Adescilan 15 mg - tabl 15mg n30; n60; n14; n28; n50; n56; n98; n100; n7; n15; n20; n49; n84; n90; n500; n10 - Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1.RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Adescilan 5 mg, õhukese polümeerikattega tabletid

Adescilan 10 mg, õhukese polümeerikattega tabletid

Adescilan 15 mg, õhukese polümeerikattega tabletid

Adescilan 20 mg, õhukese polümeerikattega tabletid

2.KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Adescilan 5 mg. Üks tablett sisaldab 5 mg estsitalopraami (oksalaadina).

Adescilan 10 mg. Üks tablett sisaldab 10 mg estsitalopraami (oksalaadina).

Adescilan 15 mg. Üks tablett sisaldab 15 mg estsitalopraami (oksalaadina).

Adescilan 20 mg. Üks tablett sisaldab 20 mg estsitalopraami (oksalaadina).

INN. Escitalopramum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3.RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett.

Adescilan 5 mg: ümar (läbimõõduga ligikaudu 5,1 mm), kaksikkumer, valge või valkjas õhukese polümeerikattega tablett

Adescilan 10 mg: ovaalne (ligikaudu 8,1 x 5,6 mm), valge või valkjas õhukese polümeerikattega tablett, mille ühel küljel on poolitusjoon.

Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

Adescilan 15 mg: ovaalne (ligikaudu 10,4 x 5,6 mm), valge või valkjas õhukese polümeerikattega tablett, mille ühel küljel on poolitusjoon.

Poolitusjoon on ainult poolitamise kergendamiseks, et hõlbustada ravimi allaneelamist, mitte tableti võrdseteks annusteks jagamiseks.

Adescilan 20 mg: ovaalne (ligikaudu 11,6 x 7,1 mm), valge või valkjas õhukese polümeerikattega tablett, mille ühel küljel on poolitusjoon.

Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

4.KLIINILISED ANDMED

4.1Näidustused

Depressioon.

Paanikahäire agorafoobiaga või ilma.

Sotsiaalärevushäire (sotsiaalfoobia).

Generaliseerunud ärevushäire.

Obsessiiv-kompulsiivne häire.

4.2Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

20 mg ületavate ööpäevaste annuste ohutus ei ole tõestatud.

Depressioon

Tavaline annus on 10 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Antidepressiivne toime avaldub tavaliselt 2...4 nädala jooksul. Pärast sümptomite taandumist on ravivastuse kindlustamiseks vajalik ravi jätkamine vähemalt 6 kuu jooksul.

Paanikahäire agorafoobiaga või ilma

Soovitatav algannus on 5 mg, mida ühe nädala möödudes suurendatakse 10 mg-ni ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust veelgi suurendada, maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Maksimaalne toime saabub ligikaudu 3 kuu pärast. Ravi kestab mitu kuud.

Sotsiaalärevushäire

Tavaline annus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sümptomid taanduvad tavaliselt 2...4 nädala jooksul. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust seejärel vähendada 5 mg-ni või suurendada maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Sotsiaalärevushäire on kroonilise kuluga haigus ning ravivastuse kindlustamiseks on soovitatav ravi jätkata 12 nädala jooksul. Ravivastuse saanud patsientide pikaajalist ravi on uuritud 6 kuu jooksul ning seda võib kaaluda individuaalselt retsidiivi vältimiseks; ravi efektiivsust tuleb regulaarsete ajavahemike järel uuesti hinnata.

Sotsiaalärevushäire on spetsiifilise häire hästi defineeritud diagnostiline termin, mida ei tohi segi ajada ülemäärase häbelikkusega. Farmakoteraapia on näidustatud vaid juhul, kui häire segab märkimisväärselt professionaalset ja ühiskondlikku tegevust.

Ei ole hinnatud selle ravi tähtsust võrreldes kognitiiv-käitumusliku raviga. Farmakoteraapia on osa üldisest ravistrateegiast.

Generaliseerunud ärevushäire

Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada kuni maksimaalse annuseni 20 mg ööpäevas.

Ravivastusega patsientidel on uuritud pikaajalist ravi kestusega vähemalt 6 kuud, manustades ravimit 20 mg ööpäevas. Ravist saadavat kasu ja ravimi annust peab regulaarsete ajavahemike järel uuesti hindama (vt lõik 5.1).

Obsessiiv-kompulsiivne häire

Algannus on 10 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada kuni maksimaalselt 20 mg-ni ööpäevas.

Kuna obsessiiv-kompulsiivne häire on krooniline haigus, on sümptomitest vabanemiseks vajalik ravi piisava aja jooksul.

Ravi efektiivsust ja kasutatavat annust tuleb regulaarsete ajavahemike järel uuesti hinnata (vt lõik 5.1).

Lapsed

Adescilan’i ei tohi kasutada lastel ja noorukitel vanuses alla 18 aasta (vt lõik 4.4).

Eakad patsiendid (>65-aastased)

Algannus on 5 mg üks kord ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas.(vt lõik 5.2).

Eakatel patsientidel ei ole uuritud Adescilan’i efektiivsust sotsiaalärevushäire korral.

Neerufunktsiooni langus

Kerge või mõõduka neerukahjustusega patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik. Raske neerufunktsiooni häirega (CLCR alla 30 ml/min) patsientide korral on soovitav olla ettevaatlik (vt lõik 5.2).

