Pakendi infoleht: teave kasutajale

Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

• Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
• Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või apteekri või meditsiiniõega.
• Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigusnähud on sarnased.
• Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti, apteekri või meditsiiniõega. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

1. Mis ravim on Octaplex ja milleks seda kasutatakse

Octaplex kuulub ravimite rühma, mida nimetatakse hüübimisfaktoriteks. See sisaldab K-vitamiinist sõltuvaid inimese hüübimisfaktoreid II, VII, IX ja X.

Octaplex’i kasutatakse verejooksu raviks ja ärahoidmiseks järgmistel juhtudel:

• K-vitamiini antagonistideks nimetatud ravimite (nt varfariin) põhjustatud verejooksu korral. Need on ravimid, mis blokeerivad K-vitamiini toime ja kutsuvad esile K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite vaeguse organismis. Octaplex’i kasutatakse juhul, kui on vajalik vaegusseisundi kiire korrigeerimine.
• K-vitamiinist sõltuvate II ja X hüübimisfaktori kaasasündinud vaeguse korral, kui puhast spetsiifilist hüübimisfaktorit sisaldavat ravimit ei ole saadaval.

2. Mida on vaja teada enne Octaplex’i kasutamist

Octaplex’i ei tohi kasutada

• kui olete hüübimisfaktorite või selle ravimi mis tahes koostisosade (loetletud lõigus 6) suhtes allergiline;
• kui olete allergiline hepariini suhtes või kui hepariin on teil kunagi põhjustanud vereliistakute hulga vähenemist veres;
• kui teil on IgA puudulikkus ja teadaolevad IgA-vastased antikehad.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud

• Octaplex’i manustamisel peab konsulteerima hüübimishäirete ravis kogenud eriarstiga.
• Kui teil on K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite omandatud vaegus (nt põhjustatud ravist K-vitamiini antagonisti tüüpi ravimitega), võib Octaplex’i kasutada vaid juhul, kui vaegust on vaja kiiresti korrigeerida, nt suure verejooksu või erakorralise operatsiooni puhul. Ülejäänud juhtudel piisab tavaliselt K-vitamiini antagonisti annuse vähendamisest ja/või K-vitamiini manustamisest.
• Kui te saate ravi K-vitamiini antagonistiga (nt varfariin), võib teil suureneda risk verehüüvete tekkeks. Sellisel juhul võib Octaplex’i manustamine seda seisundit halvendada.
• Kui teil on K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite kaasasündinud vaegus, peab olemasolu korral eelistama puhast spetsiifilist hüübimisfaktorit sisaldavat ravimit.

• Allergiliste või anafülaktilist tüüpi reaktsioonide ilmnemisel lõpetab teie arst koheselt infusiooni ja rakendab vastavat ravi.
• Octaplex’i manustamisega (eriti korduva) kaasneb tromboosi või dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni (raske haigusseisund, mille korral tekivad verehüübed kõikjal organismis) tekke oht. Teid peab hoolikalt jälgima intravaskulaarse koagulatsiooni või tromboosi sümptomite suhtes. See on eriti oluline, kui teil on südame pärgarterite haigus, maksahaigus, kui teile plaanitakse operatsiooni ja samuti juhul, kui Octaplex’i manustatakse vastsündinutele.
• Puuduvad andmed Octaplex’i kasutamise kohta vastsündinutel K-vitamiini puudusest tingitud sünnitusaegse verejooksu raviks.

Viirusohutus

• Inimverest või vereplasmast valmistatud ravimite manustamisest tulenevate infektsioonide edasikandumise vältimiseks patsientidele rakendatakse teatud kindlaid meetmeid. Rakendatavate meetmete hulka kuuluvad vere- ja plasmadoonorite hoolikas valik, kindlustamaks infektsioonikandjate välistamist, ning individuaalsete vereannetuste ja ühendatud plasmakoguste analüüs, avastamaks märke viirusest/infektsioonist. Nimetatud toodete valmistajad rakendavad vere ja vereplasma käitlemisel meetmeid, mis inaktiveerivad või eemaldavad viiruseid. Meetmetele vaatamata ei saa inimverest või -plasmast valmistatud ravimite manustamisel infektsioonitekitajate ülekannet täielikult välistada. See kehtib mistahes tundmatute või uute viiruste ja teiste nakkusetekitajate suhtes. Rakendatavaid meetmeid loetakse efektiivseteks ümbrisega viiruste, nagu inimese immuunpuudulikkuse viirus (HIV), B-hepatiidi viirus (HBV) ja C-hepatiidi viirus (HCV) suhtes. Meetmete efektiivsus võib olla piiratud ümbriseta viiruste suhtes, nt A-hepatiidi viirus (HAV) ja parvoviirus B19. Parvoviirus B19 infektsioon võib osutuda tõsiseks rasedatele naistele (loote infektsioon) ja immuunpuudulikkusega isikutele või teatud tüüpi aneemiate korral (nt sirprakuline või hemolüütiline aneemia). On tungivalt soovituslik, et Octaplex’i igakordsel manustamisel dokumenteeritakse ravimi nimi ja seerianumber, et talletada seos kasutatud ravimipartiiga.
• Kui teile manustatakse regulaarselt/korduvalt inimvereplasmast toodetud protrombiinkompleksi, on soovitatav asjakohane vaktsineerimine (A- ja B-hepatiidi vastu).

Lapsed ja noorukid Octaplex’i kasutamise kohta lastel andmed puuduvad.

