RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMEUS

Donasert 20 mikrogrammi/24 tunnis intrauteriinne ravivahend

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Toimeaine on levonorgestreel.

Intrauteriinne ravivahend sisaldab 52 mg levonorgestreeli. Levonorgestreeli algne vabanemine on ligikaudu 20 mikrogrammi ööpäevas, mis järk-järgulise vähenemisega on 8 aasta pärast ligikaudu 70%.

INN. Levonorgestrelum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Intrauteriinne ravivahend.

Seade koosneb levonorgestreeli sisaldavast ravivahendist ja paigaldusseadmest. Levonorgestreeli sisaldav ravivahend on osaliselt asetatud paigaldusseadmesse. Intrauteriinne ravivahend koosneb T-kujulisest polüetüleenraamist (T-raam), ravimi reservuaar paikneb ümber süsteemi vertikaalse tüve. Ravimi reservuaar on kaetud läbipaistmatu membraaniga. T-kujulise raami vertikaalse osa ühes otsas on silmus ning teises otsas kaks horisontaalset haara. T-kujulise raami vertikaalse osa otsas oleva silmuse külge on kinnitatud sinised eemaldusniidid. Donasert’i T-kujuline raam sisaldab baariumsulfaati, mis teeb selle röntgenuuringus nähtavaks. T-raami mõõdud on 32 × 32 mm ning paigaldustoru diameeter on 4,8 mm.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Raseduse vältimine. Tugeva menstruaalverejooksu ravi. Levonorgestreel on eriti sobilik naistele, kellel on tugevad menstruaalverejooksud ning kes soovivad kasutada (pöörduva toimega) rasestumisvastast vahendit.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Donasert paigaldatakse emaõõnde ja selle rasestumisvastane toime kestab 8 aastat ja tugevat menstruaalverejooksu vähendav toime kestab 3 aastat. Seega tuleb ravivahend eemaldada pärast 8 aastat või varem, juhul kui tugevad või häirivad menstruaalverejooksud taastuvad.

Paigaldamine On tungivalt soovitatav, et Donasert’i paigaldab ainult arst/tervishoiutöötaja, kellel on intrauteriinse ravivahendi paigaldamise kogemus ja/või kes on läbinud Donasert’i paigaldamise väljaõppe.

Enne paigaldamist tuleb patsient hoolikalt läbi vaadata, et tuvastada mis tahes võimalik vastunäidustus intrauteriinse ravivahendi paigaldamiseks. Enne paigaldamist tuleb välistada rasedus. Enne selle ravimi kasutamist pidage silmas ovulatsiooni ja eostumise võimalust. Donasert ei ole sobilik suguühtejärgseks kontratseptsiooniks (vt lõigud 4.3 ja 4.4 Meditsiiniline läbivaatus).

Kontratseptsioon ja tugev menstruaalverejooks

Tabel 1. Millal paigaldada Donasert’i fertiilses eas naistele Donasert’i kasutamise Donasert tuleb paigaldada emakaõõnde 7 päeva jooksul alates alustamine menstruatsiooni algusest. Sellisel juhul avaldub Sünnitusjärgne paigaldus Lisaks eelmises punktis toodud juhistele (Donasert’i kasutamise Paigaldus pärast esimese Donasert’i võib paigaldada kohe pärast esimese trimestri aborti. trimestri aborti Sellisel juhul ei ole täiendava kontratseptsiooni kasutamine ei ole Donasert’i väljavahetamine Donasert’i võib välja vahetada uue intrauteriinse ravivahendi vastu

Üleminek teiselt Donasert’i võib paigaldada kohe, kui on kindel, et naine ei ole kontratseptsioonimeetodilt (nt rase. kombineeritud hormonaalsed Vajadus täiendava kontratseptsiooni kasutamiseks: kui kontratseptiivid, implantaat) menstruatsiooni algusest on möödunud rohkem kui 7 päeva,

Oluline teave, mida tuleb arvestada paigaldamise ajal või pärast seda Juhul kui paigaldamine on raske ja/või patsiendil esineb paigaldamise ajal või selle järgselt tugev valu või veritsus, tuleb arvestada perforatsiooni võimalusega ning rakendada vastavaid meetmeid nagu arstlik läbivaatus ja ultraheliuuring.

Pärast paigaldust tuleb naisele teostada arstlik läbivaatus 4 kuni 6 nädala jooksul, et kontrollida eemaldusniite ja veenduda, et vahend on õiges asendis. Ainult füüsiline läbivaatus (sealhulgas eemaldusniitide kontrollimine) ei pruugi olla piisav osalise perforatsiooni välistamiseks ja kaaluda võib ultraheliuuringut (vt lõik 4.4).

Eemaldamine/asendamine Donasert eemaldatakse tõmmates õrnalt tangidega eemaldusniitidest. Kui niidid ei ole nähtaval ja ultraheliuuringus tuvastatakse, et ravivahend asub emakaõõnes, tuleb ravivahendi eemaldamiseks kasutada kitsaid kuultange. Sellisel juhul võib vajalikuks osutuda emakakaela laiendamine või kirurgiline sekkumine. Pärast Donasert’i eemaldamist tuleb kontrollida ravivahendi terviklikkust.

Raskendatud eemaldamiste puhul on üksikutel juhtudel teatatud hormoonsilindri libisemisest üle horisontaalsete haarade, peites need silindri sisemusse. Kui on veendutud intrauteriinse ravivahendi terviklikkuses, pole edasine sekkumine vajalik. Horisontaalsete haarade otstes olevad nupud hoiavad tavaliselt ära silindri täieliku eraldumise T-raamist.

