on samaaegselt manustatud oksükodooni ja kumariin-antikoagulante, on täheldatud kliiniliselt olulisi INR (International Normalized Ratio ehk rahvusvaheline standardsuhe) mõlemasuunalisi muutusi.

Oksükodoon metaboliseerub peamiselt läbi CYP3A4 raja ning osaliselt läbi CYP2D6 raja (vt lõik 5.2). Nende metaboolsete radade aktiivsust võivad inhibeerida või indutseerida erinevad kaasuvalt manustatud ravimid või toidu komponendid. Võib olla vajalik Noldoxen’i annust vastavalt muuta.

CYP3A4 inhibiitorid nagu makroliidantibiootikumid (nt klaritromütsiin, erütromütsiin, telitromütsiin), asooli-tüüpi seenevastased ravimid (nt ketokonasool, vorikonasool, itrakonasool, posakonasool), proteaasi inhibiitorid (nt ritonaviir, indinaviir, nelfinaviir, sakvinaviir), tsimetidiin ja greipfruudi mahl võivad põhjustada oksükodooni kliirensi vähenemise, mis võib viia oksükodooni plasmakontsentratsiooni suurenemiseni. Võib olla vajalik Noldoxen’i annuse vähendamine ning järgnev annuse korduvtiitrimine.

CYP3A4 indutseerijad nagu rifampitsiin, karbamasepiin, fenütoiin ja naistepuna võivad indutseerida oksükodooni metabolismi ning põhjustada plasmakliirensi tõusu, mille tulemuseks on oksükodooni plasmakontsentratsiooni vähenemine. Tuleb olla ettevaatlik ning sümptomite üle piisava kontrolli saavutamiseks võib olla vajalik annuse edasine tiitrimine.

Teoreetiliselt võivad CYP2D6 aktiivsust inhibeerivad ravimid nagu paroksetiin, fluoksetiin ja kinidiin põhjustada oksükodooni kliirensi vähenemise, mis võib viia oksükodooni plasmakontsentratsiooni tõusuni. Kaasuv CYP2D6 inhibiitorite manustamine ei mõjutanud oluliselt oksükodooni eritumist ning samuti puudus mõju oksükodooni farmakodünaamilisele toimele.

In vitro metabolismi uuringutest nähtub, et oksükodooni ja naloksooni vahel ei ole oodata kliiniliselt olulisi koostoimeid.

Tõenäosus kliiniliselt oluliste koostoimete tekkeks on minimaalne, kui oksükodooni/naloksooni kombinatsiooni kasutatakse koos paratsetamooli, atsetüülsalitsüülhappe või naltreksooniga terapeutilistes kontsentratsioonides.

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Puuduvad andmed Noldoxen’i kasutamise kohta rasedatel naistel või sünnituse ajal. Piiratud andmed oksükodooni kasutamisest inimraseduse jooksul ei tõenda kaasasündinud väärarengute riski suurenemist. Naloksooni puhul on olemasolevad kliinilised andmed kasutamisest raseduse ajal ebapiisavad. Siiski on naloksooni süsteemne ekspositsioon naistel pärast Noldoxen’i kasutamist suhteliselt vähene (vt lõik 5.2). Nii oksükodoon kui naloksoon läbivad platsentat. Oksükodooni ja naloksooni kombinatsiooniga ei ole loomkatseid läbi viidud (vt lõik 5.3). Oksükodooni või naloksooni manustamisel ainsa ravimina ei ilmnenud loomkatsetes mingeid teratogeenseid ega embrüotoksilisi toimeid.

Oksükodooni pikaajaline manustamine raseduse ajal võib viia ärajätusümptomite tekkeni vastsündinul. Manustades oksükodooni sünnituse jooksul, võib see vastsündinul esile kutsuda hingamisdepressiooni. Noldoxen’i tohib raseduse ajal kasutada vaid juhul kui saadav kasu kaalub üles võimaliku riski sündimata lapsele või vastsündinule.

