Noritren – infoleht ja ravimi omaduste kokkuvõte

Näidustus: Depressiooni ravi täiskasvanutel.

õhukese polümeerikattega tablett (25mg)

Pakendi infoleht: teave kasutajale

Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte.

• Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
• Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma arsti või apteekriga.
• Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele. Ravim võib olla neile kahjulik, isegi kui haigusnähud on sarnased.
• Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

1. Mis ravim on Noritren ja milleks seda kasutatakse

Noritren kuulub ravimite rühma, mida nimetatakse tritsüklilisteks antidepressantideks. Need ravimid aitavad korrigeerida teatud keemilisi tasakaaluhäireid ajus, mis põhjustavad haigusnähtusid.

Noritren’i kasutatakse depressiooni raviks ja kui teie enesetunne paraneb, aitab ravim ära hoida haigusnähtude taastumist.

Teie arst võib teile Noritren’i määrata ka mõnel muul põhjusel. Küsimuste tekkimisel pidage nõu oma arstiga.

2. Mida on vaja teada enne Noritren’i kasutamist

Noritren’i ei tohi võtta

• kui te olete nortriptüliini või selle ravimi mis tahes koostisosa (loetletud lõigus 6) suhtes allergiline.
• kui teil on hiljuti olnud südamelihaseinfarkt (müokardiinfarkt);
• kui teil esinevad südame rütmihäired, mis on näha elektrokardiogrammil (EKG);
• kui te kasutate samaaegselt ravimeid, mida nimetatakse monoamiini oksüdaasi (MAO) inhibiitoriteks.

MAO inhibiitorid on näiteks fenelsiin, iproniasiid, isokarboksasiid, nialamiid, tranüültsüpromiin ja moklobemiid, mida kõiki kasutatakse samuti depressiooni raviks, ning selegiliin, mida kasutatakse Parkinsoni tõve raviks. Isegi kui te olete lõpetanud MAO inhibiitorite fenelsiini, iproniasiidi, isokarboksasiidi, nialamiidi või tranüültsüpromiini võtmise depressiooni raviks või selegiliini võtmise Parkinsoni tõve raviks, peate te ootama 2 nädalat, enne kui tohite alustada Noritren tablettide võtmist. Pärast moklobemiidi võtmist peate te ootama ühe päeva. Hoiatused ja ettevaatusabinõud Enne Noritren’i võtmist rääkige oma arsti või apteekriga, kui teil on

• epilepsia või kui teil on kunagi esinenud krampe;
• urineerimisraskused;

• eesnäärme suurenemine;
• kilpnäärme ületalitlus;
• mõni maksa- või südamehaigus;
• glaukoom (silmasisese rõhu tõus);
• suhkurtõbi (teie suhkurtõve ravi võib vajada korrigeerimist);
• mõni muu psüühiline haigus peale depressiooni;
• südamehaigus, mida nimetatakse Brugada sündroomiks.

Palun informeerige oma arsti ka sellest, kui teil on kunagi varem esinenud mõni nimetatud haigustest.

Enesevigastamise- ja enesetapumõtted ning depressiooni või ärevushäire süvenemine (või halvenemine) Kui teil on on depressioon ja/või ärevushäired, võivad teil mõnikord tekkida enesevigastamise- või enesetapumõtteid. Need võivad tekkida sagedamini kui te hakkate võtma esimest korda antidepressante, sest need ravimid nõuavad toimimiseks aega (tavaliselt umbes kaks nädalat, kuid vahel kauem). Teil võivad sellised mõtted tõenäolisemalt tekkida:

• kui olete varem mõelnud enesetapule või enesevigastamisele.
• kui olete noor täiskasvanu. Informatsioon kliinilistest uuringutest on näidanud suurenenud suitsidaalse käitumise riski psühhiaatriliste häiretega täiskasvanutel (alla 25-aastased), keda raviti antidepressandiga.

Kui Teil tekib enesevigastamise- või suitsiidimõtteid ükskõik mis ajal, võtke ühendust oma arstiga või minge otsekohe haiglasse. Teil võib abi olla sõbrale või sugulasele rääkimisest, et olete depressioonis või kannatate ärevushäire all ning paluda neil seda infolehte lugeda. Te võite paluda neil öelda, kui nende arvates Teie depressioon või ärevushäire halveneb või kui nad on mures muutuste pärast Teie käitumises.

Maania episoodid Mõnedel maniakaal-depressiivse haigusega patsientidel võib toimuda üleminek maniakaalsesse faasi. Seda iseloomustavad ohtrad ja kiiresti muutuvad mõtted, liialdatud lõbusus ja ülemäärane füüsiline aktiivsus. Sellisel juhul tuleb teil arsti poole pöörduda, kes arvatavasti muudab teie ravi.

Lapsed ja noorukid Noritren’i ei tohi kasutada depressiooni raviks lastel ja alla 18-aastastel noorukitel. Depressiooni ravi uuringud selles vanuserühmas ei ole näidanud tritsükliliste antidepressantide kasulikku toimet. Kuna alla 18-aastastel patsientidel võib seoses antidepressantide kasutamisega esineda suurem risk enesetapukatsete, -mõtete ja vaenulikkuse (peamiselt agressiivsus, vastanduv käitumine ja viha) tekkeks, ei tohi tritsüklilisi antidepressante sellel patsiendirühmal kasutada. Lisaks on Noritren seotud südame-veresoonkonna kõrvaltoimete riskiga kõigis vanuserühmades.

Muud ravimid ja Noritren Mõned ravimid võivad mõjutada teineteise toimet ja see võib mõnikord põhjustada raskeid kõrvaltoimeid.

