Skudexa – infoleht ja ravimi omaduste kokkuvõte

Artikli sisukord

Näidustus: Mõõduka kuni tugeva ägeda valu lühiajaline sümptomaatiline ravi täiskasvanutel, kui valu raviks peetakse vajalikuks tramadooli ja deksketoprofeeni kombinatsiooni.

Pakendi infoleht: teave kasutajale

Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arstiga.
Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigusnähud on sarnased.
Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arstiga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

1. Mis ravim on Skudexa ja milleks seda kasutatakse

Skudexa sisaldab kahte toimeainet, tramadoolvesinikkloriidi ja deksketoprofeeni. Tramadoolvesinikkloriid on valuvaigisti, mis kuulub opioidideks nimetatavate ravimite rühma ja toimib kesknärvisüsteemile. See leevendab valu, toimides spetsiifilistele närvirakkudele pea- ja seljaajus. Deksketoprofeen on valuvaigisti ja kuulub mittesteroidsete põletikuvastaste ainete (MSPVA-d) rühma.

Skudexat kasutatakse mõõduka kuni tugeva ägeda valu lühiajaliseks sümptomaatiliseks raviks täiskasvanutel.

Kui te ei tunne end paremini või tunnete end halvemini, peate võtma ühendust arstiga.

2. Mida on vaja teada enne Skudexa kasutamist

Skudexat ei tohi võtta

kui olete deksketoprofeeni, tramadoolvesinikkloriidi või selle ravimi mis tahes koostisosade

(loetletud lõigus 6) suhtes allergiline;

kui te olete atsetüülsalitsüülhappe või teiste MSPVA-de suhtes allergiline;
kui teil on esinenud astmahooge, ägedat allergilist riniiti (lühiajaline nina limaskesta põletik),

ninapolüüpe (allergiast põhjustatud moodustised ninas), urtikaariat (nahalööve), angioödeemi (näo, silmade, huulte või keele turse või hingamishäired) või vilistavat hingamist rindkeres pärast atsetüülsalitsüülhappe või teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ainete kasutamist;

kui teil on esinenud fotoallergilisi (ravimitest või muudest ainetest tingitud allergiline ülitundlikkus

valguse suhtes) või valgustoksilisi reaktsioone (punetus ja/või villid nahal päikesekiirgusega kokkupuute järel) ketoprofeeni (MSPVA) või fibraatide (vere rasvasisaldust vähendavad ravimid) kasutamise ajal;

kui teil on peptiline haavand, mao või soolestiku verejooks või kui teil on varem olnud mao või

soolestiku verejooks, haavand või perforatsioon, sealhulgas varasema MSPVA-de kasutamise tõttu;

kui teil on kroonilised seedimisprobleemid (nt seedehäired, kõrvetised);
kui teil on krooniline põletikuline soolehaigus (Crohni tõbi või haavandiline koliit);
kui teil on raske südamepuudulikkus, mõõdukas või raske neeruhaigus või raske maksahaigus;
kui teil on veritsushäire või vere hüübimishäire;

kui te olete tugevalt dehüdreeritud (olete kaotanud suures koguses kehavedelikku) oksendamise,

kõhulahtisuse või ebapiisava vedelikutarbimise tagajärjel;

kui teil on äge mürgistus alkoholi, uinutite, valuvaigistite või muude meeleolu ja emotsioone

mõjutavate ravimitega;

kui te võtate ka monoamiini oksüdaasi inhibiitoreid (MAOI-d) (teatud depressiooniravimid) või

olete neid võtnud viimase 14 päeva jooksul enne ravi käesoleva ravimiga (vt „Muud ravimid ja Skudexa“);

kui teil on epilepsia või esinevad krambihood, sest hoogude tekkerisk võib suureneda;
kui teil esinevad hingamisraskused;
kui olete rase või imetate last.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud Enne Skudexa võtmist pidage nõu oma arstiga:

kui teil on allergia või kui teil on varem olnud allergiaprobleeme;
kui teil on neeru-, maksa- või südamehaigusi (kõrge vererõhk ja/või südamepuudulikkus), esineb

vedelikupeetust või teil on neid probleeme varem esinenud;

kui te võtate diureetikume;
kui teil on südameprobleeme, teil on olnud insult või te arvate, et teil on oht nende seisundite tekkeks

(näiteks kui teil on kõrge vererõhk, suhkurtõbi, suur kolesteroolisisaldus või te olete suitsetaja). Sel juhul peate arutama ravi oma arstiga, sest ravimeid, nagu käesolev ravim, võib seostada vähesel määral südameinfarkti või insuldi suurenenud tekkeriskiga. Igasugune risk on suurem suurte annuste ja pikaajalise ravi korral. Ärge ületage soovitatavat annust või ravi kestust;

kui te olete eakas, võivad teil suurema tõenäosusega tekkida kõrvaltoimed (vt lõik 4). Nende

esinemisel pöörduge kohe oma arsti poole;

kui te olete viljakusprobleemidega naine, sest see ravim võib mõjutada teie viljakust, mistõttu ei

tohi te seda võtta, kui te kavatsete rasestuda või teete viljakusteste;

kui teil on vereloome ja vererakkude häired;
kui teil on süsteemne erütematoosne luupus või segatüüpi sidekoehaigus (sidekude mõjutavad

immuunsüsteemi haigused);

kui teil on varem olnud krooniline põletikuline soolehaigus (haavandiline koliit, Crohni tõbi);
kui teil on praegu või on kunagi olnud mingeid mao- või soolehaigusi;
kui teil on infektsioon – vt punkt „Infektsioonid“ allpool;
kui te võtate muid ravimeid, mis võivad suurendada seedetrakti haavandi või verejooksu riski, nt

suukaudseid steroide, teatud antidepressante (SSRI tüüpi, st selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid), verehüübeid ärahoidvaid ravimeid, nagu atsetüülsalitsüülhape, või antikoagulante, nagu varfariin. Sellisel juhul pidage enne selle ravimi võtmist nõu oma arstiga, sest ta võib soovitada, et võtaksite veel mõnda ravimit oma mao kaitsmiseks;

kui teil on depressioon ja te võtate antidepressante, sest mõnel neist ravimitest võib olla koostoimeid

tramadooliga (vt „Muud ravimid ja Skudexa“).

kui te võtate muid ravimeid, mis sisaldavad samu toimeaineid kui see ravim, ärge ületage

deksketoprofeeni või tramadooli maksimaalseid ööpäevaseid annuseid;

kui te arvate end olevat sõltuvuses teistest valuvaigistitest (opioididest);
kui teil on teadvuse häireid (kui teile tundub, et hakkate minestama);
kui te olete šokiseisundis (selle nähuks võib olla külm higi);
kui teil on tõusnud rõhk ajus (selle võib olla põhjustanud peatrauma või ajuhaigus);
kui teil esinevad hingamisraskused;
kui teil on porfüüria.

Tolerantsus ja sõltuvus

See ravim sisaldab tramadooli, mis on opioid. See võib põhjustada sõltuvust. See ravim sisaldab tramadooli, mis on opioidravim. Opioidide korduv kasutamine võib vähendada ravimi efektiivsust (te harjute sellega - nimetatakse tolerantsuseks). Skudexa korduv kasutamine võib samuti põhjustada sõltuvust ja kuritarvitamist, mis võib põhjustada eluohtlikku üleannustamist. Nende kõrvaltoimete risk võib suureneda suurema annuse ja pikema kasutamise korral.

Sõltuvus võib tekitada tunde, et te ei suuda enam kontrollida, kui palju ravimeid peate võtma või kui sageli peate neid võtma.

Sõltuvusse sattumise oht on inimestel erinev. Teil võib olla suurem risk jääda Skudexast sõltuvusse, kui:

teie või keegi teie pereliikmetest on kunagi kuritarvitanud või olnud sõltuvuses alkoholist,

retseptiravimitest või ebaseaduslikest uimastitest (“sõltuvus”).

olete suitsetaja.
teil on kunagi olnud probleeme meeleoluga (depressioon, ärevus või isiksusehäire) või olete saanud

psühhiaatrilist ravi muude psüühiliste haiguste tõttu. Kui märkate Skudexa võtmise ajal mõnda järgmistest nähtudest, võib see olla märk, et olete muutunud ravimist sõltuvaks:

te peate ravimit võtma kauem, kui arst on teile määranud;
te peate võtma soovitatust suurema annuse;
te võite tunda, et peate oma ravimit edasi võtma, isegi kui see ei aita teie valu leevendada;
te kasutate ravimit muudel kui ettekirjutatud põhjustel, näiteks rahu säilitamiseks või magama

jäämiseks;

te olete korduvalt teinud ebaõnnestunud katseid lõpetada või kontrollida ravimi kasutamist;
kui te lõpetate ravimi võtmise, tunnete end halvasti ja tunnete end pärast ravimi uuesti võtmist

paremini (nn ärajätunähud).

Kui märkate mõnda neist nähtudest, rääkige oma arstiga, et arutada teile parimat raviviisi, sealhulgas seda, millal on asjakohane lõpetada ja kuidas ohutult lõpetada (vt lõik 3 „Kui te lõpetate Skudexa võtmise“).

Kui kogete ravimi Skudexa võtmise ajal järgmisi sümptome, rääkige sellest oma arstiga: äärmuslik väsimus, isutus, tugev kõhuvalu, iiveldus, oksendamine või madal vererõhk. See võib viidata sellele, et teil on neerupealiste puudulikkus (madal kortisooli tase). Kui teil esinevad need sümptomid, võtke ühendust arstiga, kes otsustab, kas vajate hormoonilisandeid.

On olemas väike risk, et teil võib tekkida nn serotoniinisündroom, mis võib tekkida pärast tramadooli võtmist koos teatud antidepressantidega või ainuravimina. Pöörduge kohe arsti poole, kui teil tekivad mis tahes selle raske sündroomi sümptomid (vt lõik 4 „Võimalikud kõrvaltoimed“). Unega seotud hingamishäired Skudexa võib põhjustada uneaegseid hingamishäireid, nagu uneapnoed (hingamispausid une ajal) ja uneaegset hüpokseemiat (madal hapnikutase veres). Sümptomid võivad muu hulgas olla hingamispausid une ajal, öine ärkamine õhupuuduse tõttu, raskused une säilitamisega või liigne unisus päeval. Kui täheldate ise või keegi teine täheldab teil neid sümptomeid, võtke ühendust arstiga. Teie arst võib kaaluda annuse vähendamist.

Infektsioonid Skudexa võib varjata infektsiooninähte, nt palavikku ja valu. Seepärast on võimalik, et Skudexa tõttu võib infektsiooni asjakohane ravi hilineda, mis võib suurendada tüsistuste riski. Seda on täheldatud bakterite põhjustatud kopsupõletike ja tuulerõugetega seotud bakteriaalsete nahainfektsioonide korral. Kui te kasutate seda ravimit infektsiooni ajal ja infektsiooni sümptomid püsivad või süvenevad, pidage viivitamata nõu oma arstiga. Tuulerõugete korral on soovitatav selle ravimi kasutamist vältida.

Kounise sündroom

Selle ravimi puhul on teatatud deksketoprofeeniga seotud allergilise reaktsiooni nähtudest, sealhulgas hingamisprobleemidest, näo ja kaela piirkonna tursetest (angioödeem), valust rinnus. Kui märkate mõnda neist nähtudest, lõpetage viivitamata Skudexa kasutamine ja võtke viivitamata ühendust oma arstiga või pöörduge erakorralise meditsiini osakonda.

Lapsed ja noorukid Seda ravimit ei ole lastel ja noorukitel uuritud. Seetõttu ei ole ravimi ohutus ja efektiivsus tõestatud ning seda ei tohi lastel ja noorukitel kasutada. Kasutamine hingamishäiretega lastel Tramadooli ei soovitata kasutada hingamishäiretega lastel, sest tramadooli mürgistuse sümptomid võivad neil olla raskemad.

Muud ravimid ja Skudexa Teatage oma arstile, kui te kasutate, olete hiljuti kasutanud või kavatsete kasutada mis tahes muid ravimeid, sealhulgas käsimüügiravimeid. Mõningaid ravimeid ei tohi koos võtta ja teiste annuseid tuleb koos võtmisel muuta.

Rääkige alati oma arstile, kui te lisaks Skudexale kasutate või saate järgnevaid ravimeid.

Kasutamine koos Skudexaga ei ole soovitatav

Atsetüülsalitsüülhape, kortikosteroidid või muud põletikuvastased ravimid.
Varfariin, hepariin või teised vere hüübimist takistavad ravimid.
Liitium, mida kasutatakse teatud meeleoluhäirete raviks.
Metotreksaat, mida kasutatakse reumatoidartriidi ja vähi korral.
Hüdantoiinid ja fenütoiin, mida kasutatakse epilepsia raviks.
Sulfametoksasool, mida kasutatakse bakteriaalsete infektsioonide raviks.
Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d) (depressiooniravimid).

Kasutamine koos Skudexaga nõuab ettevaatust

AKE inhibiitorid, diureetikumid, beetablokaatorid ja angiotensiin II antagonistid, mida kasutatakse

kõrge vererõhu ja südamehaiguste raviks.

Pentoksüfülliin, mida kasutatakse krooniliste venoossete haavandite raviks.
Zidovudiin, mida kasutatakse viirusnakkuste raviks.
Kloorpropamiid ja glibenklamiid, mida kasutatakse suhkurtõve raviks.
Aminoglükosiidantibiootikumid, mida kasutatakse bakteriaalsete infektsioonide raviks.
Skudexa ja rahustite, nagu bensodiasepiinid või sarnased ravimid, samaaegne kasutamine suurendab

uimasuse, hingamisraskuste (respiratoorne depressioon) ja kooma tekkimise ohtu ning võib olla eluohtlik. Seetõttu tohib neid ravimeid samaaegselt kasutada ainult juhul, kui teised ravivõimalused puuduvad. Juhul kui arst kirjutab Skudexat samaaegselt rahustitega, peavad ravimi annus ja kasutamise kestus olema piiratud. Palun teavitage oma arsti kõigist rahustitest, mida te kasutate ja järgige hoolikalt arsti soovitusi annustamise osas. On abiks, kui teavitate oma sõpru või lähedasi ülalloetletud sümptomitest. Selliste sümptomite ilmnemisel võtke ühendust oma arstiga.

Kasutamisel koos Skudexaga tuleb olla hoolikas

Kinoloonantibiootikumid (nt tsiprofloksatsiin, levofloksatsiin), mida kasutatakse bakteriaalsete

nakkuste raviks.

Tsüklosporiin või takroliimus, mida kasutatakse immuunsüsteemi haiguste raviks ja elundite

siirdamisel.

Streptokinaas ja muud trombolüütilised või fibrinolüütilised ravimid, st ravimid, mida kasutatakse

verehüüvete lõhustamiseks.

Probenetsiid, mida kasutatakse podagra raviks.
Digoksiin, mida kasutatakse kroonilise südamepuudulikkuse raviks.
Mifepristoon, mida kasutatakse raseduse katkestamiseks.
Antidepressandid, mis kuuluvad selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite rühma (SSRI-d).
Antitrombotsütaarsed ravimid, mida kasutatakse trombotsüütide agregatsiooni ja verehüüvete

moodustumise vähendamiseks.

Tenofoviir, deferasiroks, pemetrekseed.

Tramadooli valuvaigistav toime võib olla nõrgenenud ja toimeaeg lühenenud, kui te võtate samuti ravimeid, mis sisaldavad:

karbamasepiini (epilepsiahoogude raviks);
buprenorfiini, nalbufiini või pentasotsiini (valuvaigistid);
ondansetrooni (väldib iiveldust).

Kõrvaltoimete risk suureneb:

kui te võtate gabapentiini või pregabaliini epilepsia ja või närviprobleemidest tingitud valu

(neuropaatiline valu) raviks.

kui te võtate samal ajal Skudexaga rahusteid, unerohtu, teisi valuvaigisteid, nt morfiin ja kodeiin

(ka köharavimina), või alkoholi. Te võite tunda suuremat unisust või tunnet, et hakkate minestama. Sel juhul rääkige oma arstiga.

kui te võtate ravimeid, mis võivad põhjustada krampe (tõmblusi), nt teatud antidepressandid või

antipsühhootikumid. Krampide tekkerisk võib suureneda, kui te võtate samal ajal Skudexat. Teie arst ütleb, kas Skudexa sobib teile.

kui te võtate teatud antidepressante. Skudexal võib esineda nende ravimitega koostoimeid ja teil

võib esineda serotoniinisündroom (vt lõik 4 „Võimalikud kõrvaltoimed“).

kui te võtate koos Skudexaga antikoagulante (verd vedeldavad ravimid), nt varfariini. See võib

mõjutada nende ravimite toimet vere hüübivusele ja põhjustada verejooksu. Skudexa koos alkoholiga Ärge tarbige ravi ajal Skudexaga alkoholi, sest see võib ravimi toimet tugevdada. Juhised kuidas Skudexat võtta, vt lõik 3.

Rasedus, imetamine ja viljakus Kui te olete rase, imetate või arvate end olevat rase või kavatsete rasestuda, pidage enne selle ravimi kasutamist nõu oma arstiga. Deksketoprofeen võib põhjustada teie sündimata lapsel neeru- ja südameprobleeme. See võib soodustada teil ja teie lapsel veritsuste teket ning põhjustada sünnituse hilinemist või selle pikenemist. Kasutades alates 20. rasedusnädalast võib deksketoprofeen tekitada teie sündimata lapsele neeruprobleeme, mis omakorda võib põhjustada last ümbritseva lootevedeliku madalat taset (oligohüdramnion) või südame veresoone (arterioosjuha) ahenemist. Tramadool eritub rinnapiima. Skudexa kasutamine on raseduse ja imetamise ajal vastunäidustatud.

Ravim sisaldab vähem kui 1 mmol (23 mg) naatriumi ühes annuses, see tähendab põhimõtteliselt „naatriumivaba“.

3. Kuidas Skudexat kasutada

Kasutage seda ravimit alati täpselt nii, nagu arst on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arstiga.

Tuleb kasutada väikseimat efektiivset annust lühima aja jooksul, mida on vaja sümptomite leevendamiseks. Kui teil on infektsioon, pidage sümptomite (nt palavik ja valu) püsimisel või süvenemisel viivitamata nõu arstiga (vt lõik 2).

Teile vajalik Skudexa annus sõltub valu tüübist, tugevusest ja kestusest. Enne ravi alustamist ja regulaarselt ravi ajal arutab arst teiega, mida te võite oodata Skudexa kasutamisest, mitu tabletti te peate päevas võtma, millal ja kui kaua peate seda võtma, millal pöörduda oma arsti poole ja millal on vaja ravi lõpetada (vt ka lõik „Kui te lõpetate Skudexa võtmise)“.

Tavaline soovitatav annus on üks õhukese polümeerikattega tablett (vastab 75 mg tramadoolvesinikkloriidile ja 25 mg deksketoprofeenile) iga 8 tunni järel ja mitte rohkem kui kolm õhukese polümeerikattega tabletti ööpäevas (vastab 225 mg tramadoolvesinikkloriidile ja 75 mg deksketoprofeenile) ning mitte kauem kui 5 päeva jooksul.

Kasutamine lastel ja noorukitel Skudexa ei sobi lastele ja noorukitele.

Eakad patsiendid Kui te olete 75-aastane või vanem, võib teie arst soovitada annustamisintervalli pikendada, sest teie organism võib ravimit aeglasemalt ümber töödelda.

Raske maksa- või neeruhaigusega (neerupuudulikkusega)/dialüüsi saavad patsiendid Raske maksa- ja/või neerupuudulikkusega patsiendid ei tohi Skudexat võtta. Neerutalitluse häire korral (kui neerupuudulikkus on kerge) võib teie arst soovitada annustamisintervalli pikendada. Maksatalitluse häire korral (kui maksapuudulikkus on kerge või mõõdukas) võib teie arst soovitada annustamisintervalli pikendada.

Neelake tablett alla piisava koguse vedelikuga (eelistatavalt klaasi veega). Toit aeglustab Skudexa imendumist, seega võtke toime kiiremaks saavutamiseks tablett vähemalt 30 minutit enne sööki. Poolitusjoon aitab teil tabletti poolitada, kui teil on raske tabletti tervelt alla neelata.

Kui te võtate Skudexat rohkem, kui ette nähtud Kui te võtate seda ravimit liiga palju, rääkige sellest kohe oma arstile või minge lähima haigla erakorralise meditsiini osakonda. Ärge unustage kaasa võtmast selle ravimi pakendit või käesolevat infolehte.

Selle ravimi üleannustamise sümptomid on:

oksendamine, söögiisu kaotus, kõhuvalu, unisus, pearinglus/pöörlemistunne, desorientatsioon,

peavalu (deksketoprofeeni tõttu);

pupilli kontraktsioon, oksendamine, südamepuudulikkus, teadvusekaotus, krambid ja

hingamisraskused (tramadooli tõttu).

Kui te lõpetate Skudexa võtmise Tavaliselt ei esine pärast ravi lõpetamist Skudexaga järelmõjusid. Siiski võivad patsiendid, kes on mõnda aega Skudexat võtnud, tunda ennast harvadel juhtudel pärast tablettide võtmise järsku katkestamist halvasti. Nad võivad tunda erutust, ärevust, närvilisust või ebakindlust, olla segaduses, hüperaktiivsed, neil võivad esineda magamisraskused ja mao või soolte häired. Harvadel juhtudel võivad tekkida paanikahood, hallutsinatsioonid, luulud, paranoia või identiteedi kadumise tunne. Neil võivad esineda ebatavalised aistingud, nagu sügelus, torkimistunne ja tuimus ning kohin kõrvus (tinnitus). Väga harva on täheldatud edasisi ebatavalisi sümptomeid, st segasust, luulusid, enesest eraldumise tunnet (depersonalisatsioon) ja reaalsuse tajumise muutust (derealisatsioon) ning jälitusluulu (paranoia). Kui teil pärast ravi lõpetamist Skudexaga esineb mõni nimetatud sümptom, pöörduge oma arsti poole.

Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arstiga.

4. Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki. Võimalikud kõrvaltoimed on loetletud allpool nende esinemise tõenäosuse alusel.

Peate otsekohe pöörduma arsti poole, kui teil tekivad allergilise reaktsiooni sümptomid, nagu näo, keele ja/või kõri turse ja/või neelamisraskused või nõgeslööve koos hingamisraskustega.

Lõpetage Skudexa kasutamine kohe, kui märkate nahalöövet, kahjustusi suus või limaskestadel või mingeid allergia tunnuseid.

Väga sageli esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda enam kui 1 inimesel 10-st):

iiveldus;
pearinglus.

Sageli esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 10-st):

oksendamine;
kõhuvalu;
kõhulahtisus;
seedeprobleemid;
peavalu;
unisus, kurnatus;
kõhukinnisus;
suukuivus;
suurenenud higistamine.

Aeg-ajalt esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 100-st):

vereliistakute arvu suurenemine;
toimed südamele ja vereringele (südamepekslemine, kiire südametöö, minestustunne või kokku

varisemine), madal vererõhk. Need kõrvaltoimed võivad tekkida eriti siis, kui patsiendid on püstises asendis või füüsilise pinge all;

kõrge või väga kõrge vererõhk;
häälepaelte turse (kõriturse);
vere vähenenud kaaliumisisaldus;
psühhootiline häire;
silmaümbruse turse;
pindmine või aeglane hingamine;
ebamugavus, ebanormaalne tunne;
vere esinemine uriinis;
pöörlemistunne;
unetus või uinumisraskused;
närvilisus/ärevus;
nahaõhetus;
kõhugaasid;
väsimus;
valu;
palaviku- ja värisemistunne, üldine halb enesetunne;
kõrvalekalded vereanalüüsides;
oksendamistung (öökimine);
survetunne kõhus, kõhupuhitus;
maopõletik;
nahareaktsioonid (nt sügelus, lööve);
amneesia;
näoturse.

Harva esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 1000-st):

huulte ja kurgu turse;
peptiline haavand, peptilise haavandi perforatsioon või verejooks, mis võib väljenduda vere

oksendamisena või musta väljaheitena;

eesnäärmeprobleemid;
maksapõletik (hepatiit), maksakahjustus;
äge neerupuudulikkus;
aeglane südametöö;
epileptilised krambihood;
allergilised/anafülaktilised reaktsioonid (nt hingamisraskused, vilistav hingamine, nahaturse) ja

šokk (äkiline vereringepuudulikkus);

mööduv teadvusekaotus (sünkoop);
hallutsinatsioonid;
veepeetus või hüppeliigeste turse;
söögiisu kaotus, söögiisu muutused;
akne;
seljavalu;
sage või tavalisest harvem raskendatud või valulik urineerimine;
menstruatsioonihäired;
ebatavalised aistingud (nt sügelus, torkimistunne, tuimus);
värisemine, lihastõmblused, koordineerimatud liigutused, lihasnõrkus;
segasus;
unehäired ja luupainajad;
tajuhäired;
nägemise hägustumine, pupilli kontraktsioon;
hingeldus.

Pärast ravi Skudexaga võivad esineda psühholoogilised kõrvaltoimed. Nende intensiivsus ja iseloom võivad varieeruda (olenevalt patsiendi isiksusest ja ravi pikkusest):

meeleolumuutused (enamasti kõrgenenud meeleolu, mõnikord ärritus);
aktiivsuse muutused (aeglustumine, kuid mõnikord aktiivsuse suurenemine);
vähenenud teadlikkus;
vähenenud otsustusvõime, mis võib põhjustada otsustusvigu.

On teatatud astma süvenemisest.

Ravi äkilisel lõpetamisel võivad ilmneda võõrutusnähud (vt „Kui te lõpetate Skudexa võtmise“).

Epileptilised krambihood on esinenud peamiselt suurte tramadooli annustega või tramadooli võtmisel koos teiste ravimitega, mis võivad põhjustada krampe.

Väga harva esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 10 000-st):

kõhunäärmepõletik;

neeruprobleemid;
vere vähenenud valgeliblede arv (neutropeenia);
väiksem vereliistakute arv veres (trombotsütopeenia);
katkised villid nahal, suus, silmades ja suguelundite piirkonnas (Stevensi-Johnsoni ja Lyelli

sündroomid);

hingeldus hingamisteede ahenemise tõttu;
kohin kõrvades (tinnitus);
naha tundlikkus;
valgustundlikkus.

Teadmata sagedusega kõrvaltoimed (sagedust ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel):

valu rinnus, mis võib olla märk potentsiaalselt tõsisest allergilisest reaktsioonist nimega Kounise

sündroom;

paikne ravimlööve. Allergiline nahareaktsioon, mida tuntakse paikse ravimlööbena ning mis võib

hõlmata ümmargusi või ovaalseid punetavaid laike ja naha turset, ville ja sügelust. Samuti võib kahjustatud piirkondades tekkida naha tumenemine, mis võib püsida ka pärast paranemist. Paikne ravimlööve tekib tavaliselt uuesti samas kohas (samades kohtades), kui ravimit uuesti võtta;

serotoniinisündroom, mis võib avalduda vaimse seisundi muutuste (nt rahutus, hallutsinatsioonid,

kooma) ja muude toimetena, näiteks palavik, südame löögisageduse suurenemine, ebastabiilne vererõhk, tahtmatud tõmblused, lihasjäikus, koordinatsioonihäired ja/või seedetrakti sümptomid (nt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus) (vt lõik 2 „Mida on vaja teada enne Skudexa võtmist“);

kõnehäired;
äärmuslik pupillide laienemine;
vähenenud veresuhkru sisaldus;
luksumine.

Rääkige kohe oma arstile, kui te märkate ravi algul mao/soolestiku kõrvaltoimeid (nt kõhuvalu, kõrvetised või verejooks), kui teil on varem olnud mingeid sarnaseid kõrvaltoimeid põletikuvastaste ravimite pikaajalise kasutamise tõttu, ja eriti siis, kui te olete eakas.

Kõige sagedamad kõrvaltoimed ravi ajal Skudexaga on iiveldus ja pearinglus, mida mõlemat esineb rohkem kui 1 patsiendil 10-st.

Ravi ajal MSPVA-dega on teatatud vedelikupeetusest ja tursetest (eriti hüppeliigese piirkonnas ja jalgadel), vererõhu tõusust ning südamepuudulikkusest.

Ravimid, nagu Skudexa, võivad olla seotud südameinfarkti või insuldi veidi suurenenud riskiga.

Sidekude mõjutavate immuunsüsteemi häiretega (süsteemne erütematoosluupus või segatüüpi sidekoehaigus) patsientidel võivad põletikuvastased ravimid harva põhjustada palavikku, peavalu ja kaela jäikust.

Kõrvaltoimetest teatamine Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arstiga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teatada www.ravimiamet.ee kaudu. Teatades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

5. Kuidas Skudexat säilitada

Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Hoidke seda ravimit turvalises kohas, kus teised inimesed sellele ligi ei pääse. See võib põhjustada tõsist kahju ja olla inimestele surmav, kui seda pole neile välja kirjutatud.

Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud karbil ja blistril pärast „EXP:“. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale.

See ravim ei vaja säilitamisel temperatuuri eritingimusi. Säilitada originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Küsige oma apteekrilt, kuidas hävitada ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

6. Pakendi sisu ja muu teave

Mida Skudexa sisaldab

Toimeained on tramadoolvesinikkloriid ja deksketoprofeen. Üks tablett sisaldab 75 mg

tramadoolvesinikkloriidi ja 25 mg deksketoprofeeni.

Teised koostisosad on

Tableti sisu: mikrokristalliline tselluloos, eelželatiniseeritud maisitärklis, naatriumkroskarmelloos, naatriumstearüülfumaraat, veevaba kolloidne ränidioksiid. Õhuke polümeerikate: Opadry II valge 85F18422, mis koosneb polüvinüülalkohol, titaandioksiid, makrogool/PEG 3350, talk. Kuidas Skudexa välja näeb ja pakendi sisu Peaaegu valged kuni veidi kollased piklikud õhukese polümeerikattega tabletid, mille ühel küljel on poolitusjoon ja teisele küljele on pressitud „M”, pakendatud plastist/alumiiniumist läbisurutavatesse tabletipakenditesse.

