Amitriptyline nycomed - õhukese polümeerikattega tablett (10mg) - Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Amitriptyline Nycomed, 10 mg õhukese polümeerikattega tabletid

KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 10 mg amitriptüliini (amitriptüliinvesinikkloriidina).

Teadaolevat toimet omav abiaine: laktoosmonohüdraat.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett Ümar valge kumerate pindadega tablett.

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Depressiooni ravi täiskasvanutel. Neuropaatilise valu ravi täiskasvanutel.

Kroonilise pingepeavalu profülaktika täiskasvanutel. Migreeni profülaktika täiskasvanutel.

Öise enureesi ravi 6-aastastel ja vanematel lastel, kui orgaaniline patoloogia, sealhulgas lülilõhestus ja sellega seotud häired, on välistatud ja ravivastust ei ole saavutatud teiste mittemedikamentoossete ja medikamentoossete ravidega, sealhulgas spasmolüütikumid ja vasopressiiniga seotud ravimid. Amitriptüliini tohib välja kirjutada ainult püsiva enureesi ravis kogenud arst.

Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

Kõigi ravimvormide/tugevustega ei ole võimalik kõiki annustamisskeeme rakendada. Algannusteks ja edasiseks annuste suurendamiseks tuleb valida sobivad ravimvormid/tugevused.

Depressioon

Ravi alustatakse väikeste annustega, mida järk-järgult suurendatakse, jälgides hoolikalt kliinilist ravivastust ja ravimi taluvust.

Täiskasvanud

Algannus on 25 mg kaks korda ööpäevas (50 mg ööpäevas). Vajadusel suurendatakse annust ülepäeviti 25 mg kaupa kuni 150 mg-ni ööpäevas kaheks annuseks jaotatuna.

Säilitusannus on väikseim efektiivne annus.

Eakad patsiendid, kes on üle 65-aastased, ja südame-veresoonkonna haigustega patsiendid

Algannus on 10 mg…25 mg ööpäevas.

Ööpäevast annust võib suurendada kuni 100 mg…150 mg-ni olenevalt patsiendi individuaalsest ravivastusest ja taluvusest.

Annuseid, mis on üle 100 mg, tuleb kasutada ettevaatusega.

Säilitusannus on väikseim efektiivne annus.

Lapsed

Amitriptüliini ei soovitata kasutada lastel ja noorukitel vanuses kuni 18 aastat, sest selle ohutus ja efektiivsus ei ole tõestatud (vt lõik 4.4).

Ravi kestus

Antidepressiivne toime avaldub tavaliselt 2…4 nädala pärast. Antidepressantravi on sümptomaatiline ja seda tuleb jätkata piisavalt kaua, tavaliselt kuni 6 kuud pärast paranemist, et ära hoida haiguse taasteke.

Neuropaatiline valu, kroonilise pingepeavalu profülaktika ja migreeni profülaktika täiskasvanutel

Patsiente tuleb individuaalselt tiitrida annuseni, mis tagab piisava valuvaigistava toime talutavate ravimi kõrvaltoimetega. Üldiselt tuleb kasutada väikseimat efektiivset annust sümptomite raviks võimalikult lühikese ajavahemiku jooksul.

Täiskasvanud

Soovitatavad annused on 25 mg...75 mg ööpäevas õhtuti. Üle 100 mg annuste kasutamisel tuleb olla ettevaatlik.

Algannus on 10 mg...25 mg õhtuti. Annuseid võib suurendada 10 mg…25 mg kaupa 3…7 päeva järel olenevalt taluvusest.

Annust võib võtta üks kord ööpäevas või kaheks annuseks jaotatuna. Ühekordne annus üle 75 mg ei ole soovitatav.

Valuvaigistav toime avaldub tavaliselt 2…4 nädala pärast.

Eakad patsiendid, kes on üle 65-aastased, ja südame-veresoonkonna haigustega patsiendid

Soovitatav algannus on 25 mg...75 mg õhtuti.

Annuseid, mis on üle 75 mg, tuleb kasutada ettevaatlikult.

Üldiselt soovitatakse ravi alustada väikseima täiskasvanule soovitatud annusega. Annust võib suurendada vastavalt individuaalse patsiendi reaktsioonile ja taluvusele.

Lapsed

Amitriptüliini ei soovitata kasutada lastel ja noorukitel vanuses kuni 18 aastat, sest selle ohutus ja efektiivsus ei ole tõestatud (vt lõik 4.4).