Maksafunktsiooni langus

Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel on esimesel kahel ravinädalal soovitatav kasutada algannust 5 mg ööpäevas. Sõltuvalt patsiendi reageerimisest ravile võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas. Raske maksafunktsiooni häirega patsientide korral on soovitav olla ettevaatlik ning annust erilise ettevaatusega suurendada (vt lõik 5.2).

Aeglase CYP2C19 metabolismiga patsiendid

Patsientidele, kelle CYP2C19 vahendusel toimuv metabolism on teadaolevalt aeglane, on soovitatav algannus kahel esimesel ravinädalal 5 mg ööpäevas.

Sõltuvalt patsiendi individuaalsest ravivastusest võib annust suurendada 10 mg-ni ööpäevas (vt lõik 5.2).

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid

Vältida tuleb ravi järsku lõpetamist. Lõpetades ravi estsitalopraamiga, tuleb annust vähendada järk- järgult 1...2 nädala jooksul, et vähendada ärajätunähtude tekkeriski (vt lõigud 4.4 ja 4.8). Kui annuse vähendamise või ravi lõpetamise järgselt ilmnevad talumatud sümptomid, võib kaaluda ravi taasalustamist eelnevalt määratud annusega. Seejärel võib arst jätkata annuse vähendamist, kuid see peab toimuma aeglasemalt.

Manustamisviis Suukaudne

Adescilan’i manustatakse ühekordse ööpäevase annusena koos toiduga või ilma.

4.3Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

Samaaegne ravi mitteselektiivsete pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoritega on vastunäidustatud agiteerituse, treemori ja hüpertermiaga kulgeva serotoniinisündroomi tekke riski tõttu (vt lõik 4.5).

Estsitalopraami kombinatsioon pöörduva toimega MAO-A inhibiitoritega (nt moklobemiid) või pöörduva toimega mitteselektiivse MAO-inhibiitori linesoliidiga on vastunäidustatud serotoniinisündroomi tekke riski tõttu (vt lõik 4.5).

Estsitalopraam on vastunäidustatud patsientidel, kellel on teadaolev QT-intervalli pikenemine või kaasasündinud pikk QT-sündroom.

Samaaegne estsitalopraami kasutamine ravimitega, mis pikendavad QT-intervalli on vastunäidustatud (vt lõik 4.5).

4.4Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Alljärgnevad hoiatused ja ettevaatusabinõud kehtivad selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) kohta.

Lapsed

Adescilan’i ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite ravimisel. Kliinilistes uuringutes täheldati antidepressantidega ravitud lastel ning noorukitel platseebogrupiga võrreldes rohkem suitsidaalset käitumist (enesetapukatseid ja suitsiidimõtteid) ja vaenulikkust (peamiselt vägivaldsust, vastanduvat käitumist ja viha). Kui kliiniline seisund siiski nõuab ravi alustamist, tuleb patsienti suitsidaalse käitumise sümptomite tekke osas hoolikalt jälgida. Lisaks ei ole küllaldaselt ohutusalast teavet ravimi kasutamise pikaajalise mõju kohta laste ja noorukite kasvamisele, küpsemisele ja kognitiivsele ning käitumuslikule arengule.

Paradoksaalne ärevus

Mõnel paanikahäirega patsiendil võib antidepressantravi alguses tekkida ärevuse sümptomite süvenemine. Selline paradoksaalne reaktsioon taandub tavaliselt esimese kahe ravinädala jooksul. Anksiogeense toime tõenäosuse vähendamiseks on soovitav kasutada väikest algannust (vt lõik 4.2).

Krambid

Krampide tekkimisel tuleb ravi katkestada. SSRI-de kasutamist tuleb vältida ravile allumatu epilepsia korral, efektiivselt ravitud epilepsiaga patsiendid peavad ravi ajal olema hoolika jälgimise all. Krambihoogude esinemissageduse tõusu korral tuleb SSRI ära jätta.

Mania

Nagu kõigi SSRI-de korral, tuleb Adescilan’i kasutada ettevaatusega patsientidel, kellel on anamneesis mania/hüpomania. Kui patsiendil kujunevad mania sümptomid, tuleb ravi lõpetada.

Diabeet

Diabeetikutel võib ravi SSRI-dega muuta glükeemilist kontrolli (hüpoglükeemia või hüperglükeemia). Vajalikuks võib osutuda insuliini ja/või suukaudsete antidiabeetikumide annuse kohandamine.

Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine

Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsiidiga seotud juhtumite) suurenenud ohuga, mis püsib kuni remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise ilmnemiseni. Nagu näitab kliiniline kogemus, võib paranemise algstaadiumides suitsiidioht suureneda. Ka teiste psüühikahäiretega, mille raviks estsitalopraami kasutatakse, võib kaasneda suurenenud suitsiidijuhtumite risk. Lisaks võivad need seisundid esineda depressiooniga samaaegselt. Seetõttu tuleb muude psüühikahäiretega patsientide ravimisel rakendada samu ettevaatusabinõusid nagu depressiooniga patsientide ravimisel.

Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või -katseks ning neid tuleb ravi ajal hoolikalt jälgida. Antidepressantidega ravitavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud platseebokontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressantidega ravitavate alla 25-aastaste patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski platseeboga võrreldes.

Ravikuuriga peaks kaasnema patsientide, iseäranis kõrge riskiga patsientide, põhjalik järelvalve, seda eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel.

Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida tervislikku seisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise (kaasa arvatud uute sümptomite teke), suitsiidimõtete või suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning pöörduda nende esinemisel koheselt arsti poole.

