Pamitor 15 mgml - infusioonilahuse kontsentraat (15mg 1ml)

ATC Kood: M05BA03
Toimeaine: pamidroonhape
Tootja: Chiesi Pharmaceuticals GmbH

Artikli sisukord

PAMITOR 15 MGML
infusioonilahuse kontsentraat (15mg 1ml)


Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte.

Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.

Järgnev informatsioon on mõeldud peamiselt meditsiinipersonalile või tervishoiutöötajale.

Kui teil on lisaküsimusi, pidage palun nõu arsti või apteekriga.

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

PAMITOR 15 mg/ml infusioonilahuse kontsentraat

KVALITATIINE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

1 ml infusioonilahuse kontsentraati sisaldab 12,6 mg pamidroonhapet, mis vastab 15 mg dinaatriumpamidronaadile

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3.

RAVIMVORM

 

Infusioonilahuse kontsentraat.

 

Kontsentraadi pH väärtus: 7,5…8,5.

 

Pamidronaatdinaatriumi osmolaalsus:

0,9 % NaCl: 278…290 mosm/ kg

 

 

5 % glükoosilahus: 284…307 mosm/ kg

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Osteoklastide suurenenud aktiivsusega seotud seisundite ravi:

Annustamine ja manustamisviis

  • pahaloomulisest kasvajast tingitud hüperkaltseemia;
  • osteolüütilised kolded ja luuvalu rinnavähi luumetastaasidega või hulgimüeloomiga patsientidel;
  • Pageti tõbi.

Annustamine

Kasvajast põhjustatud hüperkaltseemia:

Enne ravi alustamist on soovitatav läbi viia intravenoosne rehüdratsioon füsioloogilise lahusega. Koguannus sõltub ravieelsest kaltsiumisisaldusest plasmas. Tänaseks läbiviidud kliiniliste uuringute põhjal soovitatakse järgmisi annuseid:

Ravieelne kaltsiumisisaldus plasmas

Soovitatav koguannus

(mmol/l)

(mg/100 ml)

mg kohta

alla 3,0

alla 12,0

15...

3,0...

3,5

12,0...

14,0

30...

3,5...

4,0

14,0...

16,0

60...

üle 4,0

üle 16,0

Ravimpreparaadi manustamiskõlblikuks muutmise juhised vt lõik 6.6

Koguannus manustatakse kas ühekordse infusioonina või korduvate infusioonidega 2...4 järjestikusel päeval. Kogu ravikuuri maksimaalne annus on nii esmase kui ka korduva kuuri puhul 90 mg. Infusiooni manustamiskiirus ei tohiks ületada 60 mg/h (1 mg/min). Pamidronaadi kontsentratsioon infusioonilahuses ei tohiks ületada 60 mg/250 ml. Kaltsiumisisalduse olulist langust seerumis täheldatakse tavaliselt 24...48 tunni möödumisel ravimi manustamisest ja normokaltseemia saavutatakse üldiselt 3...7 päevaga. Kui selle aja jooksul ei saavutata normokaltseemiat, võib manustada järgmise annuse. Normokaltseemia püsimine on patsienditi erinev (ligikaudu 6...14 päeva). Hüperkaltseemia taastekkimisel võib ravi korrata. Seniste kogemuste põhjal langeb pamidronaadi toime järgmiste ravikuuride ajal.

Osteolüütilised kahjustused ja luuvalu plasmotsütoomi korral:

Pamitor’i soovitatav annus on 90 mg neljanädalaste intervallide järel.

Osteolüütilised kahjustused ja luuvalu rinnavähist tingitud luumetastaaside tõttu:

Pamitor’i soovitatav annus on 90 mg iga 4 nädala järel. Annused võib manustada ka kolmenädalaste intervallide järel, kui Pamitor’i manustatakse koos keemiaraviga.

Pageti sündroom

Pamitor’i soovitatav koguannus on 180 mg, mida manustatakse 30 mg üks kord nädalas kuuel järjestikusel nädalal või 60 mg igal teisel nädalal kuuel järjestikusel nädalal.

Senine ravikogemus näitab, et pärast esimese annuse manustamist esineb sagedamini kergekujulisi ja mööduvaid kõrvaltoimeid. Seetõttu soovitatakse 60 mg üksikannuste kasutamisel alustada ravi 30 mg lisaannusega (st koguannus 210 mg). Iga 30 mg või 60 mg annus tuleb lahjendada vastavalt 125 ml või 250 ml 0,9% naatriumkloriidi intravenoosse infusioonilahusega ning infusiooni kiirus ei tohi ületada 60 mg/t (1 mg/min). Seda skeemi või haiguse raskusele vastavate suuremate annuste manustamist (kuni maksimaalse koguannuseni 360 mg, 60 mg üksikannusteks jagatuna) võib korrata iga 6 kuu järel kuni remissiooni saavutamiseni ning retsidiivi ilmnemisel.

Neerukahjustus

Pamidronaati ei tohi manustada raskekujulise neerukahjustusega patsientidele (kreatiniini kliirens <30 ml/min), välja arvatud juhul, kui on tegemist eluohtliku pahaloomulisest kasvajast tingitud hüperkaltseemiaga, kus eeldatav kasu kaalub üles võimaliku riski.

Nagu teiste intravenoossete bisfosfonaatidega on soovitatav neerufunktsiooni jälgimine, näiteks seerumi kreatiniini määramine enne igat Pamitor’i annuse manustamist. Luu metastaasidega või hulgimüeloomiga Pamitor-ravi saavatel patsientidel, kellel tekib neerufunktsiooni halvenemine, tuleks Pamitor’i manustamine katkestada kuni neerufunktsiooni taastumiseni 10% põhiväärtusest. See soovitus põhineb kliinilisel uuringul, kus neerude funktsiooni halvenemine oli määratletud järgnevalt:

Normaalse kreatiniini algväärtusega patsientidel suureneb 0,5 mg/dl.

Normist erineva kreatiniini algväärtusega patsientidel suureneb 1,0 mg/dl.

Farmakokineetika uuringutes selgus, et normaalse või halvenenud neerufunktsiooniga vähihaigetel ei ole annuse kohandamine vajalik kerge (kreatiniini kliirens 61...90 ml/min) kuni mõõduka (kreatiniini kliirens 30...60 ml/min) neerukahjustuse korral. Sellistel patsientidel ei tohiks infusioonimäär ületada 90 mg/4t (ligikaudu 20...22 mg/t).

Maksakahjustus

Farmakokineetika uuringud näitavad, et annuse kohandamine ei ole vajalik kerge kuni keskmise maksafunktsiooni häire korral (vt lõik 5.2). Raskekujulise maksakahjustusega patsientidel ei ole pamidronaadiga uuringuid läbi viidud (vt lõik 4.4).

Lapsed

Puuduvad kliinilised kogemused pamidronaadi kasutamise kohta lastel.

Manustamisviis:

Eelnevalt füsioloogilises lahuses lahjendatud ravimit manustatakse aeglase intravenoosse infusioonina. Pamitor’i ei tohi manustada boolussüstena. Kasutada selgeid lahuseid vahetult pärast valmistamist. Pamitor’i ei tohi kokku segada kaltsiumi sisaldavate lahustega.

Patsientidele, keda ravitakse Pamitor‘iga, tuleb anda pakendi infoleht ja patsiendi meeldetuletuskaart.

Vastunäidustused

Teadaolev ülitundlikkus dinaatriumpamidronaadi või teiste bisfosfonaatide suhtes või ravimi mistahes abiaine suhtes.

Rasedus ja imetamine.

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Pamitor’i ei tohi manustada boolussüstena, kuna liiga kõrge kontsentratsioon süstekohas võib põhjustada lokaalseid reaktsioone.

Seetõttu tuleb Pamitor’i alati eelnevalt lahjendada ja manustada aeglase intravenoosse infusiooni teel (vt lõik 4.2). Pamitor’i ei tohi lisada kaltsiumi sisaldavatesse lahustesse.

Vältida ravimi manustamist arterisse.

Neerufunktsiooni häire korral ei tohiks manustamiskiirus ületada 20 mg/t. Ravimi käsitsemisel tuleb alati pidada silmas kontaminatsiooni riski. Ravimi kasutamise kogemused lastel puuduvad.

