Medikinet xl – Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Medikinet XL 5 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid Medikinet XL 10 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid Medikinet XL 20 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid Medikinet XL 30 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid Medikinet XL 40 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Medikinet XL 5 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid Iga toimeainet modifitseeritult vabastav kõvakapsel sisaldab 5 mg metüülfenidaatvesinikkloriidi, mis vastab 4,35 mg metüülfenidaadile. Teadaolevat toimet omav abiaine: üks kapsel sisaldab 63,57 mg…72,71 mg sahharoosi.

Medikinet XL 10 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid Iga toimeainet modifitseeritult vabastav kõvakapsel sisaldab 10 mg metüülfenidaatvesinikkloriidi, mis vastab 8,65 mg metüülfenidaadile. Teadaolevat toimet omav abiaine: üks kapsel sisaldab 127,14 mg…145,42 mg sahharoosi.

Medikinet XL 20 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid Iga toimeainet modifitseeritult vabastav kõvakapsel sisaldab 20 mg metüülfenidaatvesinikkloriidi, mis vastab 17,3 mg metüülfenidaadile. Teadaolevat toimet omav abiaine: üks kapsel sisaldab 114,65 mg…131,13 mg sahharoosi.

Medikinet XL 30 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid Iga toimeainet modifitseeritult vabastav kõvakapsel sisaldab 30 mg metüülfenidaatvesinikkloriidi, mis vastab 25,95 mg metüülfenidaadile. Teadaolevat toimet omav abiaine: üks kapsel sisaldab 69,60 mg…79,61 mg sahharoosi.

Medikinet XL 40 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid Iga toimeainet modifitseeritult vabastav kõvakapsel sisaldab 40 mg metüülfenidaatvesinikkloriidi, mis vastab 34,60 mg metüülfenidaadile. Teadaolevat toimet omav abiaine: üks kapsel sisaldab 92,80 mg…106,14 mg sahharoosi. INN. Methylphenidatum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Toimeainet modifitseeritult vabastav kõvakapsel.

Medikinet XL 5 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid Valge läbipaistmatu kapslikeha/valge läbipaistmatu kapslikaan (15,9 mm), sisaldavad valgeid ja siniseid pelleteid.

Medikinet XL 10 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid Valge läbipaistmatu kapslikeha/kahvatulilla läbipaistmatu kapslikaan (15,9 mm), sisaldavad valgeid ja siniseid pelleteid.

Medikinet XL 20 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid

Kahvatulilla läbipaistmatu kapslikeha/kahvatulilla läbipaistmatu kapslikaan (15,9 mm), sisaldavad valgeid ja siniseid pelleteid.

Medikinet XL 30 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid Helehall läbipaistmatu kapslikeha/tumelilla läbipaistmatu kapslikaan (15,9 mm), sisaldavad valgeid ja siniseid pelleteid.

Medikinet XL 40 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad kõvakapslid Hall läbipaistmatu kapslikeha/tumelilla läbipaistmatu kapslikaan (18,0 mm), sisaldavad valgeid ja siniseid pelleteid.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Aktiivsus-ja tähelepanuhäire (ATH) Aktiivsus- ja tähelepanuhäire (ATH) ravi 6-aastastel ja vanematel lastel ning täiskasvanutel kompleksravi ühe osana, kui toetavad meetmed üksi on ebapiisavad.

Ravi peab alustama ja läbi viima ATH ravile spetsialiseerunud arst, näiteks lastearst, laste ja noorukite psühhiaater või täiskasvanute psühhiaater.

ATH spetsiaalised diagnostilised kaalutlused lastel Diagnoos tuleb panna vastavalt kehtivatele DSM kriteeriumidele või RHK-10 juhendile ning see peab tuginema patsiendi täielikule anamneesile ja uuringutele. Diagnoosi ei saa panna ainult ühe või mitme sümptomi olemasolu põhjal.

Sündroomi spetsiifiline etioloogia ei ole teada, mistõttu ei ole kasutusel ühtegi diagnostilist testi. Adekvaatse diagnoosi eelduseks on meditsiinilised, eripsühholoogia, pedagoogilised ning sotsiaalsed uuringud.

Kompleksravi hulka kuuluvad tavaliselt psühholoogilised, pedagoogilised ja sotsiaalsed meetmed ning samuti farmakoteraapia ning see on suunatud käitumishäirega lapse stabiliseerimisele. Käitumishäiret iseloomustavate sümptomite hulka võivad kuuluda krooniline lühike tähelepanuvõime, tähelepanematus, emotsionaalne ebastabiilsus, impulsiivsus, mõõdukas kuni raske hüperaktiivsus, kerged neuroloogilised nähud ja EEG (elektroentsefalogrammi) häired. Õppimine võib, kuid ei pruugi olla kahjustatud.

Ravi metüülfenidaadiga ei ole näidustatud kõigile ATH-ga lastele ning otsus seda ravimit kasutada peab põhinema lapsel esinevate sümptomite raskusastme ja kestuse põhjalikul analüüsil, arvestades sealjuures lapse vanust.

Esmatähtis on asjakohane õppekeskkond ning tavaliselt on vaja ka psühhosotsiaalset tuge. Kui toetavad meetmed üksi on ebapiisavad, peab stimulandi määramise otsus lähtuma lapsel esinevate sümptomite raskusastme rangest hindamisest. Metüülfenidaati tuleb alati kasutada vastavalt ametlikule näidustusele ja vastavalt määramis-/diagnostilistele juhistele.

ATH spetsiaalsed diagnostilised kaalutlused täiskasvanutel Diagnoos tuleb panna vastavalt kehtivatele DSM kriteeriumidele või RHK juhendile ning see peab tuginema patsiendi täielikule anamneesile ja uuringutele. Sündroomi spetsiifiline etioloogia ei ole teada, mistõttu ei ole kasutusel ühtegi diagnostilist testi. ATH-ga täiskasvanute sümptomite mustris on tüüpiliselt rahutus, kannatamatus ja tähelepanematus. Sümptomid, nagu hüperaktiivsus, kalduvad vanuse suurenedes vähenema, mis võib olla seotud kohanemise, närvisüsteemi arengu ja iseravimisega. Rohkem paistavad silma tähelepanematuse sümptomid ja neil on suurem mõju ATH-ga täiskasvanutele. Täiskasvanute diagnoosimine peab

hõlmama patsiendi struktureeritud intervjuud olemasolevate sümptomite väljaselgitamiseks. Eeltingimuseks on varasem lapseea ATH, mis selgitatakse välja retrospektiivselt (patsiendi haigusloo sissekannetest või kui neid ei ole, siis asjakohaste struktureeritud instrumentide/intervjuude abil). Soovitav on võtta kolmanda osapoole kinnitus ning ravi ei tohi alustada, kui lapseea ATH sümptomid ei ole kindlalt kinnitust leidnud. Diagnoosi ei tohi panna ainult ühe või mitme sümptomi olemasolu põhjal. Stimulandi kasutamise otsus peab täiskasvanute puhul põhinema väga hoolikal hindamisel ja diagnoosimisel peab seisund hõlmama mõõdukaid või raskeid funktsionaalseid häireid vähemalt kahes valdkonnas (näiteks sotsiaalne, akadeemiline ja/või tööalane tegevus), mis mõjutavad isiku elu erinevaid aspekte.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

Ravi peab alustama ja läbi viima ATH ravile spetsialiseerunud arst, näiteks lastearst, laste ja noorukite psühhiaater või täiskasvanute psühhiaater.

Ravieelne hindamine Täiskasvanute puhul, kes ei ole varem Medikinet XL’i võtnud, ning kui riigis aktsepteeritud ravijuhendis on nõutav, tuleb enne ravi alustamist konsulteerida kardioloogiga, et kontrollida kardiovaskulaarsete vastunäidustuste puudumist. Enne ravi määramist on vajalik läbi viia patsiendi kardiovaskulaarsete näitajate (sh vererõhu ja südame löögisageduse) esialgne hindamine. Üldises terviseloos tuleb ära tuua samaaegselt kasutatavad ravimid, praegu ja varem esinenud kaasuvad haigused ja psühhiaatrilised häired või sümptomid, kardiaalne/teadmata põhjusel äkksurm perekonna anamneesis ning ravieelne pikkus ja kehakaal kasvukõveral (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Ravi ajal toimuv jälgimine Pidevalt tuleb jälgida kasvu ning psühhiaatrilist ja kardiovaskulaarset seisundit (vt ka lõik 4.4).

• Vererõhk ja südame löögisagedus tuleb märkida pertsentiilide tabelisse iga kord annuse kohandamisel ja seejärel vähemalt iga 6 kuu järel.

