RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

ALMIRAL 23,2 mg/g geel

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

ALMIRAL sisaldab 23,2 mg/g diklofenakdietüülamiini, mis vastab 20 mg/g diklofenaknaatriumile. INN: Diclofenacum

Teadaolevat toimet omavad abiained:

• propüleenglükool (50 mg/g geelis),
• butüülhüdrokütolueen (0,2 mg/g geelis).

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Geel Valge kuni valkjas läbipaistev, pehme, homogeenne, iseloomuliku lavendlilõhnaga geel. pH: 7,1...7,7

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Täiskasvanud ja 14-aastased ja vanemad noorukid Nõrga kuni mõõduka valu leevendamine pehmete kudede valulike ja põletikuliste seisundite korral.

Ainult täiskasvanud (18-aastased ja vanemad) Valu leevendamine degeneratiivse liigesehaiguse lokaalse, kerge kuni mõõduka raskusega vormi korral, näiteks (sõrmeliigese, põlveliigese) osteoartroos.

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Annustamine Täiskasvanud ja 14-aastased ja vanemad noorukid ALMIRAL geeli kantakse peale kaks korda päevas, hommikul ja õhtul.

Vajalik kogus sõltub kahjustatud piirkonna pindalast: 2...4 g diklofenaki geeli (kogus, mis varieerub suuruses kirsist kuni kreeka pähklini) on piisav ligikaudu 400...800 cm2 suuruse ala töötlemiseks. Maksimaalne ööpäevane annus on 8 g geeli ja seda ei tohi ületada.

Ravi kestus Ravi kestus sõltub näidustusest ja kliinilisest vastusest:

• lihaste ja liigeste traumade korral (täiskasvanud ja 14-aastased ning vanemad noorukid) – geeli ei

soovitata kasutada kauem kui 14 päeva, kui arst ei ole määranud teisiti;

• põlve ja sõrmeliigeste osetoartriidi korral (täiskasvanud vanuses 18 aastat ja vanemad) – geeli ei

soovitata kasutada kauem kui 21 päeva, kui arst ei ole määranud teisiti. Diklofenaki geeli toime avaldub järk-järgult esimese ravinädala jooksul.

Kui seisund 7 päeva jooksul ei parane või kui see halveneb, peavad patsiendid pidama nõu oma arstiga.

Lapsed ja noorukid Laste ja alla 14-aastaste noorukite kohta puuduvad piisavad efektiivsuse ja ohutuse andmed (vt lõik 4.3).

Kui 14-aastastel ja vanematel noorukitel on valu vaigistamiseks vaja seda ravimit üle 7 päeva või kui sümptomid süvenevad, on patsiendil/nooruki vanematel soovitatav konsulteerida arstiga.

Eakad (üle 65-aastased) Võib kasutada tavalisi täiskasvanu annuseid.

Manustamisviis Kutaanseks kasutamiseks. Geel aplitseeritakse õhukese kihina keha valulikule piirkonnale ja hõõrutakse õrnalt naha sisse. Seejärel tuleb käed pühkida paberkäterätiga ning siis pesta, välja arvatud juhul, kui käed on ravitav piirkond. Kui kogemata kantakse nahale liiga palju geeli, tuleb liigne geel paberrätikuga ära pühkida. Paberrätik tuleb visata olmeprügi hulka, et vältida kasutamata ravimi sattumist veekeskkonda. Enne elastiksideme paigaldamist tuleb geelil lasta paar minutit nahal kuivada.

4.3 Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes. Patsiendid, kellel astma-, angioödeemi-, urtikaaria-, või äge riniit on põhjustatud atsetüülsalitsüülhappest või teistest mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest. Raseduse kolmas trimester. Kasutamine alla 14-aastastel lastel ja noorukitel.

4.4 Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Kui diklofenaki geeli kasutatakse soovitatust rohkem ja pikema aja jooksul, tuleb arvestada süsteemsete kõrvaltoimete (need, mis on seotud diklofenaki süsteemsete vormidega) tekkevõimalusega (vt Annustamine ja manustamisviis).