Imetamine

Oksükodoon eritub rinnapiima. Kontsentratsioonide suhteks piimas ja plasmas on mõõdetud 3:4:1 ja seetõttu on mõeldav, et oksükodoon omab toimet rinnapiima saavale imikule. Ei ole teada, kas ka naloksoon eritub rinnapiima. Siiski on pärast Noldoxen’i kasutamist naloksooni süsteemne tase väga madal (vt lõik 5.2). Riski rinnaga toidetavale lapsele ei saa välistada eeskätt juhul, kui imetav ema on võtnud Noldoxen’i mitmeid annuseid. Ravi ajaks Noldoxen’iga tuleb rinnaga toitmine katkestada.

Fertiilsus

Puuduvad andmed mõju kohta fertiilsusele.

Toime reaktsioonikiirusele

Noldoxen mõjutab mõõdukalt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet. See on eriti tõenäoline ravi alustamisel Noldoxen’iga, pärast annuse suurendamist või ravimi roteerimist ja juhul, kui Noldoxen’i kombineeritakse teiste KNS pärssivate ainetega. Stabiilsel individuaalsel annusel patsientidele ei ole piirangud hädavajalikud. Seetõttu peavad patsiendid küsima oma arstilt, kas nad tohivad juhtida autot või käsitseda masinaid.

Patsiente, kes saavad ravi Noldoxen’iga ning kellel esineb unisust ja/või ootamatu uinumise episoode, tuleb teavitada, et nad peavad hoiduma autojuhtimisest või erksust nõudvatest tegevustest, mille puhul tähelepanu hajumine võib neile endile või teistele inimestele kaasa tuua tõsiste vigastuste või surma riski (näiteks masinatega töötamine), kuni sellised korduvad episoodid ja unisus on möödunud (vt ka lõigud 4.4 ja 4.5).

Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimete hindamisel on aluseks järgmised esinemissagedused:

• Väga sage (≥1/10)
• Sage (≥1/100 kuni <1/10)
• Aegajalt (≥1/1000 kuni <1/100)
• Harv (≥1/10 000 kuni <1/1 000)
• Väga harv (<1/10000)
• Teadmata (sagedust ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel)

Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.

Kõrvaltoimed valuravis:

1. eriti epilepsiaga või krampide eelsoodumusega isikutel
2. eriti patsientidel, kellel on anamneesis pärgarterihaigus

Toimeaine oksükodoonvesinikkloriidi puhul esineb lisaks järgmisi kõrvaltoimeid:

Oksükodoonvesinikkloriid võib oma farmakoloogiliste omaduste tõttu põhjustada hingamisdepressiooni, mioosi, bronhospasme ja silelihaste spasme, lisaks pärssida köharefleksi.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamine

Sümptomid

Olenevalt patsiendi anamneesist võib üleannustamine Noldoxen’iga avalduda sümptomitega, mis on vallandatud kas oksükodooni poolt (opioidretseptori agonist) või naloksooni poolt (opioidretseptori antagonist). Oksükodooni üleannustamise sümptomite hulka kuuluvad mioos, hingamisdepressioon, unisus, mis progresseerub stuuporiks, skeletilihaste lõtvus, bradükardia, aga ka hüpotensioon.

Raskematel juhtudel võivad esineda kooma, mittekardiogeenne kopsuturse ja vereringe kollaps, mis võivad viia surmani.

Ainult naloksooni üleannustamise sümptomid on ebatõenäolised.

Ravi

Naloksooni üleannustamisest tingitud ärajätusümptomeid tuleb ravida sümptomaatiliselt hoolikat järelevalvet võimaldavas keskkonnas.

Oksükodooni üleannustamisele viitavaid kliinilisi sümptomeid võib ravida opioidi antagonistide manustamise teel (nt manustades intravenoosselt 0,4…2 mg naloksoonvesinikkloriidi). Manustamist tuleb korrata 2…3-minutiliste intervallide järel vastavalt kliinilisele vajadusele. Samuti on võimalik teostada infusioon 2 mg naloksoonvesinikkloriidiga 500 ml-s 0,9% naatriumkloriidi või 5% dekstroosi lahuses (naloksooni kontsentratsioon 0,004 mg/ml). Infusiooni kiirus peab vastama varem manustatud boolusannustele ja patsiendi ravivastusele.

