Topiramate elvim – Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

Sellele ravimile kohaldatakse täiendavat järelvalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Tervishoiutöötajatel palutakse teatada kõigist kõrvaltoimetest. Kõrvaltoimetest teatamise kohta vt lõik 4.8.

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Topiramate ELVIM, 25 mg õhukese polümeerikattega tabletid Topiramate ELVIM, 50 mg õhukese polümeerikattega tabletid Topiramate ELVIM, 100 mg õhukese polümeerikattega tableted

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 25 mg, 50 mg või 100 mg topiramaati. INN. Topiramatum

Teadaolevat toimet omavad abiained: 25 mg õhukese polümeerikattega tablett: üks tablett sisaldab 0,4 mg laktoosi (laktoosmonohüdraadina). 50 mg õhukese polümeerikattega tablett: üks tablett sisaldab 0,4 mg laktoosi (laktoosmonohüdraadina). 100 mg õhukese polümeerikattega tablett: üks tablett sisaldab 0,05 mg päikeseloojangukollast FCF (E110). Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett.

Topiramate ELVIM 25 mg on valge, ümmargune, kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett. Topiramate ELVIM 50 mg on kollane, ümmargune, kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett. Topiramate ELVIM 100 mg on oranž, piklik, kaksikkumer õhukese polümeerikattega tablett.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Monoteraapiana täiskasvanutel, noorukitel ja üle 6-aastastel lastel, kellel on partsiaalsed krambihood sekundaarselt generaliseerunud krambihoogudega või ilma ning primaarselt generaliseerunud toonilis- kloonilised krambihood.

Adjuvantravi 2-aastastel ja vanematel lastel, noorukitel ja täiskasvanutel partsiaalsete krambihoogude (sekundaarse generaliseerumisega või ilma) või primaarselt generaliseerunud toonilis-klooniliste krambihoogude korral ja Lennoxi-Gastaut’ sündroomiga seotud krampide ravi.

Migreeni profülaktikaks täiskasvanutel pärast võimalike alternatiivsete ravimeetmete hoolikat hindamist. Topiramaat ei ole mõeldud selle akuutseks raviks.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine Hoogude optimaalse kontrolli saavutamiseks nii täiskasvanutel kui lastel on soovitatav ravi alustada väikese annusega, millele järgneb annuse tiitrimine kuni efektiivse annuseni. Annus ja

tiitrimiskiirus peavad lähtuma kliinilisest ravivastusest.

Topiramate ELVIM-ravi optimeerimiseks pole vajalik kontrollida topiramaadi plasmakontsentratsiooni. Harvadel juhtudel, kui topiramaati manustatakse patsientidele, kes saavad ravi fenütoiiniga, võib olla vajalik annuse kohandamine optimaalse kliinilise ravivastuse saavutamiseks. Fenütoiini ja karbamasepiini lisamine Topiramate ELVIM’i adjuvantravile või sellest eemaldamine võib vajada Topiramate ELVIM’i annuse kohandamist.

Patsientidel, kelle anamneesis esineb krampe või epilepsiat või ka nendel, kellel neid ei esine, tuleb epilepsiavastaste ravimite, sh topiramaadi annust vähendada järk-järgult, et minimeerida krampide tekkeohtu või krampide esinemissageduse suurenemist. Kliinilistes uuringutes vähendati epilepsiaga täiskasvanutel ööpäevaseid annuseid nädalaste intervallidega 50 kuni 100 mg ning 25 kuni 50 mg kaupa täiskasvanutel, kes said topiramaati migreeni profülaktikaks annustes kuni 100 mg ööpäevas. Lastel läbi viidud kliinilistes uuringutes vähendati topiramaadi annust järk-järgult 2 kuni 8-nädalase perioodi jooksul.

Epilepsia monoteraapia

Üldine Kui samaaegselt kasutatavate epilepsiavastaste ravimite manustamine lõpetatakse, et minna üle topiramaadi monoteraapiale, tuleb arvestada selle mõjuga krampide kontrollile. Kui samaaegselt kasutatava epilepsiavastase ravimi manustamise äkiline lõpetamine ei ole tingitud ohutuse kaalutlustest, soovitatakse ravim ära jätta järk-järgult, vähendades samaaegselt kasutatava epilepsiavastase ravimi annust ligikaudu 1/3 võrra iga 2 nädala järel.

Kui katkestatakse ravi ensüüme indutseerivate ravimitega, suureneb topiramaadi sisaldus plasmas. Sõltuvalt ravivastusest võib olla vajalik topiramaadi annuse vähendamine.

Täiskasvanud Annus ja tiitrimiskiirus peavad lähtuma kliinilisest ravivastusest. Tiitrimist alustatakse annusega 25 mg õhtuti esimese nädala jooksul. Seejärel suurendatakse annust sammuga 25 või 50 mg ööpäevas, manustatuna kaheks annuseks jagatult, 1- või 2-nädalaste intervallidega. Kui patsient ei talu sellist tiitrimisrežiimi, võib kasutada väiksemaid annuse suurendamise samme või pikemaid annuse suurendamise vahelisi intervalle. Topiramaadi monoteraapia soovitatav esialgne eesmärkannus täiskasvanutel on 100 kuni 200 mg ööpäevas, manustatuna kaheks annuseks jagatult. Maksimaalne soovitatav annus on 500 mg ööpäevas, manustatuna kaheks annuseks jagatult. Teatud patsiendid, kellel on raskesti kontrollitav epilepsia, on talunud topiramaadi monoteraapiat annustes 1000 mg ööpäevas. Need annustamissoovitused kehtivad kõigile täiskasvanutele, sh eakatele patsientidele, kaasuva neeruhaiguse puudumisel. Lapsed (üle 6-aasta vanused lapsed) Annus ja tiitrimiskiirus peavad lähtuma kliinilisest ravivastusest. Üle 6-aastaste laste ravi peaks algama annusega 0,5 kuni 1 mg/kg õhtuti esimese nädala jooksul. Seejärel suurendatakse annust sammuga 0,5 kuni 1 mg/kg/ööpäevas, manustatuna kaheks annuseks jagatult, 1- või 2-nädalaste intervallidega. Kui laps ei talu sellist tiitrimisrežiimi, võib kasutada väiksemaid annuse suurendamise samme või pikemaid annuse suurendamise vahelisi intervalle. Topiramaadi monoteraapia soovitatav esialgne eesmärkannus üle 6-aastastel lastel on 100 mg ööpäevas (see on ligikaudu 2,0 mg/kg/ööpäevas 6 kuni 16-aastastel lastel) olenevalt kliinilisest ravivastusest.

Epilepsia adjuvantravi (partsiaalsed krambid koos sekundaarse generaliseerumisega või ilma, primaarsed generaliseerunud toonilis-kloonilised krambid või Lennoxi-Gastaut’ sündroomiga seotud krambid) Täiskasvanud Ravi alustatakse annusega 25 kuni 50 mg õhtuti 1 nädala jooksul. On teatatud madalama algannuse kasutamisest, kuid seda pole uuritud süstemaatiliselt. Seejärel suurendatakse annust sammuga 25 kuni 50 mg ööpäevas, manustatuna kaheks annuseks jagatult, 1- või 2-nädalase

intervalliga. Mõnel patsiendil saavutatakse toime ravimi manustamisega üks kord ööpäevas. Kliinilise uuringu adjuvantravis oli madalaim toimiv annus 200 mg. Tavaline annus on 200 kuni 400 mg ööpäevas, manustatuna kaheks annuseks jagatult.

Need annustamissoovitused kehtivad kõigile täiskasvanutele, sh eakatele patsientidele, kaasuva neeruhaiguse puudumisel (vt lõik 4.4).

Lapsed (2-aastased ja vanemad lapsed) Topiramaadi soovitatav ööpäevane annus adjuvantravina on ligikaudu 5 kuni 9 mg/kg/ööpäevas, mis manustatakse jagatuna kaheks annuseks. Tiitrimist alustatakse annusega 25 mg (või vähem, nt 1 kuni 3 mg/kg/ööpäevas) õhtuti esimese nädala jooksul. Seejärel suurendatakse annust optimaalse kliinilise ravivastuse saavutamiseks 1- või 2-nädalaste intervallide järel sammuga 1 kuni 3 mg/kg/ööpäevas (manustatakse kaheks annuseks jagatuna). Uuritud on annuseid kuni 30 mg/kg/ööpäevas ja need olid üldiselt hästi talutavad.

Migreen

Täiskasvanud

Topiramaadi soovitatav ööpäevane annus migreeni profülaktikaks on 100 mg ööpäevas, manustatuna kaheks annuseks jagatult. Tiitrimist alustatakse annusega 25 mg õhtuti 1 nädala jooksul. Seejärel suurendatakse annust sammuga 25 mg ööpäevas 1-nädalase intervalliga. Kui patsient ei talu seda tiitrimisrežiimi, võib kasutada pikemaid annuse suurendamise vahelisi intervalle. Mõned patsiendid võivad saada abi koguannusest 50 mg ööpäevas. Patsiendid on saanud annuseid kuni 200 mg ööpäevas. Selline annus võib mõnele patsiendile kasulik olla, siiski on soovitav rakendada ettevaatust kõrvaltoimete esinemissageduse tõusu tõttu.