Patsiendid, kes põevad astmat, heinapalavikku, nina limaskestade turset (nn ninapolüübid) või kroonilist obstruktiivset kopsuhaigust, kroonilisi hingamisteede infektsioone (eriti heinapalaviku sarnaste sümptomitega), ja patsiendid, kes on ülitundlikud mistahes valuvaigistite ja reumavastaste ravimite suhtes, on suurema riskiga astmahoogude (nn valuvaigisti talumatus/„analgeetikumi astma“), naha- või limaskestade paikse turse (nn Quincke ödeem) või urtikaaria tekkeks kui teised patsiendid, kes saavad ravi diklofenaki geeliga. Väga harva esineva valgustundlikkusreaktsiooni riski vähendamiseks peaksid patsiendid selle ravimi kasutamisel vältima päikese käes viibimist, sealhulgas solaariumit. Nahareaktsioonide ilmnemisel tuleb selle ravimi kasutamine lõpetada.

Tuleb rakendada ennetavaid meetmeid, et lapsed ei puutuks kokku nahapiirkondadega, millele on kantud geeli.

Diklofenaki geeli tuleb manustada ainult intaktsele, tervele nahale ja mitte haavadele või lahtistele kahjustustele. Tuleb vältida ravimi sattumist silma või limaskestadele ning kunagi ei tohi manustada suukaudselt.

Kui diklofenaki geeli kasutamise ajal tekib nahalööve, tuleb ravi katkestada.

Diklofenaki geeli võib kasutada mitteoklusiivsete sidemetega, kuid ei soovitata kasutada koos õhku mitteläbilaskva oklusiivse sidemega.

Patsiente tuleb juhendada mitte suitsetama ega minema lahtise leegi lähedale – esineb tõsiste põletuste oht. Selle ravimiga kokku puutunud riie (riided, voodipesu, sidemed jne) põleb kergemini ja on tõsine tuleoht. Rõivaste ja voodipesu pesemine võib vähendada ravimi kogunemist, kuid mitte eemaldada seda täielikult.

ALMIRAL sisaldab:

• propüleenglükooli, mis võib põhjustada nahaärritust.
• butüülhüdroksütolueeni, mis võib tekitada paikseid nahareaktsioone (nt kontaktdermatiiti) või silmade ja limaskestade ärritust.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Nahale manustatud diklofenaki väga väikese süsteemse imendumise tõttu on koostoimed teiste ravimitega ebatõenäolised.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus Võrreldes suukaudselt manustatavate ravimvormidega on diklofenaki süsteemne kontsentratsioon pärast paikset manustamist väiksem.

Puuduvad kliinilised andmed diklofenaki kasutamise kohta raseduse ajal. Isegi kui toimeaine süsteemne toime on võrreldes suukaudse manustamisega väiksem, ei ole teada, kas diklofenaki süsteemne kokkupuude pärast paikset manustamist on embrüole/lootele kahjulik. Võttes arvesse süsteemse toimega MSPVA-de kasutamise kogemust, on soovitused järgmised:

• prostaglandiinide sünteesi inhibeerimine võib ebasoodsalt mõjutada raseduse kulgu ja/või embrüo/loote arengut.

Andmed epidemioloogilistest uuringutest, kui prostaglandiini inhibiitoreid on kasutatud raseduse varases staadiumis, viitavad nurisünnituse ning südame väärarendite ja gastroskiisi suurenenud riskile. Südame ja veresoonkonna väärarendite absoluutne risk suurenes vähem kui 1%-lt ligikaudu 1,5%-le. Arvatavalt suureneb risk sõltuvalt annuse suurusest ja ravi kestusest. Loomadel on prostaglandiini sünteesi inhibiitori manustamisel täheldatud embrüode implanteerumiseelse ja –järgse hukkumise ning loodete suremuse suurenemist. Lisaks on loomadel teatatud erinevate väärarendite, sealhulgas südame ja veresoonkonna väärarendite esinemissageduse suurenemisest, kui prostaglandiini sünteesi inhibiitoreid on manustatud organogeneetilisel perioodil. Raseduse esimesel ja teisel trimestril ei tohi ALMIRAL geeli kasutada, välja arvatud juhul, kui see on hädavajalik. Kasutamise korral tuleb annus hoida võimalikult väike ja ravi kestus võimalikult lühike. Raseduse kolmandal trimestril võib kõikide prostaglandiini sünteesi inhibiitorite kasutamine põhjustada lootel:

• kardiopulmonaarset toksilisust (arterioosjuha enneaegne sulgumine ja pulmonaalne

hüpertensioon);

• neerufunktsiooni häireid, mis võib areneda neerupuudulikkuseks koos oligohüdramnioniga;

emal ja vastsündinul raseduse lõpus:

• võimalikku veritsusaja pikenemist, trombotsüütide agregatsiooni vähendavat toimet, mis võib

ilmneda ka väga väikeste annuste korral;

• emaka kontraktsioonide pärssimist, mille tulemusel sünnitus lükkub edasi või pikeneb.