• Lastel tuleb pikkust, kehakaalu ja söögiisu kontrollida vähemalt iga 6 kuu järel ning pidada ka kasvutabelit.

• Täiskasvanutel tuleb regulaarselt kontrollida kehakaalu.

• De novo tekkinud või olemasolevate psühhiaatriliste häirete süvenemist tuleb jälgida iga kord annuse kohandamisel ning seejärel vähemalt iga 6 kuu järel ja igal visiidil.

Patsiente tuleb jälgida metüülfenidaadi kasutamise muutuste, väärkasutamise või kuritarvitamise riski suhtes.

Annuse tiitrimine Üldised aspektid

• Eesmärk on saavutada annustamisskeem, mis tagab sümptomite rahuldava kontrolli väikseima ööpäevase koguannusega.
• Toime ilmneb tunni aja jooksul pärast ravimi manustamist, kui annus on piisavalt suur.
• Lapsed ei tohi võtta Medikinet XL’i hommikul liiga hilja, sest see võib põhjustada unehäireid.
• Kui vajatakse annuseid, mida selle tugevusega ei ole võimalik manustada, on olemas ka selle ravimi teised tugevused ning teised metüülfenidaati sisaldavad ravimid.

Lapsed Ravi alguses metüülfenidaadiga on vajalik ettevaatlik annuse tiitrimine. Annuse tiitrimist tuleb alustada väikseimast võimalikust annusest. See saavutatakse tavaliselt toimeaine kiire vabanemisega tablettide kasutamisega, manustatuna annusteks jagatuna. Soovitatav algannus on 5 mg üks või kaks

korda ööpäevas (nt hommikusöögi ja lõunasöögi ajal), seda ööpäeva annust võib kord nädalas 5...10 mg kaupa suurendada, vastavalt talutavusele ja täheldatud efektiivsusele. Kui arst leiab, et kaks korda ööpäevas manustamine ei sobi, võib ravi algusest alates toimeaine kiire vabanemisega kaks korda ööpäevas võetava 5 mg metüülfenidaatvesinikkloriidi tableti arsti otsusega asendada Medikinet XL 10 mg üks kord ööpäevas võetava ravimvormiga.

Medikinet XL sisaldab kiire vabanemisega komponenti (50% annusest) ja modifitseeritult vabanevat komponenti (50% annusest). Järelikult Medikinet XL 10 mg sisaldab 5 mg kiire vabanemisega metüülfenidaatvesinikkloriidi komponenti ja 5 modifitseeritult vabanevat metüülfenidaatvesinikkloriidi komponenti. Toimeaine pikema vabanemisega osa igast annusest on mõeldud ravivastuse säilitamiseks kogu pärastlõunaks, mistõttu keskpäevast annust ei ole vaja võtta. See on valmistatud nii, et vabastab toimeaine terapeutilises plasmakontsentratsioonis ligikaudu 8 tunniks, see vastab ligikaudu pigem koolipäeva kui kogu päeva kestvusele (vt lõik 5.2). Näiteks 20 mg Medikinet XL on mõeldud selleks, et see asendada metüülfenidaatvesinikkloriidi kiire vabanemisega 10 mg tablettide võtmisega hommikul ja 10 mg võtmisega lõunaajal.

Patsiente, kes kasutavad toimeaine kiire vabanemisega metüülfenidaatvesinikkloriidi ravimvormi, võib üle viia milligrammekvivalendi alusel Medikinet XL päevasele annusele.

Kui ravimi toime kaob liiga vara õhtul, võib käitumishäire uuesti vallanduda. Väike annus (5 mg) metüülfenidaatvesinikkloriidi manustatuna toimeaine kiire vabanemisega tabletina päeva teises pooles võib aidata seda probleemi lahendada. Sellisel juhul tuleb kaaluda asjaolu, et sümptomite adekvaatne kontrolli all hoidmine saavutatakse toimeaine kiire vabanemisega tableti kaks korda ööpäevas manustamisega. Väikese õhtuse lisaannuse manustamise poolt- ja vastuargumente toimeaine kiire vabanemisega tabletina tuleb kaaluda uinumishäirete tekke suhtes. Ravi Medikinet XL’iga ei tohi jätkata, kui lisaks vajatakse hilist annust metüülfenidaatvesinikkloriidi kiire vabanemisega tabletiga, välja arvatud juhul, kui on teada, et seda sama lisaannust vajati ka tavapärase, toimeaine kiire vabanemisega ravimvormiga ekvivalentses hommikusöögi/lõunasöögi ajal manustatavas annuses. Kasutada tuleks annustamisskeemi, millega saavutatakse rahuldav kontroll haiguse sümptomite üle väikseima ööpäevase annusega.

Metüülfenidaatvesinikkloriidi maksimaalne ööpäevane annus lastel on 60 mg.

Täiskasvanud Ravi jätkamine metüülfenidaadiga Täiskasvanud patsiendid, kes on lapse- ja/või noorukieas saanud ravist Medikinet XL’iga selget kasu, võivad jätkata ravi Medikinet XL’iga täiskasvanueas esialgu samas ööpäevases annuses (mg/ööpäevas). Regulaarselt tuleb kontrollida, kas annuse kohandamine sõltuvalt efektiivsusest ja talutavusest on vajalik/võimalik või mitte. Täiskasvanud, kes ei ole varem Medikinet XL’i kasutanud Metüülfenidaadiga ravi alustamisel on vajalik individuaalne annuse tiitrimine efektiivsuse ja talutavuse põhjal, kuna individuaalne ravivastus võib olulisel määral varieeruda. Kui ravi alustatakse täiskasvanutel, kes ei ole varem Medikinet XL’i kasutanud, on vajalik hoolikas annuse tiitrimine. Tiitrimist tuleb alustada väikseimast võimalikust annusest. Soovitatav algannus on 10 mg ööpäevas, mida võib vajadusel suurendada nädalaste intervallide järel 10 mg kaupa, sõltuvalt efektiivsusest ja talutavusest. Ööpäevane koguannus tuleb manustada kaheks annuseks jaotatuna hommikul ja keskpäeval.

Annuse individuaalse tiitrimise eesmärk on kindlaks teha väikseim ööpäevane annus, mis tagab piisava kontrolli sümptomite üle. Laste ja noorukitega võrreldes võivad täiskasvanud patsiendid vajada suuremat ööpäevast annust, mis põhineb patsiendi kehakaalul. Maksimaalne ööpäevane annus põhineb patsiendi kehakaalul ja see ei tohi ületada 1 mg/kg kehakaalu kohta. Sõltumata kehakaalust ei tohi ületada metüülfenidaatvesinikkloriidi maksimaalset ööpäevast

annust 80 mg, kuna kliinilistest uuringutest saadud kogemus üle 80 mg ööpäevaste annuste kasutamise kohta on piiratud.

Pikaajaline kasutamine (kauem kui 12 kuud) Metüülfenidaadi pikaajalise kasutamise ohutust ja tõhusust ei ole kontrollitud uuringutes süstemaatiliselt uuritud. Ravi kestus metüülfenidaadiga ei tohi ega peagi olema tähtajatu. Ravi metüülfenidaadiga võib lõpetada tavaliselt puberteedi ajal või pärast seda, kui ravimit kasutatakse ATH-ga lastel. Kui arst otsustab metüülfenidaati pikemaajaliselt kasutada (kauem kui 12 kuud), tuleb perioodiliselt kontrollida ravimi pikaajalise kasutuse kasu konkreetsele patsiendile, kasutades ravimivabu perioode, mil patsiendi seisundit hinnatakse ilma farmakoteraapiata. Ravi metüülfenidaadiga soovitatakse patsiendi seisundi hindamiseks katkestada vähemalt üks kord aastas (lastel eelistatult koolivaheaegadel). Paranemine võib jätkuda, kui ravi on kas ajutiselt või jäädavalt katkestatud.

Annuse vähendamine ja ravi katkestamine Ravi tuleb lõpetada, kui sümptomid ei parane ühe kuu jooksul pärast asjakohast annuse kohandamist. Kui tekib sümptomite paradoksaalne ägenemine või teised tõsised kõrvaltoimed, tuleb annuseid vähendada või ravi katkestada.

Eakad Metüülfenidaati ei tohi eakatel patsientidel kasutada. Ohutus ja tõhusus üle 60-aastastel patsientidel ei ole kindlaks tehtud.

Alla 6-aastased lapsed Metüülfenidaati ei tohi kasutada alla 6-aastastel lastel. Ohutus ja tõhusus selles vanusegrupis ei ole kindlaks tehtud.