Muud ravimid ja Octaplex Octaplex’i ei tohi segada teiste ravimitega. Octaplex neutraliseerib K-vitamiini anatagonistina toimivate ravimite (nt varfariin) mõju, kuid koostoimeid teiste ravimitega ei ole teada. Octaplex võib mõjutada hepariinile tundlike hüübimistestide tulemusi. Teatage oma arstile või apteekrile, kui te kasutate, olete hiljuti kasutanud või kavatsete kasutada mis tahes muid ravimeid. Rasedus ja imetamine Octaplex’i tohib kasutada raseduse ja imetamise perioodil ainult selge meditsiinilise näidustuse olemasolul. Enne ravimi kasutamist pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine Octaplex’i toime autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele ei ole teada.

Oluline teave mõningate Octaplex’i koostisainete suhtes

• Hepariin võib põhjustada allergilisi reaktsioone ja mõningate vererakkude arvu vähenemist, mis võib mõjutada vere hüübimist. Patsiendid, kellel on anamneesis hepariini põhjustatud allergilised reaktsioonid, peavad vältima hepariini sisaldavate ravimite kasutamist.

• Ravim sisaldab 75...125 mg (500 RÜ viaal) või 150…250 mg (1000 RÜ viaal) naatriumi (söögisoola peamine koostisosa) ühes viaalis. See on 3,8%…6,3% või 7,5%…12,5% naatriumi maksimaalsest soovitatud ööpäevasest toiduga saadavast kogusest täiskasvanutel.

3. Kuidas Octaplex’i kasutada

Ravi Octaplex’iga tuleb alustada hüübimishäirete ravis kogemusi omava arsti järelevalve all.

• Esmalt lahustatakse pulber süstevees.
• Seejärel manustatakse süstelahus veeni (intravenoosselt).

Annustamine ja ravi kestus sõltuvad:

• teie haiguse raskusastmest,
• veritsuse asukohast ja raskusest ning
• teie üldseisundist.

Kui teile manustati Octaplex’i rohkem, kui vaja Üleannustamise korral on suurem oht

• hüübimishäirete tekkeks (nt südamelihase infarkt ja verehüübed veenides või kopsudes),
• dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni tekkeks (raske haigusseisund, mille korral tekivad verehüübed kõikjal organismis).

4. Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.

Sage (võivad tekkida kuni 1 inimesel 10-st) Hüübed (trombid) veresoontes.

Aeg-ajalt (võivad tekkida kuni 1 inimesel 100-st) Ärevus, vererõhu tõus, astmasarnased sümptomid, veriköha, ninaverejooks, põletustunne süstekohas, hüübed süstevahendis.

Harv (võivad tekkida kuni 1 inimesel 1000-st) Võivad tekkida allergilist tüüpi reaktsioonid. Täheldatud on maksatalitluse laboratoorsete näitajate (transaminaasid) väärtuste mööduvat tõusu.

Octaplex’i asendusraviks saavatel patsientidel võivad tekkida neutraliseerivad antikehad (inhibiitorid) ravimi koostisesse kuuluvate mis tahes hüübimisfaktorite vastu. Kui sellised inhibiitorid tekivad, ei pruugi asendusravi olla väga mõjuv.

Väga harv (võivad tekkida kuni 1 inimesel 10 000-st) On täheldatud kehatemperatuuri tõusu (palavik).

Selle ravimi manustamise järgselt on oht verehüüvete tekkeks.

Teadmata (sagedust ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel) Raske allergiline reaktsioon ja šokk, ülitundlikkus, värinad (treemor), südamepuudulikkus, südame löögisageduse suurenemine, vereringe puudulikkus, vererõhu langus, hingamispuudulikkus, hingamisraskus, iiveldus, kublad, lööve, külmavärinad.

Ravimpreparaadis sisalduv hepariin võib põhjustada vereliistakute arvu äkilist langust. See on allergiline reaktsioon, mida nimetatakse hepariinist tingitud II tüüpi trombotsütopeeniaks.

Harvadel juhtudel võib patsientidel, kellel varasem ülitundlikkus hepariini suhtes puudub, selline vereliistakute arvu langus tekkida 6...14 päeva pärast ravi alustamist. Patsientidel, kes on varasemast ülitundlikud hepariinile, võib vähenemine aset leida mõne tunni jooksul ravi alustamisest. Selle allergilise reaktsiooni tekkimisel peab ravi Octaplex’iga otsekohe katkestama. Edaspidi ei tohi nendele patsientidele enam hepariini sisaldavaid ravimeid manustada.

Informatsiooni viirusohutuse kohta vt lõik 2.

Kõrvaltoimetest teatamine Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti, apteekri või meditsiiniõega. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teatada www.ravimiamet.ee kaudu. Teatades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

5. Kuidas Octaplex’i säilitada

Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud pakendil. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale. Hoida temperatuuril kuni +25 °C. Mitte lasta külmuda. Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult. Pulber tuleb lahustada vahetult enne süstimist. Temperatuuril +25°C püsib lahus stabiilsena kuni 8 tundi. Saastumise vältimiseks tuleb lahus siiski kohe ära kasutada ja ainult ühe kasutuskorraga. Ravimeid ei tohi ära visata kanalisatsiooni kaudu ega koos majapidamisprügiga. Küsige oma apteekrilt, kuidas hävitatakse ravimeid, mida enam ei vajata. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

6. Pakendi sisu ja muu teave

Mida Octaplex sisaldab pärast viaali sisu manustamiskõlblikuks muutmist 20 ml (500 RÜ) / 40 ml (1000 RÜ) lahustiga: Toimeained on:

Koostisosa Valgu koguhulk: 260..820 mg 520…1640 mg 13…41 mg/ml Toimeained Inimese II hüübimisfaktor 280...760 RÜ 560…1520 RÜ 14…38 RÜ/ml Inimese VII hüübimisfaktor 180...480 RÜ 360…960 RÜ 9…24 RÜ/ml Inimese IX hüübimisfaktor 500 RÜ 1000 RÜ 25 RÜ/ml Inimese X hüübimisfaktor 360...600 RÜ 720…1200 RÜ 18…30 RÜ/ml Lisatoimeained Proteiin C 260...620 RÜ 520...1240 RÜ 13...31 RÜ/ml Proteiin S 240...640 RÜ 480…1280 RÜ 12…32 RÜ/ml IX hüübimisfaktori spetsiifiline aktiivsus on ≥ 0,6 RÜ/mg valgu kohta.