Teatage oma arstile või apteekrile, kui te kasutate, olete hiljuti kasutanud või kavatsete kasutada mis tahes muid ravimeid, kaasa arvatud ilma retseptita ostetud ravimeid. Ettevaatlik peab olema Noritren’i kombineerimisel järgmiste ravimitega:

• efedriin, isoprenaliin, noradrenaliin, fenüülefriin ja fenüülpropanolamiin (mis sisalduvad mõnedes külmetushaiguste ravimites);
• antikoliinergilised ravimid (näiteks atropiin, hüostsüamiin);
• kilpnäärmeravimid;
• tsimetidiin (kasutatakse maohaavandite raviks);
• vererõhku langetavad ravimid;
• ravimid, mis põhjustavad uimasust;
• epilepsiaravimid;

• teised psüühiliste haiguste ravimid, näiteks antipsühhootikumid;
• seentevastased ravimid, näiteks flukonasool ja terbinafiin;
• mõned antihistamiinikumid (allergiaravimid), näiteks astemisool ja terfenadiin;
• valproehape (ravimit, mida kasutatakse epilepsia ja bipolaarse häire raviks);
• buprenorfiin (tugev valuvaigisti). Nende ravimite kasutamine koos Noritren’iga võib põhjustada serotoniinisündroomi, mis on potentsiaalselt eluohtlik seisund (vt lõik 4).

Kui teile tehakse operatsioon ja teid pannakse üldnarkoosi või teile manustakse paikse toimega anesteetikume (tuimasteid), peate ütlema, et kasutate Noritren’i. Samuti peate Noritren-ravist informeerima oma hambaarsti, kui teile plaanitakse teha paikset tuimestust. Noritren’i võtmine koos toidu, joogi ja alkoholiga Noritren’i võib võtta koos toiduga või ilma.

Noritren võib suurendada alkoholi sedatiivset toimet, muutes teid uimasemaks. Noritren-ravi ajal soovitatakse alkoholist loobuda.

Rasedus, imetamine ja viljakus Kui te olete rase, imetate või arvate end olevat rase või kavatsete rasestuda, pidage enne selle ravimi kasutamist nõu oma arsti või apteekriga.

Selle rühma ravimite (antidepressandid) kasutamine võib mõjutada vastsündinu üldseisundit. Arst annab teile soovitused kas rinnaga toitmist alustada/jätkata/lõpetada või selle ravimi kasutamine lõpetada, võttes arvesse imetamise kasu teie lapsele ja ravi efektiivsust teile.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine Noritren ei põhjusta üldiselt uimasust, ent kui teil tekib ravi alguses pearinglus, unisus või ähmane nägemine, siis hoiduge autojuhtimisest ning mistahes tööriistade ja masinatega töötamisest, kuni need nähud on taandunud.

Noritren sisaldab laktoosi Kui arst on teile öelnud, et te ei talu teatud suhkruid, peate enne selle ravimi kasutamist konsulteerima oma arstiga.

3. Kuidas Noritren’i kasutada

Kui palju ravimit manustada Kasutage seda ravimit alati täpselt nii nagu arst on teile rääkinud. Kui te ei ole milleski kindel, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Kui teil on tunne, et Noritren’i toime on liiga tugev või liiga nõrk, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

Täiskasvanud Algannus on 25 mg 2...3 korda ööpäevas, mida võib järk-järgult suurendada 50 mg-ni 3 korda ööpäevas (ööpäevane koguannus 150 mg). Eakad patsiendid (üle 65 eluaasta) Algannus on 25 mg hommikuti, mida võib järk-järgult suurendada ööpäevase koguannuseni 100...150 mg.

Riskigrupi patsiendid Maksahaiguste korral kasutatakse tavaliselt väikesemaid annuseid. Teie arst võib võtta teilt vereproovi, et määrata nortriptüliini sisaldust veres.

Neelake tabletid koos veega alla. Tablette ei tohi katki närida.

Ravi alguses võetakse Noritren’i tavaliselt 2 või 3 eraldi annusena päeva jooksul. Säilitusravis võib Noritren’i manustada ühe annusena ööpäevas, mis manustatakse hommikul.

Kasutamine lastel ja noorukitel Lastel ja noorukitel ei tohi Noritren’i kasutada. Lisateavet vt lõik 2.

Ravi kestus Sarnaselt teiste depressiooniravimitega võib Noritren’i toime avalduda alles paari nädala pärast.

Depressiooni korral on ravi kestus individuaalne, tavaliselt vähemalt 6 kuud. Ravi kestuse määrab arst. Jätkake tablettide võtmist seni, kuni arst seda soovitab. Ärge lõpetage tablettide võtmist isegi enesetunde paranemisel, kui teie arst ei ole seda soovitanud. Haigus võib püsida kaua aega ja kui te ravi liiga vara lõpetate, võivad haigusnähud tagasi tulla. Ärge kunagi muutke ravimi annust ilma, et oleksite seda kõigepealt oma arstiga arutanud.

Korduvate depressioonidega patsiendid saavad kasu pidevast ravist, mis mõnikord kestab mitu aastat, et ära hoida uute depressiivsete episoodide teke.

Kui te võtate Noritren’i rohkem, kui ette nähtud Kui te arvate, et teie või keegi teine on manustanud liiga palju Noritren tablette, siis võtke otsekohe ühendust oma arstiga või pöörduge lähimasse haiglasse. Tehke seda ka juhul, kui mürgistuse nähud puuduvad ja enesetunne ei ole halvenenud. Võtke ravimi pakend endaga arsti juurde või haiglasse kaasa.

Üleannustamise sümptomid võivad olla järgmised:

• uimasus või rahutus;
• teadvuse kadu;
• hingamisraskus, naha sinakaks muutumine;
• pupillide laienemine;
• krambid;
• kiire südametegevus;
• madal vererõhk, nõrk pulss, kahvatus;
• palavik.