Maksakahjustus Maksakahjustusega patsientidel ei ole Medikinet’i kasutamist uuritud. Nende patsientide ravimisel peab olema ettevaatlik.

Neerukahjustus Neerukahjustusega patsientidel ei ole Medikinet’i kasutamist uuritud. Nende patsientide ravimisel peab olema ettevaatlik.

Manustamisviis Suukaudne

Medikinet XL’i tuleb võtta söögi ajal või pärast sööki, et saavutada piisavalt pikk toimeaeg ja vältida kõrgeid plasmakontsentratsioone. Metüülfenidaatvesinikkloriid imendub Meidkinet XL’ist palju kiiremini, kui ravimit võtta tühja kõhuga. Sellisel juhul ei pruugi vabanemine olla piisavalt pidev. Seetõttu ei tohi Medikineti XL’i ilma toiduta võtta.

Lapsed Medikinet XL’i tuleb võtta hommikul koos hommikusöögiga või pärast sööki.

Täiskasvanud Medikinet XL’i tuleb võtta hommikul ja lõuna ajal koos söögiga või pärast sööki. Kapslid võib neelata alla tervelt koos vedelikuga või võib ka kapsli avada ja sisu puistata vähesesse kogusesse (nt teelusikatäis) õunapüreesse või jogurtisse ja see koheselt sisse võtta, mitte jätta seisma. Kui sisu lisatakse õunapüreele, tuleks peale juua natuke vedelikku, nt vett. Kapsleid ja kapsli sisu ei tohi närida ega purustada.

4.3 Vastunäidustused

• Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

• Glaukoom.
• Feokromotsütoom.
• Kasutamine koos mitteselektiivsete, pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoritega või minimaalselt 14 päeva jooksul seda tüüpi ravimitega ravi lõpetamisest, kuna võib tekkida hüpertensiivne kriis (vt lõik 4.5).
• Hüpertüreoos või türeotoksikoos.
• Depressiooni, anorexia nervosa/anorektiliste häirete, enesetapukalduvuse, psühhootiliste sümptomite, raskekujuliste meeleoluhäirete, mania, skisofreenia või psühhopaatiliste/piirialaste isiksushäirete diagnoos või nende häirete varasem esinemine.
• Raske ja episoodilise (I tüüpi) bipolaarse (afektiivse) häire (mis ei ole hästi kontrollitud) diagnoos või esinemine anamneesis.
• Olemasolevad kardiovaskulaarsed häired, sh raske hüpertensioon, südamepuudulikkus, arterite oklusiivne haigus, stenokardia, hemodünaamiliselt oluline südame paispuudulikkus, kardiomüopaatiad, müokardiinfarkt, potentsiaalselt eluohtlikud arütmiad ja ioonikanalite häired (ioonikanalite düsfunktsioonist põhjustatud häired).
• Olemasolevad tserebrovaskulaarsed häired, peaaju aneurüsm, veresoonte häired, sh vaskuliit või insult.
• Anamneesis mao väljendunud anatsiidsus pH väärtusega üle 5,5 ravi ajal H -retseptorite blokaatorite, prootonpumba inhibiitorite või antatsiididega.

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Metüülfenidaadi ravi ei ole näidustatud kõigile ATH-ga patsientidele ning otsus ravimi kasutamiseks peab põhinema patsiendi sümptomite raskusastme ja kroonilisuse väga põhjalikul hindamisel. Kui kaalutakse laste ravi, peab lapse sümptomite raskusastme ja kroonilisuse hindamine lähtuma lapse vanusest (6...18-aastased).

Pikaajaline kasutamine (kauem kui 12 kuud) Metüülfenidaadi pikaajalise kasutamise ohutust ja tõhusust ei ole kontrollitud uuringutes süstemaatiliselt uuritud. Ravi kestus metüülfenidaadiga ei tohi ega peagi olema tähtajatu. Pikaajalist ravi (s.o kauem kui 12 kuud) saavatel patsientidel tuleb vastavalt lõikudes 4.2 ja 4.4 toodud juhistele ravi ajal hoolikalt jälgida kardiovaskulaarset seisundit, kasvu (lastel), kehakaalu, söögiisu, de novo tekkivaid või olemasolevate psühhiaatriliste häirete süvenemist. Jälgimist nõudvaid psühhiaatrilisi häireid kirjeldatakse allpool ja nende hulka võivad kuuluda (kuid mitte ainult) motoorsed või vokaalsed tikid, agressiivne või vaenulik käitumine, agiteeritus, ärevus, depressioon, psühhoos, mania, luulud, ärrituvus, spontaansuse puudumine, ravist loobumine ja ülemäärane perseveratsioon.

Arst, kes otsustab metüülfenidaati kasutada pikemate perioodide vältel (üle 12 kuu), peab aeg-ajalt kontrollima ravimi pikaajalise kasutamise kasulikkust konkreetsele patsiendile, kasutades ravimivabu perioode, mil patsiendi seisundit hinnatakse ilma farmakoteraapiata. Ravi metüülfenidaadiga soovitatakse patsiendi seisundi hindamiseks katkestada vähemalt üks kord aastas (lastel eelistatult koolivaheaegadel). Paranemine võib püsida ka siis, kui ravi on kas ajutiselt või jäädavalt katkestatud.

Kasutamine eakatel Metüülfenidaati ei tohi kasutada eakatel. Ohutus ja tõhusus üle 60-aastastel patsientidel ei ole kindlaks tehtud. Kasutamine alla 6-aastastel lastel Metüülfenidaati ei tohi kasutada alla 6-aastastel lastel. Ohutus ja tõhusus selles vanusegrupis ei ole kindlaks tehtud.

Kardiovaskulaarne seisund Patsientidelt, kelle puhul kaalutakse stimulantravi, tuleb võtta põhjalik anamnees (sh kardiaalse või teadmata põhjusel äkksurma või pahaloomulise arütmia hindamine perekonnaanamneesis) ja teha arstlik läbivaatus, et hinnata südamehaiguse esinemist ning juhul, kui esialgsed leiud viitavad sellisele haigusele (ka anamneesis), tuleb nende patsientide südame funktsiooni spetsialisti poolt täiendavalt hinnata. Patsientidel, kellel tekivad ravi ajal metüülfenidaadiga palpitatsioonid, pingutusel tekkiv valu

rinnus, ebaselge põhjusega minestus, düspnoe või teised südamehaigusele viitavad sümptomid, peab spetsialist otsekohe hindama südame seisundit.

ATH-ga laste ja noorukite metüülfenidaadi kliiniliste uuringute andmete analüüs näitab, et metüülfenidaati kasutavatel patsientidel võivad sageli esineda diastoolse ja süstoolse vererõhu muutused rohkem kui 10 mmHg võrra (võrreldes kontrollgrupiga). ATH-ga täiskasvanud patsientide kliiniliste uuringute andmetes täheldati ka diastoolse ja süstoolse vererõhu väärtuste muutusi. Nende kardiovaskulaarsete toimete lühi- ja pikaajaline mõju lastele ja noorukitele ei ole teada, kuid kliinilise uuringu andmetes täheldatud toimete tõttu ei saa kliiniliste tüsistuste võimalust välistada. Ettevaatlik tuleb olla, kui ravitakse patsiente, kelle kaasuvaid haigusi võivad mõjutada vererõhu tõus või südame löögisageduse kiirenemine. Vt lõigust 4.3 teavet seisundite kohta, mille puhul ravi metüülfenidaadiga on vastunäidustatud.

Kardiovaskulaarset seisundit tuleb hoolikalt jälgida. Vererõhk ja südame löögisagedus tuleb märkida pertsentiilide tabelisse iga kord annuse kohandamisel ja seejärel vähemalt iga 6 kuu järel. Metüülfenidaat tuleb katkestada ravil olevatel patsientidel, kellel on korduvalt täheldatud tahhükardiat, arütmiat või suurenenud süstoolset vererõhku (> 95.protsentiil), ning kaaluda kardioloogi juurde suunamist.

Metüülfenidaadi kasutamine on vastunäidustatud teatud olemasolevate kardiovaskulaarsete haiguste korral, v.a. juhul, kui nii on soovitanud kardioloog (vt lõik 4.3).

Äkksurm ja südame olemasolevad anatoomilised kõrvalekalded või teised tõsised südamehaigused Seoses kesknärvisüsteemi stimulantide tavapäraste annuste kasutamisega on patsientidel, kellest mõnel olid südame anatoomilised kõrvalekalded või teised tõsised südameprobleemid, täheldatud äkksurma. Kuigi mõned tõsised südameprobleemid võivad ka ise suurendada äkksurma riski, ei soovitata stimulante patsientidele, kellel on teadaolevalt südame anatoomilised kõrvalekalded, kardiomüopaatia, tõsised südame rütmihäired või teised tõsised südameprobleemid, mis võivad neil suurendada stimulantide kasutamisega seotud sümpatomimeetilisi toimeid.