Teised koostisosad on: hepariin,trinaatriumtsitraatdihüdraat, süstevesi.

Kuidas Octaplex välja näeb ja pakendi sisu Octaplex on infusioonilahuse pulber ja lahusti. Octaplex on valge või veidi värvunud hügroskoopne pulber või murenev mass klaasviaalis. Lahusti on süstevesi ja see on klaasviaalis. Manustamiskõlblikuks muudetud lahus on läbipaistev või kergelt veiklev ja võib olla värvunud.

Iga Octaplex’i kartongpakend sisaldab:

• 1 viaal, mis sisaldab süstelahuse pulbrit,
• 1 viaal, mis sisaldab lahustit – süstevett,
• 1 ülekandekomplekt Nextaro®.

Müügiloa hoidja ja tootja Müügiloa hoidja: Octapharma (IP) SPRL Route de Lennik 451 1070 Anderlecht Belgia

Tootjad (500 RÜ): Octapharma Pharmazeutika Produktionsges.m.b.H. Oberlaaerstr. 235 1100 Vienna Austria

Octapharma Lingolsheim S.A.S. 72 Rue du Marechal Foch 67380 Lingolsheim Prantsusmaa

Tootjad (1000 RÜ): Octapharma Pharmazeutika Produktionsges.m.b.H. Oberlaaerstr. 235 1100 Vienna Austria

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole: COVALENT oü Lõõtsa 8, 11415 Tallinn Tel: (+372)6600945

Infoleht on viimati uuendatud jaanuaris 2025.

TEAVE TERVISHOIUTÖÖTAJATELE

Üldine teave Octaplex’i kasutamise kohta on lõigus 3. Järgnev teave on mõeldud ainult meditsiinipersonalile või tervishoiutöötajale.

Ravijuhised Palun lugege kõiki juhiseid ja järgige neid hoolikalt! Kogu järgnevalt kirjeldatud protseduuri tuleb teostada aseptilistes tingimustes. Ravim lahustub toatemperatuuril kiiresti. Manustamiskõlblikuks muudetud lahus peab olema selge või kergelt opalestseeruv. Hägust või sademega lahust ei tohi kasutada. Manustamiskõlblikuks muudetud ravimit peab enne manustamist visuaalselt kontrollima selles sisalduda võivate osakeste ja värvuse suhtes. Pärast manustamiskõlblikuks muutmist tuleb lahus kohe ära kasutada. Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

Annus Verejooks ja selle ärahoidmine ravi ajal K-vitamiini antagonistidega Annus sõltub INR väärtusest (international normalised ratio) enne ravi ja kehakaalust. Alljärgnevas tabelis on toodud ligikaudsed annused (manustamiskõlblikuks muudetud lahus ühikute/kg kehakaalu kohta).

Octaplex’i annus (IX hüübimisfaktori ühikute† arv) / kehakaalu kg † Ühikud viitavad rahvusvahelistele ühikutele.

Annus põhineb kehakaalul kuni 100 kg. Seega ei tohi üle 100 kg kaaluvatele patsientidele manustatav maksimaalne üksikannus (IX hüübimisfaktor RÜ-des) ületada INR 2…< 4 korral 2500 RÜ, INR 4…6 korral 3500 RÜ ja INR > 6 korral 5000 RÜ.

Need soovitused on empiirilised ning taastumine ja toime kestus võivad varieeruda, mistõttu on INR-i jälgimine ravi ajal kohustuslik. Verejooksu ravi ja perioperatiivne profülaktika K-vitamiinist sõltuvate II ja X hüübimisfaktori kaasasündinud vaeguse korral, kui spetsiifilist hüübimisfaktorit sisaldavat ravimit ei ole saadaval Vajaliku annuse arvutamine põhineb empiirilisel leiul, mille kohaselt II faktori manustamine annuses ligikaudu 1 RÜ kehakaalu kilogrammi kohta suurendab II faktori aktiivsust vereplasmas 0,02 RÜ/ml ja X faktori manustamine annuses ligikaudu 1 RÜ kehakaalu kilogrammi kohta suurendab selle aktiivsust vereplasmas vastavalt 0,017 RÜ/ml.

• Vajalik X faktori annus: Vajalik ühikute hulk = kehakaal (kg) x soovitud X faktori tõus (RÜ/ml) x 60, milles 60 (ml/kg) on arvestatud paranemise pöördväärtus.
• Vajalik II faktori annus: Vajalik ühikute hulk = kehakaal (kg) x soovitud II faktori tõus (RÜ/ml) x 50

Kui individuaalne taastumine on teada, peab annuse arvutamine põhinema sellel.

Manustamiskõlblikuks muutmise juhend

1. Vajadusel jätke lahusti (süstevesi) ja pulber avamata viaalides soojenema toatemperatuurini. Säilitage seda temperatuuri kogu manustamiskõlblikuks muutmise protsessi jooksul. Kui te kasutate soojendamiseks veevanni, jälgige hoolikalt, et vesi ei satuks kontakti viaalide kaane või korgiga. Vee temperatuur ei tohi ületada 37 °C. 2. Eemaldage äratõmmatavad kaitsekatted pulbriviaalilt ja lahustiviaalilt ning desinfitseerige korgid nõuetekohaselt. 3. Eemaldage Nextaro® välise pakendi kaas. Ilma välispakendit eemaldamata asetage lahustiviaal siledale pinnale ja hoidke kindlalt. Asetage Nextaro® sinine osa lahustiviaalile ja suruge tugevasti, kuni see kinnitub (joonis1). Kinnitamise ajal ärge seadet keerake! Hoides Nextaro® lahustiviaalil, eemaldage Nextaro® väline pakend, samal ajal jälgides, et Nextaro® oleks kindlalt lahustiviaalile kinnitatud (joonis 2.).

