RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Dalnessaneo 5 mg/5 mg tabletid Dalnessaneo 5 mg/10 mg tabletid Dalnessaneo 10 mg/5 mg tabletid Dalnessaneo 10 mg/10 mg tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Dalnessaneo 5 mg/5 mg tabletid Üks tablett sisaldab 5 mg perindopriilarginiini (vastab 3,395 mg perindopriilile) ja 5 mg amlodipiini (amlodipiinbesilaadina).

Dalnessaneo 5 mg/10 mg tabletid Üks tablett sisaldab 5 mg perindopriilarginiini (vastab 3,395 mg perindopriilile) ja 10 mg amlodipiini (amlodipiinbesilaadina).

Dalnessaneo 10 mg/5 mg tabletid Üks tablett sisaldab 10 mg perindopriilarginiini (vastab 6,79 mg perindopriilile) ja 5 mg amlodipiini (amlodipiinbesilaadina).

Dalnessaneo 10 mg/10 mg tabletid Üks tablett sisaldab 10 mg perindopriilarginiini (vastab 6,79 mg perindopriilile) ja 10 mg amlodipiini (amlodipiinbesilaadina).

INN. Perindoprilum, amlodipinum.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Tablett Dalnessaneo 5 mg/5 mg tabletid Kergelt pruunikaskollased ümmargused kaksikkumerad tabletid üksikute tumedate laikudega. Tableti ühel küljel on märgistus “S1”. Tableti mõõtmed: läbimõõt ligikaudu 7 mm.

Dalnessaneo 5 mg/10 mg tabletid Valged või peaaegu valged ovaalsed kaksikkumerad tabletid. Tableti ühel küljel on märgistus “S2”. Tableti mõõtmed: ligikaudu 13 mm x 6 mm.

Dalnessaneo 10 mg/5 mg tabletid Valged või peaaegu valged ümmargused kaksikkumerad tabletid. Tableti ühel küljel on märgistus “S3”. Tableti mõõtmed: läbimõõt ligikaudu 9 mm.

Dalnessaneo 10 mg/10 mg tabletid Kergelt pruunikaskollased ovaalsed kaksikkumerad tabletid üksikute tumedate laikudega, poolitusjoonega ühel küljel. Poolitusjoonest ühel pool on märgistus “S” ja teisel pool “4”. Tableti mõõtmed: ligikaudu 12 mm x 7 mm. Poolitusjoon on ainult poolitamise kergendamiseks, et hõlbustada ravimi allaneelamist, mitte tableti võrdseteks annusteks jagamiseks.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Essentsiaalse hüpertensiooni ja/või stabiilse südame isheemiatõve ravi patsientidel, kellel perindopriili ja amlodipiini samade annuste samaaegne manustamine on taganud piisava vererõhu languse.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine Soovitatav annus on üks tablett ööpäevas. Ravi alustamiseks ei ole fikseeritud annusega kombinatsioonravim sobiv.

Kui annustamise muutmine on vajalik, võib muuta Dalnessaneo annust või kaaluda individuaalset tiitrimist eraldi toimeainetega.

Erirühmad

Neerukahjustus ja eakad (vt lõigud 4.4 ja 5.2) Eakatel ja neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel on perindoprilaadi eliminatsioon vähenenud. Seega peab tavapärane meditsiiniline läbivaatus hõlmama kreatiniini- ja kaaliumisisalduse sagedast jälgimist.

Dalnessaneod võib manustada patsientidele, kelle kreatiniini kliirens on ≥ 60 ml/min ja see ei ole sobilik patsientidele, kelle kreatiniini kliirens on < 60 ml/min. Nendel patsientidel soovitatakse toimeainete individuaalse annuse eraldi tiitrimist.

Amlodipiini samade annuste kasutamine nii noortel kui eakatel on võrdselt hästi talutav. Eakatel on soovitatav kasutada tavapärast annustamisskeemi, kuid annuse suurendamisel tuleb olla ettevaatlik. Muutused amlodipiini plasmakontsentratsioonides ei ole seotud neerukahjustuse raskusastmega. Amlodipiin ei ole dialüüsitav.

Maksakahjustus (vt lõigud 4.4 ja 5.2) Kerge kuni mõõduka maksakahjustusega patsientide jaoks ei ole annustamissoovitusi kehtestatud; seetõttu on soovitatav annustada ettevaatlikult ja annustamisvahemik peab algama väiksemast vahemikust (vt lõigud 4.4 ja 5.2). Optimaalse alg- ja säilitusannuse leidmiseks maksakahjustusega patsientidel tuleb annuseid individuaalselt tiitrida kasutades amlodipiini ja perindopriili mittefikseeritud kombinatsioone. Amlodipiini farmakokineetikat raske maksakahjustuse korral ei ole uuritud. Raske maksakahjustusega patsientidel tuleb amlodipiini annustamist alustada madalaima annusega ning annuse tiitrimine peab olema aeglane. Lapsed Dalnessaneod ei tohi kasutada lastel ja noorukitel, kuna perindopriili ja amlodipiini (kombinatsioonis) efektiivsust ning taluvust ei ole lastel ja noorukitel tõestatud.

Manustamisviis Suukaudne. Üksikannusena üks tablett ööpäevas, soovitatavalt hommikul ja enne sööki.

4.3 Vastunäidustused

Perindopriiliga seotud

• Ülitundlikkus perindopriili või teiste AKE-inhibiitorite suhtes.
• Anamneesis AKE-inhibiitori kasutamisel tekkinud angioödeem.
• Pärilik või idiopaatiline angioödeem.
• Raseduse teine ja kolmas trimester (vt lõigud 4.4 ja 4.6).
• Dalnessaneo samaaegne kasutamine aliskireeni sisaldavate ravimitega suhkurtõve või

neerukahjustusega (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) patsientidel (vt lõigud 4.5 ja 5.1).

• Samaaegne kasutamine sakubitriili/valsartaaniga (vt lõigud 4.4 ja 4.5).
• Kehavälised ravimeetodid, mistõttu on tekkinud vere kokkupuude negatiivselt laetud pindadega (vt lõik 4.5).
• Märkimisväärne bilateraalne neeruarterite stenoos või unilateraalne stenoos üheainsa neeru olemasolul (vt lõik 4.4).

Amlodipiiniga seotud

• Raske hüpotensioon.
• Ülitundlikkus amlodipiini või dihüdropüridiini derivaatide suhtes.
• Šokk, sh kardiogeenne šokk.
• Vasaku vatsakese väljavoolu takistus (nt kõrge raskusastmega aordistenoos).
• Hemodünaamiliselt ebastabiilne südamepuudulikkus pärast ägedat müokardiinfarkti.

Dalnessaneoga seotud Kõik ülalpool toodud vastunäidustused, mis on seotud ühega toimeainetest, on kohaldatavad ka fikseeritud kombinatsioonpreparaadile Dalnessaneo.

• Ülitundlikkus toimeainete või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Kõik allpool toodud hoiatused, mis on seotud ühega toimeainetest, on kohaldatavad ka fikseeritud kombinatsioonpreparaadile Dalnessaneo.

Perindopriiliga seotud Erihoiatused

Ülitundlikkus/angioödeem AKE-inhibiitoritega, sealhulgas perindopriiliga, ravi saavatel patsientidel on harva teatatud näo, jäsemete, huulte, limaskestade, keele, häälepaelte ja/või kõri angioödeemi tekkest (vt lõik 4.8). See võib tekkida ükskõik millal ravi ajal. Sellistel juhtudel tuleb ravi Dalnessaneoga kohe katkestada ja jälgida patsienti kuni sümptomite täieliku taandumiseni. Juhtudel, mil turse piirnes näo ja huultega, taandus see tavaliselt ilma ravita, kuigi antihistamiinikumide kasutamine on leevendanud neid sümptomeid.

Angioödeem, mis on seotud kõritursega, võib osutuda fataalseks. Juhul kui turse haarab keele, häälepaelad või kõri ning võib tekkida hingamistakistus, tuleb otsekohe anda esmaabi. See võib hõlmata adrenaliini manustamist ja/või hingamisteede hoidmist avatuna. Patsient peab jääma pideva meditsiinilise järelevalve alla kuni sümptomite täieliku taandumiseni. Kui anamneesis on esinenud angioödeemi, mis ei ole seotud AKE-inhibiitoriga, siis on suurem tõenäosus angioödeemi tekkeks ravi ajal AKE-inhibiitoritega (vt lõik 4.3).

Intestinaalsest angioödeemist on AKE-inhibiitoritega ravi saavatel patsientidel teatatud harva. Neil patsientidel on esinenud kõhuvalu (iivelduse või oksendamisega või ilma selleta); mõnedel juhtudel ei eelnenud sellele näo angioödeemi ja C1-esteraasi tase oli normaalne. Angioödeem diagnoositi kõhu kompuutertomograafia uuringu, ultraheli või kirurgilise protseduuri käigus ja sümptomid kadusid pärast AKE-inhibiitorite kasutamise lõpetamist. AKE-inhibiitoritega ravi saavatel patsientidel, kellel ilmneb kõhuvalu, peab arvestama intestinaalse angioödeemi diferentsiaaldiagnoosiga (vt lõik 4.8.).