Täiskasvanud Täiskasvanutel, kes kasutavad ATH korral tavapärastes annustes stimuleerivaid ravimeid, on teatatud äkksurmadest, insuldist ja müokardiinfarktist. Ehkki stimulantide roll nende täiskasvanute juhtude puhul on teadmata, on täiskasvanutel suurem tõenäosus tõsiste südame anatoomiliste kõrvalekallete, kardiomüopaatia, tõsiste südame rütmihäirete, koronaartõve või teiste tõsiste südameprobleemide tekkeks kui lastel. Selliste kõrvalekalletega täiskasvanuid ei tohi üldjuhul stimuleerivate ravimitega ravida. Väärkasutamine ja kardiovaskulaarsed nähud Kesknärvisüsteemi stimulantide väärkasutamine võib olla seotud äkksurma ja teiste tõsiste kardiovaskulaarsete kõrvaltoimetega.

Tserebrovaskulaarsed häired Vt lõik 4.3 tserebrovaskulaarsed seisundid, mille puhul ravi metüülfenidaadiga on vastunäidustatud. Patsiente, kellel on täiendavad riskifaktorid (nagu kardiovaskulaarsed haigused anamneesis, samaaegselt kasutatavad ravimid, mis tõstavad vererõhku), tuleb pärast ravi alustamist metüülfenidaadiga igal visiidil neuroloogiliste nähtude ja sümptomite suhtes hinnata.

Tundub, et peaaju veresoonte põletik on ravi korral metüülfenidaadiga väga harva esinev idiosünkraatiline reaktsioon. On vähe tõendeid, mis viitavad sellele, et kõrgema riskiga patsiente saab tuvastada ja sümptomite esialgne ilmnemine võib olla esimeseks viiteks kliinilisele probleemile. Varajane diagnoosimine, mis põhineb arvestataval kahtlusel, võimaldab ravi metüülfenidaadiga kiirelt lõpetada ja vastava raviga varakult alustada. Seda diagnoosi tuleb seega kahtlustada kõigil patsientidel, kellel tekivad ravi ajal metüülfenidaadiga-uued, peaaju isheemiale viitavad neuroloogilised sümptomid. Nende sümptomite hulka võivad kuuluda tugev peavalu, tuimus, nõrkus, halvatus ja

koordinatsiooni-, nägemis-, kõne-, enese väljendamise või mäluhäired.

Hemipleegilise tserebraalse paralüüsiga patsientidel ei ole ravi metüülfenidaadiga vastunäidustatud.

Priapism Metüülfenidaati sisaldavate ravimite kasutamisel, eriti metüülfenidaadi raviskeemi muutmisel, on teatatud pikaajalistest ja valulikest erektsioonidest. Patsiendid, kellel tekivad ebanormaalselt pikaajalised või sagedased ja valulikud erektsioonid, peavad pöörduma kohe arsti poole.

Psühhiaatrilised häired ATH-ga kaasuvad sageli psühhiaatrilised häired ja nendega tuleb stimulantide määramisel arvestada. Enne ravi alustamist metüülfenidaadiga tuleb patsienti uurida olemasolevate psühhiaatriliste häirete suhtes ning kontrollida nende esinemist perekonnas (vt lõik 4.2). Psühhiaatriliste sümptomite ilmnemisel või olemasolevate psühhiaatriliste häirete süvenemisel tohib metüülfenidaati kasutada ainult juhul, kui ravist tulenev kasu kaalub üles potentsiaalsed ohud patsiendile.

Psühhiaatriliste häirete teket või süvenemist tuleb jälgida iga kord annuse kohandamisel, seejärel vähemalt iga 6 kuu järel ning igal visiidil; kohane võib olla ravi lõpetamine.

Olemasolevate psühhootiliste või maniakaalsete sümptomite süvenemine Metüülfenidaadi manustamine psühhootilistele patsientidele võib süvendada käitumis- ja mõtlemishäirete sümptomeid.

Uute psühhootiliste või maniakaalsete sümptomite ilmnemine Ravi käigus ilmnevad psühhootilised sümptomid (nägemis-/kompimis-/kuulmishallutsinatsioonid ja luulud) või mania patsientidel, kellel varasemalt psühhootilisi haigusi või maniat ei esinenud, võivad olla tingitud metüülfenidaadi kasutamisest tavapärastes annustes (vt lõik 4.8). Maniakaalsete või psühhootiliste sümptomite ilmemisel tuleb tekkepõhjusena arvestada ka metüülfenidaadiga ja vajalik võib olla ravi lõpetamine.

Agressiivne või vaenulik käitumine Stimulantidega ravi võib põhjustada agressiivsuse või vaenulikkuse teket või süvenemist. Metüülfenidaadiga ravitavaid patsiente tuleb hoolikalt jälgida agressiivse käitumise või vaenulikkuse suhtes ravi alustamisel, iga kord annuse kohandamisel ja seejärel vähemalt iga 6 kuu järel ning igal visiidil. Arst peab käitumishäiretega patsientidel hindama raviskeemi korrigeerimise vajadust, pidades silmas, et võib olla kohane annust üles- või allapole tiitrida. Kaaluda võib ka ravi katkestamist.

Kalduvus suitsiidile Arstid peaksid patsiente, kellel ATH ravimise ajal tekivad suitsiidimõtted või –käitumine, otsekohe hindama. Arvestada tuleb ka kaasuvate psühhiaatriliste seisundite süvenemisega ja metüülfenidaadi ravi võimaliku põhjusliku rolliga. Vajalik võib olla kaasuva psühhiaatrilise seisundi ravi ja kaaluda tuleb ravi katkestamist metüülfenidaadiga.

Tikid Metüülfenidaati seostatakse motoorsete ja verbaalsete tikkide tekke või ägenemisega. Teatatud on ka Tourette’i sündroomi süvenemisest (vt lõik 4.8). Enne metüülfenidaadi kasutamist tuleb uurida perekonna anamneesi ja kliiniliselt hinnata tikkide või Tourette’i sündroomi suhtes. Ravi ajal metüülfenidaadiga tuleb patsiente regulaarselt jälgida tikkide tekke või süvenemise suhtes. Monitoorimine tuleb läbi viia iga kord annuse kohandamisel ja seejärel vähemalt iga 6 kuu järel või igal visiidil. Ärevus, agiteeritus või pingeseisund Metüülfenidaadiga ravitavatel patsientidel on teatatud ärevusest, agiteeritusest ja pingeseisundist (vt lõik 4.8). Metüülfenidaadi kasutamist seostatakse olemasoleva ärevuse, agiteerituse või pingeseisundi süvenemisega. Enne metüülfenidaadi kasutamist tuleb ärevust, agiteeritust või pingeseisundit kliiniliselt hinnata ja patsiente nende sümptomite ilmnemise või süvenemise suhtes regulaarselt jälgida ravi ajal, iga kord annuse kohandamisel ja seejärel vähemalt iga 6 kuu järel või igal

visiidil.

Bipolaarse häire vormid Eriti ettevaatlik tuleb olla juhul, kui metüülfenidaati kasutatakse ATH raviks patsientidel, kellel on kaasuv bipolaarne häire (sh ravimata I tüüpi bipolaarne häire või teised bipolaarse häire vormid), kuna sellistel patsientidel on võimalik soodumus segatüüpi/mania episoodide tekkeks. Enne ravi alustamist metüülfenidaadiga tuleb patsiente hoolikalt jälgida kaasuvate depressioonisümptomite suhtes ja teha kindlaks, kas neil patsientidel on bipolaarse häire tekkeoht; sellise eelneva hindamise hulka peavad kuuluma üksikasjalised andmed psühhiaatrilisest terviseloost, sh suitsiidi, bipolaarsete häirete ja depressiooni esinemine perekonna anamneesis. Nende patsientide puhul on oluline hoolikas ja pidev jälgimine (vt ülal „Psühhiaatrilised häired“ ja lõik 4.2). Patsiente tuleb nende sümptomite suhtes jälgida iga kord annuse kohandamisel ja seejärel vähemalt iga 6 kuu järel ning igal visiidil.

Kasvamine ja kehakaal Metüülfenidaadiga pikaajaliselt ravitud lastel on täheldatud kehakaalu suurenemise ja pikkuskasvu mõõdukat pidurdumist. Täiskasvanutel on seoses metüülfenidaadi raviga teatatud kehakaalu vähenemisest (vt lõik 4.8).