Enne Pamitor’i manustamist tuleb veenduda, et patsiendid oleksid piisavalt hüdreeritud. See on eriti oluline diureetikume saavate patsientide puhul.

Pärast ravi alustamist tuleks jälgida standardseid hüperkaltseemiaga seotud metaboolseid parameetreid, sealhulgas seerumi kaltsiumi ja fosfaatide taset. Kilpnäärmeoperatsiooni läbi teinud patsientidel võib hüpoparatüreoidismi tõttu tekkida hüpokaltseemia.

Südamehaigetel, eriti vanemaealistel, võib liigne füsioloogilise lahuse manustamine põhjustada südamepuudulikkust (vasaku vatsakese puudulikkus või kongestiivne südamepuudulikkus). Südamepuudulikust võib soodustada ka palavik (gripitaolised sümptomid).

Neerupuudulikkus

Bisfosfonaate, sealhulgas pamidronaati, on seostatud neerutoksilisusega, mis väljendub neerufunktsiooni halvenemises ja potentsiaalses neerupuudulikkuses. Pärast Pamitor’i üksikannuse või algannuse manustamist on teatatud neerufunktsiooni halvenemise, neerupuudulikkuse süvenemise ja dialüüsi juhtudest patsientidel.

Kuigi Pamitor eritub muutumatul kujul neerude kaudu, on ravimit ilma kõrvaltoimete esinemissageduse ilmse suurenemiseta kasutatud patsientidel, kellel on oluliselt tõusnud plasma kreatiniinitase (sh neeruasendusraviks hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi saavad patsiendid). Siiski on Pamitor’i kasutamise kogemus raske neerukahjustusega patsientidel (seerumi kreatiniinisisaldus >440 µmol/l või 5 mg/dl tuumorist tingitud hüperkaltseemiaga patsientidel; >180 µmol/l või 2 mg/dl hulgimüeloomiga patsientidel) vähene..

Kliiniliselt olulise neerufunktsiooni halvenemise riski tõttu, mis võib süvendada neerupuudulikkust, ei tohiks Pamitor’i üksikannused ületada 90 mg ning kinni tuleks pidada soovitatavast infusiooniajast (vt lõik 4.2).

Pärast ravi alustamist tuleb regulaarselt, näiteks enne igat Pamitor’i annuse manustamist, kontrollida seerumi elektrolüütide, sh kaltsiumi- ja fosfaadisisaldust. Aneemia, leukopeenia või trombotsütopeeniaga patsientidel tuleb regulaarselt kontrollida verepilti.

Regulaarselt tuleb hinnata neerutalitluse standardseid laboratoorseid (seerumi kreatiniini- ja uureasisaldus) ning kliinilisi näitajaid, eriti pikka aega Pamitor’i saanud, olemasoleva neerupuudulikkuse või vastava riskiga patsientidel (nt hulgimüeloomi ja tuumorist tingitud hüperkaltseemiaga patsiendid). Hoolikalt tuleb jälgida ka organismi vedelikutasakaalu (diureesi mõõtmine, igapäevane kaalumine). Kui neerutalitlus ravi ajal halveneb, tuleb ravi lõpetada. Neerufunktsiooni halvenemist (sh neerupuudulikkuse teket) on kirjeldatud hulgimüeloomiga patsientidel pärast pikaajalist ravi Pamitor’iga. Samas on esinenud ka põhihaiguse progresseerumine ja/või viimasega kaasuvad komplikatsioonid, mistõttu ei saa põhjuslikku seost Pamitor’iga lugeda tõestatuks.

Pamitor’i kasutamise kogemus hemodialüüsi saavatel patsientidel on väga vähene.

Tuumorist tingitud hüperkaltseemia ravi puhul on tähtis, et organismi rehüdratsioon oleks adekvaatne. Vedeliku manustamine peab olema piisav, samas tuleb vältida liigset vedelikukoormust. Südamehaigetel, eriti vanemaealistel, võib liigne vedeliku manustamine põhjustada südamepuudulikkuse ilmnemist (vasaku vatsakese puudulikkus või kongestiivne südamepuudulikkus). Viimast võib soodustada ka palavik (gripitaolised sümptomid).

Kaltsiumi ja D vitamiini täiendav manustamine

Hüperkaltseemia puudumise korral tuleks osteolüütiliste luu metastaasidega ja hulgimüeloomiga ning luu Pageti tõvega patsientidel, kellel on oht kaltsiumi ja D vitamiini vaeguse tekkeks, võtta hüpokaltseemia riski vähendamiseks lisaks suukaudselt kaltsiumi ja D vitamiini.

Lastel ei ole Pamitor’i ohutus ja efektiivsus kindlaks tehtud. Kuni täiendavate kogemuste saamiseni soovitatakse Pamitor’i kasutada vaid täiskasvanud patsientidel. Pamitor’i ohutus ja efektiivsus hüperparatüreoidismi ravis ei ole kindlaks tehtud.

Maksapuudulikkus

Kliiniliste andmete puudumuse tõttu ei saa anda soovitusi raskekujulise maksapuudulikkusega patsientide raviks (vt lõike 4.2 ja 5.2).

Lihaste ja luu valu

Turuletulekujärgselt on bisfosfonaatravi saavatel patsientidel teatatud tõsisest aeg-ajalt halvavast luu,- liigese- ja/või lihasvalust. Siiski ei ole need juhtumid sagedased. Sellesse rühma kuulub ka dinaatriumpamidronaat. Sümptomite avaldumise aeg pärast ravi alustamist varieerub ühest päevast kuni mitme kuuni. Enamikel patsientidel leevendusid sümptomid pärast ravi katkestamist. Sümptomid väljendusid taas, kui alustati uuesti sama ravimi või mõne teise bisfosfonaadi manustamist.

Lõualuu osteonekroos

Patsientidel, kes saavad pamidronaati, on kliinilistes uuringutes aeg-ajalt ja turuletulekujärgselt teatatud lõualuu osteonekroosi tekkimisest.

Ravi algus või uue ravikuuri alustamine tuleb edasi lükata patsientidel, kellel on suus lahtised pehmete kudede paranemata kahjustused, välja arvatud meditsiinilise hädaabi olukordades.

Kaasnevate riskifaktoritega patsientidel soovitatakse teha enne ravi bisfosfonaatidega hammaste läbivaatus koos sobiva profülaktilise hambaravi ja individuaalse kasu/riski hindamisega.

Lõualuu osteonekroosi tekkimise individuaalse ohu hindamisel tuleb arvestada järgmiste riskifaktoritega:

Bisfosfonaadi tugevus (väga tugevate ühendite korral suurem risk), manustamistee (parenteraalsel manustamisel suurem risk) ja bisfosfonaadi kumulatiivne annus

Vähk, kaasnevad haigused (nt aneemia, koagulopaatiad, infektsioon), suitsetamine

Kaasnevad ravid: keemiaravi, angiogeneesi inhibiitorid (vt lõik 4.5), kaela ja pea kiiritusravi, kortikosteroidid

Esinenud hambahaigusi, halb suuhügieen, periodontaalne haigus, invasiivsed hambaravi protseduurid (nt hammaste väljatõmbamised) ja halvasti sobivad proteesid.

Kõiki patsiente tuleb julgustada pidama head suuhügieeni, käima rutiinsetel hammaste läbivaatustel ja kohe teatama kõikidest suuga seotud sümptomitest nagu liikuvad hambad, valu või turse või haavandite mitteparanemine või eritis ravi ajal Pamitor‘iga. Ravi ajal võib teha invasiivseid hammaste protseduure alles pärast hoolikat kaalumist ja tuleb vältida pamidronaadi manustamiskoha lähedust.

Patsientidel, kellel tekib bisfosfonaatravi ajal lõualuu osteonekroos, võib hamba kirurgiline protseduur olukorda halvendada. Patsientide jaoks, kes vajavad hambaravi protseduure, ei ole kättesaadavaid andmeid selle kohta, kas bisfosfonaatravi lõpetamine vähendab lõualuu osteonekroosi ohtu.

