Onelar - gastroresistentne kõvakapsel (60mg)

ONELAR
gastroresistentne kõvakapsel (60mg)

Pakendi infoleht: teave patsiendile

ONELAR 60 mg gastroresistentsed kõvakapslid

Duloksetiin (vesinikkloriidina)

Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

• Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
• Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või apteekriga.
• Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigusnähud on sarnased.
• Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

1. Mis ravim on ONELAR ja milleks seda kasutatakse
2. Mida on vaja teada enne ONELAR’i võtmist
3. Kuidas ONELAR’i võtta
4. Võimalikud kõrvaltoimed
5. Kuidas ONELAR’i säilitada
6. Pakendi sisu ja muu teave
7. Mis ravim on ONELAR ja milleks seda kasutatakse

ONELAR sisaldab toimeainena duloksetiini. ONELAR tõstab serotoniini ja noradrenaliini tasemeid närvissüsteemis.

ONELAR’iga ravitakse täiskasvanutel:

•Depressiooni;

•generaliseerunud ärevushäiret (krooniline ärevus või närvilisus);

•diabeetiliseks neuropaatiliseks valuks nimetatavat seisundit (kirjeldatakse tihti põletavana, torkavana, nõelavana, valulikuna või elektrilöögi sarnasena). Kahjustatud piirkonnas võib esineda tundlikkuse häireid. Puudutus, soojus, jahe või surve võivad põhjustada valu.

ONELAR’i toime hakkab enamusel depressiooni ja ärevusega inimestel avalduma 2 nädala jooksul pärast ravi alustamist, kuid võib kuluda 2...4 nädalat, enne kui te hakkate end paremini tundma. Teavitage arsti, kui te selle aja möödudes ei tunne end paremini. Teie arst võib depressiooni või ärevuse kordumise vältimiseks jätkata teie ravi ONELAR’iga, kui te ennast juba paremini tunnete.

Diabeetilise neuropaatilise valugapatsientidel võib kuluda mitu nädalat, enne kui nad hakkavad end paremini tundma. Kui te pärast 2 kuud ei tunne end paremini, pidage nõu oma arstiga.

Mida on vaja teada enne ONELAR’i võtmist

Ärge võtke ONELAR’i:

• kui olete duloksetiini või selle ravimi mis tahes koostisosade (loetletud lõigus 6) suhtes allergiline.
• kui te põete maksahaigust
• kui te põete rasket neeruhaigust
• kui te kasutate või olete viimase 14 päeva jooksul kasutanud teist depressioonivastast ravimit, mida nimetatakse monoamiini oksüdaasi inhibiitoriks (MAOI; vt „Muud ravimid ja ONELAR”)
• kui te kasutate fluvoksamiini, mida tavaliselt kasutatakse depressiooni raviks, tsiprofloksatsiini või enoksatsiini, mida kasutatakse teatud põletike raviks
• kui te võtate teisi duloksetiini sisaldavad ravimeid (vt „Muud ravimid ja ONELAR”).

Kui teil on kõrge vererõhk või südamehaigus, rääkige sellest oma arstiga. Teie arst ütleb teile, kas tohite ONELAR’i võtta või mitte.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud

Järgnevalt on toodud põhjused, miks ONELAR ei pruugi teile sobida. Rääkige enne ONELAR’i võtmist oma arstiga:

•kui te võtate ravimeid depressiooni raviks (vt lõik „Muud ravimid ja ONELAR“)

•kui te võtate taimset ravimit naistepuna ürti (Hypericum perforatum);

•kui teil on neeruhaigus

•kui teil on varem olnud krambihooge (tõmblusi)

•kui teil on varem olnud maniat

•kui teil on bipolaarne häire

•kui teil on silmahaigus, näiteks teatud tüüpi glaukoom (silmasisese rõhu tõus)

•kui teil on varem olnud veritsushäireid (soodumus verevalumite tekkeks)

•kui on oht, et teie vere naatriumisisaldus on madal (nt kui te võtate diureetikume, eriti, kui te olete eakas)

•kui teid ravitakse hetkel mingi muu ravimiga, mis võib tekitada maksakahjustusi

•kui te võtate teisi duloksetiini sisaldavaid ravimeid (vt „Muud ravimid ja ONELAR“). ONELAR võib põhjustada rahutust või võimatust istuda või paigal seista. Kui teiega nii juhtub, peaksite sellest arstile rääkima.

Enesetapumõtted ja depressiooni süvenemine või ärevushäire

Kui te olete depressioonis ja/või teil esineb ärevushäireid, võib teil mõnikord olla enesekahjustamise- ja enesetapumõtteid. See võib olla põhjustatud ravi alustamisest antidepressantidega, sest nende ravimite toime saabub aeglaselt, tavaliselt 2 nädalaga, mõnikord ka hiljem.

Selliste mõtete teke on tõenäolisem järgmistel juhtudel:

•Teil on hiljuti olnud enesekahjustamise- või enesetapumõtteid

•Te olete noor täiskasvanu. Kliinilistest uuringutest on teada, et antidepressantidega ravitavatel alla 25-aastastel psühhiaatrilise seisundiga täiskasvanutel esineb suurenenud enesekahjustusliku käitumise oht.

Kui teil on mingil ajahetkel enesekahjustamise- ja enesetapumõtteid, võtke ühendust oma arstiga või minge kohe haiglasse.

Te võite saada ka abi sellest, kui räägite oma depressioonist või ärevushäirest lähedasele sugulasele või sõbrale ning palute tal lugeda käesolevat infolehte. Te võite küsida temalt ka arvamust selle kohta, kas tema arvates on teie depressioon või ärevushäire halvenenud, või kas see isik tunneb muret teie käitumises toimunud muutuste üle.

Lapsed ja noorukid vanuses alla 18 aastat

ONELAR’i ei tohi kasutada laste ja alla 18 aasta vanuste noorkukite raviks. Te peate teadma, et kui patsient vanuses kuni 18 aastat kasutab selle rühma ravimeid, siis on suurem risk kõrvaltoimete tekkeks, nt enesetapukatse, suitsidaalsed mõtted ja vaenulikkus (domineerivalt agressioon, vastupidine käitumine ja viha). Sellele vaatamata võib arst määrata ONELAR’i patsientidele vanuses kuni 18 aastat, kui ta arvab, et see on patsiendi huvides. Kui teie arst on määranud ONELAR’i patsiendile vanuses kuni 18 aastat ning te soovite selle üle arutleda, siis pöörduge uuesti oma arsti vastuvõtule. Te peate teavitama arsti koheselt, kui ONELAR’i kasutaval patsiendil vanuses alla 18 aastat tekivad või süvenevad kõrvaltoimed, mida eespool on kirjeldatud. Puudub ohutusteave pikaajalise mõju kohta laste ja noorukite kasvule, küpsemisele ning tunnetuslikule ja käitumuslikule arengule.

Muud ravimid ja ONELAR

Teatage oma arstile või apteekrile, kui te võtate või olete hiljuti võtnud või kavatsete võtta mis tahes muid ravimeid.

ONELAR’i toimeainet, duloksetiini, kasutatakse ka teistes ravimpreparaatides mitmete seisundite raviks:

•diabeetiline neuropaatiline valu, depressioon, ärevus ja stress-kusepidamatus.

Rohkem kui ühe sellise ravimi samaaegset kasutamist peab vältima. Küsige oma arstilt, kas te võtate juba teisi ravimeid, mis sisaldavad duloksetiini.

Teie arst otsustab, kas te tohite ONELAR’i 60 mg kapsleid võtta koos teiste ravimitega.

Ärge alustage ega lõpetage ühegi ravimi, ka ilma retseptita müüdavate ravimite ning taimsete preparaatide kasutamist ilma eelnevalt arstiga nõu pidamata.

Te peate informeerima oma arsti, kui kasutate mõnda järgnevalt loetletud ravimit:

•Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d): Te ei tohi võtta ONELAR’i, kui te võtate, või olete hiljuti võtnud (viimase 14 päeva vältel) teist depressioonivastast ravimit, mis on monoamiini oksüdaasi inhibiitor (MAOI). MAOI-d on näiteks moklobemiid (antidepressant) ja linesoliid (antibiootikum). MAOI kooskasutamine paljude teiste retseptiravimitega, kaasaarvatud ONELAR’iga, võib põhjustada tõsiseid või isegi eluohtlikke kõrvalnähte. Pärast MAOI ärajätmist ja enne ONELAR’i kasutamist peate te ootama vähemalt 14 päeva. Samuti peate pärast ONELAR’i ärajätmist ootama 5 päeva, enne kui võite võtta MAOI-d.

•Unisust põhjustavad ravimid: Nende hulka kuuluvad sellised arsti poolt määratud retseptiravimid nagu bensodiasepiinid, tugevad valuvaigistid, psühhoosivastased ravimid, fenobarbitaal ja antihistamiinsed ravimid.

•Ravimid, mis tõstavad serotoniini taset: Triptaanid, tramadool, trüptofaan, selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid SSRI-d (näiteks paroksetiin ja fluoksetiin), serotoniini- noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid SNRI-d (nt venlafaksiin), tritsüklilised antidepressandid (näiteks klomipramiin, amitriptüliin), petidiin, naistepuna ürt ja MAOI-d (nt moklobemiid ja linesoliid). Need ravimid suurendavad kõrvaltoimete ohtu; kui teil tekib nende ravimite kooskasutamisel ONELAR’iga ebatavalisi sümptomeid, pöörduge oma arsti poole.

•Suukaudsed antikoagulandid või trombotsüütide kokkukleepumist takistavad ravimid: Ravimid, mis vedeldavad verd või hoiavad ära verehüüvete tekkimise. Need ravimid võivad suurendada veritsusohtu.

ONELAR koos toidu, joogi ja alkoholiga

ONELAR’i võib võtta koos toiduga või ilma. Teil tuleb ONELAR’i ravi ajal olla ettevaatlik alkoholi tarbimisega.

Rasedus ja imetamine

Kui te olete rase, imetate või arvate end olevat rase või kavatsete rasestuda, pidage enne selle ravimi kasutamist nõu oma arsti või apteekriga.

•Öelge oma arstile, kui te olete ONELAR’i ravi ajal rasestunud või soovite rasestuda. Enne ONELAR’i kasutamist rääkige oma arstiga võimalikust kasust ja riskidest lootele.