Tütarlapsed ja rasestumisvõimelised naised Ravi topiramaadiga peab alustama ja jälgima arst, kellel on kogemus epilepsia või migreeni ravis. Tütarlaste ja rasestumisvõimeliste naiste puhul tuleb kaaluda teisi ravivõimalusi. Vajadust topiramaadi ravi järele tuleb neis patsiendirühmades uuesti hinnata vähemalt üks kord aastas (vt lõigud 4.3, 4.4 ja 4.6).

Lapsed Väheste ohutus- ja efektiivsusandmete tõttu ei soovitata topiramaati lastele migreeni raviks või profülaktikaks.

Üldised topiramaadi annustamissoovitused patsientide eripopulatsioonidele Neerukahjustus Neerufunktsiooni kahjustusega (CL ≤ 70 ml/min) patsientidele tuleb topiramaati manustada ettevaatusega, sest topiramaadi plasma- ja neerukliirens on vähenenud. Kõigi annuste puhul võib teadaoleva neerukahjustusega patsientidel plasma tasakaalukontsentratsiooni saavutamiseks kuluda rohkem aega. Soovitatav on tavalist alg- ja säilitusannust poole võrra vähendada (vt lõik 5.2). . Kuna topiramaat eemaldatakse organismist hemodialüüsiga, tuleb lõppstaadiumis neerupuudulikkusega patsientidele hemodialüüsi päevadel manustada topiramaadi lisaannus, mis on ligikaudu pool ööpäevasest annusest. Lisaannus tuleb manustada jagatud annustena hemodialüüsi protseduuri alguses ja lõpus. Lisaannuse suurus võib olla erinev kasutatavate dialüüsiseadmete omadustest lähtuvalt (vt lõik 5.2). Maksakahjustus Topiramaati tuleb mõõduka kuni raske maksakahjustusega patsientidele manustada ettevaatlikult, kuna topiramaadi kliirens on langenud.

Eakad patsiendid Eakad patsiendid, kelle neerufunktsioon on korras, ei vaja annuste kohandamist.

Manustamisviis Topiramate ELVIM on saadaval õhukese polümeerikattega tablettidena. Õhukese polümeerikattega tablette ei soovitata katki teha. Topiramate ELVIM’i võib võtta toidukordadest sõltumatult.

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

Migreeni profülaktika:

• raseduse ajal (vt lõigud 4.4 ja 4.6).
• rasestumisvõimelistel naistel, kes ei kasuta üliefektiivset rasestumisvastast vahendit (vt lõigud 4.4, 4.5 ja 4.6).

Epilepsia:

• raseduse ajal, välja arvatud juhul kui puudub muu sobiv ravi (vt lõigud 4.4 ja 4.6).
• rasestumisvõimelistel naistel, kes ei kasuta üliefektiivset rasestumisvastast vahendit. Ainsaks erandiks on naine, kellel puudub sobiv alternatiiv, kuid kes plaanib rasestuda ja on täielikult informeeritud riskidest, mis esinevad topiramaadi kasutamisel raseduse ajal (vt lõigud 4.4, 4.5 ja 4.6).

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Olukordades, kus topiramaatravi on vaja kiiresti katkestada, on soovitav patsiendi asjakohane jälgimine (vt lõik 4.2).

Nagu teiste epilepsiavastaste ravimitega, võivad mõned patsiendid topiramaadi kasutamisel täheldada krampide esinemissageduse tõusu või uut tüüpi krampide teket. See ilming võib olla üleannustamise, samaaegselt kasutatavate epilepsiavastaste ravimite plasmakontsentratsiooni languse, haiguse progresseerumise või paradoksaalse toime tagajärg.

Topiramaadi kasutamisel on väga tähtis piisav hüdratatsioon, kuna see aitab vältida neerukivide tekkimise riski (vt allpool). Lisaks võib see vähendada palavusega seotud kõrvaltoimete ohtu füüsilise tegevuse ajal ja soojas keskkonnas viibides (vt lõik 4.8).

Oligohüdroos Topiramaadi kasutamisega seoses on teatatud oligohüdroosist (vähenenud higistamine). Vähenenud higistamine ja hüpertermia (kehatemperatuuri tõus) võivad esineda eeskätt väikestel lastel, kes on kõrge temperatuuriga keskkonnas.

Meeleoluhäired/ depressioon Topiramaadiga ravitud patsientidel on täheldatud depressiooni ja meeleoluhäirete esinemissageduse tõusu. Suitsiid/suitsiidimõtted Suitsiidimõtetest ja suitsidaalsest käitumisest on teatatud antiepileptiliste ravimitega ravitud patsientidel mitmete näidustuste korral. Antiepileptiliste ravimite randomiseeritud platseebokontrollitud uuringute meta-analüüs on näidanud veidi suurenenud suitsiidimõtete ja suitsidaalse käitumise riski. Selle riski mehhanism pole teada ja olemasolevad andmed ei välista suurenenud riski topiramaadi puhul.

Topeltpimedates kliinilistes uuringutes esines enesetapuga seotud nähte (suicide related events – SREs) (enesetapumõtted, enesetapukatsed ja enesetapp) 0,5% topiramaadiga ravitud patsientidest (46-l ravimit saanud patsiendil 8652-st), mis on ligikaudu 3 korda rohkem kui patsientidel, kes

said platseebot (0,2%; 8-l platseebot saanud patsiendil 4045-st).

Seetõttu tuleb patsiente jälgida suitsiidimõtete ja suitsidaalse käitumise suhtes ning kaaluda sobiva ravi rakendamist. Patsiente (ja patsientide hooldajaid) tuleb nõustada otsima meditsiinilist abi, kui peaksid tekkima suitsiidimõtete või suitsidaalse käitumise nähud.

Neerukivitõbi Mõnedel patsientidel, eriti neil, kellel on soodumus neerukivitõve tekkimiseks, võib esineda suurem neerukivide ja sellega seotud sümptomite, nagu neerukoolik, neeruvalu või valu küljes, tekkimise risk.

Neerukivitõve riskifaktorite hulka kuuluvad eelnev neerukivide teke, nefrolitiaasi perekondlik anamnees ja hüperkaltsiuuria (vt allpool – „Metaboolne atsidoos“). Ükski neist riskifaktoritest ei ennusta kindlalt neerukivide teket topiramaatravi ajal. Lisaks sellele võib esineda suurenenud risk patsientidel, kes võtavad teisi neerukivitõvega seotud ravimeid.

Vähenenud neerufunktsioon Neerukahjustuse korral (CL ≤ 70 ml/min) tuleb topiramaati manustada ettevaatusega, sest topiramaadi renaalne ja plasmakliirens on vähenenud. Spetsiifilised annustamissoovitused vähenenud neerufunktsiooniga patsientidele vt lõik 4.2. Vähenenud maksafunktsioon Maksakahjustuse korral peab topiramaadi manustamisel olema ettevaatlik, kuna topiramaadi kliirens võib väheneda.

Äge müoopia ja sekundaarne suletudnurga glaukoom Topiramaati saavatel patsientidel on täheldatud ägedat müoopiat koos sekundaarse suletudnurga glaukoomiga. Sümptomid on ägedalt tekkinud nägemise ähmastumine ja/või silmavalu. Oftalmoloogiliste leidude hulka võivad kuuluda müoopia, silma eeskambri ahenemine, okulaarne hüpereemia (punetus) ja silmasisese rõhu tõus koos või ilma müdriaasita. Selle sündroomi korral võib esineda supratsiliaarne efusioon, mis põhjustab läätse ja iirise ettepoole nihkumist koos sekundaarse suletudnurga glaukoomiga. Sümptomid tekivad tüüpiliselt 1 kuu jooksul pärast topiramaatravi alustamist. Erinevalt primaarsest suletudnurga glaukoomist, mida alla 40- aastastel esineb harva, võib topiramaatraviga seotud sekundaarset suletudnurga glaukoomi esineda nii lastel kui täiskasvanutel. Ravi sisaldab topiramaadi manustamise katkestamist nii kiiresti kui kliiniliselt võimalik raviarsti otsusel ja vastavate meetmete rakendamist silma siserõhu alandamiseks. Need meetmed tavaliselt alandavad silma siserõhku.

Iga etioloogiaga kõrgenenud silmasisene rõhk, mis on ravimata, võib kaasa tuua tõsiseid tagajärgi, k.a püsiv nägemiskaotus. Tuleb langetada otsus, kas patsiente, kelle anamneesis esineb probleeme silmadega, tohib topiramaadiga ravida.

Nägemisvälja häired Patsientidel, kes saavad topiramaati, on teatatud nägemisvälja häiretest suurenenud silmasiserõhust sõltumatult. Kliinilistes uuringutes olid enamik neist juhtudest pärast topiramaadiravi lõpetamist pöörduvad. Kui mistahes hetkel topiramaadiravi ajal esineb nägemisvälja häireid, tuleb kaaluda ravimi kasutamise lõpetamist.

