Erlotinib sandoz - õhukese polümeerikattega tablett (150mg)

ATC Kood: L01XE03
Toimeaine: erlotiniib
Tootja: Sandoz Pharmaceuticals d.d.

Artikli sisukord

ERLOTINIB SANDOZ
õhukese polümeerikattega tablett (150mg)


Pakendi infoleht: teave kasutajale

Erlotinib Sandoz 25 mg õhukese polümeerikattega tabletid

Erlotinib Sandoz 100 mg õhukese polümeerikattega tabletid

Erlotinib Sandoz 150 mg õhukese polümeerikattega tabletid

Erlotiniib

Enne ravimi võtmist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.

Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigusnähud on sarnased.

Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

  1. Mis ravim on Erlotinib Sandoz ja milleks seda kasutatakse
  2. Mida on vaja teada enne Erlotinib Sandoz'e võtmist
  3. Kuidas Erlotinib Sandoz't võtta
  4. Võimalikud kõrvaltoimed
  5. Kuidas Erlotinib Sandoz't säilitada
  6. Pakendi sisu ja muu teave
  7. Mis ravim on Erlotinib Sandoz ja milleks seda kasutatakse

Erlotinib Sandoz sisaldab toimeainet nimega erlotiniib. Erlotinib Sandoz on ravimpreparaat, mida kasutatakse vähi raviks, takistades epidermaalse kasvufaktori retseptoriks (EGFR) nimetatud valgu aktiivsust. See valk osaleb teadaolevalt vähirakkude kasvus ja levikus.

Erlotinib Sandoz on näidustatud täiskasvanutele. Seda ravimit võib teile määrata juhul, kui teil esineb kaugelearenenud staadiumis mitteväikerakk-kopsuvähk. Seda võib määrata esmase ravina või juhul, kui teie haigus püsib pärast esmast keemiaravi suurel määral muutumatuna, eeldusel et teie vähirakkudes on spetsiifilised EGFR-i mutatsioonid. Seda võib määrata ka juhul, kui eelnev keemiaravi ei ole aidanud haiguse arengut peatada.

Seda ravimit võib teile määrata ka koos teise ravimi gemtsitabiiniga, kui teil esineb metastaatiline (siiretega) pankrease- ehk kõhunäärmevähk.

Mida on vaja teada enne Erlotinib Sandoz'e võtmist

Ärge võtke Erlotinib Sandoz't:

kui olete erlotiniibi või selle ravimi mis tahes koostisosade (loetletud lõigus 6) suhtes allergiline.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud

Kui te võtate teisi ravimeid, mis võivad suurendada või vähendada erlotiniibi sisaldust veres või mõjutada tema toimet (näiteks seenevastased ravimid, nagu ketokonasool, proteaasi inhibiitorid, erütromütsiin, klaritromütsiin, fenütoiin, karbamasepiin, barbituraadid, rifampitsiin, tsiprofloksatsiin, omeprasool, ranitidiin, liht-naistepuna või proteasoomi inhibiitorid), pidage nõu oma arstiga. Teatud juhtudel võivad need ravimid vähendada Erlotinib Sandoz'e toimet või suurendada kõrvaltoimete esinemissagedust ning arst võib teie ravi korrigeerida. Arst võib Erlotinib Sandoz-ravi ajal hoiduda teie ravimisest nimetatud ravimitega.

Kui te võtate antikoagulante (ravimeid, mis aitavad vältida tromboosi või verehüübeid, nt varfariin), võib Erlotinib Sandoz suurendada verejooksusoodumust. Pidage nõu oma arstiga, kes peab teile regulaarselt tegema teatud vereanalüüsid.

Kui te võtate statiine (vere kolesteroolitaset langetavad ravimid), võib Erlotinib Sandoz'e toimel suureneda statiiniga seotud lihasprobleemide tekkeoht, mis harvadel juhtudel võib viia tõsise lihaskoe lagunemiseni (rabdomüolüüs), mille tagajärjel tekib neerukahjustus. Pidage nõu oma arstiga.

Kui te kasutate kontaktläätsi ja/või teil on anamneesis silmadega seotud probleeme, nagu raske kuivsilmsus, silma eesmise pinna (sarvkesta) põletik või haavandid silma eesmisel pinnal, rääkige sellest oma arstile.

Vt ka „Muud ravimid ja Erlotinib Sandoz“ allpool.

Te peate arsti informeerima:

kui teil tekib järsku hingamisraskus koos köha või palavikuga, sest arst võib pidada vajalikuks ravida teid teiste ravimitega ja katkestada Erlotinib Sandoz-ravi;

kui teil tekib kõhulahtisus, sest arst võib pidada vajalikuks määrata teile kõhulahtisuse vastase ravimi (näiteks loperamiidi);

kohe, kui teil esineb tõsine või püsiv kõhulahtisus, iiveldus, isutus või oksendamine, sest arst võib pidada vajalikuks Erlotinib Sandoz-ravi katkestada ning te võite vajada haiglaravi;

kui teil tekivad tugev kõhuvalu, raskekujulised nahavillid või naha irdumine. Arst võib ravi katkestada või lõpetada;

kui teil tekib äge või süvenev silma punetus või silmavalu, pisaravooluse suurenemine, nägemise hägustumine ja/või valgustundlikkus, rääkige sellest kohe oma arstile või meditsiiniõele, sest te võite kiiresti ravi vajada (vt allpool lõik „Võimalikud kõrvaltoimed“);

kui te võtate ka statiini ja teil tekib ebaselge põhjusega lihasevalu, -hellus, -nõrkus või -krambid. Arst võib teie ravi katkestada või lõpetada.

Vt ka lõik 4 „Võimalikud kõrvaltoimed“.

Maksa- või neeruhaigus

Ei ole teada, kas erlotiniibil on erinev toime, kui teie maks või neerud ei tööta korralikult. Ravi selle ravimiga ei soovitata juhul, kui teil esineb raske maksa- või neeruhaigus.

Glükuronidatsiooni häire, nagu Gilbert’i sündroom

Arst peab teid ettevaatusega ravima juhul, kui teil esineb glükuronidatsiooni häire, nagu Gilbert’i sündroom.

Suitsetamine

Kui te saate ravi Erlotinib Sandoz’ega, soovitatakse teil suitsetamisest loobuda, kuna suitsetamine võib vähendada ravimi sisaldust teie veres.

Lapsed ja noorukid

Alla 18-aastastel patsientidel ei ole erlotiniibi kasutamist uuritud. Lastel ja noorukitel ei soovitata seda ravimit kasutada.

Muud ravimid ja Erlotinib Sandoz

Teatage alati oma arstile või apteekrile, kui te võtate, olete hiljuti võtnud või kavatsete võtta mis tahes muid ravimeid.

Erlotinib Sandoz koos toidu ja joogiga

Ärge võtke Erlotinib Sandoz't koos toiduga. Vt ka lõik 3 „Kuidas Erlotinib Sandoz't võtta“.

Rasedus, imetamine ja viljakus

Hoiduge Erlotinib Sandoz-ravi ajal rasestumisest. Kui te olete viljakas eas, kasutage usaldusväärset rasestumisvastast meetodit nii ravi ajal kui ka vähemalt 2 nädala jooksul pärast viimase tableti võtmist.

Kui te peaksite Erlotinib Sandoz-ravi ajal rasestuma, informeerige sellest otsekohe oma arsti, kes otsustab, kas ravi peaks jätkama.

Ärge toitke Erlotinib Sandoz-ravi ajal last rinnaga.

Kui te olete rase või toidate last rinnaga või arvate end olevat rase või kavatsete rasestuda, pidage enne selle ravimi kasutamist nõu oma arsti või apteekriga.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine

Erlotiniibi ei ole uuritud võimaliku toime suhtes autojuhtimise ja masinatega töötamise võimele, kuid see toime on väga ebatõenäoline.

Ülitundlikkus

Erlotinib Sandoz sisaldab laktoosmonohüdraati.

Kui arst on teile öelnud, et te ei talu teatud tüüpi suhkruid, pidage enne Erlotinib Sandoz'e tarvitamist nõu oma arstiga.

Kuidas Erlotinib Sandoz't võtta

Võtke seda ravimit alati täpselt nii, nagu arst on teile selgitanud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Tablett tuleb võtta vähemalt üks tund enne või kaks tundi pärast söömist.

Tavaline annus mitteväikerakk-kopsuvähi raviks on üks Erlotinib Sandoz 150 mg tablett iga päev.

Tavaline annus metastaatilise pankreasevähi raviks on üks Erlotinib Sandoz 100 mg tablett iga päev. Erlotinib Sandoz't kasutatakse kombinatsioonis gemtsitabiinraviga.

Arst võib teie annust muuta 50 mg kaupa. Erinevate raviskeemide jaoks on Erlotinib Sandoz saadaval tugevustena 25 mg, 100 mg ja 150 mg.

Suukaudne.

Kui te võtate Erlotinib Sandoz't rohkem kui ette nähtud

Võtke kohe ühendust oma arsti või apteekriga.

Suureneda võib kõrvaltoimete esinemissagedus ning arst võib ravi katkestada.

Kui te unustate Erlotinib Sandoz't võtta

Kui üks või enam Erlotinib Sandoz annust jääb võtmata, kontakteeruge arsti või apteekriga niipea kui võimalik.

Ärge võtke kahekordset annust, kui annus jäi eelmisel korral võtmata.

Kui te lõpetate Erlotinib Sandoz'e võtmise

Tähtis on Erlotinib Sandoz’t võtta iga päev senikaua, kui arst seda teile määrab.

Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.

Kui teil tekib mõni allpool loetletud kõrvaltoimetest, võtke oma arstiga ühendust niipea kui võimalik. Teatud juhtudel võib arst Erlotinib Sandoz'e annust vähendada või ravi katkestada

Kõhulahtisus ja oksendamine (väga sage: võib tekkida rohkem kui 1 inimesel 10st). Püsiva ja tõsise kõhulahtisuse tagajärjel võib tekkida vere kaaliumisisalduse langus ja neerutalitluse häire, eriti kui te saate samaaegselt muud keemiaravi. Kui teil tekib tõsisem või püsivam kõhulahtisus, võtke kohe ühendust oma arstiga, sest te võite vajada haiglaravi.

Silmaärritus sidekestapõletiku/sarvkestapõletiku (väga sage: võib tekkida rohkem kui 1 inimesel 10st) ja sarvkestapõletiku (sage: võib tekkida kuni 1 inimesel 10st) tõttu.

Kopsuhaiguse vorm, mida nimetatakse interstitsiaalseks kopsuhaiguseks (aeg-ajalt eurooplastel; sage jaapanlastel: võib tekkida kuni 1 inimesel 100st Euroopas ja kuni 1 inimesel 10st Jaapanis). See haigus võib olla seotud ka teie haiguse loomuliku kuluga ning võib mõnel juhul lõppeda surmaga. Kui teil ilmnevad sellised sümptomid, nagu järsku tekkiv hingamisraskus koos köha või palavikuga, võtke kohe ühendust oma arstiga, sest teil võib olla tekkinud nimetatud haigus. Arst võib otsustada, et lõpetab püsivalt ravi Erlotinib Sandoz'ega.

Täheldatud on seedetrakti perforatsiooni ehk mulgustust (aeg-ajalt: võib tekkida kuni 1 inimesel 100st). Teavitage oma arsti, kui teil esineb tugev kõhuvalu. Samuti tuleb arsti teavitada, kui teil on kunagi olnud peptiline haavand või divertikuliit, sest need võivad seda riski suurendada.

Harvadel juhtudel on täheldatud maksapuudulikkust (harv: võib tekkida kuni 1 inimesel 1000st). Kui teie vereanalüüsid näitavad tõsiseid maksatalitluse muutusi, võib arst teie ravi katkestada.