Imetamine Sarnaselt teiste MSPVA-dega eritub diklofenak rinnapiimaga väikestes kogustes. Kuid siiski ei ole diklofenaki geeli kasutamisel terapeutilistes annustes toimed rinnapiima saavale lapsele tõenäolised. Kuna puuduvad kontrolliga uuringus imetavatel emadel, tohib ravimit imetamise ajal kasutada vaid arsti järelevalve all. Kuid ka siis ei tohi seda kanda rindadele ega suurele nahapinnale ning kasutada pika aja jooksul (vt lõik 4.4).

Fertiilsus Kui diklofenaki kasutab naine, kes soovib rasestuda või raseduse esimesel ja teisel trimestril, peab annus olema võimalikult väike ja ravi kestus võimalikult lühike.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Kuna diklofenaki süsteemne imendumine pärast diklofenaki geeli paikset manustamist on väga väike, on selle mõju autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele ebatõenäoline.

4.8 Kõrvaltoimed

Kõrvaltoimete hulka kuuluvad kerged ja mööduvad nahareaktsioonid manustamiskohal. Väga harva võivad tekkida allergilised reaktsioonid. Paikselt manustatud diklofenaki süsteemne imendumine on väga madal ja sellest tulenev diklofenaki plasmakontsentratsioon on samuti väga madal võrreldes plasmakontsentratsiooniga pärast diklofenaki suukaudset manustamist. Süsteemsete kõrvaltoimete (nagu nt seedetrakti, maksa või neerude häired, bronhospasm) tõenäosus on seega pärast paikset manustamist väga väike, võrreldes diklofenaki suukaudse manustamisega seotud kõrvaltoimete esinemissagedusega. Kui diklofenaki kasutatakse suurel nahapiirkonnal ja pikema aja jooksul, võivad siiski tekkida soovimatud süsteemsed toimed.

Kõrvaltoimed on esitatud allpool organsüsteemi klasside ja esinemissageduse alusel. Esinemissagedused on määratletud järgmise konventsiooni alusel: väga sage (≥1/100), sage (≥1/100 kuni <1/10), aeg-ajalt (≥1/1000 kuni <1/100), harv (≥1/10 000 kuni <1/1000), väga harv (<1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).

Infektsioonid ja infestatsioonid Väga harv: pustuloosne lööve.

Immuunsüsteemi häired Väga harv: angioödeem, ülitundlikkusreaktsioonid (sh urtikaaria),.

Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired Väga harv: astma.

Naha ja nahaaluskoe kahjustused Sage: nahalööve, ekseem, erüteem, sügelus, dermatiit (sh kontaktdermatiit). Harv: bulloosne dermatiit Väga harv: valgustundlikkuse reaktsioon. Võimalikest kõrvaltoimetest teatamine Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teatada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse kõigist võimalikest kõrvaltoimetest teatada www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9 Üleannustamine

Paikselt manustatud diklofenaki vähese süsteemse imendumise tõttu on üleannustamine väga ebatõenäoline. Diklofenaki geeli allaneelamisel on aga oodata kõrvaltoimeid, mis on sarnased diklofenaki tablettide üleannustamise korral täheldatuga.

Juhul, kui esineb ravimi juhuslik neelamine, mille tagajärjel tekib märgatav süsteemne kõrvaltoime, tuleb kasutada tavalisi meetmeid, mida kasutatakse mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite mürgistuse korral. Tuleks kaaluda maoloputuse tegemist ning aktiivsöe kasutamist, eriti siis, kui ravimi manustamisest on möödunud vähe aega.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: paikselt kasutatavad preparaadid liigese- ja lihasevalude korral, mittesteroidsed põletikuvastased ained paikseks kasutamiseks, ATC-kood: M02AA15

Toimemehhanism ja farmakodünaamilised toimed Diklofenak on mittesteroidne põletikuvastane ravim efektiivse valuvaigistava, põletikuvastase ja palavikku alandava toimega. Diklofenaki toime avaldub peamiselt prostaglandiinide sünteesi pärssimise kaudu, pärssides prostaglandiini tsüklooksügenaas 2 (COX-2).