Metaboolne atsidoos Hüperkloreemilist ilma anioonide vaheta metaboolset atsidoosi (st seerumi bikarbonaatide taseme langemine normist allapoole ilma respiratoorse alkaloosita) on seostatud topiramaatraviga. Selline seerumi bikarbonaatide taseme langus on põhjustatud topiramaadi inhibeerivast toimest neeru karboanhüdraasile. Üldiselt tekib bikarbonaatide taseme langus ravi alguses, kuigi seda võib esineda igal ajal ravi jooksul. Need alanemised on tavaliselt kerged kuni mõõdukad (keskmine langus 4 mmol/l annuse 100 mg ööpäevas juures täiskasvanutel ja ligikaudu 6 mg/kg/ööpäevas lastel). Harvadel juhtudel on väärtused langenud alla 10 mmol/l. Topiramaadi bikarbonaate

alandavale toimele võivad kaasa aidata ka seisundid või ravimid, mis soodustavad atsidoosi teket (nagu neeruhaigus, rasked respiratoorsed häired, epileptiline staatus, kõhulahtisus, operatsioonid, ketogeenne dieet või teatud ravimid).

Krooniline ravimata metaboolne atsidoos suurendab neerukivitõve ja nefrokaltsinoosi riski ning võib potentsiaalselt viia osteopeeniani (vt eespool – „Neerukivitõbi“).

Lastel võib krooniline metaboolne atsidoos vähendada kasvukiirust. Topiramaadi toimet luustikule ei ole lastel ega täiskasvanutel süstemaatiliselt uuritud.

Sõltuvalt kaasuvatest seisunditest soovitatakse topiramaatravi ajal haiget vastavalt jälgida (sh määrata seerumi bikarbonaatide sisaldust). Kui patsiendil ilmnevad nähud või sümptomid (nt Kussmaul’i sügav hingamine, düspnoe, isutus, iiveldus, oksendamine, tugev väsimus, tahhükardia või arütmia), mis viitavad metaboolsele atsidoosile, on soovitatav mõõta bikarbonaatide sisaldust seerumis. Kui ravi käigus tekib ja püsib metaboolne atsidoos, soovitatakse kaaluda topiramaadi annuse vähendamist või ravi lõpetamist (annust järk-järgult vähendades).

Topiramaati tuleb ettevaatusega kasutada patsientidel, kellel esineb seisundeid või kes saavad ravi, mis võib osutuda metaboolse atsidoosi riskiteguriks.

Kognitiivse funktsiooni kahjustus Epilepsia korral on kognitsiooni kahjustusel mitmeid põhjuseid, milleks võivad olla haiguse etioloogia, epilepsia iseenesest või epilepsiavastane ravi. Kirjanduse andmetel on topiramaatravi saavatel täiskasvanutel teatatud kognitiivse funktsiooni kahjustusest, mille tõttu tuli vähendada annust või lõpetada ravi. Uuringud, mis kajastavad kognitiivseid tulemusi topiramaatravi saavatel lastel, ei ole aga piisavad ning topiramaadi vastav mõju ei ole veel välja selgitatud.

Hüperammoneemia ja entsefalopaatia Topiramaatravi ajal on teatatud hüperammoneemiast koos entsefalopaatiaga või ilma (vt lõik 4.8). Topiramaadi hüperammoneemia risk on ilmselt annusest sõltuv. Hüperammoneemiast on teatatud sagedamini topiramaadi kasutamisel samaaegselt koos valproehappega (vt lõik 4.5). Patsientide puhul, kellel tekivad topiramaadi monoteraapiaga või täiendava raviga seotud seletamatu letargia või vaimse seisundi muutused, soovitatakse kaaluda hüperammoneemilise entsefalopaatia võimalust ja ammooniumi taseme määramist. Toidulisandid Mõnedel patsientidel võib esineda kehakaalu langust topiramaatravi ajal. Topiramaati saavaid patsiente soovitatakse jälgida kehakaalu languse suhtes. Kui patsiendi kehakaal väheneb topiramaati tarvitades, võib kaaluda toidulisandite kasutamist või toidu tarbimise suurendamist.

Raseduse ennetusprogramm Topiramaadi manustamine rasedatele naistele võib põhjustada suuri kaasasündinud väärarendeid ja loote kasvupeetust. Mõned andmed viitavad neuroloogiliste arenguhäirete suurenenud riskile lastel, kes üsasiseselt on puutunud kokku topiramaadiga, samas kui teised andmed sellist suurenenud riski ei näita (vt lõik 4.6).

Rasestumisvõimelised naised Rasestumisvõimelistel naistel tuleb enne topiramaadiga ravi alustamist teha rasedustest. Patsient peab olema täielikult informeeritud ja ta peab mõistma riske, mis on seotud topiramaadi kasutamisega raseduse ajal (vt lõigud 4.3 ja 4.6). See hõlmab vajadust eriarsti konsultatsiooni järele, kui naine plaanib rasestuda, et enne rasestumisvastase vahendi kasutamise lõpetamist arutada üleminekut alternatiivsele ravile ning vajadust kohe võtta ühendust eriarstiga, kui ta rasestub või arvab, et võib olla rase.

Tütarlapsed Ravimit määravad arstid peavad tagama, et topiramaati kasutava tütarlapse vanem(ad)/hooldaja(d)

mõistavad vajadust pöörduda eriarsti poole kohe, kui lapsel algavad menstruatsioonid. Sel ajal tuleb patsiendile ja patsiendi vanema(te)le/hooldaja(te)le anda täielik teave riskide kohta, mis tulenevad üsasisesest kokkupuutest topiramaadiga, ning vajaduse kohta hakata kasutama üliefektiivset rasestumisvastast vahendit niipea kui see on asjakohane. Vajadus topiramaadiga ravi jätkamiseks tuleb üle vaadata ja samuti tuleb kaaluda alternatiivseid ravivõimalusi.

Saadaval on neid meetmeid käsitlevad teabematerjalid tervishoiutöötajatele ja patsientidele (või vanematele/hooldajatele). Patsiendi juhend tuleb anda kõigile topiramaati kasutavatele rasestumisvõimelistele naistele ja tütarlaste vanematele/hooldajatele. Patsiendikaart on kaasas Topiramate ELVIM`i pakendiga.

Laktoosi talumatus Topiramate ELVIM 25 mg ja 50 mg õhukese polümeerikattega tabletid sisaldavad laktoosmonohüdraati. Patsiendid, kellel on harvaesinev pärilik galaktoositalumatus, täielik laktaasidefitsiit või glükoosi-galaktoosi malabsorptsioon, ei tohi seda ravimit kasutada.

Päikeseloojangukollane FCF (E110) Topiramate ELVIM 100 mg õhukese polümeerikattega tabletid sisaldavad värvainet päikeseloojangukollane FCF (E110), mis võib põhjustada allergilisi reaktsioone.

Naatrium See ravim sisaldab vähem kui 1 mmol (23 mg) naatriumi ühes tabletis, see tähendab põhimõtteliselt “naatriumivaba”.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Topiramaadi toime teistele antiepileptilistele ravimitele Topiramaadi lisamine teistele antiepileptilistele ravimitele (fenütoiin, karbamasepiin, valproehape, fenobarbitaal, primidoon) ei oma toimet nende ravimite plasma tasakaalukontsentratsioonile, välja arvatud mõnedel patsientidel, kellel topiramaadi lisamine fenütoiinile võib suurendada fenütoiini plasmakontsentratsiooni. See toimub tõenäoliselt polümorfse spetsiifilise isoensüümi (CYP2C19) inhibeerimise tõttu. Seetõttu on soovitatav, et fenütoiini saavatel patsientidel, kellel on toksilisusega seotud kliinilised nähud või sümptomid, jälgitakse fenütoiini tasemeid.

Farmakokineetilise koostoime uuring epilepsiaga patsientidel näitas, et topiramaadi lisamine lamotrigiinile ei mõjutanud lamotrigiini plasma tasakaalukontsentratsiooni topiramaadi annuste puhul 100 kuni 400 mg ööpäevas. Lisaks ei muutunud topiramaadi plasma tasakaalukontsentratsioon lamotrigiinravi ajal või pärast selle lõpetamist (keskmine annus 327 mg ööpäevas).

Topiramaat inhibeerib CYP2C19 ensüümi ja võib häirida teiste selle ensüümi abil metaboliseeruvate ainete toimet (nt diasepaam, imipramiin, moklobemiid, proguaniil, omeprasool). Teiste antiepileptiliste ravimite toime topiramaadile Fenütoiin ja karbamasepiin vähendavad topiramaadi plasmakontsentratsiooni. Fenütoiini või karbamasepiini lisamine topiramaatravile või nende ärajätmine võib vajada topiramaadi annuse kohandamist. Seda tuleb teha tiitrides vastavalt ravivastusele. Valproehappe lisamine või ärajätmine ei too kaasa kliiniliselt olulisi topiramaadi plasmakontsentratsioonide muutusi ja seega ei ole topiramaadi annuse kohandamine vajalik. Nende koostoimete tulemused on kokku võetud alljärgnevas tabelis:

Samaaegselt manustatud Antiepileptikumi Topiramaadi antiepileptikum kontsentratsioon kontsentratsioon

Fenütoiin ↔** ↓

Karbamasepiin (CBZ) ↔ ↓

Valproehape ↔ ↔

Lamotrigiin ↔ ↔

Fenobarbitaal ↔ Ei ole uuritud

Primidoon ↔ Ei ole uuritud ↔ = plasmakontsentratsioonis pole muutusi (≤ 15% muutus) ** = plasmakontsentratsiooni suurenemine üksikutel patsientidel ↓ = plasmakontsentratsiooni vähenemine

Koostoimed muude ravimitega

Digoksiin

Digoksiini plasma kontsentratsioonikõvera alune pindala (AUC) vähenes ühekordse annusega uuringus 12% samaaegse topiramaadi manustamise tõttu. Selle leiu kliiniline tähendus ei ole selge. Kui digoksiinravi saavatel patsientidel lisatakse või jäetakse ära topiramaat, tuleb seerumi digoksiinitasemete rutiinsel jälgimisel olla väga tähelepanelik. Kesknärvisüsteemi depressandid Kliinilistes uuringutes samaaegset topiramaadi ja alkoholi või teiste kesknärvisüsteemi (KNS) depressantide manustamist ei ole uuritud. Topiramaati ei ole soovitav kasutada koos alkoholiga või teiste KNS depressantidega.

