19,5mg

Pakendi infoleht: teave kasutajale

Enne ravimi kasutamist lugege hoolikalt infolehte, sest siin on teile vajalikku teavet.

• Hoidke infoleht alles, et seda vajadusel uuesti lugeda.
• Kui teil on lisaküsimusi, pidage nõu oma tervishoiutöötajaga.
• Ravim on välja kirjutatud üksnes teile. Ärge andke seda kellelegi teisele.
• Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma tervishoiutöötajaga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Vt lõik 4.

Infolehe sisukord

1. Mis ravim on Kyleena ja milleks seda kasutatakse

Kyleena on T-kujuline emakasisene süsteem, mida nimetatakse ka hormoonspiraaliks. See on rasestumisvastane vahend, mille abil väldite rasestumist kuni 5 aasta jooksul. Kyleena sisaldab hormooni levonorgestreel.

Joonis 1. Kyleena hormoonspiraal

Kuidas Kyleena toimib Tervishoiutöötaja paigaldab Kyleena teie emakasse. Oma kohale paigaldatuna vabaneb sellest pidevalt väike kogus hormooni.

Kyleena hoiab ära seemneraku ja munaraku kokkupuute, takistades seeläbi rasestumist. Süsteem toimib järgmiselt.

• Kyleena muudab emakakaela lima paksemaks. See takistab seemnerakkudel emakakaela läbimist.
• Kyleena hoiab emaka limaskesta (endomeetrium) õhukesena.

Joonis 2. Kyleena emaka sees

2. Mida on vaja teada enne Kyleena kasutamist

Kasulik teave Kyleena kohta Tervishoiutöötaja peab olema kindel, et see rasestumisvastane vahend sobib teile. Seepärast esitab ta teile kõigepealt küsimusi teie tervise kohta ja alles siis kirjutab teile välja retsepti. Kyleena on rasestumisvastane vahend, millega väldite rasestumist. Kuid ükski rasestumisvastane vahend ei hoia ära kõiki rasedusi. Igal aastal rasestub ligikaudu 2...3 naist 1000-st Kyleenat kasutavast naisest. Kyleena ei kaitse teid HIV-nakkuse ega teiste sugulisel teel levivate haiguste eest. Kyleena ei ole erakorraline rasestumisvastane vahend, nagu SOS-pill. Vahetult enne Kyleena paigaldamist kaitseta seksuaalvahekorras olnud naised võivad rasestuda.

Kyleenat EI tohi kasutada

• kui te olete rase (vt allpool lõik „Rasedus, imetamine ja viljakus“);
• kui teil on emaka, munajuhade või munasarjade infektsioon (vaagnapiirkonna põletikuline haigus) või kui teil on seda varem korduvalt esinenud;
• kui teil on mõni haigus, mille tõttu olete vastuvõtlikum vaagnapiirkonna infektsioonide tekkimisele. Sellisteks haigusteks on näiteks sugulisel teel levivad haigused või haigused, mis vähendavad teie organismi võimet võidelda nakkustega, nt kaugelearenenud HIV-nakkus;
• kui teil on tupe või emakakaela infektsioon;
• kui teil on viimase kolme kuu jooksul olnud sünnituse, abordi või raseduse katkemise järgselt emakainfektsioon;
• kui teie viimase Pap-testi (emakakaelavähi sõeluuring) tulemuses leiti kõrvalekaldeid;
• kui teil on emaka või emakakaela kasvaja või kui teie tervishoiutöötaja arvab, et teil võib see olla;
• kui teil on kasvaja, mis vajab kasvuks kollaskehahormoone, nt rinnanäärmevähk;
• kui teil on tupeveritsus, mille põhjus ei ole selge;
• kui teie emakakael või emakas on ebatavalise kujuga, nt emaka healoomulise kasvaja (fibroidide) tõttu;
• kui teil on maksahaigus või maksakasvaja;
• kui te olete levonorgestreeli või selle ravimi mis tahes koostisosade (loetletud lõigus 6) suhtes allergiline.

Kyleenat ei tohi kasutada, kui mõni eespool nimetatutest kehtib teie puhul. Kui te ei ole kindel, pidage nõu oma tervishoiutöötajaga.

Hoiatused ja ettevaatusabinõud

Enne Kyleena kasutamist pidage nõu oma tervishoiutöötajaga,

• kui teil on suhkurtõbi (diabeet). Üldjuhul ei pea te Kyleena kasutamise ajal oma diabeediravimite kasutamist muutma, kuid tervishoiutöötaja võib seda kontrollida;
• kui teil on epilepsia. Kyleena paigaldamisel või eemaldamisel võivad tekkida tõmblused (krambihood);
• kui teil on varem olnud emakaväline ehk ektoopiline rasedus;

• kui teil on migreen, mis põhjustab nägemishäireid (nt äkki tekkinud nägemiskaotus ühes silmas) või teisi probleeme (auraga migreen) või kui teil on teadmata põhjusega muud tugevad peavalud;
• kui teil on kollatõbi (teie nahk, küüned ja silmavalged muutuvad kollaseks);
• kui teil on kõrge vererõhk;
• kui teil on kunagi olnud insult või südamelihaseinfarkt.

Kui mõni eespool nimetatutest kehtib teie puhul (või kui te ei ole kindel), pidage enne Kyleena paigaldamist nõu oma tervishoiutöötajaga. Kyleena kasutamise ajal pidage kohe nõu oma tervishoiutöötajaga,

• kui teil tekivad rasedusele viitavad nähud või kui teie rasedustesti tulemus on positiivne, vt lõik „Rasedus, imetamine ja viljakus“;
• kui teil on lisaks tavapärastele rasedusele viitavatele nähtudele ka valu, tupeveritsus või pearinglus. See võib tähendada, et teil on emakaväline rasedus, vt lõik 4 alalõik „Emakaväline rasedus“;
• kui teil on kõhuvalu, palavik või ebatavaline voolus tupest või valu seksuaalvahekorra ajal. See võib tähendada, et teil on infektsioon, mis vajab kiiret ravi. Vt lõik 4 alalõik „Vaagnapiirkonna elundite infektsioon“;
• kui te tunnete seksuaalvahekorra ajal valu – teil võib olla munasarjas väike vedelikuga täidetud põieke (tsüst). Vt lõik 4 alalõik „Munasarja tsüst“;
• kui teil on tugev valu, väga rohke vereeritus või te ei tunne enam Kyleena eemaldusniite – teil võib olla tekkinud perforatsioon. Vt lõik 4 alalõik „Perforatsioon“.

Kui täheldate endal ükskõik millist eespool nimetatud sümptomit, pidage kohe nõu oma tervishoiutöötajaga.

Samuti pidage nõu oma tervishoiutöötajaga, kui Kyleena kasutamise ajal:

• tekib esimest korda migreen või väga tugev peavalu;

• märkate, et teie nahk, küüned ja silmavalged muutuvad kollaseks – need on kollatõve nähud;
• märkate, et teie vererõhk on tõusnud;
• teil oli insult või südamelihaseinfarkt.

Tervishoiutöötaja otsustab, kas teil on jätkuvalt ohutu Kyleena kasutamist jätkata.

Jälgige ennast Kyleena paigast nihkumise suhtes Nähud, mis viitavad, et Kyleena ei ole enam oma õiges asendis:

• te ei tunne enam sõrmega tupes Kyleena eemaldusniite – vt lõik 3 alalõik „Kuidas ise kontrollida, kas Kyleena on õiges asendis“;
• te tunnete või teie partner tunneb Kyleena alumist plastist otsa – vt lõik 3 alalõik „Kuidas ise kontrollida, kas Kyleena on õiges asendis“;
• teie menstruatsioonitsükkel muutub ootamatult. Näiteks kui teil Kyleena kasutamise ajal menstruatsioone ei ole, kuid järsku hakkavad menstruatsioonid uuesti.

Need nähud võivad viidata Kyleena väljalangemisele – vt lõik 4 alalõik „Kui Kyleena tuleb välja“. See võib ka tähendada, et teil on perforatsioon – vt lõik 4 alalõik „Perforatsioon“.

Kui teil on Kyleena paigast nihkumisele viitavad mis tahes nähud, pidage kohe nõu oma

tervishoiutöötajaga. Enne kui tervishoiutöötaja on kontrollinud, kas Kyleena on õiges asendis, ei tohi te olla seksuaalvahekorras, välja arvatud juhul, kui kasutate kondoomi või pessaari.

Teie partner võib tunda seksuaalvahekorra ajal Kyleena eemaldusniite. See ei tähenda, et Kyleena on vales asendis. Kui teie partnerile tekitavad eemaldusniidid siiski ebamugavust, pöörduge abi saamiseks tervishoiutöötaja poole. Menstruaalhügieeni tooted Menstruatsiooni ajal on soovitatav kasutada hügieenisidemeid. Tampoonide või menstruaalanumate kasutamisel vahetage neid ettevaatlikult. Vastasel juhul võite kogemata tõmmata Kyleena eemaldusniitidest. Kui te arvate, et olete vahendi kogemata välja tõmmanud (vt võimalikke nähte eespool), siis vältige seksuaalvahekorda (välja arvatud juhul, kui kasutate kondoomi või pessaari), kuni olete tervishoiutöötaja poole pöördunud.

Rinnanäärmevähk Naistel, kes kasutavad rasestumisvastaseid tablette, võib olla veidi suurenenud rinnavähi risk. See risk väheneb ja liigub tagasi vanusele vastavale tasemele ligikaudu 10 aasta jooksul peale „pillide“ kasutamise lõpetamist. Mõned teadusuuringud on näidanud rinnavähi vähest suurenemist levonorgestreeli sisaldava ESS-i, nagu Kyleena kasutamisel, kuid teised uuringud ei ole seda kinnitanud. Kui teil on selle kohta rohkem küsimusi, rääkige oma arstiga.

Vaimse tervise probleemid Mõned hormonaalseid rasestumisvastaseid vahendeid, sh Kyleenat kasutavad naised kogevad depressiooni või meeleolulangust. Lisateavet vt lõik 4 alalõigust „Vaimse tervise probleemid“.

Lapsed ja noorukid Tüdrukud ei tohi kasutada Kyleenat enne esimest menstruatsiooni.

Muud ravimid ja Kyleena Teatage oma tervishoiutöötajale, kui te võtate, olete hiljuti võtnud või kavatsete võtta mis tahes muid ravimeid.

Rasedus, imetamine ja viljakus

Rasedus Kui te olete rase, siis ei tohi teile Kyleenat paigaldada.

Kui teil jäävad Kyleena kasutamise ajal menstruatsioonid ära Mõnel naisel ei ole Kyleena kasutamise ajal menstruatsioone. Kui teil jäävad menstruatsioonid ära, on selle põhjuseks tõenäoliselt Kyleena. Lisateavet vt lõik 4 alalõigust „Ebaregulaarne või harv menstruatsioon“.

Kui teil ei ole menstruatsiooni olnud 6 nädalat, siis tehke rasedustest. Kui test näitab, et te ei ole rase, siis ei ole seda vaja uuesti teha.

Kui teil on rasedusele viitavad sümptomid Kui teil on rasedusele viitavad nähud, nagu menstruatsioonide lakkamine, iiveldus ja rindade hellus, peate: 1. tegema rasedustesti; 2. võtma ühendust oma tervishoiutöötajaga, et ta saaks teid läbi vaadata.

Kui te rasestute Kui te jääte Kyleena kasutamise ajal rasedaks, pöörduge kohe tervishoiutöötaja poole, kes eemaldab Kyleena.

Kyleena eemaldamine võib põhjustada raseduse katkemist. Kui te aga jätkate Kyleena kasutamist raseduse ajal, siis on teil suurem risk:

• raseduse katkemiseks;
• lapse enneaegseks sündimiseks.

Rääkige oma tervishoiutöötajaga, millised on kasud ja riskid, kui jätkate Kyleena kasutamist raseduse ajal. Tervishoiutöötaja jälgib teid hoolikalt. Pöörduge kohe oma tervishoiutöötaja poole, kui teil tekivad:

• kõhukrambid;
• kõhuvalu;
• palavik.