Kui te unustate Noritren’i võtta Kui te unustate annuse võtmata, siis võtke järgmine annus tavalisel ajal. Ärge võtke kahekordset annust, kui annus jäi eelmisel korral võtmata.

Kui te lõpetate Noritren’i võtmise Teie arst otsustab, millal ja kuidas ravi lõpetada, et ära hoida mistahes ebameeldivad sümptomid, mis võivad tekkida ravi järsu lõpetamise korral (näiteks peavalu, halb enesetunne, unetus, ärrituvus).

Kui teil on lisaküsimusi selle ravimi kasutamise kohta, pidage nõu oma arsti või apteekriga.

4. Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka Noritren põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.

Kui teil peaks tekkima mõni järgnevatest sümptomitest, siis lõpetage Noritren’i manustamine ja pöörduge otsekohe arsti poole:

• Silmasisese rõhu tõusul ei ole tavaliselt mingeid tunnuseid ega sümptomeid, kuid see on oluline glaukoomi riskifaktor. Kui teil ilmnevad vahelduv hägune nägemine, vikerkaarevärviline nägemine ja silmavalu, tuleb enne selle ravimiga jätkamist kohe teha silmauuring, kuna need sümptomid võivad olla glaukoomi tunnused. Aeg-ajalt esinevad kõrvaltoimed, võivad esineda kuni 1 inimesel 100st.

• Kõhukinnisus, kõhupuhitus, palavik ja oksendamine, need nähud võivad olla tingitud mõne soolepiirkonna halvatusest. Harva esinevad kõrvaltoimed, võivad esineda kuni 1 inimesel 1000st.
• Naha ja silmavalgete kollaseks muutumine (ikterus); Teil võib olla tekkinud maksakahjustus. Harva esinevad kõrvaltoimed, võivad esineda kuni 1 inimesel 1000st.
• Verevalumid, verejooks, kahvatus või püsiv kurguvalu ja palavik, need sümptomid võivad olla esimesteks veresüsteemi häirete nähtudeks. Mõju vererakkudele võib avalduda punaliblede (mis transpordivad organismis hapnikku), valgeliblede (mis aitavad infektsiooni vastu võidelda) ja vereliistakute (mis tagavad vere hüübimise) arvu vähenemises. Harva esinevad kõrvaltoimed, võivad esineda kuni 1 inimesel 1000st.
• Suitsidaalsed mõtted või -käitumine. Teadmata sagedusega esinev kõrvaltoime, mille esinemissagedust ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel.
• Lihaste, sh silma liigutavate lihaste tahtmatud korrapärased kokkutõmbed, ärritus, hallutsinatsioonid, kooma, liighigistamine, värin, võimendunud refleksid, suurenenud lihaspinge, kehatemperatuur üle 38 °C (potentsiaalselt eluohtliku seisundi serotoniinisündroomi nähud). Kõrvaltoime esinemissagedus on teadmata (esinemissagedust ei saa olemasolevate andmete põhjal hinnata).
• Brugada sündroom (avaldumine), mille sümptomid võivad olla väga kiire südame löögisagedus, pearinglus, minestamine, krambid; esinemissagedus teadmata (esinemissagedust ei saa olemasolevate andmete alusel hinnata).

Järgnevad kõrvaltoimed on tavaliselt kerged ja võivad taanduda paari päeva jooksul.

Kui kõrvaltoimed teid häirivad või kestavad üle paari päeva, siis pidage nõu oma arstiga.

• Suukuivus suurendab kaariese riski. Seetõttu tuleb Noritren’i ravi ajal tavalisest sagedamini puhastada oma hambaid.

Väga sageli esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda rohkem kui 1 inimesel 10st): Higistamine. Käte värisemine, peavalu; pearinglus, mis võib olla tingitud madalast vererõhust (soovitatav on aeglane tõusmine). Ähmane nägemine (objektid fookusest väljas ja udused). Suukuivus, kõhukinnisus, iiveldus. Südamekloppimine, kiire südametegevus.

Sageli esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 10st): Tuimus või „sipelgate jooksmise tunne“ kätes või jalgades, koordinatsioonihäired. Pupillide laienemine. Segasusseisund (eriti eakatel patsientidel), tähelepanuhäired, sugutungi vähenemine. Maitsemuutused. Kehakaalu suurenemine. Südametegevuse häired, mis on näha muutustena elektrokardiogrammil (EKG). Pearinglus püsti tõusmisel, mis on tingitud madalast vererõhust (ortostaatiline hüpotensioon) Meestel võivad tekkida erektsioonihäired. Väsimus.

Aeg-ajalt esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 100st): Nahalööve, sügelus, näo ja keele turse. Kohin kõrvus. Krambid. Meeleolu muutused, sealhulgas suurenenud ärevus või agiteeritus. Unetus, hirmuunenäod. Kõhulahtisus, oksendamine. Vererõhu tõus. Urineerimisraskused (eriti vanematel meestel).

Harva esinevad kõrvaltoimed (võivad esineda kuni 1 inimesel 1000st): Juuste väljalangemine, naha suurenenud tundlikkus päikesevalguse suhtes. Söögiisu langus, deliirium (eriti eakatel patsientidel), hallutsinatsioonid. Süljenäärmete turse. Kehakaalu langus. Rindade suurenemine. Südamerütmihäired või kõrvalekalded.

Teadmata (esinemissagedust ei saa olemasolevate andmete alusel hinnata): Madal naatriumisisaldus veres.

Patsientidel, kes tarvitavad seda tüüpi ravimeid, on täheldatud suurenenud luumurdude riski.

Kõrvaltoimetest teatamine Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma arsti või apteekriga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teatada www.ravimiamet.ee kaudu. Teatades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

5. Kuidas Noritren’i säilitada

Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud sildil. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale.