Võib kaaluda maoloputust.

Vajadusel tuleb kasutada toetavaid meetmeid (kunstlik ventileerimine, hapnik, vasopressiivsed ained ja vedeliku infusioonid), et ravida üleannustamisega kaasnenud vereringešokki. Südameseiskuse või arütmia korral võib olla vajalik südamemassaaž või defibrillatsioon. Vajadusel alustada kunstlikku ventileerimist. Tuleb säilitada vedelike ja elektrolüütide metabolism.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: analgeetikumid, opioidid, looduslikud oopiumi alkaloidid, ATC-kood: N02AA55.

Toimemehhanism

Oksükodoon ja naloksoon on afiinsed ajus, seljaajus ja perifeersetes organites (sh sooltes) paiknevate kapa, müü ja delta opioidretseptorite suhtes. Oksükodoon toimib nendel retseptoritel opioidretseptori agonistina ja seondub KNS endogeensetele opioidretseptoritele. Naloksoon toimib aga vastupidi, antagonistina igat tüüpi opioidretseptoritele.

Farmakodünaamilised toimed

Väljendunud esmase maksapassaaži tõttu on naloksooni biosaadavus suukaudsel manustamisel < 3%, mistõttu kliiniliselt oluline süsteemne toime on ebatõenäoline. Naloksoon vähendab opioidravile tüüpilisi soolefunktsiooni häireid, mis on tingitud opioidretseptori poolt vahendatud oksükodooni toimega võistlevast naloksooni lokaalsest antagonismist sooles.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Opioidid võivad mõjutada hüpotaalamus-hüpofüüs-neerupealise või -sugunäärmete telge. Täheldatud muutuste hulka kuuluvad prolaktiini sisalduse suurenemine seerumis ja kortisooli ning testosterooni taseme langus plasmas. Hormonaalsete muutuste tõttu võivad tekkida kliinilised sümptomid.

Prekliinilistes uuringutes on näidatud looduslike opioidide erinevaid toimeid immuunsüsteemi komponentidele. Nende leidude kliiniline tähendus on teadmata. Ei ole teada, kas oksükodoon, poolsünteetiline opioid, omab immuunsüsteemile samasugust toimet kui looduslikud opioidid.

Analgeesia

12-nädalane paralleelrühmadega topeltpime uuring hõlmas 322 opioididest tingitud kõhukinnisusega patsienti; oksükodoonvesinikkloriidi ja naloksoonvesinikkloriidiga ravitud patsientidel toimus ravi jooksul viimasel ravinädalal keskmiselt üks spontaanne (ilma kõhulahtistiteta) täielik soolte tühjenemine rohkem võrreldes patsientidega, kes jätkasid samasuguses annuses oksükodoonvesinikkloriidi toimeainet prolongeeritult vabastavate tablettide manustamist (p <0,0001). Oksükodoon-naloksooni rühmas kasutati kõhulahtisteid esimese nelja nädala jooksul oluliselt vähem kui oksükodooni monoteraapia rühmas (vastavalt 31% versus 55%, p<0,0001). Samasugused tulemused saadi uuringus 265 mitte-vähi patsiendil, kus võrreldi okükodoonvesinikkloriidi/naloksoonvesinikkloriidi ööpäevaseid annuseid 60 mg/30 mg kuni

80 mg/40 mg ja samas annusevahemikus oksükodoonvesinikkloriidi monoteraapiat saanud patsienti.

Farmakokineetilised omadused

Oksükodoonvesinikkloriid

Imendumine

Oksükodoonil on suur absoluutne biosaadavus, mis ulatub pärast suukaudset manustamist 87%-ni.

Jaotumine

Pärast imendumist jaotub oksükodoon kogu kehas. Plasmavalkudega seondub ligikaudu 45%. Oksükodoon läbib platsenta ja võib leiduda rinnapiimas.

