Artikli sisukord
Ravimi Nimetus: Enap-HL 20
Ravimi Nimetus: Enap-HL 20
PAKENDI INFOLEHT: INFORMATSIOON KASUTAJALE ENAP-H, 10 mg/25 mg tabletid ENAP-HL, 10 mg/12,5 mg tabletid ENAP-HL 20, 20 mg/12,5 mg tabletid Enalapriil, hüdroklorotiasiid Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte. - Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda. - Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või apteekriga. - Ravim on välja kirjutatud teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigussümptomid on sarnased. - Kui ükskõik milline kõrvaltoimetest muutub tõsiseks või kui te märkate mõnda kõrvaltoimet, mida selles infolehes ei ole nimetatud, palun rääkige sellest oma arstile või apteekrile. Infolehes antakse ülevaade: 1. Mis ravimid on Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 ja milleks neid kasutatakse 2. Mida on vaja teada enne Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 võtmist 3. Kuidas Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tablette kasutada 4. Võimalikud kõrvaltoimed 5 Kuidas Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 säilitada 6. Lisainfo 1. MIS RAVIMID ON ENAP-H, ENAP-HL ja ENAP-HL 20 JA MILLEKS NEID KASUTATAKSE Nii Enap-H, Enap-HL kui Enap-HL 20 tablette kasutatakse arteriaalse vererõhu alandamiseks. Enalapriil kuulub angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite ravimrühma. Enalapriil pärsib AKE aktiivsust. Enalapriili toimel laienevad veresooned, selle tulemusel alaneb vererõhk ning paraneb südamelihase ja teiste organite varustamine vere ja hapnikuga. Hüdroklorotiasiid kuulub ravimite hulka, mis suurendavad uriinieritust (diureetikumid). Hüdroklorotiasiid alandab vererõhku uriinierituse suurendamise kaudu. Enalapriili ja hüdroklorotiasiidi kombinatsioonpreparaadi vererõhku alandav toime on tugevam kui üksikkomponentide vastav toime. Enalapriili maksimaalne toime avaldub 6...8 tunni möödumisel selle manustamisest. Hüdroklorotiasiidi uriinieritust suurendav toime avaldub tavaliselt 2 tunni möödumisel manustamisest ning maksimumini jõuab toimetugevus 3...4 tunni möödumisel. Kombinatsioonpreparaadi toime kestab tavaliselt kuni 24 tundi. Püsiseisundile vastav ravitulemus saavutatakse tavaliselt mõnenädalase ravi järgselt. Milleks Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tablette kasutatakse? Neid ravimeid kasutatakse kõrge vererõhu (arteriaalse hüpertensiooni) korral juhul, kui enalapriili või hüdroklorotiasiidi monoteraapia ei ole küllaldase toimega. 2. MIDA ON VAJA TEADA ENNE ENAP-H, ENAP-HL JA ENAP-HL 20 VÕTMIST Teavitage oma arsti kõigist kroonilistest haigustest ja ainevahetushäiretest, mis teil esinevad ning ka sellest, kui teil esineb ülitundlikkust või te kasutate teisi ravimeid. Ärge kasutage Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tablette: • kui te olete ülitundlik (allergiline) enalapriili, hüdroklorotiasiidi või ravimi mõne koostisosa, aga ka sulfoonamiidide või teiste AKE inhibiitorite suhtes; • kui ravi teiste AKE inhibiitoritega on teil varem põhjustanud ülitundlikkusreaktsioone, mis on avaldunud ootamatult tekkinud tursetena huultel, näol, kaelal või ka kätel ja jalgadel või lämbumistunde ja hääle kähisemisena (angioneurootilise turse nähud); • kui teil esineb pärilik angioneurootiline (e kudede paikne) turse või teil on varem mistahes põhjusel esinenud angioneurootilist turset; • kui teil esineb raske neeru- või maksapuudulikkus või primaarne hüperaldosteronism (neerupealiste koores toodetava hormooni aldosterooni liigeritus); • kui teile on siirdatud neer; • raseduse ja rinnaga toitmise ajal. Eriline ettevaatus on vajalik ravimitega Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20: Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 ravi ajal tuleb regulaarselt mõõta vererõhku. Küsige oma arsti käest, millises vahemikus peaks teie vererõhk olema ning kui sageli tuleb teil arsti juures kontrollidel käia. Informeerige oma arsti, kui te põete suhkurtõbe, podagrat, astmat, maksa-, neeru-, südame- ja vereringesüsteemi haigusi (südamelihaseinfarkt või insult), kõhunäärme-, luuüdi- või immuunsüsteemi haigusi või te olete allergiline. Samuti rääkige arstile, kui teil on olnud südamelihaseinfarkt või insult, elektrolüütide tasakaaluhäireid, teile on tehtud närvisüsteemi operatsioone (sümpatektoomia) või kui te olete allergiline sulfoonamiididele. Teavitage oma arsti ka sellest, kui te peate eridieeti, eeskätt siis, kui tegemist on piiratud soolasisaldusega dieediga. Ravi alguses tuleb teil sagedamini arsti juures läbivaatustel käia. Arstivisiite ei tohi vahele jätta isegi sellisel juhul, kui te tunnete ennast hästi. Selle, kui sageli te peate kontrollidel käima, määrab arst. Esimese annuse manustamise järel ning veel mitme tunni möödumisel ravimi manustamisest esineb oht vererõhu ülemäärase languse (hüpotensiooni) tekkeks. Tavaliselt avaldub see iivelduse, südame löögisageduse kiirenemise, pearingluse ning minestusena. Hüpotensiooni tekkimisel tuleb heita madala peaalusega asemele pikali ning võtta ühendust arstiga. Hüpotensiooni ja selle raskeid tagajärgi esineb harva ning nad on oma olemuselt ajutised. Ajutise hüpotensiooni tekkimine ei ole takistuseks ravimi edasisele kasutamisele. Pärast hüpotensioonihoogu talutakse järgnevaid annuseid tavaliselt hästi. Uuesti tekkiva hüpotensiooni korral, millega kaasuvad ka haigussümptomid (näiteks iiveldus, südame löögisageduse kiirenemine ning minestus), tuleb konsulteerida arstiga. Kui teil tekib ravi ajal istuvast või pikaliasendist püstitõusmisel pearinglus, minestus või teadvuskaotus, konsulteerige oma arstiga. Üldiselt on soovitatav, et te tõuseksite püsti alati aeglaselt, eriti juhul, kui olete eakas inimene. Enne võimalikku operatsiooni informeerige oma arsti, et te võtate Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 tablette, kuna seoses selle raviga esineb üldanesteesia ajal suurem hüpotensiooni tekkevõimalus. Kui teil tekib ravi ajal Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 tablettidega kestev ja raskekujuline kõhulahtisus, oksendamine või liigne higistamine, konsulteerige oma arstiga, kuna vedelikukaotus võib omakorda alandada vererõhku. Enne, kui teile tehakse hemodialüüsi või mõnda muud verepuhastusprotseduuri (afereesi) või ravi mesilas- või herilasmürgi allergia vastu (desensibilisatsiooni), informeerige oma arsti sellest, et te kasutate Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 tablette, kuna sellisel juhul on suurenenud risk soovimatute ülitundlikkusreaktsioonide tekkimiseks. Enne kõrvalkilpnäärme funktsiooni uurimiseks tehtavaid analüüse teavitage samuti oma arsti sellest, et te kasutate Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 tablette. Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tablettide efektiivsust ja ohutust lastel ei ole kindlaks tehtud, seetõttu ei tohi neid ravimeid lastel kasutada. Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tablettide kasutamine koos toidu ja joogiga: Te võite neid ravimeid võtta söögi ajal või pärast sööki koos vedelikuga. Ärge tarvitage ravi ajal alkoholi, kuna see võib tugevdada Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 vererõhku alandavat toimet. Rasedus ja imetamine: Enne ravimi kasutamist pidage nõu arsti või apteekriga. Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tablettide toimeained läbivad loote ja ema vahelist barjääri ning võivad lootele kahjulikult mõjuda, seetõttu ei tohiks raseduse, eriti raseduse teise ja kolmanda kolmandiku ajal, neid ravimeid kasutada. Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 kasutamine ei ole soovitatav ka nendele naistele, kes kavatsevad rasedaks jääda. Naised, kes rasestuvad ravi ajal, peaksid edasise ravi suhtes nii kiiresti kui võimalik oma arstiga konsulteerima, kuna rasedusaegne kõrge vererõhk on kahjulik nii emale kui ka lootele. Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tablettide toimeained erituvad rinnapiima. Seetõttu on emadel, kes saavad ravi nende preparaatidega, soovitav rinnaga toitmine katkestada. Autojuhtimine ja masinatega töötamine: Mõnedel patsientidel võivad Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20, eriti ravi alguses, põhjustada hüpotensiooni ja pearinglust ning seeläbi halvendada kaudselt ja ajutiselt patsiendi võimekust autot juhtida ja masinatega töötada. Kuni ei ole selgunud, kuidas te ravile reageerite, ärge juhtige autot ega töötage keeruliste masinatega. Oluline teave mõningate Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tablettide koostisainete suhtes: Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tabletid sisaldavad laktoosi. Kui arst on teile öelnud, et te ei talu teatud suhkruid, peate te enne ravimi kasutamist konsulteerima arstiga. Kasutamine koos teiste ravimitega: Palun informeerige oma arsti, kui te kasutate või olete hiljuti kasutanud mingeid muid ravimeid, kaasa arvatud ilma retseptita ostetud ravimeid. Enne, kui te katkestate mõne regulaarselt kasutusel olnud ravimi võtmise või alustate mõne uue ravimi kasutamist, konsulteerige oma arstiga. See puudutab eeskätt just teisi vererõhu-, südamepuudulikkuse- ja suhkurtõveravimeid, uriinierituse suurendamiseks kasutatavaid ravimeid, kaaliumitablette, liigesvalu raviks kasutatavaid ravimeid, atsetüülsalitsüülhapet, uinuteid, rahusteid, reumaatiliste haiguste ja podagra ravimeid, psühhiaatrilisi preparaate, seedetrakti haavandtõve vastaseid ravimeid, sh antatsiide (maosisaldise happesust vähendavaid ravimeid), vere kolesteroolitaset alandavaid ravimeid ning kroonilise bronhiidi ja/või astma raviks kasutatavaid preparaate. Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 samaaegsel kasutamisel koos mõningate ülalpool loetletud haiguste raviks kasutatavate ravimitega võib nõrgendada nende toimet või tugevdada kõrvaltoimeid, mõjutada Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 toimet või halvendada neerufunktsiooni. Samuti võivad tekkida allergilised reaktsioonid. Ärge kasutage ka käsimüügiravimeid ilma arstiga konsulteerimata. See kehtib peamiselt nende ravimite kohta, mida kasutatakse külmetushaiguste raviks, valu leevendamiseks, soola aseaineks, aga samuti puudutab see kaaliumi sisaldavaid ravimeid. 3. KUIDAS ENAP-H, ENAP-HL JA ENAP-HL 20 TABLETTE KASUTADA Võtke Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 alati vastavalt arstilt saadud juhistele. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu arsti või apteekriga. Tavaliseks annuseks on 1...2 tabletti üks kord ööpäevas. Tabletid tuleb sisse võtta tervelt, kas söögi ajal või pärast sööki koos mõningase koguse vedelikuga. Harjutage ennast võtma ravimit regulaarselt, iga päev ühel ja samal ajal, eelistatult hommikuti. Juhul, kui mingid põhjused ei tingi ravi katkestamist, on Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 ravi pikaajaline. Kuna te peate seda ravimit regulaarselt manustama, hoolitsege selle eest, et teil on alati ja kõikjal kaasas piisaval hulgal tablette. Kui teil on tunne, et Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 tablettide toime on liiga tugev või liiga nõrk, rääkige sellest arstile või apteekrile. Kui te unustate Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 tablette võtta: Ärge võtke kahekordset annust, kui ravim jäi eelmisel korral võtmata. Kui te unustate ravimi õigel ajal võtmata, võtke see niipea, kui võimalik. Siiski, juhul, kui järgmise ettenähtud annuse võtmiseni on jäänud ainult mõni tund, jätke ununenud annus vahele ning minge raviga edasi järgmise ettenähtud annusega, kuid ärge kahekordistage seda. Kui te lõpetate Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 kasutamise: Vererõhku alandav ravi ei ravi teid haigusest terveks, vaid ainult alandab vererõhu väärtust ja aitab seda soovitud tasemel hoida. Selle tulemusel hoitakse ära või vähendatakse kõrge vererõhuga kaasnevaid tagajärgi ja tüsistusi. Kui te võtate Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 tablette rohkem kui ette nähtud: Kui te olete võtnud liiga suure annuse, konsulteerige otsekohe oma arstiga. Üleannustamise kõige sagedasemateks tunnusteks on iiveldus, südame löögisageduse kiirenemine, pearinglus ja minestamine, mis kõik on tingitud vererõhu ülemäärasest langusest (hüpotensioonist). Suure koguse tablettide sissevõtmise järel võivad tekkida järgmised nähud: urineerimissageduse ja uriinihulga tõus, raske hüpotensioon koos südame rütmihäiretega, krambid, osaline halvatus ja teadvuse kaotus. Sellisel juhul tuleb heita madala peaalusega asemele pikali ja võtta arstiga ühendust. Liiga suure annuse võtnud teadvusel patsiendil tuleb esile kutsuda oksendamist ning kutsuda viivitamatult arst. 4. VÕIMALIKUD KÕRVALTOIMED Nagu kõik ravimid, võivad ka Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tabletid põhjustada kõrvaltoimed. Katkestage ravimi kasutamine ja võtke otsekohe ühendust oma arstiga, kui teil tekib midagi järgnevast: • segasus, pearinglus, tasakaaluhäired, minestamine või teadvuse kaotus; • ebaregulaarne südametegevus või südame löögisageduse kiirenemine; • uriinierituse vähenemine; • ootamatu palavik, külmavärinad või neelamisraskus; • ebatavaline väsimus ja nõrkus; • lihaskrambid, eriti säärelihastes; • kõhuvalu, oksendamine; • podagra süvenemine; • naha ja silmavalgete kollasus; • huulte, näo, kaela, mõnikord ka käte ja jalgade turse; hingamisraskused ja hääle kähisemine; • nahalööbed, tugev nahasügelus, siniste laikude või punaste täppide ilmnemine nahal. Konsulteerige arstiga, kui teil tekib kuiv ärritusköha, peavalu, iiveldus, kõhulahtisus, tundlikkus päikesevalguse suhtes, väsimus ja nõrkus või mõni muu näht, mis on vaevav või halvendab teie elukvaliteeti. Kui täheldate endal mistahes kõrvaltoimeid, mida ei ole loetletud selles infolehes, informeerige sellest oma arsti või apteekrit. 5. KUIDAS ENAP-H, ENAP-HL JA ENAP-HL 20 SÄILITADA Hoida laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas. Enap-H ja Enap-HL: See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi. Enap-HL 20: Hoida temperatuuril kuni 25°C, niiskuse eest kaitstult. Ärge kasutage pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud pakendil. Kõlblikkusaeg viitab kuu viimasele päevale. Ravimeid ei tohi ära visata kanalisatsiooni kaudu ega ka koos majapidamisprügiga. Küsige oma apteekrilt, kuidas hävitatakse ravimeid, mida enam ei vajata. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda. 6. LISAINFO Mida Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 sisaldavad Üks Enap-H tablett sisaldab toimeainena 10 mg enalapriilmaleaati ja 25 mg hüdroklorotiasiidi. Üks Enap-HL tablett sisaldab toimeainena 10 mg enalapriilmaleaati ja 12,5 mg hüdroklorotiasiidi. Üks Enap-HL 20 tablett sisaldab toimeainena 20 mg enalapriilmaleaati ja 12,5 mg hüdroklorotiasiidi. Toimeained on enalapriilmaleaat ja hüdroklorotiasiid. Abiained on Enap-H tablettidel: laktoos (monohüdraadina), kinoliinkollane värvaine (E104), maisitärklis, preželatiniseeritud tärklis, talk, naatriumvesinikkarbonaat ja magneesiumstearaat; Enap-HL tablettidel: laktoos (monohüdraadina), maisitärklis, preželatiniseeritud tärklis, talk, naatriumvesinikkarbonaat ja magneesiumstearaat; Enap-HL 20 tablettidel: laktoos (monohüdraadina), maisitärklis, naatriumvesinikkarbonaat, preželatiniseeritud tärklis, talk ja magneesiumstearaat. Kuidas Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 välja näevad ja pakendi sisu Enap-H: tabletid on kollased, ümara kujuga, tableti ühel küljel on poolitusvagu. Enap-HL: tabletid on valged, ümara kujuga, tableti ühel küljel on poolitusvagu. Enap-HL 20: tabletid on valged, ümara kujuga, tableti ühel küljel on poolitusvagu. Ühes pakendis on 20, 30, 60 või 90 Enap-H või Enap-HL tabletti ning 30 või 60 Enap-HL 20 tabletti. Müügiloa hoidja ja tootja Krka, d.d., Novo mesto, Sloveenia Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole. KRKA, d. d., Novo Mesto Eesti filiaal Pärnu mnt 139c 11317 Tallinn Telefon (+372) 6597365 Infoleht on viimati kooskõlastatud veebruaris 2009.