Raviplaan patsientidele, kellel tekib lõualuu osteonekroos, tuleb koostada tihedas koostöös raviarsti ja hambaarstiga või lõualuu osteonekroosi ravis kogenud suuõõne kirurgiga.

Tuleb võimaluse korral kaaluda pamidronaatravi ajutist katkestamist, kuni seisund möödub ja kaasnevad riskifaktorid vähenevad.

Bisfosfonaatide kasutamise korral on teatatud väliskuulmekanali osteonekroosist, peamiselt pikaajalise ravi korral. Väliskuulmekanali osteonekroosi võimalike riskitegurite hulka kuuluvad steroidide kasutamine, keemiaravi ja/või lokaalsed riskitegurid, nagu infektsioon või trauma. Väliskuulmekanali osteonekroosi võimalust tuleb arvesse võtta bisfosfonaate saavate patsientide puhul, kellel tekivad kõrvadega seotud sümptomid, sh krooniline kõrvapõletik.

Reieluu atüüpilised murrud

Peamiselt pikaajaliselt osteoporoosi raviks bisfosfonaatravi saavatel patsientidel on teatatud atüüpilistest reieluu subtrohhanteersetest ja diafüüsi murdudest. Need risti- või lühikesed põikimurrud võivad tekkida reieluu igas osas – vahetult allpool väikest pöörlit kuni ülalpool põndaülist laienemist. Need murrud tekivad mittetraumaatilistena või pärast minimaalset traumat ning mõned patsiendid kogevad enne täieliku reieluumurru teket nädalaid või kuid kestvat valu reies või kubemes, millega sageli kaasnevad pingemurru kuvatavad tunnused. Murrud on sageli kahepoolsed, mistõttu tuleb reieluu keskosa murruga bisfosfonaatravi saavatel patsientidel uurida ka vastaspoolset reieluud. Teatatud on ka selliste murdude halvast paranemisest. Patsientidel, kellel kahtlustatakse atüüpilist reieluumurdu, tuleb patsiendi seisundi ja individuaalse kasu-riski hindamise järel kaaluda bisfosfonaatravi lõpetamist.

Bisfosfonaatravi ajal tuleb patsiente nõustada, et nad teataksid igasugusest valust reie, puusa või kubeme piirkonnas ja igal nimetatud sümptomitega patsiendil tuleb hinnata võimaliku atüüpilise reieluumurru esinemist.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Pamitor’i tohib manustada koos onkoloogiliste ravimitega, ilma et see põhjustaks kliiniliselt avalduvaid koostoimeid.

Raske hüperkaltseemia puhul kasutati Pamitor’i koos kaltsitoniiniga ja see põhjustas sünergistlikku toimet, mis väljendus seerumis kaltsiumisisalduse olulise langusena.

Kuna pamidronaat seondub anorgaanilisele luuainele, võib luustiku stsintigrammi tõlgendamine olla raskendatud.

Pamitor’i ei tohi manustada koos teiste bisfosfonaatidega, kuna nende toimete kumuleerumist ei ole veel uuritud. Pamitor’i ei tohi lisada kaltsiumi sisaldavatesse intravenoossetesse infusioonilahustesse. Ettevaatus on vajalik, kui Pamitor’i kasutatakse koos teiste potentsiaalselt nefrotoksiliste ravimitega.

Hulgimüeloomiga patsientidel võib neeru düsfunktsiooni risk suureneda, kui pamidronaati kasutada kombinatsioonis talidomiidiga.

Peab olema ettevaatlik, kui pamidronaati manustatakse koos antiangiogeensete ravimitega, kuna koos nende ravimitega ravitud patsientidel täheldati lõualuu osteonekroosi esinemissageduse suurenemist.

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Tiinetel rottidel läbib pamidronaat platsentaarbarjääri ja põhjustab emasloomadel ja rottide ning küülikute embrüole/lootele mitte-teratogeenseid toimeid (vt lõik 5.3).

Puuduvad adekvaatsed ja hästi kontrollitud uuringud rasedatel naistel ning puudub kliiniline kogemus selleks, et toetada Pamitor’i kasutamist rasedatel. Seepärast ei tohi Pamitor’i raseduse ajal kasutada (vt lõik 4.3).

Imetamine

Lakteerivate rottidega teostatud uuring näitas, et pamidronaat eritub rinnapiima. Pamitor’i saavad naised ei tohi seetõttu last rinnaga toita (vt lõik 4.3).

Toime reaktsioonikiirusele

Patsiente tuleb hoiatada, et Pamitor’i infusiooni järgselt võivad harva tekkida unisus ja/või pearinglus. Sellistel juhtudel ei tohi autot juhtida, masinaid käsitseda ega muid kiiret reageerimist nõudvaid tegevusi sooritada. Nimetatud kõrvaltoimed kestavad harva üle 24 tunni. Pamitor-infusiooni saanud ambulatoorsed patsiendid ei tohiks ise autoga koju sõita.

Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimed on tavaliselt kerged ja mööduvad. Kõige sagedasemateks kõrvaltoimeteks on olnud asümptomaatiline hüpokaltseemia ja palavik (kehatemperatuuri tõus üle 1°C , mis tekib enamasti esimese ravikuuri ajal ja kestab maksimaalselt 48 tundi). Selline kehatemperatuuri tõus ei vaja ravi. Sümptomaatilist hüpokaltseemiat tekib harva.

Lisaks sellele on rohkem kui 1% patsientidest kliiniliste uuringute käigus kirjeldatud järgmisi kõrvaltoimeid: hüpomagneseemia, reaktsioonid infusiooni manustamiskohas (näiteks valu), iiveldus ja/või oksendamine, lümfotsütopeenia.

Kõrvaltoimete esinemissagedus on esitatud järgmiselt: sage >1/100, aeg-ajalt >1/1000, <1/100, harva >1/10000, <1/1000, väga harv, sh üksikjuhtudel <1/10 000.

Üldised häired:

Sage: palavik ja gripitaolised sümptomid, millega mõnikord kaasnevad halb enesetunne, külmavärinad, väsimus ja kuumahood.

Manustamiskoha reaktsioonid:

Aeg-ajalt: reaktsioonid infusioonikohas: valu, punetus, turse, induratsioon, flebiit, tromboflebiit.

Skeleti-lihassüsteem:

Aeg-ajalt: mööduv luuvalu, liigesvalu, lihasvalu, generaliseerunud valu, skeletivalu. Harv: lihaskrambid.

Teadmata: lõualuu osteonekroos.

Lõualuu osteonekroos

On esinenud (lõualuu) osteonekroosi, valdavalt vähiga patsientidel, keda raviti ravimitega, mis inhibeerivad luu resorptsiooni, nagu Pamitor (vt lõik 4.4). Paljud neist patsientidest said ka keemiaravi

ja kortikosteroide ning neil oli paikse infektsiooni, sealhulgas osteomüeliidi tunnuseid. Enamik juhtumeid tekkis vähiga patsientidel pärast hamba väljatõmbamist või muid hambaoperatsioone.

Seedetrakt:

Aeg-ajalt: iiveldus, oksendamine.

Harv: isutus, kõhuvalu, kõhulahtisus, kõhukinnisus, düspepsia. Üksikjuhtudel: gastriit.

Kesknärvisüsteem:

Aeg-ajalt: peavalu.

Harv: sümptomaatiline hüpokaltseemia (paresteesia, tetaania), agitatsioon, segasus, pearinglus, unetus, unisus, letargia.

Üksikjuhtudel: krambihood, nägemishallutsinatsioonid.

Veri:

Sage: aneemia, trombotsütopeenia, lümfotsütopeenia. Üksikjuhtudel: leukopeenia.

Ühel Pageti tõvega patsiendil on kirjeldatud ägeda lümfoblastleukeemia tekkimist. Põhjuslik seos ravi või põhihaigusega ei ole teada.

Kardiovaskulaarsüsteem:

Harv: hüpotensioon, hüpertensioon, düspnoe, kopsuturse, kongestiivne südamepuudulikkus (tursed) vedeliku ülekoormuse tõttu.

Neerud ja kuseteed:

Harv: neerufunktsiooni häire (vt 4.4).