Joonis 1

4. Asetage pulbriviaal siledale pinnale ja

hoidke kindlalt. Võtke lahustiviaal koos sellele kinnitatud Nextaro®-ga ja pöörake lahustiviaal põhjaga ülespidi. Asetage Nextaro® adapteri valge osa pulbriviaalile ja suruge tugevasti, kuni see kinnitub (Joonis 3). Kinnitamise ajal ärge seadet keerake! Lahusti voolab ise pulbriviaali.

5. Jättes mõlemad viaalid kinnitatuks, keerutage õrnalt pulbriviaali kuni pulber tühi lahustiviaal on lahustunud. Octaplex lahustub toatemperatuuril kiiresti värvituks kuni kergelt sinetavaks lahuseks. Keerake Nextaro® lahti kaheks eraldi osaks (Joonis 4).

Hävitage tühi lahustiviaal koos sellele kinnituva Nextaro® sinise osaga.

Kui pulber ei lahustu täielikult või valmislahus sisaldab tükke, ärge ravimit kasutage.

Infusioonijuhend Ettevaatusabinõuna tuleb enne infusiooni ja infusiooni ajal mõõta patsiendi pulsisagedust. Kui ilmneb pulsisageduse märgatav tõus, tuleb infusioonikiirust vähendada või manustamine katkestada. 1. Kinnitage 20 ml süstal (500 RÜ jaoks) või 40 ml süstal (1000 RÜ jaoks) Nextaro® luer-lock- tüüpi liitmiku valge osa külge. Keerake viaal põhjaga ülespidi ja tõmmake lahus süstlasse. Kui lahus on süstlasse tõmmatud, hoidke süstlakolvist kõvasti kinni (hoides seda suunaga alla) ja eemaldage süstal Nextaro® küljest. Kõrvaldage tühi viaal koos sellele kinnituva Nextaro® läbipaistva osaga. 2. Desinfitseerige süstekoht nõuetekohaselt.

3. Süstige lahust aeglaselt veeni kiirusega 0,12 ml/kg minutis (~3 ühikut/kg minutis) kuni maksimaalse kiirusega 8 ml/min (~210 ühikut/min), kasutades aseptilist tehnikat.

Veri ei tohi sattuda süstlasse verehüübe tekkimise ohu tõttu. Nextaro® on ainult ühekordseks kasutamiseks.

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Octaplex, 500 RÜ, infusioonilahuse pulber ja lahusti Octaplex, 1000 RÜ, infusioonilahuse pulber ja lahusti

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Octaplex on pulbri ja lahustina infusioonilahuse valmistamiseks, mis sisaldab inimese protrombiinkompleksi. Octaplex sisaldab nominaalselt:

Koostisosa viaalis viaalis manustamiskõlblikuks Toimeained Inimese II hüübimisfaktor 280...760 560…1520 14…38 Inimese VII hüübimisfaktor 180...480 360…960 9…24 Inimese IX hüübimisfaktor 500 1000 25 Inimese X hüübimisfaktor 360...600 720…1200 18…30 Lisatoimeained Proteiin C 260...620 520...1240 13...31 Proteiin S 240...640 480…1280 12…32

Valgu kogusisaldus viaali kohta on 260...820 mg (500 RÜ viaalis) / 520...1640 mg (1000 RÜ viaalis). Ravimi spetsiifiline aktiivsus on ≥ 0,6 RÜ/mg valgu kohta, väljendatuna IX hüübimisfaktori aktiivsusena.

Teadaolevat toimet omavad abiained: naatrium (75...125 mg 500 RÜ viaalis / 150...250 mg 1000 RÜ viaalis), hepariin (100...250 RÜ 500 RÜ viaalis / 200...500 RÜ 1000 RÜ viaalis, vastab 0,2...0,5 RÜ/IX faktori RÜ).

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Infusioonilahuse pulber ja lahusti. Pulber on sinakasvalge. Lahusti on selge ja värvitu vedelik.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

• Verejooksu ravi ja perioperatiivne profülaktika protrombiinkompleksi hüübimisfaktorite omandatud vaeguse korral, nt põhjustatuna ravist K-vitamiini antagonistidega või K-vitamiini antagonistide üleannustamise tagajärjel, kui on vajalik vaeguse kiire korrigeerimine.
• Verejooksu ravi ja perioperatiivne profülaktika K-vitamiinist sõltuvate II ja X hüübimisfaktori kaasasündinud vaeguse korral, kui puhast spetsiifilist hüübimisfaktorit sisaldavat ravimit ei ole saadaval.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine Allpool on toodud vaid üldine annustamisjuhend. Ravi tuleb alustada hüübimishäirete ravis kogemusi omava arsti järelevalve all. Annustamine ja ravi kestus sõltuvad häire raskusastmest, veritsuse asukohast ja ulatusest ning patsiendi kliinilisest seisundist.

Manustatav ravimi kogus ja manustamise sagedus arvestatakse individuaalselt iga patsiendi tarvis. Annustamise intervallid peavad olema kohandatud erinevate protrombiinkompleksi hüübimisfaktorite tsirkulatsiooni poolväärtusaegadest lähtuvalt (vt lõik 5.2). Individuaalset annust saab määrata ainult hüübimisfaktorite sisaldust veres regulaarselt kontrollides või protrombiinkompleksi sisalduse üldiste analüüsidega (protrombiini aeg, INR) ning jätkates patsiendi kliinilise seisundi jälgimist.