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS
ENAP-H, 10 mg/25 mg tabletid
ENAP-HL, 10 mg/12,5 mg tabletid
ENAP-HL 20, 20 mg/12,5 mg tabletid
2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS
Enap-H tablett sisaldab 10 mg enalapriilmaleaati ja 25 mg hüdroklorotiasiidi.
Enap-HL tablett sisaldab 10 mg enalapriilmaleaati ja 12,5 mg hüdroklorotiasiidi.
Enap-HL 20 tablett sisaldab 20 mg enalapriilmaleaati ja 12,5 mg hüdroklorotiasiidi.
INN. Enalaprilum, hydrochlorothiazidum.
Abiained: laktoosmonohüdraat.
Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.
3. RAVIMVORM
Tablett.
Enap-H: tabletid on kollased, ümara kujuga, tableti ühel küljel on poolitusvagu.
Enap-HL: tabletid on valged, ümara kujuga, tableti ühel küljel on poolitusvagu.
Enap-HL 20: tabletid on valged, ümara kujuga, tableti ühel küljel on poolitusvagu.
4. KLIINILISED ANDMED
4.1 Näidustused
Arteriaalne hüpertensioon, kui enalapriili või hüdroklorotiasiidi monoteraapia ei ole küllaldase
toimega.
4.2 Annustamine ja manustamisviis
Hüpertensiooni ravi ei alustata kunagi kombinatsioonpreparaadiga. Esmalt tehakse kindlaks
kombinatsioonraviskeemi üksikkomponentide optimaalsed annused. Annused tuleb kohandada alati
vastavalt konkreetse patsiendi vajadustele.
Tavaline annus on 1...2 tabletti 1 kord ööpäevas. Tabletid tuleb alla neelata tervelt, söögi ajal või
pärast sööki, koos vedelikuga. Tablette tuleb võtta regulaarselt, eelistatavalt hommikuti ning iga päev
ühel ja samal kellaajal. Kui ühe annuse võtmine jääb vahele, tuleks see manustada niipea, kui see
meenub, kuid juhul kui järgmise annuse manustamiseni on jäänud ainult mõned tunnid, tuleks see
annus vahele jätta. Annust ei tohi mitte kunagi kahekordistada!
Enamikule patsientidest on 20 mg (erandjuhtudel 40 mg) enalapriili või 50 mg hüdroklorotiasiidi
küllaldane ööpäevane annus, seetõttu ei ole soovitatav manustada rohkem kui kaks Enap-H, Enap-HL
või Enap-HL 20 tabletti ööpäevas. Kui küllaldast ravitulemust selle annusega ei saavutata, on
soovitatav määrata patsiendile lisaks kolmas ravim või muuta raviskeemi.
Patsientidel, kes juba saavad diureetikume, tuleb vähemalt kolm päeva enne Enap-H, Enap-HL või
Enap-HL 20 ravi alustamist diureetikumravi katkestada või diureetikumi annuseid vähendada, et hoida
ära vererõhu väga järsku langust. Enne ravi alustamist tuleb jälgida neerufunktsiooni.
Ravi kestus ei ole piiratud.
Annused neerukahjustuse korral. Patsientidel, kellel kreatiniini kliirens on üle 0,5 ml/s või
vereseerumi kreatiniini tase alla 265 µmol/l (3 mg/100 ml), võib Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20
tablette manustada tavalistes annustes.
Eakad. Kliinilistes uuringutes oli koos manustatava enalapriilmaleaadi ja hüdroklorotiasiidi toime ning
talutavus eakatel ja noorematel hüpertensioonihaigetel sarnane.
Lapsed. Ravimi ohutust ja efektiivsust lastel ei ole kindlaks tehtud.
4.3 Vastunäidustused
Ülitundlikkus ravimi toimeaine, abiainete või sulfoonamiidide suhtes, anamneesis angioödeem
(angioneurootiline turse, mis on tekkinud teiste angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite
kasutamisel, pärilik angioödeem või seletamatutel põhjustel tekkinud angioneurootiline turse), raske
neerufunktsiooni häire (kreatiniini kliirens alla 0,5 ml/s või seerumi kreatiniini tase üle 265 µmol/L (3
mg/100 ml), neerutransplantatsioonijärgne seisund, raske maksafunktsiooni kahjustus, primaarne
hüperaldosteronism, rasedus ja imetamine.
4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Raske südamepuudulikkusega ja hüponatreemiaga, raske neerupuudulikkusega, hüpertensiooni või
vasaku vatsakese düsfunktsiooniga patsientidel ning eriti diureetikumravist, soolavabast dieedist,
kõhulahtisusest, oksendamisest või hemodialüüsist tingitud hüpovoleemiaga patsientidel võib esimese
Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 tableti manustamise järel tekkida hüpotensioon koos kõigi selle
kliiniliste tagajärgedega.
Esimese annuse manustamise järel tekkiv hüpotensioon ning selle raskemad tagajärjed on
harvaesinevad ja iseloomult ajutised. Neid nähte on võimalik vähendada, kui enne Enap-H, Enap-HL
või Enap-HL 20 ravi alustamist katkestatakse diureetikumravi (kui võimalik).
Hüpotensiooni tekkimisel tuleb patsient paigutada madala peaalusega asemele lamama. Vajadusel
korrigeeritakse vereplasma mahtu selleks tehakse intravenoosne infusioon füsioloogilise NaCl
lahusega. Ajutine hüpotensioon ei ole vastunäidustuseks edasisele ravile. Vererõhu ja plasmamahu
korrigeerimise järgselt taluvad patsiendid järgnevaid annuseid üldiselt hästi.