Väga sageli esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda rohkem kui 1 inimesel 10st):

lööve, mis võib tekkida või süveneda päikese eest katmata nahapiirkondades. Kui te viibite päikese käes, võib olla soovitatav kaitseriietuse ja/või päikesekaitsevahendite (nt mineraale sisaldavate) kasutamine;

infektsioon;

isutus, kaalulangus;

depressioon;

peavalu, nahatundlikkuse muutused või jäsemete tuimus;

hingamisraskus, köha;

iiveldus;

suuärritus;

kõhuvalu, seedehäire ja kõhupuhitus;

kõrvalekalded maksafunktsiooni veretestides;

sügelemine, naha kuivus ja juuste väljalangemine;

väsimus, palavik, külmavärinad.

Sageli esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 10st):

ninaverejooks;

mao- või sooleverejooks;

põletikulised reaktsioonid sõrmeküüne ümbruses;

karvanääpsupõletik;

akne;

nahalõhed;

neerufunktsiooni langus (kui ravimit kasutatakse muudel kui kinnitatud näidustustel kombinatsioonis keemiaraviga).

Aeg-ajalt esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 100st):

ripsmete muutused;

mehetüüpi liigne karvakasv kehal ja näol;

kulmude muutused;

haprad ja lahtised küüned.

Harva esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 1000st):

peopesade või jalataldade punetus või valu (palmaar-plantaarne erütrodüsesteesia sündroom).

Väga harva esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 10 000st):

silma sarvkesta perforatsioon (mulgustus) või haavandid;

raskekujulised nahavillid või naha irdumine (viitavad Stevensi-Johnsoni sündroomile);

silma värvilise osa põletik.

Kõrvaltoimetest teavitamine

Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teavitada riiklikku teavitamissüsteemi www.ravimiamet.ee kaudu. Teavitades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

Kuidas Erlotinib Sandoz't säilitada

Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud blisterpakendil ja karbil pärast „EXP“. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale.

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Küsige oma apteekrilt, kuidas visata ära ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

Pakendi sisu ja muu teave

Mida Erlotinib Sandoz sisaldab

Toimeaine on erlotiniib.

Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 25 mg, 100 mg või 150 mg erlotiniibi (erlotiniibvesinikkloriidina), sõltuvalt tugevusest.

Teised koostisosad on:

Tableti sisu: laktoosmonohüdraat, mikrokristalliline tselluloos (E460), naatriumtärklisglükolaat tüüp A, magneesiumstearaat (E470b).

Tableti kate: polü(vinüülalkohol) (E1203), titaandioksiid (E171), makrogool 3350 (E1521), talk (E553b), metakrüülhappe-etüülakrülaadi kopolümeer (1:1) tüüp A, naatriumvesinikkarbonaat.

Kuidas Erlotinib Sandoz välja näeb ja pakendi sisu

Erlotinib Sandoz 25 mg on valge kuni kollakas ümmargune kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett, mille ühel küljel on graveering „25“. Tableti läbimõõt on 6,1 mm ± 5%.

Erlotinib Sandoz 100 mg on valge kuni kollakas ümmargune kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett, mille ühel küljel on graveering „100“. Tableti läbimõõt on 8,9 mm ± 5%.

Erlotinib Sandoz 150 mg on valge kuni kollakas ümmargune kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett, mille ühel küljel on graveering „150“. Tableti läbimõõt on 10,5 mm ± 5%.

Erlotinib Sandoz 25 mg, 100 mg ja 150 mg on saadaval alumiinium-OPA/alumiinium/PVC blistrites, milles on 30 tabletti. Blistrid on pakendatud pappkarpidesse.

Müügiloa hoidja ja tootja

Müügiloa hoidja:

Sandoz d.d.

Verovskova 57,

SI-1000 Ljubljana

Sloveenia

Tootjad:

LEK Pharmaceuticals d.d. Verovškova ulica 57, 1526 Ljubljana, Sloveenia

Remedica Ltd

Aharnon Street,

Limassol Industrial Estate,

Limassol 3056

Küpros

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole. Sandoz d.d. Eesti filiaal

Pärnu mnt 105 11312 Tallinn

Tel: + 372 6652400

Infoleht on viimati uuendatud juulis 2017.

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Erlotinib Sandoz 25 mg õhukese polümeerikattega tabletid

Erlotinib Sandoz 100 mg õhukese polümeerikattega tabletid

Erlotinib Sandoz 150 mg õhukese polümeerikattega tabletid

KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Erlotinib Sandoz 25 mg

Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 25 mg erlotiniibi (erlotiniibvesinikkloriidina).

Erlotinib Sandoz 100 mg

Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 100 mg erlotiniibi (erlotiniibvesinikkloriidina).

Erlotinib Sandoz 150 mg

Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 150 mg erlotiniibi (erlotiniibvesinikkloriidina). INN. Erlotinibum

Teadaolevat toimet omavad abiained:

Erlotinib Sandoz 25 mg: üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 23,98 mg laktoosmonohüdraati.

Erlotinib Sandoz 100 mg: üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 95,93 mg laktoosmonohüdraati.

Erlotinib Sandoz 150 mg: üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 143,90 mg laktoosmonohüdraati.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett. Erlotinib Sandoz 25 mg

Valge kuni kollakas ümmargune kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett, mille ühel küljel on graveering „25“. Tableti läbimõõt on 6,1 mm ± 5%.

Erlotinib Sandoz 100 mg

Valge kuni kollakas ümmargune kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett, mille ühel küljel on graveering „100“. Tableti läbimõõt on 8,9 mm ± 5%.

Erlotinib Sandoz 150 mg

Valge kuni kollakas ümmargune kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett, mille ühel küljel on graveering „150“. Tableti läbimõõt on 10,5 mm ± 5%.

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Mitteväikerakk-kopsuvähk

Epidermaalse kasvufaktori retseptorit (EGFR) aktiveerivate mutatsioonidega lokaalselt levinud või metastaatilise mitteväikerakk-kopsuvähi esmavaliku ravi.

Üleminek säilitusravile EGFR-i aktiveerivate mutatsioonidega lokaalselt levinud või metastaatilise mitteväikerakk-kopsuvähiga patsientidel, kelle haigus on esmavaliku keemiaravi järgselt stabiilne.

Lokaalselt levinud või metastaatilise mitteväikerakk-kopsuvähi ravi, kui vähemalt üks eelnev keemiaravi skeem on osutunud ebaefektiivseks.

Erlotiniibi määramisel tuleb arvesse võtta tegureid, mis on seotud elulemuse pikenemisega. Pikenenud elulemust või ravi teisi kliiniliselt olulisi toimeid ei ole ilmnenud EGFR-IHC negatiivse kasvajaga patsientidel (vt lõik 5.1).

Pankreasevähk

Erlotiniib kombinatsioonis gemtsitabiiniga on näidustatud metastaatilise pankreasevähi raviks.

Erlotiniibi määramisel tuleb arvesse võtta tegureid, mis on seotud elulemuse pikenemisega (vt lõigud 4.2 ja 5.1).

Lokaalselt levinud haigusega patsientidel elulemuse pikenemist ei ilmnenud.

Annustamine ja manustamisviis

Erlotinib Sandoz-ravi peab toimuma vähiravi kogemusega arsti järelevalve all.

Annustamine

Mitteväikerakk-kopsuvähiga patsiendid

Enne Erlotinib Sandoz-ravi alustamist varem keemiaravi mittesaanud kaugelearenenud või metastaatilise mitteväikerakk-kopsuvähiga patsientidel tuleb teha EGFR-i mutatsioonide testimine.

Erlotinib Sandoz'e soovitatav ööpäevane annus on 150 mg, manustatuna vähemalt üks tund enne või kaks tundi pärast sööki.

Pankreasevähiga patsiendid

Erlotinib Sandoz'e soovitatav ööpäevane annus on 100 mg, manustatuna vähemalt üks tund enne või kaks tundi pärast sööki ja kombinatsioonis gemtsitabiiniga (pankreasevähi näidustuse puhul vt gemtsitabiini ravimi omaduste kokkuvõte). Patsientidel, kellel ei teki löövet esimese 4...8 ravinädala jooksul, võib uuesti hinnata edasist ravi Erlotinib Sandoz’ega (vt lõik 5.1).

Kui vajalik on annuse kohandamine, tuleb annust vähendada 50 mg kaupa (vt lõik 4.4). Erlotinib Sandoz on saadaval 25 mg, 100 mg ja 150 mg tugevustena.

CYP3A4 substraatide ja modulaatorite samaaegsel kasutamisel võib vajalikuks osutuda annuse korrigeerimine (vt lõik 4.5).

Maksakahjustusega patsiendid

Erlotiniib metaboliseerub maksas ja eritub sapiga. Kuigi erlotiniibi ekspositsioon oli sarnane mõõduka maksafunktsiooni häire (Child-Pugh’ skoor 7...9) ja adekvaatse maksafunktsiooniga patsientidel, peab olema ettevaatlik Erlotinib Sandoz'e manustamisel maksakahjustusega patsientidele. Tõsiste kõrvaltoimete tekkimisel tuleb Erlotinib Sandoz'e annust vähendada või ravi katkestada. Raske maksafunktsiooni häirega (ASAT/SGOT ja ALAT/SGPT väärtused > 5 x kõrgemad normivahemiku ülempiirist) patsientidel ei ole erlotiniibi ohutust ja efektiivsust uuritud. Raske maksafunktsiooni häirega patsientidel ei ole Erlotinib Sandoz'e kasutamine soovitatav (vt lõik 5.2).

Neerukahjustusega patsiendid

Neerukahjustusega (seerumi kreatiniinisisaldus >1,5 korra suurem normivahemiku ülempiirist) patsientidel ei ole erlotiniibi ohutust ja efektiivsust uuritud. Farmakokineetiliste andmete põhjal ei ole kerge või keskmise raskusega neerukahjustuse korral vaja annust korrigeerida (vt lõik 5.2). Raske neerukahjustusega patsientidel ei ole Erlotinib Sandoz'e kasutamine soovitatav.

Lapsed

Erlotiniibi ohutus ja efektiivsus patsientidel vanuses alla 18 aasta ei ole tõestatud. Erlotinib Sandoz'e kasutamine lastel ei ole soovitatav.

Suitsetajad

On tõestatud, et sigarettide suitsetamine vähendab erlotiniibi ekspositsiooni 50...60% võrra. Suitsetavatel mitteväikerakk-kopsuvähiga patsientidel oli Erlotinib Sandoz'e maksimaalne talutav annus 300 mg. Suitsetamist jätkavatel patsientidel ei ole soovitatud algannustest suurema annuse efektiivsust ja pikaajalist ohutust kindlaks tehtud (vt lõigud 4.5 ja 5.2). Kuna suitsetamine vähendab erlotiniibi plasmakontsentratsiooni, tuleb suitsetajatel soovitada suitsetamisest loobuda.

Manustamisviis

Suukaudne.

Vastunäidustused

Ülitundlikkus erlotiniibi või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes.

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

EGFR-i mutatsioonide staatuse hindamine

Patsiendi EGFR-i mutatsioonide staatuse hindamiseks on tähtis valida hästi valideeritud ja stabiilne metoodika, et vältida valenegatiivsete ja valepositiivsete tulemuste saamist.

Suitsetajad

Suitsetajatele tuleb soovitada, et nad loobuksid suitsetamisest, kuna suitsetajatel on erlotiniibi plasmakontsentratsioon madalam kui mittesuitsetajatel. Plasmakontsentratsiooni langus on tõenäoliselt kliiniliselt oluline (vt lõik 4.5).