Skudexat tarnitakse pakendites, mis sisaldavad 2, 4, 10, 15, 20, 30, 50 või 100 õhukese polümeerikattega tabletti ja multipakendites, mis sisaldavad 5 karpi, igas 100 õhukese polümeerikattega tabletti. Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Müügiloa hoidja ja tootja Müügiloa hoidja Menarini International Operations Luxembourg S.A. 1, Avenue de la Gare L-1611 Luxembourg Luksemburg

Tootja Menarini – Von Heyden GmbH Leipziger Strasse 7-13 01097 Dresden Saksamaa

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole. OÜ Berlin-Chemie Menarini Eesti Paldiski mnt. 29 10612 Tallinn Eesti Tel: +372 667 5001

See ravimpreparaat on saanud müügiloa Euroopa Majanduspiirkonna liikmesriikides järgmiste nimetustega Belgia, Bulgaaria, Horvaatia, Küpros, Tšehhi, Eesti, Soome, Kreeka, Ungari, Iirimaa, Läti, Leedu, Luksemburg, Malta, Holland, Poola, Portugal, Rumeenia, Slovakkia, Sloveenia, Rootsi, Ühendkuningriik (Põhja-Iirimaa): Skudexa Prantsusmaa: Skudexum Itaalia: Lenizak Hispaania: Enanplus

Infoleht on viimati uuendatud detsembris 2025.

Pakendi infoleht: teave kasutajale

Skudexa 75 mg/25 mg suukaudse lahuse graanulid kotikeses Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arstiga.
Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigusnähud on sarnased.
Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arstiga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

1. Mis ravim on Skudexa ja milleks seda kasutatakse

Skudexat kasutatakse mõõduka kuni tugeva ägeda valu lühiajaliseks sümptomaatiliseks raviks täiskasvanutel.

2. Mida on vaja teada enne Skudexa kasutamist

Skudexat ei tohi võtta

kui olete deksketoprofeeni, tramadoolvesinikkloriidi või selle ravimi mis tahes koostisosade

(loetletud lõigus 6) suhtes allergiline;

kui te olete atsetüülsalitsüülhappe või teiste MSPVA-de suhtes allergiline;
kui teil on astma või on esinenud astmahooge, ägedat allergilist riniiti (lühiajaline nina limaskesta

põletik), ninapolüüpe (allergiast põhjustatud moodustised ninas), urtikaariat (nahalööve), angioödeemi (näo, silmade, huulte või keele turse või hingamishäired) või vilistavat hingamist rindkeres pärast atsetüülsalitsüülhappe või teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ainete kasutamist;

kui teil on esinenud fotoallergilisi (ravimitest või muudest ainetest tingitud allergiline

ülitundlikkus valguse suhtes) või valgustoksilisi reaktsioone (punetus ja/või villid nahal päikesekiirgusega kokkupuute järel) ketoprofeeni (MSPVA) või fibraatide (vere rasvasisaldust vähendavad ravimid) kasutamise ajal;

kui teil on peptiline haavand, mao või soolestiku verejooks või kui teil on varem olnud mao või

soolestiku verejooks, haavand või perforatsioon, sealhulgas varasema MSPVA-de kasutamise tõttu;

kui teil on kroonilised seedimisprobleemid (nt seedehäired, kõrvetised);
kui teil on krooniline põletikuline soolehaigus (Crohni tõbi või haavandiline koliit);
kui teil on raske südamepuudulikkus, mõõdukas või raske neeruhaigus või raske maksahaigus;
kui teil on veritsushäire või vere hüübimishäire või muu hetkel aktiivne veritsus;

kui te olete tugevalt dehüdreeritud (olete kaotanud suures koguses kehavedelikku) oksendamise,

kõhulahtisuse või ebapiisava vedelikutarbimise tagajärjel; kui teil on äge mürgistus alkoholi, uinutite, valuvaigistite või muude meeleolu ja emotsioone mõjutavate ravimitega;

kui te võtate ka monoamiini oksüdaasi inhibiitoreid (MAOI-d) (teatud depressiooniravimid) või

olete neid võtnud viimase 14 päeva jooksul enne ravi käesoleva ravimiga (vt „Muud ravimid ja Skudexa“);

kui teil on epilepsia või esinevad krambihood, sest hoogude tekkerisk võib suureneda;
kui teil esinevad hingamisraskused;
kui olete rase või imetate last.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud Enne Skudexa võtmist pidage nõu oma arstiga:

kui teil on allergia või kui teil on varem olnud allergiaprobleeme;
kui teil on neeru-, maksa- või südamehaigusi (kõrge vererõhk ja/või südamepuudulikkus), esineb

vedelikupeetust või teil on neid probleeme varem esinenud;

kui te võtate diureetikume (ained, mis suurendavad uriini eritust);
kui teil on südameprobleeme, teil on olnud insult või te arvate, et teil on oht nende seisundite

tekkeks (näiteks kui teil on kõrge vererõhk, suhkurtõbi, suur kolesteroolisisaldus või te olete suitsetaja). Sel juhul peate arutama ravi oma arstiga, sest ravimeid, nt see ravim, võib seostada vähesel määral südameinfarkti või insuldi suurenenud tekkeriskiga. Igasugune risk on suurem suurte annuste ja pikaajalise ravi korral. Ärge ületage soovitatavat annust või ravi kestust;

kui te olete eakas, võivad teil suurema tõenäosusega tekkida kõrvaltoimed (vt lõik 4). Nende

esinemisel pöörduge kohe oma arsti poole;

kui te olete viljakusprobleemidega naine, sest see ravim võib mõjutada teie viljakust, mistõttu ei

tohi te seda võtta, kui te kavatsete rasestuda või teete viljakusteste;

kui teil on häire, mis mõjutab vereloomet ja vererakke;
kui teil on süsteemne erütematoosne luupus või segatüüpi sidekoehaigus (sidekude mõjutavad

immuunsüsteemi haigused);

kui teil on varem olnud krooniline põletikuline soolehaigus (haavandiline koliit, Crohni tõbi);
kui teil on praegu või on kunagi olnud mingeid mao- või soolehaigusi;
kui teil on infektsioon – vt punkt „Infektsioonid“ allpool;
kui te võtate muid ravimeid, mis võivad suurendada seedetrakti haavandi või verejooksu riski, nt

suukaudseid steroide, teatud antidepressante (SSRI-tüüpi, st selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid), verehüübeid ärahoidvaid ravimeid, nt atsetüülsalitsüülhape, või antikoagulante, nt varfariin. Sellisel juhul pidage enne selle ravimi võtmist nõu oma arstiga, sest ta võib soovitada, et võtaksite veel mõnda ravimit oma mao kaitsmiseks;

kui teil on depressioon ja te võtate antidepressante, sest mõnel neist ravimitest võib olla

koostoimeid tramadooliga (vt „Muud ravimid ja Skudexa“);

kui te võtate muid ravimeid, mis sisaldavad samu toimeaineid kui see ravim, ärge ületage

deksketoprofeeni või tramadooli maksimaalseid ööpäevaseid annuseid;

kui te arvate end olevat sõltuvuses teistest valuvaigistitest (opioididest);
kui teil on teadvuse häireid (kui teile tundub, et hakkate minestama);
kui te olete šokiseisundis (selle nähuks võib olla külm higi);
kui teil on ajus rõhk suurenenud (selle võib olla põhjustanud peatrauma või ajuhaigus);
kui teil esinevad hingamisraskused;
kui teil on porfüüria (heemi ainevahetuse häire).

Tramadool võib põhjustada füüsilist ja psühholoogilist sõltuvust. Kui seda ravimit võetakse pikka aega, võib selle toime nõrgeneda, nii et on vaja võtta suuremaid annuseid (tolerantsuse tekkimine). Patsientidel, kellel esineb ravimite kuritarvitamise kalduvus või kes sõltuvad ravimitest, tuleb ravi Skudexaga läbi viia ainult lühiajaliselt ja range meditsiinilise järelevalve all. Rääkige oma arstile, kui ükskõik milline neist probleemidest esineb ravi ajal Skudexaga või on esinenud varem.

Kui te kogete ravimi Skudexa võtmise ajal järgmisi sümptomeid, rääkige sellest arstiga: äärmuslik väsimus, isutus, tugev kõhuvalu, iiveldus, oksendamine või madal vererõhk. See võib viidata sellele,

et teil on neerupealiste puudulikkus (madal kortisooli tase). Kui teil esinevad need sümptomid, võtke ühendust oma arstiga, kes otsustab, kas vajate hormoonilisandeid.

Tramadool metaboliseerub maksas teatud ensüümi toimel. See ensüüm võib erinevatel inimestel olla erineva aktiivsusega, mis võib mõjutada inimesi erinevalt. Osal inimestest ei pruugi ravim seetõttu piisavalt valu leevendada, kuid teistel tekivad rasked kõrvaltoimed tõenäolisemalt. Kui te täheldate endal mõnda järgmistest kõrvaltoimetest, peate lõpetama selle ravimi võtmise ja pöörduma otsekohe arsti poole: aeglane või pindmine hingamine, segasus, unisus, pupillide ahenemine, iiveldus või oksendamine, kõhukinnisus, isutus. On olemas väike risk, et teil võib tekkida nn serotoniinisündroom, mis võib tekkida pärast tramadooli võtmist koos teatud antidepressantidega või ainuravimina. Pöörduge kohe arsti poole, kui teil tekivad mis tahes selle raske sündroomi sümptomid (vt lõik 4 „Võimalikud kõrvaltoimed“).

Infektsioonid Skudexa võib varjata infektsiooninähte, nt palavikku ja valu. Seepärast on võimalik, et Skudexa tõttu võib infektsiooni asjakohane ravi hilineda, mis võib suurendada tüsistuste riski. Seda on täheldatud bakterite põhjustatud kopsupõletike ja tuulerõugetega seotud bakteriaalsete nahainfektsioonide korral. Kui te võtate seda ravimit infektsiooni ajal ja infektsiooni sümptomid püsivad või süvenevad, pidage viivitamata nõu arstiga. Tuulerõugete korral on soovitatav selle ravimi kasutamist vältida.

Rääkige alati oma arstile, kui te kasutate või saate Skudexale lisaks järgnevaid ravimeid. Kasutamine koos Skudexaga ei ole soovitatav:

atsetüülsalitsüülhape, kortikosteroidid või teised põletikuvastased ravimid;
varfariin, hepariin või teised vere hüübimist takistavad ravimid;
liitium, mida kasutatakse teatud meeleoluhäirete raviks;
metotreksaat, mida kasutatakse reumatoidartriidi ja vähi korral;
hüdantoiinid ja fenütoiin, mida kasutatakse epilepsia raviks;
sulfametoksasool, mida kasutatakse bakteriaalsete infektsioonide raviks ja teised sulfoonamiidid;
monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d) (depressiooniravimid).

Kasutamine koos Skudexaga nõuab ettevaatust:

AKE inhibiitorid, diureetikumid, beetablokaatorid ja angiotensiin II antagonistid, mida

kasutatakse kõrge vererõhu ja südamehaiguste raviks;

pentoksüfülliin, mida kasutatakse krooniliste venoossete haavandite raviks;
zidovudiin, mida kasutatakse viirusnakkuste raviks;

sulfonüüluuread, nt kloorpropamiid ja glibenklamiid, mida kasutatakse suhkurtõve raviks;
aminoglükosiidantibiootikumid, mida kasutatakse bakteriaalsete infektsioonide raviks.

Skudexa ja rahustite, nagu bensodiasepiinid või sarnased ravimid, samaaegne kasutamine suurendab uimasuse, hingamisraskuste (respiratoorne depressioon) ja kooma tekkimise ohtu ning võib olla eluohtlik. Seetõttu tohib neid ravimeid samaaegselt kasutada ainult juhul, kui teised ravivõimalused puuduvad. Juhul kui arst kirjutab Skudexat samaaegselt rahustitega, peavad ravimi annus ja kasutamise kestus olema piiratud. Palun teavitage oma arsti kõigist rahustitest, mida te kasutate ja järgige hoolikalt arsti soovitusi annustamise osas. On abiks, kui teavitate oma sõpru või lähedasi ülalloetletud sümptomitest. Selliste sümptomite ilmnemisel võtke ühendust oma arstiga. Kasutamisel koos Skudexaga tuleb olla hoolikas:

kinoloonantibiootikumid (nt tsiprofloksatsiin, levofloksatsiin), mida kasutatakse bakteriaalsete

nakkuste raviks;

tsüklosporiin või takroliimus, mida kasutatakse immuunsüsteemi haiguste raviks ja elundite

siirdamisel;

streptokinaas ja muud trombolüütilised või fibrinolüütilised ravimid, st ravimid, mida kasutatakse

verehüüvete lõhustamiseks;

probenetsiid, mida kasutatakse podagra raviks;
digoksiin, mida kasutatakse kroonilise südamepuudulikkuse raviks;
mifepristoon, mida kasutatakse raseduse katkestamiseks;
antidepressandid, mis kuuluvad selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite rühma

(SSRI-d);

trombotsüütide vastased ravimid, mida kasutatakse trombotsüütide agregatsiooni ja verehüüvete

moodustumise vähendamiseks;

tenofoviir, deferasiroks, pemetrekseed;
beetablokaatorid, mida kasutatakse kõrge vererõhu ja südameprobleemide korral.

Tramadooli valuvaigistav toime võib olla nõrgenenud ja toimeaeg lühenenud, kui te võtate samuti ravimeid, mis sisaldavad:

karbamasepiini (epilepsiahoogude raviks);
buprenorfiini, nalbufiini või pentasotsiini (valuvaigistid);
ondansetrooni (väldib iiveldust).

Kõrvaltoimete risk suureneb:

kui te võtate samal ajal Skudexaga rahusteid, unerohtu, teisi valuvaigisteid, nt morfiin ja kodeiin

(ka köharavimina), või alkoholi. Te võite tunda suuremat unisust või tunnet, et hakkate minestama. Sel juhul rääkige oma arstiga;

kui te võtate ravimeid, mis võivad põhjustada krampe (tõmblusi), nt teatud antidepressandid või

antipsühhootikumid. Krampide tekkerisk võib suureneda, kui te võtate samal ajal Skudexat. Teie arst ütleb, kas Skudexa sobib teile;

kui te võtate teatud antidepressante. Skudexal võib esineda nende ravimitega koostoimeid ja teil

võib esineda serotoniinisündroom (vt lõik 4 „Võimalikud kõrvaltoimed“);

kui te võtate koos Skudexaga antikoagulante (verd vedeldavad ravimid), nt varfariini. See võib

Rasedus, imetamine ja viljakus Kui te olete rase, imetate või arvate end olevat rase või kavatsete rasestuda, pidage enne selle ravimi kasutamist nõu oma arstiga. Deksketoprofeen võib põhjustada teie sündimata lapsel neeru- ja südameprobleeme. See võib soodustada teil ja teie lapsel veritsuste teket ning põhjustada sünnituse hilinemist või selle pikenemist. Kasutades alates 20. rasedusnädalast, võib deksketoprofeen tekitada teie sündimata lapsele neeruprobleeme, mis omakorda võib põhjustada last ümbritseva lootevedeliku madalat taset (oligohüdramnion) või südame veresoone (arterioosjuha) ahenemist.

Tramadool eritub rinnapiima. Skudexat ei tohi raseduse ega imetamise ajal kasutada.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine Skudexa võib mõjutada teie võimet juhtida autot ja käsitseda masinaid, sest ravi kõrvaltoimed võivad olla pearinglus, nägemise ähmastumine või unisus. See kehtib eriti siis, kui Skudexat võetakse koos alkoholiga või ravimitega, mis mõjutavad meeleolu ja emotsioone. Kui see mõjutab teid, ärge juhtige autot ega käsitsege masinaid, kuni sümptomid on kadunud. Skudexa sisaldab sahharoosi Skudexa sisaldab 2,7 g sahharoosi annuse kohta. Sellega tuleb arvestada suhkurtõbe põdevatel patsientidel. Kui teie arst on teile öelnud, et te ei talu teatud suhkruid, pidage enne selle ravimi kasutamist nõu arstiga.

3. Kuidas Skudexat kasutada

Kasutage seda ravimit alati täpselt nii, nagu arst on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arstiga.

Teile vajalik Skudexa annus sõltub valu tüübist, tugevusest ja kestusest. Arst ütleb teile, mitu kotikest te peate päevas võtma ja kui kaua.

Tavaline soovitatav annus on üks kotike (vastab 75 mg tramadoolvesinikkloriidile ja 25 mg deksketoprofeenile) iga 8 tunni järel ja mitte rohkem kui kolm kotikest ööpäevas (vastab 225 mg tramadoolvesinikkloriidile ja 75 mg deksketoprofeenile) ning mitte kauem kui 5 päeva jooksul.

Kasutamine lastel ja noorukitel Skudexa ei sobi lastele ja noorukitele.

Eakad patsiendid Kui te olete 75-aastane või vanem, võib teie arst soovitada annustamisintervalli pikendada, sest teie organism võib ravimit aeglasemalt ümber töödelda.

Raske maksa- või neeruhaigusega (neerupuudulikkusega)/dialüüsi saavad patsiendid Kui teil on raske maksa- ja/või mõõdukas kuni raske neerupuudulikkus ei tohi Skudexat võtta. Kui teil on neerutalitluse häire (kui neerupuudulikkus on kerge) võib teie arst soovitada annustamisintervalli pikendada. Kui teil on maksatalitluse häire (kui maksapuudulikkus on kerge või mõõdukas) võib teie arst soovitada annustamisintervalli pikendada. Lahustage kogu kotikese sisu klaasitäies vees. Hoolikalt loksutada/segada, et see lahustuks. Kasutage saadud lahus kohe pärast valmistamist. Toit aeglustab Skudexa imendumist, seega võtke toime kiiremaks saavutamiseks suukaudse lahuse graanulid kotikeses vähemalt 30 minutit enne sööki.

Kui te võtate Skudexat rohkem, kui ette nähtud Kui te võtate seda ravimit liiga palju, rääkige sellest kohe oma arstile või minge lähima haigla erakorralise meditsiini osakonda. Võtke kaasa selle ravimi pakend või käesoleva infoleht.

Selle ravimi üleannustamise sümptomid on:

oksendamine, söögiisu kaotus, kõhuvalu, unisus, pearinglus/pöörlemistunne, desorientatsioon, peavalu (deksketoprofeeni tõttu);

pupilli kontraktsioon, oksendamine, südamepuudulikkus, teadvusekaotus, krambid ja hingamisraskused (tramadooli tõttu).

Kui te unustate Skudexat võtta Ärge võtke kahekordset annust, kui ravim jäi eelmisel korral võtmata. Võtke järgmine tavapärane annus siis, kui selle võtmise aeg kätte jõuab (vt lõik 3 „Kuidas Skudexat võtta“). Kui te lõpetate Skudexa võtmise Tavaliselt ei esine pärast ravi lõpetamist Skudexaga järelmõjusid. Siiski võivad patsiendid, kes on mõnda aega Skudexat võtnud, tunda ennast harvadel juhtudel pärast suukaudse lahuse graanulite kotikeses võtmise järsku katkestamist halvasti. Nad võivad tunda erutust, ärevust, närvilisust või ebakindlust, olla segaduses, hüperaktiivsed, neil võivad esineda magamisraskused ja mao või soolte häired. Harvadel juhtudel võivad tekkida paanikahood, hallutsinatsioonid, luulud, paranoia või identiteedi kadumise tunne. Neil võivad esineda ebatavalised aistingud, nagu sügelus, torkimistunne ja tuimus ning kohin kõrvus (tinnitus). Väga harva on täheldatud edasisi ebatavalisi sümptomeid, st segasust, luulusid, enesest eraldumise tunnet (depersonalisatsioon) ja reaalsuse tajumise muutust (derealisatsioon) ning jälitusluulu (paranoia). Kui teil pärast ravi lõpetamist Skudexaga esineb mõni nimetatud sümptom, pöörduge oma arsti poole.

Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arstiga.

4. Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki. Võimalikud kõrvaltoimed on loetletud allpool nende esinemise tõenäosuse alusel.

Peate otsekohe pöörduma arsti poole, kui teil tekivad allergilise reaktsiooni sümptomid, nt näo, keele ja/või kõri turse ja/või neelamisraskused või nõgeslööve koos hingamisraskustega.

Lõpetage Skudexa kasutamine kohe, kui märkate nahalöövet, kahjustusi suus või limaskestadel või mingeid allergia tunnuseid.

Väga sageli esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda enam kui 1 inimesel 10-st):

iiveldus;
pearinglus.

Sageli esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 10-st):

oksendamine;
kõhuvalu;
kõhulahtisus;
seedeprobleemid;
peavalu;
unisus, kurnatus;
kõhukinnisus;
suukuivus;
suurenenud higistamine.

Aeg-ajalt esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 100-st):

vereliistakute arvu suurenemine;
toimed südamele ja vereringele (südamepekslemine, kiire südametöö, minestustunne või kokku

varisemine), madal vererõhk. Need kõrvaltoimed võivad tekkida eriti siis, kui patsiendid on püstises asendis või füüsilise pinge all;

kõrge või väga kõrge vererõhk;
häälepaelte turse (kõriturse);
vere vähenenud kaaliumisisaldus;
psühhootiline häire;

silmaümbruse turse;
pindmine või aeglane hingamine;
ebamugavus, ebanormaalne tunne;
vere esinemine uriinis;
pöörlemistunne;
unetus või uinumisraskused;
närvilisus/ärevus;
nahaõhetus;
kõhupuhitus;
väsimus;
valu;
palaviku- ja värisemistunne, üldine halb enesetunne;
kõrvalekalded vereanalüüsides;
oksendamistung (öökimine);
survetunne kõhus, kõhupuhitus;
maopõletik;
nahareaktsioonid (nt sügelus, lööve);
näoturse.

Harva esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 1000-st):

huulte ja kurgu turse;
peptiline haavand, peptilise haavandi perforatsioon või verejooks, mis võib väljenduda vere

oksendamisena või musta väljaheitena;

eesnäärmeprobleemid;
maksapõletik (hepatiit), maksakahjustus;
äge neerupuudulikkus;
aeglane südametöö;
epileptilised krambihood;
allergilised/anafülaktilised reaktsioonid (nt hingamisraskused, vilistav hingamine, nahaturse) ja

šokk (äkiline vereringepuudulikkus);

mööduv teadvusekaotus (sünkoop);
hallutsinatsioonid;
veepeetus või hüppeliigeste turse;
söögiisu kaotus, söögiisu muutused;
akne;
seljavalu;
sage või tavalisest harvem, raskendatud või valulik urineerimine;
menstruatsioonihäired;
ebatavalised aistingud (nt sügelus, torkimistunne, tuimus);
värisemine, lihastõmblused, koordineerimatud liigutused, lihasnõrkus;
segasus;
unehäired ja luupainajad;
tajuhäired;
nägemise hägustumine, pupilli kontraktsioon;
hingeldus.

Pärast ravi Skudexaga võivad esineda psühholoogilised kõrvaltoimed. Nende intensiivsus ja iseloom võivad varieeruda (olenevalt patsiendi isiksusest ja ravi pikkusest):

meeleolumuutused (enamasti kõrgenenud meeleolu, mõnikord ärritus);
aktiivsuse muutused (aeglustumine, kuid mõnikord aktiivsuse suurenemine);
vähenenud teadlikkus;
vähenenud otsustusvõime, mis võib põhjustada otsustusvigu.

On teatatud astma süvenemisest.

Ravi äkilisel lõpetamisel võivad ilmneda võõrutusnähud (vt „Kui te lõpetate Skudexa võtmise“).

Epileptilised krambihood on esinenud peamiselt tramadooli suurte annustega või tramadooli võtmisel koos teiste ravimitega, mis võivad põhjustada krampe.

Väga harva esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 10 000-st):

kõhunäärmepõletik;
neeruprobleemid;
vere vähenenud valgeliblede arv (neutropeenia);
väiksem vereliistakute arv veres (trombotsütopeenia);
katkised villid nahal, suus, silmades ja suguelundite piirkonnas (Stevensi-Johnsoni ja Lyelli

sündroomid);

hingeldus hingamisteede ahenemise tõttu;
kohin kõrvades (tinnitus);
naha tundlikkus;
valgustundlikkus.

Teadmata sagedusega esinevad kõrvaltoimed (sagedust ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel):

serotoniinisündroom, mis võib avalduda vaimse seisundi muutuste (nt rahutus, hallutsinatsioonid,

kõnehäired;
äärmuslik pupillide laienemine;
vähenenud veresuhkru sisaldus;
luksumine.

Rääkige kohe oma arstile, kui te märkate ravi algul kõrvaltoimeid mao-sooletraktis (nt kõhuvalu, kõrvetised või verejooks), kui teil on varem olnud mingeid sarnaseid kõrvaltoimeid põletikuvastaste ravimite pikaajalise kasutamise tõttu, ja eriti siis, kui te olete eakas.

Kõige sagedamad kõrvaltoimed ravi ajal Skudexaga on iiveldus ja pearinglus, mida mõlemat esineb rohkem kui 1 patsiendil 10-st.

Ravi ajal MSPVA-dega on teatatud vedelikupeetusest ja tursetest (eriti hüppeliigese piirkonnas ja jalgadel), vererõhu tõusust ning südamepuudulikkusest.

Ravimid, nagu Skudexa, võivad olla seotud südameinfarkti või insuldi veidi suurenenud riskiga.

Sidekude mõjutavate immuunsüsteemi häiretega (süsteemne erütematoosne luupus või segatüüpi sidekoehaigus) patsientidel võivad põletikuvastased ravimid harva põhjustada palavikku, peavalu ja kaela jäikust. Kõrvaltoimetest teatamine Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arstiga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teatada www.ravimiamet.ee kaudu. Teatades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

5. Kuidas Skudexat säilitada

Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud karbil ja kotikesel pärast „EXP“. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale.

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel temperatuuri eritingimusi. Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Küsige oma apteekrilt, kuidas hävitada ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

6. Pakendi sisu ja muu teave

Mida Skudexa sisaldab

Toimeained on tramadoolvesinikkloriid ja deksketoprofeen. Üks kotike sisaldab 75 mg

tramadoolvesinikkloriidi ja 25 mg deksketoprofeeni (deksketoprofeentrometamoolina).

Teised koostisosad on sahharoos, sidruni lõhna- ja maitseaine, kaaliumatsesulfaam (E950).

Kuidas Skudexa välja näeb ja pakendi sisu Valged kuni peaaegu valged suukaudse lahuse graanulid, pakitud termosuletud kotikestesse, mis koosnevad paberist/alumiiniumist/mitmekihilisest polüetüleenfooliumist (vinüülatsetaadi kopolümeerina), pakendatud pappkarpi.

Skudexat tarnitakse pakendites, mis sisaldavad 15 või 20 kotikest. Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Teisese müügiloa hoidja ja tootja Teisese müügiloa hoidja: UAB Ideal Trade Links Kerupės g. 17, Zapyškis LT-53431 Kauno r. Leedu tel: +37065796198

Tootja: E-Pharma Trento S.p.A. Franzione Ravina – Via Provina, 2 Trento, 38123 Itaalia

Ümberpakendaja: UAB Entafarma Klonėnų vs. 1 LT-19156 Širvintų r. sav. Leedu

Cefea Sp. z o.o. S.K. ul. Działkowa 69 02-234 Warszaw Poola

Medezin Sp. z o.o. Ul. Księdza Kazimierza Janika 14 Konstantynów Łódzki, Łódzkie 95-050 Poola

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun teisese müügiloa hoidja kohaliku

esindaja poole:

Apteegikaubanduse Hulgimüük OÜ Lelle tn 24, Kesklinna linnaosa Tallinn, Harju maakond, 11318 Eesti

Infoleht on viimati uuendatud novembris 2024.

Pakendi infoleht: teave kasutajale

Skudexa 75 mg/25 mg suukaudse lahuse graanulid kotikeses

Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arstiga.
Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigusnähud on sarnased.
Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arstiga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

1. Mis ravim on Skudexa ja milleks seda kasutatakse

Skudexat kasutatakse mõõduka kuni tugeva ägeda valu lühiajaliseks sümptomaatiliseks raviks täiskasvanutel.

2. Mida on vaja teada enne Skudexa kasutamist

Skudexat ei tohi võtta

kui olete deksketoprofeeni, tramadoolvesinikkloriidi või selle ravimi mis tahes koostisosade

(loetletud lõigus 6) suhtes allergiline;

kui te olete atsetüülsalitsüülhappe või teiste MSPVA-de suhtes allergiline;
kui teil on astma või on esinenud astmahooge, ägedat allergilist riniiti (lühiajaline nina limaskesta

kui teil on esinenud fotoallergilisi (ravimitest või muudest ainetest tingitud allergiline ülitundlikkus

kui teil on peptiline haavand, mao või soolestiku verejooks või kui teil on varem olnud mao või

soolestiku verejooks, haavand või perforatsioon, sealhulgas varasema MSPVA-de kasutamise tõttu;

kui teil on kroonilised seedimisprobleemid (nt seedehäired, kõrvetised);
kui teil on krooniline põletikuline soolehaigus (Crohni tõbi või haavandiline koliit);
kui teil on raske südamepuudulikkus, mõõdukas või raske neeruhaigus või raske maksahaigus;
kui teil on veritsushäire või vere hüübimishäire või muu hetkel aktiivne veritsus;
kui te olete tugevalt dehüdreeritud (olete kaotanud suures koguses kehavedelikku) oksendamise,

kõhulahtisuse või ebapiisava vedelikutarbimise tagajärjel;

kui teil on äge mürgistus alkoholi, uinutite, valuvaigistite või muude meeleolu ja emotsioone

mõjutavate ravimitega;

kui te võtate ka monoamiini oksüdaasi inhibiitoreid (MAOI-d) (teatud depressiooniravimid) või

olete neid võtnud viimase 14 päeva jooksul enne ravi käesoleva ravimiga (vt „Muud ravimid ja Skudexa“);

kui teil on epilepsia või esinevad krambihood, sest hoogude tekkerisk võib suureneda;
kui teil esinevad hingamisraskused;
kui olete rase või imetate last.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud Enne Skudexa võtmist pidage nõu oma arstiga:

kui teil on allergia või kui teil on varem olnud allergiaprobleeme;
kui teil on neeru-, maksa- või südamehaigusi (kõrge vererõhk ja/või südamepuudulikkus), esineb

vedelikupeetust või teil on neid probleeme varem esinenud;

kui te võtate diureetikume (ained, mis suurendavad uriini eritust);
kui teil on südameprobleeme, teil on olnud insult või te arvate, et teil on oht nende seisundite tekkeks

(näiteks kui teil on kõrge vererõhk, suhkurtõbi, suur kolesteroolisisaldus või te olete suitsetaja). Sel juhul peate arutama ravi oma arstiga, sest ravimeid, nt see ravim, võib seostada vähesel määral südameinfarkti või insuldi suurenenud tekkeriskiga. Igasugune risk on suurem suurte annuste ja pikaajalise ravi korral. Ärge ületage soovitatavat annust või ravi kestust;

kui te olete eakas, võivad teil suurema tõenäosusega tekkida kõrvaltoimed (vt lõik 4). Nende

esinemisel pöörduge kohe oma arsti poole;

kui te olete viljakusprobleemidega naine, sest see ravim võib mõjutada teie viljakust, mistõttu ei

tohi te seda võtta, kui te kavatsete rasestuda või teete viljakusteste;

kui teil on häire, mis mõjutab vereloomet ja vererakke;
kui teil on süsteemne erütematoosne luupus või segatüüpi sidekoehaigus (sidekude mõjutavad

immuunsüsteemi haigused);

kui teil on varem olnud krooniline põletikuline soolehaigus (haavandiline koliit, Crohni tõbi);
kui teil on praegu või on kunagi olnud mingeid mao- või soolehaigusi;
kui teil on infektsioon – vt punkt „Infektsioonid“ allpool;
kui te võtate muid ravimeid, mis võivad suurendada seedetrakti haavandi või verejooksu riski, nt

suukaudseid steroide, teatud antidepressante (SSRI tüüpi, st selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid), verehüübeid ärahoidvaid ravimeid, nt atsetüülsalitsüülhape, või antikoagulante, nt varfariin. Sellisel juhul pidage enne selle ravimi võtmist nõu oma arstiga, sest ta võib soovitada, et võtaksite veel mõnda ravimit oma mao kaitsmiseks;

kui teil on depressioon ja te võtate antidepressante, sest mõnel neist ravimitest võib olla koostoimeid

tramadooliga (vt „Muud ravimid ja Skudexa“);

kui te võtate muid ravimeid, mis sisaldavad samu toimeaineid kui see ravim, ärge ületage

deksketoprofeeni või tramadooli maksimaalseid ööpäevaseid annuseid;

kui te arvate end olevat sõltuvuses teistest valuvaigistitest (opioididest);
kui teil on teadvuse häireid (kui teile tundub, et hakkate minestama);
kui te olete šokiseisundis (selle nähuks võib olla külm higi);
kui teil on ajus rõhk suurenenud (selle võib olla põhjustanud peatrauma või ajuhaigus);
kui teil esinevad hingamisraskused;
kui teil on porfüüria (heemi ainevahetuse häire).

