Enap - tabl 5mg n20; n30; n60; n90

Pakendi infoleht: teave kasutajale

Enap 5 mg tabletid

Enap 10 mg tabletid

Enap 20 mg tabletid

Enalapriilmaleaat

Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

-Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.

-Kui teil on lisaküsimusi, pidage palun nõu oma arsti või apteekriga.

-Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigusnähud on sarnased.

-Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord:

1.Mis ravim on Enap ja milleks seda kasutatakse

2.Mida on vaja teada enne Enap’i võtmist

3.Kuidas Enap’i võtta

4.Võimalikud kõrvaltoimed

Kuidas Enap’i säilitada

6.Pakendi sisu ja muu teave

1.Mis ravim on Enap ja milleks seda kasutatakse

Enap sisaldab toimeainena enalapriilmaleaati. See kuulub angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite (AKE inhibiitorite) hulka. Selle ravimi toimel laienevad veresooned ning süda suudab paremini verd kehasse pumbata. Selle tulemusena alaneb kõrgenenud vererõhk.

Enap tablette kasutatakse:

-kõrgvererõhutõve (hüpertensiooni) raviks;

-sümptomaatilise südamepuudulikkuse (seisund, kui süda ei jõua vastavalt keha vajadustele piisavalt verd pumbata) raviks;

-sümptomaatilise südamepuudulikkuse vältimiseks südame asümptomaatilise düsfunktsiooniga patsientidel.

2. Mida on vaja teada enne Enap’i võtmist

Ärge võtke Enap’i

-kui te olete enalapriili või selle ravimi mis tahes koostisosa suhtes allergiline;

-kui ravi AKE inhibiitoritega on teil varem põhjustanud ülitundlikkusreaktsioone huulte, näo, keele ja/või kõri tursega koos neelamis- või hingamisraskustega (angioödeem);

-kui teil esineb pärilik angioneurootiline turse või teil on varem mõnel teisel ebaselgel põhjusel angioneurootilist turset esinenud;

-kui te olete rohkem kui 3 kuud rase (samuti on parem vältida Enap´i kasutamist raseduse algstaadiumis – vt lõik „Rasedus ja imetamine”);

-kui teil on suhkurtõbi (diabeet) või neerutalitluse häire ja te saate ravi vererõhku langetava ravimiga, mis sisaldab aliskireeni.

Kui midagi ülaltoodust käib teie kohta, siis rääkige palun oma arstiga.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud

Enne Enap’i võtmist pidage nõu oma arsti või apteekriga, kui:

-teil on probleeme neerudega või neeruarteri ahenemine (neeruarteri stenoos), te olete dehüdreeritud ravi tõttu diureetikumidega (uriini eritumist soodustavad ravimid), saate dialüüsravi, olete soolavaesel dieedil, võtate kaaliumi sisaldavaid toidulisandeid või kaaliumi sisaldavaid soolaasendajaid, olete hiljuti rohkelt oksendanud või on teil esinenud tugev kõhulahtisus;

-võtate ravimeid südameklapi või mõne muu südamehaiguse raviks;

-teil on maksatalituse häired;

-teil on vereloomehäired, näiteks valgete vereliblede madal tase või nende puudumine, vereliistakute madal tase või punaste vereliblede madal tase;

-teil on madal vererõhk (te tunnete seda nõrkustunde ja pearinglusena, eriti seistes);

-teil on hiljuti olnud neerusiirdamine ja võtate ravimeid, et vältida äratõukereaktsiooni;

-teil on mõni muu immuunhaigus või allergia;

-teil on varem esinenud allergiline reaktsioon näo, huulte, keele või kõri tursega, millega kaasnes neelamis- või hingamisraskus;

-te võtate diabeediravimeid;

-teil tekib naha ja silmavalgete kollasus (itkerus);

-teil esineb pikaajaline püsiv kuiv köha;

-te võtate liitiumi;

-kui te võtate mõnda alljärgnevat ravimit kõrge vererõhu raviks:

-angiotensiin II retseptori antagonist lüh AIIRA (nimetatakse ka sartaanid, nt valsartaan, telmisartaan, irbesartaan), eriti kui teil on suhkurtõvest tingitud neeruprobleemid.

-Aliskireen

Teie arst võib regulaarsete ajavahemike järel kontrollida teie neerutalitlust, vererõhku ja elektrolüütide (nt kaaliumi) sisaldust veres.Vt ka teavet lõigus „Ärge võtke Enap’i“.

Kui teie arst (ka hambaarst) planeerib kirurgilist operatsiooni, anesteetikumide manustamist, hemodialüüsi või mõnda muud verepuhastus protseduuri, või ravi, mis vähendab mesilase või vaablase nõelamisest tingitud allergiat (desensibilisatsioon); öelge oma arstile, et te võtate enalapriili.

Te peate informeerima oma arsti kui te arvate end olevat rase (või planeerite rasedust). Enap´i ei ole soovitatav kasutada raseduse varases staadiumis ning seda ei tohi kasutada pärast raseduse esimest 3 kuud, kuna see võib põhjustada tõsist kahju teie lapsele (vt lõik „Rasedus ja imetamine”).

Mustanahalistel patsientidel on Enap vererõhu langetamisel vähem tõhus kui mittemustanahalistel patsientidel.

Lapsed ja noorukid

Andmed Enap`i kasutamise kohta kõrge vererõhuga lastel on piiratud. Enap`i ei ole soovitatav kasutada vastsündinutel ja neerutalituse häiretega lastel.

Muud ravimid ja Enap

Teatage oma arstile või apteekrile, kui te kasutate või olete hiljuti kasutanud mingeid muid ravimeid, kaasa arvatud ilma retseptita ostetud ravimeid.

Olge eriti tähelepanelik, kui võtate ravi ajal Enap`ga järgnevaid ravimeid:

-teised vererõhku alandavad ravimid, nagu beeta-blokaatorid või vett väljaviivad tabletid (diureetikumid),

-kaaliumi sisaldavad ravimid, teatud valu- ja liigesepõletiku vastased ravimid,

-(atsetüülsalitsüülhape,

-psüühikahäirete ravimid (sealhulgas liitium),

-diabeediravimid,

-artriidi ravis kasutatav kullateraapia (sodium aurothiomalate),

-teatud köha ja külmetuse ravimid, mis sisaldavad sümpatomimeetilisi aineid,

-verehüüvete lahustamiseks kasutatavad ravimid (trombolüütikumid).

Samaaegne enalapriili ja ülaltoodud haiguste ravis kasutatavate ravimite kasutamine, võib nõrgendada nende ravimite toimet või suurendada nende kõrvaltoimeid, suurendada enalapriili toimet või suurendada neerufunktsiooni halvenemise riski.

Kui arst kirjutab teile mistahes ravimit, informeerige teda, et kasutate enalapriili.

Teie arst võib muuta teie ravimi annust ja/või rakendada teisi ettevaatusabinõusid:

-Kui te võtate angiotensiin II retseptori antagonisti (AIIRA) või aliskireeni (vt ka teavet lõikudes „Ärge võtke Enap’i“ ja „Hoiatused ja ettevaatusabinõud”)

Enap koos toidu, joogi ja alkoholiga

Enap´i võib võtta söögiaegadest sõltumatult.

Ärge tarvitage Enap-ravi ajal alkoholi, kuna see võib tugevdada enalapriili vererõhku alandavat toimet.

Rasedus ja imetamine

Enne ravimi kasutamist pidage nõu arsti või apteekriga.

Rasedus

Te peate informeerima oma arsti kui te arvate end olevat rase (või planeerite rasedust). Teie arst soovitab teil tõenäoliselt katkestada Enap´i võtmise juba enne rasestumist või kohe peale rasedaks jäämist ning soovitab teil Enap´i asemel tarvitada mõnda muud ravimit. Enap´i ei ole soovitatav kasutada raseduse varases staadiumis ning seda ei tohi kasutada pärast raseduse esimest 3 kuud, kuna see võib põhjustada tõsist kahju teie lapsele.

Imetamine

Informeerige oma arsti kui te toidate last rinnaga või planeerite alustada lapse rinnaga toitmist. Vastsündinute (esimestel nädalatel peale sündi) ja eriti enneaegsete laste imetamine ei ole Enap´i võtmise ajal soovitatav.

Vanemate laste puhul peaks teie arst teile selgitama imetamise ajal Enap´i kasutamise kasu ja riski suhet võrreldes teiste ravimitega.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine

Enap`i võtmise ajal võib esineda pearinglust ja väsimust. Sellisel juhul ärge juhtige autot ega töötage masinatega.