Interstitsiaalne kopsuhaigus

Mitteväikerakk-kopsuvähi (non-small cell lung cancer, NSCLC), pankreasevähi või teiste kaugelearenenud soliidtuumorite raviks erlotiniibi saanud patsientidel on aeg-ajalt kirjeldatud interstitsiaalse kopsuhaiguse (interstitial lung disease, ILD) taolisi tüsistusi, muuhulgas surmaga lõppevaid juhtusid. Mitteväikerakk-kopsuvähi keskses uuringus BR.21 oli ILD-taoliste tüsistuste esinemissagedus (0,8%) ühesugune nii platseebo kui erlotiniibi grupis. NSCLC randomiseeritud kontrolliga kliiniliste uuringute (välja arvatud I faasi ja ühe uuringurühmaga II faasi uuringud kontrollrühma puudumise tõttu) metaanalüüsi põhjal oli ILD-sarnaste tüsistuste esinemissagedus 0,9% erlotiniibi rühmas võrreldes 0,4%-ga kontrollrühma patsientidel. Pankreasevähi uuringus, kus kasutati kombinatsiooni gemtsitabiiniga, oli ILD-taoliste tüsistuste esinemissagedus 2,5% erlotiniib pluss gemtsitabiini grupis ning 0,4% platseebo pluss gemtsitabiini grupis. ILD-taoliste tüsistuste kahtlusega patsientidele pandud diagnoosid olid pneumoniit, kiirguspneumoniit, ülitundlikkuspneumoniit, interstitsiaalne pneumoonia, interstitsiaalne kopsuhaigus, oblitereeriv bronhioliit, kopsufibroos, ägeda respiratoorse distressi sündroom (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS), alveoliit ja kopsuinfiltraadid. Sümptomid ilmnesid mõned päevad kuni mitu kuud pärast erlotiniibravi alustamist. Sageli esines segavaid või soodustavaid faktoreid, nagu näiteks samaaegne või eelnev keemiaravi, eelnev kiiritusravi, olemasolev parenhümatoosne kopsuhaigus, metastaatiline kopsuhaigus või kopsuinfektsioonid. ILD suuremat esinemissagedust (ligikaudu 5%, suremus 1,5%) on täheldatud Jaapani päritolu patsientide seas.

Patsientidel, kellel tekivad ägeda algusega uued ja/või progresseeruvad ebaselge põhjusega kopsusümptomid, nagu hingeldus, köha ja palavik, tuleb ravi Erlotinib Sandoz'ega katkestada kuni diagnoosi selgumiseni.

Patsiente, kes saavad samaaegselt erlotiniib- ja gemtsitabiinravi, tuleks hoolikalt jälgida ILD-laadse toksilisuse tekkimise osas. Kui diagnoositakse interstitsiaalne kopsuhaigus, tuleb Erlotinib Sandoz ära jätta ja vajadusel alustada sobivat ravi (vt lõik 4.8).

Kõhulahtisus, dehüdratsioon, elektrolüütide tasakaalu häired ja neerupuudulikkus

Kõhulahtisust (sh väga harvad surmaga lõppenud juhud) on esinenud ligikaudu 50%-l erlotiniibravi saanud patsientidest ning mõõdukat või tõsist kõhulahtisust tuleb ravida nt loperamiidiga. Mõnel juhul võib vajalikuks osutuda annuse vähendamine. Kliinilistes uuringutes vähendati annuseid 50 mg kaupa. Annuse vähendamist 25 mg kaupa ei ole uuritud. Veetustumist põhjustava tõsise või püsiva kõhulahtisuse, iivelduse, isutuse või oksendamise korral tuleb ravi Erlotinib Sandoz'ega katkestada ja rakendada vajalikke meetmeid dehüdratsiooni raviks (vt lõik 4.8). Harva on kirjeldatud hüpokaleemiat ja neerupuudulikkust (sh surmajuhtusid). Mõned juhud tekkisid kõhulahtisuse, oksendamise ja/või isutuse tõttu tekkinud tõsise dehüdratsiooni tagajärjel, samal ajal kui muude juhtude teket soodustas samaaegne keemiaravi. Tõsisema või püsivama kõhulahtisuse korral või dehüdratsiooni põhjustavatel juhtudel, eriti raskendavate riskifaktoritega patsientidel (eriti samaaegselt kasutatav keemiaravi ja muud ravimid, sümptomid või haigused või muud soodustavad seisundid, sh kõrgem vanus), tuleb ravi Erlotinib Sandoz'ega katkestada ja rakendada vajalikke meetmeid, et patsiendid intensiivselt intravenoosselt rehüdreerida. Lisaks tuleb jälgida neerufunktsiooni ja seerumi elektrolüütide (sh kaaliumi) sisaldust patsientidel, kellel on risk dehüdratsiooni tekkeks.

Hepatiit, maksapuudulikkus

Erlotiniibi kasutamise ajal on harva kirjeldatud maksapuudulikkuse teket (sh surmajuhtusid). Soodustavateks teguriteks on olnud olemasolev maksahaigus või samaaegne hepatotoksiliste ravimite kasutamine. Seetõttu tuleb nendel patsientidel kaaluda regulaarselt maksafunktsiooni kontrolli. Kui tekivad tõsised maksafunktsiooni häired, tuleb Erlotinib Sandoz'e manustamine katkestada (vt lõik 4.8). Erlotinib Sandoz't ei soovitata kasutada raske maksafunktsiooni häirega patsientidel.

Seedetrakti perforatsioon

Erlotiniibi saavatel patsientidel on suurem risk seedetrakti perforatsiooni tekkeks, mida on täheldatud aeg-ajalt (sh mõned surmaga lõppenud juhud). Patsientidel, kes saavad samaaegselt angiogeneesi pärssivaid ravimeid, kortikosteroide, MSPVAsid ja/või taksaani sisaldavat keemiaravi või kellel on anamneesis peptiline haavand või divertikuliit, esineb suurenenud risk. Seedetrakti perforatsiooni tekkimisel tuleb ravi Erlotinib Sandoz'ega püsivalt lõpetada (vt lõik 4.8).

Bulloossed ja eksfoliatiivsed nahakahjustused

Kirjeldatud on bulloosseid, villilisi ja eksfoliatiivseid nahakahjustusi, sealhulgas väga harva Stevensi- Johnsoni sündroomile/toksilisele epidermaalsele nekrolüüsile viitavaid juhtusid, mis mõningatel juhtudel lõppesid surmaga (vt lõik 4.8). Raskekujuliste bulloossete, villiliste või eksfoliatiivsete kahjustuste tekkimisel tuleb ravi Erlotinib Sandoz'ega katkestada või lõpetada. Bulloossete ja eksfoliatiivsete nahakahjustustega patsiente tuleb uurida nahainfektsiooni suhtes ja ravida vastavalt kohalikele ravijuhenditele.

Silmakahjustused

Patsiendid, kellel esinevad keratiidile iseloomulikud tunnused ja sümptomid, nagu äge või progresseeruv silmapõletik, pisaravool, valgustundlikkus, ähmane nägemine, silmavalu ja/või silma punetus, peavad otsekohe pöörduma oftalmoloogi poole. Kinnituse saanud haavandilise keratiidi diagnoosi korral tuleb ravi Erlotinib Sandoz’ega katkestada või lõpetada. Keratiidi diagnoosi korral tuleb hoolikalt kaaluda ravi jätkamise riske ja kasu. Erlotinib Sandoz’t tuleb kasutada ettevaatusega patsientidel, kellel on esinenud keratiit, haavandiline keratiit või tugev silmade kuivus. Kontaktläätsede kasutamine on samuti keratiidi ja haavandumise riskifaktor. Väga harva on erlotiniibi kasutamise ajal kirjeldatud silma sarvkesta perforatsiooni või haavandite teket (vt lõik 4.8).

Koostoimed teiste ravimitega

CYP3A4 tugevad indutseerijad võivad vähendada erlotiniibi toimet, samal ajal kui CYP3A4 tugevad inhibiitorid võivad viia toksilisuse suurenemiseni. Samaaegset ravi sellist tüüpi ravimitega tuleb vältida (vt lõik 4.5).

Muud koostoimed

Erlotiniibi iseloomustab vähenenud lahustuvus pH väärtuste juures, mis on suuremad kui 5. Ravimid, mis muudavad seedetrakti ülaosa pH-d (nt prootonpumba inhibiitorid, H2-retseptorite blokaatorid ja antatsiidid), võivad muuta erlotiniibi lahustuvust ja seeläbi ravimi biosaadavust. Erlotinib Sandoz'e annuse suurendamine nende ravimite samaaegsel manustamisel ei kompenseeri tõenäoliselt

ekspositsiooni langust. Erlotinib Sandoz'e kombineerimist prootonpumba inhibiitoritega tuleb vältida. Erlotiniibi ning H2-retseptorite blokaatorite ja antatsiidide samaaegse manustamise toime on teadmata, kuid tõenäoline on biosaadavuse vähenemine.

Seetõttu tuleb nimetatud kombinatsioonide samaaegset kasutamist vältida (vt lõik 4.5). Kui Erlotinib Sandoz-ravi ajal on vajalik antatsiidide kasutamine, tuleb neid võtta vähemalt 4 tundi enne või 2 tundi pärast Erlotinib Sandoz'e ööpäevase annuse manustamist.

Tabletid sisaldavad laktoosi. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatuse, laktaasipuudulikkuse või glükoosi-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Koostoimeuuringud on läbi viidud ainult täiskasvanutel.

Erlotiniib ja teised CYP substraadid

Erlotiniib on CYP1A1 tugevatoimeline inhibiitor ning CYP3A4 ja CYP2C8 mõõdukas inhibiitor, ning samuti UGT1A1 vahendusel toimuva glükuronidatsiooni tugev inhibiitor in vitro.

CYP1A1 tugeva inhibeerimise füsioloogiline tähtsus on teadmata, kuna CYP1A1 ekspressioon inimese kudedes on väga piiratud.

Kui erlotiniibi manustati koos tsiprofloksatsiiniga, mis on CYP1A2 mõõdukas inhibiitor, suurenes erlotiniibi ekspositsioon [AUC] märkimisväärselt 39%, samal ajal kui CMAX statistiliselt olulist muutust ei täheldatud. Sarnaselt suurenes aktiivse metaboliidi ekspositsioon, AUC ja CMAX vastavalt umbes 60% ja 48%. Selle suurenemise kliiniline tähtsus ei ole kindlaks tehtud. Tsiprofloksatsiini või CYP1A2 tugevate inhibiitorite (nt fluvoksamiini) kombineerimisel erlotiniibiga tuleb olla ettevaatlik. Kui täheldatakse erlotiniibiga seotud kõrvaltoimeid, võib erlotiniibi annust vähendada.

Eelnev ravi erlotiniibiga või selle samaaegne manustamine ei muutnud prototüüpsete CYP3A4 substraatide midasolaami ja erütromütsiini kliirensit, kuid vähendas midasolaami suukaudset biosaadavust kuni 24%. Ühest teisest kliinilisest uuringust ilmnes, et erlotiniib ei mõjuta samaaegselt manustatud CYP3A4/2C8 substraadi paklitakseeli farmakokineetikat. Seetõttu ei ole tõenäoline märkimisväärne mõju teiste CYP3A4 substraatide kliirensile.

Glükuronidatsiooni inhibeerimine võib põhjustada koostoimeid ravimitega, mis on UGT1A1 substraadid ja metaboliseeruvad ainult selle kaudu. Patsientidel, kellel on madal UGT1A1 ekspressioonitase või esineb geneetilisi glükuronidatsiooni häireid (nt Gilbert’i sündroom), võib tekkida seerumi bilirubiinisisalduse suurenemine ja neid tuleb ravida ettevaatusega.

Erlotiniib metaboliseerub maksas inimese maksa tsütokroomide, peamiselt CYP3A4 ja vähemal määral CYP1A2 kaudu. Erlotiniibi metaboolsele kliirensile võivad kaasa aidata ka ekstrahepaatiline metabolism CYP3A4 kaudu sooles, CYP1A1 kaudu kopsus ja CYP1B1 kaudu kasvajakoes. Võimalikud on koostoimed toimeainetega, mis metaboliseeruvad nende ensüümide kaudu või on nende inhibiitorid või indutseerijad.