Perindopriili kasutamine kombinatsioonis sakubitriili/valsartaaniga on vastunäidustatud angioödeemi suurenenud riski tõttu (vt lõik 4.3). Sakubitriili/valsartaani ei tohi võtta enne 36 tunni möödumist pärast perindopriili viimast annust. Kui ravi sakubitriili/valsartaaniga katkestatakse, ei tohi perindopriili võtta enne 36 tunni möödumist pärast sakubitriili/valsartaani viimast annust (vt lõigud 4.3 ja 4.5). AKE-inhibiitorite samaaegne kasutamine koos NEP inhibiitoritega (nt ratsekadotriil), mTOR-i inhibiitoritega (nt siroliimus, everoliimus, temsiroliimus) ja gliptiinidega (nt linagliptiin, saksagliptiin,

sitagliptiin, vildagliptiin) võib suurendada riski angioödeemi tekkeks (nt hingamisteede või keele turse koos hingamiskahjustusega või ilma) (vt lõik 4.5). Ettevaatlik tuleb olla ratsekadotriili, mTOR-i inhibiitorite (nt siroliimus, everoliimus, temsiroliimus) ja gliptiinide (nt linagliptiin, saksagliptiin, sitagliptiin, vildagliptiin) alustamisel patsientidel, kes juba võtavad AKE-inhibiitorit.

Anafülaktoidsed reaktsioonid madala tihedusega lipoproteiinide afereesi ajal Harva on teatatud eluohtlikest anafülaktoidsetest reaktsioonidest patsientidel, kellel on läbi viidud madala tihedusega lipoproteiini (low-density lipoprotein, LDL) aferees dekstraansulfaadiga. Reaktsioone saab vältida AKE-inhibiitorravi ajutise katkestamisega enne igat afereesi.

Anafülaktoidsed reaktsioonid desensibiliseeriva ravi ajal On andmeid anafülaktoidsete reaktsioonide kohta patsientidel, kes saavad AKE-inhibiitorravi ajal desensibiliseerivat ravi (nt kiletiivaliste mürgiga). Samadel patsientidel ei tekkinud neid reaktsioone, kui ravi AKE-inhibiitoriga ajutiselt katkestati, kuid tekkisid uuesti tähelepanuta jätmisel.

Neutropeenia/agranulotsütoos/trombotsütopeenia/aneemia AKE-inhibiitorravi saavatel patsientidel on esinenud neutropeeniat/agranulotsütoosi, trombotsütopeeniat ja aneemiat. Normaalse neerufunktsiooniga patsientidel, kellel ei ole muid komplikatsioone, esineb neutropeeniat harva. Perindopriili tuleb kasutada äärmise ettevaatlikusega veresoonte kollageenhaiguse, immunosupressiivset ravi, ravi allopurinooliga või prokaiinamiidiga või nende komplitseerivate tegurite kombinatsiooni korral, eriti eelneva teadaoleva neerufunktsiooni häire korral. Mõnedel sellistel patsientidel arenes raske infektsioon, mis mõnel juhul ei allunud intensiivsele antibiootikumravile. Perindopriili kasutamisel sellistel patsientidel on soovitav perioodiliselt kontrollida leukotsüütide arvu ja patsiente tuleb teavitada, et nad teataksid igast võimalikust infektsiooninähust (nt kurguvalu, palavik).

Renovaskulaarne hüpertensioon Patsientidel, kellel esineb bilateraalne neeruarterite stenoos või unilateraalne stenoos üheainsa neeru olemasolul, on AKE-inhibiitoritega ravi ajal suurenenud risk hüpotensiooni ja neerupuudulikkuse tekkeks (vt lõik 4.3). Ravi diureetikumidega võib olla soodustavaks faktoriks. Neerufunktsiooni halvenemine võib ilmneda vaid väikese muutusena plasma kreatiniinisisalduses, isegi patsientide puhul, kellel on unilateraalne neeruarteri stenoos.

Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) kahekordne blokaad On tõendeid, et AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegne kasutamine suurendab hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a äge neerupuudulikkus) riski. Seetõttu ei soovitata RAAS-i kahekordset blokaadi AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeni samaaegse kasutamisega (vt lõigud 4.5 ja 5.1). Kui kahekordset blokeerivat ravi peetakse vältimatult vajalikuks, tuleb seda teha ainult spetsialisti järelevalve all, jälgides hoolikalt neerutalitlust, elektrolüüte ja vererõhku. AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi kasutada samaaegselt diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.

Primaarne aldosteronism Patsientidel, kellel on primaarne hüperaldosteronism, ei teki üldiselt ravivastust antihüpertensiivsetele ravimitele, mis toimivad reniin-angiotensiin süsteemi inhibeerimise kaudu. Seetõttu ei ole selle ravimi kasutamine soovitatav.

Rasedus Ravi AKE-inhibiitoritega ei tohi alustada raseduse ajal. Juhul kui ravi jätkamist AKE-inhibiitoritega ei peeta esmavajalikuks, peavad rasestumist planeerivad patsiendid üle minema alternatiivsele antihüpertensiivsele ravile, mille raseduse ajal kasutamise ohutusprofiil on tõestatud. Kui rasedus on avastatud, tuleb ravi AKE-inhibiitoritega kohe katkestada ja vajadusel alustada alternatiivset ravi (vt lõigud 4.3 ja 4.6).

Ettevaatusabinõud ravimi kasutamisel

Hüpotensioon AKE-inhibiitorid võivad põhjustada ülemäärast vererõhu langust. Sümptomaatiline hüpotensioon esineb mittekomplitseeritud hüpertensiooniga patsientidel harva ning võib tõenäolisemalt esineda patsientidel, kellel on tekkinud vedelikuvaegus, nt pärast diureetikumravi, piiratud soolasisaldusega dieeti, dialüüsi, kõhulahtisust või oksendamist, või kellel on raske reniinsõltuv hüpertensioon (vt lõigud 4.5 ja 4.8). Sümptomaatilise hüpotensiooni kõrge tekkeriskiga patsientidel tuleb ravi ajal Dalnessaneoga pidevalt kontrollida vererõhku, neerufunktsiooni ning seerumi kaaliumisisaldust.

Südame isheemiatõve või tserebrovaskulaarsete häiretega patsientidel, kellel võib liigne vererõhu langus põhjustada müokardiinfarkti või tserebrovaskulaarset häiret, tuleb arvestada samade hoiatustega.

Kui vererõhk langeb, tuleb patsient asetada selili lamama ja vajadusel tuleb manustada intravenoosselt naatriumkloriidi 9 mg/ml (0,9%) lahust. Mööduva hüpotensiooni teke pärast algannuse manustamist ei ole vastunäidustuseks edasiste annuste manustamisel ning seda võib probleemideta teha juba siis, kui vererõhk on taastunud pärast intravenoosse lahuse manustamist.

Aordi- ja mitraalklapi stenoos/hüpertroofiline kardiomüopaatia Nagu teistegi AKE-inhibiitorite puhul, tuleb perindopriili manustada ettevaatusega mitraalklapi stenoosi ja vasaku vatsakese väljavoolu takistuse, näiteks aordistenoosi või hüpertroofilise kardiomüopaatia korral.

Neerukahjustus Neerukahjustuse juhtudel (kreatiniini kliirens < 60 ml/min) soovitatakse toimeainete annuste individuaalset tiitrimist (vt lõik 4.2).

Rutiinne kaaliumi- ja kreatiniinisisalduse kontroll kuulub neerukahjustusega patsientide puhul tavalise ravipraktika juurde (vt lõik 4.8).

Mõnedel bilateraalse neeruarteri stenoosiga või ainsa neeru puhul ühepoolse neeruarteri stenoosiga patsientidel, keda on ravitud AKE-inhibiitoritega, on täheldatud uurea- ja kreatiniinisisalduse tõusu veres, mis taandub pärast ravi lõpetamist. See on eriti tõenäoline neerupuudulikkusega patsientidel. Kui sellele lisandub renovaskulaarne hüpertensioon, siis on suurenenud risk raske hüpotensiooni ja neerupuudulikkuse tekkeks. Mõnedel eelneva neeruhaiguseta hüpertensiivsetel patsientidel on tõusnud uurea- ja kreatiniinisisaldus veres, mis on tavaliselt tagasihoidlik ja mööduva iseloomuga, eriti kui perindopriili on manustatud koos diureetikumiga. See on eriti tõenäoline eelnevalt esinenud neerukahjustusega patsientidel.

Maksapuudulikkus AKE-inhibiitoreid on harva seostatud sündroomiga, mis algab kolestaatilise ikterusega ja progresseerub fulminantseks maksanekroosiks, mis võib (mõnikord) lõppeda surmaga. Selle sündroomi mehhanism ei ole teada. AKE-inhibiitoreid saavatel patsientidel, kellel tekib ikterus või märkimisväärne maksaensüümide aktiivsuse tõus, tuleb ravi AKE-inhibiitoriga lõpetada ja neid tuleb hoolikalt jälgida (vt lõik 4.8). Rass Võrreldes valge rassiga põhjustavad AKE-inhibiitorid angioödeemi suurema tõenäosusega mustanahalistel patsientidel. Nagu teistelgi AKE-inhibiitoritel, võib perindopriili vererõhku alandav toime mustanahalistel patsientidel olla väiksem kui valgel rassil, tõenäoliselt madalama reniinisisalduse suurema esinemissageduse tõttu mustanahalistel hüpertooniaga patsientidel.