Ettevaatus on vajalik halvenenud neerufunktsiooniga patsientide (kreatiniini kliirens 0,5...1,3 ml/s)
ravimisel. Hüdroklorotiasiidi kasutavatel patsientidel võib tekkida asoteemia. Mõnedel
neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel võib esineda ravimi kuhjumisest tingitud nähte. Seetõttu
tuleb alati enne ravi alustamist ning ravi ajal jälgida neerufunktsiooni. Vajadusel muudetakse
raviskeemi, minnes üle madalama hüdroklorotiasiidi sisaldusega preparaadi (Enap-HL või Enap-HL
20) kasutamisele või lõpetades kombinatsioonravi enalapriili ja hüdroklorotiasiidiga täiesti.
Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 kasutamist tuleks vältida neeruarterite bilateraalse stenoosiga või
üksiku neeru korral ainsa neeru arteri stenoosiga patsientidel, kuna see ravi võib põhjustada
neerufunktsiooni halvenemist või isegi ägedat neerupuudulikkust (enalapriili tõttu). Seetõttu tuleb alati
enne ravi alustamist ja ravi ajal jälgida neerufunktsiooni.
Renovaskulaarset hüpertensiooni tohivad ravida ainult selles valdkonnas kogenud spetsialistid.
Ettevaatus on vajalik ka raske südame isheemiatõvega, raskekujulise tserebrovaskulaarse haigusega,
raske aordistenoosi või vasaku vatsakese väljutusava stenoosiga, generaliseerunud ateroskleroosiga
või eakate patsientide ravimisel, kuna neil esineb suurem oht hüpotensiooni tekkeks ning südame,
peaaju ja neerude verevarustuse halvenemiseks.
Ravi ajal tuleb regulaarselt kontrollida elektrolüütide taset, nii et oleks võimalik õigeaegselt avastada
elektrolüütide tasakaalu häired ning rakendada vastavaid korrigeerivaid meetmeid. Elektrolüütide
taseme hindamine on obligatoorne patsientidel, kellel esineb pikaajaliselt raske kõhulahtisus,
pikaajaline oksendamine, aga ka nendel, kes saavad infusioonravi.
Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 ravi saavaid patsiente tuleb jälgida elektrolüütide tasakaaluhäirete
kliinilise sümptomaatika suhtes (näiteks suukuivus, janu, nõrkus, unisus, segasus, letargia, rahutus,
lihasvalud ja -krambid (eriti säärtes), hüpotensioon, tahhükardia, oliguuria ja seedetrakti häired
(iiveldus, oksendamine)).
Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tablette tuleb ettevaatusega kasutada maksakahjustuse või
progresseeruva maksahaigusega patsientidel, kuna hüdroklorotiasiid võib põhjustada maksakoomat
juba minimaalsete elektrolüütide tasakaalu häirete korral.
Kuna ravi ajal Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 tablettidega suureneb hüdroklorotiasiidi kasutamise
tõttu magneesiumi ning väheneb kaltsiumi eritumine uriiniga, võivad tekkida hüpomagneseemia ja
mõnikord kerge hüperkaltseemia. Kaltsiumi vereseerumitaseme märkimisväärne tõus võib olla
varjatud hüperparatüreoidismi tunnuseks.
Hüdroklorotiasiidi toimete tõttu võib mõnedel patsientidel tekkida hüperurikeemia või ägeneda
podagra. Kui seerumi uraaditase on kõrgenenud, tuleb ravi katkestada. Ravi võib jätkata, kui
kusihappe tase on normaliseerunud seda tuleb vastavate laborianalüüside abil jälgida.
Ettevaatlik tuleb olla kõigi patsientide puhul, kes saavad ravi suukaudsete diabeediravimite või
insuliiniga, kuna hüdroklorotiasiid võib nende toimet nõrgendada, enalapriil aga tugevdada. Seetõttu
tuleb diabeediga patsiente tavalisest sagedamini jälgida ning vajalikuks võib osutuda ka
diabeediravimite annustamisskeemi korrigeerimine.
Kui ravi käigus tekib näo ja kaela angioneurootiline turse, piisab tavaliselt ravimi kasutamise
katkestamisest ning antihistamiinide manustamisest. Raskematel juhtudel (keele-, glottise- ja kõriturse
korral) kasutatakse angioneurootilise turse raviks adrenaliini ning vabad hingamisteed säilitatakse
vajadusel intubatsiooni või larüngotoomia abil.
Sümpatektoomia järgselt võib Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 toime tugevneda.
Suurema anafülaktiliste reaktsioonide riski tõttu ei tohi Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 manustada
patsientidele, kellel hemodialüüsi tegemisel kasutatakse polüakrüülonitriilmembraane; patsientidele,
kellel tehakse afereesi dekstraansulfaatide kasutamisega ning vahetult pärast desensibilisatsiooni
herilas- või mesilasmürgiga.
Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 ravi käigus võivad ülitundlikkusreaktsioonid tekkida nii neil
patsientidel, kellel on varem allergiat ja astmat esinenud, kui ka neil, kellel selliseid probleeme
anamneesis ei ole. Esinenud on ka süsteemse erütematoosse luupuse ägenemist.
Ravi ajal AKE inhibiitoritega on harvadel juhtudel tekkinud äge maksakahjustus, millega kaasnes
kolestaatiline ikterus, fulminantne maksanekroos ja mille korral esines (kuigi harva) ka letaalset lõpet.
Selle sündroomi põhjused ei ole lõplikult välja selgitatud. Kui ravi ajal tekivad ikterus ja
maksaensüümide aktiivsuse tõus, tuleb ravi viivitamatult katkestada, patsienti hoolikalt jälgida ja
vajadusel vastavalt ravida.
Ettevaatus on vajalik juhul, kui patsient kasutab sulfoonamiide või sulfonüüluurea rühma
diabeediravimeid (võimalik ristuv ülitundlikkus).
Kirjanduses on teateid ka neutropeenia ja agranulotsütoosi juhtude kohta, mille puhul pole võimalik
välistada põhjusliku seose esinemist enalapriili kasutamisega. Ravi ajal tuleb regulaarselt määrata
leukotsüütide arvu; eriti oluline on see sidekoe- ja neeruhaigustega patsientidel.
Pärast ulatuslikku operatsiooni ning neil patsientidel, kes on saanud anesteesia ajal potentsiaalse
hüpotensiivse toimega aineid, võib enalapriil sekundaarselt kompensatoorsele reniini vabanemisele
blokeerida angiotensiin II moodustumist. Kui arsti arvates on hüpotensioon põhjuseks eelkirjeldatud
mehhanism, on seda võimalik korrigeerida tsirkuleeriva mahu suurendamise abil.
Ravi ajal tuleb regulaarselt jälgida vereseerumi elektrolüütide, glükoosi, uurea ja kreatiniini taset,
transaminaaside aktiivsust ning uriini valgusisaldust.
Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 ei ole lastel kasutatud.
See ravimpreparaat sisaldab laktoosi. Patsiendid, kes põevad harva esinevat pärilikku galaktoosi
talumatust, laktaasipuudulikkust või glükoosi-galaktoosi malabsorptsiooni, ei tohiks seda ravimit
võtta.
4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 samaaegsel kasutamisel koos teiste antihüpertensiivsete ravimite,
barbituraatide, tritsükliliste antidepressantide, fenotiasiinide ja narkootiliste ainetega, aga ka
samaaegsel alkoholi tarvitamisel tugevneb nende ravimite hüpertensioonivastane toime.