Biotransformatsioon

Oksükodoon metaboliseerub sooltes ja maksas noroksükodooniks ja oksümorfooniks ning mitmesugusteks glükuroniidkonjugaatideks. Tsütokroom P450 süsteemi kaudu moodustatakse noroksükodoon, oksümorfoon ja noroksümorfoon. Kinidiin vähendab oksümorfooni tootmist inimesel, ilma et mõjutaks oluliselt oksükodooni farmakodünaamikat. Metaboliitide osa üldises farmakodünaamilises toimes on ebaoluline.

Eritumine

Oksükodoon ja selle metaboliidid erituvad nii uriini kui väljaheitega.

Naloksoonvesinikkloriid

Imendumine

Suukaudse manustamise järel on naloksoonil väga vähene süsteemne saadavus - <3%.

Jaotumine

Naloksoon läbib platsenta. Ei ole teada, kas naloksoon jõuab ka rinnapiima.

Biotransformatsioon ja eritumine

Pärast parenteraalset manustamist on plasma poolväärtusaeg ligikaudu üks tund. Toime kestus sõltub annusest ja manustamisviisist, intramuskulaarsel süstimisel saavutatakse kauem kestev toime kui intravenoossel manustamisel. Naloksoon metaboliseerub maksas ja eritub uriiniga. Põhilised metaboliidid on naloksoonglükuroniid, 6beeta-naloksool ja selle glükuroniid.

Oksükodoonvesinikkloriid/naloksoonvesinikkloriidi kombinatsioon (Noldoxen)

Farmakokineetilised/farmakodünaamilised toimed

Noldoxen’is sisalduva oksükodooni farmakokineetilised omadused on samaväärsed kui oksükodoonvesinikkloriidi toimeainet prolongeeritult vabastavate tablettide manustamisel koos naloksoonvesinikkloriidi toimeainet prolongeeritult vabastavate tablettidega.

Noldoxen’i annuste kõik tugevused on omavahel asendatavad.

Pärast Noldoxen’i maksimaalse annuse suukaudset manustamist tervetele uuritavatele oli naloksooni kontsentratsioon plasmas nii väike, et selle farmakokineetiline analüüs ei ole teostatav. Farmakokineetilise analüüsi teostamiseks kasutatakse surrogaatmarkerina naloksoon-3-glükuroniidi, sest selle kontsentratsioon plasmas on mõõtmiseks piisav.

Üldiselt suurenesid oksükodooni biosaadavus ja maksimaalne kontsentratsioon plasmas (CMAX) pärast rasvarikast hommikusööki keskmiselt vastavalt 16% ja 30% võrreldes tühja kõhuga manustamisega. Seda hinnati kliiniliselt ebaoluliseks, mistõttu Noldoxen’i toimeainet prolongeeritult vabastavaid tablette võib võtta nii toiduga kui ilma (vt lõik 4.2).

In vitro ravimi metabolismi uuringutes on näidatud, et kliiniliselt oluliste koostoimete esinemine on Noldoxen’i puhul ebatõenäoline.

Eakad

Oksükodoon

Oksükodooni AUC suurenes eakatel keskmiselt 118%-ni (90% usaldusintervall: 103, 135) võrreldes nooremate vabatahtlikega. Oksükodooni CMAX suurenes keskmiselt 114%-ni (90% usaldusintervall: 102, 127). Oksükodooni Cmin suurenes keskmiselt 128%-ni (90% usaldusintervall: 107, 152).

Naloksoon

Naloksooni AUC suurenes eakatel keskmiselt 182%-ni (90% usaldusintervall: 123, 270) võrreldes nooremate vabatahtlikega. Naloksooni CMAX suurenes keskmiselt 173%-ni (90% usaldusintervall: 107, 280). Naloksooni Cmin suurenes keskmiselt 317%-ni (90% usaldusintervall: 142, 708).

Naloksoon-3-glükuroniid

Naloksoon-3-glükuroniidi AUC suurenes eakatel keskmiselt 128%-ni (90% usaldusintervall: 113, 147) võrreldes nooremate vabatahtlikega. Naloksoon-3-glükuroniidi CMAX suurenes keskmiselt 127%-ni (90% usaldusintervall: 112, 144). Naloksoon-3-glükuroniidi CMIN suurenes keskmiselt 125%-ni (90% usaldusintervall: 105, 148).