Kontratseptsioon pärast eemaldamist

• Kui naine soovib sama meetodit edasi kasutada, tohib uue vahendi paigaldada kohe pärast eelmise vahendi eemaldamist.
• Kui naine ei soovi jätkata sama meetodi kasutamisega, kuid ei soovi rasestuda, tuleb intrauteriinne ravivahend eemaldada 7 päeva jooksul pärast menstruatsiooni algust, tingimusel, et naisel esineb menstruatsioon regulaarselt. Kui intrauteriinne vahend eemaldatakse mõnel muul ajal tsükli jooksul või kui naisel ei esine menstruatsioon regulaarselt ning naine on olnud eelneva nädala jooksul seksuaalvahekorras, on rasestumise võimalus. Püsiva rasestumisvastase kaitse tagamiseks, tuleb kasutada barjäärimeetodit (nt kondoom) 7 päeva jooksul pärast intrauteriinse vahendi eemaldamist. Pärast eemaldamist tuleb kohe alustada uue kontratseptsioonimeetodiga (järgides selle kontratseptsioonimeetodi kasutamise juhiseid).

Eripopulatsioonid

Lapsed Donasert’i kasutamist ei ole uuritud alla 16 aasta vanustel patsientidel. Donasert’i ei tohi kasutada enne menarhet.

Eakad Puudub näidustus Donasert’i kasutamiseks postmenopausis naistel.

Maksafunktsiooni kahjustus Donasert on vastunäidustatud maksakasvajaga või teiste ägedate või raskete maksahaigustega patsientidele (vt lõik 4.3).

Neerufunktsiooni kahjustus Donasert’i kasutamist ei ole uuritud neerukahjustusega naistel.

Manustamisviis Ravivahendi paigaldab arst/tervishoiutöötaja kasutades aseptilist tehnikat.

Donasert on steriilses pakendis, mida ei tohi avada enne paigaldamisprotseduuri. Ärge steriliseerige uuesti. Ainult ühekordseks kasutamiseks. Pakendist välja võetud ravivahendit tuleb käsitseda aseptilistes tingimustes. Juhul, kui steriilse pakendi tihend on katki, tuleb ravivahend ära visata (vt lõik 6.6 ravimpreparaadi hävitamise juhiseid). Ärge kasutage, kui sisemine pakend on kahjustatud või avatud. Mitte paigaldada pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud karbil ja steriilsel pakendil pärast EXP. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale.

Donasert’i pakend sisaldab patsiendi meeldetuletuskaarti. Täitke patsiendi meeldetuletuskaart ja andke see pärast paigaldust patsiendile.

Paigaldamiseks valmistumine

• Tehke patsiendile põhjalik läbivaatus, et välistada võimalikud vastunäidustused Donasert’i paigaldamiseks (vt lõigud 4.3 ja 4.4 Meditsiiniline läbivaatus).
• Paigaldage peegel, vaadelge emakakaela ning puhastage emakakael ja tupp hoolikalt sobiliku antiseptilise lahusega.
• Kaasake vajadusel abistav personal.
• Haarake emakakaela eesmisest servast kuultangidega või muude tangidega ja stabiliseerige emakas. Kui emakas on tahapoole kaldu, võib olla vajalik haarata emakakaela tagumisest servast. Tõmmake õrnalt tangidega, et emakakaelakanalit sirgemaks venitada. Tangid tuleb jätta sellesse asendisse ja avaldada õrnalt survet emakakaelale kogu paigaldamise protseduuri ajal.
• Määrake emakakaela pikkus emakapõhjani, et mõõta emaka sügavus. Kui emaka sügavus on < 5,5 cm katkestage protseduur. Määrake emakaõõne suund ning välistage mis tahes emakasisesed kõrvalekalded (nt vahesein, limaskesta fibroidid) või tuvastage eelnevalt paigaldatud intrauteriinne ravivahend, mida ei ole ole eemaldatud. Raskendatud paigaldamise korral, kaaluge emakakaelakanali laiendamist. Kui on vajalik emakakaelakanali laiendamine, kaaluge valuvaigistite ja/või paratservikaalse blokaadi kasutamist.

Donasert’i paigaldamiseks emakaõõnde tuleb kasutada kaasasolevat paigaldusseadet ning jälgida hoolikalt Donasert’i intrauteriinse ravivahendiga kaasasolevat paigaldamisjuhist.

4.3 Vastunäidustused

Rasedus või raseduse kahtlus. Hetkel esinev või krooniline väikevaagna elundite põletik. Alumise genitaaltrakti infektsioonid. Sünnitusjärgne endometriit. Abordijärgne infektsioon viimase kolme kuu jooksul. Emakakaela põletik, emakakaela düsplaasia. Kinnitatud emaka või emakakaela maliigsus või nende kahtlus. Maksakasvaja või mõni muu äge või raske maksahaigus. Kaasasündinud või omandatud emaka anomaaliad, sealhulhgas emaka fibroomid, kui need moonutavad emakaõõne kuju. Ebaselge etioloogiaga veritsus emakast. Seisund, mil on suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele. Esineb või kahtlustatakse hormoon-sõltuva kasvaja olemasolu, nagu rinnanäärmevähk (vt lõik 4.4). Äge pahaloomuline kasvaja, mis mõjutab verepilti või leukeemia, juhul kui haigus ei ole remissioonis. Hiljuti esinenud trofoblasti haigus, kus hCG tase jääb kõrgeks. Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Meditsiiniline läbivaatus Enne ravivahendi paigaldamist tuleb kontrollida isiklikku ja perekondlikku haiguslugu. Vastavalt sellele tuleb läbi viia füüsiline läbivaatus ning arvestada ravivahendi kasutamise vastunäidustusi ja hoiatusi. Mõõta tuleb pulsisagedust ja vererõhku ning vajalik on teostada bimanuaalne väikevaagnauuring emaka asendi määramiseks. Enne ravivahendi paigaldamist tuleb välistada rasedus ning suguelundite infektsioonid tuleb korralikult välja ravida. Naisi peab teavitama, et Donasert ei kaitse HIV-nakkuse (AIDS) ega teiste sugulisel teel levivate haiguste eest (vt palun allpool toodud väikevaagna elundite infektsiooni lõiku). Patsienti tuleb uuesti kontrollida 4 kuni 6 nädalat pärast ravivahendi paigaldamist, et kontrollida eemaldusniite ja veenduda, et ravivahend on õiges asendis. Vahendi õige asendi kindlakstegemiseks võib

kaaluda vaginaalset ultraheliuuringut. Kui Donasert`i ei ole võimalik emakaõõnest leida, tuleb arvestada väljalanguse või täieliku perforatsiooniga (vt allpool lõik "Perforatsioon") ning võib teostada röntgenuuringu. Seejärel tuleb teha kordusuuring kord aastas või sagedamini, kui see on kliiniliselt näidustatud.

