Instanyl – infoleht ja ravimi omaduste kokkuvõte

Näidustus: Instanyl on näidustatud läbilöögivalu raviks täiskasvanutele, kes juba saavad säilitusravi opioididega kroonilise vähivalu tõttu. Läbilöögivalu on lühiajaline äge valu, mis tekib muidu stabiilselt ravitud valu foonil. Säilitusravi opioididega saavad patsiendid on patsiendid, kes on kasutanud ühe nädala vältel või kauem morfiini suu kaudu vähemalt 60 mg ööpäevas, fentanüüli transdermaalselt vähemalt 25 mikrogrammi tunnis, oksükodooni vähemalt 30 mg ööpäevas, hüdromorfooni suu kaudu vähemalt 8 mg ööpäevas või mõne muu opioidi ekvianalgeetilist annust.

Pakendi infoleht: teave kasutajale

Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

• Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
• Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või apteekriga.
• Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigussümptomid on sarnased.
• Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti, meditsiiniõe või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

1. Mis ravim on Instanyl ja milleks seda kasutatakse

Instanyl sisaldab toimeainet fentanüül ja kuulub tugevate valuvaigistite klassi, mida nimetatakse opioidideks. Opioidid toimivad sel teel, et blokeerivad ajusse suunduvad valuaistingud. Instanyl toimib kiiresti, seetõttu kasutatakse seda läbilöögivalu raviks täiskasvanud patsientidel, kes juba saavad valu raviks opioide. Läbilöögivalu on äkiline täiendav valu, mis tekib hoolimata sellest, et te olete võtnud oma tavalist opioidi sisaldavat valuvaigistit.

2. Mida on vaja teada enne Instanyli kasutamist

Instanyli ei tohi kasutada

• kui te olete fentanüüli või selle ravimi mis tahes koostisosade (loetletud lõigus 6) suhtes allergiline.
• kui te ei kasuta oma püsiva valu kontrollimiseks opioidseid retseptiravimeid (nt kodeiin, fentanüül, hüdromorfoon, morfiin, oksükodoon, petidiin) regulaarselt iga päev vähemalt ühe nädala jooksul. Kui te ei ole neid ravimeid kasutanud, ei tohi te Instanyli kasutada, sest see võib suurendada riski, et teie hingamine muutub ohtlikult aeglasesks ja/või pindmiseks või katkeb täielikult.
• kui te võtate ravimit, mis sisaldab naatriumoksübaati.
• kui teil on muu lühiajaline valu, väljaarvatud läbilöögivalu.
• kui teil on tõsine hingamisraskus või kui teil on tegemist raske obstruktiivse kopsuhaigusega.
• kui te olete varem saanud näopiirkonna kiiritusravi.
• kui teil esinevad korduvad ninaverejooksud.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud

Hoidke seda ravimit ohutus ja turvalises teistele kättesaamatus kohas – vt lisateave lõigus 5 „Kuidas Instanyli säilitada“.

Enne Instanyli kasutamist pidage nõu oma arsti või apteekriga, eriti:

• kui teil on tegemist pikka aega kestnud obstruktiivse kopsuhaigusega, siis võib Instanyl teie hingamist halvendada.
• kui teil on tegemist südameprobleemidega, eelkõige aeglase südametegevuse, madala vererõhu või veremahu vähenemisega.
• kui teil on tegemist maksa või neeruprobleemidega.
• kui teil on tegemist ajufunktsiooni probleemidega, näiteks ajukasvaja, ajutrauma või kõrgenenud koljuõõnesisese rõhu tõttu.
• kui teil on opioidide kasutamisel kunagi tekkinud neerupealiste puudulikkus või suguhormoonide puudulikkus (androgeenipuudulikkus).
• kui te võtate sedatiivseid ravimeid, nagu bensodiasepiinid või muud sarnased ravimid (vt ka lõiku „Muud ravimid ja Instanyl“).
• kui te võtate antidepressante või antipsühhotikume (vt ka lõiku „Muud ravimid ja Instanyl“).
• kui te võtate osaliste agonistide/antagonistide nimelisi ravimeid, nt buprenorfiini, nalbufiini või pentasotsiini (valuravimid), sest teil võivad tekkida võõrutussündroomi sümptomid. Lisateavet vt lõigust „Muud ravimid ja Instanyl“.
• kui te kasutate muid ninaspreisid, näiteks nohu või allergia tõttu.

Unega seotud hingamishäired Instanyl võib põhjustada unega seotud hingamishäireid, näiteks uneapnoed (hingamispausid une ajal) ja unega seotud hüpokseemiat (vere madal hapnikusisaldus). Sümptomiteks võivad olla hingamispausid une ajal, öösiti ärkamine õhupuuduse tõttu, raskused une püsimisega või liigne unisus päeval. Kui märkate endal või keegi teine märkab teil neid sümptomeid, võtke ühendust oma arstiga. Arst võib kaaluda annuse vähendamist.

Kui teil tekib ravi ajal Instanyliga hingamisraskus, on väga oluline, et te võtate kohe ühendust oma arstiga või pöördute lähimasse haiglasse.

Palun öelge arstile, kui Instanyli kasutamise ajal:

• teil tekib valu või suureneb valutundlikkus (hüperalgeesia), mis ei allu teile määratud suuremale ravimi annusele.
• teil tekivad samaaegselt järgmised sümptomid: iiveldus, oksendamine, söögiisu vähenemine, väsimus, nõrkus, pearinglus ja madal vererõhk. Nende sümptomite kombinatsioon võib näidata potentsiaalselt eluohtliku seisundi, neerupealiste puudulikkuse tekkimist, mille puhul neerupealised ei produtseeri piisavalt hormoone.

Kui teil tekivad ravi ajal Instanyliga korduvad ninaverejooksud või ebamugavustunne ninas, siis võtke ühendust oma arstiga, kes võib pidada vajalikuks kasutada teie läbilöögivalu raviks mõnda muud ravimit.

Pikaajaline kasutamine ja tolerantsus See ravim sisaldab fentanüüli, mis on opioidravim. Opioidvaluvaigisti korduv kasutamine võib vähendada ravimi efektiivsust (teie organism harjub ravimiga, mida nimetatakse ravimitolerantsuseks). Samuti võite Instanyli kasutamisel muutuda valu suhtes tundlikumaks. Seda nimetatakse hüperalgeesiaks. Instanyli annuse suurendamine võib aidata mõneks ajaks valu vähendada, kuid see võib olla ka kahjulik. Kui märkate, et ravimi efektiivsus väheneb, pidage nõu arstiga. Arst otsustab, kas teie jaoks on parem Instanyli annuse suurendamine või kasutamise järkjärguline vähendamine.

Sõltuvus ja sõltuvushäire

Ravim sisaldab fentanüüli, mis on opioid. See võib põhjustada sõltuvust ja/või sõltuvushäiret.

Instanyli korduv kasutamine võib tekitada ka sõltuvust, ravimi kuritarvitamist ja sõltuvushäiret, mis võib põhjustada eluohtlikku üleannustamist. Suuremad annused ja pikemaajaline kasutamine võivad suurendada nende kõrvaltoimete riski. Sõltuvus või sõltuvushäire võib tekitada tunde, et teil ei ole

enam kontrolli selle üle, kui palju ravimit on vaja või kui sageli tuleb seda kasutada. Võite tunda, et peate ravimi kasutamist jätkama, isegi kui see ei leevenda valu. Sõltuvuse või sõltuvushäire tekkimise risk on eri inimestel erinev. Teil võib olla suurem risk sõltuvuse või sõltuvushäire tekkeks Instanylist, kui:

• Teie ise või keegi teie perekonnast on alkoholi, mõnda retseptiravimit või ebaseaduslikku uimastit kuritarvitanud või olnud sellest sõltuvuses („sõltuvushäire“).
• Olete suitsetaja.
• Teil on esinenud meeleoluhäireid (depressioon, ärevus- või isiksusehäire) või psühhiaater on teil ravinud muid vaimuhaigusi.

Kui märkate Instanyli kasutamise ajal vähemalt üht järgmistest nähtudest, võib see tähendada, et teil on tekkinud sõltuvus või sõltuvushäire.

• Teil on vajadus kasutada ravimit kauem, kui arst teile soovitas.
• Teil on vajadus kasutada soovitatavast annusest suuremat annust.
• Kasutate ravimit muudel põhjustel kui määratud näidustused, näiteks rahulikuks jäämiseks või uinumiseks.
• Olete korduvalt, kuid edutult proovinud ravimi kasutamist lõpetada või seda ohjata.
• Kui lõpetate ravimi kasutamise, tunnete end halvasti (nt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, ärevus, külmavärinad, treemor ja higistamine). Pärast ravimi uuesti kasutamist tunnete end paremini (võõrutusnähud).

Kui märkate mõnda neist nähtudest, rääkige oma arstiga, et arutada teie jaoks parimat raviviisi, sealhulgas seda, millal on sobiv ravimi kasutamine lõpetada ja kuidas seda ohutult teha.

Lapsed ja noorukid Lapsed ja alla 18-aastased noorukid ei tohi Instanyli kasutada.

Muud ravimid ja Instanyl Teatage oma arstile, kui te kasutate või olete hiljuti kasutanud või kavatsete kasutada mis tahes muid ravimeid, kaasa arvatud ilma retseptita ostetud ravimeid.

Instanyl võib mõjutada teiste ravimite toimet ja teised ravimid võivad mõjutada Instanyli toimet. Eriti ettevaatlik tuleb olla juhul, kui te kasutate järgmisi ravimeid:

• muud valuvaigistid ja mõningad närvivalude valuvaigistid (gabapentiin ja pregabaliin);
• kõik ravimid, mis võivad teid muuta uniseks (sedatiivse toimega ravimid), nagu uinutid, sedatiivsed ravimid nagu bensodiasepiinid või sarnased ravimid, rahustid, antihistamiinid või trankvillisaatorid, skeletilihaste lõõgastite ja gabapentinoidide (gabapentiin ja pregabaliin). Selliste teiste ravimite kasutamine samaaegselt Instanyliga võib põhjustada unisuse ohtu, sügavat sedatsiooni ja mõjutada teie hingamistegevust (respiratoorne depressioon), mis võib põhjustada koomat ja olla eluohtlik. Seetõttu tuleb samaaegset kasutamist kaaluda üksnes siis, kui muid ravivõimalusi ei ole. Kui teie arst siiski kirjutab teile välja Instanyli koos sedatiivsete ravimitega, siis peab arst samaaegselt võetava ravimi annust ja ravi kestust piirama. Öelge oma arstile, kui te võtate mingeid sedatiivseid ravimeid, ja järgige hoolikalt arsti annustamissoovitusi. Abiks võib olla sõprade või sugulaste teavitamine, et nad oleksid ülaltoodud nähtudest ja sümptomitest teadlikud. Selliste sümptomite esinemisel võtke ühendust oma arstiga.
• kõik ravimid, mis võivad mõjutada Instanyli lammutamist organismis, nagu näiteks: ritonaviir, nelfinaviir, amprenaviir ja fosamprenaviir (ravimid HIV infektsiooni kontrollimiseks); CYP3A4 inhibiitorid nagu ketokonasool, itrakonasool või flukonasool (kasutatakse seeninfektsioonide raviks); troleandomütsiin, klaritromütsiin või erütromütsiin (kasutatakse bakteriaalsete infektsioonide raviks); aprepitant (kasutatakse tõsise iivelduse korral); diltiaseem ja verapamiil (kõrgvererõhutõve või südamehaiguste ravimid).

• ravimid, mida nimetatakse monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoriteks (kasutatakse raske depressiooni korral), seda ka juhul, kui te olete neid ravimeid kasutanud viimase 2 nädala jooksul.
• kõrvaltoimete risk suureneb, kui te võtate selliseid ravimeid nagu teatud antidepressandid või antipsühhootikumid. Instanyl ja need ravimid võivad vastastikku teineteist mõjutada ja teil võivad tekkida muutused vaimses seisundis (nt agitatsioon, hallutsinatsioonid, kooma) ja teised toimed, nt kehatemperatuur üle 38 °C, pulsi kiirenemine, ebastabiilne vererõhk ja reflekside ägenemine, lihasjäikus, koordinatsioonipuudus ja/või seedetrakti sümptomid (nt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus). Arst ütleb teile, kas Instanyl sobib teile või mitte.
• ravimid, mida nimetatakse opioidide osalisteks agonistideks/antagonistideks, nagu buprenorfiin, nalbufiin ja pentasotsiin (valu raviks kasutatavad ravimid). Teil võivad tekkida võõrutussündroomi sümptomid (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, ärevus, külmavärinad, treemor ja higistamine).
• teised nina kaudu manustatavad ravimid, eriti oksümetasoliin, ksülometasoliin ja sarnased ravimid, mida kasutatakse ninakinnisuse leevendamiseks.

Instanyl koos toidu, joogi ja alkoholiga Ärge tarvitage Instanyli kasutamise ajal alkoholi, sest see võib suurendada ohtlike kõrvaltoimete tekkeriski.

Rasedus ja imetamine Kui te olete rase, imetate või arvate end olevat rase või kavatsete rasestuda, pidage enne selle ravimi kasutamist nõu oma arsti või apteekriga.

Instanyli ei tohi raseduse ajal kasutada, välja arvatud juhul, kui te olete seda oma arstiga arutanud.

Instanyli ei tohi kasutada sünnituse ajal, sest see võib vastsündinul põhjustada tõsiseid hingamisprobleeme.

Fentanüül eritub rinnapiima ja võib põhjustada rinnaga toidetaval lapsel kõrvaltoimeid. Ärge kasutage Instanyli, kui imetate last. Imetamist võib alustada alles vähemalt 5 päeva möödumisel Instanyli viimasest annusest.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine Ravi ajal Instanyliga ärge juhtige autot ega kasutage masinaid. Instanyl võib põhjustada pearinglust, unisust ja nägemishäireid, mis võivad mõjutada teie autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.

3. Kuidas Instanyli kasutada

Arst arutab teiega enne ravi alustamist ja ravi ajal regulaarselt ka seda, mida võite Instanyli kasutamisest oodata, millal ja kui kaua tuleb neid kasutada, millal peate arstiga ühendust võtma ning millal tuleb kasutamine lõpetada (vt ka lõik 2).

Kasutage seda ravimit alati täpselt nii, nagu arst on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Instanyli annus ei sõltu teie taustavalu raviks kasutatava valuvaigisti annusest.

Kui te hakkate esimest korda Instanyli kasutama, siis leiate te koostöös oma arstiga annuse, mis teie läbilöögivalu leevendab. Esialgne annus on 50 mikrogrammi ühte ninasõõrmesse iga läbilöögivalu episoodi ajal. Teile sobiva annuse leidmisel võib arst paluda teil kasutada ka sellest suuremat annust.

Kui läbilöögivalu 10 minuti jooksul ei möödu, võite selle valuepisoodi raviks manustada veel ühe annuse.

Enne uue läbilöögivalu episoodi ravimist peate te üldjuhul ootama vähemalt 4 tundi. Erandjuhtudel, kui uus episood tekib varem, võite kasutada selle ravimiseks Instanyli, kuid peate enne vähemalt 2 tundi ootama. Kui teil esineb regulaarselt läbilöögivalu episoode, mille vahele jääb vähem kui 4 tundi, võtke ühendust oma arstiga, sest teie tavalist vähivalu ravi võib olla vaja muuta.

Ööpäevas ei tohi Instanyli kasutada rohkem kui nelja läbilöögivalu episoodi raviks.

Kui ööpäevas esineb rohkem läbilöögivalu episoode, võtke ühendust oma arstiga, sest teie taustavalu ravi võib vajada korrigeerimist.

Et omada ülevaadet kasutatud ninasprei annustest, tehke alati pärast manustamist ristike lastekindla väliskarbi kaanele kinnitatud brošüüri vastavasse kastikesse.

Ärge muutke iseseisvalt Instanyli või teiste valuvaigistite annust. Ravimite annust võib muuta ainult pärast arstiga konsulteerimist.

Instanyl on mõeldud intranasaalseks manustamiseks.

Instanyli kasutama õppimiseks palun lugege kasutusjuhendit selle infolehe lõpus.

Kui te kasutate Instanyli rohkem, kui ette nähtud või kui te arvate, et keegi on eksikombel kasutanud Instanyli Kui te olete kasutanud rohkem Instanyli kui ette nähtud, siis võtke võimaliku ohu hindamiseks ja nõuannete saamiseks ühendust oma arstiga või pöörduge lähima haigla erakorralise meditsiini osakonda.

Üleannustamise sümptomiteks on: Unisus, uimasus, pearinglus, külmatunne, aeglane pulsisagedus, käte ja jalgade koordinatsioonihäired. Tõsistel juhtudel võivad Instanyli liigsel kasutamisel tekkida kooma, sedatsioon, krambid ja rasked hingamishäired (väga aeglane või pindmine hingamine). Üleannustamine võib tekitada ka ajuhäire (toksiline leukoentsefalopaatia). Ülalkirjeldatud nähtude korral peate te kohe pöörduma arsti poole.

Informatsioon hooldajatele Kui te märkate, et Instanyli kasutav inimene liigutab ennast aeglaselt, või kui tal esinevad hingamishäired, või kui teda on raske üles äratada, siis:

• helistage kohe hädaabi telefonil.
• püüdke inimest kuni kiirabi saabumiseni ärkvel hoida temaga rääkides või teda iga natukese aja tagant kergelt raputades.
• kui inimesel on hingamisraskused, siis ergutage teda iga 5…10 sekundi tagant hingama.
• hingamise seiskumisel alustage kuni kiirabi saamiseni elustamisvõtetega.

Kui te arvate, et keegi on eksikombel kasutanud Instanyli, siis pöörduge kohe abi saamiseks arsti poole. Püüdke seda inimest nii kaua ärkvel hoida kuni abi saabub. Kui keegi on eksikombel võtnud Instanyli, siis võivad tal tekkida need samad sümptomid, mis on kirjeldatud eespool üleannustamise alalõigus.

Kui te unustate Instanyli võtta Kui teil on läbilöögivalu episood, siis kasutage Instanyli nii nagu arst on teile öelnud. Kui läbilöögivalu episood on möödunud, siis ärge kasutage Instanyli enne, kui alles järgmise läbilöögivalu episoodi ajal.

Kui te lõpetate Instanyli kasutamise Lõpetage Instanyli kasutamine kohe, kui teil ei esine enam läbilöögivalu episoode. Siiski peate te jätkama on taustavalu raviks mõeldud ravimi võtmist. Annuse kindlaksmääramiseks võtke ühendust oma arstiga.

Instanyli kasutamise lõpetamisel võivad tekkida ärajätunähud, mis on sarnased Instanyli võimalikele kõrvaltoimetele. Ärajätunähtude tekkimisel võtke ühendust oma arstiga. Arst otsustab, kas te vajate ärajätunähtude vähendamiseks või nende kõrvaldamiseks ravimit.

Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

4. Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki. Sageli väheneb kõrvaltoimete intensiivsus ravi käigus või kaovad need täielikult.

Katkestage koheselt ravi ja võtke ühendust oma arstiga või pöörduge lähima haigla erakorralise meditsiini osakonda, kui teil tekib:

• ootamatu tõsine allergiline reaktsioon koos hingamisraskuse, paistetuse, pearingluse, kiire südametöö, higistamise või teadvusekaoga.
• tõsine hingamisraskus.
• kuuldav hingamine.
• hoovalud.
• äärmine uimasus.

Need kõrvaltoimed võivad olla väga tõsised.

Teised Instanyli kasutamisel täheldatud kõrvaltoimed:

Sagedad (esineb kuni 1 kasutajal 10-st): Unisus, pearinglus koos tasakaaluhäiretega, peavalu, kurguärritus, iiveldus, oksendamine, punetus, kuumatunne, ülemäärane higistamine.

Aeg-ajalt esinevad (esineb kuni 1 kasutajal 100-st): Unetus, uimasus, hootise iseloomuga lihaskontraktsioonid, ebatavaline või isegi ebameeldiv tunne nahas, maitsetundlikkuse muutused, merehaigus, madal vererõhk, tõsised hingamishäired, ninaverejooks, ninahaavand, kõhukinnisus, suupõletik, suukuivus, naha valulikkus, nahasügelus, palavik.

Teadmata (esinemissagedust ei saa olemasolevate andmete põhjal hinnata): Allergiline reaktsioon, kukkumine, kõhulahtisus, krambid, teadvusekaotus, käte ja jalgade paistetus, asjade nägemine või kuulmine, mida tegelikkuses ei eksisteeri (hallutsinatsioonid), deliirium (võimalik on kombinatsioon järgmistest sümptomitest: agiteeritus, rahutus, desorientatsioon, segasus, hirm, mitte olemasolevate asjade nägemine või kuulmine, unehäired, hirmuunenäod), ravimitolerantsus, ravimisõltuvus, ravimi kuritarvitamine (vt lõik 2), väsimus, üldine halb enesetunne, võõrutussündroom (võib avalduda järgmiste kõrvaltoimetena – iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, ärevus, külmavärinad, treemor ja higistamine), hingeldamine. On teatatud ka patsientidest, kellel tekkis ninavaheseina (ninasõõrmeid eraldav struktuur) mulgustus.

Pikaajaline fentanüüliga ravi raseduse ajal võib kutsuda vastsündinul esile võõrutussümptomeid, mis võivad olla eluohtlikud (vt lõik 2).

Informeerige oma arsti, kui teil tekivad korduvad ninaverejooksud või ebamugavustunne ninas.

Kõrvaltoimetest teatamine Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teatada riikliku teavitussüsteemi (vt V lisa) kaudu. Teatades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

5. Kuidas Instanyli säilitada

Instanyl sisaldab väga tugevatoimelist valuvaigistit, mis võib olla lastele eluohtlik. Instanyli tuleb hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Pärast kasutamist pange Instanyl alati tagasi lastekindlasse väliskarpi.

Hoidke seda ravimit ohutus ja turvalises teistele kättesaamatus kohas. Ravim võib tekitada olla väga kahjulik või surmav inimestele, kes võivad seda juhuslikult või sihilikult võtta, kuigi seda ei ole neile määratud.

Ärge kasutage Instanyli pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud pudelil pärast märget EXP. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale. Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Hoida ninaspreid püstises asendis. Mitte lasta külmuda. Külmumisel võib Instanyli ninasprei pump puruneda. Kui te ei ole kindel, kuidas pumpa on säilitatud, siis kontrollige enne kasutamist, kas see töötab.

Kõlblikkusaja ületanud või kasutamata jäänud Instanyli pudelid võivad sisaldada piisavas koguses ravimit, et teistele inimestele – eriti lastele – ohtu kujutada. Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Kõik kasutatud ja kasutamata ninaspreid tuleb hävitada vastavalt kohalikele seadustele või lastekindlas väliskarbis tagastada apteeki. Küsige oma apteekrilt, kuidas hävitada ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

6. Pakendi sisu ja muu teave

Mida Instanyl sisaldab Toimeaine on fentanüül. Sisaldus on järgmine: 50 mikrogrammi/annuses: 1 ml sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 500 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 50 mikrogrammi fentanüüli. 100 mikrogrammi/annuses: 1 ml sisaldab mikrogrammi fentanüültsitraati koguses, mis vastab 1000 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 100 mikrogrammi fentanüüli. 200 mikrogrammi/annuses: 1 ml sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 2000 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 200 mikrogrammi fentanüüli.

Abiained on naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat, dinaatriumfosfaatdihüdraat ja puhastatud vesi.

Kuidas Instanyl välja näeb ja pakendi sisu Instanyl on ninasprei lahus. Lahus on selge ja värvitu. See on mõõtepumbaga varustatud pruunis klaaspudelis. Ninasprei on pakendatud lastekindlasse väliskarpi ja seda tarnitakse kolmes pakendisuuruses: 1,8 ml (vastab 10 annusele), 2,9 ml (vastab 20 annusele) ja 5,0 ml (vastab 40 annusele). Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil. Erinevad Instanyli tugevused on tähistatud eri värvi etiketiga: 50 mikrogrammi/annuses etikett on oranž, 100 mikrogrammi/annuses etikett on punakaslilla, 200 mikrogrammi/annuses etikett on rohekassinine.

Müügiloa hoidja Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

Tootja Curida AS Solbærvegen 5 NO-2409 Elverum Norra

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole: BE / BG/ CY / CZ / DK / EE / EL / FI / FR / HR / HU / IE / IS / IT / LI / LV / LT / LU / MT / NL / NO / PL/ PT / RO /SK/ SI /SE

Istituto Gentili S.r.l. Tel: +39 0289132700 See e-posti aadress on spämmirobotite eest kaitstud. Selle nägemiseks peab su veebilehitsejas olema JavaSkript sisse lülitatud.

España Gentili Pharma ES S.L. Tel. +34 91 161 00 82

Österreich Gentili Pharma GmbH Tel. +49 89 330 353 100

Deutschland Gentili Pharma GmbH Tel. +49 89 330 353 100

Infoleht on viimati uuendatud.

Täpne teave selle ravimi kohta on Euroopa Ravimiameti kodulehel: http://www.ema.europa.eu.

INSTANYLI NINASPREI KASUTUSJUHEND

Lugege hoolikalt läbi järgmised juhised Instanyli ninasprei kasutamise kohta:

Instanyli ninasprei ettevalmistamine kasutamiseks:

• Enne ninasprei esmakordset kasutamist: tuleb seda pihustuse ilmumiseks 3 või 4 korda pumbata (täita).
• Eeltäitmise käigus väljub ravimit. Seetõttu: peab eeltäitmine toimuma hästi ventileeritud alal; ärge suunake ninaspreid enda ega teiste inimeste poole; ärge suunake seda pindade ega esemete poole, millega inimesed, eriti lapsed, võivad kokku puutuda.
• Kui te ei ole Instanyli üle 7 päeva kasutanud, tuleb pump uuesti täita pihustades üks kord enne kui manustate järgmise annuse.

Instanyli ninasprei kasutamisel järgige alljärgnevaid juhiseid: 1. Nuusake nina, kui see tundub olevat kinni või kui teil on nohu. 2. Istuge või seiske püstises asendis. 3. Eemaldage otsikult kaitsekork.

4. Hoidke ninaspreid püstiasendis. 5. Kallutage pea kergelt ettepoole. 6. Sulgege üks ninasõõre, vajutades sõrmega ninatiivale ning asetage ninasprei otsik teise ninasõõrmesse (umbes 1 cm sügavusele). See kumba ninasõõret te kasutate ei ole oluline. Juhul, kui teil on piisava valuvaigistava toime saavutamiseks vaja 10 minuti pärast manustada teine annus, siis tuleb see manustada teise ninasõõrmesse.

7. Vajutage pump ühel korral kahe sõrme abil kiirelt ja täielikult alla, samal ajal nina kaudu sisse hingates. Veenduge, et pump oleks täielikult alla vajutatud. Te ei pruugi ravimi annust ninas tunda, aga pumbale vajutamine tagab ravimi vabanemise ninaspreist. 8. Puhastage ninasprei otsik pärast kasutust puhta salvrätikuga ja visake salvrätik seejärel ära.

Kui te vajate pärast 10 minuti möödumist valu leevendamiseks Instanyli teist annust, korrake 1. kuni 8. sammu teise ninasõõrmega.

Alati pärast kasutamist pange Instanyl lastekindlasse karpi. Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Pidage arvestust, mitu annust olete kasutanud ja mitu on alles jäänud teie ninaspreis, kasutades annuse lugemise kaarti, mis on Instanyli ninaspreiga kaasas. Iga kord, kui te Instanyli ninaspreid kasutate, lisage või lisab teie hooldaja informatsiooni kaardile.

Kui Instanyli ninasprei on ummistunud või ei tööta korralikult:

• Kui see on ummistunud, suunake ninasprei endast (ja teistest inimestest) eemale ja vajutage pump

tugevalt alla. See peaks igasuguse ummistuse eemaldama.

• Kui teie ninasprei ei tööta ikka korralikult, võtke ühendust apteekriga. Ärge kunagi proovige

ninaspreid ise parandada või lahti võtta. Selle tulemusena võib see anda teile vale annuse.

Pakendi infoleht: teave kasutajale

Instanyl 50 mikrogrammi ninasprei lahus üheannuselises konteineris Instanyl 100 mikrogrammi ninasprei lahus üheannuselises konteineris Instanyl 200 mikrogrammi ninasprei lahus üheannuselises konteineris

Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

• Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
• Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või apteekriga.
• Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigussümptomid on sarnased.
• Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti, meditsiiniõe või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

1. Mis ravim on Instanyl ja milleks seda kasutatakse

Instanyl sisaldab toimeainet fentanüül ja kuulub tugevate valuvaigistite klassi, mida nimetatakse opioidideks. Opioidid toimivad sel teel, et blokeerivad ajusse suunduvad valuaistingud. Instanyl toimib kiiresti, seetõttu kasutatakse seda läbilöögivalu raviks täiskasvanud patsientidel, kes juba saavad valu raviks opioide. Läbilöögivalu on äkiline täiendav valu, mis tekib hoolimata sellest, et te olete võtnud oma tavalist opioidi sisaldavat valuvaigistit.

2. Mida on vaja teada enne Instanyli kasutamist

Instanyli ei tohi kasutada

• kui te olete fentanüüli või selle ravimi mis tahes koostisosade (loetletud lõigus 6) suhtes allergiline.
• kui te ei kasuta oma püsiva valu kontrollimiseks opioidseid retseptiravimeid (nt kodeiin, fentanüül, hüdromorfoon, morfiin, oksükodoon, petidiin) regulaarselt iga päev vähemalt ühe nädala jooksul. Kui te ei ole neid ravimeid kasutanud, ei tohi te Instanyli kasutada, sest see võib suurendada riski, et teie hingamine muutub ohtlikult aeglasesks ja/või pindmiseks või katkeb täielikult.
• kui te võtate ravimit, mis sisaldab naatriumoksübaati.
• kui teil on muu lühiajaline valu, väljaarvatud läbilöögivalu.
• kui teil on tõsine hingamisraskus või kui teil on tegemist raske obstruktiivse kopsuhaigusega.
• kui te olete varem saanud näopiirkonna kiiritusravi.
• kui teil esinevad korduvad ninaverejooksud.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud

Hoidke seda ravimit ohutus ja turvalises teistele kättesaamatus kohas – vt lisateave lõigus 5 „Kuidas Instanyli säilitada“.