Veenduge, et teie ämmaemand ja/või arst teavad, et kasutate ONELAR’i. Raseduse ajal võttes võivad sellised ravimid (SSRI-d) suurendada tõsise seisundi tekke võimalust beebil, mida nimetatakse vastsündinu püsivaks pulmonaarseks hüpertensiooniks, mistõttu teie beebi hingab kiiresti ja muutub sinakaks. Need sümptomid tekivad tavaliselt esimese 24 tunni jooksul pärast lapse sündi. Kui see peaks juhtuma, peate te otsekohe võtma oma ämmaemanda ja/või arstiga ühendust.

Kui te võtate ONELAR’i üsna raseduse lõpus, võivad teie lapsel sündides olla mõned sümptomid. Need algavad tavaliselt sündides või mõne päeva jooksul pärast lapse sündi. Nende sümptomite hulka võib kuuluda lõdvad lihased, värisemine, närvilisus, võimetus korralikult toitu imeda, hingamisraskused ja tõmblused. Kui teie lapsel on pärast sündimist mõni nendest sümptomitest või kui te olete lapse tervisliku seisundi pärast mures, pöörduge oma ämmaemanda ja/või arsti poole, kes oskavad teile nõu anda.

•Öelge oma arstile, kui te toidate last rinnapiimaga. Imetamise ajal ei ole ONELAR’i kasutamine soovitatav. Te peate konsulteerima arsti või apteekriga.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine

ONELAR võib tekitada unisust või uimasust. Ärge juhtige autot ega käsitsege masinaid või mehhanisme enne, kui te ei tea, kuidas ONELAR teile mõjub.

ONELAR sisaldab sahharoosi

ONELAR sisaldab sahharoosi. Kui arst on teile öelnud, et te ei talu teatud suhkruid, pidage enne selle ravimi võtmist nõu oma arstiga.

Kuidas ONELAR’i võtta

Võtke seda ravimit alati täpselt nii, nagu arst või apteeker on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu arsti või apteekriga.

ONELAR on suu kaudu võetav ravim. Kapsel tuleb tervelt alla neelata ja juua peale vett.

Depressioon ja diabeetiline neuropaatiline valu

ONELAR’i tavaline annus on 60 mg üks kord ööpäevas, kuid arst määrab teile teie jaoks sobiva annuse.

Generaliseerunud ärevushäire

ONELAR’i tavaline algannus on 30 mg ööpäevas, pärast mida enamikul patsientidel tõstetakse annus 60mg-ni ööpäevas. Teie arst määrab teile siiski teie jaoks sobiva annuse. Olenevalt teie ravivastusest ONELAR’ile, võidakse annust kohandada kuni 120 mg-ni ööpäevas.

ONELAR’i manustamist on kergem meeles pidada siis, kui võtate seda iga päev samal ajal.

Arutage arstiga, kui kaua te peate ONELAR’i kasutama. Ärge lõpetage ONELAR’i kasutamist ega muutke oma ravimi annust ilma arsti loata. On oluline teie haiguse sihipärane ravi, et aidata teil paraneda. Kui seda mitte ravida, võite haigusest mitte paraneda ja teie seisund võib muutuda palju tõsisemaks ning raskemini ravitavaks.

Kui te võtate ONELAR’i rohkem kui ette nähtud

Informeerige kohe oma arsti või apteekrit, kui olete ONELAR’i võtnud rohkem kui arsti poolt määratud. Üleannustamise sümptomid on unisus, kooma, serotoniinisündroom (harvaesinev seisund, mis võib põhjustada suurt õnnetunnet, uimasust, kohmakust, rahutust, joobnud oleku tunnet, palavikku, higistamist või lihasjäikust), tõmblused, oksendamine ja kiire pulss.

Kui te unustate ONELAR’i võtta

Kui te unustate annuse võtmata, võtke see niipea, kui meenub. Siiski, kui on aeg võtta juba järgmine annus, siis jätke unustatud annus vahele ning võtke ainult üks annus nagu tavaliselt. Ärge võtke kahekordset annust, et unustatud annust tasa teha. Ärge võtke ONELAR’i korraga rohkem, kui on ettekirjutatud.

Kui te lõpetate ONELAR’i võtmise

ÄRGE LÕPETAGE kapslite võtmist ilma arsti soovituseta isegi siis, kui tunnete ennast paremini. Kui teie arst arvab, et te ei vaja enam ONELAR’i, siis palub ta teil annust vähendada 2 nädala vältel.

Mõnedel patsientidel, kes on järsku lõpetanud ONELAR’i võtmise, on esinenud järgmisi sümptomeid:

•pearinglus, nõelatorgete taoline kihelus või elektrošoki-taoline tunne (eriti peas), magamishäired (ärevad unenäod, õudusunenäod, võimetus uinuda), väsimus, unisus, rahutu

või erutatud olek, ärevustunne, halb enesetunne (iiveldus) või oksendamine, värinad (treemor), peavalud, lihasvalu, ärritunud olek, kõhulahtisus, liigne higistamine ja peapööritus.

Need sümptomid ei ole tavaliselt tõsised ning kaovad mõne päevaga, kuid kui teil esinevad häirivad sümptomid, küsige nõu oma arstilt.

Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki. Need on tavaliselt kerged kuni mõõdukad ning kaovad paari nädala pärast.

Väga sagedased kõrvaltoimed (võivad esineda rohkem kui 1 inimesel 10-st):

•peavalu, unisus

•halb enesetunne (iiveldus), suukuivus.

Sagedased kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 10-st):

•isutus

•uinumisraskused, ärritatud olek, vähene seksuaalsoov, ärevus, raskendatud või ebaõnnestunud orgasmi saavutamine, ebatavalised unenäod

•pearinglus, loidus, värinad, tuimus, sh naha tuimus või kipitus või torkimistunne

•ähmane nägemine

•tinnitus (helinad kõrvades, kui tegelikult mingit heli ei ole ümbruses)

•südamepekslemise tunne

•vererõhu tõus, kuumahood

•sagenenud haigutamine

•kõhukinnisus, kõhulahtisus, kõhuvalu, halb enesetunne (oksendamine), kõrvetised või seedehäired, kõhugaasid

•suurenenud higistamine, (sügelev) nahalööve

•lihasvalu, lihaskrambid

•valulik urineerimine, sage urineerimine

•raskused erektsiooni saamisega, ejakulatsiooni muutused

•kukkumised (peamiselt eakatel inimestel), väsimus

•kehakaalu langus.

Selle ravimiga ravitavatel depressiooniga lastel ja noorukitel vanuses alla 18 aastat on olnud mõningast kehakaalu langust kui nad hakkavad seda ravimit võtma. Pärast 6-kuulist ravi jõuab kehakaalu tõus soo ja vanuse järgi taas vastavusse teiste eakaaslastega.

Aeg-ajalt esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 100-st):

•kõripõletik, mis põhjustab hääle kähedust

•enesetapumõtted, unehäired, hammaste kokkusurumine või krigistamine, desorientatsioon, tegutsemistahte puudus

•lihaste äkilised või tahtmatud tõmblused, rahutuse tunne või võimetus rahulikult paigal seista või istuda, närviline olek, keskendumisraskused, maitsetundlikkuse muutused, võimetus kontrollida oma liigutusi, nt lihaste koordineerimatud või tahtmatud liigutused, rahutute jalgade sündroom, halb une kvaliteet

•laiad pupillid (tume silma keskosa on laienenud), nägemishäired

•pearinglus või “keerlemisetunne” (vertiigo), kõrvavalu

•kiired ja/või ebaregulaarsed südamelöögid

•minestamine, pearinglus, tasakaalutusetunne või minestamine püstitõusmisel, külmad sõrmed ja/või varbad

•pingetunne kõris, nina verejooks

•veriokse või must tõrvataoline väljaheide, gastroenteriit, röhitsemine, neelamisraskused

•maksapõletik, mis põhjustab kõhuvalu ja naha või silmavalgete kollasust

•öine higistamine, nõgestõbi, külm higi, ülitundlikkus päikesevalgusele, suurenenud kalduvus verevalumite tekkeks

•lihasjäikus, lihastõmblused

•raskused urineerimisel või võimetus urineerida, raskused urineerimise alustamisel, vajadus öösel urineerida, vajadus urineerida sagedamini kui muidu, uriinijoa nõrkus

•ebatavalised tupekaudsed veritsused, ebakorrapärased menstruatsioonid, sh vererohked, valulikud, ebaregulaarsed või pikad menstruatsioonid, ebatavaliselt vähese vereeritusega või puuduvad menstruatsioonid, valu munandites või munandikotis

•valu rinnus, külmatunne, janu, värisemine, kuumatunne, ebatavaline kõnnak

•kehakaalu tõus

•ONELAR võib tekitada ka selliseid toimed, millest te ise teadlik ei ole, nt maksaensüümide aktiivsuse tõus või kaaliumi, kreatiinfosfokinaasi, suhkru või kolesteroolitaseme tõus veres.

Harva esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 1000-st):

•tõsised allergilised reaktsioonid, mis võivad põhjustada hingamisraskusi või pearinglust koos turses keele või huultega, allergilised reaktsioonid

•kilpnäärme funktsiooni langus, mis põhjustab väsimust või kehakaalu tõusu

•organismi vedeliku kaotus, madal naatriumitase veres (enamasti eakatel inimestel; selle sümptomid võivad olla pearinglus, nõrkus, segasus, unine või väga väsinud olek, või tunne, et väga halb on olla, tõsisemad sümptomid on minestamine, tõmblused või kukkumine), antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroom (SIADH)

•enesetapu käitumine, mania (üliaktiivsus, mõtete kiire vaheldumine ja vähenenud unevajadus), hallutsinatsioonid, agressiivsus ja viha

•“serotoniinisündroom” (harvaesinev reaktsioon, mis võib põhjustada ülimat õnnetunnet, uimasust, kohmakust, rahutust, joobnud olekut, palavikku, higistamist või lihasjäikust), tõmblused

•silmasisese rõhu tõus (glaukoom)

•suupõletik, helepunane veri väljaheites, halb hingeõhk, jämesoole põletik (põhjustab kõhulahtisust)

•maksapuudulikkus, naha ja silmavalgete kollasus (kollatõbi)

•Stevensi-Johnsoni sündroom (raske haigus, mis kulgeb villidega nahal, suus, silmadel ja suguelunditel), tõsised allergilised reaktsioonid, mis põhjustavad näo ja kõriturset (angioödeem)

•lõualihaste kokkutõmbed

•uriini ebaharilik lõhn

•menopausi sümptomid, ebaharilik piima produktsioon rindadest nii meestel kui naistel.

