Dinarex – Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Dinarex 1,5 mg/ml siirup

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks ml sisaldab 1,5 mg dekstrometorfaanvesinikkbromiidi.

INN: Dextromethorphanum

Teadaolevat toimet omavad abiained Üks ml sisaldab 325 mg sahharoosi, 65 mg vedelat sorbitooli, 395 mg vedelat glükoosi, 50,28 mg etanooli, 0,6 mg naatriumbensoaati, 2,652 mg propüleenglükooli ja bensüülalkoholi lõhna- ja maitseaines. Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Siirup. Kergelt kollakas, selge, virsikulõhnaline siirup.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Mitteproduktiivse köha leevendamine täiskasvanutel ja 12-aastastel ning vanematel lastel.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine Täiskasvanud 10 ml siirupit (15 mg dekstrometorfaani) 3...4 korda ööpäevas. Maksimaalne ööpäevane annus: 40 ml siirupit (60 mg dekstrometorfaani).

Lapsed 12-aastased ja vanemad lapsed: nagu täiskasvanutele, vt eespool. Alla 12-aastased lapsed: Dinarex ei ole näidustatud alla 12-aastastele lastele.

Eakad (üle 65-aastased) Nagu täiskasvanutele, vt eespool.

Maksa-/neerukahjustus Dekstrometorfaani ulatusliku metabolismi tõttu maksas on maksakahjustuse korral vajalik ettevaatus (vt lõigud 4.4 ja 5.2).

Mitte ületada ettenähtud annust.

Manustamisviis Suukaudne. Ravi ei tohi kesta kauem kui 2…3 nädalat.

4.3 Vastunäidustused

• Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.
• Dekstrometorfaani ei tohi kasutada patsiendid, kes võtavad monoamiini oksüdaasi inhibiitoreid (MAOI), ega 14 päeva jooksul pärast MAOI-ravi lõpetamist (vt lõik 4.5). Dekstrometorfaani ja MAOI samaaegsel kasutamisel on serotoniinisündroomi oht ja nende ravimite samaaegne kasutamine võib põhjustada vererõhu tõusu ja/või hüpertensiivset kriisi (vt lõik 4.5).
• Hingamispuudulikkusega või selle tekkeriskiga patsiendid (vt lõik 4.4).
• Serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid võtvad patsiendid (SSRI-d, vt lõik 4.5).
• Dinarex on vastunäidustatud kasutamiseks alla 12-aastastel lastel.

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Järgmiste haigusseisunditega patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada, välja arvatud juhul, kui seda soovitab arst: äge või krooniline astma, püsiv või krooniline köha mis ilmneb kroonilise bronhiidi või emfüseemiga või kui köhaga kaasneb liigne sekretsioon.

On teatatud dekstrometorfaani väärtarvitamise ja sõltuvuse juhtudest. Eriline ettevaatus on vajalik noorukite ja noorte täiskasvanute ning ravimite või psühhootiliste ravimite kuritarvitamise anamneesiga patsientide puhul.

Seda ravimit ei tohi võtta koos teiste köha- ja külmetusevastaste ravimitega, mis sisaldavad dekstrometorfaani.

Dekstrometorfaani kasutamine koos alkoholi või teiste KNS depressantidega võib suurendada kesknärvisüsteemi toimeid ning põhjustada toksilisust suhteliselt väiksemates annustes. Selle ravimi kasutamise ajal tuleb patsientidel soovitada hoiduda alkohoolsete jookide tarbimisest ja konsulteerida enne kesknärvisüsteemi pärssivate ravimite kasutamist tervishoiutöötajaga.

Puuduvad dekstrometorfaani spetsiifilised uuringud neeru- või maksakahjustuse korral. Dekstrometorfaani ulatusliku maksametabolismi tõttu on maksakahjustuse korral vajalik ettevaatus.

Dekstrometorfaan metaboliseerub hepaatilise tsütokroom P4502D6 abil. Selle ensüümi aktiivsus on geneetiliselt määratud. Ligikaudu 10% üldpopulatsioonist on CYP2D6 aeglased metaboliseerijad. Aeglastel metaboliseerijatel ja patsientidel, kes kasutavad kaasuvalt CYP2D6 inhibiitoreid, võib esineda dekstrometorfaani toime väljendunumalt ja/või pikemaajaliselt. CYP2D6 aeglastel metaboliseerijatel või CYP2D6 inhibiitoreid kasutavate patsientide puhul on seetõttu vajalik ettevaatus (vt ka lõik 4.5). Serotoniinisündroom Serotoninergilistest toimetest, sh potentsiaalselt eluohtlik serotoniinisündroom, on teatatud dekstrometorfaani kasutamisel koos serotoninergiliste ravimitega, nt selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d), ravimid, mis mõjutavad serotoniini metabolismi (sh monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d)) ja CYP2D6 inhibiitorid. Serotoniinisündroom võib väljenduda vaimse seisundi muutuste, autonoomse ebastabtiilsuse, neuromuskulaarsete häirete ja/või seedetrakti nähtudena. Kui kahtlustatakse serotoniinisündroomi, tuleb ravi Dinarex’iga katkestada.

Atoopilistel lastel tuleb seda ravimit kasutada ettevaatusega histamiini vabanemise tõttu.

Abiainetega seotud hoiatused Dinarex sisaldab lisaks sahharoosi, vedelat sorbitooli (E420), vedelat glükoosi, etanooli, naatriumi, naatriumbensoaati, propüleenglükooli ja bensüülalkoholi. Ravimi üks annus (10 ml) sisaldab 3,25 g sahharoosi. Harvaesineva päriliku fruktoositalumatuse, glükoosi-galaktoosi malabsorptsioon või sukraaas-isomaltaasi puudulikkusega patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada. Sellega tuleb arvestada suhkurtõbe põdevatel patsientidel.

Ravimi üks annus (10 ml) sisaldab 0,65 g sorbitooli. Päriliku fruktooositalumatusega patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada. Ravimi üks annus (10 ml) sisaldab 3,95 g glükoosi. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatusega, nt galaktoseemia, või glükoosi-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada. Sellega tuleb arvestada suhkurtõbe põdevatel patsientidel. Ravim sisaldab 503 mg alkoholi (etanool) ühes annuses (10 ml), mis vastab 5,03 mahuprotsendile. Alkoholi sisaldus selle ravimi 10 ml annuses on väiksem kui 10 ml õlles või 4,5 ml veinis. Väike kogus alkoholi selles ravimis ei oma märkimisväärset toimet. Ravim sisaldab vähem kui 1 mmol (23 mg) naatriumi ühes annuses, see tähendab põhimõtteliselt „naatriumivaba“. Ravimi 10 ml sisaldab 6 mg naatriumbensoaati. Ravimi 10 ml sisaldab 26,52 mg propüleeenglükooli (E1520). Ravimi 10 ml sisaldab ebaolulises koguses bensüülalkoholi osana maitse- ja lõhnaainest. Bensüülalkohol võib põhjustada allergilisi reaktsioone.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Monoamiini oksüdaasi inhibiitorid (MAOI-d) Dekstrometorfaani ei tohi kasutada koos monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega (MAOI-d) või 14 päeva jooksul pärast ravi lõppu MAOI-dega serotoniinisündroomi tekke ohu tõttu (nt hüperpüreksia, hüpertensioon, arütmiad, hallutsinatsioonid, liigerutus või kooma)

CYP2D6 inhibiitorid Dekstrometorfaan metaboliseerub CYP2D6 abil ning läbib ulatusliku esmase maksapassaaži. Tugevatoimeliste CYP2D6 inhibiitorite kaasuv manustamine võib suurendada dekstrometorfaani sisaldust organismis mitmekordseks, võrreldes normaalse tasemega. See suurendab patsiendil riski dekstrometorfaani toksiliste toimete (agiteeritus, segasus, treemor, unetus, kõhulahtisus ja respiratoorne depressioon) ning serotoniinisündroomi tekkeks. Tugevad CYP2D6 inhibiitorid on fluoksetiin, paroksetiin, kinidiin ja terbinafiin. Kinidiiniga koosmanustamisel suureneb dekstrometorfaani plasmakontsentratsioon kuni 20 korda, mis suurendab ravimi kõrvaltoimeid kesknärvisüsteemile. Amiodaroonil, flekainiidil ja propafenoonil, sertraliinil, bupropioonil, metadoonil, tsinakaltseedil, haloperidoolil, perfenasiinil ja tioridasiinil on samuti sarnane toime dekstrometorfaani metabolismile. Kui vajalik on CYP2D6 inhibiitorite ja dekstrometorfaani koosmanustamine, tuleb patsienti jälgida ning vajadusel dekstrometorfaani annust vähendada.

Metoprolool Metoprolool on CYP2D6 substraat ja on näidatud, et dekstrometorfaani metabolism pikeneb nende kahe ravimi samaaegsel manustamisel. Isavukonasool Isavukonasool on CYP3A4 mõõdukas inhibiitor ja CYP2B6 nõrk indutseerija. Dekstrometorfaani samaaegsel manustamisel on täheldatud dekstrometorfaani AUC ja C suurenemist vastavalt 18% ja 17%. KNS-i pärssijad Dekstrometorfaanil võib esineda aditiivne pärssiv toime koosmanustamisel alkoholi, antihistamiinikumide, psühhotroopsete ja teiste KNS pärssivate ainetega.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Adekvaatsed ja hästikontrollitud uuringud rasedatega puuduvad. Dekstrometorfaani ei tohi raseduse ajal kasutada, välja arvatud juhul, kui ravist saadav kasu emale kaalub üles võimalikud riskid arenevale lootele.

Imetamine Ei ole teada, kas dekstrometorfaan või selle metaboliidid erituvad rinnapiima.

Dekstrometorfaani tohi imetamise ajal kasutada, välja arvatud juhul, kui ravist saadav kasu emale kaalub üles võimalikud riskid imetatavale imikule.

Fertiilsus Puuduvad teated dekstrometorfaani toimest fertiilsusele. Prekliinilised kogemused on piiratud (vt lõik 5.3.).

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Ehkki üldised andmed ei kinnita, et dekstrometorfaan mõjutab sõiduki juhtimist, tuleb unisuse ja pearingluse võimalikkuse tõttu olla mootorsõiduki juhtimisel või masinatega töötamisel ettevaatlik.

4.8 Kõrvaltoimed

Allolevas tabelis loetletud kõrvaltoimed, mis on esitatud organsüsteemi klasside järgi, on saadud dekstrometorfaani kliinilistest uuringutest ja turuletulekujärgselt teatatud raportitest. Esinemissagedused on defineeritud järgmiselt: väga sage (≥1/10); sage (≥1/100 kuni <1/10); aeg-ajalt (≥1/1000 kuni <1/100); harv (≥1/10000 kuni <1/1000); väga harv (<1/10000); teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Kõrvaltoimed on esitatud esinemissageduste järgi arvestades 1) juhud, mida on kliinilistes või epidemioloogilistes uuringutes adekvaatselt kirjeldatud, kui need andmed on saadaval, või 2) kui juhtumit ei saa hinnata, on esinemissageduseks märgitud „teadmata“.

Organsüsteemi klass Sagedus Kõrvaltoime Immuunsüsteemi häired Teadmata Angioödeem Naha ja nahaaluskoe Teadmata Pruuritus kahjustused Teadmata Lööve Psühhiaatrilised häired Harv Segasusseisund Närvisüsteemi häired Teadmata Krambid Respiratoorsed, rindkere ja Harv Bronhokonstriktsioon mediastiinumi häired Harv Düspnoe Seedetrakti häired Teadmata Kõhuvalu

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Nähud ja sümptomid Dekstrometorfaani üleannustamisega võivad kaasneda iiveldus, oksendamine, düstoonia, agiteeritus, segasus, unisus, tuimus, nüstagm, kardiotoksilisus (tahhükardia, ebanormaalne EKG, sealhulgas QTc pikenemine), ataksia, toksiline psühhoos koos nägemishallutsinatsioonide, ülitundlikkusega.

Väga suure üleannustamise korral võivad ilmneda järgmised sümptomid: kooma, hingamisdepressioon, krambid. Dekstrometorfaani üleannustamist seostatakse ka konversioonihäirega; erinevat tüüpi hallutsinatsioonid; kohmakus; teadvuse häired; pearinglus; düsartria; letargia; hüpertensioon; serotoniinisündroom; treemor; mioos; müdriaas; uriinipeetus ja isheemiline koliit. Bromiidimürgistust on täheldatud samaaegsel kasutamisel koos bromiidi sisaldavate käsimüügiravimitega või dekstrometorfaanvesinikbromiidi üleannustamisega.

Ravi Üleannustamise ravi on sümptomaatiline ja toetav. Võib teha maoloputust. Naloksooni on edukalt kasutatud lastel dekstrometorfaani tsentraalse või perifeerse opioidse toime neutraliseerimiseks (0,01 mg/kg kehakaalu kohta). Aktiivsütt võib manustada asümptomaatilistele patsientidele, kes on eelnenud tunni jooksul võtnud dekstrometorfaani üleannuse. Dekstrometorfaani sissevõtmise ja sedatsiooni või koomaga patsientide puhul võib kaaluda naloksooni kasutamist annustes, millega tavaliselt ravitakse opioidide üleannustamist. Krambihoogude korral võib kasutada bensodiasepiine ning bensodiasepiine ja väliseid jahutusmeetmeid serotoniinisündroomist põhjustatud hüpertermia korral.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: Köha ja külmetuse korral kasutatavad preparaadid, köha pärssivad ained, v.a kombinatsioonid ekspektorantidega, oopiumi alkaloidid ja nende derivaadid, ATC-kood: R05DA09.

Dekstrometorfaan on 3-metoksü-N-metüülmorfinaani paremale pöörav isomeer. See on morfiini sünteetiline derivaat, mis vastupidiselt vasakule pööravast isomeerist, ei oma soovitatud annustes olulist analgeetilist, hingamist pärssivat või füüsilist sõltuvust tekitavat toimet.

Dekstrometorfaan on mitte-opioidne köhavastane ravim. Köhavastane toime avaldub piklikajus oleva köhakeskuse pärssimise kaudu, tõstes seeläbi köharefleksi läve. Köhavastane toime algab 15...30 minutit pärast ravimi suukaudset manustamist ning kestab ligikaudu 3…6 tundi.

Dekstrometorfaani peamine metaboliit dekstrorfaan seondub kõrge afiinsusega σ(sigma)-retseptoritega ja tekitab köhavastase toime ilma opiaatide klassikaliste toimeteta, mis tekivad μ(müü)- ja δ(delta)- retseptoritega seondumisel. Dekstrorfaan seondub veel serotoniini retseptoritega ja on näidatud, et ta suurendab serotoniini aktiivsust serotoniini tagasihaarde inhibeerimise kaudu. Suuremates terapeutilistes annustes toimib dekstrorfaan veel N-metüül-D-aspartaadi (NMDA) retseptorite antagonistina.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine Dekstrometorfaan imendub seedetraktist kiiresti, maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub ligikaudu 2…2,5 tunni pärast. Dekstrometorfaani madal plasmakontsentratsioon viitab madalale suukaudsele biosaadavusele, sest ravim läbib ulatusliku esmase maksapassaaži (presüsteemne metabolism). Maksimaalne kliiniline toime kestab pärast dekstrometorfaani sisse võtmist 5...6 tundi.

Jaotumine Dekstrometorfaan jaotub ulatuslikult inimese organismis. Dekstrometorfaan ja tema aktiivne metaboliit dekstrorfaan kontsentreeruvad ulatuslikult ajukoes. Ei ole teada, kas dekstrometorfaan või dekstrorfaan erituvad rinnapiima või läbivad platentaarbarjääri.

Biotransformatsioon

Dekstrometorfaan allub suukaudse manustamise järgselt kiirele ja ulatuslikule esmasele maksapassaažile. Geneetiliselt kontrollitud O-demetüleerumine (CYD2D6) on vabatahtlikel peamine dekstrometorfaani farmakokineetika määraja. On teada, et selles oksüdatsiooniprotsessis on erinevad fenotüübid, mille tagajärjel esineb väga suur indiviidide vaheline farmakokineetika varieeruvus. Uriinis on konjugaatidena leitud metaboliseerumata dekstrometorfaani koos kolme demetüleeritud morfinaani metaboliidiga, dekstrorfaani (tuntud ka kui 3-hüdroksü-N-metüülmorfinaan), 3-hüdroksümorfinaani ja 3- metoksümorfinaaniga. Peamisel metaboliidil dekstrorfaanil on köhavastane toime. Mõnedel isikutel toimub metabolism aeglasemalt ja nendel domineerib veres ja uriinis dekstrometorfaan muutumatul kujul.

Eritumine Dekstrometorfaan eritub peamiselt neerude kaudu muutumatu eelravimina ja selle aktiivse metaboliidi dekstrorfaanina. Dekstrorfaan ja 3-hüdroksümorfinaan metaboliseeruvad edasi glükuronideerumise teel ja erituvad neerude kaudu. Eelravimi eliminatsiooni poolväärtusaeg on vahemikus 1,4…3,9 tundi; dekstrorfaanil vahemikus 3,4…5,6 tundi. Aeglastel metaboliseerijatel on poolväärtusaeg ülipikk, olles vahemikus 45 tundi.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Üldine toksilisus Ägeda suukaudse toksilisuse katsetes saadi dekstrometorfaani LD väärtuseks hiirel 210 mg/kg ja rotil 116 mg/kg. Ägeda subkutaanse toksilisuse katses saadi hiirel dekstrometorfaani LD väärtuseks 112 mg/kg. Ägeda intravenoosse toksilisuse katses saadi rotil dekstrometorfaani LD väärtuseks 16,3 mg/kg. Korduvtoksilisuse uuringud viidi läbi rottidel kestvusega 13 nädalat annustes kuni 100 mg/kg ning kestusega 27 nädalat annuses 10 mg/kg, koertel kestis uuring 14 nädalat, kus suukaudselt manustati viiel päeval nädalas kuni 4 mg/kg annuseid. Ainus täheldatud toime oli kaaluiibe vähenemine rotil 13- nädalases uuringus kõige suurema annuse kasutamisel. Geneetiline toksilisus Dekstrometorfaanvesinikbromiid osutus bakteriaalse pöördmutatsiooni testis (Amesi test) negatiivseks. Dekstrometorfaan annuses 39 mg/kg oli negatiivne in vivo hiire mikrotuumade ja üksikraku (Comet assay) testis. Näidati, et dekstrometorfaan annuses kuni 200 μg/ml oli negatiivne in vitro kromosoomi muutuse testis. Kartsinogeensus Dekstrometorfaaniga läbi viidud uuringutes ei leitud loomadel kartsinogeensust. Puuduvad tõendid kantserogeense riski kohta inimesele. Ülekaalukad tõendid dekstrometorfaani ja selle strukturaalsete analoogide kohta kinnitavad, et selle klassi fenantreentuumal põhinevatel keemilistel ainetel - eelkõige dekstrometorfaanil - ei ole genotoksilist toimet in vitro või in vivo ja ei kujuta endast kartsinogeenset ohtu inimesele. Teratogeensus Dekstrometorfaani kasutamise ja väärarengute vahelist seost ei ole leitud, dekstrometorfaani peetakse üldiselt raseduse ajal kasutamiseks ohutuks.

Fertiilsus Rottidel uuriti toimet paaritumisele, tiinusele, viljakusele, järglastele ja imetamisele annustes kuni 50 mg/kg ja ebasoodsaid toimeid ei leitud. Puuduvad tõendid viljakuse languse ohu kohta inimesele.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

• Naatriumsahhariin
• Naatriumbensoaat (E211)
• Sahharoos
• Pihustuskuivatatud vedel glükoos
• Vedel sorbitool (E420) (mittekristalliseeruv)
• Glütserool (E422)
• Veevaba etanool
• Levomentool
• Sidrunhape
• Karamelli lõhna- ja maitseaine (sisaldab propüleenglükooli (E1520), bensüülalkoholi)
• Virsiku lõhna- ja maitseaine (sisaldab propüleenglükooli (E1520), naatriumtsitraati, bensüülalkoholi, limoneeni)
• Puhastatud vesi

6.2 Sobimatus

Ei ole teada.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat. Pärast esmast avamist: kuni pakendil näidatud kõlblikkusajani.

6.4 Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

150 ml või 200 ml pruun klaaspudel (tüüp III), mis on suletud ühega järgmistest korgitüüpidest:

• Alumiiniumkork. Pakendisse kuulub plastikust mõõtelusikas gradueerimisvahemikuga 2,5 ml ja 5 ml.
• Pakendi rikkumise vastase vahendiga plastikust kork. Pakendiga on kaasas plastikust mõõtekork gradueerimisvahemikuga 5 ml, 10 ml, 15 ml ja 20 ml.
• Lapsekindel plastikkork. Pakendiga on kaasas plastikust mõõtekork gradueerimisvahemikuga 2 ml, 2,5 ml, 3 ml, 4 ml, 5 ml, 6 ml, 7 ml, 7,5 ml, 8 ml, 9 ml, 10 ml, 11 ml, 12 ml, 12,5 ml ja 15 ml.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad. Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Medochemie Ltd. 1-10 Constantinoupoleos Str 3011 Limassol Küpros

8. MÜÜGILOA NUMBER

941117

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 06.06.2017 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 03.11.2021

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

jaanuar 2023