Diclac id – Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Diclac ID 75 mg, toimeainet modifitseeritult vabastavad tabletid Diclac ID 150 mg, toimeainet modifitseeritult vabastavad tabletid

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Diclac ID 75 mg: üks toimeainet modifitseeritult vabastav tablett sisaldab 12,5 mg diklofenaknaatriumi kiiresti vabastavas tabletikihis ja 62,5 mg diklofenaknaatriumi prolongeeritult vabastavas kihis. Diclac ID 150 mg: üks toimeainet modifitseeritult vabastav tablett sisaldab 25 mg diklofenaknaatriumi kiiresti vabastavas tabletikihis ja 125 mg diklofenaknaatriumi prolongeeritult vabastavas kihis. INN. Diclofenacum

Teadaolevat toimet omav abiaine Üks Diclac ID 75 mg tablett sisaldab 41,75 mg laktoosmonohüdraati. Üks Diclac ID 75 mg tablett sisaldab 83,5 mg laktoosmonohüdraati.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Toimeainet modifitseeritult vabastav tablett – kahekihiline, ümmargune, lame, valge-roosa värvusega.

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

− Põletikuliste ja reumaatiliste haiguste degeneratiivsed vormid: reumatoidartriit, anküloseeriv spondüliit, osteoartriit ja spondülartriit, lülisamba valulikud sündroomid, liigesevälised reumaatilised haigused (periartriit, tendiniit, tenosünoviit, bursiit). − Ägedad podagrahood. − Trauma- ja operatsioonijärgne valu, põletik ning turse, nt pärast hambakirurgiat või ortopeedilist operatsiooni. − Günekoloogiline valu ja/või põletikud, nt primaarne düsmenorröa.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine Lähtuvalt üldistest soovitustest tuleb annus kohaldada individuaalselt. Kõrvaltoimeid saab vähendada, kasutades väikseimat efektiivset annust kõige lühema aja jooksul, mis on vajalik sümptomite kontrollimiseks (vt lõik 4.4). Täiskasvanud Soovitatav ööpäevane algannus on 100 mg kuni 150 mg manustatuna kas ühe diklofenaki toimeainet modifitseeritult vabastava 100 mg tabletina või kahe diklofenaki toimeainet modifitseeritult vabastava 75 mg tabletina.

Kergematel juhtudel, samuti pikaajalise ravi korral on piisav ööpäevane annus tavaliselt 75…100 mg.

Kui sümptomid on kõige tugevamad öösiti või hommikuti, tuleb diklofenaki 75 mg või 100 mg toimeainet modifitseeritult vabastav tablett võtta sisse õhtul.

Maksimaalne ööpäevane annus on 150 mg diklofenaknaatriumi.

Patsientide erirühmad

Lapsed ja noorukid (alla 18-aastased) Annuse tugevuse tõttu ei tohi Diclac ID 75 mg ja 150 mg kasutada lastel ja alla 18-aastastel noorukitel.

Eakad (65-aastased ja vanemad) Algannuse kohandamine eakatel patsientidel ei ole vajalik. Sellegipoolest on vastavalt üldisele ravipraktikale vajalik ettevaatus, eriti nõrgestatud või madala kehakaaluga patsientidel (vt lõik 4.4). Ravimpreparaadi farmakokineetika muutused eakatel ei ole kliiniliselt olulised, aga mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-d) tuleb eakatel patsientidel kasutada ettevaatusega, sest neil on suurem tõenäosus kõrvaltoimete tekkeks. Ravi MSPVA-dega alustavaid patsiente tuleb hoolikalt jälgida, sest tekkida võivad rasked kõrvaltoimed.

Kindlaks tehtud kardiovaskulaarne haigus või olulised kardiovaskulaarsed riskitegurid Ravi diklofenakiga on vastunäidustatud patsientidele, kellel on kindlaks tehtud kardiovaskulaarne haigus (südame paispuudulikkus (NYHA II...IV klass), südame isheemiatõbi, perifeersete arterite haigus ja/või tserebrovaskulaarne haigus) või kontrollimatu hüpertensioon. Kardiovaskulaarsete juhtude oluliste riskiteguritega patsientide kohta vt lõik 4.4. Vajadusel tuleks diagnoositud kardiovaskulaarse haiguse, kontrollimatu hüpertensiooni või oluliste kardiovaskulaarse haiguse riskifaktoritega patsiente diklofenakiga ravida ainult pärast hoolikat kaalumist ja ainult annustes ≤100 mg ööpäevas, kui ravi kestab kauem kui 4 nädalat (vt lõik 4.4).

Neerukahjustus Diclac ID on vastunäidustatud raske neerupuudulikkusega (GFR < 15 ml/min/1,73 m2) patsientidele (vt lõik 4.3). Neerukahjustusega patsientidel ei ole annustamist uuritud, seega ei saa anda soovitusi annustamise kohandamiseks. Kerge kuni mõõduka neerukahjustuse korral tuleb Diclac ID kasutada ettevaatusega (vt lõik 4.4).

Maksakahjustus Diclac ID on vastunäidustatud raske maksapuudulikkusega patsientidele (vt lõik 4.3). Maksakahjustusega patsientidel ei ole annustamist uuritud, seega ei saa anda soovitusi annustamise kohandamiseks. Kerge kuni mõõduka maksakahjustuse korral tuleb Diclac ID kasutada ettevaatusega (vt lõik 4.4). Manustamisviis Tabletid tuleb alla neelata tervelt, koos vedelikuga, soovitatavalt söögi ajal, ning neid ei tohi poolitada ega katki närida.