Akatiisia/psühhomotoorne rahutus

SSRI-de/SNRI-de kasutamist on seostatud akatiisia tekkega, mida iseloomustab subjektiivselt ebameeldiv või häiriv rahutus ja liikumisvajadus, millega sageli kaasneb võimetus paigal istuda või seista. See tekib suurema tõenäosusega esimesel paaril ravinädalal. Nende sümptomitega patsientidel võib annuse suurendamine olla kahjulik.

Hüponatreemia

SSRI-de kasutamisel on harva kirjeldatud hüponatreemiat, mis on tõenäoliselt tingitud antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroomist (SIADH), mis taandub üldjuhul ravi lõpetamise järgselt. Ettevaatust tuleb rakendada riskigrupi patsientide puhul, nagu eakad, tsirroosiga patsiendid või samaaegselt teadaolevalt hüponatreemiat põhjustavaid ravimeid kasutavad patsiendid.

Hemorraagia

SSRI-de kasutamisel on teatatud naha veritsushäiretest, nagu verevalumid ja purpur. SSRI-sid võtvate patsientide puhul on soovitav rakendada ettevaatust, eriti kui nad võtavad samaaegselt suukaudseid antikoagulante, teadaolevalt trombotsüütide funktsiooni mõjutavaid ravimeid (nt atüüpilised antipsühhootikumid ja fenotiasiinid, enamik tritsüklilisi antidepressante, atsetüülsalitsüülhape ja mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d), tiklopidiin ja dipüridamool), samuti patsientidel, kellel esineb eelsoodumus verejooksu tekkeks (vt lõik 4.5).

Elekterkrampravi

SSRI-de ja elekterkrampravi samaaegse kasutamise kliiniline kogemus on vähene, seetõttu on soovitav olla ettevaatlik.

Serotoniinisündroom

Estsitalopraami kasutamisel koos serotoninergilise toimega ravimitega, nagu sumatriptaan või teised triptaanid, tramadool ja trüptofaan on soovitav olla ettevaatlik.

Harvadel juhtudel on patsientidel, kes kasutavad SSRI-sid samaaegselt koos serotoninergiliste ravimitega, teatatud serotoniinisündroomist. Selle sündroomi kujunemisele võib viidata järgmiste sümptomite koosesinemine: agitatsioon, treemor, müokloonus ja hüpertermia. Serotoniinisündroomi tekkimisel tuleb otsekohe lõpetada estsitalopraamravi ning alustada sümptomaatilist ravi.

Lihtnaistepuna

SSRI-de ja lihtnaistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete ravimite samaaegsel kasutamisel võib suureneda kõrvaltoimete esinemissagedus (vt lõik 4.5).

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid

Ravi lõpetamise järgselt esineb sageli ärajätusümptomeid, eriti kui ravi lõpetatakse järsku (vt lõik 4.8). Kliinilistes uuringutes esines ravi lõpetamisel kõrvaltoimeid ligikaudu 25% estsitalopraamiga ravitud ja 15% platseebot saanud patsientidest.

Ärajätusümptomite risk võib sõltuda mitmetest teguritest, sh ravi kestusest ja annusest ning annuse vähendamise kiirusest. Kõige sagedamini teatatud reaktsioonideks on pearinglus, tundlikkushäired (sh paresteesia ja elektrilöögi taoline tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Need sümptomid on üldiselt kerged kuni mõõdukad, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud. Need sümptomid tekivad tavaliselt esimese paari päeva jooksul pärast ravi lõpetamist, kuid väga harva on neid kirjeldatud ka patsientidel, kes on jätnud kogemata annuse võtmata.

Need sümptomid mööduvad tavaliselt iseenesest ja taanduvad enamasti 2 nädala jooksul, kuigi mõnedel isikutel võivad need kesta kauem (2...3 kuud või kauem). Seetõttu on soovitav estsitalopraamravi lõpetada annust järk-järgult mitme nädala või kuu jooksul vähendades, lähtudes patsiendi vajadustest (vt lõik 4.2 „Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid”).

Südame isheemiatõbi

Väheste kliiniliste kogemuste tõttu on südame isheemiatõvega patsientide puhul soovitav rakendada ettevaatust (vt lõik 5.3).

QT-intervalli pikenemine

Estsitalopraamil on leitud annusest sõltuv QT-intervalli pikenemist põhjustav toime. Turuletulekujärgsel perioodil on teatatud QT-intervalli pikenemisest ja ventrikulaarsest arütmiast, sh pöörduvate tippude tahhükardia (torsade de pointes), enamasti naispatsientidel, hüpokaleemiaga patsientidel või olemasoleva QT-intervalli pikenemise või teiste südamehaiguste esinemise korral (vt lõigud 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ja 5.1).

Ettevaatus on vajalik patsientidel, kellel on märkimisväärne bradükardia; või hiljutise südameinfarkti või dekompenseeritud südamepuudulikkusega patsientidel.

Elektrolüütide häired, nagu hüpokaleemia ja hüpomagneseemia, suurendavad pahaloomuliste arütmiate tekkeriski ja seepärast tuleb need korrigeerida enne ravi alustamist estsitalopraamiga. Kui patsiendil on stabiilne kardiaalne haigus, tuleb enne ravi alustamist kaaluda EKG teostamist.

Kui ravi ajal estsitalopraamiga ilmnevad kardiaalse arütmia tunnused, tuleb ravi lõpetada ja teha EKG.