Metüülfenidaadi mõju lõplikule pikkusele ja kehakaalule ei ole hetkel teada ja seda uuritakse.

Ravi ajal metüülfenidaadiga tuleb jälgida kasvu. Pikkus, kehakaal ja söögiisu lastel tuleb fikseerida vähemalt iga 6 kuu järel ning pidada ka kasvutabelit. Patsientidel, kes ei võta kehakaalus ega pikkuses ootuspäraselt juurde, võib vajalikuks osutuda ravi katkestamine. Täiskasvanutel tuleb regulaarselt jälgida kehakaalu.

Krambihood Epilepsiaga patsientidel tuleb metüülfenidaati kasutada ettevaatusega. Metüülfenidaat võib alandada krambiläve, kui patsiendil on olnud krambihooge, kõrvalekaldeid EEG-s ilma krambihoogudeta ja harva ka siis, kui patsiendil ei ole olnud krampe ega kõrvalekaldeid EEG-s. Krambihoogude esinemissageduse suurenemise või uute krambihoogude ilmnemisel tuleb metüülfenidaadi kasutamine lõpetada.

Kuritarvitamine, väärkasutamine ja kasutamise muutused Patsiente tuleb hoolikalt jälgida metüülfenidaadi kasutamise muutuste, väärkasutamise ja kuritarvitamise riski suhtes. Metüülfenidaati tuleb ettevaatusega kasutada teadaoleva ravimi- või alkoholisõltuvusega patsientidel võimaliku kuritarvitamise, väärkasutamise või kasutamise muutuste tõttu.

Metüülfenidaadi krooniline kuritarvitamine võib viia märkimisväärse tolerantsuse ja psühholoogilise sõltuvuse tekkeni, millega kaasnevad erinevatel astmetel käitumishäired. Tekkida võivad psühhootilised episoodid, eriti vastusena parenteraalsele kuritarvitamisele.

ATH raviks mõeldud kuuri valimisel tuleb arvestada patsiendi iga, kaasuvate ravimite väärkasutamise riskifaktorite (nt kaasuv tõrges-trotslik käitumine või käitumishäire ja bipolaarne häire) olemasolu ning varasemat või praegust raviainete kuritarvitamist. Ettevaatus on vajalik emotsionaalselt ebastabiilsete patsientide korral (nt ravimi- või alkoholisõltuvusega anamneesis), sest sellised patsiendid võivad oma initsiatiivil annust tõsta.

Mõnedele ainete kuritarvitamise kõrge riskiga patsientidele ei pruugi ravi metüülfenidaadi või teiste stimulantidega sobida ja kaaluda tuleks mitte-stimulantravi võimalust.

Ravi lõpetamine Ravimi kasutamise lõpetamisel on vajalik patsiendi hoolikas jälgimine, kuna võivad avalduda seni varjatuna kulgenud depressioon ning krooniline üliaktiivsus. Mõnede patsientide puhul võib olla vajalik pikemaajalisem jälgimine.

Hoolikas jälgimine on vajalik pärast kuritarvitamise lõpetamist, kuna siis võib tekkida raske depressioon.

Väsimus Metüülfenidaati ei tohi kasutada tavalise väsimusseisundi profülaktikaks ega raviks.

Metüülfenidaadi ravimvormi valik Metüülfenidaati sisaldava ravimi ravimvormi valik oleneb soovitud toime kestusest ning selle teeb spetsialist individuaalselt. Täiskasvanutel tohib kasutada ainult Medikinet XL’i.

Ettevaatus on soovitatav, kui metüülfenidaadi pikatoimelisi preparaate kasutatakse vaheldumisi, kuna nende ravimvormide vahel on erinevusi annustamise sageduses, toiduga manustamisel ja plasmas olevas ravimikontsentratsioonis.

Ravimi skriining Ravim sisaldab metüülfenidaati, mis võib anda valepositiivse tulemuse laboratoorsetes amfetamiini tuvastamise testides (eelkõige antikehi tuvastavas testis). Sportlased peavad olema teadlikud sellest, et see ravim võib dopingukontrollis anda positiivse tulemuse.

Neeru- või maksapuudulikkus Puudub metüülfenidaadi kasutamise kogemus neeru- või maksapuudulikkusega patsientidel.

Hematoloogilised toimed Metüülfenidaadi kasutamise pikaajaline ohutus ei ole lõplikult teada. Leukopeenia, trombotsütopeenia, aneemia või teiste muutuste korral, sh muutused, mis viitavad tõsistele neeru- või maksahaigustele, tuleb kaaluda ravi katkestamist (vt lõik 4.8).

Silmasisese rõhu suurenemine ja glaukoom Seoses metüülfenidaadi kasutamisega on teatatud silmasisese rõhu suurenemisest ja glaukoomist (sh avatudnurga glaukoom ja suletudnurga glaukoom) (vt lõik 4.8). Patsientidele tuleb soovitada, et nad pöörduksid oma arsti poole, kui neil tekivad silmasisese rõhu suurenemisele või glaukoomile viitavad sümptomid. Silmasisese rõhu suurenemise korral tuleb konsulteerida oftalmoloogiga ja kaaluda metüülfenidaadi kasutamise lõpetamist (vt lõik 4.3). Patsiente, kellel on varem esinenud silmasisese rõhu suurenemist, on soovitatav jälgida silmaarsti juures. Abiaine: sahharoos Ravim sisaldab sahharoosi: harvaesineva päriliku fruktoositalumatuse, glükoos-galaktoos malabsorptsiooni või sahharoos-isomaltoos puudulikkusega patsiendid ei tohi seda ravimit võtta.

Abiaine: naatrium Ravim sisaldab vähem kui 1 mmol (23 mg) naatriumi ühes kapslis, see tähendab põhimõtteliselt „naatriumivaba”.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Farmakokineetilised koostoimed Ei ole teada, mil viisil võib metüülfenidaat mõjutada samaaegselt manustatavate ravimite plasmakontsentratsioone. Seetõttu tuleb metüülfenidaadi kombineerimisel teiste ravimitega olla ettevaatlik, eelkõige kitsa terapeutilise vahemikuga ravimite korral.

Metüülfenidaat ei metaboliseeru tsütokroom P450 toimel kliiniliselt olulisel määral. Tsütokroom P450 indutseerijatel või inhibiitoritel eeldatavalt puudub oluline mõju metüülfenidaadi farmakokineetikale. Ja vastupidi, metüülfenidaadi d- ja l-enantiomeerid ei inhibeeri oluliselt tsütokroom P450 1A2, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 või 3A.

Siiski on teatiste põhjal saadud viiteid, et metüülfenidaat võib pärssida kumariini antikoagulantide, antikonvulsantide (nt fenobarbitaal, fenütoiin, primidoon) ja mõnede antidepressantide (tritsüklilised ja selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid) metabolismi. Metüülfenidaadiga ravi alustamisel või lõpetamisel võib olla vajalik juba kasutatavate ravimite annuste kohandamine ja plasmakontsentratsioonide (või kumariini korral hüübimisaja) jälgimine.

Farmakodünaamilised koostoimed

Antihüpertensiivsed ravimid Metüülfenidaat võib vähendada hüpertensiooni ravis kasutatavate ravimite tõhusust.

Kasutamine koos vererõhku tõstvate ravimitega Ettevaatus on vajalik patsientide korral, keda ravitakse metüülfenidaadi ja mõne teise potentsiaalselt vererõhku tõstva ravimiga (vt ka lõik 4.4, kardiovaskulaarne seisund ja tserebrovaskulaarsed häired).

Võimaliku hüpertensiivse kriisi tõttu on metüülfenidaat vastunäidustatud patsientidel, kes saavad ravi (praegu või eelnenud kahel nädalal) mitteselektiivsete pöördumatu toimega MAO-inhibiitoritega (vt lõik 4.3).

Kasutamine koos alkoholiga Alkoholi toimel võivad psühhoaktiivsete ravimite, sh metüülfenidaadi, kesknärvisüsteemi kõrvaltoimed tugevneda. Väga suure alkoholi kontsentratsiooni korral võib kineetiline profiil muutuda toimeainet kiiresti vabastava ravimvormi sarnase mustri suunas. Seetõttu soovitatakse patsientidel ravi ajal alkoholi mitte kasutada.

Kasutamine koos halogeenitud anesteetikumidega Kirurgilise protseduuri ajal võivad vererõhk ja südame löögisagedus järsult suureneda. Kui kirurgiline protseduur on plaaniline, tuleks protseduuri päeval metüülfenidaati mitte kasutada.