Kõrvaltoimetest teavitamine

Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teavitada www.ravimiamet.ee kaudu. Teavitades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

Kuidas ONELAR’i säilitada

Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Hoida temperatuuril kuni 30 C, originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult.

Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Küsige oma apteekrilt, kuidas visata ära ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

Pakendi sisu ja muu teave

Mida ONELAR sisaldab

• Toimeaine on duloksetiin. Üks kapsel sisaldab 60 mg duloksetiini (vesinikkloriidina).
• Teised koostisosad on:

Pelleti sisu:

Suhkrusfäärid (sahharoos, maisitärklis).

Pelleti kate:

Hüpromelloos 2910/5mPa s, krospovidoon tüüp A, sahharoos, hüpromelloosatsetaatsuksinaat, trietüültsistraat (E 1505), talk, makrogool 8000, titaandioksiid (E 171).

Kapsli kest:

Titaandioksiid (E 171), želatiin, naatrumlaurüülsulfaat, erütrosiin (E 127), punane raudoksiid (E 172), must raudoksiid (E 172).

Kuidas ONELAR välja näeb ja pakendi sisu

ONELAR 60 mg on roosad/hallid gastroresistentsed kõvakapslid. Iga ONELAR’i kapsel sisaldab duloksetiinvesinikkloriidi pelleteid, mis on kaetud maohappe eest kaitsva kattega.

ONELAR on saadaval tugevustes 30 mg ja 60 mg.

PA/Al/PVC-alumiinium blistrid või läbipaistvad PVC/PE/PVDC-alumiinium blistrid.

Pakendi suurused: 7, 28, 30, 56, 84, 98, 100, 140, 196 ja 500 gastroresistentse kõvakapsliga blistrid.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Müügiloa hoidja ja tootja

Medochemie Ltd,

1-10 Constantinoupoleos Street,

3011 Limassol, Küpros

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole.

Netdoktor OÜ Seebi 3 11316 Tallinn tel. 56480207

Infoleht on viimati uuendatud aprillis 2016.

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

ONELAR 60 mg gastroresistentsed kõvakapslid

KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks kapsel sisaldab 60 mg duloksetiini (vesinikkloriidina). INN:Duloxetinum

Teadaolevat toimet omav abiaine: üks kapsel sisaldab 153 mg sahharoosi.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

RAVIMVORM

Gastroresistentne kõvakapsel.

Želatiinist kõvakapsel suurusega “0”, pikkusega ligikaudu 21,7 mm, halli kapslikeha ja roosa kaanega, sisaldab valkjaid pelleteid.

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Depressioon.

Diabeetiline perifeerne neuropaatiline valu.

Generaliseerunud ärevushäire.

Duloksetiin on näidustatud täiskasvanutele.

Lisainformatsiooni saamiseks vt lõik 5.1

Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

Depressioon

Algannus ja soovitatav säilitusannus on 60 mg üks kord ööpäevas, koos toiduga või ilma. Kliinilistes uuringutes on hinnatud annuseid, mis on suuremad kui 60 mg üks kord ööpäevas kuni maksimaalse annuseni 120 mg ööpäevas ohutuse seisukohast. Kliinilisi tõendeid, mis viitaksid annuse suurendamise kasulikkusele patsientidel, kes ei saavuta ravivastust esialgsele soovitatavale annusele, siiski ei ole.

Ravivastus ilmneb tavaliselt pärast 2...4 ravinädalat.

Pärast antidepressiivse toime saavutamist on soovitatav ravi jätkata mitu kuud, et vältida taasägenemist. Patsientidel, kellel on ravivastus duloksetiiniga ja kellel on anamneesis korduvaid depressiooni episoode, võib kaaluda edasist pikaajalist ravi annusega 60...120 mg ööpäevas.

Generaliseerunud ärevushäire

Soovitatav algannus generaliseerunud ärevushäirega patsientidele on 30 mg üks kord ööpäevas, olenemata söögiaegadest. Ebapiisava ravivastusega patsientidel tuleb annust suurendada kuni 60 mg- ni ööpäevas, mis on tavapärane säilitusannus enamikule patsientidest.

Kaasuva depressiooniga patsientidel tuleb kasutada algannusena ja säilitusannusena 60 mg üks kord ööpäevas (vt eelnevaid annustamissoovitusi).

Kliinilistes uuringutes on annused kuni 120 mg ööpäevas osutunud efektiivseteks ning neid on hinnatud ohutuse seisukohalt. Patsientidel, kelle ravivastus annusele 60 mg on ebapiisav, tuleb kaaluda annuse suurendamist kuni 90 mg või 120 mg-ni. Annuse suurendamine peab põhinema kliinilisel ravivastusel ja taluvusel.

Pärast ravivastuse saavutamist on soovitatav ravi jätkata mitu kuud, et vältida taasägenemist.

Diabeetiline perifeerne neuropaatiline valu

Algannus ja soovitatav säilitusannus on 60 mg üks kord ööpäevas, koos toiduga või ilma. Kliinilistes uuringutes on ohutuse seisukohalt hinnatud annuseid, mis on suuremad kui 60 mg üks kord ööpäevas. Maksimaalsed uuritud annused olid 120 mg ööpäevas, mida manustati kaheks võrdseks annuseks jagatuna. Duloksetiini kontsentratsioon vereplasmas varieerub indiviiditi suurel määral (vt lõik 5.2). Seega võib mõnel patsiendil, kelle ravivastus annusele 60 mg oli ebapiisav, olla kasu annuse suurendamisest.

Ravivastust tuleb hinnata 2 kuu pärast. Kui esialgne ravivastus on ebapiisav, on ravivastuse paranemine seejärel ebatõenäoline.

Ravist saadavat kasu peab regulaarselt hindama (vähemalt iga kolme kuu järel; vt lõik 5.1)

Eripopulatsioonid

Eakad

Ainult vanuse põhjal ei ole annuse kohandamine vajalik. Sarnaselt kõikide ravimitega peab eakaid ravima ettevaatlikult, eriti duloksetiini annusega 120 mg ööpäevas depressiooni või generaliseerunud ärevushäire näidustusel, mille kohta on vähe kliinilisi andmeid (vt lõigud 4.4 ja 5.2).

Maksakahjustus

ONELAR’iga ei tohi ravida patsiente, kes põevad maksakahjustust põhjustavat maksahaigust (vt lõigud 4.3 ja 5.2).

Neerukahjustus

Kerge või mõõduka neerufunktsiooni häire korral (kreatiniini kliirens 30...80 ml/min) ei ole vaja annust kohandada. Raske neerupuudulikkusega patsientidel (kreatiniini kliirens <30 ml/min) ONELAR’i kasutada ei tohi; vt lõik 4.3.

Lapsed

Duloksetiini ei tohi kasutada depressiooni raviks lastel ja noorukitel vanuses alla 18 aastat, seoses ohutuse ja efektiivsusega (vt lõigud 4.4, 4.8 ja 5.1).

Duloksetiini efektiivsust ja ohutust generaliseerunud ärevushäire ravis lastel vanuses 7...17 aastat ei ole uuritud. Praeguseks teadaolevaid andmeid on kirjeldatud lõikudes 4.8, 5.1 ja 5.2.

Duloksetiini efektiivsust ja ohutust diabeetilise perifeerse neuropaatilise valu ravis ei ole uuritud. Andmed puuduvad.

Ravi lõpetamine

Ravi järsku lõpetamist peab vältima. Ravi lõpetamisel ONELAR’iga tuleb annust järk-järgult vähendada ühe- kuni kahenädalase perioodi jooksul, et vähendada ärajätunähtude riski (vt lõigud 4.4 ja 4.8). Kui annuse vähendamise ajal või pärast ravi lõppu ilmnevad talumatud sümptomid, võib kaaluda ravi taasalustamist eelnevalt määratud annuses. Hiljem võib arst jätkata annuse vähendamist, kuid see peab toimuma veelgi aeglasemalt.

Manustamisviis

Suukaudne.

Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

ONELAR’i samaaegne kasutamine mitteselektiivsete, pöördumatu toimega monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega (MAOI-d) on vastunäidustatud (vt lõik 4.5).

Maksakahjustust põhjustav maksahaigus (vt lõik 5.2).

ONELAR’i ei tohi kasutada kombinatsioonis fluvoksamiini, tsiprofloksatsiini või enoksatsiiniga (st tugevate CYP1A2 inhibiitoritega), sest see kombinatsioon põhjustab duloksetiini kõrgemat kontsentratsiooni vereplasmas (vt lõik 4.5).

Raske neerukahjustus (kreatiniini kliirens <30 ml/min) (vt lõik 4.4).

Ravile allumatu hüpertensiooniga patsientidele on ravi alustamine ONELAR’iga vastunäidustatud, sest sellega kaasneb võimaliku hüpertensiivse kriisi oht (vt lõigud 4.4 ja 4.8).

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Mania ja krambihood

ONELAR’i tuleb kasutada ettevaatusega patsientidel, kellel on anamneesis mania või diagnoositud bipolaarset meeleoluhäiret ja/või krambihooge.

Müdriaas

Seoses duloksetiiniga on täheldatud müdriaasi, mistõttu tuleb olla ettevaatlik ONELAR’imääramisel kõrgenenud silmasisese rõhu või ägeda suletudnurga glaukoomi ohuga patsientidele.

Vererõhk ja südame löögisagedus

Duloksetiini on seostatud vererõhu tõusu ja kliiniliselt olulise hüpertensiooniga mõnedel patsientidel. Selle põhjuseks võib olla duloksetiini noradrenergiline toime. Duloksetiini puhul on teatatud hüpertensiivse kriisi juhtudest, eriti eelneva hüpertensiooniga patsientidel. Teadaoleva hüpertensiooniga ja/või südamehaigusega patsientidel on seetõttu soovitatav jälgida vererõhku, eriti esimesel ravikuul. Duloksetiini tuleb ettevaatusega kasutada patsientidel, kelle seisund võib halveneda südame löögisageduse kiirenemise või vererõhu tõusu tõttu. Ettevaatlik peab olema ka juhul, kui duloksetiini kasutatakse koos ravimitega, mis võivad mõjutada selle metabolismi (vt lõik 4.5). Patsientidel, kelle vererõhk ravi ajal duloksetiiniga püsivalt tõuseb, peab kaaluma annuse vähendamist või ravi järk-järgulist lõpetamist (vt lõik 4.8). Ravile allumata hüpertensiooniga patsientidel ei tohi alustada ravi duloksetiiniga (vt lõik 4.3).

