Artikli sisukord
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS
Nexmezol 20 mg, gastroresistentsed tabletid Nexmezol 40 mg, gastroresistentsed tabletid
2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS
Iga gastroresistentne tablett sisaldab 20 mg esomeprasooli (magneesiumdihüdraadina). Iga gastroresistentne tablett sisaldab 40 mg esomeprasooli (magneesiumdihüdraadina).
INN Esomeprazolum
Teadaolevat toimet omavad abiained: Iga 20 mg gastroresistentne tablett sisaldab 12,90...14,76 mg sahharoosi ja 0,81 mg glükoosi. Iga 40 mg gastroresistentne tablett sisaldab 25,81...29,52 mg sahharoosi ja 1,61 mg glükoosi.
Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.
3. RAVIMVORM
Gastroresistentne tablett
Nexmezol 20 mg: heleroosa ovaalne õhukese polümeerikattega tablett.
Nexmezol 40 mg: roosa ovaalne õhukese polümeerikattega tablett, mille mõlemal küljel on poolitusjoon. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.
4. KLIINILISED ANDMED
4.1 Näidustused
Täiskasvanud Gastroösofageaalne reflukshaigus:
- erosiivse refluksösofagiidi ravi,
- paranenud refluksösofagiidi säilitusravi retsidiivide vältimiseks,
- gastroösofageaalse reflukshaiguse sümptomaatiline ravi.
Helicobacter pylori eradikatsioon koos sobivate antibiootikumidega:
- Helicobacter pylori infektsiooniga seotud kaksteistsõrmikuhaavandi ravi,
- Helicobacter pylori infektsiooniga seotud peptilise haavandi retsidiivi profülaktika.
Mittesteroidseid põletikuvastaseid aineid (MSPVA) pikaajaliselt vajavad patsiendid
- MSPVA kasutamisega seotud maohaavandite ravi,
- MSPVA kasutamisega seotud mao- ja kaksteistsõrmikuhaavandite profülaktika riskipatsientidel.
Peptilise haavandi verejooksu retsidiivi vältimine pärast intravenoosset ravi.
Zollingeri-Ellisoni sündroomi ravi
Noorukid alates 12 aasta vanusest
Gastroösofageaalne reflukshaigus:
- erosiivse refluksösofagiidi ravi,
- paranenud refluksösofagiidi säilitusravi retsidiivide vältimiseks,
- gastroösofageaalse reflukshaiguse sümptomaatiline ravi.
Helicobacter pylori infektsiooniga seotud kaksteistsõrmikuhaavandi ravi koos antibiootikumidega.
4.2 Annustamine ja manustamisviis
Annustamine
Täiskasvanud Gastroösofageaalne reflukshaigus
- Erosiivse refluksösofagiidi ravi
40 mg üks kord ööpäevas 4 nädalat. Täiendav 4-nädalane ravi on soovitatav patsientidele, kellel ösofagiit ei ole paranenud või kui sümptomid on jäänud püsima.
- Säilitusravi retsidiivide vältimiseks paranenud ösofagiidiga patsientidel
20 mg üks kord ööpäevas.
- Gastroösofageaalse reflukshaiguse sümptomaatiline ravi
20 mg üks kord ööpäevas patsientidele, kellel ei ole ösofagiiti. Kui sümptomeid ei ole 4 nädalaga õnnestunud kontrolli alla saada, on vajalikud täiendavad uuringud. Kui sümptomid on taandunud, saab edaspidi haigusnähte leevendada annusega 20 mg üks kord ööpäevas. Kasutada võib ravi annusega 20 mg üks kord ööpäevas, mida võetakse vajadusel. MSPVA-ravi saavatele mao- ja kaksteistsõrmikuhaavandi riskiga patsientidele ei soovitata „vajadusest lähtuvat” järelravi.
Helicobacter pylori eradikatsioon koos sobivate antibiootikumidega
- Helicobacter pylori infektsiooniga seotud kaksteistsõrmikuhaavandi ravi
- Helicobacter pylori infektsiooniga seotud peptilise haavandi retsidiivi profülaktika
20 mg esomeprasooli kombinatsioonis 1 g amoksitsilliini ja 500 mg klaritromütsiiniga kaks korda ööpäevas seitse päeva.
Pikaajalist ravi MSPVA-dega vajavad patsiendid
- MSPVA-raviga seotud maohaavandite ravi
Tavaline annus on 20 mg üks kord ööpäevas. Ravi kestus on 4...8 nädalat.
- MSPVA-raviga seotud mao- ja kaksteistsõrmikuhaavandite ennetamine riskipatsientidel
20 mg üks kord ööpäevas.
Peptilise haavandi verejooksu retsidiivi vältimine pärast intravenoosselt alustatud ravi 40 mg üks kord ööpäevas 4 nädala jooksul pärast intravenoosselt alustatud ravi peptilise haavandi verejooksu retsidiivi vältimiseks.
Zollingeri-Ellisoni sündroomi ravi Soovituslik algannus on 40 mg esomeprasooli kaks korda ööpäevas. Annust tuleb seejärel individuaalselt kohandada ning ravi jätkata, kuni see on kliiniliselt näidustatud. Kliinilistele andmetele tuginedes saavutatakse enamikul patsientidest sümptomite kontroll annusevahemikus 80…160 mg esomeprasooli ööpäevas. Kui annused on suuremad kui 80 mg ööpäevas, tuleb annus jagada osadeks ja võtta kaks korda ööpäevas.
Patsientide erirühmad
Neerufunktsiooni häirega patsiendid Neerufunktsiooni häirega patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik. Raske neerupuudulikkusega patsientide osas on kogemus piiratud, mistõttu tuleb neid ravida ettevaatusega (vt lõik 5.2).
Maksafunktsiooni häirega patsiendid Kerge kuni keskmise maksakahjustusega patsientidel ei ole vaja annuseid kohandada. Raske maksakahjustuse korral ei tohi ületada suurimat lubatud annust 20 mg esomeprasooli (vt lõik 5.2).
Eakad Eakatel ei ole annuse kohandamine vajalik.
Lapsed
Noorukid alates 12 aasta vanusest Gastroösofageaalne reflukshaigus
- Erosiivse refluksösofagiidi ravi 40 mg üks kord ööpäevas 4 nädalat. Täiendav 4-nädalane ravi on soovitatav patsientidele, kellel ösofagiit ei ole paranenud või kui sümptomid on jäänud püsima.