Kasutamine koos tsentraalselt toimivate alfa-2 agonistidega (nt klonidiin) Kooskasutamisel klonidiiniga on registreeritud tõsiseid kõrvaltoimed, sh äkksurma. Metüülfenidaadi kasutamise ohutust kombinatsioonis klonidiini või teiste tsentraalselt toimivate alfa-2 agonistidega ei ole süstemaatiliselt hinnatud.

Kasutamine koos dopaminergiliste ravimitega Metüülfenidaadi manustamisel koos dopaminergiliste ravimitega, sh antipsühhootikumidega, on soovitatav ettevaatus. Kuna metüülfenidaadi valdavaks toimeks on suurendada ekstratsellulaarse dopamiini taset, võib metüülfenidaati seostada farmakodünaamiliste koostoimetega, kui teda manustatakse koos otseste ja kaudsete dopamiini agonistidega (sh DOPA ja tritsükliliste antidepressantidega) või dopamiini antagonistidega, sh antipsühhootikumidega. Kasutamine koos teiste ravimitega Medikinet XL’i ei tohi võtta koos H -retseptori blokaatorite, prootonpumba inhibiitorite või antatsiididega, kuna need ravimid võivad põhjustada toimeaine suure koguse kiiremat vabanemist.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Ligikaudu 3400 raseduse esimesel trimestril metüülfenidaadiga kokkupuutunute kohortuuringu andmed ei näita üldiste sünnidefektide suurenenud riski. Südame väärarengute esinemissagedus oli pisut suurenenud (ühendatud korrigeeritud suhteline risk 1,3; 95% usaldusvahemik 1,0...1,6), mis vastab täiendavalt kolmele kaasasündinud südame väärarenguga lapsele 1000 naise kohta, kes saavad raseduse esimese trimestri vältel metüülfenidaati, võrrelduna nendega, kes raseduse aial selle ravimiga kokku ei puutunud.

Spontaanselt on teatatud vastsündinute kardiorespiratoorse toksilisuse, eriti loote tahhükardia ja respiratoorse distressi üksikjuhtudest.

Loomkatsed on näidanud reproduktsioonitoksilisust ainult emasloomale toksiliste annuste puhul (vt lõik 5.3).

Metüülfenidaati ei ole soovitatav kasutada raseduse ajal, v.a juhul, kui on kliiniliselt otsustatud, et ravi edasilükkamine võib kujutada rasedusele suuremat ohtu.

Imetamine Metüülfenidaati on leitud metüülfenidaadiga ravitud naiste rinnapiimast.

Ühel juhul on teatatud imikust, kellel tekkis kokkupuuteperioodil kehakaalu täpsustamata vähenemine, kuid kelle kehakaal taastus ja suurenes pärast ema metüülfenidaadiga ravi katkestamist. Riski rinnapiimaga toidetavale lapsele ei saa välistada.

Tuleb otsustada, kas lõpetada rinnaga toitmine või lõpetada/hoiduda ravist metüülfenidaadiga, võttes arvesse rinnaga toitmisest tulenevat kasu lapsele ja ravist saadavat kasu naisele.

Fertiilsus Puuduvad inimestelt saadud andmed metüülfenidaadi toime kohta fertiilsusele. Loomkatsetes ei täheldatud kliiniliselt olulist toimet fertiilsusele.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Metüülfenidaat parandab tähelepanuvõimet. Kuid metüülfenidaat võib põhjustada pearinglust, unisust ja nägemishäireid, sh nägemiskohastumise raskusi, kahelinägemist, nägemise hägustumist, hallutsinatsioone ja muid kesknärvisüsteemi kõrvaltoimeid (vt lõik 4.8). Medikinet XL võib omada mõõdukat toimet autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele. Patsiente tuleb nende võimalike toimete suhtes hoiatada ning soovitada, et nimetatud kõrvaltoimete tekkimisel peaksid nad vältima potentsiaalselt ohtlikke tegevusi, nagu autojuhtimine või masinate käsitsemine.

4.8 Kõrvaltoimed

Allolev tabel näitab kõiki kliinilistes uuringutes ja turuletulekujärgsetes kõrvaltoime teatistes täheldatud Medikinet XL’i kõrvaltoimeid, samuti neid kõrvaltoimeid, millest on teatatud seoses teiste metüülfenidaatvesinikkloriidi ravimvormidega. Kui Medikinet XL’i ja teise metüülfenidaadi ravimvormi kõrvaltoimete esinemissagedused olid erinevad, kasutati andmebaasides olevat suurimat esinemissagedust. Tabel põhineb lastelt, noorukitelt ja täiskasvanutelt saadud andmetel. Esinemissageduse hindamine: väga sage (≥ 1/10) sage (≥ 1/100 kuni < 1/10) aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100) harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000) väga harv (< 1/10 000) teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Organsüsteemi Esinemissagedus klass Väga sage Sage Aeg-ajalt Harv Väga harv Teadmata Infektsioonid ja Nasofarüngiit Gastroenteriit infestatsioonid Vere ja Leukopeenia, Pantsüto- lümfisüsteemi trombotsüto- peenia häired peenia,

Immuun- Ülitundlikkus- süsteemi häired reaktsioonid, Ainevahetus- ja Söögiisu Anoreksia, toitumishäired* vähene- kehakaalu ja mine** pikkuse Psühhiaatrilised Unetus, Ebatavaline Ülivalvsus, Mania*, Suitsiidikatsed Luulud*, häired* närvilisus käitumine, kuulmis-, desorientat- (sh täideviidud mõtlemis- Närvisüsteemi Peavalu Treemor**, Sedatsioon, Krambid, Tserebro- häired unisus, akatiisia*** koreoatetoid- vaskulaarsed

Silma Kaheli- Silma Silmasisese kahjustused nägemine, akommodat- rõhu Kõrva ja Tinnitus$ labürindi kahjustused Südame häired* Tahhü- Valu rindkeres Stenokardia Südame- Supraventri- Vaskulaarsed Hüper- Tserebraalne Kuumahood$, häired* tensioon, arteriit ja/või õhetus$ Respiratoorsed, Köha, Oro- rindkere ja farüngo- farüngeaalne mediastiinumi larüngeaalne valu$, nina- häired valu, verejooks$ Seedetrakti Iiveldus**, Kõhuvalu, Kõhukinnisus Röhatised$ häired suu- kõhulahtisus, kuivus** ebamugavus- Maksa ja Maksa- Maksatalitluse sapiteede häired ensüümide häired, sh Naha ja Hüper- Angioneurooti- Makulaarne Multiformne nahaaluskoe hidroos**, line turse, lööve, erüteem, kahjustused alopeetsia, bulloossed erüteem eksfoliatiivne

Lihaste, Artralgia Lihasvalu, Lihaskrambid Trism* luustiku ja lihaste sidekoe tõmblus, kahjustused lihaspinge*** Neerude ja Hematuuria Uriini- kuseteede pidamatus häired Reproduktiivse Güneko- Erektsiooni- süsteemi ja mastia häire, rinnanäärme priapism, häired sagedased ja Üldised häired Püreksia, Kardiaalne Hüper- ja manustamis- lastel äkksurm* püreksia, koha pikaajalisel tähelepanu- reaktsioonid kasutamisel häire$, Uuringud Vererõhu ja Südame- Vere alkaalse Kilpnääret Sotsiaalsed Partneri tingimused stress$, * Vt lõik 4.4. ** Täiskasvanud patsientidega läbi viidud kliinilistest uuringutest pärinevad kõrvaltoimed, millest teatati suurema esinemissagedusega kui lastel ja noorukitel. *** Põhineb esinemissagedusel, mis on arvutatud täiskasvanute ATH uuringutest (laste uuringutes ei ole teatatud ühestki juhust).$ Esinemissagedused on tuletatud täiskasvanute kliinilistest uuringutest, mitte laste ja noorukite uuringute andmetest; kõrvaltoime võib esineda ka lastel ja noorukitel. Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Üleannustamise ravimisel tuleb arvestada metüülfenidaadi viivitatud vabanemist sellest ravimvormist. Nähud ja sümptomid Ägeda üleannustamise (tingitud peamiselt kesknärvisüsteemi ja sümpaatilise närvisüsteemi ülestimulatsioonist) tulemusel võib tekkida oksendamine, agiteeritus, treemorid, hüperrefleksia,

lihastõmblused, krambid (võib järgneda kooma), eufooria, segasus, hallutsinatsioonid, deliirium, higistamine, nahaõhetus, peavalu, hüperpüreksia, tahhükardia, südamepekslemine, südamerütmi häired, hüpertensioon, müdriaas, limaskestade kuivus ja rabdomüolüüs.