Suurte kirurgiliste sekkumiste korral on oluline asendusravi hoolikas jälgimine, kasutades hüübimisanalüüse (spetsiifilised hüübimisfaktori analüüsid ja/või protrombiinkompleksi sisalduse analüüsid).

Verejooksu ravi ja perioperatiivse verejooksu profülaktika ravi ajal K-vitamiini antagonistidega.

Annus sõltub INR väärtusest enne ravi ja kehakaalust. Alljärgnevas tabelis on toodud ligikaudsed annused (manustamiskõlblikuks muudetud lahus ühikute/kg kehakaalu kohta).

Ravieelne INR 2…< 4 4…6 > 6

Octaplex’i annus (IX hüübimisfaktori ühikute† arv) / kehakaalu kg † Ühikud viitavad rahvusvahelistele ühikutele. Annus põhineb kehakaalul kuni 100 kg. Seega ei tohi üle 100 kg kaaluvatele patsientidele manustatav maksimaalne üksikannus (IX hüübimisfaktor RÜ-des) ületada INR 2…< 4 korral 2500 RÜ, INR 4…6 korral 3500 RÜ ja INR > 6 korral 5000 RÜ.

K-vitamiini antagonistidest põhjustatud hemostaasi häire korrektsioon kestab ligikaudu 6…8 tundi. K-vitamiini toime saavutatakse samaaegsel manustamisel siiski 4...6 tunniga. Seega, pärast K-vitamiini manustamist ei ole inimese protrombiinkompleksi korduv manustamine tavaliselt vajalik.

Need soovitused on empiirilised ning taastumine ja toime kestus võivad varieeruda, mistõttu on kohustuslik INR väärtuste kontroll ravi ajal.

Verejooksu ravi ja perioperatiivne profülaktika K-vitamiinist sõltuvate II ja X hüübimisfaktori kaasasündinud vaeguse korral, kui spetsiifilist verehüübimisfaktorit sisaldavat ravimit ei ole saadaval

Vajaliku annuse arvutamine põhineb empiirilisel leiul, mille kohaselt ligikaudu 1 RÜ II hüübimisfaktori manustamine kehakaalu kilogrammi kohta suurendab II hüübimisfaktori aktiivsust vereplasmas 0,02 RÜ/ml ja 1 RÜ X hüübimisfaktori manustamine selle aktiivsust vereplasmas vastavalt 0,017 RÜ/ml.

Manustatava spetsiifilise faktori annust väljendatakse rahvusvahelistes ühikutes (RÜ), mis vastab Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) standardile iga faktori kohta. Spetsiifilise hüübimisfaktori aktiivsust vereplasmas väljendatakse kas protsentides (suhtena normaalsesse inimvereplasmasse) või Rahvusvahelistes Ühikutes (suhtena spetsiifilise hüübimisfaktori rahvusvahelisse standardisse).

Üks rahvusvaheline ühik (RÜ) hüübimisfaktori aktiivsust vastab 1 ml normaalse inimvereplasma aktiivsusele.

Näiteks, X hüübimisfaktori vajaliku annuse arvutamine põhineb empiirilisel leiul, mille kohaselt 1 rahvusvahelise ühiku (RÜ) X hüübimisfaktori manustamine kehakaalu kilogrammi kohta suurendab X hüübimisfaktori aktiivsust vereplasmas 0,017 RÜ/ml. Vajalik annus määratakse vastavalt järgmisele valemile:

Vajalik ühikute hulk = kehakaal (kg) x soovitud X hüübimisfaktori tõus (RÜ/ml) x 60

milles 60 (ml/kg) on arvestatud paranemise pöördväärtus.

II hüübimisfaktori vajalik annus:

Vajalik ühikute hulk = kehakaal (kg) x soovitud II hüübimisfaktori tõus (RÜ/ml) x 50

Kui individuaalne taastumine on teada, peab arvutamiseks kasutama seda väärtust.

Lapsed Octaplex’i kasutamise kohta lastel andmed puuduvad.

Manustamisviis Octaplex’i peab manustama intravenoosselt kiirusega 0,12 ml/kg minutis (~3 ühikut/kg minutis) kuni maksimaalse kiirusega 8 ml/min (~210 ühikut/min), kasutades aseptilist tehnikat.

4.3 Vastunäidustused

• Ülitundlikkus toimeainete või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.
• Teadaolev allergia hepariini suhtes või anamneesis hepariinist põhjustatud trombotsütopeenia.
• IgA puudulikkusega isikud teadaolevate IgA vastaste antikehadega.

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Jälgitavus Bioloogiliste ravimpreparaatide jälgitavuse parandamiseks tuleb manustatava ravimi nimi ja partii number selgelt dokumenteerida. Vajalik on nõustamine hüübimishäirete ravis kogenud spetsialisti poolt.

K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite omandatud vaegusega patsientidel (nt põhjustatud ravist K-vitamiini antagonistidega) võib Octaplex’i kasutada vaid juhul, kui osutub vajalikuks protrombiinkompleksi sisalduse kiire korrigeerimine, nt suurte verejooksude või erakorraliste operatsioonide korral. Teistel juhtudel piisab tavaliselt K-vitamiini antagonistide annuse vähendamisest ja/või K-vitamiini manustamisest.

Patsientidel, kellele manustatakse K-vitamiini antagoniste, võib taustal olla hüperkoagulatiivne seisund, mida protrombiinkompleksi infusioon võib ägestada.

Allergiliste või anafülaktilist tüüpi reaktsioonide ilmnemisel tuleb infusioon koheselt lõpetada. Šoki korral tuleb rakendada standardset šokiravi.