Paikselt manustatuna on sellel valuvaigistav ja põletikuvastane toime. Traumaatilise ja reumaatilise päritoluga põletiku ja valu korral leevendab diklofenak valu, vähendab turseid.

Pahkluu nihestuse uuringus (VOPO-P-307) leevendas diklofenaki geel valu kiiresti ja tõhusalt: kaks päeva pärast ravi algust esines diklofenaki geeliga ravitud patsientidel liigutamisel tekkiva valu 32 mm langust, kusjuures platseebogrupi valuskoor oli langenud ainult 18 mm (p<0,0001). Nelja päeva pärast oli esmane tulemusnäitaja - valu liikumisel - diklofenaki geeli kasutanud patsientidel langenud 49 mm 100 mm-l visuaalanaloogskaalal (VAS), võrreldes 25 mm-se langusega platseeborühmas. Diklofenaki geel oli statistiliselt oluliselt parema efektiivsusega kui platseebo (p<0,0001). Samuti oli diklofenaki geel efektiivne põletiku ravimisel. 7 päeva pärast ravi alustamist oli keskmine erinevus vigastatud kontralateraalsel pahkluul diklofenaki geeliga 0,3 cm ja platseeboga 0,9 cm (p<0,0001). Samuti tõestab diklofenaki geeli efektiivsust liikumisel tekkiva valu vähendamisel 50% mediaanne ajakulu, mis oli diklofenaki geeli rühmas 4 päeva, kuid platseeborühmas 8 päeva (p<0,0001). Seega ravi diklofenaki geeliga kiirendas paranemist 4 või enama päeva võrra. Post-hoc analüüsil liigitati I ja II astme pahkluu nihestusega osalenud patsientide populatsioon kas üles- või allapoole algskoori VAS järgi, milleks oli 80 mm, samuti uuriti efektiivsust igas alagrupis. 4 päeva pärast ravi alustamist, oli diklofenaki geel oluliselt efektiivsem kui platseebo, vähendades liikumisel tekkivat valu nii patsientidel, kellel valu algväärtus oli ≥ 80 mm (diklofenaki geel 56,4 mm; platseebo 27,2 mm; p<0,0001) kui ka neil, kellel valu algväärtus oli < 80 mm (diklofenaki geel 44,1 mm; platseebo 25 mm; p<0,0001) esmase efektiivsuse tulemusnäitajana.

Diklofenaki geel leevendab põlve- või sõrmeliigeste artroosi ägenemisest põhjustatud liigesevalu. Selle näidustuse korral suureneb diklofenaki geeli toime järk-järgult esimese ravinädala jooksul. Pikaajalise ravi efektiivsust ei ole tõestatud kauem kui 3 nädalat.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine Süsteemselt imendunud diklofenaki kogus on proportsionaalne ravitava piirkonna suurusega ja sõltub manustatud kogusest ning naha hüdratatsioonist. Pärast diklofenaki geeli paikset manustamist 400 cm2 pinnale, oli diklofenaki süsteemse plasmakontsentratsiooni ekspositsioon samaväärne 11,6 mg/g dietüülamiini geeliga (4 manustamiskorda ööpäevas). Diklofenaki geeli relatiivne biosaadavus (AUC määr) võrreldes diklofenaki tabletiga oli 7. päeval 4,5% (samaväärse diklofenaknaatriumi annusega). Imendumist ei mõjutatud naha niisutamisega ega õhkuläbilaskva sidemega.

Jaotumine Pärast diklofenaki paikset manustamist põlve- ja randmeliigestele on diklofenaki kontsentratsioone mõõdetud plasmas, sünoviaalkoes ja -vedelikus. Maksimaalne plasmakontsentratsioon on ligikaudu 100 korda väiksem kui pärast sama koguse diklofenaki suukaudset manustamist. 99,7% diklofenakist on seotud seerumi valkudega, peamiselt albumiiniga (99,4%).

