Artikli sisukord
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS
Tavanic, 5 mg/ml infusioonilahus
2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS
50 ml infusioonilahust sisaldab 250 mg levofloksatsiini levofloksatsiinhemihüdraadina. 100 ml infusioonilahust sisaldab 500 mg levofloksatsiini levofloksatsiinhemihüdraadina.
INN. Levofloxacinum
Teadaolevat toimet omavad abiained 50 ml infusioonilahust sisaldab 7,9 mmol naatriumi, mis vastab 181 mg naatriumile. 100 ml infusioonilahust sisaldab 15,8 mmol naatriumi, mis vastab 363 mg naatriumile.
Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.
3. RAVIMVORM
Infusioonilahus.
Selge, rohekas-kollane isotooniline lahus, mille pH on 4,3...5,3 ja osmolaarsus 282...322 mOsm/l.
4. KLIINILISED ANDMED
4.1 Näidustused
Levofloksatsiini infusioonilahus on näidustatud järgnevate infektsioonide raviks täiskasvanutel (vt lõigud 4.4 ja 5.1):
− äge püelonefriit ja kuseteede tüsistunud infektsioonid (vt lõik 4.4); − krooniline bakteriaalne prostatiit; − Siberi katku tekitajate sissehingamine: kokkupuutejärgne profülaktika ja ravi (vt lõik 4.4). Ravimit tohib kasutada alltoodud infektsioonide korral ainult siis, kui nende infektsioonide raviks tavaliselt kasutatavad antibakteriaalsed ravimid on sobimatud.
− Olmetekkene pneumoonia, − naha ja pehmete kudede tüsistunud infektsioonid.
Antibakteriaalsete ravimite määramisel ja kasutamisel tuleb järgida kohalikke kehtivaid juhendeid.
4.2 Annustamine ja manustamisviis
Tavanic infusioonilahust manustatakse aeglase intravenoosse infusioonina üks või kaks korda ööpäevas. Ravimi annus sõltub infektsioonitüübist ja raskusastmest ning eeldatava infektsioonitekitaja tundlikkusest. Pärast algset intravenoosset manustamist, võib ravi Tavanic’uga jätkata suu kaudu õhukese polümeerikattega tablettidega, vastavuses nende ravimi omaduse kokkuvõttega, kui seda peetakse konkreetse patsiendi jaoks kohaseks. Parenteraalne ja suukaudne ravimvorm on bioekvivalentsed, mistõttu annustamine on sarnane.
Annustamine Tavanicu annustamissoovitused on järgnevad.
Annustamine normaalse neerufunktsiooniga patsientidel (kreatiniini kliirens > 50 ml/min)
Näidustus Annustamisskeem ööpäevas Ravi kestus1 Olmetekkene pneumoonia 500 mg üks või kaks korda ööpäevas 7...14 päeva Äge püelonefriit 500 mg üks kord ööpäevas 7...10 päeva Kuseteede tüsistunud infektsioonid 500 mg üks kord ööpäevas 7...14 päeva Krooniline bakteriaalne prostatiit 500 mg üks kord ööpäevas 28 päeva Naha ja pehmete kudede tüsistunud 500 mg üks või kaks korda ööpäevas 7...14 päeva infektsioonid Siberi katku tekitajate inhaleerimine 500 mg üks kord ööpäevas 8 nädalat 1 Ravi kestuse hulka arvatakse veenisisese ja suukaudse ravi kestus. Veenisiseselt ravilt suukaudsele ravile ülemineku aeg sõltub kliinilisest seisundist, tavaliselt on see 2...4 päeva.
Eripopulatsioonid
Neerufunktsiooni kahjustus (kreatiniini kliirens ≤ 50 ml/min)
Kreatiniini kliirens esimene annus 250 mg esimene annus 500 mg esimene annus 500 mg 50...20 ml/min seejärel 125 mg/24 t seejärel 250 mg/24 t seejärel 250 mg/12 t 19...10 ml/min seejärel 125 mg/48 t seejärel 125 mg/24 t seejärel 125 mg/12 t < 10 ml/min (k.a seejärel 125 mg/48 t seejärel 125 mg/24 t seejärel 125 mg/24 t hemodialüüs ja PAPD)1 1 Pärast hemodialüüsi või pidevat ambulatoorset peritoneaaldialüüsi (PAPD) ei ole täiendavate annuste manustamine vajalik.
Maksafunktsiooni kahjustus Annuse kohandamine ei ole vajalik, sest levofloksatsiin ei metaboliseeru maksas olulisel määral ning eritub põhiliselt neerude kaudu.
Eakad Eakatel patsientidel on annuste kohandamine vajalik ainult neerufunktsiooni häirete korral (vt lõik 4.4, „Tendiniit ja kõõluse rebend“ ja „QT-intervalli pikenemine“).
Lapsed Tavanic on vastunäidustatud lastele ja kasvueas noorukitele (vt lõik 4.3).
Manustamisviis Tavanic infusioonilahus on ette nähtud ainult aeglaseks intravenoosseks infusiooniks; seda manustatakse üks või kaks korda ööpäevas. Tavanic infusioonilahuse infusiooniaeg peab 250 mg manustamisel olema vähemalt 30 minutit ja 500 mg puhul 60 minutit (vt lõik 4.4).
Sobimatus vt lõik 6.2 ja sobimatus teiste infusioonilahustega vt lõik 6.6.
4.3 Vastunäidustused
Levofloksatsiini infusioonilahust ei tohi kasutada järgmistel juhtudel: − ülitundlikkus levofloksatsiini, teiste kinoloonide või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes; − epilepsiaga patsiendid; − varasem kõõluskahjustus seoses fluorokinoloonide manustamisega; − lapsed ja kasvueas noorukid;
− rasedus; − imetamine.
4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Levofloksatsiini kasutamist tuleb vältida patsientidel, kellel on varem esinenud kinolooni ja fluorokinolooni sisaldavate ravimite kasutamisel tõsiseid kõrvaltoimeid (vt lõik 4.8). Nendel patsientidel tohib alustada ravi levofloksatsiiniga ainult alternatiivsete ravivõimaluste puudumisel ning pärast hoolikat kasu/riski hindamist (vt ka lõik 4.3).