Enap sisaldab laktoosi

Kui arst on teile öelnud, et te ei talu teatud suhkruid, peate te enne ravimi kasutamist konsulteerima arstiga.

3.Kuidas Enap´i võtta

Võtke Enap’i alati täpselt nii, nagu arst on teile rääkinud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Annustamine kõrge vererõhu korral

Soovitatav algannus on 5 mg kuni 20 mg üks kord ööpäevas, olenevalt teie vererõhust. Mõned patsiendid alustavad väiksemate annustega, 5-10 mg ööpäevas.

Kui teie vererõhk on kontrolli all, siis tavaline säilitusannus on 20 mg ööpäevas kuni maksimaalselt 40 mg ööpäevas.

Kui te võtate suuri diureetikumide (ravimid, mis suurendavad uriini hulka) annuseid, võib teie arst paluda teil nende võtmine peatada 2-3 päeva enne Enap-ravi alustamist. Soovitatav algannus on 5 mg või väiksem annus.

Annustamine südamehaiguste korral

Tavaline algannus on 2,5 mg ja seda tuleks järk-järgult tõsta 2-4- nädala jooksul tavalise

säilitusannuse ühe 20 mg tableti või kahe 10 mg tabletini ööpäevas. Maksimaalne annus on 40 mg ööpäevas, jaotatuna kaheks annuseks.

Vähenenud neerufunktsiooniga patsiendid

Ravimiannuse määrab teie arst ja see sõltub teie neerufunktsioonist.

Hemodialüüsi patsient

Kui te saate dialüüsravi võtke 2,5 mg Enap´i ööpäevas; päevadel, mil dialüüsi ei tehta, määrab annuse arst olenevalt sellest, kui madal on teie vererõhk.

Kasutamine lastel

Laste puhul määrab annuse arst.

Hüpertensiooniga lastel on kasutamiskogemus vähene. Kui laps on võimeleine tablette neelama, määratakse annus kehakaalu ja vererõhu reageeringu järgi ravile. Tavalised algannused on:

-20 kg kuni 50 kg kaaluvatele lastele on 2,5 mg enalapriili üks kord ööpäevas

-kehakaaluga üle 50 kg on 5 mg enalapriili üks kord ööpäevas.

Annus kohandatakse vastavalt lapse vajadustele:

-maksimaalselt 20 mg lastele kehakaaluga 20 kg kuni vähem kui 50 kg kaaluvatele lastele,

-40 mg lastele kehakaaluga 50 kg ja rohkem.

Enap`i ei soovitata kasutada vastsündinutel ja neerutalituse häiretega lastel.

Eriline ettevaatlikkus on vajalik, kui võtate algannuse või esimese suurema annuse. Kui te tunnete uimasust või pearinglust, võtke otsekohe ühendust oma arstiga. Kui teil on tunne, et Enap tablettide toime on liiga tugev või liiga nõrk, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Kui te võtate Enap tablette rohkem kui ette nähtud

Üleannustamise kõige sagedasemateks tunnusteks on vererõhu langus (hüpotensioon). Sellisel juhul heitke pikali, asetage pea madalamale ja võtke otsekohe ühendust oma arstiga.

Kui laps on tablette neelanud, võtke otsekohe ühendust oma arstiga.

Kui te unustate Enap tablette võtta

Võtke oma tavaline annus järgmisel ravimi võtmise ajal.

Ärge võtke kahekordset annust, kui ravim jäi eelmisel korral võtmata.

Kui te lõpetate Enap´i võtmise

Kui lõpetate ravimi võtmise, võib teie vererõhk tõusta. Kui vererõhu tõus on liiga suur, võib see mõjutada teie südame ja neerude tööd. Ärge lõpetage ravimi võtmist ilma arsti vastava korralduseta.

Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

4.Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.

Kõrvaltoimed liigitatakse sageduse järgi järgmiselt:

Väga sage (võib mõjutada enam kui 1 inimest 10-st):

-nägemise hägustumine,

-pearinglus,

-köha,

-iiveldus,

-nõrkus.

Sage (võib mõjutada kuni 1 inimest 10-st):

-peavalu, depressioon,

-väga madal vererõhk (kaasa arvatud püstitõusmisel tekkiv madal vererõhk), minestus, infarkt või insult, valu rinnus, rütmihäired, stenokardia, kiire südame löögisagedus,

-hingamisraskused (düspnoe),

-kõhulahtisus, kõhuvalu, maitsetundlikkuse muutused,

-nahalööve, allergilised reaktsioonid näo, huulte, keele või kõri paistetusega, mis võib hingamise või neelamise raskeks muuta,

-väsimus,

-vere kaaliumisisalduse ja kreatiinitaseme tõus.

Aeg-ajalt (võib mõjutada kuni 1 inimest 100-st):

-aneemia,

-madal veresuhru tase,

-segasus, unisus või võimetus magada, närvilisus, torkimise või nõelatorketunne kätes ja jalgades, vertiigo (pöörlemistunne),

-madal vererõhk püstitõusmisel, kiire ja tugev südame löögisagedus, infarkt või insult, kõrge riskiga patsientidel ülemäärane vererõhu langus,

-nohu, kurguvalu, häälekähedus, astma,

-soolesulgus, kõhukinnisus, kõhunäärmepõletik, oksendamine, seedehäired, kõhukinnisus, isupuudus, maoärritus, suukuivus, peptiline haavand,

-higistamine, sügelus, nõgestõbi, juustekadu,

-vähenenud neerufunktsioon või neerupuudulikkus, valgusisaldus uriinis (tehakse kindlaks analüüsiga),

-impotentsus,

-lihaskrambid, õhetus, helin kõrvades, haigustunne, palavik,

-uriini kõrge valgusisaldus, madal vere naatriumisisaldus.

Harv (võib mõjutada kuni 1 inimest 1000-st):

-verepildi muutused, vähenenud punaste ja valgete vereliblede arv, vereliistakute vähenenud arv, autoimmuunhaigused,

-ebatavalised unenäod või unehäired,

-külmad käed ja jalad (Raynoud sündroom),

-kopsuinfiltraadid, kopsupõletik, ninapõletik,

-põletik ja haavandid suus, keelepõletik,

-maksapuudulikkus, maksapõletik, ikterus (naha või silmavalgete kollasus),,

-naha punetamine ja kestendamine, villid ja kipitavad haavad, eriti kätel, jalgadel ning suu ümbruses (Stevensi-Johnsoni sündroom), naha irdumine,

-uriinihulga vähenemine,

-rindade suurenemine meestel,

-maksaensüümide aktiivsuse või bilirubiinisisalduse suurenemine.

Väga harv (võib mõjutada 1 inimest 10000-st):

-soole paistetus.

Kõrvaltoimetest teavitamine

Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teavitada www.ravimiamet.ee kaudu. Teavitades aitate saada rohkem infot ravimi ohutuse kohta.

5.Kuidas Enap`i säilitada

Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud pakendil pärast EXP. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale.

Hoida temperatuuril kuni 25°C.

Hoida originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult.

Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Küsige oma apteekrilt, kuidas visata ära ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

6. Pakendi sisu ja muu teave

Mida Enap sisaldab

-Toimeaine on enalapriilmaleaat. Enap üks tablett sisaldab vastavalt 5 mg, 10 mg või 20 mg enalapriilmaleaati, mis vastab 3,8 mg, 7,6 mg või 15,3 mg enalapriilile.

-Abiained on Enap 5 mg tablettidel laktoosmonohüdraat, hüdroksüpropüültselluloos, maisitärklis, naatriumvesinikkarbonaat, talk ja magneesiumstearaat.

-Abiained on Enap 10 mg tablettidel laktoosmonohüdraat, maisitärklis, naatriumvesinikkarbonaat, talk, magneesiumstearaat, punane raudoksiid (E 172).

-Abiained on Enap 20 mg tablettidel laktoosmonohüdraat, maisitärklis, naatriumvesinikkarbonaat, talk, magneesiumstearaat, punane raudoksiid (E 172) ja kollane raudoksiid (E172).

Kuidas Enap välja näeb ja pakendi sisu

Enap 5 mg tabletid: ümmargused, valged, kaldservadega tabletid, mille ühel küljel on poolitusjoon. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

Enap 10 mg tabletid: ümmargused, punakaspruunid, kaldservadega tabletid, mille ühel küljel on poolitusjoon. Poolitusjoon on ainult poolitamise kergendamiseks, et hõlbustada ravimi allaneelamist, mitte tableti võrdseteks annusteks jagamiseks.