Maksafunktsiooni kahjustus

Oksükodoon

Kerge, mõõduka ja raske maksakahjustusega uuritavatel suurenes oksükodooni AUCinf tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 143%-ni (90% usaldusintervall: 111, 184), 319%-ni (90% usaldusintervall: 248, 411) ja 310%-ni (90% usaldusintervall: 241, 398). Oksükodooni CMAX suurenes kerge, mõõduka ja raske maksakahjustusega uuritavatel tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 120%-ni (90% usaldusintervall: 99, 144), 201%-ni (90% usaldusintervall: 166, 242) ja 191%-ni (90% usaldusintervall: 158, 231). Oksükodooni t1/2Z suurenes kerge, mõõduka ja raske maksakahjustusega uuritavatel tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 108%-ni (90% usaldusintervall: 70, 146), 176%-ni (90% usaldusintervall: 138, 215) ja 183%-ni (90% usaldusintervall: 145, 221).

Naloksoon

Kerge, mõõduka ja raske maksakahjustusega uuritavatel suurenes naloksooni AUCT tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 411%-ni (90% usaldusintervall: 152, 1112), 11518%-ni (90% usaldusintervall: 4259, 31149) ja 10666%-ni (90% usaldusintervall: 3944, 28847). Naloksooni CMAX suurenes kerge, mõõduka ja raske maksakahjustusega uuritavatel tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 193%-ni (90% usaldusintervall: 115, 324), 5292%-ni (90% C.I: 3148, 8896) ja 5252%-ni (90% usaldusintervall: 3124, 8830). Naloksooni t1/2Z ja vastavat AUCinf ei arvutatud, sest olemasolevate andmete hulk oli ebapiisav. Naloksooni biosaadavuse võrdlus põhines seetõttu AUCt väärtustel.

Naloksoon-3-glükuroniid

Kerge, mõõduka ja raske maksakahjustusega uuritavatel suurenes naloksoon-3-glükuroniidi AUCinf tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 157%-ni (90% usaldusintervall: 89, 279), 128%- ni (90% usaldusintervall: 72, 227) ja 125%-ni (90% usaldusintervall: 71, 222). Naloksoon-3- glükuroniidi CMAX suurenes kerge, mõõduka ja raske maksakahjustusega uuritavatel tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 141%-ni (90% usaldusintervall: 100, 197), 118%-ni (90% usaldusintervall: 84, 166) ja vähenes 98%-ni (90% usaldusintervall: 70, 137). Naloksoon-3- glükuroniidi t1/2Z suurenes kerge, mõõduka ja raske maksakahjustusega uuritavatel tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 117%-ni (90% usaldusintervall: 72, 161), vähenes 77%- ni (90% usaldusintervall: 32, 121) ja vähenes 94%-ni (90% usaldusintervall: 49, 139).

Neerufunktsiooni kahjustus

Oksükodoon

Kerge, mõõduka ja raske neerukahjustusega uuritavatel suurenes oksükodooni AUCinf tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 153%-ni (90% usaldusintervall: 130, 182), 166%-ni (90% usaldusintervall: 140, 196) ja 224%-ni (90% usaldusintervall: 190, 266). Oksükodooni CMAX suurenes kerge, mõõduka ja raske neerukahjustusega uuritavatel tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 110%-ni (90% usaldusintervall: 94, 129), 135%-ni (90% usaldusintervall: 115, 159) ja 167%-ni (90% usaldusintervall: 142, 196). Oksükodooni t1/2Z suurenes kerge, mõõduka ja raske neerukahjustusega uuritavatel tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 149%-ni, 123%-ni ja 142%-ni.