Resistentsuse tekkimise risk Metitsilliin-resistentne S. aureus on tõenäoliselt resistentne fluorokinoloonide, k.a levofloksatsiini suhtes. Seetõttu ei soovitata levofloksatsiini teadaoleva MRSA-infektsiooni või selle kahtluse korral, välja arvatud siis, kui laboratoorsed analüüsid on kinnitanud tekitaja tundlikkust levofloksatsiinile (ja MRSA-infektsiooni raviks tavapäraselt soovitatavad antibakteriaalsed ravimid ei ole sobivad).
Kuseteede infektsioonide kõige sagedasema tekitaja, E. coli, resistentsus fluorokinoloonide suhtes varieerub Euroopa Liidu piires. Ravimit määrates tuleb arvestada E. coli piirkondliku resistentsusega fluorokinoloonide suhtes.
Siberi katku tekitajate sissehingamine Kasutamine inimeste raviks põhineb Bacillus anthracis’e tundlikkusandmetel in vitro ning loomkatsetel ja inimuuringute piiratud andmetel. Raviarst peab lähtuma kohalikust ja/või rahvusvahelisest konsensusdokumendist siberi katku ravi kohta.
Pikaajalised, puuet põhjustavad ja potentsiaalselt pöördumatud tõsised kõrvaltoimed Kinoloone ja fluorokinoloone saavatel patsientidel (nende east ja olemasolevatest riskiteguritest olenemata) on väga harva teatatud pikaajalistest (kuid või aastaid kestvad), puuet põhjustavatest ja potentsiaalselt pöördumatutest tõsistest kõrvaltoimetest, mis kahjustavad erinevaid ja vahel mitmeid organsüsteeme (lihased, luustik, närvisüsteem, psüühika ja meeleelundid). Mis tahes tõsise kõrvaltoime esimeste nähtude või sümptomite ilmnemisel tuleb levofloksatsiini manustamine kohe lõpetada, patsiendile tuleb soovitada konsulteerida ravimi määranud arstiga nõu saamiseks.
Infusiooniaeg Tuleb järgida Tavanic infusioonilahuse soovituslikku infusiooniaega, mis 250 mg manustamisel on vähemalt 30 minutit ja 500 mg puhul vähemalt 60 minutit. Ofloksatsiini kohta on teada, et infusiooni ajal võib tekkida tahhükardia ja ajutine vererõhu langus. Harva võib väljendunud vererõhu languse tõttu tekkida tsirkulaarne kollaps. Kui levofloksatsiini (ofloksatsiini L-isomeer) infusioonilahuse manustamise ajal tekib märgatav vererõhu langus, tuleb infusioon kohe katkestada. Tendiniit ja kõõluserebend Kõõlusepõletik ja kõõluserebend (peamiselt Achilleuse kõõlus, kuid mitte ainult), mõnikord kahepoolne, võib tekkida juba 48 tunni jooksul pärast ravi alustamist kinoloonide ja fluorokinoloonidega, kuid teatatud on ka kuni mitu kuud pärast ravi lõpetamist esinenud juhtudest. Kõõlusepõletiku ja –rebendi tekkerisk on suurem eakatel, neerukahjustusega patsientidel, siirdatud elundiga patsientidel, 1000 mg levofloksatsiini ööpäevas saavatel patsientidel ja samaaegselt kortikosteroidravi saavatel patsientidel. Seetõttu tuleb vältida kortikosteroidide samaaegset kasutamist. Kõõlusepõletiku esimeste nähtude (nt valulik turse, põletik) ilmnemisel tuleb ravi levofloksatsiiniga lõpetada ja kaaluda alternatiivset ravimeetodit. Kahjustatud jäset (jäsemeid) tuleb nõuetekohaselt ravida (nt hoida liikumatuna). Tendinopaatia nähtude ilmnemisel ei tohi kortikosteroide kasutada.
Entsefalopaatia ja müokloonus Levofloksatsiini saavatel patsientidel on teatatud entsefalopaatia ja müokloonuse juhtudest (vt lõigud 4.8 ja 4.9). Entsefalopaatia ja müokloonuse riskid suurenevad vanematel patsientidel ja neerukahjustusega patsientidel, kui levofloksatsiini annust ei kohandata vastavalt kreatiniini kliirensile, või patsientidel, kellel on varasemalt esinenud kesknärvisüsteemi häireid.
Levofloksatsiiniga seotud entsefalopaatia ja/või müokloonuse kahtluse korral tuleb kaaluda levofloksatsiiniga ravi lõpetamist ja alustada sobivat ravi.
Clostridium difficile’st põhjustatud haigus Ravi ajal levofloksatsiiniga või pärast seda (sh mitu nädalat pärast ravi lõpetamist) tekkinud kõhulahtisuse põhjustajaks, eriti kui see on raske, püsiv ja/või verine, võib olla Clostridium difficile. Clostridium difficile põhjustatud haiguse raskusaste võib varieeruda kergest kuni eluohtlikuni; kõige raskem vorm on pseudomembranoosne koliit (vt lõik 4.8). Seetõttu on tähtis arvestada selle diagnoosi võimalusega patsientidel, kellel ravi ajal levofloksatsiiniga või pärast seda tekib tõsine kõhulahtisus. Clostridium difficile põhjustatud haiguse või selle kahtluse korral tuleb levofloksatsiini manustamine otsekohe peatada ja alustada viivitamatult asjakohast ravi. Sooleperistaltikat pärssivad ravimid on selles kliinilises olukorras vastunäidustatud.
Krambivalmidusega patsiendid Kinoloonid võivad alandada krambiläve ja krampe esile kutsuda. Levofloksatsiin on vastunäidustatud patsientidele, kelle anamneesis on epilepsia (vt lõik 4.3), ning sarnaselt teistele kinoloonidele tuleb seda äärmise ettevaatlikkusega manustada krambivalmidusega patsientidele või kaasuva ravi korral toimeainetega, mis alandavad krambiläve, nt teofülliin (vt lõik 4.5). Konvulsiivsete krampide korral (vt lõik 4.8) tuleb ravi levofloksatsiiniga katkestada.
Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkusega patsiendid Patsientidel, kellel on latentsed või avaldunud defektid glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi aktiivsuses, võivad ravi ajal antibakteriaalsete kinoloonidega tekkida hemolüütilised reaktsioonid. Nende patsientide ravimisel levofloksatsiiniga peab regulaarselt kontrollima hemolüüsi võimalikku teket.
Neerukahjustusega patsiendid Levofloksatsiin eritub põhiliselt neerude kaudu, mistõttu tuleb neerukahjustusega patsientidel Tavanicu annust kohandada (vt lõik 4.2).
Ülitundlikkusreaktsioonid Levofloksatsiin võib põhjustada tõsiseid, potentsiaalselt fataalseid ülitundlikkusreaktsioone (nt angioödeemist kuni anafülaktilise šokini), üksikjuhtudel pärast esimest annust (vt lõik 4.8). Patsiendid peavad kohe ravi katkestama ja võtma ühendust oma arsti või erakorralise meditsiiniabi osakonna arstiga, kes alustab asjakohase erakorralise raviga.
Rasked naha kõrvaltoimed Seoses levofloksatsiiniga on teatatud rasketest naha kõrvaltoimetest (severe cutaneous adverse reactions, SCARs), sh toksiline epidermaalne nekrolüüs (TEN, teise nimega Lyell’i sündroom), Stevensi-Johnsoni sündroom (SJS), ravimireaktsioon eosinofiilia ja süsteemsete sümptomitega (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS), äge generaliseerunud eksantematoosne pustuloos (acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP) ning eksfoliatiivne dermatiit, mis võivad olla eluohtlikud või lõppeda surmaga (vt lõik 4.8). Ravimi määramisel tuleb patsiente teavitada raskete nahareaktsioonide nähtudest ja sümptomitest ning patsiente tuleb hoolikalt jälgida. Kui tekivad nendele reaktsioonidele viitavad nähud ja sümptomid, peab kohe lõpetama levofloksatsiini kasutamise ning kaaluma alternatiivset ravi. Kui patsiendil on levofloksatsiini kasutamisel arenenud tõsine reaktsioon, nagu SJS, TEN, DRESS, AGEP või eksfoliatiivne dermatiit, ei tohi ravi levofloksatsiiniga sellel patsiendil enam kunagi uuesti alustada. Düsglükeemia Sarnaselt teiste kinoloonidega on täheldatud vereglükoosi kõikumisi, k.a hüpoglükeemiat ja hüperglükeemiat, mis tekivad sagedamini eakatel, tavaliselt diabeediga patsientidel, kes saavad samaaegset ravi suukaudsete suhkurtõve ravimitega (nt glibenklamiid) või insuliiniga. Teatatud on hüpoglükeemilise kooma juhtudest. Diabeediga patsientidel on soovitatav hoolikalt jälgida vere glükoositaset (vt lõik 4.8). Ravi Tavanicuga tuleb koheselt lõpetada, kui patsient teatab vere glükoositaseme kõikumisest ja kaaluda tuleb alternatiivset antibakteriaalset ravi mitte-fluorokinoloonidega.
Fotosensibilisatsiooni ennetamine Levofloksatsiiniga on täheldatud fotosensibilisatsiooni (vt lõik 4.8). Patsientidel on soovitatav vältida põhjendamatut viibimist tugeva päikesevalguse või kunstliku UV-kiirguse käes (nt kvartslambid, solaarium) ravi ajal ja 48 tundi pärast ravi lõppu, et vältida fotosensibilisatsiooni teket.
K-vitamiini antagonistidega ravitavad patsiendid Patsientidel, kes saavad samaaegset ravi levofloksatsiini ja K-vitamiini antagonistidega (nt varfariin), peab hüübivusnäitajate (PT/INR) võimaliku pikenemise ja/või veritsusohu tõttu jälgima protrombiini aega (vt lõik 4.5).
Psühhootilised reaktsioonid Kinoloonidega, k.a levofloksatsiiniga ravitavatel patsientidel on täheldatud psühhootilisi reaktsioone. Väga harvadel juhtudel on need arenenud suitsidaalseteks mõteteks ja ennastohustavaks käitumiseks – mõnikord isegi pärast levofloksatsiini üksikannuse manustamist (vt lõik 4.8). Kui patsiendil täheldatakse nimetatud sümptomeid, tuleb levofloksatsiini manustamine nende reaktsioonide esmaste nähtude või sümptomite ilmnemisel koheselt katkestada ning patsientidele tuleb soovitada pöörduda nõu saamiseks ravimi väljakirjutaja poole. Kaaluda tuleb alternatiivset antibakteriaalset ravi mitte- fluorokinoloonidega ning kasutusele võtta asjakohased meetmed. Psühhoosiga patsientide või varasemalt psühhiaatrilist haigust põdenud patsientide ravimisel levofloksatsiiniga peab olema ettevaatlik.
QT-intervalli pikenemine Fluorokinoloone, sh levofloksatsiini, tuleb ettevaatusega kasutada patsientidel, kellel on teadaolevad QT-intervalli pikenemise ohutegurid, nt: − kaasasündinud pikk QT-intervall; − kaasuvate ravimite kasutamine, millel on QT-intervalli pikendav toime (nt IA ja III klassi antiarütmikumid, tritsüklilised antidepressandid, makroliidid, antipsühhootikumid); − elektrolüütide sisalduse korrigeerimata kõrvalekalle (nt hüpokaleemia, hüpomagneseemia); − südamehaigused (nt südamepuudulikkus, müokardiinfarkt, bradükardia). Eakad patsiendid ja naised võivad olla tundlikumad QT-intervalli pikendavate ravimite suhtes. Seetõttu peab olema ettevaatlik fluorokinoloonide, k.a levofloksatsiini kasutamisel selles populatsioonis (vt lõigud 4.2 Eakad, 4.5, 4.8 ja 4.9).
