Mixor - tablett (80mg +5mg)

ATC Kood: C09DB04

Toimeaine: telmisartaan +amlodipiin

Tootja: Zentiva k.s.

Artikli sisukord

MIXOR
tablett (80mg +5mg)

Pakendi infoleht: teave patsiendile

MIXOR, 80 mg/5 mg tabletid

MIXOR, 80 mg/10 mg tabletid

Telmisartaan/amlodipiin

Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või apteekriga.
Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigusnähud on sarnased.
Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

Mis ravim on MIXOR ja milleks seda kasutatakse
Mida on vaja teada enne MIXOR’i võtmist
Kuidas MIXOR’it võtta
Võimalikud kõrvaltoimed
Kuidas MIXOR’it säilitada
Pakendi sisu ja muu teave
Mis ravim on MIXOR ja milleks seda kasutatakse

MIXOR sisaldab kahte toimeainet, mille nimetus on telmisartaan ja amlodipiin. Mõlemad need ained aitavad kontrollida teie kõrget vererõhku:

Telmisartaan kuulub ravimirühma, mille nimetus on “angiotensiin II retseptori antagonistid”. Angiotensiin II on organismis toodetav aine, mis põhjustab veresoonte ahenemist, tõstes seega vererõhku. Telmisartaani toimeks on angiotensiin II toime blokeerimine.
Amlodipiin kuulub ravimirühma, mille nimetus on “kaltsiumikanali blokaatorid”. Amlodipiin katkestab kaltsiumi liikumise veresoonte seina, mis vähendab veresoonte toonust.

See tähendab, et need mõlemad toimeained toimivad koos, vähendamaks veresoonte pingulolekut. Selle tulemusel veresooned lõõgastuvad ja vererõhk langeb.

Mida on vaja teada enne MIXOR’i võtmist

Ärge võtke MIXOR’it:

kui olete amlodipiini või dihüdropüridiini derivaatide, telmisartaani või selle ravimi mis tahes koostisosade (loetletud lõigus 6) suhtes allergiline.
kui olete üle 3 kuu rase (parem on MIXOR’i võtmist vältida ka varasema raseduse korral – vt raseduse lõik).
kui teil on raskeid maksa häireid või sapiteede ummistus (maksast ja sapipõiest sapi ärajuhtimise häire).
kui teil esineb tugev vererõhu langus (hüpotensioon), sh šokk (seisund, mille korral teie süda ei ole võimeline organismi verega piisavalt varustama).
kui teil on raskest südamehäirest tingitud väike südame minutimaht.
kui teil on suhkurtõbi (diabeet) või neerutalitluse häire ja te saate ravi vererõhku langetava ravimiga, mis sisaldab aliskireeni.

Kui mõni ülal nimetatud olukordadest kehtib teie kohta, siis enne MIXOR’i võtmist rääkige sellest oma arstile või apteekrile.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud

Enne MIXOR’i võtmist pidage nõu oma arsti või apteekriga, eriti juhul, kui teil esineb või on kunagi esinenud mõni järgmistest seisunditest või haigustest:

neeruhaigus või neeru siirdamine;
neeruarteri stenoos (ühte või mõlemasse neeru suubuvate veresoonte kitsenemine);
maksahaigus;
aldosterooni taseme tõus (vee ja soola peetus organismis, millega kaasneb mitmesuguste veremineraalide tasakaaluhäire);
madal vererõhk (hüpotensioon), mis esineb tõenäoliselt siis, kui olete dehüdreeritud (olete liigselt kaotanud vett organismist) või teil esineb soolapuudus diureetilise ravi (“vee väljaajamise tablettide”), vähese soolasisaldusega dieedi, kõhulahtisuse või oksendamise tagajärjel;
kõrgenenud kaaliumi sisaldus veres;
suhkurtõbi;
aordi kitsenemine (aordistenoos);
hiljuti olnud südameatakk (viimase nelja nädala jooksul);
südamepuudulikkus;
tõsine vererõhu tõus (hüpertensiivne kriis);
te olete eakas ja teie ravimi annust tuleb suurendada.

Enne MIXOR’i võtmist rääkige arstile:

kui te võtate mõnda alljärgnevat ravimit kõrge vererõhu raviks:
AKEinhibiitor (näiteks enalapriil, lisinopriil, ramipriil), eriti kui teil on suhkurtõvest tingitud neeruprobleemid.
aliskireen.

Teie arst võib regulaarsete ajavahemike järel kontrollida teie neerutalitlust, vererõhku ja elektrolüütide (nt kaalium) sisaldust veres. Vt ka teavet pealkirja all “Ärge võtke MIXOR’it”.

kui te võtate digoksiini.

Te peate rääkima oma arstile, kui te arvate, et olete rase (või võite rasestuda). MIXOR’it ei soovitata kasutada varajase raseduse ajal ning seda ei tohi kasutada, kui rasedus on kestnud üle 3 kuu, kuna see võib põhjustada tõsist kahju teie lapsele, kui ravimit on kasutatud selle ajal (vt raseduse lõik).

Enne kirurgilist operatsiooni või tuimastust peate arstile rääkima, et kasutate MIXOR’it.

MIXOR’i toime vererõhu langetamisel võib olla nõrgem mustanahalistel patsientidel.

Lapsed ja noorukid

MIXOR’i kasutamise kogemused lastel (alla 18-aastased) puuduvad. Seetõttu ei anta seda ravimit lastele ja noorukitele.

Muud ravimid ja MIXOR

Teatage om arstile või apteekrile, kui te võtate, olete hiljuti võtnud või kavatsete võtta mis tahes muid ravimeid.

Arst võib vajalikuks pidada nende teiste ravimite annuse muutmist või rakendada teisi ettevaatusabinõusid. Mõnedel juhtudel te peate võib-olla lõpetama mõne ravimi kasutamise. See kehtib eriti allpool loetletud ravimite kohta, kui neid kasutatakse samaaegselt MIXOR’iga:

liitium (vaimsete häirete ravis kasutatav ravim);
kaaliumi lisandid või kaaliumi sisaldavad soolaasendajad (ravimid, mis suurendavad kaaliumisisaldust teie veres);
mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (nt atsetüülsalitsüülhape või ibuprofeen);
kortikosteroidid;
hepariin (verd vedeldav ravim);
immunosupressandid, nt tsüklosporiin või takroliimus (kasutatakse teie organismi immuunvastuse kontrollimiseks, võimaldamaks teie organismil „leppida“ siirdatud organiga);
diureetikumid (nn „vett välja ajavad tabletid“);
AKEinhibiitorid või aliskireen (kasutatakse kõrge vererõhu korral (vt ka teavet pealkirjade all “Ärge võtke MIXOR’it” ning “Hoiatused ja ettevaatusabinõud”);
digoksiin;
ketokonasool, itrakonasool (seenevastased ravimid);
ritonaviir, indinaviir, nelfinaviir (nn proteaasi inhibiitorid, kasutatakse HIV/AIDS’i raviks);
rifampitsiin, erütromütsiin, klaritromütsiin või trimetoprim (antibiootikumid bakterite poolt põhjustatud infektsioonide raviks);
verapamiil, diltiaseem (südameravimid);
Hypericum perforatum (naistepuna ürt);
dantroleen (infusiooniravim kõrge kehatemperatuuri langetamiseks);
simvastatiin (kolesterooli sisaldust langetav ravim).

MIXOR võib tugevdada teiste vererõhku langetavate ravimite või vererõhku langetava potentsiaaliga ravimite (nt baklofeen, amifostiin) toimet. Lisaks võib toime vererõhule muutuda barbituraatide, narkootikumide või antidepressantide toimel. Te võite täheldada seda pearinglusena püsti tõusmisel.

MIXOR koos toidu, joogi ja alkoholiga

Inimesed, kes võtavad MIXOR’it ei tohi tarbida greibimahla ega süüa greipfruute. Seda põhjusel, et greipfruut ja greibimahl võivad samaaegsel manustamisel amlodipiini taset veres suurendada, põhjustades MIXOR’i vererõhku langetava toime ettenägematut tugevnemist. Lisaks võib ka alkohol süvendada vererõhu langust.

Rasedus, imetamine ja viljakus

Kui te olete rase, imetate või arvate end olevat rase või kavatsete rasestuda, pidage enne selle ravimi kasutamist nõu oma arsti või apteekriga.

Rasedus

Te peate rääkima oma arstile, kui te arvate, et olete rase (või võite rasestuda). Arst käsib tavaliselt MIXOR-ravi lõpetada, enne kui rasestute või niipea, kui olete teada saanud, et olete rase ning soovitab teil MIXOR’i asemel võtta mõnda teist ravimit. MIXOR’it ei soovitata kasutada varajase raseduse ajal ning seda ei tohi kasutada, kui rasedus on kestnud üle 3 kuu, kuna see võib põhjustada tõsist kahju teie lapsele, kui ravimit on kasutatud pärast raseduse 3. kuud.

Imetamine

Amlodipiin eritub teadaolevalt väikestes kogustes rinnapiima. Kui te toidate last rinnaga või kavatsete alustada rinnaga toitmist, rääkige sellest kindlasti oma arstile, enne kui hakkate võtma MIXOR’it. MIXOR’it ei soovitata kasutada imetavatel emadel ning kui te soovite last imetada, võib arst määrata teile teise ravi – eriti, kui laps on vastsündinu või enneaegselt sündinu.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine

MIXOR võib mõjutada teie autojuhtimise või masinate käsitsemise võimet. Kui tabletid tekitavad teil iivelduse, pearingluse, väsimuse või peavalu, ärge juhtige autot ega käsitsege masinad ning võtke kohe oma arstiga ühendust.