CYP3A4 aktiivsuse tugevate inhibiitorite toimel väheneb erlotiniibi metabolism ja suureneb plasmakontsentratsioon. Kliinilises uuringus suurenes erlotiniibi ja CYP3A4 tugeva inhibiitori ketokonasooli (200 mg suu kaudu kaks korda ööpäevas 5 päeva jooksul) koosmanustamisel erlotiniibi ekspositsioon (AUC 86% ja CMAX 69%). Seetõttu peab olema ettevaatlik erlotiniibi kombineerimisel CYP3A4 tugeva inhibiitoriga, nagu asooli tüüpi seenevastased ravimid (nt ketokonasool, itrakonasool, vorikonasool), proteaasi inhibiitorid, erütromütsiin või klaritromütsiin. Vajadusel tuleb erlotiniibi annust vähendada, eriti toksilisuse ilmnemisel.

CYP3A4 aktiivsuse tugevate indutseerijate toimel kiireneb erlotiniibi metabolism ja väheneb oluliselt plasmakontsentratsioon. Kliinilises uuringus viis erlotiniibi ja CYP3A4 tugeva indutseerija rifampitsiini (600 mg suukaudselt üks kord ööpäevas 7 päeva jooksul) koosmanustamine erlotiniibi keskmise AUC 69% vähenemiseni. Rifampitsiini manustamisel koos erlotiniibi ühekordse 450 mg annusega oli erlotiniibi keskmine ekspositsioon (AUC) 57,5% väiksem kui pärast erlotiniibi ühekordse

150 mg annuse manustamist ilma rifampitsiinravita. Seetõttu tuleb vältida Erlotinib Sandoz'e manustamist koos CYP3A4 tugevate indutseerijatega. Kui Erlotinib Sandoz'e ja CYP3A4 tugeva indutseerija (nt rifampitsiini) samaaegne kasutamine on siiski vajalik, tuleb kaaluda annuse suurendamist 300 mg-ni ja hoolikat ohutuse (sh neeru- ja maksafunktsiooni ning seerumi elektrolüütide) jälgimist, ning kui ravi on hästi talutav enam kui 2 nädala vältel, võib kaaluda annuse edasist suurendamist 450 mg-ni koos hoolika ohutuse jälgimisega. Ekspositsiooni vähenemine võib ilmneda ka teiste indutseerijate puhul, nagu näiteks fenütoiin, karbamasepiin, barbituraadid või liht- naistepuna (Hypericum perforatum). Nende toimeainete kombineerimisel erlotiniibiga peab olema ettevaatlik. Võimalusel tuleks kaaluda alternatiivsete ravimite kasutamist, millel puudub CYP3A4 tugev indutseeriv toime.

Erlotiniib ja kumariini tüüpi antikoagulandid

Erlotiniibi saavatel patsientidel on kirjeldatud koostoimeid kumariini tüüpi antikoagulantidega, sh varfariiniga, mis on viinud rahvusvahelise normaliseeritud suhte (International Normalized Ratio, INR) tõusu ja verejooksude tekkeni, mis mõningatel juhtudel on lõppenud surmaga. Patsiente, kes võtavad kumariini tüüpi antikoagulante, tuleb jälgida protrombiiniaja või INR võimalike muutuste suhtes.

Erlotiniib ja statiinid

Erlotinib Sandoz'e kombineerimisel statiiniga võib suureneda võimalus statiini poolt indutseeritud müopaatia, kaasa arvatud rabdomüolüüsi tekkeks, mida täheldati harva.

Erlotiniib ja suitsetajad

Farmakokineetilise koostoimeuuringu tulemused näitasid AUCINF, CMAX ja plasmakontsentratsiooni olulist 2,8-, 1,5- ja 9-kordset vähenemist 24 tundi pärast erlotiniibi manustamist suitsetajatel mittesuitsetajatega võrreldes (vt lõik 5.2). Seetõttu tuleb veel suitsetavatele patsientidele soovitada, et nad loobuksid suitsetamisest nii varakult kui võimalik pärast Erlotinib Sandoz-ravi alustamist, kuna vastasel korral väheneb erlotiniibi plasmakontsentratsioon. Ekspositsiooni languse kliinilist toimet ei ole nõuetekohaselt hinnatud, kuid tõenäoliselt on see kliiniliselt oluline.

Erlotiniib ja P-glükoproteiini inhibiitorid

Erlotiniib on toimeaine kandja P-glükoproteiini substraat. P-glükoproteiini inhibiitorite, nt tsüklosporiin ja verapamiil, samaaegne manustamine võib põhjustada erlotiniibi jaotumise ja eliminatsiooni muutumist. Selle koostoime tagajärjed, nt toksiline mõju kesknärvisüsteemile, ei ole kindlaks tehtud. Nimetatud olukordades peab olema ettevaatlik.

Erlotiniib ja pH-d muutvad ravimid

Erlotiniibi iseloomustab vähenenud lahustuvus pH väärtuste juures, mis on suuremad kui 5. Ravimid, mis muudavad seedetrakti ülaosa pH-d, võivad muuta erlotiniibi lahustuvust ja seeläbi ravimi biosaadavust. Erlotiniibi manustamisel koos prootonpumba inhibiitori (PPI) omeprasooliga vähenesid erlotiniibi ekspositsioon [AUC] ja maksimaalne plasmakontsentratsioon [CMAX] vastavalt 46% ja 61%. TMAX või poolväärtusaeg ei muutunud. Erlotiniibi samaaegsel manustamisel koos H2-retseptorite blokaatori ranitidiiniga annuses 300 mg vähenesid erlotiniibi ekspositsioon [AUC] ja maksimaalne plasmakontsentratsioon [CMAX] vastavalt 33% ja 54%. Erlotinib Sandoz'e annuse suurendamine nende ravimite samaaegsel manustamisel ei kompenseeri tõenäoliselt ekspositsiooni langust. Ent kui erlotiniibi manustati 2 tundi enne või 10 tundi pärast ranitidiini kaks korda ööpäevas manustatavat 150 mg annust, vähenesid erlotiniibi ekspositsioon [AUC] ja maksimaalne plasmakontsentratsioon [CMAX] ainult 15% ja 17%. Antatsiidide toimet erlotiniibi imendumisele ei ole uuritud, kuid imendumine võib olla häiritud, põhjustades plasmakontsentratsiooni madala taseme. Kokkuvõttes tuleb vältida erlotiniibi kombineerimist prootonpumba inhibiitoritega. Kui Erlotinib Sandoz-ravi ajal on vajalik antatsiidide kasutamine, tuleb neid võtta vähemalt 4 tundi enne või 2 tundi pärast Erlotinib Sandoz'e ööpäevase annuse manustamist. Kui kaalutakse ranitidiini kasutamist, tuleb seda manustada erinevatel kellaaegadel, st Erlotinib Sandoz't tuleb manustada vähemalt 2 tundi enne või 10 tundi pärast ranitidiini manustamist.

Erlotiniib ja gemtsitabiin

Ib faasi uuringus ei täheldatud gemtsitabiini märkimisväärset toimet erlotiniibi farmakokineetikale ega erlotiniibi märkimisväärset toimet gemtsitabiini farmakokineetikale.

Erlotiniib ja karboplatiin/paklitakseel

  1. Erlotiniibi toimel suureneb plaatina kontsentratsioon. Kliinilises uuringus, kus erlotiniibiga samaaegselt manustati karboplatiini ja paklitakseeli, suurenes kogu plaatina AUC0-48 10,6%. Kuigi see erinevus on statistiliselt oluline, ei loetud selle ulatust kliiniliselt oluliseks. Kliinilises praktikas võib esineda muid kaasuvaid tegureid, mis viivad karboplatiini ekspositsiooni suurenemiseni, näiteks neerukahjustus. Puudus karboplatiini või paklitakseeli oluline mõju erlotiniibi farmakokineetikale.

Erlotiniib ja kapetsitabiin

Kapetsitabiin võib põhjustada erlotiniibi kontsentratsiooni suurenemist. Erlotiniibi manustamisel koos kapetsitabiiniga täheldati erlotiniibi AUC statistiliselt olulist suurenemist ja CMAX piiripealset suurenemist, kui neid väärtusi võrreldi ühes teises uuringus täheldatud väärtustega, kus erlotiniibi kasutati monoteraapiana. Puudus erlotiniibi oluline mõju kapetsitabiini farmakokineetikale.

Erlotiniib ja proteasoomi inhibiitorid

Toimemehhanismi tõttu võivad proteasoomi inhibiitorid, kaasa arvatud bortesomiib, mõjutada EGFR-i inhibiitorite (sh erlotiniibi) toimet. Seda näitavad piiratud kliinilised andmed ja prekliinilised uuringud, kus ilmnes EGFR-i lagundamine proteasoomi toimel.

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Erlotiniibi kasutamise kohta rasedatel ei ole piisavalt andmeid. Loomkatsetes ei ole ilmnenud teratogeensust ega kõrvalekaldeid poegimisel. Siiski ei saa välistada ebasoodsat toimet rasedusele, sest rottide ja küülikutega läbi viidud uuringutes on täheldatud embrüo/loote letaalsuse suurenemist (vt lõik 5.3). Võimalik risk inimesele ei ole teada.

Fertiilses eas naised

Fertiilses eas naised peavad Erlotinib Sandoz-ravi ajal hoiduma rasestumisest. Ravi ajal ja vähemalt 2 nädala jooksul pärast ravi lõppu tuleb kasutada efektiivset rasestumisvastast meetodit. Ravi tohib rasedatel jätkata vaid juhul, kui potentsiaalne kasu emale ületab ohu lootele.

Imetamine

Ei ole teada, kas erlotiniib eritub rinnapiima. Võimaliku kahjuliku toime tõttu imikule tuleb emadele soovitada, et nad ei toidaks Erlotinib Sandoz-ravi ajal last rinnaga.

Fertiilsus

Loomkatsetes ei ole ilmnenud fertiilsuse langust. Siiski ei saa välistada ebasoodsat toimet fertiilsusele, sest loomkatsetes on täheldatud toimeid reproduktiivsetele näitajatele (vt lõik 5.3). Võimalik risk inimesele ei ole teada.

Toime reaktsioonikiirusele

Ravimi toime kohta autojuhtimisele ja masinate käsitsemise võimele ei ole uuringuid läbi viidud; samas ei ole erlotiniib seotud vaimse võimekuse langusega.

Kõrvaltoimed

Mitteväikerakk-kopsuvähk (erlotiniibi manustamine monoteraapiana)

Randomiseeritud topeltpimeuuringus (BR.21; erlotiniibi manustamine teise valiku ravina) olid kõige sagedamini kirjeldatud kõrvaltoimed lööve (75%) ja kõhulahtisus (54%). Enamik olid 1./2. raskusastme kõrvaltoimed, mis taandusid ilma ravita. Erlotiniibiga ravitud patsientidel oli 3./4. astme lööbe ja kõhulahtisuse esinemissagedus vastavalt 9% ja 6%; kummagi kõrvaltoime tõttu katkestas uuringu 1% patsientidest. Annuse vähendamine lööbe ja kõhulahtisuse tõttu osutus vajalikuks

vastavalt 6% ja 1% patsientidest. Uuringus BR.21 oli keskmine aeg lööbe tekkeni 8 päeva ja keskmine aeg kõhulahtisuse tekkeni 12 päeva.

Üldiselt avaldub lööve kerge või mõõduka erütematoosse ja papulopustuloosse lööbena, mis võib tekkida või süveneda päikese eest katmata nahapiirkondades. Patsientidel, kes viibivad päikese käes, soovitatakse kasutada kaitseriietust ja/või päikesekaitsevahendeid (nt mineraale sisaldavaid).