Üksikjuhtudel: hematuuria, äge neerupuudulikkus, olemasoleva neeruhaiguse süvenemine.

Hingamissüsteem:

Üksikjuhtudel: täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom, interstitsiaalne pneumoonia.

Nahk:

Harv: lööve, nahasügelus.

Meeleelundid:

Harv: uveiit (iriit, iridotsükliit), skleriit, episkleriit.

Väga harv: Pidage nõu oma arstiga, kui teil on kõrvavalu, eritis kõrvast ja/või kõrvapõletik. Need võivad olla kõrva luukahjustuse nähud.

Üksikjuhtudel: konjunktiviit, ksantopsia.

Muud:

Üksikjuhtudel: Herpes simplex’i ja Herpes zoster’i ägenemine.

Pärast müügiletulekut on harva kirjeldatud allergilisi reaktsioone, anafülaktilist šokki (väga harva), anafülaktoidseid reaktsioone, bronhospasmi (hingeldust) ja Quincke ödeemi.

Uuringud:

Sage: hüpokaltseemia, hüpofosfateemia, hüpokaleemia, hüpomagneseemia, kreatiniinisisalduse suurenemine seerumis.

Aeg-ajalt: kõrvalekalded maksafunktsiooni testides, uureasisalduse suurenemine seerumis. Harv: hüperkaleemia, hüpernatreemia.

Paljud nimetatud kõrvaltoimetest võivad olla seotud põhihaigusega.

Turuletulekujärgne kogemus:

Väga harvadel juhtudel on bisfosfonaatidega, sh pamidronaadiga ravitud patsientidel teatatud osteonekroosi (peamiselt lõualuus) tekkest. Enamik juhtudest on esinenud vähihaigetel pärast

hambaekstraktsiooni või muude lõualuul teostatud kirurgiliste protseduuride järgselt. Lõualuude osteonekroosil on mitmeid hästi dokumenteeritud riskifaktoreid, nagu kasvajad, kaasnev ravi (nt kemoteraapia, radioteraapia, kortikosteroidid) ja kaasnevad haigused (nt aneemia, koagulopaatiad, infektsioon, suuõõne haigused). Kuigi põhjuslikku seost pole leitud, tuleks nendel haigetel paranemisperioodi pikenemise vältimiseks hoiduda lõualuukirurgiast (vt lõik 4.4). Samuti on harvadel juhtudel teatatud atüüpilistest reieluu subtrohhanteersetest ja diafüüsi murdudest (bisfosfonaatide klassi kõrvaltoime).

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamine

Soovitatust suuremaid annuseid saanud patsiente tuleb hoolikalt jälgida. Kliiniliselt olulise hüpokaltseemia tekkimisel (paresteesia, tetaania või hüpotensiooni ilmnemisel) tuleks manustada kaltsiumglükonaati infusiooni teel. Ägedat hüpokaltseemiat ei ole oodata, kuna plasma kaltsiumisisaldus väheneb progresseeruvalt mitme päeva jooksul pärast Pamitor’i manustamist.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: bisfosfonaadid, ATC-kood: M05BA03

Dinaatriumpamidronaat on tugevatoimeline ravim, mis pärsib luu resorbeerimist osteoklastide poolt. In vitro seondub ta tugevalt hüdroksüapatiidi kristallide pinnale, pärssides nende moodustumist ja lõhustumist. Arvatakse, et in vivo tingimustes sõltub luu osteoklastilise resorptsiooni pärssimine vähemalt teatud ulatuses ravimi seondumisest luukoe mineraalsele osale.

Pamitor pärsib osaliselt osteoklastide eellasrakkude ligipääsu luukoe pinnale ja seetõttu ka nende arenemist küpseteks resorbeerivateks osteoklastideks.

Kasvajast ja eelkõige kasvajast tingitud hüperkaltseemiast põhjustatud osteolüüsi pärssiva toime biokeemilisteks näitajateks on seerumi kaltsiumisisalduse langus ning kaltsiumi, fosfaatide ja hüdroksüproliini eritumine uriiniga. Hüperkaltseemia vähendamisega parandab pamidronaat glomerulaarfiltratsiooni ja vähendab paljudel juhtudel kreatiniini sisaldust seerumis.

Mõnedel juhtudel leevendub luuvalu Pamitori kasutamise järgselt, mis vähendab valuvaigistite vajadust. Lisaks sellele võivad seni tsütostaatilisele ja hormonaalsele ravile resistentsed osteolüütilised kasvajametastaasid radioloogilise uuringu põhjal stabiliseeruda ja/või skleroseeruda.

Farmakokineetilised omadused

Luumetastaasidega haigetel saavutatakse dinaatriumpamidronaadi soola maksimaalne plasmakontsentratsioon 9,25 nmol/g pärast 60 mg annuse ühtlasel kiirusel manustamist ühetunnise intravenoosse infusioonina. Intravenoossel infusioonil elimineerub ravim plasmast kiiresti poolväärtusajaga keskmiselt 0,6 t. Praeguseni teostatud farmakokineetiliste uuringute põhjal eritub inimestele manustatud pamidronaadi annusest neerude kaudu ligikaudu 50% ning ülejäänud annus jääb seondunud kujul luukoesse.

Prekliinilised ohutusandmed

Prekliinilised uuringud on näidanud, et pamidronaadi soovitatud annused ei ole kartsinogeensed ega mutageensed ega avalda olulist tsütotoksilist toimet.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Naatriumkloriid

Naatriumhüdroksiid

Süstevesi

Sobimatus

Pamitor’i ei tohi lisada kaltsiumi sisaldavatesse lahustesse ega kasutada koos teiste bisfosfonaatidega, kuna nende toimete kumuleerumist ei ole veel uuritud.

Kõlblikkusaeg

3 aastat.

Manustamiskõlblikuks muudetud ravimipreparaadi säilitustingimused

Ravimi kasutusaegne keemilis-füüsikaline stabiilsus on tõestatud 24 tunni jooksul temperatuuril 2...8 °C. Kui preparaadi manustamiskõlblikuks muutmise meetodid ei välista mikrobioloogilise saastatuse ohtu, tuleb ravim kohe ära kasutada. Kui ravimit ei kasutata kohe, vastutab selle säilitamisaja ja - tingimuste eest kasutaja.

Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

Säilitustingimused pärast ravimpreparaadi manustamiskõlblikuks muutmist vt lõik 6.3.

Pakendi iseloomustus ja sisu

Polüetüleenampullid sisaldavad 1, 2, 4 või 6 ml lahust.

Pakendi suurused:

1 ja 4

x

1 ml

 

1 ja 4

x

2 ml

 

1 ja 4

x

4 ml

 

1 ja 4

x

6 ml

1 ml, 2 ml, 4 ml ja 6 ml ampullid sisaldavad vastavalt 15 mg, 30 mg, 60 mg ja 90 mg dinaatriumpamidronaati.

Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Eelnevalt füsioloogilises lahuses või 5% glükoosi infusioonilahuses lahjendatud ravimit manustatakse aeglase intravenoosse infusioonina.

Säilitustingimused pärast ravimpreparaadi manustamiskõlblikuks muutmist vt lõik 6.3. Pamitori ei tohi manustada boolussüstena.

Pamidronaatdinaatriumi infusioonikiirus ei tohi ületada 60 mg/t (1 mg/min). Pamidronaatdinaatriumi kontsentratsioon infusioonilahuses ei tohi ületada 90 mg/250 ml. Tavaliselt manustatakse annus 90 mg 2-tunnise infusioonina.

Hulgimüeloomiga patsientidel ja kasvajast tingitud hüperkaltseemia korral on soovitatav manustada 90 mg maksimaalse kontsentratsiooniga 90 mg/500 ml 4 tunni jooksul, mis teeb infusioonikiiruseks 22,5 mg/t.

Punkteerimisest tingitud reaktsioonide vältmiseks peaks punkteerima ettevaatlikusega suhteliselt suuremaid veene.

Kasutada selgeid lahuseid vahetult pärast valmistamist. Pamitori ei tohi kokku segada kaltsiumi sisaldavate lahustega.