- Säilitusravi retsidiivide vältimiseks paranenud ösofagiidiga patsientidel 20 mg üks kord ööpäevas.
- Gastroösofageaalse reflukshaiguse sümptomaatiline ravi 20 mg üks kord ööpäevas patsientidele, kellel ei ole ösofagiiti. Kui sümptomeid ei ole 4 nädalaga õnnestunud kontrolli alla saada, on vajalikud täiendavad uuringud. Kui sümptomid on taandunud, saab edaspidi haigusnähte leevendada annusega 20 mg üks kord ööpäevas.
Helicobacter pylori infektsiooniga seotud kaksteistsõrmikuhaavandi ravi Sobiva kombinatsioonravi valikul tuleb arvestada ametlikke riiklikke, regionaalseid ja paikseid juhiseid bakteriaalse resistentsuse, ravi kestuse (tavaliselt 7 päeva, kuid mõnikord kuni 14 päeva) ja soovitusliku antibiootikumide kasutamise osas. Ravi toimub spetsialisti järelevalve all.
Annustamissoovitus on järgmine:
Kehakaal Annustamine 30…40 kg Kombinatsioonravi kahe antibiootikumiga: Nexmezol 20 mg, amoksitsilliin 750 mg ja klaritromütsiin 7,5 mg/kg kehakaalu kohta koos manustatuna kaks korda ööpäevas ühe nädala jooksul. > 40 kg Kombinatsioonravi kahe antibiootikumiga: Nexmezol 20 mg, amoksitsilliin 1 g ja klaritromütsiin 500 mg koos manustatuna kaks korda ööpäevas ühe nädala jooksul. Alla 12 aasta vanused lapsed Andmete puudumise tõttu ei tohi Nexmezoli kasutada nooremate kui 12-aastaste laste raviks.
Manustamisviis
Tablett neelatakse koos vedelikuga tervelt alla. Tablette ei tohi närida ega purustada. Kui patsiendil on neelamisraskusi, võib tableti lahustada pooles klaasis gaseerimata vees. Teisi vedelikke ei tohi kasutada, sest graanulite maohappekindel kate võib lõhustuda. Segage, kuni tablett on lagunenud ning jooge graanulitega vedelik ära kohe või 15 minuti jooksul. Loputage klaasi poole klaasi veega ning jooge vesi ära. Graanuleid ei tohi närida ega purustada.
Kui patsient ei ole võimeline ise neelama, võib tableti lahustada gaseerimata vees ning manustada nasogastraalsondi kaudu. Valitud süstla ja sondi sobivust tuleb hoolikalt kontrollida. Ettevalmistamise ja manustamise juhised vt lõik 6.6.
4.3 Vastunäidustused
Ülitundlikkus toimeaine, asendatud bensimidasoolide või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes. Esomeprasooli ei tohi manustada koos nelfinaviiriga (vt lõik 4.5).
4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Ükskõik milliste alarmeerivate sümptomite (nt märkimisväärne tahtmatu kehakaalu langus, korduv oksendamine, düsfaagia, hematemees või meleena) ja maohaavandi või selle kahtluse olemasolul tuleb võimalik maliigne haigus eelnevalt välistada, sest ravi esomeprasooliga võib sümptomeid leevendada ja diagnoosimist edasi lükata.
Pikaajaline kasutamine Pikaajalisel ravil olevaid patsiente (eriti kauem kui üks aasta) tuleb regulaarselt jälgida.
Kasutamine vajaduse järgi Kui patsiendid kasutavad ravi vastavalt vajadusele, tuleb neid juhendada, et haigusnähtude muutumisel tuleb võtta ühendust arstiga.
Helicobacter pylori eradikatsioon Kui esomeprasooli määratakse Helicobacter pylori eradikatsiooniks, tuleb arvestada kolmikravi kõikide toimeainete koostoimetega. Klaritromütsiin on tugev CYP3A4 inhibiitor ning seetõttu tuleb arvestada klaritromütsiini vastunäidustuste ja koostoimetega, kui kolmikravi kasutatakse samaaegsel CYP3A4 vahendusel metaboliseeritavaid ravimpreparaate (nt tsisapriid) saavatel patsientidel.
Seedetrakti infektsioonid Ravi prootonpumba inhibiitoritega võib vähesel määral suurendada seedetrakti infektsioonide, näiteks Salmonella ja Campylobacter, riski (vt lõik 5.1).
B -vitamiini imendumine Esomeprasool, nagu kõik happeid blokeerivad ravimid, võib hüpo- või aklorhüüdria tõttu vähendada B -vitamiini (tsüanokobalamiin) imendumist. Seda tuleb arvesse võtta pikaajalise ravi puhul patsientidel, kellel on B -vitamiini kehavarud vähenenud või riskifaktorid imendumise vähenemiseks. Hüpomagneseemia PPI-dega (nagu esomeprasool) vähemalt kolme kuu, aga enamikul juhtudel aasta jooksul ravitud patsientidel on teatatud raskest hüpomagneseemiast. Hüpomagneseemia tõsistest nähtudest võivad tekkida väsimus, tetaania, deliirium, krambid, pearinglus ja ventrikulaarne arütmia, kuid need võivad alata hiilides ja jääda tähelepanuta. Kõige raskemate nähtudega patsientidel paranes hüpomagneseemia pärast magneesiumi asendusravi ja PPI-de manustamise katkestamist. Patsientide puhul, kes on eeldatavalt pikaajalisel ravil või kes manustavad PPI-sid koos digoksiini või hüpomagneseemiat põhjustavate ravimitega (nt diureetikumid), peavad tervishoiutöötajad kaaluma magneesiumisisalduse mõõtmist enne ravi PPI-ga ja regulaarselt ravi ajal. Luumurdude risk Prootonpumba inhibiitorid, eriti kui neid kasutada suures annuses ja pikema aja vältel (> 1 aasta), võivad mõõdukalt suurendada puusaluu-, randmeluu- ja selgroomurdude riski, eelkõige eakatel või teiste kaasuvate riskitegurite olemasolul. Vaatlusuuringud viitavad, et prootonpumba inhibiitorid võivad suurendada üleüldist luumurdude tekkeriski 10…40%. Mingi osa sellest riskist võib olla tingitud teistest riskiteguritest. Osteoporoosiriskiga patsiendid peavad saama tervishoiuteenuseid kehtivate kliiniliste ravijuhiste kohaselt ning tagada tuleb piisav D-vitamiini ja kaltsiumi tarvitamine. Naha subakuutne erütematoosne luupus Prootonpumba inhibiitoreid on seostatud väga harva naha subakuutse erütematoosse luupuse juhtudega. Kahjustuste ilmnemisel, eelkõige päike eest katmata nahapiirkondadel, ja kui kaasneb
artralgia, peab patsient pöörduma viivitamata tervishoiutöötaja poole, kes peab kaaluma Nexmezoli kasutamise katkestamist. Naha subakuutse erütematoosse luupuse teke pärast varasemat ravi prootonpumba inhibiitoriga võib suurendada naha subakuutse erütematoosse luupuse tekke riski teiste prootonpumba inhibiitorite kasutamisel.