Suletudnurga glaukoom

SSRI-d, k.a estsitalopraam, võivad mõjutada pupilli suurust, mille tulemuseks on müdriaas. See müdriaatiline toime võib ahendada silmanurka, mille tulemuseks on silma siserõhu tõus ja suletudnurga glaukoom, eriti eelsoodumusega patsientidel. Seetõttu tuleb suletudnurga glaukoomiga või glaukoomi anamneesiga patsientide ravimisel estsitalopraamiga olla ettevaatlik.

4.5Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Farmakodünaamilised koostoimed

Vastunäidustatud kombinatsioonid:

Pöördumatu toimega mitteselektiivsed MAO-inhibiitorid

Tõsistest reaktsioonidest on teatatud patsientidel, kes saavad kombinatsioonravi SSRI ja mitteselektiivse pöördumatu toimega monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoriga, ning patsientidel, kes on hiljuti lõpetanud ravi SSRI-ga ja alustanud ravi sellise MAO inhibiitoriga (vt lõik 4.3). Mõnedel juhtudel on tekkinud serotoniinisündroom (vt lõik 4.8).

Estsitalopraami samaaegne manustamine koos mitteselektiivsete pöördumatu toimega MAO inhibiitoritega on vastunäidustatud. Ravi estsitalopraamiga võib alustada 14 päeva pärast mitteselektiivse MAO inhibiitori ärajätmist. Ravi mitteselektiivse pöördumatu toimega MAO inhibiitoriga võib alustada mitte varem kui 7 päeva pärast estsitalopraamravi lõppu.

Pöörduva toimega selektiivne MAO-A inhibiitor (moklobemiid)

Serotoniinisündroomi riski tõttu on estsitalopraami manustamine samaaegselt koos MAO-A inhibiitoriga nagu moklobemiid, vastunäidustatud (vt lõik 4.3). Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, tuleb ravi alustada minimaalsete soovitatavate annustega ja vajalik on range kliiniline jälgimine.

Pöörduva toimega mitteselektiivne MAO-inhibiitor (linesoliid)

Antibiootikum linesoliid on pöörduva toimega mitteselektiivne MAO-inhibiitor ja seda ei tohi manustada patsientidele, keda ravitakse estsitalopraamiga. Kui nende kooskasutamine osutub vajalikuks, peavad manustatavad annused olema minimaalsed ja see peab toimuma range kliinilise jälgimise all (vt lõik 4.3).

Pöördumatu toimega selektiivne MAO-B inhibiitor (selegiliin)

Serotoniinisündroomi riski tõttu on estsitalopraami samaaegsel manustamisel koos selegiliiniga (pöördumatu toimega MAO-B inhibiitor) vajalik ettevaatus. Koos ratseemilise tsitalopraamiga on selegiliini ohutult kasutatud annustes kuni 10 mg ööpäevas.

QT-intervalli pikenemine

Farmakokineetilisi ja farmakodünaamilisi uuringuid estsitalopraami ja teiste ravimite vahel, mis teadaolevalt pikendavad QT-intervalli, ei ole tehtud. Estsitalopraami ja teiste ravimite lisatoimet ei saa välistada. Seepärast on estsitalopraami manustamine koos ravimitega, mis pikendavad QT-intervalli, nagu IA ja III klassi antiarütmikumid, antipsühhootikumid (nt fenotiasiini derivaadid, pimosiid, haloperidool), tritsüklilised antidepressandid, teatud antimikroobsed ained (nt sparfloksatsiin, moksifloksatsiin, erütromütsiin IV, pentamidiin, malaariavastane ravi, eriti halofantriin), teatud antihistamiinikumid (astemisool, misolastiin), vastunäidustatud.

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid:

Serotoninergilised ravimid

Samaaegne manustamine koos serotoninergiliste ravimitega (nt tramadool, sumatriptaan ja teised triptaanid) võib põhjustada serotoniinisündroomi.

Liitium, trüptofaan

SSRI-de manustamisel koos liitiumi või trüptofaaniga on teatatud tugevamast serotoninergilisest toimest, seetõttu peab SSRI-de samaaegsel manustamisel nende ravimitega olema ettevaatlik.

Krambiläve alandavad ravimid

SSRI-d võivad alandada krambiläve. Teiste krambiläve alandavate ravimite [nt antidepressandid (tritsüklilised, SSRI-d), neuroleptikumid (fenotiasiinid, tioksanteenid ja butürofenoonid), meflokiin, bupropioon ja tramadool] samaaegsel kasutamisel koos estsitalopraamiga on soovitav rakendada ettevaatust (vt lõik 4.4).

Lihtnaistepuna

SSRI-de ja lihtnaistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete ravimite samaaegsel kasutamisel võib kõrvaltoimeid esineda sagedamini (vt lõik 4.4).

Hemorraagia

Estsitalopraami kasutamine koos suukaudsete antikoagulantidega võib mõjutada hüübimisvastast toimet. Suukaudset hüübimisvastast ravi saavatel patsientidel tuleb hoolikalt jälgida hüübimisnäitajaid, alustades või lõpetades ravi estsitalopraamiga (vt lõik 4.4).

Mittesteroidsete põletikuvastaste ainete (MSPVA-d) samaaegne kasutamine võib suurendada verejooksu riski (vt lõik 4.4).

Alkohol

Estsitalopraami farmakodünaamilised ega farmakokineetilised koostoimed alkoholiga ei ole ootuspärased, kuid sarnaselt teiste psühhotroopsete ravimitega ei ole alkoholi samaaegne tarbimine soovitav.

Ravimid mis põhjustavad hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat

Hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavate ravimite samaaegsel kasutamisel peab olema ettevaatlik, sest need seisundid suurendavad pahaloomuliste rütmihäirete riski (vt lõik 4.4).