Tolerantsus ja sõltuvus

Sõltuvus võib tekitada tunde, et te ei suuda enam kontrollida, kui palju ravimeid peate võtma või kui sageli peate neid võtma.

Sõltuvusse sattumise oht on inimestel erinev. Teil võib olla suurem risk jääda Skudexast sõltuvusse, kui:

teie või keegi teie pereliikmetest on kunagi kuritarvitanud või olnud sõltuvuses alkoholist,

retseptiravimitest või ebaseaduslikest uimastitest (“sõltuvus”).

olete suitsetaja.
teil on kunagi olnud probleeme meeleoluga (depressioon, ärevus või isiksusehäire) või olete saanud

psühhiaatrilist ravi muude psüühiliste haiguste tõttu. Kui märkate Skudexa võtmise ajal mõnda järgmistest nähtudest, võib see olla märk, et olete muutunud ravimist sõltuvaks:

te peate ravimit võtma kauem, kui arst on teile määranud;
te peate võtma soovitatust suurema annuse;
te võite tunda, et peate oma ravimit edasi võtma, isegi kui see ei aita teie valu leevendada;
te kasutate ravimit muudel kui ettekirjutatud põhjustel, näiteks rahu säilitamiseks või magama

jäämiseks;

te olete korduvalt teinud ebaõnnestunud katseid lõpetada või kontrollida ravimi kasutamist;
kui te lõpetate ravimi võtmise, tunnete end halvasti ja tunnete end pärast ravimi uuesti võtmist

paremini (nn ärajätunähud).

Kui te kogete ravimi Skudexa võtmise ajal järgmisi sümptome, rääkige sellest oma arstiga: äärmuslik väsimus, isutus, tugev kõhuvalu, iiveldus, oksendamine või madal vererõhk. See võib viidata sellele, et teil on neerupealiste puudulikkus (madal kortisooli tase). Kui teil esinevad need sümptomid, võtke ühendust oma arstiga, kes otsustab, kas vajate hormoonilisandeid.

Unega seotud hingamishäired Skudexa võib põhjustada uneaegseid hingamishäireid, nagu uneapnoed (hingamispausid une ajal) ja uneaegset hüpokseemiat (madal hapnikutase veres). Sümptomid võivad muu hulgas olla hingamispausid une ajal, öine ärkamine õhupuuduse tõttu, raskused une säilitamisega või liigne unisus päeval. Kui täheldate ise või keegi teine täheldab teil neid sümptomeid, võtke ühendust oma arstiga. Teie arst võib kaaluda annuse vähendamist. Infektsioonid Skudexa võib varjata infektsiooninähte, nt palavikku ja valu. Seepärast on võimalik, et Skudexa tõttu võib infektsiooni asjakohane ravi hilineda, mis võib suurendada tüsistuste riski. Seda on täheldatud bakterite põhjustatud kopsupõletike ja tuulerõugetega seotud bakteriaalsete nahainfektsioonide korral. Kui te võtate seda ravimit infektsiooni ajal ja infektsiooni sümptomid püsivad või süvenevad, pidage viivitamata nõu arstiga. Tuulerõugete korral on soovitatav selle ravimi kasutamist vältida.

Kounise sündroom Selle ravimi puhul on teatatud deksketoprofeeniga seotud allergilise reaktsiooni nähtudest, sealhulgas hingamisprobleemidest, näo ja kaela piirkonna tursetest (angioödeem), valust rinnus. Kui märkate

mõnda neist nähtudest, lõpetage viivitamata Skudexa kasutamine ja võtke viivitamata ühendust oma arstiga või pöörduge erakorralise meditsiini osakonda.

Rääkige alati oma arstile, kui te kasutate või saate Skudexale lisaks järgnevaid ravimeid.

Kasutamine koos Skudexaga ei ole soovitatav

Atsetüülsalitsüülhape, kortikosteroidid või teised põletikuvastased ravimid.
Varfariin, hepariin või teised vere hüübimist takistavad ravimid.
Liitium, mida kasutatakse teatud meeleoluhäirete raviks.
Metotreksaat, mida kasutatakse reumatoidartriidi ja vähi korral.
Hüdantoiinid ja fenütoiin, mida kasutatakse epilepsia raviks.
Sulfametoksasool, mida kasutatakse bakteriaalsete infektsioonide raviks ja teised sulfoonamiidid.
Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d) (depressiooniravimid).

Kasutamine koos Skudexaga nõuab ettevaatust

AKE inhibiitorid, diureetikumid, beetablokaatorid ja angiotensiin II antagonistid, mida kasutatakse

kõrge vererõhu ja südamehaiguste raviks.

Pentoksüfülliin, mida kasutatakse krooniliste venoossete haavandite raviks.
Zidovudiin, mida kasutatakse viirusnakkuste raviks.
Sulfonüüluuread, nt kloorpropamiid ja glibenklamiid, mida kasutatakse suhkurtõve raviks.
Aminoglükosiidantibiootikumid, mida kasutatakse bakteriaalsete infektsioonide raviks.

Kasutamisel koos Skudexaga tuleb olla hoolikas

Kinoloonantibiootikumid (nt tsiprofloksatsiin, levofloksatsiin), mida kasutatakse bakteriaalsete

nakkuste raviks.

Tsüklosporiin või takroliimus, mida kasutatakse immuunsüsteemi haiguste raviks ja elundite

siirdamisel.

Streptokinaas ja muud trombolüütilised või fibrinolüütilised ravimid, st ravimid, mida kasutatakse

verehüüvete lõhustamiseks.

Probenetsiid, mida kasutatakse podagra raviks.
Digoksiin, mida kasutatakse kroonilise südamepuudulikkuse raviks.
Mifepristoon, mida kasutatakse raseduse katkestamiseks.
Antidepressandid, mis kuuluvad selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite rühma (SSRI-d).
Trombotsüütide vastased ravimid, mida kasutatakse trombotsüütide agregatsiooni ja verehüüvete

moodustumise vähendamiseks.

Tenofoviir, deferasiroks, pemetrekseed.
Beetablokaatorid, mida kasutatakse kõrge vererõhu ja südameprobleemide korral.

Tramadooli valuvaigistav toime võib olla nõrgenenud ja toimeaeg lühenenud, kui te võtate samuti ravimeid, mis sisaldavad:

karbamasepiini (epilepsiahoogude raviks);
buprenorfiini, nalbufiini või pentasotsiini (valuvaigistid);
ondansetrooni (väldib iiveldust).

Kõrvaltoimete risk suureneb:

kui te võtate gabapentiini või pregabaliini epilepsia ja või närviprobleemidest tingitud valu

(neuropaatiline valu) raviks.

kui te võtate samal ajal Skudexaga rahusteid, unerohtu, teisi valuvaigisteid, nt morfiin ja kodeiin

(ka köharavimina), või alkoholi. Te võite tunda suuremat unisust või tunnet, et hakkate minestama. Sel juhul rääkige oma arstiga.

kui te võtate ravimeid, mis võivad põhjustada krampe (tõmblusi), nt teatud antidepressandid või

antipsühhootikumid. Krampide tekkerisk võib suureneda, kui te võtate samal ajal Skudexat. Teie arst ütleb, kas Skudexa sobib teile.

kui te võtate teatud antidepressante. Skudexal võib esineda nende ravimitega koostoimeid ja teil

võib esineda serotoniinisündroom (vt lõik 4 „Võimalikud kõrvaltoimed“).

kui te võtate koos Skudexaga antikoagulante (verd vedeldavad ravimid), nt varfariini. See võib

Skudexa sisaldab sahharoosi Skudexa sisaldab 2,7 g sahharoosi annuse kohta. Sellega tuleb arvestada suhkurtõbe põdevatel patsientidel. Kui teie arst on teile öelnud, et te ei talu teatud suhkruid, pidage enne selle ravimi kasutamist nõu arstiga.

3. Kuidas Skudexat kasutada

Kasutage seda ravimit alati täpselt nii, nagu arst on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arstiga.

Teile vajalik Skudexa annus sõltub valu tüübist, tugevusest ja kestusest. Enne ravi alustamist ja regulaarselt ravi ajal arutab arst teiega, mida te võite oodata Skudexa kasutamisest, mitu kotikest te peate päevas võtma, millal ja kui kaua peate seda võtma, millal pöörduda oma arsti poole ja millal on vaja ravi lõpetada (vt ka lõik „Kui te lõpetate Skudexa võtmise)“. Tavaline soovitatav annus on üks kotike (vastab 75 mg tramadoolvesinikkloriidile ja 25 mg

deksketoprofeenile) iga 8 tunni järel ja mitte rohkem kui kolm kotikest ööpäevas (vastab 225 mg tramadoolvesinikkloriidile ja 75 mg deksketoprofeenile) ning mitte kauem kui 5 päeva jooksul.

Kasutamine lastel ja noorukitel Skudexa ei sobi lastele ja noorukitele.

Eakad patsiendid Kui te olete 75-aastane või vanem, võib teie arst soovitada annustamisintervalli pikendada, sest teie organism võib ravimit aeglasemalt ümber töödelda.

Kasutage saadud lahus kohe pärast valmistamist. Toit aeglustab Skudexa imendumist, seega võtke toime kiiremaks saavutamiseks suukaudse lahuse graanulid kotikeses vähemalt 30 minutit enne sööki. Kui te võtate Skudexat rohkem, kui ette nähtud Kui te võtate seda ravimit liiga palju, rääkige sellest kohe oma arstile või minge lähima haigla erakorralise meditsiini osakonda. Võtke kaasa selle ravimi pakend või käesolev infoleht.

Selle ravimi üleannustamise sümptomid on:

oksendamine, söögiisu kaotus, kõhuvalu, unisus, pearinglus/pöörlemistunne, desorientatsioon,

peavalu (deksketoprofeeni tõttu);

pupilli kontraktsioon, oksendamine, südamepuudulikkus, teadvusekaotus, krambid ja

hingamisraskused (tramadooli tõttu). Kui te unustate Skudexat võtta Ärge võtke kahekordset annust, kui ravim jäi eelmisel korral võtmata. Võtke järgmine tavapärane annus siis, kui selle võtmise aeg kätte jõuab (vt lõik 3 „Kuidas Skudexat võtta“).

Kui te lõpetate Skudexa võtmise Tavaliselt ei esine pärast ravi lõpetamist Skudexaga järelmõjusid. Siiski võivad patsiendid, kes on mõnda aega Skudexat võtnud, tunda ennast harvadel juhtudel pärast suukaudse lahuse graanulite kotikeses võtmise järsku katkestamist halvasti. Nad võivad tunda erutust, ärevust, närvilisust või ebakindlust, olla segaduses, hüperaktiivsed, neil võivad esineda magamisraskused ja mao või soolte häired. Harvadel juhtudel võivad tekkida paanikahood, hallutsinatsioonid, luulud, paranoia või identiteedi kadumise tunne. Neil võivad esineda ebatavalised aistingud, nagu sügelus, torkimistunne ja tuimus ning kohin kõrvus (tinnitus). Väga harva on täheldatud edasisi ebatavalisi sümptomeid, st segasust, luulusid, enesest eraldumise tunnet (depersonalisatsioon) ja reaalsuse tajumise muutust (derealisatsioon) ning jälitusluulu (paranoia). Kui teil pärast ravi lõpetamist Skudexaga esineb mõni nimetatud sümptom, pöörduge oma arsti poole.

Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arstiga.

4. Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki. Võimalikud kõrvaltoimed on loetletud allpool nende esinemise tõenäosuse alusel.

Peate otsekohe pöörduma arsti poole, kui teil tekivad allergilise reaktsiooni sümptomid, nt näo, keele ja/või kõri turse ja/või neelamisraskused või nõgeslööve koos hingamisraskustega.

Lõpetage Skudexa kasutamine kohe, kui märkate nahalöövet, kahjustusi suus või limaskestadel või mingeid allergia tunnuseid.

Väga sageli esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda enam kui 1 inimesel 10-st):

iiveldus;
pearinglus.

Sageli esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 10-st):

oksendamine;
kõhuvalu;
kõhulahtisus;
seedeprobleemid;
peavalu;
unisus, kurnatus;
kõhukinnisus;
suukuivus;
suurenenud higistamine.

Aeg-ajalt esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 100-st):

vereliistakute arvu suurenemine;
toimed südamele ja vereringele (südamepekslemine, kiire südametöö, minestustunne või kokku

varisemine), madal vererõhk. Need kõrvaltoimed võivad tekkida eriti siis, kui patsiendid on püstises asendis või füüsilise pinge all;

kõrge või väga kõrge vererõhk;
häälepaelte turse (kõriturse);
vere vähenenud kaaliumisisaldus;
psühhootiline häire;
silmaümbruse turse;
pindmine või aeglane hingamine;
ebamugavus, ebanormaalne tunne;
vere esinemine uriinis;
pöörlemistunne;
unetus või uinumisraskused;
närvilisus/ärevus;
nahaõhetus;
kõhugaasid;
väsimus;
valu;
palaviku- ja värisemistunne, üldine halb enesetunne;
kõrvalekalded vereanalüüsides;
oksendamistung (öökimine);
survetunne kõhus, kõhupuhitus;
maopõletik;
nahareaktsioonid (nt sügelus, lööve);
amneesia;
näoturse.

Harva esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 1000-st):

huulte ja kurgu turse;
peptiline haavand, peptilise haavandi perforatsioon või verejooks, mis võib väljenduda vere

oksendamisena või musta väljaheitena;

eesnäärmeprobleemid;
maksapõletik (hepatiit), maksakahjustus;
äge neerupuudulikkus;
aeglane südametöö;
epileptilised krambihood;
allergilised/anafülaktilised reaktsioonid (nt hingamisraskused, vilistav hingamine, nahaturse) ja

šokk (äkiline vereringepuudulikkus);

mööduv teadvusekaotus (sünkoop);
hallutsinatsioonid;
veepeetus või hüppeliigeste turse;
söögiisu kaotus, söögiisu muutused;
akne;
seljavalu;
sage või tavalisest harvem, raskendatud või valulik urineerimine;
menstruatsioonihäired;
ebatavalised aistingud (nt sügelus, torkimistunne, tuimus);
värisemine, lihastõmblused, koordineerimatud liigutused, lihasnõrkus;
segasus;
unehäired ja luupainajad;
tajuhäired;
nägemise hägustumine, pupilli kontraktsioon;
hingeldus.

Pärast ravi Skudexaga võivad esineda psühholoogilised kõrvaltoimed. Nende intensiivsus ja iseloom võivad varieeruda (olenevalt patsiendi isiksusest ja ravi pikkusest):

meeleolumuutused (enamasti kõrgenenud meeleolu, mõnikord ärritus);
aktiivsuse muutused (aeglustumine, kuid mõnikord aktiivsuse suurenemine);
vähenenud teadlikkus;
vähenenud otsustusvõime, mis võib põhjustada otsustusvigu.

On teatatud astma süvenemisest.

Ravi äkilisel lõpetamisel võivad ilmneda võõrutusnähud (vt „Kui te lõpetate Skudexa võtmise“).

Epileptilised krambihood on esinenud peamiselt tramadooli suurte annustega või tramadooli võtmisel koos teiste ravimitega, mis võivad põhjustada krampe.

Väga harva esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 10 000-st):

kõhunäärmepõletik;

neeruprobleemid;
vere vähenenud valgeliblede arv (neutropeenia);
väiksem vereliistakute arv veres (trombotsütopeenia);
katkised villid nahal, suus, silmades ja suguelundite piirkonnas (Stevensi-Johnsoni ja Lyelli

sündroomid);

hingeldus hingamisteede ahenemise tõttu;
kohin kõrvades (tinnitus);
naha tundlikkus;
valgustundlikkus.

Teadmata sagedusega esinevad kõrvaltoimed (sagedust ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel):

valu rinnus, mis võib olla märk potentsiaalselt tõsisest allergilisest reaktsioonist nimega Kounise

sündroom;

paikne ravimlööve. Allergiline nahareaktsioon, mida tuntakse paikse ravimlööbena ning mis võib

serotoniinisündroom, mis võib avalduda vaimse seisundi muutuste (nt rahutus, hallutsinatsioonid,

kõnehäired;
äärmuslik pupillide laienemine;
vähenenud veresuhkru sisaldus;
luksumine.

Kõige sagedamad kõrvaltoimed ravi ajal Skudexaga on iiveldus ja pearinglus, mida mõlemat esineb rohkem kui 1 patsiendil 10-st.

Ravi ajal MSPVA-dega on teatatud vedelikupeetusest ja tursetest (eriti hüppeliigese piirkonnas ja jalgadel), vererõhu tõusust ning südamepuudulikkusest.

Ravimid, nagu Skudexa, võivad olla seotud südameinfarkti või insuldi veidi suurenenud riskiga.

5. Kuidas Skudexat säilitada

Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud karbil ja kotikesel pärast „EXP“. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale.

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel temperatuuri eritingimusi. Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Küsige oma apteekrilt, kuidas visata ära ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

6. Pakendi sisu ja muu teave

Mida Skudexa sisaldab

Toimeained on tramadoolvesinikkloriid ja deksketoprofeen. Üks kotike sisaldab 75 mg

tramadoolvesinikkloriidi ja 25 mg deksketoprofeeni (deksketoprofeentrometamooliga).

Teised koostisosad on sahharoos, sidruni lõhna- ja maitseaine, kaaliumatsesulfaam (E 950).

Kuidas Skudexa välja näeb ja pakendi sisu Suukaudse lahuse valged kuni peaaegu valged graanulid, saadaval kotikestes, mis koosnevad termosuletud paber/alumiinium/mitmekihiline polüetüleen foolium (vinüülatsetaadi kopolümeerina) pappkarbis.

Skudexat tarnitakse pakendites, mis sisaldavad 2, 3, 10, 15, 20, 50, 100 või 500 kotikest. Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Müügiloa hoidja ja tootja Müügiloa hoidja Menarini International Operations Luxembourg S.A. 1, Avenue de la Gare L-1611 Luxembourg Luksemburg

Tootja E-Pharma Trento S.p.A. Franzione Ravina – Via Provina, 2 Trento, 38123 Itaalia

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole. OÜ Berlin-Chemie Menarini Eesti Paldiski mnt. 29 10612 Tallinn Eesti Tel: +372 667 5001

See ravimpreparaat on saanud müügiloa Euroopa Majanduspiirkonna liikmesriikides järgmiste nimetustega Belgia, Horvaatia, Küpros, Tšehhi, Eesti, Soome, Kreeka, Ungari, Iirimaa, Läti, Leedu, Luksemburg, Malta, Holland, Poola, Portugal, Rumeenia, Slovakkia, Sloveenia: Skudexa Itaalia: Lenizak Hispaania: Enanplus

Infoleht on viimati uuendatud detsembris 2025.

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Skudexa, 75 mg/25 mg õhukese polümeerikattega tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks tablett sisaldab 75 mg tramadoolvesinikkloriidi ja 25 mg deksketoprofeeni.

INN. Tramadolum, dexketoprofenum.

Teadaolevat toimet omav abiaine: üks tablett sisaldab 33,07 mg naatriumkroskarmelloosi ja 1,83 mg naatriumstearüülfumaraati. Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett. Peaaegu valged kuni veidi kollased piklikud õhukese polümeerikattega tabletid, mille ühel küljel on poolitusjoon ja teisele küljele on pressitud „M”. Õhukese polümeerikattega tableti pikkus on ligikaudu 14 mm ja laius ligikaudu 6 mm. Poolitusjoon on ainult poolitamise kergendamiseks, et hõlbustada ravimi allaneelamist, mitte tableti võrdseteks annusteks jagamiseks.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1. Näidustused

Mõõduka kuni tugeva ägeda valu lühiajaline sümptomaatiline ravi täiskasvanutel, kui valu raviks peetakse vajalikuks tramadooli ja deksketoprofeeni kombinatsiooni.

4.2. Annustamine ja manustamisviis Annustamine Soovitatav annus on üks õhukese polümeerikattega tablett (vastab 75 mg tramadoolvesinikkloriidile ja 25 mg deksketoprofeenile). Lisaannuseid võib võtta vajaduse järgi minimaalse annustamisintervalliga 8 tundi. Maksimaalne ööpäevane annus ei tohi ületada kolme õhukese polümeerikattega tabletti (vastab 225 mg tramadoolvesinikkloriidile ja 75 mg deksketoprofeenile). Skudexa on ette nähtud ainult lühiajaliseks kasutamiseks ja ravi peab olema rangelt piiratud sümptomaatilise perioodiga ega tohi mingil juhul ületada 5 päeva. Üleminekut ühe toimeainega analgeesiale tuleb kaaluda patsiendi valu tugevuse ja ravivastuse alusel.

Kõrvaltoimete minimeerimiseks võib kasutada väikseimat annust lühima aja vältel, mis on vajalik sümptomite kontrolli alla saamiseks (vt lõik 4.4).

Eakad Eakatel patsientidel on soovitatav algannus üks õhukese polümeerikattega tablett; lisaannuseid võib võtta vajaduse järgi minimaalse annustamisintervalliga 8 tundi. Ööpäevast koguannust kaht õhukese polümeerikattega tabletti (vastab 150 mg tramadoolvesinikkloriidile ja 50 mg deksketoprofeenile) ei tohi ületada. Annust võib suurendada maksimaalselt kolme õhukese polümeerikattega tabletini ööpäevas (nagu on soovitatav üldpopulatsioonile) ainult pärast seda, kui on kindlaks tehtud hea taluvus. Üle 75-aastaste patsientide kohta on vähe andmeid, seetõttu tuleb Skudexat neil patsientidel kasutada ettevaatlikult (vt lõik 4.4).

Maksakahjustus Kerge kuni mõõduka maksakahjustusega patsientidel tuleb alustada ravi vähendatud annustega (Skudexa kogu ööpäevane annus kaks õhukese polümeerikattega tabletti) ja neid tähelepanelikult jälgida.

Skudexat ei tohi kasutada raske maksakahjustusega patsientidel (vt lõik 4.3).

Neerukahjustus Kerge neerutalitluse kahjustusega (kreatiniini kliirens 60…89 ml/min) patsientidel tuleb Skudexa ööpäevast algannust vähendada kahe õhukese polümeerikattega tabletini (vt lõik 4.4).

Skudexat ei tohi kasutada mõõduka kuni raske neerukahjustusega patsientidel (kreatiniini kliirens ≤ 59 ml/min) (vt lõik 4.3).

Lapsed Skudexa ohutus ja efektiivsus lastel ja noorukitel ei ole tõestatud. Andmed puuduvad. Seetõttu ei tohi Skudexat lastele ja noorukitele anda.

Manustamisviis Suukaudne. Skudexa tabletid tuleb alla neelata piisava koguse vedelikuga (nt klaasi veega). Samaaegne manustamine koos toiduga aeglustab ravimi imendumiskiirust (vt lõik 5.2), kiirema toime saavutamiseks võib tabletid võtta vähemalt 30 minutit enne sööki.

Ravi eesmärgid ja ravi katkestamine Enne ravi alustamist Skudexaga tuleb koos patsiendiga kokku leppida ravistrateegia, sealhulgas ravi kestus ja eesmärgid ning ravi lõpetamise plaan, kooskõlas valuravi juhistega. Ravi ajal peavad arst ja patsient sageli suhtlema, et hinnata ravi jätkamise vajadust, kaaluda ravi katkestamist ja vajadusel annuseid kohandada. Kui patsient ei vaja enam ravi Skudexaga, võib ärajätusümptomite vältimiseks olla soovitatav annust järk-järgult vähendada. Piisava valu kontrolli puudumisel tuleb arvestada hüperalgeesia, tolerantsuse ja põhihaiguse progresseerumisega (vt lõik 4.4).

4.3. Vastunäidustused

Tuleb arvestada vastunäidustusi, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul. Deksketoprofeeni ei tohi manustada järgmistel juhtudel:

ülitundlikkus deksketoprofeeni, mõne teise MSPVA või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes;
patsiendid, kellel sarnase toimega ained (nt atsetüülsalitsüülhape või teised MSPVA-d) põhjustavad astmahooge, bronhospasmi, ägedat riniiti või ninapolüüpe, urtikaariat või angioneurootilist turset;
teadaolevad fotoallergilised või fototoksilised reaktsioonid ketoprofeeni või fibraatide kasutamisel;
patsiendid olemasoleva peptilise haavandi või seedetrakti verejooksuga või seedetrakti verejooksu, haavandi või perforatsiooni anamneesiga;
patsiendid, kellel on anamneesis varasema MSPVA-de kasutamisega seotud seedetrakti verejooks või perforatsioon;
kroonilise düspepsiaga patsiendid;
patsiendid, kellel on hetkel teised verejooksud või veritsushäired;
Crohni tõve või haavandilise koliidiga patsiendid;
raske südamepuudulikkusega patsiendid;
mõõduka kuni raske neerukahjustusega patsiendid (kreatiniini kliirens ≤ 59 ml/min);
raske maksatalitluse kahjustusega patsiendid (Child-Pugh’ klass C);
hemorraagilise diateesi ja muude koagulatsioonihäiretega patsiendid;

raske dehüdratsiooniga patsiendid (põhjuseks oksendamine, kõhulahtisus või puudulik vedelikutarbimine).

Tramadooli ei tohi manustada järgmistel juhtudel:

ülitundlikkus tramadooli või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes;
ägeda mürgistuse korral alkoholi, uinutite, valuvaigistite, opioidide või psühhotroopsete ravimitega;
patsiendid, kes saavad MAO inhibiitoreid või kes on neid tarvitanud viimase 14 päeva jooksul (vt lõik 4.5);
epilepsiaga patsiendid, kelle haigus ei ole raviga piisavalt kontrolli all (vt lõik 4.4);
raske hingamisdepressioon.

Skudexa on vastunäidustatud raseduse ja imetamise ajal (vt lõik 4.6). 4.4. Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Kasutamisel tuleb arvestada erihoiatusi ja ettevaatusabinõusid, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

Deksketoprofeen Manustada ettevaatlikult allergiliste seisundite anamneesiga patsientidele. Vältida tuleb deksketoprofeeni kasutamist koos teiste MSPVA-dega, sealhulgas tsüklooksügenaas-2 selektiivsete inhibiitoritega (vt lõik 4.5). Kõrvaltoimete vähendamiseks võib kasutada väikseimat efektiivset annust lühima aja kestel, mis on vajalik sümptomite kontrolli alla saamiseks (vt lõik 4.2 ja allpool toodud seedetrakti ja kardiovaskulaarsed riskid).

Seedetrakti ohutus Surmaga lõppeda võivatest seedetrakti verejooksudest, haavandumistest või perforatsioonidest on teatatud MSPVA-de kasutamisel ükskõik millal ravi ajal koos hoiatavate sümptomite või eelneva raskete seedetrakti haiguste anamneesiga või ilma nendeta. Kui deksketoprofeeni kasutamisel tekib seedetrakti verejooks või haavandumine, tuleb ravi katkestada. Seedetrakti verejooksu, haavandumise või perforatsiooni risk on suurem MSPVA-de suuremate annuste manustamisel, haavandi anamneesiga patsientidel, eriti kui haavand on tüsistunud verejooksu või perforatsiooniga (vt lõik 4.3), samuti eakatel patsientidel.

Nagu kõigi MSPVA-de puhul, tuleb ka antud juhul selgitada, kas anamneesis leidub ösofagiiti, gastriiti ja/või peptilist haavandit, et tagada nende täielik väljaravimine enne ravi alustamist deksketoprofeeniga. Seedetrakti sümptomite või seedetrakti haiguse anamneesiga patsiente tuleb jälgida seedehäirete, eriti seedetrakti verejooksu suhtes. MSPVA-sid tuleb kasutada ettevaatlikult seedetrakti haiguse (haavandiline koliit, Crohni tõbi) anamneesiga patsientidel, sest nende seisund võib muutuda halvemaks (vt lõik 4.8). Neil patsientidel tuleb mõelda kombinatsioonravile protektiivsete ravimitega (nt misoprostool või prootonpumba inhibiitorid), samuti nende patsientide puhul, kes vajavad samal ajal väikeses annuses atsetüülsalitsüülhapet või teisi ravimeid, mis tõenäoliselt suurendavad gastrointestinaalset riski (vt allpool ja lõik 4.5). Patsiendid, kellel on anamneesis ravimite toksiline toime seedetraktile, eriti eakad, peavad teatama kõigist ebatavalistest abdominaalsetest sümptomitest (eriti seedetrakti verejooksust). Väga oluline on see just ravi alguses. Ettevaatus on vajalik patsientide puhul, kes saavad samal ajal haavandumise või verejooksu riski suurendavaid ravimeid, näiteks suukaudseid kortikosteroide, antikoagulante (nt varfariin), selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid või trombotsüütide agregatsiooni inhibiitoreid, nagu atsetüülsalitsüülhape (vt lõik 4.5). Neerude ohutus Neerutalitluse häirega patsientide ravimisel tuleb olla ettevaatlik. Neil patsientidel võib MSPVA-de kasutamine põhjustada neerutalitluse halvenemist, vedelikupeetust ja turseid. Ettevaatus on samuti

vajalik patsientide puhul, kes saavad diureetilist ravi, või neil, kellel võib tekkida hüpovoleemia, sest nefrotoksilisuse risk on suurenenud. Tagada tuleb adekvaatne vedelikutarbimine, et vältida dehüdratsiooni ja võimalikku suurenenud renaalset toksilisust.