Liht-naistepuna (Hypericum perforatum) Topiramaadi ja liht-naistepuna koosmanustamisel võib täheldada plasmakontsentratsioonide langusest tingitud toime vähenemise ohtu. Kliinilisi uuringuid selle võimaliku koostoime hindamiseks ei ole tehtud.

Süsteemsed hormonaalsed rasestumisvastased vahendid Farmakokineetilise koostoime uuringus tervetel vabatahtlikel ei mõjutanud topiramaadi monoteraapia annuses 50 kuni 200 mg ööpäevas suukaudse kontratseptiivi (1 mg noretindrooni (NET) ja 35 mikrogrammi etünüülöstradiooli (EE) kombinatsioon) AUC-d. Teises uuringus, kus topiramaadi 200 mg, 400 mg ja 800 mg ööpäevaseid annuseid kasutati epilepsiaga patsientidel adjuvantravina kombinatsioonis valproehappega, täheldati statistiliselt olulist etünüülöstradiooli taseme vähenemist (vastavalt 18%, 21% ja 30%). Mõlemas uuringus ei mõjutanud topiramaat (annustes 50...200 mg ööpäevas tervetel vabatahtlikel ja 200…800 mg ööpäevas epilepsiahaigetel) oluliselt NET taset. Kuigi täheldati topiramaadi annusest sõltuvat toimet EE taseme langusele annuste 200...800 mg ööpäevas korral (epilepsiahaigetel), puudus topiramaadil märkimisväärne annusest sõltuv toime EE tasemele annuste 50...200 mg ööpäevas korral (tervetel vabatahtlikel). Täheldatud muutuste kliiniline tähtsus ei ole teada. Samaaegselt suukaudseid kontratseptiive ja topiramaati võtvatel patsientidel tuleb arvestada rasestumisvastase toime vähenemise ja vaheveritsuste sagenemise võimalusega. Östrogeene sisaldavaid kontratseptiive võtvaid patsiente tuleb paluda, et nad teataksid igast muutusest oma menstruaaltsüklis. Rasestumisvastane efektiivsus võib olla langenud isegi ilma veritsuse esinemiseta menstruatsioonide vahel. Täheldatud muutuste kliiniline tähtsus ei ole teada. Patsientidel, kes kasutavad süsteemseid hormonaalseid rasestumisvastaseid vahendeid koos Topiramate ELVIM’iga, tuleb arvestada rasestumisvastase efektiivsuse võimaliku vähenemise ja läbimurdeveritsuste suurenemisega. Patsientidel tuleb paluda teada anda kõigist muutustest tema veritsusmustris. Rasestumisvastane efektiivsus võib väheneda isegi läbimurdeveritsuste puudumisel. Süsteemseid rasestumisvastaseid vahendeid kasutavatele naistele tuleb soovitada, et nad kasutaksid lisaks ka barjäärimeetodit.

Liitium Tervetel vabatahtlikel vähenes liitiumi manustamisel koos topiramaadiga (200 mg ööpäevas) liitiumi süsteemne ekspositsioon (AUC vähenemine 18%). Bipolaarse häirega patsientidel ei

ilmnenud ravi ajal topiramaadiga annuses 200 mg ööpäevas mõju liitiumi farmakokineetikale, kuid suurendades topiramaadi annust kuni 600 milligrammini ööpäevas suurenes liitiumi süsteemne ekspositsioon (AUC suurenemine 26%). Liitiumi sisaldust plasmas tuleb topiramaadiga koosmanustamisel jälgida.

Risperidoon Farmakokineetilise koostoime uuringud ühekordsete annuste manustamisega tervetele vabatahtlikele ja korduvate annuste manustamisega bipolaarse häirega patsientidele andsid sarnased tulemused. Risperidooni koosmanustamisel topiramaadiga suurenevates annustes 100, 250 ja 400 mg ööpäevas vähenes risperidooni (manustatud annusevahemikus 1 kuni 6 mg ööpäevas) süsteemne ekspositsioon (tasakaalukontsentratsiooni AUC vähenes vastavalt 16% ja 33% manustamisel koos topiramaadiga annuses 250 mg ööpäevas ja 400 mg ööpäevas). Samas ei olnud ravimi kogu aktiivse osa AUC erinevused risperidooni monoteraapia ning risperidooni ja topiramaadi kombinatsioonravi võrdlusel statistiliselt olulised. Ei täheldatud olulisi muutusi kogu aktiivse fraktsiooni (risperidoon koos 9-hüdroksürisperidooniga) ega 9-hüdroksürisperidooni farmakokineetikas. Olulisi muutusi topiramaadi ega risperidooni kogu aktiivse fraktsiooni süsteemses ekspositsioonis ei esinenud. Kui topiramaat lisati olemasolevale risperidoonravile (1 kuni 6 mg ööpäevas), täheldati kõrvaltoimeid sagedamini kui enne topiramaadi (250 kuni 400 mg ööpäevas) lisamist (vastavalt 90% ja 54%). Kõige sagedamini teatatud kõrvaltoimed topiramaadi lisamisel risperidoonravile olid: somnolentsus (27% ja 12%), paresteesia (22% ja 0%) ja iiveldus (vastavalt 18% ja 9%).

Hüdroklorotiasiid (HCTZ) Tervetel vabatahtlikel läbi viidud ravimite koostoime uuringus hinnati HCTZ-i (25 mg ööpäevas) ja topiramaadi (96 mg 2 korda ööpäevas) tasakaalukontsentratsiooni farmakokineetikat eraldi ja koosmanustamisel. Selle uuringu tulemused näitavad, et topiramaadi Cmax suurenes 27 % ja AUC 29% võrra HCTZ lisamisel topiramaadile. Selle muutuse kliiniline tähtsus ei ole teada. HCTZ-i lisamine topiramaatravile võib vajada topiramaadi annuse kohandamist. Samaaegne topiramaadi manustamine ei mõjutanud oluliselt HCTZ-i tasakaalukontsentratsiooni farmakokineetikat. Kliinilis-laboratoorsed tulemused näitasid seerumi kaaliumitaseme langust pärast topiramaadi või HCTZ manustamist. See alanemine oli suurem kombineeritud HCTZ ja topiramaadi manustamisel.

Metformiin Tervetel vabatahtlikel läbi viidud ravimite koostoimete uuringus hinnati metformiini ja topiramaadi tasakaalukontsentratsiooni farmakokineetikat plasmas, kui metformiini manustati üksi või koos topiramaadiga. Selle uuringu tulemused näitasid, et koosmanustamisel topiramaadiga metformiini keskmine Cmax ja keskmine AUC keskmine CL/F vähenes 20%. Topiramaat ei mõjutanud metformiini tmax.Topiramaadi toime kliiniline tähtsus metformiini farmakokineetikale ei ole selge. Topiramaadi suukaudne plasmakliirens tundub olevat vähenenud manustamisel koos metformiiniga. Kliirensi muutuse ulatus pole teada. Metformiini toime kliiniline tähtsus topiramaadi farmakokineetikale ei ole selge. Kui metformiinravi saavatel patsientidel lisatakse või jäetakse ära topiramaat, tuleb nende diabeetilise seisundi adekvaatse kontrolli rutiinsel jälgimisel olla tähelepanelik. Pioglitasoon Tervetel vabatahtlikel läbi viidud ravimite koostoime uuringus hinnati topiramaadi ja pioglitasooni tasakaalukontsentratsiooni farmakokineetikat, manustamisel eraldi ja koos. Täheldati pioglitasooni AUCτ,ss 15%-list vähenemist ilma Cmax,ss muutuseta. See leid ei olnud statistiliselt oluline. Lisaks leiti aktiivse hüdroksümetaboliidi 13%-line Cmax,ss vähenemine ja 16%-line AUCτ,ss vähenemine ning aktiivse ketometaboliidi 60%-line Cmax,ss ja AUCτ,ss vähenemine. Nende leidude kliiniline tähtsus ei ole teada. Kui topiramaat lisatakse pioglitasoonravile või pioglitasoon lisatakse topiramaatravile, tuleb nende patsientide diabeetilise seisundi adekvaatse kontrolli rutiinsel jälgimisel olla tähelepanelik. Glibenklamiid Farmakokineetilise koostoime uuring, mis viidi läbi II tüübi diabeediga patsientidel, hindas

glibenklamiidi (5 mg ööpäevas) tasakaalukontsentratsiooni farmakokineetikat nii eraldi kui manustamisel koos topiramaadiga (150 mg ööpäevas). Topiramaadiga koosmanustamisel vähenes glibenklamiidi AUC 25% võrra. Ka aktiivsete metaboliitide 4-trans-hüdroksü- gliburiidi (M1) ja 3-cis-hüdroksügliburiidi (M2) süsteemne ekspositsioon vähenes vastavalt 13% ja 15% võrra. Topiramaadi tasakaalukontsentratsiooni farmakokineetika glibenklamiidiga samaaegsel manustamisel ei muutunud. Topiramaadi lisamisel glibenklamiidiravile või glibenklamiidi lisamisel topiramaatravile tuleb hoolikalt ja rutiinselt jälgida patsientide diabeediravi adekvaatsust.