Tabelis 1 on NCI-CTC (National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria) raskusastme järgi kokku võetud kõrvaltoimed, mida esines sagedamini (≥3%) erlotiniibiga ravitud patsientidel kui platseebogrupis (keskses uuringus BR.21) ja vähemalt 10% erlotiniibigrupi patsientidest.

Kõrvaltoimete esinemissageduse järgi liigitamiseks kasutatakse järgmisi termineid: väga sage (≥1/10); sage (≥1/100 kuni <1/10); aeg-ajalt (≥1/1000 kuni <1/100); harv (≥1/10000 kuni <1/1000); väga harv (<1/10 000), sealhulgas üksikjuhud.

Kõrvaltoimed on igas esinemissageduse grupis toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.

Tabel 1. Väga sagedased kõrvaltoimed uuringus BR.21

 

 

Erlotiniib

 

 

Platseebo

 

 

 

 

N = 485

 

 

 

N = 242

 

NCI-CTC raskusaste

Mis

 

 

 

 

Mis

 

 

 

 

tahes

 

 

 

 

tahes

 

 

 

 

aste

 

 

aste

 

MedDRA eelistatud termin

%

 

%

 

%

%

 

%

%

Mis tahes kõrvaltoimega patsiendid

 

 

 

 

 

 

 

 

 

kokku

 

 

 

Infektsioonid ja infestatsioonid

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Infektsioon*

 

 

 

Ainevahetus- ja toitumishäired

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anoreksia

 

 

 

<1

Silma kahjustused

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kuiv keratokonjunktiviit

 

 

 

Konjunktiviit

 

<1

 

 

<1

Respiratoorsed, rindkere ja

 

 

 

 

 

 

 

 

 

mediastiinumi häired

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Düspnoe

 

 

 

Köha

 

 

 

Seedetrakti häired

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kõhulahtisus**

 

 

<1

 

<1

Iiveldus

 

 

 

Oksendamine

 

 

<1

 

Stomatiit

 

<1

 

 

Kõhuvalu

 

 

<1

 

<1

Naha ja nahaaluskoe

 

 

 

 

 

 

 

 

 

kahjustused

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lööve***

 

 

<1

 

Sügelus

 

<1

 

 

Nahakuivus

 

 

 

Üldised häired ja manustamiskoha

 

 

 

 

 

 

 

 

 

reaktsioonid

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Väsimus

 

 

 

*Tõsisteks infektsioonideks koos neutropeeniaga või ilma on olnud pneumoonia, sepsis ja tselluliit. **Võib põhjustada dehüdratsiooni, hüpokaleemia ja neerupuudulikkuse teket.

***Lööve hõlmas aknetaolist löövet.

Kahes teises topeltpimedas, randomiseeritud, platseebokontrollitud III faasi uuringus BO18192 (SATURN) ja BO25460 (IUNO) manustatierlotiniibi säilitusravina pärast esmavaliku keemiaravi. Nendes uuringutes osales kokku 1532 kaugelearenenud, retsidiveerunud või metastaatilise mitteväikerakk-kopsuvähiga patsienti pärast esmavaliku standardset plaatinapreparaati sisaldavat keemiaravi. Uusi ohutusalaseid riske ei ilmnenud.

Kõige sagedasemad kõrvaltoimed, mida täheldati erlotiniibiga ravitud patsientidel uuringutes BO18192 ja BO25460, olid lööve ja kõhulahtisus (vt tabel 2). 4. raskusastme löövet või kõhulahtisust ei täheldatud kummaski uuringus. Lööbe ja kõhulahtisuse tõttu katkestas erlotiniibravi vastavalt 1% ja <1% patsientidest uuringus BO18192, samal ajal kui uuringus BO25460 ei katkestanud lööbe või kõhulahtisuse tõttu ravi ükski patsient. Annuse muutmist (ravi katkestamist või annuse vähendamist) vajas lööbe ja kõhulahtisuse tõttu vastavalt 8,3% ja 3% patsientidest uuringus BO18192 ning 5,6% ja 2,8% patsientidest uuringus BO25460.

Tabel 2. Kõige sagedasemad kõrvaltoimed uuringutes BO18192 (SATURN) ja BO25460 (IUNO)

 

BO18192 (SATURN)*

BO25460 (IUNO)*

 

Erlotiniib

Platseebo

Erlotiniib

Platseebo

 

n=433

n=445

n=322

n=319

 

%

%

%

%

Lööve, kõik

49,2

5,8

39,4

10,0

raskusastmed

 

 

 

 

3. raskusaste

6,0

5,0

1,6

Kõhulahtisus,

20,3

4,5

24,2

4,4

kõik raskusastmed

 

 

 

 

3. raskusaste

1,8

2,5

0,3

*Ohutusanalüüsi populatsioon

Avatud randomiseeritud III faasi uuringus ML 20650, kus osales 154 patsienti, hinnati erlotiniibi ohutust esmavaliku ravina 75-l EGFR-i aktiveerivate mutatsioonidega mitteväikerakk-kopsuvähiga patsiendil; nendel patsientidel uusi ohutusalaseid probleeme ei täheldatud.

Kõige sagedasemad kõrvaltoimed, mida täheldati uuringus ML 20650 erlotiniibiga ravitud patsientidel, olid lööve ja kõhulahtisus (erineva raskusastmega lööbe ja kõhulahtisuse esinemissagedus oli vastavalt 80% ja 57%), nendest enamik oli 1./2. raskusastmega ning taandusid ilma ravita. 3. raskusastme lööve ja kõhulahtisus tekkisid vastavalt 9%-l ja 4%-l patsientidest. 4. raskusastme löövet ega kõhulahtisust ei täheldatud. Nii lööbe kui kõhulahtisuse tõttu katkestati erlotiniibravi 1%-l patsientidest. Annuse muutmine (ravi katkestamine või annuse vähendamine) lööbe ja kõhulahtisuse tõttu osutus vajalikuks vastavalt 11%-l ja 7%-l patsientidest.

Pankreasevähk (erlotiniibi manustamine koos gemtsitabiiniga)

Keskses uuringus PA.3 pankreasevähiga patsientidel, kes said 100 mg erlotiniibi pluss gemtsitabiini, olid kõige sagedasemad kõrvaltoimed väsimus, lööve ja kõhulahtisus. Erlotiniib pluss gemtsitabiini grupis täheldati 3./4. raskusastme löövet ja kõhulahtisust 5%-l patsientidest. Keskmine aeg lööbe ja kõhulahtisuse tekkeni oli vastavalt 10 ja 15 päeva. Nii lööbe kui kõhulahtisuse tõttu vähendati annust 2%-l patsientidest ning uuringu katkestas kuni 1% patsientidest, kes said erlotiniibi pluss gemtsitabiini.

Tabelis 3 on NCI-CTC (National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria) raskusastme järgi kokku võetud kõrvaltoimed, mida esines keskses uuringus PA.3 sagedamini (≥3%) 100 mg erlotiniibi pluss gemtsitabiini grupis kui platseebo pluss gemtsitabiini grupis ning vähemalt 10%-l patsientidest 100 mg erlotiniibi pluss gemtsitabiini grupis.

Kõrvaltoimete esinemissageduse järgi liigitamiseks kasutatakse järgmisi termineid: väga sage (≥1/10); sage (≥1/100 kuni <1/10); aeg-ajalt (≥1/1000 kuni <1/100); harv (≥1/10000 kuni <1/1000); väga harv (<1/10 000), sealhulgas üksikjuhud.

Kõrvaltoimed on igas esinemissageduse grupis toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.

Tabel 3. Väga sagedased kõrvaltoimed uuringus PA.3 (100 mg kohort)

 

 

Erlotiniib

 

 

Platseebo

 

 

 

 

N = 259

 

 

 

N = 256

 

NCI-CTC raskusaste

Mis

 

 

 

 

Mis

 

 

 

 

tahes

 

 

 

 

tahes

 

 

 

 

aste

 

 

aste

 

MedDRA eelistatud termin

%

 

%

 

%

%

 

%

%

Mis tahes kõrvaltoimega patsiendid

 

 

 

kokku

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Infektsioonid ja infestatsioonid

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Infektsioon*

 

 

<1

 

<1

Ainevahetus- ja toitumishäired

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kehakaalu vähenemine

 

 

 

<1

Psühhiaatrilised häired

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Depressioon

 

 

 

<1

Närvisüsteemi häired

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Neuropaatia

 

 

<1

 

<1

Peavalu

 

<1

 

 

Respiratoorsed, rindkere ja

 

 

 

 

 

 

 

 

 

mediastiinumi häired

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Köha

 

 

 

Seedetrakti häired

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kõhulahtisus**

 

 

<1

 

Stomatiit

 

<1

 

 

Düspepsia

 

<1

 

 

<1

Kõhupuhitus

 

 

 

<1

Naha ja nahaaluskoe

 

 

 

 

 

 

 

 

 

kahjustused

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lööve***

 

 

 

Alopeetsia

 

 

 

Üldised häired ja manustamiskoha

 

 

 

 

 

 

 

 

 

reaktsioonid

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Väsimus

 

 

 

Palavik

 

 

 

Külmavärinad

 

 

 

* Tõsisteks infektsioonideks koos neutropeeniaga või ilma on olnud pneumoonia, sepsis ja tselluliit.

  • **Võib põhjustada dehüdratsiooni, hüpokaleemia ja neerupuudulikkuse teket.
  • ***Lööve hõlmas aknetaolist löövet.

Teised tähelepanekud

Erlotiniibi ohutuse hindamine põhineb enam kui 1500 patsiendilt saadud andmetel, kes olid raviks saanud vähemalt ühe erlotiniib-monoteraapia 150 mg annuse, ning enam kui 300 patsiendilt saadud andmetel, kes said 00 mg või 150 mg erlotiniibi kombinatsioonis gemtsitabiiniga.

Järgnevaid kõrvaltoimeid on täheldatud patsientidel, kes said erlotiniibi monoteraapiana, ning patsientidel, kes said erlotiniibi koos keemiaraviga.

Väga sageli esinenud kõrvaltoimed uuringutest BR.21 ja PA.3 on loetletud tabelites 1 ja 3, muude kõrvaltoimete, kaasa arvatud teistest uuringutest saadud kõrvaltoimete kokkuvõte on toodud tabelis 4. Kõrvaltoimed on igas esinemissageduse grupis toodud tõsiduse vähenemise järjekorras.

Tabel 4. Kõrvaltoimete kokkuvõte esinemissageduse kategooriate järgi

Organsüsteem

Väga sage

Sage

Aeg-ajalt

Harv

Väga harv

 

(≥1/10)

(≥1/100 kuni

(≥1/1000 kuni

(≥1/10 000

(<1/10 000)

 

 

<1/10)

<1/100)

kuni

 

 

 

 

 

<1/1000)

 

Silma

 

-Keratiit

- Ripsmete

 

-Sarvkesta

kahjustused

 

-Konjunktiviit

muutused

 

perforatsioonid

 

 

 

 

 

-Sarvkesta

 

 

 

 

 

haavandid

 

 

 

 

 

-Uveiit

Respiratoorsed,

 

-Ninaverejooks

-Tõsine

 

 

rindkere ja

 

 

interstitsiaalne

 

 

mediastiinumi

 

 

kopsuhaigus

 

 

häired

 

 

 

 

 

Seedetrakti

-Kõhulahtisus

-Seedetrakti

-Seedetrakti

 

 

häired

 

verejooks4, 7

perforatsioonid

 

 

Maksa ja

-Kõrvalekalded

 

 

Maksa-

 

sapiteede

maksafunkt-

 

 

puudulikkus

 

häired

siooni testides

 

 

 

 

Naha ja

 

-Alopeetsia

-Hirsutism

-Palmaar-

-Stevensi-

nahaaluskoe

 

-Kuiv nahk

-Kulmude

plantaarne

Johnsoni

kahjustused

 

-Paronühhia

muutused

erütrodüses-

sündroom/

 

 

-Follikuliit

-Haprad ja

teesia

toksiline

 

 

-Akne/ akne-

lahtised küüned

sündroom

epidermaalne

 

 

taoline dermatiit

-Kerged naha-

 

nekrolüüs

 

 

-Nahalõhed

reaktsioonid,

 

 

 

 

 

nagu

 

 

 

 

 

hüperpigmentat-

 

 

 

 

 

sioon

 

 

Neerude ja

 

-Neeru-

-Nefriit

 

 

kuseteede

 

puudulikkus

-Proteinuuria

 

 

häired

 

 

 

 

 

1 Kliinilises uuringus PA.3.

 

 

 

 

Kaasa arvatud sissekasvanud ripsmed, ripsmete ülemäärane kasv ja tihenemine.