4.3 Vastunäidustused

• Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiaine suhtes.
• Äge või anamneesis korduv mao või soolte haavand, verejooks (kaks või enam kindlat haavandumise või verejooksu juhtu) või perforatsioon (vt lõigud 4.4 ja 4.8).
• Raseduse viimane trimester (vt lõik 4.6).
• Raske maksapuudulikkus.
• Neerupuudulikkus (GFR < 15 ml/min/1,73 m2).
• Raske südamepuudulikkus. Väljakujunenud südame paispuudulikkus (NYHA II...IV klass), südame isheemiatõbi, perifeersete arterite haigus ja/või tserebrovaskulaarne haigus (vt lõik 4.4).
• Sarnaselt kõikidele mittesteroidsetele põletikuvastastele ainetele (MSPVA) on diklofenak vastunäidustatud ka patsientidele, kellel atsetüülsalitsüülhappe või teiste MSPVA-de

kasutamine kutsub esile astmat, angioödeemi, urtikaariat või ägedat nohu (s.o. MSPVA poolt põhjustatud ristreaktsioonid) (vt lõigud 4.4 ja 4.8).

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Toimed seedetraktile Kõigi MSPVA-de, sh diklofenaki puhul on teatatud seedetrakti verejooksust, haavandist või perforatsioonist, mis võivad osutuda fataalseks ja mis võivad tekkida ükskõik millises ravi faasis ilma eelnevate sümptomiteta või kui patsiendil ei ole anamneesis esinenud tõsiseid seedetrakti sümptomeid. Raskemad tagajärjed võivad tekkida just eakamatel patsientidel. Kui tekib seedetrakti verejooks või haavand, tuleb ravi diklofenakiga lõpetada.

Nagu kõigi MSPVA-de, sealhulgas diklofenaki kasutamisel, on tähtis hoolikas arstlik jälgimine ja eriti ettevaatlik tuleb olla diklofenaki määramisel patsientidele, kellel on seedetrakti häiretele viitavad sümptomid või mao- või soolehaavandile, veritsusele või perforatsioonile osutav anamnees (vt lõik 4.8). Seedetrakti veritsuse risk on suurem MSPVA-de suuremate annuste korral ja patsientidel, kellel on anamneesis haavand, eriti kui see on tüsistunud veritsuse või perforatsiooniga, samuti eakatel. Gastrointestinaalse toksilisuse riski vähendamiseks patsientidel, kellel on anamneesis haavand, eriti kui see on tüsistunud veritsuse või perforatsiooniga, samuti eakatel, tuleb ravi alustada ja jätkata väikseima efektiivse annusega. Sellistel patsientidel ja ka nendel, kes vajavad väikeses annuses atsetüülsalitsüülhapet või teisi ravimeid, mis tõenäoliselt suurendavad gastrointestinaalset riski, tuleb kaaluda kombineeritud ravi protektiivsete ravimitega (nt prootonpumba inhibiitorid või misoprostool). Patsiendid, kellel on esinenud gastrointestinaalset toksilisust, eriti kui nad on eakad, peavad teatama kõigist ebatavalistest kõhusümptomitest (eriti seedetrakti veritsusest). Ettevaatus on vajalik patsientide puhul, kes kasutavad samal ajal haavandumise või veritsuse riski suurendavaid ravimeid, näiteks süsteemseid kortikosteroide, antikoagulante, antitrombotsütaarseid ravimeid või selektiivseid serotoniini tagasihaarde inhibiitoreid (vt lõik 4.5). Haavandilise koliidi või Crohni tõvega patsiente tuleb samuti hoolikalt arstlikult jälgida ja olla ettevaatlik, sest nende seisund võib ägeneda (vt lõik 4.8). MSPVA-d, sealhulgas diklofenak, võivad olla seotud gastrointestinaalse anastomoosi lekke suurenenud riskiga. Diklofenaki kasutamisel pärast gastrointestinaalset operatsiooni on vajalik hoolikas arstlik jälgimine ja ettevaatus.

Kardiovaskulaarsed toimed Patsiente, kellel on anamneesis hüpertensioon ja/või kerge kuni mõõdukas südamepuudulikkus, tuleb nõustada ja piisavalt jälgida MSPVA-dega seotud vedelikupeetuse ja tursete suhtes. Ravi MSPVA-dega, sealhulgas diklofenakiga, eelkõige suurte annustega (150 mg ööpäevas) ja pikka aega, võib olla seotud veidi suurenenud riskiga raskete kardiovaskulaarsete trombootiliste juhtude (sealhulgas müokardiinfarkti ja insuldi) tekkeks. Ravi diklofenakiga on vastunäidustatud patsientidele, kellel on kindlaks tehtud kardiovaskulaarne haigus (südame paispuudulikkus, kindlaks tehtud südame isheemiatõbi, perifeersete arterite haigus) või ravile allumatu hüpertensioon. Kardiovaskulaarsete tüsistuste oluliste riskiteguritega (nt hüpertensioon, hüperlipideemia, suhkurtõbi ja suitsetamine) patsiente tohib diklofenakiga ravida ainult pärast hoolikat kaalumist ja ainult annustes ≤100 mg ööpäevas, kui ravi kestab kauem kui 4 nädalat. Kuna diklofenaki kardiovaskulaarsed riskid võivad suureneda annusega ja kokkupuute kestusega, tuleb kasutada väikseimat efektiivset ööpäevast annust lühima võimaliku aja jooksul. Patsiendi sümptomite leevendamise vajadust ja ravivastust tuleb perioodiliselt hinnata, eriti kui ravi kestab kauem kui 4 nädalat. Patsiendid peavad olema tähelepanelikud raskete arteriotrombootiliste juhtude nähtude ja sümptomite suhtes (nt rindkerevalu, õhupuudus, nõrkus, ebaselge kõne), mis võivad tekkida ette hoiatamata. Patsientidele tuleb öelda, et nad pöörduksid sellisel juhul kohe arsti poole. Hematoloogilised toimed