Neerukahjustus

Raske neerukahjustusega hemodialüüsravi saavatel patsientidel (kreatiniini kliirens <30 ml/min) võib duloksetiini kontsentratsioon vereplasmas olla tõusnud. Raske neerukahjustusega patsientide kohta vt lõik 4.3. Kerge või mõõduka neerukahjustusega patsientide kohta vt lõik 4.2.

Serotoniinisündroom

Sarnaselt teiste serotoninergiliste ainetega võib ravi ajal duloksetiiniga tekkida potentsiaalselt eluohtlik seisund – serotoniinisündroom - eriti kaasuva ravi korral teiste serotoninergiliste ainetega (sh SSRI-d, SNRI-d, tritsüklilised antidepressandid või triptaanid), serotoniini metabolismi mõjutavate ainetega, nt MAOI-d või antipsühhootikumide või teiste dopamiiniantagonistidega, mis võivad mõjutada serotoninergilist neurotransmitterite süsteemi (vt lõigud 4.3 ja 4.5).

Serotoniinisündroomi sümptomiteks võivad olla vaimse seisundi muutused (nt erutus, hallutsinatsioonid, kooma), autonoomne ebastabiilsus (nt tahhükardia, labiilne vererõhk, hüpertermia),

neuromuskulaarsed kõrvalekalded (nt hüperrefleksia, koordinatsioonihäired) ja/või seedetraktinähud (nt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus).

Kui samaaegne ravi duloksetiini ja teiste serotoniinergiliste ainetega, mis võivad mõjutada serotoninergilist ja/või dopaminergilist närviimpulsside ülekannet, on kliiniliselt põhjendatud, on soovitatav patsienti hoolikalt jälgida, eriti ravi algul ja annuse suurendamisel.

Naistepunaürt

ONELAR’i ja naistepuna (Hypericum perforatum) sisaldavate taimsete preparaatide samaaegsel kasutamisel võivad kõrvaltoimed esineda sagedamini.

Suitsiid

Depressioon ja generaliseerunud ärevushäire: Depressioon on seotud suitsidaalsete mõtete, enesekahjustamise ja suitsiidi (suitsidaalse käitumise) suurenenud riskiga. See risk püsib kuni olulise remissiooni tekkeni. Esimestel ravinädalatel või hiljemgi ei pruugi paranemist ilmneda, mistõttu tuleb patsienti hoolikalt jälgida kuni sellise paranemise tekkeni. Varases paranemise staadiumis antidepressantidega võib suitsiidi risk suureneda.

Ka teised psühhiaatrilised seisundid, mida ravitakse ONELAR’iga, võivad olla seotud suitsidaalsete juhtude suurenenud riskiga. Lisaks võivad need seisundid kaasneda raske depressiooniga. Seetõttu tuleb muude psühhiaatriliste seisunditega patsientide ravi puhul järgida samasuguseid ettevaatusabinõusid nagu depressiooniga patsiente ravides.

Patsientidel, kelle anamneesis on suitsidaalseid juhtumeid või kes avaldavad enne ravi algust märkimisväärselt suitsiidimõtteid, on suitsiidimõtete või suitsidaalse käitumise risk teadaolevalt surrem, mistõttu peab neid ravi ajal hoolikalt jälgima. Platseebokontrolliga kliiniliste uurigute meta- analüüs psühhiaatriliste häirete ravist antidepressantidega näitas suitsidaalse käitumise riski tõusu antidepressantidega, võrreldes platseebot saanud patsientidega vanuses kuni 25 aastat.

Ravi ajal duloksetiiniga või vahetult pärast ravi lõppu on teatatud suitsidimõtete ja suitsidaalse käitumise juhtudest (vt lõik 4.8).

Farmakoteraapiaga peab kaasnema patsientide hoolikas jälgimine, eriti kõrge riskiga patsientide puhul ning eriti ravi alguses ja pärast annuse muutusi. Patsiendid (ning patsientide hooldajad) peavad olema teadlikud sellest, et on vajalik jälgida igasugust kliinilist halvenemist, suitsidaalse käitumise või mõtete tekkimist ja ebaharilikke muutusi käitumises ning vajadusel otsima viivitamatult meditsiinilist abi.

Diabeetiline perifeerne neuropaatiline valu: Nagu ka teiste samalaadse farmakoloogilise toimega ravimite (antidepressantide) puhul, on ravi ajal duloksetiiniga või vahetult pärast ravi lõppu teatatud suitsidaalse mõtlemise ja käitumise juhtudest. Depressiooni korral esineva suitsidaalsuse riskifaktorite kohta vt eespoolt. Patsientidele tuleb öelda, et nad teavitaksid koheselt arsti oma murettekitavatest mõtetest või tunnetest.

Kasutamine lastel ja alla 18-aastastel noorukitel

ONELAR’iga ei tohi ravida lapsi ja noorukeid vanuses alla 18 aastat. Kliinilistes uuringutes täheldati antidepressantidega ravitud laste ja noorukite seas rohkem suitsidaalset käitumist (enesetapukatsed ja suitsidaalsed mõtted) ja vaenulikkust (domineerivalt agressiivsus, vastandav käitumine ja viha) kui platseeborühmas. Kui kliinilise vajaduse põhjal otsustatakse siiski ravida, peab patsienti hoolikalt jälgima suitsidaalsete sümptomite suhtes (vt lõik 5.1). Lisaks puudub pikaajaline ohutusteave mõjust laste ja noorukite kasvule, sugulisele küpsemisele ning kognitiivsele ja käitumuslikule arengule (vt lõik 4.8).

Veritsus

Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI-d) ja serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite (SNRI-d), sh duloksetiini puhul, on teatatud veritsushäiretest, nt ekhümoosid, purpur ja gastrointestinaalset veritsus. Antikoagulante ja/või trombotsüütide funktsiooni mõjutavaid ravimeid

(nt MSPVA-d või atsetüülsalitsüülhape (ASA)) kasutavate ja veritsustele kalduvate patsientide puhul soovitatakse olla eriti tähelepanelik.

Hüponatreemia

Duloksetiini manustamisel on teatatud hüponatreemiast, sh juhud, kus seerumi naatriumisisaldus on langenud alla 110 mmol/l. Hüponatreemia võib olla põhjustatud antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroomist (SIADH). Enamik juhtumitest on esinenud eakatel patsientidel, eriti kui hiljutises anamneesis on olnud või kaasuvad predisponeerivad faktorid vedelike tasakaaluhäireteks. Eriti ettevaatlik peab olema suurenenud hüponatreemia riskiga patsientide puhul, näiteks eakate, tsirroosiga või dehüdreeritud patsientide või diureetikumidega ravitavate patsientide puhul.

Ravi lõpetamine

Ärajätunähud on pärast ravi lõpetamist tavapärased, eriti ravi järsul lõpetamisel (vt lõik 4.8). Ravi järsul lõpetamisel täheldati kliinilistes uuringutes kõrvaltoimeid ligikaudu 45% ONELAR’iga ravitud ja 23% platseebot saanud patsientidest. SSRI-de ja SNRI-dega täheldatud ärajätunähtude tekke risk võib sõltuda mitmetest faktoritest, sealhulgas ravi kestusest ja annuse suurusest ning annuse vähendamise tempost. Kõige sagedamini teatatud kõrvaltoimed on toodud lõigus 4.8. Üldiselt on need kõrvaltoimed kerged kuni mõõdukad, kuid võivad siiski mõnedel patsientidel kujuneda raskeks. Need kõrvaltoimed ilmnevad tavaliselt mõne päeva jooksul pärast ravi lõpetamist, kuid väga harva on teatatud sellistest sümptomitest, kui patsient on tahtmatult annuse vahele jätnud. Üldiselt on need sümptomid ise mööduvad ning tavaliselt taanduvad kahe nädala jooksul, kuigi mõnedel inimestel võivad kesta kauem (2...3 kuud või rohkem). Seetõttu soovitatakse ravi lõpetamisel duloksetiini annust järk-järgult vähendada mitte vähem kui kahe nädala jooksul, vastavalt patsiendi vajadustele (vt lõik 4.2).

Eakad

Andmed depressiooni ja generaliseerunud ärevushäire ravist eakatel patsientidel 120 mg ONELAR’iga on piiratud. Seetõttu peab eakate ravimisel maksimaalse annusega olema ettevaatlik (vt lõigud 4.2 ja 5.2).

Akatiisia/psühhomotoorne rahutus

Duloksetiini kasutamist on seostatud akatiisia tekkega, mida iseloomustab subjektiivselt ebameeldiv või piinav rahutuse tunne ning pidev liikumisvajadus, millega kaasneb võimetus istuda või paigal seista. Seda võib kõige tõenäolisemalt esineda paari esimese ravinädala jooksul. Patsientidele, kellel esineb selliseid sümptomeid, võib annuse suurendamine olla kahjulik.

Ravimid, mis sisaldavad duloksetiini

Duloksetiini turustatakse erinevate ravimi nimetuste ja näidustustega (nii diabeetilise neuropaatilise valu, depressiooni ja generaliseerunud ärevushäire raviks ja stress-kusepidamatuse puhul). Nende ravimite samaaegset kasutamist tuleb vältida.

Hepatiit/suurenenud maksaensüümide aktiivsus

Duloksetiiniga on teatatud maksakahjustuste juhtudest, sh tõsine maksaensüümide aktiivsuse tõus (> 10 korda üle normi), hepatiit ja ikterus (vt lõik 4.8). Enamik neist ilmnes esimeste ravikuude

jooksul. Maksakahjustuse vorm oli domineerivalt hepatotsellulaarne. Duloksetiini tuleb ettevaatusega kasutada patsientidel, keda ravitakse teiste maksakahjustust põhjustavate ravimitega.

Sahharoos

ONELAR gastroresistentsed kõvakapslid sisaldavad sahharoosi. Patsiendid, kellel on harvaesinev pärilik fruktoositalumatus, glükoosi-galaktoosi imendumishäire või sahharoosi-isomaltaasi puudulikkus, ei tohi seda ravimit kasutada.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d): Serotoniinisündroomi ohu tõttu ei tohi duloksetiini kasutada kombinatsioonis mitteselektiivsete pöördumatu toimega monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega (MAOI-dega) ning vähemalt 14 päeva pärast ravi lõppu MAOI-dega. Vastavalt

duloksetiini poolväärtusajale ei tohi alustada ravi MAOI-dega alustada varem kui vähemalt 5 päeva pärast ravi lõpetamist ONELAR’iga (vt lõik 4.3).