Enne Instanyli kasutamist pidage nõu oma arsti või apteekriga, eriti:

• kui teil on tegemist pikka aega kestnud obstruktiivse kopsuhaigusega, siis võib Instanyl teie hingamist halvendada.
• kui teil on tegemist südameprobleemidega, eelkõige aeglase südametegevuse, madala vererõhu või veremahu vähenemisega.
• kui teil on tegemist maksa või neeruprobleemidega.
• kui teil on tegemist ajufunktsiooni probleemidega, näiteks ajukasvaja, ajutrauma või kõrgenenud koljuõõnesisese rõhu tõttu.
• kui teil on opioidide kasutamisel kunagi tekkinud neerupealiste puudulikkus või suguhormoonide puudulikkus (androgeenipuudulikkus).
• kui te võtate sedatiivseid ravimeid, nagu bensodiasepiinid või muud sarnased ravimid (vt ka lõiku „Muud ravimid ja Instanyl“).
• kui te võtate antidepressante või antipsühhotikume (vt ka lõiku „Muud ravimid ja Instanyl“).
• kui te võtate osaliste agonistide/antagonistide nimelisi ravimeid, nt buprenorfiini, nalbufiini või pentasotsiini (valuravimid), sest teil võivad tekkida võõrutussündroomi sümptomid. Lisateavet vt lõigust „Muud ravimid ja Instanyl“.
• kui te kasutate muid ninaspreisid, näiteks nohu või allergia tõttu.

Unega seotud hingamishäired Instanyl võib põhjustada unega seotud hingamishäireid, näiteks uneapnoed (hingamispausid une ajal) ja unega seotud hüpokseemiat (vere madal hapnikusisaldus). Sümptomiteks võivad olla hingamispausid une ajal, öösiti ärkamine õhupuuduse tõttu, raskused une püsimisega või liigne unisus päeval. Kui märkate endal või keegi teine märkab teil neid sümptomeid, võtke ühendust oma arstiga. Arst võib kaaluda annuse vähendamist.

Kui teil tekib ravi ajal Instanyliga hingamisraskus, on väga oluline, et te võtate kohe ühendust oma arstiga või pöördute lähimasse haiglasse.

Palun öelge arstile, kui Instanyli kasutamise ajal:

• teil tekib valu või suureneb valutundlikkus (hüperalgeesia), mis ei allu teile määratud suuremale ravimi annusele.
• teil tekivad samaaegselt järgmised sümptomid: iiveldus, oksendamine, söögiisu vähenemine, väsimus, nõrkus, pearinglus ja madal vererõhk. Nende sümptomite kombinatsioon võib näidata potentsiaalselt eluohtliku seisundi, neerupealiste puudulikkuse tekkimist, mille puhul neerupealised ei produtseeri piisavalt hormoone.

Kui teil tekivad ravi ajal Instanyliga korduvad ninaverejooksud või ebamugavustunne ninas, siis võtke ühendust oma arstiga, kes võib pidada vajalikuks kasutada teie läbilöögivalu raviks mõnda muud ravimit.

Pikaajaline kasutamine ja tolerantsus See ravim sisaldab fentanüüli, mis on opioidravim. Opioidvaluvaigisti korduv kasutamine võib vähendada ravimi efektiivsust (teie organism harjub ravimiga, mida nimetatakse ravimitolerantsuseks). Samuti võite Instanyli kasutamisel muutuda valu suhtes tundlikumaks. Seda nimetatakse hüperalgeesiaks. Instanyli annuse suurendamine võib aidata mõneks ajaks valu vähendada, kuid see võib olla ka kahjulik. Kui märkate, et ravimi efektiivsus väheneb, pidage nõu arstiga. Arst otsustab, kas teie jaoks on parem Instanyli annuse suurendamine või kasutamise järkjärguline vähendamine.

Sõltuvus ja sõltuvushäire

Ravim sisaldab fentanüüli, mis on opioid. See võib põhjustada sõltuvust ja/või sõltuvushäiret.

Instanyli korduv kasutamine võib tekitada ka sõltuvust, ravimi kuritarvitamist ja sõltuvushäiret, mis võib põhjustada eluohtlikku üleannustamist. Suuremad annused ja pikemaajaline kasutamine võivad suurendada nende kõrvaltoimete riski. Sõltuvus või sõltuvushäire võib tekitada tunde, et teil ei ole

enam kontrolli selle üle, kui palju ravimit on vaja või kui sageli tuleb seda kasutada. Võite tunda, et peate ravimi kasutamist jätkama, isegi kui see ei leevenda valu. Sõltuvuse või sõltuvushäire tekkimise risk on eri inimestel erinev. Teil võib olla suurem risk sõltuvuse või sõltuvushäire tekkeks Instanylist, kui:

• Teie ise või keegi teie perekonnast on alkoholi, mõnda retseptiravimit või ebaseaduslikku uimastit kuritarvitanud või olnud sellest sõltuvuses („sõltuvushäire“).
• Olete suitsetaja.
• Teil on esinenud meeleoluhäireid (depressioon, ärevus- või isiksusehäire) või psühhiaater on teil ravinud muid vaimuhaigusi.

Kui märkate Instanyli kasutamise ajal vähemalt üht järgmistest nähtudest, võib see tähendada, et teil on tekkinud sõltuvus või sõltuvushäire.

• Teil on vajadus kasutada ravimit kauem, kui arst teile soovitas.
• Teil on vajadus kasutada soovitatavast annusest suuremat annust.
• Kasutate ravimit muudel põhjustel kui määratud näidustused, näiteks rahulikuks jäämiseks või uinumiseks.
• Olete korduvalt, kuid edutult proovinud ravimi kasutamist lõpetada või seda ohjata.
• Kui lõpetate ravimi kasutamise, tunnete end halvasti (nt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, ärevus, külmavärinad, treemor ja higistamine). Pärast ravimi uuesti kasutamist tunnete end paremini (võõrutusnähud).

Kui märkate mõnda neist nähtudest, rääkige oma arstiga, et arutada teie jaoks parimat raviviisi, sealhulgas seda, millal on sobiv ravimi kasutamine lõpetada ja kuidas seda ohutult teha.

Lapsed ja noorukid Lapsed ja alla 18-aastased noorukid ei tohi Instanyli kasutada.

Muud ravimid ja Instanyl Teatage oma arstile, kui te kasutate või olete hiljuti kasutanud või kavatsete kasutada mis tahes muid ravimeid, kaasa arvatud ilma retseptita ostetud ravimeid.

Instanyl võib mõjutada teiste ravimite toimet ja teised ravimid võivad mõjutada Instanyli toimet. Eriti ettevaatlik tuleb olla juhul, kui te kasutate järgmisi ravimeid:

• muud valuvaigistid ja mõningad närvivalude valuvaigistid (gabapentiin ja pregabaliin);
• kõik ravimid, mis võivad teid muuta uniseks (sedatiivse toimega ravimid), nagu uinutid, sedatiivsed ravimid nagu bensodiasepiinid või sarnased ravimid, rahustid, antihistamiinid või trankvillisaatorid, skeletilihaste lõõgastite ja gabapentinoidide (gabapentiin ja pregabaliin). Selliste teiste ravimite kasutamine samaaegselt Instanyliga võib põhjustada unisuse ohtu, sügavat sedatsiooni ja mõjutada teie hingamistegevust (respiratoorne depressioon), mis võib põhjustada koomat ja olla eluohtlik. Seetõttu tuleb samaaegset kasutamist kaaluda üksnes siis, kui muid ravivõimalusi ei ole. Kui teie arst siiski kirjutab teile välja Instanyli koos sedatiivsete ravimitega, siis peab arst samaaegselt võetava ravimi annust ja ravi kestust piirama. Öelge oma arstile, kui te võtate mingeid sedatiivseid ravimeid, ja järgige hoolikalt arsti annustamissoovitusi. Abiks võib olla sõprade või sugulaste teavitamine, et nad oleksid ülaltoodud nähtudest ja sümptomitest teadlikud. Selliste sümptomite esinemisel võtke ühendust oma arstiga.
• kõik ravimid, mis võivad mõjutada Instanyli lammutamist organismis, nagu näiteks: ritonaviir, nelfinaviir, amprenaviir ja fosamprenaviir (ravimid HIV infektsiooni kontrollimiseks); CYP3A4 inhibiitorid nagu ketokonasool, itrakonasool või flukonasool (kasutatakse seeninfektsioonide raviks); troleandomütsiin, klaritromütsiin või erütromütsiin (kasutatakse bakteriaalsete infektsioonide raviks); aprepitant (kasutatakse tõsise iivelduse korral); diltiaseem ja verapamiil (kõrgvererõhutõve või südamehaiguste ravimid).

• ravimid, mida nimetatakse monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoriteks (kasutatakse raske depressiooni korral), seda ka juhul, kui te olete neid ravimeid kasutanud viimase 2 nädala jooksul.
• kõrvaltoimete risk suureneb, kui te võtate selliseid ravimeid nagu teatud antidepressandid või antipsühhootikumid. Instanyl ja need ravimid võivad vastastikku teineteist mõjutada ja teil võivad tekkida muutused vaimses seisundis (nt agitatsioon, hallutsinatsioonid, kooma) ja teised toimed, nt kehatemperatuur üle 38 °C, pulsi kiirenemine, ebastabiilne vererõhk ja reflekside ägenemine, lihasjäikus, koordinatsioonipuudus ja/või seedetrakti sümptomid (nt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus). Arst ütleb teile, kas Instanyl sobib teile või mitte.
• ravimid, mida nimetatakse opioidide osalisteks agonistideks/antagonistideks, nagu buprenorfiin, nalbufiin ja pentasotsiin (valu raviks kasutatavad ravimid). Teil võivad tekkida võõrutussündroomi sümptomid (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, ärevus, külmavärinad, treemor ja higistamine).
• teised nina kaudu manustatavad ravimid, eriti oksümetasoliin, ksülometasoliin ja sarnased ravimid, mida kasutatakse ninakinnisuse leevendamiseks.

Instanyl koos toidu, joogi ja alkoholiga Ärge tarvitage Instanyli kasutamise ajal alkoholi, sest see võib suurendada ohtlike kõrvaltoimete tekkeriski.

Rasedus ja imetamine Kui te olete rase, imetate või arvate end olevat rase või kavatsete rasestuda, pidage enne selle ravimi kasutamist nõu oma arsti või apteekriga.

Instanyli ei tohi raseduse ajal kasutada, välja arvatud juhul, kui te olete seda oma arstiga arutanud.

Instanyli ei tohi kasutada sünnituse ajal, sest see võib vastsündinul põhjustada tõsiseid hingamisprobleeme.

Fentanüül eritub rinnapiima ja võib põhjustada rinnaga toidetaval lapsel kõrvaltoimeid. Ärge kasutage Instanyli, kui imetate last. Imetamist võib alustada alles vähemalt 5 päeva möödumisel Instanyli viimasest annusest.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine Ravi ajal Instanyliga ärge juhtige autot ega kasutage masinaid. Instanyl võib põhjustada pearinglust, unisust ja nägemishäireid, mis võivad mõjutada teie autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.

3. Kuidas Instanyli kasutada

Arst arutab teiega enne ravi alustamist ja ravi ajal regulaarselt ka seda, mida võite Instanyli kasutamisest oodata, millal ja kui kaua tuleb neid kasutada, millal peate arstiga ühendust võtma ning millal tuleb kasutamine lõpetada (vt ka lõik 2).

Kasutage seda ravimit alati täpselt nii, nagu arst on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Instanyli annus ei sõltu teie taustavalu raviks kasutatava valuvaigisti annusest.

Kui te hakkate esimest korda Instanyli kasutama, siis leiate te koostöös oma arstiga annuse, mis teie läbilöögivalu leevendab. Esialgne annus on 50 mikrogrammi ühte ninasõõrmesse iga läbilöögivalu episoodi ajal. Teile sobiva annuse leidmisel võib arst paluda teil kasutada ka sellest suuremat annust.

Kui läbilöögivalu 10 minuti jooksul ei möödu, võite selle valuepisoodi raviks manustada veel ühe annuse.

Enne uue läbilöögivalu episoodi ravimist peate te üldjuhul ootama vähemalt 4 tundi. Erandjuhtudel, kui uus episood tekib varem, võite kasutada selle ravimiseks Instanyli, kuid peate enne vähemalt 2 tundi ootama. Kui teil esineb regulaarselt läbilöögivalu episoode, mille vahele jääb vähem kui 4 tundi, võtke ühendust oma arstiga, sest teie tavalist vähivalu ravi võib olla vaja muuta.

Ööpäevas ei tohi Instanyli kasutada rohkem kui nelja läbilöögivalu episoodi raviks.

Kui ööpäevas esineb rohkem läbilöögivalu episoode, võtke ühendust oma arstiga, sest teie taustavalu ravi võib vajada korrigeerimist.

Ärge muutke iseseisvalt Instanyli või teiste valuvaigistite annust. Ravimite annust võib muuta ainult pärast arstiga konsulteerimist.

Instanyl on mõeldud intranasaalseks manustamiseks.

Instanyli kasutama õppimiseks palun lugege kasutusjuhendit selle infolehe lõpus.

Kui te kasutate Instanyli rohkem, kui ette nähtud või kui te arvate, et keegi on eksikombel kasutanud Instanyli Kui te olete kasutanud rohkem Instanyli kui ette nähtud, siis võtke võimaliku ohu hindamiseks ja nõuannete saamiseks ühendust oma arstiga või pöörduge lähima haigla erakorralise meditsiini osakonda.

Üleannustamise sümptomiteks on: Unisus, uimasus, pearinglus, külmatunne, aeglane pulsisagedus, käte ja jalgade koordinatsioonihäired. Tõsistel juhtudel võivad Instanyli liigsel kasutamisel tekkida kooma, sedatsioon, krambid ja rasked hingamishäired (väga aeglane või pindmine hingamine). Üleannustamine võib tekitada ka ajuhäire (toksiline leukoentsefalopaatia). Ülalkirjeldatud nähtude korral peate te kohe pöörduma arsti poole.

Informatsioon hooldajatele Kui te märkate, et Instanyli kasutav inimene liigutab ennast aeglaselt, või kui tal esinevad hingamishäired, või kui teda on raske üles äratada, siis:

• helistage kohe hädaabi telefonil.
• püüdke inimest kuni kiirabi saabumiseni ärkvel hoida temaga rääkides või teda iga natukese aja tagant kergelt raputades.
• kui inimesel on hingamisraskused, siis ergutage teda iga 5…10 sekundi tagant hingama.
• hingamise seiskumisel alustage kuni kiirabi saamiseni elustamisvõtetega.

Kui te arvate, et keegi on eksikombel kasutanud Instanyli, siis pöörduge kohe abi saamiseks arsti poole. Püüdke seda inimest nii kaua ärkvel hoida kuni abi saabub. Kui keegi on eksikombel võtnud Instanyli, siis võivad tal tekkida need samad sümptomid, mis on kirjeldatud eespool üleannustamise alalõigus.

Kui te unustate Instanyli võtta Kui teil on läbilöögivalu episood, siis kasutage Instanyli nii nagu arst on teile öelnud. Kui läbilöögivalu episood on möödunud, siis ärge kasutage Instanyli enne, kui alles järgmise läbilöögivalu episoodi ajal.

Kui te lõpetate Instanyli kasutamise Lõpetage Instanyli kasutamine kohe, kui teil ei esine enam läbilöögivalu episoode. Siiski peate te jätkama on taustavalu raviks mõeldud ravimi võtmist. Annuse kindlaksmääramiseks võtke ühendust oma arstiga. Instanyli kasutamise lõpetamisel võivad tekkida ärajätunähud, mis on sarnased Instanyli võimalikele kõrvaltoimetele. Ärajätunähtude tekkimisel võtke ühendust oma arstiga. Arst otsustab, kas te vajate ärajätunähtude vähendamiseks või nende kõrvaldamiseks ravimit.

Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

4. Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki. Sageli väheneb kõrvaltoimete intensiivsus ravi käigus või kaovad need täielikult.

Katkestage koheselt ravi ja võtke ühendust oma arstiga või pöörduge lähima haigla erakorralise meditsiini osakonda, kui teil tekib:

• ootamatu tõsine allergiline reaktsioon koos hingamisraskuse, paistetuse, pearingluse, kiire südametöö, higistamise või teadvusekaoga.
• tõsine hingamisraskus.
• kuuldav hingamine.
• hoovalud.
• äärmine uimasus.

Need kõrvaltoimed võivad olla väga tõsised.

Teised Instanyli kasutamisel täheldatud kõrvaltoimed:

Sagedad (esineb kuni 1 kasutajal 10-st): Unisus, pearinglus koos tasakaaluhäiretega, peavalu, kurguärritus, iiveldus, oksendamine, punetus, kuumatunne, ülemäärane higistamine.

Aeg-ajalt esinevad (esineb kuni 1 kasutajal 100-st): Unetus, uimasus, hootise iseloomuga lihaskontraktsioonid, ebatavaline või isegi ebameeldiv tunne nahas, maitsetundlikkuse muutused, merehaigus, madal vererõhk, tõsised hingamishäired, ninaverejooks, ninahaavand, kõhukinnisus, suupõletik, suukuivus, naha valulikkus, nahasügelus, palavik.

Teadmata (esinemissagedust ei saa olemasolevate andmete põhjal hinnata): Allergiline reaktsioon, kukkumine, kõhulahtisus, krambid, teadvusekaotus, käte ja jalgade paistetus, asjade nägemine või kuulmine, mida tegelikkuses ei eksisteeri (hallutsinatsioonid), deliirium (võimalik on kombinatsioon järgmistest sümptomitest: agiteeritus, rahutus, desorientatsioon, segasus, hirm, mitte olemasolevate asjade nägemine või kuulmine, unehäired, hirmuunenäod), ravimitolerantsus, ravimisõltuvus, ravimi kuritarvitamine (vt lõik 2), väsimus, üldine halb enesetunne, võõrutussündroom (võib avalduda järgmiste kõrvaltoimetena – iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, ärevus, külmavärinad, treemor ja higistamine), hingeldamine. On teatatud ka patsientidest, kellel tekkis ninavaheseina (ninasõõrmeid eraldav struktuur) mulgustus.

Pikaajaline fentanüüliga ravi raseduse ajal võib kutsuda vastsündinul esile võõrutussümptomeid, mis võivad olla eluohtlikud (vt lõik 2).

Informeerige oma arsti, kui teil tekivad korduvad ninaverejooksud või ebamugavustunne ninas.

Kõrvaltoimetest teatamine Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teatada riikliku teavitussüsteemi (vt V lisa) kaudu. Teatades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

5. Kuidas Instanyli säilitada

Instanyl sisaldab väga tugevatoimelist valuvaigistit, mis võib olla lastele eluohtlik. Instanyli tuleb hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Hoidke seda ravimit ohutus ja turvalises teistele kättesaamatus kohas. Ravim võib tekitada olla väga kahjulik või surmav inimestele, kes võivad seda juhuslikult või sihilikult võtta, kuigi seda ei ole neile määratud.

Ärge kasutage Instanyli pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud karbil ja üheannuselisel konteineril pärast märget EXP. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale. Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Hoida blisterpakend välispakendis. Hoida püstiasendis.

Instanyl võib olla ohtlik teistele inimestele, eriti lastele. Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Kõik kasutamata üheannuselised konteinerid tuleb lastekindlas blisterpakendis hävitada vastavalt kohalikele nõuetele või tuua tagasi apteeki. Küsige oma apteekrilt, kuidas hävitada ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

6. Pakendi sisu ja muu teave

Mida Instanyl sisaldab Toimeaine on fentanüül. Sisaldus on järgmine: 50 mikrogrammi: üks annus (100 mikroliitrit) sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 50 mikrogrammile fentanüülile. 100 mikrogrammi: üks annus (100 mikroliitrit) sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 100 mikrogrammile fentanüülile. 200 mikrogrammi: üks annus (100 mikroliitrit) sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 200 mikrogrammile fentanüülile.

Abiained on naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat, dinaatriumfosfaatdihüdraat ja süstevesi.

Kuidas Instanyl välja näeb ja pakendi sisu Instanyl on ninasprei lahus üheannuselises ninasprei konteineris. Lahus on selge ja värvitu.

Üheannuseline konteiner sisaldab ühe annuse Instanyli ja seda tarnitakse lastekindlas blisterpakendis. Instanyl on saadaval erinevates pakendi suurustes: 2, 6, 8 ja 10 üheannuselist konteinerit. Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erinevad Instanyli tugevused on tähistatud eri värvi etiketiga: 50 mikrogrammi etikett on oranž, 100 mikrogrammi etikett on punakaslilla, 200 mikrogrammi etikett on rohekassinine. Müügiloa hoidja Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

Tootja Curida AS Solbærvegen 5 NO-2409 Elverum Norra

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole: BE / BG/ CY / CZ / DK / EE / EL / FI / FR / HR / HU / IE / IS / IT / LI / LV / LT / LU / MT / NL / NO / PL/ PT / RO /SK/ SI /SE

Istituto Gentili S.r.l. Tel: +39 0289132700

See e-posti aadress on spämmirobotite eest kaitstud. Selle nägemiseks peab su veebilehitsejas olema JavaSkript sisse lülitatud.

España Gentili Pharma ES S.L. Tel. +34 91 161 00 82

Österreich Gentili Pharma GmbH Tel. +49 89 330 353 100

Deutschland Gentili Pharma GmbH Tel. +49 89 330 353 100

Infoleht on viimati uuendatud.

Täpne teave selle ravimi kohta on Euroopa Ravimiameti kodulehel: http://www.ema.europa.eu.

INSTANYLI ÜHEANNUSELISE NINASPREI KASUTUSJUHEND

Lugege hoolikalt läbi järgmised juhised Instanyli üheannuselise ninasprei kasutamise kohta:

• Iga üheannuseline konteiner on pakendatud lastekindlasse blisterpakendisse. Avage blisterpakend alles vahetult enne sprei kasutamist. Iga üheannuseline konteiner sisaldab ainult ühte Instanyli annust. Ärge testige ninaspreid enne selle kasutamist.

• Blisterpakendi avamiseks lõigake kääridega mööda joont (ülalpool kääride sümbolit). Võtke fooliumi servast kinni ja tõmmake seda tagasuunas ning võtke ninasprei pakendist välja.

• Nuusake nina, kui see tundub olevat kinni või kui teil on nohu.

• Võtke üheannuseline konteiner ettevaatlikult kätte, hoides seda pöidlaga kolvi põhja alt ning nimetissõrme ja keskmise sõrmega spreiotsiku kummastki küljest (vt joonis). Ärge veel kolvile vajutage.

• Sulgege üks ninasõõre, surudes teise käe nimetissõrmega nina küljele ning asetage spreiotsik teise ninasõõrmesse (umbes 1 cm sügavusele). See kumba ninasõõret te kasutate ei ole oluline. Juhul kui teil on piisava valuvaigistava toime saavutamiseks vaja 10 minuti pärast manustada teine annus, siis tuleb see manustada teise ninasõõrmesse.

• Hoidke pea püstises asendis.

• Suruge pöidla abil kolbi tugevalt ülespoole, et vabastada ravimi annus, hingates samal ajal nina kaudu rahulikult sisse. Seejärel eemaldage ninasprei ninast. Te ei pruugi ravimi annust ninas tunda, aga kolvi ülessurumine tagab ravimi vabanemise ninaspreist.

Teie üheannuseline konteiner on nüüd tühi.

Pakendi infoleht: teave kasutajale

Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

• Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
• Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või apteekriga.
• Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigussümptomid on sarnased.
• Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti, meditsiiniõe või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

1. Mis ravim on Instanyl ja milleks seda kasutatakse

Instanyl sisaldab toimeainet fentanüül ja kuulub tugevate valuvaigistite klassi, mida nimetatakse opioidideks. Opioidid toimivad sel teel, et blokeerivad ajusse suunduvad valuaistingud. Instanyl toimib kiiresti, seetõttu kasutatakse seda läbilöögivalu raviks täiskasvanud patsientidel, kes juba saavad valu raviks opioide. Läbilöögivalu on äkiline täiendav valu, mis tekib hoolimata sellest, et te olete võtnud oma tavalist opioidi sisaldavat valuvaigistit.

2. Mida on vaja teada enne Instanyli kasutamist

Instanyli ei tohi kasutada

• kui te olete fentanüüli või selle ravimi mis tahes koostisosade (loetletud lõigus 6) suhtes allergiline.
• kui te ei kasuta oma püsiva valu kontrollimiseks opioidseid retseptiravimeid (nt kodeiin, fentanüül, hüdromorfoon, morfiin, oksükodoon, petidiin) regulaarselt iga päev vähemalt ühe nädala jooksul. Kui te ei ole neid ravimeid kasutanud, ei tohi te Instanyli kasutada, sest see võib suurendada riski, et teie hingamine muutub ohtlikult aeglasesks ja/või pindmiseks või katkeb täielikult.
• kui te võtate ravimit, mis sisaldab naatriumoksübaati.
• kui teil on muu lühiajaline valu, väljaarvatud läbilöögivalu.
• kui teil on tõsine hingamisraskus või kui teil on tegemist raske obstruktiivse kopsuhaigusega.
• kui te olete varem saanud näopiirkonna kiiritusravi.
• kui teil esinevad korduvad ninaverejooksud.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud

Hoidke seda ravimit ohutus ja turvalises teistele kättesaamatus kohas – vt lisateave lõigus 5 „Kuidas Instanyli säilitada“.

Enne Instanyli kasutamist pidage nõu oma arsti või apteekriga, eriti:

• kui teil on tegemist pikka aega kestnud obstruktiivse kopsuhaigusega, siis võib Instanyl teie hingamist halvendada.
• kui teil on tegemist südameprobleemidega, eelkõige aeglase südametegevuse, madala vererõhu või veremahu vähenemisega.
• kui teil on tegemist maksa või neeruprobleemidega.
• kui teil on tegemist ajufunktsiooni probleemidega, näiteks ajukasvaja, ajutrauma või kõrgenenud koljuõõnesisese rõhu tõttu.
• kui teil on opioidide kasutamisel kunagi tekkinud neerupealiste puudulikkus või suguhormoonide puudulikkus (androgeenipuudulikkus).
• kui te võtate sedatiivseid ravimeid, nagu bensodiasepiinid või muud sarnased ravimid (vt ka lõiku „Muud ravimid ja Instanyl“).
• kui te võtate antidepressante või antipsühhotikume (vt ka lõiku „Muud ravimid ja Instanyl“).
• kui te võtate osaliste agonistide/antagonistide nimelisi ravimeid, nt buprenorfiini, nalbufiini või pentasotsiini (valuravimid), sest teil võivad tekkida võõrutussündroomi sümptomid. Lisateavet vt lõigust „Muud ravimid ja Instanyl“.
• kui te kasutate muid ninaspreisid, näiteks nohu või allergia tõttu.

Unega seotud hingamishäired Instanyl võib põhjustada unega seotud hingamishäireid, näiteks uneapnoed (hingamispausid une ajal) ja unega seotud hüpokseemiat (vere madal hapnikusisaldus). Sümptomiteks võivad olla hingamispausid une ajal, öösiti ärkamine õhupuuduse tõttu, raskused une püsimisega või liigne unisus päeval. Kui märkate endal või keegi teine märkab teil neid sümptomeid, võtke ühendust oma arstiga. Arst võib kaaluda annuse vähendamist.

Kui teil tekib ravi ajal Instanyliga hingamisraskus, on väga oluline, et te võtate kohe ühendust oma arstiga või pöördute lähimasse haiglasse.

Palun öelge arstile, kui Instanyli kasutamise ajal:

• teil tekib valu või suureneb valutundlikkus (hüperalgeesia), mis ei allu teile määratud suuremale ravimi annusele.
• teil tekivad samaaegselt järgmised sümptomid: iiveldus, oksendamine, söögiisu vähenemine, väsimus, nõrkus, pearinglus ja madal vererõhk. Nende sümptomite kombinatsioon võib näidata potentsiaalselt eluohtliku seisundi, neerupealiste puudulikkuse tekkimist, mille puhul neerupealised ei produtseeri piisavalt hormoone.

Kui teil tekivad ravi ajal Instanyliga korduvad ninaverejooksud või ebamugavustunne ninas, siis võtke ühendust oma arstiga, kes võib pidada vajalikuks kasutada teie läbilöögivalu raviks mõnda muud ravimit.

Pikaajaline kasutamine ja tolerantsus See ravim sisaldab fentanüüli, mis on opioidravim. Opioidvaluvaigisti korduv kasutamine võib vähendada ravimi efektiivsust (teie organism harjub ravimiga, mida nimetatakse ravimitolerantsuseks). Samuti võite Instanyli kasutamisel muutuda valu suhtes tundlikumaks. Seda nimetatakse hüperalgeesiaks. Instanyli annuse suurendamine võib aidata mõneks ajaks valu vähendada, kuid see võib olla ka kahjulik. Kui märkate, et ravimi efektiivsus väheneb, pidage nõu arstiga. Arst otsustab, kas teie jaoks on parem Instanyli annuse suurendamine või kasutamise järkjärguline vähendamine.

Sõltuvus ja sõltuvushäire

Ravim sisaldab fentanüüli, mis on opioid. See võib põhjustada sõltuvust ja/või sõltuvushäiret.

Instanyli korduv kasutamine võib tekitada ka sõltuvust, ravimi kuritarvitamist ja sõltuvushäiret, mis võib põhjustada eluohtlikku üleannustamist. Suuremad annused ja pikemaajaline kasutamine võivad

suurendada nende kõrvaltoimete riski. Sõltuvus või sõltuvushäire võib tekitada tunde, et teil ei ole enam kontrolli selle üle, kui palju ravimit on vaja või kui sageli tuleb seda kasutada. Võite tunda, et peate ravimi kasutamist jätkama, isegi kui see ei leevenda valu. Sõltuvuse või sõltuvushäire tekkimise risk on eri inimestel erinev. Teil võib olla suurem risk sõltuvuse või sõltuvushäire tekkeks Instanylist, kui:

• Teie ise või keegi teie perekonnast on alkoholi, mõnda retseptiravimit või ebaseaduslikku uimastit kuritarvitanud või olnud sellest sõltuvuses („sõltuvushäire“).
• Olete suitsetaja.
• Teil on esinenud meeleoluhäireid (depressioon, ärevus- või isiksusehäire) või psühhiaater on teil ravinud muid vaimuhaigusi.

Kui märkate Instanyli kasutamise ajal vähemalt üht järgmistest nähtudest, võib see tähendada, et teil on tekkinud sõltuvus või sõltuvushäire.