Pikaajalise ravi korral diklofenakiga (nagu teistegi MSPVA-de puhul) on soovitatav jälgida verepilti. Nagu teised MSPVA-d, võib ka diklofenak ajutiselt pärssida trombotsüütide agregatsiooni. Puuduliku hemostaasiga patsiente tuleb hoolikalt jälgida.

Respiratoorsed toimed (olemasolev astma) Patsientidel, kellel on astma, hooajaline allergiline riniit, nina limaskesta turse (st ninapolüübid), krooniline obstruktiivne kopsuhaigus või kroonilised hingamisteede infektsioonid (eriti kui on allergilise riniidile sarnasede sümptomid), on reaktsioonid MSPVA-de suhtes, nagu astma ägenemine (nn valuvaigistitalumatus / analgeetiline astma), Quincke ödeem või urtikaaria, sagedamad kui teistel patsientidel. Seetõttu on nende patsientide puhul soovitatav olla eriti ettevaatlik (valmidus erakorraliseks abiks). See kehtib ka patsientide kohta, kes on allergilised teiste ainete suhtes, nt nahareaktsioonide, kiheluse või urtikaaria näol.

Hepatobiliaarsed toimed Kui diklofenakki määratakse halvenenud maksafunktsiooniga patsiendile, on vajalik hoolikas arstlik jälgimine, sest patsiendi seisund võib ägeneda. Nagu muude MSPVA-de puhul, võivad ka diklofenaki kasutamisel ühe või mitme maksaensüümi väärtused suureneda. Pikaajalise ravi korral diklofenakiga (nt tablettide või rektaalsuposiitidega) on ettevaatusabinõuna näidustatud maksafunktsiooni regulaarne kontrollimine. Kui kõrvalekalded maksafunktsiooni analüüsides püsivad või süvenevad, kui tekivad maksahaigusele vastavad kliinilised nähud või sümptomid või avalduvad muud ilmingud (nt eosinofiilia, lööve), tuleb ravi diklofenakiga katkestada. Hepatiit võib diklofenaki kasutamisel tekkida ilma prodromaalsümptomiteta. Maksaporfüüriaga patsientidel tuleb diklofenakki kasutada ettevaatusega, sest see võib hoo vallandada.

Nahareaktsioonid Väga harva on seoses MSPVA-de, sealhulgas diklofenaki kasutamisega kirjeldatud raskeid, mõnel juhul surmaga lõppenud nahareaktsioone, sealhulgas eksfoliatiivne dermatiit, Stevensi-Johnsoni sündroom, toksiline epidermaalne nekrolüüs ja generaliseerunud bulloosne fikseerunud ravimilööve (vt lõik 4.8). Nende reaktsioonide risk näib patsientidel olevat suurim ravikuuri varases järgus, reaktsioon algab enamikul juhtudest esimesel ravikuul. Esimeste nahalööbe, limaskesta kahjustuste või muude ülitundlikkuse nähtude ilmnemisel tuleb diklofenaki manustamine katkestada. Nagu teiste MSPVA-de puhul, võivad harvadel juhtudel ka diklofenakiga ilma varasema kokkupuuteta selle ravimiga tekkida allergilised reaktsioonid, sealhulgas anafülaktilised/anafülaktoidsed reaktsioonid. Ülitundlikkusreaktsioonid võivad progresseeruda ka Kounise sündroomiks, mis on tõsine allergiline reaktsioon, mille tagajärjel võib tekkida müokardiinfarkt. Sellise reaktsiooni korral avalduv sümptom võib olla diklofenaki suhtes tekkinud allergilise reaktsiooniga kaasnev rindkerevalu. Toimed neerudele Kuna seoses MSPVA-dega, sealhulgas diklofenakiga, on teatatud vedelikupeetusest ja tursest, on eriline ettevaatus vajalik patsientide puhul, kellel on halvenenud südame- või neerufunktsioon, anamneesis hüpertensioon; kes on eakad; kes saavad samal ajal diureetikume või ravimpreparaate, mis mõjutavad märkimisväärselt neerufunktsiooni; ning patsientide puhul, kellel on ekstratsellulaarne vedelikumaht mis tahes põhjusel tuntavalt vähenenud (nt enne või pärast suurt operatsiooni) (vt lõik 4.3). Sellistel juhtudel soovitatakse diklofenaki kasutamise ajal jälgida ettevaatusabinõuna neerufunktsiooni. Tavaliselt järgneb ravi katkestamisele ravieelse seisundi taastumine. Valuvaigistite sage kasutamine, eriti samaaegne mitme valuvaigisti kasutamine võib põhjustada püsivat neerukahjustust (analgeetiline nefropaatia), mis mõnel juhul võib põhjustada neerupuudulikkust.