Inimverest või vereplasmast valmistatud ravimite manustamisest tulenevate infektsioonide ärahoidmiseks rakendatavate standardmeetmete hulka kuuluvad doonorite selektsioon, individuaalsete vereannetuste ja ühendatud plasmakoguste skriining spetsiifiliste infektsioonimarkerite suhtes ning efektiivsete meetodite rakendamine tootmisprotsessis viiruste inaktivatsiooniks/eemaldamiseks.

Meetmetele vaatamata ei saa inimverest või -plasmast valmistatud ravimite manustamisel infektsioonitekitajate ülekandumise võimalust täielikult välistada. See kehtib ka seni tundmatute või uute viiruste ja teiste patogeenide kohta.

Rakendatavaid meetmeid loetakse efektiivseteks ümbrisega viiruste, nt inimese immuunpuudulikkuse viirus (HIV), B hepatiidi viirus (HBV) ja C hepatiidi viirus (HCV), suhtes. Meetmete efektiivsus võib olla piiratud ümbriseta viiruste, nt A hepatiidi viirus (HAV) ja parvoviirus B19 suhtes. Parvoviirus B19 infektsioon võib osutuda tõsiseks rasedatele naistele (loote infektsioon) ja immuunpuudulikkusega või suurenenud erütropoeesiga isikutele (nt hemolüütiline aneemia).

Patsiente, kellele manustatakse regulaarselt/korduvalt inimvereplasmast toodetud protrombiinkompleksi, on soovitatav asjakohaselt vaktsineerida (A- ja B hepatiit).

On tungivalt soovituslik, et iga kord, kui patsiendile manustatakse Octaplex’i, dokumenteeritakse ravimi nimi ja seerianumber, et säilitada seos patsiendi ja manustatud ravimi partii vahel.

Hüübimisfaktorite kaasasündinud või omandatud vaegusega patsientide ravimisel inimese protrombiinkompleksiga, eriti korduva manustamise korral, on tromboosi ja dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni tekke oht. Patsiente, kellele manustatakse inimese protrombiinkompleksi, tuleb hoolikalt jälgida intravaskulaarse koagulatsiooni või tromboosi sümptomite suhtes. Trombemboolsete komplikatsioonide ohu tõttu tuleb protrombiinkompleksi manustamisel hoolikalt jälgida südame pärgarterite haigusega patsiente, maksahaigusega patsiente, patsiente peri- või postoperatiivses perioodis, vastsündinuid ja patsiente, kellel on trombemboolsete tüsistuste või dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni oht. Igas nimetatud situatsioonis tuleb kaaluda võimalikku ravist saadavat kasu ja komplikatsioonidega seotud ohtu.

Octaplex’i kasutamise kohta vastsündinutel K-vitamiini vaegusest põhjustatud perinataalse veritsuse korral andmed puuduvad.

Ravim sisaldab 75...125 mg (500 RÜ viaal) või 150…250 mg (1000 RÜ viaal) naatriumi ühes viaalis. See on 3,8%…6,3% või 7,5%…12,5% WHO soovitatud naatriumi maksimaalsest ööpäevasest kogusest täiskasvanutel, s.o 2 g.

K vitamiinist sõltuva mis tahes faktori kaasasündinud vaeguse korral tuleb võimalusel kasutada konkreetset puuduvat hüübimisfaktorit sisaldavat ravimit.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Inimese protrombiinkompleksi ravimid neutraliseerivad K-vitamiini antagonistide raviefekti, kuid koostoimeid teiste ravimitega ei ole teada.

Bioloogilised analüüsid: Tehes hepariinile tundlikke hüübimisanalüüse patsientidele, kes saavad inimese protrombiinkompleksi suurtes annustes, peab arvestama manustatava ravimi hepariinisisaldusega.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Inimese protrombiinkompleksi kasutamise ohutust raseduse ja imetamise perioodil ei ole tõestatud.

Loomkatsed ei sobi ohutuse hindamiseks raseduse, embrüo/loote arengu, sünnituse või postnataalse arengu seisukohalt. Seetõttu tohib inimese protrombiinkompleksi kasutada raseduse ja imetamise ajal vaid selge näidustuse olemasolul.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Ravimi toime kohta autojuhtimisele ja masinate käsitsemise võimele ei ole uuringuid läbi viidud.

4.8 Kõrvaltoimed

Ohutusprofiili kokkuvõte Asendusravi võib põhjustada tsirkuleerivate antikehade teket, mis pärsivad üht või mitut inimese protrombiinkompleksi faktorit. Kui sellised inhibiitorid tekivad, manifesteerub olukord halva kliinilise ravivastusena.

Harva ( 1/10 000 kuni < 1/1000) võivad tekkida allergilised või anafülaktilist tüüpi reaktsioonid, sealhulgas rasked anafülaktilised reaktsioonid. Väga harva (< 1/10 000) on täheldatud kehatemperatuuri tõusu. Inimese protrombiinkompleksi manustamise järgselt on oht trombemboolsete tüsistuste tekkeks (vt lõik 4.4).

Octaplex’i kõrvaltoimete loetelu tabelina Alljärgnev tabel on koostatud MedDRA organsüsteemide klassifikatsiooni alusel (organsüsteemi klassi ja eelistermini järgi esitatud loetelu). Esinemissagedused põhinevad kliiniliste uuringute andmetel vastavalt järgnevale kokkuleppelisele määratlusele: väga sage (≥ 1/10); sage (≥ 1/100 kuni < 1/10); aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100); harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000); väga harv (< 1/10 000) või teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

MedDRA standardne organsüsteemi klass Kõrvaltoimed Sagedus Psühhiaatrilised häired Ärevus aeg-ajalt Vaskulaarsed häired Süvaveenitromboos sage Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi Kopsuarteri trombemboolia aeg-ajalt häired Bronhospasm aeg-ajalt Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid Põletustunne süstekohas aeg-ajalt Uuringud Fibriini D-dimeeride sisalduse tõus aeg-ajalt Vigastus, mürgistus ja protseduuri tüsistused Tromboos seadmes aeg-ajalt

Alljärgnevatest kõrvaltoimetest on teatatud Octaplex’i turuletulekujärgse kasutamise käigus. Turuletulekujärgne teatamine on vabatahtlik ja teadmata suurusega patsiendipopulatsioonist, mistõttu ei ole võimalik usaldusväärselt hinnata nende kõrvaltoimete sagedust.