Köha AKE-inhibiitorravi ajal võib esineda köha. Köha on mitteproduktiivne ja kuiv ning kaob pärast ravi katkestamist. AKE-inhibiitoritest indutseeritud köha tuleb käsitleda osana köha diferentsiaaldiagnostikas.

Kirurgia/anesteesia Ulatuslike operatsioonide või anesteesia ajal, mida viiakse läbi ainetega, mis võivad põhjustada hüpotensiooni, võib Dalnessaneo blokeerida angiotensiin II moodustumist, mis mõjutab omakorda reniini

vabastamist. Ravi tuleb katkestada üks päev enne operatsiooni. Kui tekib hüpotensioon, mille põhjus on oletatavasti see mehhanism, saab seda korrigeerida vedelikumahu suurendamisega.

Hüperkaleemia Mõnedel patsientidel on ilmnenud ravi ajal AKE-inhibiitoritega, sealhulgas perindopriiliga, seerumi kaaliumisisalduse tõus. AKE-inhibiitorid võivad põhjustada hüperkaleemiat, kuna need inhibeerivad aldosterooni vabanemist. Normaalse neerufunktsiooniga patsientidel ei ole toime tavaliselt märkimisväärne. Hüperkaleemia tekkimise riskifaktoriteks on neerupuudulikkus, neerufunktsiooni halvenemine, vanus (> 70-aastased), diabetes mellitus, kaasnevad haiguslikud seisundid, eriti dehüdratatsioon, äge südame dekompensatsioon, metaboolne atsidoos, ja samaaegne kaaliumi säästvate diureetikumide (nt spironolaktoon, eplerenoon, triamtereen, amiloriid), kaaliumilisandite või kaaliumi sisaldavate soolaasendajate kasutamine; või patsiendid, kes kasutavad muid ravimeid, mida seostatakse seerumi kaaliumisisalduse tõusuga (nt hepariin, kotrimoksasool, mida teatakse ka kui trimetoprim/sulfametoksasool) ja eriti aldosterooni antagoniste või angiotensiini retseptori blokaatoreid. Kaaliumilisandite, kaaliumi säästvate diureetikumide või kaaliumi sisaldavate soolaasendajate kasutamine, eriti halvenenud neerufunktsiooniga patsientidel, võib viia seerumi kaaliumisisalduse märkimisväärse tõusuni. Hüperkaleemia võib põhjustada tõsiseid, mõningatel juhtudel fataalse lõppega arütmiaid. AKE-inhibiitoreid saavatel patsientidel tuleb kaaliumi säästvaid diureetikume ja angiotensiini retseptori blokaatoreid kasutada ettevaatusega ning tuleb jälgida seerumi kaaliumisisaldust ja neerufunktsiooni. Kui perindopriili ja mõne eelnevalt mainitud ravimite samaaegset kasutamist peetakse vajalikuks, tuleb neid kasutada ettevaatlikult ja regulaarselt kontrollida seerumi kaaliumisisaldust (vt lõik 4.5).

Diabeeti põdevad patsiendid Suukaudseid suhkurtõvevastaseid ravimeid või insuliini kasutavatel patsientidel tuleb AKE-inhibiitorravi esimesel kuul jälgida hoolikalt glükeemilist kontrolli (vt lõik 4.5).

Amlodipiiniga seotud Ettevaatusabinõud ravimi kasutamisel Amlodipiini ohutus ja efektiivsus hüpertensiivse kriisi puhul ei ole tõestatud.

Südamepuudulikkus Südamepuudulikkusega patsiente tuleb ravida ettevaatusega.

Pikaajalises platseebokontrolliga uuringus, mis viidi läbi raske südamepuudulikkusega patsientidel (NYHA III ja IV klass), oli teatatud kopsuödeemi juhtude arv kõrgem amlodipiini grupis kui platseebogrupis (vt lõik 5.1). Kaltsiumikanali blokaatoreid, sealhulgas amlodipiini, tuleb kasutada ettevaatusega südame paispuudulikkusega patsientidel, kuna need võivad suurendada tulevaste kardiovaskulaarsete juhtude ja suremuse riski. Maksakahjustusega patsiendid Halvenenud maksafunktsiooniga patsientidel on amlodipiini poolväärtusaeg pikenenud ning AUC väärtused suurenenud; soovituslikke annuseid ei ole kindlaks määratud. Seetõttu tuleb ravi amlodipiiniga alustada, kasutades annustamisvahemiku madalaimat annust ning rakendada tuleb ettevaatust, nii ravi alustamisel kui ka annuse suurendamisel. Raske maksakahjustusega patsientidel võib olla vajalik aeglane annuse tiitrimine ja hoolikas jälgimine.

Eakad patsiendid Eakatel peab annuse suurendamine toimuma ettevaatusega (vt lõigud 4.2 ja 5.2).

Neerupuudulikkus Sellistel patsientidel võib amlodipiini kasutada tavalistes annustes. Muutused amlodipiini plasmakontsentratsioonides ei ole seotud neerukahjustuse raskusastmega. Amlodipiin ei ole dialüüsitav.

Dalnessaneoga seotud Kõik eelpool toodud hoiatused mõlema toimeaine kohta on kohaldatavad ka fikseeritud kombinatsioonpreparaadile Dalnessaneo.

Koostoimed

Dalnessaneod ei soovitata kasutada samaaegselt liitiumi, kaaliumi säästvate diureetikumide või kaaliumilisanditega (vt lõik 4.5).

Naatrium Ravim sisaldab vähem kui 1 mmol (23 mg) naatriumi annuses, see tähendab põhimõtteliselt “naatriumivaba”.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Perindopriiliga seotud

Kliiniliste uuringute andmed on näidanud, et reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) kahekordne blokaad kombinatsioonravil AKE-inhibiitorite, angiotensiin II retseptori antagonistide või aliskireeniga on seotud kõrvalnähtude, nt hüpotensiooni, hüperkaleemia ja neerutalitluse languse (k.a äge neerupuudulikkus) sagenemisega, võrreldes monoteraapiaga (vt lõigud 4.3, 4.4 ja 5.1).

Angioödeemi riski suurendavad ravimid AKE-inhibiitorite samaaegne kasutamine sakubitriili/valsartaaniga on vastunäidustatud, kuna see suurendab angioödeemi riski (vt lõigud 4.3 ja 4.4). Ravi sakubitriili/valsartaaniga ei tohi alustada varem, kui 36 tundi pärast viimast perindopriili annust. Ravi perindopriiliga ei tohi alustada varem, kui 36 tundi pärast viimast sakubitriili/valsartaani annust (vt lõigud 4.3 ja 4.4). AKE-inhibiitorite samaaegne kasutamine koos ratsekadotriili, mTOR-i inhibiitorite (nt siroliimus, everoliimus, temsiroliimus) ja gliptiinidega (nt linagliptiin, saksagliptiin, sitagliptiin, vildagliptiin) võib suurendada angioödeemi tekke riski (vt lõik 4.4).

Hüperkaleemiat indutseerivad ravimid Kuigi seerumi kaaliumisisaldus jääb tavaliselt normi piiridesse, võib mõnedel Dalnessaneoga ravitud patsientidel tekkida hüperkaleemia. Mõned ravimid või ravimite rühmad võivad suurendada hüperkaleemia tekkeriski: aliskireen, kaaliumisoolad, kaaliumi säästvad diureetikumid (nt spironolaktoon, triamtereen või amiloriid), AKE-inhibiitorid, angiotensiin II retseptori antagonistid, MSPVA-d, hepariinid, immunosupressandid, nagu tsüklosporiin või takroliimus, trimetoprim ja kotrimoksasool (trimetoprim/sulfametoksasool), kuna trimetoprim toimib teadaolevalt kaaliumi säästva diureetikumina, nagu amiloriid. Nende ravimite kombinatsioonid suurendavad hüperkaleemia riski. Seetõttu ei ole Dalnessaneo kombineerimine ülalnimetatud ravimitega soovitatav. Kui samaaegne kasutamine on näidustatud, tuleb neid kasutada ettevaatusega ja seerumi kaaliumisisaldust sageli jälgida.

Samaaegne kasutamine on vastunäidustatud (vt lõik 4.3) Aliskireen Diabeeti põdevatel või neerukahjustusega patsientidel suureneb hüperkaleemia, neerufunktsiooni halvenemise ning kardiovaskulaarse haigestumuse ja suremuse tekkerisk.

Kehavälised ravimeetodid Kehavälised ravimeetodid, mis on põhjustanud vere kokkupuudet negatiivselt laetud pindadega, nt dialüüs või hemofiltratsioon teatud tüüpi high-flux membraanidega (nt polüakrülonitriilmembraanid) ja madala tihedusega lipoproteiin-aferees dekstraansulfaadiga, suurendavad riski raskete anafülaktoidsete reaktsioonide tekkeks (vt lõik 4.3). Kui selline ravi on vajalik, tuleb kaaluda teist tüüpi dialüüsimembraanide või teise klassi kuuluvate antihüpertensiiivsete ravimite kasutamist.