Enap 20 mg tabletid: ümmargused, heleoranžid, kaldservadega tabletid, mille ühel küljel on poolitusjoon. Poolitusjoon on ainult poolitamise kergendamiseks, et hõlbustada ravimi allaneelamist, mitte tableti võrdseteks annusteks jagamiseks.

Enap on saadaval 5 mg, 10 mg ja 20 mg tablettidena. Pakend sisaldab 20, 30, 60 või 90 tabletti blistrites.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Müügiloa hoidja ja tootja

Krka, d.d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Sloveenia

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole:

KRKA, d.d., Novo Mesto Eesti filiaal Pärnu mnt 141

11314 Tallinn

Telefon (+372) 6671658

Infoleht on viimati uuendatud märtsis 2015

1.RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Enap, 5 mg tabletid

Enap, 10 mg tabletid

Enap, 20 mg tabletid

2.KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks tablett sisaldab 5 mg, 10 mg või 20 mg enalapriilmaleaati, mis on ekvivalentne 3,8 mg, 7,6 mg või 15,3 mg enalapriiliga.

INN. Enalaprilum

Teadaolevat toimet omav abiaine:

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3.RAVIMVORM

Tablett

Enap 5 mg tabletid: ümmargused, valged, kaldservadega tabletid, mille ühel küljel on poolitusjoon. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

Enap 10 mg tabletid: ümmargused, punakaspruunid, kaldservadega tabletid, mille ühel küljel on poolitusjoon. Poolitusjoon on mõeldud vaid tableti poolitamise kergendamiseks, et hõlbustada ravimi allaneelamist, mitte tableti võrdseteks annusteks jagamiseks.

Enap 20 mg tabletid: ümmargused, heleoranžid, kaldservadega tabletid, mille ühel küljel on poolitusjoon. Poolitusjoon on mõeldud vaid tableti poolitamise kergendamiseks, et hõlbustada ravimi allaneelamist, mitte tableti võrdseteks annusteks jagamiseks.

4.KLIINILISED ANDMED

4.1Näidustused

Arteriaalne hüpertensioon. Südamepuudlikkus.

Sümptomaatilise südamepuudlikkuse vältimine vasaku vatsakese asümptomaatilise düsfunktsiooniga patsientidel (väljutusfraktsioon ≤ 35%) (vt lõik 5.1).

4.2Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

Hüpertensioon

Sõltuvalt hüpertensiooni raskusastmest ja patsiendi seisundist (vt allpool) on algannus 5 mg...20 mg. Enalapriili võetakse üks kord ööpäevas. Kerge hüpertensiooni korral on soovitatavaks algannuseks 5…10 mg ööpäevas. Tugevalt aktiveeritud reniin-angiotensiin-aldosteroon süsteemiga patsientidel (nt renovaskulaarse hüpertensiooni, soolade ja/või vedelikupuuduse, kardiaalse dekompensatsiooni või raske hüpertensiooniga patsiendid) võib pärast algannuse manustamist esineda ülemäärast vererõhu langust. Sellistel patsientidel on soovitatavaks algannuseks 5 mg või vähem ning ravi tuleb alustada meditsiinilise järelvalve all.

Eelnev ravi diureetikumide suurte annustega võib enalapriilravi alustamisel viia vedeliku kaotuseni ja hüpotensiooni tekkeohuni. Sellistel patsientidel soovitatakse ravi alustada 5 mg või veel väiksema annusega. Võimalusel tuleks diureetikum-ravi katkestada 2…3 päeva enne ravi alustamist Enap tablettidega. Monitoorida tuleks patsiendi neerufunktsiooni ja kaaliumi kontsentratsiooni vereseerumis.

Tavaline säilitusannus on 20 mg ööpäevas. Maksimaalne säilitusannus on 40 mg ööpäevas.

Südamepuudulikkus / vasaku vatsakese asümptomaatiline düsfunktsioon

Sümptomaatilise südamepuudulikkuse ravis kasutatakse Enap tablette täiendava ravimina diureetikumidele ning vajadusel ka südameglükosiididele või beeta-blokaatoritele. Sümptomaatilise südamepuudulikkuse või vasaku vatsakese asümptomaatilise düsfunktsiooniga

patsientidel on Enap tablettide algannuseks 2,5 mg. Algannus tuleb manustada hoolika meditsiinilise järelvalve all, et hinnata ravimi algset toimet vererõhule.

Kui Enap tablettidega alustatud südamepuudulikkuse ravi järgselt on saavutatud kontroll sümptomaatilise hüpotensiooni üle (või kui seda ei esinegi), tuleb ravimi annust järk-järgult suurendada kuni tavalise säilitusannuseni 20 mg ööpäevas, mis manustatakse ühekordse annusena või kaheks annuseks jagatuna – sõltuvalt ravimi talutavusest patsiendil. Sellist annuse tiitrimist soovitatakse läbi viia 2…4-nädalase perioodi vältel. Maksimaalseks annuseks on 40 mg ööpäevas, kaheks annuseks jagatuna.

Soovitatav annuse tiitrimise skeem südamepuudulikkuse / vasaku vatsakese asümptomaatilise düsfunktsiooniga patsientidel

*Eriti ettevaatlik tuleks olla neerufunktsiooni häirega patsientide või diureetikume kasutavate patsientide ravimisel (vt lõik 4.4).

Nii enne kui pärast ravi alustamist Enap tablettidega tuleb hoolikalt jälgida patsiendi vererõhku ning neerufunktsiooni (vt lõik 4.4), kuna on täheldatud hüpotensiooni ja (harvem) kaasuva neerupuudulikkuse teket. Diureetikumravi saavatel patsientidel tuleks võimalusel nende annust enne Enap ravi alustamist vähendada. Hüpotensiooni ilmnemine pärast Enap tableti esmakordset manustamist ei tähenda, et hüpotensioon kordub ravimi pideva kasutamise käigus ning samuti ei takista see ravimi edaspidist kasutamist. Jälgida tuleks patsiendi neerufunktsiooni ning kaaliumi kontsentratsiooni vereseerumis.

Annustamine neerupuudulikkuse korral

Üldjuhul tuleb enalapriili manustamisintervalli pikendada ja/või annust vähendada.

Enalaprilaat on dialüüsitav. Dialüüsivabadel päevadel tuleb annust korrigeerida sõltuvalt vererõhu vastusest.

Kasutamine eakatel

Annus peab olema kooskõlas eaka patsiendi neerufunktsiooniga (vt lõik 4.4, Neerufunktsiooni häired).

Kasutamine lastel

Enalapriili kliinilise kasutamise kogemused hüpertensiooniga lastel on piiratult (vt lõigud 4.4, 5.1 ja 5.2).

Tablette neelata suutvatele lastele määratakse annus individuaalselt, arvestades patsiendi seisundi ja vererõhu muutusega. Soovitatavaks algannuseks on 20…50 kg kehakaaluga patsientidel 2,5 mg ning ≥50 kg kehakaaluga patsientidel 5 mg. Enap tablette manustatakse üks kord ööpäevas. Annust tuleb kohandada vastavalt patsiendi vajadustele. Maksimaalne ööpäevane annus on 20…50 kg kehakaaluga patsientidel 20 mg ning ≥50 kg kehakaaluga patsientidel 40 mg (vt lõik 4.4).

Vastavate andmete puudumise tõttu ei soovitata Enap tablette kasutada vastsündinutel ja lastel, kelle glomerulaarfiltratsiooni kiirus on <0,5 ml/s/1,73 m.

Manustamisviis

Suukaudne.

4.3Vastunäidustused

-Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete või teiste AKE inhibiitorite suhtes.

-Varasema AKE inhibiitorite manustamisega seoses tekkinud angioödeem anamneesis.

-Pärilik või idiopaatiline angioödeem.

-Raseduse teine ja kolmas trimester (vt lõigud 4.4 ja 4.6).

-Enap’i samaaegne kasutamine aliskireeni sisaldavate ravimitega on vastunäidustatud suhkurtõve või neerukahjustusega (GFR < 60 ml/min/1,73 m) patsientidele (vt lõigud 4.5 ja 5.1).