Teised koostoimed

Nefrolitiaasi soodustavad ravimid Topiramaadi kasutamine samaaegselt teiste neerukivitõbe soodustavate ravimitega võib suurendada neerukivitõve riski. Topiramaatravi ajal tuleb selliste ravimite kasutamist vältida, kuna need võivad luua füsioloogilise keskkonna, mis soodustab neerukivide teket.

Valproehape Valproehappe ja topiramaadi koosmanustamist on seostatud hüperammoneemiaga koos entsefalopaatiaga või ilma patsientidel, kes kumbagi ravimit eraldi on hästi talunud. Enamikel juhtudel on koostoimest tulenevad nähud ja sümptomid taandunud ühe ravimi ärajätmisel (vt lõigud 4.4 ja 4.8). See kõrvaltoime ei tulene farmakokineetilisest koostoimest. Seoses topiramaadi ja valproehappe (VPA) samaaegse kasutamisega nii hüperammoneemia esinemisel kui ka ilma selleta, on teatatud hüpotermiast, mida on defineeritud kehatemperatuuri ootamatu langusena alla 35°C. See kõrvaltoime võib esineda pärast topiramaatravi alustamist või topiramaadi ööpäevase annuse suurendamist topiramaati ja valproehapet koos kasutavatel patsientidel.

Varfariin Patsientidel, kes said ravi topiramaadi ja varfariini kombinatsiooniga, on teatatud protrombiiniaja/rahvusvahelise normaliseeritud suhte (Prothrombin Time/ International Normalized Ratio, PT/INR) vähenemisest. Seetõttu tuleb hoolikalt jälgida INR väärtusi patsientidel, kes saavad samaaegset ravi topiramaadi ja varfariiniga. Täiendavad farmakokineetilised ravimite koostoimete uuringud Topiramaadi ja teiste ravimite potentsiaalsete farmakokineetiliste koostoimete hindamiseks on läbi viidud kliinilised uuringud. Allpool on kokku võetud koostoimest põhjustatud Cmax või AUC muutused. Teine veerg (kaasuva ravimi kontsentratsioon) kirjeldab, mis toimub esimeses veerus toodud kaasuva ravimi kontsentratsiooniga topiramaadi lisamisel. Kolmas veerg (topiramaadi kontsentratsioon) kirjeldab, kuidas esimeses veerus toodud ravimi koosmanustamine mõjutab topiramaadi kontsentratsiooni.

Täiendavate kliiniliste farmakokineetiliste koostoimeuuringute tulemuste kokkuvõte

Kaasuv ravim Kaasuva ravimi kontsentratsioon Topiramaadi kontsentratsioon Amitriptülliin ↔ nortriptülliini metaboliidi Cmax Ei ole uuritud Dihüdroergotamiin ↔ ↔ (suukaudne ja subkutaanne) Haloperidool ↔ redutseeritud metaboliidi Ei ole uuritud

Propanolool ↔ 4-OH propranolooli (TPM 50 mg 9% ja 16 %-line Cmax Sumatriptaan (suukaudne ja ↔ Ei ole uuritud subkutaanne)

Pisotifeen ↔ ↔ Diltiaseem diltiaseemi AUC 25%-line langus 20%-line AUC suurenemine Venlafaksiin ↔ ↔ Flunarisiin 16%-line AUC suurenemine ↔

a % väärtused on keskmise Cmax või AUC muutused võrreldes monoteraapiaga ↔ = puudub toime lähteühendi Cmax ja AUC-le (muutus ≤ 15%) *DEA = desatsetüüldiltiaseem, DEM = N-demetüüldiltiaseem b Flunarisiini AUC suurenes 14% neil, kes tarvitasid ainult flunarisiini. Tõus võib olla seotud akumulatsiooniga stabiilse seisundi saavutamisel.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Epilepsiaga ja epilepsiavastaste ravimitega ((anti-epileptic drugs, AED)seotud üldine risk Rasestumisvõimelistele naistele ja eriti rasedust planeerivatele ja ka rasedatele naistele tuleb anda erialast nõu võimalike looteriskide kohta, mis tulenevad nii krambihoogudest kui ka epilepsiavastasest ravist. Kui naine plaanib rasestuda, tuleb AED-ga ravi vajadus üle vaadata. Epilepsia ravi saavatel naistel tuleb vältida AED-ga ravi järsku katkestamist, kuna see võib põhjustada läbimurdekrambihoogusid, millel võivad olla tõsised tagajärjed naisele ja lootele. Kui vähegi võimalik, tuleb eelistada monoteraapiat, sest ravi mitme AED-ga võib olla seotud suurema kaasasündinud väärarendite riskiga kui monoteraapia, sõltuvalt kasutatud epilepsiavastastest ravimitest.

Topiramaadiga seotud risk Topiramaat on teratogeenne hiirtel, rottidel ja küülikutel (vt lõik 5.3). Topiramaat läbib rottide platsentaarbarjääri. Inimestel läbib topiramaat platsentaarbarjääri ning on teatatud sarnastest kontsentratsioonidest ema veres ja nabaväädis.

Rasedusregistrite kliinilised andmed näitavad, et topiramaadi monoteraapiaga üsasiseselt kokku puutunud imikutel esineb järgmisi probleeme:

Suured kaasasündinud väärarendid ja loote kasvupeetus

• Suurenenud risk kaasasündinud väärarendite (eeskätt huule-/suulaelõhe, hüpospaadia ja

erinevaid kehasüsteeme hõlmavad anomaaliad) tekkeks pärast ravimiga kokkupuudet esimesel trimestril. Põhja-Ameerika epilepsiavastaste ravimite rasedusregistri andmed topiramaadi monoteraapia kohta näitasid suurte kaasasündinud väärarendite ligikaudu kolm korda suuremat esinemissagedust (4,3%) kui võrdlusrühmas, kus AED-sid ei võetud (1,4%). Põhjamaade rahvastiku vaatluspõhise registriuuringu andmed näitasid 2 kuni 3 korda kõrgemat suurte väärarendite esinemissagedust (kuni 9,5%) kui võrdlusrühmas, kus AED-sid ei võetud (3,0%). Lisaks näitavad teiste uuringute andmed, et võrreldes monoteraapiaga on AED-de kombineeritud kasutamisel teratogeensete mõjude risk suurenenud. On teatatud, et risk on annusest sõltuv; mõju täheldati kõigi annuste puhul. Topiramaadiga ravitud naistel, kellel on olnud kaasasündinud väärarendiga laps, näib olevat suurenenud väärarendite risk järgnevate

raseduste ajal, kui neil on kokkupuude topiramaadiga.

• Väikse sünnikaalu (< 2500 grammi) suurem esinemissagedus kui võrdlusrühmas.

• Gestatsiooniaja kohta väikeste (small for gestational age, SGA; defineeritud kui sünnikaal alla

10. protsentiili, korrigeeritud vastavalt gestatsioonivanusele, stratifitseeritud soo järgi) laste sündide suurenenud esinemus. Põhja-Ameerika epilepsiavastaste ravimite rasedusregistris oli topiramaati saavate naiste lastel SGA risk 18% võrreldes 5%-ga AED-sid mittesaavate epilepsiata naiste lastega. SGA leiu pikaajalisi tagajärgi ei olnud võimalik kindlaks teha.

Neuroloogilised arenguhäired

• Andmed kahest rahvastiku vaatluspõhisest registriuuringust, mis on tehtud suures osas samade

Põhjamaade andmekogumitega, viitavad, et peaaegu 300-l üsasiseselt topiramaadiga kokku puutunud lapsel, kes sündisid epilepsiaga emadele, võib olla 2…3 korda suurem autismispektri häirete, intellektipuude või aktiivsus- ja tähelepanuhäire (ATH) esinemissagedus võrreldes epilepsiaga emade lastega, kellel ei olnud üsasisest kokkupuudet AED-dega. Kolmas, USA-s läbi viidud vaatluskohortuuring ei näidanud nende tulemite kumulatiivse esinemissageduse suurenemist 8-aastaseks saamisel ligikaudu 1000 epilepsiaga ema lapsel, kes olid üsasiseselt topiramaadiga kokku puutunud, võrreldes epilepsiaga emade lastega, kellel ei olnud üsasisest kokkupuudet AED-dega.