Kombinatsioonid mida ei soovitata kasutada (vt lõik 4.4)

Aliskireen Teistel patsientidel, peale diabeediga või neerukahjustusega patsientide, suureneb hüperkaleemia, neerufunktsiooni halvenemise ning kardiovaskulaarse haigestumuse ja suremuse tekkerisk.

Samaaegne ravi AKE-inhibiitoritega ja angiotensiin-retseptori blokaatoritega

Kirjanduses on avaldatud, et diagnoositud aterosklerootilise haigusega, südamepuudulikkusega või lõpporgani kahjustusega diabeediga patsientidel, kes saavad samaaegselt AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin- retseptori blokaatoreid, esineb ühe reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi ravimi võtmisega võrreldes sagedamini hüpotensiooni, sünkoopi, hüperkaleemiat ja neerufunktsiooni halvenemist (sh äge neerupuudulikkus). Kahekordset blokaadi (nt kombineerides AKE-inhibiitorit angiotensiin II retseptori antagonistiga) tuleb piirata vaid üksikjuhtudele, jälgides seejuures pidevalt neerufunktsiooni, kaaliumisisaldust ja vererõhku.

Estramustiin Suurenenud risk kõrvaltoimete, nt angioneurootilise turse (angioödeem) tekkeks.

Kaaliumi säästvad diureetikumid (nt triamtereen, amiloriid...), kaaliumisoolad Hüperkaleemia (potentsiaalselt letaalne), eriti koos neerukahjustusega (aditiivne hüperkaleemiline toime). Perindopriili kasutamine koos eelpool mainitud ravimitega ei ole soovitatav (vt lõik 4.4). Kui samaaegne kasutamine on sellest hoolimata näidustatud, tuleb seda teha ettevaatusega ja kontrollides sageli seerumi kaaliumisisaldust. Spironolaktooni kasutamist südamepuudulikkuse korral, vt allpool.

Liitium Liitiumi ja AKE-inhibiitori koosmanustamisel on täheldatud seerumi liitiumisisalduse mööduvat tõusu ja toksilisust (raske neurotoksilisus). Perindopriili manustamist koos liitiumiga ei soovitata, kuid kombineerimise vajadusel tuleb seerumi liitiumisisaldust hoolikalt kontrollida (vt lõik 4.4).

Kombinatsioonid, mis nõuavad erilist ettevaatust

Antidiabeetilised ravimid (insuliin, suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid) Epidemioloogilised uuringud viitavad, et AKE-inhibiitorite ja antidiabeetiliste ravimite (insuliinid, suukaudsed hüpoglükeemilised ravimid) kooskasutamine võib põhjustada vere glükoositaset langetavate ravimite suurenenud toimet, põhjustades hüpoglükeemia riski. See võib tõenäolisemalt ilmneda kombineeritud ravi esimestel nädalatel ja neerukahjustusega patsientidel.

Kaaliumi mittesäästvad diureetikumid Diureetikume saavatel patsientidel, eriti neil, kellel on vedeliku ja/või soolade puudus, võib pärast ravi alustamist AKE-inhibiitoritega tekkida üleliigne vererõhu langus. Hüpotensiivset toimet saab vähendada, lõpetades eelnevalt ravi diureetikumidega, suurendades vedeliku või soolade tarbimist enne ravi alustamist perindopriiliga, seda nii madalate kui suuremate annuste korral. Arteriaalse hüpertensiooni korral, mil eelnev ravi diureetikumidega võib olla tekitanud soola/vedeliku puuduse, tuleb kas enne ravi alustamist AKE-inhibiitoriga diureetikumravi lõpetada ja seejärel võib uuesti alustada ravi kaaliumi mittesäästva diureetikumiga või tuleb ravi AKE-inhibiitoriga alustada madala annusega, suurendades seda järk-järgult.

Diureetikumidega ravitava südame paispuudulikkuse korral tuleb ravi AKE-inhibiitoriga alustada väga madalate annustega, võimalusel pärast vastava kaaliumi mittesäästva diureetikumi annuse vähendamist.

Kõikidel juhtudel peab AKE-inhibiitorravi esimeste nädalate jooksul jälgima neerufunktsiooni (kreatiniinisisaldused).

Kaaliumi säästvad diureetikumid (eplerenoon, spironolaktoon) Eplerenooni või spironolaktooni kasutamine annustes 12,5 mg kuni 50 mg ööpäevas ja koos madala annuse AKE-inhibiitoritega. II...IV klassi (NYHA) < 40% väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkusega patsientidel, kes on eelnevalt saanud AKE-inhibiitoreid ja lingudiureetikume, esineb potentsiaalselt eluohtliku hüperkaleemia risk, eriti juhul, kui ei järgita antud kombinatsiooni kohta käivaid annustamissoovitusi.

Enne selle kombinatsiooniga alustamist tuleb veenduda hüperkaleemia ja neerukahjustuse

puudumises.

Ravi esimesel kuul on soovitatav kaleemia ja kreatinineemia pidev jälgimine üks kord nädalas ning seejärel üks kord kuus.

Mittesteroidsed põletikuvastased ained (MSPVA-d), sealhulgas atsetüülsalitsüülhape ≥ 3 g ööpäevas AKE-inhibiitorite manustamisel koos mittesteroidsete põletikuvastaste ainetega (st atsetüülsalitsüülhape põletikuvastase annustamisskeemiga, COX-2 inhibiitorid ja mitteselektiivsed MSPVA-d) võib tekkida antihüpertensiivse toime vähenemine. AKE-inhibiitorite kasutamine koos MSPVA-dega võib põhjustada neerufunktsiooni languse suurenenud riski, sh võimalikku ägedat neerupuudulikkust, ja kaaliumisisalduse tõusu seerumis, eriti olemasoleva neerufunktsiooni langusega patsientidel. Seda kombinatsiooni tuleb manustada ettevaatusega, eriti eakatel. Patsientidele tuleb manustada küllaldaselt vedelikku ja jälgida neerufunktsiooni pärast kombinatsioonravi alustamist ning perioodiliselt ravi ajal.

Kombinatsioonid, mille kasutamine nõuab mõningast ettevaatust

Sümpatomimeetikumid Sümpatomimeetikumid võivad vähendada AKE-inhibiitorite antihüpertensiivset toimet.

Kuld Süstitava kulla (naatriumaurotiomalaat) ja AKE-inhibiitori, sealhulgas perindopriili, koosmanustamine on harva põhjustanud patsientidel nitritoidseid reaktsioone (sümptomiteks on näo õhetus, iiveldus, oksendamine ja hüpotensioon).

Amlodipiiniga seotud

Kombinatsioonid, mida ei soovitata kasutada

Dantroleen (infusioon): loomadel on pärast verapamiili ja intravenoosse dantroleeni manustamist täheldatud hüperkaleemiast tingitud letaalse lõppega ventrikulaarse fibrillatsiooni teket ja kardiovaskulaarset kollapsit. Hüperkaleemia tekkeriski tõttu soovitatakse vältida kaltsiumikanali blokaatorite, nt amlodipiini manustamist patsientidele, kes on vastuvõtlikud maliigse hüpertermia tekkele ja kellele teostatakse maliigse hüpertermia ravi.

Kombinatsioonid, mis nõuavad erilist ettevaatust CYP3A4 indutseerijad: teadaolevate CYP3A4 indutseerijate samaaegsel manustamisel võib amlodipiini plasmakontsentratsioon kõikuda. Seega tuleb jälgida vererõhku ja kaaluda annuse kohandamist teiste ravimite, eriti tugevate CYP3A4 indutseerijate (nt rifampitsiin, liht-naistepuna) samaaegsel kasutamisel kui ka pärast seda.

CYP3A4 inhibiitorid: amlodipiini samaaegne kasutamine koos tugevate või mõõdukate CYP3A4 inhibiitoritega (proteaasi inhibiitorid, asooli tüüpi antifungitsiidsed ained, makroliidid, nagu erütromütsiin või klaritromütsiin, verapamiil või dilitiaseem) võib olulisel määral suurendada amlodipiini kontsentratsiooni. Nende farmakokineetiliste muutujate kliiniline tõlgendamine võib olla rohkem väljendunud eakate puhul. Seetõttu võib olla vajalik kliiniline jälgimine ja annuse kohandamine.

Patsientidel, kes saavad klaritromütsiini samaaegselt amlodipiiniga, suureneb hüpotensioonirisk. Amlodipiini samaaegsel manustamisel klaritromütsiiniga on vajalik patsientide pidev jälgimine.

Kombinatsioonid, mille kasutamine nõuab mõningast ettevaatlikkust

Amlodipiini vererõhku alandav toime suureneb koos teiste antihüpertensiivsete omadustega ravimitega kooskasutamisel.

Takroliimus: amlodipiiniga koosmanustamisel esineb risk takroliimuse sisalduse suurenemiseks veres. Et ära hoida takroliimuse toksilisust, tuleb amlodipiini kasutamisel patsientidel, keda ravitakse takroliimusega, jälgida takroliimuse sisaldust veres ja vajadusel takroliimuse annust kohandada.

