Ammily - Ammily ravimi omaduste kokkuvõte

Artikli sisukord

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE


1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Ammily 2 mg/0,03 mg, õhukese polümeerikattega tabletid


2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Üks õhukese polümeerikattega tablett sisaldab 2 mg dienogesti ja 0,03 mg etünüülöstradiooli.  INN. Dienogestum, ethinylestradiolum
Abiained: laktoosmonohüdraat (54,6 mg), glükoosmonohüdraat (0,085 mg) ja sojaletsitiin (0,031 mg). 
Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.


3. RAVIMVORM

Õhukese polümeerikattega tablett. 
Valged või kollakasvalged, ümmargused, kaksikkumerad õhukese polümeerikattega tabletid.


4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused
Raseduse vältimine. 

4.2 Annustamine ja manustamisviis
Ammily kasutamine Õhukese polümeerikattega tablette võetakse iga päev, samal kellaajal (vajadusel koos vähese vedelikuga), vastavalt blisterpakendil märgitud järjekorrale. 21 järjestikuse päeva jooksul võetakse üks õhukese polümeerikattega tablett päevas. Uus blisterpakend võetakse kasutusele pärast 7 tabletivaba päeva. Tabletivaba perioodi sees esineb tavaliselt läbimurdeveritsus. Tavaliselt algab see 2…3 päeva pärast viimase tableti võtmist ja võib veel esineda, kui võetakse järgmise blisterpaki esimene õhukese polümeerikattega tablett. 
Kuidas alustada Ammily kasutamist
Eelmisel kuul ei ole hormonaalseid rasestumisvastaseid preparaate kasutatud
Õhukese polümeerikattega tablettide võtmist tuleb alustada alates menstruaaltsükli esimesest päevast (menstruatsiooni esimene päev loetakse päevaks 1). 
Üleminekul teistelt kombineeritud rasestumisvastastelt vahenditelt (kombineeritud suukaudne kontratseptiiv (KSK), tuperõngas, transdermaalne plaaster) suukaudsele rasestumisvastasele vahendile
Ammily võtmist tuleb alustada järgmisel päeval pärast eelneva KSK tavalist tabletivaba või platseebotableti perioodi või päev pärast KSK viimase toimeainet sisaldava tableti võtmist. Tuperõnga või transdermaalse plaastri puhul tuleb eelistatult alustada Ammily võtmist vahendi eemaldamise päeval, kuid hiljemalt päeval, mil pidi toimuma järgmine manustamine. 
Üleminekul ainult progestageenmeetodilt (minipill, süst, implantaat) või progestageeni vabastavalt intrauteriinselt ravivahendilt (IUR)
Ainult progestageenmeetodilt võib kombineeritud rasestumisvastasele vahendile ümber lülituda vabalt valitud päeval. Implantaadi või emakasisese süsteemi kasutamisel võib alustada selle eemaldamise päeval. Süstitava vahendi kasutamisel võib õhukese polümeerikattega tablettide võtmist alustada päeval, millal peaks tehtama järgmine süst. Kuid kõigil neil juhtudel tuleb esimesel seitsmel tableti võtmise päeval kasutada rasestumise vältimiseks lisameetodit. 
Pärast esimese trimestri aborti
Ravimi kasutamist võib alustada kohe. Muid rasestumisvastaseid meetodeid ei ole vaja kasutada. 
Pärast sünnitust või teise trimestri aborti
Preparaadi kasutamist võib alustada 21...28 päeva pärast sünnitust või teise trimestri aborti. Kui alustatakse hiljem, on esimese 7 tableti võtmise päeval nõutav lisameetodi kasutamine (näiteks barjäärimeetod). Kui seksuaalvahekord on juba toimunud, tuleb välistada rasedus või oodata enne tablettide võtmist ära esimene menstruatsioon. 
Mida teha, kui tablett jäi võtmata Kui möödunud on vähem kui 12 tundi, siis ei ole lisameetodi kasutamine vajalik. Võtmata jäänud tablett tuleb manustada niipea kui võimalik ning edasi tuleb tablette võtta tavalisel kellaajal.  Kui möödunud on rohkem kui 12 tundi, võib rasestumisvastane toime olla nõrgenenud. Sel juhul on vaja meeles pidada järgnevaid põhireegleid: 
1.     Tableti võtmises ei tohi tekkida pikemat pausi kui 7 päeva. 