Nagu kõik MSPVA-d, võib ka see ravim suurendada plasma jääklämmastiku- ja kreatiniinisisaldust. Nagu kõiki teisi prostaglandiini sünteesi inhibiitoreid, saab seda seostada renaalse süsteemi kõrvaltoimetega, mis võivad viia glomerulaarnefriidi, interstitsiaalse nefriidi, neerude papillaarse nekroosi, nefrootilise sündroomi ja ägeda neerupuudulikkuseni.

Maksa ohutus Maksatalitluse häirega patsientide ravimisel tuleb olla ettevaatlik. Nagu teised MSPVA-d, võib ka see ravim põhjustada mööduvat vähest teatud maksaparameetrite kõrvalekallet, samuti olulist aspartaadi transaminaasi (AST) (nimetatakse ka seerumi glutamaat-oksaloatsetaadi transaminaasiks (SGOT)) ja alaniini transaminaasi (ALT) (nimetatakse ka seerumi glutamaat-püruvaadi transaminaasiks (SGPT)) aktiivsuse suurenemist. Nende näitajate olulise tõusu puhul tuleb ravi katkestada.

Kardiovaskulaarne ja tserebrovaskulaarne ohutus Hüpertensiooni ja/või kerge kuni mõõduka südame paispuudulikkuse anamneesiga patsiente peab jälgima ja nõustama, sest seoses MSPVA-raviga on kirjeldatud vedelikupeetust ja turseid. Eriti ettevaatlik tuleb olla patsientidel, kellel on anamneesis südamehaigus, eriti eelnevad südamepuudulikkuse episoodid, sest esineb suurem südamepuudulikkuse vallandumise risk.

Kliiniliste uuringute ja epidemioloogilised andmed viitavad sellele, et mõningate MSPVA-de kasutamist (eriti suurtes annustes ja pikka aega) võib seostada arteriaalsete trombootiliste juhtude (nt müokardiinfarkt või insult) veidi suurenenud riskiga. Ei ole piisavalt andmeid, et välistada sellist riski deksketoprofeeni puhul.

Kontrollimatu hüpertensiooni, südame paispuudulikkuse, kindlakstehtud südame isheemiatõve, perifeersete arterite haiguse ja/või tserebrovaskulaarse haigusega patsiente tohib deksketoprofeeniga ravida ainult pärast hoolikat kaalumist. Samuti tuleb mõelda, kas alustada pikaajalist ravi patsientidel, kellel esinevad kardiovaskulaarse haiguse riskitegurid (nt hüpertensioon, hüperlipideemia, suhkurtõbi, suitsetamine).

Deksketoprofeeniga ravitud patsientidel on teatatud Kounise sündroomi juhtudest. Kounise sündroom on määratletud kui allergilise või ülitundlikkusreaktsiooni põhjustatud kardiovaskulaarsed sümptomid, mis on seotud pärgarterite ahenemisega ja võivad viia müokardiinfarkti tekkeni. Kõik mitteselektiivsed MSPVA-d võivad inhibeerida trombotsüütide agregatsiooni ja pikendada veritsusaega prostaglandiinide sünteesi inhibeerimise kaudu. Seetõttu ei soovitata deksketoprofeeni kasutada patsientidel, kes saavad muud ravi, mis häirib hemostaasi, nagu varfariin või teised kumariinid või hepariinid (vt lõik 4.5).

Nahareaktsioonid Väga harva on seoses MSPVA-de kasutamisega teatatud rasketest, mõnel juhul surmaga lõppenud nahareaktsioonidest, sealhulgas eksfoliatiivsest dermatiidist, Stevensi-Johnsoni sündroomist ja toksilisest epidermaalsest nekrolüüsist (vt lõik 4.8). Patsientide jaoks esineb nende reaktsioonide suurim risk tõenäoliselt ravi alguses, reaktsioon algab enamikul juhtudest esimesel ravikuul. Nahalööbe, limaskesta kahjustuste või muude ülitundlikkuse esimeste nähtude ilmnemisel tuleb deksketoprofeeni manustamine katkestada.

Eakad Eakatel esineb MSPVA-de kõrvaltoimete, eriti seedetrakti verejooksu ja perforatsiooni suurenenud esinemissagedus. Mainitud kõrvaltoimed võivad olla fataalsed (vt lõik 4.2). Need patsiendid peavad alustama ravi väikseima olemasoleva annusega. Eakatel patsientidel esineb tõenäolisemalt neerude, kardiovaskulaarseid või maksatalitluse häireid (vt lõik 4.2).

Infektsiooni sümptomite varjamine Deksketoprofeen võib varjata infektsiooni sümptomeid, mistõttu võib hilineda asjakohane ravi ja seeläbi halveneda infektsiooni kulg. Seda on täheldatud bakteriaalse keskkonnatekkese kopsupõletiku ja tuulerõugete bakteriaalsete tüsistuste korral. Kui seda ravimit manustatakse infektsiooniga seotud valu leevendamiseks, on soovitatav jälgida infektsiooni kulgu. Sümptomite püsimisel või süvenemisel haiglaväliselt peab patsient pidama nõu arstiga. Erandjuhul võib Varicella viirus olla raskete naha ja pehmete kudede nakkuslike tüsistuste allikas. Seni ei saa välistada, et MSPVA-d võivad raskendada nende infektsioonide kulgu. Seetõttu on Varicella infektsiooni korral soovitatav hoiduda deksketoprofeeni kasutamisest.

Muu teave Eriline ettevaatus on vajalik patsientidel, kellel

esineb kaasasündinud porfüriini metabolismi häire (nt äge vahelduv porfüüria);
esineb dehüdratsioon;
on äsja olnud ulatuslik operatsioon.

Väga harvadel juhtudel on täheldatud raskeid ägedaid ülitundlikkusreaktsioone (näiteks anafülaktiline šokk). Raske ülitundlikkusreaktsiooni esimeste nähtude ilmnemisel pärast deksketoprofeeni manustamist tuleb ravi katkestada. Sõltuvalt sümptomitest peavad kõiki meditsiiniliselt vajalikke protseduure sooritama spetsialistid.

Patsientidel, kellel on astma koos kroonilise riniidi, kroonilise sinusiidi ja/või ninapolüpoosiga, on võrreldes ülejäänud populatsiooniga suurem risk atsetüülsalitsüülhappe ja/või MSPVA-de vastase allergia tekkeks. Selle ravimi manustamine võib põhjustada astmahooge või bronhospasmi, eriti patsientidel, kes on allergilised atsetüülsalitsüülhappe või MSPVA-de suhtes (vt lõik 4.3). Deksketoprofeeni tuleb manustada ettevaatusega patsientidele, kellel esinevad hematopoeesi häired, süsteemne erütematoosne luupus või segatüüpi sidekoehaigus.

Lapsed Skudexa ohutus ja efektiivsus lastel ning noorukitel ei ole tõestatud. Seetõttu ei tohi Skudexat lastel ja noorukitel kasutada.

Tramadool Erilise ettevaatusega tuleb tramadooli kasutada sõltuvushäiretega patsientidel, peavigastuse, šoki, samuti ebaselge etioloogiaga teadvusehäire, hingamiskeskuse või -funktsiooni häirete või tõusnud koljusisese rõhuga patsientidel. Opioidide suhtes tundlikel patsientidel tuleb seda ravimit kasutada ettevaatlikult. Tuleb olla ettevaatlik, kui ravitakse hingamisdepressiooniga patsiente või kui samal ajal manustatakse KNS-i depressiooni põhjustavaid ravimeid (vt lõik 4.5) või kui soovitatavat annust oluliselt ületatakse (vt lõik 4.9), sest hingamisdepressiooni võimalust ei saa neis olukordades välistada. Soovitatavas annuses tramadooli saavatel patsientidel on teatatud krampidest. Risk võib olla suurenenud, kui tramadooli annused ületavad soovitatava ööpäevase annuse (400 mg). Lisaks võib tramadool suurendada krambiohtu patsientidel, kes võtavad teisi ravimeid, mis alandavad krambiläve (vt lõik 4.5). Epilepsiaga patsiente või neid, kellel esineb soodumus krampide tekkeks, võib tramadooliga ravida ainult vältimatutel asjaoludel. Tolerantsus ja opioidide kasutamise häire (kuritarvitamine ja sõltuvus) Opioidide (nt Skudexa) korduval manustamisel võivad tekkida tolerantsus, füüsiline ja psühholoogiline sõltuvus ning opioidide kasutamise häire (opioid use disorder, OUD). Suurem annus ja pikem opioidravi kestus võivad suurendada opioidide kasutamise häire tekkeriski. Skudexa kuritarvitamine või tahtlik väärkasutamine võib põhjustada üleannustamist ja/või surma. Opioidide kasutamise häire tekkerisk suureneb patsientidel, kellel on endal või perekonnas (vanemad või õed-vennad) esinenud ainete tarvitamise häireid (sealhulgas alkoholitarbimise häireid), tubakatarbijatel või patsientidel, kellel on esinenud muid vaimse tervise häireid (nt raske depressioon, ärevus ja isiksusehäired). Enne ravi alustamist Skudexaga ja ravi ajal tuleb patsiendiga kokku leppida ravi eesmärgid ja ravi katkestamise plaan (vt lõik 4.2). Enne ravi ja ravi ajal tuleb patsienti teavitada ka opioidide kasutamise

häire riskidest ja nähtudest. Nende nähtude ilmnemisel tuleb patsientidele soovitada pöörduda oma arsti poole. Patsiente peab jälgima uimasteid otsiva käitumise tunnuste suhtes (nt liiga varajased retseptiuuenduse taotlused). See hõlmab ülevaadet samaaegselt kasutatavatest opioididest ja psühhoaktiivsetest ravimitest (nt bensodiasepiinid). Opioidide kasutamise häire nähtude ja sümptomitega patsientide puhul tuleks kaaluda sõltuvusspetsialisti konsultatsiooni.

Sedatiivsete ravimite, nagu bensodiasepiinide või sarnaste ravimite, samaaegse kasutamise risk Skudexa ja sedatiivsete ravimite, nagu bensodiasepiinid või sarnased ravimid, samaaegne kasutamine võib põhjustada sedatsiooni, respiratoorset depressioni, koomat või surma. Nende riskide tõttu tohib sedatiivseid ravimeid samaaegselt määrata ainult patsientidele, kellel puuduvad alternatiivsed ravivõimalused. Kui otsustatakse kasutada Skudexat koos sedatiivsete ravimitega, tuleb kasutada väikseimat efektiivset annust võimalikult lühikese ajaperioodi vältel. Patsiente tuleb hoolikalt jälgida respiratoorse depressiooni ja sedatsiooni sümptomite suhtes. Seetõttu on väga oluline informeerida patsiente ja nende hooldajaid, et nad oleksid nendest sümptomitest teadlikud (vt lõik 4.5).

Serotoniinisündroom Serotoniinisündroom on potentsiaalselt eluohtlik seisund, mille esinemisest on teatatud patsientidel, kes kasutavad tramadooli koos muude serotonergiliste toimeainetega või ainuravimina (vt lõigud 4.5, 4.8 ja 4.9). Kui ravi muude serotonergiliste ainetega on kliiniliselt põhjendatud, on soovitatav patsienti hoolikalt jälgida, eelkõige ravi alguses ja annuse suurendamisel. Serotoniinisündroomi sümptomid võivad olla vaimse seisundi muutused, autonoomne ebastabiilsus, neuromuskulaarsed häired ja/või gastrointestinaalsed sümptomid. Serotoniinisündroomi kahtluse korral tuleb olenevalt sümptomite raskusest kaaluda annuse vähendamist või ravi lõpetamist. Serotonergiliste ravimite kasutamise lõpetamisel paraneb seisund tavaliselt kiiresti.

Uneaegsed hingamishäired Opioidid võivad põhjustada uneaegseid hingamishäireid, sh tsentraalset uneapnoed ja uneaegset hüpokseemiat. Opioidide kasutamine suurendab tsentraalse uneapnoe tekkeriski annusest sõltuvalt. Tsentraalse uneapnoega patsientidel peab kaaluma opioidide koguannuse vähendamist.

Neerupealiste puudulikkus Opioidsed valuvaigistid võivad aeg-ajalt põhjustada pöörduvat neerupealiste puudulikkust, mis nõuab jälgimist ja glükokortikoidide asendusravi. Ägeda või kroonilise neerupealiste puudulikkuse sümptomid võivad olla nt näiteks tugev kõhuvalu, iiveldus ja oksendamine, madal vererõhk, äärmuslik väsimus, vähenenud söögiisu ning kehakaalu langus. CYP2D6 metabolism Tramadool metaboliseerub maksas ensüümi CYP2D6 vahendusel. Kui patsiendil on selle ensüümi vaegus või täielik puudulikkus, ei pruugi tekkida piisavat valuvaigistavat toimet. CYP2D6 vaegust võib hinnanguliselt esineda kuni 7%-l europiidset päritolu rahvastikust. Samas, kui patsient on ülikiire metaboliseerija, on isegi tavapäraste määratavate annuste kasutamisel risk opioidi mürgistusest tingitud kõrvaltoimete tekkeks. Opioidi mürgistuse üldised sümptomid on segasus, unisus, pindmine hingamine, ahenenud pupillid, iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus ja isutus. Rasketel juhtudel võib esineda vereringehäireid ja respiratoorset depressiooni, mis võivad olla eluohtlikud ja väga harva letaalse lõppega. Ülikiirete metaboliseerijate hinnanguline levimus eri rahvastikurühmades:

Rahvastikurühm Levimus (%) Aafrika/Etioopia 29% Afroameeriklased 3,4%…6,5% Aasia 1,2%…2% Europiidid 3,6%…6,5% Kreeklased 6,0% Ungarlased 1,9% Põhja-Euroopa 1%…2%

Postoperatiivne kasutamine lastel Kirjanduses on avaldatud juhtusid, kus pärast obstruktiivse uneapnoe raviks tehtud tonsillektoomiat ja/või adenoidektoomiat manustatud tramadool on lastel põhjustanud harva esinevaid, kuid eluohtlikke kõrvaltoimeid. Äärmiselt ettevaatlik tuleb olla tramadooli manustamisel lastele operatsioonijärgse valu vaigistamiseks ning jälgida patsiente hoolikalt opioidi mürgistuse sümptomite, sealhulgas respiratoorse depressiooni suhtes.

Kahjustatud hingamisfunktsiooniga lapsed Tramadooli ei soovitata kasutada lastel, kelle hingamisfunktsioon võib olla häirunud, sh neuromuskulaarsete häirete, raskete südamehaiguste või hingamisteede haiguste, ülemiste hingamisteede või kopsuinfektsioonide, hulgitraumade või ulatuslike kirurgiliste protseduuride korral. Need tegurid võivad halvendada opioidi mürgistuse sümptomeid.

Ravim sisaldab vähem kui 1 mmol (23 mg) naatriumi ühes annuses, see tähendab põhimõtteliselt “naatriumivaba”.

4.5. Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Ravimite koostoimete võimaliku mõju hindamiseks Skudexa ohutusprofiilile ei ole kliinilisi uuringuid läbi viidud. Siiski tuleb arvestada koostoimeid, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

Deksketoprofeen

Järgmised koostoimed kehtivad mittesteroidsete põletikuvastaste ainete (MSPVA-de) puhul üldiselt.

Samaaegne kasutamine ei ole soovitatav

Teised MSPVA-d (sealhulgas tsüklooksügenaas-2 selektiivsed inhibiitorid), sealhulgas salitsülaatide suured annused (≥ 3 g ööpäevas): mitme MSPVA koosmanustamine võib suurendada seedetrakti haavandite ja verejooksu riski sünergilise toime tõttu.
Antikoagulandid: MSPVA-d võivad tugevdada antikoagulantide, näiteks varfariini toimeid deksketoprofeeni ulatusliku seondumise tõttu plasmavalkudega ning trombotsüütide funktsiooni inhibeerimise ja mao ning kaksteistsõrmiksoole limaskesta kahjustuse tõttu. Kui kombinatsiooni ei saa vältida, tuleb kasutada hoolikat kliinilist vaatlust ja laboratoorsete väärtuste jälgimist.
Hepariinid: verejooksu suurenenud risk (trombotsüütide funktsiooni inhibeerimise ning mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta kahjustuste tõttu). Kui kombinatsiooni ei saa vältida, tuleb kasutada hoolikat kliinilist vaatlust ja laboratoorsete väärtuste jälgimist.
Kortikosteroidid: esineb seedetrakti haavandumise või verejooksu suurenenud risk.
Liitium (kirjeldatud mitme MSPVA-ga): MSPVA-d suurendavad vere liitiumisisaldust, mis võib jõuda toksiliste väärtusteni (liitiumi vähenenud eritumine neerude kaudu). Seetõttu vajab see parameeter jälgimist deksketoprofeeniga ravi alustamisel, kohandamisel ja lõpetamisel.
Metotreksaat, kasutatuna suurtes annustes, 15 mg nädalas või rohkem: metotreksaadi suurenenud hematoloogiline toksilisus selle renaalse kliirensi vähenemise tõttu põletikuvastaste ainete toimel üldiselt.
Hüdantoiinid (sealhulgas fenütoiin) ja sulfoonamiidid: nende ainete toksilised toimed võivad tugevneda.

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid

Diureetikumid, angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid, antibakteriaalsed aminoglükosiidid ja angiotensiin II retseptori antagonistid: deksketoprofeen võib nõrgendada diureetikumide ja antihüpertensiivsete ravimite toimet. Mõnedel nõrgenenud neerutalitlusega patsientidel (nt dehüdreeritud patsiendid või nõrgenenud neerutalitlusega eakad patsiendid) võib samaaegne tsüklooksügenaasi inhibeerivate ainete ja AKE inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või antibakteriaalsete aminoglükosiidide manustamine põhjustada neerutalitluse edasist halvenemist, mis on tavaliselt pöörduv. Deksketoprofeeni ja diureetikumi kombineeritud ordineerimise puhul peab tagama, et patsient on piisavalt hüdreeritud ning ravi alguses ja

perioodiliselt ravi ajal tuleb jälgida neerutalitlust. Deksketoprofeeni koosmanustamine kaaliumi säästvate diureetikumidega võib viia hüperkaleemia tekkele. Vajalik on jälgida vere kaaliumisisaldust (vt lõik 4.4).

Metotreksaat, kasutatuna väikestes annustes, alla 15 mg nädalas: metotreksaadi suurenenud hematoloogiline toksilisus selle renaalse kliirensi vähenemise tõttu põletikuvastaste ainete toimel üldiselt. Oluline on iganädalane verepildi jälgimine kombinatsiooni kasutamise esimestel nädalatel. Tõhustatud jälgimine on vajalik isegi kerge neerutalitluse häire olemasolul, samuti eakatel patsientidel.
Pentoksüfülliin: verejooksu suurenenud risk. Vajalik on tõhustatud kliiniline jälgimine ja sage veritsusaja kontroll.
Zidovudiin: toksilisuse suurenenud risk erütrotsüütide rakuliinile toime kaudu retikulotsüütidele raske aneemia tekkimisega nädal pärast ravi alustamist MSPVA-ga. Kontrollida täisverepilti ja retikulotsüütide arvu üks kuni kaks nädalat pärast ravi alustamist MSPVA-ga.
Sulfonüüluuread: MSPVA-d võivad tugevdada sulfonüüluureate hüpoglükeemilist toimet nende väljatõrjumisega plasmavalkude sidumiskohtadest.

Kombinatsioonid, mida tuleb arvesse võtta

Beetablokaatorid: ravi MSPVA-ga võib nõrgendada nende antihüpertensiivset toimet prostaglandiinide sünteesi inhibeerimise kaudu.
Tsüklosporiin ja takroliimus: MSPVA-d võivad suurendada nefrotoksilisust neeru prostaglandiinide poolt vahendatud toime kaudu. Kombinatsioonravi puhul tuleb hinnata neerutalitlust.
Tromboosivastased ained: verejooksu suurenenud risk.
Antitrombotsütaarsed ravimid ja selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d): suurenenud oht seedetrakti verejooksu tekkeks (vt lõik 4.4).
Probenetsiid: deksketoprofeeni plasmakontsentratsioonid võivad olla suurenenud; selle koostoime põhjuseks võib olla inhibeeriv mehhanism renaalse tubulaarse sekretsiooni kohas ja glükuronokonjugatsioon ning see nõuab deksketoprofeeni annuse kohandamist.
Südameglükosiidid: MSPVA-d võivad suurendada plasma glükosiidide kontsentratsiooni.
Mifepristoon: teoreetilise riski tõttu, et prostaglandiini süntetaasi inhibiitorid võivad mõjutada mifepristooni efektiivsust, ei tohi MSPVA-sid kasutada 8…12 päeva pärast mifepristooni manustamist. Piiratud andmed näitavad, et MSPVA manustamine samal päeval prostaglandiiniga ei mõjuta mifepristooni ega prostaglandiini toimet emakakaela küpsemisele ega emaka kontraktiilsusele ja ei vähenda meditsiinilise raseduse katkestamise tõhusust.
Kinoloonantibiootikumid: loomkatsete andmed viitavad sellele, et kinoloonide suured annused kombinatsioonis MSPVA-dega võivad suurendada krampide tekkimise riski.
Tenofoviir: samaaegne kasutamine koos MSPVA-ga võib suurendada plasma jääklämmastiku- ja kreatiniinisisaldust; neerutalitlust tuleb jälgida, et kontrollida võimalikku sünergilist toimet neerutalitlusele.
Deferasiroks: samaaegne kasutamine koos MSPVA-dega võib suurendada seedetrakti toksilisuse riski. Deferasiroksi kombineerimisel nende ravimitega on vajalik tähelepanelik kliiniline jälgimine.
Pemetrekseed: samaaegne kasutamine koos MSPVA-dega võib vähendada pemetrekseedi eritumist, seetõttu tuleb MSPVA-de suuremate koguste manustamisel olla ettevaatlik. Kerge kuni mõõduka neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens 45…79 ml/min) tuleb vältida MSPVA-de annuste samaaegset manustamist pemetrekseediga kaks päeva enne ja kaks päeva pärast pemetrekseedi manustamist.

Tramadool

Samaaegne kasutamine ei ole soovitatav

Tramadooli ei tohi kombineerida monoamiini oksüdaasi (MAO) inhibiitoritega (vt lõik 4.3). Patsientidel, keda on 14 päeva jooksul enne ravi opioid petidiiniga ravitud MAO inhibiitoritega, on täheldatud eluohtlikke koostoimeid kesknärvisüsteemi, hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteemi talitlusele. Ravi ajal tramadooliga ei saa välistada samu koostoimeid MAO inhibiitoritega.
Ettevaatlik tuleb olla samaaegse ravi korral tramadooli ja kumariini derivaatidega (nt varfariin),

sest mõnel patsiendil on esinenud rahvusvahelise normaliseeritud suhte (International Normalized Ratio, INR) suurenemist koos tugeva verejooksu ja ekhümoosidega.

Tramadooli kombinatsioon opioidretseptorite segatüüpi agonistidega või antagonistidega (nt buprenorfiin, nalbufiin, pentasotsiin) ei ole soovitatav, sest teoreetiliselt võib puhta agonisti valuvaigistav toime sellistel juhtudel nõrgeneda.

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid

Tramadool võib põhjustada krampe ja suurendada selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI-d), serotoniini-noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNRI-d), tritsükliliste antidepressantide, antipsühhootikumide ja teiste krambiläve langetavate ravimite (nagu bupropioon, mirtasapiin, tetrahüdrokannabinool) krampe tekitavat potentsiaali.
Tramadooli ja serotonergiliste ravimite, näiteks selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI-d), serotoniini-noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNRI-d), MAO inhibiitorite (vt lõik 4.3), tritsükliliste antidepressantide ja mirtasapiini samaaegne terapeutiline kasutamine võib põhjustada serotoniinisündroomi, mis on potentsiaalselt eluohtlik seisund (vt lõigud 4.4 ja 4.8).
Täiendava kesknärvissüsteemi pärssiva toime tõttu võib opioidide ja rahustite, nagu gabapentinoidid (gabapentiin ja pregabaliin), bensodiasepiinid või sarnased ravimid, samaaegsel kasutamisel põhjustada hingamisdepressiooni, hüpotensiooni, sügavat sedatsiooni, koomat või surma. Samaaegsel kasutamisel tuleb piirata annust ja ravi kestust (vt lõik 4.4).

Kombinatsioonid, mida tuleb arvesse võtta

Tramadooli koosmanustamine teiste kesknärvisüsteemi pärssivate ainete või alkoholiga võib tugevdada toimeid kesknärvisüsteemile (vt lõik 4.8).
Seni on farmakokineetiliste uuringute tulemused näidanud, et tsimetidiini (ensüümi inhibiitor) koos- või eelnev manustamine ei põhjusta kliiniliselt olulisi koostoimeid.
Samaaegne või eelnev karbamasepiini manustamine (ensüümi indutseerija) võib vähendada valuvaigistavat toimet ja lühendada toime kestust.
Piiratud hulgas uuringutes suurendas pre- või postoperatiivne oksendamisvastase 5-HT3 antagonisti ondansetrooni manustamine tramadooli vajadust postoperatiivse valuga patsientidel.
Teised toimeained, mis teadaolevalt inhibeerivad CYP3A4, nagu ketokonasool ja erütromütsiin, võivad pärssida tramadooli metabolismi (N-demetüülimine) ning võimalik, et ka aktiivse O- demetüülitud metaboliidi metabolismi. Selle koostoime kliinilist tähendust ei ole uuritud.

4.6. Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Skudexa kliinilise arendamise jooksul ei esinenud ühtki raseduse juhtu. Skudexa ohutusprofiili raseduse ajal ei ole selles lõigus sisalduvates kliinilistes uuringutes kindlaks tehtud. Tuleb arvestada andmeid, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

Deksketoprofeen Prostaglandiini sünteesi inhibeerimine võib kahjustada rasedust ja/või embrüo või loote arengut. Epidemioloogiliste uuringute andmed näitavad, et varajases raseduse staadiumis kasutatud prostaglandiini sünteesi inhibiitorid võivad põhjustada raseduse katkemise ning südame väärarendite ja gastroskiisi suurenenud riski. Kardiovaskulaarsete väärarendite absoluutne risk suurenes vähem kui 1%- lt ligikaudu 1,5%-ni. Arvatakse, et risk suureneb annuse suurenedes ja ravi pikenedes. Loomadel on prostaglandiini sünteesi inhibiitorite manustamine põhjustanud tiinuse katkemise suurenenud riski implantatsiooni eel ja selle järel, samuti loote või embrüo hukkumist. Lisaks on teatatud erinevate väärarendite, sealhulgas kardiovaskulaarsete väärarendite suurenenud esinemissagedusest loomadel, kellele manustati organogeneesi perioodil prostaglandiini sünteesi inhibiitorit. Sellest hoolimata ei ole loomkatsed deksketoprofeeniga näidanud reproduktiivset toksilisust (vt lõik 5.3). Alates 20. rasedusnädalast võib deksketoprofeeni kasutamine põhjustada loote neerufunktsiooni häiretest tingitud oligohüdramnioni. See võib tekkida kohe pärast ravi alustamist ja on ravi lõpetamisel tavaliselt pöörduv. Lisaks on teatatud arterioosjuha ahenemistest pärast ravimi kasutamist raseduse teisel trimestril; enamik neist juhtumeist lahenes pärast ravi katkestamist.

Raseduse kolmandal trimestril võivad kõik prostaglandiini sünteesi inhibiitorid põhjustada lootel:

kardiopulmonaalset toksilisust (arterioosjuha enneaegne ahenemine/sulgumine ja pulmonaalne hüpertensioon);
neerufunktsiooni häireid (vt eespool).

Raseduse lõpus võib emal ja vastsündinul esineda:

võimalik veritsusaja pikenemine, antitrombotsütaarne toime, mis võib ilmneda ka väga väikeste annuste puhul;
emakakontraktsioonide pärssimine, mis võib põhjustada sünnituse edasilükkumist või pikenemist.

Tramadool Loomkatsed tramadooliga näitasid väga suurtes annustes toimet organite arengule, luustumisele ja vastsündinute suremusele. Teratogeenseid toimeid ei täheldatud. Tramadool läbib platsentat. Olemasolevad tõendid on ebapiisavad tramadooli ohutuse kohta raseduse korral. Tramadooli manustamine enne sünnitust või sünnituse ajal ei mõjuta emaka kontraktiilsust. Vastsündinutel võib see põhjustada muutusi hingamissageduses, kuid tavaliselt ei ole see kliiniliselt oluline. Krooniline kasutamine raseduse ajal võib vastsündinul põhjustada võõrutussümptomeid.

Arvestades eeltoodut, on Skudexa raseduse ajal vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Imetamine Skudexa rinnapiima eritumise kohta ei ole kontrollitud uuringuid läbi viidud. Tuleb arvestada andmeid, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

Deksketoprofeen Ei ole teada, kas deksketoprofeen eritub inimese rinnapiima.

Tramadool Tramadooli ja selle metaboliite leitakse väikestes kogustes inimese rinnapiimast. Ligikaudu 0,1% emale manustatud tramadooli annusest eritub rinnapiima. Kui imetav ema kasutab tramadooli suukaudselt annuses kuni 400 mg ööpäevas, satub vahetul sünnitusjärgsel perioodil rinnapiima kaudu imiku organismi tramadooli keskmiselt 3% emale vastavalt tema kehakaalule määratud ja manustatud annusest. Sel põhjusel ei tohi tramadooli kasutada imetamise ajal või tuleb imetamine ravi ajaks tramadooliga katkestada. Pärast ühekordse tramadooli annuse manustamist ei ole imetamist üldiselt vaja katkestada.