4.4Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Sümptomaatiline hüpotensioon

Tüsistumata hüpertensiooniga haigetel esineb sümptomaatilist hüpotensiooni harva. Hüpertensiooniga enalapriilravi saavatel patsientidel võib sümptomaatiline hüpotensioon suurema tõenäosusega tekkida veremahu vähenemise foonil, näiteks diureetikumide kasutamise, vähese soolasisaldusega dieedi, dialüüsi, kõhulahtisuse või oksendamise tõttu (vt lõigud 4.5 ja 4.8). Sümptomaatilist hüpotensiooni on esinenud ka südamepuudulikkusega patsientidel, kaasneva neerupuudulikkusega või ilma. Suurema tõenäosusega võib seda esineda südamepuudulikkuse raskemate vormidega patsientidel, kelle ravis kasutatakse suurtes annustes lingudiureetikume, kellel esinevad hüponatreemia või funktsionaalne neerupuudulikkus. Neil patsientidel tuleb ravi alustada arstliku järelevalve all ning neid tuleb alati hoolikalt jälgida ka enalapriili ja/või diureetikumi annuse kohandamise ajal. Samuti tuleb jälgida südame isheemiatõve ja ajuveresoonkonna haigustega patsiente, kellel võib tugev vererõhu langus lõppeda müokardiinfarkti või ajuinsuldiga.

Hüpotensiooni tekkimisel tuleb patsient panna lamama, vajadusel tuleb veeni infundeerida füsioloogilist lahust. Ajutine hüpotensioon ei ole vastunäidustuseks ravimi edasisele kasutamisele. Ravimi edasise kasutamisega pärast veremahu suurendamist ja normaalse vererõhu taastamist tavaliselt probleeme ei kaasne.

Mõnedel südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on normaalne või madal vererõhk, võib enalapriili toimel süsteemne vererõhk veelgi langeda. Selline vastus ravimile on prognoositav ja ei tingi tavaliselt ravi lõpetamist. Hüpotensiooni sümptomite tekkimisel võib vajalikuks osutuda annuse vähendamine ja/või diureetikumi ja/või enalapriili manustamise lõpetamine.

Reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi (RAAS) kahekordne blokaad

On tõendeid, et AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegne

kasutamine suurendab hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a ägeda neerupuudulikkuse) riski. Seetõttu ei soovitata RAAS-i kahekordset blokaadi AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegse kasutamisega (vt lõigud 4.5 ja 5.1). Kui kahekordset blokeerivat ravi peetakse vältimatult vajalikuks, tuleb seda teha ainult spetsialisti järelvalve all, jälgides hoolikalt neerutalitlust, elektrolüüte ja vererõhku.

AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi kasutada samaaegselt diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.

Aordi- või mitraalklapi stenoos/hüpertroofiline kardiomüopaatia

Nagu kõiki vasodilataatoreid, tuleb AKE inhibiitoreid kasutada ettevaatusega vasaku vatsakese valvulaarse ja väljavoolu takistusega patsientidel ning nende kasutamist tuleks vältida kardiogeense šoki ja hemodünaamiliselt olulise väljavoolu takistuse korral.

Neerukahjustus

Neerukahjustusega (kreatiniini kliirens <1,33 ml/s) patsientidel tuleb enalapriili algannust vastavalt patsiendi kreatiniini kliirensile kohandada (vt lõik 4.2) ning edasises ravis arvestada konkreetsel patsiendil saavutatud ravivastusega. Nende patsientide tavapärase ravipraktika juurde kuulub regulaarne kaaliumi ja kreatiniini tasemete jälgimine.

Seoses enalapriili kasutamisega on täheldatud neerupuudulikkuse teket, enamasti raske südamepuudulikkuse või olemasoleva neeruhaigusega (sh neeruarteri stenoos) patsientidel. Haiguse kohesel diagnoosimisel ja sobival ravimisel on enalapriilraviga seoses tekkinud neerupuudulikkus tavalisel pöörduv.

Mõnedel hüpertensiooniga patsientidel, kellel ei ole varem ilmset neeruhaigust esinenud, on enalapriili ja diureetikumide samaaegsel manustamisel esinenud vere uurea ja kreatiniinisisalduse suurenemist. Vajalikuks võib osutuda enalapriili annuste vähendamine ja/või diureetikumi manustamise lõpetamine. Selline situatsioon viitab neeruarteri stenoosi võimalusele (vt lõik 4.4 Renovaskulaarne hüpertensioon).

Renovaskulaarne hüpertensioon

Bilateraalse neeruarterite stenoosiga või ühe funktsioneeriva neeru arteri stenoosiga patsientide ravimisel AKE inhibiitoritega on suurenenud oht hüpotensiooni ja neerupuudulikkuse tekkeks. Neerufunktsiooni langusega võib kaasneda ainult vähene muutus vereseerumi kreatiniini tasemetes. Nendel patsientidel tuleb ravi alustada hoolika meditsiinilise järelvalve all, kasutades madalaid annuseid, tõstes ravimi annust ettevaatlikult ja jälgides samaaegselt neerufunktsiooni.

Neerusiirdamine

Enalapriili kasutamise kogemus hiljuti siirdatud neeruga patsientidel puudub. Seetõttu ei ole ravi enalapriiliga soovitatav.

Maksapuudulikkus

Harva on AKE inhibiitoreid seostatud sündroomiga, mis algab kolestaatilise ikterusega, progresseerub fulminantseks maksanekroosiks ning lõpeb (mõnikord) surmaga. Selle sündroomi tekkemehhanism ei ole teada. Kui AKE inhibiitoreid manustaval patsiendil tekib ikterus või märkimisväärne maksaensüümide aktiivsuse tõus, tuleb AKE inhibiitorite manustamine lõpetada ja teostada vastavat meditsiinilist järelkontrolli.

Neutropeenia/agranulotsütoos

AKE inhibiitoreid manustavatel patsientidel on kirjeldatud neutropeenia/agranulotsütoosi,

trombotsütopeenia ja aneemia teket. Normaalse neerufunktsiooniga ja teiste komplitseerivate faktoriteta patsientidel tekib neutropeeniat harva. Enalapriili tuleb äärmise ettevaatusega kasutada patsientidel, kellel esineb veresoonte kollageenhaigus, kes saavad immunosupressante, allopurinooli või prokaiinamiidi või kellel esineb mitu neist komplitseerivatest faktoritest samaaegselt; eriti neerufunktsiooni olemasoleva häire korral. Mõnedel sellistest patsientidest on tekkinud tõsised infektsioonid, mis vähestel juhtudel ei allunud intensiivsele antibiootikumravile. Kui nendel patsientidel kasutatakse enalapriili, soovitatakse regulaarselt kontrollida patsiendi leukotsüütide arvu. Samuti tuleb patsiente juhendada, et nad teavitaksid mistahes infektsiooninähtude tekkimisel sellest oma arsti.

Ülitundlikkus/angioneurootiline turse

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite, sh enalapriili kasutamisel on patsientidel esinenud näo, jäsemete, huulte, keele, neelu ja/või kõri angioneurootilist turset. Turse võib tekkida ravi vältel mistahes ajahetkel. Sellistel juhtudel tuleb enalapriili manustamine viivitamatult lõpetada ja tagada haige pidev järelvalve kuni sümptomite täieliku kadumiseni (patsienti ei tohiks enne koju lasta). Isegi kui turse haarab ainult keele, ilma respiratoorse distressita, võib haige vajada pikemaajalist jälgimist, sest ravi antihistamiinikumide ja kortikosteroididega ei pruugi olla piisav.

Angioödeemiga seotud kõri- või keeletursest tingitud surmajuhtumeid on kirjeldatud väga harva. Kui tursest on haaratud keel, häälepaelad või kõri, tekib suurema tõenäosusega hingamisteede obstruktsioon,, eriti kui anamneesis on hingamisteede operatsioon. Kui keel, häälepaelad või kõri on tursest haaratud, mis tõenäoliselt põhjustab hingamisteede obstruktsiooni, tuleb haigele kohe manustada subkutaanselt adrenaliini 1:1000 lahust (0,3 ml...0,5 ml)) ja/või tagada vabad hingamisteed.

Mustanahalistel AKE inhibiitoritega ravitud patsientidel on angioödeemi esinenud sagedamini kui mitte-mustanahalistel patsientidel.

Kui patsiendil on varem esinenud AKE inhibiitor-raviga mitteseotud angioödeemi, võib AKE inhibiitorite manustamisel angioödeemi tekkeoht suurenenud olla (vt lõik 4.3).

Anafülaktoidsed reaktsioonid kiletiivaliste mürgiga teostatud desensibiliseeriva ravi ajal

Patsientidel, kes said kiletiivaliste mürgiga teostatud desensibiliseeriva ravi ajal AKE inhibiitoreid, on harva esinenud eluohtlikke anafülaktoidseid reaktsioone. Neid reaktsioone saab vältida AKE inhibiitorite manustamise ajutise katkestamisega enne iga desensitisatsiooni.