Eakad Eakatel patsientidel on MSPVA-de kõrvaltoimete esinemissagedus suurem (eelkõige seedetrakti veritsus ja perforatsioon, mis võivad lõppeda surmaga). Meditsiinilistel põhjustel tuleb olla ettevaatlik eakatel, eriti haprussündroomiga või väikese kehakaaluga eakatel patsientidel.

Koostoimed MSPVA-dega

Kõrvaltoimete tõttu tuleb vältida diklofenaki samaaegset kasutamist süsteemsete MSPVA-dega, sh selektiivsed tsüklooksügenaas-2 inhibiitorid (vt lõik 4.5).

Infektsiooninähtude maskeerimine Nagu teised MSPVA-d, võib ka diklofenak oma farmakodünaamiliste omaduste tõttu maskeerida infektsiooni nähtusid ja sümptomeid.

Süsteemne erütematoosluupus ja muud sidekoehaigused Kuna aseptilise meningiidi kohta on olnud mitu teadet, tuleb kollagenoosi ja süsteemse erütematoosluupusega patsientidel kasutada diklofenakki ning teisi MSPVA-sid ettevaatusega.

Diclac ID sisaldab laktoosi ja naatriumi Ravim sisaldab vähem kui 1 mmol (23 mg) naatriumi toimeainet modifitseeritult vabastavas tabletis, see tähendab põhimõtteliselt „naatriumivaba“. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatusega, täieliku laktaasipuudulikkusega või glükoos-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Järgnevate koostoimete hulka kuuluvad diklofenaki tablettidega ja/või teiste diklofenaki ravimvormide puhul täheldatud koostoimed.

Arvestada tuleb järgmiste koostoimetega.

CYP2C9 inhibiitorid Soovitatav on ettevaatus, kui diklofenakki kasutatakse koos CYP2C9 inhibiitoritega (nagu vorikonasool), mis diklofenaki ainevahetuse pärssimise tõttu võib põhjustada diklofenaki plasma maksimaalse kontsentratsiooni ning ekspositsiooni olulist suurenemist.

Liitium Samaaegsel manustamisel võib diklofenak suurendada liitiumi sisaldust plasmas. Soovitatav on jälgida seerumi liitiumi sisaldust.

Digoksiin Samaaegsel manustamisel võib diklofenak suurendada digoksiini sisaldust plasmas. Soovitatav on jälgida seerumi digoksiini sisaldust. Diureetikumid ja antihüpertensiivsed ravimid Sarnaselt teistele MSPVA-dele võib diklofenak samaaegsel manustamisel vähendada diureetikumide või antihüpertensiivsete ravimite (nt beeta-blokaatorid, angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid) vererõhku langetavat toimet. Seepärast tuleb nimetatud kombinatsiooni manustada ettevaatusega ja patsientidel, eriti eakatel, tuleb perioodiliselt kontrollida vererõhku. Patsientidele tuleb tagada adekvaatne hüdreeritus ja kontrollida kombineeritud ravi alustamisel ja ravi jooksul neerufunktsiooni, seda eriti diureetikumide ja AKE inhibiitorite korral, et vältida nefrotoksilisust (vt lõik 4.4).

Tsüklosporiin ja takroliimus Sarnaselt teiste MSPVA-dega võib diklofenak suurendada tsüklosporiini ja takroliimuse nefrotoksilisust mõjutades renaalseid prostaglandiine. Seetõttu tuleb nende ravimite kombineerimisel kasutada diklofenaki tavalisest väiksemaid annuseid.

Hüperkaleemiat põhjustavad ravimid Samaaegne kaaliumi säästvate diureetikumide, tsüklosporiini, takroliimuse või trimetoprimi kasutamine võib suurendada seerumi kaaliumi sisaldust ja seda tuleb seetõttu sageli jälgida (vt lõik 4.4).

Kinoloonirea antibiootikumid

Üksikjuhtudena on kirjeldatud krambihoogude teket, mis võisid olla seotud kinoloonide ja MSPVA-de samaaegse kasutamisega.

Eeldatavad koostoimed

Teised MSPVA-d ja kortikosteroidid Diklofenaki ja teiste süsteemsete MSPVA-de või kortikosteroidide samaaegne kasutamine võib suurendada seedetrakti kõrvaltoimete esinemissagedust (vt lõik 4.4). Atsetüülsalitsüülhappe samaaegne manustamine vähendab diklofenaki plasmakontsentratsiooni kliinilist efektiivsust vähendamata.

Antikoagulandid ja antiagregandid Soovitatav on ettevaatlik kasutamine, sest samaaegne manustamine võib suurendada veritsusriski. Kuigi kliinilised uuringud ei näi osutavat diklofenaki mõjule antikoagulantide toimele, on samaaegselt diklofenakki ja antikoagulante saavatel patsientidel teatatud verejooksuriski suurenemisest. Seega on neid patsiente soovitatav hoolikalt jälgida. Nagu teised MSPVA-d, võib ka diklofenak pöörduvalt inhibeerida trombotsüütide agregatsiooni.

Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) Süsteemsete MSPVA-de, sh diklofenaki ja SSRI-de samaaegne manustamine võib suurendada riski seedetrakti verejooksu tekkeks (vt lõik 4.4).