Kyleena sisaldab hormooni levonorgestreel. Küsige oma tervishoiutöötajalt, millist toimet avaldab see hormoon arenevale lootele. On teatatud üksikutest juhtudest, mil levonorgestreeli sisaldav spiraal mõjutas naissoost loodete välissuguelundite arengut.

Emakaväline rasedus Kyleenat kasutades on rasestumise risk väga väike. Kui te Kyleena kasutamise ajal siiski rasestute, suureneb oht, et viljastatud munarakk ei asu mitte teie emakas, vaid munajuhas või kõhuõõnes (emakaväline ehk ektoopiline rasedus). Selline rasedus on tõsine seisund, mis vajab viivitamatut meditsiinilist sekkumist. Pärast emakavälist rasedust võib olla keerulisem uuesti rasestuda. Vt lõik 4 alalõik „Emakaväline rasedus“. Imetamine Kyleenat võib kasutada rinnaga toitmise ajal. Väike kogus hormooni jõuab ka rinnapiima. Siiski ei mõjuta Kyleena tõenäoliselt rinnapiima kvaliteeti ja kogust ega imiku kasvu ja arengut.

Viljakus Kui te soovite rasestuda, peate laskma tervishoiutöötajal Kyleena eemaldada.

Kyleena eemaldamise järgselt ei ole sellel enam mõju teie viljakusele.

Autojuhtimine ja masinatega töötamine Kyleena ei mõjuta teadaolevalt autojuhtimise ega masinate käsitsemise võimet.

3. Kuidas Kyleenat kasutada

Kyleena kasutamise alustamine

• Enne Kyleena paigaldamist tuleb veenduda, et te ei ole rase.
• Kyleena tuleb paigaldada 7 päeva jooksul alates menstruatsiooni algusest. Sellisel juhul avaldub selle rasestumisvastane toime kohe.
• Kui Kyleenat ei ole võimalik paigaldada 7 päeva jooksul menstruatsiooni algusest või kui teie menstruatsioon ei ole regulaarne, võib selle paigaldada ka muul ajal. Sellisel juhul ei tohi te pärast viimast menstruatsiooni olla seksuaalvahekorras ilma rasestumisvastaseid vahendeid kasutamata ja enne paigaldamist tehtud rasedustest peab olema negatiivne. Samuti ei pruugi Kyleena kohe rasestumisvastast kaitset tagada, mistõttu peate paigaldamisele järgneva 7 päeva jooksul kasutama raseduse vältimiseks barjäärimeetodit (nt kondoom) või hoiduma seksuaalvahekorrast.
• Kyleena ei ole erakorraline rasestumisvastane vahend, nagu SOS-pill.

Kyleena paigaldamine pärast sünnitust

• Kyleena võib paigaldada pärast sünnitust siis, kui emaka normaalne suurus on taastunud, kuid mitte varem kui 6 nädalat pärast sünnitust (vt lõik 4 alalõik „Perforatsioon“).

• Lisateavet paigaldamise aja kohta lugege eespool olevast lõigust „Kyleena kasutamise alustamine“.

Kyleena paigaldamine kohe pärast sünnitust Teatud olukordades võib Kyleena paigaldada kohe pärast sünnitust haiglas olles (seda nimetatakse koheseks sünnitusjärgseks paigaldamiseks). Kohese sünnitusjärgse paigaldamise peab läbi viima tervishoiutöötaja, kes on selleks protseduuriks koolitatud. Kuigi rasestumisvastane kaitse tekib kohe pärast sünnitust, kaasneb selle protseduuriga suur risk, et Kyleena surutakse paigast või kukub välja (vt allpool "Kui Kyleena tuleb välja"). Soovitatav on Kyleena niite ise kontrollida (enesekontroll) 6...8 nädalat pärast paigutust, et veenduda, et vahend on endiselt paigas (vt lõik 3 „Kuidas ise kontrollida, kas Kyleena on õiges asendis“). Kui te soovite rasestumisvastast kaitset kohe pärast sünnitust, rääkige oma tervishoiutöötajaga, kes nõustab teid enne sünnituse tähtaega saadaolevatest võimalustest.

Kyleena paigaldamine pärast aborti Kui raseduse kestus oli alla 3 kuu võib Kyleena paigaldada kohe pärast aborti, tingimusel, et teil ei esine suguelundite infektsiooni. Kyleena toime avaldub sel juhul kohe.

Kyleena väljavahetamine uue vastu Vana Kyleena võib uue vastu välja vahetada menstruaaltsükli mis tahes päeval. Kyleena toime avaldub sel juhul kohe.

Üleminek teiselt rasestumisvastaselt meetodilt (nt kombineeritud hormonaalne rasestumisvastane vahend, implantaat)

• Kui on piisavalt kindel, et te ei ole rase, võib Kyleena paigaldada kohe.
• Kui menstruatsiooni algusest on möödunud rohkem kui 7 päeva, peate järgmised 7 päeva hoiduma seksuaalvahekorrast või kasutama täiendavat rasestumisvastast vahendit.

Kuidas toimub Kyleena paigaldamine

Läbivaatus enne paigaldamist Mõnikord soovib tervishoiutöötaja teha enne Kyleena paigaldamist teile uuringuid, nt:

• emakakaela uuring (Pap-test);
• rindade läbivaatus;
• vajaduse korral muud analüüsid, nt sugulisel teel levivate haiguste tuvastamiseks.

Kyleena paigaldamine Esmalt teeb tervishoiutöötaja kindlaks teie emaka suuruse ja selle täpse asendi (väikevaagna uuring).

Tervishoiutöötaja asetab tuppe instrumendi (peegli) ning puhastab emakakaela antiseptilise lahusega. Vahel teeb tervishoiutöötaja emakakaelale ka paikse tuimastuse. Seejärel paigaldab ta Kyleena emakasse, kasutades selleks õhukest painduvat plasttoru (paigaldustoru).

Vahel võib Kyleena paigaldamine olla ebamugav. Mõned naised tunnevad pearinglust või minestavad. Võite samuti tunda valu ja teil võib esineda vähest tupeveritsust, see on normaalne.

Pärast Kyleena paigaldamist annab tervishoiutöötaja teile patsiendikaardi. Võite sellele märkida järgmiste Kyleena kontrollvisiitide ajad. Võtke see kaart igale vastuvõtule kaasa. Kontroll pärast paigaldamist Te peate tervishoiutöötajal laskma Kyleenat kontrollida 4...6 nädalat pärast paigaldamist. Tervishoiutöötaja otsustab, kui tihti peate pärast seda kontrollis käima. Peate laskma Kyleenat kontrollida vähemalt üks kord aastas. Võtke patsiendikaart igale vastuvõtule kaasa.

Kuidas ise kontrollida, kas Kyleena on õiges asendis

Kontrollimiseks asetage oma sõrm ettevaatlikult tuppe. Te peaksite tundma sõrmega niite emakakaela

lähedal. Emakakael on emakaava. Märkus: ärge tõmmake niitidest, sest nii võite Kyleena kogemata välja tõmmata.

Kui niite ei ole katsudes tunda, peate tervishoiutöötajal laskma kontrollida, kas Kyleena on ikka õiges asendis. Enne tervishoiutöötaja poole pöördumist ei tohi te olla seksuaalvahekorras, välja arvatud juhul, kui kasutate kondoomi või pessaari. Kui te tunnete katsudes Kyleena alumist plastist otsa või kui seda tunneb teie partner, ei ole Kyleena õiges asendis. Pöörduge kohe oma tervishoiutöötaja poole. Enne tervishoiutöötaja

poole pöördumist ei tohi te olla seksuaalvahekorras, välja arvatud juhul, kui kasutate kondoomi või pessaari. Kyleena eemaldamine Kyleena toimib kuni 5 aastat. Pärast 5 aastat tuleb Kyleena eemaldada, kuid te võite lasta selle eemaldada ka mis tahes ajal enne 5 aastat möödumist. Selle eemaldab tervishoiutöötaja. Pärast Kyleena eemaldamist on rasestumine jälle võimalik.

Kyleena eemaldamine võib põhjustada veidi ebamugavust. Mõned naised tunnevad pearinglust või minestavad Kyleena eemaldamisel või vahetult pärast seda. Võite tunda ka veidi valu ja teil võib esineda vähest tupeveritsust, see on normaalne.

Raseduse vältimine pärast Kyleena eemaldamist Kui te soovite vältida rasedust ka pärast Kyleena eemaldamist, peate teadma järgmist.

• Kõige parem on lasta Kyleena eemaldada 7 päeva jooksul pärast menstruatsiooni algust. Kui lasete selle eemaldada muul ajal, peate 7 päeva enne eemaldamist kasutama seksuaalvahekorra ajal kondoomi või pessaari.
• Kui teie menstruatsioonid on ebaregulaarsed või puuduvad, peate 7 päeva enne eemaldamist kasutama seksuaalvahekorra ajal kondoomi või pessaari. Ebaregulaarne menstruatsioon tähendab seda, et menstruatsioonitsüklite vaheline aeg ei ole alati sama pikk.
• Uue Kyleena saab paigaldada ka kohe pärast eelmise eemaldamist. Sellisel juhul ei ole vaja kasutada täiendavaid rasestumisvastaseid vahendeid. Kui te ei soovi Kyleena kasutamist jätkata, küsige oma tervishoiutöötajalt nõu teiste usaldusväärsete rasestumisvastaste meetodite kohta.

4. Võimalikud kõrvaltoimed

Nagu kõik ravimid, võib ka see ravim põhjustada kõrvaltoimeid, kuigi kõigil neid ei teki.

Tõsised kõrvaltoimed Võivad tekkida mõned tõsised kõrvaltoimed. Nende tekkimisel peate pidama kohe nõu oma tervishoiutöötajaga.

• Kõhuvalu, palavik, ebatavaline voolus või ebanormaalne veritsus tupest või valu seksuaalvahekorra ajal – selle põhjuseks võib olla emaka, munajuhade või munasarjade infektsioon, vt allpool alalõik „Vaagnapiirkonna elundite infektsioon“.
• Pärast paigaldamist tekkiv menstruatsioonivaluga sarnanev tugev valu, eeldatust tugevam valu või väga rohke tupeveritsus. Või teil on valu või veritsus, mis kestab kauem kui mõne nädala, äkki tekkinud muutused menstruatsioonitsüklis, valu seksuaalvahekorra ajal või te ei tunne enam katsumisel Kyleena eemaldusniite. Need võivad olla perforatsiooni nähud, vt allpool alalõik „Perforatsioon“.
• Teil ei ole enam menstruatsioone, kuid teil tekib veritsus tupest, mis ei lakka, või tugev või püsiv valu alakõhus – need võivad olla emakavälisele rasedusele viitavad nähud, vt allpool alalõik „Emakaväline rasedus“.
• Teil on meeleolumuutused ja depressiooni sümptomid – vt allpool alalõik „Vaimse tervise probleemid“.

• Teil tekib allergiline reaktsioon, nagu nahalööve, nõgestõbi või keele, huulte, näo või kõri turse. Seda tüüpi reaktsiooni esineb väga harva.

Kui te arvate, et teil esineb mõni eespool loetletud seisunditest, pidage kohe nõu oma tervishoiutöötajaga.

Muud kõrvaltoimed Allpool on loetletud muud tekkida võivad kõrvaltoimed. Kõige sagedamini esinevad kõrvaltoimed on loendi alguses ja kõige harvemini esinevad lõpus.

Väga sageli esinevad kõrvaltoimed: võivad esineda rohkem kui 1 inimesel 10-st

• peavalu;
• valu kõhus või vaagnapiirkonnas;

• vistrikud (akne) või rasune nahk;
• menstruatsioonitsükli muutused, nt: o tavalisest rohkem või väiksem veritsus, o veritsus või väike veritsus (määrimine) väljaspool menstruatsioonitsüklit, o ebaregulaarsed või harvad menstruatsioonid, o menstruatsioonide täielik puudumine. Lisateavet vt lõik 4 alalõigust „Ebaregulaarne või harv menstruatsioon“;
• väike vedelikuga täidetud põieke munasarjas (munasarja tsüst). Lisateavet vt allpool lõigust „Munasarja tsüst“;
• häbememokkade ja tupepõletik (vulvovaginiit).