Anafülaktoidsed reaktsioonid LDL-afereesi ajal

Patsientidel, kes said dekstraansulfaadiga läbiviidud LDL–afereesi ajal AKE inhibiitoreid, on harva esinenud eluohtlikke anafülaktoidseid reaktsioone. Neid reaktsioone saab vältida AKE inhibiitorite manustamise ajutise katkestamisega enne igat afereesi.

Hemodialüüsravi saavad patsiendid

Suure läbilaskevõimega dialüüsimembraanide (nt AN 69) kasutamisel hemodialüüsravi saavatel AKE inhibiitoreid manustavatel patsientidel on esinenud anafülaktoidseid reaktsioone. Nende patsientide puhul tuleb mõelda teist tüüpi dialüüsimembraani või muu antihüpertensiivse ravimi kasutamisele.

Hüpoglükeemia

Peroraalseid diabeediravimeid manustavaid või insuliinravi saavaid suhkurtõvega patsiente, kes alustavad AKE inhibiitorravi, tuleb õpetada ennast hoolikalt jälgima hüpoglükeemia suhtes, eriti kombineeritud ravi esimestel kuudel (vt lõik 4.5 – Diabeediravimid).

Köha

AKE inhibiitorite kasutamisel on täheldatud köha. Tüüpiline köha on ebaproduktiivne ja püsiv ning kaob pärast ravi lõppu. AKE inhibiitoritest tingitud köhaga tuleb arvestada köha diferentsiaaldiagnoosimisel.

Kirurgia/anesteesia

Suurte operatsioonide või anesteesia ajal, kus kasutatakse hüpotensiooni esilekutsuvaid aineid, blokeerib enalapriil reniini kompensatoorse vabanemise järgselt angiotensiin II tekke. Kui hüpotensiooni tekke põhjuseks peetakse eeltoodud mehhanismi, saab seda korrigeerida veremahu suurendamisega.

Hüperkaleemia

Mõnedel AKE inhibiitoreid (sh enalapriili) manustanud patsientidel on esinenud kaaliumi kontsentratsiooni tõusu vereseerumis. Hüperkaleemia riskifaktorid on neerupuudulikkus, neerufunktsiooni halvenemine, vanus (> 70 eluaasta), diabeet, kaasuvad seisundid, eriti dehüdratsioon, äge kardiaalne dekompensatsioon, metaboolne atsidoos ja kaaliumisäästvate diureetikumide (nt spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen või amiloriid), kaaliumipreparaatide ja kaaliumi sisaldavate soolaasendajate samaaegne kasutamine või selliste ravimite manustamine, mis võivad suurendada kaaliumi sisaldust seerumis (nt hepariin). Kaaliumipreparaatide, kaaliumisäästvate diureetikumide või kaaliumi sisaldavate soolaasendajate kasutamine eriti neerufunktsiooni häiretega patsientidel võib viia seerumi kaaliumisisalduse olulise suurenemiseni. Hüperkaleemia võib põhjustada tõsiseid, mõnikord surmaga lõppevaid südame rütmihäireid. Kui enalapriili või mõne eelpool nimetatud ravimi või preparaadi samaaegne manustamine on vajalik, tuleb neid kasutada ettevaatusega ning regulaarselt monitoorida kaaliumi sisaldust vereseerumis (vt lõik 4.5).

Liitium

Üldjuhul ei soovitata liitiumi ja enalapriili samaaegselt kasutada (vt lõik 4.5).

Kasutamine lastel

Üle 6-aastastel hüpertensiooniga lastel on ravimi ohutuse ja efektiivsuse alaseid kogemusi piiratult; teiste näidustuste osas puuduvad kogemused täielikult. Farmakokineetika andmeid üle 2 kuu vanuste laste kohta on piiratult (vt ka lõigud 4.2, 5.1 ja 5.2). Enalapriili kasutamise näidustuseks lastel on ainult hüpertensioon ning teistel näidustustel kasutamine ei ole soovitatav.

Vastavate andmete puudumise tõttu ei soovitata enalapriili kasutada vastsündinutel ning lastel, kelle neerude glomerulaarfiltratsiooni kiirus on <30 ml/min/1,73 m2 (vt lõik 4.2).

Rasedus ja imetamine

Raseduse ajal ei tohi alustada ravi AKE inhibiitoritega. Välja arvatud juhul, kui AKE inhibiitorravi jätkamist peetakse vältimatuks, tuleb rasedust planeerivad patsiendid üle viia mõne muu antihüpertensiivse ravimi kasutamisele, millel on tõestatud ohutusprofiil raseduse ajal. Raseduse diagnoosimisel tuleb ravi AKE inhibiitoritega otsekohe lõpetada ning alustada sobivat alternatiivset ravi (vt lõigud 4.3 ja 4.6).

Enalapriili kasutamine imetamise ajal ei ole soovitatav (vt lõigud 4.3 ja 4.6).

Rassilised erinevused

Sarnaselt teiste angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega on ka enalapriil ilmselt mustanahalistel patsientidel vererõhu alandamisel vähem efektiivne kui mitte-mustanahalistel; seda tõenäoliselt seoses madala reniini taseme kõrge levimusega mustanahaliste hüpertensiooniga

patsientide populatsioonis.

Laktoos

Laktoosi sisalduse tõttu ei tohi Enap’i kasutada patsiendid, kellel on harva esinev pärilik galaktoosi talumatus, laktaasidefitsiit või glükoosi-galaktoosi imendumishäire.

4.5Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Kaaliumit säästvad diureetikumid või kaaliumilisandid

AKE inhibiitorite manustamine vähendab diureetikumist tingitud hüpokaleemiat. Samaaegne kaaliumit säästvate diureetikumide (nt spironolaktoon, triamtereen või amiloriid) ning kaaliumilisandite või kaaliumit sisaldavate soolaasendajate kasutamine võivad viia kaaliumisisalduse märkimisväärsele suurenemisele vereseerumis. Kui hüpokaleemia tõttu on nende ravimite või preparaatide samaaegne kasutamine näidustatud, tuleks seda teha ettevaatusega ja sageli kontrollida kaaliumi sisaldust vereseerumis (vt lõik 4.4).

Diureetikumid (tiasiidid või lingudiureetikumid)

Kui patsienti on eelnevalt ravitud suurte annuste diureetikumidega, võib enalapriilravi alustamine põhjustada vedelikupuudust ja suurendada hüpotensiooni riski (vt lõik 4.4). Hüpotensiivset toimet saab vähendada diureetikumi ärajätmisega, vedeliku või soolade manustamise suurendamisega või ravi alustamisega enalapriili väikeste annustega.

Teised antihüpertensiivsed ravimid

Nende ravimite samaaegne kasutamine võib suurendada enalapriili hüpotensiivset toimet. Nitroglütseriini ja teiste nitraatide või teiste vasodilataatorite samaaegne kasutamine võib vererõhku veelgi alandada.

Kliiniliste uuringute andmed on näidanud, et reniin-angiotensiin-aldosteroon-süsteemi (RAAS) kahekordne blokaad kombinatsioonravil AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeniga on seotud kõrvalnähtude, nt hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a ägeda neerupuudulikkuse) sagenemisega, võrreldes monoteraapiaga (vt lõigud 4.3, 4.4 ja 5.1).

Liitium

AKE inhibiitorite ja liitiumi samaaegsel kasutamisel on kirjeldatud liitiumi tasemete pöörduvat tõusu vereseerumis ja toksiliste toimete tugevnemist. Tiasiid-diureetikumide samaaegne kasutamine võib liitiumi kontsentratsioone veelgi tõsta ja suurendada ohtu AKE inhibiitoriga samaaegselt manustatud liitiumi toksiliste toimete tekkeks. Enalapriili manustamine koos liitiumiga ei ole soovitatav. Kui see kombinatsioon osutub siiski vajalikuks, tuleb hoolikalt jälgida liitiumi taset vereseerumis (vt lõik 4.4).

Tritsüklilised antidepressandid/antipsühhootikumid/anesteetikumid/narkootilised ained

Teatud anesteetikumide, tritsükliliste antidepressantide ja antipsühhootikumide samaaegsel kasutamisel AKE inhibiitoritega võib vererõhk veelgi langeda (vt lõik 4.4).

Mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVAd)

MSPVAde (kaasa arvatud COX-2 inhibiitorite) pidev kasutamine võib vähendada AKE inhibiitorite vererõhku langetavat toimet.

MSPVAd (kaasa arvatud COX-2 inhibiitorid) ja AKE inhibiitorid avaldavad aditiivset vereseerumi kaaliumitaset suurendavat toimet ning võivad põhjustada neerufunktsiooni halvenemist. Need toimed

on tavaliselt pöörduva iseloomuga. Harva võib tekkida äge neerupuudulikkus, seda eelkõige neerufunktsiooni häirega patsientidel (näiteks eakatel või vähenenud vedelikumahuga, s.h. diureetilist ravi saavatel patsientidel). Patsiendid peavad olema adekvaatselt hüdreeritud, samaaegse ravi korral tuleb ravi alustamisel ja seejärel perioodiliste ajavahemike tagant kaaluda neerufunktsiooni jälgimise vajadust.

Kullapreparaadid

Süstitavat kullapreparaati (naatriumaurotiomalaati) ja samaaegselt AKE inhibiitorit (sh enalapriili) saavatel patsientidel on harva kirjeldatud nitritoidseid reaktsioone (mille sümptomiteks on näo õhetus, iiveldus, oksendamine ja hüpotensioon).

Diabeediravimid

Epidemioloogilised uuringud näitavad, et AKE inhibiitorite ja diabeediravimite (insuliin, peroraalsed hüpoglükeemilised ravimid) samaaegne manustamine võib põhjustada veresuhkru taset alandava toime tugevnemist ja ohtu hüpoglükeemia tekkeks. Tõenäosus sellise koostoime tekkeks on suurem kombineeritud ravi esimestel nädalatel ja neerupuudulikkusega patsientidel (vt lõigud 4.4 Hüpoglükeemia ja 4.8 Ainevahetus- ja toitumishäired).

Alkohol

Alkohol tugevdab AKE inhibiitorite hüpotensiivset toimet.

Sümpatomimeetikumid

Sümpatomimeetikumid võivad AKE inhibiitorite antihüpertensiivset toimet vähendada.

Atsetüülsalitsüülhape, trombolüütilised ravimid ja beeta-blokaatorid

Enalapriili manustamine koos atsetüülsalitsüülhappe (kardioloogilistes annustes), trombolüütiliste ravimite ja beeta-blokaatoritega on ohutu.

4.6Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

AKE inhibiitorite kasutamine raseduse esimesel trimestril ei ole soovitatav (vt lõik 4.4). AKE inhibiitorite kasutamine raseduse teisel ja kolmandal trimestril on vastunäidustatud (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

AKE inhibiitorite kasutamise korral raseduse esimesel trimestril ei ole epidemioloogiline tõestusmaterjal teratogeensuse riski tekke osas lõplik; kuigi väikest riski suurenemist ei saa siiski välistada. Juhul kui ravi jätkamine AKE inhibiitoritega on tingimata vajalik, peaksid rasestumist planeerivad patsiendid üle minema alternatiivsele antihüpertensiivsele ravile selliste ravimitega, mille raseduse ajal kasutamise ohutusprofiil on tõestatud. Kui rasedus on diagnoositud, tuleb ravi AKE inhibiitoritega koheselt katkestada ja vajadusel alustada alternatiivset ravi.

AKE inhibiitorite kasutamine raseduse teise ja kolmanda trimestri ajal võib teadaolevalt inimesel põhjustada fetotoksilisust (neerufunktsiooni vähenemine, oligohüdramnion, koljuluude luustumise peetumine) ja neonataalset toksilisust (neerupuudulikkust, hüpotensiooni, hüperkaleemiat) (vt lõik 5.3). Emal on esinenud oligohüdramnioni, eeldatavasti loote neerufunktsiooni nõrgenemise tõttu, ning see võib põhjustada jäsemete kontraktuure, näo-kolju väärarendeid ja kopsude hüpoplastilist arengut.

Kui AKE inhibiitoreid on kasutatud alates raseduse teisest trimestrist, soovitatakse ultraheliga kontrollida neerufunktsiooni ja koljut. Imikuid, kelle emad on raseduse ajal kasutanud AKE inhibiitoreid, tuleb pidevalt jälgida hüpotensiooni võimaliku tekke suhtes (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Imetamine

Piiratud farmakokineetilised andmed näitavad ravimi väga madalat kontsentratsiooni rinnapiimas (vt lõik 5.2). Kuigi need kontsentratsioonid tunduvad olevat kliiniliselt ebaolulised, ei soovitata Enap’i kasutada rinnaga toitmise ajal enneaegsetel imikutel ja esimestel nädalatel pärast sünnitust, sest esineb hüpoteetiline risk kardiovaskulaarsete ja renaalsete toimete tekkeks ning puudub piisav kliiniline kogemus. Suuremate imikute puhul võib Enap’i kasutamist rinnaga toitmise ajal kaaluda juhul, kui ravi on emale vajalik ja last jälgitakse võimalike kõrvaltoimete suhtes.

4.7Toime reaktsioonikiirusele

Autojuhtimisel või masinate käsitsemisel tuleb arvestada, et aeg-ajalt võib enalapriili kasutamisel tekkida pearinglus või väsimus.

4.8Kõrvaltoimed

Enalapriili kasutamisel on täheldatud järgmisi kõrvaltoimeid ja need on reastatud järgmistesse gruppidesse vastavalt esinemissageduse järgi:

Väga sage (≥ 1/10) Sage (≥ 1/100, <1/10)

Aeg-ajalt (≥ 1/1000, <1/100)

Harv (≥ 1/10000, <1/1000) Väga harv (<1/10000)

Teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel)

Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras. Kõrvaltoimete sagedus on toodud organsüsteemide kaupa:

Ähmane

nägemine

Südame häired

*kliinilistes uuringutes oli juhtumite sagedus võrreldav nii platseebo- kui ka aktiivses kontrollgrupis.

On teatatud haigusnähtude kompleksist, mille hulka võivad kuuluda: palavik, serosiit, vaskuliit, lihasvalu/-põletik, liigesvalu/-põletik, positiivsed antinukleaarsed antikehad, settereaktsiooni kiirenemine, eosinofiilia ja leukotsütoos. Võib esineda ka löövet, valgustundlikkust või teisi nahanähte.

Kui ilmnevad rasked kõrvaltoimed, tuleb ravi lõpetada.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9Üleannustamine

Üleannustamise kohta inimestel on andmeid vähe. Olulisemad tänini kirjeldatud üleannustamise nähud on umbes 6 tundi pärast ravimi manustamist ilmnev tähelepanuväärne hüpotensioon koos reniin- angiotensiin süsteemi blokaadiga ja stuupor. AKE inhibiitorite üleannustamisega seotud sümptomite hulka võivad muuhulgas kuuluda tsirkulatoorne šokk, elektrolüütide tasakaaluhäired, neerupuudulikkus, hüperventilatsioon, tahhükardia, palpitatsioonid, bradükardia, pearinglus, ärevus ja köha. Pärast 300 mg ja 440 mg enalapriili sissevõtmist suureneb enalaprilaadi tase vereseerumis vastavalt 100 ja 200-kordseks, võrreldes tavaliste terapeutiliste annuste manustamisel saavutatavate tasemetega.

Üleannustamise raviks on soovitatav manustada intravenoosse infusioonina füsioloogilist naatriumkloriidi lahust. Hüpotensiooni tekkimisel tuleb patsient asetada šokiasendisse. Võimalusel võib kaaluda angiotensiin II infusiooni ja/või katehhoolamiinide intravenoosset manustamist. Kui üleannus võeti sisse hiljuti, tuleb kasutusele võtta enalapriilmaleaadi elimineerimiseks sobivad meetmed (nt oksendamise esilekutsumine, maoloputus ning absorbentide ja naatriumsulfaadi manustamine). Enalaprilaati saab üldvereringest eemaldada hemodialüüsi teel (vt lõik 4.4, Hemodialüüsravi saavad patsiendid). Ravile allumatu bradükardia korral tuleb paigaldada südamestimulaator. Pidevalt tuleks jälgida elulisi näitajaid ning elektrolüütide ja kreatiniini kontsentratsioone vereseerumis.

5.FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, ATC-kood: C09AA02.