• Teil on vajadus kasutada ravimit kauem, kui arst teile soovitas.
• Teil on vajadus kasutada soovitatavast annusest suuremat annust.
• Kasutate ravimit muudel põhjustel kui määratud näidustused, näiteks rahulikuks jäämiseks või uinumiseks.
• Olete korduvalt, kuid edutult proovinud ravimi kasutamist lõpetada või seda ohjata.
• Kui lõpetate ravimi kasutamise, tunnete end halvasti (nt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, ärevus, külmavärinad, treemor ja higistamine). Pärast ravimi uuesti kasutamist tunnete end paremini (võõrutusnähud).

Kui märkate mõnda neist nähtudest, rääkige oma arstiga, et arutada teie jaoks parimat raviviisi, sealhulgas seda, millal on sobiv ravimi kasutamine lõpetada ja kuidas seda ohutult teha.

Lapsed ja noorukid Lapsed ja alla 18-aastased noorukid ei tohi Instanyli kasutada.

Muud ravimid ja Instanyl Teatage oma arstile, kui te kasutate või olete hiljuti kasutanud või kavatsete kasutada mis tahes muid ravimeid, kaasa arvatud ilma retseptita ostetud ravimeid.

Instanyl võib mõjutada teiste ravimite toimet ja teised ravimid võivad mõjutada Instanyli toimet. Eriti ettevaatlik tuleb olla juhul, kui te kasutate järgmisi ravimeid:

• muud valuvaigistid ja mõningad närvivalude valuvaigistid (gabapentiin ja pregabaliin);
• kõik ravimid, mis võivad teid muuta uniseks (sedatiivse toimega ravimid), nagu uinutid, sedatiivsed ravimid nagu bensodiasepiinid või sarnased ravimid, rahustid, antihistamiinid või trankvillisaatorid, skeletilihaste lõõgastite ja gabapentinoidide (gabapentiin ja pregabaliin). Selliste teiste ravimite kasutamine samaaegselt Instanyliga võib põhjustada unisuse ohtu, sügavat sedatsiooni ja mõjutada teie hingamistegevust (respiratoorne depressioon), mis võib põhjustada koomat ja olla eluohtlik. Seetõttu tuleb samaaegset kasutamist kaaluda üksnes siis, kui muid ravivõimalusi ei ole. Kui teie arst siiski kirjutab teile välja Instanyli koos sedatiivsete ravimitega, siis peab arst samaaegselt võetava ravimi annust ja ravi kestust piirama. Öelge oma arstile, kui te võtate mingeid sedatiivseid ravimeid, ja järgige hoolikalt arsti annustamissoovitusi. Abiks võib olla sõprade või sugulaste teavitamine, et nad oleksid ülaltoodud nähtudest ja sümptomitest teadlikud. Selliste sümptomite esinemisel võtke ühendust oma arstiga.
• kõik ravimid, mis võivad mõjutada Instanyli lammutamist organismis, nagu näiteks: ritonaviir, nelfinaviir, amprenaviir ja fosamprenaviir (ravimid HIV infektsiooni kontrollimiseks); CYP3A4 inhibiitorid nagu ketokonasool, itrakonasool või flukonasool (kasutatakse seeninfektsioonide raviks); troleandomütsiin, klaritromütsiin või erütromütsiin (kasutatakse bakteriaalsete infektsioonide raviks); aprepitant (kasutatakse tõsise iivelduse korral); diltiaseem ja verapamiil (kõrgvererõhutõve või südamehaiguste ravimid).

• ravimid, mida nimetatakse monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoriteks (kasutatakse raske depressiooni korral), seda ka juhul, kui te olete neid ravimeid kasutanud viimase 2 nädala jooksul.
• kõrvaltoimete risk suureneb, kui te võtate selliseid ravimeid nagu teatud antidepressandid või antipsühhootikumid. Instanyl ja need ravimid võivad vastastikku teineteist mõjutada ja teil võivad tekkida muutused vaimses seisundis (nt agitatsioon, hallutsinatsioonid, kooma) ja teised toimed, nt kehatemperatuur üle 38 °C, pulsi kiirenemine, ebastabiilne vererõhk ja reflekside ägenemine, lihasjäikus, koordinatsioonipuudus ja/või seedetrakti sümptomid (nt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus). Arst ütleb teile, kas Instanyl sobib teile või mitte.
• ravimid, mida nimetatakse opioidide osalisteks agonistideks/antagonistideks, nagu buprenorfiin, nalbufiin ja pentasotsiin (valu raviks kasutatavad ravimid). Teil võivad tekkida võõrutussündroomi sümptomid (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, ärevus, külmavärinad, treemor ja higistamine).
• teised nina kaudu manustatavad ravimid, eriti oksümetasoliin, ksülometasoliin ja sarnased ravimid, mida kasutatakse ninakinnisuse leevendamiseks.

Instanyl koos toidu, joogi ja alkoholiga Ärge tarvitage Instanyli kasutamise ajal alkoholi, sest see võib suurendada ohtlike kõrvaltoimete tekkeriski.

Rasedus ja imetamine Kui te olete rase, imetate või arvate end olevat rase või kavatsete rasestuda, pidage enne selle ravimi kasutamist nõu oma arsti või apteekriga.

Instanyli ei tohi raseduse ajal kasutada, välja arvatud juhul, kui te olete seda oma arstiga arutanud.

Instanyli ei tohi kasutada sünnituse ajal, sest see võib vastsündinul põhjustada tõsiseid hingamisprobleeme.

Fentanüül eritub rinnapiima ja võib põhjustada rinnaga toidetaval lapsel kõrvaltoimeid. Ärge kasutage Instanyli, kui imetate last. Imetamist võib alustada alles vähemalt 5 päeva möödumisel Instanyli viimasest annusest.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine Ravi ajal Instanyliga ärge juhtige autot ega kasutage masinaid. Instanyl võib põhjustada pearinglust, unisust ja nägemishäireid, mis võivad mõjutada teie autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet.

3. Kuidas Instanyli kasutada

Arst arutab teiega enne ravi alustamist ja ravi ajal regulaarselt ka seda, mida võite Instanyli kasutamisest oodata, millal ja kui kaua tuleb neid kasutada, millal peate arstiga ühendust võtma ning millal tuleb kasutamine lõpetada (vt ka lõik 2).

Kasutage seda ravimit alati täpselt nii, nagu arst on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Instanyli annus ei sõltu teie taustavalu raviks kasutatava valuvaigisti annusest.

Kui te hakkate esimest korda Instanyli kasutama, siis leiate te koostöös oma arstiga annuse, mis teie läbilöögivalu leevendab. Esialgne annus on 50 mikrogrammi ühte ninasõõrmesse iga läbilöögivalu episoodi ajal. Teile sobiva annuse leidmisel võib arst paluda teil kasutada ka sellest suuremat annust.

Kui läbilöögivalu 10 minuti jooksul ei möödu, võite selle valuepisoodi raviks manustada veel ühe annuse.

Enne uue läbilöögivalu episoodi ravimist peate te üldjuhul ootama vähemalt 4 tundi. Erandjuhtudel, kui uus episood tekib varem, võite kasutada selle ravimiseks Instanyli, kuid peate enne vähemalt 2 tundi ootama. Kui teil esineb regulaarselt läbilöögivalu episoode, mille vahele jääb vähem kui 4 tundi, võtke ühendust oma arstiga, sest teie tavalist vähivalu ravi võib olla vaja muuta.

Ööpäevas ei tohi Instanyli kasutada rohkem kui nelja läbilöögivalu episoodi raviks.

Kui ööpäevas esineb rohkem läbilöögivalu episoode, võtke ühendust oma arstiga, sest teie taustavalu ravi võib vajada korrigeerimist.

Ärge muutke iseseisvalt Instanyli või teiste valuvaigistite annust. Ravimite annust võib muuta ainult pärast arstiga konsulteerimist.

Instanylil on elektrooniline annuseloendur ja annustevaheline lukustusaeg, et vähendada üleannustamise riski ja aidata teil seda õigesti kasutada. Annuseloendur võimaldab teil ja teie arstil kasutamist jälgida ja kohandada. Kui 60 minuti jooksul on võetud kaks annust, lukustub Instanyl 2 tunniks alates esimesena võetud annusest kuni järgmise annuse lubatud ajani.

Instanyl on mõeldud intranasaalseks manustamiseks.

Ninasprei kasutama õppimiseks palun lugege kasutusjuhendit selle infolehe tagaküljel.

Kui te kasutate Instanyli rohkem, kui ette nähtud või kui te arvate, et keegi on eksikombel kasutanud Instanyli Kui te olete kasutanud rohkem Instanyli kui ette nähtud, siis võtke võimaliku ohu hindamiseks ja nõuannete saamiseks ühendust oma arstiga või pöörduge lähima haigla erakorralise meditsiini osakonda.

Üleannustamise sümptomiteks on: Unisus, uimasus, pearinglus, külmatunne, aeglane pulsisagedus, käte ja jalgade koordinatsioonihäired. Tõsistel juhtudel võivad Instanyli liigsel kasutamisel tekkida kooma, sedatsioon, krambid ja rasked hingamishäired (väga aeglane või pindmine hingamine). Üleannustamine võib tekitada ka ajuhäire (toksiline leukoentsefalopaatia). Ülalkirjeldatud nähtude korral peate te kohe pöörduma arsti poole.

Informatsioon hooldajatele Kui te märkate, et Instanyli kasutav inimene liigutab ennast aeglaselt, või kui tal esinevad hingamishäired, või kui teda on raske üles äratada, siis:

• helistage kohe hädaabi telefonil.
• püüdke inimest kuni kiirabi saabumiseni ärkvel hoida temaga rääkides või teda iga natukese aja tagant kergelt raputades.
• kui inimesel on hingamisraskused, siis ergutage teda iga 5…10 sekundi tagant hingama.
• hingamise seiskumisel alustage kuni kiirabi saamiseni elustamisvõtetega.

Kui te arvate, et keegi on eksikombel kasutanud Instanyli, siis pöörduge kohe abi saamiseks arsti poole. Püüdke seda inimest nii kaua ärkvel hoida kuni abi saabub. Kui keegi on eksikombel võtnud Instanyli, siis võivad tal tekkida need samad sümptomid, mis on kirjeldatud eespool üleannustamise alalõigus.

Kui te unustate Instanyli võtta Kui teil on läbilöögivalu episood, siis kasutage Instanyli nii nagu arst on teile öelnud. Kui läbilöögivalu episood on möödunud, siis ärge kasutage Instanyli enne, kui alles järgmise läbilöögivalu episoodi ajal.

Kui te lõpetate Instanyli kasutamise Lõpetage Instanyli kasutamine kohe, kui teil ei esine enam läbilöögivalu episoode. Siiski peate te jätkama on taustavalu raviks mõeldud ravimi võtmist. Annuse kindlaksmääramiseks võtke ühendust oma arstiga. Instanyli kasutamise lõpetamisel võivad tekkida ärajätunähud, mis on sarnased Instanyli võimalikele kõrvaltoimetele. Ärajätunähtude tekkimisel võtke ühendust oma arstiga. Arst otsustab, kas te vajate ärajätunähtude vähendamiseks või nende kõrvaldamiseks ravimit.

Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

4. Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki. Sageli väheneb kõrvaltoimete intensiivsus ravi käigus või kaovad need täielikult.

Katkestage koheselt ravi ja võtke ühendust oma arstiga või pöörduge lähima haigla erakorralise meditsiini osakonda, kui teil tekib:

• ootamatu tõsine allergiline reaktsioon koos hingamisraskuse, paistetuse, pearingluse, kiire südametöö, higistamise või teadvusekaoga.
• tõsine hingamisraskus.
• kuuldav hingamine.
• hoovalud.
• äärmine uimasus.

Need kõrvaltoimed võivad olla väga tõsised.

Teised Instanyli kasutamisel täheldatud kõrvaltoimed:

Sagedad (esineb kuni 1 kasutajal 10-st): Unisus, pearinglus koos tasakaaluhäiretega, peavalu, kurguärritus, iiveldus, oksendamine, punetus, kuumatunne, ülemäärane higistamine.

Aeg-ajalt esinevad (esineb kuni 1 kasutajal 100-st): Unetus, uimasus, hootise iseloomuga lihaskontraktsioonid, ebatavaline või isegi ebameeldiv tunne nahas, maitsetundlikkuse muutused, merehaigus, madal vererõhk, tõsised hingamishäired, ninaverejooks, ninahaavand, kõhukinnisus, suupõletik, suukuivus, naha valulikkus, nahasügelus, palavik. Teadmata (esinemissagedust ei saa olemasolevate andmete põhjal hinnata): Allergiline reaktsioon, kukkumine, kõhulahtisus, krambid, teadvusekaotus, käte ja jalgade paistetus, asjade nägemine või kuulmine, mida tegelikkuses ei eksisteeri (hallutsinatsioonid), deliirium (võimalik on kombinatsioon järgmistest sümptomitest: agiteeritus, rahutus, desorientatsioon, segasus, hirm, mitte olemasolevate asjade nägemine või kuulmine, unehäired, hirmuunenäod), ravimitolerantsus, ravimisõltuvus, ravimi kuritarvitamine (vt lõik 2), väsimus, üldine halb enesetunne, võõrutussündroom (võib avalduda järgmiste kõrvaltoimetena – iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, ärevus, külmavärinad, treemor ja higistamine), hingeldamine.

On teatatud ka patsientidest, kellel tekkis ninavaheseina (ninasõõrmeid eraldav struktuur) mulgustus.

Pikaajaline fentanüüliga ravi raseduse ajal võib kutsuda vastsündinul esile võõrutussümptomeid, mis võivad olla eluohtlikud (vt lõik 2).

Informeerige oma arsti, kui teil tekivad korduvad ninaverejooksud või ebamugavustunne ninas.

Kõrvaltoimetest teatamine Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teatada riikliku teavitussüsteemi (vt V lisa) kaudu. Teatades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

5. Kuidas Instanyli säilitada

Instanyl sisaldab väga tugevatoimelist valuvaigistit, mis võib olla lastele eluohtlik. Instanyli tuleb hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Pärast kasutamist sulgege ninasprei alati uuesti lastekindla korgiga.

Hoidke seda ravimit ohutus ja turvalises teistele kättesaamatus kohas. Ravim võib tekitada olla väga kahjulik või surmav inimestele, kes võivad seda juhuslikult või sihilikult võtta, kuigi seda ei ole neile määratud.

Ärge kasutage Instanyli pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud ninaspreil pärast märget EXP. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale. Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Hoida ninaspreid püstises asendis. Mitte lasta külmuda. Külmumisel võib Instanyli ninasprei pump puruneda. Kui te ei ole kindel kuidas pumpa on säilitatud, siis kontrollige enne kasutamist, kas see töötab.

Kõlblikkusaja ületanud või kasutamata jäänud Instanyli pudelid võivad sisaldada piisavas koguses ravimit, et teistele inimestele – eriti lastele – ohtu kujutada.

Seade on märgistatud ELi elektri- ja elektroonikaseadmete jäätmete direktiivi kohaselt. Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Kasutatud või kasutamata ninaspreid tuleb tagastada apteeki või hävitada kohalike nõuete kohaselt. Küsige oma apteekrilt, kuidas hävitada ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

6. Pakendi sisu ja muu teave

Mida Instanyl sisaldab Toimeaine on fentanüül. Sisaldus on järgmine: 50 mikrogrammi/annuses: 1 ml sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 500 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 50 mikrogrammi fentanüüli. 100 mikrogrammi/annuses: 1 ml sisaldab mikrogrammi fentanüültsitraati koguses, mis vastab 1000 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 100 mikrogrammi fentanüüli. 200 mikrogrammi/annuses: 1 ml sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 2000 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 200 mikrogrammi fentanüüli. Abiained on naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat, dinaatriumfosfaatdihüdraat ja puhastatud vesi.

Kuidas Instanyl välja näeb ja pakendi sisu Instanyl annuse piirajaga on ninasprei lahus. Lahus on selge ja värvitu. See sisaldub mõõtepumbaga, elektroonilise näidikuga, annuseloenduriga, sisseehitatud lukustusmehhanismiga ja lastekindla korgiga varustatud ninaspreis. Ninasprei on saadaval kolmas suuruses pakendites: 3,2 ml (sisaldab 20 annust), 4,3 ml (sisaldab 30 annust) ja 5,3 ml (sisaldab 40 annust). Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Erinevad Instanyli tugevused on tähistatud eri värvi etiketiga: 50 mikrogrammi/annuses etikett on oranž, 100 mikrogrammi/annuses etikett on punakaslilla, 200 mikrogrammi/annuses etikett on rohekassinine.

Müügiloa hoidja Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

Tootja Curida AS Solbærvegen 5 NO-2409 Elverum Norway

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole: BE / BG/ CY / CZ / DK / EE / EL / FI / FR / HR / HU / IE / IS / IT / LI / LV / LT / LU / MT / NL / NO / PL/ PT / RO /SK/ SI /SE

Istituto Gentili S.r.l. Tel: +39 0289132700 See e-posti aadress on spämmirobotite eest kaitstud. Selle nägemiseks peab su veebilehitsejas olema JavaSkript sisse lülitatud.

España Gentili Pharma ES S.L. Tel. +34 91 161 00 82

Österreich Gentili Pharma GmbH Tel. +49 89 330 353 100

Deutschland Gentili Pharma GmbH Tel. +49 89 330 353 100

Infoleht on viimati uuendatud.

Täpne teave selle ravimi kohta on Euroopa Ravimiameti kodulehel: http://www.ema.europa.eu.

INSTANYLI KASUTUSJUHEND

Instanyli kasutama õppimiseks palun lugege järgnevat kasutusjuhendit.

Oluline informatsioon enne kasutamist:

• Ärge muutke seadet.
• Vältige vedelike sattumist seadmesse.

Instanyli ninaspreil on:

• sisseehitatud lukustusfunktsioon, mis reguleerib ninasprei kasutamise sagedust;
• lastekindel kork, mis tuleb ninaspreile peale panna, kui ninaspreid ei kasutata;
• elektrooniline näidik, mis: näitab, kui mitu korda pihustada (eeltäitmiseks) preparaati enne kasutamist; näitab allesjäänud annuste arvu; näitab, kas ninasprei on lukustatud või valmis kasutamiseks.

Kuidas lastekindlat korki eemaldada ja uuesti kinnitada

Instanyli ninasprei ettevalmistamine

Instanyl ninasprei uuesti eeltäitmine (peale 7-t või rohkem päeva)

Kuidas Instanyli ninaspreid kasutada Ninaspreid saab kasutada vaid sel juhul, kui näidikul ei kuvata lukustussümbolit.

Sümbolite selgitus elektroonilisel näidikul

Kui ninasprei ei tööta vastavalt kasutusjuhendis esitatud kirjeldusele, võtke ühendust oma arsti või apteekriga.

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 50 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus Instanyl 100 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus Instanyl 200 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Instanyl 50 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus 1 ml sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 500 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 50 mikrogrammi fentanüüli.

Instanyl 100 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus 1 ml sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 1000 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 100 mikrogrammi fentanüüli.

Instanyl 200 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus 1 ml sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 2000 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 200 mikrogrammi fentanüüli.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Ninasprei, lahus (ninasprei). Selge, värvitu lahus.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Instanyl on näidustatud läbilöögivalu raviks täiskasvanutele, kes juba saavad säilitusravi opioididega kroonilise vähivalu tõttu. Läbilöögivalu on lühiajaline äge valu, mis tekib muidu stabiilselt ravitud valu foonil. Säilitusravi opioididega saavad patsiendid on patsiendid, kes on kasutanud ühe nädala vältel või kauem morfiini suu kaudu vähemalt 60 mg ööpäevas, fentanüüli transdermaalselt vähemalt 25 mikrogrammi tunnis, oksükodooni vähemalt 30 mg ööpäevas, hüdromorfooni suu kaudu vähemalt 8 mg ööpäevas või mõne muu opioidi ekvianalgeetilist annust.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Ravi võib alustada ja see peab hiljem toimuma arsti järelevalve all, kes omab kogemusi vähihaigete valuravis opioididega. Arstid peavad alati arvestama fentanüüli kuri- ja väärtarvitamise, sõltuvuse ja üleannustamise võimalusega (vt lõik 4.4).

Annustamine

Iga patsiendi annus tuleb individuaalselt tiitrida nii, et see tagaks adekvaatse analgeesia minimaalsete kõrvaltoimete juures. Annuse tiitrimise ajal tuleb patsiente hoolikalt jälgida. Enne annuse suurendamist peab patsient eelnevalt konsulteerima tervishoiutöötajaga. Ebapiisava valuvaigistava toime korral tuleb kaaluda hüperalgeesia, ravimi suhtes väljakujunenud tolerantsuse või olemasoleva haiguse progresseerumise võimalust (vt lõik 4.4).

Kliinilistes uuringutes ei sõltunud läbilöögivalu raviks vajalik Instanyli annus ööpäevasest opioidi säilitusravi annusest (vt lõik 5.1).

Maksimaalne ööpäevane annus: kuni nelja läbilöögivalu episoodi ravi ööpäevas maksimaalselt kahe annusega, mille vahel on vähemalt 10 minutiline ajaline intervall.

Nii annuse tiitrimise kui ka säilitusravi perioodil võib Instanyli uue läbilöögivalu episoodi raviks kasutada nelja tunni möödudes eelmisest manustamisest. Erandjuhtudel, kui uus episood tekib varem, võivad patsiendid seda episoodi ravida Instanyliga, kuid alles vähemalt kahe tunni möödudes eelmisest manustamisest. Taustavalu raviks kasutatava opioidravi kohandamist pärast valu uuesti hindamist tuleb kaaluda, kui patsiendil esineb sageli läbilöögivalu episoode, mille vahele jääb vähem kui 4 tundi, või kui 24 tunni jooksul esineb üle nelja läbilöögivalu episoodi.

Annuse tiitrimine Enne Instanyli annuse tiitrimise alustamist peab patsiendi püsiv taustavalu olema kroonilise opioidraviga adekvaatselt kontrollitud ning ööpäevas ei tohi esineda rohkem kui neli läbilöögivalu episoodi.

Annuse tiitrimise metoodika Esialgne kasutatav annus on 50 mikrogrammi ühte ninasõõrmesse, seejärel võib annust olemasolevaid tugevusi (50, 100 ja 200 mikrogrammi) kasutades vastavalt vajadusele suurendada. Kui pärast esimese annuse manustamist ei saavutata adekvaatset analgeesiat, siis võib kõige varem 10 minuti pärast sama tugevusega teise annuse manustada teise ninasõõrmesse. Igat tiitrimise astet (kasutatavat tugevust) tuleb hinnata mitme valuepisoodi puhul.

Adekvaatne valuvaigistav toime pärast ühe annuse manustamist

Sobiv annus on leitud Manustage sama annus

Säilitusravi Kui ülalkirjeldatud tiitrimise astmeid kasutades on kindlaks tehtud patsiendile sobiv annus, siis jätkatakse säilitusravi selle Instanyli tugevusega. Kui valu leevendav toime on ebapiisav, siis võib kõige varem 10 minuti pärast manustada uue annuse.

Annuse kohandamine Üldreeglina tuleb säilitusravis kasutatavat Instanyli tugevust suurendada, kui patsient vajab mitme järjestikuse läbilöögivalu episoodi korral enam kui ühte annust.

Taustavalu raviks kasutatava opioidravi kohandamist pärast valu uuesti hindamist tuleb kaaluda, kui patsiendil esineb sageli läbilöögivalu episoode, mille vahele jääb vähem kui 4 tundi, või kui 24 tunni jooksul esineb üle nelja läbilöögivalu episoodi. Talumatute või püsivate kõrvaltoimete tekkimisel võib olla vajalik kasutatavat Instanyli annust vähendada või vahetada see mõne muu analgeetikumi vastu.

Ravi kestus ja eesmärgid Enne ravi alustamist Instanyliga tuleb patsiendiga kokku leppida ravistrateegia, sealhulgas ravi kestus ja eesmärgid, ning ravi lõpetamise kava kooskõlas valuravi ravijuhenditega. Ravi ajal peavad arst ja patsient omavahel sageli suhtlema, et hinnata ravi jätkamise vajadust, kaaluda ravi lõpetamist ja kohandada vajaduse korral annuseid. Piisava valuvaigistava toime puudumisel tuleb arvestada hüperalgeesia, tolerantsuse ja põhihaiguse progresseerumise võimalust (vt lõik 4.4). Instanyli ei tohi kasutada kauem kui vajalik.

Ravi lõpetamine Ravi Instanyliga tuleb lõpetada kohe, kui patsiendil ei esine enam läbilöögivalu episoode. Püsiva taustavalu ravi peab jätkuma endisel moel. Kui igasuguse opioidravi lõpetamine on vajalik, siis peab arst patsienti hoolikalt jälgima, sest võimalike võõrutusnähtude tekke vältimiseks tuleb opioidi annust vähendada järk-järgult.

Patsientide erirühmad

Eakad ja kõhnunud patsiendid Instanyli farmakokineetilised, efektiivsus- ja ohutusandmed üle 65-aastastel patsientidel on piiratud. Eakatel patsientidel võib ravimi kliirens olla vähenenud, poolväärtusaeg pikenenud ja suurem tundlikkus fentanüüli suhtes kui noorematel patsientidel. Fentanüüli farmakokineetika kohta kasutamisel kahhektilistel (nõrgestatud) patsientidel on andmeid piiratud hulgal. Kahhektilistel patsientidel võib fentanüüli kliirens olla vähenenud. Seetõttu tuleb eakate, kahhektiliste või nõrgestatud patsientide ravimisel olla ettevaatlik. Kliinilistes uuringutes kaldusid eakad patsiendid kasutama väiksemat Instanyli efektiivset tugevust kui alla 65-aastased patsiendid. Instanyli annuse tiitrimisel eakatel patsientidel tuleb olla eriti ettevaatlik.

Maksakahjustus Mõõduka kuni raske maksakahjustusega patsientidel tuleb Instanyli kasutamisel olla ettevaatlik (vt lõik 4.4).

Neerukahjustus Mõõduka kuni raske neerukahjustusega patsientidel tuleb Instanyli kasutamisel olla ettevaatlik (vt lõik 4.4). Lapsed Instanyli ohutus ja efektiivsus lastel vanuses alla 18 aastat ei ole veel tõestatud. Andmed puuduvad.

Manustamisviis

Instanyl on mõeldud ainult intranasaalseks manustamiseks. Instanyli manustamise ajal on soovitatav, et patsient seisaks või istuks püstises asendis. Pärast igakordset kasutamist tuleb ninasprei otsik ära puhastada.

Enne ravimi käsitsemist või manustamist järgitavad ettevaatusabinõud Enne Instanyli kasutamist esimest korda tuleb ninasprei pumbale mitu korda vajutada kuni otsikust pihustub õhku peen ravimijuga. Selleks kulub tavaliselt 3…4 vajutust.

Kui ravimit ei ole pikema perioodi vältel kui 7 päeva kasutatud, tuleb ninasprei uuesti eeltäita, pumbates seda ühe korra enne järgmise annuse manustamist.

Eeltäitmise käigus väljub ravimit. Seetõttu tuleb patsiendile anda juhis teha eeltäitmine hästi ventileeritud ruumis, suunates otsiku patsiendist ja teistest inimestest eemale ning eemale pindadest ja esemetest, millega teised inimesed, eriti lapsed, võivad kokku puutuda.

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes. Opioidsäilitusravi mittesaavad patsiendid, sest neil on suurem risk respiratoorseks depressiooniks. Muu ägeda valu ravi, välja arvatud läbilöögivalu. Patsiendid, keda ravitakse naatriumoksübaati sisaldavate ravimitega. Raske hingamise pärssumine või tõsine obstruktiivne kopsuhaigus. Varasem näopiirkonna kiiritusravi. Korduvad ninaverejooksud (vt lõik 4.4).

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Juhusliku kokkupuute, väärkasutuse ja kuritarvitamisega seotud riskide, sealhulgas surmlõppe riski tõttu, tuleb patsientidele ja nende hooldajatele soovitada, et nad hoiaksid Instanyli ohutus ja turvalises ning teistele kättesaamatus kohas.

Hingamise pärssumine

Fentanüüli kasutamisel võib tekkida kliiniliselt oluline hingamise pärssumine ning patsiente tuleb selles suhtes hoolikalt jälgida. Kroonilist opioidravi saavatel patsientidel tekib hingamise pärssumise suhtes tavaliselt tolerants, mistõttu hingamise pärssumise risk nimetatud haigetel võib olla väiksem. Samaaegne kesknärvisüsteemi toimivate ravimite kasutamine võib hingamise pärssumise tekkeriski suurendada (vt lõik 4.5).

Kroonilised kopsuhaigused

Krooniliste obstruktiivsete kopsuhaigustega patsientidel võib fentanüül põhjustada tõsisemaid kõrvaltoimeid. Neil haigetel pärsivad opioidid hingamiskeskust.

Sedatiivsete ravimite, nt bensodiasepiinide või sarnaste ravimite samaaegsest kasutamisest tulenev risk

Instanyli ja sedatiivsete ravimite, nt bensodiasepiinide või sarnaste ravimite samaaegne kasutamine võib põhjustada sedatsiooni, respiratoorset depressiooni, koomat ja surma. Nende riskide tõttu peab nende sedatiivsete ravimite samaaegne kasutamine olema piiratud patsientidega, kelle puhul alternatiivseid ravivõimalusi ei ole. Kui langetatakse otsus kirjutada Instanyli välja koos sedatiivsete ravimitega, siis tuleb kasutada kõige madalamat efektiivset annust ning ravi kestus peab olema võimalikult lühike. Patsiente tuleb hoolikalt jälgida respiratoorse depressiooni ja sedatsiooni nähtude ja sümptomite suhtes. Seda arvestades soovitame tungivalt patsiente ja nende hooldajaid teavitada, et nad oleksid neist sümptomitest teadlikud (vt lõik 4.5). Neeru- või maksafunktsiooni kahjustus

Fentanüüli kasutamisel mõõduka kuni raske maksa- või neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel tuleb olla ettevaatlik. Maksa- ja neerukahjustuse mõju Instanyli farmakokineetikale ei ole hinnatud. Fentanüüli intravenoossel manustamisel on täheldatud maksa- ja neerukahjustusest tingitud fentanüülikliirensi muutusi, mille põhjuseks on muutused metaboolses kliirensis ja plasmavalkude sisalduses.

Suurenenud koljusisene rõhk

Fentanüüli kasutamisel tuleb olla ettevaatlik nende patsientide puhul, kel esinevad suurenenud koljusisese rõhu tunnused, teadvuse hägunemine või kooma. Ajukasvaja või peavigastusega patsientidel tuleb Instanyli kasutamisel olla ettevaatlik.