MIXOR sisaldab sorbitooli ja naatriumi

Üks MIXOR’i tablett sisaldab 320,4 mg sorbitooli. Sorbitool on fruktoosi allikas. Kui arst on teile öelnud, et te ei talu teatud suhkruid või kui teil on diagnoositud harvaesinev pärilik fruktoositalumatus, harv geneetiline häire, mille korral inimene ei ole võimeline lagundama fruktoosi, peate te enne selle ravimi võtmist oma arstiga nõu pidama. See ravim sisaldab vähem kui 1 mmol naatriumi (23 mg) ühes tabletis, st see on praktiliselt naatriumivaba.

Kuidas MIXOR’it võtta

Võtke seda ravimit alati täpselt nii, nagu arst või apteeker on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Soovitatav annus on üks tablett ööpäevas. Püüdke võtta tablett iga päev samal kellaajal. Te võite MIXOR’it võtta kas koos toiduga või ilma. Tabletid tuleb alla neelata koos vee või mõne muu mittealkohoolse joogiga.

Kui teie maks ei funktsioneeri õigesti, siis tavaline annus ei tohi ületada ühte 40 mg/10 mg tabletti ööpäevas.

Kui te võtate MIXOR’it rohkem kui ette nähtud

Liiga paljude tablettide võtmine võib põhjustada teie vererõhu languse liiga madalale või isegi eluohtlikult madalale tasemele. Te võite tunda pearinglust, peapööritust, nõrkust või minestada. Kui vererõhu langus on liiga tugev, võib tekkida šokk.

Teie nahk tundub külma ja niiskena ning te võite kaotada teadvuse. Kui te olete võtnud liiga palju tablette, siis pöörduge otsekohe esmaabi saamiseks arsti poole.

Kui te unustate MIXOR’it võtta

Kui te unustasite tableti võtta, jätkegi see annus täiesti vahele. Võtke järgmine annus järgmisel ettenähtud ajal. Ärge võtke kahekordset annust, kui tablett jäi eelmisel korral võtmata.

Kui te lõpetate MIXOR’i võtmise

Teie arst ütleb teile, kui kaua ravimit võtta tuleb. Teie haigusseisund võib taastuda, kui te lõpetate ravimi võtmise enne soovitatud aega.

Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.

Kui te täheldate ravimi võtmise järgselt endal mõnda järgmistest kõrvaltoimetest, peate otsekohe arstiga konsulteerima:

silmalaugude, näo või huulte turse
keele ja kõri turse, mis põhjustab tugevaid hingamisraskusi
järsku tekkiv vilistav hingamine, valu rinnus, hingeldus või hingamisraskused, vererõhu langus
raskekujulised nahareaktsioonid, sh intensiivsed nahalööbed, kublad, nahapunetus üle kogu keha, tugev sügelus, villid, naha koorumine (ketendus) ja turse, limaskestade põletik (Stevensi Johnsoni sündroom, toksiline epidermaalne nekrolüüs) või teised allergilised reaktsioonid
südame atakk, südame rütmihäired
kõhunäärmepõletik, mis võib põhjustada tugevat kõhu ja seljavalu ning väga halba enesetunnet
sepsis* (mida nimetatakse sageli ka „veremürgituseks“, on raskekujuline infektsioon kogu organismi põletikulise vastusega).

Teised võimalikud kõrvaltoimed

Kuna MIXOR on kahe toimeaine kombineeritud preparaat, siis on teatatud kõrvaltoimed seotud kas amlodipiini või telmisartaani kasutamisega.

Telmisartaaniga seotud kõrvaltoimed

Aeg-ajalt (võivad esineda enam kui 1 inimesel 100-st):

kuseteede infektsioonid
ülemiste hingamisteede infektsioonid (nt kurguvalu, nina kõrvalurgete põletik, nohu)
vere punaliblede vähesus (aneemia)
kõrge kaaliumisisaldus
raskused uinumisel
kurbustunne (depressioon)
minestamine (sünkoop)
pöörlemise tunne (vertiigo)
aeglane südamerütm (bradükardia)
madal vererõhk (hüpotensioon)
pearinglus püstitõusmisel (ortostaatiline hüpotensioon)
hingeldus, köha
kõhuvalu, kõhulahtisus, seedehäired, kõhugaasid, oksendamine
sügelus, rohke higistamine, nahalööve
seljavalu
lihaskrambid, lihasvalu (müalgia)
neerukahjustus, sh äge neerupuudulikkus
nõrkustunne
kreatiniinisisalduse suurenemine veres.

Harv (võib esineda kuni 1 inimesel 1000-st):

teatavate vere valgeliblede arvu suurenemine (eosinofiilia), vereliistakute arvu vähesus, mis võib põhjustada kergesti ebatavaliste sinikate teket või verejookse
madal veresuhkru tase (diabeetiga patsientidel)
ärevustunne
unisus
ähmane nägemine
kiire südamerütm (tahhükardia)
suukuivus, seedehäired
maksafunktsiooni häired (Jaapani patsientidel esineb see kõrvaltoime suurema tõenäosusega)
ekseem (nahakahjustus), nahapunetus, kublad (nõgestõbi), tugev ravimlööve
liigesvalu (artralgia), jäsemete valu, kõõluste valu
gripitaoline haigus
hemoglobiini (verevalgu) hulga langus, kusihappe taseme tõus veres, maksaensüümide või kreatiinfosfokinaasi kontsentratsiooni tõus veres.

Väga harv (võib esineda kuni 1 inimesel 10 000-st):

kopsukoe progresseeruv armistumine (interstitsiaalne kopsuhaigus)**.

* See leid võis esineda juhuslikult või võis olla seotud mõne seni teadmata mehhanismiga.

** Kopsukoe progresseeruva armistumise juhte on tuvastatud seoses telmisartaani kasutamisega. Siiski pole teada, kas selle põhjustajaks on telmisartaan.

Amlodipiiniga seotud kõrvaltoimed

Teatud on järgmistest väga sageli ja sageli esinevatest kõrvaltoimetest. Kui mõni nendest kõrvaltoimetest teid häirib või kestab üle ühe nädala, pöörduge oma arsti poole.

Väga sage (võib esineda enam kui 1 inimesel 10-st)

tursed.

Sage (võib esineda kuni 1 inimesel 10-st):

peavalu, pearinglus, unisus (eriti ravi alguses)
palpitatsioonid (tuntav südamepekslemine), nahaõhetus
kõhuvalu, iiveldus
sooletegevuse muutused, kõhulahtisus, kõhukinnisus, seedehäired
väsimus, nõrkus
hüppeliigese tursed, lihaskrambid
nägemishäired, topeltnägemine.

Teised kõrvaltoimed, millest on teatatud, on loetletud allpool:

Aeg-ajalt (võib esineda kuni 1 inimesel 100-st):

meeleolumuutused, ärevus, depressioon, unetus
värisemine, maitsetundlikkuse muutused, minestus
jäsemete tuimus või pakitsustunne, valutundlikkuse kadumine
vilin kõrvus
madal vererõhk
ninalimaskestapõletikust (riniidist) tingitud aevastamine/ nohu
köha
suukuivus, oksendamine
juuste väljalangemine, suurenenud higistamine, nahasügelus, punakad laigud nahal, naha värvuse muutused
urineerimishäired, öise urineerimisvajaduse sagenemine, urineerimissageduse suurenemine
võimetus saavutada erektsiooni, meestel rinnanäärmete ebamugavustunne või suurenemine
valu, halb enesetunne
liigese või lihasvalu, seljavalu
kehakaalu tõus või langus.

Harv (võib esineda kuni 1 inimesel 1000-st):

segasus.

Väga harv (võib esineda kuni 1 inimesel 10 000-st):

vere valgeliblede arvu vähenemine, vereliistakute (trombotsüüdid) arvu vähenemine, mis võib põhjustada ebatavalisi verevalumeid või kergelt tekkivaid veritsusi (vere punaliblede kahjustus)
vere suhkrusisalduse suurenemine (hüperglükeemia)
närvikahjustus, mis võib põhjustada lihasnõrkust, pakitsust või tuimustunnet
igemete turse
kõhupuhitus (gastriit)
maksafunktsiooni häired, maksapõletik (hepatiit), naha kollasus (kollatõbi), maksaensüümide aktiivsuse tõus, mis võib mõjutada mõningaid meditsiinilisi uuringuid
suurenenud lihaspinge
veresoonte põletik, sageli koos nahalööbega
valgustundlikkus.

Teadmata (esinemissagedust ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel)

tõmblused, jäikus, maskitaoline nägu, aeglased liigutused ja lohisev, tasakaalutu kõnnak.

Kõrvaltoimetest teavitamine

Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teavitada www.ravimiamet.ee kaudu. Teavitades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

Kuidas MIXOR’it säilitada

Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud karbil/blistril pärast „Kõlblik kuni“ /EXP. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale.

Hoida temperatuuril kuni 25° C. Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Küsige oma apteekrilt, kuidas visata ära ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

Pakendi sisu ja muu teave

Mida MIXOR sisaldab

Toimeained on telmisartaan ja amlodipiin.

MIXOR 80 mg/5 mg: üks tablett sisaldab 80 mg telmisartaani ja 5 mg amlodipiini (amlodipiinbesilaadina).

MIXOR 80 mg/10 mg: üks tablett sisaldab 80 mg telmisartaani ja 10 mg amlodipiini (amlodipiinbesilaadina).

Teised koostisained on: sorbitool (E420), naatriumhüdroksiid, povidoon 25, mikrokristalliline tselluloos, kaltsiumvesinikkfosfaatdihüdraat, meglumiin, magneesiumstearaat.

Kuidas MIXOR välja näeb ja pakendi sisu

MIXOR 80 mg/5 mg: valkjad kuni kollakad, piklikud kaksikkumerad tabletid mõõtudega 18,0 x 8,5 mm ning sisse pressitud tekst “80” “5” koos dekoratiivse poolitusjoonega ühel küljel. Poolitusjoon ei ole ette nähtud tableti poolitamiseks.