2.     Hüpotaalamus-hüpofüüs-munasari telje adekvaatseks pärssimiseks on vajalik ilma katkestamata 7 päeva järjest tablette võtta. 


Sellest lähtudes võib anda järgnevat nõu igapäevaseks kasutamiseks: 
Esimene nädal
Vahelejäänud tablett tuleb sisse võtta, isegi kui see tähendab kahe tableti võtmist samal päeval. Edasi tuleb tablette võtta tavalisel ajal. Järgneva 7 päeva jooksul tuleb kasutada lisakaitsemeetodit (näiteks kondoom). Kui eelnenud 7 päeva jooksul toimus suguline vahekord, tuleb arvestada võimaliku rasedusega. Mida rohkem tablette on vahele jäänud ja mida lähemale jääb see tabletivabale perioodile, seda suurem on risk rasestuda. 
Teine nädal
Vahelejäänud tablett tuleb sisse võtta, isegi kui see tähendab kahe tableti võtmist samal päeval. Edasi tuleb tablette võtta tavalisel ajal. Kui unustatud tabletile eelnenud 7 päeva jooksul on korralikult tablette võetud, puudub raseduse vältimiseks lisakaitsemeetodi kasutamise vajadus. Kui võtmata on jäänud rohkem kui 1 tablett või tablettide võtmine ei ole toimunud regulaarselt, tuleb järgneva 7 päeva jooksul kasutada raseduse vältimiseks lisakaitsevahendeid. 
Kolmas nädal
Läheneva tabletivaba perioodi tõttu on rasestumisvastase toime vähenemise risk väga suur. Rasedust võib vältida, reguleerides tablettide võtmise graafikut. Järgides alljärgnevaid meetodeid ja tingimusel, et eelnevad 7 päeva on korralikult tablette võetud, ei ole vajadust kasutada lisakaitsemeetodeid. Vastasel juhul tuleb järgida alljärgnevatest meetoditest esimest ning lisaks tuleb kasutada järgneva 7 päeva jooksul lisakaitsevahendeid. 

1.     Vahelejäänud tablett tuleb sisse võtta, isegi kui see tähendab kahe tableti võtmist samal päeval. Edasi tuleb tablette võtta tavalisel ajal. Järgmise pakendiga tuleb alustada kohe peale eelmise lõpetamist, st pakendite vahele ei jäeta intervalli. Menstruatsioonisarnast vereeritust ei teki tõenäoliselt enne teise pakendi ärakasutamist, tablettide võtmise ajal võib esineda määrivat või läbimurdeveritsust. 

2.     Teine võimalus on poolelioleva pakendi tablettide võtmise katkestamine. Seejärel tuleb pidada 7päevane tabletivaba intervall (kaasa arvatud unustatud tableti päevad) ja edasi alustada uue pakendiga.


Kui võtmata jäi mitu õhukese polümeerikattega tabletti ning sellele järgneval tabletivabal perioodil ei
esinenud menstruatsioonilaadset vereeritust, tuleb arvestada võimaliku rasedusega. 

Seedetrakti häired
Kui 3...4 tundi pärast tableti võtmist esineb oksendamine või kõhulahtisus, ei pruugi tableti
imendumine olla täielik. Sel juhul tuleb võtta uus tablett niipea kui võimalik. 
Kui möödub rohkem kui 12 tundi, tuleb järgida lõigus 4.2 toodud vahelejäänud tablette puudutavaid
juhiseid. Kui naine ei soovi muuta oma tablettide võtmise tavalist skeemi, peab ta võtma vastava(d)
lisatableti(d) teisest pakendist. 

Menstruatsiooni alguspäeva muutmine varasemaks või edasilükkamine Vereerituse edasilükkamiseks tuleb ära jätta tabletivaba periood ning alustada uue Ammily pakendiga kohe peale eelmise lõpetamist. Teise pakendi kasutamise ajal võib tekkida määriv vereeritus või läbimurde verejooks. Ammily võtmist võib jätkata pärast 7-päevase tabletivaba intervalli möödumist. 
Kui menstruatsiooni algust soovitakse nihutada mõnele teisele nädalapäevale, tuleb tabletivaba intervalli lühendada vastavalt nii mitu päeva, kui soovitakse. Mida lühemaks jääb tabletivaba intervall, seda suurem on määriva vereerituse või läbimurde verejooksu võimalus teise pakendi kasutamise ajal. (Sarnaselt olukorrale, kui tsüklit pikendatakse). 