Diabeediravimid Kliiniliste uuringute põhjal võib diklofenakki manustada samaaegselt suukaudsete diabeediravimitega ilma et see mõjutakas kummagi ravimi kliinilist toimet. Siiski on üksikutel juhtudel kirjeldatud hüpo- ja hüperglükeemiliste toimete teket,, mille puhul oli diklofenakravi ajal vajalik kohandada diabeediravimite annuseid. Seetõttu on samaaegse ravi korral ettevaatusabinõuna soovitatav kontrollida vere glükoosi sisaldust. Samuti on teatatud üksikutest metaboolse atsidoosi juhtudest, kui diklofenakki manustati koos metformiiniga (eriti olemasoleva neerukahjustusega patsientidel).

Fenütoiin Fenütoiini kasutamisel koos diklofenakiga on soovitatav fenütoiini sisalduse jälgimine plasmas, sest on oodata fenütoiini ekspositsiooni suurenemist.

Metotreksaat Ettevaatus on vajalik, kui MSPVA-d, sh diklofenakki on manustatud vähem kui 24 tundi enne või pärast metotreksaadi manustamist, kuna metotreksaadi sisaldus veres võib tõusta ja toksilisus suureneda. CYP2C9 indutseerijad Ettevaatusega tuleb suhtuda diklofenaki ja CYP2C9 indutseerijate (nagu rifampitsiin) samaaegsesse kasutamisse, mis võib põhjustada diklofenaki plasmakontsentratsiooni ja ekspositsiooni olulist vähenemist.

Kolestipool ja kolestüramiin Need ained võivad esile kutsuda diklofenaki imendumise aeglustumise või vähenemise. Seetõttu on soovitatav manustada diklofenakki vähemalt 1 tund enne või 4…6 tundi pärast kolestipooli/kolestüramiini manustamist.

Mifepristoon Teoreetiliselt võib mifepristooni efektiivsus MSPVA-de prostaglandiinivastaste omaduste tõttu väheneda. Mõningad andmed näitavad, et prostaglandiini koosmanustamine MSPVA-dega ei mõjuta mifepristooni ja prostaglandiini toimet emakakaela küpsemisele ega emaka kontraktiilsusele ning ei mõjuta medikamentoosse abordi kliinilist efektiivsust.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Fertiilses eas naised Puuduvad andmed soovituste andmiseks fertiilses eas naistele.

Rasedus Prostaglandiinide sünteesi inhibeerimine võib avaldada kahjulikku mõju rasedusele ja/või embrüo/loote arengule. Diklofenak läbib platsentaarbarjääri. Andmed epidemioloogilistest uuringutest, kui prostaglandiini inhibiitoreid on kasutatud raseduse varases staadiumis, viitavad nurisünnituse suurenenud riskile ning samuti südame väärarengule ja gastroskiisile. Südame väärarengu absoluutne risk suurenes vähem kui 1%-lt 1,5%-le. Arvatavasti suureneb risk annuse suurenedes ja ravi pikenedes. Loomadel on prostaglandiini sünteesi inhibiitorite manustamine põhjustanud tiinuse implantatsioonieelse ja -järgse katkemise sagenemist, samuti embrüote ning loodete suremuse suurenemist. Lisaks on teatatud erinevate väärarendite, sealhulgas südame-veresoonkonna väärarendite suurenenud esinemissagedusest loomadel, kellele on organogeneesi perioodil manustatud prostaglandiini sünteesi inhibiitoreid. Alates 20. rasedusnädalast võib diklofenaki kasutamine põhjustada loote neerufunktsiooni häiretest tingitud oligohüdramnioni. See võib tekkida kohe pärast ravi alustamist ja on ravi lõpetamisel tavaliselt pöörduv. Lisaks on teatatud arterioosjuha ahenemisest pärast ravi teisel trimestril, mis enamasti taandus pärast ravi lõpetamist. Seetõttu ei tohi raseduse esimesel ja teisel trimestril diklofenakki manustada, v.a juhul, kui see on selgelt vajalik. Kui diklofenakki kasutab rasestuda sooviv naine või seda kasutatakse raseduse esimesel ja teisel trimestril, peab annus olema võimalikult väike ja ravi kestus võimalikult lühike. Pärast mitmepäevast kokkupuudet diklofenakiga alates 20. rasedusnädalast tuleb kaaluda raseda sünnituseelset jälgimist ultraheliga oligohüdramnioni ja arterioosjuha ahenemise suhtes. Oligohüdramnioni või arterioosjuha ahenemise ilmnemisel tuleb diklofenaki kasutamine lõpetada.

Raseduse kolmandal trimestril võivad kõik prostaglandiini sünteesi inhibiitorid põhjustada lootel :

• kardiopulmonaalset toksilisust (arterioosjuha enneaegne ahenemine/sulgumine ja pulmonaalne hüpertensioon);
• neerufunktsiooni häireid (vt eespool);

ning raseduse lõpus emal ja vastsündinul:

• veritsusaja võimalikku pikenemist, agregatsioonivastane toime, mis võib esineda isegi väga väikeste annuste korral;
• emaka kontraktsioonide pärssimist, mis võib põhjustada sünnituse hilinemist või pikenemist.

Seetõttu on diklofenak raseduse kolmandal trimestril vastunäidustatud (vt lõigud 4.3 ja 5.3).

Imetamine Sarnaselt teiste MSPVA-dega imendub diklofenak rinnapiima väikestes kogustes. Sellepärast ei tohi kõrvaltoimete vältimiseks vastsündinul diklofenakki rinnaga toitmise ajal manustada.