Valuvaigistid ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, suurem soolasisaldus toidus ning
samaaegne kolestüramiini või kolestipooli kasutamine nõrgendab Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20
toimet.
Kui Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 kasutatakse samaaegselt liitiumiga, võib see viia
liitiumimürgistuse tekkeni, kuna nii hüdroklorotiasiid kui enalapriil vähendavad liitiumi eritumist.
Ravi ajal tuleb jälgida liitiumi kontsentratsiooni vereseerumis ning annuseid vastavalt vajadusele
kohandada. Kui võimalik, tuleks Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 samaaegset kasutamist liitiumiga
vältida.
Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 kasutamine samaaegselt mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega
ja valuvaigistitega võib vähendada enalapriili efektiivsust ning suurendada neerufunktsiooni
halvenemise riski ja/või südamepuudulikkuse tekkeriski (inhibeeriva toime tõttu prostaglandiinide
sünteesile). Mõnedel patsientidel võib Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 ja mittesteroidsete
põletikuvastaste ravimite samaaegse kasutamise tagajärjel nõrgeneda ka hüdroklorotiasiidi diureetiline
ja hüpertensioonivastane toime. Seetõttu tuleb sellist ravikombinatsiooni saavaid patsiente hoolikamalt
jälgida. Kombineeritud ravi koos kaaliumi säästvate diureetikumide (spironolaktooni, amiloriidi,
triamtereeni) või kaaliumi sisaldavate toidulisandite kasutamine võib põhjustada hüperkaleemiat.
Samaaegsel kasutamisel koos allopurinooli, tsütostaatikumide, immuundepressantide või süsteemsete
kortikosteroididega võib tekkida leukopeenia, aneemia või pantsütopeenia, seetõttu tuleb kontrollida
patsiendi hemogrammi.
Kirjanduses on kirjeldused kahest neerutransplantatsiooni läbinud patsiendist, kellele manustati
samaaegselt enalapriili ja tsüklosporiini ning kellel tekkis transplantatsioonijärgselt äge
neerupuudulikkus. Oletatavalt on selle tekkepõhjuseks tsüklosporiinist põhjustatud verevoolu
vähenemine neerudes ja enalapriili põhjustatud glomerulaarfiltratsiooni vähenemine. Seetõttu on
enalapriili ja tsüklosporiini samaaegsel kasutamisel soovitatav olla ettevaatlik.
Sulfoonamiide või sulfonüüluurea rühma diabeediravimite samaaegsel kasutamisel on võimalik
ülitundlikkusreaktsioonide teke (võimaliku ristuva ülitundlikkuse tõttu).
Ettevaatlik peab olema samaaegsel digitaalise kasutamisel. Võimalik hüdroklorotiasiidi põhjustatud
hüpovoleemia, hüpokaleemia ja hüpomagneseemia võivad tugevdada digitaalise toksilisi toimeid.
Samaaegne kortikosteroidide manustamine tugevdab hüpokaleemia tekkeriski.
Kui Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 kasutatakse samaaegselt teofülliiniga, võib enalapriil
lühendada teofülliini poolväärtusaga.
Enap-H, Enap-HL või Enap-HL 20 samaaegsel kasutamisel koos tsimetidiiniga võib pikeneda
enalapriili poolväärtusaeg. Hüpotensiooni tekkerisk on suurem üldanesteesia ajal või mitte-
depolariseerivate lihaslõõgastite (nt. tubokurariini) kasutamisel.
Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 ravi tuleb katkestada paratüreoidnäärme funktsiooni hindamise
ajaks.
Antatsiidid: indutseerivad ACE inhibiitorite bioaktiivsuse vähenemist.
Pressoramiinid (nt adrenaliin): võimalik vähenenud vastus pressoramiinidele, mis siiski ei takista
nende kasutamist.
4.6 Rasedus ja imetamine
Rasedus. Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 on vastunäidustatud raseduse ajal (eriti teisel ja kolmandal
trimestril) ning rinnaga toitmise perioodil.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite kasutamine raseduse ajal võib põhjustada loote
kahjustust või isegi tema surma. Rasedatel naistel täheldati amnioniõõne vedeliku vähesust
(oligohüdramnioni), mille tagajärjena võivad lootel tekkida jäsemete kahjustused (kontraktuurid) ning
koljudeformatsioonid. Vastsündinutel, kelle emad kasutasid angiotensiini konverteeriva ensüümi
inhibiitoreid raseduse teise ja kolmanda trimestri ajal, täheldati hüpotensiooni, neerupuudulikkust,
hüperkaleemiat ja/või kolju hüpoplaasiat. Seetõttu ei ole naistel, kes planeerivad rasestumist,
soovitatav Enap-H, Enap-HL ega Enap-HL 20 kasutada. Need naised, kes rasestuvad Enap-H, Enap-
HL või Enap-HL 20 ravi ajal, peaksid oma arstiga niipea kui võimalik edasise ravi osas konsulteerima,
sest rasedusaegne hüpertensioon kätkeb endas ohtu nii emale kui lootele. Angiotensiini konverteeriva
ensüümi inhibiitorite kasutamise tõttu raseduse varajasel perioodil ei ole vaja soovitud rasedust
katkestada, kuna need ravimid ei ole teratogeensed varajase organogeneesi perioodil.
Imetamine. Enalapriil, enalaprilaat ja hüdroklorotiasiid erituvad inimese rinnapiima, seega ei ole
imetavatel emadel ravi ajal rinnaga toitmine soovitatav. Kui rinnaga toitmist ei ole võimalik
katkestada, tuleb hoolikalt jälgida imiku vererõhu väärtust, seerumi elektrolüütide taset ning
neerufunktsiooni.
4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Reeglina ei mõjuta Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 patsiendi võimekust autot juhtida või masinatega
töötada. Üksikutel patsientidel võib ravim põhjustada hüpotensiooni ja pearinglust, seda eriti ravi
alguses, ning seeläbi halvendad ka patsiendi võimet autot juhtida või masinatega töötada. Patsiente
tuleks hoiatada, et nad ravi alustamisel ei juhiks mootorsõidukeid, ei töötaks liikuvate
mehhanismidega ega sooritaks teisi kõrgendatud tähelepanu nõudvaid tegevusi seni, kuni organismi
reaktsioon ravile on selgunud.
4.8 Kõrvaltoimed
Kõrvaltoimed on tavaliselt kergekujulised ja ajutised ning ravimi kasutamise katkestamist reeglina ei
tingi. Tekkida võivad järgnevad kõrvaltoimed: ebaproduktiivne köha, katarrinähud, pearinglus,
vertiigo, peavalu, väsimus, nõrkus ja lihaskrambid; harvem hüpotensioon, ortostaatiline hüpotensioon,
oksendamine, kõhulahtisus, nahalööve, valgustundlikkus ja harva angioneurootiline ödeem, aneemia,
trombotsütopeenia, leukopeenia ja agranulotsütoos, maksa, pankrease või neerude düsfunktsioon ning
podagra ägenemine.
Kõrvaltoimed organsüsteemide kaupa:
- Organism tervikuna: nõrkus, anafülaktoidsed ja ülitundlikkusreaktsioonid (angioödeem, purpur,
valgustundlikkus, nõgestõbi, nekrotiseeriv angiit, palavik, respiratoorne distress, sh. pneumoniit ja
kopsuturse, anafülaktiline reaktsioon).
- Südame ja vereringe kõrvaltoimed: palpitatsioonid, mitmesugused südamerütmi häired,
hüpotensioon, ortostaatiline hüpotensioon, südameseiskus, südameinfarkt, ajuvereringe insult,
stenokardia, Raynaud" sündroom.