Ravi kestus

Neuropaatiline valu

Ravi on sümptomaatiline ja seega tuleb seda jätkata vajaliku ajavahemiku jooksul. Paljud patsiendid võivad vajada mitu aastat kestvat ravi. Soovitav on regulaarne taashindamine, et veenduda, kas ravi jätkamine on patsiendi jaoks jätkuvalt kohane.

Kroonilise pingepeavalu profülaktika ja migreeni profülaktika täiskasvanutel

Ravi tuleb jätkata vajaliku ajavahemiku jooksul. Soovitav on regulaarne taashindamine, et veenduda, kas ravi jätkamine on patsiendi jaoks jätkuvalt kohane.

Öine enurees

Lapsed

Soovitatavad annused

•lapsed vanuses 6 kuni 10 aastat: 10 mg...20 mg. Selles vanuserühmas tuleb kasutada sobivamat ravimvormi.

•lapsed vanuses 11 aastat ja vanemad: 25 mg...50 mg ööpäevas.

Annuse suurendamine peab toimuma järk-järgult.

Ravimit tuleb manustada 1...1½ tundi enne magamaminekut.

Enne ravi alustamist amitriptüliiniga tuleb teha EKG, et välistada pikenenud QT-sündroomi.

Maksimaalne ravikuuri periood ei tohiks ületada 3 kuud.

Kui vajalik on amitriptüliini korduv ravi, tuleb arstlik ülevaade sooritada iga kolme kuu järel.

Ravi lõpetamisel tuleb amitriptüliini annust vähendada järk-järgult.

Patsientide erirühmad

Vähenenud neerufunktsioon

Seda ravimit võib anda neerukahjustusega patsientidele tavalistes annustes.

Vähenenud maksafunktsioon

Soovitatav on ettevaatlik annustamine ning võimalusel seerumi taseme määramine.

Tsütokroom P450 CYP2D6 inhibiitorid

Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest, tuleb kaaluda väiksema amitriptüliini annuse manustamist, kui CYP2D6 inhibiitor (nt bupropioon, kinidiin, fluoksetiin, paroksetiin) on lisatud amitriptüliini ravile (vt lõik 4.5).

Teadaolevad halvad CYP2D6 või CYP2C19 metaboliseerijad

Nendel patsientidel võib esineda amitriptüliini ja tema aktiivse metaboliidi nortriptüliini kõrgenenud plasmakontsentratsioonid. Kaaluge soovitatava algannuse 50% vähendamist.

Manustamisviis

Suukaudseks manustamiseks.

Tabletid neelatakse alla koos veega.

Ravi lõpetamine

Ravi lõpetamisel tuleb ravimi kasutamist mitme nädala jooksul järk-järgult vähendada.

Vastunäidustused

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

• Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes.
• Hiljutine müokardi infarkt. Mis tahes raskusastmega südameblokaad või südame rütmihäire ja koronaararterite puudulikkus.
• Samaaegne ravi MAOIga (monoamiini oksüdaasi inhibiitorid) ravi on vastunäidustatud (vt lõik 4.5). Samaaegne amitriptüliini ja MAOIde manustamine võib põhjustada serotoniini sündroomi (sümptomite kombinatsiooni, sealhulgas rahutus, segasus, treemor, müokloonus ja hüpertermia).
• Ravi amitriptüliiniga võib alustada 14 päeva pärast pöördumatu toimega mitteselektiivse MAOI ja vähemalt üks päev pärast pöörduva moklobemiidi manustamise lõpetamist. MAOI ravi võib alustada 14 päeva pärast amitriptüliini manustamise lõpetamist.
• Raskekujuline maksahaigus.
• Alla 6aastastel lastel.

Suurte annuste kasutamisel võivad tekkida südame rütmihäired ja tõsine hüpotensioon. Need võivad esineda ka olemasoleva südamehaigusega patsientidel tavalise annuse kasutamisel.

QT-intervalli pikenemine

Turuletulekujärgsel perioodil on teatatud QT-intervalli pikenemise ja rütmihäirete juhtumitest. Märkimisväärse bradükardiaga patsientidel, kompenseerimata südamepuudulikkusega patsientidel või samaaegselt QT-intervalli pikendavaid ravimeid võtvatel patsientidel soovitatakse olla ettevaatlik. Elektrolüütide tasakaalu häired (hüpokaleemia, hüperkaleemia, hüpomagneseemia) on proarütmilist riski suurendavad seisundid.