Rasked nahaga seotud kõrvaltoimed (SCAR-id) Esomeprasooliga saadud raviga seoses on väga harva teatatud rasketest nahaga seotud kõrvaltoimetest, nagu multiformne erüteem (EM), Stevensi-Johnsoni sündroom (SJS), toksiline epidermaalne nekrolüüs (TEN) ja ravimireaktsioon eosinofiilia ja süsteemsete sümptomitega (DRESS), mis võivad olla eluohtlikud või lõppeda surmaga. Patsiente tuleb teavitada raske nahareaktsiooni EM/SJS/TEN/DRESS nähtudest ja sümptomitest ning nad peavad pöörduma kohe arsti poole, kui täheldavad mis tahes neile viitavaid nähte või sümptomeid. Raskete nahareaktsioonide nähtude ja sümptomite ilmnemisel tuleb ravi esomeprasooliga kohe katkestada ning vajaduse korral osutada täiendavat arstiabi / patsienti hoolikalt jälgida. EM/SJS/TEN/DRESS-iga patsientidel ei tohi ravi uuesti alustada.
Kombinatsioonid teiste ravimpreparaatidega Esomeprasooli ja atasanaviiri koosmanustamine ei ole soovitatav (vt lõik 4.5). Kui arvatakse, et atasanaviiri manustamine koos prootonpumba inhibiitoritega on vältimatu, on vajalik hoolikas kliiniline jälgimine, kui atasanaviiri annust suurendatakse 400 mg-ni ja manustatakse koos 100 mg ritonaviiriga; esomeprasooli annus ei tohi ületada 20 mg.
Esomeprasool on CYP2C19 inhibiitor. Esomeprasooliga ravi alustades või lõpetades tuleb arvestada võimalike koostoimetega selliste ravimitega, mis metaboliseeruvad CYP2C19 kaudu. Klopidogreeli ja omeprasooli vahel on täheldatud koostoimet (vt lõik 4.5). Selle koostoime kliiniline tähendus on ebaselge. Ennetava abinõuna tuleb esomepasooli ja klopidogreeli samaaegset kasutamist vältida.
Kui esomeprasool määratakse kasutamiseks vajaduse järgi, tuleb arvestada esomeprasooli kõikuvast plasmakontsentratsioonist tingitud võimalikke koostoimeid teiste ravimitega. Vt lõik 4.5.
Rasked nahareaktsioonid (Severe cutaneous adverse reactions, SCAR) Esomeprasooli raviga seoses on väga harva teatatud rasketest nahareaktsioonidest (SCAR), nagu multiformne erüteem (EM), Stevensi-Johnsoni sündroom (SJS), toksiline epidermaalne nekrolüüs (TEN), eosinofiilia ja süsteemsete sümptomitega ravimireaktsioon (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS), mis võivad olla eluohtlikud.
Patiente tuleb raskete nahareaktsioonide EM/SJS/TEN/DRESS nähtude ja sümptomite osas teavitada ning soovitada selliste nähtude ilmnemisel kohe arsti poole pöörduma. Raskete nahareaktsioonide nähtude ja sümptomite ilmnemisel tuleb esomeprasooli kasutamine koheselt lõpetada ja vajadusel tuleb anda meditsiinilist abi/jälgida seisundit.
EM/SJS/TEN/DRESSi esinemisel ei tohiks seda ravimit uuesti kasutada.
Häired laboratoorsete uuringute tegemisel Kromograniin A (CgA) suurenenud sisaldus võib häirida neuroendokriinsete kasvajate uuringuid. Selle vältimiseks tuleb ravi Nexmezoliga katkestada vähemalt 5 päeva enne CgA määramist (vt lõik 5.1). Kui CgA ja gastriini sisaldus ei ole pärast esmast mõõtmist referentsvahemikku langenud, tuleb mõõtmist korrata 14 päeva pärast prootonpumba inhibiitoriga ravi katkestamist.
Teadaolevat toimet omavad abiained See ravimpreparaat sisaldab glükoosi ja sahharoosi. Harvaesineva päriliku fruktoositalumatuse, glükoosi-galaktoosi imendumishäire või sahharoosi-isomaltaasi puudulikkusega patsiendid ei tohi seda ravimit võtta.
4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
Esomeprasooli mõju teiste ravimpreparaatide farmakokineetikale
pH-sõltuva imendumisega ravimid Maohappe pärssimine esomeprasooli ja teiste prootonpumba inhibiitorite ravi ajal võib vähendada või suurendada teiste mao pH tasemest sõltuva imendumisega ravimite imendumist. Sarnaselt teistele happesekretsiooni inhibeerivatele ravimitele, võib esomeprasool-ravi ajal väheneda selliste ravimite nagu ketokonasool, itrakonasool ja erlotiniib imendumine ning suureneda digoksiini imendumine. Omeprasooli (20 mg ööpäevas) ja digoksiini samaaegne kasutamine tervetel inimestel suurendas digoksiini biosaadavust 10% võrra (kuni 30% kahel inimesel kümnest). Harva on teatatud digoksiini toksilisest toimest. Siiski on suurte esomeprasooli annuste manustamisel eakatele patsientidele vajalik ettevaatus. Vere digoksiinisisaldust tuleb jälgida erilise hoolega.