Südamehaigused

Fentanüüli kasutamisega võib seostuda bradükardia. Fentanüüli tuleb kasutada eelnevalt teadaolevate bradüarütmiatega patsientidel ettevaatusega. Opioidid võivad põhjustada hüpotensiooni, eelkõige hüpovoleemiaga patsientidel. Seetõttu tuleb Instanyli kasutamisel hüpotensiooni ja/või hüpovoleemiaga patsientidel olla ettevaatlik.

Serotoniinisündroom

Instanyli manustamisel koos ravimitega, mis mõjutavad serotoninergilist neurotransmitterite süsteemi, tuleb olla ettevaatlik.

Kasutamisel koos serotoninergiliste ravimitega, nt selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) ja serotoniini-norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI-d), ja ravimitega, mis kahjustavad serotoniini metabolismi (sh monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d)), võib tekkida potentsiaalselt eluohtlik serotoniinisündroom. See võib tekkida soovitatud annuse kasutamisel.

Serotoniinisündroom võib hõlmata muutusi vaimses seisundis (nt agitatsioon, hallutsinatsioonid, kooma), autonoomset ebastabiilsust (nt tahhükardia, labiilne vererõhk, hüpertermia), neuromuskulaarseid häireid (nt hüperrefleksia, koordinatsioonihäired, jäikus) ja/või seedetrakti sümptomeid (nt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus).

Serotoniinisündroomi kahtluse korral tuleb Instanyliga ravi katkestada.

Hüperalgeesia

Nagu teistegi opioidide puhul, tuleb ebapiisava valuvaigistava toime korral pärast fentanüüli annuse suurendamist kaaluda opioididest põhjustatud hüperalgeesia võimalust. Näidustatud võib olla fentanüüli annuse vähendamine või fentanüüliga ravi lõpetamine või ravi ümberhindamine.

Ninalimaskesta seisundid

Kui Instanyli kasutamisel tekivad korduvad ninaverejooksud või ebamugavustunne ninas, siis tuleb kaaluda mõne muu läbilöögivalu ravimeetodi kasutamist.

Nohu Nohuga patsientidel, kes pole saanud intranasaalseid vasokonstriktoreid, on fentanüüli üldine ekspositsioon intranasaalsel manustamisel sarnane tervete patsientide ekspositsioonile. Samaaegse kasutamise kohta koos intranasaalsete vasokonstriktoritega vaadake lõigust 4.5.

Tolerantsus ja opioidide tarvitamise häire (kuritarvitamine ja sõltuvus)

Opioidide, sealhulgas Instanyli korduval manustamisel võivad tekkida tolerants ning füüsiline ja/või psüühiline sõltuvus.

Instanyli korduval tarvitamisel võib tekkida opioidide tarvitamise häire (OTH). Suurem annus ja pikem opioidravi võivad suurendada opioidide tarvitamise häire tekke riski. Instanyli kuritarvitamine või tahtlik väärkasutamine võib lõppeda üleannustamise ja/või surmaga. OTH tekkerisk on suurem patsientidel, kelle isiklikus või pereanamneesis (vanematel või õdedel-vendadel) on psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud häireid (sh alkoholi liigtarvitamine), praegu tubakatooteid tarvitajatel ja patsientidel, kellel on anamneesis muid vaimse tervise häireid (nt depressioon, ärevus või isiksushäire).

Enne Instanyliga ravi alustamist ja selle ajal tuleb patsiendiga kokku leppida ravi eesmärgid ja ravi lõpetamise kava (vt lõik 4.2). Enne ravi ja ravi ajal tuleb patsienti teavitada ka opioidide tarvitamise

häire tekke riskist ja nähtudest. Patsiendile tuleb soovitada pöörduda nende nähtude ilmnemisel arsti poole.

Patsiente tuleb jälgida ravimsõltuvuse (nt liiga sage kordusretseptide tellimine). See hõlmab samaaegselt manustatavate opioidide ja psühhoaktiivsete ravimite (nagu bensodiasepiinid) kasutamise üle vaatamist. OTH tunnuste ja sümptomitega patsientide korral tuleb kaaluda konsultatsiooni sõltuvusravi spetsialistiga.

Ärajätunähud

Opioidide antagonistide (nt naloksoon) või segatüüpi agonistidest/antagonistidest analgeetikumide (nt pentasotsiin, butorfanool, buprenorfiin, nalbufiin) manustamisel võivad tekkida ärajätunähud.

Unega seotud hingamishäired

Opioidid võivad põhjustada unega seotud hingamishäireid, sh tsentraalset uneapnoed ja unega seotud hüpokseemiat. Opioidide kasutamine suurendab tsentraalse uneapnoe tekkimise riski annusest sõltuvalt. Tsentraalse uneapnoega patsientidel tuleb kaaluda opioidi koguannuse vähendamist.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Naatriumoksübaati ja fentanüüli sisaldavate ravimite samaaegne kasutamine on vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Fentanüüli manustamine koos serotoninergiliste ravimitega, nt selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) või serotoniini-norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI-d) või monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d), võib suurendada serotoniinisündroomi, mis on potentsiaalselt eluohtlik seisund, tekkeriski.

Instanyli ei soovitata patsientidele, kes on eelneva 14 päeva jooksul saanud ravi monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoritega, sest opioidanalgeetikumide kasutamisel on teatatud raskest ja ootamatust MAO inhibiitorite toime tugevnemisest.

Fentanüül metaboliseerub inimesel peamiselt tsütokroom P450 3A4 ensüümsüsteemi (CYP3A4) vahendusel, seetõttu võivad tekkida koostoimed, kui Instanyli manustatakse samaaegselt koos CYP3A4 aktiivsust mõjutavate ravimitega. Samaaegne manustamine koos CYP3A4 aktiivsust indutseerivate ravimitega võib vähendada Instanyli efektiivsust. Instanyli samaaegne kasutamine koos tugevatoimeliste CYP3A4 inhibiitoritega (näiteks ritonaviir, ketokonasool, itrakonasool, troleandomütsiin, klaritromütsiin ja nelfinaviir) või mõõduka tugevusega CYP3A4 inhibiitoritega (näiteks amprenaviir, aprepitant, diltiaseem, erütromütsiin, flukonasool, fosamprenaviir, greipfruudi mahl ja verapamiil) võib suurendada fentanüüli plasmakontsentratsiooni ning põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid, sealhulgas fataalset hingamise pärssumist. Patsiente, kellel kasutatakse Instanyli samaaegselt koos mõõduka tugevusega või tugevate CYP3A4 inhibiitoritega, tuleb pikema aja vältel hoolikalt jälgida. Annuse suurendamisel tuleb olla ettevaatlik. Farmakokineetilise koostoime uuringus leiti, et oksümetasoliini samaaegne kasutamine vähendas intranasaalselt manustatud fentanüüli maksimaalset plasmakontsentratsiooni ligikaudu 50% võrra ning pikendas maksimaalse plasmakontsentartsiooni (C ) saavutamise aega (T ) kaks korda. Samaaegne kasutamine võib vähendada Instanyli efektiivsust. Seetõttu on Instanyli kasutamisel soovitatav hoiduda intranasaalsete dekongestantide manustamisest (vt lõik 5.2). Kesknärvisüsteemi pärssivate ainete (sh opioidid, sedatiivsed ravimid, uinutid, üldanesteetikumid, fenotiasiinid, trankvillisaatorid, sedatiivse toimega antihistamiinid ja alkohol), skeletilihaste lõõgastite ja gabapentinoidide (gabapentiin ja pregabaliin) samaaegne kasutamine Instanyliga võib põhjustada täiendavaid pärssivaid toimeid; tekkida võivad hüpoventilatsioon, hüpotensioon, sügav sedatsioon, respiratoorne depressioon, kooma või surm. Seega mis tahes nende ravimite kasutamine samaaegselt Instanyliga nõuab erilist hoolikust ja patsiendi jälgimist.

Opioidide ja sedatiivsete ravimite, nt bensodiasepiinide või sarnaste ravimite samaaegne kasutamine suurendab sedatsiooni, respiratoorse depressiooni, kooma ja surma riski aditiivse depressiivse toime tõttu kesknärvisüsteemile. Samaaegse kasutamise annus ja kestus peavad olema piiratud (vt lõik 4.4).

Osaliste opioidide agonistide/antagonistide (näiteks buprenorfiin, nalbufiin, pentatsotsiin) samaaegne kasutamine koos Instanyliga ei ole soovitatav. Nimetatud ravimitel on suhteliselt madala aktiivsuse juures suur afiinsus opioidretseptorite suhtes, mistõttu nad võivad osaliselt antagoniseerida fentanüüli toimet ning põhjustada opioidsõltuvatel patsientidel võõrutusnähte.

Instanyli kasutamist koos teiste intranasaalselt manustatavate ravimitega (välja arvatud oksümetasoliin) ei ole kliinilistes uuringutes hinnatud. Ravi alustamisel Instanyliga tuleb muude kaasuvate haiguste tõttu intranasaalselt manustatavate ravimite korral kaaluda teistsuguse manustamisviisi võimalust.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Fentanüüli kasutamise kohta rasedatel ei ole piisavalt andmeid. Loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet reproduktiivsusele (vt lõik 5.3). Võimalik risk inimesele ei ole teada. Instanyli ei tohi kasutada raseduse ajal, kui see ei ole hädavajalik, ja seda tohib kasutada üksnes juhul, kui kasud kaaluvad üles riskid.

Pikaaegse ravi korral võib fentanüül põhjustada vastsündinul ärajätunähte. Fentanüüli kasutamine tuhude ja sünnituse ajal (sealhulgas keisrilõike puhul) ei ole soovitatav, sest fentanüül läbib platsentat ja võib vastsündinul põhjustada hingamise pärssumist. Instanyli kasutamisel peab vastsündinu jaoks käepärast olema antidoot.

Imetamine

Fentanüül eritub rinnapiima ja võib põhjustada rinnaga toidetaval lapsel sedatsiooni ja respiratoorset distressi. Imetavad emad ei tohi fentanüüli kasutada ning imetamist uuesti alustada enne, kui on möödunud vähemalt 5 päeva fentanüüli viimasest manustamisest.

Fertiilsus Puuduvad andmed mõju kohta inimese fertiilsusele. Loomuuringutes täheldati sedatiivsete annuste juures isas- ja emasloomade viljakuse vähenemist (vt lõik 5.3).

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Ravimi toime kohta autojuhtimisele ja masinate käsitsemise võimele ei ole uuringuid läbi viidud. Opioidanalgeetikumid halvendavad teadaolevalt autojuhtimiseks ja masinate käsitsemiseks vajalikke vaimseid ja/või füüsilisi võimeid. Instanyliga ravitavatel patsientidel tuleb soovitada hoiduda auto juhtimisest ja masinate käsitsemisest. Instanyl võib põhjustada unisust, pearinglust, nägemishäireid või teisi kõrvaltoimeid, mis võivad mõjutada nende autojuhtimise või masinate käsitsemise võimet.

4.8 Kõrvaltoimed

Ohutusprofiili kokkuvõte

Instanyli kasutamisel võib eeldada tüüpiliste opioididele iseloomulike kõrvaltoimete teket. Väga sageli väheneb enamuse kõrvaltoimete intensiivsus ravi jätkamisel või kaovad kõrvaltoimed ravi käigus täielikult. Kõige tõsisemad kõrvaltoimed on hingamise pärssumine (mis võib viia apnoe ja hingamise seiskumiseni), vereringe pärssumine, hüpotensioon ja šokk. Kõiki patsiente tuleb nende kõrvaltoimete suhtes hoolikalt jälgida.

Allolevas tabelis on ära toodud Instanyli kliinilistes uuringutes täheldatud kõrvaltoimed, mille seost raviga peeti vähemalt võimalikuks.

Kõrvaltoimete loetelu tabelina

Kõrvaltoimed on esitatud järgmise esinemissageduse klassifikatsiooni kohaselt: väga sage (≥ 1/10), sage (≥ 1/100 kuni < 1/10), aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100), harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000), väga harv ( 10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.

Kliiniliste uuringute ja turuletulekujärgsete kogemuste käigus on Instanyli ja/või fentanüüli sisaldavate ühendite kasutamisel esinenud järgmisi kõrvaltoimeid:

Organsüsteemi Sage Aeg-ajalt Teadmata klassid Immuunsüsteemi Anafülaktiline šokk, häired anafülaktiline reaktsioon, Psühhiaatrilised häired Unetus Hallutsinatsioon, deliirium, Närvisüsteemi häired Unisus, Sedatsioon, Krambid, teadvusekaotus Kõrva ja labürindi Vertiigo Kinetoos kahjustused Südame häired Hüpotensioon Vaskulaarsed häired Punetus, Respiratoorsed, Kurguärritus Hingamise pärssumine, Ninavaheseina perforatsioon, rindkere ja ninaverejooks, düspnoe mediastiinumi häired ninahaavand, rinorröa Seedetrakti häired Iiveldus, Kõhukinnisus, Kõhulahtisus Naha- ja nahaaluskoe Ülemäärane Naha valulikkus, kahjustused higistamine nahasügelus Üldised häired ja Püreksia Väsimus, üldine halb manustamiskoha enesetunne, perifeersed reaktsioonid tursed, võõrutussündroom*, Vigastus, mürgistus ja Kukkumine protseduuri tüsistused * Fentanüüli manustamisel limaskesta kaudu on esinenud opiodidele omaseid võõrutuse sümptomeid, näiteks iiveldust, oksendamist, kõhulahtisust, ärevust, külmavärinaid, treemorit ja higistamist.

Valitud kõrvaltoimete kirjeldus

Tolerantsus Korduval kasutamisel võib tekkida tolerantsus.

Ravimisõltuvus Instanyli korduv kasutamine võib põhjustada ravimisõltuvust isegi terapeutiliste annuste korral. Ravimisõltuvuse risk võib varieeruda olenevalt patsiendi individuaalsetest riskiteguritest, annusest ja opioidravi kestusest (vt lõik 4.4).

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada riikliku teavitamissüsteemi (vt V lisa) kaudu.

4.9 Üleannustamine

Sümptomid

Fentanüüli üleannustamise arvatavateks nähtudeks ja sümptomiteks on eeldatavasti ülemäärasest farmakoloogilisest toimest tulenevad nähud, näiteks letargia, kooma ja tõsine hingamise pärssumine. Teisteks nähtudeks võivad olla hüpotermia, lihastoonuse vähenemine, bradükardia ja hüpotensioon. Toksilisteks nähtudeks on väljendunud sedatsioon, ataksia, mioos, krambid ja hingamise pärssumine, mis on juhtivaks sümptomiks. Seoses fentanüüli üleannustamisega on sedastatud ka toksilist leukoentsefalopaatiat.

Fentanüüli üleannustamise korral on täheldatud Cheynes-Stokesi hingamise juhte, eelkõige patsientidel, kellel on esinenud südamepuudulikkust.

Hingamise pärssumise korral tuleb alustada otsekohe vastumeetmetega, sealhulgas patsiendi füüsiline ja verbaalne stimulatsioon. Seejärel võib manustada opioidide spetsiifilist antagonisti, näiteks naloksooni. Üleannustamise korral tekkiv hingamise pärssumine võib kesta kauem kui opioidi antagonisti toime. Opioidi antagonisti poolväärtusaeg võib olla lühike, seetõttu võib olla vajalik korduv manustamine või intravenoosne püsiinfusioon. Narkootilise toime möödumisel võib tekkida tugev valu ja katehhoolamiinide vabanemine.

Kliinilise näidustuse korral tuleb tagada ja säilitada vabad hingamisteed, kas orofarüngeaalse või endotrahheaalse intubeerimise teel, manustada hapnikku ning kasutada vastavalt vajadusele abistavat või juhitavat hingamist. Tuleb tagada adekvaatne kehatemperatuur ja vedeliku manustamine. Tõsise ja püsiva hüpotensiooni korral tuleb kontrollida, et patsiendil ei esineks hüpovoleemiat ning selle seisundi raviks tuleb kasutada adekvaatset parenteraalset infusioonravi.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm:analgeetikumid, opioidid, ATC-kood: N02AB03

Toimemehhanism

Fentanüül on opioidanalgeetikum, mis toimib peamiselt μ-opioidretseptorite puhta agonistina ning millel on väike afiinsus δ- ja κ-opioidretseptorite suhtes. Peamine terapeutiline toime on analgeetiline toime. Teisesteks farmakoloogilisteks toimeteks on hingamise pärssumise, bradükardia, hüpotermia, kõhukinnisuse, mioosi, füüsilise sõltuvuse ja eufooria esilekutsumine.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Intranasaalse fentanüüli (annuses 50, 100 ja 200 mikrogrammi) efektiivsust ja ohutust on hinnatud kahes randomiseeritud, topeltpimedas, ristuva ülesehitusega, platseebokontrolliga keskses registreerimisuuringus 279-l opioidravi saaval täiskasvanud läbilöögivaluga vähihaigel (vanuses 32…86 aastat). Uuringus osalenud patsientidel esines opioidide säilitusravi foonil 1…4 läbilöögivalu episoodi ööpäevas. Teises keskses registreerimisuuringus osalenud patsiendid olid varem osalenud kas intranasaalse fentanüüli farmakokineetilises uuringus või esimeses keskses registreerimisuuringus.

Kliinilised uuringud tõestasid intranasaalse fentanüüli efektiivsust ja ohutust. Uuringutes ei täheldatud korrelatsiooni säilitusraviks kasutatava opioidi annuse ja intranasaalse fentanüüli annuse vahel, siiski kaldusid teises keskses registreerimisuuringus osalenud väiksema opioidi säilitusravi annusega patsiendid suurema säilitusravi annusega patsientidega võrreldes kasutama efektiivseks läbilöögivalu raviks väiksemat intranasaalse fentanüüli tugevust. See täheldatud erinevus oli kõige ilmsem patsientide puhul, kes said uuringus intranasaalset fentanüüli 50 mikrogrammi. Vähihaigetel läbi viidud kliinilistes uuringutes olid kõige sagedamini kasutatavaks tugevusteks 100 mikrogrammi ja 200 mikrogrammi; vähi puhul tuleb patsientidele läbilöögivalu raviks siiski tiitrida optimaalne Instanyli annus (vt lõik 4.2).

Kõigi kolme intranasaalse fentanüüli tugevuse korral täheldati platseeboga võrreldes statistiliselt olulist (p < 0,001) erinevust 10. minuti valu erinevuse osas (PID ). Lisaks sellele oli intranasaalne fentanüül läbilöögivalu leevendamisel parem kui platseebo ka 10, 20, 40 ja 60 minutit pärast manustamist. Üldise valu erinevuse osas 0…60. minutini (SPID ) täheldati kõigi intranasaalse fentanüüli tugevuste puhul oluliselt suuremat keskmist SPID skoori kui platseebo korral (p < 0,001), mis näitab, et valu leevendamine 60 minuti vältel pärast manustamist oli intranasaalse fentanüüli kasutamisel parem kui platseebo kasutamisel. Instanyli efektiivsust ja ohutust on hinnatud patsientidel, kes võtsid ravimit läbilöögivalu episoodi tekkel. Instanyli ei tohi kasutada profülaktiliselt valuepisoodide ärahoidmiseks. Instanyli kasutamise kliiniline kogemus on piiratud patsientidel, kes saavad taustavalu raviks opioidravi annuses, mis vastab ≥ 500 mg/ööpäevas morfiinile või ≥ 200 μg/h transdermaalsele fentanüülile. Instanyli annuseid, mis ületavad 400 mikrogrammi, ei ole kliinilistes uuringutes hinnatud.

Opioidid võivad mõjutada hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste või hüpotaalamuse-hüpofüüsi-sugunäärmete telgi. Mõningad võimalikud muutused võivad olla seerumi prolaktiinisisalduse suurenemine ning plasma kortisooli- ja testosteroonisisalduse vähenemine. Kliinilised tunnused ja sümptomid võivad tuleneda nendest hormonaalsetest muutustest.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Fentanüül on äärmiselt lipofiilne. Fentanüüli jaotumise kineetika vastab kolmekambrilisele mudelile. Katseloomadel saadud andmed näitavad, et pärast imendumist jaotub fentanüül kiiresti ajju, südamesse, kopsudesse, neerudesse ja põrna, kust ravim jaotub aeglaselt edasi lihastesse ja rasvkoesse. Ligikaudu 80% fentanüülist on seotud vereplasma valkudega. Intranasaalse fentanüüli absoluutne biosaadavus on ligikaudu 89%. Kliinilised andmed näitavad, et fentanüül imendub nina limaskestalt väga kiiresti. Fentanüüli manustamisel ühekordse annusena tugevuste vahemikus 50…200 mikrogrammi fentanüüli annuse kohta opioidravi saavatele patsientidele saavutatakse kiiresti maksimaalne plasmakontsentratsioon (C ) vahemikus 0,35…1,2 ng/ml. Sellele vastav maksimaalse plasmakontsentratsiooni saavutamise max aja (T ) mediaanne väärtus on 12…15 minutit. Tervetel vabatahtlikel läbi viidud annuse ja toime max vahelise seose uuringus täheldati aga sellest suuremaid T -i väärtusi.

Jaotumine

Esialgse jaotumise poolväärtusaeg intravenoossel manustamisel on ligikaudu 6 minutit, sarnast poolväärtusaega on täheldatud ka nasaalsel manustamisel. Terminaalne poolväärtusaeg nasaalsel manustamisel on ligikaudu 3…4 tundi.

Biotransformatsioon

Fentanüül metaboliseerub peamiselt maksas CYP3A4 vahendusel. Peamine metaboliit norfentanüül on inaktiivne.

Eritumine

Umbes 75% fentanüülist eritub uriiniga, peamiselt inaktiivsete metaboliitidena. Muutumatul kujul eritub vähem kui 10% fentanüülist. Väljaheitega eritub umbes 9% annusest, peamiselt metaboliitidena.

Lineaarsus

Fentanüüli farmakokineetika on lineaarne. Annuse lineaarsust on näidatud ka intranasaalse fentanüüli 50…200 mikrogrammiste annuste puhul. Nasaalse vasokonstriktoriga (oksümetasoliin) viidi läbi ravimite koostoime uuring. Allergilise riniidiga patsientidele manustati üks tund enne Instanyli manustamist oksümetasoliini. Fentanüüli biosaadavus (AUC) oli nii oksümetasoliini saanud kui mittesaanud haigetel sarnane, samas kui fentanüüli C vähenes ja T suurenes oksümetasoliini saanud haigetel ligikaudu kaks korda. max max Allergilise riniidiga patsientidel, kes ei olnud saanud nasaalseid vasokonstriktoreid, oli fentanüüli üldine ekspositsioon nasaalsel manustamisel sarnane tervete patsientide ekspositsioonile. Samaaegsest kasutamisest koos intranasaalsete vasokonstriktoritega tuleb hoiduda (vt lõik 4.5). Bioekvivalentsus

Farmakokineetiline uuring on näidanud, et Instanyli ühe- ja mitmeannuseline ninasprei on bioekvivalentsed.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Farmakoloogilise ohutuse, korduvtoksilisuse, genotoksilisuse ja kartsinogeensuse mittekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele. Fertiilsuse ja varase embrüonaalse arengu uuringus rottidel täheldati suurte annuste (300 mikrogrammi/kg kehakaalu kohta ööpäevas subkutaanselt) korral toimet isasrottide viljakusele, mida on täheldatud ka teistes loomuuringutes fentanüüli sedatiivse toime korral. Ka emastel rottidel läbi viidud uuringus täheldati viljakuse vähenemist ning embrüonaalse suremuse suurenemist. Hilisemad uuringud näitasid, et toimed lootele olid tingitud toksilisest toimest emale, mitte fentanüüli otsesest toimest arenevale lootele. Pre- ja postnataalse arengu uuringus täheldati järglaskonna elulemuse olulist vähenemist fentanüüli annuste juures, mis põhjustasid emal vähese kaalulanguse. See toime võib olla seotud vähenenud emapoolse hoolitsusega oma järglaskonna eest või fentanüüli otsese toimega järglastele. Toimeid järglaste kehalisele arengule ja käitumisele ei täheldatud. Teratogeenseid toimeid ei ole täheldatud.

Minisigadel läbi viidud lokaalse taluvuse uuringutes taluti Instanyli manustamist hästi.

Kartsinogeensusuuringud (26-nädalane dermaalse alternatiivi biouuring Tg.AC transgeensete hiirtega; kaheaastane subkutaanne kartsinogeensuse uuring rottidega) fentanüüliga ei ole näidanud onkogeensele potentsiaalile viitavaid leide. Kartsinogeensuse uuringutes rottidel ilmnes ajukihtide hindamisel ajukahjustusi loomadel, kellele manustati fentanüültsitraati suurtes annustes. Nende leidude tähtsus inimestele on teadmata.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat Dinaatriumfosfaatdihüdraat Puhastatud vesi

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Mitte lasta külmuda. Hoida pudel püstiasendis.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Lastekindlasse väliskarpi pakendatud mõõtepumba ja kaitsekorgiga pruun pudel (I tüüpi klaasist).

Instanyl on saadaval järgmistes annustes:

Instanyl 50 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus 1,8 ml lahust, mis sisaldab 0,90 mg fentanüüli, mis vastab kümnele 50-mikrogrammisele annusele. 2,9 ml lahust, mis sisaldab 1,45 mg fentanüüli, mis vastab kahekümnele 50-mikrogrammisele annusele. 5,0 ml lahust, mis sisaldab 2,50 mg fentanüüli, mis vastab neljakümnele 50-mikrogrammisele annusele.

Instanyl 100 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus 1,8 ml lahust, mis sisaldab 1,80 mg fentanüüli, mis vastab kümnele 100-mikrogrammisele annusele. 2,9 ml lahust, mis sisaldab 2,90 mg fentanüüli, mis vastab kahekümnele 100-mikrogrammisele annusele. 5,0 ml lahust, mis sisaldab 5,00 mg fentanüüli, mis vastab neljakümnele 100-mikrogrammisele annusele. Instanyl 200 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus 1,8 ml lahust, mis sisaldab 3,60 mg fentanüüli, mis vastab kümnele 200-mikrogrammisele annusele. 2,9 ml lahust, mis sisaldab 5,80 mg fentanüüli, mis vastab kahekümnele 200-mikrogrammisele annusele. 5,0 ml lahust, mis sisaldab 10,00 mg fentanüüli, mis vastab neljakümnele 200-mikrogrammisele annusele.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks

Fentanüüli võimaliku väärkasutuse ohu tõttu, ja põhjusel, et pudelisse võib jääda kasutamata fentanüüli, tuleb kõik kasutatud ja kasutamata ninasprei pudelid lastekindlas väliskarbis hävitada vastavalt kohalikele nõuetele või tagastada apteeki.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

8. MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

Instanyl 50 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus EU/1/09/531/001–003

Instanyl 100 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus EU/1/09/531/004–006

Instanyl 200 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus EU/1/09/531/007–009

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 20. juuli 2009 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 01. juuli 2019

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Täpne teave selle ravimpreparaadi kohta on Euroopa Ravimiameti kodulehel: http://www.ema.europa.eu.

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 50 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris Instanyl 100 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris Instanyl 200 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Instanyl 50 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris Üks üheannuseline konteiner sisaldab ühe annuse (100 mikroliitrit) fentanüültsitraati, mis vastab 50 mikrogrammile fentanüülile.

Instanyl 100 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris Üks üheannuseline konteiner sisaldab ühe annuse (100 mikroliitrit) fentanüültsitraati, mis vastab 100 mikrogrammile fentanüülile.

Instanyl 200 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris Üks üheannuseline konteiner sisaldab ühe annuse (100 mikroliitrit) fentanüültsitraati, mis vastab 200 mikrogrammile fentanüülile.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Ninasprei, lahus (ninasprei). Selge, värvitu lahus.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Instanyl on näidustatud läbilöögivalu raviks täiskasvanutele, kes juba saavad säilitusravi opioididega kroonilise vähivalu tõttu. Läbilöögivalu on lühiajaline äge valu, mis tekib muidu stabiilselt ravitud valu foonil. Säilitusravi opioididega saavad patsiendid on patsiendid, kes on kasutanud ühe nädala vältel või kauem morfiini suu kaudu vähemalt 60 mg ööpäevas, fentanüüli transdermaalselt vähemalt 25 mikrogrammi tunnis, oksükodooni vähemalt 30 mg ööpäevas, hüdromorfooni suu kaudu vähemalt 8 mg ööpäevas või mõne muu opioidi ekvianalgeetilist annust.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Ravi võib alustada ja see peab hiljem toimuma arsti järelevalve all, kes omab kogemusi vähihaigete valuravis opioididega. Arstid peavad alati arvestama fentanüüli kuri- ja väärtarvitamise, sõltuvuse ja üleannustamise võimalusega (vt lõik 4.4).

Annustamine

Iga patsiendi annus tuleb individuaalselt tiitrida nii, et see tagaks adekvaatse analgeesia minimaalsete kõrvaltoimete juures. Annuse tiitrimise ajal tuleb patsiente hoolikalt jälgida. Enne annuse suurendamist peab patsient eelnevalt konsulteerima tervishoiutöötajaga. Ebapiisava valuvaigistava toime korral tuleb kaaluda hüperalgeesia, ravimi suhtes väljakujunenud tolerantsuse või olemasoleva haiguse progresseerumise võimalust (vt lõik 4.4).

Kliinilistes uuringutes ei sõltunud läbilöögivalu raviks vajalik Instanyli annus ööpäevasest opioidi säilitusravi annusest (vt lõik 5.1).

Maksimaalne ööpäevane annus: kuni nelja läbilöögivalu episoodi ravi ööpäevas maksimaalselt kahe annusega, mille vahel on vähemalt 10 minutiline ajaline intervall.

Nii annuse tiitrimise kui ka säilitusravi perioodil võib Instanyli uue läbilöögivalu episoodi raviks kasutada nelja tunni möödudes eelmisest manustamisest. Erandjuhtudel, kui uus episood tekib varem, võivad patsiendid seda episoodi ravida Instanyliga, kuid alles vähemalt kahe tunni möödudes eelmisest manustamisest. Taustavalu raviks kasutatava opioidravi kohandamist pärast valu uuesti hindamist tuleb kaaluda, kui patsiendil esineb sageli läbilöögivalu episoode, mille vahele jääb vähem kui 4 tundi, või kui 24 tunni jooksul esineb üle nelja läbilöögivalu episoodi.

