Circlet
Circlet
Circlet, 120/15 mikrogrammi/24 tunnis, vaginaalravivahendCirclet
1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS
Circlet, 120/15 mikrogrammi/24 tunnis, vaginaalravivahend
2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS
Circlet sisaldab 11,7 mg etonogestreeli ja 2,7 mg etünüülöstradiooli. Vaginaalne rõngas vabastab 3- nädalase perioodi jooksul keskmiselt etonogestreeli 120 mikrogrammi ja etünüülöstradiooli 15 mikrogrammi ööpäevas. INN. Etonogestrelum, ethinylestradiolum
Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.
3. RAVIMVORM
Vaginaalravivahend.
Circlet on painduv, läbipaistev, värvitu või peaaegu värvitu rõngas, mille välisdiameeter on 54 mm ja ristlõike diameeter 4 mm.
4. KLIINILISED ANDMED
4.1 Näidustused
Raseduse vältimine.
Circlet on näidustatud fertiilses eas naistele. Ohutus ja efektiivsus on tõestatud 18...40-aastastel naistel.
4.2 Annustamine ja manustamisviis
KUIDAS CIRCLET'I KASUTADA
Naine ise saab Circlet'i tuppe paigutada. Arst peab naisele nõu andma, kuidas Circlet'i paigaldada ja eemaldada. Vaginaalse rõnga paigaldamiseks peab naine valima enda jaoks kõige mugavama asendi, nt seismise, üks jalg üleval, kükitamise või lamava asendi. Circlet tuleb kokku suruda ning viia nii sügavale tuppe, kuni see tundub mugavana. Circlet'i täpne asend tupes ei oma kontratseptsiooni seisukohalt olulist tähtsust (vt joonised 1...4).
Kui Circlet on paigaldatud (vt „Kuidas alustada Circlet'i kasutamist"), jäetakse see püsivalt tuppe 3 nädalaks. Naistel võiks kujuneda heaks harjumuseks regulaarne Circlet'i tupesoleku kontrollimine. Kui Circlet on juhuslikult tupest välja tulnud, tuleb naisel järgida juhiseid, mis on antud lõigus 4.2 „Mida teha, kui rõngas on olnud ajutiselt tupest väljas" (täiendav info lõigus 4.4 „Väljumine"). Circlet tuleb eemaldada pärast 3-nädalast kasutamist, samal nädalapäeval, kui see paigaldati. Pärast ühenädalast rõngavaba perioodi paigaldatakse uus rõngas (nt kui Circlet paigaldati kolmapäeval kella 22 paiku, siis tuleb see eemaldada 3 nädalat hiljem, samuti kolmapäeval kella 22 paiku. Järgmisel kolmapäeval tuleb paigaldada uus rõngas). Circlet'i saab eemaldada pannes nimetissõrme läbi rõnga või haarates rõnga nimetissõrme ja keskmise sõrme vahele ning välja tõmmata (joonis 5). Kasutatud rõngas tuleb panna kotikesse (hoida lastele ja lemmikloomadele kättesaamatus kohas) ning hävitada vastavalt lõigus 6.6 antud juhendile. Menstruatsioonitaoline veritsus algab tavaliselt 2...3 päeva pärast Circlet'i eemaldamist ning ei pruugi olla täiesti lõppenud järgmise rõnga paigaldamise ajaks.
1 Võtke Circlet kotikesest välja
2 Pigistage rõngas kokku
3 Valige rõnga paigaldamiseks mugav asend
4 Viige rõngas tuppe ühe käega, vajadusel teise käega häbememokki laiali tõmmates. Lükake rõngas nii sügavale tuppe, et see asetseb mugavalt. Jätke rõngas paigale 3 nädalaks.
5 Circlet'i saab eemaldada pannes nimetissõrme läbi rõnga või haarates rõnga nimetissõrme ja keskmise sõrme vahele ning välja tõmmata.
KUIDAS ALUSTADA CIRCLET'I KASUTAMIST
Eelmise menstruaaltsükli jooksul ei ole kasutatud hormonaalseid kontratseptiive. Circlet tuleb paigaldada naise loomuliku tsükli esimesel päeval (st menstruaalveritsuse esimesel päeval). Alustada võib ka 2...5. päeval, aga esimese tsükli esimese 7 päeva jooksul soovitatakse täiendavalt kasutada barjäärimeetodit.
Üleminek kombineeritud hormonaalselt kontratseptiivilt.
Naine peab paigaldama Circlet'i hiljemalt sel päeval, mis järgneks tema eelmise kombineeritud hormonaalse kontratseptiivi tabletivabale, plaastrivabale või platseebotableti perioodile. Kui naine on oma eelmist meetodit kasutanud järjekindlalt ja õigesti ning on selgelt teada, et ta ei ole rase, võib ta eelnevalt kasutatud kombineeritud hormonaalselt kontratseptiivilt Circlet'i kasutamisele üle minna tsükli ükskõik millisel päeval.
Eelmise meetodi hormoonivaba intervalli ei tohi kunagi pikendada üle soovitatud pikkuse.
Üleminek ainult gestageenmeetodilt (minipillidelt, implantaadilt või süstilt) või progestageeni vabastavalt emakasiseselt süsteemilt (IUS).
Naine võib minipillidelt üle minna suvalisel päeval. Implantaadilt või emakasiseselt süsteemilt üleminek peab toimuma implantaadi või emakasisese süsteemi eemaldamise päeval ja süstitavalt gestageenilt järjekordse plaanilise süsti päeval. Kõigil neil juhtudel peab naine esimese 7 Circlet'i kasutamise päeva jooksul rakendama täiendavalt barjäärimeetodit.
Pärast esimese trimestri aborti.