Naloksoon

Kerge, mõõduka ja raske neerukahjustusega uuritavatel suurenes naloksooni AUCt tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 2850%-ni (90% usaldusintervall: 369, 22042), 3910%-ni (90% usaldusintervall: 506, 30243) ja 7612%-ni (90% usaldusintervall: 984, 58871). Naloksooni CMAX suurenes kerge, mõõduka ja raske neerukahjustusega uuritavatel tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 1076%-ni (90% C.l.: 154, 7502), 858%-ni (90% usaldusintervall: 123, 5981) ja 1675%-ni (90% usaldusintervall: 240, 11676). Naloksooni t1/2Z ja vastavat AUCinf ei arvutatud, sest olemasolevate andmete hulk oli ebapiisav. Naloksooni biosaadavuse võrdlus põhines seetõttu AUCt väärtustel. Väärtuste suhet võis mõjutada asjaolu, et tervetel uuritavatel ei olnud võimalik välja selgitada naloksooni täielikku plasmaprofiili.

Naloksoon-3-glükuroniid

Naloksoon-3-glükuroniidi AUCinf suurenes kerge, mõõduka ja raske neerukahjustusega uuritavatel tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 220%-ni (90% usaldusintervall: 148, 327), 370%-ni (90% usaldusintervall: 249, 550) ja 525%-ni (90% usaldusintervall: 354, 781). Naloksoon-3- glükuroniidi CMAX suurenes kerge, mõõduka ja raske neerukahjustusega uuritavatel tervete vabatahtlikega võrreldes keskmiselt vastavalt 148%-ni (90% usaldusintervall: 110, 197), 202%-ni (90% usaldusintervall: 151, 271) ja 239%-ni (90% usaldusintervall: 179, 320). Neerukahjustusega uuritavatel ei esinenud naloksoon-3-glükuroniidi t1/2Z puhul keskmiselt olulist muutust tervete uuritavatega võrreldes.

Kuritarvitamine

Et ära hoida toimeainet prolongeeritult vabastava omaduse kahjustamist, et tohi Noldoxen’i tablette murda, purustada ega närida; see võib viia toimeainete kiire vabanemiseni. Lisaks sellele on naloksoonil intranasaalse manustamise korral aeglasem eliminatsioonikiirus. Mõlemad omadused tähendavad seda, et Noldoxen’i kuritarvitamisel ei saada soovitud toimet. Oksükodoon-sõltuvatel rottidel tekkisid ärajätusümtomid pärast oksükodoonvesinikkloriidi/naloksoonvesinikkloriidi intravenoosset manustamist suhtega 2:1.

Prekliinilised ohutusandmed

Oksükodooni ja naloksooni kombinatsiooni reproduktiivse toksilisuse uuringute kohta puuduvad andmed.

Üksikkomponentide uuringutes on näidatud, et oksükodoonil annuses kuni 8 mg/kg kehakaalu kohta puudus toime isaste ja emaste rottide viljakusele ja varajasele embrüonaalsele arengule ja see ei põhjustanud mingeid väärarenguid rottidel annuses kuni 8 mg/kg kehakaalu kohta ja küülikutel annuses kuni 125 mg/kg kehakaalu kohta. Kuid küülikutel täheldati annusest sõltuvat arenguliste variatsioonide suurenemist, kui statistiliseks hindamiseks kasutati üksiklooteid (27 presakraalse lüli, lisaroiete paaride esinemissageduse suurenemine). Nende näitajate statistilisel hindamisel pesakondade alusel oli suurenenud ainult 27 presakraalse lüli esinemissagedus, sedagi ainult

125 mg/kg rühmas, annuse tasemel, mis andis tiinetel loomadel tugeva farmakotoksilise toime. Rottide pre- ja postnataalse arengu uuringus olid 6 mg/kg ööpäevas saanud rottide F1 kehakaalud väiksemad võrreldes kontrollgrupi kehakaaludega, kus kasutati annuseid, mis vähendasid emaslooma kehakaalu ja tema poolt söödava toidu hulka (NOAEL 2 mg/kg kehakaalu kohta). Puudus toime füüsilistele, reflektoorstele ja sensoorsetele arengunäitajatele, nagu ka käitumisele ja reproduktiivtervise näitajatele. Naloksooni standardsed oraalsed reproduktiivtoksilisuse uuringud on näidanud, et naloksooni suurtel suukaudsetel annustel ei olnud teratogeenset ja/ega embrüo/fetotoksilist toimet ning see ei mõjutanud perinataalset/postnataalset arengut. Väga suurte annuste (800 mg/kg ööpäevas) puhul põhjustas naloksoon järglaste surma vahetul sünnitusjärgsel perioodil, kusjuures annused põhjustasid emastel rottidel olulist toksilisust (nt kehakaalu langust, krampe). Ellujäänud järglastel ei täheldatud siiski toimet arengule ega käitumisele.