Farmakokineetilised koostoimed

Teiste ravimite mõju estsitalopraami farmakokineetikale

Estsitalopraami metabolism toimub peamiselt CYP2C19 vahendusel, kuid vähemal määral võivad selles osaleda ka CYP3A4 ja CYP2D6. Põhimetaboliidi S-DCT (demetüülestsitalopraami) metabolismi katalüüsib ilmselt osaliselt CYP2D6.

Estsitalopraami manustamine koos 30 mg omeprasooliga üks kord ööpäevas (CYP2C19 inhibiitor) viis estsitalopraami kontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 50%) suurenemiseni vereplasmas.

Estsitalopraami manustamine koos 400 mg tsimetidiiniga kaks kord ööpäevas (mõõdukalt tugev üldine ensüümide inhibiitor) viis estsitalopraami kontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 70%) suurenemiseni vereplasmas. Seepärast on soovitatav ettevaatus estsitalopraami manustamisel kombinatsioonis tsimetidiiniga. Annuse kohandamine võib olla vajalik.

Seetõttu tuleb rakendada ettevaatust, kui estsitalopraami manustatakse samaaegselt koos CYP2C19 inhibiitoritega (nt omeprasool, esomeprasool, fluvoksamiin, lansoprasool, tiklopidiin) või tsimetidiiniga. Samaaegse ravi korral võib kõrvaltoimete ilmnemisel vajalikuks osutuda estsitalopraami annuse vähendamine.

Estsitalopraami mõju teiste ravimite farmakokineetikale

Estsitalopraam on ensüümi CYP2D6 inhibiitor. Soovitatav on olla ettevaatlik, kui estsitalopraami manustatakse koos ravimitega, mis metaboliseeruvad põhiliselt nimetatud ensüümi vahendusel ja millel on kitsas terapeutiline indeks, nt flekainiid, propafenoon ja metoprolool (kasutatuna südamepuudulikkuse korral) või mõnede kesknärvisüsteemi toimivate ravimitega, mis metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6 vahendusel, nt antidepressandid (desipramiin, klomipramiin ja nortriptülliin) või antipsühhootikumid (risperidoon, tioridasiin ja haloperidool). Vajalik võib olla annuse kohandamine.

Samaaegne manustamine koos desipramiini või metoprolooliga viis mõlemal juhul nimetatud kahe CYP2D6 substraadi kontsentratsiooni kahekordse suurenemiseni vereplasmas.

In vitro uuringud on näidanud, et estsitalopraam võib põhjustada ka CYP2C19 nõrka inhibeerimist. CYP2C19 poolt metaboliseeritavate ravimite samaaegsel kasutamisel on soovitatav olla ettevaatlik.

4.6Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Estsitalopraami kasutamise kohta raseduse ajal on vähe kliinilisi andmeid.

Estsitalopraami reproduktsioonitoksilisuse uuringutes rottidel täheldati embrüo- ja fetotoksilist toimet, kuid mitte väärarengute esinemisssageduse suurenemist (vt lõik 5.3).

Adescilan’i tohib raseduse ajal kasutada vaid äärmisel vajadusel ja ainult pärast riski/kasu suhte hoolikat hindamist.

Kui Adescilan’i kasutamine jätkub raseduse hilisemas staadiumis, eriti kolmandal trimestril, tuleb vastsündinuid jälgida. Raseduse ajal tuleb vältida ravi järsku lõpetamist.

Pärast SSRI/SNRI kasutamist raseduse lõpuosas võivad vastsündinutel tekkida järgmised sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambid, ebastabiilne kehatemperatuur, toitmisraskused, oksendamine, hüpoglükeemia, hüpertoonia, hüpotoonia, hüperrefleksia, treemor, närvilisus, ärrituvus, letargia, pidev nutt, somnolentsus ja uinumishäired. Nende sümptomite põhjuseks võivad olla nii serotoninergilised toimed kui ärajätusümptomid. Enamikel juhtudel ilmnevad komplikatsioonid vahetult või varsti (<24 tundi) pärast sünnitust.

Epidemioloogilised andmed viitavad sellele, et selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite kasutamine raseduse ajal, eriti raseduse lõpus, võib suurendada vastsündinu püsiva pulmonaalse hüpertensiooni (ingl PPHN) tekkeriski. Täheldatud risk oli ligikaudu 5 juhtu 1000 raseduse kohta. Üldpopulatsioonis esineb 1...2 PPHN juhtu 1000 raseduse kohta.

Imetamine

Tõenäoliselt eritub estsitalopraam inimese rinnapiima.

Järelikult ei ole ravi ajal soovitatav last rinnaga toita.

Fertiilsus

Loomkatsed on näidanud, et tsitalopraam võib mõjutada seemnerakkude kvaliteeti (vt lõik 5.3). Teatised inimjuhtude kohta mõnede SSRI-dega on näidanud, et mõju seemnerakkude kvaliteedile on pöörduv. Mõju inimese fertiilsusele ei ole siiani täheldatud.

4.7Toime reaktsioonikiirusele

Kuigi estsitalopraamil ei ole leitud ebasoodsat mõju intellektuaalsele või psühhomotoorsele sooritusvõimele, võib iga psühhoaktiivne ravim mõjutada otsustusvõimet või oskusi. Patsiente tuleb hoiatada, et ravim võib mõjutada autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.