Anesteetikumid, mida manustatakse tri/tetratsüklilise antidepressantravi ajal, võivad suurendada rütmihäirete ja hüpotensiooni riski. Võimalusel katkestage selle ravimi võtmine mitu päeva enne operatsiooni. Vältimatu erakorralise operatsiooni korral tuleb anestesioloogi teavitada patsiendi sellest ravist.

Tuleb olla väga ettevaatlik, kui amitriptüliini manustatakse hüpertüreoosi põdevatele patsientidele või kilpnäärmeravi saavatele patsientidele, kuna võivad tekkida südame rütmihäired.

Eakad patsiendid on eriti tundlikud ortostaatilise hüpotensiooni suhtes.

Seda ravimit tuleb kasutada ettevaatlikult konvulsiivse häire, uriinipeetuse, eesnäärme hüpertroofia, hüpertüreoosi, paranoidse sümptomatoloogia ja kaugelearenenud maksa- või kardiovaskulaarse haiguse, püloruse stenoosi ja paralüütilise iileuse korral.

Patsientidel, kel on harvaesinev madala eeskambri või kambri suletud nurga seisund, võib see esile kutsuda pupilli laienemise tõttu ägeda glaukoomi atakke.

Suitsiid/suitsiidimõtted

Depressiooni seostatakse suitsiidimõtete, enesekahjustamise ja suitsiidi (enesetapuga seotud juhtumite) suurenenud riskiga. Risk püsib kuni märkimisväärse remissiooni saabumiseni. Kuna paranemine ei pruugi ilmneda ravi esimese paari või enama nädala jooksul, tuleb patsiente tähelepanelikult jälgida kuni paranemisilmingute tekkeni. Üldine kliiniline kogemus näitab, et paranemise algfaasides võib suitsiidioht suureneda.

Patsiendid, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esineb märkimisväärsel määral suitsiidimõtteid enne ravi algust, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või suitsiidikatseteks ja neid tuleb seetõttu ravi ajal hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud platseebokontrolliga kliiniliste uuringute metaanalüüs näitas alla 25-aasta vanuste patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga.

Patsiente ja eriti kõrge riskiga patsiente tuleb hoolikalt jälgida, eriti ravi alguses ja annuse kohandamise järgselt. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida kliinilise seisundi halvenemise, suitsidaalse käitumise või -mõtete suhtes ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning nende sümptomite esinemisel tuleb pöörduda otsekohe arsti poole.

Maniakaal-depressiivse seisundi korral võib toimuda nihe maniakaalse faasi suunas, kui patsiendil peaks tekkima maniakaalne faas, tuleb amitriptüliini kasutamine lõpetada.

Nagu on kirjeldatud ka teiste psühhotroopsete ainete puhul, võib amitriptüliin muuta tundlikkust insuliini ja glükoosi suhtes, mistõttu võib olla vajalik antidiabeetilise ravi kohandamine diabeeti põdevatel patsientidel. Lisaks võib depressioon mõjutada patsiendi veresuhkru tasakaalu.

On teatatud hüperpüreksia esinemisest tritsükliliste antidepressantide kasutamisel, kui neid manustati koos antikolinergiliste või neuroleptiliste ravimitega, eriti kuuma ilmaga.

Pärast pikemaajalist manustamist võib ravi järsk lõpetamine tekitada ärajätu sümptomeid nagu peavalu, halb enesetunne, unetus ja ärritatavus.

Amitriptüliini tuleb kasutada ettevaatlikult SSRI-sid saavatel patsientidel (vt lõik 4.2 ja 4.5).

Öine enurees

Enne ravi alustamist amitriptüliiniga tuleb teha EKG, et välistada pikenenud QT-sündroomi. Enureesi ravis ei tohi amitriptüliini kasutada koos antikolinergilise ravimiga.

Suitsiidimõtted ja -käitumine võivad areneda ka depressioonist erinevate häirete korral antidepressantravi alguses; seega tuleb enureesiga patsientide ravimisel järgida samu ettevaatusabinõusid, mis depressiooni põdevate patsientide ravis.

Lapsed

Pikaajalised ohutusandmed laste ja noorukite kasvu, küpsusastme ja kognitiivse ning käitumusliku arengu kohta puuduvad (vt lõik 4.2).

Abiained

Ravim sisaldab abiainena laktoosmonohüdraati. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatuse, täieliku laktaasipuudulikkuse või glükoos-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Amitriptüliini toime teistele ravimitele

Vastunäidustatud kombinatsioonid

MAOI-d (mitteselektiivne ja ka selektiivne A (moklobemiid) ja B (selegiliin)) – „serotoniini sündroomi“ tekkerisk (vt lõik 4.3).