Epilepsia näidustus

• Topiramaat on raseduse ajal vastunäidustatud, välja arvatud juhul kui puudub sobiv

alternatiivne ravi (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

• Naine peab olema täielikult informeeritud ja mõistma riske, mis tulenevad topiramaadi

kasutamisest raseduse ajal. See hõlmab arutelu ravimata epilepsia riskide üle rasedusele.

• Kui naine plaanib rasestuda, tuleb enne rasestumisvastaste vahendite kasutamise lõpetamist

püüda üle minna sobivale alternatiivsele ravile.

• Kui naine rasestub topiramaadi võtmise ajal, tuleb ta viivitamatult suunata eriarsti juurde, et

hinnata üle ravi topiramaadiga ja kaaluda alternatiivseid ravivõimalusi.

• Kui topiramaati kasutatakse raseduse ajal, tuleb patsient suunata eriarsti juurde hindamiseks ja

nõustamiseks seoses riskirasedusega. Nõutav on hoolikas sünnieelne jälgimine. Migreeni profülaktika näidustus Topiramaat on raseduse ajal vastunäidustatud (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Rasestumisvõimelised naised (kõik näidustused) Topiramaat on vastunäidustatud rasestumisvõimelistele naistele, kes ei kasuta üliefektiivset rasestumisvastast vahendit. Ainsaks erandiks on epilepsiaga naine, kellel puudub sobiv alternatiiv, kuid kes plaanib rasestuda ja on täielikult informeeritud riskidest, mis esinevad topiramaadi võtmisel raseduse ajal (vt lõigud 4.4, 4.5 ja 4.6).

Ravi ajal ja vähemalt 4 nädala jooksul pärast ravi lõpetamist Topirimate ELVIM`iga tuleb kasutada vähemalt ühte üliefektiivset rasestumisvastast meetodit (nt emakasisene vahend) või kahte teineteist täiendavat rasestumisvastast vahendit, sh barjäärimeetodit (vt lõigud 4.3, 4.4 ja 4.5). Rasestumisvõimelistel naistel tuleb kaaluda alternatiivseid ravivõimalusi.

Rasestumisvõimelistel naistel tuleb enne topiramaadiga ravi alustamist teha rasedustest.

Patsient peab olema täielikult informeeritud ja ta peab mõistma riske, mis on seotud topiramaadi kasutamisega raseduse ajal. See hõlmab vajadust eriarsti konsultatsiooni järele, kui naine plaanib rasestuda, ning vajadust kohe võtta ühendust eriarstiga, kui ta rasestub või arvab, et võib olla rase ja võtab topiramaati.

Epilepsiaga naiste puhul tuleb arvesse võtta ka ravimata epilepsiast tulenevaid riske rasedusele (vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Tütarlapsed (vt lõik 4.4).

Imetamine Loomkatsetes on näidatud, et topiramaat eritub piima. Topiramaadi eritumist inimese rinnapiima ei ole kontrollitud uuringutes hinnatud. Piiratud tähelepanekud patsientidel viitavad topiramaadi ulatuslikule eritumisele rinnapiima. Ravi saanud emade rinnaga toidetud vastsündinutel/imikutel täheldatud kõrvaltoimeteks olid kõhulahtisus, uimasus, ärrituvus ja ebapiisav kaaluiive. Seetõttu tuleb langetada otsus, kas lõpetada rinnaga toitmine või lõpetada/hoiduda topiramaatravist, võttes arvesse imetamisest saadavat kasu lapsele ja topiramaadi ravi kasu emale (vt lõik 4.4).

Fertiilsus Loomkatsed ei näidanud topiramaadi kahjulikku toimet fertiilsusele (vt lõik 5.3). Topiramaadi toimet inimese fertiilsusele ei ole tõestatud.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Topiramate ELVIM on kerge kuni mõõdukas toime autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele. Topiramaat toimib kesknärvisüsteemi ja võib põhjustada unisust, pearinglust ja teisi sarnaseid sümptomeid. Samuti võib see põhjustada nägemishäireid ja/või hägust nägemist. Need kõrvaltoimed võivad olla ohtlikud autot juhtivatele või masinatega töötavatele patsientidele, eriti seni, kuni pole kindlaks tehtud konkreetse patsiendi kogemust selle ravimiga.

4.8 Kõrvaltoimed

Topiramaadi ohutust hinnati kliiniliste uuringute andmete põhjal 4 111 patsiendi (3182 said topiramaati ja 929 said platseebot) puhul, kes võtsid osa 20 topeltpimedast uuringust ja 2847 patsiendi puhul, kes võtsid osa 34 avatud uuringust, vastavalt manustati topiramaati adjuvantraviks primaarselt generaliseerunud toonilis-klooniliste krampide, partsiaalsete krampide, Lennox-Gastaut’ sündroomi korral esinevate krampide raviks, monoteraapiana esmakordselt või hiljuti diagnoositud epilepsia raviks või migreeni profülaktikaks. Enamus kõrvaltoimetest olid kerged kuni mõõdukad. Kliinilistes uuringutes ning turuletulekujärgselt (näidatud märgiga “*”) täheldatud kõrvaltoimed on esinemissageduse alusel järjestatud tabelis 1. Allpool toodud kõrvaltoimete esinemissagedus on määratletud järgmiselt: Väga sage ≥1/10 Sage ≥1/100 kuni <1/10 Aeg-ajalt ≥1/1000 kuni <1/100 Harv ≥1/10 000 kuni <1/1000 Teadmata ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel

Kõige sagedamini esinevad kõrvaltoimed (esinemissagedus oli võrreldes platseeboga >5% vähemalt ühel näidustusel topiramaadi topeltpimedates kontrollitud uuringutes): anoreksia, söögiisu langus, bradüfreenia, depressioon, väljendunud keeleline häire, insomnia, häiritud koordinatsioon, tähelepanuhäire, pearinglus, düsartria, düsgeusia, hüposteesia, letargia, mäluhäired, nüstagm, paresteesia, somnolentsus, treemor, diploopia, häiritud nägemine, diarröa, iiveldus, väsimus, ärrituvus ja kehakaalu langus.

Organsüsteemi Väga sage Sage A eg-ajalt Harv Teadmata klass Infektsioonid ja Nasofaüngiit* infestatsioonid Vere ja Aneemia Leukopeenia, Neutropeenia* lümfisüsteemi trombotsütopeenia, häired lümfadenopaatia, Immuunsüsteemi Ülitundlikkus Allergiline häired turse*

Ainevahetus- ja Isutus, vähenenud Metaboolne Hüperkloreemiline toitumishäired söögiisu atsidoos, atsidoos, Psühhiaatrilised Depressioon Bradüfreenia, Suitsiidimõtted, Mania, paanikahäire, häired insomnia, suitsiidikatse, meeleheite tunne*,

Närvisüsteemi Paresteesia, Tähelepanuhäire, Teadvustaseme Apraksia, häired somnolentsus, mälukahjustus, vähenemine, grand ööpäevarütmi pearinglus amneesia, kognitiivne mal krambid, unehäired, Silma kahjustused Hägune nägemine, Nägemisteravuse Ühepoolne pimedus, Suletudnurga Kõrva ja labürindi Peapööritus, tinnitus, Kurtus, ühepoolne kahjustused kõrvavalu kurtus, Südame häired Bradükardia, Vaskulaarsed Hüpotensioon, Raynaud fenomen häired ortostaatiline

Respiratoorsed, Düspnoe, Pingutusest tingitud rindkere ja ninaverejooks, düspnoe, mediastiinumi ninakinnisus, nohu, paranasaalsete häired köha* siinuste Seedetrakti häired Iiveldus, Oksendamine, Pankreatiit, kõhulahtisus kõhukinnisus, valu meteorism, Maksa ja sapiteede Hepatiit, häired maksapuudulikkus Naha ja Alopeetsia, lööve, Anhidroos, Stevensi-Johnsoni Toksiline nahaaluskoe kihelus näopiirkonna sündroom*, epidermise kahjustused hüpoesteesia, multiformne nekrolüüs* Lihaste, luustiku ja Liigesvalu, Liigeste tursed*, Ebamugavustunne sidekoe lihasspasmid, skeletilihaste jäsemetes* kahjustused lihasvalu, kangus, küljevalu, Neerude ja Nefrolitiaas, Kusekivid, Kusejuha kivid, kuseteede häired pollakisuuria, kusepidamatus, neerutuubulite Reproduktiivse Erektsioonihäired, süsteemi ja seksuaalfunktsiooni rinnanäärme häired häired Üldised häired ja Väsimus Püreksia, asteenia, Hüpertermia, janu, Näoturse manustamiskoha ärritatavus, gripitaoline reaktsioonid kõnnakuhäired, seisund*, uimasus,

Uuringud Kehakaalu Kehakaalu Kristallide Bikarbonaatide vähenemine suurenemine* esinemine uriinis, sisalduse Sotsiaalsed Õpivõimetus tingimused * kõrvaltoimed, mida täheldati turuletulekujärgsetes spontaansetes raportites. Nende esinemissagedus arvutati välja kliiniliste uuringutes esinemise alusel või selle põhjal, kui juht ei esinenud kliinilistes uuringutes. Kaasasündinud väärarengud ja loote kasvupeetus (vt lõik 4.4 ja lõik 4.6).