Sealhulgas surmaga lõppenud juhud erlotiniibi mitteväikerakk-kopsuvähi või teiste kaugelearenenud soliidtuumorite raviks saanud patsientidel (vt lõik 4.4). Suuremat esinemissagedust on täheldatud Jaapani päritolu patsientidel (vt lõik 4.4).

Kliinilistes uuringutes on mõningaid juhtusid seostatud varfariini ja mõningaid MSPVA samaaegse manustamisega (vt lõik 4.5).

Sealhulgas alaniinaminotransferaasi (ALAT) ja aspartaataminotransferaasi (ASAT) aktiivsuse ning bilirubiinisisalduse suurenemine. Neid kõrvaltoimeid esines väga sageli kliinilises uuringus PA.3 ja sageli kliinilises uuringus BR.21. Need juhud olid peamiselt kerge või mõõduka raskusega,

mööduvad või seotud maksametastaasidega.

Sealhulgas surmajuhud. Soodustavateks teguriteks on olnud olemasolev maksahaigus või samaaegne hepatotoksiliste ravimite kasutamine (vt lõik 4.4).

Sealhulgas surmajuhud (vt lõik 4.4).

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

. Üleannustamine

Sümptomid

Terved isikud on talunud erlotiniibi ühekordseid suukaudseid annuseid kuni 1000 mg ja vähipatsiendid kuni 1600 mg. Tervetel isikutel olid korduvad kaks korda ööpäevas manustatavad 200 mg annused

halvasti talutavad alles pärast mõnepäevast ravi. Nende uuringute andmete põhjal võivad tõsised kõrvaltoimed, nagu kõhulahtisus, lööve ja võimalikult maksaensüümide aktiivsuse suurenemine, ilmneda soovitatava annuse ületamisel.

Ravi

Üleannustamise kahtluse korral tuleb Erlotinib Sandoz'e manustamine lõpetada ja alustada sümptomaatilist ravi.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: kasvajavastased ained, proteiini kinaasi inhibiitorid, ATC-kood: L01XE03

Toimemehhanism

Erlotiniib on epidermaalse kasvufaktori retseptori/ inimese epidermaalse kasvufaktori 1. tüüpi retseptori (EGFR, tuntud ka kui HER1) türosiinkinaasi inhibiitor. Erlotiniib inhibeerib tugevalt EGFR rakusisest fosforüülimist. EGFR on ekspresseeritud tervete rakkude ja vähirakkude pinnal. Mittekliinilistes mudelites viib EGFR-i fosfotürosiini inhibeerimine raku staasi ja/või surmani.

EGFR-i mutatsioonid võivad viia anti-apoptootiliste ja proliferatsiooni signaaliradade konstitutiivse aktivatsioonini. Erlotiniibi tõhus toime EGFR-vahendatud signaalide blokeerimisel nendes EGFR-i mutatsioonidega kasvajates on tingitud erlotiniibi tihedast seondumisest ATP sidumiskohaga EGFR-i muteerunud kinaasi domeenis. Allavoolu signaalide blokeerimise tulemusena lõpeb rakkude proliferatsioon ning raku surm kutsutakse esile seesmise apoptoosiraja kaudu. Kasvaja taandarengut on täheldatud EGFR-i aktiveerivate mutatsioonide ekspressiooni hiiremudelites.

Kliiniline efektiivsus

- Mitteväikerakk-kopsuvähi esmavaliku ravi EGFR-i aktiveerivate mutatsioonidega patsientidel (Erlotinib Sandoz’e manustamine monoteraapiana)

Erlotiniibi efektiivsust esmavaliku ravina EGFR-i aktiveerivate mutatsioonidega mitteväikerakk- kopsuvähiga patsientidel demonstreeriti III faasi randomiseeritud avatud uuringus (ML20650, EURTAC). Selles uuringus osalesid valge nahavärviga patsiendid, kellel oli metastaatiline või lokaalselt levinud mitteväikerakk-kopsuvähk (staadium IIIB ja IV) ning kes ei olnud kaugelearenenud haiguse tõttu eelnevalt saanud keemiaravi ega ühtegi süsteemset kasvajavastast ravi ja kellel esinesid mutatsioonid EGFR-i türosiinkinaasi domeenis (ekson 19 deletsioon või ekson 21 mutatsioon). Patsiendid randomiseeriti 1:1 saama erlotiniibi annuses 150 mg või plaatinapreparaati sisaldavat kuni neljatsüklilist keemiaravi.

Esmane tulemusnäitaja oli uurija poolt hinnatud progressioonivaba elulemus (progression-free survival, PFS). Efektiivsuse tulemuste kokkuvõte on toodud tabelis 5.

Joonis 1. Uurija poolt hinnatud PFS-i Kaplan-Meieri kõver uuringus ML20650 (EURTAC) (2012. a aprilli vaheandmete põhjal)

HR=0,34

(95% CI 0,23 kuni 0,49)

logaritmiline astak P < 0,0001

Erlotiniib: N=86

PFS mediaan: 10,4 kuud

Keemia: N=87

PFS mediaan: 5,1 kuud

Kuud alates ravist

Ohustatute arv KEEMIARAVI ERLOTINIIB

Randomiseeritud ravi

 

KEEMIARAVI

 

ERLOTINIIB

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabel 5. Erlotiniib versus keemiaravi efektiivsuse tulemused uuringus ML20650 (EURTAC)

 

 

Erlotiniib

Keemiaravi

Riski-

p-väärtus

 

 

 

 

tiheduste

 

 

 

 

 

suhe

 

 

 

 

 

(95% CI)

 

Kavandatud

 

n=77

n=76

 

 

vaheanalüüs

Esmane tulemusnäitaja:

 

 

 

 

(35% OS-i

progressioonivaba

 

 

 

 

lõplikud

elulemus

 

 

 

 

andmed)

(PFS, mediaan kuudes)*

9,4

5,2

0,42

p<0,0001

(n=153)

Uurija hinnatud **

 

 

[0,27...0,64]

 

 

 

10,4

5,4

0,47

p=0,003

Vaheandmete

Sõltumatu hinnang **

 

 

[0,27...0,78]

 

kuupäev:

Parim üldine ravivastuse

54,5%

10,5%

 

p<0,0001

august 2010

määr (CR/PR)

 

 

 

 

 

Üldine elulemus (OS)

22,9

18,8

0,80

p=0,4170

 

(kuud)

 

 

[0,47...1,37]

 

Uuriv analüüs

 

n=86

n=87

 

 

(40% OS-i

(PFS, mediaan kuudes),

9,7

5,2

0,37

p<0,0001

lõplikud

uurija hinnatud

 

 

[0,27...0,54]

 

andmed)

Parim üldine ravivastuse

58,1%

14,9%

 

p<0,0001

(n=173)

määr

 

 

 

 

Vaheandmete

(CR/PR)

 

 

 

 

OS (kuud)

19,3

19,5

1,04

p=0,8702

kuupäev:

 

 

 

[0,65...1,68]

 

jaanuar 2011

 

 

 

 

 

Ajakohastatud

 

n=86

n=87

 

 

analüüs (62%

(PFS, mediaan kuudes)

10,4

5,1

0,34

p<0,0001

OS-i lõplikud

 

 

 

[0,23...0,49]

 

andmed)

OS*** (kuud)

22,9

20,8

0,93

p=0,7149

(n=173)

 

 

 

[0,64...1,36]

 

Vaheandmete

 

 

 

 

 

kuupäev: aprill

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CR = täielik ravivastus; PR = osaline ravivastus

* Täheldati haiguse progresseerumise või surma riski 58% vähenemist

  • **Uurija ja sõltumatu hindamiskomisjoni poolt antud hinnangute üldine kokkulangevuse määr oli 70%
  • ***Täheldati suurt ravivahetuse määra: 82% keemiaravi rühma patsientidest sai järgnevat ravi EGFR i türosiinkinaasi inhibiitoriga ja kõik peale kahe nendest patsientidest said selle ravina erlotiniibi.

- Mitteväikerakk-kopsuvähi säilitusravi pärast esmavaliku keemiaravi (Erlotinib Sandoz’e manustamine monoteraapiana)

Erlotiniibi efektiivsust ja ohutust mitteväikerakk-kopsuvähi säilitusravina pärast esmavaliku keemiaravi on uuritud randomiseeritud topeltpimedas platseebokontrollitud uuringus (BO18192, SATURN). Selles uuringus osales 889 lokaalselt levinud või metastaatilise mitteväikerakk- kopsuvähiga patsienti, kelle haigus ei progresseerunud pärast plaatinapreparaati sisaldava keemiaravi nelja tsüklit. Patsiendid randomiseeriti 1:1 saama erlotiniibi annuses 150 mg või platseebot suu kaudu üks kord ööpäevas kuni haiguse progresseerumiseni. Uuringu esmane tulemusnäitaja oli progressioonivaba elulemus (PFS) kõikidel patsientidel. Uuringueelsed demograafilised andmed ja haigustunnused olid kahe ravigrupi vahel hästi tasakaalus. Uuringusse ei kaasatud patsiente, kellel oli ECOG sooritusvõime (PS) >1, märkimisväärne kaasnev maksa- või neeruhaigus.

Selle uuringu üldpopulatsioonis ilmnes kasu esmase progressioonivaba elulemuse (PFS) tulemusnäitaja (riskitiheduste suhe (hazard ratio, HR)=0,71; p < 0,0001) ja teisese üldise elulemuse (OS) tulemusnäitaja (HR=0,81; p=0,0088) osas. Kuid suurimat kasu täheldati eelnevalt kindlaksmääratud uurivas analüüsis EGFR-i aktiveerivate mutatsioonidega patsientidel (n = 49), mis näitas olulist kasu progressioonivaba elulemuse osas (HR = 0,10; 95% CI; 0,04...0,25; p < 0,0001) ja üldise elulemuse riskitiheduste suhte osas (HR) 0,83 (95% CI, 0,34...2,02). 67% platseebot saanud patsientidest EGFR-i mutatsiooni suhtes positiivses alarühmas said teise või edasise valiku ravi EGFR-TKI-dega.

Uuringus BO25460 (IUNO) osales 643 kaugelearenenud mitteväikerakk-kopsuvähiga patsienti, kelle kasvajas ei olnud EGFR-i aktiveerivat mutatsiooni (ekson 19 deletsioon või ekson 21 L858R mutatsioon) ning kellel ei olnud tekkinud haiguse progresseerumist pärast nelja tsüklit plaatinapreparaati sisaldavat keemiaravi.

Uuringu eesmärk oli võrrelda üldist elulemust pärast esmavaliku säilitusravi erlotiniibiga ja pärast erlotiniibi manustamist haiguse progresseerumise ajal. Uuringus ei saavutatud esmast tulemusnäitajat. Erlotiniibi manustamisel esmavaliku säilitusravina ei olnud üldine elulemus parem kui erlotiniibi kasutamisel teise valiku ravina patsientidel, kelle kasvajas ei olnud EGFR-i aktiveerivat mutatsiooni (HR=1,02; 95% CI; 0,85...1,22, p=0,82). Teisese tulemusnäitaja (PFS) osas ei täheldatud erinevust säilitusravina kasutatud erlotiniibi ja platseebo vahel (HR =0,94; 95% CI; 0,80...1,11; p=0,48).