Arvestades eeltoodut, on Skudexa imetamise ajal vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Fertiilsus Nagu teiste MSPVA-de puhul, võib ka deksketoprofeeni kasutamine põhjustada naiste fertiilsuse häireid ja see ei ole soovitatav naistele, kes püüavad rasestuda. Naistel, kellel esinevad raskused rasestumisel või keda uuritakse viljatuse tõttu, tuleb kaaluda deksketoprofeeni kasutamise lõpetamist.

4.7. Toime reaktsioonikiirusele

Fikseeritud kombinatsiooni jaoks kehtivad Skudexa üksikkomponentide teadaolevad toimed. Deksketoprofeen Deksketoprofeen mõjutab kergelt või mõõdukalt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet, tingituna võimalikust pearingluse või unisuse esinemisest.

Tramadool Isegi juhiste kohaselt võetuna võib tramadool põhjustada selliseid toimeid, nagu unisus ja pearinglus ning halvendada seetõttu autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet. See kehtib eriti kasutamisel koos teiste psühhotroopsete ainete ja alkoholiga.

4.8. Kõrvaltoimed

Allolevas tabelis on organsüsteemide alusel klassifitseeritud vähemalt võimalikult ravimiga seotud kõrvaltoimed, millest on teatatud Skudexa kliinilistes uuringutes, ning kõrvaltoimed, millest on teatatud deksketoprofeeni ja tramadooli suukaudsete ravimvormide ravimi omaduste kokkuvõtetes.

Esinemissagedused on määratletud järgmiselt. Väga sage: ≥ 1/10. Sage: ≥ 1/100 kuni < 1/10. Aeg-ajalt ≥ 1/1000 kuni < 1/100. Harv: ≥ 1/10 000 kuni < 1/1000. Väga harv (< 1/10 000). Teadmata: ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel.

MedDRA Kõrvaltoime Esinemissagedus organsüsteemi klass Skudexa Deksketoprofeen Tramadool Vere ja Trombotsütoos Aeg-ajalt lümfisüsteemi häired Neutropeenia - Väga harv - Immuunsüsteemi Ülitundlikkus (nt düspnoe, - Väga harv Harv häired bronhospasm, vilistav Ainevahetus- ja Söögiisu häire Harv toitumishäired Söögiisu vähenemine - Harv - Psühhiaatrilised Ärevus Aeg-ajalt Harv häired Kognitiivne häire Harv Närvisüsteemi Koordinatsioonihäire Harv häired Amneesia Aeg-ajalt

Silma kahjustused Hägustunud nägemine Väga harv Harv Kõrva ja labürindi Tinnitus Väga harv

kahjustused Vertiigo Aeg-ajalt Aeg-ajalt Südame häired Bradükardia Harv Vaskulaarsed häired Vereringe kollaps Aeg-ajalt Respiratoorsed, Bradüpnoe Harv rindkere ja Bronhospasm Väga harv mediastiinumi Düspnoe Väga harv Harv häired Hingamisdepressioon Aeg-ajalt Seedetrakti häired Ebamugavustunne kõhus Aeg-ajalt Aeg-ajalt Maksa ja sapiteede Hepatiit Harv häired Maksarakkude kahjustus Harv Naha ja nahaaluskoe Akne Harv kahjustused Näo turse Aeg-ajalt Väga harv Lihaste, luustiku ja Seljavalu Harv sidekoe kahjustused Nõrkus Harv Neerude ja Düsuuria Harv kuseteede häired Hematuuria Aeg-ajalt

Reproduktiivse Menstruatsioonihäire Harv süsteemi ja rinnanäärme häired Üldised häired ja Asteenia Aeg-ajalt Aeg-ajalt manustamiskoha Külmavärinad Aeg-ajalt Aeg-ajalt reaktsioonid Ebamugavus Aeg-ajalt Uuringud Vererõhu tõus Aeg-ajalt Harv Harv Deksketoprofeen-tramadool Kliinilistes uuringutes kõige sagedamini täheldatud kõrvaltoimed olid oksendamine, iiveldus ja pearinglus (vastavalt 2,9%, 2,7% ja 1,1% patsientidest). Ravimisõltuvus Skudexa korduv kasutamine võib põhjustada ravimisõltuvust isegi terapeutiliste annuste kasutamisel. Ravimisõltuvuse risk võib varieeruda sõltuvalt patsiendi individuaalsetest riskiteguritest, annusest ja opioidravi kestusest (vt lõik 4.4).

Deksketoprofeen Seedetrakt: kõige sagedamini täheldatud kõrvaltoimed on iseloomult seotud seedetraktiga. Võivad esineda peptilised haavandid, perforatsioonid või seedetrakti verejooks, mis võivad lõppeda surmaga, eeskätt eakatel patsientidel (vt lõik 4.4). Pärast manustamist on teatatud iiveldusest, oksendamisest, kõhulahtisusest, kõhupuhitusest, kõhukinnisusest, düspepsiast, kõhuvalust, veriroojast, verioksest, haavandilisest stomatiidist ja koliidi ning Crohni tõve ägenemisest (vt lõik 4.4 „Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel“). Harvem on täheldatud gastriiti. Seoses MSPVA-dega on teatatud tursetest, hüpertensioonist ja südamepuudulikkusest. Nagu teiste MSPVA-de puhul, võivad ka antud juhul tekkida järgmised kõrvaltoimed: aseptiline meningiit, mis võib esineda peamiselt süsteemse erütematoosse luupuse või segatüüpi sidekoehaigusega patsientidel, hematoloogilised reaktsioonid (purpura, aplastiline ja hemolüütiline aneemia ning harva agranulotsütoos ja medullaarne hüpoplaasia). Bulloossed reaktsioonid, sealhulgas Stevensi-Johnsoni sündroom ja toksiline epidermaalne nekrolüüs (väga harv).

Tramadool Kõige sagedamini teatatud tramadooli tõttu tekkinud kõrvaltoimed on iiveldus ja pearinglus, mis mõlemad tekivad rohkem kui 10%-l patsientidest. Kui soovitatavaid annuseid tunduvalt ületatakse ja manustatakse samal ajal teisi kesknärvisüsteemi pärssivaid aineid (vt lõik 4.5), võib tekkida hingamisdepressioon. On teatatud astma süvenemisest, kuigi põhjuslikku seost ei ole kindlaks tehtud.

Epileptilised krambid tekkisid peamiselt pärast suurte tramadooli annuste manustamist või pärast samaaegset ravi ravimitega, mis võivad langetada krambiläve või ise indutseerida tserebraalseid krampe (vt lõigud 4.4 ja 4.5).

Võivad esineda järgmised võõrutusreaktsiooni sümptomid, mis sarnanevad opioidide võõrutusreaktsiooniga: agiteeritus, ärevus, närvilisus, unetus, hüperkineesia, treemor ja seedetrakti sümptomid.

Teised sümptomid, mida on väga harva täheldatud ravi katkestamisel tramadooliga, on paanikahood, tugev ärevus, hallutsinatsioonid, paresteesiad, tinnitus ja ebatavalised KNS-i sümptomid (st segasus, luulud, depersonalisatsioon, derealisatsioon, paranoia).

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9. Üleannustamine

Kliinilistes uuringutes ei ole üleannustamise juhtudest teatatud. Tuleb arvestada andmeid, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

Sümptomid

Deksketoprofeen Deksketoprofeeni üleannustamise sümptomaatika ei ole teada. Deksketoprofeeni sisaldavad ravimid on põhjustanud seedetrakti (oksendamine, anoreksia, kõhuvalu) ja neuroloogilisi (unisus, vertiigo, desorientatsioon, peavalu) häireid. Tramadool Tramadooli üleannustamise korral esinevad põhimõtteliselt samad sümptomid kui kõigi teiste tsentraalselt toimivate analgeetikumide (opioidide) puhul. Eriti hõlmavad need mioosi, oksendamist, kardiovaskulaarset kollapsit, teadvuse häireid kuni koomani, krampe ja hingamisdepressiooni kuni hingamise seiskumiseni. Teatatud on ka serotoniinisündroomist.

Deksketoprofeen Kogemata või liigsel manustamisel alustada kohe patsiendi kliinilise seisundi alusel sümptomaatilist ravi. Kui täiskasvanu või laps on sisse võtnud rohkem kui 5 mg/kg, tuleb esimese tunni jooksul pärast seda manustada aktiivsütt. Deksketoprofeeni saab eemaldada dialüüsiga.

Tramadool Hingamisteed tuleb hoida avatuna (ja vältida aspiratsiooni) ning säilitada hingamine ja vereringe sõltuvalt sümptomitest. Respiratoorse depressiooni antidoot on naloksoon. Loomkatsetes ei toiminud

naloksoon krampidele. Sellisel juhul tuleb manustada veenisiseselt diasepaami. Suukaudse intoksikatsiooni puhul soovitatakse kahe tunni jooksul pärast tramadooli manustamist läbi viia seedetrakti saastest vabastamine aktiivsöega.

Tramadooli saab dialüüsi abil eemaldada, kuid seda saab hemodialüüsi või hemofiltratsiooni abil seerumist eemaldada minimaalselt. Seega ei ole ägeda tramadoolimürgistuse ravis ainult hemodialüüs või hemofiltratsioon mürgitustamiseks sobivad.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1. Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: opioidide kombinatsioonid mitteopioidsete analgeetikumidega, ATC-kood: N02AJ14

Toimemehhanism Deksketoprofeen on S-(+)-2-(3-bensoüülfenüül)propioonhappe trometamiinsool, valuvaigistav, põletikuvastane ja palavikuvastane ravim, mis kuulub mittesteroidsete põletikuvastaste ainete hulka (M01AE). Mittesteroidsete põletikuvastaste ainete toimemehhanism on seotud prostaglandiini sünteesi vähenemisega tsüklooksügenaasi raja inhibeerimise tõttu. Spetsiifiliselt inhibeeritakse arahhidoonhappe transformeerumist tsüklilisteks endoperoksiidideks PGG ja PGH , mis toodavad prostaglandiine PGE , PGE , PGF ja PGD , samuti prostatsükliini PGI ja tromboksaane (TxA ja TxB ). Lisaks võib 2 2α 2 2 2 2 prostaglandiinide sünteesi inhibeerimine mõjutada teisi põletikumediaatoreid, nagu kiniinid, põhjustades kaudset toimet, mis lisandub otsesele toimele. On näidatud, et deksketoprofeen on katseloomadel ja inimestel COX-1 ning COX-2 inhibiitor. Tramadoolvesinikkloriid on tsentraalselt toimiv opioidne valuvaigisti. See on mitteselektiivne μ-, δ- ja κ-opioidretseptorite osaline agonist, millel on suurem afiinsus μ-retseptorite suhtes. Opioidide aktiivsuse põhjuseks on nii lähteühendi väikese afiinsusega seondumine kui ka O-demetüülitud metaboliidi M1 suurema afiinsusega seondumine µ-opioidretseptoritega. Loommudelites on M1 kuus korda tramadoolist tugevam analgeesia põhjustamisel ja 200 korda tugevam µ-opioidretseptoritega seondumisel. Mitmes loomkatses antagoniseerib opiaadi antagonist naloksoon tramadooli poolt indutseeritud analgeesiat ainult osaliselt. Inimestel sõltub tramadooli ja M1 suhteline osa analgeesias mõlema ühendi plasmasisaldusest. On näidatud, et tramadool, nagu ka mõned muud opioidsed analgeetikumid, inhibeerib noradrenaliini ja serotoniini tagasihaaret in vitro. Need mehhanismid võivad sõltumatult anda oma osa tramadooli üldises analgeetilises profiilis. Tramadoolil on köhavastane toime. Erinevalt morfiinist ei ole tramadooli laias vahemikus valuvaigistavatel annustel respiratoorset depressiooni esilekutsuvat toimet. Samuti on vähem mõjutatud seedetrakti motoorika. Toimed kardiovaskulaarsüsteemile on tavaliselt vähesed. On teatatud, et tramadooli tugevus on 1/10 (üks kümnendik) kuni 1/6 (üks kuuendik) morfiini omast. Farmakodünaamilised toimed Prekliinilised uuringud on näidanud toimeainete sünergistlikku toimet, mida on täheldatud nii ägeda kui ka kroonilise põletiku mudelites ja mis viitab sellele, et mõlema toimeaine väiksemad annused võimaldavad saavutada efektiivse analgeesia. Kliiniline efektiivsus ja ohutus Mõõduka kuni raske notsitseptiivse valu (sealhulgas hambavalu, somaatilise valu ja vistseraalse valu) mitmel mudelil läbi viidud kliinilised uuringud näitasid Skudexa efektiivset analgeetilist toimet. Hulgiannustega topeltpimedas randomiseeritud paralleelrühmadega uuringus 606 patsiendil, kellel esines mõõdukas kuni raske valu pärast abdominaalset hüsterektoomiat ja kelle keskmine vanus oli 47,6 aastat (vahemik 25…73 aastat), hinnati kombinatsiooni analgeetilist efektiivsust võrreldes individuaalsete komponentidega valu intensiivsuse erinevuse väärtuste summa abil 8-tunnise intervalli jooksul (SPID8) pärast esimest uuringuravimi annust. Valu intensiivsust hinnati 100 mm visuaalse

analoogia skaalal (VAS). Suurem SPID-i väärtus näitab suuremat valu leevenemist. Ravi Skudexaga põhjustas oluliselt tugevamat analgeetilist toimet kui individuaalsed komponendid, mida manustati samas annuses (deksetoprofeen 25 mg) või suuremas annuses (tramadool 100 mg). Tulemused olid järgmised: Skudexa (241,8), deksketoprofeen 25 mg (184,5), tramadool 100 mg (157,3). Esimese 8 tunni jooksul pärast Skudexa manustamist teatasid patsiendid oluliselt väiksemast valu intensiivsusest (keskmine valu intensiivsuse visuaalse analoogia skaala [PI-VAS] skoor = 33,6), mis erines statistiliselt oluliselt (p < 0,0001) 25 mg deksketoprofeenist (keskmine PI-VAS = 42,6) ja 100 mg tramadoolist (keskmine PI-VAS = 42,9). Paremat analgeesiat näidati samuti 56 tunni jooksul pärast korduvate annuste manustamist annustamisskeemi kohaselt ITT populatsioonis, kust olid välja arvatud patsiendid, kes ei saanud aktiivset ravi esimese üksikannusena. Erinevus oli statistiliselt oluline (p < 0,0001) Skudexa ja 25 mg deksketoprofeeni (–8,4) ja 100 mg tramadooli (–5,5) vahel. Skudexaga ravitud patsiendid vajasid vähem päästeravi valu kontrolli alla saamiseks (11,8% patsientidest võrreldes 21,3%-ga (p = 0,0104) ja 21,4%-ga (p = 0,0097) patsientidest, kes said vastavalt 25 mg deksketoprofeeni ja 100 mg tramadooli). Kui arvestatakse päästeravimi mõju, on Skudexa parem analgeetiline toime korduval kasutamisel 56 tunni jooksul ilmsem, saavutades PI-VAS-i erinevuse Skudexa kasuks võrreldes deksketoprofeeni (–11,0) ja tramadooliga (–9,1), statistiline olulisus p < 0,0001.

Hulgiannustega topeltpimedas randomiseeritud paralleelrühmadega uuringus 641 patsiendil, kellel esines mõõdukas kuni raske valu pärast täielikku puusa artroplastikat ja kelle keskmine vanus oli 61,9 aastat (vahemik 29…80 aastat), hinnati kombinatsiooni analgeetilist efektiivsust võrreldes individuaalsete komponentidega 8-tunnise intervalli jooksul pärast esimest uuringuravimi annust (SPID8). Ravi Skudexaga põhjustas oluliselt tugevamat analgeetilist toimet kui individuaalsed komponendid, mida manustati samas annuses (deksketoprofeen 25 mg) või suuremas annuses (tramadool 100 mg). Tulemused olid järgmised: Skudexa (246,9), deksketoprofeen 25 mg (208,8), tramadool 100 mg (204,6). Esimese 8 tunni jooksul pärast Skudexa manustamist teatasid patsiendid oluliselt väiksemast valu intensiivsusest (keskmine PI-VAS = 26,3), mis erines statistiliselt oluliselt (p < 0,0001) 25 mg deksketoprofeenist (keskmine PI-VAS = 33,6) ja 100 mg tramadoolist (keskmine PI-VAS = 33,7). Paremat analgeesiat näidati samuti 56 tunni jooksul pärast korduvate annuste manustamist annustamisskeemi kohaselt ITT populatsioonis, kust olid välja arvatud patsiendid, kes ei saanud aktiivset ravi esimese üksikannusena. Erinevus oli Skudexa ja 25 mg deksketoprofeeni (–8,1) ning 100 mg tramadooli (−6,3) vahel statistiliselt oluline (p < 0,0001).

Päästeravi valu kontrollimiseks vajas 15,5% Skudexat saanud patsientidest võrreldes 28,0%-ga (p = 0,0017) ja 25,2%-ga (p = 0,0125) patsientidest, kes said vastavalt 25 mg deksketoprofeeni ja 100 mg tramadooli. Kui arvestatakse päästeravimi mõju, on Skudexa parem analgeetiline toime korduval kasutamisel 56 tunni jooksul ilmsem, saavutades statistiliselt olulise (p = 0,0001) PI-VAS erinevuse Skudexa kasuks võrreldes deksketoprofeeni (–10,4) ja tramadooliga (–8,3). Lapsed Euroopa Ravimiamet ei kohusta esitama Skudexaga läbi viidud uuringute tulemusi laste kõikide alarühmade kohta mõõduka kuni raske ägeda valu ravis (teave lastel kasutamise kohta: vt lõik 4.2).

5.2. Farmakokineetilised omadused

Deksketoprofeeni ja tramadooli samaaegsel manustamisel ei täheldatud tervetel vabatahtlikel mõju kummagi komponendi farmakokineetilistele parameetritele. Normaalsetel tervetel täiskasvanutel saavutatakse deksketoprofeeni ja tramadooli maksimaalsed plasmakontsentratsioonid vastavalt ligikaudu 30 minuti jooksul (vahemik 15…60 minutit) ja 1,6…2 tunni jooksul.

Deksketoprofeen

Imendumine Pärast deksketoprofeeni suukaudset manustamist inimestele saavutatakse C 30 minuti pärast (vahemik 15…60 minutit).

Toiduga koos manustamisel AUC ei muutu, samas deksketoprofeeni C väheneb ja tema imendumiskiirus aeglustub (suurenenud t ). Jaotumine Deksketoprofeeni jaotumise poolväärtusaeg ning eritumise poolväärtusaeg on vastavalt 0,35 ja 1,65 tundi. Nagu teiste tugevalt plasmavalkudega seonduvate ravimite (99%) puhul, on selle jaotusruumala keskmine väärtus alla 0,25 l/kg. Hulgiannustega farmakokineetika uuringutes leiti, et AUC pärast viimast manustamist ei erine AUC-st pärast ühekordse annuse manustamist, mis viitab sellele, et ravimi akumuleerumist ei toimu. Biotransformatsioon ja eritumine Pärast deksketoprofeeni manustamist leitakse uriinist ainult S–(+) enantiomeeri, mis näitab, et inimestel konversiooni R–(–) enantiomeeriks ei toimu. Deksketoprofeeni peamine eritumistee on glükuroniidkonjugatsioon, millele järgneb renaalne ekskretsioon.

Tramadool

Imendumine Pärast suukaudset manustamist imendub üle 90% tramadoolist. Keskmine absoluutne biosaadavus on ligikaudu 70%, sõltumata manustamisest toiduga või ilma. Erinevus imendunud ja mittemetaboliseerunud ringleva tramadooli vahel on tõenäoliselt tingitud esmasest maksapassaažist. Esmase maksapassaaži toime suukaudse manustamise järel on maksimaalselt 30%. Tramadoolil on suur afiinsus kudede suhtes (V = 203 ± 40 l). Valkudega seondub ligikaudu 20%. Pärast 100 mg tramadooli suukaudse üksikannuse manustamist noortele tervetele vabatahtlikele kapslite või tablettidena olid plasmakontsentratsioonid avastatavad ligikaudu 15…45 minuti pärast, C oli 280…208 μg/l ja T 1,6…2 tundi. max Jaotumine Tramadool läbib hematoentsefaal- ja platsentaarbarjääri. Rinnapiimast on leitud väga väikeseid tramadooli ja selle O-desmetüülderivaadi koguseid (vastavalt 0,1% ja 0,02% manustatud annusest). Biotransformatsioon Inimestel metaboliseerub tramadool peamiselt N- ja O-demetüülimise ning O-demetüülitud ühendite konjugeerimise teel glükuroonhappega. Ainult O-desmetüültramadool on farmakoloogiliselt aktiivne. Teiste metaboliitide osas esinevad märkimisväärsed isikutevahelised kvantitatiivsed erinevused. Seni on uriinis leitud üksteist metaboliiti. Loomkatsed on näidanud, et O-desmetüültramadool on 2…4 korda tugevam kui lähteühend. Selle poolväärtusaeg t (6 tervet vabatahtlikku) on 7,9 tundi (vahemik 5,4…9,6 tundi) ja see on ligikaudu sama kui tramadoolil. Tramadooli metabolismis osaleva ühe või mõlema tsütokroom P450 isoensüümi, CYP3A4 ja CYP2D6 inhibeerimine võib mõjutada tramadooli või selle aktiivse metaboliidi plasmakontsentratsiooni. Eritumine Eritumise poolväärtusaeg t on ligikaudu 6 tundi sõltumata manustamisviisist. Üle 75-aastastel patsientidel võib see olla ligikaudu 1,4 korda pikem. Tramadool ja selle metaboliidid erituvad peaaegu täielikult neerude kaudu. Kumulatiivne eritumine uriiniga on 90% manustatud annuse koguradioaktiivsusest. Maksa- või neerutalitluse häire korral võib poolväärtusaeg olla veidi pikenenud. Maksatsirroosiga patsientidel määrati eritumise poolväärtusajad 13,3 ± 4,9 tundi (tramadool) ja 18,5 ± 9,4 tundi (O-desmetüültramadool), äärmuslikul juhul vastavalt 22,3 ja 36 tundi. Neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens < 5 ml/min) olid väärtused vastavalt 11 ± 3,2 tundi ja 16,9 ± 3 tundi, äärmuslikul juhul vastavalt 19,5 tundi ja 43,2 tundi. Lineaarsus/mittelineaarsus Terapeutilises annustamisvahemikus on tramadoolil lineaarne farmakokineetiline profiil. Seerumikontsentratsiooni ja valuvaigistava toime seos on annusest sõltuv, kuid üksikutel juhtudel erineb

märgatavalt. Tavaliselt on efektiivne seerumkontsentratsioon 100…300 ng/ml.

5.3. Prekliinilised ohutusandmed

Tramadoolvesinikkloriidi-deksketoprofeeni kombinatsioon Farmakoloogilise ohutuse ja korduvtoksilisuse mittekliinilised uuringud kombinatsiooniga ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele. Deksketoprofeeni ja tramadooli kombinatsioonil puudus oluline toime kardiovaskulaarsüsteemile hinnatuna in vitro ja in vivo testidega. Kombinatsiooniga täheldati nõrgemat toimet seedetrakti läbimise ajale võrreldes ainult tramadooliga. 13-nädalases kroonilise toksilisuse uuringus rottidel saadi täheldatavaid kõrvaltoimeid mittepõhjustavad tasemed (No Observed Adverse Effect Levels, NOAEL-id) 6 mg/kg ööpäevas deksketoprofeeni ja 36 mg/kg ööpäevas tramadooli jaoks (suurimad testitud annused) manustatuna nii üksinda kui ka kombinatsioonis (vastab AUC-põhisele ekspositsioonile NOAEL-i juures pärast üksikannuseid, mis vastavalt 25,1 korda ja 1,38 korda ületavad deksketoprofeeni ning tramadooli ekspositsiooni inimesel 25 mg deksketoprofeeni ja 75 mg tramadooli kliinilise üksikannuse korral). Ei täheldatud muud toksilisust, mis erineks varem deksketoprofeeni või tramadooli puhul kirjeldatust.

Deksketoprofeen Farmakoloogilise ohutuse, korduvtoksilisuse, genotoksilisuse, reproduktsioonitoksilisuse ja immunofarmakoloogilised mittekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele. Hiirtel ja ahvidel läbi viidud kroonilise toksilisuse uuringud andsid täheldatavaid kõrvaltoimeid mittepõhjustava taseme (NOAEL) 3 mg/kg ööpäevas. Peamised suurte annuste puhul täheldatud kõrvaltoimed olid seedetrakti erosioonid ja haavandid, mis tekkisid annusest sõltuvalt.

Tramadool Tramadooli korduval suukaudsel ja parenteraalsel manustamisel 6…26 nädala jooksul rottidele ja koertele ning suukaudsel manustamisel 12 kuu jooksul koertele ei näidanud hematoloogilised, kliinilis- keemilised ja histoloogilised uuringud mingeid ravimiga seotud muutusi. Kesknärvisüsteemi nähud ilmnesid ainult terapeutilisest vahemikust oluliselt suuremate annuste puhul: rahutus, süljevool, krambid ja vähenenud kaaluiive. Rotid ja koerad talusid ilma mingite reaktsioonideta vastavalt suukaudseid annuseid 20 mg/kg ja 10 mg/kg kehamassi kohta ning koerad rektaalseid annuseid 20 mg/kg kehamassi kohta. Tramadooli annused 50 mg/kg ööpäevas ja enam põhjustasid emastel rottidel toksilisi toimeid ning suurendasid vastsündinute suremust. Järglaste arengupeetus esines luustumishäiretena ning hilinenud tupe ja silmade avanemisena. Isaste loomade fertiilsust tramadool ei mõjutanud. Suuremate annuste (üle 50 mg/kg ööpäevas ja rohkem) manustamise järel vähenes emaste loomade tiinuse sagedus. Suuremas annuses kui 125 mg/kg ilmnesid emastel küülikutel toksilised toimed ja järglastel skeleti anomaaliad. Mõnes in vitro testsüsteemis täheldati mutageenseid toimeid. In vivo uuringud selliseid toimeid ei näidanud. Seni kogutud teadmiste põhjal võib tramadooli klassifitseerida mittemutageensena. Tramadoolvesinikkloriidi kantserogeense potentsiaali uuringuid on tehtud rottidel ja hiirtel. Uuringus rottidel ei ilmnenud mingit ravimiga seotud kasvajate esinemissageduse suurenemist. Hiirtel tehtud uuringus oli isastel loomadel suurenenud maksarakkude adenoomide esinemissagedus (annusest sõltuv, väheoluline suurenemine, annuses 15 mg/kg ja enam) ja emastel loomadel oli suurenenud kopsukasvajate esinemissagedus kõigis annuserühmades (oluline, kuid annusest sõltumatu).

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1. Abiainete loetelu

Tableti sisu

mikrokristalliline tselluloos
eelželatiniseeritud maisitärklis
naatriumkroskarmelloos
naatriumstearüülfumaraat

veevaba kolloidne ränidioksiid.

Õhuke polümeerikate

Opadry II valge 85F18422, mis koosneb: polüvinüülalkohol titaandioksiid makrogool/PEG 3350 talk.

6.2. Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3. Kõlblikkusaeg

5 aastat

6.4. Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel temperatuuri eritingimusi. Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

6.5. Pakendi iseloomustus ja sisu

Õhukese polümeerikattega tabletid on müügil blisterpakendites, mis on valmistatud kolmest alternatiivsest materjalist: PA/alumiinium/PVC/alumiiniumblister; PVC/PE/PVDC/alumiiniumblister; PVC/PVDC/alumiiniumblister.

Skudexa tabletid: 2, 4, 10, 15, 20, 30, 50 või 100 õhukese polümeerikattega tabletti pakendis või multipakendid, mis sisaldavad 500 (viit 100 tabletiga pakendit) õhukese polümeerikattega tabletti pakendis.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6. Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad. Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Menarini International Operations Luxembourg S.A. 1, Avenue de la Gare L-1611 Luxembourg Luksemburg

8. MÜÜGILOA NUMBER

905016

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 08.03.2016

Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 02.12.2020

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Detsember 2025

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Skudexa 75 mg/25 mg suukaudse lahuse graanulid kotikeses

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks kotike sisaldab 75 mg tramadoolvesinikkloriidi ja 25 mg deksketoprofeeni (deksketoprofeentrometamoolina).

INN. Tramadolum, dexketoprofenum.

Teadaolevat toimet omav abiaine: 2,7 g sahharoosi ühes kotikeses.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Suukaudse lahuse graanulid kotikeses. Graanulid on valged kuni peaaegu valged.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Mõõduka kuni tugeva ägeda valu lühiajaline sümptomaatiline ravi täiskasvanutel, kui valu raviks peetakse vajalikuks tramadooli ja deksketoprofeeni kombinatsiooni.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine Soovitatav annus on üks kotike (vastab 75 mg tramadoolvesinikkloriidile ja 25 mg deksketoprofeenile). Lisaannuseid võib võtta vajaduse järgi minimaalse annustamisintervalliga 8 tundi. Maksimaalne ööpäevane annus ei tohi ületada kolme kotikest (vastab 225 mg tramadoolvesinikkloriidile ja 75 mg deksketoprofeenile). Skudexa on ette nähtud ainult lühiajaliseks kasutamiseks ja ravi peab olema rangelt piiratud sümptomaatilise perioodiga ega tohi mingil juhul ületada 5 päeva. Üleminekut ühe toimeainega analgeesiale tuleb kaaluda patsiendi valu tugevuse ja ravivastuse alusel.

Kõrvaltoimete minimeerimiseks võib kasutada väikseimat annust lühima aja vältel, mis on vajalik sümptomite kontrolli alla saamiseks (vt lõik 4.4).

maksimaalselt kolme kotikeseni ööpäevas (nagu on soovitatav üldpopulatsioonile) ainult pärast seda,

kui on kindlaks tehtud hea taluvus. Üle 75-aastaste patsientide kohta on vähe andmeid, seetõttu tuleb Skudexat neil patsientidel kasutada ettevaatlikult (vt lõik 4.4).

Maksakahjustus Kerge kuni mõõduka maksakahjustusega patsientidel tuleb alustada ravi vähendatud annustega (Skudexa kogu ööpäevane annus kaks kotikest) ja neid tähelepanelikult jälgida.

Skudexat ei tohi kasutada raske maksakahjustusega patsientidel (vt lõik 4.3).

Neerukahjustus Kerge neerutalitluse kahjustusega (kreatiniini kliirens 60…89 ml/min) patsientidel tuleb Skudexa ööpäevast algannust vähendada kahe kotikeseni (vt lõik 4.4).