Lapsed Järgmistest kõrvaltoimetest teatati topeltpimedates kontrolluuringutes lastel sagedamini (≥ 2 korda) kui täiskasvanutel:

• Vähenenud söögiisu
• Suurenenud söögiisu
• Hüperkloreemiline atsidoos
• Hüpokaleemia
• Ebatavaline käitumine
• Agressiivsus
• Apaatia
• Uinumisraskused
• Suitsiidimõtted
• Tähelepanuhäire
• Letargia
• Ööpäevarütmiga seotud unehäired
• Halb une kvaliteet
• Suurenenud pisaravool
• Siinusbradükardia

• Halb enesetunne
• Kõnnakuhäired.

Järgmistest kõrvaltoimetest teatati topeltpimedates kontrolluuringutes lastel, kuid mitte täiskasvanutel:

• Eosinofiilia
• Psühhomotoorne hüperaktiivsus
• Peapööritus
• Oksendamine
• Hüpertermia
• Püreksia
• Õppimisraskused.

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Nähud ja sümptomid On teatatud topiramaadi üleannustamisest. Nähtude ja sümptomite hulka kuuluvad krambid, unisus, kõnehäired, nägemise hägustumine, kahelinägemine, kontsentratsioonihäired, letargia, koordinatsioonihäired, stuupor, hüpotensioon, kõhuvalu, agiteeritus, pearinglus ja

depressioon. Enamikel juhtudel ei olnud kliinilised tagajärjed rasked, kuigi mitme ravimi, sealhulgas topiramaadi, samaaegsel üleannustamisel on teatatud surmajuhtudest.

Topiramaadi üleannustamise tagajärjel võib tekkida raske metaboolne atsidoos (vt lõik 4.4).

Ravi Üleannustamise korral tuleb lõpetada topiramaadi kasutamine ja rakendada üldist toetavat ravi kuni toksilisuse kliiniliste nähtude leevendumise või taandumiseni. Patsient peab olema küllaldaselt hüdreeritud. On näidatud, et hemodialüüs on efektiivne vahend topiramaadi organismist eemaldamiseks. Samuti saab rakendada teisi meetmeid arsti äranägemisel.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: teised epilepsiavastased ained ATC-kood: N03AX11

Toimemehhanism Topiramaat on klassifitseeritud kui sulfamaat-asendatud monosahhariid. Topiramaadi krambivastase ja migreeni ennetava toime täpne mehhanism ei ole teada. Neuronaalsete kultuuride elektrofüsioloogilistes ja biokeemilistes uuringutes on identifitseeritud kolm farmakoloogilist omadust, mis võivad olla olulised topiramaadi epilepsiavastases toimes.

Farmakodünaamilised toimed Topiramaat vähendab ajast sõltuvalt neuronite püsiva depolarisatsiooni poolt esile kutsutud aktsioonipotentsiaalide genereerimise sagedust, mis viitab pingetundlike naatriumikanalite blokeerimisele. Lisaks võimendab topiramaat oluliselt gamma-aminovõihappe (GABA) aktiveerivat toimet GABAA retseptoritesse ja suurendab GABA võimet indutseerida kloriidioonide voolu neuronitesse, nii et saab järeldada, et topiramaat tugevdab selle neuromediaatori inhibeerivat toimet. Bensodiasepiini antagonist flumaseniil ei blokeerinud topiramaadi toimet GABA -retseptoritesse. Topiramaat ei suurendanud ioonkanalite avatuse kestust. See on topiramaadi ja GABA retseptoreid moduleerivate barbituraatide erinevus. Topiramaadi antiepileptilise profiili tõttu, mis on oluliselt erinev bensodiasepiinidest, suudab ta moduleerida bensodiasepiinidele mittetundlikku GABAA retseptori alatüüpi. Topiramaadil on antagonistlik toime glutamaadi retseptori kainaadi/AMPA (alfa-amino-3-hüdroksü-5- metüülisoksasool-4-propioonhape) alatüübile, kuid puudub toime N-metüül-D-aspartaadi (NMDA) aktiivsusele NDMA retseptori alatüübil. Need topiramaadi toimed olid kontsentratsioonist sõltuvad vahemikus 1 mikromooli kuni 200 mikromooli, minimaalse aktiivsusega vahemikus 1 mikromooli kuni 10 mikromooli. Lisaks inhibeerib topiramaat mõningaid karboanhüdraasi isoensüüme. See farmakoloogiline toime on palju nõrgem kui atsetasoolamiidil, mis on tuntud karboanhüdraasi inhibiitor ja seda ei peeta topiramaadi epilepsiavastase aktiivsuse oluliseks koostisosaks.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus Loomkatsetes näitab topiramaat krambivastast toimet rottidel ja hiirtel maksimaalse elektrišoki krampide indutseerimise (maximal electroshock seizures - MES) testis ja on näriliste epilepsiamudelites efektiivne muuhulgas tooniliste krambihoogude ja absaansi-tüüpi krambihoogude puhul spontaanse epilepsiaga rottidel ning mandelkeha ekstirpatsiooni või globaalse isheemia poolt indutseeritud tooniliste ja klooniliste krambihoogude puhul rottidel. Topiramaat on ainult nõrgalt efektiivne blokeerides GABA antagonisti pentüleentetrasooli poolt indutseeritud kloonilisi krampe.

Samaaegset ravi topiramaadi ja karbamasepiini või fenobarbitaaliga saanud hiirtel läbi viidud uuringud näitasid sünergistlikku krambivastast toimet, samas kui kombinatsioon fenütoiiniga näitas aditiivset krambivastast toimet. Hästikontrollitud täiendavates uuringutes ei näidatud topiramaadi plasmakontsentratsiooni ja kliinilise tõhususe vahelist korrelatsiooni. Tolerantsuse teket inimestel pole näidatud.

Absaans-tüüpi krambid 4…11-aastastel lastel viidi läbi kaks väikest ühe haruga uuringut (CAPSS-326 ja TOPAMAT- ABS-001). Enne uuringute varajast lõpetamist ravitulemuse puudumise tõttu jõudis ühes uuringus osaleda 5 last ja teises 12 last. Uuringutes kasutatud annused olid järgmised: kuni ligikaudu 12 mg/kg uuringus TOPAMAT-ABS-001 ja maksimaalselt kuni annuseni alla 9 mg/kg ööpäevas või 400 mg ööpäevas uuringus CAPSS-326. Need uuringud ei anna piisavat alust teha mingeid järeldusi ravimi ohutuse või efektiivsuse kohta laste vanuserühmas.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Õhukese polümeerikattega tabletid on bioekvivalentsed.

Topiramaadi farmakokineetilist profiili iseloomustab võrreldes teiste antiepileptiliste ravimitega pikk plasma poolväärtusaeg, lineaarne farmakokineetika, peamiselt renaalne kliirens, vähene seonduvus plasmavalkudega ja kliiniliselt oluliste aktiivsete metaboliitide puudumine. Topiramaat ei ole tugev ravimeid metaboliseerivate ensüümide indutseerija, seda saab manustada sõltumatult söögiaegadest ja topiramaadi plasmakontsentratsiooni rutiinne jälgimine pole vajalik. Kliinilistes uuringutes pole täheldatud järjekindlat seost topiramaadi plasmakontsentratsiooni ja tõhususe või kõrvaltoimete esinemise vahel.

Imendumine Topiramaat imendub kiiresti ja hästi. Pärast 100 mg topiramaadi suukaudset manustamist tervetele vabatahtlikele saabus keskmine maksimaalne plasmakontsentratsioon (Cmax) 1,5 mikrogrammi/ml 2...3 tunni jooksul (Tmax).

Radioaktiivsuse mõõtmise alusel uriinis oli keskmine 14C topiramaadi 100 mg annuse imendumise ulatus vähemalt 81%. Toidul puudub kliiniliselt oluline mõju topiramaadi biosaadavusele.

Jaotumine Ligikaudu 13...17% topiramaadist on seotud plasmavalkudega. On leitud, et topiramaat seondub väikeses ulatuses erütrotsüütide(ga)/(le), pärast seda, kui on saavutatud plasmakontsentratsioon 4 mikrogrammi/ml. Jaotusruumala muutub vastupidiselt annusele. Keskmine näiv jaotusruumala on mõõtmiste alusel 0,55...0,8 l/kg pärast üksikannuste 100 kuni 1200 mg manustamist. Sugu mõjutab jaotusruumala. Naiste väärtused on ligikaudu 50% meeste väärtustest. Selle põhjuseks on naistel esinev suurem keha rasvaprotsent, kuid sellel puudub kliiniline tähendus. Biotransformatsioon Tervetel vabatahtlikel ei metaboliseeru topiramaat ulatuslikult (~20%). See metaboliseeritakse kuni 50% ulatuses patsientidel, kes saavad kaasuvat antiepileptilist ravi teadaolevate ravimitega, mis indutseerivad metaboliseerivaid ensüüme. Inimestel on plasmast, uriinist ja roojast isoleeritud kuus metaboliiti, neid kirjeldatud ja identifitseeritud ning need tekivad hüdroksüülimise, hüdrolüüsi ja glükuronisatsiooni teel. Iga metaboliit esindab vähem kui 3% kogu radioaktiivsusest, mis eritub pärast 14C topiramaadi manustamist. Kahte metaboliiti, mis säilitasid suurema osa topiramaadi struktuurist, testiti ja leiti, et nende krambivastane toime on vähene või puudub.