Sageli esinevad kõrvaltoimed: võivad esineda kuni 1 inimesel 10-st

• vähenenud sugutung (libiido langus);
• migreen;

• pearinglus;
• iiveldus;
• juuste väljalangemine;
• valulik menstruatsioon;
• valulikud või tundlikud rinnad;
• Kyleena tuleb emakast välja (täielikult või osaliselt). Lisateavet vt allpool lõigust „Kui Kyleena tuleb välja“;
• tupevoolus;
• kehakaalu tõus.

Aeg-ajalt esinevad kõrvaltoimed: võivad esineda kuni 1 inimesel 100-st

• liigne karvakasv kehal.

Valitud võimalike kõrvaltoimete kirjeldus

Emakaväline rasedus Emakavälisele rasedusele viitavad nähud:

• teil on menstruatsioonid lõppenud, kuid siis tekib uuesti tupeverejooks, mis ei lakka;
• tunnete tugevat või pidevat valu alakõhus;
• teil on tavalised rasedusele viitavad nähud, nt iiveldus või tundlikud rinnad, kuid samal ajal ka tupeveritsus ja pearinglus;
• teie rasedustesti tulemus on positiivne.

Kui te täheldate endal mis tahes eespool nimetatud sümptomit, pöörduge kohe oma tervishoiutöötaja poole.

Kyleena kasutamise ajal on rasestumise risk väga väike. Kui te Kyleena kasutamise ajal siiski rasestute, suureneb oht, et viljastatud munarakk ei asu mitte teie emakas, vaid hoopis munajuhas või

kõhuõõnes (emakaväline rasedus). Ligikaudu 2-l naisel 1000-st, kes kasutavad Kyleenat ühe aasta

jooksul, tekib emakaväline rasedus. Selline rasedus on tõsine seisund, mis vajab kohe meditsiinilist sekkumist. Võite vajada operatsiooni.

Mõnedel naistel on emakavälise raseduse tekkimise tõenäosus suurem. Need on naised:

• kellel on varem olnud emakaväline rasedus;
• kellele on tehtud munajuhade operatsioon;
• kellel on olnud vaagnapiirkonna elundite infektsioon.

Ebaregulaarne või harv menstruatsioon Kyleena muudab tõenäoliselt teie menstruatsioonitsüklit. Näiteks:

• teil võib esineda vähest veritsust väljaspool menstruatsioonitsüklit. Sellist veritsust nimetatakse määrimiseks;
• teie menstruatsioonid võivad muutuda vähem regulaarseks. Sellisel juhul ei jää menstruatsioonitsüklite vahele alati sama arv päevi;
• teie menstruatsioonitsükkel võib lüheneda või pikeneda;
• teie menstruatsiooniaegne vereeritus võib olla väiksem või suurem kui tavaliselt;
• teil võivad menstruatsioonid üldse ära jääda.

Vahel esinevad need muutused ainult esimeste kuude jooksul pärast Kyleena paigaldamist. Näiteks:

• menstruatsioonitsüklite vahel tekkiv veritsus või määrimine esinevad kõige sagedamini esimesel 3…6 kuul;
• mõnedel naistel on alguses menstruatsioonid tavapärasest vererohkemad.

Menstruatsiooni ajal erituva vere hulk võib iga kuuga väheneda ja menstruatsiooni kestus lüheneda. Mõnedel naistel jäävad menstruatsioonid lõpuks üldse ära.

Menstruatsioonide üldse ära jäämine on tavaliselt normaalne. Enamasti see ei tähenda, et olete rase või jõudnud menopausi. Põhjus on järgmine: tavaliselt pakseneb emaka limaskest raseduseks valmistumisel igal kuul ja õheneb uuesti menstruatsiooni ajal. Kyleena vähendab emaka limaskesta paksenemist. Seetõttu võivad menstruatsioonid ära jääda. Hormoonide sisaldus teie organismis jääb üldjuhul tavapäraseks.

Pärast Kyleena eemaldamist muutub teie menstruatsioon varsti jälle tavapäraseks. Kui seda ei toimu, võtke ühendust oma tervishoiutöötajaga.

Vaagnapiirkonna elundite infektsioon Kyleena ja selle paigaldusvahend on bakterite-, viiruste- ja seentevaba (steriilne). Sellele vaatamata võite paigaldamise ajal või esimesel 3 nädalal pärast paigaldamist saada vaagnapiirkonna elundite, nt emaka limaskesta, munajuhade või munasarjade infektsiooni. Seda võib esineda kuni 1 inimesel 10-st.

Teil võib tekkida:

• kõhuvalu;
• palavik;
• ebatavaline tupevoolus;
• valu seksuaalvahekorra ajal.

Vaagnapiirkonna elundite infektsiooni risk on suurem,

• kui te põete sugulisel teel levivat haigust;
• kui teil või teie partneril on mitu seksuaalpartnerit;
• kui teil on varem olnud vaagnapiirkonna elundite infektsioon.

Vaagnapiirkonna elundite infektsiooni korral on oluline, et te pöörduksite kohe arsti poole, sest see võib põhjustada:

• edaspidi probleeme viljakusega. See tähendab, et rasestumine muutub keerulisemaks;

• rasestumise korral emakavälist rasedust;
• rasket infektsiooni või veremürgistust. Seda esineb väga harva ja see tekib vahetult pärast Kyleena paigaldamist. Veremürgistuse korral on teie enesetunne infektsiooni tõttu väga halb. Ravimata jätmise korral võib veremürgistus lõppeda surmaga.

Te peate laskma Kyleena eemaldada, kui vaagnapiirkonna elundite infektsioon:

• tekib korduvalt;
• on väga tõsine;
• ei allu ravile.

Kui Kyleena tuleb välja Kyleena võib paigast nihkuda või välja tulla. Seda põhjustavad emaka lihaste kokkutõmbed menstruatsiooni ajal. Samuti on kõrge risk vahendi väljalangemiseks, kui emakasisene süsteem paigaldatakse kohe pärast sünnitust (vt eespool lõik „Kyleena paigaldamine kohe pärast sünnitust“). Seda võib esineda kuni 1 inimesel 10-st ja see on tõenäolisem,

• kui te olete Kyleena paigaldamise ajal ülekaaluline;
• kui teil on varem olnud vererohked menstruatsioonid.

Kui Kyleena on paigast nihkunud, ei pruugi see enam ettenähtud viisil toimida. Teil on siis suurem risk rasestuda. Kui Kyleena on välja tulnud, ei ole te enam rasestumise eest kaitstud.

Kui Kyleena on paigast nihkunud või välja tulnud, võib see põhjustada valu ja ebatavalist tupeverejooksu. Kuid Kyleena võib välja tulla ka nii, et te seda ei märka.

Kyleena vähendab tavaliselt erituva menstruaalvere hulka. Mida kauem te seda kasutate, seda väiksemaks muutub menstruaalvere hulk. See tähendab, et kui menstruaalvere hulk ootamatult suureneb, võib Kyleena olla välja tulnud. Juhised, kuidas kontrollida, kas Kyleena on õiges asendis, ja mida teha, kui kahtlustate, et see ei ole õiges asendis, on toodud lõigu 3 alalõigus „Kuidas ise kontrollida, kas Kyleena on õiges asendis“.

Perforatsioon Võib juhtuda, et Kyleena surutakse emaka seina sisse või sellest läbi. Seda nimetatakse perforatsiooniks. Perforatsioon tekib tavaliselt Kyleena paigaldamise ajal. Perforatsioon ei põhjusta alati valu, seetõttu võite seda märgata alles hiljem. Kui Kyleena ei ole perforatsiooni tõttu õiges asendis, ei kaitse see teid enam rasestumise eest. Arst peab selle eemaldama nii kiiresti kui võimalik. Võib juhtuda, et vajate selleks operatsiooni.

Perforatsiooni esineb kuni 1 inimesel 1000-st. Perforatsiooni tekkerisk on suurem (kuni 1 inimesel 100-st),

• kui te imetate Kyleena paigaldamise ajal;
• kui te sünnitasite 9 kuu jooksul enne Kyleena paigaldamist.

Teil võib olla tekkinud perforatsioon,

• kui teil on menstruatsioonivaluga sarnanev tugev valu või eeldatust tugevam valu;
• kui teil on pärast paigaldamist väga rohke tupeveritsus;
• kui valu või veritsus kestab kauem kui mõne nädala;
• kui teie menstruatsioonitsükkel muutub ootamatult;
• kui te tunnete seksuaalvahekorra ajal valu;
• kui te ei tunne katsudes enam Kyleena eemaldusniite.

Kui te arvate, et teil võib olla tekkinud perforatsioon, pöörduge kohe tervishoiutöötaja poole. Öelge talle, et teile on paigaldatud Kyleena, eriti juhul, kui tegemist ei ole teile vahendi paigaldanud arstiga.

Munasarjatsüstid Kyleena kasutamise ajal tekib munasarja mõnikord väike vedelikuga täitunud põieke. Seda nimetatakse munasarjatsüstiks.

Munasarjatsüstile viitavateks nähtudeks võivad olla:

• valu vaagnapiirkonnas,
• valu või ebamugavustunne seksuaalvahekorra ajal.

Munasarjatsüst kaob tavaliselt iseenesest, kuid seda peaks siiski laskma arstil kontrollida. Harvadel juhtudel võite vajada operatsiooni. Kui te kahtlustate, et teil võib olla munasarjatsüst, pöörduge tervishoiutöötaja poole.

Vaimse tervise probleemid Mõnedel hormonaalseid rasestumisvastaseid vahendeid, sh Kyleenat kasutavatel naistel võib tekkida depressioon või meeleolulangus. Depressioon võib olla tõsine ja tekitada mõnikord enesetapumõtteid. Kui teil on meeleolumuutused ja depressiooni sümptomid, pöörduge esimesel võimalusel tervishoiutöötaja poole. Depressioon ja meeleolulangus võivad esineda kuni 1-l Kyleenat kasutaval inimesel 100-st.

Kõrvaltoimetest teatamine Kui teil tekib ükskõik milline kõrvaltoime, pidage nõu oma tervishoiutöötajaga. Kõrvaltoime võib olla ka selline, mida selles infolehes ei ole nimetatud. Kõrvaltoimetest võite ka ise teatada www.ravimiamet.ee kaudu. Teatades aitate saada rohkem infot ravimi ohutusest.

5. Kuidas Kyleenat säilitada

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

Hoidke seda ravimit laste eest varjatud ja kättesaamatus kohas.

Ärge avage blisterpakendit (Kyleenat sisaldav plastist ümbris). Seda tohib teha ainult tervishoiutöötaja. Ärge kasutage seda ravimit pärast kõlblikkusaega, mis on märgitud karbil ja blistril pärast märget EXP. Kõlblikkusaeg viitab selle kuu viimasele päevale.

6. Pakendi sisu ja muu teave

Mida Kyleena sisaldab Toimeaine on levonorgestreel. Intrauteriinne ravivahend sisaldab 19,5 mg levonorgestreeli.

Teised koostisosad on:

• polüdimetüülsiloksaanelastomeer;
• kolloidne veevaba ränidioksiid;
• polüetüleen;
• baariumsulfaat;
• polüpropüleen;
• vaskftalotsüaniin;
• hõbe.

Kuidas Kyleena välja näeb ja pakendi sisu Kyleena on hormoonspiraal (emakasiseselt kasutatav rasestumisvastane süsteem). See on T-kujuline ja valget värvi. Vertikaalsel osal on väike mahuti, mis sisaldab hormooni levonorgestreel. Alumise silmuse külge on seotud kaks sinist eemaldusniiti. Nende abil saab tervishoiutöötaja Kyleena eemaldada. Kyleena horisontaalsete haarade lähedal on ka hõberõngas. Seda rõngast näeb tervishoiutöötaja ultraheliuuringul.

Pakendi suurused:

• 1 x 1 emakasisene ravivahend;
• 5 x 1 emakasisest ravivahendit.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

Müügiloa hoidja ja tootja Müügiloa hoidja Bayer AG Kaiser-Wilhelm-Allee 1 51373 Leverkusen Saksamaa

Tootja Bayer Oy Pansiontie 47 20210 Turku Soome

Lisaküsimuste tekkimisel selle ravimi kohta pöörduge palun müügiloa hoidja kohaliku esindaja poole: Bayer OÜ Lõõtsa 12, 11415 Tallinn Tel: +372 655 8565 e-post: See e-posti aadress on spämmirobotite eest kaitstud. Selle nägemiseks peab su veebilehitsejas olema JavaSkript sisse lülitatud.