Proteaasi inhibiitorid On teatatud, et omeprasool omab koostoimeid mõnede proteaasi inhibiitoritega. Teatatud koostoimete kliiniline olulisus ja koostoimemehhanism ei ole alati teada. Omeprasoolravi ajal tõusnud mao pH võib muuta proteaasi inhibiitorite imendumist. Teised võimalikud koostoimemehhanismid mõjuvad läbi CYP2C19 inhibeerimise. Omeprasooliga koosmanustamise korral on teatatud atasanaviiri ja nelfinaviiri seerumisisalduse vähenemisest, mistõttu koosmanustamine ei ole soovitatav. Omeprasooli (40 mg üks kord ööpäevas) ja 300 mg atasanaviiri/100 mg ritonaviiri koosmanustamine tervetele vabatahtlikele põhjustas atasanaviiri ekspositsiooni olulise languse (ligikaudu 75%-line AUC, C ja C vähenemine). Atasanaviiri annuse suurendamine 400 mg-le ei kompenseerinud omeprasooli mõju min atasanaviiri ekspositsioonile. Omeprasooli (20 mg üks kord ööpäevas) ja 400 mg atasanaviiri / 100 mg ritonaviiri koosmanustamine tervetele vabatahtlikele põhjustas atasanaviiri ekspositsiooni ligikaudu 30%-lise languse võrreldes ekspositsiooniga 300 mg atasanaviiri / 100 mg ritonaviiri üks kord ööpäevas manustamisel ilma omeprasooli 20 mg üks kord ööpäevas manustamiseta. Omeprasooli (40 mg üks kord ööpäevas) koosmanustamisel vähenes nelfinaviiri keskmine AUC, C ja C 36...39% võrra ja farmakoloogiliselt aktiivse metaboliidi M8 keskmine AUC, C ja C vähenes 75...92% võrra. Omeprasooli ja esomeprasooli sarnaste farmakodünaamiliste toimete ning farmakokineetiliste omaduste tõttu ei ole esomeprasooli ja atasanaviiri koosmanustamine soovitatav (vt lõik 4.4) ning esomeprasooli ja nelfinaviiri koosmanustamine on vastunäidustatud (vt lõik 4.3). On teatatud, et samaaegne omeprasoolravi (40 mg üks kord ööpäevas) põhjustas sakvinaviiri (manustatuna koos ritonaviiriga) seerumisisalduse suurenemise 80...100 % võrra. Omeprasoolravi annuses 20 mg üks kord ööpäevas ei omanud mõju darunaviiri (manustatuna koos ritonaviiriga) ega amprenaviiri (manustatuna koos ritonaviiriga) ekspositsioonile. Esomeprasoolravi annuses 20 mg üks kord ööpäevas ei omanud mõju amprenaviiri (manustatuna koos ja ilma ritonaviirita) ekspositsioonile. Omeprasoolravi annuses 40 mg üks kord ööpäevas ei omanud mõju lopinaviiri (manustatuna koos ritonaviiriga) ekspositsioonile. CYP2C19 vahendusel metaboliseeritavad ravimpreparaadid Esomeprasool inhibeerib iseoensüümi CYP2C19, mis on olulisim esomeprasooli metaboliseeriv ensüüm. Kui esomeprasooli kombineeritakse CYP2C19 vahendusel metaboliseeritavate ravimpreparaatidega (nt diasepaam, tsitalopraam, imipramiin, klomipramiin, fenütoiin jne), siis võib nende ravimpreparaatide sisaldus plasmas suureneda ning annuseid tuleb vähendada. Seda tuleb eelkõige silmas pidada juhtudel, kui esomeprasooli määratakse kasutamiseks vajadusest lähtuvalt. Diasepaam Samaaegsel 30 mg esomeprasooli manustamisel vähenes CYP2C19 substraadi diasepaami kliirens 45%. Fenütoiin Samaaegsel 40 mg esomeprasooli manustamisel suurenes epilepsiahaigetel fenütoiini minimaalne plasmasisaldus 13%. Esomeprasooli lisamisel või ärajätmisel soovitatakse jälgida fenütoiinisisaldust plasmas. Vorikonasool
Omeprasool (40 mg üks kord ööpäevas) suurendas vorikonasooli (CYP2C19 substraat) C ja AUC näitajaid vastavalt 15% ning 41%. Varfariin Kliinilises uuringus, kus manustati varfariini saavatele patsientidele lisaks 40 mg esomeprasooli, püsisid hüübimisnäitajad lubatud piirides. Turuletulekujärgses perioodis on samaaegse ravi korral siiski täheldatud üksikuid INR-i tõusu juhte. Varfariini või teisi kumariini derivaate saavaid patsiente on soovitatav esomeprasoolravi alustamisel ja lõpetamisel jälgida.
Tsilostasool Nii omeprasool kui ka esomeprasool toimivad CYP2C19 inhibiitoritena. Ristuvas uuringus suurendas tervetele vabatahtlikele manustatud 40 mg omeprasooli tsilostasooli C -i 18% ja AUC-d 26% ning ühel tema aktiivsel metaboliidil vastavalt 29% ja 69%. Tsisapriid Tervetel vabatahtlikel suurendas 40 mg esomeprasooli manustamine plasmakontsentratsiooni/aja kõvera (AUC) alust pindala 32% ning pikendas eliminatsiooni poolväärtusaega (t ) 31%, kuid olulist tsisapriidi maksimaalse plasmasisalduse tõusu ei täheldatud. Pärast ainult tsisapriidi manustamist täheldati QTc intervalli vähest pikenemist, kuid esomeprasooliga kombineerides edasist pikenemist ei täheldatud (vt ka lõik 4.4). Klopidogreel Tervetel vabatahtlikel tehtud kliiniliste uuringute tulemused näitasid farmakokineetilist (FK) / farmakodünaamilist (FD) vastastikust toimet klopidogreeli (300 mg löökannus / 75 mg ööpäevas säilitusannus) ja esomeprasooli (40 mg suukaudselt üks kord ööpäevas) vahel, põhjustades klopidogreeli aktiivse metaboliidi vähenenud ekspositsiooni keskmiselt 40% ja tuues kaasa väiksema maksimaalse vereliistakute agregatsiooni (ADP indutseeritud) inhibeerimise keskmiselt 14% võrra.
Kui klopidogreeli manustati koos kindla annuse esomeprasooli 20 mg ja ASH 81 mg kombinatsiooniga, vähenes tervetel vabatahtlikel tehtud uuringus klopidogreeli aktiivse metaboliidi ekspositsioon peaaegu 40% võrreldes ainult klopidogreeli manustamisega. Kuid maksimaalne ADP indutseeritud vereliistakute agregatsiooni inhibeerimise tase oli nendel isikutel sama klopidogreeli ja klopidogreeli + kombinatsiooni (esomeprasool + ASH) rühmas.