Skudexat ei tohi kasutada mõõduka kuni raske neerukahjustusega patsientidel (kreatiniini kliirens ≤ 59 ml/min) (vt lõik 4.3).

Lapsed Skudexa ohutus ja efektiivsus lastel ja noorukitel ei ole tõestatud. Andmed puuduvad. Seetõttu ei tohi Skudexat lastele ja noorukitele anda.

Manustamisviis Suukaudne. Lahustada kogu kotikese sisu klaasis vees, hoolikalt loksutada/segada, et see lahustuks. Valmistatud lahus on värvitu, opalestseeruv. Saadud lahus tuleb kasutada kohe pärast valmistamist. Samaaegne manustamine koos toiduga aeglustab ravimi imendumiskiirust (vt lõik 5.2), kiiremaks toimeks võib Skudexat võtta vähemalt 30 minutit enne sööki.

4.3 Vastunäidustused

Tuleb arvestada vastunäidustusi, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

Deksketoprofeeni ei tohi manustada järgmistel juhtudel:

ülitundlikkus deksketoprofeeni, mõne teise MSPVA või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes;
patsiendid, kellel sarnase toimega ained (nt atsetüülsalitsüülhape või teised MSPVA-d) põhjustavad astmahooge, bronhospasmi, ägedat riniiti või ninapolüüpe, urtikaariat või angioneurootilist turset;
teadaolevad fotoallergilised või fototoksilised reaktsioonid ketoprofeeni või fibraatide

kasutamisel;

patsiendid olemasoleva peptilise haavandi või seedetrakti verejooksuga või seedetrakti verejooksu, haavandi või perforatsiooni anamneesiga;
patsiendid, kellel on anamneesis varasema MSPVA-de kasutamisega seotud seedetrakti verejooks või perforatsioon;
kroonilise düspepsiaga patsiendid;
patsiendid, kellel on hetkel teised verejooksud või veritsushäired;
Crohni tõve või haavandilise koliidiga patsiendid;

raske südamepuudulikkusega patsiendid;
mõõduka kuni raske neerukahjustusega patsiendid (kreatiniini kliirens ≤ 59 ml/min);

raske maksatalitluse kahjustusega patsiendid (Child-Pugh’ klass C);

hemorraagilise diateesi ja muude koagulatsioonihäiretega patsiendid;
raske dehüdratsiooniga patsiendid (põhjuseks oksendamine, kõhulahtisus või puudulik vedelikutarbimine).

Tramadooli ei tohi manustada järgmistel juhtudel:

ülitundlikkus tramadooli või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes;
ägeda mürgistuse korral alkoholi, uinutite, valuvaigistite, opioidide või psühhotroopsete ravimitega;

patsiendid, kes saavad MAO inhibiitoreid või kes on neid tarvitanud viimase 14 päeva jooksul (vt lõik 4.5);
epilepsiaga patsiendid, kelle haigus ei ole raviga piisavalt kontrolli all (vt lõik 4.4);
raske hingamisdepressioon.

Skudexa on raseduse ja imetamise ajal vastunäidustatud (vt lõik 4.6).

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Kasutamisel tuleb arvestada erihoiatusi ja ettevaatusabinõusid, millest on teatatud eraldi

deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

Seedetrakti ohutus Surmaga lõppeda võivatest seedetrakti verejooksudest, haavandumistest või perforatsioonidest on

teatatud MSPVA-de kasutamisel ükskõik millal ravi ajal koos hoiatavate sümptomite või eelneva raskete seedetrakti haiguste anamneesiga või ilma nendeta. Kui deksketoprofeeni kasutamisel tekib seedetrakti verejooks või haavandumine, tuleb ravi katkestada. Seedetrakti verejooksu, haavandumise või perforatsiooni risk on suurem MSPVA-de suuremate annuste manustamisel, haavandi anamneesiga patsientidel, eriti kui haavand on tüsistunud verejooksu või perforatsiooniga (vt lõik 4.3), samuti eakatel patsientidel.

MSPVA-sid tuleb kasutada ettevaatlikult seedetrakti haiguse (haavandiline koliit, Crohni tõbi) anamneesiga patsientidel, sest nende seisund võib muutuda halvemaks (vt lõik 4.8). Neil patsientidel tuleb mõelda kombinatsioonravile protektiivsete ravimitega (nt misoprostool või prootonpumba inhibiitorid), samuti nende patsientide puhul, kes vajavad samal ajal väikeses annuses atsetüülsalitsüülhapet või teisi ravimeid, mis tõenäoliselt suurendavad gastrointestinaalset riski (vt allpool ja lõik 4.5). Patsiendid, kellel on anamneesis ravimite toksiline toime seedetraktile, eriti eakad, peavad teatama kõigist ebatavalistest abdominaalsetest sümptomitest (eriti seedetrakti verejooksust). Väga oluline on see just ravi alguses.

Ettevaatus on vajalik patsientide puhul, kes saavad samal ajal haavandumise või verejooksu riski

suurendavaid ravimeid, näiteks suukaudseid kortikosteroide, antikoagulante (nt varfariin), selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid või trombotsüütide agregatsiooni inhibiitoreid, nagu atsetüülsalitsüülhape (vt lõik 4.5).

Neerude ohutus Neerutalitluse häirega patsientide ravimisel tuleb olla ettevaatlik. Neil patsientidel võib MSPVA-de kasutamine põhjustada neerutalitluse halvenemist, vedelikupeetust ja turseid. Ettevaatus on samuti vajalik patsientide puhul, kes saavad diureetilist ravi, või neil, kellel võib tekkida hüpovoleemia, sest nefrotoksilisuse risk on suurenenud. Tagada tuleb adekvaatne vedelikutarbimine, et vältida dehüdratsiooni ja võimalikku suurenenud

renaalset toksilisust.

Nagu kõik MSPVA-d, võib ka see ravim suurendada plasma jääklämmastiku ja kreatiniini sisaldust. Nagu kõiki teisi prostaglandiini sünteesi inhibiitoreid, saab seda seostada renaalse süsteemi kõrvaltoimetega, mis võivad viia glomerulaarnefriidi, interstitsiaalse nefriidi, neerude papillaarse nekroosi, nefrootilise sündroomi ja ägeda neerupuudulikkuseni.

Maksa ohutus Maksatalitluse häirega patsientide ravimisel tuleb olla ettevaatlik. Nagu teised MSPVA-d, võib ka see ravim põhjustada mööduvat vähest teatud maksaparameetrite kõrvalekallet, samuti olulist aspartaadi transaminaasi (ASAT) (nimetatakse ka seerumi glutamaat-oksaloatsetaadi transaminaasiks (SGOT)) ja alaniini transaminaasi (ALAT) (nimetatakse ka seerumi glutamaat-püruvaadi transaminaasiks (SGPT))

sisalduse suurenemist. Nende näitajate olulise tõusu puhul tuleb ravi katkestada.

deksketoprofeeni puhul.

Nahareaktsioonid Väga harva on seoses MSPVA-de kasutamisega teatatud raskest, mõnel juhul surmaga lõppenud nahareaktsioonidest, sealhulgas eksfoliatiivsest dermatiidist, Stevensi-Johnsoni sündroomist ja toksilisest epidermise nekrolüüsist (vt lõik 4.8). Patsientide jaoks esineb nende reaktsioonide suurim

risk tõenäoliselt ravi alguses, reaktsioon algab enamikul juhtudest esimesel ravikuul. Nahalööbe,

limaskesta kahjustuste või muude ülitundlikkuse esimeste nähtude ilmnemisel tuleb deksketoprofeeni manustamine katkestada.

Eakad Eakatel esineb MSPVA-de kõrvaltoimeid, eriti seedetrakti verejooksu ja perforatsiooni, suurema sagedusega. Mainitud kõrvaltoimed võivad olla fataalsed (vt lõik 4.2). Need patsiendid peavad alustama ravi väikseima olemasoleva annusega. Eakatel esineb suurema tõenäosusega neerude, kardiovaskulaarseid või maksatalitluse häireid (vt lõik 4.2).

Infektsiooni sümptomite varjamine

Deksketoprofeen võib varjata infektsiooni sümptomeid, mistõttu võib hilineda asjakohane ravi ja seeläbi halveneda infektsiooni kulg. Seda on täheldatud bakteriaalse keskkonnatekkese kopsupõletiku ja tuulerõugete bakteriaalsete tüsistuste korral. Kui seda ravimit manustatakse infektsiooniga seotud valu leevendamiseks, on soovitatav jälgida infektsiooni kulgu. Sümptomite püsimisel või süvenemisel haiglaväliselt peab patsient pidama nõu arstiga. Erandjuhul võib Varicella viirus olla raskete naha ja pehmete kudede nakkuslike tüsistuste allikas. Seni ei saa välistada, et MSPVA-d võivad raskendada nende infektsioonide kulgu. Seetõttu on Varicella infektsiooni korral soovitatav hoiduda deksketoprofeeni kasutamisest.

Muu teave Eriline ettevaatus on vajalik patsientidel, kellel:

esineb kaasasündinud porfüriini metabolismi häire (nt äge vahelduv porfüüria);
esineb dehüdratsioon;
on äsja olnud ulatuslik operatsioon.

allergia tekkeks. Selle ravimi manustamine võib põhjustada astmahooge või bronhospasmi, eriti patsientidel, kes on allergilised atsetüülsalitsüülhappe või MSPVA-de suhtes (vt lõik 4.3).

Deksketoprofeeni tuleb manustada ettevaatusega patsientidele, kellel esinevad hematopoeesi häired, süsteemne erütematoosluupus või segatüüpi sidekoehaigus.

Ravim sisaldab 2,7 g sahharoosi ühes annuses, millega tuleb arvestada diabeediga patsientide puhul. Päriliku fruktoositalumatuse, glükoos-galaktoos malabsorptsiooni või sahharaas-isomaltaas puudulikkusega patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.

Lapsed Skudexa ohutus ja efektiivsus lastel ja noorukitel ei ole tõestatud. Seetõttu ei tohi Skudexat lastel ja

noorukitel kasutada.

Tramadool

Erilise ettevaatusega tuleb tramadooli kasutada sõltuvushäiretega patsientidel, peavigastuse, šoki, samuti ebaselge etioloogiaga teadvusehäire, hingamiskeskuse või -funktsiooni häirete või tõusnud koljusisese rõhuga patsientidel. Opioidide suhtes tundlikel patsientidel tuleb seda ravimit kasutada ettevaatusega. Tuleb olla ettevaatlik, kui ravitakse hingamisdepressiooniga patsiente või kui samal ajal manustatakse KNS-i depressiooni põhjustavaid ravimeid (vt lõik 4.5) või kui soovitatavat annust oluliselt ületatakse (vt lõik 4.9), sest hingamisdepressiooni võimalust ei saa neis olukordades välistada. Soovitatavas annuses tramadooli saavatel patsientidel on teatatud krampidest. Risk võib olla suurenenud, kui tramadooli annused ületavad soovitatava ööpäevase annuse (400 mg). Lisaks võib tramadool suurendada krambiohtu patsientidel, kes võtavad teisi ravimeid, mis alandavad krambiläve (vt lõik 4.5). Epilepsiaga patsiente või neid, kellel esineb soodumus krampide tekkeks,

võib tramadooliga ravida ainult vältimatutel asjaoludel. Võib tekkida tolerantsus, vaimne ja füüsiline sõltuvus, eriti pärast pikaajalist kasutamist. Ravimite kuritarvitamise või sõltuvuse kalduvusega patsientidel tuleb ravi tramadooliga viia läbi ainult lühiajaliselt ja range meditsiinilise järelevalve all. Kui patsient ei vaja enam ravi tramadooliga, on soovitav annust järk-järgult vähendada, et takistada ärajäämanähtude teket.

ravivõimalused. Kui otsustatakse kasutada Skudexat koos sedatiivsete ravimitega, tuleb kasutada väikseimat efektiivset annust võimalikult lühikese ajaperioodi vältel. Patsiente tuleb hoolikalt jälgida respiratoorse depressiooni ja sedatsiooni sümptomite suhtes. Seetõttu on väga oluline informeerida patsiente ja nende hooldajaid, et nad oleksid nendest sümptomitest teadlikud (vt lõik 4.5).

Serotoniinisündroomi sümptomid võivad olla vaimse seisundi muutused, autonoomne ebastabiilsus, neuromuskulaarsed häired ja/või gastrointestinaalsed sümptomid. Serotoniinisündroomi kahtluse korral tuleb olenevalt sümptomite raskusest kaaluda annuse vähendamist või ravi lõpetamist. Serotonergiliste ravimite kasutamise lõpetamisel paraneb seisund tavaliselt kiiresti.

CYP2D6 metabolism

Tramadool metaboliseerub maksas ensüümi CYP2D6 vahendusel. Kui patsiendil on selle ensüümi vaegus või täielik puudulikkus, ei pruugi tekkida piisavat valuvaigistavat toimet. CYP2D6 vaegust võib hinnanguliselt esineda kuni 7%-l europiidset päritolu rahvastikust. Samas, kui patsient on ülikiire metaboliseerija, on isegi tavapäraste määratavate annuste kasutamisel risk opioidi mürgistusest tingitud kõrvaltoimete tekkeks. Opioidi mürgistuse üldised sümptomid on segasus, unisus, pindmine hingamine, ahenenud pupillid, iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus ja isutus. Rasketel juhtudel võib esineda vereringehäireid ja respiratoorset depressiooni, mis võivad olla eluohtlikud ja väga harva letaalse lõppega. Ülikiirete metaboliseerijate hinnanguline levimus eri rahvastikurühmades:

Rahvastikurühm Levimus (%) Aafrika/Etioopia 29% Afroameeriklased 3,4%…6,5% Aasia 1,2%…2%

Europiidid 3,6%…6,5% Kreeklased 6,0% Ungarlased 1,9% Põhja-Euroopa 1%…2%

hingamisteede või kopsuinfektsioonide, hulgitraumade või ulatuslike kirurgiliste protseduuride korral. Need tegurid võivad halvendada opioidi mürgistuse sümptomeid.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Deksketoprofeen

Järgmised koostoimed kehtivad mittesteroidsete põletikuvastaste ainete (MSPVA-de) puhul üldiselt.

Samaaegne kasutamine ei ole soovitatav

Teised MSPVA-d (sealhulgas tsüklooksügenaas-2 selektiivsed inhibiitorid), sealhulgas salitsülaatide suured annused (≥ 3 g ööpäevas): mitme MSPVA koosmanustamine võib suurendada seedetrakti haavandite ja verejooksu riski sünergilise toime tõttu.
Antikoagulandid: MSPVA-d võivad tugevdada antikoagulantide, näiteks varfariini toimeid deksketoprofeeni ulatusliku seondumise tõttu plasmavalkudega ning trombotsüütide funktsiooni inhibeerimise ja mao ning kaksteistsõrmiksoole limaskesta kahjustuse tõttu. Kui kombinatsiooni ei saa vältida, tuleb hoolikalt jälgida kliiniliselt ja laboratoorseid väärtusi.

Hepariinid: verejooksu suurenenud risk (trombotsüütide funktsiooni inhibeerimise ning mao ja

kaksteistsõrmiksoole limaskesta kahjustuste tõttu). Kui kombinatsiooni ei saa vältida, tuleb jälgida hoolikalt kliiniliselt ja laboratoorseid väärtusi.

Kortikosteroidid: esineb seedetrakti haavandumise või verejooksu suurenenud risk.
Liitium (kirjeldatud mitme MSPVA-ga): MSPVA-d suurendavad vere liitiumisisaldust, mis võib jõuda toksiliste väärtusteni (liitiumi vähenenud eritumine neerude kaudu). Seetõttu vajab see parameeter jälgimist deksketoprofeeniga ravi alustamisel, kohandamisel ja lõpetamisel.
Metotreksaat, kasutatuna suurtes annustes, 15 mg nädalas või rohkem: metotreksaadi suurenenud hematoloogiline toksilisus selle renaalse kliirensi vähenemise tõttu põletikuvastaste ainete toimel

üldiselt.

Hüdantoiinid (sealhulgas fenütoiin) ja sulfoonamiidid: nende ainete toksilised toimed võivad tugevneda.

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid

Diureetikumid, angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid, antibakteriaalsed aminoglükosiidid ja angiotensiin II retseptori antagonistid: deksketoprofeen võib nõrgendada diureetikumide ja antihüpertensiivsete ravimite toimet. Mõnedel nõrgenenud neerutalitlusega patsientidel (nt dehüdreeritud patsiendid või nõrgenenud neerutalitlusega eakad patsiendid) võib samaaegne tsüklooksügenaasi inhibeerivate ainete ja AKE inhibiitorite, angiotensiin II retseptori

antagonistide või antibakteriaalsete aminoglükosiidide manustamine põhjustada neerutalitluse edasist halvenemist, mis on tavaliselt pöörduv. Deksketoprofeeni ja diureetikumi kombineeritud ordineerimise puhul peab tagama, et patsient on piisavalt hüdreeritud ning ravi alguses ja perioodiliselt ravi ajal tuleb jälgida neerutalitlust. Deksketoprofeeni koosmanustamine kaaliumi säästvate diureetikumidega võib viia hüperkaleemia tekkele. Vajalik on jälgida vere kaaliumisisaldust (vt lõik 4.4).

Metotreksaat, kasutatuna väikestes annustes, alla 15 mg nädalas: metotreksaadi suurenenud hematoloogiline toksilisus selle renaalse kliirensi vähenemise tõttu põletikuvastaste ainete toimel üldiselt. Oluline on iganädalane verepildi jälgimine kombinatsiooni kasutamise esimestel nädalatel. Tõhustatud jälgimine on vajalik isegi kerge neerutalitluse häire olemasolul, samuti

eakatel patsientidel.

Pentoksüfülliin: verejooksu suurenenud risk. Vajalik on tõhustatud kliiniline jälgimine ja sage veritsusaja kontroll.
Zidovudiin: toksilisuse suurenenud risk erütrotsüütide rakuliinile toime kaudu retikulotsüütidele raske aneemia tekkimisega nädal pärast ravi alustamist MSPVA-ga. Kontrollida täisverepilti ja retikulotsüütide arvu üks kuni kaks nädalat pärast ravi alustamist MSPVA-ga.
Sulfonüüluuread: MSPVA-d võivad tugevdada sulfonüüluureate hüpoglükeemilist toimet nende

väljatõrjumisega plasmavalkude sidumiskohtadest.

Kombinatsioonid, mida tuleb arvesse võtta

Beetablokaatorid: ravi MSPVA-ga võib nõrgendada nende antihüpertensiivset toimet prostaglandiinide sünteesi inhibeerimise kaudu.
Tsüklosporiin ja takroliimus: MSPVA-d võivad suurendada nefrotoksilisust neeru prostaglandiinide poolt vahendatud toime kaudu. Kombinatsioonravi puhul tuleb hinnata neerutalitlust.

Tromboosivastased ained: verejooksu suurenenud risk.
Antitrombotsütaarsed ravimid ja selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d): suurenenud oht seedetrakti verejooksu tekkeks (vt lõik 4.4).
Probenetsiid: deksketoprofeeni plasmakontsentratsioonid võivad olla suurenenud; selle koostoime põhjuseks võib olla inhibeeriv mehhanism renaalse tubulaarse sekretsiooni kohas ja glükuronokonjugatsioon ning see nõuab deksketoprofeeni annuse kohandamist.

Südameglükosiidid: MSPVA-d võivad suurendada plasma glükosiidide kontsentratsiooni.

Mifepristoon: teoreetilise riski tõttu, et prostaglandiini süntetaasi inhibiitorid võivad mõjutada mifepristooni efektiivsust, ei tohi MSPVA-sid kasutada 8…12 päeva pärast mifepristooni manustamist. Piiratud andmed näitavad, et MSPVA manustamine samal päeval prostaglandiiniga ei mõjuta mifepristooni ega prostaglandiini toimet emakakaela küpsemisele ega emaka kontraktiilsusele ja ei vähenda meditsiinilise raseduse katkestamise tõhusust.
Kinoloonantibiootikumid: loomkatsete andmed viitavad sellele, et kinoloonide suured annused kombinatsioonis MSPVA-dega võivad suurendada krampide tekkimise riski.

Tenofoviir: samaaegne kasutamine koos MSPVA-ga võib suurendada plasma uurealämmastiku- ja kreatiniinisisaldust; neerutalitlust tuleb jälgida, et kontrollida võimalikku sünergilist toimet neerutalitlusele.
Deferasiroks: samaaegne kasutamine koos MSPVA-dega võib suurendada seedetrakti toksilisuse riski. Deferasiroksi kombineerimisel nende ravimitega on vajalik tähelepanelik kliiniline jälgimine.
Pemetrekseed: samaaegne kasutamine koos MSPVA-dega võib vähendada pemetrekseedi eritumist, seetõttu tuleb MSPVA-de suuremate koguste manustamisel olla ettevaatlik. Kerge kuni mõõduka neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens 45…79 ml/min) tuleb vältida MSPVA-de annuste samaaegset manustamist pemetrekseediga kaks päeva enne ja kaks päeva

pärast pemetrekseedi manustamist.

Tramadool

Samaaegne kasutamine ei ole soovitatav

Tramadooli ei tohi kombineerida monoamiini oksüdaasi (MAO) inhibiitoritega (vt lõik 4.3). Patsientidel, keda on 14 päeva jooksul enne ravi opioid petidiiniga ravitud MAO inhibiitoritega, on täheldatud eluohtlikke koostoimeid kesknärvisüsteemi, hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteemi talitlusele. Ravi ajal tramadooliga ei saa välistada samu koostoimeid MAO inhibiitoritega.

Ettevaatlik tuleb olla samaaegse ravi korral tramadooli ja kumariini derivaatidega (nt varfariin), sest mõnel patsiendil on esinenud rahvusvahelise normaliseeritud suhte (International Normalized Ratio, INR) suurenemist koos tugeva verejooksu ja ekhümoosidega.
Tramadooli kombinatsioon opioidretseptorite segatüüpi agonistidega või antagonistidega (nt buprenorfiin, nalbufiin, pentasotsiin) ei ole soovitatav, sest teoreetiliselt võib puhta agonisti valuvaigistav toime sellistel juhtudel nõrgeneda.

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid

Tramadool võib põhjustada krampe ja suurendada selektiivsete serotoniini tagasihaarde

inhibiitorite (SSRI-de), serotoniini-noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNRI-de), tritsükliliste antidepressantide, antipsühhootikumide ja teiste krambiläve langetavate ravimite (nagu bupropioon, mirtasapiin, tetrahüdrokannabinool) krampe tekitavat potentsiaali.

Tramadooli ja serotonergiliste ravimite, näiteks selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI-de), serotoniini-noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNRI-d), MAO inhibiitorite (vt lõik 4.3), tritsükliliste antidepressantide ja mirtasapiini samaaegne terapeutiline kasutamine võib põhjustada serotoniinisündroomi, mis on potentsiaalselt eluohtlik seisund (vt lõigud 4.4 ja 4.8).
Täiendava kesknärvissüsteemi pärssiva toime tõttu suureneb opioidide ja rahustite, nagu bensodiasepiinid või sarnased ravimid, samaaegsel kasutamisel sedatsiooni, respiratoorse

depressiooni, kooma ja surma tekkerisk. Samaaegsel kasutamisel tuleb piirata annust ja ravi kestust (vt lõik 4.4).

Kombinatsioonid, mida tuleb arvesse võtta

Tramadooli koosmanustamine teiste kesknärvisüsteemi pärssivate ainetega või alkoholiga võib

tugevdada toimeid kesknärvisüsteemile (vt lõik 4.8).

Seni on farmakokineetiliste uuringute tulemused näidanud, et tsimetidiini (ensüümi inhibiitor) koos- või eelnev manustamine ei põhjusta kliiniliselt olulisi koostoimeid.
Samaaegne või eelnev karbamasepiini manustamine (ensüümi indutseerija) võib vähendada valuvaigistavat toimet ja lühendada toime kestust.
Piiratud hulgas uuringutes suurendas pre- või postoperatiivne oksendamisvastase 5-HT3 antagonisti ondansetrooni manustamine tramadooli vajadust postoperatiivse valuga patsientidel.

Teised toimeained, mis teadaolevalt inhibeerivad CYP3A4, nagu ketokonasool ja erütromütsiin, võivad pärssida tramadooli metabolismi (N-demetüülimine) ning võimalik, et ka aktiivse O- demetüülitud metaboliidi metabolismi. Selle koostoime kliinilist tähendust ei ole uuritud.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

andmeid, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

loomkatsed deksketoprofeeniga näidanud reproduktiivset toksilisust (vt lõik 5.3). Alates 20. rasedusnädalast võib deksketoprofeeni kasutamine põhjustada loote neerufunktsiooni häiretest tingitud oligohüdramnioni. See võib tekkida kohe pärast ravi alustamist ja on ravi lõpetamisel tavaliselt pöörduv. Lisaks on teatatud arterioosjuha ahenemisest pärast ravimi kasutamist raseduse teisel trimestril; enamik neist juhtumeist lahenes pärast ravi katkestamist.

Raseduse kolmandal trimestril võivad kõik prostaglandiini sünteesi inhibiitorid põhjustada lootel:

kardiopulmonaalset toksilisust (arterioosjuha enneaegne ahenemine/sulgumine ja pulmonaalne hüpertensioon);

neerufunktsiooni häireid (vt eespool).

Raseduse lõpus võib emal ja vastsündinul esineda:

võimalik veritsusaja pikenemine, antitrombotsütaarne toime, mis võib ilmneda ka väga väikeste annuste puhul;
emakakontraktsioonide pärssimine, mis võib viia sünnituse edasilükkumise või pikenemiseni.

Tramadooli manustamine enne sünnitust või sünnituse ajal ei mõjuta emaka kontraktiilsust.

Vastsündinutel võib see põhjustada muutusi hingamissageduses, kuid tavaliselt ei ole see kliiniliselt oluline. Krooniline kasutamine raseduse ajal võib vastsündinul põhjustada ärajätusümptomeid.

Arvestades eeltoodut, on Skudexa raseduse ajal vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Imetamine Skudexa rinnapiima eritumise kohta ei ole kontrollitud uuringuid läbi viidud. Tuleb arvestada andmeid, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

Deksketoprofeen Ei ole teada, kas deksketoprofeen eritub inimese rinnapiima.

Tramadool Tramadooli ja selle metaboliite leitakse väikestes kogustes inimese rinnapiimast. Ligikaudu 0,1% emale manustatud tramadooli annusest eritub rinnapiima. Kui imetav ema kasutab tramadooli suukaudselt annuses kuni 400 mg ööpäevas, satub vahetul sünnitusjärgsel perioodil rinnapiima kaudu imiku organismi tramadooli keskmiselt 3% emale vastavalt tema kehakaalule määratud ja manustatud annusest. Sel põhjusel ei tohi tramadooli kasutada imetamise ajal või tuleb imetamine tramadooli ravi ajaks katkestada. Pärast ühekordse tramadooli annuse manustamist ei ole imetamist üldiselt vaja katkestada.

Arvestades eeltoodut, on Skudexa imetamise ajal vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Fikseeritud kombinatsiooni jaoks kehtivad Skudexa üksikkomponentide teadaolevad toimed.

Deksketoprofeen Deksketoprofeen mõjutab kergelt või mõõdukalt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet, tingituna võimalikust pearingluse või unisuse esinemisest.

Tramadool Isegi juhiste kohaselt võetuna võib tramadool põhjustada selliseid toimeid nagu unisus ja pearinglus ning halvendada seetõttu autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet. See kehtib eriti kasutamisel koos teiste psühhotroopsete ainete ja alkoholiga.

4.8 Kõrvaltoimed

Esinemissagedused on määratletud järgmiselt: Väga sage (≥ 1/10) Sage (≥ 1/100 kuni < 1/10)

Aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100)

Harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000) Väga harv (< 1/10 000) Teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel)

MedDRA Kõrvaltoime Esinemissagedus organsüsteemi klass Vere ja Trombotsütoos Aeg-ajalt lümfisüsteemi häired Neutropeenia - Väga harv - Immuunsüsteemi Ülitundlikkus (nt düspnoe, - Väga harv Harv häired bronhospasm, vilistav

Ainevahetus- ja Söögiisuhäire Harv toitumishäired Söögiisu vähenemine - Harv - Psühhiaatrilised Ärevus Aeg-ajalt Harv häired Kognitiivne häire Harv

Närvisüsteemi Koordinatsioonihäire Harv häired Pearinglus Sage Aeg-ajalt Väga sage

Silma kahjustused Hägustunud nägemine Väga harv Harv

Kõrva ja labürindi Tinnitus Väga harv kahjustused Vertiigo Aeg-ajalt Aeg-ajalt Südame häired Bradükardia Harv

Vaskulaarsed häired Vereringe kollaps Aeg-ajalt

Respiratoorsed, Bradüpnoe Harv rindkere ja Bronhospasm Väga harv mediastiinumi Düspnoe Väga harv Harv häired Seedetrakti häired Kõhuvaevused Aeg-ajalt

Maksa ja sapiteede Hepatiit Harv

häired Maksarakkude kahjustus Harv Naha ja nahaaluskoe Akne Harv kahjustused Näo turse Aeg-ajalt Väga harv

Lihaste, luustiku ja Seljavalu Harv sidekoe kahjustused Nõrkus Harv

Neerude ja kuseteede Düsuuria Harv häired Hematuuria Aeg-ajalt

Reproduktiivse Menstruatsioonihäire Harv süsteemi ja Eesnäärmehäire Harv rinnanäärme häired Üldised häired ja Asteenia Aeg-ajalt Aeg-ajalt manustamiskoha Külmavärinad Aeg-ajalt Aeg-ajalt reaktsioonid Ebamugavus Aeg-ajalt

Uuringud Vererõhu tõus Aeg-ajalt Harv Harv

Deksketoprofeen-tramadool Kliinilistes uuringutes kõige sagedamini täheldatud kõrvaltoimed olid iiveldus, unisus, oksendamine ja pearinglus (vastavalt 3,8%, 3,6%, 3,0% ja 2,8% patsientidest).