See ravim on saanud müügiloa Euroopa Majanduspiirkonna liikmesriikides järgmiste nimetustega Austria, Belgia, Tšehhi, Taani, Eesti, Soome, Prantsusmaa, Saksamaa, Island, Iirimaa, Itaalia, Läti, Leedu, Holland, Norra, Poola, Portugal, Sloveenia, Hispaania, Rootsi: Kyleena

Infoleht on viimati uuendatud juunis 2026.

Muud teabeallikad

Täpse ja kaasajastatud teabe selle ravimi kohta leiate, kui skaneerite nutiseadmega pakendi infolehel, väliskarbil ja patsiendikaardil olevat QR-koodi. Sama teave on ka veebilehel www.pi.bayer.com/kyleena/ee-lt-lv ja Ravimiameti kodulehel www.ravimiamet.ee.

[QR-kood]

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Järgmine teave on ainult tervishoiutöötajatele.

PAIGALDAMISJUHISED

Kyleena 19,5 mg intrauteriinne ravivahend levonorgestreel

Vahendi peab paigaldama tervishoiutöötaja, kasutades aseptilisi võtteid.

Kyleena on steriilses pakendis koos inserteriga, mis võimaldab paigaldamist ühe käega. Pakendit ei tohi avada varem, kui vahetult enne paigaldamisprotseduuri. Mitte resteriliseerida. Kyleena on ainult ühekordseks kasutamiseks. Mitte kasutada, kui blisterpakend on kahjustatud või avatud. Mitte paigaldada pärast kõlblikkusaja lõppu, mis on märgitud karbil ja blistril pärast märget „EXP“.

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

Kyleena väliskarbis sisaldub ka patsiendikaart, mis tuleb pärast paigaldamist täita ja anda patsiendile.

Ettevalmistused paigaldamiseks

• Teostage patsiendi läbivaatus, et välistada Kyleena paigaldamise vastunäidustuste esinemine (vt ravimi omaduste kokkuvõte lõik 4.3 ja 4.4 alalõik „Meditsiiniline läbivaatus/konsultatsioon“).
• Sisestage tupepeegel ja visualiseerige emakakael. Seejärel puhastage emakakael ja tupp põhjalikult sobiva antiseptilise lahusega.
• Vajadusel kasutage assistendi abi.
• Emaka stabiliseerimiseks kinnitage emakakaela eesmisele huulele kuultangid või mõned muud tangid. Tahapoole pööratud emaka korral võib olla sobivam kinnitada tangid emakakaela tagumisele huulele. Tangidest võib ettevaatlikult tõmmata, et emakakaelakanalit sirgemaks venitada. Kogu paigaldamisprotseduuri ajaks tuleb jätta tangid paigale ja säilitada õrna tõmmet emakakaelast.
• Viige emakasond läbi emakakaelakanali kuni emakapõhjani, et mõõta emakaõõne sügavus ja määrata emaka suund ning välistada mis tahes emakasiseste kõrvalekallete esinemine (nt vahesein, submukoossed fibroidid) või eelnevalt paigaldatud, kuid eemaldamata emakasisese kontratseptiivi olemasolu. Takistuse ilmnemisel kaaluge kanali laiendamist. Kui emakakaelakanalit tuleb laiendada, kaaluge valuvaigistite ja/või paratservikaalse blokaadi kasutamist.

Paigaldamine

1. Kõigepealt avage täielikult steriilne pakend (joonis 1). Seejärel kasutage aseptilisi võtteid ja steriilseid kindaid.

2. Selleks, et tõmmata Joonis 2

Kyleena paigaldustorusse, lükake liugurit edasi noolega näidatud suunas kõige kaugemasse asendisse (joonis 2).

OLULINE! Ärge tõmmake liugurit allapoole, sest see võib Kyleena enneaegselt vabastada. Pärast vabastamist ei saa Kyleenat uuesti paigaldustorusse tõmmata.

3. Hoides liugurit kõige Joonis 3

kaugemas asendis seadke ääriku ülemine serv skaalal kohta, mis vastab sondiga mõõdetud emaka sügavusele (joonis 3).

4. Hoides liugurit kõige

kaugemas asendis, viige paigaldustoru läbi emakakaelakanali emakasse, kuni äärik on emakakaelast ligikaudu 1,5…2,0 cm kaugusel (joonis 4).

OLULINE! Ärge suruge inserterit jõuga. Vajadusel

laiendage emakakaelakanalit.

5. Hoides inserterit paigal, avage

Kyleena horisontaalsed haarad, Joonis 5 tõmmates liugurit tagasi kuni tähiseni (joonis 5). Oodake 5…10 sekundit, et horisontaalsed haarad saaks täielikult avaneda.

6. Lükake paigaldustoru õrnalt

emakapõhja poole, kuni äärik Joonis 6 puudutab emakakaela. Kyleena on nüüd fundaalses asendis (joonis 6).

7. Hoides paigaldustoru kindlalt

kohal, vabastage Kyleena, Joonis 7 tõmmates liugurit lõpuni alla (joonis 7). Hoides liugurit all, eemaldage paigaldustoru emakast seda õrnalt välja tõmmates. Lõigake eemaldusniidid lühemaks, nii et emakakaelast väljapoole jääks nende pikkuseks ligikaudu 2…3 cm.

OLULINE! Kui te kahtlustate, et vahend ei ole õiges asendis, siis kontrollige selle asetust (nt ultraheliuuringuga). Kui vahend ei ole emakaõõnes õiges asendis, siis eemaldage see. Eemaldatud vahendit ei tohi uuesti paigaldada.

Eemaldamine/asendamine Teavet vahendi eemaldamise/asendamise kohta lugege Kyleena ravimi omaduste kokkuvõttest.

Kyleena eemaldatakse, Joonis 8 tõmmates tangidega õrnalt eemaldusniitidest (joonis 8).

Te võite uue Kyleena paigaldada kohe pärast eelmise eemaldamist.

Pärast eemaldamist tuleb Kyleenat kontrollida, veendumaks, et see on terve ja tervikuna eemaldatud.

[QR-kood] Kyleena ravimi omaduste kokkuvõte on leitav ka veebilehelt www.pi.bayer.com/kyleena/ee-lt-lv

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Kyleena, 19,5 mg intrauteriinne ravivahend

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Intrauteriinne ravivahend sisaldab 19,5 mg levonorgestreeli.

INN. Levonorgestrelum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1. Lisateave toimeaine vabanemiskiiruste kohta vt lõik 5.2.

3. RAVIMVORM

Intrauteriinne ravivahend.

Intrauteriinne ravivahend (e emakasisene süsteem, ESS) koosneb poolläbipaistva membraaniga kaetud valgest või valkjast ravimisüdamikust, mis asetseb T-kujulise süsteemi vertikaalsel osal. Vertikaalne osa sisaldab lisaks veel horisontaalsete haarade lähedal paiknevat hõberõngast. Valge T-kujulise süsteemi vertikaalse osa ühes otsas on silmus ja teises otsas kaks horisontaalset haara. Silmuse külge on kinnitatud sinist värvi eemaldusniidid. ESS-i vertikaalne osa on asetatud inserteri tipus olevasse paigaldustorusse. Inserteri osadeks on käepide, liugur, äärik, lukustussüsteem, painutatud sisestustoru ja paigalduskolb. Eemaldusniidid on paigaldustoru ja käepideme sees.

Kyleena mõõtmed: 28 x 30 x 1,55 mm.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Raseduse vältimine kuni 5 aastat.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

Kyleena paigaldatakse emakaõõnde ja selle toime kestab kuni viis aastat.

Paigaldamine On soovitatav, et Kyleena paigaldatakse ainult tervishoiutöötaja poolt, kellel on ESS-i paigaldamise kogemus ja/või kes on saanud vastava väljaõppe Kyleena paigaldamiseks.

Enne paigaldamist tuleb patsiendile teha hoolikas läbivaatus, et tuvastada ESS-i paigaldamise mis tahes vastunäidustuste esinemine. Enne vahendi paigaldamist tuleb välistada rasedus ning arvestada

ovulatsiooni ja viljastumisvõimalusega. Kyleena ei sobi postkoitaalseks kontratseptsiooniks (vt lõik 4.3 ja 4.4 alalõik „Meditsiiniline läbivaatus/konsultatsioon“).

Tabel 1. Millal paigaldada Kyleena rasestumisvõimelisele naisele Kyleena kasutamise - Kyleena tuleb emakaõõnde paigaldada 7 päeva jooksul alates alustamine menstruatsiooni algusest. Sellisel juhul avaldub rasestumisvastane kaitse

Sünnitusjärgne Lisaks ülaltoodud juhistele (Kyleena kasutamise alustamine). paigaldamine pärast Sünnitusjärgselt võib ESS-i paigaldada alles siis, kui emakas on taastanud emaka täielikku oma algse suuruse, kuid seda ei tohiks teha varem, kui 6 nädalat pärast involutsiooni sünnitust. Kui involutsioon viibib olulisel määral, tuleks kaaluda võimalust Paigaldamine pärast Pärast esimese trimestri aborti võib Kyleena paigaldada kohe. Sellisel juhul ei esimese trimestri aborti ole täiendavate rasestumisvastaste vahendite kasutamine vajalik. Kyleena asendamine Kyleena võib asendada uue ESS-iga menstruaaltsükli mis tahes päeval. Üleminek teiselt - Kui on piisav kindlus, et naine ei ole rase, võib Kyleena paigaldada kohe. rasestumisvastaselt meetodilt (nt - Vajadus täiendava rasestumisvastase vahendi kasutamiseks: kui kombineeritud menstruatsiooni algusest on möödunud rohkem kui 7 päeva, peab naine hormonaalne järgmise 7 päeva jooksul hoiduma seksuaalvahekorrast või kasutama kontratseptiiv või täiendavat rasestumisvastast vahendit. implantaat)

Kohene sünnitusjärgne paigaldamine Üldiselt soovitatakse teha sünnitusjärgseid paigaldamisi mitte varem kui 6 nädalat pärast sünnitust. Kohest sünnitusjärgset paigaldamist (kohe pärast platsenta eemaldamist) võib pakkuda ainult juhtudel, kui see on osa kohalikust heakskiidetud kliinilisest praktikast, pärast individuaalset kasu-riski hindamist, ning seda peavad tegema tervishoiutöötajad, kes on koolitatud ja kogenud koheses sünnitusjärgses paigaldamises.

Kui see on asjakohane, tuleks naisi enne sünnitust nõustada kohese sünnitusjärgse paigaldamise võimalikkuse kohta ning teavitada, et sellega kaasneb suurem väljalanguse risk (vt lõik 4.4 „Väljalangus“), mis võib jääda märkamata. Nõustamise osana tuleb naisi teavitada enesekontrolli vajadusest pärast 6...8 nädalat ning alternatiivsetest rasestumisvastastest meetoditest, et tagada teadlik otsustamine.

MÄRKUS: Kyleenaga kaasas olev inserter ei sobi koheseks sünnitusjärgseks paigaldamiseks. Inserteri kasutamine kohesel sünnitusjärgsel paigaldamisel suurendab vale paigutuse ja väljalanguse tõenäosust.

Koheseks sünnitusjärgseks paigaldamiseks tuleb eemaldada Kyleena inserterist, paigaldades esmalt ESS ja seejärel vabastades selle, ning sisestada vastavalt tavapärasele praktikale. Vt paigaldusjuhiste jooniseid 2 ja 7, kuidas Kyleenat inserterist tõmmata ja vabastada.