- Seedetrakti häired: suukuivus, glossiit, stomatiit, süljenäärmete põletik, isutus, iiveldus,
oksendamine, kõhulahtisus, kõhukinnisus, valu epigastriumis, kõhukrambid, iileus, pankreatiit,
maksakahjustus, hepatiit, ikterus, veriroe.
- Hingamisorganite kõrvaltoimed: riniit, sinusiit, farüngiit, häälekähedus, bronhospasm, astma,
pneumoonia, kopsuinfiltraadid, eosinofiilne pneumoniit, kopsu embolism, kopsuinfarkt, kopsuturse.
- Kuse- ja suguorganite kõrvaltoimed: oliguuria, valu küljes, günekomastia, impotentsus,
neerupuudulikkus, neerude düsfunktsioon, interstitsiaalne nefriit.
- Nahk: nõgestõbi, pruritus, naha punetus, higistamine, pemfigus, eksfoliatiivne dermatiit,
epidermise toksiline nekrolüüs, multiformne erüteem, Stevens-Johnsoni sündroom, vöötohatis,
alopeetsia, valgustundlikkus.
- Meeleorganid: nägemise hägustumine, maitsmishäired, haistmishäired, tinnitus, konjunktiviit,
konjunktiivide kuivus, suurenenud pisaravoolus, ksantopsia.
- Neuroloogilised/psühhiaatrilised kõrvaltoimed: depressioon, segasus, ataksia, somnolentsus,
unetus, närvilisus, perifeersed neuropaatiad (näit paresteesia, düsesteesia).
- Laborianalüüside hälbed: hüpokaleemia, hüperkaleemia, hüpomagneseemia, hüperkaltseemia,
hüponatreemia, hüpokloreemiline alkaloos, hüperglükeemia, glükosuuria, hüperurikeemia,
hüperkolesteroleemia, hüpertriglütserideemia, maksaensüümide aktiivsuse tõus, hüperbilirubineemia,
leukotsütoos, eosinofiilia, neutropeenia, leukopeenia, agranulotsütoos, aneemia, hüpoglobineemia,
pantsütopeenia.
- Teised kõrvaltoimed: kirjanduses on teateid erütematoosse luupuse taolise sündroomi kohta
(sümptomaatika: kehatemperatuuri tõus, müalgia, artralgia, serosiit, vaskuliit, erütrotsüütide
settereaktsiooni kiirenemine, leukotsütoos, eosinofiilia, valgusülitundlikkus, nahalööve, positiivne
ANA-tiiter).
4.9 Üleannustamine
Üleannustamise peamiseks sümptomiks on hüpotensioon. Tavaliselt piisab, kui patsient panna madala
peaalusega asemele lamama; raskematel juhtudel võib teha infusiooni füsioloogilise naatriumkloriidi
lahusega.
Intoksikatsiooni sagedasemateks nähtudeks on diureesi suurenemine, raske hüpotensioon koos
bradükardia või südame teiste rütmihäiretega, krambid, pareesid, paralüütiline iileus, teadvushäired
(ka kooma), neerupuudulikkus, seerumi elektrolüüditaseme langus ja happe-alustasakaalu häired.
Suure koguse tablettide sissevõtmisel on soovitatav teha maoloputus ning manustada aktiveeritud sütt
ja lahtisteid. Ravi on sümptomaatiline. Hüpotensiooni raviks kasutatakse füsioloogilise
naatriumkloriidilahuse infusiooni. Jälgima peab patsiendi vererõhku, pulsisagedust, hingamist, uurea,
kreatiniini ja elektrolüütide taset vereseerumis ning diureesi.
Raskematel juhtudel tuleb enalapriili ja/või enalaprilaadi toksiliste annuste vereringest eemaldamiseks
rakendada hemodialüüsi.
5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED
5.1 Farmakodünaamilised omadused
Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ja diureetikumid,
ATC-kood: C09BA02.
Enap-H, Enap-HL ja Enap-HL 20 on kombinatsioonpreparaadid, mis sisaldavad toimeainetena AKE
inhibiitorit enalapriilmaleaati ja diureetikumi hüdroklorotiasiidi.
Enalapriil on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitor. Organismis muundub enalapriil kiiresti
tugeva AKE inhibeeriva toimega enalaprilaadiks.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibeerimise peamisteks tulemusteks on: angiotensiin II ja
aldosterooni kontsentratsiooni vähenemine tsirkuleerivas veres, kudede angiotensiin II aktiivsuse
pärssimine, reniini vabanemise suurenemine, vasodepressoorse kallikreiin-kiniini süsteemi
stimulatsioon, sümpaatilise närvisüsteemi supressioon ning prostaglandiinide ning endoteliaalset
päriolu lõõgastava faktori produktsiooni suurenemine.
Enalapriili antihüpertensiivne ja hemodünaamiline toime põhinevad resistentsete veresoonte
dilatatsioonil ja kogu perifeerse resistentsuse vähenemisel, mille tulemusel väheneb järk-järgult ka
vererõhk. Südame löögisagedus ja minutimaht jäävad tavaliselt muutumatuks. Enalapriil vähendab
venoosset eelkoormust ja järelkoormust, kergendades sellega vatsakeste tööd, vähendab vatsakeste
hüpertroofiat, kollageeni ekspansiooni ja hoiab ära südamelihasrakkude kahjustust. Südame töö
paranedes paraneb ka hemodünaamika ning väheneb südamelihase rakkude hapnikutarbimine. Selle
tulemusel väheneb südamelihase tundlikkus isheemilisele kahjustusele ning väheneb ka ohtlike
südame rütmihäirete tekkeoht.
Enalapriili maksimaalne toimetugevus avaldub 6...8 tunni möödumisel. Toime kestab tavaliselt kuni
24 tundi, see võimaldab ravimit võtta üks või kaks korda ööpäevas.
Hüdroklorotiasiid on diureetikum. Tiasiiddiureetikumid vähendavad eeskätt neerude lahjendusvõimet
distaalsetes neerutuubulites, hoides selles nefroni osas ära Na+ ja Cl-- reabsorptsiooni. Selle tulemusel
suurendavad nad naatriumi-, kaaliumi- ja kloorioonide ning vee eritumist.
Hüdroklorotiasiidravi alustamisel leiab vee ja soolade eritumise tõttu alguses aset tsirkuleeriva
vedelikumahu vähenemine, mille tulemusel langeb vererõhk ning väheneb südame minutimaht.
Vastusena vererõhu langusele ja südame minutimahu langusele nihkub vedelik interstitsiaalruumist
intravaskulaarsele ning seetõttu normaliseeruvad 3...4 kuu jooksul veresoonte maht ning südame
väljutusmaht. Ravimi kestval manustamisel langeb perifeerne vaskulaarne resistentsus ning saavutab
taseme, mis jääb allapoole ravieelset taset. Selle toime mehhanismi ei ole täielikult välja selgitatud.
Kergema hüpertensiooniga ja normaalse neerufunktsiooniga patsientidel annab ravi
tiasiiddiureetikumidega sama hea või isegi parem tulemuse kui ravi lingudiureetikumidega.
Hüpotensiivne vastus kujuneb järk-järgult ning ei ole sõltuvuses ravimi seerumikontsentratsioonist.
Diurees vallandub tavaliselt 2 tundi pärast hüdroklorotiasiidi manustamist ning maksimaalne efekt on
täheldatav 3...4 tunni möödumisel; toime kestab 6...12 tundi. Hüpotensiivne toime on täheldatav pärast
3...4-päevast ravi ning saavutab maksimaaltaseme 3...4-nädalase ravi järgselt. Pärast ravi katkestamist
püsib antihüpertensiivne toime veel kuni 7 päeva jooksul. Mõõdukas soola piiramine dieedis
suurendab veelgi ravimi efektiivsust ning vähendab hüpokaleemia tekkeriski.