ONELAR’i ei soovitata kasutada koos selektiivsete pöörduva toimega MAOI-dega, nt moklobemiidiga (vt lõik 4.4). Antibiootikum linesoliid on pöörduva toimega mitte-selektiivne MAOI ning seda ei tohi kasutada patsientidel, keda ravitakse duloksetiiniga (vt lõik 4.4).

1. CYP1A2 inhibiitorid: CYP1A2 osaleb duloksetiini metabolismis, mistõttu duloksetiini kasutamine kombinatsioonis CYP1A2 tugevate inhibiitoritega põhjustab tõenäoliselt duloksetiini vereplasmakontsentratsiooni tõusu. CYP1A2 tugev inhibiitor - fluvoksamiin (100 mg üks kord ööpäevas) - vähendas duloksetiini kliirensit vereplasmast ligikaudu 77 % võrra ja suurendas AUC0-T 6- kordselt. Seetõttu ei tohi ONELAR’i manustada koos CYP1A2 tugevate inhibiitoritega nagu fluvoksamiin (vt lõik 4.3).

Kesknärvisüsteemi (KNS) mõjutavad ravimid: Duloksetiini ja teiste KNS-le toimivate ravimite koosmanustamisest tulenevaid ohte ei ole süstemaatiliselt hinnatud, v.a selles lõigus kirjeldatud juhud. Seega soovitatakse olla eriti tähelepanelik ONELAR’i manustamisel kombinatsioonis teiste tsentraalselt toimivate ravimite või ainete, sh alkoholiga, ning sedatiivsete preparaatidega (nt bensodiasepiinid, morfinomimeetikumid, antipsühhootikumid, fenobarbitaal, sedatiivse toimega antihistamiinid).

Serotoninergilised ained: Harvadel juhtudel on samaaegselt SSRI-sid/SNRI-sid ja serotoniinergilisi aineid kasutavatel patsientidel täheldatud serotoniinisündroomi. ONELAR’i manustamisel koos serotoniinergiliste ainete, nt SSRI-dega, SNRI-dega, tritsükliliste antidepressantide, nt klomipramiini või amitriptülliiniga, MAOI-dega, nt moklobemiid või linesoliid, naistepuna ürdiga (Hypericum perforatum) või triptaanidega, tramadooli, petidiini ja trüptofaaniga soovitatakse olla eriti tähelepanelik (vt lõik 4.4).

Duloksetiini mõju teistele ravimitele

CYP1A2 abil metaboliseeruvad ravimid: Duloksetiini samaaegne manustamine (60 mg kaks korda ööpäevas) ei mõjutanud oluliselt CYP1A2 substraadi teofülliini farmakokineetikat.

CYP2D6 abil metaboliseeruvad ravimid: Duloksetiin on CYP2D6 mõõdukas inhibiitor. Kui duloksetiini manustati kaks korda päevas 60 mg koos CYP2D6 substraadi desipramiini ühekordse annusega, siis desipramiini kontsentratsioonikõvera alune pindala (AUC) suurenes kolmekordselt. Duloksetiini manustamine (40 mg kaks korda ööpäevas) samaaegselt tolterodiiniga (2 mg kaks korda ööpäevas) suurendab tolterodiini tasakaalukontsentratsiooni AUC-d 71 % võrra, kuid ei mõjuta tema aktiivse 5-hüdroksüül-metaboliidi farmakokineetikat, mistõttu annuse kohandamine ei ole vajalik. Kõrgendatud tähelepanu on eriti vajalik siis, kui duloksetiini kasutatakse samaaegselt peamiselt CYP2D6 abil metaboliseeruvate ravimitega (risperidoon, tritsüklilised antidepressandid [TTA’d] nagu nortriptüliin, amitriptüliin ja imipramiin), eriti kui neil on kitsas terapeutiline indeks (nt flekainiid, propafenoon ja metoprolool).

Suukaudsed kontratseptiivid ja teised steroidid: In vitro uuringud on näidanud, et duloksetiin ei indutseeri CYP3A katalüütilist aktiivsust. Spetsiifilisi in vivo ravimkoostoime uuringuid ei ole läbi viidud.

Antikoagulandid ja antitrombootilised ained: Farmakodünaamilisele koostoimele põhineva võimaliku verejooksuohu tõttu tuleb olla ettevaatlik duloksetiini kombineerimisel suukaudsete antikoagulantide või antitrombootiliste ainetega. Peale selle on duloksetiini koosmanustamisel varfariiniga ravitud patsientidel teatatud INR-i (rahvusvahelise normaliseeritud suhtarvu) tõusust. Igatahes ei tekitanud duloksetiini ja varfariini koosmanustamine tasakaalukontsentratsiooni tingimustes (ühe osana farmakoloogilisest uuringust, mis viidi läbi tervete vabatahtlikega), algväärtusega võrreldes INR kliiniliselt olulist muutust, ega ka muutusi R- või S-varfariini farmakokineetikas.

Teiste ravimite mõju duloksetiinile

Antatsiidid ja -antagonistid:H Pärast duloksetiini 40 mg suukaudse annuse manustamist koos alumiiniumit ja magneesiumit sisaldavate antatsiidide või famotidiiniga ei ole täheldatud olulist duloksetiini imendumise kiiruse või ulatuse muutust.

CYP1A2 indutseerijad: Populatsiooni farmakokineetilised analüüsid on näidanud, et suitsetajatel on peaaegu 50% võrra madalam duloksetiini plasmakontsentratsioon kui mittesuitsetajatel.

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Fertiilsus

Duloksetiin ei mõjutanud meeste fertiilsust ning toimeid naistele täheldati ainult annustes, mis põhjustasid emale toksilisust.

Rasedus

Duloksetiini kasutamise kohta rasedatel ei ole piisavalt andmeid. Loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet reproduktiivsusele duloksetiini süsteemse saadavuse (AUC) puhul, mis on väiksem kui maksimaalne kliiniline süsteemne saadavus (vt lõik 5.3).

Võimalik risk inimesele ei ole teada.

Epidemioloogilised andmed on näidanud, et SSRI-de kasutamine raseduse ajal, eriti raseduse hilisstaadiumis, võib suurendada vastsündinu püsiva pulmonaarse hüpertensiooni (PPHN) tekkeriski. Kuigi ühtki kliinilist uuringut SNRI ravi seosest PPHN-ile ei ole läbi viidud, ei saa duloksetiini puhul seda riski välistada, võttes arvesse sarnast toimemehhanismi (serotoniini tagasihaarde inhibeerimine).

Nii nagu teiste serotonergiliste ravimite puhul, võib ka duloksetiin põhjustada vastsündinul ärajätunähte, kui ema on ravimit kasutanud vähe aega enne sünnitust. Duloksetiiniga täheldatud ärajätunähtude hulka võivad kuuluda hüpotoonia, treemor, närvilisus, toitumisraskused, respiratoorne distress ja krambid. Enamik juhtudest on ilmnenud sündimisel või mõne päeva jooksul pärast sündi.

ONELAR’i tohib raseduse ajal kasutada ainult sel juhul, kui loodetav kasu emale ületab võimaliku ohu lootele. Naistele tuleb öelda, et nad teavitaksid arsti, kui nad on rasestunud või kavatsevad rasestuda ravi ajal.

Imetamine

Uuringu põhjal, kus osales 6 laktatsiooniga patsienti, kes oma lapsi ei imetanud, leiti, et duloksetiin eritub väga väheses koguses rinnapiima. Arvatav päevane imiku annus mg/kg kohta on 0,14% ema annusest (vt lõik 5.2). Kuna duloksetiini ohutus imikutele ei ole teada, siis ei soovitata ONELAR’i imetamise ajal kasutada.

Toime reaktsioonikiirusele

Ravimi toime kohta autojuhtimisele ja masinate käsitsemise võimele ei ole uuringuid läbi viidud. ONELAR’i kasutamisega võivad kaasneda sedatsioon ja pearinglus. Patsiente tuleb hoiatada, et kui nad tunnevad sedatsiooni või pearinglust, peavad nad vältima potentsiaalselt ohtlikke tegevusi nagu autojuhtimine ja masinate käsitsemine.

Kõrvaltoimed

a.Ohutusprofiili kokkuvõte

ONELAR’iga ravitud patsientidel olid kõige sagedamini teatatud kõrvaltoimeteks iiveldus, peavalu, suukuivus, unisus ja pearinglus. Enamik sagedastest kõrvaltoimetest olid siiski kerged kuni mõõdukad, algasid tavapäraselt ravi algfaasis ning ravi jätkumisel enamasti taandusid.

b.Kõrvaltoimete kokkuvõte tabelina

Tabelis 1 on esitatud kõrvaltoimed, mida vaadeldi spontaansetest raporteerimistest ja platseebo- kontrolliga depressiooni, generaliseerunud ärevushäire ja diabeetilise neuropaatilise valu kliinilistest uuringutest (kokku 9454 patsienti, duloksetiini said 5703 ja platseebot 3751).

Tabel 1. Kõrvaltoimed

Esinemise sagedus: Väga sage (≥ 1/10), sage (≥ 1/100 kuni < 1/10), aeg-ajalt (≥ 1/1 000 kuni < 1/100), harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1 000), väga harv (< 1/10 000).

Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.