Kombinatsioonid, mida ei soovitata

Sümpatomimeetikumid: amitriptüliin võib tugevdada adrenaliini, efedriini, isoprenaliini, noradrenaliini, fenüülefriini ja fenüülpropanolamiini (neid sisaldavad nt lokaalsed ja üldanesteetikumid ja ninakinnisuse vastased preparaadid) kardiovaskulaarseid toimeid.

Adrenergiliste neuronite blokaatorid: tritsüklilised antidepressandid võivad antihüpertensiivsete ravimite nagu näiteks guanetidiini, betanidiini, reserpiini, klonidiini ja metüüldopa antihüpertensiivset toimet vähendada. Tritsükliliste antidepressantidega ravi ajal on soovitatav korrigeerida antihüpertensiivset ravi.

Antikolinergilised ained: tritsüklilised antidepressandid võivad tugevdada nende ravimite toimet silmades, kesknärvisüsteemis, soolestikus ja põies, nende kooskasutamist tuleb vältida paralüütilise iileuse, hüperpüreksia jt suurenenud riski tõttu.

QT-intervalli pikendavad ravimid, kaasa arvatud antiarütmikumid nagu näiteks kinidiin, antihistamiinikumid astemisool ja terfenadiin, mõned antipsühhootikumid (eriti pimosiid ja sertindool), tsisapriid, halofantriin ja sotalool, võivad koos tritsükliliste antidepressantidega suurendada ventrikulaarse arütmia tekkeriski.

Amitriptüliini ja metadooni kooskasutamisel tuleb olla ettevaatlik potentsiaalse aditiivse toime tõttu QT-intervallile ja tõsiste kardiovaskulaarsete riskide suurenemise tõttu.

Samuti tuleb olla ettevaatlik amitriptüliini ja hüpokaleemiat esilekutsuvate diureetikumide koosmanustamisel.

Tioridasiin: amitriptüliini ja tioridasiini (CYP2D6 substraat) koosmanustamist tuleb vältida tioridasiini metabolismi aeglustumise tõttu ja sellest tingitud kardiaalsete kõrvaltoimete suurenenud ohu tõttu.

Tramadool: tramadooli (CYP2D6 substraat) ja tritsükliliste antidepressantide (TTA-de) nagu amitriptüliin koosmanustamine suurendab krambihoogude ja serotoniini sündroomi ohtu. Lisaks võib

selline kombinatsioon pärssida tramadooli metaboliseerumist aktiivseks metaboliidiks ja seega suurendada tramadooli kontsentratsiooni ning potentsiaalselt põhjustada opioidtoksilisust.

Seenevastased ravimid, nagu näiteks flukonasool ja terbinafiin, suurendavad tritsükliliste antidepressantide kontsentratsiooni seerumis ja sellega kaasnevat toksilisust. Esinenud on sünkoopi ja torsade de pointes’i.

Ettevaatust vajavad kombinatsioonid

KNS depressandid: amitriptüliin võib suurendada alkoholi, barbituraatide ja muude KNS-i depressantide sedatiivset mõju.

Teiste ravimite toime amitriptüliinile

Tritsüklilised antidepressandid (TTA-d), kaasa arvatud amitriptüliin, metaboliseeruvad peamiselt maksa tsütokroomi P450 isoensüümide CYP2D6 ja CYP2C19 kaudu, mis on populatsioonis polümorfsed. Teised amitriptüliini metabolismi kaasatud isoensüümid on CYP3A4, CYP1A2 ja CYP2C9.

CYP2D6 inhibiitorid: CYP2D6 isoensüümi võib inhibeerida erinevate ravimitega nagu näiteks neuroleptikumid, serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, beetablokaatorid ja antiarütmikumid. Tugevate CYP2D6 inhibiitorite näidete hulka kuuluvad bupropioon, fluoksetiin, paroksetiin ja kinidiin. Need ravimid võivad tekitada olulist TTA metabolismi vähenemist ja märkimisväärset plasma kontsentratsiooni suurenemist. TTA koosmanustamisel teise CYP2D6 inhibiitoriga tuleb alati jälgida TTA plasmataset. Amitriptüliini annuse kohandamine võib olla vajalik (vt lõik 4.2).