Ravi Spetsiifiline antidoot Medikinet XL’i üleannustamise korral puudub. Ravi on toetav. Patsienti tuleb kaitsta enesevigastamise ning väliste stiimulite eest, mis võiksid olemasolevat ülestimulatsiooni veelgi suurendada. Kui nähud ja sümptomid ei ole liiga rasked ja patsient on teadvusel, võib maosisu eemaldada oksendamise esilekutsumise või maoloputuse teel. Enne maoloputust kontrollida võimalikku agitatsiooni ja krambihoogude olemasolu ning kaitsta hingamisteid. Teised soole detoksifikatsiooni meetmed on aktiveeritud söe ja lahtistite manustamine. Raske intoksikatsiooni korral võib anda enne maoloputuse läbiviimist hoolikalt tiitritud annus bensodiasepiini.

Vereringe ja hingamisfunktsiooni säilitamiseks tuleb rakendada intensiivravi; hüperpüreksia korral võib vajalik olla kehaväline jahutamine.

Peritoneaaldialüüsi või kehavälise hemodialüüsi tõhusus metüülfenidaadi üleannustamise korral ei ole tõestatud.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: psühhoanaleptikumid, psühhostimulaatorid, aktiivsus-ja tähelepanuhäire (ADHD) raviks kasutatavad ained ja nootroopikumid; tsentraalse toimega sümpatomimeetikumid, ATC-kood: N06BA04

Toimemehhanism Medikinet XL on kerge KNS stimulant enam väljendunud toimega vaimsele kui motoorsele aktiivsusele. Toimemehhanism inimesel ei ole veel täielikult selge, kuid toime aluseks arvatakse olevat kortikaalne stimulatsioon ja võimalus stimuleerida retikulaarset aktivatsioonisüsteemi. Toimemehhanism, mille kaudu Medikinet XL omab mõju patsientide vaimsetele ja käitumuslikele omadustele, ei ole selge, samuti puuduvad kokkuvõtvad tõenduspõhised materjalid, mis näitaks, kuidas need toimed on seotud kesknärvisüsteemi seisundiga. Arvatakse, et ta võib blokeerida noradrenaliini ja dopamiini tagasihaarde presünaptilistest neuronitest ning suurendada nende monoamiinide vabastamist ekstraneuronaalsesse ruumi. Medikinet XL on metüülfenidaadi d- ja l- treoisomeeride ratseemiline segu. D-isomeer on farmakoloogiliselt aktiivsem kui l-isomeer. Kliiniline efektiivsus ja ohutus Pärast ATH ravi heakskiitmist lastel on Medikinet XL'i uuritud kahes randomiseeritud, topeltpimedas, platseebokontrolliga kliinilises uuringus täiskasvanud patsientidega. EMMA uuringus (1) uuriti 24- nädalase raviperioodi jooksul 363 patsienti. QUMEA uuringus (2) raviti 162 patsienti kokku 20 nädala jooksul. Pärast selle 8-nädalast topeltpimedat faasi raviti kõiki patsiente veel 12 nädalat avatud faasis Medikinet XL'iga. Mõlemas uuringus oli peamine tulemusnäitaja WRI skoori vähendamine (Wender- Reimherri intervjuu = WRAADS). Mõõtmise ajapunkt oli 24. nädal (uuring 1) või 8. nädal (uuring 2). Ööpäevast annust tiitriti individuaalselt nädala kaupa, alustades 10 mg-st ööpäevas sõltuvalt efektiivsusest ja talutavusest (uuring 1) või alustades annusest 0,5 mg/kg kehakaalu kohta (uuring 2). Annust 60 mg ööpäevas (uuring 1) või 1 mg/kg kehakaalu kohta (uuring 2) ei tohtinud ületada. Esimeses uuringus oli metüülfenidaadi keskmine annus lõpp-punktis madalam, 0,55 mg/kg kehakaalu kohta (manustatud ööpäevane annus vähemalt 10 mg, maksimaalselt 60 mg), võrreldes teise uuringuga, keskmiselt 0,9 mg/kg kehakaalu kohta (manustatud ööpäevane annus vähemalt 20 mg, maksimaalselt 120 mg). Suurema keskmise annuse (0,9 mg/kg kehakaalu kohta) manustamisel arvutati kogu uuringupopulatsiooni kõrgem toime suurus, nagu seda tehti QUMEA uuringus. Kliinilised uuringud andsid üle 80 mg ööpäevaste annuste kasutamisel ainult piiratud kogemusi, kuna 120 mg-ga

ööpäevas raviti ainult 2 patsienti.

Annus/soopõhised toimed Esimese uuringu (EMMA) tulemustest selgub, et ei saa välistada spetsiifilisi soolisi erinevusi metüülfenidaadile reageerimisel ja võimalust, et naised võiksid väiksematest annustest kasu saada. See uuring näitas efektiivsust meestel ainult kõige suuremates annustes, mille MPH oli > 0,7 mg/kg kehakaalu kohta. Naistel demonstreeriti efektiivsust isegi madalates (< 0,3 mg/kg kehakaalu kohta) ja keskmises annuses (0,3...0,7 mg/kg kehakaalu kohta). Sümptomite vähenemise osas ei olnud naistel suurte annustega rühmas olulist toimet ja ravivastuse määra osas oli efektiivsus võrreldav väiksemate annustega rühmade omadega. Teises uuringus (QUMEA) ei suudetud neid soospetsiifilisi mõjusid usaldusväärselt kinnitada. Selle põhjuseks oli asjaolu, et madalat annuste vahemikku ei manustatud ja keskmise annuse vahemikus raviti ainult üksikuid patsiente. Suurte annustega rühmas oli ravivastuse määr naistel uuringuravimi ja platseebo võrdluses märkimisväärselt kõrgem. Meeste puhul saadi mitteoluline tulemus. Peamise tulemusnäitaja (WRI vähenemine 8. nädalal) osas saavutati oluline skoori vähenemine nii meestel kui naistel võrreldes platseeboga.

Uuringupopulatsiooni kui terviku kohta saadi järgmised andmed EMMA uuringu kogu WRI skoori vähenemise osas oli uuringuravimi muutus algtasemelt 24. nädalale -18,88, võrreldes platseebo -13,99-ga, andes efekti suuruseks 0,39, 95% usaldusvahemik 0,18, 0,63 (efekti suuruse osas), p = 0,002. (ANOVA, kasutades puuduvate väärtuste jaoks LOCF-i (viimase väärtuse ülekandmine)). Uuringus QUMEA oli seerumi muutus algtasemelt 8. nädalale -13,2, platseebo korral -6,2, andes efekti suuruseks 0,54, 95% usaldusvahemik 0,22, 0,85 (efekti suuruse osas), p = 0,0001. (ANOVA, kasutades puuduvate väärtuste jaoks LOCF-i). Ümber arvutatud ravivastuse määr määratleti järgmiselt: Ravile reageerija: patsiendid, kellel WRAADS-i tulemus oli 30% või rohkem ilma uuringu katkestamiseta; ravile mittereageerijad: patsiendid, kellel WRAADS-i skoor alanes vähem või kes katkestasid uuringu varajases järgus mis tahes põhjusel, mis põhjustas väärtuste puudumise 24. või 8. nädal. EMMA uuringus oli ümberarvutatud reageerijate määr metüülfenidaadirühmas 128 (53%) ja platseeborühmas 44 (37%) (24. nädal, kahepoolne Fisheri täpne test, p = 0,0051). QUMEA uuringus ümberarvutatud reageerijate määr 8. nädalal oli 41 (49%) vs 14 (18%) (metüülfenidaat versus platseebo, kahepoolne Fisher'i täpne test, p < 0,0001).