Imetajate rapamütsiini märklaua (mTOR) inhibiitorid: mTOR-i inhibiitorid, nagu siroliimus, temsiroliimus ja everoliimus, on CYP3A substraadid. Amlodipiin on nõrk CYP3A4 inhibiitor. mTOR- i inhibiitoritega samaaegsel kasutamisel võib amlodipiin suurendada mTOR-i inhibiitorite kontsentratsiooni.

Tsüklosporiin: tsüklosporiini ja amlodipiini koostoimeuuringuid ei ole läbi viidud tervetel vabatahtlikel ega teistel populatsioonidel, välja arvatud siirdatud neeruga patsientidel, kellel täheldati tsüklosporiini suurenenud (keskmine 0...40%) muutuvat minimaalset kontsentratsiooni. Siirdatud neeruga patsienditel, kes saavad amlodipiini, tuleb jälgida tsüklosporiini kontsentratsiooni; vajadusel vähendada tsüklosporiini annust.

Simvastatiin: 10 mg amlodipiini korduval koosmanustamisel 80 mg simvastatiiniga oli tulemuseks simvastatiini ekspositsiooni suurenemine 77%, võrreldes ainult simvastatiini manustamisega. Amolodipiini saavatel patsientidel tuleb simvastatiini annust piirata 20 mg-ni ööpäevas.

Muud kombinatsioonid

Kliinilistes koostoime uuringutes ei mõjutanud amlodipiin atorvastatiini, digoksiini ega varfariini farmakokineetikat.

Amlodipiini manustamine koos greipfruudi või greipfruudi mahlaga ei ole soovitatav, kuna ravimi biosaadavus võib mõnedel patsientidel suureneda, mille tulemusel suureneb ka vererõhku alandav toime.

Dalnessaneoga seotud

Kombinatsioonid, mis nõuavad erilist ettevaatust

Baklofeen: antihüpertensiivne toime tugevneb. Jälgida vererõhku ja vajadusel kohandada antihüpertensiivse ravimi annust.

Kombinatsioonid, mille kasutamine nõuab mõningast ettevaatlikkust

• Antihüpertensiivsed ained (nt beetablokaatorid) ja vasodilataatorid Nende ainete samaaegne kasutamine võib suurendada perindopriili ja amlodipiini vererõhku alandavat toimet. Samaaegne kasutamine nitroglütseriini ja teiste nitraatide või teiste vasodilataatoritega võib liigselt alandada vererõhku, mistõttu tuleb kasutada ettevaatusega.
• Kortikosteroidid, tetrakosaktiid: antihüpertensiivse toime vähenemine (soolade ja vedeliku peetus kortikosteroidide tõttu).

• Alfablokaatorid (prasosiin, alfusosiin, doksasosiin, tamsulosiin, terasosiin): suureneb antihüpertensiivne toime ning suureneb ortostaatilise hüpotensiooni tekkerisk.

• Amifostiin: võib potentseerida amlodipiini antihüpertensiivset toimet.

• Tritsüklilised antidepressandid/antipsühhootikumid/anesteetikumid: suureneb antihüpertensiivne toime ning suureneb ortostaatilise hüpotensiooni tekkerisk.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Arvestades selles ravimis sisalduvate toimeainete toimet rasedusele ja imetamisele: Dalnessaneod ei soovitata kasutada raseduse esimesel trimestril. Raseduse teisel ja kolmandal

trimestril on Dalnessaneo kasutamine vastunäidustatud.

Dalnessaneod ei soovitata kasutada rinnaga toitmise ajal. Arvestades ravi vajadust emale tuleb kas imetamine lõpetada või katkestada Dalnessaneo kasutamine.

Rasedus

Perindopriiliga seotud AKE-inhibiitorite kasutamine raseduse esimesel trimestril ei ole soovitatav (vt lõik 4.4). AKE- inhibiitorite kasutamine raseduse teisel ja kolmandal trimestril on vastunäidustatud (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

AKE-inhibiitorite kasutamise korral raseduse esimesel trimestril ei ole epidemioloogiline tõestusmaterjal teratogeensuse riski tekke osas lõplik; kuigi väikest riski suurenemist ei saa siiski välistada. Juhul kui ravi jätkamine AKE-inhibiitoritega ei ole tingimata vajalik, peavad rasestumist planeerivad patsiendid üle minema alternatiivsele antihüpertensiivsele ravile, mille raseduse ajal kasutamise ohutusprofiil on tõestatud. Kui rasedus on avastatud, tuleb ravi AKE-inhibiitoritega kohe katkestada ja vajadusel alustada alternatiivset ravi.

AKE-inhibiitorite kasutamine raseduse teise ja kolmanda trimestri ajal võib teadaolevalt inimestel põhjustada fetotoksilisust (neerufunktsiooni vähenemine, oligohüdramnion, koljuluude luustumise peetumine) ja neonataalset toksilisust (neerupuudulikkus, hüpotensioon, hüperkaleemia) (vt lõik 5.3).

Kui AKE-inhibiitoreid on kasutatud alates raseduse teisest trimestrist, soovitatakse ultraheliga kontrollida neerufunktsiooni ja koljut.

Imikuid, kelle emad on raseduse ajal kasutanud AKE-inhibiitoreid, tuleb hoolikalt jälgida hüpotensiooni võimaliku tekke suhtes (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Amlodipiiniga seotud Amlodipiini kasutamise ohutust raseduse ajal ei ole tõestatud.

Loomkatsete käigus täheldati reproduktiivset toksilisust kõrgete annuste kasutamisel (vt lõik 5.3). Kasutamine raseduse ajal on soovitatav vaid juhul, kui puudub ohutum alternatiiv ning kui haiguse ravimata jätmine kujutab emale ja lootele suuremat ohtu.

Imetamine

Perindopriiliga seotud Kuna ei ole saadaval infot perindopriili kasutamise kohta rinnaga toitmise ajal, ei ole Dalnessaneo soovitatav ning eelistatult tuleks kasutada alternatiivset ravi, mille ohutuse profiil rinnaga toitmise ajal on paremini tõestatud, eriti kui imetatakse vastsündinut või enneaegset imikut.

Amlodipiiniga seotud Amlodipiin eritub rinnapiima. Hinnanguliselt jääb imiku saadav annus ema annusega võrreldes kvartiilide vahemikku 3...7%, maksimaalselt 15%. Amlodipiini toime imikutele ei ole teada. Otsus, kas jätkata/katkestada imetamine või kas jätkata/katkestada ravi amlodipiiniga, tuleb teha, arvestades imetamise kasu lapsele ning amlodipiini ravi kasu emale. Fertiilsus

Perindopriiliga seotud Puudub toime paljunemisvõimele või fertiilsusele.

Amlodipiiniga seotud Mõnedel kaltsiumikanali blokaatoritega ravi saavatel patsientidel on teatatud spermatosoidide

pöörduvatest biokeemilistest muutustest. Kliinilised andmed amlodipiini võimalikust toimest fertiilsusele on puudulikud. Ühes rottidega tehtud uuringus täheldati toimeid isase roti viljakusele (vt lõik 5.3).

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Uuringuid Dalnessaneo toime kohta autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele ei ole läbi viidud. Amlodipiin võib mõjutada kergelt või mõõdukalt autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimet. Kui patsiendil tekib pearinglus, peavalu, väsimus, kurnatus või iiveldus, võib reaktsioonivõime olla halvenenud. Vajalik on ettevaatus, eriti ravi alguses.

4.8 Kõrvaltoimed

a. Ohutusprofiili kokkuvõte

Perindopriili ja amlodipiini eraldi kasutamise ajal on kõige sagedamini teatatud järgmistest kõrvaltoimetest: turse, unisus, pearinglus, peavalu (eriti ravi alguses), maitsetundlikkuse häired, paresteesia, nägemishäired (sealhulgas diploopia), tinnitus, peapööritus, südamepekslemine, nahaõhetus, hüpotensioon (ja hüpotensiooniga seotud toimed), düspnoe, köha, kõhuvalu, iiveldus, oksendamine, düspepsia, muutused sooletegevuses, kõhulahtisus, kõhukinnisus, sügelus, lööve, eksanteem, liigeste turse (pahkluu turse), lihasspasmid, väsimus, asteenia.

b. Kõrvaltoimete loetelu tabelina

Järgmisi kõrvaltoimeid on täheldatud perindopriili või amlodipiini eraldi kasutamise ajal ning need on reastatud MedDRA organsüsteemi klassifikatsiooni ja järgmise esinemissageduse alusel:

• väga sage ( 1/10),
• sage ( 1/100 kuni < 1/10),
• aeg-ajalt ( 1/1000 kuni < 1/100),
• harv ( 1/10 000 kuni < 1/1000),
• väga harv (< 1/10 000),
• teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Igas esinemissageduse rühmas on kõrvaltoimed esitatud tõsiduse vähenemise järjekorras.