Perifeerne neuropaatia Kinoloone ja fluorokinoloone saanud patsientidel on teatatud sensoorse või sensomotoorse polüneuropaatia juhtudest, mis avaldusid paresteesia, hüpesteesia, düsesteesia või nõrkusena. Vältimaks pöördumatute seisundite teket, tuleb patsiente, kes saavad ravi levofloksatsiiniga juhendada, et kui neil tekivad neuropaatia sümptomid, nt valu, põletustunne, surin, tuimus või nõrkus, siis nad teavitaksid sellest oma arsti enne ravi jätkamist (vt lõik 4.8). Maksa ja sapiteede häired Levofloksatsiiniga on täheldatud maksanekroosi kuni fataalse maksapuudulikkuseni, peamiselt kaasuva raskekujulise haigusega patsientidel, nt sepsis (vt lõik 4.8). Patsiente tuleb teavitada vajadusest ravi katkestada ja võtta ühendust oma arstiga, kui ilmnevad maksahaiguse nähud ja sümptomid, nagu anoreksia, kollatõbi, uriini tume värvus, sügelus või kõhu valulikkus.
Myasthenia gravis’e ägenemine Fluorokinoloonid, sh levofloksatsiin, pärsivad neuromuskulaarset aktiivsust ja võivad süvendada lihasnõrkust Myasthenia gravis’ega patsientidel. Turuletulekujärgseid tõsiseid kõrvaltoimeid Myasthenia gravis’ega patsientidel, sh surm ja toetava ventilatsiooni vajadus, on seostatud fluorokinoloonide kasutamisega. Teadaoleva Myasthenia gravis’ga patsientidele ei soovitata levofloksatsiini.
Nägemishäired Nägemishäire või mis tahes silmakahjustuse tekkides tuleb kohe nõu pidada silmaarstiga (vt lõigud 4.7 ja 4.8).
Superinfektsioon Levofloksatsiini kasutamine, eriti pikaajaline, võib põhjustada mittetundlike mikroorganismide vohamist. Kui ravi ajal tekib superinfektsioon, tuleb kasutusele võtta asjakohased meetmed.
Mõju laboratoorsetele analüüsidele Levofloksatsiiniga ravitavatel patsientidel võib opiaatide määramine uriinis anda valepositiivse tulemuse. Positiivne sõeluuringu tulemus opiaadile vajab kinnitamist spetsiifilisema meetodiga.
Levofloksatsiin võib pidurdada Mycobacterium tuberculosis’e kasvu ja võib seetõttu anda valenegatiivse tulemuse tuberkuloosi bakterioloogilises diagnostikas.
Aordi aneurüsm ja dissektsioon ning südameklapi regurgitatsioon/puudulikkus Epidemioloogilised uuringud näitavad fluorokinoloonide manustamise järgset suurenenud aordi aneurüsmi ja dissektsiooni riski, eriti vanemate patsientide puhul, ning suurenenud aordi- ja mitraalklapi regurgitatsiooni riski. Fluorokinoloone saavate patsientide puhul on teatatud aordi aneurüsmi ja dissektsiooni juhtudest, millele on mõnikord järgnenud tüsistus aordi lõhkemise näol (sealhulgas surmaga lõppenud juhud) ning erinevate südameklappide regurgitatsiooni/puudulikkuse juhtudest (vt lõik 4.8).
Seetõttu tuleks fluorokinoloone alles pärast hoolikat kasu ja riski hindamist ning pärast teiste ravivõimaluste kaalumist kasutada patsientidel, kelle perekonnas esineb aneurüsme või kaasasündinud südameklapihaiguseid, või patsientidel, kellel on juba diagnoositud aordi aneurüsm ja/või dissektsioon või südameklapihaigus, või kellel on teiste riskitegurite või seisundite olemasolul eelsoodumus
- nii aordi aneurüsmiks ja dissektsiooniks kui ka südameklapi regurgitatsiooniks/puudulikkuseks (nt sidekoehäired, nagu Marfani sündroom või Ehlersi-Danlosi sündroom, Turneri sündroom, Behçeti tõbi, hüpertensioon, reumatoidartriit) või lisaks
- aordi aneurüsmiks ja dissektsiooniks (nt vaskulaarsed häired, nagu Takayasu arteriit või hiidrakuline arteriit või diagnoositud ateroskleroos või Sjögreni sündroom) või lisaks
- südameklapi regurgitatsiooniks/puudulikkuseks (nt infektsioosne endokardiit).
Aordi aneurüsmi ja dissektsiooni ning nende lõhkemise oht võib olla suurem ka patsientidel, keda ravitakse samal ajal süsteemsete kortikosteroididega.
Patsientidele peab soovitama, et äkki tekkinud kõhu-, rindkere- või seljavalu korral tuleb kohe konsulteerida erakorralise meditsiini osakonna arstiga. Patsientidel tuleks soovitada ägeda hingelduse, südamepekslemise taastekkimise või kõhu- või alajäsemete piirkonnas turse tekkimisel viivitamatult arsti poole pöörduda.
Äge pankreatiit Levofloksatsiini võtvatel patsientidel võib täheldada ägedat pankreatiiti. Patsiente tuleb teavitada ägeda pankreatiidi iseloomulikest sümptomitest. Patsiendid, kellel on iiveldus, halb enesetunne, ebamugavustunne kõhus, äge kõhuvalu või oksendamine, peavad viivitamatult läbima arstliku läbivaatuse. Ägeda pankreatiidi kahtluse korral tuleb levofloksatsiini kasutamine katkestada; kinnituse korral ei tohi levofloksatsiiniga ravi uuesti alustada. Ettevaatlik tuleb olla patsientide puhul, kellel on anamneesis pankreatiit (vt lõik 4.8).
Vere häired Levofloksatsiiniga ravi ajal võib tekkida luuüdi puudulikkus, sealhulgas leukopeenia, neutropeenia, pantsütopeenia, hemolüütiline aneemia, trombotsütopeenia, aplastiline aneemia või agranulotsütoos (vt lõik 4.8). Kui kahtlustatakse mõnda neist verehäiretest, tuleb jälgida verepilti. Normiväliste tulemuste korral tuleb kaaluda levofloksatsiiniga ravi katkestamist.