Nende esomeprasooli farmakokineetiliste ja farmakodünaamiliste koostoimete kliiniliste väljundite kohta seoses suurte kardiovaskulaarsete sündmustega on vaatlusuuringutes ja kliinilistes uuringutes avaldatud vasturääkivaid andmeid. Ettevaatusabinõuna ei ole samaaegne klopidogreeli kasutamine soovitatav. Takroliimus Samaaegsel esomeprasooli kasutamisel on teatatud takroliimuse sisalduse suurenemisest seerumis. Hoolikalt tuleb jälgida takroliimusesisaldust seerumist, samuti neerufunktsiooni (kreatiniini kliirens) ja vajaduse korral kohandada takroliimuse annust.
Metotreksaat Mõnel patsiendil on PPI-ga koosmanustamisel teatatud metotreksaadisisalduse suurenemisest. Suure annuse metotreksaadi manustamisel tuleb kaaluda ajutist esomeprasoolravi katkestamist.
Uuritud ravimpreparaadid, millel puuduvad kliiniliselt olulised koostoimed Amoksitsilliin ja kinidiin Esomeprasoolil ei ole täheldatud kliiniliselt olulist mõju amoksitsilliini ega kinidiini farmakokineetikale.
Naprokseen või rofekoksiib Uuringud, mis hindasid esomeprasooli ja naprokseeni või rofekoksiibi samaaegset manustamist, ei tuvastanud lühiajalistes uuringutes ühtegi kliiniliselt olulist farmakokineetilist koostoimet.
Teiste ravimpreparaatide mõju esomeprasooli farmakokineetikale
CYP2C19 ja/või CYP3A4 inhibeerivad ravimpreparaadid Esomeprasool metaboliseeritakse CYP2C19 ja CYP3A4 vahendusel. Esomeprasooli ja CYP3A4 inhibiitori klaritromütsiini (500 mg kaks korda ööpäevas) samaaegsel manustamisel kahekordistus esomeprasooli AUC. Esomeprasooli ja CYP2C19/CYP3A4 kombineeritud inhibiitori samaaegsel manustamisel võib ekspositsioon esomeprasoolile enam kui kahekordistuda. CYP2C19 ja CYP3A4 inhibiitor vorikonasool suurendas esomeprasooli AUC–d 280%. Kummalgi juhul ei ole esomeprasooli annuse vähendamine regulaarselt vajalik. Annuse kohandamist tuleks siiski kaaluda, kui patsiendil on raske maksakahjustus ning kui vajalik on pikaajaline ravi. CYP2C19 ja/või CYP3A4 indutseerivad ravimpreparaadid Ravimpreparaadid, mis teadaolevalt indutseerivad CYP2C19 või CYP3A4 või mõlemat ensüümi (nt rifampitsiin ja liht-naistepuna), võivad esomeprasooli ainevahetust kiirendades vähendada esomeprasoolisisaldust seerumis.
Lapsed Koostoime uuringuid teiste ravimitega on tehtud ainult täiskasvanutel.
4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine
Rasedus Kliinilised andmed esomeprasooli kasutamise kohta rasedatel on ebapiisavad. Paljusid rasedaid hõlmanud omeprasooli ratseemilise seguga tehtud epidemioloogilised uuringud ei ole viidanud lootele väärarenguid tekitavale ega toksilisele toimele. Loomkatsed esomeprasooliga ei näita otsest või kaudset kahjulikku toimet embrüo/loote arengule. Loomkatsed ratseemilise seguga ei näita otsest või kaudset kahjulikku toimet rasedusele, sünnitusele või postnataalsele arengule. Esomeprasooli määramisel rasedatele tuleb olla ettevaatlik. Keskmine hulk rasedate kohta saadud andmeid (300 kuni 1000 raseda andmed) näitab, et esomeprasool ei põhjusta väärarenguid ega avalda kahjulikku toimet lootele/vastsündinule.
Loomkatsed ei näita otsest ega kaudset kahjulikku toimet reproduktiivsusele (vt lõik 5.3).
Imetamine Ei ole teada, kas esomeprasool eritub inimese rinnapiima. Andmed esomeprasooli toime kohta vastsündinutele/imikutele on ebapiisavad. Esomeprasooli ei tohi imetamise ajal kasutada. Fertiilsus Loomkatsed suukaudselt manustatud omeprasooli ratseemilise seguga ei näita toimet viljakusele.
4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Esomeprasool mõjutab kergelt autojuhtimise või masinate käsitsemise võimet. On teatatud kõrvaltoimetest, nagu pearinglus (aeg-ajalt) ja hägune nägemine (harv) (vt lõik 4.8). Patsiendid, kellel esinevad sellised kõrvaltoimed, ei tohi juhtida autot ega käsitseda masinaid.
4.8 Kõrvaltoimed
Ohutusprofiili kokkuvõte Kliinilistes uuringutes (samuti turuletulekujärgselt) on kõige sagedamini registreeritud kõrvaltoimed peavalu, kõhuvalu, kõhulahtisus ja iiveldus. Lisaks on ohutusprofiil erinevatel ravimvormidel, näidustustel, vanuse- ja patsiendirühmadel sarnane. Ei ole tuvastatud ühtegi annusest sõltuvat kõrvaltoimet.
Kõrvaltoimete loetelu tabelina
Esomeprasooli kliiniliste uuringute programmis ja turuletulekujärgses perioodis on täheldatud või kahtlustatud järgmisi kõrvaltoimeid. Ükski neist ei sõltunud annuse suurusest. Kõrvaltoimed klassifitseeritakse vastavalt organsüsteemide klassidele ja esinemissageduste alusel: väga sage ≥ 1/10, sage ≥ 1/100 kuni < 1/10; aeg-ajalt ≥ 1/1000 kuni < 1/100; harv ≥ 1/10 000 kuni < 1/1000; väga harv < 1/10 000, teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).