MIXOR 80 mg/10 mg: valkjad kuni kollakad, piklikud kaksikkumerad tabletid mõõtudega 18,5 x 8,5 mm ning sisse pressitud tekstiga“80” “10” ühel küljel.

Pakendi suurus: 14, 28, 30, 56, 90 või 98 tabletti.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Müügiloa hoidja ja tootja

Zentiva k.s.

U kabelovny 130 102 37 Prague 10 Tšehhi Vabariik

Infoleht on viimati uuendatud aprillis 2018.

Muud teabeallikad

Täpne teave selle ravimi kohta on Ravimiameti kodulehel:http://www.ravimiamet.ee/

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

MIXOR, 80 mg/5 mg tabletid

MIXOR, 80 mg/10 mg tabletid

KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

MIXOR 80 mg/5 mg: üks tablett sisaldab 80 mg telmisartaani ja 5 mg amlodipiini (amlodipiinbesülaadina).

MIXOR 80 mg/10 mg: üks tablett sisaldab 80 mg telmisartaani ja 10 mg amlodipiini (amlodipiinbesülaadina).

INN. Telmisartanum, amlodipinum

Teadaolevat toimet omavad abiained: sorbitool ja naatrium

MIXOR 80 mg/5 mg: Üks tablett sisaldab 320,4 mg sorbitooli ja 3,91 mg naatriumi. MIXOR 80 mg/10 mg: Üks tablett sisaldab 320,4 mg sorbitooli ja 3,91 mg naatriumi.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

RAVIMVORM

Tablett.

MIXOR 80 mg/10 mg: valkjad kuni kollakad, piklikud kaksikkumerad tabletid mõõtudega 18,5 x 8,5 mm ning sisse pressitud tekstiga“80” “10” ühel küljel.

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Essentsiaalse hüpertensiooni vahetusravimina täiskasvanutel, kelle vererõhk on piisavalt kontrollitud amlodipiini ja telmisartaaniga, kuid võetuna samaaegselt eraldi preparaatidena ja samades annustes.

Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

Patsiendid, kes võtavad telmisartaani ja amlodipiini eraldi tablettidena, võivad selle asemel võtta MIXOR’it, mis sisaldab samade komponentide annuseid. Patsendi peavad võtma samu annuseid, mida nad võtsid eelnevalt.

Soovitatav annus on üks MIXOR’i tablett ööpäevas.

Maksimaalne soovitatav annus on MIXOR 80 mg/10 mg üks kord ööpäevas. Telmisartaani maksimaalne ööpäevane annus on 80 mg ja amlodipiini maksimaalne ööpäevane annus on 10 mg.

Patsientide erirühmad

Eakad

Eakatel patsientidel ei ole vaja annust kohandada. Annuse suurendamisel on vajalik ettevaatus (vt lõigud 4.4 ja 5.2). Väga eakate patsientide kohta on teavet vähe.

Neerukahjustus

Kerge või keskmise raskusastme neerukahjustusega patsientidel ei ole vaja annustamist kohandada. Raskekujulise neerukahjustusega või hemodialüüsi saavate patsientide osas on kogemus piiratud. MIXOR’i kasutamisel sellistel patsientidel soovitatakse ettevaatust, kuna amlodipiin ja telmisartaan ei ole dialüüsitavad (vt ka lõik 4.4).

Maksakahjustus

Kerge või keskmise raskusastme maksakahjustusega patsientidele ei ole annustamise soovitusi välja töötatud. Telmisartaani annus ei tohi ületada 40 mg üks kord ööpäevas (vt lõik 4.4). MIXOR on vastunäidustatud raskekujulise maksakahjustusega patsientidele (vt lõigud 4.3, 4.4 ja 5.2). Kerge või keskmise raskusastme maksakahjustusega patsientidele tuleb MIXOR’it manustada ettevaatusega.

Lapsed

MIXOR’i ohutus ja efektiivsus ei ole alla 18-aastastel lastel tõestatud. Andmed puuduvad.

Manustamisviis

MIXOR’it võib võtta koos toiduga või ilma. MIXOR’it on soovitatav võtta koos vedelikuga.

Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeainete või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.
Raseduse teine ja kolmas trimester (vt lõigud 4.4 ja 4.6).
Sapiteede obstruktiivsed häired.
Raskekujuline maksakahjustus.
Raskekujuline hüpotensioon.
Šokk (sh kardiogeenne šokk).
Vasaku vatsakese väljavoolutee obstruktsioon (nt aordi stenoosi raske aste).
Hemodünaamiliselt ebastabiilne südamepuudulikkus pärast ägedat müokardiinfarkti.

MIXOR’i samaaegne kasutamine aliskireeni sisaldavate ravimitega on vastunäidustatud suhkurtõve või neerukahjustusega (GFR < 60 ml/min/1,73 m) patsientidele (vt lõigud 4.2, 4.4, 4.5 ja 5.1).

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Telmisartaan

Rasedus

Ravi angiotensiin II retseptorite antagonistidega ei tohi alustada raseduse ajal. Välja arvatud juhul, kui peetakse oluliseks ravi jätkamist angiotensiin II retseptori antagonistiga, tuleb rasestumist planeerivad patsiendid üle viia alternatiivsetele antihüpertensiivsetele ravidele, mille ohutuse profiil raseduse ajal kasutamisel on tõestatud. Kui rasedus on diagnoositud, tuleb ravi angiotensiin II retseptori antagonistidega otsekohe lõpetada ning vajadusel alustada alternatiivset ravi (vt lõigud 4.3 ja 4.6).

Maksakahjustus

Telmisartaaani ei tohi manustada patsientidele, kellel esineb kolestaas, sapiteede obstruktiivne haigus või raske maksakahjustus (vt lõik 4.3), sest telmisartaan elimineerub peamiselt sapi kaudu. Neil patsientidel kaasneb tõenäoliselt telmisartaani hepaatilise kliirensi vähenemine. Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel tuleb telmisartaani kasutada ettevaatusega..

Renovaskulaarne hüpertensioon

Kui patsiente, kel esineb kahepoolne neeruarteri stenoos või ainsa funktsioneeriva neeru arteri stenoos, ravitakse reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi mõjutavate ravimitega, esineb raske hüpotensiooni ja neerupuudulikkuse suurenenud risk.

Neerukahjustus ja neeru transplantatsioon

Kui telmisartaani kasutatakse kahjustatud neerufunktsiooniga patsientidel, soovitatakse kaaliumi ja kreatiniini kontsentratsiooni seerumis perioodiliselt jälgida. Puudub kogemus telmisartaani kasutamise kohta hiljuti siiratud neeruga patsientidele. Telmisartaan ei ole dialüüsitav.

Intravaskulaarne hüpovoleemia

Tugeva diureetilise raviga, keedusoola tarvitamise märgatava piiranguga või kõhulahtisuse või oksendamisega haiged, kellel on selle tagajärjel välja kujunenud hüpovoleemia/hüponatreemia, on telmisartaani kasutamisel ohustatud sümptomaatilisest hüpotensioonist, eriti pärast esimest telmisartaani annust. Enne telmisartaan-ravi alustamist tuleb nimetatud seisundid korrigeerida. Enne telmisartaani manustamist tuleb hüpovoleemia/hüponatreemia korrigeerida.

Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) kahekordne blokeerimine

On tõendeid, et AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegne kasutamine suurendab hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a ägeda neerupuudulikkuse) riski. Seetõttu ei soovitata RAAS-i kahekordset blokaadi AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegse kasutamisega (vt lõigud 4.5 ja 5.1). Kui kahekordset blokeerivat ravi peetakse vältimatult vajalikuks, tuleb seda teha ainult spetsialisti järelvalve all, jälgides hoolikalt neerutalitlust, elektrolüüte ja vererõhku.

AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi kasutada samaaegselt diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.

Tundlikel inimestel on reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi inhibeerimise tagajärjel teatatud hüpotensiooni, sünkoobi, hüperkaleemia ja neerufunktsiooni muutuste (sh ägeda neerupuudulikkuse) esinemisest, eriti kombineerimisel teiste seda süsteemi mõjutavate ravimitega. Seetõttu ei soovitata reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi kahekordset blokeerimist (nt telmisartaani manustamist koos teiste reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi blokaatoritega) patsientidel. Kui koosmanustamist peetakse siiski vajalikuks, on soovitatav hoolikalt neerufunktsiooni jälgida.

Teised seisundid, mil on tegemist reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi stimulatsiooniga

Haigetel, kelle veresoonkonna toonus ja neerufunktsioon sõltuvad peamiselt reniin-angiotensiin- aldosterooni süsteemi aktiivsusest (nt ägeda südame paispuudulikkusega või kaasuva neeruhaigusega, sh neeruarteri stenoosiga haiged), on seda süsteemi mõjutavad preparaadid, nagu telmisartaan, põhjustanud ägedat hüpotensiooni, hüperasoteemiat, oliguuriat, harva ka ägedat neerupuudulikkust (vt lõik 4.8).

Primaarne aldosteronism

Primaarse aldosteronismiga haigetel ei saavutata reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi inhibiitoritega tavaliselt hüpotensiivset efekti. Seetõttu ei ole telmisartaani kasutamine soovitatav.

Aordi- ja mitraalklapi stenoos, obstruktiivne hüpertroofiline kardiomüopaatia

Nagu ka teiste vasodilataatoritega, on aordi- ja mitraalklapi stenoosi või obstruktiivse hüpertroofilise kardiomüopaatiaga patsientide puhul näidustatud eriline ettevaatus.

Insuliini või diabeedivastaseid ravimeid saavad suhkruhaiged patsiendid

Neil patsientidel võib telmisartaanravi ajal esineda hüpoglükeemia. Seetõttu tuleb sellistel patsientidel kaalutleda adekvaatset vereglükoosi taseme jälgimist. Vajalikuks võib osutuda insuliini või diabeedivastaste ravimite annuse kohandamine vastavate näidustuste olemasolul.