Tavanic sisaldab naatriumi Ravim sisaldab kuni 363 mg naatriumi ühes pudelis, mis on võrdne 18%-ga WHO poolt soovitatud naatriumi maksimaalsest ööpäevasest kogusest täiskasvanutel, s.o 2 g.
4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
Teiste ravimite toime Tavanicule
Teofülliin, fenbufeen või samalaadsed mittesteroidsed põletikuvastased ained Kliinilistes uuringutes ei ole leitud farmakokineetilisi koostoimeid levofloksatsiini ja teofülliini vahel. Kinoloonide ning teofülliini, mittesteroidsete põletikuvastaste ainete ning teiste krambiläve alandavate ravimite koosmanustamine võib siiski märkimisväärselt suurendada krambivalmidust. Fenbufeeni mõjul suurenes levofloksatsiini kontsentratsioon ligikaudu 13%, võrreldes kontsentratsiooniga monoteraapia korral.
Probenetsiid ja tsimetidiin Probenetsiid ja tsimetidiin mõjutavad statistiliselt oluliselt levofloksatsiini eritumist. Tsimetidiin vähendas levofloksatsiini eritumist neerude kaudu 24% ja probenetsiid 34%. See on tingitud sellest, et mõlemad ravimid on võimelised blokeerima levofloksatsiini eritumist neerutorukestes. Uuringuannuste puhul leitud statistiliselt olulised kineetilised erinevused ei oma tõenäoliselt kliinilist tähtsust. Ettevaatlik tuleb olla levofloksatsiini manustamisel koos ravimitega, mis mõjutavad tubulaarset sekretsiooni neerudes, nt probenetsiid või tsimetidiin, eriti neerukahjustusega patsientidel.
Muu oluline teave Kliinilise farmakoloogia uuringutes on tuvastatud, et koosmanustamine järgnevate ravimitega ei mõjutanud levofloksatsiini farmakokineetikat kliiniliselt olulisel määral: kaltsiumkarbonaat, digoksiin, glibenklamiid, ranitidiin.
Tavanicu toime teistele ravimitele
Tsüklosporiin Tsüklosporiini poolväärtusaeg pikenes levofloksatsiiniga koosmanustamisel 33%.
K-vitamiini antagonistid Levofloksatsiini ja K-vitamiini antagonistidega (nt varfariin) samaaegselt ravitud patsientidel on täheldatud hüübivusparameetrite (PT/INR) pikenemist ja/või veritsust, mis võib olla raske. Seetõttu tuleb samaaegsel ravil levofloksatsiini ja K-vitamiini antagonistidega jälgida patsientide hüübivusnäitajaid (vt lõik 4.4).
Ravimid, mis teadaolevalt pikendavad QT-intervalli Levofloksatsiini, nagu ka teisi fluorokinoloone, tuleb ettevaatusega kasutada patsientidel, kes tarvitavad ravimeid, millel on teadaolev QT-intervalli pikendav toime (nt IA ja III klassi antiarütmikumid, tritsüklilised antidepressandid, makroliidid, antipsühhootikumid) (vt lõik 4.4, QT- intervalli pikenemine). Muu oluline teave Farmakokineetilise koostoime uuringus ei mõjutanud levofloksatsiin teofülliini (so CYP1A2 substraat) farmakokineetikat, mis viitab sellele, et levofloksatsiin ei ole CYP1A2 inhibiitor.
4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine
Rasedus Andmed levofloksatsiini kasutamise kohta rasedatel on piiratud. Loomkatsed ei näita otsest või kaudset kahjulikku toimet reproduktiivsusele (vt lõik 5.3). Inimuuringu andmete puudumisel ning arvestades kasvava organismi koormustkandvate kõhrede kahjustuse tekkeohtu fluorokinoloonide toimel, ei tohi levofloksatsiini rasedatel kasutada (vt lõigud 4.3 ja 5.3).
Imetamine Tavanic on vastunäidustatud imetavatele naistele. Levofloksatsiini eritumise kohta rinnapiima on andmed ebapiisavad; kuid teised fluorokinoloonid siiski erituvad rinnapiima. Inimuuringu andmete
puudumisel ning arvestades kasvava organismi koormustkandvate kõhrede kahjustuse tekkeohtu fluorokinoloonide toimel, ei tohi levofloksatsiini imetavatel naistel kasutada (vt lõigud 4.3 ja 5.3).
Fertiilsus Levofloksatsiin ei kahjustanud rottide fertiilsust või reproduktsioonivõimet.
4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Tavanic mõjutab kergelt või mõõdukalt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet. Mõned kõrvaltoimed, nt entsefalopaatia, pearinglus/vertiigo, unisus, nägemishäired, võivad vähendada patsiendi kontsentreerumisvõimet ja reaktsioonikiirust ning seetõttu põhjustada ohtu olukordades, kus need võimed on eriti olulised (nt autojuhtimine või masinatega töötamine).
4.8 Kõrvaltoimed
Järgnev informatsioon põhineb kliinilistel uuringutel, milles osales üle 8300 patsiendi, ning ulatuslikul turuletulekujärgsel kogemusel.
Kõrvaltoimete sagedusrühmad tabelis on määratletud kokkuleppeliselt järgnevalt: väga sage (≥ 1/10), sage (≥ 1/100 kuni < 1/10), aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100), harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000), väga harv (< 1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). Igas esinemissageduse rühmas on kõrvaltoimed esitatud raskusastme vähenemise järjekorras.