MÜÜGILOA HOIDJA JA TOOTJA

Müügiloa hoidja

Chiesi Pharmaceuticals GmbH Gonzagagasse 16/16

1010 Vienna Austria

Tootja

Chiesi Pharmaceuticals GmbH

Gonzagagasse 16/16

A-1010 Vienna

Austria

MÜÜGILOA NUMBER

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 13.08.2004

Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 27.06.2014

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole.

UAB Norameda Eesti filiaal,

Akadeemia 21/3, 12618 Tallinn,

Harjumaa

Tel +372 585 54393

Infoleht on viimati uuendatud juunis 2018.

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

PAMITOR 15 mg/ml infusioonilahuse kontsentraat

KVALITATIINE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

1 ml infusioonilahuse kontsentraati sisaldab 12,6 mg pamidroonhapet, mis vastab 15 mg dinaatriupamidronaadile.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

RAVIMVORM

Infusioonilahuse kontsentraat.

Kontsentraadi pH väärtus: 7,5…8,5.

Pamidronaatdinaatriumi osmolaalsus: 0,9 % NaCl: 278…290 mosm/ kg

5 % glükoosilahus: 284…307 mosm/ kg

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Osteoklastide suurenenud aktiivsusega seotud seisundite ravi:

Annustamine ja manustamisviis

  • pahaloomulisest kasvajast tingitud hüperkaltseemia;
  • osteolüütilised kolded ja luuvalu rinnavähi luumetastaasidega või hulgimüeloomiga patsientidel;
  • Pageti tõbi.

Annustamine

Kasvajast põhjustatud hüperkaltseemia

Enne ravi alustamist on soovitatav läbi viia intravenoosne rehüdratsioon füsioloogilise lahusega. Koguannus sõltub ravieelsest kaltsiumisisaldusest plasmas. Tänaseks läbiviidud kliiniliste uuringute põhjal soovitatakse järgmisi annuseid:

Ravieelne kaltsiumisisaldus plasmas

Soovitatav koguannus

(mmol/l)

(mg/100 ml)

mg kohta

alla 3,0

alla 12,0

15...

3,0...

3,5

12,0...

14,0

30...

3,5...

4,0

14,0...

16,0

60...

üle 4,0

üle 16,0

 

Ravimpreparaadi manustamiskõlblikuks muutmise juhised vt lõik 6.6

Koguannus manustatakse kas ühekordse infusioonina või korduvate infusioonidega 2...4 järjestikusel päeval. Kogu ravikuuri maksimaalne annus on nii esmase kui ka korduva kuuri puhul 90 mg. Infusiooni manustamiskiirus ei tohiks ületada 60 mg/h (1 mg/min). Pamidronaadi kontsentratsioon infusioonilahuses ei tohiks ületada 60 mg/250 ml. Kaltsiumisisalduse olulist langust seerumis täheldatakse tavaliselt 24...48 tunni möödumisel ravimi manustamisest ja normokaltseemia saavutatakse üldiselt 3...7 päevaga. Kui selle aja jooksul ei saavutata normokaltseemiat, võib manustada järgmise annuse. Normokaltseemia püsimine on patsienditi erinev (ligikaudu 6...14 päeva). Hüperkaltseemia taastekkimisel võib ravi korrata. Seniste kogemuste põhjal langeb pamidronaadi toime järgmiste ravikuuride ajal.

Osteolüütilised kahjustused ja luuvalu plasmotsütoomi korral:

Pamitor’i soovitatav annus on 90 mg neljanädalaste intervallide järel.

Osteolüütilised kahjustused ja luuvalu rinnavähist tingitud luumetastaaside tõttu:

Pamitor’i soovitatav annus on 90 mg iga 4 nädala järel. Annused võib manustada ka kolmenädalaste intervallide järel, kui Pamitor’i manustatakse koos keemiaraviga.

Pageti sündroom

Pamitor’i soovitatav koguannus on 180 mg, mida manustatakse 30 mg üks kord nädalas kuuel järjestikusel nädalal või 60 mg igal teisel nädalal kuuel järjestikusel nädalal.

Senine ravikogemus näitab, et pärast esimese annuse manustamist esineb sagedamini kergekujulisi ja mööduvaid kõrvaltoimeid. Seetõttu soovitatakse 60 mg üksikannuste kasutamisel alustada ravi 30 mg lisaannusega (st koguannus 210 mg). Iga 30 mg või 60 mg annus tuleb lahjendada vastavalt 125 ml või 250 ml 0,9% naatriumkloriidi intravenoosse infusioonilahusega ning infusiooni kiirus ei tohi ületada 60 mg/t (1 mg/min). Seda skeemi või haiguse raskusele vastavate suuremate annuste manustamist (kuni maksimaalse koguannuseni 360 mg, 60 mg üksikannusteks jagatuna) võib korrata iga 6 kuu järel kuni remissiooni saavutamiseni ning retsidiivi ilmnemisel.

Neerukahjustus

Pamidronaati ei tohi manustada raskekujulise neerukahjustusega patsientidele (kreatiniini kliirens <30 ml/min), välja arvatud juhul, kui on tegemist eluohtliku pahaloomulisest kasvajast tingitud hüperkaltseemiaga, kus eeldatav kasu kaalub üles võimaliku riski.

Nagu teiste intravenoossete bisfosfonaatidega on soovitatav neerufunktsiooni jälgimine, näiteks seerumi kreatiniini määramine enne igat Pamitor’i annuse manustamist. Luu metastaasidega või hulgimüeloomiga Pamitor-ravi saavatel patsientidel, kellel tekib neerufunktsiooni halvenemine, tuleks Pamitor’i manustamine katkestada kuni neerufunktsiooni taastumiseni 10% põhiväärtusest. See soovitus põhineb kliinilisel uuringul, kus neerude funktsiooni halvenemine oli määratletud järgnevalt:

Normaalse kreatiniini algväärtusega patsientidel suureneb 0,5 mg/dl.

Normist erineva kreatiniini algväärtusega patsientidel suureneb 1,0 mg/dl.

Farmakokineetika uuringutes selgus, et normaalse või halvenenud neerufunktsiooniga vähihaigetel ei ole annuse kohandamine vajalik kerge (kreatiniini kliirens 61...90 ml/min) kuni mõõduka (kreatiniini kliirens 30...60 ml/min) neerukahjustuse korral. Sellistel patsientidel ei tohiks infusioonimäär ületada 90 mg/4t (ligikaudu 20...22 mg/t).

Maksakahjustus

Farmakokineetika uuringud näitavad, et annuse kohandamine ei ole vajalik kerge kuni keskmise maksafunktsiooni häire korral (vt lõik 5.2). Raskekujulise maksakahjustusega patsientidel ei ole pamidronaadiga uuringuid läbi viidud (vt lõik 4.4).

Lapsed

Puuduvad kliinilised kogemused pamidronaadi kasutamise kohta lastel.

Manustamisviis:

Eelnevalt füsioloogilises lahuses lahjendatud ravimit manustatakse aeglase intravenoosse infusioonina. Pamitor’i ei tohi manustada boolussüstena. Kasutada selgeid lahuseid vahetult pärast valmistamist. Pamitor’i ei tohi kokku segada kaltsiumi sisaldavate lahustega.

Patsientidele, keda ravitakse Pamitor‘iga, tuleb anda pakendi infoleht ja patsiendi meeldetuletuskaart.

Vastunäidustused

Teadaolev ülitundlikkus dinaatriumpamidronaadi või teiste bisfosfonaatide suhtes või ravimi mis tahes abiaine suhtes.

Rasedus ja imetamine.

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Pamitor’i ei tohi manustada boolussüstena, kuna liiga kõrge kontsentratsioon süstekohas võib põhjustada lokaalseid reaktsioone.

Seetõttu tuleb Pamitor’i alati eelnevalt lahjendada ja manustada aeglase intravenoosse infusiooni teel (vt lõik 4.2). Pamitor’i ei tohi lisada kaltsiumi sisaldavatesse lahustesse.

Vältida ravimi manustamist arterisse.

Neerufunktsiooni häire korral ei tohiks manustamiskiirus ületada 20 mg/t. Ravimi käsitsemisel tuleb alati pidada silmas kontaminatsiooni riski. Ravimi kasutamise kogemused lastel puuduvad.