Ärge visake ravimeid kanalisatsiooni ega olmejäätmete hulka. Küsige oma apteekrilt, kuidas hävitada ravimeid, mida te enam ei kasuta. Need meetmed aitavad kaitsta keskkonda.

6. Pakendi sisu ja muu teave

Mida Noritren sisaldab

• Toimeaine on nortriptüliin. Üks Noritren õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 25 mg nortriptüliini (nortriptüliinvesinikkloriidina).

• Abiained on: maisitärklis, laktoosmonohüdraat, kopovidoon, glütserool 85%, mikrokristalliline tselluloos, talk, magneesiumstearaat. Tableti kate: hüpromelloos 5, makrogool 6000. Värvaine: titaandioksiid (E 171).

Kuidas Noritren tabletid välja näevad ja pakendi sisu Noritren on saadaval 25 mg õhukese polümeerikattega tablettidena. Noritren tablettide kirjeldus 25 mg tabletid on ümmargused, kergelt kaksikkumerad, valged õhukese polümeerikattega tabletid, millel on lame ots ja ühel küljel markeering "NO". Tableti diameeter on 6 mm.

Noritren tabletid on suure tihedusega polüetüleenist (HDPE) pudelis. 25 mg: 100 tabletti pakendis.

Müügiloa hoidja ja tootja H. Lundbeck A/S

Ottiliavej 9 DK-2500 Valby Taani

Müügiloa hoidja esindaja Eestis: Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole.

Swixx Biopharma OÜ tel: +372 640 1030 e-post: See e-posti aadress on spämmirobotite eest kaitstud. Selle nägemiseks peab su veebilehitsejas olema JavaSkript sisse lülitatud.

Infoleht on viimati uuendatud detsembris 2025.

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Noritren, 25 mg õhukese polümeerikattega tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks tablett sisaldab 25 mg nortriptüliini (28,45 mg nortriptüliinvesinikkloriidina).

INN. Nortriptylinum

Teadaolevat toimet omav abiaine Üks tablett sisaldab 18,1 mg laktoosmonohüdraati.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tabletid. 25 mg: ümmargused, kergelt kaksikkumerad, valged, õhukese polümeerikattega tabletid, millel on lame ots ja ühel küljel markeering „NO“. Tableti diameeter on 6 mm.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Depressiooni ravi täiskasvanutel.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine Ravi alustatakse väikeste annustega, mida järk-järgult suurendatakse, pöörates tähelepanu kliinilisele toimele ja talumatuse nähtudele. Üle 150 mg ööpäevaseid annuseid on soovitatav kasutada hospitaliseeritud patsientidel (kuni 200...250 mg). Täiskasvanud Algannus on 50 mg 1 kord ööpäevas, mis manustatakse hommikul, või 25 mg 2...3 korda ööpäevas, mida vajadusel suurendatakse järk-järgult 25 mg kaupa ülepäeviti kuni 100...150 mg-ni 1 kord ööpäevas või 50 mg-ni 2...3 korda ööpäevas (harva 200 mg-ni hospitaliseeritud patsientidel). Lisaannused manustatakse peamiselt hommikuti.

Säilitusannusena kasutatakse optimaalset terapeutilist annust.

Eakad Üle 60-aastased patsiendid: algannus on 10 mg 2...3 korda ööpäevas või 25 mg 1 kord ööpäevas, mida vajadusel suurendatakse järk-järgult ülepäeviti kuni 150 mg-ni ööpäevas. Lisaannused manustatakse peamiselt hommikuti.

Säilitusannusena kasutatakse optimaalset terapeutilist annust.

Lapsed Noritren’i ei soovitata kasutada lastel ja noorukitel ohutuse ja efektiivsuse andmete puudumise tõttu.

Neerufunktsiooni häired Neerupuudulikkuse korral võib nortriptüliini manustada tavalistes annustes.

Maksafunktsiooni häired Soovitatav on ravimi ettevaatlik annustamine ja võimalusel ravimi plasmakontsentratsiooni määramine.

Ravi kestus Antidepressiivne toime avaldub tavaliselt 2...4 nädala pärast. Depressiooni ravi on sümptomaatiline ja seda tuleb jätkata piisavalt kaua (tavaliselt kuni 6 kuud pärast seisundi paranemist), et hoida ära haiguse taasteke. Korduva (unipolaarse) depressiooniga patsientidel võib säilitusravi jätkamine olla vajalik mitu aastat, et ära hoida uusi episoode.

Ravi lõpetamine Ravi tuleb lõpetada annust järk-järgult vähendades paari nädala jooksul.

Manustamisviis Annuse suurendamine leiab aset eelistatult hommikul. Tabletid võetakse sisse koos veega.

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

Hiljuti põetud müokardiinfarkt. Südame erutusjuhtehäired. Südame rütmihäired ja südame isheemiatõbi.

Noritren on vastunäidustatud maaniaga patsientidele.

Samaaegne ravi MAO (monoamiini oksüdaasi) inhibiitoritega (vt lõik 4.5).

Nortriptüliini ja MAO inhibiitorite samaaegne manustamine võib põhjustada serotoniinisündroomi (mille sümptomite hulka kuuluvad agiteeritus, segasus, treemor, müokloonus ja hüpertermia).

Nagu ka teisi tritsüklilisi antidepressante, ei tohi nortriptüliini manustada MAO inhibiitoreid saavatele patsientidele. Nortriptüliinravi võib alustada 14 päeva pärast mitteselektiivsete MAO inhibiitorite ja vähemalt üks päev pärast selektiivse MAO inhibiitori moklobemiidi ärajätmist. Ravi MAO inhibiitoritega võib alustada 14 päeva pärast nortriptüliinravi lõppu.