Diklofenak akumuleerub nahas, mis toimib reservuaarina ja kus toimub ravimi pidev vabanemine nahaalustesse kudedesse. Sealt diklofenak jaotub ja püsib eelistatult sügavamates kahjustatud kudedes (nt liigesed) rohkem kui vereringes. Diklofenaki mõõdetav kontsentratsioon on ligikaudu 20 korda suurem kui plasmas

Biotransformatsioon Diklofenaki biotransformatsioon toimub osalt intaktse diklofenaki glükuroonimise teel, kuid peamiselt ühe- ja mitmekordse hüdroksüülimise teel, mille tulemuseks on mitmete fenoolmetaboliitide teke, millest enamik muundatakse glükuroniidkonjugaatideks. Kaks fenoolmetaboliiti on bioloogiliselt aktiivsed, kuid palju väiksemal määral kui diklofenak.

Eritumine Diklofenaki süsteemne kogukliirens plasmast on 263 ±56 ml/min. Plasma lõplik poolväärtusaeg on 1...2 tundi. Neljal metaboliidil, sealhulgas kahel aktiivsel, on samuti lühike plasma poolväärtusaeg, 1...3 tundi. Ühel metaboliidil, 3'-hüdroksü-4'-metoksüdiklofenakil on pikem poolväärtusaeg, kuid see on praktiliselt inaktiivne. Diklofenak ja selle metaboliidid erituvad peamiselt uriiniga.

Patsientide erirühmad Neeru- ja maksakahjustus Neerukahjustusega patsientidel ei ole oodata diklofenaki ja selle metaboliitide kumuleerumist. Kroonilise hepatiidi või mittedekompenseeritud tsirroosiga patsientidel on diklofenaki kineetika ja metabolism sama mis ilma maksahaiguseta patsientidel.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Diklofenakiga tehtud ägeda toksilisuse ja korduvtoksilisuse uuringud, samuti genotoksilisuse ja kartsinogeensuse prekliinilised uuringud ettenähtud terapeutiliste annuste kasutamise korral ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele. Hiirtel, rottidel ja küülikutel teratogeenset toimet ei täheldatud. Toksilisi süsteemseid annuseid rottidel seostati düstookia, tiinuse pikenemise, loote kaalu ja kasvu vähenemise ning loote elulemuse vähenemisega. Prostaglandiinide sünteesi pärssimise teadaolev toime on arterioosjuha sulgumine. Diklofenaki geel põhjustas küülikutel kerget nahaärritust (punetus ja kuiv nahk) ning merisigade naha sensibiliseerimise potentsiaal oli väike.

Keskkonnariski hindamine Keskkonnariski hindamise uuringud on näidanud, et diklofenak võib kujutada ohtu pinnaveekeskkonnale, põhjaveekeskkonnale ning põhjustada sekundaarse mürgistuse riski (vt lõik 6.6).

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Propüleenglükool (E1520) Isopropüülalkohol Karbomeer (C980) Dietüülamiin Oleüülalkohol Vedel parafiin (E905a) Kokoüülkaprülokapraat Makrogooltsetostearüüleeter Butüülhüdroksütolueen (E321) Puhastatud vesi Lavendel care 57 (sisaldab bensüülalkoholi, tsitraali, hüdroksütsitronellaali, limoneeni, metüüleugenooli)

6.2 Sobimatus

Ei kohaldata.

6.3 Kõlblikkusaeg

24 kuud

6.4 Säilitamise eritingimused

See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Karp, kus on sisemise epoksüfenoollakiga vooderdatud pigistatav alumiiniumtuub, mille suue on kaetud alumiiniummembraaniga ja suletud polüetüleenist valge keerdkorgiga. Korgi peal on sobiva kujuga otsik, mis on mõeldud membraani läbistamiseks enne esmakordset kasutamist.

Karp, kus on alumiiniumlamineeritud tuub (polüpropüleen/alumiinium/polüpropüleen), mille suue on kaetud alumiiniummembraaniga ja suletud polüetüleenist valge keeratava korgiga.

Igas tuubis on 50 g, 100 g või 150 g ravimit ja tuub on pappkarbis koos pakendi infolehega.

Kõiki pakendi suurusi ei pruugita turustada.

6.6 Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

See ravimpreparaat võib kujutada ohtu keskkonnale (vt lõik 5.3).

Kasutamata ravimpreparaat või jäätmematerjal tuleb hävitada vastavalt kohalikele nõuetele.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Medochemie Ltd. 1-10 Konstantinoupoleos street, 3011 Limassol, Küpros

8. MÜÜGILOA NUMBER

1200125

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 14.05.2025

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Veebruar 2026