Naisi tuleb julgustada osalema emakakaela ja rinnanäärme sõeluuringutes, vastavalt nende vanusele.

Donasert ei ole mõeldud suguühtejärgseks kontratseptsiooniks.

Donasert’i tuleb kasutada ettevaatusega alljärgnevate seisundite korral Alljärgnevate seisundite esinemisel või esmakordsel ilmnemisel ravi ajal, tuleb Donasert’i kasutada ettevaatusega, pärast spetsialistiga konsulteerimist või tuleb kaaluda ravivahendi eemaldamist:

• Migreen, fokaalne migreen koos asümmeetrilise nägemishäirega või muud sümptomid, mis osutavad mööduvale ajuisheemiale
• Erakordselt tugev või erakordselt sage peavalu
• Ikterus
• Oluline vererõhu tõus
• Pahaloomulised kasvajad, mis mõjutavad verepilti või leukeemia, mis on remissioonis
• Püsiv kortikosteroidravi kasutamine
• Varasem sümptomaatiliste funktsionaalsete munasarja tsüstide esinemine
• Aktiivne või varem esinenud raske arteriaalne haigus, nagu insult või müokardiinfarkt
• Tõsise või mitme arteriaalse haiguse tekke riskifaktori esinemine
• Arteriaalne tromboos või mõni hetkel esinev embooliline haigus
• Äge venoosne trombemboolia

Kaasasündinud südamehaiguse või südameklapi rikkega naistel peab Donasert’i kasutama ettevaatusega, sest neil esineb infektsioosse endokardiidi tekke oht.

Ebaregulaarne veritsus võib maskeerida endomeetriumi polüübile või vähile omaseid sümptomeid ja seetõttu tuleb sellistel juhtudel kaaluda diagnostiliste meetmete rakendamist.

Üldiselt tuleb Donasert’i kasutavaid naisi julgustada suitsetamisest loobuma.

Paigaldamisega/eemaldamisega seotud hoiatused ja ettevaatusabinõud Üldine teave: Paigaldamisel ja eemaldamisel võib esineda valu ja veritsust. Juhul, kui paigaldamine on raske ja/või esineb paigaldamise ajal või selle järgselt tõsine valu või veritsus, tuleb emakakeha või emakakaela perforatsiooni välistamiseks teha füüsiline läbivaatus ja ultraheliuuring (vt ka „Perforatsioon“). Protseduur võib vallandada minestuse kui vasovagaalse reaktsiooni või epilepsiat põdevatel patsientidel krambihood. Vasovagaalse reaktsiooni tekke varaste märkide korral tuleb paigaldamisest loobuda või ravivahend eemaldada. Kui on vajalik, tuleb naine asetada selili asendisse, pea madalamale, jalad tõsta vertikaalsesse asendisse, et taastada tserebraalne verevool. Hingamisteed peavad olema avatud; hingamisteede vabastamiseks vajalikud vahendid peavad olema alati käepärast. Püsiva bradükardia kontrolli all saamiseks võib manustada intravenoosselt atropiini. Kui hapnik on kättesaadav, võib seda manustada.

Perforatsioon: Emakakeha või emakakaela perforatsioon võib tekkida kõige sagedamini ravivahendi paigaldamise ajal, kuigi selle avastamine võib toimuda alles mõne aja möödudes ja võib vähendada Donasert’i efektiivsust. Mõnel neist juhtudest võib vahend paikneda emakaõõnest väljaspool. See võib olla seotud tugeva valu ja püsiva veritsusega. Kui kahtlustatakse perforatsiooni, tuleb ravivahend võimalikult kiiresti eemaldada, vajadusel tuleb teha operatsioon.

Kliinilise uuringu andmetel tekkis Donasert’i paigaldamise ajal või järgselt perforatsioon 0,1%-l osalejatest, uuringusse ei kaasatud imetavaid naisi.

Emakasisese ravivahendi (ESV) kasutajate seas (N = 61 448 naist) läbi viidud suuremahulises prospektiivses võrdlevas mittesekkuvas kohortuuringus oli perforatsiooni esinemissagedus kogu uuringus osalenud patsientide seas 1,3 juhtu (95% CI: 1,1...1,6) 1000 ESV paidaldamise kohta. Teise levonorgestreeli sisaldava ESV kasutamisel oli perforatsiooni esinemissagedus 1,4 juhtu (95% CI: 1,1...1,8) 1000 paigaldamise kohta ja vaske sisaldava ESV korral 1,1 juhtu (95% CI: 0,7...1,6) 1000 paigaldamise kohta. Uuringu andmetel suurenes perforatsiooni tekkerisk nii imetamise ajal kui ka paigaldamisel kuni 36 nädala jooksul pärast sünnitust (vt tabel 2). Mõlemad riskifaktorid ei sõltunud paigaldatava ESV tüübist.

Tabel 2: Perforatsiooni esinemissagedus 1000 paigaldamise kohta kõigi uuringus osalenute seas, stratifitseeritud imetamise ja sünnitusjärgse aja suhtes (sünnitanud naised). Paigaldamine ≤ 36 nädala 5,6 1,7 jooksul pärast sünnitust (95% CI 3,9…7.9; n=6047 (95% CI 0,8…3,1; n=5927 Paigaldamine > 36 nädalat 1,6 0,7 pärast sünnitust (95% CI 0,0…9,1; n=608 (95% CI 0,5…1,1; n=41º910 Ka 5-aastase jälgimisperioodiga alarühma puhul leiti, et riskifaktoriteks olid imetamine vahendi paigaldamise ajal ja paigaldamine kuni 36 nädala jooksul pärast sünnitust.