Enne Pamitor’i manustamist tuleb veenduda, et patsiendid oleksid piisavalt hüdreeritud. See on eriti oluline diureetikume saavate patsientide puhul.

Pärast ravi alustamist tuleks jälgida standardseid hüperkaltseemiaga seotud metaboolseid parameetreid, sealhulgas seerumi kaltsiumi ja fosfaatide taset. Kilpnäärmeoperatsiooni läbi teinud patsientidel võib hüpoparatüreoidismi tõttu tekkida hüpokaltseemia.

Südamehaigetel, eriti vanemaealistel, võib liigne füsioloogilise lahuse manustamine põhjustada südamepuudulikkust (vasaku vatsakese puudulikkus või kongestiivne südamepuudulikkus). Südamepuudulikust võib soodustada ka palavik (gripitaolised sümptomid).

Neerupuudulikkus

Bisfosfonaate, sealhulgas pamidronaati, on seostatud neerutoksilisusega, mis väljendub neerufunktsiooni halvenemises ja potentsiaalses neerupuudulikkuses. Pärast Pamitor’i üksikannuse või algannuse manustamist on teatatud neerufunktsiooni halvenemise, neerupuudulikkuse süvenemise ja dialüüsi juhtudest patsientidel.

Kuigi Pamitor eritub muutumatul kujul neerude kaudu, on ravimit ilma kõrvaltoimete esinemissageduse ilmse suurenemiseta kasutatud patsientidel, kellel on oluliselt tõusnud plasma kreatiniinitase (sh neeruasendusraviks hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi saavad patsiendid). Siiski on Pamitor’i kasutamise kogemus raske neerukahjustusega patsientidel (seerumi kreatiniinisisaldus >440 µmol/l või 5 mg/dl tuumorist tingitud hüperkaltseemiaga patsientidel; >180 µmol/l või 2 mg/dl hulgimüeloomiga patsientidel) vähene..

Kliiniliselt olulise neerufunktsiooni halvenemise riski tõttu, mis võib süvendada neerupuudulikkust, ei tohiks Pamitor’i üksikannused ületada 90 mg ning kinni tuleks pidada soovitatavast infusiooniajast (vt lõik 4.2).

Pärast ravi alustamist tuleb regulaarselt, näiteks enne igat Pamitor’i annuse manustamist, kontrollida seerumi elektrolüütide, sh kaltsiumi- ja fosfaadisisaldust. Aneemia, leukopeenia või trombotsütopeeniaga patsientidel tuleb regulaarselt kontrollida verepilti.

Regulaarselt tuleb hinnata neerutalitluse standardseid laboratoorseid (seerumi kreatiniini- ja uureasisaldus) ning kliinilisi näitajaid, eriti pikka aega Pamitor’i saanud, olemasoleva neerupuudulikkuse või vastava riskiga patsientidel (nt hulgimüeloomi ja tuumorist tingitud hüperkaltseemiaga patsiendid). Hoolikalt tuleb jälgida ka organismi vedelikutasakaalu (diureesi mõõtmine, igapäevane kaalumine). Kui neerutalitlus ravi ajal halveneb, tuleb ravi lõpetada.

Neerufunktsiooni halvenemist (sh neerupuudulikkuse teket) on kirjeldatud hulgimüeloomiga patsientidel pärast pikaajalist ravi Pamitor’iga. Samas on esinenud ka põhihaiguse progresseerumine ja/või viimasega kaasuvad komplikatsioonid, mistõttu ei saa põhjuslikku seost Pamitor’iga lugeda tõestatuks.

Pamitor’i kasutamise kogemus hemodialüüsi saavatel patsientidel on väga vähene.

Tuumorist tingitud hüperkaltseemia ravi puhul on tähtis, et organismi rehüdratsioon oleks adekvaatne. Vedeliku manustamine peab olema piisav, samas tuleb vältida liigset vedelikukoormust. Südamehaigetel, eriti vanemaealistel, võib liigne vedeliku manustamine põhjustada südamepuudulikkuse ilmnemist (vasaku vatsakese puudulikkus või kongestiivne südamepuudulikkus). Viimast võib soodustada ka palavik (gripitaolised sümptomid).

Kaltsiumi ja D vitamiini täiendav manustamine

Hüperkaltseemia puudumise korral tuleks osteolüütiliste luu metastaasidega ja hulgimüeloomiga ning luu Pageti tõvega patsientidel, kellel on oht kaltsiumi ja D vitamiini vaeguse tekkeks, võtta hüpokaltseemia riski vähendamiseks lisaks suukaudselt kaltsiumi ja D vitamiini.

Lastel ei ole Pamitor’i ohutus ja efektiivsus kindlaks tehtud. Kuni täiendavate kogemuste saamiseni soovitatakse Pamitor’i kasutada vaid täiskasvanud patsientidel. Pamitor’i ohutus ja efektiivsus hüperparatüreoidismi ravis ei ole kindlaks tehtud.

Maksapuudulikkus

Kliiniliste andmete puudumuse tõttu ei saa anda soovitusi raskekujulise maksapuudulikkusega patsientide raviks (vt lõike 4.2 ja 5.2).

Lihaste ja luu valu

Turuletulekujärgselt on bisfosfonaatravi saavatel patsientidel teatatud tõsisest aeg-ajalt halvavast luu,- liigese- ja/või lihasvalust. Siiski ei ole need juhtumid sagedased. Sellesse rühma kuulub ka dinaatriumpamidronaat. Sümptomite avaldumise aeg pärast ravi alustamist varieerub ühest päevast kuni mitme kuuni. Enamikel patsientidel leevendusid sümptomid pärast ravi katkestamist. Sümptomid väljendusid taas, kui alustati uuesti sama ravimi või mõne teise bisfosfonaadi manustamist.

Lõualuu osteonekroos

Patsientidel, kes saavad pamidronaati, on kliinilistes uuringutes aeg-ajalt ja turuletulekujärgselt teatatud lõualuu osteonekroosi tekkimisest.

Ravi algus või uue ravikuuri alustamine tuleb edasi lükata patsientidel, kellel on suus lahtised pehmete kudede paranemata kahjustused, välja arvatud meditsiinilise hädaabi olukordades.

Kaasnevate riskifaktoritega patsientidel soovitatakse teha enne ravi bisfosfonaatidega hammaste läbivaatus koos sobiva profülaktilise hambaravi ja individuaalse kasu/riski hindamisega.

Lõualuu osteonekroosi tekkimise individuaalse ohu hindamisel tuleb arvestada järgmiste riskifaktoritega:

Bisfosfonaadi tugevus (väga tugevate ühendite korral suurem risk), manustamistee (parenteraalsel manustamisel suurem risk) ja bisfosfonaadi kumulatiivne annus

Vähk, kaasnevad haigused (nt aneemia, koagulopaatiad, infektsioon), suitsetamine

Kaasnevad ravid: keemiaravi, angiogeneesi inhibiitorid (vt lõik 4.5), kaela ja pea kiiritusravi, kortikosteroidid

Esinenud hambahaigusi, halb suuhügieen, periodontaalne haigus, invasiivsed hambaravi protseduurid (nt hammaste väljatõmbamised) ja halvasti sobivad proteesid.

Kõiki patsiente tuleb julgustada pidama head suuhügieeni, käima rutiinsetel hammaste läbivaatustel ja kohe teatama kõikidest suuga seotud sümptomitest nagu liikuvad hambad, valu või turse või

haavandite mitteparanemine või eritis ravi ajal Pamitor‘iga. Ravi ajal võib teha invasiivseid hammaste protseduure alles pärast hoolikat kaalumist ja tuleb vältida pamidronaadi manustamiskoha lähedust.

Patsientidel, kellel tekib bisfosfonaatravi ajal lõualuu osteonekroos, võib hamba kirurgiline protseduur olukorda halvendada. Patsientide jaoks, kes vajavad hambaravi protseduure, ei ole kättesaadavaid andmeid selle kohta, kas bisfosfonaatravi lõpetamine vähendab lõualuu osteonekroosi ohtu.