Uuringust BO25460 (IUNO) saadud andmete põhjal ei ole soovitatav erlotiniibi kasutamine esmavaliku säilitusravina ilma EGFR-i aktiveeriva mutatsioonita patsientidel.

- Mitteväikerakk-kopsuvähi ravi pärast vähemalt ühe eelneva keemiaravi skeemi osutumist ebaefektiivseks (Erlotinib Sandoz’e manustamine monoteraapiana)

Erlotiniibi efektiivsust ja ohutust teise/kolmanda valiku ravina demonstreeriti randomiseeritud topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus (BR.21), kus osales 731 lokaalselt levinud või metastaatilise mitteväikerakk-kopsuvähiga patsienti, kellel oli vähemalt üks keemiaravi skeem osutunud ebaefektiivseks. Patsiendid randomiseeriti 2:1 saama 150 mg erlotiniibi või platseebot suu kaudu üks kord ööpäevas. Uuringu tulemusnäitajateks olid üldine elulemus, progressioonivaba elulemus (PFS), ravivastuse sagedus, ravivastuse kestus, aeg kopsuvähiga seotud sümptomite (köha, hingeldus ja valu) süvenemiseni ja ohutus. Esmane tulemusnäitaja oli elulemus.

Demograafilised tunnused olid kahe ravigrupi vahel hästi tasakaalus. Umbes üks kolmandik patsientidest olid mehed ja ligikaudu ühel kolmandikul oli uuringueelne ECOG (Eastern Cooperative

Oncology Group) sooritusvõime (performance status, PS) 2 ning 9% oli uuringueelne ECOG PS 3. 93% ja 92% kõigist patsientidest vastavalt erlotiniibi- ja platseebogrupis olid saanud eelnevat plaatinapreparaate sisaldavat ravi ning vastavalt 36% ja 37% kõigist patsientidest olid saanud eelnevat taksaanravi.

Surma kohandatud riskitiheduste suhe (HR) erlotiniibigrupis platseebogrupi suhtes oli 0,73 (95% CI, 0,60...0,87) (p=0,001). Patsientide protsent, kes olid elus 12 kuu möödudes, oli 31,2% ja 21,5% vastavalt erlotiniibi- ja platseebogrupis. Keskmine üldine elulemus oli erlotiniibigrupis 6,7 kuud (95% usaldusvahemik [CI], 5,5...7,8 kuud) ja platseebogrupis 4,7 kuud (95% CI, 4,1...6,3 kuud).

Mõju üldisele elulemusele uuriti enamiku patsientide alamrühmade lõikes. Erlotiniibi mõju üldisele elulemusele oli sarnane patsientidel, kelle uuringueelne ECOG PS oli 2...3 (HR = 0,77; 95% CI 0,6...1,0) või 0...1 (HR = 0,73; 95% CI 0,6...0,9), meestel (HR = 0,76; 95% CI 0,6...0,9) või naistel (HR = 0,80; 95% CI 0,6...1,1), patsientidel alla 65 eluaasta (HR = 0,75; 95% CI 0,6...0,9) või vanematel patsientidel (HR = 0,79; 95% CI 0,6...1,0), patsientidel, kes olid saanud eelnevalt ühe ravikuuri (HR = 0,76; 95% CI 0,6...1,0) või rohkem kui ühe eelneva ravikuuri (HR = 0,75; 95% CI 0,6...1,0), valge rassi (HR = 0,79, 95% CI 0,6...1,0) või Aasia päritolu patsientidel (HR = 0,61; 95% CI 0,4...1,0), adenokartsinoomiga patsientidel (HR = 0,71; 95% CI 0,6...0,9) või lamerakk-kartsinoomiga patsientidel (riskisuhe = 0,67; 95% CI 0,5...0,9), kuid mitte teiste histoloogiatega patsientidel (HR = 1,04; 95% CI 0,7...1,5), haiguse IV staadiumi diagnoosiga patsientidel (riskisuhe = 0,92; 95% CI 0,7...1,2) või väiksema kui IV staadiumi diagnoosiga patsientidel (HR = 0,65; 95% CI 0,5...0,8). Patsientidel, kes ei olnud kunagi suitsetanud, oli erlotiniibist palju suurem kasu (elulemuse HR = 0,42; 95% CI 0,28...0,64) võrrelduna praeguste või endiste suitsetajatega (HR = 0,87; 95% CI 0,71...1,05).

45% teadaoleva EGFR-ekspressiooni staatusega patsientide seas oli riskitiheduste suhe 0,68 (95% CI 0,49...0,94) EGRF-positiivsete tuumorite ja 0,93 (95% CI 0,63...1,36) EGRF-negatiivsete tuumoritega patsientidel (defineeritud IHC abil, kasutades EGFR pharmDx testikomplekti ja defineerides EGFR- negatiivsena juhu, kui värvub vähem kui 10% kasvajarakke). Ülejäänud 55%-l teadmata EGFR- ekspressiooni staatusega patsientidel oli riskitiheduste suhe 0,77 (95% CI 0,61...0,98).

Keskmine progressioonivaba elulemus oli erlotiniibigrupis 9,7 nädalat (95% CI, 8,4...12,4 nädalat) ja platseebogrupis 8,0 nädalat (95% CI, 7,9...8,1 nädalat).

Objektiivne ravivastuse sagedus RECIST-i järgi oli erlotiniibigrupis 8,9% (95% CI, 6,4...12,0). Esimest 330 patsienti hinnati tsentraalselt (ravivastuse sagedus 6,2%); 401 patsienti hindas uurija (ravivastuse sagedus 11,2%).

Ravivastuse kestuse mediaan oli 34,3 nädalat, jäädes vahemikku 9,7 ja 57,6+ nädalat. Patsientide osakaal, kes saavutasid täieliku ravivastuse, osalise ravivastuse või haiguse stabilisatsiooni, oli 44,0% ja 27,5% vastavalt erlotiniibi- ja platseebogrupis (p=0,004).

Erlotiniibi elulemust pikendavat toimet täheldati ka patsientidel, kes ei saavutanud objektiivset kasvaja ravivastust (RECIST’i järgi). Seda tõendas surma riskitiheduste suhe 0,82 (95% CI, 0,68...0,99) patsientide seas, kelle parim ravivastus oli stabiilne haigus või haiguse progresseerumine.

Erlotiniib viis sümptomite vähenemiseni, pikendades platseeboga võrreldes oluliselt aega köha, hingelduse ja valu süvenemiseni.

- Pankreasevähk (Erlotinib Sandoz’e manustamine koos gemtsitabiiniga uuringus PA.3)

Erlotiniibi efektiivsust ja ohutust kombinatsioonis gemtsitabiiniga esmavaliku ravina hinnati randomiseeritud topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus, kus osalesid lokaalselt levinud, mitteopereeritava või metastaatilise pankreasevähiga patsiendid. Patsiendid randomiseeriti saama erlotiniibi või platseebot üks kord ööpäevas pideva raviskeemi alusel koos gemtsitabiiniga i.v. (1000 mg/m, 1. tsükkel – 8-nädalase tsükli päevad 1, 8, 15, 22, 29, 36 ja 43; 2. tsükkel ja järgnevad tsüklid – 4-nädalase tsükli päevad 1, 8 ja 15 [pankreasevähi raviks heakskiidetud annus ja manustamisskeem, vt gemtsitabiini ravimi omaduste kokkuvõte]). Erlotiniibi või platseebot manustati suu kaudu üks kord ööpäevas kuni haiguse progresseerumise või vastuvõetamatute kõrvaltoimete tekkeni. Esmane tulemusnäitaja oli üldine elulemus.

Patsientide uuringueelsed demograafilised ja haigust iseloomustavad tunnused olid sarnased kahes ravigrupis, kus manustati 100 mg erlotiniibi pluss gemtsitabiini või platseebot pluss gemtsitabiini, välja arvatud naiste veidi suurem osakaal erlotiniibi/gemtsitabiini grupis võrreldes platseebo/gemtsitabiini grupiga.

Uuringueelne tunnus

Erlotiniib

Platseebo

Naised

51%

44%

Uuringueelne ECOG sooritusvõime (PS) = 0

31%

32%

Uuringueelne ECOG sooritusvõime (PS) = 1

51%

51%

Uuringueelne ECOG sooritusvõime (PS) = 2

17%

17%

Metastaatiline haigus uuringueelselt

77%

76%

Elulemust hinnati ITT (intent-to-treat, ravikavatsuslik) populatsioonis elulemuse järelandmete põhjal. Tulemused on toodud alljärgnevas tabelis (metastaatilise ja lokaalselt kaugelearenenud haigusega patsientide grupi tulemused on saadud uurivast alagrupi analüüsist).

 

 

Erlotiniib

Platseebo

 

 

 

HR

P-

Tulemus

 

(kuud)

(kuud)

(kuud)

∆ CI

HR

 

CI

väärtus

 

 

 

Kõik patsiendid

 

 

 

 

 

Üldise elulemuse

 

6,4

6,0

0,41

 

-0,54...1,64

0,82

 

0,69...

0,028

mediaan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Keskmine üldine

 

8,8

7,6

1,16

 

-0,05...2,34

 

 

0,98

 

elulemus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Metastaatilise haigusega patsiendid

 

 

 

 

Üldise elulemuse

 

5,9

5,1

0,87

 

-0,26...1,56

0,80

 

0,66...

0,029

mediaan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Keskmine üldine

 

8,1

6,7

1,43

 

0,17...2,66

 

 

0,98

 

elulemus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lokaalselt levinud haigusega patsiendid

 

 

 

 

Üldise elulemuse

 

8,5

8,2

0,36

 

-2,43...2,96

0,93

 

0,65...

0,713

mediaan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Keskmine üldine

 

10,7

10,5

0,19

 

-2,43...2,69

 

 

1,35

 

elulemus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Üldine elulemus – kõik patsiendid

 

 

 

 

 

 

Elulemuse tõenäosus

HR = 0,82

(95% CI: 0,69, 0,98), p= 0,028

Erlotiniib + gemtsitabiin (n = 261) OS mediaan = 6,4 kuud

Platseebo + gemtsitabiin (n = 260) OS mediaan = 6,0 kuud

Elulemus (kuud)

Elulemuse tõenäosus

Üldine elulemus – kaugmetastaasidega patsiendid

Platseebo + gemtsitabiin (n = 197) OS mediaan = 5,06 kuud

HR = 0,80

(95% CI: 0,66, 0,98), p= 0,029

Erlotiniib + gemtsitabiin (n = 200) OS mediaan = 5,93 kuud

Elulemus (kuud)

Post-hoc analüüsi põhjal võivad erlotiniibravist suuremat kasu saada patsiendid, kellel on uuringueelselt hea kliiniline seisund (madal valutugevus, hea elukvaliteet ja hea PS). Kasu ilmneb peamiselt madala valutugevuse skoori tõttu.

Post-hoc analüüsi põhjal oli erlotiniibiga ravitud patsientidel, kellel tekkis lööve, pikem üldine elulemus võrreldes patsientidega, kellel löövet ei tekkinud (keskmine üldine elulemus 7,2 kuud vs. 5 kuud, HR=0,61).

90% erlotiniibiga ravitud patsientidest tekkis lööve esimese 44 päeva jooksul. Keskmine aeg lööbe tekkeni oli 10 päeva.

Lapsed

Euroopa Ravimiamet ei kohusta esitama erlotiniibiga läbi viidud uuringute tulemusi laste kõikide alarühmade kohta mitteväikerakk-kopsuvähi ja pankreasevähi näidustuste korral (teave lastel kasutamise kohta vt lõik 4.2).