Väga Sage Aeg-ajalt Harv Väga harv Teadmata sage Vere ja Leukopeenia, Agranulotsütoos, lümfisüsteemi trombotsüto- pantsütopeenia häired peenia Immuun- Ülitundlikkus- süsteemi häired reaktsioonid, nt Ainevahetus- ja Perifeerne Hüponatreemia Hüpomagne- toitumishäired turse seemia (vt lõik Psühhiaatrilised Unetus Agiteeritus, Agressioon, häired segasus, hallutsinatsioonid Närvisüsteemi Peavalu Pearinglus, Maitsetundlik- häired paresteesia, kuse häired Silma Hägune kahjustused nägemine Kõrva ja Vertiigo labürindi kahjustused Respiratoorsed, Bronhospasm rindkere ja mediastiinumi häired Seedetrakti Kõhuvalu, Suukuivus Stomatiit, Mikroskoopiline häired kõhukinnisus, gastrointesti- koliit Maksa ja Maksa- Hepatiit koos Maksa- sapiteede ensüümide ikterusega või puudulikkus, häired aktiivsuse ilma entsefalopaatia
Väga Sage Aeg-ajalt Harv Väga harv Teadmata sage Naha ja Dermatiit, Alopeetsia, Multiformne Naha subakuutne nahaaluskoe sügelus, valgus- erüteem, Stevensi- erütematoosne kahjustused lööve, tundlikkus Johnsoni luupus (vt lõik 4.4) Lihas-skeleti ja Puusaluu-, Artralgia, Lihasnõrkus sidekoe randmeluu- müalgia kahjustused või Neerude ja Interstitsiaalne kuseteede nefriit; samal ajal häired on mõnel Reproduktiivse Günekomastia süsteemi ja rinnanäärme häired Üldised häired Üldine halb ja manustamis- enesetunne, koha suurenenud reaktsioonid higistamine Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.
4.9 Üleannustamine
Sümptomid Hetke andmete põhjal on ravimi tahtliku üleannustamise kogemused väga vähesed. 280 mg annuse manustamisel tekkinud sümptomitena on kirjeldatud seedetrakti nähte ja nõrkust. Ühekordse 80 mg esomeprasooli annuse manustamisel sümptome ei tekkinud. Ravi Spetsiifilist antidooti ei ole teada. Esomeprasool seondub ulatuslikult plasmavalkudega ning ei ole seetõttu täielikult dialüüsitav. Nagu kõikide üleannustamise juhtude korral, peab ravi olema sümptomaatiline ning kasutada tuleb üldtoetavaid ravimeetmeid.
5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED
5.1 Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline rühm: peptilise haavandi ja gastroösofageaalse reflukshaiguse raviks kasutatavad ained, prootonpumba inhibiitorid ATC-kood: A02BC05
Esomeprasool on omeprasooli S-isomeer, mis vähendab maohappesust spetsiifilise suunatud toimemehhanismiga. See on parietaalraku prootonpumba spetsiifiline inhibiitor. Nii omeprasooli R- kui ka S-isomeeri farmakodünaamiline aktiivsus on sarnane.
Toimemehhanism Esomeprasool on nõrk alus ning see kontsentreeritakse ja konverteeritakse toimivaks vormiks parietaalraku sekretoorsete kanalikeste väga happelises keskkonnas, kus ta inhibeerib ensüümi H+K+- ATPaasi (prootonpumpa) ning inhibeerib nii basaalset kui stimuleeritud happesekretsiooni.
Farmakodünaamilised toimed Pärast 20 mg ja 40 mg esomeprasooli suukaudset manustamist algab toime ühe tunni möödudes. 20 mg esomeprasooli manustamisel üks kord ööpäevas viie päeva jooksul vähenes pentagastriini stimulatsiooni järel keskmine suurim happe tootmine 90%, mida mõõdeti 5. päeval 6...7 tundi pärast annust.
Pärast viiepäevast suukaudset annustamist 20 mg ja 40 mg esomeprasooliga püsis maosisene pH üle 4 keskmiselt vastavalt 13 ja 17 tundi, üle 24 tunni sümptomaatilistel gastroösofageaalse reflukshaigusega (GERD) patsientidel. Patsientide osakaal, kelle mao pH püsis üle 4 vähemalt 8, 12 ja 16 tundi, oli 20 mg esomeprasooli manustamisel vastavalt 76%, 54% ja 24%. Vastavad näitajad 40 mg esomeprasooli manustamisel olid 97%, 92% ja 56%.
Plasmakontsentratsiooni asendusparameetrina AUC-d kasutades on näidatud happesekretsiooni pärssimise ning ekspositsiooni korrelatsiooni.
Happe inhibitsiooni terapeutilised toimed Refluksösofagiidi ravis 40 mg esomeprasooliga tervenes ligikaudu 78% patsientidest neljanädalase ning 93% kaheksanädalase ravi järel.
Ühenädalane ravi 20 mg esomeprasooliga kaks korda ööpäevas ning sobivate antibiootikumidega andis eduka H. pylori eradikatsiooni ligikaudu 90% patsiendil. Pärast ühenädalast eradikatsioonravi ei ole vaja jätkata monoteraapiat antisekretoorsete ravimpreparaatidega, et haavandi tervenemine oleks tõhus ning leevendamaks tüsistumata kaksteistsõrmikuhaavandite sümptomeid.
Randomiseeritud topeltpimedas platseebokontrollitud kliinilises uuringus randomiseeriti patsiendid, kellel esines endoskoopiliselt kinnitatud peptilise haavandi verejooks, mida iseloomustati kui Forrest Ia, Ib, IIa või IIb (vastavalt 9%, 43%, 38% ja 10%), saama esomeprasooli infusioonilahust (n = 375) või platseebot (n = 389). Endoskoopilise hemostaasi järgselt said patsiendid kas 80 mg esomeprasooli intravenoosse infusioonina 30 minuti jooksul, mille järgselt püsiinfusioonina 8 mg esomeprasooli tunnis, või platseebot 72 tunni vältel. Pärast algset 72-tunnist perioodi said kõik patsiendid maohappesuse langetamiseks uuringu avatud osas 40 mg suukaudset esomeprasooli 27 päeva jooksul. Verejooksu retsidiivi esinemissagedus oli 3 päeva jooksul esomeprasooliga ravitud rühmas 5,9%, võrreldes 10,3%-ga platseeborühmas. 30. ravijärgseks päevaks oli verejooksu retsidiivi esinemissagedus esomeprasooliga ravitud rühmas 7,7%, võrreldes 13,6%-ga platseeborühmas. Antisekretoorsete ravimite manustamise ajal suureneb seerumi gastriini sisaldus happesuse languse mõjul. Samuti suureneb maohappesuse vähenemise tõttu CgA. CgA sisalduse suurenemine võib mõjutada neuroendokriinkasvajate uuringuid. Olemasolevad avaldatud andmed näitavad, et ravi prootonpumba inhibiitoritega tuleb katkestada 5 päeva kuni 2 nädalat enne CgA sisalduse mõõtmist. See võimaldab PPI-ravist tingitud suurenenud CgA sisaldusel langeda referentsvahemikku.