Immuunsüsteemi häired Anafülaktiline šokk, ülitundlikkus Närvisüsteemi häired Treemor Südame häired Südameseiskus, tahhükardia Vaskulaarsed häired Vereringe kollaps, hüpotensioon Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired Düspnoe, hingamispuudulikkus Seedetrakti häired Iiveldus

Naha ja nahaaluskoe kahjustused Urtikaaria, lööve Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid Külmavärinad Octaplex sisaldab hepariini. Seetõttu võib harva täheldada ootamatut, allergiast tingitud trombotsüütide arvu langust alla 100 x 109/l või 50% lähteväärtusest (II tüüpi trombotsütopeenia). Patsientidel, kellel varasem ülitundlikkus hepariini suhtes puudub, võib selline trombotsüütide arvu langus tekkida 6...14 päeva pärast ravi alustamist. Patsientidel, kes on varasemast ülitundlikud hepariinile, võib vähenemine aset leida mõne tunni jooksul. Selle allergilise reaktsiooni avaldumisel peab ravi Octaplex’iga otsekohe katkestama. Edaspidi ei tohi nendele patsientidele enam hepariini sisaldavaid ravimeid manustada.

Edasikantavate haigusetekitajatega seotud ohutusteavet vt lõik 4.4.

Lapsed Octaplex’i kasutamise kohta lastel andmed puuduvad.

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Inimese protrombiinkompleksi sisaldavate ravimite kasutamist suurtes annustes on seostatud müokardiinfarkti, dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni, veenitromboosi ja kopsuemboolia juhtudega. Seetõttu on üleannustamise korral suurenenud oht trombemboolsete komplikatsioonide või dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni tekkeks.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: verejooksu tõkestavad ained, IX, II, VII ja X verehüübimisfaktor kombinatsioonis, ATC-kood: B02BD01

II, VII, IX ja X hüübimisfaktorit, mida sünteesitakse maksas K-vitamiini kaasabil, kutsutakse tavaliselt protrombiinkompleksiks. VII hüübimisfaktor on aktiivse seriini proteaasi faktori VIIa proensüüm, mille kaudu saab alguse hüübimise nn väline juhtetee. Koefaktor-faktor VIIa kompleks aktiveerib X ja IX hüübimisfaktori, mistõttu moodustuvad faktorid IXa ja Xa. Hüübimiskaskaadi järgneva aktiveerumise käigus aktiveerub protrombiin (II hüübimisfaktor) ja muutub trombiiniks. Trombiini mõjul muutub fibrinogeen fibriiniks, mille tulemusel tekib verehüüve. Samuti on trombiini tekkimine eluliselt tähtis trombotsüütide funktsioonile kui osale esmasest hemostaasist.

Isoleeritud VII hüübimisfaktori tõsine vaegus viib trombiini vähenenud moodustumisele ning põhjustab soodumust veritsuse tekkeks seoses fibriini moodustumise ja esmase hemostaasi häirumisega. Isoleeritud IX hüübimisfaktori vaeguse näol on tegemist ühega klassikalistest hemofiiliatest (hemofiilia B). Isoleeritud II hüübimisfaktori või X hüübimisfaktori vaegus on väga harv, kuid tõsistel juhtudel põhjustavad verejooksu sarnaselt klassikalisele hemofiiliale.

K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite omandatud vaegus ilmneb ravi ajal K-vitamiini antagonistidega. Kui vaegus on tõsine, tekib tõsine soodumus verejooksu tekkeks, mida iseloomustavad pigem retroperitoneaalsed või tserebraalsed verejooksud kui lihas- ja

liigeshemorraagiad. Raskekujulise maksapuudulikkuse tulemusena väheneb samuti K-vitamiinist sõltuvate verehüübimisfaktorite sisaldus ja tekib kliiniline soodumus veritsusele. Tegemist on siiski komplitseerituma olukorraga seoses samaaegse madalaastmelise intravaskulaarse koagulatsiooniga, madala trombotsüütide arvu, koagulatsiooni inhibiitorite vaeguse ja häirunud fibrinolüüsiga.

Inimese protrombiinkompleksi manustamine suurendab K-vitamiinist sõltuvate hüübimisfaktorite sisaldust veres ning võib ajutiselt korrigeerida hüübimishäire patsientidel, kellel on ühe või rohkema faktori vaegus.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Poolväärtusajad veres on:

Hüübimisfaktor Poolväärtusaeg II faktor 48…60 tundi VII faktor 1,5…6 tundi IX faktor 20…24 tundi X faktor 24…48 tundi

Octaplex’i manustatakse intravenoosselt ja seetõttu jõuab see koheselt organismi.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Asjakohased prekliinilised andmed kliinilise ohutuse kohta puuduvad, va need, mis sisalduvad ravimi omaduste kokkuvõtte teistes lõikudes.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Pulber: Hepariin, 0,2...0,5 RÜ/1 RÜ FIX Trinaatriumtsitraatdihüdraat

Lahusti: Süstevesi

6.2 Sobimatus

Seda ravimpreparaati ei tohi segada teiste ravimitega.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat. Ravimi kasutusaegne keemilis-füüsikaline stabiilsus on tõestatud kuni 8 tunni jooksul temperatuuril kuni 25 °C.