Raviplaan patsientidele, kellel tekib lõualuu osteonekroos, tuleb koostada tihedas koostöös raviarsti ja hambaarstiga või lõualuu osteonekroosi ravis kogenud suuõõne kirurgiga.

Tuleb võimaluse korral kaaluda pamidronaatravi ajutist katkestamist, kuni seisund möödub ja kaasnevad riskifaktorid vähenevad.

Bisfosfonaatide kasutamise korral on teatatud väliskuulmekanali osteonekroosist, peamiselt pikaajalise ravi korral. Väliskuulmekanali osteonekroosi võimalike riskitegurite hulka kuuluvad steroidide kasutamine, keemiaravi ja/või lokaalsed riskitegurid, nagu infektsioon või trauma. Väliskuulmekanali osteonekroosi võimalust tuleb arvesse võtta bisfosfonaate saavate patsientide puhul, kellel tekivad kõrvadega seotud sümptomid, sh krooniline kõrvapõletik.

Reieluu atüüpilised murrud

Peamiselt pikaajaliselt osteoporoosi raviks bisfosfonaatravi saavatel patsientidel on teatatud atüüpilistest reieluu subtrohhanteersetest ja diafüüsi murdudest. Need risti- või lühikesed põikimurrud võivad tekkida reieluu igas osas – vahetult allpool väikest pöörlit kuni ülalpool põndaülist laienemist. Need murrud tekivad mittetraumaatilistena või pärast minimaalset traumat ning mõned patsiendid kogevad enne täieliku reieluumurru teket nädalaid või kuid kestvat valu reies või kubemes, millega sageli kaasnevad pingemurru kuvatavad tunnused. Murrud on sageli kahepoolsed, mistõttu tuleb reieluu keskosa murruga bisfosfonaatravi saavatel patsientidel uurida ka vastaspoolset reieluud. Teatatud on ka selliste murdude halvast paranemisest. Patsientidel, kellel kahtlustatakse atüüpilist reieluumurdu, tuleb patsiendi seisundi ja individuaalse kasu-riski hindamise järel kaaluda bisfosfonaatravi lõpetamist.

Bisfosfonaatravi ajal tuleb patsiente nõustada, et nad teataksid igasugusest valust reie, puusa või kubeme piirkonnas ja igal nimetatud sümptomitega patsiendil tuleb hinnata võimaliku atüüpilise reieluumurru esinemist.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Pamitor’i tohib manustada koos onkoloogiliste ravimitega, ilma et see põhjustaks kliiniliselt avalduvaid koostoimeid.

Raske hüperkaltseemia puhul kasutati Pamitor’i koos kaltsitoniiniga ja see põhjustas sünergistlikku toimet, mis väljendus seerumis kaltsiumisisalduse olulise langusena.

Kuna pamidronaat seondub anorgaanilisele luuainele, võib luustiku stsintigrammi tõlgendamine olla raskendatud.

Pamitor’i ei tohi manustada koos teiste bisfosfonaatidega, kuna nende toimete kumuleerumist ei ole veel uuritud. Pamitor’i ei tohi lisada kaltsiumi sisaldavatesse intravenoossetesse infusioonilahustesse. Ettevaatus on vajalik, kui Pamitor’i kasutatakse koos teiste potentsiaalselt nefrotoksiliste ravimitega.

Hulgimüeloomiga patsientidel võib neeru düsfunktsiooni risk suureneda, kui pamidronaati kasutada kombinatsioonis talidomiidiga.

Peab olema ettevaatlik, kui pamidronaati manustatakse koos antiangiogeensete ravimitega, kuna koos nende ravimitega ravitud patsientidel täheldati lõualuu osteonekroosi esinemissageduse suurenemist.

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Tiinetel rottidel läbib pamidronaat platsentaarbarjääri ja põhjustab emasloomadel ja rottide ning küülikute embrüole/lootele mitte-teratogeenseid toimeid (vt lõik 5.3).

Puuduvad adekvaatsed ja hästi kontrollitud uuringud rasedatel naistel ning puudub kliiniline kogemus selleks, et toetada Pamitor’i kasutamist rasedatel. Seepärast ei tohi Pamitor’i raseduse ajal kasutada (vt lõik 4.3).

Imetamine

Lakteerivate rottidega teostatud uuring näitas, et pamidronaat eritub rinnapiima. Pamitor’i saavad naised ei tohi seetõttu last rinnaga toita (vt lõik 4.3).

Toime reaktsioonikiirusele

Patsiente tuleb hoiatada, et Pamitor’i infusiooni järgselt võivad harva tekkida unisus ja/või pearinglus. Sellistel juhtudel ei tohi autot juhtida, masinaid käsitseda ega muid kiiret reageerimist nõudvaid tegevusi sooritada. Nimetatud kõrvaltoimed kestavad harva üle 24 tunni. Pamitor-infusiooni saanud ambulatoorsed patsiendid ei tohiks ise autoga koju sõita.

Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimed on tavaliselt kerged ja mööduvad. Kõige sagedasemateks kõrvaltoimeteks on olnud asümptomaatiline hüpokaltseemia ja palavik (kehatemperatuuri tõus üle 1°C , mis tekib enamasti esimese ravikuuri ajal ja kestab maksimaalselt 48 tundi). Selline kehatemperatuuri tõus ei vaja ravi. Sümptomaatilist hüpokaltseemiat tekib harva.

Lisaks sellele on rohkem kui 1% patsientidest kliiniliste uuringute käigus kirjeldatud järgmisi kõrvaltoimeid: hüpomagneseemia, reaktsioonid infusiooni manustamiskohas (näiteks valu), iiveldus ja/või oksendamine, lümfotsütopeenia.

Kõrvaltoimete esinemissagedus on esitatud järgmiselt: sage >1/100, aeg-ajalt >1/1000, <1/100, harva >1/10000, <1/1000, väga harv, sh üksikjuhtudel <1/10 000.

Üldised häired:

Sage: palavik ja gripitaolised sümptomid, millega mõnikord kaasnevad halb enesetunne, külmavärinad, väsimus ja kuumahood.

Manustamiskoha reaktsioonid:

Aeg-ajalt: reaktsioonid infusioonikohas: valu, punetus, turse, induratsioon, flebiit, tromboflebiit.

Skeleti-lihassüsteem:

Aeg-ajalt: mööduv luuvalu, liigesvalu, lihasvalu, generaliseerunud valu, skeletivalu. Harv: lihaskrambid.

Teadmata: lõualuu osteonekroos.

Lõualuu osteonekroos

On esinenud (lõualuu) osteonekroosi, valdavalt vähiga patsientidel, keda raviti ravimitega, mis inhibeerivad luu resorptsiooni, nagu Pamitor (vt lõik 4.4). Paljud neist patsientidest said ka keemiaravi ja kortikosteroide ning neil oli paikse infektsiooni, sealhulgas osteomüeliidi tunnuseid. Enamik juhtumeid tekkis vähiga patsientidel pärast hamba väljatõmbamist või muid hambaoperatsioone.

Seedetrakt:

Aeg-ajalt: iiveldus, oksendamine.

Harv: isutus, kõhuvalu, kõhulahtisus, kõhukinnisus, düspepsia.

Üksikjuhtudel: gastriit.

Kesknärvisüsteem:

Aeg-ajalt: peavalu.

Harv: sümptomaatiline hüpokaltseemia (paresteesia, tetaania), agitatsioon, segasus, pearinglus, unetus, unisus, letargia.

Üksikjuhtudel: krambihood, nägemishallutsinatsioonid.

Veri:

Sage: aneemia, trombotsütopeenia, lümfotsütopeenia. Üksikjuhtudel: leukopeenia.

Ühel Pageti tõvega patsiendil on kirjeldatud ägeda lümfoblastleukeemia tekkimist. Põhjuslik seos ravi või põhihaigusega ei ole teada.

Kardiovaskulaarsüsteem:

Harv: hüpotensioon, hüpertensioon, düspnoe, kopsuturse, kongestiivne südamepuudulikkus (tursed) vedeliku ülekoormuse tõttu.

Neerud ja kuseteed:

Harv: neerufunktsiooni häire (vt 4.4).