Perforatsioonirisk võib suureneda sünnitusjärgsel paigaldamisel (vt lõik 4.2), paigaldamisel imetavatele naistele ja retroversioonis fikseeritud emaka korral. Pärast paigaldamist toimuv järelkontroll tuleb teostada vastavalt lõigus “Meditsiiniline läbivaatus” toodud juhistele, sealhulgas kaaluda vaginaalset ultraheliuuringut, et teha kindlaks vahendi õige asend 4…6 nädalat pärast paigaldamist, mida võib perforatsiooni riskifaktoritega naiste puhul vastavalt kliinilisele näidustusele kohandada.

Väikevaagna elundite infektsioon: Vaske sisaldava emakasisese ravivahendi kasutajatel on väikevaagna elundite infektsiooni tekkerisk kõige kõrgem esimesel kuul pärast ravivahendi paigaldamist, hiljem oht väheneb. Teadaolevad riskifaktorid väikevaagna elundite infektsiooni tekkeks on: mitu seksuaalpartnerit, sagedased seksuaalvahekorrad ja noor eluiga. Väikevaagna elundite infektsioonidel võivad olla tõsised tagajärged, see võib kahjustada fertiilsust ning suurendada ektoopilise raseduse tekkeriski. Sarnaselt teiste günekoloogiliste või kirurgiliste protseduuridega, võib ka intrauteriinse ravivahendi paigaldamise järgselt esineda raskeid infektsioone või sepsis (sh A-grupi streptokokkide poolt põhjustatud sepsis), kuigi see on väga haruldane.

Donasert’i kasutavatele naistele, kellel esinevad väikevaagna elundite infektsioonile viitavad sümptomid ja tunnused, on näidustatud bakterioloogilised uuringud, samuti on soovitatav patsiendi edasine jälgimine ka diskreetsete sümptomite korral ning alustada tuleb ravi sobivate antibiootikumidega. Donasert’i ei pea eemaldama, kui just sümptomid ei taandu järgmise 72 tunni jooksul või kui naine ise soovib Donasert’i eemaldamist. Kui naisel esineb korduv endometriit või väikevaagna elundite põletik või äge infektsioon on raske, tuleb Donasert eemaldada. Komplikatsioonid, mis viivad ravivahendi kasutamise lõpetamiseni Väljalangus: Donasert’i kliinilistes uuringutes (kontratseptsiooni näidustusel) oli vahendi väljalanguse esinemissagedus madal (< 4% paigaldatud vahenditest) ja samas vahemikus, nagu on teatatud teiste ESV- de ja ESS-ide kohta. Donasert’i osalise või täieliku väljalanguse sümptomiteks võivad olla veritsus või valu. Siiski võib vahend emakaõõnest välja tulla ka nii, et naine seda ei märka, mistõttu kontratseptiivne

kaitse kaob. Kuna Donasert vähendab menstruaalvere hulka, võib vereerituse tugevnemine olla ravivahendi väljalanguse tunnuseks.

Vahendi väljalanguse risk on suurenenud:

• naistel, kellel on varem esinenud vererohkeid menstruatsioone (sh naistel, kes kasutavad Donasert’i vererohkete menstruatsioonide raviks);
• naistel, kellel on vahendi paigaldamise ajal normist suurem kehamassiindeks (KMI), väljalanguse risk suureneb koos KMI suurenemisega.

Naisi tuleb informeerida vahendi väljalanguse võimalikest sümptomitest. Samuti tuleb selgitada, kuidas kontrollida Donasert’i niite ja soovitada pöörduda arsti poole, kui niite ei ole tunda. Donasert’i asukoha kindlakstegemiseni tuleb rasestumise vältimiseks kasutada barjäärimeetodit (nt kondoom).

Osaline väljalangus võib vähendada Donasert’i efektiivsust.

Osaliselt välja tulnud Donasert tuleb eemaldada. Uue vahendi võib paigaldada kohe eemaldamise ajal, tingimusel, et on välistatud rasedus.

Niitide kadumine: Kui eemaldusniidid ei ole järelkontrolli ajal emakakaelas näha, tuleb välistada rasedus. Eemaldusniidid võivad olla tõmbunud üles emakasse või emakakaelakanalisse ning ilmuda uuesti nähtavale järgmise menstruatsiooni ajal. Kui rasedus on välistatud, leitakse eemaldusniidid sobivat instrumenti kasutades emakakaelakanalist tavaliselt üles. Kui niite ei leita, võivad need olla katkenud, raviseade võib olla välja langenud või ravivahend võib emaka perforatsiooni tulemusena asuda emakast väljaspool, seda esineb harva. Ravivahendi asukoha määramiseks peab kasutama vaginaalset ultraheliuuringut ning patsiendile soovitama samal ajal kasutada alternatiivseid rasestumisvastaseid vahendeid. Kui ultraheliuuring ei anna tulemusi ja puuduvad märgid ravivahendi väljalangusest, tuleb teha tavaline kõhu röntgenuuring, et välistada intrauteriinse ravivahendi emakaväline asetus.

Ebaregulaarsed veritsused Ebaregulaarne veritsus: Tavaliselt vähendab 3 kuni 6-kuuline ravi Donasert’iga oluliselt menstruaalverejooksu. Suurenenud verejooks või ootamatu verejooks võib viidata ravivahendi väljalangusele. Kui menorraagia püsib, tuleb naisele teostada uus kontroll. Emakaõõnt tuleb hinnata, kasutades selleks ultraheliuuringut. Samuti tuleb kaaluda endomeetriumi biopsia võtmist.