Annuse tiitrimine Enne Instanyli annuse tiitrimise alustamist peab patsiendi püsiv taustavalu olema kroonilise opioidraviga adekvaatselt kontrollitud ning ööpäevas ei tohi esineda rohkem kui neli läbilöögivalu episoodi.

Annuse tiitrimise metoodika Esialgne kasutatav annus on 50 mikrogrammi ühte ninasõõrmesse, seejärel võib annust olemasolevaid tugevusi (50, 100 ja 200 mikrogrammi) kasutades vastavalt vajadusele suurendada. Kui pärast esimese annuse manustamist ei saavutata adekvaatset analgeesiat, siis võib kõige varem 10 minuti pärast sama tugevusega teise annuse manustada teise ninasõõrmesse. Igat tiitrimise astet (kasutatavat tugevust) tuleb hinnata mitme valuepisoodi puhul.

Adekvaatne valuvaigistav toime pärast ühe annuse manustamist

Sobiv annus on leitud Manustage sama annus

Säilitusravi Kui ülalkirjeldatud tiitrimise astmeid kasutades on kindlaks tehtud patsiendile sobiv annus, siis jätkatakse säilitusravi selle Instanyli tugevusega. Kui valu leevendav toime on ebapiisav, siis võib kõige varem 10 minuti pärast manustada uue annuse.

Annuse kohandamine Üldreeglina tuleb säilitusravis kasutatavat Instanyli tugevust suurendada, kui patsient vajab mitme järjestikuse läbilöögivalu episoodi korral enam kui ühte annust.

Taustavalu raviks kasutatava opioidravi kohandamist pärast valu uuesti hindamist tuleb kaaluda, kui patsiendil esineb sageli läbilöögivalu episoode, mille vahele jääb vähem kui 4 tundi, või kui 24 tunni jooksul esineb üle nelja läbilöögivalu episoodi. Talumatute või püsivate kõrvaltoimete tekkimisel võib olla vajalik kasutatavat Instanyli annust vähendada või vahetada see mõne muu analgeetikumi vastu.

Ravi kestus ja eesmärgid Enne ravi alustamist Instanyliga tuleb patsiendiga kokku leppida ravistrateegia, sealhulgas ravi kestus ja eesmärgid, ning ravi lõpetamise kava kooskõlas valuravi ravijuhenditega. Ravi ajal peavad arst ja patsient omavahel sageli suhtlema, et hinnata ravi jätkamise vajadust, kaaluda ravi lõpetamist ja kohandada vajaduse korral annuseid. Piisava valuvaigistava toime puudumisel tuleb arvestada hüperalgeesia, tolerantsuse ja põhihaiguse progresseerumise võimalust (vt lõik 4.4). Instanyli ei tohi kasutada kauem kui vajalik.

Ravi lõpetamine Ravi Instanyliga tuleb lõpetada kohe, kui patsiendil ei esine enam läbilöögivalu episoode. Püsiva taustavalu ravi peab jätkuma endisel moel. Kui igasuguse opioidravi lõpetamine on vajalik, siis peab arst patsienti hoolikalt jälgima, sest võimalike võõrutusnähtude tekke vältimiseks tuleb opioidi annust vähendada järk-järgult.

Patsientide erirühmad

Eakad ja kõhnunud patsiendid Instanyli farmakokineetilised, efektiivsus- ja ohutusandmed üle 65-aastastel patsientidel on piiratud. Eakatel patsientidel võib ravimi kliirens olla vähenenud, poolväärtusaeg pikenenud ja suurem tundlikkus fentanüüli suhtes kui noorematel patsientidel. Fentanüüli farmakokineetika kohta kasutamisel kahhektilistel (nõrgestatud) patsientidel on andmeid piiratud hulgal. Kahhektilistel patsientidel võib fentanüüli kliirens olla vähenenud. Seetõttu tuleb eakate, kahhektiliste või nõrgestatud patsientide ravimisel olla ettevaatlik. Kliinilistes uuringutes kaldusid eakad patsiendid kasutama väiksemat Instanyli efektiivset tugevust kui alla 65-aastased patsiendid. Instanyli annuse tiitrimisel eakatel patsientidel tuleb olla eriti ettevaatlik.

Maksakahjustus Mõõduka kuni raske maksakahjustusega patsientidel tuleb Instanyli kasutamisel olla ettevaatlik (vt lõik 4.4).

Neerukahjustus Mõõduka kuni raske neerukahjustusega patsientidel tuleb Instanyli kasutamisel olla ettevaatlik (vt lõik 4.4). Lapsed Instanyli ohutus ja efektiivsus lastel vanuses alla 18 aastat ei ole veel tõestatud. Andmed puuduvad.

Manustamisviis

Instanyl on mõeldud ainult intranasaalseks manustamiseks. Instanyli manustamise ajal on soovitatav, et patsient seisaks või istuks püstises asendis.

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes. Opioidsäilitusravi mittesaavad patsiendid, sest neil on suurem risk respiratoorseks depressiooniks. Muu ägeda valu ravi, välja arvatud läbilöögivalu. Patsiendid, keda ravitakse naatriumoksübaati sisaldavate ravimitega. Raske hingamise pärssumine või tõsine obstruktiivne kopsuhaigus. Varasem näopiirkonna kiiritusravi.

Korduvad ninaverejooksud (vt lõik 4.4).

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Juhusliku kokkupuute, väärkasutuse ja kuritarvitamisega seotud riskide, sealhulgas surmlõppe riski tõttu, tuleb patsientidele ja nende hooldajatele soovitada, et nad hoiaksid Instanyli ohutus ja turvalises ning teistele kättesaamatus kohas.

Hingamise pärssumine

Fentanüüli kasutamisel võib tekkida kliiniliselt oluline hingamise pärssumine ning patsiente tuleb selles suhtes hoolikalt jälgida. Kroonilist opioidravi saavatel patsientidel tekib hingamise pärssumise suhtes tavaliselt tolerants, mistõttu hingamise pärssumise risk nimetatud haigetel võib olla väiksem. Samaaegne kesknärvisüsteemi toimivate ravimite kasutamine võib hingamise pärssumise tekkeriski suurendada (vt lõik 4.5).

Kroonilised kopsuhaigused

Krooniliste obstruktiivsete kopsuhaigustega patsientidel võib fentanüül põhjustada tõsisemaid kõrvaltoimeid. Neil haigetel pärsivad opioidid hingamiskeskust.

Sedatiivsete ravimite, nt bensodiasepiinide või sarnaste ravimite samaaegsest kasutamisest tulenev risk

Instanyli ja sedatiivsete ravimite, nt bensodiasepiinide või sarnaste ravimite samaaegne kasutamine võib põhjustada sedatsiooni, respiratoorset depressiooni, koomat ja surma. Nende riskide tõttu peab nende sedatiivsete ravimite samaaegne kasutamine olema piiratud patsientidega, kelle puhul alternatiivseid ravivõimalusi ei ole. Kui langetatakse otsus kirjutada Instanyli välja koos sedatiivsete ravimitega, siis tuleb kasutada kõige madalamat efektiivset annust ning ravi kestus peab olema võimalikult lühike. Patsiente tuleb hoolikalt jälgida respiratoorse depressiooni ja sedatsiooni nähtude ja sümptomite suhtes. Seda arvestades soovitame tungivalt patsiente ja nende hooldajaid teavitada, et nad oleksid neist sümptomitest teadlikud (vt lõik 4.5).

Neeru- või maksafunktsiooni kahjustus

Fentanüüli kasutamisel mõõduka kuni raske maksa- või neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel tuleb olla ettevaatlik. Maksa- ja neerukahjustuse mõju Instanyli farmakokineetikale ei ole hinnatud. Fentanüüli intravenoossel manustamisel on täheldatud maksa- ja neerukahjustusest tingitud fentanüülikliirensi muutusi, mille põhjuseks on muutused metaboolses kliirensis ja plasmavalkude sisalduses. Suurenenud koljusisene rõhk

Fentanüüli kasutamisel tuleb olla ettevaatlik nende patsientide puhul, kel esinevad suurenenud koljusisese rõhu tunnused, teadvuse hägunemine või kooma. Ajukasvaja või peavigastusega patsientidel tuleb Instanyli kasutamisel olla ettevaatlik.

Südamehaigused

Fentanüüli kasutamisega võib seostuda bradükardia. Fentanüüli tuleb kasutada eelnevalt teadaolevate bradüarütmiatega patsientidel ettevaatusega. Opioidid võivad põhjustada hüpotensiooni, eelkõige hüpovoleemiaga patsientidel. Seetõttu tuleb Instanyli kasutamisel hüpotensiooni ja/või hüpovoleemiaga patsientidel olla ettevaatlik.

Serotoniinisündroom

Instanyli manustamisel koos ravimitega, mis mõjutavad serotoninergilist neurotransmitterite süsteemi, tuleb olla ettevaatlik.

Kasutamisel koos serotoninergiliste ravimitega, nt selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) ja serotoniini-norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI-d), ja ravimitega, mis kahjustavad serotoniini metabolismi (sh monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d)), võib tekkida potentsiaalselt eluohtlik serotoniinisündroom. See võib tekkida soovitatud annuse kasutamisel.

Serotoniinisündroom võib hõlmata muutusi vaimses seisundis (nt agitatsioon, hallutsinatsioonid, kooma), autonoomset ebastabiilsust (nt tahhükardia, labiilne vererõhk, hüpertermia), neuromuskulaarseid häireid (nt hüperrefleksia, koordinatsioonihäired, jäikus) ja/või seedetrakti sümptomeid (nt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus).

Serotoniinisündroomi kahtluse korral tuleb Instanyliga ravi katkestada.

Hüperalgeesia

Nagu teistegi opioidide puhul, tuleb ebapiisava valuvaigistava toime korral pärast fentanüüli annuse suurendamist kaaluda opioididest põhjustatud hüperalgeesia võimalust. Näidustatud võib olla fentanüüli annuse vähendamine või fentanüüliga ravi lõpetamine või ravi ümberhindamine.

Ninalimaskesta seisundid

Kui Instanyli kasutamisel tekivad korduvad ninaverejooksud või ebamugavustunne ninas, siis tuleb kaaluda mõne muu läbilöögivalu ravimeetodi kasutamist.

Nohuga patsientidel, kes pole saanud intranasaalseid vasokonstriktoreid, on fentanüüli üldine ekspositsioon intranasaalsel manustamisel sarnane tervete patsientide ekspositsioonile. Samaaegse kasutamise kohta koos intranasaalsete vasokonstriktoritega vaadake lõigust 4.5.

Tolerantsus ja opioidide tarvitamise häire (kuritarvitamine ja sõltuvus)

Opioidide, sealhulgas Instanyli korduval manustamisel võivad tekkida tolerants ning füüsiline ja/või psüühiline sõltuvus.

Instanyli korduval tarvitamisel võib tekkida opioidide tarvitamise häire (OTH). Suurem annus ja pikem opioidravi võivad suurendada opioidide tarvitamise häire tekke riski. Instanyli kuritarvitamine või tahtlik väärkasutamine võib lõppeda üleannustamise ja/või surmaga. OTH tekkerisk on suurem patsientidel, kelle isiklikus või pereanamneesis (vanematel või õdedel-vendadel) on psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud häireid (sh alkoholi liigtarvitamine), praegu tubakatooteid tarvitajatel ja patsientidel, kellel on anamneesis muid vaimse tervise häireid (nt depressioon, ärevus või isiksushäire). Enne Instanyliga ravi alustamist ja selle ajal tuleb patsiendiga kokku leppida ravi eesmärgid ja ravi lõpetamise kava (vt lõik 4.2). Enne ravi ja ravi ajal tuleb patsienti teavitada ka opioidide tarvitamise häire tekke riskist ja nähtudest. Patsiendile tuleb soovitada pöörduda nende nähtude ilmnemisel arsti poole.

Patsiente tuleb jälgida ravimsõltuvuse (nt liiga sage kordusretseptide tellimine). See hõlmab samaaegselt manustatavate opioidide ja psühhoaktiivsete ravimite (nagu bensodiasepiinid) kasutamise üle vaatamist. OTH tunnuste ja sümptomitega patsientide korral tuleb kaaluda konsultatsiooni sõltuvusravi spetsialistiga.

Ärajätunähud

Opioidide antagonistide (nt naloksoon) või segatüüpi agonistidest/antagonistidest analgeetikumide (nt pentasotsiin, butorfanool, buprenorfiin, nalbufiin) manustamisel võivad tekkida ärajätunähud.

Unega seotud hingamishäired

Opioidid võivad põhjustada unega seotud hingamishäireid, sh tsentraalset uneapnoed ja unega seotud hüpokseemiat. Opioidide kasutamine suurendab tsentraalse uneapnoe tekkimise riski annusest sõltuvalt. Tsentraalse uneapnoega patsientidel tuleb kaaluda opioidi koguannuse vähendamist.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Naatriumoksübaati ja fentanüüli sisaldavate ravimite samaaegne kasutamine on vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Fentanüüli manustamine koos serotoninergiliste ravimitega, nt selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) või serotoniini-norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI-d) või monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d), võib suurendada serotoniinisündroomi, mis on potentsiaalselt eluohtlik seisund, tekkeriski.

Instanyli ei soovitata patsientidele, kes on eelneva 14 päeva jooksul saanud ravi monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoritega, sest opioidanalgeetikumide kasutamisel on teatatud raskest ja ootamatust MAO inhibiitorite toime tugevnemisest.

Fentanüül metaboliseerub inimesel peamiselt tsütokroom P450 3A4 ensüümsüsteemi (CYP3A4) vahendusel, seetõttu võivad tekkida koostoimed, kui Instanyli manustatakse samaaegselt koos CYP3A4 aktiivsust mõjutavate ravimitega. Samaaegne manustamine koos CYP3A4 aktiivsust indutseerivate ravimitega võib vähendada Instanyli efektiivsust. Instanyli samaaegne kasutamine koos tugevatoimeliste CYP3A4 inhibiitoritega (näiteks ritonaviir, ketokonasool, itrakonasool, troleandomütsiin, klaritromütsiin ja nelfinaviir) või mõõduka tugevusega CYP3A4 inhibiitoritega (näiteks amprenaviir, aprepitant, diltiaseem, erütromütsiin, flukonasool, fosamprenaviir, greipfruudi mahl ja verapamiil) võib suurendada fentanüüli plasmakontsentratsiooni ning põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid, sealhulgas fataalset hingamise pärssumist. Patsiente, kellel kasutatakse Instanyli samaaegselt koos mõõduka tugevusega või tugevate CYP3A4 inhibiitoritega, tuleb pikema aja vältel hoolikalt jälgida. Annuse suurendamisel tuleb olla ettevaatlik.

Farmakokineetilise koostoime uuringus leiti, et oksümetasoliini samaaegne kasutamine vähendas intranasaalselt manustatud fentanüüli maksimaalset plasmakontsentratsiooni ligikaudu 50% võrra ning pikendas maksimaalse plasmakontsentartsiooni (C ) saavutamise aega (T ) kaks korda. Samaaegne kasutamine võib vähendada Instanyli efektiivsust. Seetõttu on Instanyli kasutamisel soovitatav hoiduda intranasaalsete dekongestantide manustamisest (vt lõik 5.2). Kesknärvisüsteemi pärssivate ainete (sh opioidid, sedatiivsed ravimid, uinutid, üldanesteetikumid, fenotiasiinid, trankvillisaatorid, sedatiivse toimega antihistamiinid ja alkohol). skeletilihaste lõõgastite ja gabapentinoidide (gabapentiin ja pregabaliin) samaaegne kasutamine Instanyliga võib põhjustada täiendavaid pärssivaid toimeid; tekkida võivad hüpoventilatsioon, hüpotensioon, sügav sedatsioon, respiratoorne depressioon, kooma või surm. Seega mis tahes nende ravimite kasutamine samaaegselt Instanyliga nõuab erilist hoolikust ja patsiendi jälgimist. Opioidide ja sedatiivsete ravimite, nt bensodiasepiinide või sarnaste ravimite samaaegne kasutamine suurendab sedatsiooni, respiratoorse depressiooni, kooma ja surma riski aditiivse depressiivse toime tõttu kesknärvisüsteemile. Samaaegse kasutamise annus ja kestus peavad olema piiratud (vt lõik 4.4).

Osaliste opioidide agonistide/antagonistide (näiteks buprenorfiin, nalbufiin, pentatsotsiin) samaaegne kasutamine koos Instanyliga ei ole soovitatav. Nimetatud ravimitel on suhteliselt madala aktiivsuse juures suur afiinsus opioidretseptorite suhtes, mistõttu nad võivad osaliselt antagoniseerida fentanüüli toimet ning põhjustada opioidsõltuvatel patsientidel võõrutusnähte.

Instanyli kasutamist koos teiste intranasaalselt manustatavate ravimitega (välja arvatud oksümetasoliin) ei ole kliinilistes uuringutes hinnatud. Ravi alustamisel Instanyliga tuleb muude

kaasuvate haiguste tõttu intranasaalselt manustatavate ravimite korral kaaluda teistsuguse manustamisviisi võimalust.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Fentanüüli kasutamise kohta rasedatel ei ole piisavalt andmeid. Loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet reproduktiivsusele (vt lõik 5.3). Võimalik risk inimesele ei ole teada. Instanyli ei tohi kasutada raseduse ajal, kui see ei ole hädavajalik, ja seda tohib kasutada üksnes juhul, kui kasud kaaluvad üles riskid.

Pikaaegse ravi korral võib fentanüül põhjustada vastsündinul ärajätunähte. Fentanüüli kasutamine tuhude ja sünnituse ajal (sealhulgas keisrilõike puhul) ei ole soovitatav, sest fentanüül läbib platsentat ja võib vastsündinul põhjustada hingamise pärssumist. Instanyli kasutamisel peab vastsündinu jaoks käepärast olema antidoot.

Imetamine

Fentanüül eritub rinnapiima ja võib põhjustada rinnaga toidetaval lapsel sedatsiooni ja respiratoorset distressi. Imetavad emad ei tohi fentanüüli kasutada ning imetamist uuesti alustada enne, kui on möödunud vähemalt 5 päeva fentanüüli viimasest manustamisest.

Fertiilsus

Puuduvad andmed mõju kohta inimese fertiilsusele. Loomuuringutes täheldati sedatiivsete annuste juures isas- ja emasloomade viljakuse vähenemist (vt lõik 5.3).

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Ravimi toime kohta autojuhtimisele ja masinate käsitsemise võimele ei ole uuringuid läbi viidud. Opioidanalgeetikumid halvendavad teadaolevalt autojuhtimiseks ja masinate käsitsemiseks vajalikke vaimseid ja/või füüsilisi võimeid. Instanyliga ravitavatel patsientidel tuleb soovitada hoiduda auto juhtimisest ja masinate käsitsemisest. Instanyl võib põhjustada unisust, pearinglust, nägemishäireid või teisi kõrvaltoimeid, mis võivad mõjutada nende autojuhtimise või masinate käsitsemise võimet.

4.8 Kõrvaltoimed

Ohutusprofiili kokkuvõte

Instanyli kasutamisel võib eeldada tüüpiliste opioididele iseloomulike kõrvaltoimete teket. Väga sageli väheneb enamuse kõrvaltoimete intensiivsus ravi jätkamisel või kaovad kõrvaltoimed ravi käigus täielikult. Kõige tõsisemad kõrvaltoimed on hingamise pärssumine (mis võib viia apnoe ja hingamise seiskumiseni), vereringe pärssumine, hüpotensioon ja šokk. Kõiki patsiente tuleb nende kõrvaltoimete suhtes hoolikalt jälgida.

Allolevas tabelis on ära toodud Instanyli kliinilistes uuringutes täheldatud kõrvaltoimed, mille seost raviga peeti vähemalt võimalikuks.

Kõrvaltoimete loetelu tabelina

Kõrvaltoimed on esitatud järgmise esinemissageduse klassifikatsiooni kohaselt: väga sage (≥ 1/10), sage (≥ 1/100 kuni < 1/10), aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100), harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000), väga harv ( 10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.

Kliiniliste uuringute ja turuletulekujärgsete kogemuste käigus on Instanyli ja/või fentanüüli sisaldavate ühendite kasutamisel esinenud järgmisi kõrvaltoimeid:

Organsüsteemi klassid Sage Aeg-ajalt Teadmata Immuunsüsteemi häired Anafülaktiline šokk, Psühhiaatrilised häired Unetus Hallutsinatsioon, Närvisüsteemi häired Unisus, pearinglus, Sedatsioon, Krambid, Kõrva ja labürindi Vertiigo Kinetoos kahjustused Südame häired Hüpotensioon Vaskulaarsed häired Punetus, kuumahood Respiratoorsed, rindkere Kurguärritus Hingamise Ninavaheseina ja mediastiinumi häired pärssumine, perforatsioon, Seedetrakti häired Iiveldus, Kõhukinnisus, Kõhulahtisus Naha- ja nahaaluskoe Ülemäärane Naha valulikkus, kahjustused higistamine nahasügelus Üldised häired ja Püreksia Väsimus, üldine halb manustamiskoha enesetunne, reaktsioonid perifeersed tursed, Vigastus, mürgistus ja Kukkumine protseduuri tüsistused * Fentanüüli manustamisel limaskesta kaudu on esinenud opiodidele omaseid võõrutuse sümptomeid, näiteks iiveldust, oksendamist, kõhulahtisust, ärevust, külmavärinaid, treemorit ja higistamist.

Valitud kõrvaltoimete kirjeldus

Tolerantsus Korduval kasutamisel võib tekkida tolerantsus.

Ravimisõltuvus Instanyli korduv kasutamine võib põhjustada ravimisõltuvust isegi terapeutiliste annuste korral. Ravimisõltuvuse risk võib varieeruda olenevalt patsiendi individuaalsetest riskiteguritest, annusest ja opioidravi kestusest (vt lõik 4.4).

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada riikliku teavitamissüsteemi (vt V lisa) kaudu.

4.9 Üleannustamine

Sümptomid

Fentanüüli üleannustamise arvatavateks nähtudeks ja sümptomiteks on eeldatavasti ülemäärasest farmakoloogilisest toimest tulenevad nähud, näiteks letargia, kooma ja tõsine hingamise pärssumine. Teisteks nähtudeks võivad olla hüpotermia, lihastoonuse vähenemine, bradükardia ja hüpotensioon. Toksilisteks nähtudeks on väljendunud sedatsioon, ataksia, mioos, krambid ja hingamise pärssumine, mis on juhtivaks sümptomiks. Seoses fentanüüli üleannustamisega on sedastatud ka toksilist leukoentsefalopaatiat.

Fentanüüli üleannustamise korral on täheldatud Cheynes-Stokesi hingamise juhte, eelkõige patsientidel, kellel on esinenud südamepuudulikkust.

Hingamise pärssumise korral tuleb alustada otsekohe vastumeetmetega, sealhulgas patsiendi füüsiline ja verbaalne stimulatsioon. Seejärel võib manustada opioidide spetsiifilist antagonisti, näiteks naloksooni. Üleannustamise korral tekkiv hingamise pärssumine võib kesta kauem kui opioidi antagonisti toime. Opioidi antagonisti poolväärtusaeg võib olla lühike, seetõttu võib olla vajalik korduv manustamine või intravenoosne püsiinfusioon. Narkootilise toime möödumisel võib tekkida tugev valu ja katehhoolamiinide vabanemine.

Kliinilise näidustuse korral tuleb tagada ja säilitada vabad hingamisteed, kas orofarüngeaalse või endotrahheaalse intubeerimise teel, manustada hapnikku ning kasutada vastavalt vajadusele abistavat või juhitavat hingamist. Tuleb tagada adekvaatne kehatemperatuur ja vedeliku manustamine.

Tõsise ja püsiva hüpotensiooni korral tuleb kontrollida, et patsiendil ei esineks hüpovoleemiat ning selle seisundi raviks tuleb kasutada adekvaatset parenteraalset infusioonravi.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: analgeetikumid, opioidid, ATC-kood: N02AB03 Toimemehhanism

Fentanüül on opioidanalgeetikum, mis toimib peamiselt μ-opioidretseptorite puhta agonistina ning millel on väike afiinsus δ- ja κ-opioidretseptorite suhtes. Peamine terapeutiline toime on analgeetiline toime. Teisesteks farmakoloogilisteks toimeteks on hingamise pärssumise, bradükardia, hüpotermia, kõhukinnisuse, mioosi, füüsilise sõltuvuse ja eufooria esilekutsumine.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Intranasaalse fentanüüli (annuses 50, 100 ja 200 mikrogrammi) efektiivsust ja ohutust on hinnatud kahes randomiseeritud, topeltpimedas, ristuva ülesehitusega, platseebokontrolliga keskses registreerimisuuringus 279-l opioidravi saaval täiskasvanud läbilöögivaluga vähihaigel (vanuses 32…86 aastat). Uuringus osalenud patsientidel esines opioidide säilitusravi foonil 1…4 läbilöögivalu episoodi ööpäevas. Teises keskses registreerimisuuringus osalenud patsiendid olid varem osalenud kas intranasaalse fentanüüli farmakokineetilises uuringus või esimeses keskses registreerimisuuringus.

Kliinilised uuringud tõestasid intranasaalse fentanüüli efektiivsust ja ohutust. Uuringutes ei täheldatud korrelatsiooni säilitusraviks kasutatava opioidi annuse ja intranasaalse fentanüüli annuse vahel, siiski kaldusid teises keskses registreerimisuuringus osalenud väiksema opioidi säilitusravi annusega

patsiendid suurema säilitusravi annusega patsientidega võrreldes kasutama efektiivseks läbilöögivalu raviks väiksemat intranasaalse fentanüüli tugevust. See täheldatud erinevus oli kõige ilmsem patsientide puhul, kes said uuringus intranasaalset fentanüüli 50 mikrogrammi. Vähihaigetel läbi viidud kliinilistes uuringutes olid kõige sagedamini kasutatavaks tugevusteks 100 mikrogrammi ja 200 mikrogrammi; vähi puhul tuleb patsientidele läbilöögivalu raviks siiski tiitrida optimaalne Instanyli annus (vt lõik 4.2).

Kõigi kolme intranasaalse fentanüüli tugevuse korral täheldati platseeboga võrreldes statistiliselt olulist (p < 0,001) erinevust 10. minuti valu erinevuse osas (PID ). Lisaks sellele oli intranasaalne fentanüül läbilöögivalu leevendamisel parem kui platseebo ka 10, 20, 40 ja 60 minutit pärast manustamist. Üldise valu erinevuse osas 0…60. minutini (SPID ) täheldati kõigi intranasaalse fentanüüli tugevuste puhul oluliselt suuremat keskmist SPID skoori kui platseebo korral (p < 0,001), mis näitab, et valu leevendamine 60 minuti vältel pärast manustamist oli intranasaalse fentanüüli kasutamisel parem kui platseebo kasutamisel. Instanyli efektiivsust ja ohutust on hinnatud patsientidel, kes võtsid ravimit läbilöögivalu episoodi tekkel. Instanyli ei tohi kasutada profülaktiliselt valuepisoodide ärahoidmiseks. Instanyli kasutamise kliiniline kogemus on piiratud patsientidel, kes saavad taustavalu raviks opioidravi annuses, mis vastab ≥ 500 mg/ööpäevas morfiinile või ≥ 200 μg/h transdermaalsele fentanüülile. Instanyli annuseid, mis ületavad 400 mikrogrammi, ei ole kliinilistes uuringutes hinnatud.

Opioidid võivad mõjutada hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste või hüpotaalamuse-hüpofüüsi-sugunäärmete telgi. Mõningad võimalikud muutused võivad olla seerumi prolaktiinisisalduse suurenemine ning plasma kortisooli- ja testosteroonisisalduse vähenemine. Kliinilised tunnused ja sümptomid võivad tuleneda nendest hormonaalsetest muutustest.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Fentanüül on äärmiselt lipofiilne. Fentanüüli jaotumise kineetika vastab kolmekambrilisele mudelile. Katseloomadel saadud andmed näitavad, et pärast imendumist jaotub fentanüül kiiresti ajju, südamesse, kopsudesse, neerudesse ja põrna, kust ravim jaotub aeglaselt edasi lihastesse ja rasvkoesse. Ligikaudu 80% fentanüülist on seotud vereplasma valkudega. Intranasaalse fentanüüli absoluutne biosaadavus on ligikaudu 89%. Kliinilised andmed näitavad, et fentanüül imendub nina limaskestalt väga kiiresti. Fentanüüli manustamisel ühekordse annusena tugevuste vahemikus 50…200 mikrogrammi fentanüüli annuse kohta opioidravi saavatele patsientidele saavutatakse kiiresti maksimaalne plasmakontsentratsioon (C ) vahemikus 0,35…1,2 ng/ml. Sellele vastav maksimaalse plasmakontsentratsiooni saavutamise max aja (T ) mediaanne väärtus on 12…15 minutit. Tervetel vabatahtlikel läbi viidud annuse ja toime max vahelise seose uuringus täheldati aga sellest suuremaid T -i väärtusi. Jaotumine Esialgse jaotumise poolväärtusaeg intravenoossel manustamisel on ligikaudu 6 minutit, sarnast poolväärtusaega on täheldatud ka nasaalsel manustamisel. Terminaalne poolväärtusaeg nasaalsel manustamisel on ligikaudu 3…4 tundi. Biotransformatsioon Fentanüül metaboliseerub peamiselt maksas CYP3A4 vahendusel. Peamine metaboliit norfentanüül on inaktiivne.

Eritumine

Umbes 75% fentanüülist eritub uriiniga, peamiselt inaktiivsete metaboliitidena. Muutumatul kujul eritub vähem kui 10% fentanüülist. Väljaheitega eritub umbes 9% annusest, peamiselt metaboliitidena.

Lineaarsus

Fentanüüli farmakokineetika on lineaarne. Annuse lineaarsust on näidatud ka intranasaalse fentanüüli 50…200 mikrogrammiste annuste puhul. Nasaalse vasokonstriktoriga (oksümetasoliin) viidi läbi ravimite koostoime uuring. Allergilise riniidiga patsientidele manustati üks tund enne Instanyli manustamist oksümetasoliini. Fentanüüli biosaadavus (AUC) oli nii oksümetasoliini saanud kui mittesaanud haigetel sarnane, samas kui fentanüüli C vähenes ja T suurenes oksümetasoliini saanud haigetel ligikaudu kaks korda. max max Allergilise riniidiga patsientidel, kes ei olnud saanud nasaalseid vasokonstriktoreid, oli fentanüüli üldine ekspositsioon nasaalsel manustamisel sarnane tervete patsientide ekspositsioonile. Samaaegsest kasutamisest koos intranasaalsete vasokonstriktoritega tuleb hoiduda (vt lõik 4.5). Bioekvivalentsus

Farmakokineetiline uuring on näidanud, et Instanyli ühe- ja mitmeannuseline ninasprei on bioekvivalentsed.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Farmakoloogilise ohutuse, korduvtoksilisuse, genotoksilisuse ja kartsinogeensuse mittekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele.