4.8Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimeid esineb sagedamini 1. või 2. ravinädalal, edasise ravi käigus nende intensiivsus ja esinemissagedus tavaliselt väheneb.

Kõrvaltoimete loetelu tabelina

Järgnevalt on organsüsteemi klassi ja esinemissageduse järgi toodud kõrvaltoimed, mis on iseloomulikud SSRI-dele ning mida on kirjeldatud ka estsitalopraami puhul kas platseebokontrolliga kliinilistes uuringutes või spontaansete turuletulekujärgsete juhtudena.

Esinemissagedused on saadud kliinilistest uuringutest; need ei ole platseebo-korrigeeritud. Esinemissagedused on defineeritud järgmiselt: väga sage (≥1/10), sage (≥1/100 kuni <1/10), aeg-ajalt (≥1/1000 kuni <1/100), harv (≥1/10000 kuni <1/1000), väga harv (<1/10000) või teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

1 Estsitalopraamravi ajal või peatselt pärast ravi lõpetamist on teatatud suitsiidimõtete ja suitsidaalse käitumise juhtudest (vt lõik 4.4).

2 Neid kõrvaltoimeid on kirjeldatud SSRI ravimirühma kohta üldiselt.

QT-intervalli pikenemine

Turuletulekujärgselt on teatatud QT-intervalli pikenemisest ja ventrikulaarsest arütmiast, k.a pöörduvate tippudega tahhükardia (torsade de pointes), enamasti naispatsientidel, hüpokaleemiaga patsientidel või olemasoleva QT-intervalli pikenemise või teiste südamehaiguste esinemise korral (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ja 5.1).

Ravi lõpetamisel ilmnevad ärajätusümptomid

SSRI-de/SNRI-de manustamise lõpetamisel (eriti, kui see on järsk) tekivad sageli ärajätusümptomid. Kõige sagedamini kirjeldatud reaktsioonid on pearinglus, tundlikkushäired (sh paresteesia ja elektrilöögitaoline tunne), unehäired (sh unetus ja elavad unenäod), agiteeritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired. Need sümptomid on üldjuhul kerged kuni mõõdukad ja mööduvad iseenesest, ent mõnedel patsientidel võivad need olla tugevalt väljendunud ja/või pikaajalised. Seetõttu soovitatakse siis, kui estsitalopraamravi lõpetada, teha seda annust järk- järgult vähendades (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

Klassiefekt

Peamiselt 50-aastastel ja vanematel patsientidel läbiviidud epidemioloogilistes uuringutes ilmnes SSRI-de ja tritsükliliste antidepressantidega ravitavatel patsientidel luumurdude suurenemise risk. Mehhanism, mis seda riski suurendab, on teadmata.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9Üleannustamine

Toksilisus

Estsitalopraami üleannustamise kohta on kliinilisi andmeid vähe ja paljudel juhtudel on tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega. Enamikel juhtudel on teatatud kergetest sümptomitest või on sümptomid üldse puudunud. Harva on teatatud surmaga lõppenud estsitalopraami üleannustamise juhtudest ainult estsitalopraami kasutamisel, enamasti on olnud tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega. Ainult estsitalopraami annused vahemikus 400...800 mg ei ole raskeid sümptomeid põhjustanud.

Sümptomid

Estsitalopraami üleannustamise korral teatatud sümptomid on põhiliselt seotud kesknärvisüsteemi (ulatudes pearinglusest, treemorist ja agiteeritusest kuni harvade serotoniinisündroomi, krampide ja kooma juhtudeni), seedetrakti (iiveldus/oksendamine) ja kardiovaskulaarsüsteemiga (hüpotensioon, tahhükardia, QT-intervalli pikenemine ja südame rütmihäired) ning elektrolüütide/vedeliku tasakaalu häiretega (hüpokaleemia, hüponatreemia).

Käsitlus

Spetsiifiline antidoot puudub. Patsiendil tuleb luua ja säilitada avatud hingamisteed, tagada piisav ventilatsioon ja hingamisfunktsioon. Kaaluda tuleb maoloputust ja aktiveeritud söe kasutamist. Maoloputus tuleb teha niipea kui võimalik pärast ravimi suukaudset manustamist. Südametöö ja elutähtsate näitajate monitooring on soovitatav koos üldise sümptomaatilise raviga.

Üleannustamise puhul on EKG jälgimine soovituslik patsientidel, kellel on südame paispuudulikkus/bradüarütmiad, patsientidel, kes kasutavad samaaegselt QT-intervalli pikendavaid ravimeid, või patsientidel, kellel on biotransformatsioonihäire, nt maksakahjustus.

5.FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: antidepressandid, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid ATC kood: N06AB10

Toimemehhanism

Estsitalopraam on selektiivne serotoniini (5-HT) tagasihaarde inhibiitor, millel on suur afiinsus esmase seondumiskoha suhtes. Ravim seondub ka allosteerilise retseptoriga serotoniini kandjal, mille suhtes sellel on 1000 korda väiksem afiinsus.

Estsitalopraamil puudub või on madal afiinsus mitmesuguste retseptorite suhtes, sealhulgas 5-HT1A, 5-HT2, DA D1 ja D2 retseptorid, alfa1-, alfa2-, beetaadrenoretseptorid, histamiini- (H), M- kolinergilised, bensodiasepiini- ja opioidretseptorid.

5-HT tagasihaarde inhibeerimine on ainus tõenäoline toimemehhanism, mis seletab estsitalopraami farmakoloogilisi ja kliinilisi toimeid.