Kõrvaltoimete tabel
Organsüsteemi Sage Aeg-ajalt Harv Teadmata (ei saa klass (≥ 1/100 kuni (≥ 1/1000 kuni (≥ 1/10 000 kuni hinnata olemasolevate < 1/10 ) < 1/100) < 1/1000) andmete alusel) Infektsioonid ja Seeninfektsioon, sh infestatsioonid Candida infektsioon Vere ja Leukopeenia Trombotsütopeenia Luuüdi puudulikkus, sh lümfisüsteemi Eosinofiilia Neutropeenia aplastiline aneemia, häired pantsütopeenia, Immuunsüsteemi Angioödeem Anafülaktiline šokk1 häired Ülitundlikkus (vt lõik Anafülaktoidne šokk1 Endokriinsüsteemi Antidiureetilise häired hormooni liignõristuse Ainevahetus- ja Anoreksia Hüpoglükeemia, eriti Hüperglükeemia (vt toitumishäired diabeediga patsientidel, lõik 4.4) Psühhiaatrilised Insomnia Ärevus Psühhootilised Psühhootilised häired häired* Segasusseisund reaktsioonid (koos nt koos iseendale ohtliku Närvisüsteemi Peavalu Unisus Krambid (vt lõigud 4.3 Perifeerne sensoorne häired* Pearinglus Treemor ja 4.4) neuropaatia (vt lõik
Organsüsteemi Sage Aeg-ajalt Harv Teadmata (ei saa klass (≥ 1/100 kuni (≥ 1/1000 kuni (≥ 1/10 000 kuni hinnata olemasolevate < 1/10 ) < 1/100) < 1/1000) andmete alusel) Silma Nägemishäired, nagu Mööduv nägemiskadu kahjustused* ähmane nägemine (vt (vt lõik 4.4), uveiit Kõrva ja labürindi Vertiigo Tinnitus Kurtus kahjustused* Kuulmiskahjustus Südame häired** Tahhükardia, Ventrikulaarne Vaskulaarsed Flebiit Hüpotensioon häired** Respiratoorsed, Düspnoe Bronhospasm rindkere ja Allergiline pneumoniit mediastiinumi häired Seedetrakti häired Diarröa Kõhuvalu Hemorraagiline diarröa, Oksendamine Düspepsia mis väga harvadel Iiveldus Flatulents juhtudel võib viidata Maksa ja Maksaensüümide Bilirubiinisisalduse Ikterus ja raske sapiteede häired aktiivsuse tõus tõus veres maksakahjustus, sh (ALAT/ASAT, fataalsed ägeda aluseline maksapuudulikkuse fosfataas, GGT) juhud, peamiselt Naha ja Lööve Ravimireaktsioon Toksiline epidermise nahaaluskoe Sügelus eosinofiilia ja nekrolüüs kahjustused2 Urtikaaria süsteemsete Stevensi-Johnsoni
Organsüsteemi Sage Aeg-ajalt Harv Teadmata (ei saa klass (≥ 1/100 kuni (≥ 1/1000 kuni (≥ 1/10 000 kuni hinnata olemasolevate < 1/10 ) < 1/100) < 1/1000) andmete alusel) Lihaste, luustiku Artralgia Kõõluste kahjustused Rabdomüolüüs ja sidekoe Müalgia (vt lõigud 4.3 ja 4.4), sh Kõõluserebend (nt kahjustused* tendiniit (nt Achilleus’e Achilleus’e kõõlus) (vt Neerude ja Kreatiniinisisalduse Äge neerupuudulikkus Neerutuubulite nekroos kuseteede häired tõus veres (nt tingituna Üldised häired ja Infusioonikoha Asteenia Püreksia Valu (sh selja, rindkere manustamiskoha reaktsioon (valu, ja käte-jalgade valu) reaktsioonid * punetus) 1 Anafülaktilised ja anafülaktoidsed reaktsioonid võivad tekkida isegi pärast esimest annust. 2 Limaskesta-nahareaktsioonid võivad mõnikord tekkida isegi pärast esimest annust. Muud kõrvaltoimed, mida seostatakse fluorokinoloonide manustamisega: − porfüüria ägenemine porfüüriaga patsientidel. * Kinoloonide ja fluorokinoloonide kasutamisega seoses on väga harvadel juhtudel teatatud pikaajalistest (kuni kuid või aastaid kestvad), puuet põhjustavatest ja potentsiaalselt pöördumatutest tõsistest kõrvaltoimetest, mis kahjustavad erinevaid ja vahel mitmeid organsüsteeme ning meeleelundeid (sh sellised kõrvaltoimed, nagu kõõlusepõletik, kõõluserebend, artralgia, valu jäsemetes, kõnnakuhäired, paresteesiaga seotud neuropaatiad ning neuralgia, väsimus, psühhiaatrilised sümptomid (sealhulgas unehäired, ärevus, paanikahood, depressioon ja enesetapumõtted), mälu- ja keskendumishäired ning kuulmis-, nägemis-, maitsmis- ja haistmishäired), mõnel juhul olemasolevatest riskiteguritest olenemata (vt lõik 4.4). ** Fluorokinoloone saavate patsientide puhul on teatatud aordi aneurüsmi ja dissektsiooni juhtudest, millele on mõnikord järgnenud tüsistus aordi lõhkemise näol (sealhulgas surmaga lõppenud juhud) ning erinevate südameklappide regurgitatsiooni/puudulikkuse juhtudest (vt lõik 4.4). Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.
4.9 Üleannustamine
Toksilisuse loomkatsete või terapeutilisi annuseid ületavate annustega tehtud kliinilise farmakoloogia uuringute põhjal võib Tavanic infusioonilahuse üleannustamise olulisemate ilmingutena eeldada kesknärvisüsteemi sümptomeid, nagu segasus, pearinglus, teadvusehäired ja krambid, QT-intervalli pikenemine.
Turuletulekujärgselt on täheldatud toimeid kesknärvisüsteemile ja entsefalopaatia nähte, sh segasusseisund, krambid, müokloonus, hallutsinatsioonid ja treemor. Üleannustamise korral on entsefalopaatia risk suurem, eriti eakatel patsientidel ja neerukahjustusega patsientidel.
Üleannustamise korral on ravi sümptomaatiline. Tuleb jälgida QT-intervalli võimalikku pikenemist EKG-s. Hemodialüüs, sh peritoneaaldialüüs ja PAPD ei ole efektiivsed levofloksatsiini organismist eemaldamisel. Spetsiifiline antidoot puudub.
5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED
5.1 Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline rühm: kinoloonid, fluorokinoloonid, ATC kood: J01MA12.
Levofloksatsiin on sünteetiline fluorokinoloonrühma antibiootikum, ratseemilise toimeaine, ofloksatsiini S (-) enantiomeer.