Risk premenopausis naistele Kuna premenopausis naistel võib tekkida ravi esimeste kuude jooksul ebaregulaarset veritsust/määrimist, on soovitav enne Donasert’i paigaldamist välistada endomeetriumi patoloogia esinemine. Millal kontrollida fertiilses eas olevaid naisi raseduse suhtes: Rasestumise võimalust tuleb kaaluda, kui menstruatsioon ei teki kuue nädala jooksul pärast viimast menstruatsiooni ning ravivahendi väljalangus on välistatud. Amenorröaga naised ei pea korduvat rasedustesti tegema, kui see ei ole näidustatud teiste sümptomitega. Täiendavat teavet amenorröa määrade kohta vt lõik 5.1.

Nõuanded menorraagia ravi korral: Tavaliselt vähendab 3 kuni 6-kuuline ravi Donasert’iga oluliselt menstruaalverejooksu. Kui selle ajaperioodi jooksul ei ole veritsus oluliselt vähenenud, tuleb kaaluda alternatiivsete ravivõimaluste kasutamist.

Teised kasutamisega seotud riskid Emakaväline rasedus: Levonorgestreeli emakasisese ravivahendi kasutajate seas on emakavälise raseduse absoluutne esinemissagedus madal. Siiski, kui naine rasestub Donasert-ravi ajal, on emakavälise raseduse tekkeriski suhteline tõenäosus suurenenud. Emakavälise raseduse võimalusega tuleb arvestada alakõhu valu esinemisel – eriti juhul, kui sellega kaasneb menstruatsiooni ärajäämine või kui veritsemine tekib amenorröaga naistel.

Teostatud kliinilise uuringu andmed näitasid, et Donasert’iga oli üldine ektoopilise raseduse esinemissagedus ligikaudu 0,12 juhtu 100 naiseaasta kohta. Naisi, kes kaaluvad Donasert’i kasutamist, tuleb nõustada ektoopilise raseduse nähtude, sümptomite ja riskide osas. Naistel, kes rasestuvad Donasert’i kasutamise ajal, tuleb kaaluda ning hinnata ektoopilise raseduse esinemise võimalust. Emakavälise raseduse oht on suurem naistel, kellel on eelnevalt olnud emakaväline rasedus, munajuhade operatsioon või väikevaagna elundite infektsioon. Emakavälise raseduse tekkerisk naistel, kellel on eelnevalt esinenud emakaväline rasedus ja kes kasutavad Donasert’i, on teadmata. Emakavälise raseduse võimalusega tuleb arvestada alakõhu valu esinemisel, eriti juhul, kui sellega kaasneb menstruatsiooni ärajäämine või kui veritsemine tekib amenorröaga naistel. Emakavälise raseduse korral võib olla vajalik kirurgiline sekkumine ning sellega võib kaasneda fertiilsuse kaotus.

Munasarjatsüstid: Ovulatoorne tsükkel koos folliikuli lõhkemisega esineb tavaliselt fertiilses eas naistel. Mõnikord võib folliikuli atreesia peetuda ja folliikuli kasv jätkuda. Suurenenud folliikuleid ei ole võimalik kliiniliselt munasarjatsüstidest eristada. Enamik neist folliikulitest on asümptomaatilised, kuigi vahel võib nendega kaasneda väikevaagnavalu ja düspareuunia.

Donasert’iga läbi viidud kliinilises uuringus, kuhu kaasati 280 naist, kellel esines tugev menstruaalverejooks, kellest 141 kasutasid Donasert’i, teatati munasarjatsüstide (sümptomaatiline ja asümptomaatiline) esinemisest 9,9% isikutest 12 kuu jooksul pärast ravivahendi paigaldamist. Donasert’iga läbi viidud kliinilises uuringus, kuhu kaasati 1751 isikut, esines sümptomaatiliste munasarjatsüstide teke ligikaudu 4,5% isikutest, kes kasutasid Donasert’i ja 0,3% isikutest katkestasid Donasert’i kasutamise munasarjatsüstide tekke tõttu.

Enamikul juhtudest kaovad munasarjatsüstid spontaanselt kahe kuni kolme kuu möödumisel. Vastasel juhul on soovitatav läbi viia pidev ultraheliuuring ning kasutusele võtta muud diagnostilised- ja ravimeetmed. Harvadel juhtudel võib olla vajalik kirurgiline sekkumine.

Psühhiaatrilised häired: Hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite teadaolevad kõrvaltoimed on meeleolulangus ja depressioon (vt lõik 4.8). Depressioon võib olla raske ning see on suitsiidikäitumise ja suitsiidi teadaolev riskitegur. Meeleolu muutuste ja depressiooni sümptomite tekkimisel, sealhulgas kohe pärast ravi alustamist, tuleb naistel soovitada pöörduda oma arsti poole.

Rinnanäärmevähk

Risk premenopausis naistele 54 epidemioloogilise uuringu metaanalüüs näitas, et kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide (KSK), enamasti östrogeen-progestageen preparaatide, kasutajate seas on rinnanäärmevähi diagnoosi suhteline risk vähesel määral tõusnud (RR = 1,24). Suurenenud risk väheneb järk-järgult 10 aasta jooksul pärast KSK-de kasutamise lõpetamist. Kuna rinnanäärmevähki esineb alla 40-aastastel naistel harva, on diagnoositud rinnanäärmevähi juhtude arvu tõus praegustel ja hiljuti KSK-de kasutajatel väike, võrreldes rinnanäärmevähi üldise riskiga. Rinnanäärmevähi diagnoosimise tõenäosus naistel, kes kasutavad ainult progestageeni sisaldavaid preparaate (pille; implantaate ja süstitavaid preparaate), sealhulgas Donasert’i, on arvatavasti samas suurusjärgus KSK-de kasutajatega. Need järeldused ainult progestageeni sisaldavate preparaatide kohta on siiski tehtud palju väiksema populatsiooni alusel, mistõttu ei ole see seos nii kindel, kui KSK-de kasutajatel.