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Nortriptüliini ei tohi kasutada koos MAO inhibiitoritega (vt lõigud 4.3 ja 4.5).

Suurte annuste kasutamisel tekivad tõenäoliselt südame rütmihäireid. Nimetatud kõrvaltoime võib tekkida ka olemasoleva südamehaigusega patsientidel, kes võtavad tavalisi annuseid.

Nortriptüliiniga ravitavatel patsientidel on teatatud Brugada sündroomi avaldumisest. Brugada sündroom on harvaesinev pärilik südame naatriumikanali haigus, millele on iseloomulikud EKG muutused (ST-segmendi tõus ja T-saki kõrvalekalded parempoolsetes prekordiaalsetes lülitustes), mis võivad põhjustada südameseiskust ja/või äkksurma. Nortriptüliini tuleks Brugada sündroomiga või Brugada sündroomi kahtlusega patsientidel üldiselt vältida. Ettevaatlik tuleb olla patsientide puhul, kellel esinevad riskifaktorid, nagu perekonna anamneesis südame seiskumine või äkksurm (vt lõigud 4.8 ja 4.9).

Nortriptüliini kasutamisel peab ettevaatlik olema krambiseisundite, uriinipeetuse, eesnäärme hüpertroofia, hüpertüreoidismi, paranoiasümptomite ja raske maksa- või kardiovaskulaarse haiguse korral.

Väga ettevaatlik peab olema nortriptüliini manustamisel kilpnäärme ületalitlusega patsientidele või patsientidele, kes saavad kilpnäärmeravimeid, kuna võivad tekkida südame rütmihäired.

Eakad patsiendid on predisponeeritud ortostaatilise hüpotensiooni suhtes. Nortriptüliin põhjustab üldiselt vähem ortostaatilist hüpotensiooni kui teised tritsüklilised antidepressandid.

Maniakaal-depressiivse psühhoosiga patsientidel võib toimuda nihe maniakaalse faasi suunas; maania sümptomite tekkimisel tuleb nortriptüliin ära jätta.

Kui nortriptüliini kasutatakse skisofreeniaga kaasneva depressiooni korral, võivad süveneda psühhootilised sümptomid. Nortriptüliini tuleb kasutada kombinatsioonis neuroleptikumiga.

Harvaesineva silma madala eeskambri ja kambri kitsa nurga korral võib pupilli laienemise tõttu tekkida äge glaukoom.

Anesteetikumide manustamine ravi ajal tri/tetratsükliliste antidepressantidega võib suurendada südame rütmihäirete ja hüpotensiooni riski. Võimalusel tuleb nortriptüliin mitu päeva enne operatsiooni ära jätta; kui erakorraline operatsioon on vältimatu, tuleb nortriptüliinravist informeerida anestesioloogi.

Nagu on kirjeldatud teiste psühhotroopsete ravimite korral, võib nortriptüliin muuta organismi tundlikkust insuliini ja glükoosi suhtes, mistõttu võib olla vajalik antidiabeetilise ravi korrigeerimine diabeetikutel; ka depressioon ise võib mõjutada patsiendi veresuhkrusisaldust.

Tritsükliliste antidepressantide kasutamisel koos antikoliinergiliste ravimite või neuroleptikumidega on kirjeldatud hüperpüreksiat, eriti kuuma ilmaga.

Ravi järsk katkestamine pärast ravimi pikaajalist manustamist võib põhjustada ärajäämanähtusid, nt peavalu, halba enesetunnet, unetust ja ärrituvust. Need sümptomid ei viita sõltuvusele.

Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsiidiga seotud juhtumite) suurenenud ohuga, mis püsib kuni remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise ilmnemiseni. Nagu näitab kliiniline kogemus, võib paranemise algstaadiumides suitsiidioht suureneda. Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või –katseks ning neid tuleb ravi ajal hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud platseebo- kontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressante saavate alla 25-aastaste patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga. Ravikuuriga peaks kaasnema patsientide, iseäranis kõrge riskiga patsientide, põhjalik järelvalve, seda eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida tervislikku seisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise (kaasa arvatud uute sümptomite teke), suitsiidimõtete/suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning pöörduda sellistel juhtudel koheselt arsti poole.

Serotoniinisündroom Tritsükliliste antidepressantide, sh nortriptüliini samaaegne manustamine koos serotonergiliste ravimite, nt MAO inhibiitorite (vt lõik 4.3) või buprenorfiiniga, võib põhjustada serotoniinisündroomi, mis on potentsiaalselt eluohtlik seisund (vt lõik 4.5). Kui ravi muude serotonergiliste ravimitega on kliiniliselt põhjendatud, on soovitatav patsienti hoolikalt jälgida, eelkõige ravi alguses ja annuse suurendamisel.

Serotoniinisündroomi sümptomid võivad olla vaimse seisundi muutused, autonoomne ebastabiilsus, neuromuskulaarsed häired ja/või seedetrakti sümptomid. Serotoniinisündroomi kahtluse korral tuleb olenevalt sümptomite raskusest kaalutleda annuse vähendamist või ravi lõpetamist.

Lapsed Nortriptüliini (nagu teisigi tritsüklilisi antidepressante) ei tohi kasutada depressiooni raviks lastel ja alla 18aastastel noorukitel. Depressiooni uuringud selles vanusegrupis ei ole näidanud tritsükliliste antidepressantide kasulikku toimet. Kliinilistes uuringutes esines antidepressantidega ravitud lastel ja noorukitel platseebogrupiga võrreldes rohkem suitsiidikäitumist (enesetapukatseid ja -mõtteid) ja vaenulikkust (peamiselt agressiivsust, vastanduvat käitumist ja viha). Riski ei saa välistada nortriptüliini kasutamisel. Lisaks on tritsüklilised antidepressandid seotud kardiovaskulaarsete kõrvaltoimete riskiga kõigis vanusegruppides.