Toimemehhanism Fluorokinoloonrühma bakteritsiidse antibiootikumina mõjutab levofloksatsiin DNA–DNA-güraasi kompleksi ning IV topoisomeraasi.
Farmakokineetilised/farmakodünaamilised toimed Levofloksatsiini bakteritsiidse toime tugevus sõltub maksimaalse seerumkontsentratsiooni (C ) või kontsentratsioonikõvera aluse pindala (AUC) suhtest minimaalsesse inhibeerivasse kontsentratsiooni (MIK). Resistentsuse tekkemehhanism Resistentsus levofloksatsiinile tekib toime sihtmärgi järk-järgulise mutatsiooniprotsessina mõlemat tüüpi II topoisomeraasis, DNA güraasis ja IV topoisomeraasis. Tundlikkust levofloksatsiinile võivad mõjutada ka teised resistentsusmehhanismid nagu läbivusbarjäärid (sage Pseudomonas aeruginosa korral) ja väljavoolumehhanismid. Levofloksatsiini ja teiste fluorokinoloonide vahel on täheldatud ristresistentsust. Tulenevalt toimemehhanismist ei ole üldiselt ristresistentsust levofloksatsiini ja teiste antibakteriaalsete ainete klasside vahel.
Murdepunktid EUCAST soovitatud levofloksatsiini MIK murdepunktid, mis eristavad tundlikku mikroorganismi suuremale ekspositsioonile tundlikust ja suuremale ekspositsioonile tundlikku resistentsest mikroorganismist, on esitatud allolevas MIK määramistulemuste (mg/l) tabelis.
EUCAST kliinilised MIK murdepunktid levofloksatsiinile (versioon 10.0, 2020-01-01) Patogeen Tundlikkus Resistentsus
Enterobakterid ≤ 0,5 mg/l > 1 mg/l
Pseudomonas spp. ≤ 0,001 mg/l > 1 mg/l
Acinetobacter spp. ≤0,5 mg/l > 1 mg/l Staphylococcus aureus Koagulaas-negatiivsed stafülokokid Enterococcus spp.1 ≤ 4 mg/l > 4 mg/l
Streptococcus pneumoniae ≤ 0,001 mg/l > 2 mg/l
A, B, C ja G rühma streptokokid ≤ 0,001 mg/l > 2 mg/l Haemophilus influenzae ≤ 0,06 mg/l > 0,06 mg/l
Moraxella catarrhalis ≤ 0,125 mg/l > 0,125 mg/l
Helicobacter pylori ≤ 1 mg/l > 1 mg/l Aerococcus sanguinicola ja urinae2 ≤ 2 mg/l > 2mg/l
Aeromonas spp. ≤ 0,5 mg/l > 1 mg/l
FK-FD (liigiga mitteseotud) murdepunktid ≤ 0,5 mg/l > 1 mg/l
1: Ainult tüsistumata kuseteede infektsioonid. 2: Tundlikkuse saab tuletada tsiprofloksatsiini tundlikkuse alusel.
Teatud liikide resistentsuse levimus võib varieeruda geograafiliselt ja ajaliselt, mistõttu on soovitav kohalik teave resistentsuse kohta, eriti raskete infektsioonide ravimisel. Vajadusel tuleb konsulteerida eksperdiga, kui kohalik resistentsuse levimus on selline, et ravimi kasulikkus vähemalt mõnede infektsioonitüüpide puhul on küsitav.
Tavapärased tundlikud liigid Aeroobsed grampositiivsed bakterid Bacillus anthracis Staphylococcus aureus metitsilliin tundlik Staphylococcus saprophyticus Streptococci, grupp C ja G Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes
Aeroobsed gramnegatiivsed bakterid Eikenella corrodens Haemophilus influenzae Haemophilus para-influenzae Klebsiella oxytoca Moraxella catarrhalis Pasteurella multocida Proteus vulgaris Providencia rettgeri
Anaeroobsed bakterid
Peptostreptococcus Muud Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci Chlamydia trachomatis Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum
Liigid, mille puhul omandatud resistentsus võib osutuda probleemiks
Aeroobsed grampositiivsed bakterid Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus metitsilliin tundlik # Koagulaasnegatiivne Staphylococcus spp
Aeroobsed gramnegatiivsed bakterid Acinetobacter baumannii Citrobacter freundii Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Morganella morganii Proteus mirabilis Providencia stuartii Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens
Anaeroobsed bakterid Bacteroides fragilis
Algselt resistentsed tüved
Aeroobsed grampositiivsed bakterid Enterococcus faecium
# Metitsilliin-resistentne S. aureus on tõenäoliselt resistentne fluorokinoloonidele, k.a levofloksatsiinile.
5.2 Farmakokineetilised omadused
Imendumine Suukaudselt manustatud levofloksatsiin imendub kiiresti ja peaaegu täielikult ning saavutab maksimaalse plasmakontsentratsiooni 1...2 tunni jooksul. Absoluutne biosaadavus on 99%...100%.
Toidul on vähene mõju levofloksatsiini imendumisele.
Püsitasakaalu kontsentratsioon saavutatakse 48 tunni jooksul pärast 500 mg manustamist üks või kaks korda ööpäevas.
Jaotumine Ligikaudu 30%...40% levofloksatsiinist seondub plasmavalkudega.
Levofloksatsiini keskmine jaotusruumala pärast 500 mg ühekordset ja korduvat manustamist on ligikaudu 100 l, mis viitab ulatuslikule jaotumisele kudedes.
Penetratsioon kudedesse ja kehavedelikesse Levofloksatsiin tungib bronhide limaskesta, epiteeliga piirnevatesse vedelikesse, alveolaarmakrofaagidesse, kopsukoesse, nahka (vedelik villides), eesnäärmekoesse ja uriini. Levofloksatsiin tungib halvasti tserebrospinaalvedelikku.
Biotransformatsioon Levofloksatsiin metaboliseerub väga vähesel määral, peamisteks metaboliitideks on desmetüül-levofloksatsiin ja levofloksatsiini N-oksiid. Need metaboliidid moodustavad < 5% annusest ja erituvad uriiniga. Levofloksatsiin on stereokeemiliselt stabiilne ega allu kimeerilisele inversioonile.