Teised tsütokroom P450 inhibiitorid: tsimetidiin, metüülfenidaat ja kaltsiumikanali blokaatorid (nagu diltiaseem ja verapamiil) võivad suurendada tritsükliliste antidepressantide plasmatasemeid ja kaasnevat toksilisust. On täheldatud, et seenevastased ravimid nagu flukonasool (CYP2C9 inhibiitor) ja terbinafiin (CYP2D6 inhibiitor) suurendavad amitriptüliini ja nortriptüliini seerumitasemeid.

CYP3A4 ja CYP1A2 isoensüümid metaboliseerivad amitriptüliini vähemal määral. On täheldatud, et fluvoksamiin (tugev CYP1A2 inhibiitor) suurendab amitriptüliini plasmakontsentratsioone ja seda kombinatsiooni tuleb vältida. Amitriptüliini ja tugevate CYP3A4 inhibiitorite nagu näiteks ketokonasooli, itrakonasooli ja ritonaviiri kooskasutamisel võib eeldada kliiniliselt olulisi koostoimeid.

Tritsüklilised antidepressandid ja neuroleptikumid inhibeerivad koosmanustamisel vastastikku metabolismi, mis võib alandada krambiläve ja põhjustada krambihooge. Võib olla vajalik kohandada nende ravimite annustamist.

Tsütokroom P450 indutseerijad: suukaudsed rasestumisvastased vahendid, rifampitsiin, fenütoiin, barbituraadid, karbamasepiin ja naistepunaürt (Hypericum perforatum) võivad suurendada tritsükliliste antidepressantide metabolismi ja põhjustada tritsükliliste antidepressantide plasmataseme vähenemist ja vähenenud antidepressiivset toimet.

Etanooliga koosmanustamisel suurenes amitriptüliini vaba plasmakontsentratsioon ja nortriptüliini kontsentratsioon.

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Kliinilised andmed amitriptüliini kasutamise kohta rasedatel on piiratud.

Loomkatsed on näidanud reproduktiivtoksilisust (vt lõik 5.3).

Amitriptüliini ei soovitata kasutada raseduse ajal, välja arvatud juhul kui see on vältimatult vajalik ja üksnes pärast riski/kasusuhte hoolikat hindamist.

Pikaajalisel kasutamisel ja manustamisel raseduse viimastel nädalatel võivad vastsündinul esineda võõrutusnähud. Nende hulka võivad kuuluda ärrituvus, hüpertoonia, värin, ebaregulaarne hingamine, vähene joomine ja vali nutt ning võimalikud antikolinergilised sümptomid (uriinipeetus, kõhukinnisus).

Imetamine

Amitriptüliin ja selle metaboliidid erituvad rinnapiima (koguses, mis vastab 0,6…1%-le emale manustatud annusest). Riski imetatavale imikule ei saa välistada. Rinnaga toitmise katkestamine või ravi katkestamine/jätkamine selle ravimiga tuleb otsustada, arvestades imetamisest saadavat kasu lapsele ja ravi kasu naisele.

Fertiilsus

Amitriptüliin vähendas tiinestumise sagedust rottidel (vt lõik 5.3).

Andmed amitriptüliini mõju kohta inimese fertiilsusele puuduvad.

Toime reaktsioonikiirusele

Amitriptüliin on sedatiivne ravim.

Patsiendid, kellele määratakse psühhotroopseid ravimeid, võivad täheldada üldise tähelepanuvõime ja kontsentratsioonivõime langust ja neid tuleb hoiatada muutunud autojuhtimise või masinate käsitsemise võime suhtes. Neid kõrvaltoimeid võib võimendada samaaegne alkoholi tarbimine.

Kõrvaltoimed

Amitriptüliin võib põhjustada teiste tritsükliliste antidepressantidega sarnaseid kõrvaltoimeid. Nt peavalu, treemor, tähelepanuhäire, kõhukinnisus ja vähenenud liibido võivad olla ka depressiooni tunnusteks ning tavaliselt leevenevad depressiivse seisundi paranemisel.

Alltoodud loendis on kõrvaltoimed esitatud vastavalt MedDRA organsüsteemi klass/eelisterminitele ning järgmisele liigitusele:

Väga sage (≥ 1/10)

Sage (≥ 1/100 kuni < 1/10)

Aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100)

Harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000)

Väga harv (< 1/10 000)

Teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel)

* Suitsiidimõtetest või -käitumise ilmingutest teatati amitriptüliini ravi ajal või vahetult pärast selle lõppu (vt lõik 4.4).