Abiained Tabletid sisaldavad laktoosmonohüdraati. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatuse, täieliku laktaasipuudulikkuse või glükoos-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Farmakodünaamilised koostoimed

Koosmanustamine vastunäidustatud

MAO inhibiitorid (nii mitteselektiivsed kui selektiivsed A (moklobemiid) ja B (selegiliin)) – “serotoniinisündroomi” tekkimise risk (vt lõik 4.3).

Koosmanustamist ei soovitata

Sümpatomimeetikumid: Nortriptüliin võib tugevdada adrenaliini, efedriini, isoprenaliini, noradrenaliini, fenüülefriini ja fenüülpropanolamiini (sisalduvad nt lokaal- ja üldanesteetikumides ning ninakinnisusevastastes preparaatides) kardiovaskulaarseid toimeid.

-adrenoblokaatorid: Tritsüklilised antidepressandid võivad mõjutada guanetidiini, betanidiini, reserpiini, klonidiini ja metüüldopa vererõhku langetavat toimet. Ravi ajal tritsükliliste antidepressantidega soovitatakse üle vaadata antihüpertensiivse ravi skeem.

Antikoliinergilised ained: Tritsüklilised antidepressandid võivad tugevdada nende ravimite poolt silmadele, kesknärvisüsteemile, sooletraktile ja kusepõiele avaldatavat toimet; ravimite samaaegsest manustamisest tuleb hoiduda paralüütilise iileuse, hüperpüreksia jms suurenenud riski tõttu. QT-intervalli pikendavad ravimid: sh antiarütmikumid, nt kinidiin, antihistamiinikumid astemisool ja terfenadiin, mõned antipsühhootikumid (eriti pimosiid ja sertindool), tsisapriid, halofantriin ja sotalool võivad koos tritsükliliste antidepressantidega manustamisel suurendada ventrikulaarse arütmia tekkevõimalust.

Seentevastased ravimid: nt flukonasool ja terbinafiin, suurendavad tritsükliliste antidepressantide kontsentratsiooni seerumis ning sellega kaasnevat toksilisust. Tekkinud on minestus ja torsade de pointes.

Koosmanustamine nõuab ettevaatust

Serotonergilised ravimid, nt buprenorfiin, sest see suurendab serotoniinisündroomi riski, mis on potentsiaalselt eluohtlik seisund (vt lõik 4.4).

Kesknärvisüsteemi pärssivad ained: Nortriptüliin võib potentseerida alkoholi, barbituraatide ja teiste kesknärvisüsteemi pärssivate ainete sedatiivset toimet.

Farmakokineetilised koostoimed.

Teiste ravimite toime tritsükliliste antidepressantide farmakokineetikale

Tritsüklilised antidepressandid (sh nortriptüliin) metaboliseeruvad maksa tsütokroom P450 isoensüümi CYP2D6 poolt. CYP2D6 on polümorfne ja seda võivad inhibeerida mitmesugused psühhotroopsed jt ravimid, nt neuroleptikumid, serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (v.a tsitalopraam, mis on väga nõrk inhibiitor), -adrenoblokaatorid ja uuemad antiarütmikumid. Nende ravimite toimel võib oluliselt väheneda tritsükliliste antidepressantide metabolism ja märkimisväärselt suureneda plasmakontsentratsioon.

Barbituraadid ja teised ensüümi indutseerijad võivad langetada tritsükliliste antidepressantide plasmataset ja vähendada nende antidepressiivset toimet.

Tsimetidiin, metüülfenidaat ja kaltsiumikanali blokaatorid suurendavad tritsükliliste antidepressantide kontsentratsiooni plasmas ja sellega kaasnevat toksilisust.

Tritsüklilised antidepressandid ja neuroleptikumid inhibeerivad teineteise metabolismi; selle tagajärjeks võib olla krambiläve alanemine ja krampide teke. Vajalik võib olla nende ravimite annuste korrigeerimine.

Seentevastased ravimid nagu flukonasool ja terbinafiin suurendavad amitriptüliini ja nortriptüliini kontsentratsiooni seerumis.

Valproehape võib tõsta nortriptüliini plasma kontsentratsiooni. Seetõttu on kliiniline jälgimine soovitatav.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Nortriptüliini tohib raseduse ajal kasutada ainult juhul, kui oodatav kasu patsiendile ületab teoreetilise ohu lootele.

Tritsükliliste antidepressantide suurte annuste kasutamine raseduse viimasel trimestril võib viia närvisüsteemi ja käitumishäirete tekkimiseni vastsündinul. Vastsündinutel on kirjeldatud letargiat amitriptüliini ja uriinipeetust nortriptüliini (amitriptüliini metaboliit) manustamisel rasedatele kuni sünnituseni.

Imetamine Kuna nortriptüliin eritub rinnapiima vähe, ei ole terapeutiliste annuste kasutamisel toime imikule tõenäoline: lapseni jõudev annus moodustab u 2% ema annusest (mg/kg baasil). Rinnaga toitmist võib nortriptüliinravi ajal vajadusel jätkata, kuid imikut tuleb hoolikalt jälgida, eriti esimese 4 nädala jooksul pärast sündi.

Fertiilsus Andmed nortriptüliini mõju kohta loomade ja inimeste viljakusele puuduvad.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Nortriptüliinil puudub oluline sedatiivne toime. Kuid patsientidel, kes saavad psühhotroopset ravi, võib väheneda tähelepanu- ja keskendumisvõime, mis võib mõjutada nende sõidukijuhtimise ja masinatega töötamise võimet.