Fertiilsus Sarnaselt teiste MSPVA-dega võib diklofenaki kasutamine kahjustada naise viljakust ning ei ole rasestuda soovivatele naistele soovitatav. Naised, kellel on probleeme rasestumisega või kellele tehakse viljakusuuringuid, peaksid kaaluma Diclac ID kasutamise lõpetamist.

Meeste viljakus Andmed diklofenaki mõju meeste viljakuse kohta puuduvad.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Kui patsiendil tekivad Diclaci võtmise ajal nägemishäired, pearinglus, somnolentsus või muud kesknärvisüsteemi häired, ei tohi autot juhtida ega masinaid käsitseda.

4.8 Kõrvaltoimed

Kliinilistest uuringutest ja/või spontaansetest teadetest kirjanduses teatatud kõrvaltoimed (tabel 1) on järjestatud MedDRA organsüsteemide klasside kaupa. Igas organsüsteemi klassis on kõrvaltoimed toodud tõsiduse järjekorras alates kõige sagedamast. Igas esinemissageduse kategoorias on kõrvaltoimed toodud esinemissageduse vähenemise järjekorras (sagedamad).

Väga sage (> 1/10) Sage (≥ 1/100 kuni < 1/10) Aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100) Harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000) Väga harv (<1/10 000) Teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel)

Järgmised kõrvaltoimed hõlmavad nii diklofenaki toimeainet modifitseeritult vabastavate tablettide ja/või teiste diklofenaki ravimvormide kui ka lühi- ja pikaajalisel kasutamisel tekkinud kõrvaltoimeid.

Tabel 1 - Kõrvaltoimed Vere ja lümfisüsteemi häired Väga harv: Trombotsütopeenia, leukopeenia, aneemia (sh hemolüütiline ja Immuunsüsteemi häired Harv: Ülitundlikkus, anafülaktiline ja anafülaktoidne reaktsioon (sh Väga harv: Angioneurootiline ödeem (sh näoturse) Psühhiaatrilised häired Väga harv: Desorientatsioon, depressioon, unetus, hirmuunenäod, ärrituvus,

Närvisüsteemi häired Sage: Peavalu, pearinglus Harv: Unisus Väga harv: Tundlikkushäired, mäluhäired, krambid, ärevus, treemor, aseptiline

Silma kahjustused Väga harv: Nägemiskahjsutus, hägune nägemine, kahelinägemine Kõrva ja labürindi kahjustused Sage: Peapööritus Väga harv: Tinnitus, kuulmiskahjustus Südame häired Aeg-ajalt: Müokardiinfarkt, südamepuudulikkus, südamekloppimine, valu rinnus Teadmata: Kounise sündroom Vaskulaarsed häired Väga harv: Hüpertensioon, vaskuliit Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired Harv: Astma (sh düspnoe) Väga harv: Pneumoniit Seedetrakti häired Sage: Iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, düspepsia, kõhuvalu, meteorism, Harv: Gastriit, seedetrakti verejooks, veriokse, hemorraagiline diarröa, veriroe, Väga harv: Koliit (sh hemorraagiline koliit, isheemiline koliit ja haavandilise koliidi

Maksa ja sapiteede häired Sage: Transaminaaside aktiivsuse suurenemine Harv: Hepatiit, ikterus, maksakahjustus Väga harv: Fulminantne hepatiit, maksanekroos, maksapuudulikkus Naha ja nahaaluskoe kahjustused Sage: Nahalööve Harv: Urtikaaria Väga harv: Bulloosne dermatiit, ekseem, erüteem, multiformne erüteem, Stevensi- Teadmata: fikseerunud ravimilööve, generaliseerunud bulloosne fikseeritud

Neerude ja kuseteede häired Väga harv: Äge neerukahjustus (äge neerupuudulikkus, hematuuria, proteinuuria,

* Esinemissagedus peegeldab andmeid pikaajalise ravi korral suure annusega (150 mg ööpäevas)

Arteriaalsed trombootilised tüsistused Kliiniline uuring ja epidemioloogilised andmed näitavad järjekindlalt diklofenaki kasutamisega seotud arteriaalsete trombootiliste tüsistuste (nt südamelihaseinfarkt või insult) suurenenud riski, eriti suure annuse (150 mg ööpäevas) ja pikaajalisel ravi korral. (Vt lõigud 4.3 ja 4.4).

Toimed nägemisele Nägemishäired, nagu nägemise halvenemine, ähmane nägemine või kahelinägemine, näivad olevat MSPVA-de ravimiklassile omased toimed ja on ravi katkestamisel tavaliselt pöörduvad. Nägemishäirete tõenäoline mehhanism on prostaglandiinide ja teiste seotud ühendite sünteesi inhibeerimine, mis muudavad võrkkesta verevarustust, põhjustades nägemises potentsiaalseid muutusi. Kui sellised sümptomid tekivad ravi ajal diklofenakiga, võib muude põhjuste välistamiseks kaaluda oftalmoloogilist läbivaatust.

Seedetrakt ASAT-i sisalduse suurenemine on sageli esinev kõrvaltoime. Eriti eakatel võib tekkida seedetrakti haavand, perforatsioon või veritsus, mis mõnikord võivad lõppeda surmaga (vt lõik 4.4). Teatatud on järgmistest kõrvaltoimetest: iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, kõhupuhitus, düspepsia, kõhukinnisus, kõhuvalu, mustroe (meleena), veriokse (hematemees), haavandiline stomatiit, koliit või Crohni tõve ägenemine (vt lõik 4.4). Aeg-ajalt gastriit. Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Sümptomid Diklofenaki üleannustamisel puudub tüüpiline kliiniline pilt. Üleannustamine võib põhjustada järgmisi sümptomeid nagu oksendamine, seedetrakti verejooks, kõhulahtisus, pearinglus, tinnitus või krambid, kooma. Raske mürgistuse korral on võimalikud äge neerupuudulikus ja maksafunktsiooni kahjustus.