Eritumine Inimestel erituvad nii topiramaat (muutumatul kujul) kui tema metaboliidid põhiliselt neerude kaudu (vähemalt 81% annusest). Ligikaudu 66% manustatud 14C topiramaadist eritus muutumatul kujul uriiniga 4 päeva jooksul. Pärast 50 mg ja 100 mg topiramaadi manustamist kaks korda ööpäevas oli ravimi keskmine renaalne kliirens vastavalt 18 ml/min ja 17 ml/min. On andmeid topiramaadi tubulaarse reabsorptsiooni kohta neerudes. Seda kinnitavad uuringud rottidel, kus

topiramaadi koosmanustamisel probenetsiidiga täheldati olulist topiramaadi renaalse kliirensi kiirenemist. Inimestel on plasmakliirens pärast ravimi suukaudset manustamist ligikaudu 20...30 ml/min.

Lineaarsus/mittelineaarsus Topiramaadi plasmakontsentratsioonide varieeruvus indiviiditi on väike ning seetõttu on tema farmakokineetika ette ennustatav. Topiramaadi farmakokineetika on lineaarne, kontsentratsioonikõvera alune pindala suurenes tervetel vabatahtlikel annusest sõltuvalt (ühekordse 100 kuni 400 mg suukaudse annuse juures), kusjuures plasma kliirens on konstantne. Normaalse neerufunktsiooni korral saavutatakse ravimi tasakaalukontsentratsioon plasmas 4...8 päeva jooksul. Tervetel isikutel oli pärast mitmekordset topiramaadi 100 mg suukaudsete annuste manustamist kaks korda ööpäevas keskmine Cmax 6,76 mikrogrammi/ml. Keskmine eliminatsiooni poolväärtusaeg plasmas pärast mitmekordset 50 mg ja 100 mg topiramaadi manustamist kaks korda ööpäevas oli ligikaudu 21 tundi.

Kasutamine koos teiste epilepsiavastaste ravimitega Samaaegne mitmekordne topiramaadi (100 mg kuni 400 mg kaks korda ööpäevas) ja fenütoiini või karbamasepiini manustamine viis topiramaadi plasmakontsentratsiooni annusest sõltuva suurenemiseni.

Neerukahjustus Topiramaadi plasma- ja renaalne kliirens aeglustub mõõduka ja raske neerufunktsiooni kahjustuse korral (CL ≤70 ml/min). Selle tulemusel võib neerukahjustusega patsientidel oodata topiramaadi CR kõrgemaid tasakaalukontsentratsioone kui normaalse neerufunktsiooniga patsientidel. Lisaks kulub neerukahjustusega patsientidel iga annuse puhul püsikontsentratsiooni saabumiseni kauem aega. Mõõduka ja raske neerukahjustusega patsientidel on soovitatavad poole väiksemad alg- ja säilitusannused. Topiramaat on plasmast efektiivselt hemodialüüsi teel eemaldatav. Pikemaajaline hemodialüüs võib vähendada topiramaadi sisaldust plasmas allapoole taset, mis on vajalik krambivastase toime säilimiseks. Topiramaadi kontsentratsiooni järsu vähenemise vältimiseks plasmas hemodialüüsi ajal võib olla vajalik täiendav topiramaadi annus. Konkreetse annuse kohandamisel tuleb arvestada 1) dialüüsi kestusega, 2) kasutatava dialüüsisüsteemi kliirensi kiirusega ja 3) topiramaadi efektiivse renaalse kliirensiga dialüüsi saaval patsiendil.

Maksakahjustus Topiramaadi plasmakliirens vähenes mõõduka kuni raske maksakahjustuse korral keskmiselt 26%. Seetõttu tuleb maksakahjustusega patsientidele topiramaati manustada ettevaatusega. Eakad Eakatel patsientidel, kes neeruhaigusi ei põe, topiramaadi kliirens aeglustunud ei ole.

Lapsed (farmakokineetika kuni 12-aastastel lastel) Sarnaselt täiskasvanutega on ka lastel topiramaadi farmakokineetika täiendava ravi puhul lineaarne, tasakaalukontsentratsioonid plasmas suurenevad proportsionaalselt manustatud annustega ning kliirens ei sõltu annusest. Lastel on topiramaadi kliirens aga kiirem ja ravimi poolväärtusaeg lühem kui täiskasvanutel. Seega võib topiramaadi plasmakontsentratsioon lastel samade mg/kg annuste korral olla madalam kui täiskasvanutel. Sarnaselt täiskasvanutega vähendavad maksaensüüme indutseerivad antiepileptilised ravimid topiramaadi tasakaalukontsentratsiooni plasmas.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Hoolimata faktist, et toksilisus isas- ja emasloomadel esines juba annuste juures 8 mg/kg/ööpäevas, ei täheldatud toimeid fertiilsusele annuste puhul kuni 100 mg/kg/ööpäevas isastel ega emastel rottidel.

Prekliinilistes uuringutes on topiramaat olnud teratogeense toimega hiirtel, rottidel ja küülikutel. Hiirtel täheldati loote kaalu ja skeleti luustumise vähenemist annuste juures 500 mg/kg/ööpäevas koos toksilisusega emale. Loote väärarengute üldarv oli hiirtel kõigis ravitud rühmades (20 mg, 100 mg ja 500 mg/kg/ööpäevas) suurenenud.

Annusest sõltuvat toksilisust emasloomale ja embrüo/fetaalset toksilisust (vähenenud loote kaal ja/või skeleti luustumishäired) täheldati rottidel annustega alla 20 mg/kg/ööpäevas ja teratogeenseid toimeid (jäsemete ja varvaste defektid) täheldati annustega 400 mg/kg/ööpäevas ja suuremad. Küülikutel esines toksilisus emasloomale annustega alla 10 mg/kg/ööpäevas, embrüo/fetaalset toksilisust (suurenenud letaalsus) täheldati annustega alla 35 mg/kg/ööpäevas ja teratogeenseid toimeid (roiete ja lülisamba väärarengud) annustega 120 mg/kg/ööpäevas.

Teratogeensed toimed rottidel ja küülikutel olid sarnased karboanhüdraasi inhibiitoritega seotud toimetega, mida ei seostatud inimesel esinevate väärarengutega. Rotipoegadel, kelle emasid tiinuse ja imetamise ajal raviti topiramaadiga annuses 20 või 100 mg/kg/ööpäevas esinesid muutused kasvus, mis väljendusid väiksema kaaluna sündimisel ja imetamise jooksul. Rottidel läbib topiramaat platsentaarbarjääri.

Topiramaadi igapäevane suukaudne manustamine imiku-, lapse- ja noorukieale vastaval arenguperioodil annustes kuni 300 mg/kg ööpäevas põhjustas noortel rottidel toksilisust, mis sarnanes täiskasvanud rottidel täheldatuga (vähenenud toidutarbimine koos vähenenud kaaluiibega, tsentrolobulaarne hepatotsellulaarne hüpertroofia). Pikkade toruluude (tibia) kasvule või luu (femur) tihedusele, võõrutuseelsele ja reproduktiivsele arengule, neuroloogilisele arengule (sh mälu ja õpivõime hindamised), paaritumisele ja fertiilsusele või hüsterotoomia näitajatele asjakohast toimet ei avaldunud.

In vitro ja in vivo mutageensuse uuringutes ei näidanud topiramaat genotoksilisi toimeid.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Tableti sisu: Mikrokristalne tselluloos Mannitool Naatriumtärklisglükolaat (tüüp A) Preželatiniseeritud tärklis Krospovidoon Povidoon Magneesiumstearaat Karnaubavaha

Tableti kate, 25 mg õhukese polümeerikattega tablett: Hüpromelloos Laktoosmonohüdraat Makrogool 4000 Titaandioksiid (E171) Tableti kate, 50 mg õhukese polümeerikattega tablett: Hüpromelloos Laktoosmonohüdraat Makrogool 4000 Talk Propüleenglükool (E1520) Titaandioksiid (E171) Kinoliinkollane (E104)

Tableti kate, 100 mg õhukese polümeerikattega tablett: Hüpromelloos Talk Propüleenglükool (E1520) Titaandioksiid (E171) Päikeseloojangukollane (E110)

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

HDPE purk: 3 aastat PVC/PE/PVDC/Al blister: 3 aastat

6.4 Säilitamise eritingimused

HDPE purk: See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

PVC/PE/PVDC/Al blister: 100 mg: Hoida temperatuuril kuni 30 ºC.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

HDPE purk polüpropüleenist lapsekindla korgiga ja ränioksiid geeliga täidetud kuivatusaine kotikesega. Üks pakend sisaldab 60 tabletti.

PVC/PE/PVDC/Al blister: Üks pakend sisaldab 28 või 60 tabletti. Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Erinõuded puuduvad.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

SIA ELVIM Kurzemes pr.3G Riga, LV-1067 Läti

8. MÜÜGILOA NUMBRID

Topiramate ELVIM, 25 mg tabletid: 701510 Topiramate ELVIM, 50 mg tabletid: 701310 Topiramate ELVIM, 100 mg tabletid: 701210

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 31.08.2010 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 31.01.2012

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Veebruar 2024