Naine võib kasutamisega alustada kohe. Kui ta seda teeb, siis pole vaja kasutada teisi rasestumisvastaseid abinõusid. Kui naine ei soovi kohest üleminekut, peab järgima nõuandeid, mis on antud lõigus „Eelmise menstruaaltsükli jooksul ei ole kasutatud hormonaalseid kontratseptiive". Vahepealsel ajal tuleb tal soovitada kasutada alternatiivset kontratseptsioonimeetodit.
Pärast sünnitust või teise trimestri aborti. Imetavatele naistele vt lõik 4.6.
Naistel tuleb soovitada alustada vaginaalravivahendi kasutamist nelja nädala jooksul pärast sünnitust või teise trimestri aborti. Hilisema alustamise korral tuleb soovitada Circlet'i kasutamise esimese 7 päeva jooksul rakendada täiendavalt barjäärimeetodit. Kui seksuaalvahekord on juba toimunud, siis tohib Circlet'i kasutamist alustada alles pärast seda, kui rasedus on välistatud või esimene menstruatsioon alanud.
KÕRVALEKALDED SOOVITATAVAST REŽIIMIST
Kui naine kaldub kõrvale soovitatavast režiimist, võivad kontratseptsiooni efektiivsus ja menstruaaltsükli regulaarsus väheneda. Kontratseptiivse toime kadumise vältimiseks kõrvalekaldumise korral ravirežiimist soovitatakse järgnevat:
- Mida teha pikenenud rõngavaba perioodi korral
Naine peab uue rõnga paigaldama niipea, kui see talle meenub. Järgmise 7 päeva jooksul tuleb täiendavalt rakendada barjäärimeetodit, nt kondoomi. Kui seksuaalvahekord toimus rõngavabal perioodil, tuleb arvestada rasestumise võimalusega. Mida pikem on rõngavaba periood, seda suurem on rasestumise oht.
- Mida teha, kui rõngas on olnud ajutiselt tupest väljas
Circlet peab jääma tuppe pidevalt 3 nädalaks. Kui rõngas on juhuslikult väljunud, võib seda loputada külma või leige (mitte kuuma) veega ning tuleb kohe tagasi paigutada. Kui Circlet on olnud tupest väljas vähem kui 3 tundi, siis kontratseptiivne toime ei vähene. Naine peab rõnga uuesti paigaldama võimalikult kiiresti, kuid mitte hiljem kui 3 tunni jooksul. Kui Circlet on olnud tupest väljas või esineb kahtlus, et on olnud tupest väljas kauem kui 3 tundi kolmenädalase kasutusperioodi esimese või teise kasutamise nädala jooksul, võib kontratseptiivne toime väheneda. Naine peab rõnga paigaldama niipea, kui see talle meenub. 7 päeva jooksul pärast Circlet'i uut paigaldamist peab täiendavalt kasutama barjäärimeetodit, nt kondoomi. Mida kauem on Circlet olnud tupest väljas ja mida lähemal on see rõngavabale perioodile, seda suurem on risk rasestuda.
Kui Circlet on olnud tupest väljas või kahtlustatakse, et on olnud tupest väljas kauem kui 3 tundi kolmenädalase kasutusperioodi kolmanda nädala jooksul, võib rasestumisvastane toime olla vähenenud. Naine peaks selle rõnga ära viskama ning valima kahe järgneva võimaluse vahel: 1. Paigaldada koheselt uus rõngas
Märkus: Uue rõnga paigaldamine alustab uut kolmenädalast kasutusperioodi. Käesoleva tsükli veritsust ei pruugi esineda. Siiski võib esineda vaheveritsust või määrimist.
2. Oodata ära veritsus ja paigaldada uus rõngas mitte hiljem kui 7 päeva (7x24 tundi) pärast käesoleva rõnga eemaldamist või väljumist.
Märkus: See lahendus tuleks valida ainult juhul, kui rõngast kasutati pidevalt eelneva 7 päeva jooksul.
- Mida teha, kui rõngast on kasutatud kauem
Kuigi 4 nädalat järjest ei ole soovitatav Circlet'i kasutada, säilib tal selle aja jooksul endiselt adekvaatne rasestumisvastane toime. Naine võib läbi teha 1-nädalase rõngavaba perioodi ning seejärel paigaldada uue rõnga. Kui Circlet on olnud tupes kauem kui 4 nädalat, võib kontratseptiivne toime olla vähenenud ning enne uue Circlet'i paigaldamist tuleb välistada rasedus.
Kui naine ei ole kinni pidanud soovitatud režiimist ning järgneval rõngavabal perioodil ei toimu vaheveritsust, siis enne uue Circlet'i paigaldamist tuleb välistada rasedus.
KUIDAS TSÜKLIT PIKENDADA VÕI MENSTRUATSIOONI NIHUTADA
Kui erandkorras on vaja tsüklit pikendada, siis võib selleks paigaldada uue rõnga ilma rõngavaba intervallita. Seda rõngast võib kasutada jälle kuni 3 nädala vältel. Sel ajal võib naisel tekkida kerge vereeritus või määriv veritsus. Circlet'i regulaarset kasutamist jätkatakse seejärel pärast tavalist 1- nädalast rõngavaba perioodi.
Menstruatsiooni nihutamiseks mõnele teisele nädalapäevale kui see, mis vastab käesolevale skeemile, võib soovitada naisel lühendada eelolevat rõngavaba perioodi nii mitme päeva võrra, mille võrra ta soovib menstruatsiooni nihutada. Mida lühem on rõngavaba periood, seda suurem on oht, et naisel ei teki menstruatsioonitaolist vereeritust ning tal tekib vaheveritsus või määrimine järgmise rõnga kasutamise ajal.
4.3 Vastunäidustused
Circlet'i ei tohi kasutada ühegi allpool loetletud seisundi korral. Kui mõni neist seisundeist peaks esmakordselt ilmnema Circlet'i kasutamise ajal, tuleb rõngas kohe eemaldada.
- Venoosne tromboos käesolevalt või anamneesis, kas koos kopsuarteri trombembooliaga või ilma.
- Arteriaalne tromboos käesolevalt või anamneesis (nt ajuinfarkt, müokardiinfarkt) või tromboosi prodromaalnähud (nt stenokardia või transitoorne ajuisheemia).
- Teadaolev eelsoodumus (kas pärilik või mitte) venoosseks või arteriaalseks tromboosiks, nt aktiveeritud C-valgu (APC) resistentsus, antitrombiin III puudulikkus, C-valgu puudulikkus, S- valgu puudulikkus, hüperhomotsüsteineemia ja antifosfolipiidsed antikehad (antikardiolipiini antikehad, luupusantikoagulant).
- Migreen anamneesis koos fokaalsete neuroloogiliste sümptomitega.
- Suhkurtõbi veresoonte kahjustusega.
- Vastunäidustuseks võib olla ka venoosse või arteriaalse tromboosi raske riskifaktori või mitmete riskifaktorite olemasolu (vt lõik 4.4).
- Pankreatiit või selle esinemine anamneesis, kui see on seotud raske hüpertriglütserideemiaga.
- Raske maksahaigus aktiivses faasis või anamneesis, niikaua kuni maksafunktsiooni väärtused ei ole normaliseerunud.
- Maksatuumor aktiivses faasis või anamneesis (hea- või pahaloomuline).
- Suguelundite või rinnanäärmete suguhormoonidest sõltuvate pahaloomuliste protsesside olemasolu või kahtlus.
- Ebaselge etioloogiaga vereeritus tupest.
- Ülitundlikkus toimeainete või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes.
4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel HOIATUSED
Juhul kui esineb mõni allnimetatud seisundeist/riskifaktoritest, tuleb iga naise korral kaaluda Circlet'i kasutamisega seotud oodatava kasu ja võimaliku riski suhet ning arutada seda naisega, enne kui ta otsustab Circlet'i kasutada. Nende seisundite või riskifaktorite süvenemisel, ägenemisel või esmakordsel tekkimisel peab naine konsulteerima arstiga. Arst otsustab Circlet'i kasutamise jätkamise
või lõpetamise. Kõik allpool esitatud andmed põhinevad kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide (COC) kasutamisega seotud epidemioloogilistel andmetel. Hormoonide vaginaalse manustamise kohta puuduvad epidemioloogilised andmed, kuid neid hoiatusi peetakse kehtivaks ka Circlet'i kasutamise puhul.
1. Vereringehäired
- Hormonaalsete kontratseptiivide kasutamist on seostatud venoossete tromboosidega (süvaveenide tromboos ja kopsuemboolia) ja arteriaalsete tromboosidega ning nende komplikatsioonidega, millel on vahel olnud letaalsed tagajärjed.
- Igasuguste suukaudsete kombineeritud kontratseptiivide (COC) kasutamisel esineb suurem venoossete trombembooliate (VTE) oht võrreldes mittekasutamisega. See suurenenud oht on väiksem kui rasedusega kaasnev VTE oht, mis on hinnanguliselt 60 juhtu 100 000 raseda naiseaasta kohta. VTE lõpeb letaalselt 1...2%-l juhtudest.
Seni ei ole teada, kuidas Circlet mõjutab seda ohtu võrreldes teiste kombineeritud hormonaalsete rasestumisvastaste ravimitega.
- Äärmiselt harva on COC-ide kasutajatel registreeritud trombooside esinemist teistes veresoontes, nt maksa-, mesenteriaal-, neeru-, peaaju- või võrkkestaveenides ja -arterites. Seni ei ole teada, kas need juhud on seotud COC-ide kasutamisega.
- Venoosse või arteriaalse tromboosi sümptomiteks võivad olla ebaharilik ühepoolne jalavalu ja/või turse; järsku tekkiv tugev valu rinnus, mis võib kiirguda vasakusse kätte; järsku tekkiv õhupuudus; järsku tekkiv köha; igasugune ebatavalise iseloomuga raske, püsiv peavalu; järsku tekkiv osaline või täielik nägemiskaotus; diploopia; ebaselge kõne või afaasia; peapööritus; kollaps, millega võivad kaasneda fokaalsed krambid; järsku tekkiv ühe kehapoole või -osa nõrkus või märkimisväärne tuimus; motoorsed häired; „äge" kõht.
- Venoosse trombemboolia ohtu suurendavad järgmised tegurid:
- vanuse kasv;
- positiivne perekonnaanamnees (nt venoosne trombemboolia õdedel-vendadel või vanematel suhteliselt varases eas). Päriliku eelsoodumuse kahtlusel tuleb enne igasuguse hormonaalse kontratseptiivi kasutamise otsustamist suunata naine spetsialisti konsultatsioonile;
- pikaajaline immobilisatsioon, suurem kirurgiline protseduur, igasugune jalaoperatsioon või raske trauma. Neis olukordades soovitatakse kasutamine lõpetada (plaanilise kirurgilise operatsiooni korral vähemalt 4 nädalat enne operatsiooni) ning mitte jätkata varem kui kaks nädalat pärast liikumisvõime täielikku taastumist.
- rasvumine (kehamassi indeks üle 30 kg/m2);
- potentsiaalselt ka pindmine tromboflebiit ja varikoossed veenid.
Seni ei ole teada nende seisundite võimalik osakaal venoossete trombooside etioloogias.
- Arteriaalsete trombemboolsete tüsistuste ohtu suurendavad järgmised tegurid:
- vanuse kasv;
- suitsetamine (mida rohkem naine suitsetab ja mida vanem ta on, seda suurem on oht, seda eriti üle 35-aastastel naistel);
- düslipoproteineemia;
- rasvumine (kehamassiindeks üle 30 kg/m2);
- arteriaalne hüpertensioon;
- migreen;
- südameklapi kahjustus;
- kodade fibrillatsioon;
- positiivne perekonnaanamnees (arteriaalne tromboos kas õdedel-vendadel või vanematel suhteliselt varases eas). Päriliku eelsoodumuse kahtlusel tuleb naine enne igasuguse hormonaalse kontratseptiivi määramist suunata eriarsti konsultatsioonile.
- Biokeemilised faktorid, mis võivad osutada veeni- või arteritromboosi pärilikule või omandatud eelsoodumusele, on aktiveeritud C-valgu (APC) resistentsus, hüperhomotsüsteineemia, antitrombiin III puudulikkus, C-valgu puudulikkus, S-valgu puudulikkus, antifosfolipiidsed antikehad (antikardiolipiini antikehad, luupusantikoagulant).
- Teised meditsiinilised seisundid, millega on kaasnenud vereringe kõrvaltoimed, sh suhkurtõbi, süsteemne erütematoosne luupus, hemolüütilis-ureemiline sündroom, krooniline soolepõletik (nt Crohni tõbi või haavandiline koliit).
- Tuleb arvestada suurenenud trombemboolia ohuga sünnitusjärgsel perioodil (vt lõik 4.6).
- Circlet'i kasutamise kohese lõpetamise põhjuseks võib olla migreenihoogude sagenemine või raskenemine (mis võib olla ajuinfarkti prodromaalnähuks).
- COC-isid kasutavatele naistele tuleb eriti rõhutada, et nad pöörduksid arsti poole, kui täheldavad endal võimalikke tromboosi sümptomeid. Tromboosi diagnoosimisel või selle kahtlusel tuleb COC kasutamine lõpetada. Kasutada tuleb sobivat kontratseptsiooni meetodit, sest antikoagulantravil (kumariinid) on teratogeenne toime.
2. Tuumorid
- Epidemioloogilised uuringud on näidanud, et pikaajaline suukaudsete kontratseptiivide pikaajaline kasutamine on emakakaelavähi riskifaktoriks neil naistel, kel kaasneb inimese papilloomiviiruse (HPV) infektsioon. Siiski ei ole senini selge, mil määral võib seda leidu omistada segavatele faktoritele (nt erinevus seksuaalpartnerite arvus või barjäärimeetodi kasutamine). Circlet'i kasutajate kohta puuduvad emakakaela vähi riski puudutavad epidemioloogilised andmed (vt „Meditsiiniline läbivaatus/nõustamine").
- 54 epidemioloogilise uuringu metaanalüüsis täheldati, et COC-isid kasutavatel naistel esineb veidi suurem rinnanäärmevähi diagnoosimise suhteline risk (RR = 1,24). See suurenenud risk kaob järk¬järgult pärast COC-de kasutamise lõppu. Kuna rinnanäärmevähki esineb alla 40 aasta vanustel naistel harva, siis rinnanäärmevähi diagnooside arvukus nende naiste hulgas, kes antud hetkel kasutavad või on hiljuti kasutanud COC-sid, on väike, võrreldes rinnanäärmevähi üldise ohuga. COC-isid kasutavatel naistel diagnoositud rinnanäärmevähk ei ole tavaliselt kliiniliselt nii kaugele arenenud kui COC-isid mitte kunagi kasutanud naistel. Täheldatud riski suurenemise mudel võib olla tingitud rinnanäärmevähi varasemast diagnoosimisest COC-ide kasutajatel, COC-ide bioloogilistest toimetest või mõlema kombinatsioonist.
- COC-ide kasutajatel on harvadel juhtudel registreeritud healoomulisi maksatuumoreid ja veelgi harvem pahaloomulisi maksatuumoreid. Üksikjuhtudel on need tuumorid põhjustanud eluohtlikke intraabdominaalseid verejookse. Seega tuleb tugevate ülakõhuvalude, maksa suurenemise või intraabdominaalse verejooksu sümptomite ilmnemisel Circlet'i kasutavatel naistel diferentsiaaldiagnostiliselt arvestada maksatuumori võimalust.
3. Muud seisundid
- Naistel, kellel esineb hüpertriglütserideemia või see on perekonnaanamneesis, võib hormonaalsete kontratseptiivide kasutamine suurendada pankreatiidi riski.
- Ehkki hormonaalsete kontratseptiivide kasutamisel on paljudel naistel tuvastatud vererõhu vähest tõusu, esineb kliinilise tähtsusega vererõhu tõusu harva. Kindlat seost hormonaalsete kontratseptiivide kasutamise ja kliinilise hüpertensiooni vahel ei ole tõestatud. Ometi, kui Circlet'i kasutamise ajal peaks tekkima püsiv, kliiniliselt oluline hüpertensioon, siis ettevaatuse mõttes peaks arst soovitama patsiendil hormoonrõnga kasutamine lõpetada ning alustama antihüpertensiivset ravi. Kui raviga on saavutatud vererõhu normaalsed väärtused, võib Circlet'i kasutamist vajadusel jätkata.
- Nii raseduse kui hormonaalsete kontratseptiivide kasutamise puhul on täheldatud järgmiste seisundite tekkimist või halvenemist, kuid tõendid nende seosest hormonaalsete kontratseptiivide kasutamisega on ebaveenvad: kolestaasiga seotud ikterus ja/või sügelus; sapikivide moodustumine; porfüüria; süsteemne erütematoosne luupus; hemolüütilis-ureemiline sündroom; Sydenhami korea; rasedusherpes; otoskleroosist tingitud kuulmiskadu, (pärilik) angioödeem.
- Ägedad ja kroonilised maksafunktsiooni häired võivad teha hädavajalikuks Circlet'i kasutamise lõpetamise kuni maksafunktsiooni näitajate normaliseerumiseni. Esmakordselt raseduse või eelmise suguhormoonide kasutamise ajal tekkinud kolestaatilise ikteruse ja/või kolestaasiga seotud sügeluse taastumine nõuab vaginaalse rõnga kasutamise lõpetamist.
- Ehkki östrogeenid ja gestageenid võivad mõjutada perifeerset insuliinresistentsust ja glükoositolerantsust, puuduvad tõendid, mis osutaksid raviskeemi muutmise vajadusele hormonaalset kontratseptsiooni kasutavatel diabeetikutel. Sellegipoolest tuleb diabeediga naisi Circlet'i kasutamise ajal, eriti esimestel kuudel, hoolikalt jälgida.
- Seoses hormonaalsete kontratseptiivide kasutamisega on registreeritud Crohni tõve ja haavandilise koliidi süvenemist.
- Vahel võib esineda kloasme, eriti neil naistel, kellel on anamneesis raseduskloasmid. Naised, kellel esineb kalduvus kloasmidele, peavad Circlet'i kasutamise ajal vältima päikese käes olemist ja ultraviolettkiirgust.
- Kui naisel esineb üks järgmistest seisunditest, võib tal ebaõnnestuda Circlet'i õige paigaldamine või võib tal tõenäoliselt rõngas välja tulla: emakakaela prolaps, tsüstotseele ja/või rektotseele, raske või krooniline kõhukinnisus.
Väga harva on teatatud, et Circlet on kogemata viidud ureetrasse ja võis ulatuda põide. Seega tuleb tsüstiidi sümptomite korral diferentsiaaldiagnoosi püstitamisel arvestada Circleti ebaõige paigutamise võimalusega.
- Circlet'i kasutamise ajal võib vahel tekkida vaginiit. Miski ei osuta sellele, et vaginiidi ravi võiks Circlet'i efektiivsust mõjutada või Circlet'i kasutamine võiks mõjutada vaginiidi ravi (vt lõik 4.5).
- Väga harva on teatatud rõnga kinni jäämisest tupe koesse, mistõttu on vajatud meditsiinitöötaja abi rõnga eemaldamisel.
MEDITSIINILINE LÄBIVAATUS/NÕUSTAMINE.
Enne Circlet'i esmakordset kasutamist või taasalustamist tuleb võtta täielik meditsiiniline anamnees (sh perekonnaanamnees) ning välistada rasedus. Juhindudes vastunäidustustest (vt lõik 4.3) ja hoiatustest (vt lõik 4.4), tuleb mõõta vererõhku ja teostada füüsiline läbivaatus. Naisel tuleb soovitada tähelepanelikult lugeda pakendi infolehte ning järgida antud nõuandeid. Edasiste perioodiliste kontrolluuringute sagedus ja olemus peab põhinema kehtivatel kliinilistel tavadel ning olema kohandatud individuaalselt vastavalt iga naise vajadustele.
Naistele tuleb selgitada, et Circlet ei kaitse HIV nakkuse (AIDSi) ega teiste sugulisel teel levivate haiguste vastu.
EFEKTIIVSUSE VÄHENEMINE
Circlet'i efektiivsus võib väheneda raviskeemist kõrvalekaldumise (vt lõik 4.2) või samaaegselt teiste ravimite kasutamise korral (vt lõik 4.5).
TSÜKLIT REGULEERIVA TOIME VÄHENEMINE
Circlet'i kasutamise ajal võib tekkida ebaregulaarne vereeritus (määrimine või vaheveritsus). Kui ebaregulaarsed veritsused tekivad pärast eelnevalt regulaarseid tsükleid, kusjuures Circlet'i on kasutatud vastavalt soovitatud režiimile, tuleb arvestada mittehormonaalsete põhjuste võimalusega, ning raseduse ja pahaloomuliste protsesside väljalülitamiseks on näidustatud vastavad diagnostilised meetmed. Nende hulka võib kuuluda abrasioon.
Mõnel naisel ei teki rõngavaba intervalli ajal menstruatsioonitaolist vereeritust. Kui Circlet'i on kasutatud vastavalt lõigus 4.2 esitatud juhendile, on rasedus ebatõenäoline. Siiski kui Circlet'i ei ole enne esimest ärajäänud vaheveritsust kasutatud nende juhendite kohaselt või kui vahele on jäänud kaks vaheveritsust, tuleb enne Circlet'i kasutamise jätkamist välistada rasedus.
ETÜNÜÜLÖSTRADIOOLI JA ETONOGESTREELI MÕJU MEESTELE
Peenise kaudu imendunud etünüülöstradiooli ja etonogestreeli hulka ja võimalikku farmakoloogilist toimet meessoost seksuaalpartneril ei ole uuritud.
PURUNENUD RÕNGAD
Väga harvadel juhtudel on teatatud Circlet'i purunemisest kasutamise ajal (vt lõik 4.5). Naisel soovitatakse purunenud rõngas eemaldada, paigaldada uus rõngas nii kiiresti kui võimalik ning kasutada lisaks barjäärimeetodit (nt kondoom) järgmise 7 päeva jooksul. Tuleb arvestada rasestumise võimalusega ning naine peaks ühendust võtma oma arstiga.
VÄLJUMINE
On teatatud juhtumitest, kus Circlet on välja tulnud, nt kui rõngas pole korralikult paigaldatud, tampooni eemaldamisel, seksuaalvahekorra ajal või raske või kroonilise kõhukinnisuse korral. Circlet'i pikemaajalise tupest väljasoleku tagajärjeks võib olla kontratseptsiooni ebaõnnestumine
ja/või vaheveritsus. Seega tuleb Circlet'i efektiivsuse tagamiseks soovitada naisel regulaarselt kontrollida rõnga paigalolekut.
Kui Circlet on juhuslikult väljunud ja olnud tupest väljas vähem kui 3 tundi, siis kontratseptiivne toime ei vähene. Naine peaks rõngast loputama külma või leige (mitte kuuma) veega ning paigaldama rõnga tagasi nii kiiresti kui võimalik, kuid hiljemalt 3 tunni jooksul.
Kui Circlet on olnud tupest väljas, või esineb kahtlus, et on olnud tupest väljas, rohkem kui 3 tundi, võib rasestumisvastane toime olla vähenenud. Sel juhul peaks järgima lõigus 4.2 „Mida teha, kui rõngas on olnud ajutiselt tupest väljas" antud soovitusi.
4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
KOOSTOIMED
Hormonaalsete kontratseptiivide ja teiste ravimite koostoimed võivad põhjustada vaheveritsust ja/või kontratseptsiooni ebaõnnestumist. Kirjanduses on nimetatud järgmisi koostoimeid.
Maksametabolism: Koostoimeid võib esineda mikrosomaalseid ensüüme indutseerivate ravimitega, mille tagajärjeks võib olla suguhormoonide kliirensi suurenemine (nt fenütoiin, fenobarbitaal, primidoon, karbamasepiin, rifampitsiin ning võib-olla ka okskarbasepiin, topiramaat, felbamaat, ritonaviir, griseofulviin ja naistepuna sisaldavad preparaadid).
Neid ravimeid kasutavad naised peavad ajutiselt lisaks Circlet'ile rakendama barjäärimeetodit või valima mõne teise kontratseptsioonimeetodi. Barjäärimeetodit tuleb rakendada ravi ajal mikrosomaalseid ensüüme indutseerivate ravimitega ning 28 päeva pärast ravi lõppu. Kui kaasneva ravimi kasutamine kestab kauem kui 3-nädalane vaginaalse rõnga tsükkel, tuleb järgmine rõngas paigaldada kohe, ilma tavalise rõngavaba intervallita.
Kontratseptsiooni ebaõnnestumisest on teatatud ka antibiootikumide, nagu penitsilliinid ja tetratsükliinid, kasutamisel. Selle toime mehhanism ei ole selge. Farmakokineetilise koostoime uuringus ei mõjutanud amoksitsilliini (875 mg 2 korda päevas) või doksütsükliini (200 mg esimesel päeval, 100 mg päevas järgnevatel päevadel) suukaudne manustamine 10 päeva jooksul Circlet'i kasutamise ajal märkimisväärselt etonogestreeli ja etünüülöstradiooli farmakokineetikat. Naised, keda ravitakse antibiootikumidega (välja arvatud amoksitsilliini ja doksütsükliiniga), peaksid kasutama barjäärimeetodit veel kuni 7 päeva pärast ravi lõpetamist. Kui kaasneva ravimi manustamine kestab üle 3-nädalase rõngatsükli, tuleb uus rõngas paigaldada kohe, ilma tavalise rõngavaba intervallita.
Farmakokineetilistele andmetele tuginedes ei ole tõenäoline, et vaginaalselt manustatavad seentevastased ravimid ja spermitsiidid võiksid kahjustada Circlet'i kontratseptiivset efektiivsust ja ohutust. Seentevastaste vaginaalsuposiitide samaaegsel kasutamisel võib rõnga katkemise risk olla pisut suurem (vt lõik 4.4 „Purunenud rõngad").
Hormonaalsed kontratseptiivid võivad häirida teiste ravimite metabolismi. Vastavalt sellele võivad plasma- ja koekontsentratsioonid kas suureneda (nt tsüklosporiin) või väheneda (nt lamotrigiin).
Võimalike koostoimete väljaselgitamiseks tuleb lugeda samaaegselt määratavate ravimite ravimi omaduste kokkuvõtet.
LABORATOORSED ANALÜÜSID
Kontratseptiivsete steroidide kasutamine võib mõjustada teatavate laboratoorsete testide tulemusi, sh maksa-, kilpnäärme-, neerupealise- ja neerufunktsiooni biokeemilisi parameetreid, transportvalkude taset plasmas (nt kortikosteroide siduv globuliin ja suguhormoone siduv globuliin), lipiidide/lipoproteiinide fraktsioone, süsivesikute metabolismi parameetreid ning verehüübivuse ja fibrinolüüsi parameetreid. Muutused jäävad tavaliselt laboratoorse normi piiresse.
KOOSTOIME TAMPOONIDEGA
Farmakokineetilised andmed näitavad, et tampoonide kasutamine ei mõjuta Circlet'ist vabanevate hormoonide süsteemset imendumist. Harvadel juhtudel võib Circlet tampooni eemaldamisel välja tulla (vt nõuannet „Mida teha, kui rõngas on olnud ajutiselt tupest väljas").
4.6 Rasedus ja imetamine
Circlet'i kasutamine ei ole näidustatud raseduse ajal. Kui naine rasestub Circlet'i kasutamise ajal, tuleb vaginaalne rõngas eemaldada. Ulatuslikes epidemioloogilistes uuringutes ei ole ilmnenud sünnidefektide ohu suurenemist lastel, kelle emad on enne rasedust kasutanud COC-sid, ega teratogeenset toimet, kui COC-id on kogemata kasutatud raseduse varajases faasis.