Fertiilsuse ja varase embrüonaalse arengu uuringus rottidel täheldati suurte annuste (300 mikrogrammi/kg kehakaalu kohta ööpäevas subkutaanselt) korral toimet isasrottide viljakusele, mida on täheldatud ka teistes loomuuringutes fentanüüli sedatiivse toime korral. Ka emastel rottidel läbi viidud uuringus täheldati viljakuse vähenemist ning embrüonaalse suremuse suurenemist. Hilisemad uuringud näitasid, et toimed lootele olid tingitud toksilisest toimest emale, mitte fentanüüli otsesest toimest arenevale lootele. Pre- ja postnataalse arengu uuringus täheldati järglaskonna elulemuse olulist vähenemist fentanüüli annuste juures, mis põhjustasid emal vähese kaalulanguse. See toime võib olla seotud vähenenud emapoolse hoolitsusega oma järglaskonna eest või fentanüüli otsese toimega järglastele. Toimeid järglaste kehalisele arengule ja käitumisele ei täheldatud. Teratogeenseid toimeid ei ole täheldatud. Minisigadel läbi viidud lokaalse taluvuse uuringutes taluti Instanyli manustamist hästi.

Kartsinogeensusuuringud (26-nädalane dermaalse alternatiivi biouuring Tg.AC transgeensete hiirtega; kaheaastane subkutaanne kartsinogeensuse uuring rottidega) fentanüüliga ei ole näidanud onkogeensele potentsiaalile viitavaid leide. Kartsinogeensuse uuringutes rottidel ilmnes ajukihtide hindamisel ajukahjustusi loomadel, kellele manustati fentanüültsitraati suurtes annustes. Nende leidude tähtsus inimestele on teadmata.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat Dinaatriumfosfaatdihüdraat Süstevesi

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

Instanyl 50 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris 23 kuud.

Instanyl 100 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris 3 aastat.

Instanyl 200 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris 42 kuud.

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Hoida blisterpakend välispakendis. Hoida püstiasendis.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Üheannuseline konteiner, mis kujutab endast lastekindlasse blisterpakendisse pakendatud plastmassist ninaspreiseadet, mille sees on klaasviaal (läbipaistev I tüüpi klaas).

Pakendi suurused: 2, 6, 8 või 10 üheannuselist konteinerit.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks

Iga üheannuseline konteiner sisaldab ainult ühte annust. Üheannuselist ninasprei konteinerit ei tohi enne kasutamist testida.

Fentanüüli võimaliku väärkasutuse ohu tõttu tuleb kõik kasutamata üheannuselised ninasprei konteinerid lastekindlas blisterpakendis hävitada vastavalt kohalikele nõuetele või tagastada apteeki.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

8. MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

Instanyl 50 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris EU/1/09/531/010–013

Instanyl 100 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris EU/1/09/531/014–017

Instanyl 200 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris EU/1/09/531/018–021

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 20. juuli 2009 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 01. juuli 2019

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Täpne teave selle ravimpreparaadi kohta on Euroopa Ravimiameti kodulehel: http://www.ema.europa.eu.

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 50 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus Instanyl 100 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus Instanyl 200 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Instanyl 50 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus 1 ml sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 500 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 50 mikrogrammi fentanüüli.

Instanyl 100 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus 1 ml sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 1000 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 100 mikrogrammi fentanüüli.

Instanyl 200 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus 1 ml sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 2000 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 200 mikrogrammi fentanüüli.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Ninasprei, lahus (ninasprei). DoseGuard Selge, värvitu lahus.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Instanyl on näidustatud läbilöögivalu raviks täiskasvanutele, kes juba saavad säilitusravi opioididega kroonilise vähivalu tõttu. Läbilöögivalu on lühiajaline äge valu, mis tekib muidu stabiilselt ravitud valu foonil. Säilitusravi opioididega saavad patsiendid on patsiendid, kes on kasutanud ühe nädala vältel või kauem morfiini suu kaudu vähemalt 60 mg ööpäevas, fentanüüli transdermaalselt vähemalt 25 mikrogrammi tunnis, oksükodooni vähemalt 30 mg ööpäevas, hüdromorfooni suu kaudu vähemalt 8 mg ööpäevas või mõne muu opioidi ekvianalgeetilist annust.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Ravi võib alustada ja see peab hiljem toimuma arsti järelevalve all, kes omab kogemusi vähihaigete valuravis opioididega. Arstid peavad alati arvestama fentanüüli kuri- ja väärtarvitamise, sõltuvuse ja üleannustamise võimalusega (vt lõik 4.4).

Annustamine

Iga patsiendi annus tuleb individuaalselt tiitrida nii, et see tagaks adekvaatse analgeesia minimaalsete kõrvaltoimete juures. Annuse tiitrimise ajal tuleb patsiente hoolikalt jälgida. Enne annuse suurendamist peab patsient eelnevalt konsulteerima tervishoiutöötajaga. Ebapiisava valuvaigistava toime korral tuleb kaaluda hüperalgeesia, ravimi suhtes väljakujunenud tolerantsuse või olemasoleva haiguse progresseerumise võimalust (vt lõik 4.4).

Kliinilistes uuringutes ei sõltunud läbilöögivalu raviks vajalik Instanyli annus ööpäevasest opioidi säilitusravi annusest (vt lõik 5.1).

Maksimaalne ööpäevane annus: kuni nelja läbilöögivalu episoodi ravi ööpäevas maksimaalselt kahe annusega, mille vahel on vähemalt 10 minutiline ajaline intervall.

Nii annuse tiitrimise kui ka säilitusravi perioodil võib Instanyli uue läbilöögivalu episoodi raviks kasutada nelja tunni möödudes eelmisest manustamisest. Erandjuhtudel, kui uus episood tekib varem, võivad patsiendid seda episoodi ravida Instanyliga, kuid alles vähemalt kahe tunni möödudes eelmisest manustamisest. Taustavalu raviks kasutatava opioidravi kohandamist pärast valu uuesti hindamist tuleb kaaluda, kui patsiendil esineb sageli läbilöögivalu episoode, mille vahele jääb vähem kui 4 tundi, või kui 24 tunni jooksul esineb üle nelja läbilöögivalu episoodi.

Annuse tiitrimine Enne Instanyli annuse tiitrimise alustamist peab patsiendi püsiv taustavalu olema kroonilise opioidraviga adekvaatselt kontrollitud ning ööpäevas ei tohi esineda rohkem kui neli läbilöögivalu episoodi.

Annuse tiitrimise metoodika Esialgne kasutatav annus on 50 mikrogrammi ühte ninasõõrmesse, seejärel võib annust olemasolevaid tugevusi (50, 100 ja 200 mikrogrammi) kasutades vastavalt vajadusele suurendada. Kui pärast esimese annuse manustamist ei saavutata adekvaatset analgeesiat, siis võib kõige varem 10 minuti pärast sama tugevusega teise annuse manustada teise ninasõõrmesse. Igat tiitrimise astet (kasutatavat tugevust) tuleb hinnata mitme valuepisoodi puhul.

Adekvaatne valuvaigistav toime pärast ühe annuse manustamist

Sobiv annus on leitud Manustage sama annus

Säilitusravi Kui ülalkirjeldatud tiitrimise astmeid kasutades on kindlaks tehtud patsiendile sobiv annus, siis jätkatakse säilitusravi selle Instanyli tugevusega. Kui valu leevendav toime on ebapiisav, siis võib kõige varem 10 minuti pärast manustada uue annuse.

Annuse kohandamine Üldreeglina tuleb säilitusravis kasutatavat Instanyli tugevust suurendada, kui patsient vajab mitme järjestikuse läbilöögivalu episoodi korral enam kui ühte annust.

Taustavalu raviks kasutatava opioidravi kohandamist pärast valu uuesti hindamist tuleb kaaluda, kui patsiendil esineb sageli läbilöögivalu episoode, mille vahele jääb vähem kui 4 tundi, või kui 24 tunni jooksul esineb üle nelja läbilöögivalu episoodi. Talumatute või püsivate kõrvaltoimete tekkimisel võib olla vajalik kasutatavat Instanyli annust vähendada või vahetada see mõne muu analgeetikumi vastu.

Ravi kestus ja eesmärgid Enne ravi alustamist Instanyliga tuleb patsiendiga kokku leppida ravistrateegia, sealhulgas ravi kestus ja eesmärgid, ning ravi lõpetamise kava kooskõlas valuravi ravijuhenditega. Ravi ajal peavad arst ja patsient omavahel sageli suhtlema, et hinnata ravi jätkamise vajadust, kaaluda ravi lõpetamist ja kohandada vajaduse korral annuseid. Piisava valuvaigistava toime puudumisel tuleb arvestada hüperalgeesia, tolerantsuse ja põhihaiguse progresseerumise võimalust (vt lõik 4.4). Instanyli ei tohi kasutada kauem kui vajalik.

Ravi lõpetamine Ravi Instanyliga tuleb lõpetada kohe, kui patsiendil ei esine enam läbilöögivalu episoode. Püsiva taustavalu ravi peab jätkuma endisel moel. Kui igasuguse opioidravi lõpetamine on vajalik, siis peab arst patsienti hoolikalt jälgima, sest võimalike võõrutusnähtude tekke vältimiseks tuleb opioidi annust vähendada järk-järgult.

Patsientide erirühmad

Eakad ja kõhnunud patsiendid Instanyli farmakokineetilised, efektiivsus- ja ohutusandmed üle 65-aastastel patsientidel on piiratud. Eakatel patsientidel võib ravimi kliirens olla vähenenud, poolväärtusaeg pikenenud ja suurem tundlikkus fentanüüli suhtes kui noorematel patsientidel. Fentanüüli farmakokineetika kohta kasutamisel kahhektilistel (nõrgestatud) patsientidel on andmeid piiratud hulgal. Kahhektilistel patsientidel võib fentanüüli kliirens olla vähenenud. Seetõttu tuleb eakate, kahhektiliste või nõrgestatud patsientide ravimisel olla ettevaatlik. Kliinilistes uuringutes kaldusid eakad patsiendid kasutama väiksemat Instanyli efektiivset tugevust kui alla 65-aastased patsiendid. Instanyli annuse tiitrimisel eakatel patsientidel tuleb olla eriti ettevaatlik.

Maksakahjustus Mõõduka kuni raske maksakahjustusega patsientidel tuleb Instanyli kasutamisel olla ettevaatlik (vt lõik 4.4).

Neerukahjustus Mõõduka kuni raske neerukahjustusega patsientidel tuleb Instanyli kasutamisel olla ettevaatlik (vt lõik 4.4). Lapsed Instanyli ohutus ja efektiivsus lastel vanuses alla 18 aastat ei ole veel tõestatud. Andmed puuduvad.

Manustamisviis

Instanyl on mõeldud ainult intranasaalseks manustamiseks. Instanyli manustamise ajal on soovitatav, et patsient seisaks või istuks püstises asendis. Pärast igakordset kasutamist tuleb ninasprei otsik ära puhastada.

Instanylil on elektrooniline annuseloendur ja annustevaheline lukustusperiood, et vähendada juhusliku üleannustamise, väärkasutamise ja kuritarvitamise riski ja patsiente nende riskide eest kaitsta. Pärast kahe annuse manustamist 60 minuti jooksul lukustub Instanyl 2 tunniks alates esimesest võetud annusest, enne kui saab manustada järgmise annuse.

Enne ravimi käsitsemist või manustamist järgitavad ettevaatusabinõud Enne Instanyli esmakordset kasutamist tuleb ninasprei eeltäita. Eeltäitmiseks on vajalik ninasprei ravimipudelit 5 korda järjest pumbata, mida näitab näidikul „P5“, „P4“, „P3“, „P2“ ja „P1“.

Kui ravimit ei ole pikema perioodi vältel kui 7 päeva kasutatud, siis tuleb ninasprei uuesti eeltäita, pumbates seda ühe korra enne järgmise annuse võtmist; seda näitab näidikul „P“.

Eeltäitmise käigus väljub ravimit. Seetõttu tuleb patsiendile anda juhis teha eeltäitmine hästi ventileeritud ruumis, suunates otsiku patsiendist ja teistest inimestest eemale ning eemale pindadest ja esemetest, millega teised inimesed, eriti lapsed, võivad kokku puutuda.

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes. Opioidsäilitusravi mittesaavad patsiendid, sest neil on suurem risk respiratoorseks depressiooniks. Muu ägeda valu ravi, välja arvatud läbilöögivalu. Patsiendid, keda ravitakse naatriumoksübaati sisaldavate ravimitega. Raske hingamise pärssumine või tõsine obstruktiivne kopsuhaigus. Varasem näopiirkonna kiiritusravi. Korduvad ninaverejooksud (vt lõik 4.4).

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Juhusliku kokkupuute, väärkasutuse ja kuritarvitamisega seotud riskide, sealhulgas surmlõppe riski tõttu, tuleb patsientidele ja nende hooldajatele soovitada, et nad hoiaksid Instanyli ohutus ja turvalises ning teistele kättesaamatus kohas.

Hingamise pärssumine

Fentanüüli kasutamisel võib tekkida kliiniliselt oluline hingamise pärssumine ning patsiente tuleb selles suhtes hoolikalt jälgida. Kroonilist opioidravi saavatel patsientidel tekib hingamise pärssumise suhtes tavaliselt tolerants, mistõttu hingamise pärssumise risk nimetatud haigetel võib olla väiksem. Samaaegne kesknärvisüsteemi toimivate ravimite kasutamine võib hingamise pärssumise tekkeriski suurendada (vt lõik 4.5).

Kroonilised kopsuhaigused Krooniliste obstruktiivsete kopsuhaigustega patsientidel võib fentanüül põhjustada tõsisemaid kõrvaltoimeid. Neil haigetel pärsivad opioidid hingamiskeskust.

Sedatiivsete ravimite, nt bensodiasepiinide või sarnaste ravimite samaaegsest kasutamisest tulenev risk

Instanyli ja sedatiivsete ravimite, nt bensodiasepiinide või sarnaste ravimite samaaegne kasutamine võib põhjustada sedatsiooni, respiratoorset depressiooni, koomat ja surma. Nende riskide tõttu peab nende sedatiivsete ravimite samaaegne kasutamine olema piiratud patsientidega, kelle puhul alternatiivseid ravivõimalusi ei ole. Kui langetatakse otsus kirjutada Instanyli välja koos sedatiivsete ravimitega, siis tuleb kasutada kõige madalamat efektiivset annust ning ravi kestus peab olema võimalikult lühike. Patsiente tuleb hoolikalt jälgida respiratoorse depressiooni ja sedatsiooni nähtude ja sümptomite suhtes. Seda arvestades soovitame tungivalt patsiente ja nende hooldajaid teavitada, et nad oleksid neist sümptomitest teadlikud (vt lõik 4.5).

Neeru- või maksafunktsiooni kahjustus

Fentanüüli kasutamisel mõõduka kuni raske maksa- või neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel tuleb olla ettevaatlik. Maksa- ja neerukahjustuse mõju Instanyli farmakokineetikale ei ole hinnatud. Fentanüüli intravenoossel manustamisel on täheldatud maksa- ja neerukahjustusest tingitud

fentanüülikliirensi muutusi, mille põhjuseks on muutused metaboolses kliirensis ja plasmavalkude sisalduses.

Suurenenud koljusisene rõhk

Fentanüüli kasutamisel tuleb olla ettevaatlik nende patsientide puhul, kel esinevad suurenenud koljusisese rõhu tunnused, teadvuse hägunemine või kooma. Ajukasvaja või peavigastusega patsientidel tuleb Instanyli kasutamisel olla ettevaatlik.

Südamehaigused

Fentanüüli kasutamisega võib seostuda bradükardia. Fentanüüli tuleb kasutada eelnevalt teadaolevate bradüarütmiatega patsientidel ettevaatusega. Opioidid võivad põhjustada hüpotensiooni, eelkõige hüpovoleemiaga patsientidel. Seetõttu tuleb Instanyli kasutamisel hüpotensiooni ja/või hüpovoleemiaga patsientidel olla ettevaatlik.

Serotoniinisündroom

Instanyli manustamisel koos ravimitega, mis mõjutavad serotoninergilist neurotransmitterite süsteemi, tuleb olla ettevaatlik.

Kasutamisel koos serotoninergiliste ravimitega, nt selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) ja serotoniini-norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI-d), ja ravimitega, mis kahjustavad serotoniini metabolismi (sh monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d)), võib tekkida potentsiaalselt eluohtlik serotoniinisündroom. See võib tekkida soovitatud annuse kasutamisel.

Serotoniinisündroom võib hõlmata muutusi vaimses seisundis (nt agitatsioon, hallutsinatsioonid, kooma), autonoomset ebastabiilsust (nt tahhükardia, labiilne vererõhk, hüpertermia), neuromuskulaarseid häireid (nt hüperrefleksia, koordinatsioonihäired, jäikus) ja/või seedetrakti sümptomeid (nt iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus).

Serotoniinisündroomi kahtluse korral tuleb Instanyliga ravi katkestada.

Hüperalgeesia

Nagu teistegi opioidide puhul, tuleb ebapiisava valuvaigistava toime korral pärast fentanüüli annuse suurendamist kaaluda opioididest põhjustatud hüperalgeesia võimalust. Näidustatud võib olla fentanüüli annuse vähendamine või fentanüüliga ravi lõpetamine või ravi ümberhindamine. Ninalimaskesta seisundid

Kui Instanyli kasutamisel tekivad korduvad ninaverejooksud või ebamugavustunne ninas, siis tuleb kaaluda mõne muu läbilöögivalu ravimeetodi kasutamist.

Nohuga patsientidel, kes pole saanud intranasaalseid vasokonstriktoreid, on fentanüüli üldine ekspositsioon intranasaalsel manustamisel sarnane tervete patsientide ekspositsioonile. Samaaegse kasutamise kohta koos intranasaalsete vasokonstriktoritega vaadake lõigust 4.5.

Tolerantsus ja opioidide tarvitamise häire (kuritarvitamine ja sõltuvus)

Opioidide, sealhulgas Instanyli korduval manustamisel võivad tekkida tolerants ning füüsiline ja/või psüühiline sõltuvus.

Instanyli korduval tarvitamisel võib tekkida opioidide tarvitamise häire (OTH). Suurem annus ja pikem opioidravi võivad suurendada opioidide tarvitamise häire tekke riski. Instanyli kuritarvitamine

või tahtlik väärkasutamine võib lõppeda üleannustamise ja/või surmaga. OTH tekkerisk on suurem patsientidel, kelle isiklikus või pereanamneesis (vanematel või õdedel-vendadel) on psühhoaktiivsete ainete tarvitamisest tingitud häireid (sh alkoholi liigtrvitamine), praegu tubakatooteid tarvitajatel ja patsientidel, kellel on anamneesis muid vaimse tervise häireid (nt depressioon, ärevus või isiksushäire).

Enne Instanyliga ravi alustamist ja selle ajal tuleb patsiendiga kokku leppida ravi eesmärgid ja ravi lõpetamise kava (vt lõik 4.2). Enne ravi ja ravi ajal tuleb patsienti teavitada ka opioidide tarvitamise häire tekke riskist ja nähtudest. Patsiendile tuleb soovitada pöörduda nende nähtude ilmnemisel arsti poole.

Patsiente tuleb jälgida ravimsõltuvuse (nt liiga sage kordusretseptide tellimine). See hõlmab samaaegselt manustatavate opioidide ja psühhoaktiivsete ravimite (nagu bensodiasepiinid) kasutamise üle vaatamist. OTH tunnuste ja sümptomitega patsientide korral tuleb kaaluda konsultatsiooni sõltuvusravi spetsialistiga.

Ärajätunähud

Opioidide antagonistide (nt naloksoon) või segatüüpi agonistidest/antagonistidest analgeetikumide (nt pentasotsiin, butorfanool, buprenorfiin, nalbufiin) manustamisel võivad tekkida ärajätunähud.

Unega seotud hingamishäired

Opioidid võivad põhjustada unega seotud hingamishäireid, sh tsentraalset uneapnoed ja unega seotud hüpokseemiat. Opioidide kasutamine suurendab tsentraalse uneapnoe tekkimise riski annusest sõltuvalt. Tsentraalse uneapnoega patsientidel tuleb kaaluda opioidi koguannuse vähendamist.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Naatriumoksübaati ja fentanüüli sisaldavate ravimite samaaegne kasutamine on vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Fentanüüli manustamine koos serotoninergiliste ravimitega, nt selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) või serotoniini-norepinefriini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI-d) või monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d), võib suurendada serotoniinisündroomi, mis on potentsiaalselt eluohtlik seisund, tekkeriski. Instanyli ei soovitata patsientidele, kes on eelneva 14 päeva jooksul saanud ravi monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoritega, sest opioidanalgeetikumide kasutamisel on teatatud raskest ja ootamatust MAO inhibiitorite toime tugevnemisest.

Fentanüül metaboliseerub inimesel peamiselt tsütokroom P450 3A4 ensüümsüsteemi (CYP3A4) vahendusel, seetõttu võivad tekkida koostoimed, kui Instanyli manustatakse samaaegselt koos CYP3A4 aktiivsust mõjutavate ravimitega. Samaaegne manustamine koos CYP3A4 aktiivsust indutseerivate ravimitega võib vähendada Instanyli efektiivsust. Instanyli samaaegne kasutamine koos tugevatoimeliste CYP3A4 inhibiitoritega (näiteks ritonaviir, ketokonasool, itrakonasool, troleandomütsiin, klaritromütsiin ja nelfinaviir) või mõõduka tugevusega CYP3A4 inhibiitoritega (näiteks amprenaviir, aprepitant, diltiaseem, erütromütsiin, flukonasool, fosamprenaviir, greipfruudi mahl ja verapamiil) võib suurendada fentanüüli plasmakontsentratsiooni ning põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid, sealhulgas fataalset hingamise pärssumist. Patsiente, kellel kasutatakse Instanyli samaaegselt koos mõõduka tugevusega või tugevate CYP3A4 inhibiitoritega, tuleb pikema aja vältel hoolikalt jälgida. Annuse suurendamisel tuleb olla ettevaatlik.

Farmakokineetilise koostoime uuringus leiti, et oksümetasoliini samaaegne kasutamine vähendas intranasaalselt manustatud fentanüüli maksimaalset plasmakontsentratsiooni ligikaudu 50% võrra ning pikendas maksimaalse plasmakontsentartsiooni (C ) saavutamise aega (T ) kaks korda. Samaaegne

kasutamine võib vähendada Instanyli efektiivsust. Seetõttu on Instanyli kasutamisel soovitatav hoiduda intranasaalsete dekongestantide manustamisest (vt lõik 5.2).

Kesknärvisüsteemi pärssivate ainete (sh opioidid, sedatiivsed ravimid, uinutid, üldanesteetikumid, fenotiasiinid, trankvillisaatorid, sedatiivse toimega antihistamiinid ja alkohol), skeletilihaste lõõgastite ja gabapentinoidide (gabapentiin ja pregabaliin) samaaegne kasutamine Instanyliga võib põhjustada täiendavaid pärssivaid toimeid; tekkida võivad hüpoventilatsioon, hüpotensioon, sügav sedatsioon, respiratoorne depressioon, kooma või surm. Seega mis tahes nende ravimite kasutamine samaaegselt Instanyliga nõuab erilist hoolikust ja patsiendi jälgimist.

Opioidide ja sedatiivsete ravimite, nt bensodiasepiinide või sarnaste ravimite samaaegne kasutamine suurendab sedatsiooni, respiratoorse depressiooni, kooma ja surma riski aditiivse depressiivse toime tõttu kesknärvisüsteemile. Samaaegse kasutamise annus ja kestus peavad olema piiratud (vt lõik 4.4).

Osaliste opioidide agonistide/antagonistide (näiteks buprenorfiin, nalbufiin, pentatsotsiin) samaaegne kasutamine koos Instanyliga ei ole soovitatav. Nimetatud ravimitel on suhteliselt madala aktiivsuse juures suur afiinsus opioidretseptorite suhtes, mistõttu nad võivad osaliselt antagoniseerida fentanüüli toimet ning põhjustada opioidsõltuvatel patsientidel võõrutusnähte.

Instanyli kasutamist koos teiste intranasaalselt manustatavate ravimitega (välja arvatud oksümetasoliin) ei ole kliinilistes uuringutes hinnatud. Ravi alustamisel Instanyliga tuleb muude kaasuvate haiguste tõttu intranasaalselt manustatavate ravimite korral kaaluda teistsuguse manustamisviisi võimalust.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Fentanüüli kasutamise kohta rasedatel ei ole piisavalt andmeid. Loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet reproduktiivsusele (vt lõik 5.3). Võimalik risk inimesele ei ole teada. Instanyli ei tohi kasutada raseduse ajal, kui see ei ole hädavajalik, ja seda tohib kasutada üksnes juhul, kui kasud kaaluvad üles riskid.

Pikaaegse ravi korral võib fentanüül põhjustada vastsündinul ärajätunähte. Fentanüüli kasutamine tuhude ja sünnituse ajal (sealhulgas keisrilõike puhul) ei ole soovitatav, sest fentanüül läbib platsentat ja võib vastsündinul põhjustada hingamise pärssumist. Instanyli kasutamisel peab vastsündinu jaoks käepärast olema antidoot. Imetamine

Fentanüül eritub rinnapiima ja võib põhjustada rinnaga toidetaval lapsel sedatsiooni ja respiratoorset distressi. Imetavad emad ei tohi fentanüüli kasutada ning imetamist uuesti alustada enne, kui on möödunud vähemalt 5 päeva fentanüüli viimasest manustamisest.

Fertiilsus

Puuduvad andmed mõju kohta inimese fertiilsusele. Loomuuringutes täheldati sedatiivsete annuste juures isas- ja emasloomade viljakuse vähenemist (vt lõik 5.3).

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Ravimi toime kohta autojuhtimisele ja masinate käsitsemise võimele ei ole uuringuid läbi viidud. Opioidanalgeetikumid halvendavad teadaolevalt autojuhtimiseks ja masinate käsitsemiseks vajalikke vaimseid ja/või füüsilisi võimeid. Instanyliga ravitavatel patsientidel tuleb soovitada hoiduda auto juhtimisest ja masinate käsitsemisest. Instanyl võib põhjustada unisust, pearinglust, nägemishäireid või teisi kõrvaltoimeid, mis võivad mõjutada nende autojuhtimise või masinate käsitsemise võimet.

4.8 Kõrvaltoimed

Ohutusprofiili kokkuvõte

Instanyli kasutamisel võib eeldada tüüpiliste opioididele iseloomulike kõrvaltoimete teket. Väga sageli väheneb enamuse kõrvaltoimete intensiivsus ravi jätkamisel või kaovad kõrvaltoimed ravi käigus täielikult. Kõige tõsisemad kõrvaltoimed on hingamise pärssumine (mis võib viia apnoe ja hingamise seiskumiseni), vereringe pärssumine, hüpotensioon ja šokk. Kõiki patsiente tuleb nende kõrvaltoimete suhtes hoolikalt jälgida.

Allolevas tabelis on ära toodud Instanyli kliinilistes uuringutes täheldatud kõrvaltoimed, mille seost raviga peeti vähemalt võimalikuks.

Kõrvaltoimete loetelu tabelina

Kõrvaltoimed on esitatud järgmise esinemissageduse klassifikatsiooni kohaselt: väga sage (≥ 1/10), sage (≥ 1/100 kuni < 1/10), aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100), harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000), väga harv ( 10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.

Kliiniliste uuringute ja turuletulekujärgsete kogemuste käigus on Instanyli ja/või fentanüüli sisaldavate ühendite kasutamisel esinenud järgmisi kõrvaltoimeid:

Organsüsteemi klassid Sage Aeg-ajalt Teadmata Immuunsüsteemi häired Anafülaktiline šokk, Psühhiaatrilised häired Unetus Hallutsinatsioon, Närvisüsteemi häired Unisus, pearinglus, Sedatsioon, Krambid, Kõrva ja labürindi Vertiigo Kinetoos kahjustused Südame häired Hüpotensioon Vaskulaarsed häired Punetus, kuumahood Respiratoorsed, rindkere Kurguärritus Hingamise Ninavaheseina ja mediastiinumi häired pärssumine, perforatsioon, Seedetrakti häired Iiveldus, Kõhukinnisus, Kõhulahtisus Naha- ja nahaaluskoe Ülemäärane Naha valulikkus, kahjustused higistamine nahasügelus Üldised häired ja Püreksia Väsimus, üldine halb manustamiskoha enesetunne, reaktsioonid perifeersed tursed,

Organsüsteemi klassid Sage Aeg-ajalt Teadmata Vigastus, mürgistus ja Kukkumine protseduuri tüsistused * Fentanüüli manustamisel limaskesta kaudu on esinenud opiodidele omaseid võõrutuse sümptomeid, näiteks iiveldust, oksendamist, kõhulahtisust, ärevust, külmavärinaid, treemorit ja higistamist. Valitud kõrvaltoimete kirjeldus

Tolerantsus Korduval kasutamisel võib tekkida tolerantsus.

Ravimisõltuvus Instanyli korduv kasutamine võib põhjustada ravimisõltuvust isegi terapeutiliste annuste korral. Ravimisõltuvuse risk võib varieeruda olenevalt patsiendi individuaalsetest riskiteguritest, annusest ja opioidravi kestusest (vt lõik 4.4).

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada riikliku teavitamissüsteemi (vt V lisa) kaudu.

4.9 Üleannustamine

Sümptomid

Fentanüüli üleannustamise arvatavateks nähtudeks ja sümptomiteks on eeldatavasti ülemäärasest farmakoloogilisest toimest tulenevad nähud, näiteks letargia, kooma ja tõsine hingamise pärssumine. Teisteks nähtudeks võivad olla hüpotermia, lihastoonuse vähenemine, bradükardia ja hüpotensioon. Toksilisteks nähtudeks on väljendunud sedatsioon, ataksia, mioos, krambid ja hingamise pärssumine, mis on juhtivaks sümptomiks. Seoses fentanüüli üleannustamisega on sedastatud ka toksilist leukoentsefalopaatiat.