MedDRA Kõrvaltoimed Esinemissagedus organsüsteemi klass Infektsioonid ja Riniit Aeg-ajalt Väga harv infestatsioonid Vere ja lümfisüsteemi Eosinofiilia - Aeg-ajalt* häired

Immuunsüsteemi Ülitundlikkus Väga harv Aeg-ajalt häired Endokriinsüsteemi Antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroom - Harv häired (SIADH) Ainevahetus- ja Hüpoglükeemia (vt lõigud 4.4 ja 4.5) - Aeg-ajalt* toitumishäired

Psühhiaatrilised Unetus Aeg-ajalt - häired

Närvisüsteemi häired Unisus (eriti ravi alguses) Sage -

Silma kahjustused Nägemiskahjustus Sage Sage

Kõrva ja labürindi Tinnitus Aeg-ajalt Sage kahjustused Südame häired Südamepekslemine Sage Aeg-ajalt*

Vaskulaarsed häired Nahaõhetus Sage Harv

Respiratoorsed, Düspnoe Sage Sage rindkere ja mediastiinumi häired

Seedetrakti häired Igemete hüperplaasia Väga harv -

Maksa ja sapiteede Maksapõletik, kollatõbi Väga harv - häired Naha ja nahaaluskoe Quincke ödeem Väga harv - kahjustused

Lihaste, luustiku ja Liigeste turse (pahkluu turse) Sage - sidekoe kahjustused

Neerude ja kuseteede Urineerimishäired, noktuuria, pollakisuuria Aeg-ajalt - häired

Reproduktiivse Erektsioonihäired Aeg-ajalt Aeg-ajalt süsteemi ja rinnanäärme häired Üldised häired ja Ödeem Väga sage - manustamiskoha reaktsioonid

Uuringud Kehakaalu tõus, kehakaalu langus Aeg-ajalt -

Vigastus, mürgistus ja Kukkumine - Aeg-ajalt* protseduuri tüsistused * Esinemissagedus arvutatud kliinilistest uuringutest saadud spontaansete kõrvaltoime teatiste põhjal.

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Andmed Dalnessaneo üleannustamise kohta inimestel puuduvad.

Amlodipiini tahtliku üleannustamise kohta inimestel on vähe kogemusi.

Sümptomid: olemasolevad andmed viitavad, et üleannustamine võib tekitada liigset perifeerset vasodilatatsiooni ja tõenäoliselt ka reflekstahhükardiat. On teatatud märkimisväärse ja tõenäoliselt pikenenud süsteemse hüpotensiooni tekkest kuni letaalse lõppega šokini.

Amlodipiini üleannustamise tulemusena on harva teatatud mittekardiogeensest kopsutursest, mis võib ilmneda hilinenud algusega (24...48 tundi pärast manustamist) ja vajada ventilatsiooni toetamist. Varased elustavad meetmed (sealhulgas vedeliku ülekoormus) perfusiooni ja südame väljutusmahu säilitamiseks võivad olla seisundit süvendavad tegurid.

Ravi: amlodipiini üleannustamise tagajärjel tekkinud kliiniliselt oluline hüpotensioon vajab aktiivset kardiovaskulaarset tuge, sealhulgas pidevat südame ja respiratoorse funktsiooni jälgimist, jäsemete ülestõstmist ning tsirkuleeriva vedelikumahu ning uriinierituse jälgimist. Veresooni ahendavate ainete manustamine võib aidata taastada soonte toonust ja vererõhku, kui nende

kasutamine ei ole vastunäidustatud. Kasulik võib olla ka kaltsiumglükonaadi intravenoosne manustamine, kuna sel on vastupidine toime kaltsiumikanali blokaadile.

Mõningatel juhtudel võib kasu olla maoloputusest. On täheldatud, et aktiivsöe manustamine tervetele vabatahtlikele 2 tunni jooksul pärast 10 mg amlodipiini manustamist vähendas amlodipiini imendumist.

Kuna amlodipiin seondub valkudega suurel määral, ei anna dialüüsi tegemine tõenäoliselt mingit kasu.

Perindopriili üleannustamise kohta inimestel on andmed piiratud. Sümptomid, mis kaasnevad AKE- inhibiitorite üleannustamisega, võivad olla hüpotensioon, tsirkulatoorne šokk, elektrolüütide tasakaaluhäired, neerupuudulikkus, hüperventilatsioon, tahhükardia, südamepekslemine, bradükardia, pearinglus, ärevus ja köha.

Üleannustamise raviks soovitatakse manustada intravenoosse infusioonina füsioloogilist soolalahust. Hüpotensiooni tekkimisel tuleb haige asetada lamavasse asendisse ning tõsta jalad peast kõrgemale. Võimalusel võib kaaluda ka angiotensiin II infusiooni ja/või intravenoosse katehhoolamiini manustamist. Perindopriili on võimalik üldtsirkulatsioonist eemaldada hemodialüüsi teel (vt lõik 4.4). Ravile allumatu bradükardia puhul on näidustatud ravi kardiostimulaatoriga. Elulisi märke, seerumi elektrolüütide ja kreatiniinisisaldust tuleb pidevalt jälgida.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: reniin-angiotensiin süsteemi mõjutavad ravimid, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ja kaltsiumikanali blokaatorid, ATC-kood: C09BB04.

Perindopriil

Toimemehhanism Perindopriil on ensüümi inhibiitor, mis muudab angiotensiin I angiotensiin II-ks (angiotensiini konverteeriv ensüüm, AKE). Konverteeriv ensüüm ehk kinaas on eksopeptidaas, mis võimaldab muuta angiotensiin I vasokonstriktoorseks angiotensiin II-ks, lagundades veresooni laiendava bradükiniini inaktiivseks heptapeptiidiks. AKE pärssimise tulemuseks on angiotensiin II sisalduse vähenemine plasmas, mis aktiveerib plasma reniini (inhibeerides reniini vallandumise negatiivset tagasisidet) ja vähendab aldosterooni sekretsiooni. Kuna AKE inaktiveerib bradükiniini, põhjustab AKE inhibeerimine ka ringleva ja lokaalse kallikreiin-kiniini süsteemi aktiivsuse suurenemise (ja seega ka prostaglandiini süsteemi aktiveerumise). Võimalik, et selline mehhanism aitab kaasa AKE-inhibiitorite vererõhku alandavale toimele ja on osaliselt vastutav tema mõnede kõrvaltoimete eest (nt köha). Perindopriil toimib oma aktiivse metaboliidi – perindoprilaadi – kaudu. Teised metaboliidid ei oma in vitro mitte mingisugust AKE aktiivsust pärssivat toimet.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Hüpertensioon Perindopriil toimib aktiivselt kõigi hüpertensiooni raskusastmete (kerge, mõõdukas, raske) korral; täheldatakse nii süstoolse kui diastoolse rõhu alanemist nii selili kui püstiasendis.

Perindopriil alandab perifeerset vaskulaarset vastupanu, alandades patoloogiliselt tõusnud vererõhku. Selle tagajärjel perifeerne verevool suureneb, kuid südame löögisagedus ei tõuse.

Renaalne verevool reeglina suureneb, kuid glomerulaarfiltratsioon (GFR) tavaliselt ei muutu. Maksimaalne hüpotensiivne toime saabub 4…6 tundi pärast ühekordset perindopriili annust ja toime püsib 24 tundi: kõikidest toimetest on maksimaalne toime 87...100%.

Vererõhk langeb kiiresti. Patsientidel, kellele ravim toimib, saabub raviefekt ühe kuu jooksul ja see püsib ilma ravimtolerantsuse tekketa. Ravi katkestamisega ei kaasne tagasilöögiefekti.

Perindopriil vähendab vasaku vatsakese hüpertroofiat.

Perindopriili vasodilatoorsed omadused inimesel on leidnud kinnitust. Perindopriil parandab suurte arterite elastsust ja vähendab veresoonkesta/valendiku suhet väikestes arterites.

Stabiilse südame isheemiatõvega patsiendid EUROPA uuring oli mitmekeskuseline rahvusvaheline randomiseeritud topeltpime platseebokontrolliga kliiniline uuring, mis kestis 4 aastat. Kaksteist tuhat kakssada kaheksateist (12 218) üle 18 aasta vanust patsienti randomiseeriti 8 mg perindopriiltertbutüülamiini (vastab 10 mg perindopriilarginiinile) (n = 6110) või platseebo rühma (n = 6108). Uuringus osalenutel esinesid südame isheemiatõve tunnused ilma südamepuudulikkuse kliiniliste sümptomiteta. Kõikidest patsientidest oli 90%-l olnud eelnev müokardiinfarkt ja/või tehtud pärgarterite revaskularisatsioon. Enamik patsiente sai uuringuravimit lisaks konventsionaalsele ravile, mille hulka kuulusid trombotsüütide agregatsiooni inhibiitorid, vere lipiide alandavad ravimid ja beetablokaatorid. Peamine efektiivsuse hindamise kriteerium oli kombinatsioon kardiovaskulaarsest suremusest, mittefataalsest müokardiinfarktist ja/või edukalt ravitud südameseiskusest. Ravi perindopriiltertbutüülamiini (vastab 10 mg perindopriilarginiinile) annusega 8 mg üks kord ööpäevas andis märkimisväärse esmase tulemusnäitaja vähenemise (1,9%) (suhtelise riski vähenemine 20%, 95% CI [9,4; 28,6] – p < 0,001). Müokardiinfarkti ja/või revaskularisatsiooni anamneesiga patsientide puhul vähenes platseeboga võrreldes esmane lõpptulemus 2,2% ja vastav risk 22,4% (95% CI [12,0; 31,6] – p < 0,001).