Deksketoprofeen

Seedetrakt: kõige sagedamini täheldatud kõrvaltoimed on iseloomult seotud seedetraktiga. Võivad esineda peptilised haavandid, perforatsioonid või seedetrakti verejooks, mis võivad lõppeda surmaga, eeskätt eakatel patsientidel (vt lõik 4.4). Pärast manustamist on teatatud iiveldusest, oksendamisest, kõhulahtisusest, kõhupuhitusest, kõhukinnisusest, düspepsiast, kõhuvalust, veriroojast, verioksest, haavandilisest stomatiidist ja koliidi ning Crohni tõve ägenemisest (vt lõik 4.4 „Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel“). Harvem on täheldatud gastriiti. Seoses MSPVA-dega on teatatud tursetest, hüpertensioonist ja südamepuudulikkusest. Nagu teiste MSPVA-de puhul, võivad ka antud juhul tekkida järgmised kõrvaltoimed: aseptiline meningiit, mis võib esineda peamiselt süsteemse erütematoosluupuse või segatüüpi sidekoehaigusega

patsientidel, hematoloogilised reaktsioonid (purpur, aplastiline ja hemolüütiline aneemia ning harva

agranulotsütoos ja medullaarne hüpoplaasia). Bulloossed reaktsioonid, sealhulgas Stevensi-Johnsoni sündroom ja toksiline epidermise nekrolüüs (väga harv). Kliiniliste uuringute ja epidemioloogilised andmed viitavad sellele, et mõningate MSPVA-de kasutamist (eriti suurtes annustes ja pikka aega) võib seostada arteriaalsete trombootiliste juhtude (nt müokardiinfarkt või insult) veidi suurenenud riskiga (vt lõik 4.4).

Tramadool Kõige sagedamini teatatud tramadooli tõttu tekkinud kõrvaltoimed on iiveldus ja pearinglus, mis mõlemad tekivad rohkem kui 10%-l patsientidest.

Kui soovitatavaid annuseid tunduvalt ületatakse ja manustatakse samal ajal teisi kesknärvisüsteemi pärssivaid aineid (vt lõik 4.5), võib tekkida hingamisdepressioon. On teatatud astma süvenemisest, kuigi põhjuslikku seost ei ole kindlaks tehtud.

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teatada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Kliinilistes uuringutes ei ole üleannustamise juhtudest teatatud. Tuleb arvestada andmeid, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

Sümptomid

Tramadool

Tramadooli üleannustamise korral esinevad põhimõtteliselt samad sümptomid kui kõigi teiste tsentraalselt toimivate analgeetikumide (opioidid) puhul. Eriti hõlmavad need mioosi, oksendamist, kardiovaskulaarset kollapsit, teadvuse häireid kuni koomani, krampe ja hingamisdepressiooni kuni hingamise seiskumiseni. Teatatud on ka serotoniinisündroomist.

Tramadool Hingamisteed tuleb hoida avatuna (ja vältida aspiratsiooni) ning säilitada hingamine ja vereringe, sõltuvalt sümptomitest. Respiratoorse depressiooni antidoot on naloksoon. Loomkatsetes ei toiminud naloksoon krampidele. Sellisel juhul tuleb manustada veenisiseselt diasepaami.

Suukaudse intoksikatsiooni puhul soovitatakse kahe tunni jooksul pärast tramadooli manustamist läbi viia seedetrakti saastest vabastamine aktiivsöega.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: opioidide kombinatsioonid mitteopioidsete analgeetikumidega, ATC- kood: N02AJ14

Tramadoolil on köhavastane toime. Erinevalt morfiinist ei ole tramadooli laias vahemikus

valuvaigistavatel annustel respiratoorset depressiooni esilekutsuvat toimet. Samuti on vähem mõjutatud seedetrakti motoorika. Toimed kardiovaskulaarsüsteemile on tavaliselt vähesed. On teatatud, et tramadooli tugevus on 1/10 (üks kümnendik) kuni 1/6 (üks kuuendik) morfiini omast.

Farmakodünaamilised toimed Prekliinilised uuringud on näidanud toimeainete sünergistlikku toimet, mida on täheldatud nii ägeda kui ka kroonilise põletiku mudelites ja mis viitab sellele, et mõlema toimeaine väiksemad annused võimaldavad saavutada efektiivse analgeesia.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Mõõduka kuni raske notsitseptiivse valu (sealhulgas hambavalu, somaatilise valu ja vistseraalse valu) mitmel mudelil läbi viidud kliinilised uuringud näitasid Skudexa efektiivset analgeetilist toimet. Hulgiannustega topeltpimedas randomiseeritud paralleelrühmadega uuringus 606 patsiendil, kellel esines mõõdukas kuni raske valu pärast abdominaalset hüsterektoomiat ja kelle keskmine vanus oli 47,6 aastat (vahemik 25…73 aastat), hinnati kombinatsiooni analgeetilist efektiivsust võrreldes individuaalsete komponentidega valu intensiivsuse erinevuse väärtuste summa abil 8-tunnise intervalli jooksul (SPID8) pärast esimest uuringuravimi annust. Valu intensiivsust hinnati 100 mm visuaalse analoogia skaalal (VAS). Suurem SPID-i väärtus näitab suuremat valu leevenemist. Ravi Skudexaga põhjustas oluliselt tugevamat analgeetilist toimet kui individuaalsed komponendid, mida manustati samas annuses (deksetoprofeen 25 mg) või suuremas annuses (tramadool 100 mg). Tulemused olid järgmised: Skudexa (241,8), deksketoprofeen 25 mg (184,5), tramadool 100 mg (157,3).

Esimese 8 tunni jooksul pärast Skudexa manustamist teatasid patsiendid oluliselt väiksemast valu intensiivsusest (keskmine valu intensiivsuse visuaalse analoogia skaala [PI-VAS] skoor = 33,6), mis erines statistiliselt oluliselt (p < 0,0001) 25 mg deksketoprofeenist (keskmine PI-VAS = 42,6) ja 100 mg tramadoolist (keskmine PI-VAS = 42,9). Paremat analgeesiat näidati samuti 56 tunni jooksul pärast korduvate annuste manustamist annustamisskeemi kohaselt ITT populatsioonis, kust olid välja arvatud patsiendid, kes ei saanud aktiivset ravi esimese üksikannusena. Erinevus oli statistiliselt oluline (p < 0,0001) Skudexa ja 25 mg deksketoprofeeni (–8,4) ja 100 mg tramadooli (–5,5) vahel. Skudexaga ravitud patsiendid vajasid vähem päästeravi valu kontrolli alla saamiseks (11,8% patsientidest võrreldes 21,3%-ga (p = 0,0104) ja 21,4%-ga (p = 0,0097) patsientidest, kes said vastavalt 25 mg deksketoprofeeni ja 100 mg tramadooli). Kui arvestatakse päästeravimi mõju, on Skudexa parem analgeetiline toime korduval kasutamisel 56 tunni jooksul ilmsem, saavutades PI- VAS-i erinevuse Skudexa kasuks võrreldes deksketoprofeeni (–11,0) ja tramadooliga (–9,1),

statistiline olulisus p < 0,0001.

oluliselt väiksemast valu intensiivsusest (keskmine PI-VAS = 26,3), mis erines statistiliselt oluliselt (p < 0,0001) 25 mg deksketoprofeenist (keskmine PI-VAS = 33,6) ja 100 mg tramadoolist (keskmine PI- VAS = 33,7). Paremat analgeesiat näidati samuti 56 tunni jooksul pärast korduvate annuste manustamist annustamisskeemi kohaselt ITT populatsioonis, kust olid välja arvatud patsiendid, kes ei saanud aktiivset ravi esimese üksikannusena. Erinevus oli Skudexa ja 25 mg deksketoprofeeni (–8,1) ning 100 mg tramadooli (−6,3) vahel statistiliselt oluline (p < 0,0001).

Lapsed Euroopa Ravimiamet ei kohusta esitama Skudexaga läbi viidud uuringute tulemusi laste kõikide alarühmade kohta mõõduka kuni raske ägeda valu ravis (teave lastel kasutamise kohta: vt lõik 4.2).

5.2 Farmakokineetilised omadused

Deksketoprofeeni ja tramadooli samaaegsel manustamisel ei täheldatud tervetel vabatahtlikel mõju kummagi komponendi farmakokineetilistele parameetritele. Tervetel vabatahtlikel viidi läbi üks bioekvivalentsuse uuring, et võrrelda Skudexa 75 mg/25 mg suukaudse lahuse graanuleid kotikeses, õhukese polümeerikattega tablettidega. Deksketoprofeeni puhul olid kaks ravimvormi bioekvivalentsed oma biosaadavuse ulatuselt (AUC), kontsentratsiooni maksimum C oli suukaudse lahuse graanulite puhul ligikaudu 15% suurem kui õhukese max polümeerikattega tablettide puhul. Tramadooli puhul olid kaks ravimvormi bioekvivalentsed nii imendumise määra kui ulatuse osas.

Deksketoprofeen

Imendumine Deksketoprofeen imendub pärast suukaudset manustamist kiiresti. Võttes seda Skudexa 75 mg/25 mg suukaudse lahuse graanulitena kotikeses, on võimalik määrata plasmakontsentratsiooni 5 minuti pärast (848,5 ng/ml, SD=459,51 ng/ml) ja C (3192,0 ng/ml) saavutatakse pärast 17 minutit (vahemikus 15...50 minutit). Toiduga koos manustamisel AUC ei muutu, samas deksketoprofeeni C väheneb ja tema imendumiskiirus aeglustub (suurenenud t ). Jaotumine Deksketoprofeeni jaotumise poolväärtusaeg ning eritumise poolväärtusaeg on vastavalt 0,35 ja 1,65 tundi. Nagu teiste tugevalt plasmavalkudega seonduvate ravimite (99%) puhul, on selle jaotusruumala keskmine väärtus alla 0,25 l/kg. Hulgiannustega farmakokineetika uuringutes leiti, et AUC pärast viimast manustamist ei erine AUC-st pärast ühekordse annuse manustamist, mis viitab sellele, et ravimi akumuleerumist ei toimu. Biotransformatsioon ja eritumine Pärast deksketoprofeeni manustamist leitakse uriinist ainult S–(+) enantiomeeri, mis näitab, et inimestel konversiooni R–(–) enantiomeeriks ei toimu. Deksketoprofeeni peamine eritumistee on glükuroniidkonjugatsioon, millele järgneb renaalne ekskretsioon.

Tramadool

maksimaalselt 30%. Tramadoolil on suur afiinsus kudede suhtes (V = 203 ±40 l). Valkudega seondub ligikaudu 20%.

Tramadooli manustatakse ratsemaadina ja mõlemad, nii [+] kui [-] enantiomeerid on vereringes määratavad. Kui manustada Skudexa 75 mg/25 mg suukaudse lahuse graanuleid kotikeses on maksimaalne plasmakontsentratsioon [+] ja [-] tramadooli enantiomeeridel vastavalt 158,9 ja 142,0 ng/ml saavutatud 38 minuti jooksul (ajavahemik 15 minutit...2 tundi).

Biotransformatsioon Inimestel metaboliseerub tramadool peamiselt N- ja O-demetüülimise ning O-demetüülitud ühendite konjugeerimise teel glükuroonhappega. Ainult O-desmetüültramadool on farmakoloogiliselt aktiivne. Teiste metaboliitide osas esinevad märkimisväärsed isikutevahelised kvantitatiivsed erinevused. Seni on uriinis leitud üksteist metaboliiti. Loomkatsed on näidanud, et O-desmetüültramadool on 2…4 korda tugevam kui lähteühend. Selle poolväärtusaeg t (6 tervet vabatahtlikku) on 7,9 tundi (vahemik 5,4…9,6 tundi) ja see on ligikaudu sama kui tramadoolil. Tramadooli metabolismis osaleva ühe või mõlema tsütokroom P450 isoensüümi, CYP3A4 ja CYP2D6 inhibeerimine võib mõjutada tramadooli või selle aktiivse metaboliidi plasmakontsentratsiooni. Eritumine Eritumise poolväärtusaeg t on ligikaudu 6 tundi, sõltumata manustamisviisist. Üle 75-aastastel patsientidel võib see olla ligikaudu 1,4 korda pikem. Tramadool ja selle metaboliidid erituvad peaaegu täielikult neerude kaudu. Kumulatiivne eritumine uriiniga on 90% manustatud annuse koguradioaktiivsusest. Maksa- või neerutalitluse häire korral võib poolväärtusaeg olla veidi pikenenud. Maksatsirroosiga patsientidel määrati eritumise poolväärtusajad 13,3 ±4,9 tundi (tramadool) ja 18,5 ±9,4 tundi (O-desmetüültramadool), äärmuslikul juhul vastavalt 22,3 ja 36 tundi. Neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens < 5 ml/min) olid väärtused vastavalt 11 ±3,2 tundi ja 16,9 ±3 tundi, äärmuslikul juhul vastavalt 19,5 tundi ja 43,2 tundi.

Lineaarsus/mittelineaarsus Terapeutilises annustamisvahemikus on tramadoolil lineaarne farmakokineetiline profiil.

Seerumikontsentratsiooni ja valuvaigistava toime seos on annusest sõltuv, kuid üksikutel juhtudel erineb märgatavalt. Tavaliselt on efektiivne seerumkontsentratsioon 100…300 ng/ml.

5.3. Prekliinilised ohutusandmed

13-nädalases kroonilise toksilisuse uuringus rottidel saadi täheldatavaid kõrvaltoimeid mittepõhjustavad tasemed (No Observed Adverse Effect Levels, NOAEL-id) 6 mg/kg ööpäevas deksketoprofeeni ja 36 mg/kg ööpäevas tramadooli jaoks (suurimad testitud annused) manustatuna nii üksinda kui ka kombinatsioonis (vastab AUC-põhisele ekspositsioonile NOAEL-i juures pärast üksikannuseid, mis vastavalt 25,1 korda ja 1,38 korda ületavad deksketoprofeeni ning tramadooli

ekspositsiooni inimesel 25 mg deksketoprofeeni ja 75 mg tramadooli kliinilise üksikannuse korral). Ei

täheldatud muud toksilisust, mis erineks varem deksketoprofeeni või tramadooli puhul kirjeldatust.

Tramadool

Tramadooli korduval suukaudsel ja parenteraalsel manustamisel 6…26 nädala jooksul rottidele ja koertele ning suukaudsel manustamisel 12 kuu jooksul koertele ei näidanud hematoloogilised, kliiniliskeemilised ja histoloogilised uuringud mingeid ravimiga seotud muutusi. Kesknärvisüsteemi nähud ilmnesid ainult terapeutilisest vahemikust oluliselt suuremate annuste puhul: rahutus, süljevool, krambid ja vähenenud kaaluiive. Rotid ja koerad talusid ilma mingite reaktsioonideta vastavalt suukaudseid annuseid 20 mg/kg ja 10 mg/kg kehamassi kohta ning koerad rektaalseid annuseid 20 mg/kg kehamassi kohta. Tramadooli annused 50 mg/kg ööpäevas ja enam põhjustasid emastel rottidel toksilisi toimeid ning suurendasid vastsündinute suremust. Järglaste arengupeetus esines luustumishäiretena ning hilinenud tupe ja silmade avanemisena. Isasloomade fertiilsust tramadool ei mõjutanud. Suuremate annuste (üle 50 mg/kg ööpäevas ja rohkem) manustamise järel vähenes emasloomade tiinuse sagedus. Suuremas

annuses kui 125 mg/kg ilmnesid emasküülikutel toksilised toimed ja järglastel skeleti anomaaliad. Mõnes in vitro testsüsteemis täheldati mutageenseid toimeid. In vivo uuringud selliseid toimeid ei näidanud. Seni kogutud teadmiste põhjal võib tramadooli klassifitseerida mittemutageensena. Tramadoolvesinikkloriidi kantserogeense potentsiaali uuringuid on tehtud rottidel ja hiirtel. Uuringus rottidel ei ilmnenud mingit ravimiga seotud kasvajate esinemissageduse suurenemist. Hiirtel tehtud uuringus oli isasloomadel suurenenud maksarakkude adenoomide esinemissagedus (annusest sõltuv, väheoluline suurenemine, annuses 15 mg/kg ja enam) ja emasloomadel oli suurenenud kopsukasvajate esinemissagedus kõigis annuserühmades (oluline, kuid annusest sõltumatu).

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Sahharoos Sidruni lõhna- ja maitseaine Kaaliumatsesulfaam (E950)

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat

6.4 Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel temperatuuri eritingimusi.

Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Suukaudse lahuse graanulid on pakitud termosuletud kotikestesse, mis koosnevad paberist/alumiiniumist/mitmekihilisest polüetüleenfooliumist (vinüülatsetaadi kopolümeerina), ja pakendatud pappkarpi.

Pakend sisaldab 15 või 20 kotikest.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad. Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. TEISESE MÜÜGILOA HOIDJA

UAB Ideal Trade Links Kerupės g. 17, Zapyškis LT-53431 Kauno r. Leedu

8. TEISESE MÜÜGILOA NUMBER

1181324

9. TEISESE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE KUUPÄEV

06.11.2024

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

november 2024

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Skudexa, 75 mg/25 mg suukaudse lahuse graanulid kotikeses

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks kotike sisaldab 75 mg tramadoolvesinikkloriidi ja 25 mg deksketoprofeeni (deksketoprofeentrometamoolina).

INN. Tramadolum, dexketoprofenum.

Teadaolevat toimet omav abiaine: 2,7 g sahharoosi ühes kotikeses.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Suukaudse lahuse graanulid kotikeses. Graanulid on valged kuni peaaegu valged.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1. Näidustused

Mõõduka kuni tugeva ägeda valu lühiajaline sümptomaatiline ravi täiskasvanutel, kui valu raviks peetakse vajalikuks tramadooli ja deksketoprofeeni kombinatsiooni.

4.2. Annustamine ja manustamisviis

Eakad Eakatel patsientidel on soovitatav algannus üks kotike; lisaannuseid võib võtta vajaduse järgi minimaalse annustamisintervalliga 8 tundi. Ööpäevast koguannust, kaks kotikest (vastab 150 mg tramadoolvesinikkloriidile ja 50 mg deksketoprofeenile), ei tohi ületada. Annust võib suurendada maksimaalselt kolme kotikeseni ööpäevas (nagu on soovitatav üldpopulatsioonile) ainult pärast seda, kui on kindlaks tehtud hea taluvus. Üle 75-aastaste patsientide kohta on vähe andmeid, seetõttu tuleb Skudexat neil patsientidel kasutada ettevaatlikult (vt lõik 4.4).

Maksakahjustus

Kerge kuni mõõduka maksakahjustusega patsientidel tuleb alustada ravi vähendatud annustega (Skudexa kogu ööpäevane annus kaks kotikest) ja neid tähelepanelikult jälgida.

Skudexat ei tohi kasutada raske maksakahjustusega patsientidel (vt lõik 4.3).

Neerukahjustus Kerge neerutalitluse kahjustusega (kreatiniini kliirens 60…89 ml/min) patsientidel tuleb Skudexa ööpäevast algannust vähendada kahe kotikeseni (vt lõik 4.4).

Skudexat ei tohi kasutada mõõduka kuni raske neerukahjustusega patsientidel (kreatiniini kliirens ≤ 59 ml/min) (vt lõik 4.3).

Lapsed Skudexa ohutus ja efektiivsus lastel ja noorukitel ei ole tõestatud. Andmed puuduvad. Seetõttu ei tohi Skudexat lastele ja noorukitele anda.

4.3. Vastunäidustused

Tuleb arvestada vastunäidustusi, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

Deksketoprofeeni ei tohi manustada järgmistel juhtudel:

ülitundlikkus deksketoprofeeni, mõne teise MSPVA või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes;
patsiendid, kellel sarnase toimega ained (nt atsetüülsalitsüülhape või teised MSPVA-d) põhjustavad astmahooge, bronhospasmi, ägedat riniiti või ninapolüüpe, urtikaariat või angioneurootilist turset;
teadaolevad fotoallergilised või fototoksilised reaktsioonid ketoprofeeni või fibraatide kasutamisel;
patsiendid olemasoleva peptilise haavandi või seedetrakti verejooksuga või seedetrakti verejooksu, haavandi või perforatsiooni anamneesiga;
patsiendid, kellel on anamneesis varasema MSPVA-de kasutamisega seotud seedetrakti verejooks või perforatsioon;
kroonilise düspepsiaga patsiendid;
patsiendid, kellel on hetkel teised verejooksud või veritsushäired;
Crohni tõve või haavandilise koliidiga patsiendid;
raske südamepuudulikkusega patsiendid;
mõõduka kuni raske neerukahjustusega patsiendid (kreatiniini kliirens ≤ 59 ml/min);
raske maksatalitluse kahjustusega patsiendid (Child-Pugh’ klass C);
hemorraagilise diateesi ja muude koagulatsioonihäiretega patsiendid;
raske dehüdratsiooniga patsiendid (põhjuseks oksendamine, kõhulahtisus või puudulik vedelikutarbimine).

Tramadooli ei tohi manustada järgmistel juhtudel:

ülitundlikkus tramadooli või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes;
ägeda mürgistuse korral alkoholi, uinutite, valuvaigistite, opioidide või psühhotroopsete ravimitega;
patsiendid, kes saavad MAO inhibiitoreid või kes on neid tarvitanud viimase 14 päeva jooksul (vt lõik 4.5);
epilepsiaga patsiendid, kelle haigus ei ole raviga piisavalt kontrolli all (vt lõik 4.4);
raske hingamisdepressioon.

Skudexa on vastunäidustatud raseduse ja imetamise ajal (vt lõik 4.6).

4.4. Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel Kasutamisel tuleb arvestada erihoiatusi ja ettevaatusabinõusid, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

Maksa ohutus Maksatalitluse häirega patsientide ravimisel tuleb olla ettevaatlik. Nagu teised MSPVA-d, võib ka see ravim põhjustada mööduvat vähest teatud maksaparameetrite kõrvalekallet, samuti olulist aspartaadi transaminaasi (ASAT) (nimetatakse ka seerumi glutamaat-oksaloatsetaadi transaminaasiks (SGOT)) ja alaniini transaminaasi (ALAT) (nimetatakse ka seerumi glutamaat-püruvaadi transaminaasiks (SGPT)) aktiivsuse suurenemist. Nende näitajate olulise tõusu puhul tuleb ravi katkestada.

Kõik mitteselektiivsed MSPVA-d võivad inhibeerida trombotsüütide agregatsiooni ja pikendada veritsusaega prostaglandiinide sünteesi inhibeerimise kaudu. Seetõttu ei soovitata deksketoprofeeni kasutada patsientidel, kes saavad muud ravi, mis häirib hemostaasi, nagu varfariin või teised kumariinid või hepariinid (vt lõik 4.5). Nahareaktsioonid Väga harva on seoses MSPVA-de kasutamisega teatatud raskest, mõnel juhul surmaga lõppenud nahareaktsioonidest, sealhulgas eksfoliatiivsest dermatiidist, Stevensi-Johnsoni sündroomist ja toksilisest epidermaalsest nekrolüüsist (vt lõik 4.8). Patsientide jaoks esineb nende reaktsioonide suurim risk tõenäoliselt ravi alguses, reaktsioon algab enamikul juhtudest esimesel ravikuul. Nahalööbe, limaskesta kahjustuste või muude ülitundlikkuse esimeste nähtude ilmnemisel tuleb deksketoprofeeni manustamine katkestada.

tuulerõugete bakteriaalsete tüsistuste korral. Kui seda ravimit manustatakse infektsiooniga seotud valu leevendamiseks, on soovitatav jälgida infektsiooni kulgu. Sümptomite püsimisel või süvenemisel haiglaväliselt peab patsient pidama nõu arstiga. Erandjuhul võib Varicella viirus olla raskete naha ja pehmete kudede nakkuslike tüsistuste allikas. Seni ei saa välistada, et MSPVA-d võivad raskendada nende infektsioonide kulgu. Seetõttu on Varicella infektsiooni korral soovitatav hoiduda deksketoprofeeni kasutamisest.

Muu teave Eriline ettevaatus on vajalik patsientidel, kellel

esineb kaasasündinud porfüriini metabolismi häire (nt äge vahelduv porfüüria);
esineb dehüdratsioon;
on äsja olnud ulatuslik operatsioon.

Deksketoprofeeni tuleb manustada ettevaatusega patsientidele, kellel esinevad hematopoeesi häired, süsteemne erütematoosne luupus või segatüüpi sidekoehaigus.

Lapsed Skudexa ohutus ja efektiivsus lastel ja noorukitel ei ole tõestatud. Seetõttu ei tohi Skudexat lastel ja noorukitel kasutada.

Tramadool Erilise ettevaatusega tuleb tramadooli kasutada sõltuvushäiretega patsientidel, peavigastuse, šoki, samuti ebaselge etioloogiaga teadvusehäire, hingamiskeskuse või -funktsiooni häirete või tõusnud koljusisese rõhuga patsientidel. Opioidide suhtes tundlikel patsientidel tuleb seda ravimit kasutada ettevaatusega. Tuleb olla ettevaatlik, kui ravitakse hingamisdepressiooniga patsiente või kui samal ajal manustatakse KNS-i depressiooni põhjustavaid ravimeid (vt lõik 4.5) või kui soovitatavat annust oluliselt ületatakse (vt lõik 4.9), sest hingamisdepressiooni võimalust ei saa neis olukordades välistada. Soovitatavas annuses tramadooli saavatel patsientidel on teatatud krampidest. Risk võib olla suurenenud, kui tramadooli annused ületavad soovitatava ööpäevase annuse (400 mg). Lisaks võib tramadool suurendada krambiohtu patsientidel, kes võtavad teisi ravimeid, mis alandavad krambiläve (vt lõik 4.5). Epilepsiaga patsiente või neid, kellel esineb soodumus krampide tekkeks, võib tramadooliga ravida ainult vältimatutel asjaoludel. Tolerantsus ja opioidide kasutamise häire (kuritarvitamine ja sõltuvus) Opioidide (nt Skudexa) korduval manustamisel võivad tekkida tolerantsus, füüsiline ja psühholoogiline sõltuvus ning opioidide kasutamise häire (opioid use disorder, OUD). Suurem annus ja pikem opioidravi kestus võivad suurendada opioidide kasutamise häire tekkeriski. Skudexa kuritarvitamine või tahtlik väärkasutamine võib põhjustada üleannustamist ja/või surma. Opioidide kasutamise häire tekkerisk suureneb patsientidel, kellel on endal või perekonnas (vanemad või õed-vennad) esinenud ainete tarvitamise häireid (sealhulgas alkoholitarbimise häireid), tubakatarbijatel või patsientidel, kellel on esinenud muid vaimse tervise häireid (nt raske depressioon, ärevus ja isiksusehäired).

Enne ravi alustamist Skudexa-ga ja ravi ajal tuleb patsiendiga kokku leppida ravi eesmärgid ja ravi katkestamise plaan (vt lõik 4.2). Enne ravi ja ravi ajal tuleb patsienti teavitada ka opioidide kasutamise häire riskidest ja nähtudest. Nende nähtude ilmnemisel tuleb patsientidele soovitada pöörduda oma arsti poole. Patsiente peab jälgima uimasteid otsiva käitumise tunnuste suhtes (nt liiga varajased retseptiuuenduse taotlused). See hõlmab ülevaadet samaaegselt kasutatavatest opioididest ja psühhoaktiivsetest ravimitest (nt bensodiasepiinid). Opioidide kasutamise häire nähtude ja sümptomitega patsientide puhul tuleks kaaluda sõltuvusspetsialisti konsultatsiooni.

Neerupealiste puudulikkus Opioidsed valuvaigistid võivad aeg-ajalt põhjustada pöörduvat neerupealiste puudulikkust, mis nõuab jälgimist ja glükokortikoidide asendusravi. Ägeda või kroonilise neerupealiste puudulikkuse sümptomid võivad olla näiteks tugev kõhuvalu, iiveldus ja oksendamine, madal vererõhk, äärmuslik väsimus, vähenenud söögiisu ning kehakaalu langus. CYP2D6 metabolism Tramadool metaboliseerub maksas ensüümi CYP2D6 vahendusel. Kui patsiendil on selle ensüümi vaegus või täielik puudulikkus, ei pruugi tekkida piisavat valuvaigistavat toimet. CYP2D6 vaegust võib hinnanguliselt esineda kuni 7%-l europiidset päritolu rahvastikust. Samas, kui patsient on ülikiire metaboliseerija, on isegi tavapäraste määratavate annuste kasutamisel risk opioidi mürgistusest tingitud kõrvaltoimete tekkeks. Opioidi mürgistuse üldised sümptomid on segasus, unisus, pindmine hingamine, ahenenud pupillid, iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus ja isutus. Rasketel juhtudel võib esineda vereringehäireid ja respiratoorset depressiooni, mis võivad olla eluohtlikud ja väga harva letaalse lõppega. Ülikiirete metaboliseerijate hinnanguline levimus eri rahvastikurühmades:

Rahvastikurühm Levimus (%) Aafrika/Etioopia 29% Afroameeriklased 3,4%…6,5% Aasia 1,2%…2% Europiidid 3,6%…6,5% Kreeklased 6,0%

Ungarlased 1,9% Põhja-Euroopa 1%…2%

4.5. Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Deksketoprofeen

Järgmised koostoimed kehtivad mittesteroidsete põletikuvastaste ainete (MSPVA-de) puhul üldiselt.

Samaaegne kasutamine ei ole soovitatav

Teised MSPVA-d (sealhulgas tsüklooksügenaas-2 selektiivsed inhibiitorid), sealhulgas salitsülaatide suured annused (≥ 3 g ööpäevas): mitme MSPVA koosmanustamine võib suurendada seedetrakti haavandite ja verejooksu riski sünergilise toime tõttu.
Antikoagulandid: MSPVA-d võivad tugevdada antikoagulantide, näiteks varfariini toimeid deksketoprofeeni ulatusliku seondumise tõttu plasmavalkudega ning trombotsüütide funktsiooni inhibeerimise ja mao ning kaksteistsõrmiksoole limaskesta kahjustuse tõttu. Kui kombinatsiooni ei saa vältida, tuleb hoolikalt jälgida kliiniliselt ja laboratoorseid väärtusi.
Hepariinid: verejooksu suurenenud risk (trombotsüütide funktsiooni inhibeerimise ning mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta kahjustuste tõttu). Kui kombinatsiooni ei saa vältida, tuleb jälgida hoolikalt kliiniliselt ja laboratoorseid väärtusi.
Kortikosteroidid: esineb seedetrakti haavandumise või verejooksu suurenenud risk.
Liitium (kirjeldatud mitme MSPVA-ga): MSPVA-d suurendavad vere liitiumisisaldust, mis võib jõuda toksiliste väärtusteni (liitiumi vähenenud eritumine neerude kaudu). Seetõttu vajab see parameeter jälgimist deksketoprofeeniga ravi alustamisel, kohandamisel ja lõpetamisel.
Metotreksaat, kasutatuna suurtes annustes, 15 mg nädalas või rohkem: metotreksaadi suurenenud hematoloogiline toksilisus selle renaalse kliirensi vähenemise tõttu põletikuvastaste ainete toimel üldiselt.
Hüdantoiinid (sealhulgas fenütoiin) ja sulfoonamiidid: nende ainete toksilised toimed võivad tugevneda.