Enalapriili maleaatsool (enalapriilmaleaat) on kahe aminohappe – L-alaniini ja L-proliini derivaat. Angiotensiini konverteeriv ensüüm (AKE) on peptidüüldipeptidaas, mis katalüüsib angiotensiin I konversiooni vererõhku tõstva toimega aineks angiotensiin II-ks. Pärast imendumist hüdrolüüsitakse enalapriil enalaprilaadiks, mis on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor. AKE inhibeerimise tagajärjena väheneb angiotensiin II sisaldus seerumis, mis viib plasma reniini aktiivsuse suurenemiseni (reniini vabanemise negatiivse tagasiside blokeerimise tõttu) ja aldosterooni sekretsiooni

vähenemiseni.

AKE on identne kininaas II-ga. Seega võib enalapriil blokeerida ka bradükiniini (tugevatoimeline vasodilataatorpeptiid) degradatsiooni. Siiski, selle roll enalapriili terapeutilise toime juures vajab selgitamist.

Samal ajal kui enalapriili vererõhku langetava toime mehhanism arvatakse peamiselt seisnevat reniin- angiotensiin-aldosteroon süsteemi pärssimises, avaldab enalapriil antihüpertensiivset toimet isegi seerumi madala reniinisisaldusega hüpertensiivsetel patsientidel.

Hüpertensiooniga patsientidel langeb enalapriili manustamise tagajärjel vererõhk nii lamavas kui seisvas asendis, ilma südame löögisageduse olulise suurenemiseta.

Sümptomaatilist ortostaatilist hüpotensiooni esineb harva. Mõnedel patsientidel võib optimaalsete vererõhuväärtuste saavutamine võtta aega mitu ravinädalat. Enalapriili manustamise järsku katkestamist ei ole seostatud vererõhu kiire tõusuga.

AKE aktiivsuse efektiivne inhibeerimine saabub tavaliselt 2...4 tundi pärast enalapriili ühekordse annuse suukaudset manustamist. Vererõhku langetav toime ilmneb tavaliselt ühe tunni jooksul, maksimaalne toime avaldub 4...6 tundi pärast manustamist. Toime kestus sõltub annusest. Soovitatavate annuste kasutamisel kestab antihüpertensiivne ja hemodünaamiline toime siiski vähemalt 24 tundi.

Essentsiaalse hüpertensiooniga patsientidel läbiviidud hemodünaamika uuringutes kaasnes vererõhu langusega perifeerse arteriaalse vastupanu vähenemine koos südame väljutusmahu suurenemisega, südame löögisagedus ei muutunud või muutus minimaalselt. Enalapriili manustamise järgselt suurenes neerude perfusioon; glomerulaarfiltratsiooni kiirus ei muutunud. Ei tekkinud naatriumi ega vee retentsiooni. Patsientidel, kelle glomerulaarfiltratsiooni kiirus oli enne ravi madal, see tavaliselt suurenes.

Lühiajalistes kliinilistes uuringutes neeruhaigusega diabeetikutel ja mittediabeetikutel täheldati pärast enalapriili manustamist albuminuuria vähenemist ning IgG ja üldvalgu uriiniga eritumise vähenemist.

Tiasiiddiureetikumide ja enalapriili samaaegsel manustamisel tugevneb viimase vererõhku alandav toime vähemalt aditiivsel tasemel. Enalapriil võib vähendada või ära hoida tiasiidide poolt põhjustatud hüpokaleemiat.

Südamepuudulikkusega patsientidel, keda ravitakse südameglükosiidide ja diureetikumidega, on suukaudset või süstitavat enalapriilravi seostatud perifeerse resistentsuse ja vererõhu langusega. Südame väljutusmaht suurenes, samal ajal kui südame löögisagedus (mis on südamepuudulikkusega patsientidel tavaliselt suurenenud) vähenes. Vähenes ka kopsukapillaaride kiilrõhk. Paranes koormustaluvus ja vähenes südamepuudulikkuse raskusaste (määratud New Yorgi Südameassotsiatsiooni – NYHA – klassifikatsiooni järgi). Need toimed jäid püsima ka pikaajalise ravi vältel.

Kerge ja keskmise raskusega südamepuudulikkuse korral pidurdas enalapriil progressiivset südame laienemist/suurenemist ja südamepuudulikkust, mis väljendus vasaku vatsakese diastoolse ja süstoolse lõppmahu vähenemises ja paranenud väljutusfraktsioonis.

Mitmekeskuselises, platseebokontrolliga, topeltpimedas uuringus (SOLDV preventsiooniuuring) hinnati enalapriili toimet vasaku vatsakese asümptomaatilise düsfunktsiooniga (LVEF<35%) patsiendil. 4228 patsienti randomiseeriti kas platseebo- (n=2117) või enalapriili gruppi (n=2111). Platseebogrupis tekkis südamepuudulikkus või surm 818 patsiendil (38,6%) võrreldes 630-ga enalapriili grupis (29,8%) (riski langus: 29%; 95% CI; 21...36%; p<0,001). 518 patsienti platseebogrupist (24,5%) ja 434 enalapriili grupist (20,6%) surid või hospitaliseeriti seoses esmakordse südamepuudulikkuse tekkega või senise seisundi halvenemisega (riski langus 20%; 95% CI; 9...30%; p<0,001).

Mitmekeskuselises, randomiseeritud, platseebokontrolliga, topeltpimedas uuringus (SOLVD raviuuring) hinnati süstoolsest düsfunktsioonist (väljutusfraktsioon <35%) tingitud sümptomaatilise kongestiivse südamepuudulikkusega populatsiooni. 2569 südamepuudulikkuse tavapärast ravi saavat patsienti randomiseeriti kas platseebo- (n=1284) või enalapriili gruppi (n=1285). Platseebogrupis tekkis 510 surmajuhtu (39,7%) võrreldes 452-ga enalapriili grupis (35,2%) (riski vähenemine, 16%; 95% CI, 5...26%; p=0,0036). Platseebogrupis tekkis 461 kardiovaskulaarsetest haigustest tingitud surmajuhtu võrreldes 399-ga enalapriili grupis (riski vähenemine 18%, 95% CI, 6...28%, p<0,002), peamiselt seoses progressiivsest südamepuudulikkusest tingitud surmajuhtude arvu langusega (251 platseebogrupis vs 209 enalapriili grupis, riski langus 22%, 95% CI, 6...35%). Südamepuudulikkuse süvenemise tõttu suri või hospitaliseeriti vähem patsiente (736 platseebogrupis ja 613 enalapriili grupis; riski vähenemine, 26%; 95% CI, 18...34%; p<0,0001). Kogu SOLVD uuringus vähendas enalapriil vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsientidel müokardiinfarkti riski 23% (95% CI, 11...34%; p<0,001) ja ebastabiilsest stenokardiast tingitud hospitaliseerimise riski 20% (95% CI, 9...29%; p<0,001).

Kahes suures randomiseeritud, kontrollitud uuringus (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ja VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) uuriti kombinatsioonravi AKE-inhibiitori ja angiotensiin II retseptori antagonistiga.

ONTARGET uuring hõlmas eelneva südameveresoonkonna või ajuveresoonkonna haigusega või 2. tüüpi diabeedi ja tõendatud kaasuva elundkahjustusega patsiente. VA NEPHRON-D hõlmas 2. tüüpi diabeedi ja diabeetilise nefropaatiaga patsiente.

Uuringud näitasid olulise kasu puudumist neerude ja/või südameveresoonkonna tulemusnäitajatele ja suremusele, samas täheldati hüperkaleemia, ägeda neerukahjustuse ja/või hüpotensiooni riski suurenemist monoteraapiaga võrreldes. Tulemused on asjakohased ka teiste AKE-inhibiitorite ja angiotensiin II retseptori antagonistide jaoks, arvestades nende sarnaseid farmakodünaamilisi omadusi. AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi seetõttu kasutada samaaegselt diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) oli uuring, mis oli kavandatud hindama kasu aliskireeni lisamisest standardravile AKE-inhibiitori või angiotensiin II retseptori antagonistiga 2. tüüpi diabeediga patsientidel, kellel oli krooniline neeruhaigus, südameveresoonkonna haigus või mõlemad. Uuring lõpetati varakult ohutusnäitajate riski tõusu tõttu. Südameveresoonkonnaga seotud surma ja insuldi juhtumeid oli aliskireeni rühmas arvuliselt rohkem kui platseeborühmas ning kõrvalnähtudest ja huvi pakkuvatest tõsistest kõrvalnähtudest (hüperkaleemia, hüpotensioon ja neerutalitluse häire) teatati aliskireeni rühmas sagedamini kui platseeborühmas.