Üldine teave Glükoositaluvus: Levonorgestreeli madal annus võib mõjutada glükoositaluvust, mistõttu tuleb Donasert’i kasutavatel diabeetikutel jälgida vere glükoosisisaldust.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja mud koostoimed

Ravimit metaboliseerivaid ensüüme, eriti tsütokroom P450 ensüüme indutseerivate ühendite, nagu antikonvulsantide (nt fenobarbitaal, fenütoiin, karbamasepiin) ja infektsioonivastaste ravimite (nt griseofulviin, rifampitsiin, rifabutiin, nevirapiin, efavirents) samaaegne kasutamine võib suurendada progestageenide metabolismi. Teisest küljest võivad ravimid, mis inhibeerivad ravimit metaboliseerivaid ensüüme (nt itrakonasool, ketokonasool) suurendada levonorgestreeli kontsentratsiooni seerumis. Nende ravimite mõju Donasert’i kontratseptiivsele toimele ei ole teada, kuid paiksest toimemehhanismist lähtuvalt ei ole see arvatavasti kuigi oluline.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Raseduse või selle kahtluse korral ei tohi Donasert’i kasutada. Kui naine juhuslikult rasestub Donasert’iga in situ (vt lõik 5), tuleb välistada emakaväline rasedus (vt lõik 4.4) ja ravivahend tuleb eemaldada esimesel võimalusel, kuna esineb kõrge risk raseduskomplikatsioonide tekkeks (abort, enneaegne sünnitus, infektsioonid ja sepsis). Ka Donasert’i eemaldamine või emaka sondeerimine võib põhjustada spontaanset aborti. Kui naine soovib rasedust säilitada või ravivahendi eemaldamine ei ole võimalik, tuleb naist teavitada nendest riskidest ning sellise raseduse kulgu tuleb hoolikalt jälgida. Naisele tuleb selgitada, et ta peab teavitama kõikidest sümptomitest, mis viitavad raseduskomplikatsioonidele, nagu spastilised valud alakõhus koos palavikuga.

Levonorgestreeli lokaalne toime Kuna levonorgestreel vabaneb emakaõõnde, ei saa naissoost loodetel välistada suurenenud riski virilisatsiooninähtude tekkeks. Kui levonorgestreeli sisaldav ESS jäi raseduse ajaks emakasse ja loode oli seetõttu lokaalses kokkupuutes levonorgestreeliga, esines naissoost loodetel üksikjuhtudel väliste suguelundite maskulinisatsiooni.

Imetamine Ligikaudu 0,1% levonorgestreeli eritub imetamise ajal rinnapiima. Kuna lapsele ei ole kahjulikku toimet oodata, võib Donasert’i kasutamise ajal imetamist jätkata. Harvadel juhtudel on teatatud emaka verejooksudest naistel, kes kasutavad imetamise ajal levonorgestreeli vabastavat intrauteriinset ravivahendit.

Fertiilsus Pärast levonorgestreeli vabastava intrauteriinse ravivahendi eemaldamist ei mõjuta ravivahend tulevase fertiilsuse kulgu.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Donasert ei mõjuta teadaolevalt autojuhtimise või masinate käsitsemise võimet.

4.8 Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimete esinemissagedus on suurem esimestel kuudel pärast ravivahendi paigaldamist ning väheneb pikemaajalisel kasutamisel.

Väga sageli esinevad kõrvaltoimed (esinevad rohkem kui 10% kasutajatest) võivad olla emaka verejooksud/vaginaalsed verejooksud, sh määrimine; oligomenorröa, amenorröa (vt lõik 5.1) ja healoomulised munasarjatsüstid.

Healoomuliste munasarjatsüstide esinemissagedus sõltus kasutatud diagnostilisest meetodist. Enamik folliikulitest on asümptomaatilised ja kaovad 3 kuu jooksul. Kliinilistes uuringutes esines munasarjatsüste 280-st naisest 52- l, millest 25 juhtu oli seotud Donasert’iga.

Alljärgnevas tabelis on kõrvaltoimed esitatud MedDRA organsüsteemi klasside kaupa (MedDRA SOCs). Kõrvaltoimete esinemissagedused põhinevad kliiniliste uuringute andmetel.

Tabel 3: Kõrvaltoimed

Organsüsteemi Kõrvaltoimed klass Väga sage: Sage: Aeg-ajalt: Harv: Infektsioonid ja vaginaalsed infestatsioonid bakteriaalsed Immuunsüsteemi ülitundlikkus, häired sh lööve, Psühhiaatrilised depressiivne häired meeleolu, Närvisüsteemi peavalu, migreen, sünkoop häired presünkoop Vaskulaarsed pearinglus häired Seedetrakti häired valu/ Naha ja akne alopeetsia, lööve, nahaaluskoe hirsutism, pruuritus, urtikaaria kahjustused ekseem, Lihaste, luustiku ja seljavalu sidekoe kahjustused Reproduktiivse emaka/vaginaalsed valu väikevaagna emaka süsteemi ja veritsused, sh piirkonnas, perforatsioon*, rinnanäärme häired määrimine; düsmenorröa, väikevaagna Rasedus, ektoopiline rasedus sünnitusjärgsed ja perinataalsed seisundid

Üldised häired ja paigaldamise intrauteriinse ödeem manustamiskoha protseduuri käigus rasestumisvastase reaktsioonid tekkiv valu, ravivahendi Uuringud kehakaalu tõus *Esinemissagedus põhineb ESV kasutajatel läbi viidud suuremahulise prospektiivse võrdleva mittesekkuva kohortuuringu andmetel, mis näitas, et imetamine vahendi paigaldamise ajal ja paigaldamine kuni 36 nädala jooksul pärast sünnitust, on perforatsiooni eraldiseisvateks riskifaktoriteks (vt lõik 4.4). Levonorgestreeli sisaldava emakasisese vahendiga läbiviidud kliinilistes uuringutes, kus ei osalenud imetavaid naisi, esines perforatsiooni harva. Infektsioonid ja infestatsioonid ESV paigaldamise järgselt on esinenud sepsist (sealhulgas A-grupi streptokokkide poolt põhjustatud sepsis) (vt lõik 4.4).