Fentanüüli üleannustamise korral on täheldatud Cheynes-Stokesi hingamise juhte, eelkõige patsientidel, kellel on esinenud südamepuudulikkust.

Hingamise pärssumise korral tuleb alustada otsekohe vastumeetmetega, sealhulgas patsiendi füüsiline ja verbaalne stimulatsioon. Seejärel võib manustada opioidide spetsiifilist antagonisti, näiteks naloksooni. Üleannustamise korral tekkiv hingamise pärssumine võib kesta kauem kui opioidi antagonisti toime. Opioidi antagonisti poolväärtusaeg võib olla lühike, seetõttu võib olla vajalik korduv manustamine või intravenoosne püsiinfusioon. Narkootilise toime möödumisel võib tekkida tugev valu ja katehhoolamiinide vabanemine. Kliinilise näidustuse korral tuleb tagada ja säilitada vabad hingamisteed, kas orofarüngeaalse või endotrahheaalse intubeerimise teel, manustada hapnikku ning kasutada vastavalt vajadusele abistavat või juhitavat hingamist. Tuleb tagada adekvaatne kehatemperatuur ja vedeliku manustamine.

Tõsise ja püsiva hüpotensiooni korral tuleb kontrollida, et patsiendil ei esineks hüpovoleemiat ning selle seisundi raviks tuleb kasutada adekvaatset parenteraalset infusioonravi.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: analgeetikumid, opioidid, ATC-kood: N02AB03

Toimemehhanism

Fentanüül on opioidanalgeetikum, mis toimib peamiselt μ-opioidretseptorite puhta agonistina ning millel on väike afiinsus δ- ja κ-opioidretseptorite suhtes. Peamine terapeutiline toime on analgeetiline toime. Teisesteks farmakoloogilisteks toimeteks on hingamise pärssumise, bradükardia, hüpotermia, kõhukinnisuse, mioosi, füüsilise sõltuvuse ja eufooria esilekutsumine.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Intranasaalse fentanüüli (annuses 50, 100 ja 200 mikrogrammi) efektiivsust ja ohutust on hinnatud kahes randomiseeritud, topeltpimedas, ristuva ülesehitusega, platseebokontrolliga keskses registreerimisuuringus 279-l opioidravi saaval täiskasvanud läbilöögivaluga vähihaigel (vanuses 32…86 aastat). Uuringus osalenud patsientidel esines opioidide säilitusravi foonil 1…4 läbilöögivalu episoodi ööpäevas. Teises keskses registreerimisuuringus osalenud patsiendid olid varem osalenud kas intranasaalse fentanüüli farmakokineetilises uuringus või esimeses keskses registreerimisuuringus.

Kliinilised uuringud tõestasid intranasaalse fentanüüli efektiivsust ja ohutust. Uuringutes ei täheldatud korrelatsiooni säilitusraviks kasutatava opioidi annuse ja intranasaalse fentanüüli annuse vahel, siiski kaldusid teises keskses registreerimisuuringus osalenud väiksema opioidi säilitusravi annusega patsiendid suurema säilitusravi annusega patsientidega võrreldes kasutama efektiivseks läbilöögivalu raviks väiksemat intranasaalse fentanüüli tugevust. See täheldatud erinevus oli kõige ilmsem patsientide puhul, kes said uuringus intranasaalset fentanüüli 50 mikrogrammi. Vähihaigetel läbi viidud kliinilistes uuringutes olid kõige sagedamini kasutatavaks tugevusteks 100 mikrogrammi ja 200 mikrogrammi; vähi puhul tuleb patsientidele läbilöögivalu raviks siiski tiitrida optimaalne Instanyli annus (vt lõik 4.2).

Kõigi kolme intranasaalse fentanüüli tugevuse korral täheldati platseeboga võrreldes statistiliselt olulist (p < 0,001) erinevust 10. minuti valu erinevuse osas (PID ). Lisaks sellele oli intranasaalne fentanüül läbilöögivalu leevendamisel parem kui platseebo ka 10, 20, 40 ja 60 minutit pärast manustamist. Üldise valu erinevuse osas 0…60. minutini (SPID ) täheldati kõigi intranasaalse fentanüüli tugevuste puhul oluliselt suuremat keskmist SPID skoori kui platseebo korral (p < 0,001), mis näitab, et valu leevendamine 60 minuti vältel pärast manustamist oli intranasaalse fentanüüli kasutamisel parem kui platseebo kasutamisel. Instanyli efektiivsust ja ohutust on hinnatud patsientidel, kes võtsid ravimit läbilöögivalu episoodi tekkel. Instanyli ei tohi kasutada profülaktiliselt valuepisoodide ärahoidmiseks. Instanyli kasutamise kliiniline kogemus on piiratud patsientidel, kes saavad taustavalu raviks opioidravi annuses, mis vastab ≥ 500 mg/ööpäevas morfiinile või ≥ 200 μg/h transdermaalsele fentanüülile. Instanyli annuseid, mis ületavad 400 mikrogrammi, ei ole kliinilistes uuringutes hinnatud. Opioidid võivad mõjutada hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste või hüpotaalamuse-hüpofüüsi-sugunäärmete telgi. Mõningad võimalikud muutused võivad olla seerumi prolaktiinisisalduse suurenemine ning plasma kortisooli- ja testosteroonisisalduse vähenemine. Kliinilised tunnused ja sümptomid võivad tuleneda nendest hormonaalsetest muutustest.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Fentanüül on äärmiselt lipofiilne. Fentanüüli jaotumise kineetika vastab kolmekambrilisele mudelile. Katseloomadel saadud andmed näitavad, et pärast imendumist jaotub fentanüül kiiresti ajju, südamesse, kopsudesse, neerudesse ja põrna, kust ravim jaotub aeglaselt edasi lihastesse ja rasvkoesse. Ligikaudu 80% fentanüülist on seotud vereplasma valkudega. Intranasaalse fentanüüli absoluutne biosaadavus on ligikaudu 89%. Kliinilised andmed näitavad, et fentanüül imendub nina limaskestalt väga kiiresti. Fentanüüli manustamisel ühekordse annusena tugevuste vahemikus 50…200 mikrogrammi fentanüüli annuse kohta opioidravi saavatele patsientidele saavutatakse kiiresti maksimaalne plasmakontsentratsioon (C ) vahemikus 0,35…1,2 ng/ml. Sellele vastav maksimaalse plasmakontsentratsiooni saavutamise max aja (T ) mediaanne väärtus on 12…15 minutit. Tervetel vabatahtlikel läbi viidud annuse ja toime max vahelise seose uuringus täheldati aga sellest suuremaid T -i väärtusi. Jaotumine Esialgse jaotumise poolväärtusaeg intravenoossel manustamisel on ligikaudu 6 minutit, sarnast poolväärtusaega on täheldatud ka nasaalsel manustamisel. Terminaalne poolväärtusaeg nasaalsel manustamisel on ligikaudu 3…4 tundi. Biotransformatsioon

Fentanüül metaboliseerub peamiselt maksas CYP3A4 vahendusel. Peamine metaboliit norfentanüül on inaktiivne.

Eritumine

Umbes 75% fentanüülist eritub uriiniga, peamiselt inaktiivsete metaboliitidena. Muutumatul kujul eritub vähem kui 10% fentanüülist. Väljaheitega eritub umbes 9% annusest, peamiselt metaboliitidena.

Lineaarsus

Fentanüüli farmakokineetika on lineaarne. Annuse lineaarsust on näidatud ka intranasaalse fentanüüli 50…200 mikrogrammiste annuste puhul. Nasaalse vasokonstriktoriga (oksümetasoliin) viidi läbi ravimite koostoime uuring. Allergilise riniidiga patsientidele manustati üks tund enne Instanyli manustamist oksümetasoliini. Fentanüüli biosaadavus (AUC) oli nii oksümetasoliini saanud kui mittesaanud haigetel sarnane, samas kui fentanüüli C vähenes ja T suurenes oksümetasoliini saanud haigetel ligikaudu kaks korda. max max Allergilise riniidiga patsientidel, kes ei olnud saanud nasaalseid vasokonstriktoreid, oli fentanüüli üldine ekspositsioon nasaalsel manustamisel sarnane tervete patsientide ekspositsioonile. Samaaegsest kasutamisest koos intranasaalsete vasokonstriktoritega tuleb hoiduda (vt lõik 4.5). Bioekvivalentsus Farmakokineetiline uuring on näidanud, et Instanyli ühe- ja mitmeannuseline ninasprei on bioekvivalentsed.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Farmakoloogilise ohutuse, korduvtoksilisuse, genotoksilisuse ja kartsinogeensuse mittekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele.

Fertiilsuse ja varase embrüonaalse arengu uuringus rottidel täheldati suurte annuste (300 mikrogrammi/kg kehakaalu kohta ööpäevas subkutaanselt) korral toimet isasrottide viljakusele, mida on täheldatud ka teistes loomuuringutes fentanüüli sedatiivse toime korral. Ka emastel rottidel

läbi viidud uuringus täheldati viljakuse vähenemist ning embrüonaalse suremuse suurenemist. Hilisemad uuringud näitasid, et toimed lootele olid tingitud toksilisest toimest emale, mitte fentanüüli otsesest toimest arenevale lootele. Pre- ja postnataalse arengu uuringus täheldati järglaskonna elulemuse olulist vähenemist fentanüüli annuste juures, mis põhjustasid emal vähese kaalulanguse. See toime võib olla seotud vähenenud emapoolse hoolitsusega oma järglaskonna eest või fentanüüli otsese toimega järglastele. Toimeid järglaste kehalisele arengule ja käitumisele ei täheldatud. Teratogeenseid toimeid ei ole täheldatud.

Minisigadel läbi viidud lokaalse taluvuse uuringutes taluti Instanyli manustamist hästi.

Kartsinogeensusuuringud (26-nädalane dermaalse alternatiivi biouuring Tg.AC transgeensete hiirtega; kaheaastane subkutaanne kartsinogeensuse uuring rottidega) fentanüüliga ei ole näidanud onkogeensele potentsiaalile viitavaid leide. Kartsinogeensuse uuringutes rottidel ilmnes ajukihtide hindamisel ajukahjustusi loomadel, kellele manustati fentanüültsitraati suurtes annustes. Nende leidude tähtsus inimestele on teadmata.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat Dinaatriumfosfaatdihüdraat Puhastatud vesi

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

2 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Mitte lasta külmuda. Hoida püstiasendis.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Polüpropüleenist ninasprei konteiner koosneb (pruunist I tüüpi klaasist) pudelist ja mõõtepumbast. Ninasprei konteineril on elektrooniline näidik, annuseloendur, lukustusmehhanism ja lastekindel kork.

Instanyl on saadaval järgmistes annustes:

Instanyl 50 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus. DoseGuard 3,2 ml lahust, mis sisaldab 1,60 mg fentanüüli, mis vastab kahekümnele 50-mikrogrammisele annusele. 4,3 ml lahust, mis sisaldab 2,15 mg fentanüüli, mis vastab kolmekümnele 50-mikrogrammisele annusele. 5,3 ml lahust, mis sisaldab 2,65 mg fentanüüli, mis vastab neljakümnele 50-mikrogrammisele annusele.

Instanyl 100 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus. DoseGuard 3,2 ml lahust, mis sisaldab 3,20 mg fentanüüli, mis vastab kahekümnele 100-mikrogrammisele annusele.

4,3 ml lahust, mis sisaldab 4,30 mg fentanüüli, mis vastab kolmekümnele 100-mikrogrammisele annusele. 5,3 ml lahust, mis sisaldab 5,30 mg fentanüüli, mis vastab neljakümnele 100-mikrogrammisele annusele.

Instanyl 200 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus. DoseGuard 3,2 ml lahust, mis sisaldab 6,40 mg fentanüüli, mis vastab kahekümnele 200-mikrogrammisele annusele. 4,3 ml lahust, mis sisaldab 8,60 mg fentanüüli, mis vastab kolmekümnele 200-mikrogrammisele annusele. 5,3 ml lahust, mis sisaldab 10,60 mg fentanüüli, mis vastab neljakümnele 200-mikrogrammisele annusele.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks

Fentanüüli võimaliku väärkasutuse ohu tõttu ja põhjusel, et kasutamata lahust võib alles jääda, tuleb kõik kasutatud ja kasutamata ninaspreid tagastada süstemaatiliselt ja sobival viisil hävitada vastavalt kohalikele nõuetele või tagastada apteeki.

Ninasprei konteineris on patareid. Patareisid ei saa vahetada.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

8. MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

Instanyl 50 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus EU/1/09/531/023–025

Instanyl 100 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus EU/1/09/531/027–029 Instanyl 200 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus EU/1/09/531/031–033

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 20. juuli 2009 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 01. juuli 2019

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Täpne teave selle ravimpreparaadi kohta on Euroopa Ravimiameti kodulehel: http://www.ema.europa.eu.

A. RAVIMIPARTII KASUTAMISEKS VABASTAMISE EEST VASTUTAV(AD) TOOTJA(D)

B. HANKE- JA KASUTUSTINGIMUSED VÕI PIIRANGUD

C. MÜÜGILOA MUUD TINGIMUSED JA NÕUDED

D. RAVIMPREPARAADI OHUTU JA EFEKTIIVSE KASUTAMISE TINGIMUSED JA PIIRANGUD

A. RAVIMIPARTII KASUTAMISEKS VABASTAMISE EEST VASTUTAV(AD) TOOTJA(D)

Ravimipartii kasutamiseks vabastamise eest vastutavate tootjate nimi ja aadress

Curida AS Solbærvegen 5 NO-2409 Elverum Norra

B. HANKE- JA KASUTUSTINGIMUSED VÕI PIIRANGUD

Piiratud tingimustel väljastatav retseptiravim (vt lisa I: Ravimi omaduste kokkuvõte, lõik 4.2).

C. MÜÜGILOA MUUD TINGIMUSED JA NÕUDED

• Perioodilised ohutusaruanded

Nõuded asjaomase ravimi perioodiliste ohutusaruannete esitamiseks on sätestatud direktiivi 2001/83/EÜ artikli 107c punkti 7 kohaselt liidu kontrollpäevade loetelus (EURD loetelu) ja iga hilisem uuendus avaldatakse Euroopa ravimite veebiportaalis.

D. RAVIMPREPARAADI OHUTU JA EFEKTIIVSE KASUTAMISE TINGIMUSED JA PIIRANGUD

• Riskijuhtimiskava

Müügiloa hoidja peab nõutavad ravimiohutuse toimingud ja sekkumismeetmed läbi viima vastavalt müügiloa taotluse moodulis 1.8.2 esitatud kokkulepitud riskijuhtimiskavale ja mis tahes järgmistele ajakohastatud riskijuhtimiskavadele.

Ajakohastatud riskijuhtimiskava tuleb esitada:

• Euroopa Ravimiameti nõudel;
• kui muudetakse riskijuhtimissüsteemi, eriti kui saadakse uut teavet, mis võib oluliselt mõjutada riski/kasu suhet, või kui saavutatakse oluline (ravimiohutuse või riski minimeerimise) eesmärk.

• Riski minimeerimise lisameetmed

Enne mitmeannuselise ja üheannuselise ninasprei turule toomist igas liikmesriigis peab müügiloa hoidja kooskõlastama kohaliku ravimiametiga koolitusmaterjali.

Müügiloa hoidja peab tagama, et kõik arstid, apteekrid ja patsiendid, kes eeldatavasti Instanyli välja kirjutavad/välja annavad/kasutavad, saavad koolitusmaterjali toote õige ja ohutu kasutamise kohta. Patsientide koolitusmaterjal sisaldab järgmist:

• pakendi infoleht;
• juhend patsiendile/hooldajale;
• täiustatud ligipääs elektroonilistele koolitusmaterjalidele;

Patsiendi/hooldaja juhend

• Instanyli tohib kasutada vaid juhul, kui patsient/hooldaja on saanud asjakohase teabe seadme kasutamise ja ohutusalaste ettevaatusabinõude kohta;

• selgitus näidustuse kohta;
• selgitus, mida tähendab läbilöögivalu, valuaistingu taju patsientidel ja selle ravi;
• selgitused näidustusevälise kasutamise, väärkasutamise, kuritarvitamise, ravivea üleannustamise, surma ja sõltuvuse kohta;
• selgitus, millistel patsientidel esineb risk üleannustamise, kuritarvitamise, väärkasutamise, ja sõltuvuse tekkeks, et vajadusel arsti/apteekrit teavitada;
• info, et Instanyli ei tohi kasutada muude mis tahes lühiajaliste valude või valuseisundite raviks või rohkem kui 4 läbilöögivalu episoodi raviks ööpäevas (vt lõik 3 PIL-s);
• ravimvorme ei saa omavahel vahetada;
• info, et küsimuste korral pöörduda arsti või apteekri poole.

Kuidas Instanyli kasutada

• ninasprei seadme kasutamisjuhised;
• lastekindla karbi (mitmeannuselise ninasprei korral), lastekindla korgi (annusepiirajaga mitmeannuselise ninasprei korral) või blisterpakendi (üheannuselise ninasprei korral) avamise ja sulgemise juhised;
• mitmeannuselise ninasprei ja annusepiirajaga mitmeannuselise ninasprei korral: informatsioon annuste lugemise skeemi kohta;
• mitmeannuselise ninasprei ja annusepiirajaga mitmeannuselise ninasprei korral tuleb kõik kasutamata jäänud seadmed ning tühjad konteinerid vastavalt kohalikele nõuetele tagastada apteeki;
• üheannuselise ninasprei korral tuleb kõik kasutamata jäänud seadmed vastavalt kohalikele nõuetele tagastada apteeki;
• soovitused, kuidas leida veebist täiendavat teavet ja õppevideosid.

Arstide koolitusmaterjal sisaldab järgmist:

• ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi infoleht;
• juhend arstidele;
• ravimi määramise kontroll-nimekiri
• täiustatud ligipääs elektroonilistele koolitusmaterjalidele

Juhend arstidele

• ravi tohib alustada/jälgida arst, kes omab kogemusi vähihaigete valuravis opioididega, eriti haiglast kodusele ravile üle minnes;
• selgitused näidustusevälise kasutamise (nt näidustus, vanus) ja väärkasutamise, kuritarvitamise, ravivigade, üleannustamise, surma ning sõltuvuse kohta;
• suhtluse vajadus patsientide/hooldajatega : o ravikorraldus ning väärkasutamise ja sõltuvuse riskid; o regulaarse jälgimise vajadus arstide poolt; o julgustada teavitama mis tahes probleemist ravi ajal;
• kuritarvitamise ja väärkasutamise riskiga patsientide tuvastamine ja jälgimine enne ravi ja ravi ajal, et ära tunda opioidide kasutamise häirete võtmetunnuseid - opioididega seotud iseloomulike kõrvaltoimete ja sõltuvushäirete eristamine;
• näidustusevälisest kasutamisest, väärkasutamisest, kuritarvitamisest, sõltuvusest ja üleannustamisest teatamise olulisus;
• ravi kohandamise vajadused, kui tuvastatakse sõltuvushäire;

Ravimit välja kirjutavad arstid peavad patsiente hoolikalt valima ning neile selgitama:

• ninasprei seadme kasutusjuhiseid;
• lastekindla karbi (mitmeannuselise ninasprei korral), lastekindla korgi (annusepiirajaga mitmeannuselise ninasprei korral) või blisterpakendi (üheannuselise ninasprei korral) avamise ja sulgemise juhiseid;

• mitmeannuselise ninasprei korral: informatsioon ravimi pakendi märgistusele ja infomaterjalile lisatud annuste lugemise süsteemi kohta;
• mitmeannuselise ja mitmeannuselise annusepiirajaga ninasprei korral tuleb kõik kasutamata jäänud seadmed ning tühjad konteinerid vastavalt kohalikele nõuetele tagastada apteeki;
• üheannuselise ninasprei korral tuleb kõik kasutamata jäänud seadmed vastavalt kohalikele nõuetele tagastada apteeki;
• info, et patsiendid ei tohi kunagi ravimit kellegagi jagada ning kõrvale kalduda selle kasutamise eesmärgist;
• ravimi kohta käivat teavet hüperalgeesia, raseduse ajal kasutamise, ravimi koostoimete (nt bensodiapsepiinidega), iatrogeense sõltuvuse, ärajätunähtude ja sõltuvuse kohta;
• info, et ravimit välja kirjutavad arstid peavad kasutama vastavat kontroll-nimekirja.

Ravimi määramise kontroll-nimekiri Nõutavad tegevused enne Instanyli määramist. Enne Instanyli ühe- või mitmeannuselise ninasprei või annusepiirajaga mitmeannuselise ninasprei määramist, kontrollige üle kogu allolev nimekiri:

• veenduge, et kõik kinnitatud näidustuse tingimused on täidetud;

• andke patsiendile/hooldajale ninasprei kasutamise juhendid;
• üheannuselise ninasprei korral: selgitage patsiendile üheannuselise ninasprei kasutamist (iga ninasprei sisaldab vaid ühte annust ning kolbi tohib vajutada alles siis kui otsik on sisestatud ninna; seda ei tohi eelnevalt testida);
• veenduge, et patsient loeb Instanyli karbis olevat pakendi infolehte;
• andke patsiendile Instanyli patsiendi voldik, mis sisaldab järgmist teavet: o Vähk ja valu; o Instanyl. Mis see on? Kuidas ma seda kasutama pean? o Instanyl. Väärkasutamise riskid.
• nõustage patsienti, kuidas avada lastekindlat blisterpakendit (üheannuselise Instanyli korral), lastekindlat karpi (mitmeannuselise Instanyli korral) või lastekindlat korki (annusepiirajaga mitmeannuselise Instanyli korral) nii nagu on kirjeldatud patsiendi voldikus lõigus: „Instanyl. Mis see on? Kuidas ma seda kasutama pean?“
• selgitage, mis riskid tekivad, kui Instanyli kasutatakse suuremas annuses kui on soovitatud;
• selgitage, kuidas kasutada annuse jälgimise kaarte;
• selgitage patsiendile, millised on fentanüüli üleannustamise nähud ning et juhul, kui see juhtub, tuleb otsida koheselt arstiabi;
• selgitage, kuidas ravimit turvaliselt säilitada ning et seda tuleb hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas;
• selgitage kuidas hävitada Instanyli ühe-või mitmeannuselist ninaspreid või annusepiirajaga mitmeannuselist ninaspreid;
• tuletage patsiendile ja/või hooldajale meelde, et kohe kui tekivad küsimused või mured Instanyli kasutamise või sellega seotud väärkasutamise ja kuritarvitamise riskide kohta, tuleb nõu pidada oma arstiga.

Apteekrite koolitusmaterjal sisaldab järgmist:

• ravimi omaduste kokkuvõte ja pakendi infoleht;
• juhend apteekritele;

• ravimi väljastamise kontroll-nimekiri
• täiustatud ligipääs elektroonilistele koolitusmaterjalidele

Juhend apteekritele

• ravi tohib alustada/jälgida arst, kes omab kogemusi vähihaigete valuravis opioididega, eriti haiglast kodusele ravile üle minnes;
• selgitused näidustusevälise kasutamise (nt näidustus, vanus) ja väärkasutamise, kuritarvitamise, ravivigade, üleannustamise, surma ning sõltuvuse kohta;
• suhtluse vajadus patsientide/hooldajatega : o ravikorraldus ning väärkasutamise ja sõltuvuse riskid;

o regulaarse jälgimise vajadus arstide poolt; o julgustada teavitama mis tahes probleemist ravi ajal;

• kuritarvitamise ja väärkasutamise riskiga patsientide tuvastamine ja jälgimine enne ravi ja ravi ajal, et ära tunda opioidide kasutamise häirete võtmetunnuseid - opioididega seotud iseloomulike kõrvaltoimete ja sõltuvushäirete eristamine;
• näidustusevälisest kasutamisest, väärkasutamisest, kuritarvitamisest, sõltuvusest ja üleannustamisest teatamise olulisus;
• sõltuvushäire tuvastamisel tuleb teavitada raviarsti;

• enne ravimi väljastamist patsiendile, peab apteeker olema teabematerjaliga tutvunud;
• Instanyl ninaspreid ei saa asendada teiste fentanüüli sisaldavate ravimitega.

Instanyli ninaspreid väljastav apteeker peab patsiendile selgitama:

• ninasprei seadme kasutamisjuhiseid;
• lastekindla karbi (mitmeannuselise ninasprei korral), lastekindla korgi (annusepiirajaga mitmeannuselise ninasprei korral) või blisterpakendi (üheannuselise ninasprei korral) avamise ja sulgemise kohta juhiseid;
• mitmeannuselise ja annusepiirajaga ninasprei korral: informatsioon ravimi pakendi märgistusele ja infomaterjalile lisatud annuste lugemise süsteemi kohta;
• apteeker peab Instanyli ninasprei varguse ja väärkasutuse ärahoidmiseks informeerima patsiente, et nad hoiaksid fentanüüli ninaspreid kindlas kohas;
• mitmeannuselise ninasprei või annusepiirajaga mitmeannuselise ninasprei korral tuleb kõik kasutamata jäänud seadmed ning tühjad konteinerid vastavalt kohalikele nõuetele tagastada apteeki;
• üheannuselise ninasprei korral tuleb kõik kasutamata jäänud seadmed vastavalt kohalikele nõuetele tagastada apteeki;
• info, et apteekrid peavad kasutama vastavat kontroll-nimekirja.

Ravimi väljastamise kontroll-nimekiri Nõutavad tegevused enne Instanyli väljastamist. Enne Instanyli ühe- või mitmeannuselise ninasprei või annusepiirajaga mitmeannuselise ninasprei väljastamist, kontrollige üle kogu allolev nimekiri:

• veenduge, et kõik kinnitatud näidustuse tingimused on täidetud;

• andke patsiendile/hooldajale ninasprei kasutamise juhendid;
• üheannuselise ninasprei korral: selgitage patsiendile üheannuselise ninasprei kasutamist (iga ninasprei sisaldab vaid ühte annust ning kolbi tohib vajutada alles siis kui otsik on sisestatud ninna; seda ei tohi eelnevalt testida);
• veenduge, et patsient loeb ühe- või mitmeannuselise või annusepiirajaga mitmeannuselise Instanyli karbis olevat pakendi infolehte;
• andke patsiendile Instanyli patsiendi voldik, mis sisaldab järgmist teavet: o Vähk ja valu; o Instanyl. Mis see on? Kuidas ma seda kasutama pean? o Instanyl. Väärkasutamise riskid.
• nõustage patsienti, kuidas avada lastekindlat blisterpakendit (üheannuselise Instanyli korral), lastekindlat karpi (mitmeannuselise Instanyli korral) või lastekindlat korki (annusepiirajaga mitmeannuselise Instanyli korral) nii nagu on kirjeldatud patsiendi voldikus lõigus: „Instanyl. Mis see on? Kuidas ma seda kasutama pean?“
• selgitage, mis riskid tekivad, kui Instanyli kasutatakse suuremas annuses kui on soovitatud;
• selgitage, kuidas kasutada annuse jälgimise kaarte;
• selgitage patsiendile, millised on fentanüüli üleannustamise nähud ning et juhul, kui see juhtub, tuleb otsida koheselt arstiabi;
• selgitage, kuidas ravimit turvaliselt säilitada ning et seda tuleb hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas;
• selgitage kuidas hävitada Instanyli ühe-või mitmeannuselist ninaspreid või annusepiirajaga mitmeannuselist ninaspreid;

Ligipääs elektroonilistele koolitusmaterjalidele

Ligipääsu elektroonilistele koolitusmaterjalidele on täiustatud. Arsti, apteekri ja patsiendi koolitusmaterjalid on kättesaadavad ja allalaetavad veebilehelt. Samuti on veebilehel kättesaadavad õppevideod ravimi kasutamise kohta. Täiustatud elektroonilist ligipääsu arutatakse riikliku ja Euroopa Ravimiametiga selle riskijuhtimiskava kinnitamise käigus vastavalt vajadusele.

VÄLISPAKENDIL PEAVAD OLEMA JÄRGMISED ANDMED

LASTEKINDEL VÄLISKARP (mitmeannuseline)

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 50 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus fentanüül

2. TOIMEAINE(TE) SISALDUS

1 ml sisaldab fentanüültsitraati annuses, mis vastab 500 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 50 mikrogrammi fentanüüli.

3. ABIAINED

Lisaks sisaldab: naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat, dinaatriumfosfaatdihüdraat, puhastatud vesi.

4. RAVIMVORM JA PAKENDI SUURUS

Ninasprei, lahus 1,8 ml Ninasprei, lahus 2,9 ml Ninasprei, lahus 5,0 ml

1,8 ml – 10 annust 2,9 ml – 20 annust 5,0 ml – 40 annust

5. MANUSTAMISVIIS JA –TEE(D)

Enne kasutamist lugege pakendi infolehte. Nasaalne

Juhised pakendi avamiseks ja sulgemiseks:

• Võtke karp kätte.

• Karbi esmakordsel avamisel eemaldage selle varasemat mitteavamist tõendav kaitseriba.
• Asetage pöial ja keskmine sõrm karbi külgedel olevatele lapatsitele.

• Suruge pöidla ja keskmise sõrme abil lapatseid sissepoole.
• Samal ajal asetage teise käe pöial karbi esiküljel olevale padjakesele ja suruge ka seda sissepoole.
• Jätkake surve avaldamist kõigis eelpoolkirjeldatud kolmes punktis.

• Tõmmake karbi kaas lahti.
• Pärast Instanyli ninasprei kasutamist asetage ninasprei tagasi karbi sees olevasse süvendisse ning sulgege karp.

• Karbi sulgemisel veenduge, et külgmised lapatsid oleksid vastavate õnaruste kohal.
• Suruge karp kinni, nii et külgmised lapatsid klõpsuga õigesse asendisse liiguksid.

Pärast iga annuse manustamist tehke ühte kastikesse ristike. (Tehke ristike ühte 10, 20 või 40 kastikesest.)

Pärast kasutamist pange ninasprei alati tagasi lastekindlasse väliskarpi.

6. ERIHOIATUS, ET RAVIMIT TULEB HOIDA LASTE EEST VARJATUD JA

KÄTTESAAMATUS KOHAS

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

7. TEISED ERIHOIATUSED (VAJADUSEL)

Kasutada kroonilise vähivalu raviks vaid patsientidel, kes juba saavad teisi opioide. Juhuslik kasutamine võib lõppeda surmaga.