Hüperkaleemia

Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi mõjutavate ravimite kasutamine võib põhjustada hüperkaleemiat.

Eakatel, neerupuudulikkusega patsientidel, suhkurtõbe põdevatel või sellistel patsientidel, keda ravitakse samaaegselt teiste ravimitega, mis võivad kaaliumi taset tõsta, ja/või interkurrentsete haiguslike seisunditega patsientidel võib ravimata või ravile allumatu hüperkaleemia lõppeda letaalselt.

Enne reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi mõjutavate ravimite samaaegset ordineerimist tuleb hinnata kasu ja riski suhet.

Tuleb arvesse võtta hüperkaleemia järgmisi peamisi riskitegureid:

suhkurtõbi, neerukahjustus, vanus (>70 aastased).
kombinatsioon ühe või enama ravimiga, mis mõjutavad reniinangiotensiinaldosterooni süsteemi, ja/või kaaliumi sisaldavate toidulisanditega. Ravimid või ravimite terapeutilised rühmad, mis võivad esile kutsuda hüperkaleemiat on kaaliumi sisaldavad soolaasendajad, kaaliumisäästvad diureetikumid, AKE inhibiitorid, angiotensiin II retseptori antagonistid, mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVAd, sh selektiivsed COX2 inhibiitorid), hepariin, immunosupressandid (tsüklosporiin või takroliimus) ja trimetoprim.
kaasuvad haiguslikud seisundid, eriti dehüdratsioon, äge südame dekompensatsioon, metaboolne atsidoos, neerufunktsiooni halvenemine, neerude seisundi järsk halvenemine (nt infektsioonhaigused), rakkude lüüs (nt äge jäseme isheemia, rabdomüolüüs, kestev trauma).

Riskirühma patsientidel soovitatakse kaaliumi taset seerumis hoolikalt jälgida (vt lõik 4.5).

Etnilised erinevused

On täheldatud, et angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, telmisartaan ja teised angiotensiin II retseptori antagonistid on vererõhku alandava toime osas musta nahavärvusega patsientidel vähem efektiivsed. Võimalikuks põhjuseks võib olla madala reniinitaseme suurem esinemissagedus mustanahaliste hüpertoonikute populatsioonis.

Abiained

MIXOR sisaldab 320,4 mg sorbitooli ühes tabletis. Harvaesineva päriliku fruktoositalumatusega (hereditary fructose intolerance, HFI) patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.

Tuleb arvestada kaasuvalt manustatavate sorbitooli (või fruktoosi) sisaldavate ja toiduga saadava sorbitooli (või fruktoosi) aditiivse toimega.

Suukaudselt manustatavas ravimis sisalduva sorbitooli kogus võib mõjutada teiste, kaasuvalt manustatavate suukaudsete ravimite biosaadavust.

See ravim sisaldab vähem kui 1 mmol naatriumi (23 mg) ühes tabletis, st see on praktiliselt naatriumivaba.

Teised

Sarnaselt teistele antihüpertensiivsetele ainetele, võib vererõhu liigne alandamine telmisartaaniga põhjustada isheemilist kardiomüopaatiat või isheemilist kardiovaskulaarset haigust põdevatel patsientidel müokardiinfarkti või insulti.

Amlodipiin

Amlodipiini ohutus ja efektiivsus hüpertensiivse kriisi puhul ei ole tõestatud.

Südamepuudulikkusega patsiendid

Südamepuudulikkusega patsiente tuleb ravida ettevaatusega. Raske südamepuudulikkusega (NYHA III ja IV klass) patsientide pikaajaline platseebokontrolliga uuring näitas, et amlodipiiniga ravitud patsientidel oli kopsuturse esinemissagedus võrreldes platseeborühmaga suurenenud (vt lõik 5.1). Südame paispuudulikkusega patsientidel tuleb kaltsiumikanali blokaatoreid (sh amlodipiin) kasutada ettevaatusega, sest need ravimid võivad suurendada edaspidiste kardiovaskulaarsete tüsistuste ja surma riski.

Maksakahjustusega patsiendid

Maksafunktsiooni kahjustusega patsientidel on amlodipiini lõplik poolväärtusaeg pikenenud ja AUC väärtus suurenenud; annustamissoovitusi ei ole veel määratletud. Seetõttu tuleb ravi amlodipiiniga

alustada annustamisvahemiku vähimate annustega ja rakendada ettevaatust nii ravi alustamisel kui annuse suurendamisel. Raske maksakahjustusega patsientidel võib olla vajalik aeglane annuse suurendamine koos hoolika jälgimisega.

Eakad patsiendid

Eakatel patsientidel tuleb annuseid suurendada ettevaatusega (vt lõigud 4.2 ja 5.2).

Neerukahjustusega patsiendid

Sellistele patsientidele võib amlodipiini manustada tavalises annuses. Amlodipiini kontsentratsiooni muutused plasmas ei ole seotud neerukahjustuse raskusastmega. Amlodipiin ei ole dialüüsitav.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Telmisartaaniga seotud koostoimed

Digoksiin

Telmisartaani ja digoksiini samaaegsel manustamisel tuvastati digoksiini maksimaalse kontsentratsiooni ja minimaalse kontsentratsiooni mediaanide väärtuste tõusud, vastavalt 49% ja 20%. Telmisartaanravi alustamisel, korrigeerimisel ja lõpetamisel jälgige digoksiini plasmataset, et hoida see terapeutilises vahemikus.

Nagu ka teiste reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi toimivate ravimite puhul, võib telmisartaan esile kutsuda hüperkaleemiat (vt lõik 4.4). See risk võib suureneda, kui samaaegselt kasutatakse mõnda muud potentsiaalselt hüperkaleemiat soodustavat ravimit (kaaliumi sisaldavad soolaasendajad, kaaliumi säästvad diureetikumid, AKE inhibiitorid, angiotensiin II retseptori antagonistid, mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d, sh selektiivsed COX-2 inhibiitorid), hepariin, immunosupressandid (tsüklosporiin või takroliimus) ja trimetoprim).

Hüperkaleemia teke oleneb kaasuvatest riskifaktoritest. Risk on suurem ülalnimetatud ravimitega kombineerimise korral. Eriti suur risk kaasneb samaaegse kaaliumisäästvate diureetikumide ning kaaliumi sisaldavate soolaasendajate kombineeritud kasutamise puhul. AKE inhibiitorite või MSPVA- dega kombineerimisel kaasneb näiteks väiksem risk, kui järgitakse rangelt ettevaatusabinõusid kasutamisel.

Samaaegne kasutamine ei ole soovitatav

Kaaliumisäästvad diureetikumid või kaaliumi sisaldavad toidulisandid

Angiotensiin II retseptori antagonistid, nagu telmisartaan, vähendavad diureetikumidest põhjustatud kaaliumi kadu. Kaaliumisäästvad diureetikumid, nagu spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen või amiloriid, samas ka kaaliumi sisaldavad toidulisandid või kaaliumi sisaldusega soolaasendajad võivad põhjustada olulist kaaliumi taseme tõusu seerumis. Kui nende samaaegne kasutamine on näidustatud dokumenteeritud hüpokaleemia põhjal, tuleb neid kasutada ettevaatlikult, sageli kaaliumi taset seerumis mõõtes.

Liitium

Liitiumi samaaegsel kasutamisel angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoritega – ja ka angiotensiin-II retseptori antagonistidega, k.a telmisartaaniga – on täheldatud liitiumi kontsentratsiooni pöörduvat tõusu seerumis ja tema toksilisuse suurenemist. Kui selle kombinatsiooni kasutamine on möödapääsmatu, soovitatakse liitiumi taset seerumis tähelepanelikult jälgida.

Kombinatsioonid, mis nõuavad ettevaatust

Mittesteroidsed põletikuvastased ained

MSPVA-d (sh atsetüülsalitsüülhape põletikuvastastes annustamisskeemides, COX-2 inhibiitorid ja mitteselektiivsed MSPVA-d) võivad vähendada angiotensiin II retseptori antagonistide antihüpertensiivset toimet. Mõnedel pärsitud neerufunktsiooniga patsientidel (nt dehüdreeritud või eakad, vähenenud neerufunktsiooniga patsiendid) võib angiotensiin-II retseptori antagonistide ja

tsüklo-oksügenaasi inhibiitorite samaaegne kasutamine põhjustada neerufunktsiooni edasist halvenemist, sh ägeda neerupuudulikkuse teket, mis on tavaliselt pöörduv. Seetõttu tuleb sellist kombinatsiooni manustada ettevaatlikult, eriti eakatel patsientidel. Patsientidele tuleb piisavalt vedelikku manustada ning pärast kaasuva ravi alustamist ja hiljem regulaarselt neerufunktsiooni jälgida.

Ramipriil

Ühes uuringus kaasnes telmisartaani ja ramipriili samaaegse kasutamisega kuni 2,5-kordne ramipriili ja ramiprilaadi AUC0-24 suurenemine ja CMAX tõus. Selle tähelepaneku kliinilist tähendust ei teata.

Diureetikumid (tiasiidid või lingudiureetikumid)

Telmisartaanravi alustamisega võib kaasneda vereruumala vähenemine ja hüpotensiooni riski suurenemine, kui eelnevalt on raviks kasutatud diureetikumide – nt furosemiidi (lingudiureetikum) ja hüdroklorotiasiidi (tiasiid-diureetikum) – suuri annuseid.

Samaaegsel kasutamisel tuleb arvestada järgnevat

Teised antihüpertensiivsed ravimid

Teiste antihüpertensiivsete ravimite samaaegne kasutamine võib tugevdada telmisartaani vererõhku alandavat toimet.

Kliiniliste uuringute andmed on näidanud, et reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) kahekordne blokaad kombinatsioonravil AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeniga on seotud kõrvalnähtude, nt hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a ägeda neerupuudulikkuse) sagenemisega, võrreldes monoteraapiaga (vt lõigud 4.3, 4.4 ja 5.1).