Epidemioloogilised uuringud, peamiselt läbi viidud 50-aastaste ja vanemate patsientidega, näitavad suurenenud luumurdude riski patsientidel, kes saavad SSRI-sid ja TTA-sid. Seda riski tekitav mehhanism on teadmata.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamine

Sümptomid

Antikolinergilised sümptomid: müdriaas, tahhükardia, uriinipeetus, limaskestade kuivus, soolemotoorika nõrgenemine. Krambid. Palavik. Järsku tekkiv KNS-i depressioon. Teadvushäire, mis progresseerub koomaks. Pärsitud hingamine.

Kardiaalsed sümptomid: rütmihäired (ventrikulaarsed tahhüarütmiad, torsade de pointes, ventrikulaarne fibrillatsioon). EKG leiule on iseloomulik pikenenud PR-intervalli, QRS-kompleksi laienemine, QT-intervalli pikenemine, T-saki lamenemine või inversioon, ST-segmendi depressioon ja erineva raskusega südameblokaadid, mis viivad südameseiskumiseni. QRS-kompleksi laienemine korreleerub tavaliselt ägeda üleannustamise järgse toksilisuse raskusastmega. Südamepuudulikkus, hüpotensioon, kardiogeenne šokk. Metaboolne atsidoos, hüpokaleemia.

750 mg või suurema annuse kasutamine täiskasvanu poolt võib tekitada rasket toksilisust. Üleannustamise mõju võimendab samaaegne alkoholi ja muu psühhotroopse aine kasutamine.

Üleannustamisest tingitud reaktsioon on märkimisväärse individuaalse varieeruvusega. Lapsed on eriti vastuvõtlikud kardiotoksilisuse ja krambihoogude suhtes.

Ärkamisel võib taas esineda segasus, ärrituvus ja hallutsinatsioonid ning ataksia.

Ravi

1. Vajadusel hospitaliseerida (intensiivraviosakond). Ravi on sümptomaatiline ja toetav.
2. Hinnata ja rakendada ABC-d (hingamisteed, hingamine ja vereringe) asjakohaselt. Tagada IV juurdepääs. Tähelepanelik jälgimine on vajalik isegi näiliselt komplitseerumata juhtumite korral.
3. Jälgida patsienti kliiniliste näitajate suhtes. Kontrollida uurea ja elektrolüütide taset - otsige madalat kaaliumitaset ja jälgige väljutatud uriini. Kontrollida veregaase arteriaalses veres – kas esineb atsidoosi. Teha elektrokardiogramm - otsige QRS > 0,16 sekundit.
4. Ärge manustage flumaseniili bensodiasepiini mürgistuse raviks kombineeritud üleannustamise korral.
5. Kaaluda maoloputust ainult, kui potentsiaalselt surmavast üledoosist on möödunud kuni tund.
6. Anda 50 g sütt manustamisele järgneva tunni jooksul.
7. Vajadusel tagada hingamisteede avatus intubeerimisega. Võimaliku hingamisseiskumise vältimiseks on soovitatud kasutada respiraatorravi. Pidev EKG abil südametöö jälgimine 3…5 päeva jooksul. Järgmiste seisundite ravi otsustatakse igal juhul individuaalselt:

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

1. Rahutust ja krampe võib ravida diasepaamiga.
2. Patsiente, kellel ilmnevad toksilisuse nähud, tuleb jälgida minimaalselt 12 tundi.
3. Kui patsient on olnud pikemat aega teadvusetu, jälgige rabdomüolüüsi sümptomite suhtes.
4. Kuna üleannustamine on sageli tahtlik, võivad patsiendid teha paranemisetapil ka muude vahenditega enesetapukatse. Selle ravimirühma kasutamisel on esinenud surmajuhtumeid tahtliku või juhusliku üleannustamise tagajärjel.

• lai QRSkompleks, südamepuudulikkus ja ventrikulaarsed arütmiad
• vereringe puudulikkus
• hüpotensioon
• hüpertermia
• krambid
• metaboolne atsidoos

Farmakoterapeutiline rühm: antidepressandid, mitteselektiivsed monoamiini tagasihaarde inhibiitorid (tritsükliline antidepressant); ATC-kood: N06AA09.

Toimemehhanism

Amitriptüliin on tritsükliline antidepressant ja analgeetikum. Ravimil on väljapaistvad antikolinergilised ja sedatiivsed omadused. Ravim takistab noradrenaliini ja serotoniini tagasihaaret ja seega nende inaktiveerumist närvilõpmetes. Nende monoamiini neurotransmitterite tagasihaarde takistamine võimendab nende toimet ajus. See näib olevat seotud antidepressiivse toimega.