4.8 Kõrvaltoimed

Nortriptüliin põhjustab sarnaseid kõrvaltoimeid teiste tsükliliste antidepressantidega. Mõned allpool nimetatud kõrvaltoimetest, nt peavalu, treemor, keskendumisraskused, suukuivus, kõhukinnisus ja libiido vähenemine võivad olla ka depressiooni sümptomiteks ja taanduvad tavaliselt koos depressiivsete seisundite paranemisega.

Alljärgnevalt on kõrvaltoimed loetletud MedDRA organsüsteemi klassi / eelistatud termini järgi. Kõrvaltoimete esinemissagedus: väga sage (>1/10), sage (>1/100, <1/10), aeg-ajalt (>1/1000, <1/100), harv (>1/10 000, <1/1000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

MedDRA organsüsteemi klass Esinemissagedus Eelistatud termin Vere ja lümfisüsteemi häired Harv Luuüdi depressioon, agranulotsütoos, Ainevahetus- ja toitumishäired Harv Söögiisu langus. Psühhiaatrilised häired Sage Segasusseisund, libiido langus. Närvisüsteemi häired Väga sage Treemor, pearinglus, peavalu. Silma kahjustused Väga sage Akommodatsioonihäired. Kõrva ja labürindi kahjustused Aeg-ajalt Kohin kõrvus. Südame häired Väga sage Südamepekslemine, tahhükardia.

Vaskulaarsed häired Sage Ortostaatiline hüpotensioon. Seedetrakti häired Väga sage Suukuivus, kõhukinnisus, iiveldus. Maksa ja sapiteede häired Harv Ikterus. Naha ja nahaaluskoe Väga sage Suurenenud higistamine. kahjustused Aeg-ajalt Lööve, urtikaaria, näo turse. Neerude ja kuseteede häired Aeg-ajalt Uriinipeetus. Reproduktiivse süsteemi ja Sage Erektsioonihäired. rinnanäärme häired Harv Günekomastia. Üldised häired ja Sage Väsimus. manustamiskoha reaktsioonid Harv Palavik. Uuringud Sage Kehakaalu suurenemine.

1 Nortriptüliini ravi ajal või peatselt pärast ravi lõpetamist on teatatud suitsiidimõtete ja suitsidaalse käitumise juhtudest (vt lõik 4.4) 2 Seda toimet on teatatud serotonergiliste ravimite puhul, nt tritsükliliste antidepressantide ravimirühm (vt lõigud 4.4 ja 4.5). Epidemioloogilised uuringud, mis viidi peamiselt läbi patsientide hulgas vanusega 50 aastat ja enam, näitavad suurenenud luumurdude riski patsientidel, kes tarvitavad SSRIsid ja TCAsid. Riski mehhanism on tundmata. Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Reaktsioon üleannustamisele on individuaalselt erinev. Lastel tekivad kergemini südamekahjustus ja krambid. Täiskasvanutel on üle 500 mg annuste manustamine viinud keskmise raskusega ja raske mürgistuse tekkeni ning kuni 1000 mg annuste manustamine lõppenud surmaga.

Sümptomid Sümptomid võivad tekkida aeglaselt ja hiilivalt või järsku ja ootamatult. Esimeste tundide jooksul esineb unisust või rahutust, agiteeritust ja hallutsinatsioone. Antikoliinergilised toimed: müdriaas, tahhükardia, uriinipeetus, limaskestade kuivus, soolemotoorika nõrgenemine. Krambid. Palavik. Järsku tekkiv kesknärvisüsteemi pidurdus. Teadvusehäired kuni koomani. Hingamisdepressioon. Kardiaalsed sümptomid: südame rütmihäired (ventrikulaarsed tahhüarütmiad, torsade de pointes, vatsakeste fibrillatsioon). EKG leiule on iseloomulik PR-intervalli pikenemine, QRS-kompleksi laienemine, QT-intervalli pikenemine, T-saki lamenemine või inversioon, ST-segmendi depressioon ning erineva raskusega südameblokaad, mis progresseerub südameseiskuseni. Tavaliselt esineb seos QRS-kompleksi laienemise astme ja mürgistuse raskuse vahel pärast ägedat üleannustamist. Südamepuudulikkus, vererõhu langus, kardiogeenne šokk. Metaboolne atsidoos, hüpokaleemia. Teadvuse taastumisel võivad uuesti tekkida segasus, agiteeritus ning hallutsinatsioonid ja ataksia.

Seoses nortriptüliini üleannustamisega on turuletulekujärgse järelevalve käigus teatatud Brugada sündroomist (avaldumine) ja Brugada EKG mustrist (BEP).

Ravi Patsiendid tuleb vajadusel hospitaliseerida (intensiivraviosakond) ja tähelepanelik jälgimine on vajalik isegi näiliselt komplitseerumata juhtumite korral. Ravi on sümptomaatiline ja toetav. Hinnata ja rakendada ABC-d (hingamisteed, hingamine ja vereringe) asjakohaselt. Vajadusel tagada hingamisteede avatus intubeerimisega. Võimaliku hingamisseiskumise vältimiseks on soovitatav kasutada respiraatorravi. Pidev südametöö jälgimine EKG abil 3…5 päeva jooksul. Kontrollida uurea ja elektrolüütide taset – otsige madalat kaaliumitaset. Jälgige väljutatud uriini. Kontrollida veregaase

arteriaalses veres – otsige kas esineb atsidoosi. Kaaluda maoloputust ainult siis, kui potentsiaalselt surmavast üledoosist on möödunud kuni tund. Anda 50 g sütt manustamisele järgneva tunni jooksul.

Järgmiste seisundite ravi otsustatakse igal juhul individuaalselt:

• lai QRS-kompleks, südamepuudulikkus ja ventrikulaarsed arütmiad
• vereringe puudulikkus
• hüpotensioon
• hüpertermia
• krambid
• metaboolne atsidoos

Rahutust ja krampe võib ravida diasepaamiga.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: Antidepressandid, mitteselektiivsed monoamiini tagasihaarde inhibiitorid (tritsükliline antidepressant), ATC-kood: N06AA10.