Oksükodoon/naloksooni kombinatsiooni või ainult oksükodooniga ei ole pikaajalisi kantserogeensuse uuringuid läbi viidud. Naloksooniga on teostatud 24-kuuline suukaudse kantserogeensuse uuring

rottidel naloksooni annustega kuni 100 mg/kg ööpäevas. Tulemused näitavad, et naloksoon ei ole neil tingimustel kantserogeenne.

Ainult oksükodoon ja ainult naloksoon on in vitro uuringutes näidanud klastogeenset potentsiaali. Samas ei ole in vivo tingimustes samasugust toimet täheldatud isegi toksilises annuses. Tulemused näitavad, et inimesel võib Noldoxen’i puhul mutageensuse riski adekvaatse kindlusega välistada, kui seda kasutatakse ravikontsentratsioonides.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Tableti sisu

Hüdroksüpropüültselluloos

Etüültselluloos

Glütserooldistearaat

Laktoosmonohüdraat

Talk (E553b)

Magneesiumstearaat (E470b)

Õhuke polümeerikate Polüvinüülalkohol Titaandioksiid (E171) Makrogool 3350 Talk (E553b)

Punane raudoksiid (E172) – ainult 20 mg/10 mg tablettides Kollane raudoksiid (E172) – ainult 40 mg/20 mg tablettides

Sobimatus

Ei kohaldata.

Kõlblikkusaeg

2 aastat

Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 30°C.

Hoida originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult.

Pakendi iseloomustus ja sisu

10 mg/5 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid:

Lastekindel blister (PVC/PVDC valge-paber/Alumiinium foolium): 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98, 100 või 112 toimeainet prolongeeritult vabastavat tabletti karbis.

Perforeeritud üheannuseline lastekindel lahtirebitav blister (PVC/PVDC valge-PET/Alumiinium foolium): 10x1, 14x1, 20x1, 28x1, 30x1, 50x1, 56x1, 60x1, 90x1, 98x1, 100x1 või 112x1 toimeainet prolongeeritult vabastav tablett karbis.

20 mg/10 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid:

Lastekindel blister (PVC/PVDC valge-paber/Alumiinium foolium): 10, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98, 100 või 112 toimeainet prolongeeritult vabastavat tabletti karbis.

Perforeeritud üheannuseline lastekindel lahtirebitav blister (PVC/PVDC valge-PET/Alumiinium foolium): 10x1, 20x1, 28x1, 30x1, 50x1, 56x1, 60x1, 90x1, 98x1, 100x1 või 112x1 toimeainet

prolongeeritult vabastav tablett karbis.

40 mg/20 mg toimeainet prolongeeritult vabastavad tabletid:

Lastekindel blister (PVC/PVDC valge-paber/Alumiinium foolium): 10, 20, 28, 30, 50, 56, 60, 90, 98, 100 või 112 toimeainet prolongeeritult vabastavat tabletti karbis.

Perforeeritud üheannuseline lastekindel lahtirebitav blister (PVC/PVDC valge-PET/Alumiinium foolium): 10x1, 20x1, 28x1, 30x1, 50x1, 56x1, 60x1, 90x1, 98x1, 100x1 või 112x1 toimeainet prolongeeritult vabastav tablett karbis.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded hävitamiseks puuduvad.

MÜÜGILOA HOIDJA

KRKA d.d., Novo mesto Šmarješka cesta 6

8501 Novo mesto Sloveenia

MÜÜGILOA NUMBRID

10 mg/5 mg: 939417

20 mg/10 mg: 939517

40 mg/20 mg: 939617

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 09.05.2017

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

veebruar 2018