Kui pakendi avamise/preparaadi manustamiskõlblikuks muutmise meetodid ei välista mikrobioloogilise saastatuse ohtu, tuleb ravim kohe ära kasutada. Kui ravimit ei kasutata kohe, vastutab selle säilitamisaja ja -tingimuste eest kasutaja.

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 25 °C. Mitte lasta külmuda.

Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult. Säilitamistingimused pärast ravimpreparaadi manustamiskõlblikuks muutmist vt lõik 6.3.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Pakendi suurus

Octaplex 500 RÜ Üks pakend sisaldab:

• Pulber viaalis (I tüüpi klaas) halobutüülkummist punnkorgiga ja eemaldatava alumiiniumkattega.
• 20 ml süstevett viaalis (I tüüpi klaas või II tüüpi klaas) halobutüülkummist punnkorgiga ja eemaldatava alumiiniumkattega.
• 1 ülekandekomplekt Nextaro®.

Octaplex 1000 RÜ Üks pakend sisaldab:

• Pulber viaalis (I tüüpi klaas) halobutüülkummist punnkorgiga ja eemaldatava alumiiniumkattega.
• 40 ml süstevett viaalis (I tüüpi klaas) halobutüülkummist punnkorgiga ja eemaldatava alumiiniumkattega.
• 1 ülekandekomplekt Nextaro®.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Palun lugege kõiki juhiseid ja järgige neid hoolikalt. Kogu järgnevalt kirjeldatud protseduuri tuleb teostada aseptilistes tingimustes. Ravim lahustub toatemperatuuril kiiresti. Lahus peab olema läbipaistev või kergelt opalestseeruv. Ärge kasutage lahuseid, mis on hägusad või sisaldavad osakesi. Manustamiskõlblikuks muudetud ravimit tuleb hinnata visuaalselt enne kasutamist osakeste sisalduse ja värvuse suhtes.

Pärast manustamiskõlblikuks muutmist tuleb lahus kohe ära kasutada.

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

Manustamiskõlblikuks muutmise juhend 1. Vajadusel jätke lahusti (süstevesi) ja pulber avamata viaalides soojenema toatemperatuurini. Säilitage seda temperatuuri kogu manustamiskõlblikuks muutmise protsessi jooksul. Kui te kasutate soojendamiseks veevanni, jälgige hoolikalt, et vesi ei satuks kontakti viaalide kaane või korgiga. Vee temperatuur ei tohi ületada 37°C. 2. Eemaldage äratõmmatavad kaitsekatted pulbriviaalilt ja lahustiviaalilt ning desinfitseerige korgid nõuetekohaselt. 3. Eemaldage Nextaro® välise pakendi kaas. Asetage lahustiviaal siledale pinnale ja hoidke kindlalt. Ilma välispakendit eemaldamata asetage Nextaro® sinine osa lahustiviaalile ja suruge tugevasti, kuni see kinnitub (joonis 1). Kinnitamise ajal ärge seadet keerake! Hoides Nextaro® lahustiviaalil, eemaldage Nextaro® väline pakend, samal ajal jälgides, et Nextaro® oleks kindlalt lahustiviaalile kinnitatud (joonis 2).

Joonis 1 Joonis 2

4. Asetage pulbriviaal siledale pinnale ja hoidke

kindlalt. Võtke lahustiviaal koos sellele kinnitatud Nextaro®-ga ja pöörake lahustiviaal lahustiviaal põhjaga ülespidi. Asetage Nextaro® adapteri valge osa pulbriviaalile ja suruge tugevasti, kuni see kinnitub (joonis 3). Kinnitamise ajal ärge seadet keerake! Lahusti voolab ise pulbriviaali.

5. Jättes mõlemad viaalid kinnitatuks, keerutage

õrnalt pulbriviaali kuni pulber on lahustunud. tühi lahustiviaal Octaplex lahustub toatemperatuuril kiiresti värvituks kuni kergelt sinetavaks lahuseks. Keerake Nextaro® lahti kaheks eraldi osaks (joonis 4). Hävitage tühi lahustiviaal koos sellele kinnituva Nextaro® sinise osaga.

Kui pulber ei lahustu täielikult või valmislahus sisaldab tükke, ärge ravimit kasutage.

Infusioonijuhend: Ettevaatusabinõuna tuleb enne infusiooni ja infusiooni ajal mõõta patsientide pulsisagedust. Kui ilmneb pulsisageduse märgatav tõus, tuleb infusioonikiirust vähendada või manustamine katkestada. 1. Kinnitage 20 ml (500 RÜ) või 40 ml (1000 RÜ) süstal Nextaro® luer-lock-tüüpi liitmiku valge osa külge. Keerake viaal põhjaga ülespidi ja tõmmake lahus süstlasse. Kui lahus on süstlasse tõmmatud, hoidke süstlakolvist kõvasti kinni (hoides seda suunaga alla) ja eemaldage süstal Nextaro® küljest. Kõrvaldage tühi viaal koos sellele kinnituva Nextaro® läbipaistva osaga. 2. Desinfitseerige süstekoht nõuetekohaselt.

3. Süstige lahust intravenoosselt kiirusega 0,12 ml/kg minutis (~3 ühikut/kg minutis) kuni maksimaalse kiirusega 8 ml/min (~210 ühikut/min), kasutades aseptilist tehnikat.

Veri ei tohi sattuda süstlasse verehüübe tekkimise ohu tõttu. Nextaro® on ainult ühekordseks kasutamiseks.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Octapharma (IP) SPRL Route de Lennik 451 1070 Anderlecht Belgia

8. MÜÜGILOA NUMBRID

Octaplex 500 RÜ: 521206 Octaplex 1000 RÜ: 885915

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Octaplex 500 RÜ Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 25.08.2006 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 22.08.2008

Octaplex 1000 RÜ Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 16.09.2015 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 19.05.2020

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Jaanuar 2025