Üksikjuhtudel: hematuuria, äge neerupuudulikkus, olemasoleva neeruhaiguse süvenemine.

Hingamissüsteem:

Üksikjuhtudel: täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom, interstitsiaalne pneumoonia.

Nahk:

Harv: lööve, nahasügelus.

Meeleelundid:

Harv: uveiit (iriit, iridotsükliit), skleriit, episkleriit.

Väga harv: väliskuulmekanali osteonekroos (bisfosfonaatide klassiefekt). Üksikjuhtudel: konjunktiviit, ksantopsia.

Muud:

Üksikjuhtudel: Herpes simplex’i ja Herpes zoster’i ägenemine.

Pärast müügiletulekut on harva kirjeldatud allergilisi reaktsioone, anafülaktilist šokki (väga harva), anafülaktoidseid reaktsioone, bronhospasmi (hingeldust) ja Quincke ödeemi.

Uuringud:

Sage: hüpokaltseemia, hüpofosfateemia, hüpokaleemia, hüpomagneseemia, kreatiniinisisalduse suurenemine seerumis.

Aeg-ajalt: kõrvalekalded maksafunktsiooni testides, uureasisalduse suurenemine seerumis. Harv: hüperkaleemia, hüpernatreemia.

Paljud nimetatud kõrvaltoimetest võivad olla seotud põhihaigusega.

Turuletulekujärgne kogemus:

Väga harvadel juhtudel on bisfosfonaatidega, sh pamidronaadiga ravitud patsientidel teatatud osteonekroosi (peamiselt lõualuus) tekkest. Enamik juhtudest on esinenud vähihaigetel pärast hambaekstraktsiooni või muid lõualuul teostatud kirurgilisi protseduure järgselt. Lõualuude osteonekroosil on mitmeid hästi dokumenteeritud riskifaktoreid, nagu kasvajad, kaasnev ravi (nt kemoteraapia, radioteraapia, kortikosteroidid) ja kaasnevad haigused (nt aneemia, koagulopaatiad, infektsioon, suuõõne haigused). Kuigi põhjuslikku seost pole leitud, tuleks nendel haigetel paranemisperioodi pikenemise vältimiseks hoiduda lõualuukirurgiast (vt lõik 4.4). Samuti on harvadel juhtudel teatatud atüüpilistest reieluu subtrohhanteersetest ja diafüüsi murdudest (bisfosfonaatide klassi kõrvaltoime).

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamine

Soovitatust suuremaid annuseid saanud patsiente tuleb hoolikalt jälgida. Kliiniliselt olulise hüpokaltseemia tekkimisel (paresteesia, tetaania või hüpotensiooni ilmnemisel) tuleks manustada kaltsiumglükonaati infusiooni teel. Ägedat hüpokaltseemiat ei ole oodata, kuna plasma kaltsiumisisaldus väheneb progresseeruvalt mitme päeva jooksul pärast Pamitor’i manustamist.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: bisfosfonaadid, ATC-kood: M05BA03

Dinaatriumpamidronaat on tugevatoimeline ravim, mis pärsib luu resorbeerimist osteoklastide poolt. In vitro seondub ta tugevalt hüdroksüapatiidi kristallide pinnale, pärssides nende moodustumist ja lõhustumist. Arvatakse, et in vivo tingimustes sõltub luu osteoklastilise resorptsiooni pärssimine vähemalt teatud ulatuses ravimi seondumisest luukoe mineraalsele osale.

Pamitor pärsib osaliselt osteoklastide eellasrakkude ligipääsu luukoe pinnale ja seetõttu ka nende arenemist küpseteks resorbeerivateks osteoklastideks.

Kasvajast tingitud hüperkaltseemiast põhjustatud osteolüüsi pärssiva toime biokeemilisteks näitajateks on seerumi kaltsiumisisalduse langus ning kaltsiumi, fosfaatide ja hüdroksüproliini eritumine uriiniga. Hüperkaltseemia vähendamisega parandab pamidronaat glomerulaarfiltratsiooni ja vähendab paljudel juhtudel kreatiniini sisaldust seerumis.

Mõnedel juhtudel leevendub luuvalu Pamitor’i kasutamise järgselt, mis vähendab valuvaigistite vajadust. Lisaks sellele võivad seni tsütostaatilisele ja hormonaalsele ravile resistentsed osteolüütilised kasvajametastaasid radioloogilise uuringu põhjal stabiliseeruda ja/või skleroseeruda.

Farmakokineetilised omadused

Luumetastaasidega haigetel saavutatakse dinaatriumpamidronaadi soola maksimaalne plasmakontsentratsioon 9,25 nmol/g pärast 60 mg annuse ühtlasel kiirusel manustamist ühetunnise intravenoosse infusioonina. Intravenoossel infusioonil elimineerub ravim plasmast kiiresti poolväärtusajaga keskmiselt 0,6 t. Praeguseni teostatud farmakokineetiliste uuringute põhjal eritub inimestele manustatud pamidronaadi annusest neerude kaudu ligikaudu 50% ning ülejäänud annus jääb seondunud kujul luukoesse.

Prekliinilised ohutusandmed

Prekliinilised uuringud on näidanud, et pamidronaadi soovitatud annused ei ole kartsinogeensed ega mutageensed ega avalda olulist tsütotoksilist toimet.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Naatriumkloriid

Naatriumhüdroksiid

Süstevesi

Sobimatus

Pamitor’i ei tohi lisada kaltsiumi sisaldavatesse lahustesse ega kasutada koos teiste bisfosfonaatidega, kuna nende toimete kumuleerumist ei ole veel uuritud.

Kõlblikkusaeg

3 aastat.

Manustamiskõlblikuks muudetud ravimipreparaadi säilitustingimused

Ravimi kasutusaegne keemilis-füüsikaline stabiilsus on tõestatud 24 tunni jooksul temperatuuril 2...8 °C. Kui preparaadi manustamiskõlblikuks muutmise meetodid ei välista mikrobioloogilise saastatuse ohtu, tuleb ravim kohe ära kasutada. Kui ravimit ei kasutata kohe, vastutab selle säilitamisaja ja - tingimuste eest kasutaja.

Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

Säilitustingimused pärast ravimpreparaadi manustamiskõlblikuks muutmist vt lõik 6.3.

Pakendi iseloomustus ja sisu

Polüetüleenampullid sisaldavad 1, 2, 4 või 6 ml lahust.

Pakendi suurused:

1 ja 4

x

1 ml

 

1 ja 4

x

2 ml

 

1 ja 4

x

4 ml

 

1 ja 4

x

6 ml

1 ml, 2 ml, 4 ml ja 6 ml ampullid sisaldavad vastavalt 15 mg, 30 mg, 60 mg ja 90 mg dinaatriumpamidronaati

Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Eelnevalt füsioloogilises lahuses või 5% glükoosi infusioonilahuses lahjendatud ravimit manustatakse aeglase intravenoosse infusioonina.

Säilitustingimused pärast ravimpreparaadi manustamiskõlblikuks muutmist vt lõik 6.3. Pamitor’i ei tohi manustada boolussüstena.

Pamidronaatdinaatriumi infusioonikiirus ei tohi ületada 60 mg/t (1 mg/min). Pamidronaatdinaatriumi kontsentratsioon infusioonilahuses ei tohi ületada 90 mg/250 ml. Tavaliselt manustatakse annus 90 mg 2-tunnise infusioonina.

Hulgimüeloomiga patsientidel ja kasvajast tingitud hüperkaltseemia korral on soovitatav manustada 90 mg maksimaalse kontsentratsiooniga 90 mg/500 ml 4 tunni jooksul, mis teeb infusioonikiiruseks 22,5 mg/t.

Punkteerimist tingitud reaktsioonide vältmiseks peaks punkteerima ettevaatlikusega suhteliselt suuremaid veene.

Kasutada selgeid lahuseid vahetult pärast valmistamist. Pamitor’i ei tohi kokku segada kaltsiumi sisaldavate lahustega.

MÜÜGILOA HOIDJA

Chiesi Pharmaceuticals GmbH

Gonzagagasse 16/16

1010 Vienna

Austria

MÜÜGILOA NUMBER

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 13.08.2004

Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 27.06.2014

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

september 2017