Toimemehhanism hõlmab ka ioonikanali blokeerivat mõju naatriumi, kaaliumi ja NMDA kanalile nii tsentraalselt kui ka seljaaju tasemel. Mõjud noradrenaliinile, naatriumile ja NMDA-le on mehhanismid, mille kohta on teada, et need osalevad neuropaatilise valu säilitusravis, kroonilise pingepeavalu ja migreeni profülaktikas. Amitriptüliini valu vähendav mõju ei ole seotud ravimi antidepressiivsete omadustega.

Tritsükliliste antidepressantide ja muskariin- ja histamiin H1 retseptorite vahel esineb erineval tasemel afiinsus.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Amitriptüliini efektiivsus ja ohutus on demonstreeritud täiskasvanute järgmiste näidustuste ravis:

• Depressioon
• Neuropaatiline valu
• Kroonilise pingepeavalu profülaktika
• Migreeni profülaktika

Amitriptüliini efektiivsus ja ohutus on demonstreeritud öise enureesi ravis 6-aastastel ja vanematel lastel (vt lõik 4.1).

Soovitatavad annused on toodud lõigus 4.2. Depressiooni ravis on kasutatud kuni 200 mg ööpäevas ja vahel on ainult haiglas viibivate raske depressiooniga patsientide korral kasutatud kuni 300 mg ööpäevas.

Antidepressiivne ja analgeetiline toime avaldub tavaliselt 2…4 nädala möödudes, sedatiivne toime ei viibi.

Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Tablettide suukaudsel manustamisel jõutakse maksimaalsete seerumitasemeteni 4 tunniga

(t = 3,89 ± 1,87 tundi; vahemik 1,93...7,98 tundi). Pärast 50 mg suukaudset manustamist keskmine

max

C = 30,95 ± 9,61 ng/ml; vahemik 10,85...45,70 ng/ml (111,57 ± 34,64 nmol/l; vahemik

max

39,06...164,52 nmol/l). Keskmine absoluutne suukaudne biosaadavus on 53% (FABS = 0,527 ± 0,123; vahemik 0,219...0,756).

Jaotumine

Näiline jaotusruumala (V ) arvestatakse pärast intravenoosset manustamist ja on 1221 l±280 l;

d β

vahemik 769...1702 l (16±3 l/kg).

Seondumine plasmavalkudega on umbes 95%.

Amitriptüliin ja peamine metaboliit nortriptüliin läbivad platsentaarbarjääri.

Imetavate emade puhul erituvad amitriptüliin ja nortriptüliin rinnapiima väikestes kogustes. Naiste piimakontsentratsioon/plasmakontsentratsiooni suhe on ligikaudu 1:1. Imiku arvestuslik ööpäevane kokkupuude (amitriptüliin + nortriptüliin) on keskmiselt 2% vastavatest ema kehakaaluga seotud amitriptüliini annustest (mg/kg) (vt lõik 4.6).

Biotransformatsioon

In vitro amitriptüliini metaboliseerub peamiselt demetüülimise (CYP2C19, CYP3A4) ja hüdroksüülimise teel (CYP2D6), millele järgneb konjugeerimine glükuroonhappega. Muud kaasatud isoensüümid on CYP1A2 ja CYP2C9. Metabolism allub geneetilisele polümorfismile. Peamine aktiivne metaboliit on sekundaarne amiin, nortriptüliin.

Nortriptüliin on tugevam noradrenaliini kui serotoniini tagasihaarde inhibiitor, sellal kui amitriptüliin inhibeerib noradrenaliini ja serotoniini tagasihaaret võrdselt hästi. Muudel metaboliitidel, nagu cis- ja trans-10-hüdroksüamitriptüliinil ja cis- ja trans-10-hüdroksünortriptüliinil on nortriptüliiniga sama profiil, kuid see on tunduvalt nõrgem. Demetüülnortriptüliin ja amitriptüliin-N-oksiid on plasmas vaid tillukestes kogustes; viimane on peaaegu inaktiivne. Kõik metaboliidid on amitriptüliinist ja nortriptüliinist vähem antikolinergilised. Plasmas domineerib 10-hüdroksünortriptüliini koguhulk, aga enamik metaboliite on konjugeeritud.