Vastavalt oma farmakoloogilistele omadustele võib oletada, et järgmised ravimid potentseerivad kõigi antihüpertensiivsete ravimite, sh telmisartaani hüpotensiivseid toimeid: baklofeen, amifostiin. Lisaks võivad alkohol, barbituraadid, narkootikumid ja antidepressandid süvendada ortostaatilist hüpotensiooni.

Kortikosteroidid (süsteemselt)

Antihüpertensiivse toime vähenemine.

Amlodipiiniga seotud koostoimed

Teiste ravimite toimed amlodipiinile

CYP3A4 inhibiitorid

Amlodipiini samaaegne kasutamine CYP3A4 tugevate või mõõdukate inhibiitoritega (proteaasi inhibiitorid, asooli tüüpi seenevastased ained, makroliidid, nagu erütromütsiin või klaritromütsiin, verapamiil või diltiaseem) võivad olulisel määral suurendada ekspositsiooni amlodipiinile. Nende farmakokineetiliste muutuste kliiniline toime võib olla enam väljendunud eakatel patsientidel. Seetõttu soovitatakse neid patsiente hoolikalt kliiniliselt jälgida ja vajadusel annust kohandada.

CYP3A4 indutseerivad ained

Samaaegsel manustamisel teadaolevate CYP3A4 indutseerijatega võib amlodipiini plasmakontsentratsioon varieeruda. Seetõttu tuleb nii samaaegse manustamise ajal kui sellejärgselt jälgida vererõhku ning kaaluda annuse kohandamist, seda eeskätt tugevate CYP3A4 indutseerijate (nt rifampitsiin, naistepuna) puhul.

Greipfruut ja greibimahl

Amlodipiini ei ole soovitatav võtta koos greibiga või greibimahlaga, sest see võib mõnedel patsientidel suurendada ravimi biosaadavust, mille tagajärjel võib tugevneda vererõhku langetav toime.

Dantroleen (infusioon)

Loomadel on pärast verapamiili manustamist koos intravenoosse dantroleeniga täheldatud hüperkaleemiaga seotud surmavat ventrikulaarset fibrillatsiooni ja kardiovaskulaarset kollapsit. Hüperkaleemia riski tõttu on soovitatav, et maliigse hüpertermia eelsoodumusega patsientidel ja maliigse hüpertermia ravi ajal hoidutakse kaltsiumikanali blokaatorite, nt amlodipiini, samaaegsest manustamisest.

Amlodipiini toimed teistele ravimitele

Amlodipiini vererõhku langetav toime tugevdab teiste vererõhku langetavate ravimite toimet.

Takroliimus

Manustamisel koos amlodipiiniga on risk takroliimuse sisalduse suurenemiseks veres. Takroliimuse toksilisuse vältimiseks tuleb amlodipiini manustamisel takroliimusega ravitavatele patsientidele nende takroliimuse plasmakontsentratsiooni hoolikalt jälgida ja vajadusel takroliimuse annust kohandada.

Tsüklosporiin

Tsüklosporiini ja amlodipiini koostoimete uuringuid ei ole tervetel vabatahtlikel või muudes populatsioonides tehtud, välja arvatud neerusiirdamisel olevatel patsientidel, kellel täheldati tsüklosporiini varieeruvat minimaalse kontsentratsiooni suurenemist (keskmiselt 0…40%). Kaaluda tuleb tsüklosporiini sisalduse jälgimist neerusiirdamisel olevatel patsientidel, kes saavad amlodipiini ja vajaduse korral tuleb tsüklosporiini annust vähendada.

Simvastatiin

10 mg amlodipiini korduval koosmanustamisel koos 80 mg simvastatiiniga oli tulemuseks simvastatiini ekspositsiooni suurenemine 77%, võrreldes ainult simvastatiini manustamisega. Amolodipiini saavatel patsientidel tuleb simvastatiini annust piirata 20 mg-ni ööpäevas.

Kliinilistes koostoimeuuringutes ei mõjutanud amlodipiin atorvastiini, digoksiini, ega varfariini farmakokineetikat.

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

MIXOR’it ei soovitata kasutada raseduse esimesel trimestril, sest andmed puuduvad ja nii amlodipiini kui telmisartaani ohutusandmeid ei ole välja selgitatud.

Telmisartaani sisalduse tõttu on MIXOR’i kasutamine raseduse teisel ja kolmandal trimestril vastunäidustatud.

Telmisartaan

Angiotensiin II retseptori antagoniste ei soovitata kasutada raseduse esimesel trimestril (vt lõik 4.4). Angiotensiin II retseptori antagonistide kasutamine on vastunäidustatud raseduse teisel ja kolmandal trimestril (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Telmisartaani kasutamise kohta rasedatel ei ole piisavalt andmeid. Loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet reproduktiivsusele (vt lõik 5.3).

Epidemioloogiline tõendusmaterjal teratogeensusohu suhtes pärast AKE inhibiitorite kasutamist raseduse esimesel trimestril ei ole piisavalt veenev. Siiski ei saa välistada riski vähest suurenemist. Kuigi puuduvad kontrollitud epidemioloogilised andmed riski kohta seoses angiotensiin II retseptori antagonistidega, võivad samasugused riskid esineda ka selle ravimirühmaga. Välja arvatud juhul, kui ravi jätkamist angiotensiin II retseptori antagonistiga peetakse oluliseks, tuleb rasestumist planeeriv patsient üle viia alternatiivsele antihüpertensiivsele ravile, mille ohutusprofiil raseduse ajal on tõestatud. Kui rasedus on diagnoositud, tuleb ravi angiotensiin II retseptori antagonistidega koheselt lõpetada ning vajadusel alustada alternatiivset ravi.

On teada, et ravi angiotensiin II retseptori antagonistidega võib raseduse teisel ja kolmandal trimestril põhjustada inimesel fetotoksilisust (neerufunktsiooni vähenemine, lootevee vähesus, kolju luustumise

aeglustumine) ja neonataalset toksilisust (neerupuudulikkus, hüpotensioon, hüperkaleemia) (vt lõik 5.3). Kui alates raseduse teisest trimestrist on aset leidnud angiotensiin II retseptori antagonistide kasutamine, soovitatakse neerufunktsiooni ja koljut ultraheli abil kontrollida.

Imikuid, kelle emad on võtnud angiotensiin II retseptori antagoniste, tuleb tähelepanelikult hüpotensiooni osas jälgida (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Amlodipiin

Amlodipiini ohutust raseduse ajal ei ole veel tõestatud.

Loomkatsetes täheldati suurte annuste kasutamisel reproduktiivtoksilisust (vt lõik 5.3).

Amlodipiini kasutamine raseduse ajal on näidustatud üksnes ohutuma alternatiivse ravimi puudumise korral ning juhul, kui haigus ohustab ema ja loodet rohkem kui ravi amlodipiiniga.

Imetamine

Amlodipiin eritub rinnapiima. Hinnanguliselt jääb imiku saadav annus ema annusega võrreldes kvartiilide vahemikku 3...7%, maksimaalselt 15%. Amlodipiini toime imikutele ei ole teada. Kuna telmisartaani kasutamise kohta imetamise ajal teave puudub, ei soovitata MIXOR’it sellel perioodil kasutada ning tuleks eelistada alternatiivseid ravimeid, mille ohutusprofiil imetamise ajal on paremini tõestatud – eriti, kui imetatakse vastsündinut või enneaegset last.

Fertiilsus

Telmisartaan

Prekliinilistes uuringutes ei täheldatud telmisartaanil toimeid isas- ega emasloomade fertiilsusele .

Amlodipiin

Mõnedel kaltsiumikanali blokaatoritega ravitud patsientidel on kirjeldatud pöörduvaid biokeemilisi muutusi spermatotsüütide peas. Kliinilised andmed amlodipiini võimaliku toime kohta viljakusele on ebapiisavad. Ühes rottidega läbiviidud uuringus täheldati toimet isaslooma viljakusele (vt lõik 5.3).

Toime reaktsioonikiirusele

MIXOR mõjutab mõõdukalt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet. Kui MIXOR’it võtval patsiendil esineb pearinglus, peavalu, väsimus või iiveldus, võib see mõjutada reaktsioonivõimet. Seetõttu tuleb soovitada ettevaatust autojuhtimisel või masinate käsitsemisel. Kui patsientidel esinevad sellised kõrvaltoimed, peavad nad vältima potentsiaalselt ohtlikke tegevusi, nagu autojuhtimine või masinate käsitsemine.

Kõrvaltoimed

Eelnevalt üksikkomponentide (amlodipiin ja telmisartaan) kohta teatatud kõrvaltoimed võivad tõenäoliselt olla ka MIXOR’i kasutamisel esinevad kõrvaltoimed.

Telmisartaaniga seotud kõrvaltoimed

Ohutusprofiili kokkuvõte

Tõsisteks kõrvaltoimeteks on anafülaktiline reaktsioon ja angioödeem, mis võivad esineda harva (≥1/10 000 kuni <1/1000), ja äge neerupuudulikkus.

Kontrollitud uuringutes oli hüpertensiooni näidustusel ravitud patsientidel üldine kõrvaltoimete esinemissagedus telmisartaani puhul tavaliselt võrreldav platseeboga (41,4% vs 43,9%). Kõrvaltoimete esinemissagedus ei olenenud annusest ega omanud mingit seost patsiendi soo, vanuse ega rassiga. Telmisartaani ohutusprofiil neil patsientidel, keda raviti kardiovaskulaarse haigestumuse vähendamise eesmärgil, oli kooskõlas ohutusandmetega, mida täheldati hüpertensiivsete patsientide ravis.