Oluline teave, mida tuleb arvestada paigaldamise ajal või pärast seda Juhul kui paigaldamine on raske ja/või patsiendil esineb paigaldamise ajal või selle järgselt tõsiseid valusid või veritsust, tuleb arvestada perforatsiooni võimalusega ja teha vajalikud toimingud, nt füüsiline läbivaatus ja ultraheliuuring. 4 kuni 6 nädalat pärast paigaldamist tuleb naine uuesti läbi vaadata, et kontrollida eemaldusniite ja

veenduda ESS-i õiges asendis. Vaid füüsiline läbivaatus (sh eemaldusniitide kontroll) ei pruugi olla piisav, välistamaks osalist perforatsiooni ja kaaluda võib ultraheliuuringut (vt lõik 4.4). Kyleenat eristavad teistest ESS-idest ultraheliuuringul nähtav hõberõngas ja sinised eemaldusniidid. Kyleena T-kujuline osa sisaldab baariumsulfaati, mis muudab vahendi röntgenuuringul nähtavaks.

Eemaldamine/asendamine Kyleena eemaldatakse, tõmmates tangidega õrnalt eemaldusniitidest. Liigse jõu või teravate instrumentide kasutamisel võib süsteem eemaldamise käigus puruneda. Pärast eemaldamist tuleb Kyleenat kontrollida, veendumaks, et ESS on terve ja tervikuna eemaldatud. Kui eemaldusniite pole näha, tuleb süsteemi asukoht määrata ultraheliuuringu või mõne muud meetodi abil. Kui süsteem on emakaõõnes, võib selle eemaldada kitsaste tangidega. Selleks võib osutuda vajalikuks emakakaelakanali laiendamine või muu kirurgiline sekkumine.

Vahend tuleb eemaldada hiljemalt viienda aasta lõpus.

Kontratseptsioon pärast ESS-i eemaldamist

• Kui naine soovib sama meetodi kasutamist jätkata, saab uue vahendi paigaldada kohe pärast kasutatava vahendi eemaldamist.
• Kui naine ei soovi sama meetodiga jätkata, kuid ei soovi rasestuda, tuleb vahend eemaldada 7 päeva jooksul alates menstruatsiooni algusest, eeldusel et naisel on regulaarne menstruatsioonitsükkel. Kui vahend eemaldatakse tsükli muul ajal või kui naisel ei esine regulaarseid menstruatsioone ja ta on olnud eelneva nädala jooksul seksuaalvahekorras, siis võib ta rasestuda. Pideva kontratseptiivse toime tagamiseks tuleb juba vähemalt 7 päeva enne ESS-i eemaldamist hakata kasutama barjäärimeetodit (nt kondoom). Pärast ESS-i eemaldamist tuleb kohe alustada uue rasestumisvastase meetodiga (järgides selle kasutamise juhiseid).

Eakad Kyleena ei ole näidustatud kasutamiseks postmenopausis naistel.

Maksakahjustus Maksakahjustusega naistel ei ole Kyleena kasutamist uuritud. Kyleena on vastunäidustatud ägeda maksahaigusega või maksakasvajaga naistel (vt lõik 4.3).

Neerukahjustus Neerukahjustusega naistel ei ole Kyleena kasutamist uuritud.

Lapsed Puudub näidustus selle vahendi kasutamiseks enne menarhet. Andmed ohutuse ja efektiivsuse kohta neidudel on toodud lõigus 5.1.

Manustamisviis

Vahendi peab paigaldama tervishoiutöötaja, kasutades aseptilisi võtteid.

Kyleena on steriilses pakendis koos inserteriga, mis võimaldab paigaldamist ühe käega. Pakendit ei tohi

avada varem, kui vahetult enne paigaldamisprotseduuri. Mitte resteriliseerida. Kyleena on ainult ühekordseks kasutamiseks. Mitte kasutada, kui blisterpakend on kahjustatud või avatud. Mitte paigaldada pärast kõlblikkusaja lõppu, mis on märgitud karbil ja blistril pärast märget „EXP“. Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

Kyleena väliskarbis sisaldub ka patsiendikaart, mis tuleb pärast paigaldamist täita ja anda patsiendile. Ettevalmistused paigaldamiseks

• Teostage patsiendi läbivaatus, et välistada Kyleena paigaldamise vastunäidustuste esinemine (vt lõik 4.3 ja 4.4 alalõik „Meditsiiniline läbivaatus/konsultatsioon“).
• Sisestage tupepeegel ja visualiseerige emakakael. Seejärel puhastage emakakael ja tupp põhjalikult sobiva antiseptilise lahusega.
• Vajadusel kasutage assistendi abi.
• Emaka stabiliseerimiseks kinnitage emakakaela eesmisele huulele kuultangid või mõned muud tangid. Tahapoole pööratud emaka korral võib olla sobivam kinnitada tangid emakakaela tagumisele huulele. Tangidest võib ettevaatlikult tõmmata, et emakakaelakanalit sirgemaks venitada. Kogu paigaldamisprotseduuri ajaks tuleb jätta tangid paigale ja säilitada õrna tõmmet emakakaelast.
• Viige emakasond läbi emakakaelakanali kuni emakapõhjani, et mõõta emakaõõne sügavus ja määrata emaka suund ning välistada mis tahes emakasiseste kõrvalekallete esinemine (nt vahesein, submukoossed fibroidid) või eelnevalt paigaldatud, kuid eemaldamata emakasisese kontratseptiivi olemasolu. Takistuse ilmnemisel kaaluge kanali laiendamist. Kui emakakaelakanalit tuleb laiendada, kaaluge valuvaigistite ja/või paratservikaalse blokaadi kasutamist.

Paigaldamine

1. Kõigepealt avage täielikult steriilne pakend (joonis 1). Seejärel kasutage aseptilisi võtteid ja steriilseid kindaid.

2. Selleks, et tõmmata Kyleena

paigaldustorusse, lükake liugurit Joonis 2 edasi noolega näidatud suunas kõige kaugemasse asendisse (joonis 2).

OLULINE! Ärge tõmmake liugurit allapoole, sest see võib Kyleena enneaegselt vabastada. Pärast vabastamist ei saa Kyleenat uuesti paigaldustorusse tõmmata.

3. Hoides liugurit kõige

kaugemas asendis seadke ääriku ülemine serv skaalal kohta, mis vastab sondiga mõõdetud emaka sügavusele (joonis 3).

4. Hoides liugurit kõige kaugemas

asendis, viige paigaldustoru läbi emakakaelakanali emakasse, kuni äärik on emakakaelast ligikaudu 1,5…2,0 cm kaugusel (joonis 4). OLULINE! Ärge suruge inserterit jõuga. Vajadusel laiendage emakakaelakanalit.

5. Hoides inserterit paigal,

avage Kyleena Joonis 5 horisontaalsed haarad, tõmmates liugurit tagasi kuni tähiseni (joonis 5). Oodake 5…10 sekundit, et horisontaalsed haarad saaks täielikult avaneda.

6. Lükake paigaldustoru

õrnalt emakapõhja poole, kuni äärik puudutab emakakaela. Kyleena on nüüd fundaalses asendis (joonis 6).

7. Hoides

paigaldustoru Joonis 7 kindlalt kohal, vabastage Kyleena, tõmmates liugurit lõpuni alla (joonis 7). Hoides liugurit all, eemaldage paigaldustoru emakast seda õrnalt välja tõmmates. Lõigake eemaldusniidid lühemaks, nii et emakakaelast väljapoole jääks nende pikkuseks ligikaudu 2…3 cm.

OLULINE! Kui te kahtlustate, et vahend ei ole õiges asendis, siis kontrollige selle asetust (nt

ultraheliuuringuga). Kui vahend ei ole emakaõõnes õiges asendis, siis eemaldage see. Eemaldatud vahendit ei tohi uuesti paigaldada.

Eemaldamine/asendamine Teavet vahendi eemaldamise/asendamise kohta vt lõigust 4.2 Paigaldamine ja eemaldamine/asendamine

Kyleena eemaldatakse, tõmmates tangidega Joonis 8 õrnalt eemaldusniitidest (joonis 8). Te võite uue Kyleena

paigaldada kohe pärast eelmise eemaldamist.

Pärast eemaldamist tuleb Kyleenat kontrollida, veendumaks, et ESS on terve ja tervikuna eemaldatud.

4.3 Vastunäidustused

• Rasedus (vt lõik 4.6).
• Äge või krooniline väikevaagna elundite põletik või seisundid, millega kaasneb väikevaagna

organite suurem infektsiooni oht.

• Äge emakakaelapõletik või tupepõletik.
• Sünnitusjärgne endometriit või abordijärgne infektsioon viimase kolme kuu jooksul.
• Emakakaela intraepiteliaalne neoplaasia, kuni väljaravimiseni.
• Emaka või emakakaela pahaloomuline kasvaja.
• Progestageen-tundlikud kasvajad, nt rinnanäärmevähk.
• Ebaselge etioloogiaga verejooks emakast.
• Kaasasündinud või omandatud emaka anomaalia, sh fibroidid, mis võivad segada intrauteriinse ravivahendi paigaldamist ja/või püsimist (st kui need moonutavad emakaõõnt).
• Äge maksahaigus või maksakasvaja.
• Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Alljärgnevate seisundite esinemisel või esmakordsel ilmnemisel tuleb Kyleenat kasutada ettevaatusega, pärast spetsialistiga konsulteerimist. Kaaluda võib ka juba paigaldatud Kyleena eemaldamist:

• migreen, fokaalne migreen koos asümmeetrilise nägemiskaotusega või muud sümptomid, mis osutavad mööduvale ajuisheemiale;
• erakordselt tugev peavalu;
• ikterus;
• oluline vererõhu tõus;
• raske arteriaalne haigus, nt insult või müokardiinfarkt.

Levonorgestreeli väike annus võib mõjutada glükoositaluvust, mistõttu tuleb Kyleenat kasutavatel diabeetikutel jälgida vere glükoosisisaldust. Üldjuhul ei tule siiski levonorgestreeli vabastavat ESS-i kasutavatel diabeetikutel raviskeemi muuta.

Meditsiiniline läbivaatus/konsultatsioon Enne paigaldamist tuleb naist teavitada Kyleena kasutamise kasuteguritest ja ohtudest (sh perforatsiooni nähtudest ja sümptomitest) ning emakavälise raseduse tekkeriskist, vt allpool. Vajalik on teostada füüsiline läbivaatus, sh väikevaagna ja rinnanäärmete läbivaatus. Arsti hinnangu alusel võib vajadusel teostada ka Pap-testi. Raseduse ning sugulisel teel levivate haiguste esinemine tuleb välistada ning suguelundite infektsioonid enne vahendi paigaldamist välja ravida. Kindlaks tuleb määrata emaka asend ja emakaõõne suurus. Kyleena õige asetamine emakapõhja on oluline, et tagada vahendi maksimaalne efektiivsus ja vähendada selle väljalangemise ohtu. Hoolikalt tuleb järgida paigaldamisjuhiseid.

Erilist rõhku tuleb pöörata korrektse paigaldamistehnika omandamisele.

Kyleenaga kaasasolevad paigaldamisjuhised ja inserter ei sobi kohese sünnitusjärgse paigaldamise puhul (vt lõik 4.2).

Paigaldamisel ja eemaldamisel võib esineda valu ja veritsust. Protseduur võib vallandada vasovagaalse reaktsiooni (nt minestus või epilepsiat põdevatel patsientidel krambihood).

Naine tuleb uuesti läbi vaadata paigaldamisest 4 kuni 6 nädala möödumisel, et kontrollida eemaldusniite ja veenduda vahendi õiges asendis. Vahendi õige asendi kindlakstegemiseks võib kaaluda vaginaalset ultraheliuuringut. Kui Kyleenat ei ole võimalik emakaõõnest leida, tuleb arvestada väljalanguse või

täieliku perforatsiooniga (vt allpool lõik "perforatsioon") ning võib teostada röntgenuuringu. Seejärel tuleb

teha kordusuuring kord aastas või sagedamini, kui see on kliiniliselt näidustatud. Kyleena ei ole ette nähtud kasutamiseks suguühtejärgse rasestumisvastase vahendina.

Kyleena kasutamist vererohkete menstruatsioonide raviks või endomeetriumi hüperplaasia vältimiseks östrogeenasendusravi ajal ei ole uuritud. Seetõttu ei soovitata vahendit nende seisundite puhul kasutada.