Kõrvaltoimete esinemine tiasiiddiureetikumide kasutamisel on annusest sõltuv ning seetõttu ravitakse
kerget ja mõõdukat hüpertensiooni praegusel ajal väiksemate tiasiidiannustega kui varem.
Ravimkombinatsiooni toimed. Hüdroklorotiasiidravi alguses väheneb vee ja soolade eritumise tõttu
tsirkuleeriva vere maht, selle tulemusel langeb vererõhk ning väheneb südame minutimaht.
Hüponatreemia ja organismi vedelikumahu languse tõttu aktiveerub reniini-angiotensiini-aldosterooni
süsteem. Angiotensiin II kontsentratsiooni reaktiivne suurenemine piirab osaliselt vererõhu langust,
mis võiks vastasel korral ohtlikuks muutuda. Ravi edasises käigus alaneb hüdroklorotiasiidi toimel
perifeerne vaskulaarne resistentsus ning saavutab taseme, mis jääb allapoole ravieelset taset.
Reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteemi aktivatsiooni tagajärjel toimuvad muutused plasma
elektrolüütide, kusihappe, glükoosi ja lipiidide metabolismis, mis neutraliseerivad samuti osaliselt
antihüpertensiivse ravi efekti. Kuigi tiasiidid alandavad tõhusalt vererõhku, ei vähenda nad südames ja
veresoonkonnas aset leidnud struktuurseid muutusi. Kuigi tiasiidravi alandab tserebrovaskulaarse
insuldi tekkesagedust, ei hoia nad ära vasaku vatsakese hüpertrofeerumist ega südame
koronaarhaigust. Mõnede uuringute andmetel võivad tiasiiddiureetikumid diastoolset ventrikulaarset
funktsiooni isegi halvendada ja müokardi isheemiat süvendada ning suurendada äkksurma sagedust.
Enalapriili antihüpertensiivne toime põhineb reniini-angiotensiini-aldosterooni süsteemi, s.t
angiotensiin II produktsiooni ja tema toimete pärssimises. Lisaks sellele vähendab ta aldosterooni
sekretsiooni, tugevdab bradükiniini toimet ja soodustab prostaglandiinide vabanemist. Seetõttu
avaldab ta sageli olulist diureetilist toimet, mis võib hüdroklorotiasiidi toimet tugevdada.
Enalapriil alandab südame eel- ja järelkoormust, lõõgastab vatsakesi, vähendab vatsakeste
hüpertroofiat, kollageeni ekspansiooni ja hoiab ära südamelihasrakkude kahjustust. Südame
löögisageduse vähenemise ja südamelihase lõõgastumise (südame paispuudulikkus korral) tulemusel
paraneb koronaarvereringe ning südamelihasrakkude hapnikuga varustatus. Selle tulemusel väheneb
südamelihase tundlikus isheemilisele kahjustusele ning langeb ohtlike ventrikulaarste rütmihäirete
tekkesagedus. Ravimil on soodne toime hüpertensiooni ja krooniliste kardiovaskulaarsete haigustega
patsientide peaaju vereringele. Ta hoiab ära glomerulaarse mesangiumi kahjustumise ning
glomeruloskleroosi kujunemise, aitab säilitada ja parandab neerufunktsiooni ning aeglustab krooniliste
progresseeruvate neeruhaiguste kulgu ka patsientidel, kellel selleks hetkeks ei ole hüpertensiooni
kujunenud.
Üldiselt on teada, et angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite antihüpertensiivne toime on
tugevam hüponatreemia, hüpovoleemia ja seerumi kõrgenenud reniinitasemega patsientidel, samas kui
diureetikumide toime ei sõltu patsiendi seerumi reniinitasemest. Seega on enalapriili ja
hüdroklorotiasiidi antihüpertensiivne toime aditiivsed. Lisaks sellele aitab enalapriil vältida või
nõrgendada diureetikumravist tingitud toimeid ainevahetusele ning avaldab südame ja veresoonkonna
struktuurseid muutuseid takistavat toimet.
Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitori ja hüdroklorotiasiidi samaaegne kasutamine on
põhjendatud sellisel juhul, kui kummagi ravimiga üksikult ei ole võimalik soovitud toimet saavutada.
Ravimite kombineeritud kasutamine teeb võimalikuks parema ravitulemuse saavutamise enalapriili ja
hüdroklorotiasiidi väiksemate annuste kasutamisel ning vähendab kõrvaltoimete esinemist.
Ravimikombinatsiooni hüpertensioonivastane toime kestab tavaliselt 24 tundi.
5.2 Farmakokineetilised omadused
Enalapriil imendub seedetraktist kiiresti ning imendub 60% ulatuses. Toit ei mõjuta enalapriili
imendumist. Maksimaalne kontsentratsioon vereseerumis saabub 1 tunni jooksul; 4 tunni möödumisel
langeb seerumikontsentratsioon kiiresti. Maksas metaboliseerub enalapriil toimivaks enalaprilaadiks.
60% ravimist eritub uriiniga ja 33% väljaheitega (peamiselt enalaprilaadina).
Enalaprilaat jaotub peaaegu kõigisse organismi kudedesse, peamiselt kopsudesse, neerudesse ja
veresoontesse; ajju ta teadaolevalt terapeutilistes annustes ei tungi. Jaotumise poolväärtusaeg on 4
tundi. 50...60% ravimist seondub vereplasma valkudega. Alla 8 ng/ml kontsentratsiooni korral
seondub ravim suure afiinsuse kuid väikese arvu seondumiskohtadega (tõenäoliselt tsirkuleeriva AKE-
ga); suurtes kontsentratsioonides aga seondub ravim aga väiksema afiinsusega kuid arvukamate
seondumiskohtadega (tõenäoliselt kudede angiotensiini konverteeriva ensüümiga). Enalaprilaat
täiendavalt ei metaboliseeru ning eritub 100% ulatuses uriiniga. Eritumine toimub kombineeritult
glomerulaarfiltratsiooni ja tubulaarsekretsiooni teel. Enalapriili ja enalaprilaadi renaalne kliirens on
vastavalt 0,005 ml/s (18 L/h) ja 0,00225...0,00264 ml/s (8,1...9,5 L/h). Eritumine toimub
mitmefaasiliselt ning preparaadi pikk poolväärtusaeg eliminatsiooni terminaalfaasis viitab
enalaprilaadi ja vereplasma angiotensiini konverteeriva ensüümi vahelisele tugevale sidemele.
Enalapriili korduval manustamisel on enalaprilaadi metaboolne poolväärtusaeg 11 tundi. Enalaprilaadi
eliminatsiooni poolväärtusaeg on 35 tundi.
Enalapriil ja enalaprilaat läbivad platsentaarbarjääri ning erituvad rinnapiima.
Enalaprilaati on vereringest võimalik elimineerida hemodialüüsi või peritoneaaldialüüsi teel.
Enalaprilaadi kliirens hemodialüüsil on 0,63...1,03 ml/s (38...62 ml/min); 4-tunnise kestusega
hemodialüüsil väheneb enalaprilaadi kontsentratsioon seerumis 45...57% võrra.
Neerupuudulikkusega patsientidel on eliminatsioon aeglasem, seetõttu tuleb tingimata annuseid
vastavalt neerufunktsioonile kohandada; väga oluline on see raske neerukahjustusega patsientide
korral.
Maksakahjustusega patsientidel on enalapriili metabolism oluliselt aeglasem, kuid ravimi
farmakodünaamilisi omadusi see ei mõjuta.