Toimemehhanism Nortriptüliin on tritsükliline antidepressant. Nortriptüliin (sekundaarne amiin) on ka amitriptüliini aktiivne põhimetaboliit ning erinevalt viimasest inhibeerib nortriptüliin tugevamalt noradrenaliini kui serotoniini tagasihaaret. Nortriptüliinil on nõrgem kolinoblokeeriv toime kui amitriptüliinil, kuid suhteliselt tugev histaminoblokeeriv toime. Nortriptüliin potentseerib katehhoolamiinide toimet.

Kiirete silmaliigutuste ehk REM-une pärssimist loetakse antidepressiivse toime prognoosijaks. Tritsüklilised antidepressandid, samuti serotoniini tagasihaarde inhibiitorid ja MAO inhibiitorid pärsivad REM-und ning suurendavad sügava aeglaste lainetega une osakaalu.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus Nortriptüliin tõstab patoloogiliselt alanenud meeleolu, mistõttu seda kasutatakse depressiivsete seisundite ravis. Tsentraalse stimuleeriva toime tõttu on nortriptüliin eelistatav depressiooni korral, millega kaasneb pidurdus, apaatia ja initsiatiivipuudus. Ravimi antidepressiivne toime avaldub tavaliselt 2...4 nädalat pärast ravi alustamist, stimuleeriv toime algab kiiremini. Tritsükliliste antidepressantide seas on nortriptüliini puhul eriti väike risk ortostaatiliste muutuste tekkeks.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine Suukaudse manustamise järgselt saavutatakse maksimaalne kontsentratsioon plasmas u 5 tunni pärast (T =5,51,9 tundi; vahemik 4,0...8,8 tundi). Keskmine absoluutne biosaadavus on 51% max (F =0,510,05; vahemik 0,46...0,59). abs Jaotumine Jaotusruumala (V ) pärast intravenoosset manustamist on 1633268 l; vahemik 1460...2030 l d  (214 l/kg). Seonduvus plasmavalkudega on u 93%. Nortriptüliin läbib platsentaarbarjääri. Biotransformatsioon Nortriptüliin metaboliseerub demetüülimise ja hüdroksüülimise teel, millele järgneb konjugatsioon glükuroonhappega. Metabolismi iseloomustab geneetiline polümorfism (CYP2D6). Aktiivseks põhimetaboliidiks on 10-hüdroksünortriptüliin, mis eksisteerib nii cis- kui trans-vormina, millest organismis on ülekaalus trans-vorm. Teatud määral moodustub ka N-demetüülnortriptüliini. Metaboliitidel on sarnane, kuid mõnevõrra nõrgem toime kui nortriptüliinil. Trans-10-

hüdroksünortriptüliin on tugevam toimega kui cis-vorm. Plasmas on ülekaalus 10- hüdroksünortriptüliin, kuid enamik metaboliite konjugeeritakse.

Eritumine Nortriptüliini eliminatsiooni poolväärtusaeg (T ) pärast suukaudset manustamist on u 26 tundi (25,57,9 tundi; vahemik 16...38 tundi). Keskmine süsteemne kliirens (Cl) on 30,66,9 l/h; vahemik 18,6...39,6 l/h. Nortriptüliin eritub peamiselt uriiniga. Muutumatul kujul leidub nortriptüliini uriinis vähesel määral (u 2%). Nortriptüliin eritub väikestes kogustes rinnapiima. Kontsentratsioonide suhe rinnapiimas ja plasmas on 1:2. Imikuni jõuab keskmiselt 2% ema annusest (mg/kg baasil). Ravimi püsiv plasmakontsentratsioon saavutatakse enamikel patsientidel 1 nädala jooksul.

Eakad patsiendid Eakatel patsientidel on aeglasema metabolismi tõttu ravimi poolväärtusaeg pikenenud ja kliirens vähenenud.

Maksafunktsiooni häired Teatud raskusega maksakahjustus võib aeglustada ravimi metaboliseerumist, mille tulemuseks on ravimi kõrgemad plasmakontsentratsioonid.

Neerufunktsiooni häired Neerupuudulikkus ei mõjuta ravimi kineetikat.

Polümorfism Metabolismi iseloomustab geneetiline polümorfism (CYP2D6).

Farmakokineetilised / farmakodünaamilised toimed Terapeutiline plasmakontsentratsioon endogeense depressiooni korral on 50...140 ng/ml (190...530 nmol/l). Kontsentratsioone üle 170...200 ng/ml seostatakse südame erutusjuhtehäirete – QRS-kompleksi laienemise ja atrioventrikulaarse blokaadi – suurenenud riskiga.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Äge toksilisus Tritsüklilistel antidepressantidel (sh nortriptüliinil) on kõrge ägeda mürgistuse potentsiaal. Rottidel oli nortriptüliinvesinikkloriidi LD 502 mg/kg p.o. Nortriptüliini on kliiniliselt kasutatud alates 1963. aastast.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Tableti sisu: Maisitärklis Laktoosmonohüdraat Kopovidoon Glütserool (85%) Mikrokristalliline tselluloos Talk Magneesiumstearaat

Tableti kate:

Hüpromelloos 5 Makrogool 6000 Värvaine: Titaandioksiid (E 171)

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

5 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

25 mg: 100 tabletti suure tihedusega polüetüleenist (HDPE) pudelis.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

H.Lundbeck A/S Ottiliavej 9 DK-2500 Valby Taani

8. MÜÜGILOA NUMBER

Noritren 25 mg: 228198

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 24.03.1993 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 28.10.2013

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Märts 2024