Perforatsioon Emakasisene kontratseptiiv võib perforeerida või läbida emakakeha või emakakaela. Kõige sagedamini juhtub seda vahendi paigaldamise ajal, kuid perforatsioon võib ilmneda ka alles mõne aja möödudes. See võib vähendada Kyleena efektiivsust. Juhul kui paigaldamine on raske ja/või patsiendil esineb paigaldamise ajal või selle järgselt tõsiseid valusid või veritsust, tuleb perforatsiooni välistamiseks teha kohe vajalikud toimingud, nt füüsiline läbivaatus ja ultraheliuuring. Mõnel neist juhtudest võib vahend paikneda emakaõõnest väljaspool. Sellisel juhul tuleb ravivahend (vajadusel operatsiooni teel) eemaldada.

ESV kasutajatel (N = 61 448 naist) läbi viidud suuremahulises prospektiivses võrdlevas mittesekkuvas kohortuuringus oli üheaastase jälgimisperioodi ajal perforatsiooni esinemissagedus kogu uuringus osalenud patsientide seas 1,3 juhtu (95% CI 1,1…1,6) 1000 ESV paigaldamise kohta. Teise levonorgestreeli sisaldava ESS-i kasutamisel oli perforatsiooni esinemissagedus 1,4 juhtu (95% CI 1,1…1,8) 1000 paigaldamise kohta ja vaske sisaldava ESV korral 1,1 juhtu (95% CI 0,7…1,6) 1000 paigaldamise kohta.

Uuringu andmetel suurenes perforatsiooni risk nii imetamise ajal kui ka paigaldamisel kuni 36 nädala jooksul pärast sünnitust (vt tabel 2). Mõlemad riskifaktorid ei sõltunud paigaldatava ESV tüübist.

Tabel 2. Perforatsiooni esinemissagedus 1000 paigaldamise kohta kõigi uuringus osalenute seas üheaastase jälgimisperioodi ajal, stratifitseeritud imetamise ja sünnitusjärgse aja suhtes (sünnitanud naised) Paigaldamine kuni 36 nädala 5,6 1,7 jooksul pärast sünnitust (95% CI 3,9…7,9; (95% CI 0,8…3,1; Paigaldamine enam kui 1,6 0,7 36 nädalat pärast sünnitust (95% CI 0,0…9,1; (95% CI 0,5…1,1;

Uuringu ühe alamrühma jälgimisperioodi pikendati 5 aastani (N = 39 009 teist levonorgestreeli sisaldavat ESS-i või vaske sisaldavat ESV kasutanud naist, neist 73% kohta on olemas 5-aastase jälgimisperioodi andmed). Selles rühmas oli perforatsiooni esinemissagedus 5-aastase perioodi jooksul 2,0 juhtu 1000 paigaldamise kohta (95% CI 1,6…2,5). Ka neil uuringu alamrühma kuulunud naistel, keda jälgiti 5 aastat, suurenes perforatsiooni risk, kui vahend oli paigaldatud imetamise ajal või kuni 36 nädala jooksul pärast sünnitust.

Perforatsiooni risk võib suureneda emaka retroversiooni korral.

Pärast paigaldamist toimuv järelkontroll tuleb teostada vastavalt lõigus „Meditsiiniline läbivaatus/konsultatsioon“ toodud juhistele, sealhulgas kaaluda vaginaalset ultraheliuuringut, et teha kindlaks vahendi õige asend 4…6 nädalat pärast paigaldamist, mida võib perforatsiooni riskifaktoritega naiste puhul vastavalt kliinilisele näidustusele kohandada.

Eemaldusniitide kadumine Kui eemaldusniite ei ole järelkontrolli ajal emakakaelas näha, tuleb välistada vahendi märkamata jäänud väljalangus ja raseduse esinemine. Eemaldusniidid võivad olla tõmbunud üles emakasse või emakakaelakanalisse ning ilmuda uuesti nähtavale järgmise menstruatsiooni ajal. Kui rasedus on välistatud, leitakse eemaldusniidid sobivat instrumenti kasutades emakakaelakanalist tavaliselt üles. Kui eemaldusniite ei leita, tuleks arvestada vahendi võimaliku väljalanguse või perforatsiooniga. Ravivahendi asukoha määramiseks võib kasutada vaginaalset ultraheliuuringut. Kui ultraheliuuring ei ole kättesaadav või ei anna tulemusi, võib Kyleena leidmiseks kasutada röntgenuuringut.

Rinnanäärmevähk 54 epidemioloogilise uuringu metaanalüüs näitas, et kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide (KSK) (enamasti östrogeen-progestageen preparaatide) kasutajate seas on rinnanäärmevähi diagnoosimise suhteline risk vähesel määral tõusnud (RR = 1,24). Suurenenud risk väheneb järk-järgult 10 aasta jooksul pärast KSK-de kasutamise lõpetamist. Kuna rinnanäärmevähki esineb alla 40-aastastel naistel harva, on rinnanäärmevähi diagnoosimise tõus KSK-de praegustel ja hiljuti lõpetanud kasutajatel väike, võrreldes rinnanäärmevähi üldise riskiga. Ainult progestageeni sisaldavaid „pille“ kasutavatel naistel on rinnanäärmevähi diagnoosimise tõenäosus arvatavasti samas suurusjärgus KSK-de kasutajatega. Mitmetes vaatlusuuringutes on hinnatud rinnavähi riski levonorgestreeli sisaldava ESS-i kasutajatel, võrrelduna kas hormonaalseid rasestumisvastaseid vahendeid mittekasutavate või levonorgestreeli ESS-i mittekasutavate isikutega. Mõned uuringud on näidanud riski vähest suurenemist levonorgestreeli ESS-i kasutajatel, teised uuringud ei ole seda kinnitanud. Üldiselt on olemasolevad tõendid vähem üheselt mõistetavad kui kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste vahendite puhul.

Emakaväline rasedus Kliinilistes uuringutes oli emakavälise raseduse üldine esinemissagedus Kyleena kasutamisel ligikaudu 0,20 juhtu 100 naiseaasta kohta. Ligi pooled Kyleena kasutamise ajal tekkivatest rasedustest on tõenäoliselt emakavälised.

Naisi, kes kaaluvad Kyleena kasutamist, tuleb teavitada emakavälise raseduse sümptomitest ja ohtudest. Kui naine rasestub Kyleena kasutamise ajal, tuleb arvestada ja hinnata emakavälise raseduse esinemise võimalust.

Emakavälise raseduse oht on suurem naistel, kellel on eelnevalt olnud emakaväline rasedus, munajuhade operatsioon või väikevaagna elundite infektsioon. Emakavälise raseduse võimalusega tuleb arvestada alakõhu valu esinemisel, eriti juhul, kui sellega kaasneb menstruatsiooni ärajäämine või kui veritsemine tekib amenorröaga naisel. Kuna emakaväline rasedus võib mõjutada tulevikus naise viljakust, tuleb iga naise puhul hinnata hoolikalt Kyleena kasutamise kasu ja riske.

Toimed menstruatsioonitsüklile Enamikul Kyleena kasutajatest tekivad ootuspäraselt muutused menstruatsiooniaegses veritsuses. Selliseid muutusi põhjustab levonorgestreeli otsene toime endomeetriumile ja need ei pruugi olla seotud munasarjade talitlusega.

Ebaregulaarsed veritsused ja määrimine on esimestel kasutuskuudel tavalised. Seejärel põhjustab endomeetriumi tugev pärssimine menstruaalveritsuse kestuse ja mahu vähenemist. Vähene verevool areneb sageli edasi oligomenorröaks või amenorröaks.

Kliinilistes uuringutes kujunesid harv veritsemine ja/või amenorröa välja naistel järk-järgult. Viienda aasta lõpuks esines harva veritsemist 26,4% ja/või amenorröad 22,6% kasutajatest. Kui menstruatsioon ei alga kuue nädala möödumisel eelmisest menstruatsioonist, tuleb arvestada võimaliku rasedusega. Amenorröaga

naistel ei ole vaja teha korduvaid rasedusteste, välja arvatud juhtudel, kui esineb ka teisi rasedusele

viitavaid sümptomeid. Kui veritsemine muutub aja jooksul tugevamaks ja/või ebaregulaarsemaks, tuleb kasutada asjakohast

diagnostikat, sest ebaregulaarsed veritsused võivad olla endomeetriumi polüüpide, hüperplaasia või kasvaja sümptomiks; rohke vereeritus võib aga osutada ESS-i väljalangemisele.

Väikevaagna elundite infektsioon Mis tahes ESS-i või emakasisese vahendi (ESV) kasutamisel on teatatud väikevaagna elundite infektsiooni tekkimisest. Kuigi Kyleena ja inserter on steriilsed, võivad need paigaldamisel aset leidva bakteriaalse saastumise tõttu muutuda mikroobikandjaks ülemises genitaaltraktis. Kliinilistes uuringutes ilmnes väikevaagna elundite infektsiooni (pelvic inflammatory disease, PID) sagedamini Kyleena kasutamisaja alguses. See on kooskõlas vaske sisaldavate ESV-de kohta avaldatud andmetega, mille alusel ilmneb PID-i kõige sagedamini esimesel 3 nädalal pärast vahendi paigaldamist, seejärel esinemissagedus väheneb.

Enne Kyleena kasutamise otsust tuleb patsiente põhjalikult hinnata väikevaagna elundite infektsiooni riskitegurite suhtes (nt mitu seksuaalpartnerit, sugulisel teel levivad infektsioonid, eelnevalt esinenud PID). Väikevaagna infektsioonidel nagu PID, võivad olla tõsised tagajärjed, see võib kahjustada fertiilsust ning suurendada ektoopilise raseduse tekkeriski. Sarnaselt teiste günekoloogiliste või kirurgiliste protseduuridega, võib ka ESV paigaldamise järgselt

esineda raskeid infektsioone või sepsist (sh A-grupi streptokokkide poolt põhjustatud sepsis), kuigi see on väga haruldane.

Juhul kui naisel esineb korduv endometriit või väikevaagna elundite põletik või kui äge infektsioon on raskekujuline või ei allu ravile, tuleb Kyleena eemaldada. Mis tahes infektsioonile viitava sümptomi puhul on näidustatud bakterioloogilised uuringud, samuti on soovitatav patsiendi edasine jälgimine.

Väljalangus Kyleena kliinilistes uuringutes oli vahendi väljalanguse esinemissagedus madal (< 4% paigaldatud vahenditest) ja samas vahemikus, nagu on teatatud teiste ESV-de ja ESS-ide kohta. Kyleena osalise või täieliku väljalanguse sümptomid võivad olla veritsemine või valu. Siiski võib vahend emakaõõnest välja tulla ka nii, et naine seda ei märka, mistõttu kontratseptiivne kaitse kaob. Kuna Kyleena vähendab menstruaalvere hulka, võib menstruatsiooniaegse veritsuse suurenemine osutada vahendi väljalangusele.

Vahendi väljalanguse risk on suurenenud:

• naistel, kellel on varem esinenud vererohkeid menstruatsioone;
• naistel, kellel on vahendi paigaldamise ajal normist suurem kehamassiindeks (KMI), väljalanguse risk suureneb koos KMI suurenemisega;
• naistel, kellel on paigaldatud vahend kohe pärast sünnitust (olemasoleva kirjanduse andmetel on väljalanguse määr 10...44%, vt lõik 4.8).

Naisi tuleb informeerida vahendi väljalanguse võimalikest sümptomitest. Samuti tuleb selgitada, kuidas kontrollida Kyleena eemaldusniite ja soovitada pöörduda arsti poole, kui niite ei ole tunda. Kyleena asukoha kindlakstegemiseni tuleb rasestumise vältimiseks kasutada barjäärimeetodit (nt kondoom).

Vahendi osaline väljalangus võib vähendada Kyleena efektiivsust.

Osaliselt välja tulnud Kyleena tuleb eemaldada. Uue vahendi võib paigaldada eemaldamise ajal, tingimusel, et on välistatud rasedus.