Ravi MSPVA-de, sh diklofenaki ägeda mürgistuse ravi seisneb toetavates meetmetes ja sümptomaatilises ravis. Tüsistuste, nt tekkinud hüpotensiooni, neerupuudulikkuse, krambihoogude, seedetrakti häire ja hingamise depressiooni puhul tuleb kasutada toetavat ja sümptomaatilist ravi.

Ulatusliku valguga seondumise ja ekstensiivse metabolismi tõttu ei ole spetsiaalsetest ravivõtetest nagu diureesi forsseerimine, dialüüs või hemoperfusioon tõenäoliselt abi MSPVA-de, sh diklofenaki organismist väljutamisel.

Potentsiaalselt ohtliku annuse manustamisel võib kaaluda aktiivsöe manustamist ja eluohtliku annuse manustamisel maosisu eemaldamist (nt oksendamine, maoloputus).

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: mittesteroidsed põletiku- ja reumavastased ained; äädikhappe derivaadid ja sarnased ained, ATC kood: M01AB05

Toimemehhanism Diclac sisaldab diklofenaknaatriumi, mittesteroidset koostisainet, millel on väljendunud reuma-, põletiku- ja valuvastased ning palavikku langetavad omadused. Toimemehhanismi aluseks peetakse katseliselt tõestatud prostaglandiinide sünteesi inhibeerimist. Prostaglandiinid mängivat suurt rolli põletiku, valu ja palaviku põhjustajatena. In vitro ei pärsi diklofenaknaatrium proteoglükaani biosünteesi kõhres, kui kontsentratsioon on ekvivalentne inimesel saavutatud kontsentratsiooniga.

Farmakodünaamilised toimed Reumaatiliste haiguste korral ilmneb diklofenaki põletikuvastaste ja valuvaigistavate omaduste abil kliiniline ravivastus, mida iseloomustavad selliste nähtude ja sümptomite leevendumine nagu valu rahuolekus, valu liikumisel, hommikune jäikus ja liigeste turse, aga ka funktsiooni paranemine. Traumajärgsete ja postoperatiivsete põletikuseisundite puhul leevendab diklofenak kiiresti nii spontaanset valu kui ka valu liikumisel ja vähendab põletikulist turset ning haavaturset. Kliinilistes uuringutes on ka leitud, et diklofenakil on väljendunud valuvastane toime mõõduka ja tugeva mittereumaatilise päritoluga valule. Kliinilistes uuringutes on samuti selgunud, et primaarse düsmenorröa korral võimaldab diklofenak valu leevendada ja verejooksu ulatust vähendada. Diklofenaki 75 mg ja 100 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad tabletid on eriti sobivad patsientidele, kelle kliinilist pilti arvestades on asjakohane 75 mg või 100 mg ööpäevane annus. Võimalus kirjutada ravim välja ühe ööpäevase annusena lihtsustab tunduvalt pikaajalist ravi ja aitab vältida annustamisvigu. Samuti võimaldavad diklofenaki 75 mg toimeainet modifitseeritult vabastavad tabletid maksimaalse ööpäevase annuse 150 mg tasakaalustatud manustamist skeemiga kaks korda ööpäevas.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine Diklofenaki süsteemne saadavus toimeainet modifitseeritult vabastavatest tablettidest on sarnane sellega, mis saavutatakse sama diklofenakiannuse manustamisel gastroresistentsete tablettidena. Toimeaine aeglasema vabanemise tõttu diklofenaki toimeainet modifitseeritult vabastavatest tablettidest on saavutatav maksimaalne kontsentratsioon väiksem kui see, mida täheldatakse gastroresistentsete tablettide manustamisel. Toimeainet prolongeeritult vabastavate tablettide korral puudub toidul kliiniliselt oluline mõju diklofenaki imendumisele ja süsteemsele saadavusele.

Määratavad plasmakontsentratsioonid on tuvastatavad 24 tundi pärast diklofenaki toimeainet modifitseeritult vabastavate tablettide manustamist. Kuna ligikaudu pool diklofenakist metaboliseerub selle esmasel passaažil läbi maksa (esmasainevahetuse efekt), on kontsentratsioonikõvera alune pindala (AUC) pärast suukaudset või rektaalset manustamist ligikaudu poole väiksem kui pärast samaväärse parenteraalse annuse manustamist. Farmakokineetilised omadused ei muutu pärast korduvat manustamist. Soovitatavatest manustamisintervallidest kinnipidamisel kumuleerumist ei esine.