Allpool loetletud ravimi kõrvaltoimed on kogutud hüpertensiooni näidustusel ravitud patsientidega teostatud kontrollitud kliinilistest uuringutest ja turuletulekujärgsetest teadetest. Loetelus on arvesse võetud ka tõsised kõrvaltoimed ja ravi lõpetamist nõudnud kõrvaltoimed, mida registreeriti kolmes

pikaajalises kliinilises uuringus, mis hõlmasid 21 642 patsienti, keda raviti telmisartaaniga kardiovaskulaarse haigestumuse vähendamise eesmärgil kuni kuue aasta jooksul.

Kõrvaltoimete tabelkokkuvõte

Kõrvaltoimed on liigitatud vastavalt esinemissagedusele, kasutades järgmist konventsiooni: väga sage (≥1/10); sage (≥1/100 kuni <1/10); aeg-ajalt (≥1/1000 kuni <1/100); harv (≥1/10 000 kuni<1/1000); väga harv (<1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.

MedDRA organüsteemi klass	Esinemissagedus	Kõrvaltoime
Infektsioonid ja infestatsioonid	Aeg-ajalt	Kuseteede infektsioon, sh tsüstiit, ülemiste
		hingamisteede infektsioon, sh farüngiit ja
		sinusiit
	Harv	Sepsis, sh letaalse lõppega
Vere ja lümfisüsteemi häired	Aeg-ajalt	Aneemia
	Harv	Eosinofiilia, trombotsütopeenia
Immuunsüsteemi häired	Harv	Anafülaktiline reaktsioon, ülitundlikkus
Ainevahetus ja toitumishäired	Aeg-ajalt	Hüperkaleemia
	Harv	Hüpoglükeemia (diabeediga patsientidel)
Psühhiaatrilised häired	Aeg-ajalt	Unetus, depressioon
	Harv	Ärevus
Närvisüsteemi häired	Aeg-ajalt	Minestus
	Harv	Unisus
Silma kahjustused	Harv	Nägemishäired
Kõrva ja labürindi kahjustused	Aeg-ajalt	Vertiigo
Südame häired	Aeg-ajalt	Bradükardia
	Harv	Tahhükardia
Vaskulaarsed häired	Aeg-ajalt	Hüpotensioon, ortostaatiline hüpotensioon
Respiratoorsed, rindkere ja	Aeg-ajalt	Düspnoe, köha
mediastiinumi häired	Väga harv	Interstitsiaalne kopsuhaigus
Seedetrakti häired	Aeg-ajalt	Kõhuvalu, kõhulahtisus, düspepsia,
		meteorism, oksendamine
	Harv	Suukuivus, ebamugavustunne kõhus
Maksa ja sapiteede häired	Harv	Maksafunktsiooni häire/maksa häire
Naha ja nahaaluskoe	Aeg-ajalt	Kihelus, hüperhidroos, lööve
kahjustused	Harv	Angioödeem (ka letaalse lõppega), ekseem,
		erüteem, urtikaaria, ravimlööve, toksiline
		nahakahjustus (lööve)
Lihas-skeleti ja sidekoe	Aeg-ajalt	Seljavalu (nt ishias), lihaskrambid,
kahjustused		lihasvalu
	Harv	Liigesevalu, jäsemevalu, kõõlusvalu
		(kõõlusepõletikule omased sümptomid)
Neerude ja kuseteede häired	Aeg-ajalt	Neerukahjustus, sh äge neerupuudulikkus
Üldised häired ja	Aeg-ajalt	Valu rindkeres, asteenia (nõrkus)
manustamiskoha reaktsioonid	Harv	Gripitaoline haigus
Uuringud	Aeg-ajalt	Kreatiniini sisalduse tõus veres
	Harv	Hemoglobiini sisalduse langus, kusihappe
		sisalduse tõus veres, maksaensüümide
		aktiivsuse tõus, kreatiinfosfokinaasi
		sisalduse tõus veres

1, 2, 3, 4: täiendavat kirjeldust vt alalõigust “Valitud kõrvaltoimete kirjeldus”

Valitud kõrvaltoimete kirjeldus

Sepsis

PRoFESS uuringus täheldati telmisartaani puhul sepsise esinemissageduse suurenemist, võrreldes platseeboga. See tähelepanek võib olla juhuslik leid või on seotud seni teadmata mehhanismiga (vt ka lõik 5.1).

Hüpotensioon

Seda kõrvaltoimet registreeriti sageli ravitud vererõhuga patsientidel, keda raviti telmisartaaniga kardiovaskulaarse haigestumuse vältimiseks lisaks standardsele ravile.

Maksafunktsiooni kõrvalekalle/maksa häire

Turuletulekujärgses kogemuses esines enamik maksafunktsiooni kõrvalekallete / maksa häirete juhtumeid jaapani patsientidel. Jaapanlastel esineb suurema tõenäosusega neid kõrvaltoimeid.

Interstitsiaalne kopsuhaigus

Turuletulekujärgselt on ajalises seoses telmisartaani kasutamisega täheldatud interstitsiaalse kopsuhaiguse juhtusid. Selle põhjuslikku seost ei ole siiski tõestatud.

Almodipiiniga seotud kõrvaltoimed

Ohutusprofiili kokkuvõte

Kõrvaltoimed, millest on ravi ajal kõige sagedamini teatatud, on järgmised: unisus, pearinglus, peavalu, südamepekslemine, nahaõhetus, kõhuvalu, iiveldus, hüppeliigeste paistetus, tursed ja väsimus.

Kõrvaltoimete tabelkokkuvõte

Amlodipiini kasutamisel on täheldatud ja teatatud järgmistest kõrvaltoimetest, järgmiste esinemissagedustega: väga sage (≥1/10); sage (≥1/100 kuni <1/10); aeg-ajalt (≥1/1000 kuni ≤1/100); harv (≥1/10 000 kuni ≤1/1000); väga harv (≤1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Igas esinemissageduse rühmas on kõrvaltoimed esitatud tõsiduse vähenemise järjekorras.

MedDRA organsüsteemi klass	Esinemissagedus	Kõrvaltoime

Vere ja lümfisüsteemi häired	Väga harv	Leukotsütopeenia, trombotsütopeenia
Immuunsüsteemi häired	Väga harv	Allergilised reaktsioonid

Ainevahetus ja toitumishäired	Väga harv	Hüperglükeemia

Psühhiaatrilised häired	Aeg-ajalt	Unetus, meeleoluhäired (sealhulgas ärevus),
		depressioon

	Harv	Segasus

Närvisüsteemi häired	Sage	Unisus, pearinglus, peavalu (eriti ravi alguses)

	Aeg-ajalt	Treemor, düsgeusia, minestus, hüpesteesia,
		paresteesia

	Väga harv	Hüpertoonia, perifeerne neuropaatia

	Teadmata	Ekstrapüramidaalsed häired

Silma kahjustused	Sage	Nägemishäired (sh diploopia)

Kõrva ja labürindi kahjustused	Aeg-ajalt	Tinnitus

Südame häired	Sage	Palpitatsioonid
	Aeg-ajalt	Arütmia (sh bradükardia, ventrikulaarne
		tahhükardia ja kodade virvendusarütmia)

	Väga harv	Müokardi infarkt
Vaskulaarsed häired	Sage	Nahaõhetus

	Aeg-ajalt	Hüpotensioon

	Väga harv	Vaskuliit

Respiratoorsed, rindkere ja	Sage	Düspnoe

mediastiinumi häired	Aeg-ajalt	Köha, riniit

Seedetrakti häired	Sage	Kõhuvalu, iiveldus, düspepsia, seedehäired
		(sealhulgas kõhulahtisus ja kõhukinnisus)

	Aeg-ajalt	Oksendamine, suukuivus

	Väga harv	Pankreatiit, gastriit, igemete hüperplaasia

Maksa ja sapiteede häired	Väga harv	Hepatiit, ikterus, maksaensüümide aktiivsuse
		suurenemine*
Naha ja nahaaluskoe kahjustused	Aeg-ajalt	Alopeetsia, purpur, nahavärvi muutused,
		liighigistamine, pruritus, lööve, eksanteem,
		nõgestõbi

	Väga harv	Angioödeem, multiformne erüteem,
		eksfoliatiivne dermatiit, Stevensi-Johnsoni
		sündroom, Quincke ödeem, fotosensitiivsus

	Teadmata	Toksiline epidermaalne nekrolüüs

Lihas-skeleti ja sidekoe	Sage	Pahkluu turse, lihaskrambid
kahjustused
kahjustused	Aeg-ajalt	Liigesvalu, lihasvalu, seljavalu
	Aeg-ajalt	Liigesvalu, lihasvalu, seljavalu

Neerude ja kuseteede häired	Aeg-ajalt	Urineerimishäired, noktuuria, suurenenud
		urineerimissagedus

Reproduktiivse süsteemi ja	Aeg-ajalt	Impotentsus, günekomastia
rinnanäärme häired
Üldised häired ja	Väga sage	Tursed
manustamiskoha reaktsioonid
manustamiskoha reaktsioonid	Sage	Väsimus, asteenia
	Sage	Väsimus, asteenia
	Aeg-ajalt	Valu rindkeres, valu, halb enesetunne

Uuringud	Aeg-ajalt	Kehakaalu tõus, kehakaalu langus

*enamasti seotud kolestaasiga

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamine

Sümptomid

Üleannustamise kogemused MIXOR’iga puuduvad. Amlodipiini üleannustamine võib põhjustada ülemäärast perifeerset vasodilatatsiooni ning võimalikku reflektoorset tahhükardiat. Kirjeldatud on ka märkimisväärset ning tõenäoliselt pikaajalist süsteemset hüpotensiooni kuni šokini (sealhulgas), mis on lõppenud surmaga. Telmisartaani üleannustamise kõige silmapaistvamateks sümptomiteks olid hüpotensioon ja tahhükardia; samuti on registreeritud bradükardiat, pearinglust, kreatiniini kontsentratsiooni tõusu seerumis ning ägedat neerupuudulikkust.