Eritumine

Amitriptüliini elimineerimise poolaeg (t½ β) pärast suukaudset manustamist on umbes 25 tundi

(24,65 ± 6,31 tundi; vahemik 16,49...40,36). Keskmine süsteemne kliirens (Cl ) on 39,24 ± 10,18 l/h,

s

vahemik 24,53…53,73 l/h.

Eritumine toimub peamiselt uriiniga. Muutumatul kujul amitriptüliini eritumine neerude kaudu on ebaoluline (umbes 2%).

Amitriptüliini+nortriptüliini püsiv plasmatase saavutatakse enamikul patsientidel nädalaga ja püsiolekus sisaldab ööpäevaringne plasmatase ligikaudu võrdsetes kogustes amitriptüliini ja nortriptüliini pärast tavapärast manustamist 3 korda ööpäevas.

Eakad patsiendid

Eakatel patsientidel on täheldatud pikemaid poolväärtusaegu ja vähenenud suukaudse (ClO) kliirensi väärtusi aeglustunud metabolismi tõttu.

Vähenenud maksafunktsioon

Maksakahjustus võib vähendada maksa kaudu eritumist, põhjustades kõrgemaid plasmatasemeid, ja nendele patsientidele tuleb ravimit annustada ettevaatusega (vt lõik 4.2).

Vähenenud neerufunktsioon

Neerukahjustus ei mõjuta kineetikat.

Polümorfism

Metabolism allub geneetilisele polümorfismile (CYP2D6 ja CYP2C19) (vt lõik 4.2).

Farmakokineetilised/farmakodünaamilised toimed

Amitriptüliini ja nortriptüliini plasmakontsentratsioonid erinevad indiviiditi väga laialdaselt ning lihtsat korrelatsiooni ravivastusega ei ole leitud.

Terapeutiline plasmakontsentratsioon on depressiooni korral ligikaudu 80...200 ng/ml

(≈ 280…700 nmol/l) (amitriptüliini + nortriptüliini puhul). Tasemeid üle 300...400 ng/ml seostatakse südame erutusjuhte häirete, QRS-kompleksi laienemise või AV blokaadi, suurenenud riskiga.

.Prekliinilised ohutusandmed

Amitriptüliin inhibeeris ioonikanaleid, mis mõjutavad südame repolarisatsiooni (hERG kanalid) terapeutiliste plasmakontsentratsioonide ülemises mikromolaarvahemikus. Seega võib amitriptüliin suurendada südame rütmihäirete riski (vt lõik 4.4).

Amitriptüliini genotoksilist potentsiaali on uuritud erinevates in vitro ja in vivo uuringutes. Kuigi need uuringud andsid osaliselt vastuolulisi tulemusi, ei saa eriti välistada kromosoomi kõrvalekallete põhjustamise võimalikkust. Pikaajalisi kartsinogeensuse uuringuid ei ole teostatud.

Reproduktsiooni uuringutes ei täheldatud teratogeenset mõju hiirte, rottide ega küülikute puhul, kui amitriptüliini manustati suukaudselt annustes 2...40 mg/kg/ööpäevas (kuni 13 korda suurem maksimaalsest inimesele soovitatavast amitriptüliini annusest 150 mg/ööpäevas või 3 mg/kg/ööpäevas 50 kg patsiendi korral). Kuid kirjanduse andmed näitasid väärarengute ja luustumise hilinemise riski hiirtel, hamstritel, rottidel ja küülikutel, kellel manustati maksimaalsest soovitatud annusest 9,33 korda suurem annus. Esines võimalik seos rottide viljakusega, nimelt alanes tiinestumissagedus. Viljakusele avaldatud mõju põhjus ei ole teada.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Kartulitärklis, propüleenglükool, talk, laktoosmonohüdraat, magneesiumstearaat (E470b), hüpromelloos (E464), mikrokristalliline tselluloos (E460), povidoon (E1201), titaandioksiid (E171).

Sobimatus

Ei kohaldata.

Kõlblikkusaeg

5 aastat

Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 25 °C. Hoida originaalpakendis, niiskuse ja valguse eest kaitstult.

Pakendi iseloomustus ja sisu

Ümarad valged kumerad tabletid.

50 või 100 tabletti klaaspudelis ja väliskarbis.

Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Erinõuded puuduvad.

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

MÜÜGILOA HOIDJA

Takeda Pharma AS

Jaama 55B

63308 Põlva

Eesti

MÜÜGILOA NUMBER

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 8.12.1992

Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 1.02.2011

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

September 2018