Rasedus, sünnitusjärgsed ja perinataalsed seisundid Kui naine rasestub Donasert’iga in situ, suureneb emakavälise raseduse relatiivne tekkerisk (vt lõigud 4.4 ja 4.6).

Reproduktiivse süsteemi ja rinnanäärme häired Levonorgesteeli vabastava intrauteriinse ravivahendi kasutajatel on esinenud rinnanäärmevähki (esinemissagedus teadmata, vt lõik 4.4).

Donasert’i paigaldamise või eemaldamise protseduuriga seoses on teatatud järgmistest kõrvaltoimetest: valu, veritsus, paigaldamisega seotud vasovagaalne reaktsioon koos pearingluse või minestusega (vt lõik 4.4). Epileptilistel patsientidel võib protseduur esile kutsuda krambihoo.

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Ei kohaldata.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: emakasisesed kontratseptiivid, progestageeni sisaldav plastist emakasisene vahend, ATC-kood: G02BA03

Levonorgestreel on progestageen, mis leiab günekoloogias kasutamist mitmel moel: progestageenkomponendina suukaudsetes rasestumisvastastes vahendites ja hormoonasendusravi preparaatides või üksikpreparaadina ainult progestageeni sisaldavate rasestumisvastaste tablettide ja nahaaluste implantaatide näol. Lisaks võib levonorgestreeli emakasisese vahendina manustada otse emakaõõnde. Selline meetod võimaldab kasutada väga väikest ööpäevast annust, kuna hormoon vabaneb lokaalselt sihtorganisse.

Levonorgestreeli intrauteriinne kontratseptiivne toimemehhanism põhineb peamiselt hormonaalsel toimel, mis põhjustab järgmisi muutusi:

• Endomeetriumi proliferatsiooni takistamine
• Emakakaela lima tihenemine, mis takistab sperma läbitungimist
• Mõnedel naistel võib esineda ovulatsiooni suppressioon.

Ravivahendi lokaalne paiknemine emakas võib samuti vähesel määral omada rasestumisvastast toimet.

Idiopaatilise menorraagia korral on levonorgestreeli vabastava emakasisese ravivahendi võimalik toimemehhanism verejooksude vähendamisel endomeetriumi proliferatsiooni takistamine.

Kliiniline efektiivsus

Kontratseptsiooni uuring Kui ravivahend on paigaldatud vastavalt paigaldusjuhistele, omab Donasert rasestumisvastast toimet. Donasert’i kontratseptiivset toimet hinnati suuremahulises kliinilises uuringus. Kumulatiivne raseduse määr arvutatuna Pearli indeksi järgi naistel vanuses 16 kuni 35 aastat (vanus uuringusse kaasamise hetkel) oli esimese aasta lõpus 0,15 (95% CI: 0,02; 0,55) ja kaheksanda aasta lõpus 0,18 (95% CI: 0,09; 0,33). Kumulatiivne ja aastapõhine raseduse määr arvutatuna Pearli indeksi järgi on toodud allolevas tabelis:

Tabel 3: Kumulatiivne ja aastapõhine raseduse määr arvutatuna Pearli indeksi järgi primaarse efektiivsuse populatsioonis (16...35-aastased, vanus uuringusse kaasamise hetkel)

Aasta Rasedused Aasta 1 2 1276 17 175 0,15 (0,02; 0,55) 17 175 0,15 (0,02; 0,55) Aasta 2 4 1035 31 380 0,25 (0,09; 0,54) 14 205 0,37 (0,10; 0,94) Aasta 3 1 860 43 140 0,21 (0,08; 0,43) 11 760 0,11 (0,00; 0,62) Aasta 4 1 720 53 031 0,20 (0,08; 0,39) 9891 0,13 (0,00; 0,73) Aasta 5 1 597 61 368 0,19 (0,09; 0,36) 8337 0,16 (0,00; 0,87) Aasta 6 0 500 68 284 0,17 (0,08; 0,33) 6916 0,00 (0,00; 0,69) Aasta 7** 2 406 73 930 0,19 (0,10; 0,35) 5646 0,46 (0,06; 1,66) Aasta 8** 0 302 78 229 0,18 (0,09; 0,33) 4299 0,00 (0,00; 1,12) CI = usaldusintervall, PI = Pearli indeks *lõpetatud vastaval aastal **406 ja 302 osalejat lõpetasid vastavalt 7. ja 8. aastal, 380 ja 257 osalejat olid enne vastavaid kasutamisaastaid ≤ 39- aastased Aastapõhise mitte-kumulatiivse Pearli indeksi 7. ja 8. aasta toetavates analüüsides, välja arvates 28- päevased tsüklid, mille jooksul uuritav teatas mõne muu rasestumisvastase vahendi kasutamisest ühel või rohkematel päevadel ning efektiivsuse populatsiooni alarühma piirati vanuseni 35-aastaste või noorematega, oli vastavalt kokku 3873 28-päevast tsüklit Pearli indeksiga 0,67 (0,08; 2,42) ning 2677 28- päevast tsüklit Pearli indeksiga 0,00 (0,00; 1,79). Donasert’i kasutajatel tekkis amenorröa esimese aasta lõpuks 19% kasutajatest, teise aasta lõpuks 27% kasutajatest, kolmanda aasta lõpuks 36% kasutajatest, neljanda aasta lõpuks 37% kasutajatest, viienda aasta lõpuks 40% kasutajatest, kuuenda aasta lõpuks 40% kasutajatest, seitsmenda aasta lõpuks 39% kasutajatest ning kaheksanda aasta lõpuks 39% kasutajatest. Tugev menstruaalverejooks Kliinilises uuringus, kus osalesid tugeva menstruaalverejooksuga naised (≥ 80 ml menstruaaltsükli kohta), saavutati Donasert’i kasutamisega märkimisväärne menstruaalverejooksu vähenemine 3 kuni 6 kuu jooksul. Tugeva menstruaalverejooksuga naistel vähenes menstruaalverejooksu maht kolmanda kuu lõpuks ja uuringu jooksul püsis vähenemine (12 kuud), sealjuures tugev verejooks, mis on põhjustatud