Munasarjatsüstid/suurenenud munasarjafolliikulid Kuna Kyleena kontratseptiivne toime on emakas põhiliselt paikne, ei esine rasestumisvõimelistel naistel tavaliselt muutusi ovulatoorses funktsioonis, sh regulaarses folliikuli arenemises, ootsüüdi vabanemises ja folliikuli atreesias. Mõnikord folliikuli atreesia peetub ja folliikuli kasv võib jätkuda. Neid suurenenud folliikuleid ei ole võimalik munasarjatsüstidest kliiniliselt eristada. Kliinilistes uuringutes on teatatud munasarjatsüsti esinemisest (sh hemorraagiline munasarjatsüst ja rebenenud munasarjatsüst) kui ravimi kõrvaltoimest ligikaudu 22,2% Kyleenat kasutanud naistest. Suurem osa nendest tsüstidest on asümptomaatilised, kuigi vahel võib nendega kaasneda ka vaagnavalu või düspareuunia.

Enamikul juhtudel kaovad suurenenud folliikulid spontaanselt kahe kuni kolme kuu möödumisel. Kui suurenenud folliikul ei kao spontaanselt, võib osutuda vajalikuks ultraheliuuring ja muude diagnostiliste- või ravimeetmete kasutamine. Harvadel juhtudel võib olla vajalik kirurgiline sekkumine.

Psühhiaatrilised häired Hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite teadaolevad kõrvaltoimed on meeleolulangus ja depressioon (vt lõik 4.8). Depressioon võib olla raske ning see on suitsiidikäitumise ja suitsiidi teadaolev riskitegur. Meeleolumuutuste ja depressioonisümptomite tekkimisel, sealhulgas kohe pärast ravi alustamist, tuleb naistel soovitada pöörduda oma tervishoiutöötaja poole.

Ettevaatusabinõud eemaldamisel Liigse jõu või teravate instrumentide kasutamisel võib süsteem eemaldamise käigus puruneda (vt lõik 4.2). Pärast eemaldamist tuleb Kyleenat kontrollida, veendumaks, et ESS on terve ja tervikuna eemaldatud.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Märkus: võimalike koostoimete kindlakstegemiseks tuleb lugeda samaaegselt kasutatavate ravimite omaduste kokkuvõtteid.

Teiste ravimite mõju Kyleena toimele Koostoimed võivad tekkida ravimitega, mis indutseerivad mikrosomaalseid ensüüme, mille tulemusel võib suureneda suguhormoonide kliirens.

Levonorgestreeli kliirensit suurendavad ained, nt Fenütoiin, barbituraadid, primidoon, karbamasepiin, rifampitsiin, võimalik, et ka okskarbasepiin, topiramaat, felbamaat, griseofulviin ning tooted, mis sisaldavad ravimtaime harilik naistepuna. Nende ravimite mõju Kyleena kontratseptiivsele efektiivsusele ei ole teada, kuid paiksest toimemehhanismist lähtuvalt ei ole see arvatavasti kuigi oluline.

Ained, millel on erinevad toimed levonorgestreeli kliirensile, nt Suguhormoonidega koosmanustamisel võivad mitmed HIV/HCV-proteaasi inhibiitorid ja mittenukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid suurendada või vähendada progestiini plasmakontsentratsiooni. Levonorgestreeli kliirensit vähendavad ained (ensüümide inhibiitorid) CYP3A4 tugevad ja mõõdukad inhibiitorid, nagu asooli tüüpi seenevastased ained (nt flukonasool, itrakonasool, ketokonasool, vorikonasool), verapamiil, makroliidid (nt klaritromütsiin, erütromütsiin), diltiaseem ja greibimahl võivad suurendada progestiini plasmakontsentratsiooni.

Magnetresonantstomograafia (MRT) Teise levonorgestreeli sisaldava ESS-iga (samade mõõtmetega hõberõngas ja T-raam) läbi viidud mittekliiniline testimine näitas, et patsienti saab pärast Kyleena paigaldamist ohutult skaneerida järgmistes tingimustes (tingimuslik MR):

• staatiline magnetväli 3 Teslat või nõrgem;
• välja ruumiline gradient 36 000 Gauss/cm (360 T/m) või väiksem;
• maksimaalne kogu keha keskmistatud erineelduvuskiirus 4 W/kg, pidev skaneerimine 15 min jooksul, esimese taseme kontrollitud režiimil.

Mittekliinilises testimises täheldati eelpool nimetatud levonorgestreeli sisaldava ESS-i puhul temperatuuri tõusu kuni 1,8 °C võrra järgmistes tingimustes: maksimaalne kogu keha keskmistatud erineelduvuskiirus 2,9 W/kg, 15-minutiline MR-skaneerimine magnetväljas 3 Teslat, kasutades saatja/vastuvõtja kehamähist. Kujutisel võib tekkida väike artefakt, kui uuritav ala on sama, kus paikneb Kyleena või on sellele alale suhteliselt lähedal.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Fertiilsus Levonorgestreeli vabastava intrauteriinse ravivahendi kasutamine ei mõjuta tulevase fertiilsuse kulgu. Intrauteriinse ravivahendi eemaldamisel naise normaalne fertiilsus taastub (vt lõik 5.1).

Rasedus Raseduse korral on Kyleena kasutamine vastunäidustatud (vt lõik 4.3). Kui naine rasestub Kyleena kasutamise ajal, tuleb vahend esimesel võimalusel eemaldada, sest iga emakasisese kontratseptiivi jätmine in situ võib suurendada iseenesliku abordi ja enneaegse sünnituse ohtu. Ka Kyleena eemaldamine või emaka sondeerimine võib põhjustada spontaanset aborti. Ektoopiline rasedus tuleb välistada.

Kui naine soovib rasedust säilitada ja vahendi eemaldamine ei ole võimalik, tuleb naist teavitada riskidest ja enneaegse sünnituse võimalikest tagajärgedest imikule. Sellise raseduse kulgu tuleb hoolikalt jälgida. Naisele tuleb öelda, et ta peab teavitama kõigist sümptomitest, mis viitavad raseduse komplikatsioonidele, nagu nt spastilised valud alakõhus koos palavikuga.

Kuna levonorgestreel vabaneb emakaõõnde, ei saa naissoost loodetel välistada suurenenud riski virilisatsiooninähtude tekkeks. Kui levonorgestreeli sisaldav ESS jäi raseduse ajaks emakasse ja loode oli seetõttu lokaalses kokkupuutes levonorgestreeliga, esines naissoost loodetel üksikjuhtudel väliste suguelundite maskulinisatsiooni.

Imetamine Tõenäoliselt ei põhjusta mis tahes ainult progestageeni sisaldava meetodi kasutamine alates kuuendast nädalast pärast sünnitust imiku kasvule ega arengule kahjulikku mõju. Levonorgestreeli vabastava intrauteriinse ravivahendi kasutamine ei mõjuta rinnapiima kogust ega kvaliteeti. Imetavatel emadel imendub rinnapiima väike kogus progestageeni (ligikaudu 0,1% levonorgestreeli annusest).

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Kyleena ei mõjuta teadaolevalt autojuhtimise või masinate käsitsemise võimet.

4.8 Kõrvaltoimed

Ohutusprofiili kokkuvõte Pärast Kyleena paigaldamist muutub suuremal osal naistest veritsuste iseloom. Aja jooksul suureneb amenorröa ja harvade veritsuse esinemissagedus ning väheneb pikema kestusega, ebaregulaarsete ja sagedaste veritsuste esinemissagedus. Kliinilistes uuringutes täheldati järgmiseid menstruaalveritsuse mustreid.

Tabel 3. Kliinilistes uuringutes Kyleena kasutamisel teatatud veritsusmustrid Kyleena Esimesed Järgmised 1. aasta lõpp 3. aasta lõpp 5. aasta lõpp Amenorröa < 1% 5% 12% 20% 23%

Harvad veritsused 10% 20% 26% 26% 26% Sagedased veritsused 25% 10% 4% 2% 2% Pika kestusega veritsused* 57% 14% 6% 2% 1% Ebaregulaarsed veritsused 43% 25% 17% 10% 9% *Pika kestusega veritsusega uuritavad võivad kuuluda ka ühte teistest kategooriatest (v.a amenorröa).

Kõrvaltoimete kokkuvõte tabelis Allolevas tabelis on kokkuvõte Kyleena kasutamise ajal teatatud kõrvaltoimete esinemissagedustest. Igas esinemissageduse grupis on kõrvaltoimed toodud raskusastme vähenemise järjekorras. Esinemissagedused on määratletud järgmiselt: väga sage (≥ 1/10), sage (≥ 1/100 kuni < 1/10), aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100), harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000), väga harv (< 1/10 000). Organsüsteemi klass Väga sage Sage Aeg-ajalt Psühhiaatrilised häired Depressiivne meeleolu/ Närvisüsteemi häired Peavalu Migreen Vaskulaarsed häired Pearinglus Seedetrakti häired Kõhuvalu/vaagna valu Iiveldus Naha ja nahaaluskoe Akne/seborröa Alopeetsia Hirsutism kahjustused Reproduktiivse Muutused veritsuses, sh Ülemiste suguelundite Emaka süsteemi ja suurenenud ja vähenenud infektsioon perforatsioon*** rinnanäärme häired menstruaalverejooksud, Düsmenorröa Uuringud Kehakaalu suurenemine * Kliinilistes uuringutes tuli munasarjatsüstidest teatada kui kõrvaltoimetest juhul, kui need olid tavatud, mittefunktsionaalsed tsüstid ja/või ultraheliuuringul diameetriga > 3 cm. ** „Väga sage” (≥ 1/10), kui paigaldamine toimub kohe pärast sünnitust. Olemasoleva kirjanduse andmetel jääb see vahemikku 10...44%. *** Esinemissagedus põhineb vaske sisaldava ESV või teise levonorgestreeli sisaldava ESS-i kasutajatel läbi viidud suuremahulise prospektiivse võrdleva mittesekkuva kohortuuringu andmetel, mis näitas, et sõltumatuteks perforatsiooni riskifaktoriteks on paigaldamine imetamise perioodil ja kuni 36 nädala jooksul pärast sünnitust (vt lõik 4.4 alalõik „Perforatsioon“). Kyleenaga läbi viidud kliinilistes uuringutes, mis ei hõlmanud imetavaid naisi, oli perforatsiooni esinemissagedus „harv“.

Valitud kõrvaltoimete kirjeldus Levonorgestreeli sisaldava ESS-i kasutamisel on teatatud ülitundlikkuse juhtudest, sh nahalööbe, urtikaaria ja angioödeemi esinemisest.

Kui naine rasestub Kyleena kasutamise ajal, suureneb suhteline tõenäosus, et rasedus on emakaväline (vt lõik 4.4 alalõik „Emakaväline rasedus“).

Suguühte ajal võib partner tunda eemaldusniite.

Seoses Kyleena paigaldamise või eemaldamisega on teatatud järgmistest kõrvaltoimetest: protseduuril esinev valu, protseduuril esinev veritsus, paigaldamisega seotud vasovagaalne reaktsioon koos pearingluse või minestusega. Epileptilistel patsientidel võib protseduur esile kutsuda krambihoo.

ESV paigaldamise järgselt on esinenud sepsist (sh A-grupi streptokokkide poolt põhjustatud sepsis) (vt lõik 4.4 alalõik „Väikevaagna elundite infektsioon“).

Lapsed Kyleena ohutusprofiil on alla 18-aastaste neidude puhul eeldatavalt sama üle 18-aastaste kasutajatega. Andmed ohutuse kohta neidudel on toodud lõigus 5.1.

Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Ei ole asjakohane.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: plastist emakasisene vahend levonorgestreeliga, ATC-kood: G02BA03.

Farmakodünaamilised toimed Kyleenal on peamiselt paiksed progestageensed toimed emakaõõnes.

Levonorgestreeli kõrge kontsentratsioon endomeetriumis inhibeerib endomeetriumi östrogeeni- ja progesterooni retseptoreid. Endomeetrium muutub ringluses oleva östradiooli suhtes mittetundlikuks ja avaldub tugev antiproliferatiivne toime. Kasutamisel tekib morfoloogiliselt nähtav endomeetriumi muutus ja nõrk võõrkehast põhjustatud paikne reaktsioon. Emakakaela lima tihenemine takistab sperma tungimist läbi emakakaelakanali. Emaka ja munajuhade keskkond inhibeerib spermatosoidide liikuvust ja funktsiooni, hoides ära viljastumise. Kyleenaga läbi viidud kliinilistes uuringutes esines ovulatsioon suuremal osal uuritud naistest. Tõendatud ovulatsioon ilmnes esimesel aastal 23 naisel 26-st, teisel aastal 19 naisel 20-st ja kolmandal aastal kõigil 16 naisel. Neljandal aastal esines ovulatsioon ühel naisel, kes oli jäänud uuringu alamrühma, viiendal aastal selles uuringu alamrühmas naisi ei olnud.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus Kyleena kontratseptiivset efektiivsust hinnati kliinilises uuringus 1452 Kyleenat kasutanud naisel vanuses 18…35 aastat, kelle hulgas oli 39,5% (574) sünnitamata naisi, kellest omakorda 84% (482) polnud kunagi rasedad olnud.