Medikinet XL’i uuriti ka täiendavas randomiseeritud topeltpimedas platseebokontrolliga kliinilises uuringus (Comparison of Methylphenidate and Psychotherapy Study – uuring COMPAS) 433 täiskasvanud patsiendil. See uuring viidi läbi preparaadiga, mis Saksamaal on registreeritud nimetuse „Medikinet adult“ all. Osalejad said kas kognitiiv-käitumuslikku grupipsühhoteraapiat või individuaalset kliinilist psühhoteraapiat koos nõustamise pakkumisega individuaalsete sessioonidena lisaks igapäevasele platseebo või Medikinet XL’i manustamisele. Ravi kestis 52 nädalat. Uuringu esmane tulemusnäitaja oli ATH sümptomite vähenemine, mida hinnati CAARS-O:L skoori vähenemise alusel uuringu algusest kuni esimese 12-nädalase ravi lõpuni. Selle tulemusena oli grupiteraapia või kliinilise psühhoteraapia kombinatsioon Medikinet XL’iga parem samast kombinatsioonist platseeboga ATH sümptomite paranemise osas. Medikinet XL’i kasutamise ajal paranesid ATH sümptomid märgatavalt (n = 210; kohandatud keskmine ATH indeksskoor, 16,2; ES = −0,81), võrreldes platseeboga (n = 209; kohandatud keskmine ATH indeksskoor, 17,9; ES = −0,50). Erinevus oli statistiliselt oluline (ATH indeksskoori väärtuste erinevus Medikinet XL’i vs. platseebo puhul –1,7; 97,5% usaldusvahemik −3,0 vs. −0,4; 95% usaldusvahemik −2,8 vs. −0,6; P = 0,003). Medikinet XL’iga ravitud 179 patsiendi keskmine ööpäevane annus (SD) oli 48,8 (20,2) mg. Uuring COMPAS näitas, et täiskasvanutel viisid psühholoogilised sekkumised kontrollitud tingimustes parema ravitulemuse saavutamiseni (52 nädala jooksul), kui neid kasutati kombinatsioonis Medikinet XL’iga, võrreldes platseeboga.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Medikinet XL’il on plasmaprofiil, mis näitab toimeaine kahefaasilist vabanemist, kiire esialgse kontsentratsiooni tõusuga nagu see esineb metüülfenidaatvesinikkloriidi toimeaine kiire vabanemisega tabletil ja seejärel teise aeglase tõusuga, ligikaudu 3 tundi hiljem, millele järgneb aeglane järk- järguline kontsentratsiooni langus. Võetuna täiskasvanute poolt hommikul pärast hommikusööki, laguneb toimeaine kiire vabanemisega kapsel kiiresti ja selle tulemusel tekib esialgne plasmakontsentratsiooni maksimum. Pärast mao läbimist ja jõudmist peensoolde vabaneb kõvakapslist pika vabanemisega metüülfenidaatvesinikkloriidi portsjon. Selle tulemusel tekib 3...4 tunnine platoofaas, mille vältel kontsentratsioon ei lange alla 75% kontsentratsioonimaksimumist. Metüülfenidaatvesinikkloriidi kogus, mis imendub üks kord ööpäevas manustamisel, on võrdne toimeaine kiire vabanemisega tavapärase ravimvormi kaks korda ööpäevas manustamisega. Medikinet XL’is on kombineeritud toime kiire alguse faas koos pikaajalise terapeutilise nivoo hoidmise faasiga. Pärast Medikinet XL 20 mg ühekordse ööpäevase annuse manustamist hommikueine järgselt saadi mõõtmisel järgmised farmakokineetilised parameetrid: C = 6,4 ng/ml, t = 2,75 h, AUC = 48,9 ng.h.ml-1 and t = 3,2 h. max max inf ½ Kontsentratsiooni-kõvera alune pindala (AUC) ja ka plasmakontsentratsiooni maksimum on annusega proportsionaalsed. Toidu mõju Ravimi võtmine koos kõrge rasvasisaldusega toiduga pikendab imendumise aega (t ) ligikaudu 1,5 tundi. Medikinet XL’i biosaadavuses erinevusi manustatuna tavalise või kõrgekalorilise hommikusöögiga ei ole. Plasma kontsentratsioonikõver näitab imendumise kiiruse ja ulatuse osas samasugust ekspositsiooni. Vajalik on võtta Medikinet XL’i koos hommikusöögiga või pärast seda. Toit mõjutab ravimi toimet ja aeglustab seda märkimisväärselt. See õigustab annustamist koos toiduga. Soovitused toidu tüübi osas ei ole vajalikud. Manustamisel ilma toiduta kaasub risk toime vähenemisele. Väljapuistatud ravimi manustamine C , t ja AUC Medikinet XL kapslite väljapuistatud sisul on omastatavuse poolest sarnased max max (bioekvivalentsed) terve kapsli omale. Seetõttu võib Medikinet XL’i manustada terve kapslina või avada kapsel ja neelata selle sisu alla koheselt ilma katki närimata, koos õunapüree või mõne muu sarnase pehme toiduga. Süsteemne omastatavus Tänu ulatuslikule esmasele maksapassaažile on ravimi süsteemne omastatavus ligikaudu 30% (11...51%) manustatud annusest. Jaotumine Veres jaotuvad metüülfenidaat ja tema metaboliidid plasmasse (57%) ja erütrotsüütidesse (43%). Metüülfenidaadil ja tema metaboliitidel on madal valkudega seonduvus (10...33%). Jaotusruumala pärast ühekordset intravenoosse annuse manustamist on 2,2 l/kg (2,65 ± 1,1 l/kg d-metüülfenidaadil ja 1,8 ± 0,9 l/kg l-metüülfenidaadil).

Eritumine Metüülfenidaat elimineerub plasmast poolväärtusajaga ligikaudu 2 tundi. Keskmine kliirens pärast ühekordset intravenoosse annuse manustamist on 0,565 l/h/kg (0,40 ± 0,12 l/h/kg d-metüülfenidaadil ja 0,73 ± 0,28 l/h/kg l-metüülfenidaadil). Pärast suukaudset manustamist eritub 48...96 tunni jooksul uriiniga ligikaudu 78...97 % annusest ja 1...3 % roojaga metaboliitidena. Ainult väike osa (< 1%) metüülfenidaati eritub uriiniga muutumatul kujul. Suur osa intravenoossest annusest (89%) elimineerub uriiniga 16 tunni jooksul, oletatavasti sõltumata pH väärtusest, nagu ritaliinhape.

Ritaliinhappe renaalne eliminatsioon võib neerufunktsioonihäire korral langeda. Suurem osa manustatud annusest eritub uriiniga 2-fenüül-2-piperidüül-äädikhappena (PPAA, 60...86%).

Farmakokineetika patsientide erirühmades

Lapsed Medikinet XL’i farmakokineetikat ei ole uuritud alla 6-aastastel lastel.

Hüperkineetilise häire/ATH-ga laste ja tervete täiskasvanud isikute vahel metüülfenidaadi farmakokineetika märgatavaid erinevusi ei täheldata.

Eakad Medikinet XL’i farmakokineetikat ei ole uuritud 65-aastastel ja vanematel patsientidel.

Neerukahjustus Normaalse neerufunktsiooniga patsientide eliminatsiooniandmed näitavad, et muutumatu metüülfenidaadi renaalne ekskretsioon vaevalt et üldse väheneb neerufunktsiooni häire olemasolul. Kuigi PPAA renaalne ekskretsioon võib olla langenud.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Kantserogeensus Eluaegsetes kantserogeensuse uuringutes rottidel ja hiirtel täheldati pahaloomuliste maksatuumorite arvu suurenemist ainult isastel hiirtel. Selle tähelepaneku tähtsus inimestele ei ole teada.

Metüülfenidaat ei mõjutanud väikese kliinilise annuse korduval kasutamisel paljunemisvõimet ega viljakust.

Rasedus-embrüonaalne/fetaalne areng Metüülfenidaati ei peeta rottidele ja küülikutele teratogeenseks. Lootetoksilisust (s.o kogu pesakonna kaotus) ja toksilisust emale täheldati rottidel emasloomale toksiliste annuste kasutamisel.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Kapsli sisu Suhkrusfäärid (sahharoos ja maisitärklis) Metakrüülhappe-etüülakrülaadi kopolümeer (1:1) Talk Trietüültsitraat Polüvinüülalkohol Makrogool 3350 Polüsorbaat 80 Naatriumhüdroksiid Naatriumlaurüülsulfaat Simetikoon Kolloidne veevaba ränidioksiid Metüültselluloos Sorbiinhape Indigokarmiin (E132) Kapsli kest Želatiin Titaandioksiid (E171) Naatriumlaurüülsulfaat Puhastatud vesi

Medikinet XL 10 mg ja 20 mg kapsli kest sisaldab lisaks Erütrosiin (E127)

Patentsinine V (E131)

Medikinet XL 30 mg ja 40 mg kapsli kest sisaldab lisaks Erütrosiin (E127) Must raudoksiid (E172) Indigokarmiin (E132)

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 30 C. Hoida originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Karbis 28 või 30 toimeainet modifitseeeritult vabastavat kõvakapslit PVC/PVdC läbipaistvates blistrites, kaetud kuumsuletud alumiiniumfooliumiga.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

MEDICE Arzneimittel Pütter GmbH & Co. KG Kuhloweg 37 58638 Iserlohn Saksamaa

8. MÜÜGILOA NUMBRID

5 mg: 705610 10 mg: 705110 20 mg: 705010 30 mg: 705310 40 mg: 705710

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 27.09.2010 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 27.01.2014

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Veebruar 2026