Vähese arvu naistega läbiviidud kliiniline uuring näitas, et vaatamata intravaginaalsele manustamisele, on Circlet'i kasutamisel kontratseptiivsete steroidide emakasisene kontsentratsioon sarnane tasemele, mida on täheldatud COC-ide kasutajatel (vt lõik 5.2). Kliinilist kogemust seoses rasestumisega Circlet'i kasutamise ajal ei ole registreeritud.
Östrogeenid võivad mõjutada piimaeritust, kuna nad võivad vähendada rinnapiima kogust ning muuta selle koostist. Seega ei tohiks üldjuhul Circlet'i kasutamist soovitada, enne kui laps on täielikult rinnapiimast võõrutatud. Väikesed kogused kontratseptiivseid hormoone ja/või nende metaboliite võivad erituda rinnapiima, kuid puuduvad tõendid, et see võiks imiku tervist kahjustada.
4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Farmakodünaamilisele profiilile põhinevalt on arvata, et Circlet ei mõjuta üldse või mõjutab ainult ebaolulisel määral autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.
4.8 Kõrvaltoimed
Kliinilistes uuringutes olid kõige sagedamini registreeritud Circlet'i kõrvaltoimeteks peavalu, vaginiit ja vaginaalne voolus, millest igaüht registreeriti 5...6%-l naistest.
Kliiniliste uuringute käigus esinenud Circlet'i kõrvaltoimed on loetletud alltoodud tabelis. Loetletud
Turustamisjärgselt on teatatud harvadel juhtudel Circlet'i kasutanud naiste seksuaalpartneritel peenise häireid.
Suukaudseid kombineeritud kontratseptiive kasutavatel naistel on täheldatud paljusid kõrvaltoimeid, mida on üksikasjalisemalt kirjeldatud lõigus 4.4. Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel. Nende hulka kuuluvad:
veenide trombemboolsed häired; arterite trombemboolsed häired; hüpertensioon;
hormoonsõltuvad kasvajad (nt maksatuumor, rinnanäärmevähk); kloasmid.
4.9 Üleannustamine
Hormonaalsete kontratseptiivide üleannustamise korral tekkivate tõsiste kahjulike toimete kohta teated puuduvad. Võimalikeks sümptomiteks sellisel juhul on iiveldus, oksendamine ja noortel tütarlastel kerge vaginaalne veritsus. Antidoodid puuduvad ning järgnev ravi peab olema sümptomaatiline.
5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED
5.1 Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline grupp: vaginaalsed kontratseptiivid, etonogestreel + etünüülöstradiool. ATC kood: G02BB01
Circlet sisaldab etonogestreeli ja etünüülöstradiooli. Etonogestreel on 19-nortestosteroonist saadud gestageen, mis seondub kõrge afiinsusega sihtorganite progesterooniretseptoritega. Etünüülöstradiool on östrogeen, mida kasutatakse laialdaselt kontratseptiivsetes preparaatides. Circlet'i kontratseptiivne toime põhineb erinevatel mehhanismidel, millest tähtsaim on ovulatsiooni pärssimine.
EFEKTIIVSUS
Kliinilised uuringud viidi ülemaailmselt (Ameerika Ühendriigid, Euroopa Liit ja Brasiilia) läbi 18...40-aastaste naistega. Ilmnenud kontratseptiivide efektiivsus on ligikaudu võrdväärne suukaudsete kombineeritud kontratseptiividega. Järgnevas tabelis on toodud Circlet'i kliinilistes uuringutes leitud Pearl'i indeks (raseduste arv 100 kasutanud naise kohta aastas).
Suurema annusega COC-ide (0,050 mg etünüülöstradiooli) kasutamisega väheneb endomeetriumi- ja munasarjavähi risk. Seni on veel selgusetu, kas see kehtib ka väiksema annusega kontratseptiivide korral (nt Circlet).
VERITSUSTE MUDEL
Ulatuslik võrdlevuuring, milles kasutati suukaudset kontratseptiivi 150/30 mikrogrammi levonorgestreel/etünüülöstradiooli (n=512 vs n=518) ja kus hinnati vaginaalveritsuste parameetreid 13 tsükli jooksul, näitas seoses Circlet'iga madalat vaheveritsuste või -määrimiste esinemissagedust (2,0...6,4 %). Lisaks esines vaginaalveritsus enamusel uuritavatel (58,8...72,8 %) üksnes rõngavabal perioodil.
TOIME LUU MINERAALIDE TIHEDUSELE
Circlet'i toimet (n=76) luu mineraalide tihedusele uuriti võrdluses mittehormonaalsete emakasiseste vahenditega (n=31) naistel 2-aastase perioodi vältel. Kahjulikku toimet luumassile ei täheldatud.
5.2 Farmakokineetilised omadused
Etonogestreel
IMENDUMINE
Circlet'ist vabanev etonogestreel imendub kiiresti läbi tupe limaskesta. Etonogestreeli maksimaalne kontsentratsioon seerumis, mis on ligikaudu 1700 pg/ml, saabub umbes 1 nädal pärast paigaldamist. Seerumi kontsentratsiooni osas esineb väikeseid kõikumisi ning kontsentratsioon väheneb aeglaselt, saavutades 3 nädala pärast taseme 1400 pg/ml. Absoluutne biosaadavus on ligikaudu 100%, mis on kõrgem kui pärast suukaudset manustamist. Vähesel arvul naistel, kes kasutasid Circlet'i või suukaudset kontratseptiivi, mis sisaldas 0,150 mg desogestreeli ja 0,020 mg etünüülöstradiooli, mõõdeti tservikaalset ja intrauteriinset etonogestreeli taset. Tuvastatud tase oli võrreldav.