Südamepuudulikkusega patsientidel toimub enalapriili imendumine ja metabolism aeglasemalt ning ka
jaotusruumala on väiksem. Võimaliku kaasneva neerupuudulikkuse tõttu võib nendel patsientidel
enalapriili eliminatsioon olla veelgi aeglasem.
Enalapriili farmakokineetika võib olla erinev ka eakatel patsientidel, seda valdavalt kaasnevate
haiguste aga mitte patsiendi vanuse tõttu.
Hüdroklorotiasiid imendub peamiselt kaksteistsõrmiksoolest ja tühisoole ülaosast. Manustatud
annusest imendub 70% ning see väärtus suureneb 10% võrra kui hüdroklorotiasiidi manustatakse koos
toiduga. Maksimaalne tase vereseerumis kujuneb 1,5...5 tunniga. Jaotusruumala on umbes 3 L/kg.
40% ravimist seondub vereplasma valkudega. Samuti koguneb see toimeaine erütrotsüütidesse, kuid
selle ilmingu mehhanism ei ole teada. Hüdroklorotiasiid valdavalt ei metaboliseeru, enam kui 95%
metaboliseerimata hüdroklorotiasiidist eritub uriiniga. Eritumine toimub tubulaarsekretsiooni
tulemusel. Nii tervetel vabatahtlikel kui ka hüpertensiooniga patsientidel on hüdroklorotiasiidi
renaalne kliirens umbes 5,58 ml/s (335 ml/min). Endogeensed happelise reaktsiooniga metaboliidid
(tavaliselt tekivad need neeru- või maksakahjustusega patsientidel) või eksogeensed nõrgad happed
(näiteks probenetsiid, salitsülaadid ja penitsilliin) võivad hüdroklorotiasiidi tubulaarsekretsiooni
takistada. Hüdroklorotiasiidi eliminatsioon toimub kahefaasiliselt. Poolväärtusaeg plasmas on 2,5
tundi, eliminatsiooni poolväärtusaeg 5,6...14,8 tundi.
Hüdroklorotiasiid tungib efektiivselt läbi platsentaarbarjääri ja kumuleerub amnioniõõne vedelikus.
Umbilikaalverest määratud seerumi hüdroklorotiasiidi tase on ligikaudu sama mis ema seerumis
määratud tase. Toimeaine kontsentratsioon amnioniõõne vedelikus ületab umbilikaalvere seerumis
esineva kontsentratsiooni isegi kuni 19-kordselt. Hüdroklorotiasiid tase inimese rinnapiimas on väga
madal. Imikute vereseerumis, kelle emad kasutasid hüdroklorotiasiidi rinnaga toitmise ajal, ei olnud
hüdroklorotiasiidi sisaldus määratav.
Eakatel patsientidel ei mõjuta hüdroklorotiasiid enalapriili farmakokineetikat, kuid enalaprilaadi
kontsentratsioon vereseerumis on neil kõrgem. Arvatakse, et see on vähenenud
glomerulaarfiltratsiooni tulemus, mille põhjuseks omakorda on hüdroklorotiasiidi toime või enalapriili
ja hüdroklorotiasiidi üheaegne sekretsioon neerutorukestes.
Kui hüdroklorotiasiidi manustati südamepuudulikkusega patsientidele, tehti kindlaks, et imendumine
oli proportsionaalselt haiguse raskusega väiksem (20...70% võrra). Hüdroklorotiasiidi eliminatsiooni
poolväärtusaeg oli pikem, ulatudes kuni 28,9 tunnini, renaalne kliirens jäi vahemikku 0,17...3,12 ml/s
(10...187 ml/min) (keskmine väärtus 1,28 ml/s (77 ml/min)).
Patsientidel, kellel on teostatud sooleanastomoosi operatsioon rasvumise tõttu, oli hüdroklorotiasiidi
imendumine 30% võrra väiksem ning ravimi kontsentratsioon vereseerumis oli tervete vabatahtlikega
võrreldes 50% võrra madalam.
Hüdroklorotiasiidi ja enalapriili samaaegne manustamine ei mõjuta kummagi ravimi biosaadavust ega
farmakokineetikat.
5.3 Prekliinilised ohutusandmed
Toksikoloogilistes uuringutes hiirtel ja rottidel ilmnes, et enalapriili ja hüdroklorotiasiidi
kombinatsiooni toksilisus oli väiksem kui enalapriilil üksi. Ravimkombinatsiooni (suhtes 1:2,5) DL50
väärtus hiirtel ja rottidel on suukaudsel manustamisel üle 5 g/kg kohta. Eelnimetatud
ravimikombinatsiooni pikaajalise kasutamise tulemuseks olid neerufunktsiooni muutused ning
seedetrakti morfoloogilised kahjustused.
Enalapriili ja hüdroklorotiasiidi kombinatsiooniga klassikalisi reproduktiivsusuuringuid rottidel ja
küülikutel teostatud ei ole. Üksikkomponentidega teostatud reproduktiivtoksikoloogilistes uuringutes
täheldati mõlema toimeaine puhul fetotoksilisi toimeid. Nende andmete alusel võiks öelda, et
enalapriili ja hüdroklorotiasiidi kombinatsioon on raseduse ajal hüpertensiooni raviks
vastunäidustatud.
Enalapriili ja hüdroklorotiasiidi kombinatsioonil ei ole mutageenset toimet täheldatud. Kuna enalapriil
ja hüdroklorotiasiid üksikuna ei ole kantserogeensed, võib eeldada, et ka nende kombinatsioon ei ole
seda.
6. FARMATSEUTILISED OMADUSED
6.1 Abiainete loetelu
Enap-H tabletid: laktoos (monohüdraadina), kinoliinkollane värvaine (E104), maisitärklis,
prezelatiniseeritud tärklis, talk, naatriumvesinikkarbonaat, magneesiumstearaat.
Enap-HL tabletid: laktoos (monohüdraadina), maisitärklis, prezelatiniseeritud tärklis, talk,
naatriumvesinikkarbonaat, magneesiumstearaat.
Enap-HL 20 tabletid: laktoos (monohüdraadina), maisitärklis, naatriumvesinikkarbonaat,
prezelatiniseeritud tärklis, talk, magneesiumstearaat.
6.2 Sobimatus
Ei ole kohaldatav.
6.3 Kõlblikkusaeg
Enap-H tabletid: 2 aastat, Enap-HL tabletid: 2 aastat, Enap-HL 20 tabletid: 3 aastat.
6.4 Säilitamise eritingimused
Enap-H ja Enap-HL: See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.
Enap-HL 20: Hoida temperatuuril kuni 25°C, niiskuse eest kaitstult
6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
Enap-H tabletid: (Al-fooliumist ja Al/polüamiid/PVC-fooliumist blisterpakend) 20, 30, 60 või 90
tabletti pakendis.
Enap-HL tabletid: (Al-fooliumist ja Al/polüamiid/PVC-fooliumist blisterpakend) 20, 30, 60 või 90
tabletti pakendis.
Enap-HL 20 tabletid: (Al-fooliumist ja Al/polüamiid/PVC-fooliumist blisterpakend) 30 või 60
tabletti pakendis.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.
6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks
Erinõuded puuduvad.
Kasutamata ravim või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele seadustele.
7. MÜÜGILOA HOIDJA
KRKA, d.d., Novo mesto, Sloveenia
8. MÜÜGILOA NUMBRID
Enap-H: 194898
Enap-HL: 194998
Enap-HL 20: 485505
9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV
Enap-H ja Enap-HL tabletid: 30.04.1998/31.10.2008
Enap-HL 20 tabletid: 26.08.2005
10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV
Ravimiametis kinnitatud veebruaris 2009.