Kahes suures randomiseeritud platseebokontrolliga uuringus (ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) ja VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes)) uuriti kombinatsioonravi AKE-inhibiitori ja angiotensiin II retseptori antagonistiga.

Reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi (RAAS) kahekordse blokaadi kliiniliste uuringute andmed ONTARGET uuring hõlmas eelneva südame-veresoonkonna või ajuveresoonkonna haigusega või 2. tüüpi diabeedi ja tõendatud kaasuva elundkahjustusega patsiente.VA NEPHRON-D hõlmas 2. tüüpi diabeedi ja diabeetilise nefropaatiaga patsiente. Uuringud näitasid olulise kasu puudumist neerude ja/või südame-veresoonkonna tulemusnäitajatele ja suremusele, samas täheldati hüperkaleemia, ägeda neerukahjustuse ja/või hüpotensiooni riski suurenemist monoteraapiaga võrreldes. Tulemused on asjakohased ka teiste AKE-inhibiitorite ja angiotensiin II retseptori antagonistide jaoks, arvestades nende sarnaseid farmakodünaamilisi omadusi.

AKE-inhibiitoreid ja angiotensiin II retseptori antagoniste ei tohi seetõttu kasutada samaaegselt diabeetilise nefropaatiaga patsientidel.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) oli uuring, mis oli kavandatud hindama kasu aliskireeni lisamisest standardravile AKE-inhibiitori või angiotensiin II retseptori antagonistiga 2. tüüpi diabeediga patsientidel, kellel oli krooniline neeruhaigus, südame-veresoonkonna haigus või mõlemad. Uuring lõpetati varakult ohutusnäitajate riski tõusu tõttu. Südame-veresoonkonnaga seotud surma ja insuldi juhtumeid oli aliskireeni rühmas arvuliselt rohkem kui platseeborühmas ning kõrvalnähtudest ja huvi pakkuvatest tõsistest kõrvalnähtudest (hüperkaleemia, hüpotensioon ja neerutalitluse häire) teatati aliskireeni rühmas sagedamini kui platseeborühmas.

Amlodipiin

Toimemehhanism Amlodipiin on dihüdropüridiinide gruppi kuuluv kaltsiumioonide sisenemisinhibiitor (aeglase kanali blokaator või kaltsiumioonide antagonist), mis takistab kaltsiumioonide transmembraanset transporti südame ja veresoonte silelihasrakkudesse.

Amlodipiini vererõhku alandav toime on tingitud veresoonte seinte silelihaste otsesest lõõgastamisest. Täpne mehhanism, kuidas amlodipiin leevendab stenokardiat, ei ole veel täielikult välja selgitatud, kuid on teada, et ta alandab kogu isheemilist koormust kahel järgneval viisil:

• amlodipiin laiendab perifeerseid arterioole ning seeläbi alandab üldist perifeerset resistentsust (järelkoormus), mille vastu süda pidevalt töötab. Kuna südame löögisagedus jääb samaks, väheneb alanenud koormusega südames energiatarbimine ning hapnikuvajadus.

• amlodipiini toimemehhanism hõlmab tõenäoliselt ka peamiste koronaararterite ja arterioolide laiendamist, seda nii normaalsetes kui ka isheemilistes piirkondades. Veresoonte laienemine suurendab südamelihase hapnikuvarustust koronaarspasmi (Prinzmetali või variantne stenokardia) korral.

Hüpertooniahaigetel tagab amlodipiini ühekordne ööpäevane annus vererõhu languse kliiniliselt olulisel määral nii lamavas kui seisvas asendis kogu 24 tunniks. Kuna preparaadi toime algab aeglaselt, ei ole amlodipiin näidustatud ägeda hüpertensiooni raviks.

Stenokardia korral pikendab amlodipiini ühekordne manustamine ööpäevas patsiendi üldist kehalise koormuse aega, stenokardia algusaega ja ST segmendi 1 mm-se depressiooni aega ning vähendab nii stenokardiahoogude sagedust kui ka nitroglütseriini kasutamise vajadust.

Amlodipiini kasutamisel ei ole täheldatud metaboolseid kõrvaltoimeid ega muutusi plasmalipiidide osas, mistõttu sobib kasutamiseks ka patsientidele, kes põevad astmat, diabeeti või podagrat.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

Koronaararteritõvega patsiendid Amlodipiini efektiivsust kliiniliste juhtude ennetamisel koronaararteritõvega patsientidel hinnati sõltumatus mitmekeskuselises randomiseeritud topeltpimedas platseebokontrolliga uuringus 1997 patsiendil; amlodipiini vs enalapriili võrdlus, et piirata tromboosi esinemist (Comparison of Amlodipine vs. Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis, CAMELOT). Nendest patsientidest said 663 ravi amlodipiiniga annuses 5...10 mg, 673 patsienti said enalapriili annuses 10...20 mg ning 655 patsienti said platseebot; lisaks said nad 2 aasta jooksul standardravi statiinide, beetablokaatorite, diureetikumide ja aspiriiniga. Efektiivuse peamised tulemused on esitatud tabelis 1. Tulemused näitavad, et ravi amlodipiiniga seostati koronaararteritõvega patsientidel väiksema hospitaliseerimise arvuga stenokardia ja revaskulariseerimisprotseduuride tõttu.

Tabel 1. Oluliste kliiniliste tulemuste juhud CAMELOT uuringus

Tulemused Amlodipiin Platseebo Enalapriil Riskitegurite p-väärtus Esmane tulemusnäitaja Kardiovaskulaarsed 110 (16,6) 151 136 0,69 0,003 kõrvaltoimed (23,1) (20,2) (0,54…0,88) Individuaalsed komponendid

Koronaarne 78 (11,8) 103 95 (14,1) 0,73 0,03 revaskularisatsioon (15,7) (0,54…0,98) Hospitaliseerimine 51 (7,7) 84 (12,8) 86 (12,8) 0,58 0,002 stenokardia tõttu (0,41…0,82) Mittefataalse lõppega 14 (2,1) 19 (2,9) 11 (1,6) 0,73 0,37 müokardiinfarkt (0,37…1,46) Insult või mööduv 6 (0,9) 12 (1,8) 8 (1,2) 0,50 0,15 isheemiline atakk (0,19…1,32) Kardiovaskulaarne 5 (0,8) 2 (0,3) 5 (0,7) 2,46 0,27 surm (0,48…12,7) Hospitaliseerimine 3 (0,5) 5 (0,8) 4 (0,6) 0,59 0,46 südame (0,14…2,47) paispuudulikkuse tõttu Elustamist vajav 0 4 (0,6) 1 (0,1) NA 0,04 südameseiskus Perifeerse vaskulaarse 5 (0,8) 2 (0,3) 8 (1,2) 2,6 0,24 haiguse uued hood (0,50…13,4)

Kasutamine südamepuudulikkusega patsientidel Hemodünaamika uuringud ja kehalise koormustaluvuse kliinilised uuringud NYHA järgi II…IV astme südamepuudulikkusega patsientidel on näidanud, et amlodipiin ei põhjustanud kliinilise seisundi halvenemist, hinnatuna koormustaluvuse, vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni ning kliiniliste nähtude ja sümptomite alusel. Platseebokontrolliga uuringus (PRAISE) osalesid NYHA järgi III…IV astme südamepuudulikkusega patsiendid, kellele manustati digoksiini, diureetikume ja AKE-inhibiitoreid. Uuringust järeldus, et amlodipiin ei suurenda suremusriski ega südamepuudulikkusest tingitud suremuse ning haigestumuse ühisriski.

Amlodipiini pikaaegses platseebokontrolliga jätku-uuringus (PRAISE 2) NYHA III ja IV klassi kuuluvatel südamepuudulikkusega patsientidel, kellel puudusid isheemiatõvele viitavad kliinilised sümptomid või objektiivsete uuringute leid ning kes said raviks AKE-inhibiitorite, digitaalise ja diureetikumide stabiilseid annuseid, ei mõjutanud amlodipiin üldist kardiovaskulaarset suremust. Selles samas populatsioonis seostati ravi amlodipiiniga kopsuturse juhtude arvu suurenemisega.

Südameinfarkti ennetava ravi uuring (ALLHAT) Randomiseeritud topeltpime haigestumuse-suremuse uuring ALLHAT (the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) viidi läbi eesmärgiga võrrelda uuemaid ravimeetmeid: amlodipiin 2,5…10 mg ööpäevas (kaltsiumikanali blokaator) või lisinopriil 10…40 mg ööpäevas (AKE-inhibiitor) kerge kuni mõõduka hüpertensiooni korral esimese rea ravimina, mida võrreldi tiasiiddiureetikumi kloortalidooniga 12,5…25 mg ööpäevas.