Jaotumine 99,7% diklofenakist seondub seerumi valkudega, peamiselt albumiiniga (99,4%). Arvestuslik näiv jaotusruumala on 0,12 kuni 0,17 l/kg. Diklofenak tungib sünoviaalvedelikku, kus maksimaalne kontsentratsioon on mõõdetud 2 kuni 4 tundi pärast maksimaalse kontsentratsiooni saabumist plasmas. Sünoviaalvedelikus on näiv eliminatsiooni poolväärtusaeg 3 kuni 6 tundi. Kaks tundi pärast maksimaalse plasmakontsentratsiooni saabumist, on toimeaine kontsentratsioon sünoviaalvedelikus juba suurem kui plasmas ja see jääb suuremaks kuni 12-ks tunniks. Ühel imetaval emal tuvastati diklofenaki väike kontsentratsioon (100 ng/ml) rinnapiimas. Rinnapiima saava imiku poolt alla neelatav kogus on hinnanguliselt ekvivalentne annusega 0,03 mg/kg ööpäevas.

Biotransformatsioon Diklofenaki biotransformatsioon toimub osaliselt puutumatu molekuli glükuronidatsiooni teel, kuid peamiselt üksik- ja multihüdroksüleerumise ning metoksüleerumise teel, mille tulemuseks on mitmed fenoolmetaboliidid (3'-hüdroksü-, 4'-hüdroksü-, 5-hüdroksü-, 4',5-dihüdroksü- ja 3'-hüdroksü-4'- metoksü-diklofenak), millest enamik konjugeeritakse glükuroniidkonjugaatideks. Kaks nendest fenoolmetaboliitidest on bioloogiliselt aktiivsed, kuid palju vähemal määral kui diklofenak.

Eritumine Diklofenaki kogu süsteemne kliirens plasmast on 263 ± 56 ml/min (keskmine väärtus ± SD). Lõplik poolväärtusaeg plasmas on 1 kuni 2 tundi. Neljal metaboliidil, millest 2 on aktiivsed, on samuti lühike poolväärtusaeg - 1 kuni 3 tundi. Üks metaboliit, 3’-hüdroksü-4-metoksü-diklofenak, omab palju pikemat poolväärtusaega plasmas. See metaboliit on siiski praktiliselt inaktiivne. Ligikaudu 60% manustatud annusest eritub uriiniga intaktse molekuli glükuroniidkonjugaadi ja metaboliitidena, millest enamus on samuti konverteeritud glükuroniidkonjugaatideks. Muutumatu toimeainena eritub vähem kui 1%. Ülejäänud annus elimineeritakse metaboliitidena sapi ja väljaheitega. Lineaarsus/mittelineaarsus Imendunud kogus on lineaarne annusega.

Patsientide erirühmad Eakad Ravimi imendumise, metabolismi ja eritumise suhtes ei ole täheldatud olulisi vanusest sõltuvaid erinevusi.

Neerukahjustus Neerukahjustusega patsientidel ei saa üksikannuse kineetika põhjal järeldada muutumatu toimeaine kuhjumist, kui rakendatakse tavapärast annustamisskeemi. Kui kreatiniini kliirens on väiksem kui 10 ml/min, on hüdroksümetaboliitide arvestuslik püsikontsentratsioon plasmas ligikaudu 4 korda suurem kui normaalsetel isikutel. Sellele vaatamata erituvad metaboliidid lõpuks sapi kaudu.

Maksakahjustus Kroonilise hepatiidi või mitte-dekompenseeritud maksatsirroosiga patsientidel on diklofenaki farmakokineetika ja metabolism samasugused kui ilma maksahaiguseta patsientidel.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Diklofenaki akuutse ja kroonilise toksilisuse, genotoksilisuse, mutageensuse ja kartsinogeensuse prekliinilised uuringud ei ole näidanud ettenähtud terapeutilises annuses kahjulikku toimet inimesele. Standardsetes prekliinilistes loomkatsetes ei avaldanud diklofenak hiirtele, rottidele ega küülikutele teratogeenset toimet. Diklofenak ei avaldanud mõju rottide viljakusele. Välja arvatud minimaalne toksiline toime lootele emasloomale toksilise annuse juures, ei mõjutanud see järglaste pre-, peri- ega postnataalset arengut.

MSPVA (sealhulgas diklofenak) manustamine pärssis küülikutel ovulatsiooni ning implantatsiooni ja platsenta moodustumist rotil ja põhjustas enneaegse arterioosjuha sulgumise tiinel rotil. Rotil seostati diklofenaki emasloomale toksilisi annuseid düstookia, pikenenud gestatsiooni, loote vähenenud elulemuse ja emakasisese kasvu peetumisega. Diklofenaki nõrgad toimed nii reproduktiivsuse parameetritele ja sünnitusele kui ka arterioosjuha emakasisesele ahenemisele on seotud selle klassi prostaglandiini sünteesi inhibiitorite farmakoloogiliste tagajärgedega (vt lõigud 4.3 ja 4.6).

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Toimeainet modifitseeritult vabastavad tabletid: Kaltsiumvesinikfosfaat Mikrokristalliline tselluloos Hüdroksüpropüülmetüültselluloos Laktoosmonohüdraat Magneesiumstearaat Maisitärklis Naatriumtärklisglükolaat Veevaba kolloidne ränidioksiid Punane raudoksiid (E172)

Teave diabeetikutele: üks tablett sisaldab süsivesikuid alla 0,01 leivaühiku.

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

3 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Toimeainet modifitseeritult vabastavad tabletid: originaalpakend sisaldab 10, 20 või 100 tabletti.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Erinõuded puuduvad.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Sandoz d.d. Verovškova 57

SI-1000 Ljubljana Sloveenia

8. MÜÜGILOA NUMBRID

Diclac ID 75 mg tablett: 281299 Diclac ID 150 mg tablett: 280999

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE / MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 28.10.1999 Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 28.01.2015

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Veebruar 2026