Pikaajalise ravi ajal esomeprasoolioga on nii lastel kui ka täiskasvanutel täheldatud ECL-rakkude arvu kasvu, mida võib seostada gastriini sisalduse tõusuga seerumis. Selle leiu tulemus ei ole kliiniliselt oluline.
Antisekretoorsete ravimpreparaatide pikaajalisel kasutamisel on teatatud mao glandulaarsete tsüstide mõnevõrra suurenenud esinemissagedust. Need muutused on tugeva happesekretsiooni füsioloogiline tulemus, kuid glandulaartsüstid on healoomulised ning näivad olevat pöörduvad.
Mis tahes põhjusel vähenenud maohappesus, sh prootonpumba inhibiitorite mõjul, suurendab normaalselt soolestikus esinevate bakterite arvukust maos. Ravi prootonpumba inhibiitoritega võib vähesel määral suurendada seedetraktiinfektsioonide riski, nagu Salmonella, Campylobacter, ja võimalik, et hospitaliseeritud patsientidel ka Clostridium difficile.
Kliiniline efektiivsus Kahes uuringus mittesteroidseid põletikuvastaseid aineid (sh COX-2-selektiivseid) võtvate patsientidega olid esomeprasooli maohaavandi ravi tulemused paremad kui aktiivsel võrdlusravimil ranitidiinil.
Kahes uuringus mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (sh COX-2-selektiivseid) kasutavate patsientidega (vanuses üle 60 aasta ja/või eelnev haavand) olid esomeprasoolil paremad näitajad mao- ja kaksteistsõrmikuhaavandite ennetamises kui platseebol.
Lapsed Uuringus gastroösofageaalse reflukshaigusega lastel (< 1...17-aastased), kes said pikaajalist ravi prootonpumba inhibiitoritega, tekkis 61% lastest kergekujuline ECL-rakkude hüperplaasia, mis on teadmata kliinilise tähtsusega ja millest ei arenenud edasi atroofilist gastriiti või kartsinoidseid kasvajaid.
5.2 Farmakokineetilised omadused
Imendumine Esomeprasooli on happelises keskkonnas labiilne ning manustatakse suu kaudu maohappekindla kattega graanulite vormis. In vivo konversioon R-isomeeriks on vähene. Esomeprasool imendub kiiresti, maksimaalne sisaldus plasmas saavutatakse ligikaudu 1...2 tundi pärast ravimi võtmist. Absoluutne biosaadavus on ühekordse 40 mg annuse järel 64% ning suureneb korduval üks kord ööpäevas manustamisel 89%-ni. 20 mg esomeprasooli puhul on vastavad näitajad 50% ja 68%.
Koos toiduga võtmisel esomeprasooli imendumine viivitub ning väheneb, kuigi sellel ei ole olulist mõju esomeprasooli toimele maohappe vähendamisel. Jaotumine Tervetel vabatahtlikel on tasakaalukontsentratsiooni juures jaotusruumala ligikaudu 0,22 l/kg kehakaalu kohta. Esomeprasool seondub 97% ulatuses plasmavalkudega.
Biotransformatsioon Esomeprasool metaboliseeritakse täielikult tsüstokroomi P450 süsteemi (CYP) vahendusel. Esomeprasooli metabolismi põhiosa sõltub polümorfsest isoensüümist CYP2C19, mis vastutab esomeprasooli hüdroksü- ja desmetüül-metaboliitide tekke eest. Ülejäänud osa sõltub teisest spetsiifilisest isovormist (CYP3A4), mis vastutab esomeprasoolsulfooni tekke eest, mis on plasmas põhimetaboliit.
Eritumine Alljärgnevad parameetrid peegeldavad farmakokineetikat peamiselt isikutel, kelle on funktsionaalne CYP2C19 ensüüm (nn kiired metaboliseerijad).
Üldine plasmakliirens oli ühekordse annuse manustamisel ligikaudu 17 l/h ning korduval manustamisel ligikaudu 9 l/h. Plasma eliminatsiooni poolväärtusaeg oli korduval üks kord ööpäevas manustamisel ligikaudu 1,3 tundi. Esomeprasool elimineeritakse annuste vahelise ajal plasmast täielikult ning üks kord ööpäevas manustamisel ravim ei kuhju.
Esomeprasooli põhimetaboliitidel ei ole mõju maohappe sekretsioonile. Peaaegu 80% suukaudsest esomeprasooli annusest eritub metaboliitidena uriini, ülejäänud väljaheidetega. Uriinis on lähteravimi osakaal vähem kui 1%.
Lineaarsus/mittelineaarsus Esomeprasooli farmakokineetikat on uuritud annustes kuni 40 mg kaks korda ööpäevas. Korduval esomeprasooli manustamisel plasmakontsentratsiooni/aja kõvera alune pindala suurenes. Suurenemine sõltub annusest ja korduvate annuste manustamisel suureneb AUC annustega võrreldes proportsionaalselt rohkem. See ajast ja annusest sõltuvus tuleneb esmasainevahetuse ning süsteemse kliirensi vähenemisest, mille arvatav põhjus on CYP2C19 ensüümi pärssimine esomeprasooli ja/või selle sulfoonmetaboliidi vahendusel.
Patsientide erirühmad
Aeglased metaboliseerijad Ligikaudu 2,9 ±1,5% populatsioonist ei ole funktsionaalset CYP2C19 ensüümi ning neid nimetatakse aeglasteks metaboliseerijateks. Neil isikutel metaboliseeritakse esomeprasooli tõenäoliselt peamiselt CYP3A4 vahendusel katalüüsides. Pärast 40 mg esomeprasooli korduvat manustamist üks kord ööpäevas oli aeglastel metaboliseerijatel keskmine plasmakontsentratsiooni/aja kõvera alune pindala ligikaudu 100% suurem kui funktsionaalse CYP2C19 ensüümiga isikutel (kiired metaboliseerijad). Keskmine maksimaalne plasmakontsentratsioon suurenes ligikaudu 60%. Need leiud ei mõjuta esomeprasooli annustamist.