Kokku randomiseeriti 33 357 hüpertensiivset patsienti vanuses ≥ 55 aastat ning neid jälgiti keskmiselt

4,9 aasta jooksul. Neil patsientidel oli vähemalt üks südame isheemiatõve lisariskifaktor, mille hulka kuuluvad: eelnev müokardiinfarkt või insult > 6 kuud enne uuringusse kaasamist või dokumenteeritult muu aterosklerootiline südame-veresoonkonna haigus (kokku 51,5%), 2. tüüpi diabeet (36,1%), HDL- kolesterool < 35 mg/dl (11,6%), elektrokardiogrammi või ehhokardiograafia alusel diagnoositud vasaku vatsakese hüpertroofia (20,9%), suitsetamine käesoleval hetkel (21,9%).

Primaarseks tulemusnäitajaks oli fataalne südame isheemiatõbi või mittefataalne müokardiinfarkt. Esmased tulemusnäitajad amlodipiini ja kloortalidooni grupis ei erinenud üksteisest oluliselt. RR 0,98 (95% CI (0,90...1,07) p = 0,65). Sekundaarsete tulemusnäitajate hulgas oli südamepuudulikkuse (kombineeritud kardiovaskulaarse tulemusnäitaja komponent) juhtude arv tunduvalt kõrgem amlodipiini grupis võrreldes kloortalidooni grupiga (10,2% vs 7,7%; RR, 1,38 (95% CI [1,25...1.52] p < 0,001)). Kuid puudusid erinevused amlodipiinipõhiste ning kloortalidoonipõhiste ravigruppide vahel mis tahes põhjusel suremuse osas, RR 0,96 (95% CI [0,89…1,02] p = 0,20).

5.2 Farmakokineetilised omadused

Amlodipiini ja perindopriili imendumise kiirus ja määr Dalnessaneo tabletist ei erine oluliselt sellest, kuidas see toimub vastavalt ainult amlodipiini või perindopriili sisaldavas tabletis.

Perindopriil

Imendumine Perindopriil imendub suukaudse manustamise järgselt kiiresti, plasmakontsentratsiooni maksimum saabub 1 tunni jooksul. Perindopriili poolväärtusaeg plasmas on 1 tund.

Perindopriil on eelravim, 27% manustatud ravimist jõuab vereringesse selle aktiivse metaboliidi perindoprilaadina. Lisaks aktiivsele perindoprilaadile tekib veel 5 inaktiivset metaboliiti. Perindoprilaadi maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub 3...4 tunni jooksul.

Kuna toit vähendab perindopriili muutumist perindoprilaadiks ning sellest tulenevalt ka biosaadavust, tuleb perindopriili ööpäevane annus manustada hommikuti enne sööki.

On tõestatud, et perindopriili annus ja selle kontsentratsioon plasmas on lineaarselt seotud.

Jaotumine Seondumata perindoprilaadi jaotusruumala on ligikaudu 0,2 l/kg. Perindoprilaat seondub plasmavalkudega 20% ulatuses, peamiselt angiotensiini konverteeriva ensüümiga, kuid see on kontsentratsioonist sõltuv. Eritumine Perindoprilaat eritub uriiniga, mitteseotud fraktsiooni poolväärtusaeg on 17 tundi, mistõttu tasakaalukontsentratsioon saabub 4 päeva jooksul.

Eakad, südamepuudulikkus, neerupuudulikkus Perindoprilaadi eritumine on vähenenud eakatel ning samuti südame- või neerupuudulikkusega patsientidel (vt lõik 4.2). Seega tavapärane meditsiiniline jälgimine hõlmab sagedast kreatiniini- ja kaaliumisisalduse jälgimist.

Maksakahjustus Perindoprilaadi kliirens dialüüsil on 70 ml/min. Perindopriili kineetika on muutunud maksatsirroosiga patsientidel: lähtemolekuli maksakliirens on vähenenud poole võrra. Samas ei ole tekkiva perindoprilaadi moodustumine vähenenud ja annust ei ole seetõttu vaja korrigeerida (vt lõigud 4.2 ja 4.4).

Amlodipiin

Imendumine, jaotumine, valkudega seondumine

Amlodipiin imendub pärast terapeutiliste annuste suukaudset manustamist hästi ning maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub 6...12 tundi pärast manustamist. Absoluutne biosaadavus on hinnanguliselt vahemikus 64...80%. Jaotusruumala on ligikaudu 21 l/kg. In vitro uuringud on näidanud, et ligikaudu 97,5% ringlevast amlodipiinist on seotud plasmavalkudega.

Toit ei mõjuta amlodipiini biosaadavust.

Biotransformatsioon/eritumine Lõplik plasma eliminatsiooni poolväärtusaeg on ligikaudu 35...50 tundi ning on seetõttu kooskõlas ühekordse ööpäevase annuse manustamisega. Amlodipiin metaboliseerub ulatuslikult maksas inaktiivseteks metaboliitideks, millest 10% eritub muutumatul kujul ning 60% metaboliitidena uriiniga.

Eakad Amlodipiini maksimaalse plasmasisalduse saavutamiseks kuluv aeg on eakatel ja noorematel patsientidel ühesugune. Eakatel patsientidel tundub amlodipiini kliirens olema väiksem, mille tulemuseks on AUC ja eliminatsiooni poolväärtusaja pikenemine. AUC ja eliminatsiooni poolväärtusaja pikenemine südame paispuudulikkusega patsientidel oli uuritavate patsientide vanust arvestades ootuspärane.

Maksakahjustus Amlodipiini manustamise kohta maksakahjustusega patsientidele on saadaval väga piiratud hulgal andmeid. Maksapuudulikkusega patsientidel on amlodipiini kliirens vähenenud, mille tulemusena pikenes poolväärtusaeg ja suurenes AUC ligikaudu 40...60%.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Perindopriil Korduvtoksilisuse suukaudsetes uuringutes (rotid ja ahvid) olid märklaudorganiks neerud, kuid kahjustus oli mööduv.

In vitro ja in vivo uuringutes ei ole täheldatud mutageensust.

Reproduktsioonitoksilisuse uuringutes (rotid, hiired, küülikud ja ahvid) ei ilmnenud embrüotoksilisust ega teratogeensust. Siiski on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid ravimklassina põhjustanud kõrvaltoimeid loote arengu hilises faasis, põhjustades närilistel ja küülikutel loote surma ja kaasasündinud defekte: on täheldatud neerukahjustusi ning peri- ja postnataalse suremuse suurenemist. Fertiilsus ei halvenenud ei emastel ega isastel rottidel. Kartsinogeensust rottidel ja hiirtel pikaaegsetes uuringutes ei täheldatud.

Amlodipiin Reproduktsioonitoksilisus Reproduktsiooniuuringud rottidel ja hiirtel on näidanud poegimise hilinemist, poegimisaja pikenemist ning poegade elulemuse vähenemist annuste juures, mis ületavad ligikaudu 50 korda inimese maksimaalset soovituslikku annust mg/kg kohta.

Fertiilsuse halvenemine Amlodipiiniga ravi saanud rottidel (isastele 64 päeva jooksul ning emastele 14 päeva jooksul enne paaritumist) puudus toime fertiilsusele annuste juures kuni 10 mg/kg ööpäevas (põhinedes mg/m2 kohta, oli see 8 korda* suurem annus võrreldes inimese maksimaalse soovitusliku annusega 10 mg). Teises uuringus, kus isased rotid said amlodipiinbesilaati 30 päeva jooksul annuses, mis on võrreldav inimese soovitusliku annusega mg/kg alusel, leiti, et vähenes follikuleid stimuleeriva hormooni ja testosterooni hulk plasmas, samuti vähenes sperma tihedus ning küpsete spermatosoidide ja Sertoli rakkude arv.

Kartsinogenees, mutagenees

Kahe aasta jooksul toiduga amlodipiini ravi saanud rottidel ja hiirtel, kontsentratsioonides, mis ümberarvutatuna annab ööpäevaseks annuseks 0,5 mg, 1,25 mg ja 2,5 mg/kg/ööpäevas, ei viidanud kartsinogeensusele. Suurim annus (oli ligikaudne inimese maksimaalse soovitusliku annusega 10 mg mg/m2 kohta hiirtel, rottidel kahekordne*) oli lähedal hiirte maksimaalsele talutavale annusele, kuid mitte rottidel.

Mutageensusuuringud ei viidanud ravimiga seotud kõrvaltoimetele ei geeni ega kromosoomitasandil.

* Vastab patsiendile kehakaaluga 50 kg.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Kaltsiumkloriidheksahüdraat Mikrokristalliline tselluloos Naatriumtärklisglükolaat (tüüp A) Naatriumvesinikkarbonaat Kolloidne veevaba ränidioksiid Kollane raudoksiid (E172) [ainult 5 mg/5 mg ja 10 mg/10 mg] Magneesiumstearaat

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult. See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel temperatuuri eritingimusi.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Blister (OPA/Al/PVC//Al): 10, 30, 60, 90, 100 ja 120 tabletti pakendis.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded hävitamiseks puuduvad. Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

KRKA, d.d., Novo mesto Šmarješka cesta 6 8501 Novo mesto Sloveenia

8. MÜÜGILOA NUMBRID

5 mg/5 mg: 1051422 5 mg/10 mg: 1051522 10 mg/5 mg: 1051622 10 mg/10 mg: 1051722

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 08.02.2022 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 15.09.2026

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

September 2026