Ravi

Patsiente tuleb hoolikalt jälgida, ravi peab olema toetav ja sümptomaatiline. Ravi sõltub mürgistuse tekkimise ajast ja sümptomite raskusest. Soovitatud meetmeteks on oksendamise esilekutsumine ja/või maoloputus. Aktiveeritud söe manustamine võib olla kasulik nii telmisartaani kui amlodipiini üleannustamise korral.

Regulaarselt tuleb jälgida seerumi elektrolüütide ja kreatiniini sisaldust. Hüpotensiooni esinemisel tuleb patsient lamavasse asendisse panna ning teostada kiiresti soola ja veremahu asendus. Veresoonte toonuse ja vererõhu taastamisel võib osutuda kasulikuks vasokonstriktori manustamine, eeldusel, et selle kasutamine ei ole vastunäidustatud. Kaltsiumikanali blokaadi toimete ümberpööramisel võib kasulikuks osutuda kaltsiumglükonaadi intravenoosne manustamine.

Telmisartaan ega amlodipiin ei eemaldu tõenäoliselt hemodialüüsi abil.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: reniin-angiotensiinsüsteemi toimivad ained, angiotensiin II antagonistid ja kaltsiumikanali blokaatorid, ATC-kood: C09DB04

MIXOR’is on ühendatud kaks antihüpertensiivset ühendit, millel on teineteist täiendav vererõhku reguleeriv mehhanism essentsiaalse hüpertensiooniga patsientide puhul: kaltsiumikanali blokaator amlodipiin ja angiotensiin II retseptori antagonist telmisartaan. Nende ainete kombinatsioonil on aditiivne antihüpertensiivne toime, vähendades vererõhku suuremal määral kui kumbki komponent eraldi.

Telmisartaan

Toimemehhanism

Telmisartaan on suukaudselt toimiv ja spetsiifiline angiotensiin II retseptori (AT1 tüübi) antagonist. Telmisartaan tõrjub angiotensiin II väga kõrge afiinsusega välja selle seondumiskohast AT1 retseptori alatüübil, mis vastutab angiotensiin II teadaolevate toimete eest. Telmisartaan ei oma mingit osalist agonistlikku toimet AT1 retseptoril. Telmisartaan seondub selektiivselt AT1 retseptoriga. Seondumine on pikaajaline. Telmisartaan ei oma afiinsust teiste retseptorite, sh AT2 ega teiste, vähem spetsiifiliste AT retseptorite suhtes. Nende retseptorite funktsionaalne roll ei ole teada, nagu pole teada ka nende võimalikust ülestimuleerimisest tulenev toime angiotensiin II poolt, mille kontsentratsiooni telmisartaan tõstab. Telmisartaan vähendab aldosterooni sisaldust plasmas. Telmisartaan ei inhibeeri reniini plasmas ega blokeeri ioonkanaleid. Telmisartaan ei inhibeeri angiotensiini konverteerivat ensüümi (kininaas II), mis on ka bradükiniini lõhustav ensüüm. Seega ei ole oodata bradükiniinist vahendatud kõrvaltoimete potentseerumist.

Inimestel inhibeerib telmisartaani 80 mg annus peaaegu täielikult angiotensiin II poolt esile kutsutud vererõhu tõusu. Inhibeeriv toime kestab üle 24 tunni ning on mõõdetav veel kuni 48 tunni pärast.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Pärast telmisartaani esimest annust ilmneb antihüpertensiivne toime järk-järgult 3 tunni jooksul. Vererõhu maksimaalne langus saabub tavaliselt 4...8 nädalat pärast ravi alustamist ning püsib pikaajalise ravi jooksul.

Antihüpertensiivne toime püsib ühtlasena 24 tundi pärast annustamist, mille hulka kuuluvad ka viimased 4 tundi enne järgmist annust, mida on tõestanud ambulatoorsed vererõhu mõõtmised. Seda on kinnitanud minimaalse ja maksimaalse kontsentratsiooni suhtarvud, mis on olnud järjekindlalt üle 80% pärast telmisartaani 40 ja 80 mg annuseid platseeboga kontrollitud kliinilistes uuringutes. Süstoolse vererõhu (SVR) esialgse väärtuse saavutamiseks kuluva aja suhtes esineb ilmne kalduvus annuse suurusest sõltuvusele. Selles osas ei ole diastoolset vererõhku (DVR) puudutavad andmed kooskõlas.

Hüpertensiooniga patsientidel vähendab telmisartaan nii süstoolset kui diastoolset vererõhku, muutmata pulsisagedust. Ravimi diureetilise ja natriureetilise toime lisandumine tema hüpotensiivsele toimele vajab veel määratlemist. Telmisartaani antihüpertensiivne efektiivsus on võrreldav antihüpertensiivsete ravimite teiste rühmade esindajate (tõestatud kliinilistes uuringutes, milles võrreldi telmisartaani amlodpiini, atenolooli, enalapriili, hüdroklorotiasiidi ja lisinopriiliga) puhul täheldatuga.

Pärast telmisartaanravi järsku lõpetamist taastub järk-järgult mitme päeva jooksul ravieelne vererõhk, ilma et esineks hüpertensiooni tagasilöögi ilminguid.

Kliinilistes uuringutes, milles võrreldi otseselt telmisartaani ja angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitoreid, esines kuiv köha telmisartaanravi saanud patsientidel tunduvalt harvemini.

Kahes suures randomiseeritud, kontrollitud uuringus (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ja VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) uuriti kombinatsioonravi AKE-inhibiitori ja angiotensiin II retseptori antagonistiga.

ONTARGET uuring hõlmas eelneva südameveresoonkonna või ajuveresoonkonna haigusega või 2. tüüpi diabeedi ja tõendatud kaasuva elundkahjustusega patsiente. VA NEPHRON-D hõlmas 2. tüüpi diabeedi ja diabeetilise nefropaatiaga patsiente.

Uuringud näitasid olulise kasu puudumist neerude ja/või südameveresoonkonna tulemusnäitajatele ja suremusele, samas täheldati hüperkaleemia, ägeda neerukahjustuse ja/või hüpotensiooni riski suurenemist monoteraapiaga võrreldes. Tulemused on asjakohased ka teiste AKE-inhibiitorite ja angiotensiin II retseptori antagonistide jaoks, arvestades nende sarnaseid farmakodünaamilisi omadusi. AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi seetõttu kasutada samaaegselt diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) oli uuring, mis oli kavandatud hindama kasu aliskireeni lisamisest standardravile AKE-inhibiitori või angiotensiin II retseptori antagonistiga 2. tüüpi diabeediga patsientidel, kellel oli krooniline neeruhaigus, südameveresoonkonna haigus või mõlemad. Uuring lõpetati varakult ohutusnäitajate riski tõusu tõttu. Südameveresoonkonnaga seotud surma ja insuldi juhtumeid oli aliskireeni rühmas arvuliselt rohkem kui platseeborühmas ning kõrvalnähtudest ja huvi pakkuvatest tõsistest kõrvalnähtudest (hüperkaleemia, hüpotensioon ja neerutalitluse häire) teatati aliskireeni rühmas sagedamini kui platseeborühmas.

Amlodipiin

Amlodipiin on kaltsiumioonide sisenemise inhibiitor dihüdropüridiini rühmast (aeglase kanali blokaator ehk kaltsiumioonide antagonist) ning inhibeerib kaltsiumioonide transmembraanset sissevoolu südame ja veresoonkonna silelihastes.

Amlodipiini antihüpertensiivse toime mehhanism on tingitud otsesest lõõgastavast toimest veresoonte silelihastele. Täpset mehhanismi, mille abil amlodipiin põhjustab stenokardiavalude taandumise, veel ei teata; siiski on teada, et amlodipiin alandab kogu isheemilist koormust kahel järgneval viisil:

Amlodipiin laiendab perifeerseid arterioole, vähendades seega üleüldist perifeerset resistentsust (järelkoormust), mille vastu süda pidevalt töötab. Stabiilse südame löögisageduse korral väheneb alanenud koormusega südames müokardi energiatarbimine ning hapnikuvajadus.
Amlodipiini toimemehhanism hõlmab tõenäoliselt ka peamiste koronaararterite ja –arterioolide laiendamist, seda nii normaalsetes kui ka isheemilistes piirkondades. Veresoonte dilatatsiooni tõttu paraneb hapniku transport südamelihasesse nendel patsientidel, kellel esineb koronaarspasme (Prinzmetali ehk variantstenokardia).

Hüpertooniahaigetel alandab amlodipiini ühekordne annus ööpäevas vererõhku kliiniliselt olulisel määral nii lamavas kui seisvas asendis kogu 24 tunniks. Kuna amlodipiini toime algab aeglaselt, ei esine amlodipiini manustamisel kõrvaltoimena ägedat hüpotensiooni.

Üks ööpäevane amlodipiiniannus suurendab stenokardiaga patsientidel üldise füüsilise koormustaluvuse kestust, lükkab edasi stenokardia algusaega ja ST-segmendi 1 mm depressiooni tekkeaega ning vähendab nii stenokardiahoogude sagedust kui ka glütserüültrinitraadi tableti vajadust. Pärast amlodipiini kasutamist ei leitud mingeid metaboolseid kõrvaltoimeid ega muutusi plasmalipiidide osas ning amlodipiini kasutamine on sobiv ka astma-, diabeedi- ning podagrahaigetel.

Farmakokineetilised omadused

Telmisartan

Imendumine

Telmisartaan imendub kiiresti, kuid imendunud aine hulk on varieeruv. Telmisartaani keskmine absoluutne poolväärtusaeg on ligikaudu 50%. Kui telmisartaani võtta koos toiduga, varieerub telmisartaani plasma kontsentratsioonikõvera alune pindala (AUC0-∞) alates ligikaudu 6% (40 mg annus) kuni ligikaudu 19% (160 mg annus). 3 tundi pärast manustamist on kontsentratsioon plasmas ühesugune, vaatamata sellele, kas telmisartaani võeti tühja kõhuga või koos toiduga.