submukosaalsete fibroidide poolt, võib ravile raskemini alluda. Mõju säilis uuringu pikendamise faasis (kuni 36 kuud). Tugeva menstruaalverejooksuga patsientidel tõstab verejooksude vähenemine hemoglobiini taset veres.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine Donasert’i toimeaine levonorgestreeli vabanemiskiiruse määr in vivo on esialgu ligikaudu 20,4 mikrogrammi ööpäevas ning väheneb esimese aasta jooksul 17,7 mikrogrammini ööpäevas, teise aasta jooksul 15,3 mikrogrammini ööpäevas, kolmanda aasta jooksul 13,3 mikrogrammini ööpäevas, neljanda aasta jooksul 11,5 mikrogrammini ööpäevas, viienda aasta jooksul 10,0 mikrogrammini ööpäevas, kuuenda aasta jooksul 8,7 mikrogrammini ööpäevas, seitsmenda aasta jooksul 7,5 mikrogrammini ööpäevas ja kaheksanda aasta jooksul 6,5 mikrogrammini ööpäevas. Levonorgestreel vabastatakse otse emakaõõnde, ravimi plasmakontsentratsioon on madal (252 ± 123 pg/ml 7 päeva pärast paigaldamist ja 88 ± 37 pg/ml pärast 8 aastat), mistõttu on süsteemne toime väike.

Jaotumine Levonorgestreel seondub ulatuslikult proteiinidega (peamiselt suguhormoone siduva globuliiniga). Vähem kui 2% levonorgestreelist esineb vereringes vaba steroidina. Levonorgestreeli keskmine näiline jaotusruumala on ligikaudu 106 l.

Biotransformatsioon Levonorgestreel metaboliseerub ulatuslikult paljudeks inaktiivseteks metaboliitideks. Kõige tähtsamad metaboolsed mehhanismid on Δ4-3-oksorühma redutseerimine ja positsioonide 2α, 1β ning 16β hüdroksüülimine, millele järgneb konjugatsioon. Põhiline levonorgestreeli oksüdatiivses metabolismis osalev ensüüm on CYP3A4. Olemasolevad in vitro andmed viitavad, et CYP-i poolt vahendatud biotransformatsiooni reaktsioonid võivad olla levonorgestreeli puhul väheolulised, võrrelduna redutseerimise ja konjugatsiooniga.

Eritumine Levonorgestreeli farmakokineetikat on laialdaselt uuritud ning kirjanduses kajastatud. Parim hinnanguline poolväärtusaeg on 20 tundi, kuigi mõned uuringud näitavad, et see on lühem: 9 tundi ja mõned uuringud, et pikem: 80 tundi. Teine oluline leid, kuigi see vastab teiste sünteetiliste steroidide kogemustele, leiti, et metaboolse kliirensi tase esineb indiviiditi, isegi intravenoosse manustamise korral. Levonorgestreeli plasma kogukliirens on ligikaudu 1,0 ml/min/kg. Muutumatu levonorgestreel eritub ainult jälgedena. Metaboliidid erituvad rooja ja uriiniga eritussuhtes ligikaudu 1:1. Eritumise poolväärtusaeg on ligikaudu 1 päev. Eritumise poolväärtusaeg, mis koosneb peamiselt metaboliitidest, on ligikaudu 1 päev.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Mittekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele, lisaks teabele, mis on ravimi omaduste kokkuvõtte erinevates lõikudes välja toodud. Need andmed põhinevad farmakoloogilise ohutuse, korduvtoksilisuse, genotoksilisuse, kartsinogeensuse ning reproduktsiooni- ja arengutoksilisuse mittekliinilistel uuringutel.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Ravimireservuaari ja membraani koostis: Polüdimetüülsiloksaan (PDMS)

T-kujulise raami koostis: madala tihedusega polüetüleenist T-kujuline raam, mis sisaldab 20…24% baariumsulfaati. Eemaldusniitide koostis: polüpropüleen, vaskftalotsüaniinsinine.

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

5 aastat

6.4 Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel temperatuuri eritingimusi. Hoida originaalpakendis. Hoida kinnine sisepakend välispakendis, valguse eest kaitstult.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Donasert intrauteriinne ravivahend koos paigaldusseadmega on eraldi pakendatud termovormitud plastikpakendisse, millel on eemaldatav kate. Steriilne plastikpakend on pakendatud papist karpi koos pakendi infolehe ja patsiendi meeldetuletuskaardiga.

Pakendi suurused: Üks intrauteriinne ravivahend koos paigaldusseadmega. Mitmikpakend sisaldab 5 intrauteriinse ravivahendi pakendit koos paigaldusseadmega.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitsemiseks

Kuna paigaldustehnika erineb teiste emakasiseste vahendite puhul kasutatavatest, tuleb erilist tähelepanu pöörata õige paigaldustehnika omandamisele. Spetsiaalsed paigaldusjuhendid on ravimi karbis. Donasert’i väljastatakse steriilses pakendis, mida ei tohi avada enne paigaldamisprotseduuri. Iga ravivahendi käsitsemisel tuleb järgida aseptika nõudeid. Kui Donasert on paigaldatud, tuleb paigaldusseade hävitada. Kui steriilse pakendi tihend on katki, tuleb pakendis olev ravivahend hävitada vastavalt kohalikele bioohtlike jäätmete käsitsemise nõuetele. Eemaldatud Donasert ja paigaldusseade tuleb hävitada samal viisil. Pappkarpi ja sisemist äratõmmatava kattega plastikpakendit võib käsitseda nagu olmejäätmeid.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Gedeon Richter Plc. Gyömrői út 19-21. 1103 Budapest Ungari

8. MÜÜGILOA NUMBER

1038921

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 15.09.2021 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 06.01.2026

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Aprill 2026