Väga sage	Sage	Aeg-ajalt	Harv	Väga harv
Infektsioonid ja infestatsioonid
		Larüngiit
Immuunsüsteemi häired
			Anafülaktiline
			reaktsioon
			Ülitundlikkushäire
Endokriinsüsteemi häired
			Hüpotüreoidism
Ainevahetus- ja toitumishäired
	Vähenenud	Hüperglükeemia	Veetustumine
	söögiisu	(peamiselt täheldatud	Hüponatreemia
		diabeetikutel)	SIADH
Psühhiaatrilised häired
	Unetus	Suitsidaalsed mõtted5,7	Suitsidaalne
	Ängistus	Unehäired	käitumine5,7
	Libiido langus	Bruksism	Mania
	Ärevus	Orienteerumishäired	Hallutsinatsioonid
	Orgasmi häired	Apaatia	Agressiivsus ja viha
	Ebatavalised
	unenäod
Närvisüsteemi häired
Peavalu	Pearinglus	Müokloonus	Serotoniinisündroom
Unisus	Letargia	Akatiisia	Krambid
	Treemor	Närvilisus	Psühhomotoorne
	Paresteesia	Tähelepanuhäired	rahutus
		Düsgeusia	Ekstrapüramidaal
		Düskineesia	sümptomid
		Rahutute jalgade
		sündroom
		Une halb kvaliteet
Silma kahjustused
	Hägune	Müdriaas	Glaukoom
	nägemine	Nägemishäired
Kõrva ja labürindi kahjustused
	Tinnitus	Peapööritus
		Kõrvavalu
Südame häired
	Südame	Tahhükardia
	pekslemine	Supraventrikulaarne
		arütmia, peamiselt
		kodade fibrillatsioon
Vaskulaarsed häired
	Vererõhu tõus	Minestus	Hüpertensiivne kriis3,6
	Õhetamine	Hüpertensioon3,7

Väga sage	Sage	Aeg-ajalt	Harv	Väga harv
		Ortostaatiline
		hüpotensioon
		Perifeerne
		külmatunne
Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired
	Haigutamine	Pigistustunne kõris
		Ninaverejooks
Seedetrakti häired
Iiveldus	Kõhukinnisus	Gastrointestinaalne	Stomatiit
Suukuivus	Kõhulahtisus	verejooks	Haematochezia
	Kõhuvalu	Gastroenteriit	Halb hingeõhk
	Oksendamine	Eruktatsioon	Mikroskoopiline koliit
	Düspepsia	Gastriit
	Kõhupuhitus	Düsfaagia
Maksa ja sapiteede häired
		Hepatiit	Maksapuudulikkus
		Maksaensüümide	Kollatõbi
		aktiivsuse tõus
		(ALAT, ASAT,
		alkaalne fosfataas)
		Äge maksakahjustus
Naha ja nahaaluskoe kahjustused
	Suurenenud	Öine higistamine	Stevensi-Johnsoni	Kutaanne
	higistamine	Urtikaaria	sündroom	vaskuliit
	Lööve	Kontaktdermatiit	Angio-neurootiline
		Külm higi	ödeem
		Valgustundlikkus
		reaktsioonid
		Suurenenud kalduvus
		verevalumite tekkele
Lihas-skeleti ja sidekoe kahjustused
	Lihas-skeleti	Lihasjäikus	Mälumislihaste spasm
	valu	Lihastõmblused
	Lihaste kramp
Neeru-ja kuseteede häired
	Düsuuria	Kusepeetus	Ebanormaalne uriini
	Sage	Pakitsustunne	lõhn
	urineerimine	urineerimisel
		Nüktuuria
		Polüuuria
		Uriinijoa nõrkus
Reproduktiivse süsteemi ja rinnanäärme häired
	Erektsioonihäire	Günekoloogiline	Menopausi sümptomid
	Ejakulatsiooni	verejooks	Galaktorröa
	häired	Menstruatsioonihäired	Hüperprolaktineemia
	Hilinenud	Seksuaalsed häired
	ejakulatsioon	Munandite valu
Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid
	Kukkumised	Valu rinnus
	Väsimus	Ebanormaalne
		enesetunne
		Külmatunne
		Janu
		Külmavärinad
		Halb enesetunne

Väga sage		Sage	Aeg-ajalt		Harv		Väga harv
			Kuumatunne
			Kõnnaku häired
Uuringud
		Kehakaalu	Kehakaalu tõus		Vere kolesterooli-
		langus	Vere kretiin-		taseme tõus
			fosfokinaasi tõus
			Vere kaaliumi-
			sisalduse tõus
	Pärast ravi lõpetamist on teatatud ka krampide ja tinnituse juhtudest.
	Ortostaatilise hüpotensiooni ja minestuse juhtudest on põhiliselt teatatud ravi alguses.
	Vt lõik 4.4
	Vaenulikkuse ja viha esinemise juhtudest on teatatud kohe ravi alguses või pärast ravi lõpetamist.
	Suitsiidimõtete ja suitsidaalse käitumise juhtudest on teatatud duloksetiinravi ajal või kohe peale
duloksetiinravi lõpetamist (vt lõik 4.4)
	Eeldatav esinemissagedus on saadud turuletulekujärgsetest ohutusjärelvalve raportitest;
platseebokontrolliga kliinilistes uuringutes ei ole täheldatud.
	Platseebost statistiliselt oluliselt mitte erinev.
	Kukkumised on sagedasemad eakatel (üle 65-aastastel)

c.Valitud kõrvaltoimete kirjeldus

Ravi lõpetamine (eriti järsk) duloksetiiniga põhjustab tavaliselt ärajätunähtusid. Pööritustunne, tundlikkushäired (k.a paresteesia või elektrilöögi-taoline tunne, eriti peas), unehäired (sealhulgas unetus ja ärevad unenäod), väsimus, unisus, erutus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, peavalu, lihasvalu, ärrituvus, kõhulahtisus, liighigistamine ja pööritustunne on kõige sagedamini teatatud kõrvaltoimed.

Üldiselt SSRI-de ja SNRI-de puhul on need kõrvaltoimed kerged kuni mõõdukad ja ise mööduvad, kuid siiski mõnedel patsientidel võivad need olla rasked ja/või kesta kauem. Seetõttu soovitatakse ravi lõpetamisel järk-järgult duloksetiini annust vähendada (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

Duloksetiini kolme kliinilise uuringu 12 nädalat kestnud akuutses faasis ilmnesid duloksetiinravi saavatel diabeetilise neuropaatilise valuga patsientidel väikesed, kuid statistiliselt olulised tühja kõhu puhused veresuhkru kõrgenemised. HbAC näitajad olid nii duloksetiini kui ka platseebot saanud patsientidel stabiilsed. Nende uuringute jätku-faasis, mis kestis kuni 52 nädalat, esines HbA1c taseme tõusu nii duloksetiini kui ka rutiinse raviga gruppides, kuid keskmine tõus oli 0,3% suurem duloksetiiniga ravitud patsientide grupis. Duloksetiiniga ravitud patsientidel esines ka vähest tühja kõhu puhust veresuhkru kõrgenemist ja üldkolesterooli tõusu, samal ajal kui laboratoorsed testid näitasid vähest langust rutiinset ravi saanud patsientide grupis.

Südame löögisageduse järgi korrigeeritud QT-intervallil ei olnud erinevust duloksetiini ja platseebot saanud patsientide võrdluses. QT, PR, QRS või QTcB intervallide osas ei täheldatud mingit kliiniliselt olulist erinevust platseebot ja duloksetiini saanud patsientide vahel.

d.Lapsed

Kliinilises uuringus raviti duloksetiiniga kokku 509 depressiooni diagnoosiga ja 241 generaliseerunud ärevushäire diagnoosiga last vanuses 7...17 aastat. Üldiselt oli duloksetiini kõrvaltoimete profiil lastel ja noorukitel sarnane täiskasvanutel nähtuga.

Kokku 467 lapsel, kes randomiseeriti algselt kliinilises uuringus saama duloksetiini, esines 10-ndaks nädalaks keskmine kehakaalu langus 0,1 kg võrreldes keskmise suurenemisega 0,9 kg platseebot saanud 353 lapse grupis. Hiljem, neli kuni kuus kuud kestnud ravi jooksul, saavutasid patsiendid üldiselt oma ravieelse kehakaalu protsentiilile vastava kehakaalu, mis põhines vanuse ja sooga sobitatud eakaaslaste populatsiooni andmetel.

Kuni 9 kuud kestnud uuringus täheldati duloksetiiniga ravitud lastel üldise pikkuse protsentiili vähenemist 1% (2% vähenemine lastel (7...11-aastased) ja 0,3% suurenemine noorukitel (12...17-aastased) (vt lõik 4.4).

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamine

On teatatud üleannustamise juhtudest, kasutamisel kas üksikravimina või kombinatsioonis teiste ravimitega, kus duloksetiini annus oli 5400 mg. Teatatud on mõnest letaalsest juhust; peamiselt on tegemist olnud teiste ravimitega segatud üleannustega, kuid ka ainult duloksetiiniga ligikaudu 1000 mg annuse puhul. Üleannustamise tunnused ja sümptomid (kas ainult duloksetiini või

kombinatsioonis teiste ravimitega) on unisus, kooma, serotoniinisündroom, krambid, oksendamine ja tahhükardia.

Spetsiifilist antidooti duloksetiinile ei ole teada, kuid kui järgneb serotoniinisündroom, tuleb alustada vastavat ravi (nt tsüproheptadiini abil ja/või temperatuuri kontrolliga). Tuleb tagada vabad hingamisteed. Soovitatakse jälgida südame ja teisi elulisi funktsioone ning rakendada sobivaid sümptomaatilisi ja toetavaid meetmeid. Vahetult pärast ravimi sissevõtmist või sümptomitega patsientidel võib näidustatud olla maoloputus. Imendumise vähendamiseks võib kasu olla aktiivsöe manustamisest. Kuna duloksetiinil on suur jaotusruumala, siis diureesi forsseerimisest, hemoperfusioonist ja verevahetusest tõenäoliselt abi ei ole.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: teised antidepressandid, ATC-kood: NO6AX21.

Toimemehhanism

Duloksetiin on kombineeritud serotoniini (5-HT) ja noradrenaliini (NA) tagasihaarde inhibiitor. Ta inhibeerib vähesel määral dopamiini tagasihaaret ning omab mitteolulist afiinsust histaminergiliste, dopaminergiliste, kolinergiliste ja adrenergiliste retseptorite suhtes. Duloksetiin suurendab loomadel annusest sõltuvalt serotoniini ja noradrenaliini ekstratsellulaarset taset erinevates aju piirkondades.

Farmakodünaamilised toimed

Duloksetiin normaliseeris valuläve mitmetes neuropaatilise ja põletikulise valu prekliinilistes mudelites ja vähendas reaktsiooni valule püsiva valu mudelis. Duloksetiini valu pärssiv toime tuleneb usutavasti valu pärssivate alanevate juhteteede stimuleerimisest kesknärvisüsteemis.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Depressioon: Duloksetiini uuriti kliinilises programmis, mis hõlmas 3158 patsienti (1285 patsiendiaastat), kes vastasid depressiooni DSM-IV kriteeriumidele. Duloksetiini soovitusliku annuse (60 mg üks kord ööpäevas) efektiivsus leidis tõestust kõigis kolmes depressiooniga täiskasvanud ambulatoorsete patsientidega läbi viidud randomiseeritud, topeltpimedas, platseebokontrolliga, fikseeritud annuse akuutses uuringus. Üldiselt on duloksetiini ööpäevaste annuste 60...120 mg efektiivsus tõestatud depressiooniga täiskasvanud ambulatoorsete patsientidega läbi viidud seitsmest randomiseeritud, topeltpimedast, platseebokontrolliga, fikseeritud annuse akuutsest uuringust kokku viies uuringus.