Jaotumine

Telmisartaan seondub ulatuslikult plasmavalkudega (>99,5%), peamiselt albumiini ja alfa-1 happe glükoproteiiniga. Keskmine jaotusruumala tasakaalu kontsentratsiooni (VDSS) korral on ligikaudu 500 l.

Biotransformatsioon

Telmisartaan metaboliseerub konjugatsiooni teel esialgse aine glükuroniidiks. Konjugaadil ei ole tuvastatud mingit farmakoloogilist aktiivsust.

Eritumine

Telmisartaani iseloomustab bieksponentsiaalne lõhustamisfarmakokineetika ja tema lõplik eliminatsiooni poolväärtusaeg on >20 tunni. Maksimaalne kontsentratsioon plasmas (CMAX) ja vähemal määral kontsentratsioonikõvera alune pindala (AUC) suurenevad annusega ebaproportsionaalselt. Telmisartaani kasutamisel soovituslikes annustes ei ole tuvastatud kliiniliselt olulist kumuleerumist. Kontsentratsioonid plasmas olid naistel kõrgemad kui meestel, ilma et see oleks oluliselt mõjutanud efektiivsust.

Lineaarsus/mittelineaarsus

Telmisartaani väike AUC vähenemine ei põhjusta arvatavasti terapeutilise efektiivsuse vähenemist. Annuse ja plasmakontsentratsiooni vahel puudub lineaarne seos. CMAX ja vähemal määral AUC suurenevad annustel üle 40 mg ebaproportsionaalselt.

Pärast telmisartaani suukaudset (ja veenisisest) manustamist eritub aine peaaegu eranditult väjaheitega muutumatul kujul. Kumulatiivne eritumine uriiniga on <1% annusest. Totaalne plasmakliirens (ClTOT) on suur (ligikaudu 1000 ml/min), võrreldes maksa verevooga (ligikaudu 1500 ml/min).

Patsientide erirühmad

Sugu

Telmisartaani plasmakontsentratsioonide osas täheldati erinevusi, kusjuures naistel olid CMAX ja AUC vastavalt ligikaudu 3 ja 2 korda suuremad kui meestel.

Eakad

Telmisartaani farmakokineetika ei erinenud eakatel patsientidel ja noorematel kui 65-aastasteltl.

Kasutamine neerukahjustuse korral

Kerge, keskmise või raskekujulise neerukahjustusega patsientidel täheldati telmisartaani kontsentratsiooni kahekordistumist plasmas. Siiski täheldati dialüüsravi saavatel neerupuudulikkusega patsientidel madalamaid kontsentratsioone plasmas. Telmisartaan on neerupuudulikkusega patsientidel plasmavalkudega väga seonduv, mistõttu teda ei saa dialüüsi abil eemaldada. Neerukahjustusega patsientidel ei muutu eliminatsiooni poolväärtusaeg.

Kasutamine maksakahjustuse korral

Maksakahjustusega patsientidel läbiviidud farmakokineetika uuringud näitasid telmisartaani absoluutse biosaadavuse tõusu kuni peaaegu 100%. Maksakahjustusega patsientidel ei ole telmisartaani eliminatsiooni poolväärtusaeg muutunud.

Amlodipiin

Imendumine/Jaotumine

Amlodipiin imendub terapeutilistes annustes pärast suukaudset manustamist hästi; maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 6...12 tundi pärast manustamist. Absoluutne biosaadavus on hinnanguliselt vahemikus 64...80%. Jaotusruumala on ligikaudu 21 l/kg. In vitro uuringud näitavad, et ligikaudu 97,5% ringlevast amlodipiinist on seotud plasmavalkudega.

Toidu tarvitamine ei mõjuta amlodipiini biosaadavust.

Biotransformatsioon/Eritumine

Lõplik plasma eliminatsiooni poolväärtusaeg on ligikaudu 35...50 tundi ning on kooskõlas ühekordse ööpäevase annuse manustamisega. Amlodipiin metaboliseerub ulatuslikult maksas inaktiivseteks metaboliitideks, millest 10% eritub uriiniga muutumatul kujul ja 60% metaboliitidena.

Amlodipiin ei ole dialüüsitav.

Farmakokineetika patsientide erirühmades

Maksakahjustus

Amlodipiini kasutamise kohta maksakahjustusega patsientidel on väga vähe kliinilisi andmeid. Maksapuudulikkusega patsientidel on amlodipiini kliirens vähenenud, mistõttu poolväärtusaeg pikeneb ja AUC suureneb ligikaudu 40...60%.

Eakad

Amlodipiini maksimaalse plasmakontsentratsiooni saavutamise aeg on nii eakatel kui noorematel patsientidel sarnane. Eakatel patsientidel võib hakata kliirens vähenema, mistõttu võib suureneda AUC ja poolväärtusaeg. Südame paispuudulikkusega patsientidel erinevates vanusegruppides olid AUC ja eliminatsiooni poolväärtusaja tõusu tulemused vastavuses oodatuga.

Prekliinilised ohutusandmed

Telmisartaan/amlodipiin

Telmisartaani ja amlodipiini kombinatsiooni mittekliinilised ohutusuuringud piirduvad 13-nädalase suukaudse korduvtoksilisuse uuringuga rottidel. Uusi toksilisuse ilminguid või täiendavad kõrvaltoimeid ei täheldatud.

Telmisartaan

Prekliinilistes ohutusuuringutes põhjustasid annused, mis kutsuvad esile kliiniliste terapeutiliste annustega saavutatuga võrreldava AUC (ekspositsiooni), vere punaliblede parameetrite (erütrotsüüdid, hemoglobiin, hematokrit) vähenemise, muutused neerude hemodünaamikas (vere uurealämmastiku ja kreatiniini tõus) ja kaaliumi sisalduse tõusu seerumis normotensiivsetel loomadel. Koertel täheldati neerutuubulite laienemist ja atroofiat. Rottidel ja koertel täheldati ka mao limaskesta kahjustusi (erosioonid, haavandid või põletik). Neid farmakoloogilise põhjusega kõrvaltoimeid, mis on teada prekliinilistest uuringutest nii angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite kui angiotensiin II retseptori antagonistidega, välditi suukaudse füsioloogilise NaCl lahuse lisamisega.

Mõlemal loomaliigil täheldati reniini aktiivsuse suurenemist plasmas ja neerude jukstaglomerulaarsete rakkude hüpertroofiat/hüperplaasiat. Need muutused, mis on ka angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite ja teiste angiotensiin II retseptori antagonistide klassi toime, ei oma arvatavasti kliinilist tähtsust.

Teratogeense toime kohta ei saadud selget tõestust, kuid telmisartaani toksiliste annuste tasemel täheldati toimet järglaste postnataalsele arengule, nagu madalam kaaluiive ja hilisem silmade avanemine.

In vitro uuringutes ei tuvastatud tõendeid mutageensuse ega olulise klastogeense aktiivsuse kohta ning rottidel ja hiirtel ei leidnud tõestust kartsinogeensus.

Amlodipiin

Reproduktsioonitoksilisus

Rottide ja hiirtega läbiviidud reproduktiivsusuuringutes ilmnesid inimestele soovitatavast maksimumannusest ligikaudu 50 korda suuremate annuste juures (mg/kg skaalal) poegimise aja edasilükkumine, sünnitegevuse pikenemine ja järglaste elulemuse vähenemine.

Toime fertiilsusele

Rottidel, keda raviti amlodipiiniga (isaseid 64 päeva ja emaseid 14 päeva enne paaritamist) annustes kuni 10 mg/kg ööpäevas (8-kordne* maksimaalne inimesele soovitatav annus 10 mg, arvestades mg/m2 kohta), kahjulikku toimet viljakusele ei täheldatud. Teises rottidega tehtud uuringus, mille käigus raviti isaseid rotte 30 päeva amlodipiinbesülaadiga annuses, mis on mg/kg alusel võrreldav inimestel kasutatava annusega, vähenes plasma folliikuleid stimuleeriva hormooni ja testosterooni sisaldus, samuti sperma tihedus, valminud spermatiidide ning Sertoli rakkude arv.

Kartsinogenees, mutagenees

Kahe aasta vältel amlodipiini toiduga saanud hiirtel ja rottidel (kalkuleeritud kontsentratsioonid vastavad päevaannustele 0,5; 1,25 ja 2,5 mg/kg ööpäevas) ei ilmnenud mingisuguseid kartsinogeensuse tunnuseid. Suurim annus (mg/m2 alusel hiirtel ligilähedane maksimaalsele lubatavale kliinilisele annusele 10 mg; rottidel kaks korda kõrgem*) oli sarnane hiirte, kuid mitte rottide poolt talutud suurima annusega.

Mutageensusuuringud ei viidanud mingisugustele ravimist tingitud toimetele ei geeni ega kromosoomi tasemel.

* Lähtub patsiendi kaalust 50 kg.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Sorbitool (E420)

Naatriumhüdroksiid

Povidoon 25

Mikrokristalliline tselluloos

Kaltsiumvesinikkfosfaatdihüdraat

Meglumiin

Magneesiumstearaat

Sobimatus

Ei kohaldata.

Kõlblikkusaeg

2 aastat.

Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 25° C. Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

Pakendi iseloomustus ja sisu

OPA/Al/PVC/Al blister, pappkarp.

Pakendi suurus: 14, 28, 30, 56, 90 või 98 tabletti.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

MÜÜGILOA HOIDJA

Zentiva k.s.

U kabelovny 130 102 37 Praha 10 Tšehhi Vabariik

MÜÜGILOA NUMBRID

MIXOR, 80 mg/5 mg: 882315

MIXOR, 80 mg/10 mg: 882415

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 16.09.2015.

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

aprill 2018

Täpne teave selle ravimpreparaadi kohta on kättesaadav Ravimiameti kodulehel: http://www.ravimiamet.ee/