Eakad Eakatel (71...80-aastased) ei ole esomeprasooli metabolism oluliselt muutunud.
Sugu Pärast 40 mg esomeprasooli ühekordset annust oli plasmakontsentratsiooni/aja kõvera alune pindala naistel ligikaudu 30% suurem kui meestel. Korduval üks kord ööpäevas manustamisel soolist erinevust ei täheldatud. Need leiud ei mõjuta esomeprasooli annustamist.
Maksakahjustus Kerge kuni keskmine maksafunktsiooni häire võib mõjutada esomeprasooli metabolismi. Raske maksafunktsiooni häirega patsientidel metabolism aeglustub, mille tagajärjel esomeprasooli plasmakontsentratsiooni/aja kõvera alune pindala kahekordistub. Seetõttu ei tohi raske funktsioonihäire korral ületada maksimaalset annust 20 mg.Esomeprasool ega selle põhimetaboliidid ei kuhju üks kord ööpäevas manustamisel. Neerukahjustus Neerufunktsiooni häiretega patsientidel ei ole uuringuid läbi viidud. Et neerud vastutavad esomeprasooli metaboliitide ekskretsiooni, kuid mitte lähteühendi eliminatsiooni eest, ei ole oodata esomeprasooli ainevahetuse muutust neerufunktsiooni häire korral.
Lapsed 12...18-aastased noorukid Pärast 20 mg ja 40 mg esomeprasooli korduvat manustamist oli mõlema annuse puhul üldekspositsioon (AUC) ning aeg maksimaalse plasmakontsentratsiooni saavutamiseni (t ) 12...18- aastastel sama mis täiskasvanutel.
5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Farmakoloogilise ohutuse, korduvtoksilisuse, genotoksilisuse, kartsinogeensuse, reproduktsiooni- ja arengutoksilisuse mittekliinilised uuringud ei ole näitadanud kahjulikku toimet inimesele. Kliinilistes uuringutes mitteilmnenud, kuid loomkatsetes täheldatud kõrvaltoimed, mis tekkisid inimestel kasutatavaga sarnaneva kliinilise ekspositsiooni juures ning millel on võimalik tähtsus ravimpreparaadi kliinilisel kasutamisel, olid järgmised:
kartsinogeensuse uuringud rottidel ratseemilise seguga on näidanud ECL rakkude hüperplaasiat ja kartsinoidide teket. Need rottidel kirjeldatud toimed on pideva, väljendunud hüpergastrineemia tulemus, mis tekivad sekundaarsena maohappe vähenemisele ning neid täheldatakse pärast pikaajalist ravi maohappe sekretsiooni inhibiitoritega.
6. FARMATSEUTILISED ANDMED
6.1 Abiainete loetelu
Tableti sisu: sahharoos, maisitärklis, veeldatud glükoos, hüdroksüpropüültselluloos, povidoon, talk, titaandioksiid (E171), metakrüülhappe-etüülakrülaadi kopolümeer (1:1), glütseroolmonostearaat, propüleenglükool, steariinhape, polüsorbaat 80, simetikoon, mikrokristalliline tselluloos, makrogool 6000, krospovidoon, kolloidne veevaba ränidioksiid magneesiumstearaat.
Tableti kate: hüpromelloos, makrogool 6000, titaandioksiid (E171), talk, punane raudoksiid (E172), Nexmezol 20 mg: kollane raudoksiid .(E172)
6.2 Sobimatus
Ei kohaldata.
6.3 Kõlblikkusaeg
Aclar/alumiinium blisterpakend 18 kuud.
Alumiinium/alumiinium blisterpakend 2 aastat.
HDPE pudel 2 aastat. Pärast esmast avamist: 6 kuud. Hoida temperatuuril kuni 30 ºC. Hoida pudel tihedalt suletuna, niiskuse eest kaitstult.
6.4 Säilitamise eritingimused
Alumiinium/alumiinium blisterpakend ja aclar/alumiinium blisterpakend Hoida temperatuuril kuni 25 °C.
HDPE pudel Enne HDPE pudeli esmast avamist: Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Säilitamistingimused pärast ravimpreparaadi esmast avamist vt lõik 6.3.
6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
Alumiinium/alumiinium blisterpakendid ja aclar/alumiinium blisterpakendid 7, 14, 15, 28, 30, 56, 60, 90, 98, 100 ja 100 × 1 gastroresistentse tabletiga.
PP korgi ja kuivatusainega HDPE pudelid 7, 14, 15, 28, 30, 56, 60, 90, 98, 100 ja 250 gastroresistentse tabletiga.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.
6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks
Manustamine nasogastraalsondi kaudu 1. Pange tablett sobivasse süstlasse ning täitke süstal ligikaudu 25 ml vee ning 5 ml õhuga. Mõnede sondide puhul on lahustamiseks vajalik 50 ml vett, et graanulid ei ummistaks sondi. 2. Loksutage süstalt kohe ligikaudu 2 minutit, et tablett lahustuks. 3. Hoidke süstalt püstises asendis ots ülespoole ja veenduge, et see ei ole ummistunud. 4. Ühendage süstal sondi külge, hoides süstalt kõrgemal. 5. Loksutage süstalt ning keerake tipp alla. Süstige kohe 5...10 ml sondi sisse. Pöörake süstalt pärast süstimist ning loksutage. Hoidke süstla tippu üles suunatuna, et see ei ummistuks. 6. Keerake süstla ots allapoole ning süstige kohe veel 5...10 ml sondi sisse. Korrake protseduuri, kuni süstal on tühi. 7. Täitke süstal 25 ml vee ning 5 ml õhuga ja korrake vajadusel punkti 5, et loputada alla süstlasse jäänud ravimijäägid. Mõnede sondide puhul tuleb kasutada 50 ml vett.
7. MÜÜGILOA HOIDJA
Sandoz d.d Verovskova 57 Sl-1000 Ljubljana Sloveenia
8. MÜÜGILOA NUMBRID
Nexmezol 20mg: 626909 Nexmezol 40mg: 627009
9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV
Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 13.03.2009 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 05.02.2013
10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV
Veebruar 2026