Esimese aasta Pearli indeks oli 0,16 (95% usaldusvahemik 0,02...0,58) ja 5 aasta Pearli indeks oli 0,29 (95% usaldusvahemik 0,16...0,50). Kontratseptsiooni ebaõnnestumise määr oli esimese aasta kohta ligikaudu 0,2%, kumulatiivne kontratseptsiooni ebaõnnestumise määr 5 aasta kohta oli ligikaudu 1,4%. Ebaõnnestumise määra hulka kuuluvad ka tuvastamata väljalangemise ja perforatsiooni järel tekkinud rasedused. Levonorgestreeli vabastava ESS-i kasutamine ei mõjuta edasist fertiilsust. Kyleenaga läbi viidud 5-aastases uuringus rasestus 12 kuu jooksul pärast vahendi kasutamise lõpetamist 163-st rasestuda soovinud naisest 116 (71,2%).

Teise madala-annuselise levonorgestreeli sisaldava ESS-i ohutusprofiil neidudel oli tehtud uuringus (osales 304 neidu) sarnane täiskasvanute omaga. Vahendi efektiivsus on alla 18-aastaste ja üle 18-aastaste kasutajate seas eeldatavalt sama.

Kyleena kasutamisel põhjustab menstruatsioonimustri muutusi levonorgestreeli otsene toime endomeetriumile, need muutused ei pruugi peegeldada munasarjade tsüklit. Erinevate veritsusmustritega naistel ei esine selgeid erinevusi folliikulite arengus, ovulatsioonis ega östradiooli ja progesterooni tootmises. Endomeetriumi proliferatsiooni pärssimine võib esimestel kasutuskuudel kutsuda esile algselt suurema määrimise. Pärast seda väheneb Kyleena kasutamise ajal endomeetriumi tugeva pärssimise tõttu menstruaalveritsuste kestus ja erituva vere hulk. Vähene verevool areneb sageli edasi oligomenorröaks või amenorröaks. Normaalne munasarjade funktsioon ja östradiooli tase säilivad ka siis, kui Kyleena kasutajatel on amenorröa.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Levonorgestreel vabaneb paikselt emakaõõnde. In vivo vabanemise kõverat iseloomustab esialgne järsk langus, mis järk-järgult aeglustub ning muutub pärast esimest aastat 5-aastase kasutusaja lõpuni vähe. Tabelis 4 on esitatud hinnangulised in vivo vabanemiskiirused erinevatel ajahetkedel.

Tabel 4. Hinnangulised in vivo vabanemiskiirused, täheldatud ex vivo jääksisalduse alusel Aeg Hinnanguline in vivo vabanemiskiirus 24 päeva pärast paigaldamist 17,5 60 päeva pärast paigaldamist 15,3 1 aasta pärast paigaldamist 9,8 3 aastat pärast paigaldamist 7,9 5 aastat pärast paigaldamist 7,4 Keskmine esimese aasta kohta 12,6 Keskmine 5 aasta kohta 9,0

Imendumine Pärast paigaldamist vabaneb levonorgestreel ESS-ist kohe emakaõõnde. Vabanenud levonorgestreelist on enam kui 90% süsteemselt saadaval. Levonorgestreeli maksimaalne kontsentratsioon seerumis saavutatakse esimese kahe nädala jooksul pärast Kyleena paigaldamist. Seitse päeva pärast paigaldamist määratud levonorgestreeli keskmine sisaldus oli 162 pg/ml (5. protsentiil: 81 pg/ml kuni 95. protsentiil: 308 pg/ml). Seejärel hakkab levonorgestreeli sisaldus seerumis aja jooksul vähenema, jõudes 3 aasta möödumisel keskmise sisalduseni 91 pg/ml (5. protsentiil: 47 pg/ml kuni 95. protsentiil: 170 pg/ml) ja 5 aasta pärast 83 pg/ml-ni (5. protsentiil: 45 pg/ml kuni 95. protsentiil: 153 pg/ml). Levonorgestreeli vabastava intrauteriinse ravivahendi kasutamisel põhjustab ravimi kõrge lokaalne kontsentratsioon emakaõõnes suure kontsentratsioonide erinevuse endomeetriumis ja müomeetriumis (erinevus endomeetriumis ja müomeetriumis on > 100-kordne) ning levonorgestreeli madala sisalduse seerumis (erinevus endomeetriumis ja seerumis on > 1000-kordne).

Jaotumine Levonorgestreel seondub mittespetsiifiliselt seerumi albumiiniga ja spetsiifiliselt suguhormoone siduva globuliiniga (SHBG). Vähem kui 2% levonorgestreelist esineb vereringes vaba steroidina. Levonorgestreel seondub suure afiinsusega SHBG-ga. Vastavalt sellele põhjustab SHBG sisalduse muutumine seerumis kas levonorgestreeli kogusisalduse suurenemist (SHBG suurema sisalduse korral) või vähenemist (SHBG väiksema sisalduse korral) seerumis. Esimese kolme kuu jooksul pärast Kyleena paigaldamist vähenes SHBG sisaldus ligikaudu 30%, jäädes 5-aastase kasutusaja vältel suhteliselt stabiilsele tasemele. Levonorgestreeli keskmine näiline jaotusruumala on ligikaudu 106 l.

Biotransformatsioon Levonorgestreel metaboliseerub ulatuslikult. Kõige tähtsamad metaboolsed mehhanismid on Δ4-3-okso- rühma redutseerimine ja positsioonide 2α, 1β ning 16β hüdroksüülimine, millele järgneb konjugatsioon. Põhiline levonorgestreeli oksüdatiivses metabolismis osalev ensüüm on CYP3A4. Olemasolevad in vitro andmed viitavad, et CYP-i poolt vahendatud biotransformatsiooni reaktsioonid võivad olla levonorgestreeli puhul väheolulised, võrrelduna redutseerimise ja konjugatsiooniga.

Eritumine Levonorgestreeli plasma kogukliirens on ligikaudu 1,0 ml/min/kg. Muutumatul kujul levonorgestreel eritub ainult jälgedena. Metaboliidid erituvad rooja ja uriiniga eritussuhtes ligikaudu 1:1. Eritumise poolväärtusaeg on ligikaudu 1 päev.

Lineaarsus/mittelineaarsus Levonorgestreeli farmakokineetika sõltub SHBG sisaldusest, mida omakorda mõjutavad östrogeenid ja androgeenid. SHBG sisalduse langus toob kaasa levonorgestreeli üldkontsentratsiooni vähenemise seerumis, osutades levonorgestreeli mittelineaarsele farmakokineetikale ajas. Arvestades Kyleena peamiselt paikset toimet, ei mõjuta see tõenäoliselt vahendi efektiivsust.

Lapsed Üheaastases III faasi uuringus, mis viidi läbi teist madala-annuselist levonorgestreeli sisaldavat ESS-i kasutavatel neiudel, kellel esines juba menstruatsioone (keskmine vanus 16,2 aastat, vahemikus 12…18 aastat) ilmnes 283 neiu farmakokineetiliste andmete analüüsis, et võrrelduna täiskasvanutega oli levonorgestreeli plasmakontsentratsioon neidudel vähesel määral (10%) tõusnud. Need andmed on seletatavad neidude üldiselt väiksema kehakaaluga. Neidudel määratud levonorgestreeli kontsentratsioonid jäävad siiski täiskasvanutega samasse vahemikku, olles suures osas sarnased.

Kyleena kasutamisel ei esine eeldatavalt farmakokineetilisi erinevusi neidude ja täiskasvanute vahel.

Etnilised erinevused Aasia ja Vaikse ookeani piirkonnas (93% Aasia naised, 7% muu etnilise päritoluga naised) viidi läbi kolm aastat kestnud III faasi uuring, kus kasutati teist madala-annuselist levonorgestreeli sisaldavat ESS-i. Kui omavahel võrreldi selles uuringus asiaatidelt saadud levonorgestreeli farmakokineetilisi näitajaid teise, europiidse rassi naistel läbi viidud III faasi uuringu tulemustega, siis ei täheldatud süsteemsetes vereplasma tasemetes ja teistes farmakokineetilistes näitajates kliiniliselt olulisi erinevusi. Ka levonorgestreeli ööpäevane vabanemiskiirus ESS-ist oli mõlemas populatsioonis sama.

Kyleena kasutamisel ei esine eeldatavalt etnilisest päritolust tulenevaid farmakokineetilisi erinevusi.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Farmakoloogilise ohutuse, farmakokineetika ja toksilisuse, sh levonorgestreeli genotoksilisuse ja kartsinogeense potentsiaali mittekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele. Uuringud, kus ahvidele manustati emakasiseselt 9…12 kuu vältel levonorgestreeli, kinnitasid lokaalset farmakoloogilist aktiivsust koos hea lokaalse taluvusega ja süsteemse toksilisuse puudumist. Küülikutel ei täheldatud pärast levonorgestreeli emakasisest manustamist embrüotoksilisust.

Hormoonimahuti elastomeerist osade, toote polüetüleenist ja polüpropüleenist materjalide, samuti hõberõnga ja elastomeeri ning levonorgestreeli kombinatsiooni ohutuse hindamisel nii geneetilise toksilisuse põhjal standardsetes in vitro ja in vivo katsesüsteemides, kui ka hiirte, rottide, merisigade ja küülikutega läbi viidud biosobivuse katsetes ning in vitro katsesüsteemides ei avaldunud biosobimatust.

Keskkonnariski hindamine

Keskkonnariski hindamise uuringud on näidanud, et levonorgestreel võib kujutada ohtu veekeskkonnale (vt lõik 6.6).

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Polüdimetüülsiloksaanelastomeer Kolloidne veevaba ränidioksiid Polüetüleen Baariumsulfaat Polüpropüleen Vaskftalotsüaniin Hõbe

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Ravim on üksikult pakendatud eemaldatava kattega (PE) kuumvormitud blisterpakendisse (PETG). Pakendi suurused: 1 x 1 ja 5 x 1.

Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Ravim on müügil steriilses pakendis, mida ei tohi avada enne, kui alles vahetult enne paigaldamist. Iga ravivahendi käsitsemisel tuleb järgida aseptika nõudeid. Kui steriilse pakendi tihend on katki, tuleb pakendis olev ravivahend hävitada vastavalt kohalikele bioohtlike jäätmete käsitsemise nõuetele. Eemaldatud Kyleena ja inserter tuleb hävitada samal viisil.

Vahendi peab paigaldama tervishoiutöötaja, kasutades aseptilisi võtteid (vt lõik 4.2).

MÄRKUS: Kyleenaga kaasas olev inserter ei sobi koheseks sünnitusjärgseks paigaldamiseks. Inserteri kasutamine kohesel sünnitusjärgsel paigaldamisel suurendab vale paigutuse ja väljalanguse tõenäosust. Koheseks sünnitusjärgseks paigaldamiseks tuleb eemaldada Kyleena inserterist, paigaldades esmalt ESS ja seejärel vabastades selle, ning sisestada vastavalt tavapärasele praktikale. Vt paigaldusjuhiste jooniseid 2 ja 7, kuidas Kyleenat inserterist tõmmata ja vabastada.

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele. See

ravimpreparaat võib kujutada ohtu keskkonnale (vt lõik 5.3).

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Bayer AG

Kaiser-Wilhelm-Allee 1 51373 Leverkusen Saksamaa

8. MÜÜGILOA NUMBER

922616

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 08.11.2016 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 03.06.2021

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Juuni 2026 Täpne teave selle ravimpreparaadi kohta on kättesaadav Ravimiameti kodulehel:

http://www.ravimiamet.ee/