JAOTUMINE
Etonogestreel seondub seerumi albumiiniga ja suguhormoone siduva globuliiniga (SHBG). Etonogestreeli jaotusruumala on 2,3 L/kg.
METABOLISM
Etonogestreel metaboliseerub steroidide teadaolevaid metabolismiteid pidi. Seerumi kliirens on ligikaudu 3,5 L/h. Samaaegselt manustatud etünüülöstradiooliga ei ole tuvastatud mingit otsest koostoimet.
ELIMINATSIOON
Etonogestreeli tase seerumis väheneb kahefaasiliselt. Eliminatsiooni lõppfaasi poolväärtusaeg on ligikaudu 29 tundi. Etonogestreel ja tema metaboliidid erituvad uriini ja sapiga suhtes 1,7:1. Metaboliitide eritumise poolväärtusaeg on ligikaudu 6 päeva.
Etünüülöstradiool
IMENDUMINE
Circlet'ist vabanev etünüülöstradiool imendub kiiresti läbi tupe limaskesta. Maksimaalne kontsentratsioon seerumis, ligikaudu 35 pg/ml, saabub 3 päeva pärast rõnga paigaldamist ning langeb 3 nädala jooksul tasemele 18 pg/ml. Igakuine süsteemne etünüülöstradiooli kontsentratsioonikõvera alune pindala (AUC0.OT) Circlet'i puhul on 10,9 ng.h/ml. Absoluutne biosaadavus on ligikaudu 56%, mis on võrreldav etünüülöstradiooli suukaudse manustamisega. Vähesel arvul naistel, kes kasutasid
Circlet'i või suukaudset kontratseptiivi, mis sisaldas 0,150 mg desogestreeli ja 0,020 mg etünüülöstradiooli, mõõdeti tservikaalset ja intrauteriinset etonogestreeli taset. Tuvastatud tase oli võrreldav.
JAOTUMINE
Etünüülöstradiool seondub suures ulatuses, kuid mittespetsiifiliselt seerumi albumiiniga. Jaotusruumala on ligikaudu 15 L/kg.
METABOLISM
Etünüülöstradiool metaboliseerub peamiselt aromaatse hüdroksüleerumise teel, kuid moodustub hulk erinevaid hüdroksüleeritud ja metüleeritud metaboliite. Need esinevad vabade metaboliitidena ning sulfaat- ja glükuroniidkonjugaatidena. Kliirens on ligikaudu 35 L/h.
ELIMINATSIOON
Etünüülöstradiooli tase seerumis väheneb kahefaasiliselt. Eliminatsiooni lõppfaasi poolväärtusajas on suured individuaalsed erinevused. Keskmine poolväärtusaeg on ligikaudu 34 tundi. Etünüülöstradiooli muutumatul kujul ei eritu; etünüülöstradiooli metaboliidid erituvad uriini ja sapiga vahekorras 1,3:1. Metaboliitide eritumise poolväärtusaeg on ligikaudu 1,5 päeva.
5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Farmakoloogilise ohutuse, korduvannuse toksilisuse, genotoksilisuse, kartsinogeensuse ja reproduktsioonitoksilisuse tavauuringutel põhinevad prekliinilised andmed etünüülöstradiooli ja etonogestreeli kohta ei näita mingit erilist kahju inimesele peale seni teadaolevate ohtude.
6. FARMATSEUTILISED ANDMED
6.1 Abiainete loetelu
Etüleenvinüülatsetaat-kopolümeer, 28% vinüülatsetaat; etüleenvinüülatsetaat-kopolümeer, 9% vinüülatsetaat; magneesiumstearaat.
6.2 Sobimatus
Ei ole kohaldatav.
6.3 Kõlblikkusaeg
40 kuud.
6.4 Säilitamise eritingimused
Pakend enne apteegist väljastamist: 3 aastat, hoida külmkapis (2°C...8 °C). Pakendi väljastamisel:
Pakendi apteegist väljastaja kirjutab väljastamise kuupäeva pakendile. Rõngast ei tohi paigaldada pärast 4 kuu möödumist apteegist väljastamise kuupäevast või pärast kõlblikkusaja lõppu, vastavalt sellele, kumb neist saabub varem.
Ppakendpärast apteegist väljastamist: 4 kuud, hoida temperatuuril kuni 30 °C. Hoida originaalpakendis.
6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
Kotikeses paikneb üks Circlet'i rõngas. Kotike on valmistatud alumiiniumfooliumist, mille seesmine kiht on madaltihedusega polüetüleenist ja väliskiht polüetüleenterftalaadist (PET). Kotike on uuesti suletav ja veekindel. Kotike koos infolehega on pakitud trükisega kaetud pappkarpi. Iga karp sisaldab 1 või 3 vaginaalset rõngast.
6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks ja käsitlemiseks
Vt lõik 4.2 „Annustamine ja manustamisviis". Pakendi apteegist väljastaja peab pakendile märkima pakendi väljastamise kuupäeva. Kui pakendis on 3 rõngast, on soovitatav kuupäev märkida nii välispakendile kui ka kotikesele. Circlet'i ei tohi kasutada pärast 4 kuu möödumist apteegist väljastamise kuupäevast või pärast kõlblikkusaja lõppu, vastavalt sellele, kumb neist saabub varem. Pärast eemaldamist tuleb Circlet panna jälle taassuletavasse kotikesse ning hävitada koos tavalise olmeprügiga sellisel viisil, mis väldiks sattumist teiste inimeste kätte. Circlet'i ei tohi tualetist alla lasta.
7. MÜÜGILOA HOIDJA
N.V. Organon P.O. Box 20 5340 BH Oss Holland
8. MÜÜGILOA NUMBER 700510
9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE KUUPÄEV
31.08.2010
10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV
Ravimiametis kinnitatud septembris 2010.