Eritumine Pärast levofloksatsiini suukaudset ja intravenoosset manustamist puhastub vereplasma sellest suhteliselt aeglaselt (t : 6...8 h). Põhiosa manustatud annusest (> 85%) eritub neerude kaudu. Levofloksatsiini keskmine üldkliirens 500 mg ühekordse manustamise järgselt on 175 +/- 29,2 ml/min.
Levofloksatsiini farmakokineetika pärast suukaudset ja intravenoosset manustamist oluliselt ei erine, mistõttu on suukaudne ja intravenoosne manustamisviis vahetatavad.
Lineaarsus Levofloksatsiini farmakokineetika on lineaarne annusvahemikus 50...1000 mg.
Eripopulatsioonid
Neerupuudulikkusega patsiendid Neerukahjustus mõjutab levofloksatsiini farmakokineetikat. Neerufunktsiooni langusega väheneb eliminatsioon ja kliirens neerude kaudu ning suureneb eliminatsiooni poolväärtusaeg.
Farmakokineetika neerupuudulikkuse korral pärast ühekordset suukaudset annust 500 mg
Cl [ml/min] < 20 20...49 50...80 cr Cl [ml/min] 13 26 57 R t [t] 35 27 9 1/2 Eakad patsiendid Levofloksatsiini farmakokineetika noortel ja eakatel patsientidel oluliselt ei erine, välja arvatud kreatiniini kliirensiga seotud erinevused. Soolised erinevused Mees- ja naissoost patsientide eraldi analüüs näitas marginaalseid soolisi erinevusi levofloksatsiini farmakokineetikas. Nende sooliste erinevuste kliinilise olulisuse kohta ei ole tõendeid.
5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Ühekordse toksilise annuse, korduvtoksilise, kartsinogeensuse ja reproduktsioonitoksilisuse mittekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele.
Levofloksatsiin ei põhjustanud rottidel fertiilsuse või reproduktsioonivõime kahjustust ja ainus toime lootele oli arengu hilinemine, mis oli tingitud ema toksikoosist.
Levofloksatsiin ei põhjustanud geenmutatsioone bakteritel ja imetajate rakkudel, kuid põhjustas kromosoomimutatsioone in vitro Hiina hamstri kopsu rakkudes, sisalduses 100 mikrogrammi/ml metaboolse aktivatsiooni puudumisel. In vivo uuringutes (mikrotuum, kromatiidi vahetus, mitteplaanipärane DNA süntees, dominantne letaalsustest) genotoksilised toimed puudusid.
Uuringud hiirtel nii suukaudse kui intravenoosse levofloksatsiini manustamise järgselt näitasid, et fototoksiline toime ilmneb ainult väga suurte annuste korral. Levofloksatsiinil puudusid genotoksilised toimed fotomutageensetes uuringutes ja fotokantserogeensetes uuringutes kasvaja areng pidurdus.
Sarnaselt teistele fluorokinoloonidele, põhjustas levofloksatsiin kõhrekahjustusi (villid ja õõnsused) rottidel ja koertel. Enam ilmnesid nimetatud muutused noortel loomadel.
6. FARMATSEUTILISED ANDMED
6.1 Abiainete loetelu
Naatriumkloriid naatriumhüdroksiid (pH kohandamiseks) soolhape (pH kohandamiseks) süstevesi.
6.2 Sobimatus
Seda ravimpreparaati ei tohi segada hepariini ega leeliseliste lahustega (nt naatriumbikarbonaat). Seda ravimpreparaati ei tohi segada teiste ravimitega, välja arvatud nendega, mis on loetletud lõigus 6.6.
6.3 Kõlblikkusaeg
3 aastat.
Kõlblikkusaeg pärast kummikorgi augustamist: kohene kasutamine (vt lõik 6.6).
Mikrobioloogilise saastatuse vältimiseks tuleb infusioonilahus kohe ära kasutada. Kui ravimit ei kasutata kohe, vastutab selle säilitamisaja ja –tingimuste eest kasutaja.
6.4 Säilitamise eritingimused
Hoida pudel välispakendis, valguse eest kaitstult. Enne kasutamist visuaalselt kontrollida. Kasutada tohib ainult läbipaistvat, osakestevaba lahust.
6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
I tüüpi klaasist 50 ml pudel ääristava alumiiniumkattega kloorbutüülkummist korgi ja ärarebitava polüpropüleenkaanega. Üks pudel sisaldab 50 ml infusioonilahust. Pakendis on 1 või 5 pudelit.
I tüüpi klaasist 100 ml pudel ääristava alumiiniumkattega kloorbutüülkummist korgi ja ärarebitava polüpropüleenkaanega. Üks pudel sisaldab 100 ml infusioonilahust. Pakendis on 1, 5 või 20 pudelit.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.
6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks
Tavanic infusioonilahus tuleb ära kasutada kohe (3 tunni jooksul) pärast kummikorgi augustamist, et vältida bakteriaalset saastumist. Infusiooni ajal ei ole valguse eest kaitsmine vajalik. See ravimpreparaat on ainult ühekordseks kasutamiseks. Enne kasutamist tuleb lahust visuaalselt kontrollida. Kasutada tohib ainult läbipaistvat, rohekas- kollast, praktiliselt osakestevaba lahust.
Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.
Segamine teiste infusioonilahustega
Tavanic infusioonilahust võib koos manustada järgnevate infusioonilahustega: − 0,9% naatriumkloriidi lahus − 5% glükoosilahus − 2,5% glükoos Ringer’i lahuses − kombineeritud parenteraalse toitmise lahused (aminohapped, süsivesikud, elektrolüüdid).
Sobimatus vt lõik 6.2.
7. MÜÜGILOA HOIDJA
Sanofi Winthrop Industrie 82, avenue Raspail 94250 Gentilly Prantsusmaa
8. MÜÜGILOA NUMBER
424003
9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV
Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 05.12.2003 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 25.11.2013
10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV
Juuli 2026