Võttes aluseks 17 näitajaga Hamiltoni depressiooniskaala (HAM-D, Hamilton Depression Rating Scale) punktisumma paranemise, tõestati duloksetiini statistilist paremust platseeboga võrreldes (sh nii

depressiooni emotsionaalsete kui somaatiliste sümptomite osas). Duloksetiinil olid platseeboga võrreldes ka statistiliselt oluliselt suuremad ravivastuse ja remissiooni määrad. Ainult väikesel osal kesksetesse kliinilistesse uuringutesse lülitatud patsientidest esines raske depressioon (uuringu alguses HAM-D>25).

Retsidiivi preventsiooni uuringus patsiendid, kes olid saavutanud ravivastuse avatud uuringus 12-nädalasele akuutsele ravile 60 mg duloksetiiniga üks kord ööpäevas, randomiseeriti rühmadesse, milles manustati järgneva 6 kuu jooksul kas 60 mg duloksetiini üks kord ööpäevas või platseebot. Retsidiivini kulunud aja põhjal ilmnes, et 60 mg duloksetiini üks kord ööpäevas omas statistiliselt oluliselt paremat tulemust esmase tulemusnäitaja – depressiooni retsidiivi profülaktika – osas kui platseebo (p=0,004). Retsidiivide esinemissagedus 6-kuulise topeltpimeda jälgimisperioodi jooksul oli duloksetiini ja platseebo rühmas vastavalt 17 % ja 29 %.

52 nädalat kestnud platseebokontrolliga topeltpimeravi jooksul oli duloksetiiniga ravitud korduva depressiooniga patsientidel oluliselt pikem sümptomitevaba periood (p<0,001) võrreldes platseebot saanud patsientidega. Kõik patsiendid olid eelnevalt saavutanud ravivastuse avatud faasis duloksetiinile (28...34 nädala jooksul) annustega 60...120 mg ööpäevas. 52-nädalase platseebokontrolliga topeltpimeravi faasi jooksul taastekkisid depressiooni sümptomid 14,4 % duloksetiiniga ravitud ja 33,1 % platseebot saanud patsientidest (p<0,001).

Manustades 60 mg duloksetiini üks kord päevas eakatele depressiivsetele patsientidele (≥65 aastat), vaadeldi selle efektiivsust uuringus, mis näitas duloksetiiniga ravitud patsientide puhul võrreldes platseeboga statistiliselt olulist erinevust HAMD 17 skoori vähenemisel. 60 mg duloksetiini üks kord päevas taluvus eakate patsientide puhul oli võrreldav noorematel täiskasvanutel täheldatuga. Siiski, kliinilised andmed eakate patsientide ravivastuse kohta maksimaalsele annusele (120 mg päevas) on piiratud ning seetõttu on soovitav selle populatsiooni ravimisel olla ettevaatlik.

Generaliseerunud ärevushäire: Kõigis viies uuringus, mille hulka kuulusid neli randomiseeritud, topeltpimedat, platseeboga kontrollitud akuutset uuringut ja retsidiivide profülaktika uuring täiskasvanud generaliseerunud ärevushäirega patsientidel, leidis tõestust duloksetiini statistiliselt oluline paremus platseeboga võrreldes.

Duloksetiinil ilmnes statistiliselt oluline paremus platseeboga võrreldes, mõõdetuna Hamiltoni ärevusskaala (HAM-A) üldskoori paranemise ja Sheehani võimetusskaala (Sheehan Disability Scale, SDS) üldise funktsionaalse kahjustuse skoori alusel. Platseeboga võrreldes olid duloksetiinil ka suuremad ravivastuse ja remissiooni määrad. Duloksetiinil esinesid HAM-A üldskoori paranemise osas venlafaksiiniga võrreldavad efektiivsusnäitajad.

Retsidiivide profülaktika avatud uuringus randomiseeriti patsiendid, kellel esines ravivastus 6-kuulisele akuutsele duloksetiinravile, saama järgmise 6 kuu jooksul kas duloksetiini või platseebot. Retsidiivide profülaktikas, mõõdetuna retsidiivini kulunud aja järgi, ilmnes 60...120 mg duloksetiini manustamisel üks kord ööpäevas statistiliselt oluline paremus (p < 0,001) platseeboga võrreldes. Retsidiivi esinemissagedus 6-kuulise topeltpimeda jälgimisperioodi jooksul oli duloksetiini puhul 14% ja platseebo puhul 42%.

Üks kord ööpäevas manustatavate duloksetiini 30...120 mg annuste (kohandatud annus) efektiivsust hinnati eakatel (>65-aastased) generaliseerunud ärevushäirega patsientidel uuringus, kus näidati duloksetiiniga ravitud patsientide HAM-A koguskoori statistiliselt olulist paranemist võrreldes platseeboga. Üks kord ööpäevas manustatavate duloksetiini 30...120 mg annuste efektiivsus eakatel generaliseerunud ärevushäirega patsientidel oli sarnane nooremate patsientidega läbi viidud uuringutes nähtuga. Kuid eakatel patsientidel on andmed maksimaalse annuse (120 mg ööpäevas) kasutamise kohta piiratud, seetõttu on selle annuse kasutamisel vajalik ettevaatus.

Diabeetiline perifeerne neuropaatiline valu: Duloksetiini efektiivsust diabeetilise neuropaatilise valu ravis uuriti kahes randomiseeritud, 12-nädalases, topeltpimemeetodil platseebokontrolliga, fikseeritud annusega kliinilises uuringus, milles osalesid täiskasvanud (vanuses 22...88 aastat), kes olid kannatanud diabeetilise neuropaatilise valu all vähemalt 6 kuud. Patsiendid, kes vastasid depressiooni

diagnostilistele kriteeriumidele, arvati nendest uuringutest välja. Esmane tulemusnäitaja oli 24-tunnine keskmine valu nädalas, mille jaoks andmed koguti patsientide poolt igapäevaselt täidetud päeviku alusel 11-punktilisel Likert’i skaalal.

Mõlemas uuringus, kus manustati duloksetiini 60 mg üks kord ööpäevas ja 60 mg kaks korda ööpäevas, vähendas ravim platseeboga võrreldes oluliselt valu. Mõnede patsientide puhul oli toime märgatav esimesel ravinädalal. Kahe aktiivse ravigrupi vahel ei täheldatud olulist keskmise paranemise erinevust. Valu vähenemine vähemalt 30 % registreeriti ligikaudu 65 % duloksetiiniga ravitud patsientidest, võrreldes 40 % platseebot saanud patsientidest. Vastavad arvud vähemalt 50 % valu vähenemise puhul olid vastavalt 50 % ja 26 %. Kliinilise ravivastuse määra (valu leevendamine vähemalt 50%) analüüsiti selle järgi, kas patsient koges ravi jooksul unisust. Nende patsientide seas, kellel ei ilmnenud unisust, täheldati kliinilist ravivastust 47 % duloksetiiniga ravitud patsientidest ja 27 % platseebot saanud patsientidest. Kliinilise ravivastuse määrad duloksetiini saanud patsientidel, kellel ilmnes unisus, oli 60 % ja platseebot saanud patsientidel oli see 30 %. Patsiendid, kes 60 ravipäeva järel ei täheldanud valu vähenemist 30 %, ei oleks tõenäoliselt seda ka edasise ravi jätkumise järel saavutanud.

Avatud pikaajalises kontrollrühmata uuringus püsis valu vähenemine patsientidel, kes reageerisid esialgsele 8-nädalasele ravile duloksetiiniga annuses 60 mg üks kord päevas, järgneva 6 kuu jooksul, mida mõõdeti muutuse järgi valuküsimustiku (Brief Pain Inventory, BPI) 24 tunni keskmise valu skaalal.

Lapsed

Duloksetiini ei ole uuritud alla 7 aasta vanustel patsientidel.

800 depressiooni põdeva patsiendiga vanuses 7...17 aastat (vt lõik 4.2) viidi läbi kaks randomiseeritud topeltpimedat paralleelset uuringut. Need kaks uuringut hõlmasid platseeborühma ja võrdlusravimi (fluoksetiin) kontrollrühmaga 10-nädalast akuutravi, millele järgnes 6 kuud kestnud võrdlusravimi kontrolliga jätkuravi. Võrreldes muutust algväärtusest kuni lõpptulemuseni laste depressiooniskaala (CDRS-R, Children´s Depression Rating Scale-Revised) koguskoorides, ei leitud platseeboga võrreldes statistilist erinevust duloksetiini (30...120 mg) ega võrdlusravimi (fluoksetiin 20...40 mg) rühmas. Võrreldes fluoksetiini saavate patsientidega, oli ravi lõpetamine kõrvaltoimete tõttu suurem duloksetiini võtvatel patsientidel ning seda peamiselt iivelduse tõttu. 10-nädalase akuutravi perioodil teatati suitsidaalsest käitumistest (duloksetiiniga 0/333 [0%], fluoksetiiniga 2/225 [0,9%], platseeboga 1/220 [0,5%]). Kogu 36 uuringunädala jooksul, 333-st algselt duloksetiinile randomiseeritud patsiendist 6-l ja 225-st algselt fluoksetiinile randomiseeritud patsiendist 3-l esines suitsidaalset käitumist (avaldumise kohandatud juhud olid duloksetiini puhul 0,039 juhtu patsiendi kohta aastas ja fluoksetiini puhul 0,026 juhtu). Lisaks ühel patsiendil, kes oli platseebolt duloksetiinile üle viidud, esines duloksetiini võtmise ajal suitsidaalset käitumist.