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid

Diureetikumid, angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid, antibakteriaalsed aminoglükosiidid ja angiotensiin II retseptori antagonistid: deksketoprofeen võib nõrgendada diureetikumide ja antihüpertensiivsete ravimite toimet. Mõnedel nõrgenenud neerutalitlusega patsientidel (nt dehüdreeritud patsiendid või nõrgenenud neerutalitlusega eakad patsiendid) võib samaaegne tsüklooksügenaasi inhibeerivate ainete ja AKE inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või antibakteriaalsete aminoglükosiidide manustamine põhjustada neerutalitluse edasist halvenemist, mis on tavaliselt pöörduv. Deksketoprofeeni ja diureetikumi kombineeritud ordineerimise puhul peab tagama, et patsient on piisavalt hüdreeritud ning ravi alguses ja perioodiliselt ravi ajal tuleb jälgida neerutalitlust. Deksketoprofeeni koosmanustamine kaaliumi

säästvate diureetikumidega võib viia hüperkaleemia tekkele. Vajalik on jälgida vere kaaliumisisaldust (vt lõik 4.4).

Metotreksaat, kasutatuna väikestes annustes, alla 15 mg nädalas: metotreksaadi suurenenud hematoloogiline toksilisus selle renaalse kliirensi vähenemise tõttu põletikuvastaste ainete toimel üldiselt. Oluline on iganädalane verepildi jälgimine kombinatsiooni kasutamise esimestel nädalatel. Tõhustatud jälgimine on vajalik isegi kerge neerutalitluse häire olemasolul, samuti eakatel patsientidel.
Pentoksüfülliin: verejooksu suurenenud risk. Vajalik on tõhustatud kliiniline jälgimine ja sage veritsusaja kontroll.
Zidovudiin: toksilisuse suurenenud risk erütrotsüütide rakuliinile toime kaudu retikulotsüütidele raske aneemia tekkimisega nädal pärast ravi alustamist MSPVA-ga. Kontrollida täisverepilti ja retikulotsüütide arvu üks kuni kaks nädalat pärast ravi alustamist MSPVA-ga.
Sulfonüüluuread: MSPVA-d võivad tugevdada sulfonüüluureate hüpoglükeemilist toimet nende väljatõrjumisega plasmavalkude sidumiskohtadest.

Kombinatsioonid, mida tuleb arvesse võtta

Beetablokaatorid: ravi MSPVA-ga võib nõrgendada nende antihüpertensiivset toimet prostaglandiinide sünteesi inhibeerimise kaudu.
Tsüklosporiin ja takroliimus: MSPVA-d võivad suurendada nefrotoksilisust neeru prostaglandiinide poolt vahendatud toime kaudu. Kombinatsioonravi puhul tuleb hinnata neerutalitlust.
Tromboosivastased ained: verejooksu suurenenud risk.
Antitrombotsütaarsed ravimid ja selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d): suurenenud oht seedetrakti verejooksu tekkeks (vt lõik 4.4).
Probenetsiid: deksketoprofeeni plasmakontsentratsioonid võivad olla suurenenud; selle koostoime põhjuseks võib olla inhibeeriv mehhanism renaalse tubulaarse sekretsiooni kohas ja glükuronokonjugatsioon ning see nõuab deksketoprofeeni annuse kohandamist.
Südameglükosiidid: MSPVA-d võivad suurendada plasma glükosiidide kontsentratsiooni.
Mifepristoon: teoreetilise riski tõttu, et prostaglandiini süntetaasi inhibiitorid võivad mõjutada mifepristooni efektiivsust, ei tohi MSPVA-sid kasutada 8…12 päeva pärast mifepristooni manustamist. Piiratud andmed näitavad, et MSPVA manustamine samal päeval prostaglandiiniga ei mõjuta mifepristooni ega prostaglandiini toimet emakakaela küpsemisele ega emaka kontraktiilsusele ja ei vähenda meditsiinilise raseduse katkestamise tõhusust.
Kinoloonantibiootikumid: loomkatsete andmed viitavad sellele, et kinoloonide suured annused kombinatsioonis MSPVA-dega võivad suurendada krampide tekkimise riski.
Tenofoviir: samaaegne kasutamine koos MSPVA-ga võib suurendada plasma jääklämmastiku- ja kreatiniinisisaldust; neerutalitlust tuleb jälgida, et kontrollida võimalikku sünergilist toimet neerutalitlusele.
Deferasiroks: samaaegne kasutamine koos MSPVA-dega võib suurendada seedetrakti toksilisuse riski. Deferasiroksi kombineerimisel nende ravimitega on vajalik tähelepanelik kliiniline jälgimine.
Pemetrekseed: samaaegne kasutamine koos MSPVA-dega võib vähendada pemetrekseedi eritumist, seetõttu tuleb MSPVA-de suuremate koguste manustamisel olla ettevaatlik. Kerge kuni mõõduka neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens 45…79 ml/min) tuleb vältida MSPVA-de annuste samaaegset manustamist pemetrekseediga kaks päeva enne ja kaks päeva pärast pemetrekseedi manustamist.

Tramadool

Samaaegne kasutamine ei ole soovitatav

Tramadooli ei tohi kombineerida monoamiini oksüdaasi (MAO) inhibiitoritega (vt lõik 4.3). Patsientidel, keda on 14 päeva jooksul enne ravi opioid petidiiniga ravitud MAO inhibiitoritega, on täheldatud eluohtlikke koostoimeid kesknärvisüsteemi, hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteemi talitlusele. Ravi ajal tramadooliga ei saa välistada samu koostoimeid MAO inhibiitoritega.
Ettevaatlik tuleb olla samaaegse ravi korral tramadooli ja kumariini derivaatidega (nt varfariin), sest mõnel patsiendil on esinenud rahvusvahelise normaliseeritud suhte (International Normalized

Ratio, INR) suurenemist koos tugeva verejooksu ja ekhümoosidega.

Tramadooli kombinatsioon opioidretseptorite segatüüpi agonistidega või antagonistidega (nt buprenorfiin, nalbufiin, pentasotsiin) ei ole soovitatav, sest teoreetiliselt võib puhta agonisti valuvaigistav toime sellistel juhtudel nõrgeneda.

Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid

Tramadool võib põhjustada krampe ja suurendada selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI-de), serotoniini-noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNRI-de), tritsükliliste antidepressantide, antipsühhootikumide ja teiste krambiläve langetavate ravimite (nagu bupropioon, mirtasapiin, tetrahüdrokannabinool) krampe tekitavat potentsiaali.
Tramadooli ja serotonergiliste ravimite, näiteks selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI-de), serotoniini-noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNRI-d), MAO inhibiitorite (vt lõik 4.3), tritsükliliste antidepressantide ja mirtasapiini samaaegne terapeutiline kasutamine võib põhjustada serotoniinisündroomi, mis on potentsiaalselt eluohtlik seisund (vt lõigud 4.4 ja 4.8).
Täiendava kesknärvissüsteemi pärssiva toime tõttu võib opioidide ja rahustite, nagu gabapentinoidid (gabapentiin ja pregabaliin), bensodiasepiinid või sarnased ravimid, samaaegsel kasutamisel põhjustada, hingamisdepressiooni, hüpotensiooni, sügavat sedatsiooni, koomat või surma. Samaaegsel kasutamisel tuleb piirata annust ja ravi kestust (vt lõik 4.4).

Kombinatsioonid, mida tuleb arvesse võtta

Tramadooli koosmanustamine teiste kesknärvisüsteemi pärssivate ainetega või alkoholiga võib tugevdada toimeid kesknärvisüsteemile (vt lõik 4.8).
Seni on farmakokineetiliste uuringute tulemused näidanud, et tsimetidiini (ensüümi inhibiitor) koos- või eelnev manustamine ei põhjusta kliiniliselt olulisi koostoimeid.
Samaaegne või eelnev karbamasepiini manustamine (ensüümi indutseerija) võib vähendada valuvaigistavat toimet ja lühendada toime kestust.
Piiratud hulgas uuringutes suurendas pre- või postoperatiivne oksendamisvastase 5-HT3 antagonisti ondansetrooni manustamine tramadooli vajadust postoperatiivse valuga patsientidel.
Teised toimeained, mis teadaolevalt inhibeerivad CYP3A4, nagu ketokonasool ja erütromütsiin, võivad pärssida tramadooli metabolismi (N-demetüülimine) ning võimalik, et ka aktiivse O- demetüülitud metaboliidi metabolismi. Selle koostoime kliinilist tähendust ei ole uuritud.

4.6. Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Deksketoprofeen Prostaglandiini sünteesi inhibeerimine võib kahjustada rasedust ja/või embrüo või loote arengut. Epidemioloogiliste uuringute andmed näitavad, et varajases raseduse staadiumis kasutatud prostaglandiini sünteesi inhibiitorid võivad põhjustada raseduse katkemise ning südame väärarendite ja gastroskiisi suurenenud riski. Kardiovaskulaarsete väärarendite absoluutne risk suurenes vähem kui 1%- lt ligikaudu 1,5%-ni. Arvatakse, et risk suureneb annuse suurenedes ja ravi pikenedes. Loomadel on prostaglandiini sünteesi inhibiitorite manustamine põhjustanud tiinuse katkemise suurenenud riski implantatsiooni eel ja selle järel, samuti loote või embrüo hukkumist. Lisaks on teatatud erinevate väärarendite, sealhulgas kardiovaskulaarsete väärarendite suurenenud esinemissagedusest loomadel, kellele manustati organogeneesi perioodil prostaglandiini sünteesi inhibiitorit. Sellest hoolimata ei ole loomkatsed deksketoprofeeniga näidanud reproduktiivset toksilisust (vt lõik 5.3). Alates 20. rasedusnädalast võib deksketoprofeeni kasutamine põhjustada loote neerufunktsiooni häiretest tingitud oligohüdramnioni. See võib tekkida kohe pärast ravi alustamist ja on ravi lõpetamisel tavaliselt pöörduv. Lisaks on teatatud arterioosjuha ahenemisest pärast ravimi kasutamist raseduse teisel trimestril; enamik neist juhtumeist lahenes pärast ravi katkestamist.

Raseduse kolmandal trimestril võivad kõik prostaglandiini sünteesi inhibiitorid põhjustada lootel:

kardiopulmonaalset toksilisust (arterioosjuha enneaegne ahenemine/sulgumine ja pulmonaalne hüpertensioon);
neerufunktsiooni häireid (vt eespool).

Raseduse lõpus võib emal ja vastsündinul esineda:

võimalik veritsusaja pikenemine, antitrombotsütaarne toime, mis võib ilmneda ka väga väikeste annuste puhul;
emakakontraktsioonide pärssimine, mis võib põhjustada sünnituse edasilükkumist või pikenemist.

Arvestades eeltoodut, on Skudexa raseduse ajal vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Imetamine Skudexa rinnapiima eritumise kohta ei ole kontrollitud uuringuid läbi viidud. Tuleb arvestada andmeid, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

Deksketoprofeen Ei ole teada, kas deksketoprofeen eritub inimese rinnapiima.

Arvestades eeltoodut, on Skudexa imetamise ajal vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

4.7. Toime reaktsioonikiirusele

4.8. Kõrvaltoimed

Esinemissagedused on määratletud järgmiselt. Väga sage (≥ 1/10). Sage (≥ 1/100 kuni < 1/10). Aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100). Harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000). Väga harv (< 1/10 000). Teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

MedDRA Kõrvaltoime Esinemissagedus organsüsteemi klass Skudexa Deksketoprofeen Tramadool Vere ja Trombotsütoos Aeg-ajalt lümfisüsteemi Neutropeenia - Väga harv - häired Trombotsütopeenia - Väga harv - Immuunsüsteemi Ülitundlikkus (nt düspnoe, - Väga harv Harv häired bronhospasm, vilistav Ainevahetus- ja Söögiisuhäire Harv toitumishäired Söögiisu vähenemine - Harv - Psühhiaatrilised Ärevus Aeg-ajalt Harv häired Kognitiivne häire Harv Närvisüsteemi Koordinatsioonihäire Harv häired Amneesia Aeg-ajalt

Silma kahjustused Hägustunud nägemine Väga harv Harv Kõrva ja labürindi Tinnitus Väga harv

kahjustused Vertiigo Aeg-ajalt Aeg-ajalt Südame häired Bradükardia Harv Vaskulaarsed Vereringe kollaps Aeg-ajalt häired Õhetus Aeg-ajalt Respiratoorsed, Bradüpnoe Harv rindkere ja Bronhospasm Väga harv mediastiinumi Düspnoe Väga harv Harv häired Hingamisdepressioon Aeg-ajalt Seedetrakti häired Ebamugavustunne kõhus Aeg-ajalt Aeg-ajalt Maksa ja sapiteede Hepatiit Harv häired Maksarakkude kahjustus Harv Naha ja Akne Harv nahaaluskoe Näo turse Aeg-ajalt Väga harv kahjustused Hüperhidroos Aeg-ajalt Harv Sage Lihaste, luustiku ja Seljavalu Harv sidekoe kahjustused Nõrkus Harv Neerude ja Düsuuria Harv kuseteede häired Hematuuria Aeg-ajalt

Reproduktiivse Menstruatsioonihäire Harv süsteemi ja rinnanäärme häired Üldised häired ja Asteenia Aeg-ajalt Aeg-ajalt manustamiskoha Külmavärinad Aeg-ajalt Aeg-ajalt reaktsioonid Ebamugavus Aeg-ajalt Uuringud Vererõhu tõus Aeg-ajalt Harv Harv Deksketoprofeen-tramadool Kliinilistes uuringutes kõige sagedamini täheldatud kõrvaltoimed olid iiveldus, unisus, oksendamine ja pearinglus (vastavalt 3,8%, 3,6%, 3,0% ja 2,8% patsientidest). Ravimisõltuvus Skudexa korduv kasutamine võib põhjustada ravimisõltuvust isegi terapeutiliste annuste kasutamisel. Ravimisõltuvuse risk võib varieeruda sõltuvalt patsiendi individuaalsetest riskiteguritest, annusest ja opioidravi kestusest (vt lõik 4.4).

Deksketoprofeen Seedetrakt: kõige sagedamini täheldatud kõrvaltoimed on iseloomult seotud seedetraktiga. Võivad esineda peptilised haavandid, perforatsioonid või seedetrakti verejooks, mis võivad lõppeda surmaga, eeskätt eakatel patsientidel (vt lõik 4.4). Pärast manustamist on teatatud iiveldusest, oksendamisest, kõhulahtisusest, kõhupuhitusest, kõhukinnisusest, düspepsiast, kõhuvalust, veriroojast, verioksest, haavandilisest stomatiidist ja koliidi ning Crohni tõve ägenemisest (vt lõik 4.4 „Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel“). Harvem on täheldatud gastriiti. Seoses MSPVA-dega on teatatud tursetest, hüpertensioonist ja südamepuudulikkusest. Nagu teiste MSPVA-de puhul, võivad ka antud juhul tekkida järgmised kõrvaltoimed: aseptiline meningiit, mis võib esineda peamiselt süsteemse erütematoosse luupuse või segatüüpi sidekoehaigusega patsientidel, hematoloogilised reaktsioonid (purpur, aplastiline ja hemolüütiline aneemia ning harva agranulotsütoos ja medullaarne hüpoplaasia). Bulloossed reaktsioonid, sealhulgas Stevensi-Johnsoni sündroom ja toksiline epidermaalne nekrolüüs (väga harv). Kliiniliste uuringute ja epidemioloogilised andmed viitavad sellele, et mõningate MSPVA-de kasutamist

(eriti suurtes annustes ja pikka aega) võib seostada arteriaalsete trombootiliste juhtude (nt müokardiinfarkt või insult) veidi suurenenud riskiga (vt lõik 4.4).

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teatada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9. Üleannustamine

Kliinilistes uuringutes ei ole üleannustamise juhtudest teatatud. Tuleb arvestada andmeid, millest on teatatud eraldi deksketoprofeeni ja tramadooli puhul.

Sümptomid

Deksketoprofeen Deksketoprofeeni üleannustamise sümptomaatika ei ole teada. Deksketoprofeeni sisaldavad ravimid on põhjustanud seedetrakti (oksendamine, anoreksia, kõhuvalu) ja neuroloogilisi (unisus, vertiigo, desorientatsioon, peavalu) häireid. Tramadool Tramadooli üleannustamise korral esinevad põhimõtteliselt samad sümptomid kui kõigi teiste tsentraalselt toimivate analgeetikumide (opioidid) puhul. Eriti hõlmavad need mioosi, oksendamist, kardiovaskulaarset kollapsit, teadvuse häireid kuni koomani, krampe ja hingamisdepressiooni kuni hingamise seiskumiseni. Teatatud on ka serotoniinisündroomist.

Suukaudse intoksikatsiooni puhul soovitatakse kahe tunni jooksul pärast tramadooli manustamist läbi viia seedetrakti saastest vabastamine aktiivsöega.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1. Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: opioidide kombinatsioonid mitteopioidsete analgeetikumidega, ATC-kood: N02AJ14

Toimemehhanism Deksketoprofeen on S-(+)-2-(3-bensoüülfenüül)propioonhappe trometamiinsool, valuvaigistav, põletikuvastane ja palavikuvastane ravim, mis kuulub mittesteroidsete põletikuvastaste ainete hulka (M01AE). Mittesteroidsete põletikuvastaste ainete toimemehhanism on seotud prostaglandiini sünteesi vähenemisega tsüklooksügenaasi raja inhibeerimise tõttu. Spetsiifiliselt inhibeeritakse arahhidoonhappe transformeerumist tsüklilisteks endoperoksiidideks PGG ja PGH , mis toodavad prostaglandiine PGE , PGE , PGF ja PGD , samuti prostatsükliini PGI ja tromboksaane (TxA ja TxB ). Lisaks võib 2 2α 2 2 2 2 prostaglandiinide sünteesi inhibeerimine mõjutada teisi põletikumediaatoreid, nagu kiniinid, põhjustades kaudset toimet, mis lisandub otsesele toimele. On näidatud, et deksketoprofeen on katseloomadel ja inimestel COX-1 ning COX-2 inhibiitor. Tramadoolvesinikkloriid on tsentraalselt toimiv opioidne valuvaigisti. See on mitteselektiivne μ-, δ- ja κ-opioidretseptorite osaline agonist, millel on suurem afiinsus μ-retseptorite suhtes. Opioidide aktiivsuse põhjuseks on nii lähteühendi väikese afiinsusega seondumine kui ka O-demetüülitud metaboliidi M1 suurema afiinsusega seondumine µ-opioidretseptoritega. Loommudelites on M1 kuus korda tramadoolist tugevam analgeesia põhjustamisel ja 200 korda tugevam µ-opioidretseptoritega seondumisel. Mitmes loomkatses antagoniseerib opiaadi antagonist naloksoon tramadooli poolt indutseeritud analgeesiat ainult osaliselt. Inimestel sõltub tramadooli ja M1 suhteline osa analgeesias mõlema ühendi plasmasisaldusest. On näidatud, et tramadool nagu ka mõned muud opioidsed analgeetikumid inhibeerib noradrenaliini ja serotoniini tagasihaaret in vitro. Need mehhanismid võivad sõltumatult anda oma osa tramadooli üldises analgeetilises profiilis. Tramadoolil on köhavastane toime. Erinevalt morfiinist ei ole tramadooli laias vahemikus valuvaigistavatel annustel respiratoorset depressiooni esilekutsuvat toimet. Samuti on vähem mõjutatud seedetrakti motoorika. Toimed kardiovaskulaarsüsteemile on tavaliselt vähesed. On teatatud, et tramadooli tugevus on 1/10 (üks kümnendik) kuni 1/6 (üks kuuendik) morfiini omast. Farmakodünaamilised toimed Prekliinilised uuringud on näidanud toimeainete sünergistlikku toimet, mida on täheldatud nii ägeda kui ka kroonilise põletiku mudelites ja mis viitab sellele, et mõlema toimeaine väiksemad annused võimaldavad saavutada efektiivse analgeesia. Kliiniline efektiivsus ja ohutus Mõõduka kuni raske notsitseptiivse valu (sealhulgas hambavalu, somaatilise valu ja vistseraalse valu) mitmel mudelil läbi viidud kliinilised uuringud näitasid Skudexa efektiivset analgeetilist toimet. Hulgiannustega topeltpimedas randomiseeritud paralleelrühmadega uuringus 606 patsiendil, kellel esines mõõdukas kuni raske valu pärast abdominaalset hüsterektoomiat ja kelle keskmine vanus oli 47,6 aastat (vahemik 25…73 aastat), hinnati kombinatsiooni analgeetilist efektiivsust, võrreldes individuaalsete komponentidega valu intensiivsuse erinevuse väärtuste summa abil 8-tunnise intervalli jooksul (SPID8) pärast esimest uuringuravimi annust. Valu intensiivsust hinnati 100 mm visuaalse analoogia skaalal (VAS). Suurem SPID-i väärtus näitab suuremat valu leevenemist. Ravi Skudexaga

põhjustas oluliselt tugevamat analgeetilist toimet kui individuaalsed komponendid, mida manustati samas annuses (deksetoprofeen 25 mg) või suuremas annuses (tramadool 100 mg). Tulemused olid järgmised: Skudexa (241,8), deksketoprofeen 25 mg (184,5), tramadool 100 mg (157,3). Esimese 8 tunni jooksul pärast Skudexa manustamist teatasid patsiendid oluliselt väiksemast valu intensiivsusest (keskmine valu intensiivsuse visuaalse analoogia skaala [PI-VAS] skoor = 33,6), mis erines statistiliselt oluliselt (p < 0,0001) 25 mg deksketoprofeenist (keskmine PI-VAS = 42,6) ja 100 mg tramadoolist (keskmine PI-VAS = 42,9). Paremat analgeesiat näidati samuti 56 tunni jooksul pärast korduvate annuste manustamist annustamisskeemi kohaselt ITT populatsioonis, kust olid välja arvatud patsiendid, kes ei saanud aktiivset ravi esimese üksikannusena. Erinevus oli statistiliselt oluline (p < 0,0001) Skudexa ja 25 mg deksketoprofeeni (–8,4) ja 100 mg tramadooli (–5,5) vahel. Skudexaga ravitud patsiendid vajasid vähem päästeravi valu kontrolli alla saamiseks (11,8% patsientidest võrreldes 21,3%-ga (p = 0,0104) ja 21,4%-ga (p = 0,0097) patsientidest, kes said vastavalt 25 mg deksketoprofeeni ja 100 mg tramadooli). Kui arvestatakse päästeravimi mõju, on Skudexa parem analgeetiline toime korduval kasutamisel 56 tunni jooksul ilmsem, saavutades PI-VAS-i erinevuse Skudexa kasuks võrreldes deksketoprofeeni (–11,0) ja tramadooliga (–9,1), statistiline olulisus p < 0,0001.

Päästeravi valu kontrollimiseks vajas 15,5 % Skudexat saanud patsientidest võrreldes 28,0%-ga (p = 0,0017) ja 25,2%-ga (p = 0,0125) patsientidest, kes said vastavalt 25 mg deksketoprofeeni ja 100 mg tramadooli. Kui arvestatakse päästeravimi mõju, on Skudexa parem analgeetiline toime korduval kasutamisel 56 tunni jooksul ilmsem, saavutades statistiliselt olulise (p = 0,0001) PI-VAS erinevuse Skudexa kasuks võrreldes deksketoprofeeni (–10,4) ja tramadooliga (–8,3). Lapsed Euroopa Ravimiamet ei kohusta esitama Skudexaga läbi viidud uuringute tulemusi laste kõikide alarühmade kohta mõõduka kuni raske ägeda valu ravis (teave lastel kasutamise kohta: vt lõik 4.2).

5.2. Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Deksketoprofeen imendub pärast suukaudset manustamist kiiresti. Võttes seda Skudexa 75 mg/25 mg suukaudse lahuse graanulitena kotikeses on võimalik määrata plasmakontsentratsiooni 5 minuti pärast (848,5 ng/ml, SD = 459,51 ng/ml) ja C (3192,0 ng/ml) saavutatakse pärast 17 minutit (vahemikus 15...50 minutit). Toiduga koos manustamisel AUC ei muutu, samas deksketoprofeeni C väheneb ja tema imendumiskiirus aeglustub (suurenenud t ). Jaotumine Deksketoprofeeni jaotumise poolväärtusaeg ning eritumise poolväärtusaeg on vastavalt 0,35 ja 1,65 tundi. Nagu teiste tugevalt plasmavalkudega seonduvate ravimite (99%) puhul, on selle jaotusruumala keskmine väärtus alla 0,25 l/kg. Hulgiannustega farmakokineetika uuringutes leiti, et AUC pärast viimast manustamist ei erine AUC-st pärast ühekordse annuse manustamist, mis viitab sellele, et ravimi akumuleerumist ei toimu. Biotransformatsioon ja eritumine Pärast deksketoprofeeni manustamist leitakse uriinist ainult S–(+) enantiomeeri, mis näitab, et inimestel konversiooni R–(–) enantiomeeriks ei toimu. Deksketoprofeeni peamine eritumistee on glükuroniidkonjugatsioon, millele järgneb renaalne ekskretsioon. Tramadool

Jaotumine Tramadool läbib hematoentsefaal- ja platsentaarbarjääri. Rinnapiimast on leitud väga väikeseid tramadooli ja selle O-desmetüülderivaadi koguseid (vastavalt 0,1% ja 0,02% manustatud annusest). Biotransformatsioon Inimestel metaboliseerub tramadool peamiselt N- ja O-demetüülimise ning O-demetüülitud ühendite konjugeerimise teel glükuroonhappega. Ainult O-desmetüültramadool on farmakoloogiliselt aktiivne. Teiste metaboliitide osas esinevad märkimisväärsed isikutevahelised kvantitatiivsed erinevused. Seni on uriinis leitud üksteist metaboliiti. Loomkatsed on näidanud, et O-desmetüültramadool on 2…4 korda tugevam kui lähteühend. Selle poolväärtusaeg t (6 tervet vabatahtlikku) on 7,9 tundi (vahemik 5,4…9,6 tundi) ja see on ligikaudu sama kui tramadoolil. Tramadooli metabolismis osaleva ühe või mõlema tsütokroom P450 isoensüümi, CYP3A4 ja CYP2D6 inhibeerimine võib mõjutada tramadooli või selle aktiivse metaboliidi plasmakontsentratsiooni. Eritumine Eritumise poolväärtusaeg t on ligikaudu 6 tundi, sõltumata manustamisviisist. Üle 75-aastastel patsientidel võib see olla ligikaudu 1,4 korda pikem. Tramadool ja selle metaboliidid erituvad peaaegu täielikult neerude kaudu. Kumulatiivne eritumine uriiniga on 90% manustatud annuse koguradioaktiivsusest. Maksa- või neerutalitluse häire korral võib poolväärtusaeg olla veidi pikenenud. Maksatsirroosiga patsientidel määrati eritumise poolväärtusajad 13,3 ± 4,9 tundi (tramadool) ja 18,5 ± 9,4 tundi (O-desmetüültramadool), äärmuslikul juhul vastavalt 22,3 ja 36 tundi. Neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens < 5 ml/min) olid väärtused vastavalt 11 ± 3,2 tundi ja 16,9 ± 3 tundi, äärmuslikul juhul vastavalt 19,5 tundi ja 43,2 tundi.

Lineaarsus/mittelineaarsus Terapeutilises annustamisvahemikus on tramadoolil lineaarne farmakokineetiline profiil. Seerumikontsentratsiooni ja valuvaigistava toime seos on annusest sõltuv, kuid üksikutel juhtudel erineb märgatavalt. Tavaliselt on efektiivne seerumkontsentratsioon 100…300 ng/ml.

5.3. Prekliinilised ohutusandmed

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1. Abiainete loetelu

Sahharoos

Sidruni lõhna- ja maitseaine Kaaliumatsesulfaam (E 950)

6.2. Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3. Kõlblikkusaeg

3 aastat

6.4. Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel temperatuuri eritingimusi. Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

6.5. Pakendi iseloomustus ja sisu

Suukaudse lahuse graanulid on saadaval kotikeses, mis koosneb termosuletav paber/alumiinium/mitmekihiline polüetüleen foolium (vinüülatsetaadi kopolümeerina), pappkarbis.

Pakend sisaldab 2, 3, 10, 15, 20, 50,100 või 500 kotikest.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6. Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad. Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Menarini International Operations Luxembourg S.A. 1, Avenue de la Gare L-1611 Luxembourg Luksemburg

8. MÜÜGILOA NUMBER

963618

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 03.04.2018 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 07.10.2022

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Detsember 2025

Skudexa – infoleht ja ravimi omaduste kokkuvõte

Vali ravim

Artikli sisukord

Pakendi infoleht: teave kasutajale

1. Mis ravim on Skudexa ja milleks seda kasutatakse

2. Mida on vaja teada enne Skudexa kasutamist

3. Kuidas Skudexat kasutada

4. Võimalikud kõrvaltoimed

5. Kuidas Skudexat säilitada

6. Pakendi sisu ja muu teave

Pakendi infoleht: teave kasutajale

1. Mis ravim on Skudexa ja milleks seda kasutatakse

2. Mida on vaja teada enne Skudexa kasutamist

3. Kuidas Skudexat kasutada

4. Võimalikud kõrvaltoimed

5. Kuidas Skudexat säilitada

6. Pakendi sisu ja muu teave

Pakendi infoleht: teave kasutajale

1. Mis ravim on Skudexa ja milleks seda kasutatakse

2. Mida on vaja teada enne Skudexa kasutamist

3. Kuidas Skudexat kasutada

4. Võimalikud kõrvaltoimed

5. Kuidas Skudexat säilitada

6. Pakendi sisu ja muu teave

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

3. RAVIMVORM

4. KLIINILISED ANDMED

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

7. MÜÜGILOA HOIDJA

8. MÜÜGILOA NUMBER

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

3. RAVIMVORM

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

4.2 Annustamine ja manustamisviis

4.3 Vastunäidustused

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

4.8 Kõrvaltoimed

4.9 Üleannustamine

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

5.2 Farmakokineetilised omadused

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

6.2 Sobimatus

6.3 Kõlblikkusaeg

6.4 Säilitamise eritingimused

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

7. TEISESE MÜÜGILOA HOIDJA

8. TEISESE MÜÜGILOA NUMBER

9. TEISESE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE KUUPÄEV

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

3. RAVIMVORM

4. KLIINILISED ANDMED

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

7. MÜÜGILOA HOIDJA

8. MÜÜGILOA NUMBER

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV