RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Ciral 20 mg, õhukese polümeerikattega tablett

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 24,99 mg tsitalopraamvesinikbromiidi, mis vastab 20 mg tsitalopraamile.

Teadaolevat toimet omav abiaine Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 23 mg laktoosmonohüdraati.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett.

Tablettide kirjeldus: valged oakujulised õhukese polümeerikattega tabletid, ühelt küljelt sälgustatud, läbimõõduga ca 8 mm ja märgistusega C20. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Depressioon. Paanikahäire agorafoobiaga ja ilma. Obsessiiv-kompulsiivne häire.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Tsitalopraami õhukese polümeerikattega tablette võib manustada üks kord ööpäevas, kas hommikul või õhtul, koos toiduga või ilma. Nii nagu teiste antidepressantidega, saabub ka selle ravimi adekvaatsete annuste korral antidepressiivne toime kõige varem pärast 2-nädalast ravi.

Ravi tuleb võimalusel jätkata niikaua, kuni patsient on olnud 4…6 kuu jooksul täielikult depressiooni sümptomaatikata.

Depressioon Täiskasvanud Tsitalopraami tuleb manustada ühekordse suukaudse annusena 20 mg ööpäevas.

Patsiendi individuaalse ravivastuse alusel võib annust suurendada maksimaalselt 40 milligrammini ööpäevas. Kliinilistes uuringutes oli kõige efektiivsem annus 40 mg päevas; üksikjuhtudel võib 20 mg ööpäevas olla piisav. Depressiooni profülaktikaks sagedaste episoodidega patsientidel võib ravimi manustamine olla vajalik mitme aasta vältel.

Paanikahäire Täiskasvanud

Enne annuse suurendamist 20 milligrammini ööpäevas on esimesel nädalal soovitatav ühekordne suukaudne annus 10 mg ööpäevas. Patsiendi individuaalse ravivastuse alusel võib annust suurendada maksimaalselt 40 milligrammini ööpäevas

Obsessiiv-kompulsiivne häire Täiskasvanud Soovitatav algannus on 20 mg ööpäevas. Patsiendi individuaalse ravivastuse alusel võib annust suurendada maksimaalselt 40 milligrammini ööpäevas. Toime avaldub 3...7 nädala pärast ning tugevneb ravi jätkudes. Soovitatavaks ravikestuseks on kuni 12 nädalat. Ravi lõpetamisel tuleb annust paari nädala jooksul järk-järgult vähendada.

Eakad patsiendid (vanemad kui 65-aastased) Eakatel patsientidel tuleb soovitatavat annust vähendada poole võrra, nt 10...20 milligrammini ööpäevas. Soovitatav maksimaalne annus eakatele on 20 mg ööpäevas.

Lapsed Kuna lastel ei ole tsitalopraami ohutust ja efektiivsust piisavalt uuritud, ei soovitata seda ravimit lastel kasutada.

Neerukahjustusega patsiendid Kerge või mõõduka neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel ei ole annust vaja vähendada. Seni ei ole piisavalt andmeid neerufunktsiooni raske kahjustusega (kreatiniini kliirens alla 30 ml/min) patsientide ravist.

Maksakahjustusega patsiendid Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel on esimesel kahel ravinädalal soovitatav algannus 10 mg ööpäevas. Patsiendi individuaalse ravivastuse alusel võib annust suurendada maksimaalselt 20 milligrammini ööpäevas. Maksatalitluse tugeva puudulikkusega patsientide puhul on soovitatav olla ettevaatlik ja annust eriti hoolikalt tiitrida (vt lõik 5.2).

Vähese CYP2C19 aktiivsusega patsiendid Teadaolevalt vähese CYP2C19 aktiivsusega patsientidel on esimesel kahel ravinädalal soovitatav algannus 10 mg ööpäevas. Patsiendi individuaalse ravivastuse alusel võib annust suurendada maksimaalselt 20 milligrammini ööpäevas (vt lõik 5.2).

Tsitalopraami ärajätmisel tekkinud võõrutusnähud Ravi ei ole soovitatav järsku katkestada. Tsitalopraamravi tuleb lõpetada annuseid vähemalt ühe kuni kahe nädala jooksul järk-järgult vähendades, et võõrutusnähtude risk oleks võimalikult väike (vt lõik 4.4 ja 4.8). Kui annust vähendades või ravi katkestamisel tekivad talumatud sümptomid, võiks kaaluda eelnevalt kasutatud annusele tagasiminekut. Edasi võib arst annust uuesti vähendada, kuid veelgi aeglasemalt.

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

MAOI-d (monoamiini oksüdaasi inhibiitorid). Mõnel juhul meenutasid ilmnenud sümptomid serotoniini sündroomi.

Tsitalopraami ei tohi kasutada kombinatsioonis MAO inhibiitoriga, sh selegiliiniga annuses üle 10 mg ööpäevas. Ravi tsitalopraamiga ei tohi alustada 14 päeva jooksul pärast pöördumatu toimega MAO inhibiitori ravi katkestamist või kindla ajaperioodi jooksul pärast pöörduva toimega MAO inhibiitori (RIMA) ravi katkestamist, nagu on öeldud RIMA omaduste kokkuvõttes. Ravi MAO inhibiitoritega ei tohi alustada enne 7 päeva möödumist tsitalopraamravi katkestamisest (vt lõik 4.5).

Tsitalopraami kasutamine kombinatsioonis linesoliidiga on vastunäidustatud, v.a juhul, kui on võimalus patsiendi hoolikaks jälgimiseks ja vererõhu monitooringuks (vt lõik 4.5).

Tsitalopraami ei tohi kasutada samaaegselt pimosiidiga (vt lõik 4.5). Tsitalopraam on vastunäidustatud teadaoleva QT intervalli pikenemisega või kaasasündinud pika QT sündroomiga patsientidel. Tsitalopraami kasutamine koos teiste ravimitega, mis teadaolevalt pikendavad QT intervalli, on vastunäidustatud (vt lõik 4.5).

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsiidiga seotud juhtumite) suurenenud ohuga, mis püsib kuni remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise ilmnemiseni. Nagu näitab kliiniline kogemus, võib paranemise algstaadiumides suitsiidioht suureneda.

Suitsiididega seotud juhtude suurenenud risk võib olla seotud ka muude psüühikahäiretega, mille raviks tsitalopraami kasutatakse. Lisaks võivad need haigused esineda depressiooniga samaaegselt. Seetõttu tuleb muude psüühikahäiretega patsientide ravimisel rakendada samu ettevaatusabinõusid nagu depressiooniga patsientide ravimisel.

Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või –katseks ning neid tuleb ravi ajal hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud platseebo-kontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressante saavate alla 25-aastaste patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga.

Ravikuuriga peaks kaasnema patsientide, iseäranis suure riskiga patsientide, põhjalik järelvalve, seda eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida tervislikku seisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise, suitsiidimõtete/suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning pöörduda sellistel juhtudel koheselt arsti poole.

Kasutamine lastel ja alla 18-aastastel noorukitel Tsitalopraami ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite raviks. Kliinilistes uuringutes täheldati antidepressantidega ravitud lastel võrreldes platseebot saanutega sagedamini suitsidaalset käitumist (suitsiidikatseid ja suitsiidimõtteid) ja vaenulikkust (valdavalt vägivaldsust, vastanduvat käitumist ja viha). Kui kliinilise vajaduse korral otsustatakse siiski ravida, tuleb patsienti hoolega jälgida suitsidaalsuse nähtude ilmnemise suhtes. Peale selle ei ole piisavalt ohutusteavet ravimi kasutamise pikaajalise mõju kohta laste ja noorukite kasvamisele, küpsemisele ning kognitiivsele ja käitumuslikule arengule. Eakad patsiendid Eakate patsientide ravimisel tuleb olla ettevaatlik (vt lõik 4.2).

Neeru- ja maksafunktsiooni halvenemine Halvenenud neeru- ja maksafunktsiooniga patsientide ravimisel tuleb olla ettevaatlik (vt lõik 4.2).

Paradoksaalne ärevusreaktsioon Osal paanikahäirega patsientidel võivad antidepressantravi alguses ärevusnähud ägeneda. Selline paradoksaalne reaktsioon taandub tavaliselt ravi jätkudes paari nädalaga. Paradoksaalse anksiogeense toime avaldumise tõenäosuse vähendamiseks on soovitatav kasutada väiksemat algannust (vt lõik 4.2).

Hüponatreemia Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) kasutamisel on harva kirjeldatud hüponatreemiat, mis on arvatavasti tingitud antidiureetilise hormooni ebapiisavast sekretsioonist

(SIADH) ja mis on tavaliselt ravi katkestamisel pöörduv. Enamik teateid puudutas eakaid patsiente, diureetikume võtvaid patsiente või patsiente, kellel oli muudel põhjustel vedelikupeetused. Riskirühma näivad kuuluvat eeskätt eakad naispatsiendid.

Akatiisia/psühhomotoorne rahutus Selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist on seostatud akatiisia tekkega, mida iseloomustab subjektiivselt ebameeldiv või ahastust tekitav rahutus ja vajadus ennast pidevalt liigutada, millega võib sageli kaasneda võimetus rahulikult istuda või seista paigal. See tekib kõige suurema tõenäosusega ravi esimestel nädalatel. Patsientidel, kellel ilmnevad sellised sümptomid, võib annuse suurendamine olla kahjulik.

Mania Maniakaal-depressiivse psühhoosiga patsientidel võib toimuda nihe maniakaalse faasi suunas; mania sümptomite tekkimisel tuleb ravi tsitalopraamiga katkestada.

Krambid Antidepressantidega kaasneb potentsiaalne risk krampide tekkeks. Tsitalopraamravi tuleb katkestada kõigil patsientidel, kellel tekivad krambid. Ebastabiilse epilepsiaga patsientidel tuleb tsitalopraami kasutamist vältida ja kontrollitud epilepsiaga patsiente tuleb hoolikalt jälgida. Kui krampide esinemissagedus suureneb, tuleb tsitalopraamravi katkestada.

Diabeet Diabeediga patsientidel võib ravi SSRI-dega mõjutada glükeemilist kontrolli. Vajalikuks võib osutuda insuliini ja/või suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite annuste kohandamine.

Suletud nurga glaukoom SSRI-d, sealhulgas tsitalopraam, võivad mõjutada pupilli suurust, põhjustades müdriaasi. Müdriaatiline toime võib silmanurk kitseneda, mis põhjustab silmasisese rõhu tõusu ja suletud nurga glaukoomi, eriti eelsoodumusega patsientidel. Tsitalopraami tuleb kasutada ettevaatusega patsientidel, kellel on suletud nurga glaukoom või anamneesis on esinenud glaukoomi.

Serotoniinisündroom Serotoniinisündroomi on harvadel juhtudel kirjeldatud patsientidel, kes kasutavad SSRI-sid. Selle sündroomi kujunemisele võib viidata järgmiste sümptomite koosesinemine: ärritus, treemor, müokloonus ja hüpertermia. Ravi tsitalopraamiga tuleb otsekohe katkestada ja alustada sümptomaatilist ravi. Serotoniinergilised ravimid Tsitalopraami ei tohi kasutada koos serotoniinergilise toimega ravimitega, nagu triptaanid (nt sumatriptaan, oksitriptaan), opioidid (nt tramadool, buprenorfiin) ja trüptofaan, serotoniinisündroomi ohu tõttu.

Hemorraagia SSRI-de kasutamisel on teatatud pikenenud veritsusajast ja/või veritsemishäiretest nagu verevalumid, günekoloogilised verejooksud, seedetrakti verejooksud ja teised naha või limaskestade verejooksud (vt lõik 4.8). SSRI-sid võtvate patsientide puhul on soovitav rakendada ettevaatust, eriti samaaegsel teadaolevalt trombotsüütide funktsiooni mõjutavate ravimite või teiste hemorraagia riski suurendavate toimeainete kasutamisel, samuti patsientidel, kellel on anamneesis veritsushäired (vt lõik 4.5).

Elekterkrampravi (EKR) SSRI-de ja elekterkrampravi samaaegse kasutamise kliiniline kogemus on vähene, mistõttu tuleb olla ettevaatlik.

Pöörduva toimega selektiivsed MAO-A inhibiitorid Üldjuhul ei soovitata tsitalopraami kombineerida MAO-A inhibiitoritega, kuna esineb risk serotoniini sündroomi tekkeks (vt lõik 4.5).

Samaaegne ravi mitteselektiivsete pöördumatu toimega MAO inhibiitoritega, vt lõik 4.5.

Lihtnaistepuna ürt Tsitalopraami ja lihtnaistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate ravimtaimepreparaatide kooskasutamisel võib suureneda kõrvaltoimete esinemissagedus. Seetõttu ei tohi tsitalopraami ja lihtnaistepuna preparaate samaaegselt kasutada (vt lõik 4.5).

SSRI ravi lõpetamisega seotud ärajätunähud Võõrutusnähtusid tekib ravi katkestamisel sageli, eriti kui ravi katkestatakse järsult (vt lõik 4.8). Haiguse kordumise vältimise kliinilises uuringus tsitalopraamiga esines kõrvaltoimeid 40% aktiivse ravi lõpetanud patsientidest ja 20% tsitalopraamravi jätkanud patsientidest.

Võõrutusnähtude tekkevõimalus võib sõltuda paljudest teguritest, sealhulgas ravi kestusest ja annusest ning annuse vähendamise kiirusest. Pearinglus, sensoorsed häired (sh paresteesia), unehäired (sh unetus ja intensiivsed unenäod), ärritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired on kõige sagedamini teatatud reaktsioonid. Üldiselt on nende sümptomite raskusaste kerge kuni keskmine, kuid osadel patsientidel ka raske. Need tekivad tavaliselt esimestel päevadel pärast ravi ärajätmist, kuid väga harva on teatatud ärajäämanähtude tekkest ka juhtudel, kui patsient on tahtmatult ühe ravimiannuse vahele jätnud. Üldiselt taanduvad need nähud ise, tavaliselt paari nädalaga, kuid osadel patsientidel võivad püsida ka pikemat aega (2…3 kuud või kauem). Seetõttu on soovitatav, et tsitalopraam tuleb ära jätta järk-järgult mõne nädala või kuu jooksul, sõltuvalt patsiendi vajadusest (vt SSRI ravi lõpetamisega seotud ärajätunähud, lõik 4.2).

Psühhoos Depressiivsete episoodidega psühhoosihaigete ravi võib suurendada psühhootilisi sümptomeid.

QT-intervalli pikenemine Tsitalopraam põhjustab annusest sõltuvalt QT-intervalli pikenemist. Turuletulekujärgsel perioodil on teatatud QT-intervalli pikenemise ja ventrikulaarse arütmia, sealhulgas Torsade de pointes’i juhtumitest, eeskätt naissoost, hüpokaleemiaga, varasema QT-intervalli pikenemisega või teiste südamehaigustega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 ja 5.1). Ettevaatus on vajalik patsientidel, kellel on märkimisväärne bradükardia, kes on hiljuti põdenud ägedat müokardiinfarkti või kellel on kompenseerimata südamepuudulikkus.

Stabiilse südamehaigusega patsientide ravimisel tuleb enne ravi alustamist kaaluda EKG tegemist. Kui ravi jooksul tsitalopraamiga tekivad rütmihäirete nähud, tuleb ravi katkestada ja teha EKG. Seksuaalfunktsiooni häired Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI)/ serotoniini-noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI) võivad põhjustada seksuaalfunktsiooni häirete sümptomeid (vt lõik 4.8). Teatatud on pikaajalise seksuaalfunktsiooni häire juhtudest, mille korral sümptomid on vaatamata SSRI/SNRI kasutamise lõpetamisele püsinud.

Sünnitusjärgne hemorraagia SSRId/SNRId võivad suurendada sünnitusjärgse hemorraagia riski (vt lõigud 4.6, 4.8).

Abiained Tabletid sisaldavad laktoosmonohüdraati. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatuse, täieliku laktaasipuudulikkuse või glükoos-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada. See ravim sisaldab vähem kui 1 mmol (23 mg) naatirumi ühes tabletis, st on põhimõtteliselt naatriumivaba.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Farmakodünaamilised koostoimed

Farmakodünaamilisel tasandil on teatatud serotoniini sündroomi juhtudest tsitalopraami ning moklobemiidi ja buspirooni koosmanustamisel.

Koosmanustamine vastunäidustatud

MAO inhibiitorid Tsitalopraami ja MAO inhibiitorite samaaegse kasutamise tulemusena võivad tekkida tõsised kõrvaltoimed, sh serotoniini sündroom (vt lõik 4.3). Tõsistest ja vahel ka surmaga lõppenud reaktsioonidest on teatatud patsientidel, kes saavad SSRI-d kombinatsioonis monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoriga, sh pöördumatu toimega MAO inhibiitori selegiliiniga ja pöörduva toimega MAO inhibiitorite linesoliidi ja moklobemiidiga ning patsientidel, kes on hiljuti katkestanud ravi SSRI-ga ja alustanud ravi MAO inhibiitoriga. Mõnedel juhtudel tekkisid serotoniini sündroomi sarnased sümptomid. Toimeaine ja MAO inhibiitori koostoime sümptomite hulka kuuluvad: agitatsioon, treemor, müokloonus ja hüpertermia.

QT-intervalli pikenemine Farmakokineetilisi ja farmakodünaamilisi uuringuid tsitalopraami ja teiste, teadaolevalt QT-intervalli pikendavate ravimite koostoime kohta ei ole läbi viidud. Tsitalopraami ja teiste ravimite vastastikku tugevdavat toimet ei saa välistada. Seepärast on vastunäidustatud tsitalopraami manustamine koos ravimitega, mis pikendavad QT-intervalli, nagu IA ja III klassi antiarütmikumid, antipsühhootikumid (nt fenotiasiini derivaadid, pimosiid, haloperidool), tritsüklilised antidepressandid, teatud antimikroobsed ained (nt sparfloksatsiin, moksifloksatsiin, erütromütsiin IV, pentamidiin, malaariaravimid, eriti halofantriin), teatud antihistamiinikumid (astemisool, misolastiin).

Pimosiid Üksikannusena 2 mg pimosiidi manustamine isikutele, keda raviti ratseemilise tsitalopraamiga 40 mg ööpäevas 11 päeva vältel põhjustas pimosiidi AUC ja C suurenemise, kuigi mitte pidevalt uuringu jooksul. Pimosiidi ja tsitalopraami koos manustamisel suurenes põhiliselt QTc intervall ligikaudu 10 msek. Kuna koostoimed ilmnesid juba pimosiidi väikeste annustega, siis on tsitalopraami ja pimosiidi koosmanustamine vastunäidustatud. Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid

Selegiliin (selektiivne MAO-B inhibiitor) Farmakokineetilise/farmakodünaamilise koostoime uuringus samaaegselt manustatud tsitalopraami (20 mg ööpäevas) ja selegiliiniga (10 mg ööpäevas) (selektiivne MAO-B inhibiitor) ei ilmnenud kliiniliselt olulisi koostoimeid. Samaaegne tsitalopraami ja selegeliini kasutamine (annustes üle 10 mg ööpäevas) ei ole soovitatav (vt lõik 4.3). Serotoniinergilised ravimid Liitium ja trüptofaan Kliinilistes uuringutes, milles tsitalopraami manustati koos liitiumiga, ei täheldatud farmakodünaamilisi koostoimeid. Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) manustamisel koos liitiumi või trüptofaaniga on teatatud SSRI-de toime tugevnemisest, seetõttu peab nende ravimite samaaegsel kasutamisel olema ettevaatlik. Jätkata tuleb tavapärast liitiumi seerumisisalduse rutiinset jälgimist.

Manustamine koos serotoniinergiliste ravimitega, nagu opioidid (nt tramadool, buprenorfiin) ja triptaanid (nt sumatriptaan, oksitriptaan), võivad põhjustada 5-HT-ga seotud toimete tugevnemist. Kuni täiendava informatsiooni saamiseni ei ole tsitalopraami ja 5-HT agonistide, nagu sumatriptaan jt triptaanid, samaaegne kasutamine soovitatav (vt lõik 4.4).

Lihtnaistepuna ürt Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja lihtnaistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate ravimtaimepreparaatide kooskasutamisel võivad tekkida dünaamilised koostoimeid, mille

tulemusena suureneb kõrvaltoimete esinemissagedus (vt lõik 4.4). Farmakokineetilisi koostoimeid ei ole uuritud.

Hemorraagia Ettevaatus on vajalik patsientide puhul, kes saavad samaaegselt antikoagulantravi, trombotsüütide funktsiooni mõjutavaid ravimeid (nt mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, atsetüülsalitsüülhape, dipüramidool ja tiklopidiin) või teisi ravimeid (nt atüüpilised antipsühhootikumid, fenotiasiinid, tritsüklilised depressandid), mis võivad suurendada verejooksu riski (vt lõik 4.4).

Elekterkrampravi (EKR) Elekterkrampravi ja tsitalopraami samaaegse kasutamise riskide või kasu kohta ei ole kliinilisi uuringuid läbi viidud (vt lõik 4.4).

Alkohol Kliinilistes uuringutes ei ole ilmnenud farmakodünaamilisi ega farmakokineetilisi koostoimeid tsitalopraami ja alkoholi vahel. Siiski ei ole tsitalopraami kasutamine koos alkoholiga soovitav.

Hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavad ravimid Ettevaatlik peab olema hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavate ravimite samaaegsel kasutamisel, sest nende seisundite korral suureneb maliigsete arütmiate tekke oht (vt lõik 4.4).

Krambiläve langetavad ravimid SSRI-d võivad langetada krambiläve. Ettevaatlik tuleb olla samaaegselt teiste võimalike krambiläve langetavate ravimite kasutamisel, nt antidepressandid (tritsüklilised, SSRI-d), neuroleptikumid (fenotiasiinid, tioksanteenid ja butürofenoonid), meflokviin, bupropioon ja tramadool.

Farmakokineetilised koostoimed

Tsitalopraami biotransformatsioon demetüültsitalopraamiks toimub tsütokroom P450 isoensüümide CYP2C19 (u 38%), CYP3A4 (u 31%) ja CYP2D6 (u 31%) kaudu. Kuna tsitalopraam metaboliseerub enam kui ühe isoensüümi kaudu, on biotransformatsiooni inhibeerimine vähem tõenäoline, kuna ühe ensüümi inhibeerimine võib olla kompenseeritud teise poolt. Seetõttu on tsitalopraami manustamisel koos teiste ravimitega väga väike tõenäosus farmakokineetiliste koostoimete tekkeks.

Toit Ei ole teatatud, et toit mõjutaks tsitalopraami imendumist või teisi farmakokineetilisi omadusi. Teiste ravimite toime tsitalopraami farmakokineetikale

Ketokonasooli (tugev CYP3A4 inhibiitor) samaaegne manustamine ei muutnud tsitalopraami farmakokineetikat.

Liitiumi ja tsitalopraami farmakokineetilise koostoime uuringus ei ilmnenud farmakokineetilisi koostoimeid (vt ka eespool).

CYP2C19 inhibiitorid ja tsimetidiin Tsimetidiin, mille ensüüme inhibeeriv toime on teada, põhjustas tsitalopraami keskmise püsikontsentratsiooni mõningase suurenemise. Seetõttu on vajalik ettevaatus, kui suuri tsitalopraami annuseid võetakse samaaegselt suures annuses tsimetidiiniga. Estsitalopraami (tsitalopraami aktiivne enantiomeer) manustamine koos 30 mg omeprasooliga üks kord ööpäevas (CYP2C19 inhibiitor) viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 50%) suurenemiseni. Seetõttu tuleb rakendada ettevaatust, kui estsitalopraami manustatakse samaaegselt koos CYP2C19 inhibiitoritega (nt omeprasool, esomeprasool, flukonasool, fluvoksamiin, lansoprasool, tiklopidiin) või tsimetidiiniga. Samaaegse ravi korral võib kõrvaltoimete ilmnemisel vajalikuks osutuda tsitalopraami annuse vähendamine.

Metoprolool

Estsitalopraam (tsitalopraami aktiivne enantiomeer) on ensüümi CYP2D6 inhibiitor. Soovitatav on rakendada ettevaatust, kui tsitalopraami manustatakse koos ravimitega, mis metaboliseeruvad põhiliselt nimetatud ensüümi vahendusel ja millel on kitsas terapeutiline indeks, nt flekainiid, propafenoon ja metoprolool (kasutatuna südamepuudulikkuse korral) või mõnede kesknärvisüsteemi toimivate ravimitega, mis metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6 kaudu, nt antidepressandid (desipramiin, klomipramiin ja nortriptülliin) või antipsühhootikumid (risperidoon, tioridasiin ja haloperidool). Vajalik võib olla annuse kohandamine. Metoprolooliga koosmanustamine suurendas metoprolooli sisaldust plasmas kaks korda, aga ei suurendanud kliiniliselt oluliselt metoprolooli mõju vererõhule ega südame löögisagedusele.

Tsitalopraami toime teistele ravimitele

Tsitalopraami ja metoprolooli (CYP2D6 substraat) samaaegse manustamise farmakokineetilise/farmakodünaamilise koostoime uuring näitas metoprolooli plasmakontsentratsiooni kahekordset suurenemist, samas puudus metoprolooli vererõhule ja pulsisagedusele avaldatava toime statistiliselt oluline tugevnemine tervetel vabatahtlikel.

Tsitalopraam ja demetüültsitalopraam on CYP2C9, CYP2E1 ja CYP3A4 väga nõrgad inhibiitorid ning CYP1A2, CYP2C19 ja CYP2D6 nõrgad inhibiitorid võrreldes teiste selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega, millel on märkimisväärne inhibeeriv toime.

Levomepromasiin, digoksiin, karbamasepiin Seetõttu ei täheldatud farmakokineetika muutusi või täheldati väga minimaalseid kliiniliselt ebaolulisi muutusi, kui tsitalopraami manustati koos CYP1A2 (klosapiin ja teofülliin), CYP2C9 (varfariin), CYP2C19 (imipramiin ja mefenütoiin), CYP2D6 (sparteiin, imipramiin, amitriptüliin, risperidoon) ja CYP3A4 (varfariin, karbamasepiin (ka selle metaboliit karbamasepiinepoksiid) ja triasolaam) substraatidega.

Farmakokineetilise koostoime uuringus ei põhjustanud tsitalopraam levomepromasiini ega digoksiini farmakokineetika muutusi, mis tähendab, et tsitalopraam ei indutseeri ega inhibeeri P-glükoproteiini.

Desipramiin, imipramiin Farmakokineetika uuringutes pole täheldatud mõju tsitalopraami ega imipramiini kontsentratsioonile, kuigi imipramiini põhimetaboliidi desipramiini sisaldus seerumis suurenes. Kui desipramiini kombineeritakse tsitalopraamiga, on täheldatud desipramiini plasmakontsentratsiooni suurenemist. Vajalik võib olla desipramiini annuse vähendamine.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Suur kogus andmeid rasedate naiste kohta (üle 2500 eksponeeritud raseduse) viitab sellele, et puudub malformatiivne loote/neonataalne toksilisus. Vajadusel võib tsitalopraami raseduse ajal kasutada, võttes arvesse allpool toodud aspektid.

Kui ema on tsitalopraamravi jätkanud raseduse hilises staadiumis, eriti kolmandas trimestris, tuleb vastsündinut jälgida. Ravi järsku katkestamist tuleks raseduse ajal vältida.

Kui ema on raseduse lõpustaadiumis kasutanud SSRI/SNRI, võivad vastsündinul tekkida järgmised sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambid, kehatemperatuuri kõikumine, söömisraskused, oksendamine, hüpoglükeemia, hüpertoonia, hüpotoonia, hüperrefleksia, treemor, värisemine, erutuvus, letargia, pidev nutt, somnolentsus ja unehäired. Need võivad olla nii serotonergilise toime avalduseks kui ka võõrutusnähud. Enamikel juhtudel algavad tüsistused kohe või vähese aja möödudes (<24 h) sünnist.

Epidemioloogilised andmed on näidanud, et SSRI-de kasutamine raseduse ajal, eriti raseduse hilises staadiumis, võib suurendada vastsündinutel püsiva pulmonaalse hüpertensiooni (PPHN) tekke riski.

Täheldatud risk oli ligikaudu 5 juhtu 1000 raseduse kohta. Üldpopulatsioonis esineb 1 kuni 2 PPHN juhtu 1000 raseduse kohta.

Vaatlusandmed näitavad sünnitusjärgse hemorraagia suurenenud riski (vähem kui 2-kordne) pärast kokkupuudet SSRIde/SNRIdega kuu aja jooksul enne sünnitust (vt lõik 4.4, 4.8).

Imetamine Tsitalopraam eritub rinnapiima. Rinnapiimatoidul lapseni jõudev annus moodustab ligikaudu 5% ema ööpäevasest annusest (mg/kg baasil). Imikutel ei ole või on täheldatud vaid minimaalseid toimeid. Ent olemasolevad andmed ei ole piisavad, et hinnata ohtu lapsele. Soovitatav on ettevaatus.

Fertiilsus Loomkatsete andmed näitavad, et tsitalopraam võib mõjutada sperma kvaliteeti (vt lõik 5.3). Teated inimestel mõnede SSRI-de kasutamise kohta on näidanud, et mõju sperma kvaliteedile on pöörduv. Mõju inimese fertiilsusele pole senini veel täheldatud.

Vaatlusandmed näitavad sünnitusjärgse verejooksu suurenenud riski (vähem kui 2 korda) pärast SSRI/SNRI tarvitamist kuu aega enne sündi (vt lõigud 4.4, 4.8).

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Tsitalopraam omab kerget või mõõdukat toimet autojuhtimise ja masinate käsitlemise võimele. Psühhoaktiivsed ravimid mõjutavad otsustusvõimet ja reageerimisvõimet hädaolukordades. Patsiente tuleb nendest toimetest informeerida ja hoiatada, et see võib mõjutada nende sõidukijuhtimise ja masinatega töötamise võimet.

4.8 Kõrvaltoimed

Tsitalopraamiga seostatud kõrvaltoimed on üldiselt kerged ja mööduvad. Need on kõige väljendunumad esimestel ravinädalatel ja üldjuhul nõrgenevad depressiivse seisundi paranedes. Kõrvaltoimed on loetletud MedDRA eelistatud termineid kasutades.

Järgmiste kõrvaltoimete puhul avastati sõltuvus annusest: suurenenud higistamine, suukuivus, unetus, unisus, kõhulahtisus, iiveldus ja väsimus.

Tabelis on toodud selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja/või tsitalopraamiga seotud kõrvaltoimed, mida täheldati ≥ 1% platseebokontrolliga topeltpimeuuringutes osalenud patsientidest või turuletulekujärgsel perioodil. Esinemissagedused on toodud järgmiselt: väga sage (≥ 1/10); sage (≥ 1/100, < 1/10); aeg-ajalt (≥ 1/1000, ≤ 1/100); harv (≥ 1/10 000, ≤ 1/1000); väga harv (≤ 1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). Vere ja lümfisüsteemi häired Teadmata: trombotsütopeenia

Immuunsüsteemi häired Teadmata: ülitundlikkus, anafülaktiline reaktsioon

Endokriinsüsteemi häired Harv: antidiureetilise hormooni ebapiisav sekretsioon Teadmata: hüperprolaktineemia

Ainevahetus- ja toitumishäired Sage: söögiisu vähenemine, kaalu vähenemine Aeg-ajalt: söögiisu suurenemine, kaalu suurenemine Harv: hüponatreemia Teadmata: hüpokaleemia

Psühhiaatrilised häired Väga sage: unehäire Sage: ärritus, libiido vähenemine, ärevus, närvilisus, segadusseisund, ebanormaalne orgasm (naistel), ebanormaalsed unenäod, apaatsus Aeg-ajalt: agressiivsus, depersonalisatsioon, halutsinatsioonid, mania, libiido suurenemine Teadmata: paanikahoog, bruksism, rahutus, suitsiidimõtted, suitsidaalne käitumine1

Närvisüsteemi häired Väga sage: unisus, unetus, peavalu Sage: treemor, paresteesia, pearinglus, tähelepanu häired, migreen, amneesia Aeg-ajalt: minestus, krambihood Harv: Grand mal krambid, düskineesia, maitsetundlikkuse häired Teadmata: Krambid, serotoniini sündroom, ekstrapüramidaalhäire, akatiisia, liikumishäire

Silma kahjustused Aeg-ajalt: müdriaas (mis võib viia ägeda kitsanurga glaukoomi tekkele, vt lõik 4.4) Teadmata: nägemishäired

Kõrva ja labürindi kahjustused Sage: tinnitus

Südame häired Sage: palpitatsioonid Aeg-ajalt: bradükardia, tahhükardia Teadmata: QT-intervalli pikenemine, ventrikulaarne arütmia (sh torsade de pointes)

Vaskulaarsed häired Sage: hüpotensioon, hüpertensioon Harv: hemorraagia Teadmata: ortostaatiline hüpotensioon

Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired Sage: haigutamine, riniit Aeg-ajalt: düspnoe Harv: köha Teadmata: ninaverejooks Seedetrakti häired Väga sage: suukuivus, iiveldus Sage: kõhulahtisus, oksendamine, kõhukinnisus, düspepsia, kõhuvalu, kõhupuhitus, süljenäärmete hüpersekretsioon. Teadmata: seedetrakti verejooks (sh rektaalne verejooks)

Maksa ja sapiteede häired Harv: hepatiit Teadmata: muutused maksafunktsiooni analüüsides

Naha ja nahaaluskoe kahjustused Väga sage: suurenenud higistamine Sage: pruuritus Aeg-ajalt: urtikaaria, alopeetsia, lööve, purpur, fotosensitiivsus Teadmata: verevalumid, angioödeem

Lihaste, luustiku ja sidekoe kahjustused Sage: müalgia, artralgia

Neerude ja kuseteede häired

Aeg-ajalt: uriinipeetus

Reproduktiivse süsteemi ja rinnanäärme häired Sage: impotentsus, ejakulatsioonihäired, ejakulatsiooni võimetus Aeg-ajalt: naised: menorraagia Teadmata: naised: metrorraagia Mehed: priapism, galaktorröa Teadmata: sünnitusjärgne hemorraagia2

Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid Väga sage: asteenia Sage: väsimus Aeg-ajalt: tursed Harv: püreksia, halb enesetunne

1 Suitsiidimõtete ja suitsidaalse käitumise juhtudest on teatatud tsitalopraamravi ajal või peatselt pärast ravi lõpetamist (vt lõik 4.4). 2 Sellest kõrvaltoimest on teatatud SSRI/SNRI rühma ravimite puhul (vt lõigud 4.4, 4.6).

QT-intervalli pikenemine Turuletulekujärgsel perioodil on teatatud QT-intervalli pikenemise ja ventrikulaarse arütmia, sealhulgas torsade de pointes’i juhtudest, eeskätt naissoost, hüpokaleemiaga, varasema QT-intervalli pikenemisega või teiste südamehaigustega patsientidel (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ja 5.1).

Luumurrud Epidemioloogilised uuringud, mis viidi läbi peamiselt 50-aastastel ja vanematel patsientidel, näitavad suurenenud riski luumurdude tekkeks SSRI-id ja TTA-e saavatel patsientidel. Selle riski toimemehhanism on teadmata.

SSRI ravi lõpetamisega seotud ärajätunähud Tsitalopraamravi katkestamisel (eelkõige järsku) võivad sageli tekkida võõrutusnähud. Peapööritus, sensoorsed häired (sh paresteesia), unehäired (sh unetus ja intensiivsed unenäod), agitatsioon või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärritatavus ja nägemishäired on kõige sagedamini teatatud reaktsioonid. Üldiselt on need nähud kerge kuni keskmise raskusega ning mööduvad iseenesest, kuid siiski võivad mõnedel patsientidel avalduda raskemal kujul ja/või kesta kauem. Seetõttu on soovitatav juhtudel, kui tsitalopraamravi ei ole enam vajalik, ravi lõpetada annust järk- järgult vähendades (vt lõigud 4.2 ja 4.4). Kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Toksilisus Tsitalopraami üleannustamise kohta on kliinilisi andmeid vähe ja paljudel juhtudel on tegemist teiste ravimite/alkoholi samaaegse üleannustamisega. Kirjeldatud on küll surmaga lõppenud ainult tsitalopraami üleannustamise juhtusid, kuid enamasti on olnud tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega.

Sümptomid Tsitalopraami üleannustamise korral kirjeldatud sümptomid on järgmised: krambid, tahhükardia, unisus, QT-intervalli pikenemine, kooma, oksendamine, treemor, hüpotensioon, südameseiskus, iiveldus, serotoniini sündroom, agiteeritus, bradükardia, pearinglus, Hisi kimbu sääre blokaad, QRS-

kompleksi laienemine, hüpertensioon, müdriaas, torsade de pointes, stuupor, higistamine, tsüanoos, hüperventilatsioon ja atriaalne ja ventrikulaarne arütmia. Harva esineb rabdomüolüüsi.

Ravi Spetsiifiline antidoot tsitalopraamile puudub. Tagage ja hoidke hingamisteed avatud, tagage piisav hapnikuvarustus ja hingamisfunktsioon. Ravi peab olema sümptomaatiline ja toetav. Kaaluda tuleb aktiveeritud söe ja osmootselt toimiva lahtisti (nagu naatriumsulfaat) kasutamist ja maoloputust. Kui patsient pole teadvusel, tuleb teda intubeerida. Jälgida tuleb südametööd jt elutähtsaid näitajaid. Üleannustamise korral on EKG jälgimine soovitatav südame paispuudulikkuse või bradüarütmiatega patsientidel, samal ajal QT-intervalli pikendavaid ravimeid kasutavatel patsientidel ja patsientidel, kelle metabolism on muutunud, nt on maksakahjustus.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, ATC-kood: N06AB04

Tsitalopraam on antidepressant, mis avaldab tugevat ja valikuliselt 5-hüdroksütrüptamiini (5-HT, serotoniini) tagasihaaret pärssivat toimet. Tsitalopraami pikaajalisel kasutamisel ei teki tolerantsust 5- HT tagasihaaret pärssiva toime suhtes. Antidepressiivne toime seletub arvatavasti serotoniini ajuneuronitesse sisenemise spetsiifilise pärssimisega. Tsitalopraam ei avalda praktiliselt mingit toimet noradrenaliini, dopamiini ega gamma-aminovõihappe sisenemisele neuronisse. Tsitalopraam ei oma või omab ainult vähest afiinsust koliinergiliste ja histamiinergiliste retseptorite ning mitmete adrenergiliste, serotoninergiliste ja dopamiinergiliste retseptorite suhtes. Tsitalopraam on bitsükliline isobensofuraani derivaat ning ei oma keemilist sugulust tritsükliliste, tetratsükliliste ega teiste olemasolevate antidepressantidega. Tsitalopraami peamised metaboliidid, sarnaselt esialgsele tsitalopraamile, on samuti selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, kuid vähemal määral. Metaboliidid ravitoimet ei mõjusta. Tervetel inimestel läbi viidud topeltpimedas platseebokontrolliga EKG uuringus muutus QTc algtasemega võrreldes (Fridericia korrektsioon) 7,5 ms (90% UI 5,9...9,1) annuse juures 20 mg ööpäevas ja 16,7 ms (90% UI 15,0...18,4) annuse juures 60 mg ööpäevas (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ja 4.9).

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine Tsitalopraam imendub pärast suukaudset manustamist kiiresti. Maksimaalne kontsentratsioon plasmas saabub keskmiselt umbes 3 tunni pärast. Imendumine ei olene söögist. Biosaadavus on ligikaudu 80%.

Jaotumine Näiline jaotusruumala on 12…17 l/kg. Tsitalopraam ja tema metaboliidid seonduvad plasmavalkudega vähem kui 80% ulatuses.

Biotransformatsioon Tsitalopraam metaboliseerub demetüültsitalopraamiks, didemetüültsitalopraamiks, tsitalopraam-N- oksiidiks ja deamiinitud propioonhappe derivaadiks. Propioonhappe derivaat on farmakoloogiliselt inaktiivne. Demetüültsitalopraam, didemetüültsitalopraam ja tsitalopraam-N-oksiid on – sarnaselt tsitalopraamile endale – selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, ehkki vähemal määral.

Demetüültsitalopraami ja didemetüültsitalopraami kontsentratsioonid on vastavalt umbes 30–50% ja 5–10%. Tsitalopraami biotransformatsioon demetüültsitalopraamiks toimub CYP2C19 (umbes 38%), CYP3A4 (umbes 31%) ja CYP2D6 (umbes 31%) vahendusel. Peamine metaboliseeriv ensüüm on CYP2C19. Võimalik on ka CYP3A4 ja CYP2D6 teatav panus.

Eliminatsioon Plasma poolväärtusaeg on umbes 1,5 päeva. Plasma kliirens pärast süsteemset manustamist on ligikaudu 0,3…0,4 l/min ning pärast suukaudset manustamist ligikaudu 0,4 l/min. Tsitalopraam eritub peamiselt maksa kaudu (85%), kuid osaliselt (15%) ka neerude kaudu. 12…23% tsitalopraami manustatud annusest eritub muutumatult uriiniga. Hepaatiline kliirens on ligikaudu 0,3 l/min ning renaalne kliirens – 0,05…0,08 l/min.

Plasma tasakaalukontsentratsioon saabub 1…2 nädala pärast. Plasma tasakaalutase ja manustatud annus on omavahel lineaarses seoses. Annusega 40 mg ööpäevas saavutatakse ligikaudu 300 nmol/l keskmine kontsentratsioon. Tsitalopraami plasmataseme ja ravitoime või võimalike kõrvaltoimete vahel ei ole selget seost.

Patsientide erirühmad Eakatel patsientidel on avastatud vähenenud metabolismist tulenev kliirensi vähenemine ja pikenenud plasma poolväärtusaeg. Tsitalopraam elimineerub maksapuudulikkusega patsientidel aeglasemalt. Võrreldes normaalse maksafunktsiooniga patsientidega on maksapuudulikkuse korral tsitalopraami plasma poolväärtusaeg ligikaudu kaks korda pikem ja plasma tasakaalukontsentratsioon ligikaudu kaks korda suurem. Tsitalopraam elimineerub kerge või mõõduka neerupuudulikkusega patsientidel aeglasemalt, kuid see ei mõjusta oluliselt tsitalopraami farmakokineetikat. Raske neerupuudulikkusega patsientide (glomerulaarfiltratsioon alla 20 ml/min) ravi kohta on informatsiooni ebapiisavalt.

Polümorfism Vähese CYP2C19 aktiivsusega patsientidel on täheldatud estsitalopraami kaks korda suuremaid plasmakontsentratsioone võrreldes ulatuslike metaboliseerijatega. Olulisi muutusi ekspositsioonis ei täheldatud vähese CYP2D6 aktiivsusega patsientidel (vt lõik 4.2).

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Farmakoloogilise ohutuse, genotoksilisuse või kartsinogeensuse konventsionaalsed prekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele.

Korduvtoksilisuse uuringutes rottidel täheldati mitmete organite fosfolipidoosi. See toime oli ravi katkestamisel pöörduv. Pikaajalistes loomkatsetes on paljude katioonamfifiilsete ravimite puhul täheldatud fosfolipiidide akumuleerumist. Selle toime kliiniline olulisus ei ole teada.

Reproduktsioonitoksilisuse uuringutes rottidel on täheldatud järglastel luustiku anomaaliaid, kuid mitte suurenenud väärarendite esinemissagedust. See toime võib olla seotud farmakoloogilise toimega või olla emasloomale toksilise toime tagajärg.

Peri- ja postnataalsed uuringud on näidanud järglaste elulemuse vähenemist laktatsiooniperioodil. Võimalik risk inimesele on teadmata.

Loomkatsete andmed on näidanud, et tsitalopraam kutsub inimestel kasutatavatest annustest oluliselt suuremate annuste puhul esile viljakus- ja rasedusindeksi vähenemise, implantatsiooni arvu vähenemise ning kõrvalekallete tekke spermas.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Tableti sisu Mikrokristalliline tselluloos Glütserool 85% Magneesiumstearaat

Maisitärklis Laktoosmonohüdraat Polüvidoon Naatriumtärklisglükolaat

Tableti kate Makrogool 6000 Hüpromelloos Talk Titaandioksiid (värvaine E171)

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Õhukese polümeerikattega tabletid on pakendatud polüvinüülkloriidist või PVDC-PVC/alumiiniumist blisterlehtedele, mis paiknevad pappkarbis.

Väljastatakse järgmiste suurustega pakendeid: 14, 20, 28, 50 või 100 õhukese polümeerikattega tabletti blisterpakendites. Haiglapakendid: 100 ja 250 õhukese polümeerikattega tabletti purgis.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded hävitamiseks puuduvad.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Sandoz d.d. Verovškova 57 SI-1000 Ljubljana Sloveenia

8. MÜÜGILOA NUMBER

417503

9. ESMASE MÜÜGILOAVÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 8.08.2003 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 28.06.2013

10. TEKSTI KAASAJASTAMISE KUUPÄEV

Aprill 2026