272 generaliseerunud ärevushäirega patsiendil vanuses 7...17 aastat viidi läbi randomiseeritud topeltpime platseebokontrolliga uuring. Uuring hõlmas 10-nädalast platseebo-kontrolliga akuutravifaasi, millele järgnes 18-kuud kestnud pikendatud ravi periood. Selles uuringus kasutati paindlikku annustamisskeemi, mis võimaldas annuse aeglasemat suurendamist 30 mg-lt üks kord ööpäevas kuni suuremate annusteni (maksimaalselt 120 mg üks kord ööpäevas). 10-nädalase ravi järel näitas duloksetiin-ravi statistiliselt oluliselt suuremat GAD sümptomite paranemist, mõõdetuna GAD PARS tõsiduse skaalal (keskmine erinevus duloksetiin ja platseebo vahel oli 2,7 punkti [95% usaldusvahemik 1,3...4,0]). Toime püsimist ei ole hinnatud. 10-nädalase akuutravifaasi ajal kõrvaltoimete tõttu ravi katkestamises kahe grupi – duloksetiini ja platseebo – vahel statistiliselt olulisi erinevusi ei olnud. Kahel platseebogrupist pärast akuutravifaasi duloksetiini gruppi üle viidud patsiendil esines pikendatud ravi faasi ajal duloksetiini võtmisega seoses suitsidaalset käitumist. Üldise kasu/riski suhte kokkuvõte on selles vanusegrupis veel tegemata (vt ka lõigud 4.2 ja 4.8).

Euroopa Ravimiamet ei kohusta esitama duloksetiini sisaldavate ravimitega läbi viidud uuringute tulemusi laste kõikide alarühmade kohta depressiooni, diabeetilise neuropaatilise valu ja generaliseerunud ärevushäire näidustuse korral. Teave lastel kasutamise kohta vt lõik 4.2.

Farmakokineetilised omadused

Duloksetiini manustatakse üksiku enantiomeerina. Duloksetiin metaboliseeritakse suurel määral oksüdatiivsete ensüümide (CYP1A2 ja polümorfse CYP2D6) poolt, millele järgneb konjugatsioon. Duloksetiini farmakokineetikale on omane suur individuaalne varieeruvus (tavaliselt 50%...60 %), mis oleneb osaliselt soost, vanusest, suitsetamisest/mittesuitsetamisest ja CYP2D6 metaboliseerimisvõimest.

Imendumine: Duloksetiin imendub pärast suukaudset manustamist hästi ning CMAX saabub 6 tundi pärast manustamist. Absoluutne suukaudne biosaadavus on vahemikus 32...80 % (keskmiselt 50 %). Toit pikendab maksimaalse kontsentratsiooni saabumise aega 6 tunnilt 10 tunnini ning vähendab vähesel määral imendumise ulatust (ligikaudu 11 %). Need muutused ei oma kliinilist tähendust.

Jaotumine: Duloksetiin seondub ligikaudu 96 % ulatuses inimese plasmavalkudega. Duloksetiin seondub nii albumiini kui alfa-1 happelise glükoproteiiniga. Neeru- või maksakahjustus ei mõjuta valkudega seonduvust.

Biotransformatsioon: Duloksetiin metaboliseerub suurel määral ning metaboliidid erituvad peamiselt uriiniga. Nii tsütokroom P450-2D6 kui 1A2 katalüüsivad kahe peamise metaboliidi 4- hüdroksüduloksetiini glükuroniidkonjugaadi ja 5-hüdroksü, 6-metoksüduloksetiini sulfaatkonjugaadi moodustumist. Vastavalt in vitro uuringutele peetakse duloksetiini tsirkuleerivaid metaboliite farmakoloogiliselt inaktiivseteks. Duloksetiini farmakokineetikat halvasti CYP2D6 abil metaboliseerivatel patsientidel ei ole spetsiifiliselt uuritud. Piiratud andmed viitavad sellele, et duloksetiini tase plasmas on neil patsientidel kõrgem.

Eritumine: Duloksetiini eliminatsiooni poolväärtusaeg jääb vahemikku 8...17 tundi (keskmiselt 12 tundi). Pärast veenisisest manustamist on duloksetiini plasmakliirens vahemikus 22...46 l/h (keskmiselt 36 l/h). Pärast suukaudset annust on duloksetiini plasmakliirens 33...261 l/h (keskmiselt 101 l/h).

Eripopulatsioonid

Sugu: Meeste ja naiste vahel on tuvastatud farmakokineetilised erinevused (naistel on plasmakliirens ligikaudu 50 % väikesem). Kuna kliirensi määr meestel ja naistel osaliselt kattub, siis soopõhised farmakokineetilised erinevused ei õigusta annuse vähendamist naistel.

Vanus: Nooremate ja eakate (≥65-aastaste) naiste võrdlemisel on täheldatud farmakokineetilisi erinevusi (eakatel AUC ligikaudu 25 % võrra suurem ja poolväärtusaeg ligikaudu 25 % võrra pikem), kuid need erinevused ei ole sedavõrd suured, et õigustada annuse kohandamist. Üldine soovitus on ravida eakaid ettevaatlikult (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

Neerukahjustus: Neeruhaiguse lõppjärgus (end stage renal disease, ESRD), dialüüsravi saavatel patsientidel olid duloksetiini CMAX ja AUC väärtused kaks korda suuremad kui tervetel. Kerge või mõõduka neerupuudulikkusega patsientidelt on saadud vähe andmeid duloksetiini farmakokineetika kohta.

Maksakahjustus: Keskmise raskusega maksahaigus (Child Pugh B klass) mõjutas duloksetiini farmakokineetikat. Keskmise raskusega maksahaigust põdevatel patsientidel oli duloksetiini plasmakliirens 79 % väiksem, lõppfaasi poolväärtusaeg 2,3 korda pikem ja AUC 3,7 korda suurem kui tervetel. Kerge või raske maksapuudulikkusega patsientidel ei ole duloksetiini ja tema metaboliitide farmakokineetikat uuritud.

Rinnaga toitvad emad: Duloksetiini olemust uuriti 6 lakteerival naisel, kes olid vähemalt 12 nädalat tagasi sünnitanud. Duloksetiin on rinnapiimas avastatav ja püsikontsentratsioon rinnapiimas on ligikaudu üks neljandik võrreldes plasmatasemega. Duloksetiini kogus rinnapiimas on ligikaudu

7 mikrogrammi/ööpäevas 40 mg kaks korda ööpäevas manustamise puhul. Imetamine ei mõjutanud duloksetiini farmakokineetikat.

Lapsed: Duloksetiini farmakokineetikat 7...17-aastastel depressiooniga lastel pärast ühekordset suukaudset manustamist 20...120 mg ööpäevas iseloomustati populatsiooni mudelanalüüsi abil, mis põhines 3 uuringu andmetel. Mudeli järgi ennustatud duloksetiini tasakaalukontsentratsioon vereplasmas lastel olid enamasti samas kontsentratsioonivahemikus kui täiskasvanutel.

Prekliinilised ohutusandmed

Duloksetiin ei olnud standardkatsetes genotoksiline ning see ei olnud rottidele kartsinogeenne. Kartsinogeensusuuringus leiti roti maksas mitme tuumaga rakke, kusjuures muid histopatoloogilisi muutusi ei avastatud. Selle tekkemehhanism ja kliiniline tähendus ei ole teada. Emashiirtel, kellele manustati duloksetiini 2 aasta jooksul, tõusis hepatotsellulaarsete adenoomide ja kartsinoomide esinemissagedus, mida täheldati ainult suurte annuste (144 mg/kg/ööpäevas) korral, kuid see tulenes arvatavasti maksa mikrosomaalse ensüümi induktsioonist. Hiirtelt saadud andmete tähendus inimesele ei ole teada. Emasrottidel, kellele manustati duloksetiini (45 mg/kg/ööpäevas) enne paaritumisperioodi ja selle ajal ning tiinuse varajasel perioodil, täheldati toidutarbimise ja kehakaalu vähenemist, östrogeentsükli katkemist, elussündide indeksi ja järglaste elulemuse langust ning järglaste kasvupeetust, kusjuures süsteemselt ringleva aine tase ei olnud hinnanguliselt suurem kui maksimaalne kliiniline AUC/maksimaalse terapeutilise annuse korral. Küülikutega läbi viidud embrüotoksilisuse uuringus täheldati maksimaalsest kliinilisest tasemest madalama süsteemselt ringleva aine taseme korral kardiovaskulaarsete ja skeleti väärarendite suurenenud esinemissagedust. Ühes teises uuringus, milles testiti duloksetiini suuremat annust ühe teise soola näol, ei tuvastatud mingeid väärarendeid. Rottidega teostatud prenataalse/postnataalse toksilisuse uuringutes kutsus duloksetiin järglastel esile ebasoodsaid toimeid käitumisele, kusjuures tsirkuleeriva aine tase jäi allapoole maksimaalset kliinilist ekspositsiooni (AUC-d).

Loomkatsed noorte rottidega näitasid mööduvat toimet neurokäitumisele, samuti vähenes oluliselt kehakaal ja toidu tarbimine; esines maksa ensüümide induktsiooni ja hepatotsellulaatset vakuolatsiooni annuse juures 45 mg/kg/ööpäevas. Noortel rottidel täheldatud duloksetiini üldine toksilisuse profiil oli sarnane täiskasvanud rottide omaga. Ööpäevased annused 20 mg/kg ei mõjutanud kõrvaltoimete taset.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Pelleti sisu:

Suhkrusfäärid (sahharoos, maisitärklis)

Pelleti kate:

Hüpromelloos 2910/5mPa s

Krospovidoon, tüüp A

Sahharoos

Hüpromelloosatsetaatsuksinaat

Trietüültsistraat (E 1505)

Talk

Makrogool 8000

Titaandioksiid (E 171).

Kapsli kest:

Titaandioksiid (E 171)

Želatiin

Naatriumlaurüülsulfaat Erütrosiin (E 127) Punane raudoksiid (E 172) Must raudoksiid (E 172)

Sobimatus

Ei kohaldata.

Kõlblikkusaeg

Läbipaistvad PVC/PE/PVDC-alumiinium blistrid: 24 kuud.

PA/Al/PVC-alumiinium blistrid: 24 kuud

Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 30 C, originaalpakendis, niiskuse eest kaitstult.

Pakendi iseloomustus ja sisu

PA/Al/PVC-alumiinium blistrid ja läbipaistvad PVC/PE/PVDC-alumiinium blistrid.

Pakendi suurused: 7, 28, 30, 56, 84, 98, 100, 140, 196 ja 500 gastroresistentse kõvakapsliga blistrid.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad.

MÜÜGILOA HOIDJA

Medochemie Ltd,

1-10 Constantinoupoleos Street, 3011 Limassol,

Küpros

MÜÜGILOA NUMBER

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 06.04.2016

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

jaanuar 2017