Farmakodünaamilised toimed

Tervete vabatahtlikega topeltpimemeetodil läbi viidud platseebokontrolliga EKG-uuringus muutus QTc võrreldes lähteväärtusega (Fridericia korrektsioon) 10 mg ööpävase annuse korral 4,3 msek (90% usaldusvahemik: 2,2; 6,4) ja 30 mg ööpäevase annuse korral 10,7 msek (90% usaldusvahemik: 8,6; 12,8) (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ja 4.9).

Kliiniline efektiivsus

Depressioon

Kolmes platseebokontrolliga lühiajalises (8-nädalases) topeltpimeuuringus neljast osutus estsitalopraam efektiivseks depressiooni ravis. Pikaajalises retsidiivi vältimise uuringus randomiseeriti 274 patsienti, kes olid saavutanud ravivastuse esialgse 8-nädalase avatud ravifaasi jooksul estsitalopraamiga annuses 10 või 20 mg ööpäevas, jätkama estsitalopraami kasutamist samas annuses või saama platseebot kuni 36 nädala jooksul. Selles uuringus esines estsitalopraamravi jätkanud patsientidel platseebot saanud patsientidega võrreldes märkimisväärselt pikem aeg retsidiivi tekkeni järgneva 36 nädala jooksul.

Sotsiaalärevushäire

Estsitalopraami efektiivsus sotsiaalärevushäire korral leidis tõestust kolmes lühiajalises (12-nädalases) uuringus ja ravile reageerinud patsientidel läbiviidud 6-kuulises retsidiivi vältimise uuringus. 24- nädalases annuse leidmise uuringus on demonstreeritud 5, 10 ja 20 mg estsitalopraami efektiivsust.

Generaliseerunud ärevushäire

Estsitalopraam, annustes 10 mg ja 20 mg ööpäevas oli efektiivne neljas platseebokontrolliga uuringus neljast.

Kolme sarnase ülesehitusega uuringu koondandmete põhjal, mis hõlmasid 421 estsitalopraamiga ravitud ja 419 platseebot saanud patsienti, oli ravile reageerinuid vastavalt 47,5% ja 28,9% ning ravile mittereageerinuid 37,1% ja 20,8%. Püsivat toimet täheldati alates 1. nädalast.

Estsitalopraami annuse 20 mg ööpäevas efektiivsuse säilimist demonstreeriti 24- kuni 76-nädalases randomiseeritud efektiivsuse säilimise uuringus 373 patsiendil, kes olid ravile reageerinud esialgse 12-nädalase avatud raviperioodi jooksul.

Obsessiiv-kompulsiivne häire

Randomiseeritud topeltpimedas kliinilises uuringus oli estsitalopraam annuses 20 mg ööpäevas erinev platseebost Y-BOCS üldskoori osas 12 nädala möödudes. 24 nädala möödudes olid estsitalopraami 10 ja 20 mg annused efektiivsemad platseebost.

Retsidiivi vältimine leidis tõestust estsitalopraami annuste 10 ja 20 mg ööpäevas kasutamisel patsientidel, kes olid reageerinud estsitalopraamravile 16-nädalase avatud perioodi jooksul ning lülitunud 24-nädalasse randomiseeritud topeltpimedasse platseebokontrollitud perioodi.

5.2Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Imendumine on peaaegu täielik ega sõltu toidu manustamisest. Pärast korduvat manustamist on keskmine aeg maksimaalse kontsentratsiooni saavutamiseks (Tmax) keskmiselt 4 tundi. Nagu ka ratseemilisel tsitalopraamil, on estsitalopraami absoluutne biosaadavus eeldatavalt ligikaudu 80%.

Jaotumine

Jaotusruumala (Vd,β/F) pärast suukaudset manustamist on ligikaudu 12...26 l/kg. Estsitalopraami ja selle põhimetaboliitide seonduvus plasmavalkudega on alla 80%.

Biotransformatsioon

Estsitalopraam metaboliseerub maksas demetüülitud ja didemetüülitud metaboliitideks. Mõlemad on farmakoloogiliselt aktiivsed. Alternatiivselt võib lämmastik oksüdeeruda N-oksiidmetaboliidiks. Nii toimeaine kui metaboliidid erituvad osaliselt glükuroniididena. Pärast ravimi korduvat manustamist on demetüül- ja didemetüülmetaboliitide keskmised kontsentratsioonid tavaliselt vastavalt 28...31% ja <5% estsitalopraami kontsentratsioonist. Estsitalopraami biotransformatsiooni demetüülmetaboliidiks vahendab peamiselt CYP2C19 ning võimalik, et vähesel määral CYP3A4 ja CYP2D6.

Eritumine

Eliminatsiooni poolväärtusaeg (t½β) pärast ravimi korduvat suukaudset manustamist on ligikaudu 30 tundi ja suukaudne plasma kliirens (Cloral) ligikaudu 0,6 l/min. Põhimetaboliitidel on oluliselt pikem poolväärtusaeg. Estsitalopraami ja selle põhimetaboliitide eliminatsioon toimub arvatavalt nii maksa kui neerude kaudu, kusjuures suurem osa manustatud annusest eritub metaboliitidena uriiniga.

Lineaarsus

Ravimi farmakokineetika on lineaarne. Püsikontsentratsiooni plasmatasemed saavutatakse ligikaudu 1 nädala jooksul, mis 10 mg ööpäevase annuse korral on keskmiselt 50 nmol/l (vahemikus 20...125 nmol/l).