8. KÕLBLIKKUSAEG

9. SÄILITAMISE ERITINGIMUSED

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Mitte lasta külmuda. Hoida pudel püstiasendis.

10. ERINÕUDED KASUTAMATA JÄÄNUD RAVIMPREPARAADI VÕI SELLEST

TEKKINUD JÄÄTMEMATERJALI HÄVITAMISEKS, VASTAVALT VAJADUSELE

Teavet hävitamise kohta lugege pakendi infolehest.

11. MÜÜGILOA HOIDJA NIMI JA AADRESS

Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

12. MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

EU/1/09/531/001 EU/1/09/531/002 EU/1/09/531/003

13. PARTII NUMBER

14. RAVIMI VÄLJASTAMISTINGIMUSED

15. KASUTUSJUHEND

16. INFORMATSIOON BRAILLE’ KIRJAS (PUNKTKIRJAS)

instanyl 50

17. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – 2D-vöötkood

Lisatud on 2D-vöötkood, mis sisaldab ainulaadset identifikaatorit.

18. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – INIMLOETAVAD ANDMED

PC SN NN

MINIMAALSED ANDMED, MIS PEAVAD OLEMA VÄIKESEL VAHETUL SISEPAKENDIL

ETIKETT / PUDEL (mitmeannuseline)

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS JA MANUSTAMISTEE

Instanyl 50 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus fentanüül

2. MANUSTAMISVIIS

3. KÕLBLIKKUSAEG

4. PARTII NUMBER

5. PAKENDI SISU KAALU, MAHU VÕI ÜHIKUTE JÄRGI

1,8 ml – 10 annust 2,9 ml – 20 annust 5,0 ml – 40 annust

6. MUU

Juhuslik kasutamine võib lõppeda surmaga.

VÄLISPAKENDIL PEAVAD OLEMA JÄRGMISED ANDMED

LASTEKINDEL VÄLISKARP (mitmeannuseline)

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 100 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus fentanüül

2. TOIMEAINE(TE) SISALDUS

1 ml sisaldab fentanüültsitraati annuses, mis vastab 1000 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 100 mikrogrammi fentanüüli.

3. ABIAINED

Lisaks sisaldab: naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat, dinaatriumfosfaatdihüdraat, puhastatud vesi.

4. RAVIMVORM JA PAKENDI SUURUS

Ninasprei, lahus 1,8 ml Ninasprei, lahus 2,9 ml Ninasprei, lahus 5,0 ml

1,8 ml – 10 annust 2,9 ml – 20 annust 5,0 ml – 40 annust

5. MANUSTAMISVIIS JA –TEE(D)

Enne kasutamist lugege pakendi infolehte. Nasaalne

Juhised pakendi avamiseks ja sulgemiseks:

• Võtke karp kätte.

• Karbi esmakordsel avamisel eemaldage selle varasemat mitteavamist tõendav kaitseriba.
• Asetage pöial ja keskmine sõrm karbi külgedel olevatele lapatsitele.

• Suruge pöidla ja keskmise sõrme abil lapatseid sissepoole.
• Samal ajal asetage teise käe pöial karbi esiküljel olevale padjakesele ja suruge ka seda sissepoole.
• Jätkake surve avaldamist kõigis eelpoolkirjeldatud kolmes punktis.

• Tõmmake karbi kaas lahti.
• Pärast Instanyli ninasprei kasutamist asetage ninasprei tagasi karbi sees olevasse süvendisse ning sulgege karp.

• Karbi sulgemisel veenduge, et külgmised lapatsid oleksid vastavate õnaruste kohal.
• Suruge karp kinni, nii et külgmised lapatsid klõpsuga õigesse asendisse liiguksid.

Pärast iga annuse manustamist tehke ühte kastikesse ristike. (Tehke ristike ühte 10, 20 või 40 kastikesest.)

Pärast kasutamist pange ninasprei alati tagasi lastekindlasse väliskarpi.

6. ERIHOIATUS, ET RAVIMIT TULEB HOIDA LASTE EEST VARJATUD JA

KÄTTESAAMATUS KOHAS

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

7. TEISED ERIHOIATUSED (VAJADUSEL)

Kasutada kroonilise vähivalu raviks vaid patsientidel, kes juba saavad teisi opioide. Juhuslik kasutamine võib lõppeda surmaga.

8. KÕLBLIKKUSAEG

9. SÄILITAMISE ERITINGIMUSED

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Mitte lasta külmuda. Hoida pudel püstiasendis.

10. ERINÕUDED KASUTAMATA JÄÄNUD RAVIMPREPARAADI VÕI SELLEST

TEKKINUD JÄÄTMEMATERJALI HÄVITAMISEKS, VASTAVALT VAJADUSELE

Teavet hävitamise kohta lugege pakendi infolehest.

11. MÜÜGILOA HOIDJA NIMI JA AADRESS

Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

12. MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

EU/1/09/531/004 EU/1/09/531/005 EU/1/09/531/006

13. PARTII NUMBER

14. RAVIMI VÄLJASTAMISTINGIMUSED

15. KASUTUSJUHEND

16. INFORMATSIOON BRAILLE’ KIRJAS (PUNKTKIRJAS)

instanyl 100

17. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – 2D-vöötkood

Lisatud on 2D-vöötkood, mis sisaldab ainulaadset identifikaatorit.

18. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – INIMLOETAVAD ANDMED

PC SN NN

MINIMAALSED ANDMED, MIS PEAVAD OLEMA VÄIKESEL VAHETUL SISEPAKENDIL

ETIKETT / PUDEL (mitmeannuseline)

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS JA MANUSTAMISTEE

Instanyl 100 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus fentanüül

2. MANUSTAMISVIIS

3. KÕLBLIKKUSAEG

4. PARTII NUMBER

5. PAKENDI SISU KAALU, MAHU VÕI ÜHIKUTE JÄRGI

1,8 ml – 10 annust 2,9 ml – 20 annust 5,0 ml – 40 annust

6. MUU

Juhuslik kasutamine võib lõppeda surmaga.

VÄLISPAKENDIL PEAVAD OLEMA JÄRGMISED ANDMED

LASTEKINDEL VÄLISKARP (mitmeannuseline)

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 200 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus fentanüül

2. TOIMEAINE(TE) SISALDUS

1 ml sisaldab fentanüültsitraati annuses, mis vastab 2000 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 200 mikrogrammi fentanüüli.

3. ABIAINED

Lisaks sisaldab: naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat, dinaatriumfosfaatdihüdraat, puhastatud vesi.

4. RAVIMVORM JA PAKENDI SUURUS

Ninasprei, lahus 1,8 ml Ninasprei, lahus 2,9 ml Ninasprei, lahus 5,0 ml

1,8 ml – 10 annust 2,9 ml – 20 annust 5,0 ml – 40 annust

5. MANUSTAMISVIIS JA –TEE(D)

Enne kasutamist lugege pakendi infolehte. Nasaalne

Juhised pakendi avamiseks ja sulgemiseks:

• Võtke karp kätte.

• Karbi esmakordsel avamisel eemaldage selle varasemat mitteavamist tõendav kaitseriba.
• Asetage pöial ja keskmine sõrm karbi külgedel olevatele lapatsitele.

• Suruge pöidla ja keskmise sõrme abil lapatseid sissepoole.
• Samal ajal asetage teise käe pöial karbi esiküljel olevale padjakesele ja suruge ka seda sissepoole.
• Jätkake surve avaldamist kõigis eelpoolkirjeldatud kolmes punktis.

• Tõmmake karbi kaas lahti.
• Pärast Instanyli ninasprei kasutamist asetage ninasprei tagasi karbi sees olevasse süvendisse ning sulgege karp.

• Karbi sulgemisel veenduge, et külgmised lapatsid oleksid vastavate õnaruste kohal.
• Suruge karp kinni, nii et külgmised lapatsid klõpsuga õigesse asendisse liiguksid.

Pärast iga annuse manustamist tehke ühte kastikesse ristike. (Tehke ristike ühte 10, 20 või 40 kastikesest.)

Pärast kasutamist pange ninasprei alati tagasi lastekindlasse väliskarpi.

6. ERIHOIATUS, ET RAVIMIT TULEB HOIDA LASTE EEST VARJATUD JA

KÄTTESAAMATUS KOHAS

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

7. TEISED ERIHOIATUSED (VAJADUSEL)

Kasutada kroonilise vähivalu raviks vaid patsientidel, kes juba saavad teisi opioide. Juhuslik kasutamine võib lõppeda surmaga.

8. KÕLBLIKKUSAEG

9. SÄILITAMISE ERITINGIMUSED

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Mitte lasta külmuda. Hoida pudel püstiasendis.

10. ERINÕUDED KASUTAMATA JÄÄNUD RAVIMPREPARAADI VÕI SELLEST

TEKKINUD JÄÄTMEMATERJALI HÄVITAMISEKS, VASTAVALT VAJADUSELE

Teavet hävitamise kohta lugege pakendi infolehest.

11. MÜÜGILOA HOIDJA NIMI JA AADRESS

Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

12. MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

EU/1/09/531/007 EU/1/09/531/008 EU/1/09/531/009

13. PARTII NUMBER

14. RAVIMI VÄLJASTAMISTINGIMUSED

15. KASUTUSJUHEND

16. INFORMATSIOON BRAILLE’ KIRJAS (PUNKTKIRJAS)

instanyl 200

17. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – 2D-vöötkood

Lisatud on 2D-vöötkood, mis sisaldab ainulaadset identifikaatorit.

18. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – INIMLOETAVAD ANDMED

PC SN NN

MINIMAALSED ANDMED, MIS PEAVAD OLEMA VÄIKESEL VAHETUL SISEPAKENDIL

ETIKETT / PUDEL (mitmeannuseline)

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS JA MANUSTAMISTEE

Instanyl 200 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus fentanüül

2. MANUSTAMISVIIS

3. KÕLBLIKKUSAEG

4. PARTII NUMBER

5. PAKENDI SISU KAALU, MAHU VÕI ÜHIKUTE JÄRGI

1,8 ml – 10 annust 2,9 ml – 20 annust 5,0 ml – 40 annust

6. MUU

Juhuslik kasutamine võib lõppeda surmaga.

VÄLISPAKENDIL PEAVAD OLEMA JÄRGMISED ANDMED

VÄLISKARP – KARTONGKARP (üheannuseline)

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 50 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris fentanüül

2. TOIMEAINE(TE) SISALDUS

Üks annus (100 mikroliitrit) sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 50 mikrogrammile (µg) fentanüülile.

3. ABIAINED

Lisaks sisaldab: naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat, dinaatriumfosfaatdihüdraat, süstevesi.

4. RAVIMVORM JA PAKENDI SUURUS

Ninasprei, lahus

2 üheannuselist konteinerit 6 üheannuselist konteinerit 8 üheannuselist konteinerit 10 üheannuselist konteinerit

5. MANUSTAMISVIIS JA –TEE(D)

Enne kasutamist lugege pakendi infolehte. Nasaalne Iga ninasprei konteiner sisaldab ainult ühte annust. Enne kasutamist mitte testida!

6. ERIHOIATUS, ET RAVIMIT TULEB HOIDA LASTE EEST VARJATUD JA

KÄTTESAAMATUS KOHAS

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

7. TEISED ERIHOIATUSED (VAJADUSEL)

Kasutada kroonilise vähivalu raviks vaid patsientidel, kes juba saavad teisi opioide. Juhuslik kasutamine võib põhjustada tõsist kahju ja lõppeda surmaga.

8. KÕLBLIKKUSAEG

9. SÄILITAMISE ERITINGIMUSED

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Hoida blisterpakend välispakendis. Hoida püstiasendis.

10. ERINÕUDED KASUTAMATA JÄÄNUD RAVIMPREPARAADI VÕI SELLSET

TEKKINUD JÄÄTMEMATERJALI HÄVITAMISEKS, VASTAVALT VAJADUSELE

Teavet hävitamise kohta lugege pakendi infolehest.

11. MÜÜGILOA HOIDJA NIMI JA AADRESS

Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

12. MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

EU/1/09/531/010 EU/1/09/531/011 EU/1/09/531/012 EU/1/09/531/013

13. PARTII NUMBER

14. RAVIMI VÄLJASTAMISTINGIMUSED

15. KASUTUSJUHEND

16. INFORMATSIOON BRAILLE’ KIRJAS (PUNKTKIRJAS)

instanyl 50, üks annus

17. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – 2D-vöötkood

Lisatud on 2D-vöötkood, mis sisaldab ainulaadset identifikaatorit.

18. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – INIMLOETAVAD ANDMED

PC SN NN

MINIMAALSED ANDMED, MIS PEAVAD OLEMA KIRJAS BLISTER- VÕI RIBAPAKENDIL

LASTEKINDEL VAHEPEALNE BLISTERPAKEND (üheannuseline)

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 50 mikrogrammi ninasprei fentanüül

2. MÜÜGILOA HOIDJA NIMI

Istituto Gentili S.r.l.

3. KÕLBLIKKUSAEG

4. PARTII NUMBER

5. MUU

Nasaalne 1 annus Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Juhuslik kasutamine võib lõppeda surmaga.

MINIMAALSED ANDMED, MIS PEAVAD OLEMA VÄIKESEL VAHETUL SISEPAKENDIL

ETIKETT / ÜHEANNUSELINE NINASPREI

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS JA MANUSTAMISTEE

Instanyl 50 mikrogrammi ninasprei fentanüül Nasaalne

2. MANUSTAMISVIIS

3. KÕLBLIKKUSAEG

4. PARTII NUMBER

5. PAKENDI SISU KAALU, MAHU VÕI ÜHIKUTE JÄRGI

1 annus

6. MUU

VÄLISPAKENDIL PEAVAD OLEMA JÄRGMISED ANDMED

VÄLISKARP – KARTONGKARP (üheannuseline)

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 100 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris fentanüül

2. TOIMEAINE(TE) SISALDUS

Üks annus (100 mikroliitrit) sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 100 mikrogrammile (µg) fentanüülile.

3. ABIAINED

Lisaks sisaldab: naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat, dinaatriumfosfaatdihüdraat, süstevesi.

4. RAVIMVORM JA PAKENDI SUURUS

Ninasprei, lahus

2 üheannuselist konteinerit 6 üheannuselist konteinerit 8 üheannuselist konteinerit 10 üheannuselist konteinerit

5. MANUSTAMISVIIS JA –TEE(D)

Enne kasutamist lugege pakendi infolehte. Nasaalne Iga ninasprei konteiner sisaldab ainult ühte annust. Enne kasutamist mitte testida!

6. ERIHOIATUS, ET RAVIMIT TULEB HOIDA LASTE EEST VARJATUD JA

KÄTTESAAMATUS KOHAS

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

7. TEISED ERIHOIATUSED (VAJADUSEL)

Kasutada kroonilise vähivalu raviks vaid patsientidel, kes juba saavad teisi opioide. Juhuslik kasutamine võib põhjustada tõsist kahju ja lõppeda surmaga.

8. KÕLBLIKKUSAEG

9. SÄILITAMISE ERITINGIMUSED

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Hoida blisterpakend välispakendis. Hoida püstiasendis.

10. ERINÕUDED KASUTAMATA JÄÄNUD RAVIMPREPARAADI VÕI SELLEST

TEKKINUD JÄÄTMEMATERJALI HÄVITAMISEKS, VASTAVALT VAJADUSELE

Teavet hävitamise kohta lugege pakendi infolehest.

11. MÜÜGILOA HOIDJA NIMI JA AADRESS

Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

12. MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

EU/1/09/531/014 EU/1/09/531/015 EU/1/09/531/016 EU/1/09/531/017

13. PARTII NUMBER

14. RAVIMI VÄLJASTAMISTINGIMUSED

15. KASUTUSJUHEND

16. INFORMATSIOON BRAILLE’ KIRJAS (PUNKTKIRJAS)

instanyl 100, üks annus

17. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – 2D-vöötkood

Lisatud on 2D-vöötkood, mis sisaldab ainulaadset identifikaatorit.

18. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – INIMLOETAVAD ANDMED

PC SN NN

MINIMAALSED ANDMED, MIS PEAVAD OLEMA KIRJAS BLISTER- VÕI RIBAPAKENDIL

LASTEKINDEL VAHEPEALNE BLISTERPAKEND (üheannuseline)

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 100 mikrogrammi ninasprei fentanüül

2. MÜÜGILOA HOIDJA NIMI

Istituto Gentili S.r.l.

3. KÕLBLIKKUSAEG

4. PARTII NUMBER

5. MUU

Nasaalne 1 annus Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Juhuslik kasutamine võib lõppeda surmaga.

MINIMAALSED ANDMED, MIS PEAVAD OLEMA VÄIKESEL VAHETUL SISEPAKENDIL

ETIKETT / ÜHEANNUSELINE NINASPREI

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS JA MANUSTAMISTEE

Instanyl 100 mikrogrammi ninasprei fentanüül Nasaalne

2. MANUSTAMISVIIS

3. KÕLBLIKKUSAEG

4. PARTII NUMBER

5. PAKENDI SISU KAALU, MAHU VÕI ÜHIKUTE JÄRGI

1 annus

6. MUU

VÄLISPAKENDIL PEAVAD OLEMA JÄRGMISED ANDMED

VÄLISKARP – KARTONGKARP (üheannuseline)

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 200 mikrogrammi ninasprei, lahus üheannuselises konteineris fentanüül

2. TOIMEAINE(TE) SISALDUS

Üks annus (100 mikroliitrit) sisaldab fentanüültsitraati koguses, mis vastab 200 mikrogrammile (µg) fentanüülile.

3. ABIAINED

Lisaks sisaldab: naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat, dinaatriumfosfaatdihüdraat, süstevesi.

4. RAVIMVORM JA PAKENDI SUURUS

Ninasprei, lahus

2 üheannuselist konteinerit 6 üheannuselist konteinerit 8 üheannuselist konteinerit 10 üheannuselist konteinerit

5. MANUSTAMISVIIS JA –TEE(D)

Enne kasutamist lugege pakendi infolehte. Nasaalne Iga ninasprei konteiner sisaldab ainult ühte annust. Enne kasutamist mitte testida!

6. ERIHOIATUS, ET RAVIMIT TULEB HOIDA LASTE EEST VARJATUD JA

KÄTTESAAMATUS KOHAS

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

7. TEISED ERIHOIATUSED (VAJADUSEL)

Kasutada kroonilise vähivalu raviks vaid patsientidel, kes juba saavad teisi opioide. Juhuslik kasutamine võib põhjustada tõsist kahju ja lõppeda surmaga.

8. KÕLBLIKKUSAEG

9. SÄILITAMISE ERITINGIMUSED

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Hoida blisterpakend välispakendis. Hoida püstiasendis.

10. ERINÕUDED KASUTAMATA JÄÄNUD RAVIMPREPARAADI VÕI SELLEST

TEKKINUD JÄÄTMEMATERJALI HÄVITAMISEKS, VASTAVALT VAJADUSELE

Teavet hävitamise kohta lugege pakendi infolehest.

11. MÜÜGILOA HOIDJA NIMI JA AADRESS

Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

12. MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

EU/1/09/531/018 EU/1/09/531/019 EU/1/09/531/020 EU/1/09/531/021

13. PARTII NUMBER

14. RAVIMI VÄLJASTAMISTINGIMUSED

15. KASUTUSJUHEND

16. INFORMATSIOON BRAILLE’ KIRJAS (PUNKTKIRJAS)

instanyl 200, üks annus

17. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – 2D-vöötkood

Lisatud on 2D-vöötkood, mis sisaldab ainulaadset identifikaatorit.

18. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – INIMLOETAVAD ANDMED

PC SN NN

MINIMAALSED ANDMED, MIS PEAVAD OLEMA KIRJAS BLISTER- VÕI RIBAPAKENDIL

LASTEKINDEL VAHEPEALNE BLISTERPAKEND (üheannuseline)

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 200 mikrogrammi ninasprei fentanüül

2. MÜÜGILOA HOIDJA NIMI

Istituto Gentili S.r.l.

3. KÕLBLIKKUSAEG

4. PARTII NUMBER

5. MUU

Nasaalne 1 annus Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Juhuslik kasutamine võib lõppeda surmaga.

MINIMAALSED ANDMED, MIS PEAVAD OLEMA VÄIKESEL VAHETUL SISEPAKENDIL

ETIKETT / ÜHEANNUSELINE NINASPREI

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS JA MANUSTAMISTEE

Instanyl 200 mikrogrammi ninasprei fentanüül Nasaalne

2. MANUSTAMISVIIS

3. KÕLBLIKKUSAEG

4. PARTII NUMBER

5. PAKENDI SISU KAALU, MAHU VÕI ÜHIKUTE JÄRGI

1 annus

6. MUU

VÄLISPAKENDIL PEAVAD OLEMA JÄRGMISED ANDMED

VÄLISKARP – KARTONGKARP DoseGuard

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 50 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus fentanüül

2. TOIMEAINE(TE) SISALDUS

1 ml sisaldab fentanüültsitraati annuses, mis vastab 500 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 50 mikrogrammi fentanüüli.

3. ABIAINED

Lisaks sisaldab: naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat, dinaatriumfosfaatdihüdraat, puhastatud vesi.

4. RAVIMVORM JA PAKENDI SUURUS

DoseGuard Ninasprei, lahus 3,2 ml Ninasprei, lahus 4,3 ml Ninasprei, lahus 5,3 ml

20 annust (3,2 ml) 30 annust (4,3 ml) 40 annust (5,3 ml)

5. MANUSTAMISVIIS JA –TEE(D)

Enne kasutamist lugege pakendi infolehte. Nasaalne

6. ERIHOIATUS, ET RAVIMIT TULEB HOIDA LASTE EEST VARJATUD JA

KÄTTESAAMATUS KOHAS

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Pärast kasutamist sulgege ninasprei alati uuesti lastekindla korgiga.

7. TEISED ERIHOIATUSED (VAJADUSEL)

Kasutada kroonilise vähivalu raviks vaid patsientidel, kes juba saavad teisi opioide. Juhuslik kasutamine võib põhjustada tõsist kahju ja lõppeda surmaga.

8. KÕLBLIKKUSAEG

9. SÄILITAMISE ERITINGIMUSED

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Mitte lasta külmuda. Hoida püstiasendis.

10. ERINÕUDED KASUTAMATA JÄÄNUD RAVIMPREPARAADI VÕI SELLEST

TEKKINUD JÄÄTMEMATERJALI HÄVITAMISEKS, VASTAVALT VAJADUSELE

Teavet hävitamise kohta lugege pakendi infolehest.

11. MÜÜGILOA HOIDJA NIMI JA AADRESS

Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

12. MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

EU/1/09/531/023 EU/1/09/531/024 EU/1/09/531/025

13. PARTII NUMBER

14. RAVIMI VÄLJASTAMISTINGIMUSED

15. KASUTUSJUHEND

16. INFORMATSIOON BRAILLE’ KIRJAS (PUNKTKIRJAS)

instanyl 50

17. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – 2D-vöötkood

Lisatud on 2D-vöötkood, mis sisaldab ainulaadset identifikaatorit.

18. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – INIMLOETAVAD ANDMED

PC SN NN

MINIMAALSED ANDMED, MIS PEAVAD OLEMA VÄIKESEL VAHETUL SISEPAKENDIL

ETIKETT / NINASPREI DoseGuard

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS JA MANUSTAMISTEE

Instanyl 50 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus fentanüül Nasaalne

2. MANUSTAMISVIIS

3. KÕLBLIKKUSAEG

4. PARTII NUMBER

5. PAKENDI SISU KAALU, MAHU VÕI ÜHIKUTE JÄRGI

20 annust (3,2 ml) 30 annust (4,3 ml) 40 annust (5,3 ml)

6. MUU

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Pärast kasutamist sulgege ninasprei alati uuesti lastekindla korgiga. Juhuslik kasutamine võib lõppeda surmaga.

VÄLISPAKENDIL PEAVAD OLEMA JÄRGMISED ANDMED

VÄLISKARP – KARTONGKARP DoseGuard

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 100 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus fentanüül

2. TOIMEAINE(TE) SISALDUS

1 ml sisaldab fentanüültsitraati annuses, mis vastab 1000 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (100 mikroliitrit) sisaldab 100 mikrogrammi fentanüüli.

3. ABIAINED

Lisaks sisaldab: naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat, dinaatriumfosfaatdihüdraat, puhastatud vesi.

4. RAVIMVORM JA PAKENDI SUURUS

DoseGuard Ninasprei, lahus 3,2 ml Ninasprei, lahus 4,3 ml Ninasprei, lahus 5,3 ml

20 annust (3,2 ml) 30 annust (4,3 ml) 40 annust (5,3 ml)

5. MANUSTAMISVIIS JA –TEE(D)

Enne kasutamist lugege pakendi infolehte. Nasaalne

6. ERIHOIATUS, ET RAVIMIT TULEB HOIDA LASTE EEST VARJATUD JA

KÄTTESAAMATUS KOHAS

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Pärast kasutamist sulgege ninasprei alati uuesti lastekindla korgiga.

7. TEISED ERIHOIATUSED (VAJADUSEL)

Kasutada kroonilise vähivalu raviks vaid patsientidel, kes juba saavad teisi opioide. Juhuslik kasutamine võib põhjustada tõsist kahju ja lõppeda surmaga.

8. KÕLBLIKKUSAEG

9. SÄILITAMISE ERITINGIMUSED

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Mitte lasta külmuda. Hoida püstiasendis.

10. ERINÕUDED KASUTAMATA JÄÄNUD RAVIMPREPARAADI VÕI SELLEST

TEKKINUD JÄÄTMEMATERJALI HÄVITAMISEKS, VASTAVALT VAJADUSELE

Teavet hävitamise kohta lugege pakendi infolehest.

11. MÜÜGILOA HOIDJA NIMI JA AADRESS

Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

12. MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

EU/1/09/531/027 EU/1/09/531/028 EU/1/09/531/029

13. PARTII NUMBER

14. RAVIMI VÄLJASTAMISTINGIMUSED

15. KASUTUSJUHEND

16. INFORMATSIOON BRAILLE’ KIRJAS (PUNKTKIRJAS)

instanyl 100

17. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – 2D-vöötkood

Lisatud on 2D-vöötkood, mis sisaldab ainulaadset identifikaatorit.

18. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – INIMLOETAVAD ANDMED

PC SN NN

MINIMAALSED ANDMED, MIS PEAVAD OLEMA VÄIKESEL VAHETUL SISEPAKENDIL

ETIKETT / NINASPREI DoseGuard

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS JA MANUSTAMISTEE

Instanyl 100 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus fentanüül Nasaalne

2. MANUSTAMISVIIS

3. KÕLBLIKKUSAEG

4. PARTII NUMBER

5. PAKENDI SISU KAALU, MAHU VÕI ÜHIKUTE JÄRGI

20 annust (3,2 ml) 30 annust (4,3 ml) 40 annust (5,3 ml)

6. MUU

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Pärast kasutamist sulgege ninasprei alati uuesti lastekindla korgiga. Juhuslik kasutamine võib lõppeda surmaga.

VÄLISPAKENDIL PEAVAD OLEMA JÄRGMISED ANDMED

VÄLISKARP – KARTONGKARP DoseGuard

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Instanyl 200 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus fentanüül

2. TOIMEAINE(TE) SISALDUS

1 ml sisaldab fentanüültsitraati annuses, mis vastab 2000 mikrogrammile fentanüülile. 1 annus (200 mikroliitrit) sisaldab 50 mikrogrammi fentanüüli.

3. ABIAINED

Lisaks sisaldab: naatriumdivesinikfosfaatdihüdraat, dinaatriumfosfaatdihüdraat, puhastatud vesi.

4. RAVIMVORM JA PAKENDI SUURUS

DoseGuard Ninasprei, lahus 3,2 ml Ninasprei, lahus 4,3 ml Ninasprei, lahus 5,3 ml

20 annust (3,2 ml) 30 annust (4,3 ml) 40 annust (5,3 ml)

5. MANUSTAMISVIIS JA –TEE(D)

Enne kasutamist lugege pakendi infolehte. Nasaalne

6. ERIHOIATUS, ET RAVIMIT TULEB HOIDA LASTE EEST VARJATUD JA

KÄTTESAAMATUS KOHAS

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Pärast kasutamist sulgege ninasprei alati uuesti lastekindla korgiga.

7. TEISED ERIHOIATUSED (VAJADUSEL)

Kasutada kroonilise vähivalu raviks vaid patsientidel, kes juba saavad teisi opioide. Juhuslik kasutamine võib põhjustada tõsist kahju ja lõppeda surmaga.

8. KÕLBLIKKUSAEG

9. SÄILITAMISE ERITINGIMUSED

Hoida temperatuuril kuni 30 °C. Mitte lasta külmuda. Hoida püstiasendis.

10. ERINÕUDED KASUTAMATA JÄÄNUD RAVIMPREPARAADI VÕI SELLEST

TEKKINUD JÄÄTMEMATERJALI HÄVITAMISEKS, VASTAVALT VAJADUSELE

Teavet hävitamise kohta lugege pakendi infolehest.

11. MÜÜGILOA HOIDJA NIMI JA AADRESS

Istituto Gentili S.r.l. Via San Giuseppe Cottolengo 15 20143 Milano Itaalia

12. MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

EU/1/09/531/031 EU/1/09/531/032 EU/1/09/531/033

13. PARTII NUMBER

14. RAVIMI VÄLJASTAMISTINGIMUSED

15. KASUTUSJUHEND

16. INFORMATSIOON BRAILLE’ KIRJAS (PUNKTKIRJAS)

instanyl 200

17. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – 2D-vöötkood

Lisatud on 2D-vöötkood, mis sisaldab ainulaadset identifikaatorit.

18. AINULAADNE IDENTIFIKAATOR – INIMLOETAVAD ANDMED

PC SN NN

MINIMAALSED ANDMED, MIS PEAVAD OLEMA VÄIKESEL VAHETUL SISEPAKENDIL

ETIKETT / NINASPREI DoseGuard

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS JA MANUSTAMISTEE

Instanyl 200 mikrogrammi/annuses ninasprei, lahus fentanüül Nasaalne

2. MANUSTAMISVIIS

3. KÕLBLIKKUSAEG

4. PARTII NUMBER

5. PAKENDI SISU KAALU, MAHU VÕI ÜHIKUTE JÄRGI

20 annust (3,2 ml) 30 annust (4,3 ml) 40 annust (5,3 ml)

6. MUU

Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Pärast kasutamist sulgege ninasprei alati uuesti lastekindla korgiga. Juhuslik kasutamine võib lõppeda surmaga.