Farmakokineetilised omadused

Imendumine. Erlotiniibi maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub ligikaudu 4 tundi pärast suukaudset manustamist. Tervete vabatahtlikega läbiviidud uuringus saadi absoluutse biosaadavuse väärtuseks 59%. Toit võib suurendada ravimi ekspositsiooni pärast suukaudse annuse manustamist.

Jaotumine. Erlotiniibi keskmine jaotusruumala on 232 l ja ravim jaotub inimeste kasvajakoesse.

4 patsiendi (3 mitteväikerakk-kopsuvähiga patsienti ja 1 kõrivähiga patsient) osalusega uuringus, kus manustati erlotiniibi 150 mg ööpäevastes suukaudsetes annustes, oli 9. päeval võetud kasvajaproovides erlotiniibi kontsentratsioon keskmiselt 1185 ng/g koe kohta. See vastas üldisele keskmisele 63% (vahemik 5...161%) püsikontsentratsiooni faasis täheldatud maksimaalsetest plasmakontsentratsiooni väärtustest. Esmaseid aktiivseid metaboliite leidus kasvajas keskmises kontsentratsioonis 160 ng/g koe kohta, mis vastas üldisele keskmisele 113% (vahemik 88...130%) püsikontsentratsiooni faasi maksimaalsetest plasmakontsentratsiooni väärtustest. Seonduvus plasmavalkudega on ligikaudu 95%. Erlotiniib seondub seerumi albumiiniga ja alfa-1 happe glükoproteiiniga (AAG).

Biotransformatsioon. Erlotiniib metaboliseerub maksas inimese maksa tsütokroomide, peamiselt CYP3A4 ja vähemal määral CYP1A2 kaudu. Erlotiniibi metaboolsele kliirensile võivad kaasa aidata

ekstrahepaatiline metabolism CYP3A4 kaudu sooles, CYP1A1 kaudu kopsus ja 1B1 kaudu kasvajakoes.

Kindlaks on tehtud kolm peamist metabolismi rada: 1) ühe või mõlema kõrvalahela O-demetüleerumine, millele järgneb oksüdatsioon karboksüülhapeteks; 2) atsetüleenrühma oksüdatsioon, millele järgneb hüdrolüüs arüülkarboksüülhappeks ja 3) fenüül-atsetüleenrühma aromaatne hüdroksüleerumine.

Mittekliinilistes in vitro testides ja in vivo kasvajamudelites oli erlotiniibi põhimetaboliitidel OSI-420 ja OSI-413, mis tekivad kummagi kõrvalahela O-demetüleerumisel, võrreldav toime erlotiniibiga. Nende sisaldus plasmas on <10% erlotiniibi sisaldusest ja neil on erlotiniibiga sarnane farmakokineetika.

Eritumine. Erlotiniib eritub peamiselt roojaga (>90%) metaboliitide kujul, neerude kaudu eritub vaid väike kogus (umbes 9%) suukaudsest annusest. Muutumatul kujul eritub alla 2% suukaudselt manustatud annusest. Populatsiooni farmakokineetiline analüüs erlotiniibi monoteraapiat saanud 591 patsiendil näitab, et keskmine kliirens on 4,47 l/tunnis ja keskmine poolväärtusaeg 36,2 tundi. Seega on püsikontsentratsiooni faasi plasmakontsentratsiooni saabumise aeg arvatavasti umbes 7...8 päeva.

Farmakokineetika erirühmades

  1. Populatsiooni farmakokineetilise analüüsi põhjal ei täheldatud kliiniliselt olulist seost prognoositud kliirensi ning patsiendi vanuse, kehakaalu, soo ja etnilise kuuluvuse vahel. Patsiendi faktorid, mis olid korrelatsioonis erlotiniibi farmakokineetikaga, olid seerumi üldbilirubiin, AAG ja suitsetamine. Suuremat seerumi üldbilirubiini sisaldust ja AAG kontsentratsiooni seostati erlotiniibi vähenenud kliirensiga. Nende erinevuste kliiniline tähtsus on teadmata. Samas oli suitsetajatel suurenenud erlotiniibi kliirens. See leidis kinnitust farmakokineetilises uuringus, mis viidi läbi mittesuitsetavatel ja suitsetavatel tervetel uuritavatel, kes said erlotiniibi ühekordse 150 mg suukaudse annuse. CMAX geomeetriline keskmine mittesuitsetajatel oli 1056 ng/ml ja suitsetajatel 689 ng/ml; suitsetajate ja mittesuitsetajate keskmine suhe oli 65,2% (95% CI: 44,3...95,9; p = 0,031). AUC0-INF geomeetriline keskmine mittesuitsetajatel oli 18 726 ng•h/ml ja suitsetajatel 6718 ng•h/ml; keskmine suhe 35,9% (95% CI: 23,7...54,3; p < 0,0001). CH geomeetriline keskmine mittesuitsetajatel oli 288 ng/ml ja suitsetajatel 34,8 ng/ml; keskmine suhe 12,1% (95% CI: 4,82...30,2; p = 0,0001).

Keskses III faasi mitteväikerakk-kopsuvähi uuringus saavutasid suitsetajad erlotiniibi püsikontsentratsiooni faasi minimaalse plasmakontsentratsiooni 0,65 mikrogrammi/ml (n=16), mis oli ligikaudu kaks korda väiksem kui endistel suitsetajatel või patsientidel, kes ei olnud kunagi suitsetanud (1,28 mikrogrammi/ml, n=108). Selle toimega kaasnes erlotiniibi plasma kliirensi 24% suurenemine. I faasi annuse järk-järgulise suurendamise uuringus suitsetavatel mitteväikerakk- kopsuvähiga patsientidel näitasid püsikontsentratsiooni faasi farmakokineetilised analüüsid erlotiniibi ekspositsiooni annusega proportsionaalset suurenemist, kui erlotiniibi annust suurendati 150 mg-lt kuni maksimaalse talutava annuseni 300 mg. Selles uuringus oli suitsetajatel püsikontsentratsiooni faasi minimaalne plasmakontsentratsioon 300 mg annuse kasutamisel 1,22 mikrogrammi/ml (n=17).

Farmakokineetiliste uuringute tulemuste põhjal tuleb suitsetajatele soovitada, et nad loobuksid Erlotinib Sandoz-ravi ajal suitsetamisest, kuna vastasel korral võib väheneda ravimi plasmakontsentratsioon.

Populatsiooni farmakokineetilise analüüsi põhjal võib opioidi toimel ravimi plasmakontsentratsioon suureneda umbes 11%.

Viidi läbi teine populatsiooni farmakokineetiline analüüs, mis ühendas endas erlotiniibi andmeid 204 pankreasevähiga patsiendilt, kes said erlotiniibi koos gemtsitabiiniga. See analüüs näitas, et erlotiniibi kliirensit mõjutavad ühismuutujad olid pankreasevähi uuringu patsientidel väga sarnased nendega, mida täheldati eelnevas monoteraapia farmakokineetilises analüüsis. Ei tehtud kindlaks uute ühismuutujate toimeid. Gemtsitabiini samaaegsel manustamisel puudus mõju erlotiniibi plasma kliirensile.

Lapsed. Lastega ei ole spetsiifilisi uuringuid läbi viidud.

Eakad. Eakate patsientidega ei ole spetsiifilisi uuringuid läbi viidud.

  1. Maksakahjustus. Erlotiniib metaboliseerub põhiliselt maksas. Soliidtuumorite ja mõõduka maksafunktsiooni häirega (Child-Pugh’ skoor 7...9) patsientidel olid erlotiniibi geomeetriline keskmine AUC0-T ja CMAX vastavalt 27 000 ng•h/ml ja 805 ng/ml võrreldes väärtustega 29 300 ng•h/ml ja 1090 ng/ml adekvaatse maksafunktsiooniga patsientidel, sealhulgas primaarse maksavähi või maksametastaasidega patsientidel. Kuigi mõõduka maksafunktsiooni häirega patsientidel oli CMAX statistiliselt oluliselt väiksem, ei loeta seda erinevust kliiniliselt oluliseks. Puuduvad andmed raske maksafunktsiooni häire mõju kohta erlotiniibi farmakokineetikale. Populatsiooni farmakokineetilises analüüsis oli üldbilirubiini suurenenud sisaldus seerumis seotud erlotiniibi aeglasema kliirensiga.

Neerukahjustus. Erlotiniib ja tema metaboliidid ei eritu oluliselt neerude kaudu, kuna uriiniga eritub alla 9% ühekordselt manustatud annusest. Populatsiooni farmakokineetilises analüüsis ei täheldatud kliiniliselt olulist seost erlotiniibi kliirensi ja kreatiniini kliirensi vahel, kuid puuduvad andmed patsientide kohta kreatiniini kliirensiga <15 ml/min.

Prekliinilised ohutusandmed

Pikaajalise manustamise toimed, mida täheldati vähemalt ühel loomaliigil või uuringus, olid toime sarvkestale (atroofia, haavandid), nahale (follikulaarne degeneratsioon ja põletik, punetus ja alopeetsia), munasarjadele (atroofia), maksale (maksanekroos), neerudele (papillinekroos või neerutorukeste laienemine) ning seedetraktile (aeglustunud mao tühjenemine ja kõhulahtisus). Erütrotsüütide arv vähenes ja leukotsüütide (peamiselt neutrofiilide) arv suurenes. Täheldati maksaensüümide (ASAT, ALAT) aktiivsuse ja bilirubiinisisalduse raviga seotud suurenemist. Neid leide täheldati kontsentratsioonide puhul, mis olid tunduvalt väiksemad kliiniliselt saavutatavatest kontsentratsioonidest.

Toimemehhanismi põhjal on erlotiniib potentsiaalne teratogeen. Andmed reproduktsioonitoksilisuse uuringutest, kus rottidele ja küülikutele manustati maksimaalsele talutavale annusele lähedasi ja/või emasloomale toksilisi annuseid, näitasid reproduktiivseid (embrüotoksilisus rottidel, embrüo resorptsioon ja fetotoksilisus küülikutel) ning arenguhäireid (poegade kasvu aeglustumine ja elulemuse vähenemine küülikutel), samas ei ilmnenud teratogeenset toimet ega mõju viljakusele. Neid leide täheldati kliiniliselt saavutatavate kontsentratsioonide puhul.

Tavalistes genotoksilisuse uuringutes saadi erlotiniibi testimisel negatiivne vastus. Erlotiniibi 2- aastastes kartsinogeensusuuringutes, mis viidi läbi rottide ja hiirtega, saadi negatiivsed tulemused kuni ekspositsiooni väärtusteni, mis olid suuremad inimesel saavutatavast terapeutilisest ekspositsioonist (vastavalt kuni 2 ja 10 korda suuremad CMAX ja/või AUC põhjal).

Pärast UV-kiiritust täheldati rottidel kerget fototoksilist nahareaktsiooni.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Tableti sisu:

Laktoosmonohüdraat

Mikrokristalliline tselluloos (E460)

Naatriumtärklisglükolaat tüüp A

Magneesiumstearaat (E470b)

Tableti kate:

Polü(vinüülalkohol) (E1203)

Titaandioksiid (E171)

Makrogool 3350 (E1521)

Talk (E553b)

Metakrüülhappe-etüülakrülaadi kopolümeer (1:1) tüüp A

Naatriumvesinikkarbonaat

Sobimatus

Ei kohaldata.

Kõlblikkusaeg

3 aastat.

Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

Pakendi iseloomustus ja sisu

Alumiinium-OPA/alumiinium/PVC blistrid, milles on 30 tabletti. Blistrid on pakendatud pappkarpidesse.

Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad.

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

MÜÜGILOA HOIDJA

Sandoz d.d.

Verovśkova 57

SI-1000 Ljubljana

Sloveenia

MÜÜGILOA NUMBER (NUMBRID)

25 mg: 945417

100 mg: 945517

150 mg: 945617

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 03.07.2017

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

juuli 2017