Eakad patsiendid (> 65-aastased)

Eakatel patsientidel on estsitalopraami eliminatsioon aeglasem kui noorematel patsientidel. Süsteemne ekspositsioon (AUC) on eakatel ligikaudu 50% suurem kui noortel tervetel vabatahtlikel (vt lõik 4.2).

Maksafunktsiooni langus

Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel (Child-Pugh’ aste A ja B) oli estsitalopraami poolväärtusaeg ligikaudu kaks korda pikem ning ekspositsioon ligikaudu 60% suurem kui normaalse maksafunktsiooniga patsientidel (vt lõik 4.2).

Neerufunktsiooni langus

Neerufunktsiooni häirega (CLCR 10...53 ml/min) patsientidel on ratseemilise tsitalopraami puhul täheldatud pikemat poolväärtusaega ja plasmakontsentratsiooni vähest suurenemist. Metaboliitide plasmakontsentratsioone ei ole uuritud, kuid need võivad olla kõrgenenud (vt lõik 4.2).

Polümorfism

On täheldatud, et CYP2C19 aeglastel metaboliseerijatel on estsitalopraami plasmakontsentratsioon kaks korda kõrgem kui nn kiiretel metaboliseerijatel. CYP2D6 aeglastel metaboliseerijatel ei täheldatud olulist muutust ekspositsioonis (vt lõik 4.2).

5.3Prekliinilised ohutusandmed

Estsitalopraamiga ei ole teostatud kõiki tavapäraseid prekliinilisi uuringuid, kuna rottidel läbiviidud ühendatud toksikokineetilistes ja toksikoloogilistes uuringutes estsitalopraami ja tsitalopraamiga saadi sarnased tulemused. Seetõttu võib kõik tsitalopraami kohta saadud andmed üle kanda estsitalopraamile.

Rottidel teostatud võrdlevates toksikoloogilistes uuringutes põhjustasid estsitalopraam ja tsitalopraam pärast mõnenädalast ravi toksiliste annustega kardiotoksilisust, sh südame paispuudulikkust. Kardiotoksilisus tundus korreleeruvat pigem maksimaalse plasmakontsentratsiooni kui süsteemse ekspositsiooni (AUC) väärtustega.

Maksimaalsed plasmakontsentratsioonid toime puudumisel olid 8 korda suuremad kui kliinilisel kasutamisel saavutatud kontsentratsioonid, samal ajal kui estsitalopraami AUC oli vaid 3...4 korda suurem kui kliinilisel kasutamisel. Tsitalopraami puhul olid S-enantiomeeri AUC väärtused 6...7 korda suuremad kui kliinilisel kasutamisel. Need leiud on arvatavasti seotud ravimi toimega biogeensetele amiinidele, olles sekundaarsed primaarsetele farmakoloogilistele toimetele, mille tagajärjel ilmnevad hemodünaamilised toimed (südame verevarustuse vähenemine) ja isheemia. Rottidel täheldatud kardiotoksilisuse täpne mehhanism ei ole siiski teada. Tsitalopraami kliinilise kasutamise kogemus ja kliiniliste uuringute andmed estsitalopraami kohta ei näita, et nimetatud leidudel oleks kliinilist tähtsust.

Pärast rottide pikaajalist ravi estsitalopraami ja tsitalopraamiga on täheldatud fosfolipiidide sisalduse suurenemist teatud kudedes, nt kopsudes, munandimanustes ja maksas. Munandimanuste ja maksa leide täheldati ekspositsiooni väärtuste puhul, mis olid sarnased inimesel saavutatutega. See toime oli ravi lõpetamisel pöörduv. Fosfolipiidide kogunemist (fosfolipidoosi) loomadel on täheldatud seoses paljude katioon-amfifiilsete ravimitega. Fenomeni kliiniline tähtsus inimesele ei ole teada.

Arengutoksilisuse uuringus rottidel täheldati embrüotoksilisi toimeid (loote vähenenud kaaluiive ja pöörduv hilinenud luustumine) suuremate AUC väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel. Väärarengute esinemissageduse suurenemist ei täheldatud. Pre- ja postnataalsed (imetamisperioodil) uuringud näitasid elulemuse vähenemist suuremate AUC väärtuste puhul kui kliinilisel kasutamisel.

Loomkatsed näitasid, et süsteemse saadavuse korral, mis oluliselt ületab süsteemset saadavust inimesel, põhjustab tsitalopraam fertiilsusindeksi, rasedusindeksi ja implanteerumiste arvu langust ning muutusi seemnerakkudes.

Loomkatsete andmed estsitalopraami kohta antud aspekti osas puuduvad.

6.FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1Abiainete loetelu

Tableti sisu

Mikrokristalne tselluloos (E460)

Naatriumkroskarmelloos (E468)

Kolloidne veevaba ränidioksiid

Magneesiumstearaat (E470b)

Tableti kate

Hüpromelloos (E464)

Titaandioksiid (E171)

Makrogool 400

6.2Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3Kõlblikkusaeg

4 aastat

6.4Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

6.5Pakendi iseloomustus ja sisu

Alumiiniumblister

Blisterpakendis 7, 10, 14, 15, 20, 28, 30, 49, 50, 56, 60, 84, 90, 98, 100 ja 500 tabletti.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad.

7.MÜÜGILOA HOIDJA

G.L. Pharma GmbH

Schlossplatz 1

A-8502 Lannach

Austria

8.MÜÜGILOA NUMBRID

5 mg: 637609

10 mg: 637709

15 mg: 637809

20 mg: 637909

9.ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 19.06.2009

Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 27.06.2014

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud juunis 2014