Üle 6-aastastel hüpertensiooniga lastel on ravimi kasutamise kogemused piiratud. Kliinilises uuringus osales 110 hüpertensiooniga 6...16-aastast patsienti, kelle kehakaal oli >20 kg ja glomerulaarfiltratsioon >30 ml/min/1,73 m2. Kehakaaluga <50 kg patsiendid said kas 0,625, 2,5 või 20 mg enalapriili ööpäevas ja patsiendid kehakaaluga >50 kg said kas 1,25; 5 või 40 mg enalapriili ööpäevas. Üks kord päevas manustatud enalapriil alandas vererõhu madalaimat näitajat annusest sõltuvalt. Enalapriili annusest sõltuv antihüpertensiivne efektiivsus oli ühtlane kõikides alagruppides (vanus, Tanneri skaala, sugu, rass). Kõige madalamad uuritud annused 0,625 mg ja 1,25 mg (vastasid keskmiselt annusele 0,02 mg/kg üks kord päevas) ei näidanud aga püsivat antihüpertensiivset efektiivsust. Uuringus kasutatud maksimaalne annus oli 0,58 mg/kg (kuni 40 mg) üks kord päevas. Laste kõrvaltoimete profiil ei erinenud täiskasvanute omast.

5.2Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Suu kaudu manustatud enalapriil imendub kiiresti, maksimaalne kontsentratsioon plasmas saabub ühe tunni jooksul. Põhinedes uriinist leitud kogusele imendub suu kaudu manustatud enalapriilist ligikaudu 60%. Suu kaudu manustatud enalapriilii imendumist ei mõjuta toidu olemasolu seedetraktis.

Suu kaudu manustatud enalapriil hüdrolüüsitakse pärast imendumist kiiresti ja ulatuslikult enalaprilaadiks, mis on tugevatoimeline angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor. Enalaprilaadi maksimaalne kontsentratsioon vereseerumis saabub umbes 4 tundi pärast enalapriili suukaudse annuse manustamist. Akumuleerunud enalaprilaadi efektiivne poolväärtusaeg pärast enalapriili annuste korduvat suukaudset manustamist on 11 tundi. Normaalse neerufunktsiooniga isikutel saavutati enalaprilaadi tasakaalukontsentratsioon vereseerumis 4-päevase ravi järel.

Jaotumine

Terapeutiliselt olulises kontsentratsioonivahemikus seondub enalaprilaat inimese plasmavalkudele kuni 60% ulatuses.

Biotransformatsioon

Peale muutumise enalaprilaadiks ei ole enalapriili puhul tõendeid teiste oluliste ainevahetusreaktsioonide kohta.

Eliminatsioon

Enalaprilaat eritub peamiselt neerude kaudu. Põhikomponendid uriinis on enalaprilaat (ligikaudu 40% manustatud annusest) ja muutumatul kujul enalapriil (ligikaudu 20%).

Neerupuudulikkus

Neerupuudulikkusega patsientidel suureneb enalapriili ja enalaprilaadi sisaldus seerumis. Kerge kuni keskmise neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens 40...60 ml/min) oli pärast 5 mg enalapriili üks kord päevas manustamist enalaprilaadi püsiseisundi AUC ligikaudu kaks korda kõrgem võrreldes normaalse neerufunktsiooniga patsientidega. Raske neerupuudulikkuse korral (kreatiniini kliirens ≤30 ml/min) suurenes AUC ligikaudu 8 korda. Enalapriilmaleaadi korduvannuste manustamise järgselt saavutatud enalaprilaadi efektiivne poolväärtusaeg on sellise raskusastme neerupuudulikkuse puhul pikenenud ja aeg püsiseisundi saavutamiseni edasilükkunud. (vt lõik 4.2.) Enalaprilaati saab üldvereringest hemodialüüsi teel eemaldada. Dialüüsi kliirens on 62 ml/min.

Lapsed ja noorukid

Korduvannuste farmakokineetika uuring viidi läbi 40-l hüpertensiooniga poisil ja tüdrukul vanuses 2 kuud kuni <16 aastat. Eelnevalt manustati suukaudselt 0,07…0,14 mg/kg enalapriilmalaeaati päevas. Lastel ei erinenud enalaprilaadi farmakokineetika oluliselt täiskasvanute omast. Olemasolevad andmed viitavad vananemisega kaasnevale AUC (kohandatud annusele kehakaalu järgi) suurenemisele. Kui aga andmeid kohandatakse kehapinna järgi, siis AUC suurenemist ei ilmne. Püsiseisundi tingimustes oli enalaprilaadi kuhjumise keskmine efektiivne poolväärtusaeg 14 tundi.

Imetamine

Pärast ühekordse 20 mg suukaudse annuse manustamist viiele sünnitusjärgses perioodis naisele oli enalapriili keskmine maksimaalne sisaldus rinnapiimas 1,7 µg/l (vahemik: 0,54...5,9 µg/l) 4...6 tundi pärast manustamist. Enalaprilaadi keskmine maksimaalne sisaldus oli 1,7 µg/l (vahemik: 1,2...2,3 µg/l), mis ilmnes erinevatel aegadel 24-tunnise perioodi jooksul. Kasutades rinnapiimas mõõdetud maksimaalse sisalduse andmeid, saab ainult rinnapiimatoidul laps hinnanguliselt maksimaalselt umbes 0,16% ema kehakaalu järgi kohandatud annusest. Naisel, kes oli võtnud suukaudset enalapriili ööpäevases annuses 10 mg 11 kuu jooksul, oli enalapriili maksimaalne sisaldus rinnapiimas 2 µg/l 4 tundi pärast ravimi manustamist ja enalaprilaadi maksimaalne sisaldus 0,75 µg/l umbes 9 tundi pärast ravimi manustamist. Enalapriili ja enalaprilaadi kogusisaldus piimas 24 tunni jooksul oli vastavalt 1,44 µg/l ja 0,63 µg/l. Enalaprilaadi sisaldus piimas ei olnud määratav (<0,2 µg/l) ühel emal neli tundi pärast enalapriili ühekordse 5 mg annuse manustamist ja kahel emal pärast 10 mg manustamist; enalapriili sisaldust ei määratud.

5.3Prekliinilised ohutusandmed

Tavapärased farmakoloogilise ohutuse, kroonilise toksilisuse, genotoksilisuse ja kartsinogeensuse prekliinilised uuringud ei ole näidanud spetsiaalseid kahjulikke toimeid inimesele. Reproduktsioonitoksilisuse uuringud rottidel ei ole näidanud enalapriili kahjulikku toimet viljakusele

ja reproduktiivsetele võimetele, samuti pole täheldatud teratogeenset toimet. Uuringus, kus emastele rottidele manustati ravimit enne viljastumist ja kogu tiinuse vältel, tõusis laktatsiooniperioodis järglaste suremusmäär. On näidatud, et ravimi läbib platsentaarbarjääri ja eritub rinnapiima. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite kui ravimiklassi puhul on kirjeldatud toksilisi toimeid lootele (põhjustavad loote kahjustumist ja/või surma), kui neid manustada teisel või kolmandal rasedustrimestril.

6.FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1Abiainete loetelu

Enap 5 mg tabletid: laktoosmonohüdraat hüdroksüpropüültselluloos maisitärklis naatriumvesinikkarbonaat talk

magneesiumstearaat

Enap 10 mg ja 20 mg tabletid: laktoosmonohüdraat maisitärklis naatriumvesinikkarbonaat talk

magneesiumstearaat raudoksiid (E 172)

20 mg tablettides on lisaks: kollane raudoksiid (E172)

6.2Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3Kõlblikkusaeg

3 aastat.

6.4Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 25°C. Hoida originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult.

6.5Pakendi iseloomustus ja sisu

Al-fooliumist ja OPA/Al/PVC-fooliumist blisterpakendid pappkarbis.

5 mg tabletid: 20, 30, 60 või 90 tabletti karbis. 10 mg tabletid: 20, 30, 60 või 90 tabletti karbis. 20 mg tabletid: 20, 30, 60 või 90 tabletti karbis.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad.

7.MÜÜGILOA HOIDJA

KRKA, d.d., Novo mesto Šmarješka cesta 6

8501 Novo mesto Sloveenia

8.MÜÜGILOA NUMBRID

Enap 5 mg tabletid: 169397

Enap 10 mg tabletid: 071794

Enap 20 mg tabletid: 071894

9.ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Enap 5 mg tabletid: 16.08.2002/4.03.2013

Enap 10 mg tabletid: 17.12.1999/31.05.2010

Enap 20 mg tabletid: 17.12.1999/31.05.2010

10.TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud märtsis 2015