4.3 Vastunäidustused
Alltoodud haiguste ja seisundite esinemisel on kombineeritud suukaudsed kontratseptiivid
vastunäidustatud. Kui mõni neist ilmneb esmakordselt kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste
õhukese polümeerikattega tablettide kasutamise ajal, tuleb preparaadi kasutamine koheselt lõpetada. 

Ammily kasutamine on vastunäidustatud, kui esineb: 
− Ülitundlikkus toimeainete või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes. 
− Venoosne tromboos (süvaveenide tromboos, kopsuemboolia) käesolevalt või anamneesis. 
− Arteriaalne tromboos (tserebrovaskulaarne häire, müokardiinfarkt) või selle esinemine anamneesis

või tromboosieelne seisund (nt stenokardia või transitoorne isheemiline atakk). 
− Raskete või mitmete arteriaalse tromboosi riskifaktorite esinemine: − vaskulaarsete tüsistustega suhkurtõbi,  − raske hüpertensioon, − raske düslipideemia,  − biokeemilised faktorid, mis näitavad pärilikku või omandatud eelsoodumust venoosse või
arteriaalse tromboosi tekkeks, kaasa arvatud aktiveeritud proteiin C (APC) resistentsus, hüperhomotsüsteineemia, antitrombiin-III puudulikkus, proteiin C puudulikkus, proteiin S puudulikkus, fosfolipiidivastased antikehad (antikardiolipiini antikehad, luupusantikoagulant). 
− Raske maksahaigus käesolevalt või anamneesis, kuni maksafunktsiooni näitajad ei ole
normaliseerunud.  − Maksakasvaja (hea- või pahaloomuline) käesolevalt või anamneesis.  − Hormoonsõltuvad pahaloomulised seisundid (suguorganite- või rinnanäärmevähk) või nende
kahtlus. − Ebaselge etioloogiaga vaginaalne verejooks.  − Fokaalsete neuroloogiliste sümptomitega migreeni esinemine anamneesis.  − Pankreatiit käesolevalt või anamneesis, kui see on seotud raske hüpertriglütserideemiaga.  − Raske neerufunktsiooni häire või äge neerupuudulikkus. 

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel 
Hoiatused Kui esineb ükskõik milline allpool nimetatud seisunditest, tuleb iga naise puhul kaaluda KSK kasu ja võimalike riskide suhet ja arutada seda naisega enne, kui ta otsustab ravimit kasutama hakata. Patsienti
tuleb teavitada, et kui ükskõik milline nendest seisunditest tekib esimest korda, süveneb või ägeneb,
tuleb koheselt ühendust võtta arstiga. Seejärel otsustab arst, kas Ammily kasutamine tuleb katkestada
või mitte. 

Vereringehäired
Raske tervistkahjustava toime esinemise võimaluse tõttu (vt lõik 4.8) tuleb riskifaktorite (nagu
veresoonte laienemine, flebiit ja tromboos, südamehaiguste esinemine, ülekaalulisus,
verehüübehäired) ohte hoolikalt kaaluda enne Ammily kasutamise alustamist. 

Iga kombineeritud suukaudse kontratseptiivi (KSK) kasutamisega kaasneb suurem risk venoosse
trombemboolia (VTE) tekkeks võrreldes mittekasutajatega. Venoosse trombemboolia risk on suurim
esimesel KSK kasutamise aastal. See risk on väiksem, kui rasedusega seostuv venoosne
trombemboolia, mille esinemissagedus on 60 juhtu 100 000 raseduse kohta. VTE võib lõppeda
surmaga 1...2% juhtudest. VTE risk Ammily kasutamise ajal, võrreldes teiste KSK-de kasutamisega ei
ole teada.

Epidemioloogilised uuringud on näidanud, et madala östrogeenisisaldusega (<50 mikrogrammi
etünüülöstradiooli) suukaudsete kontratseptiivide kasutajatel jääb VTE esinemissagedus vahemikku
20...40 juhtu 100 000 naiseaasta kohta, kuid risk varieerub sõltuvalt progestageenist. Mittekasutajatel
on VTE esinemissagedus 5...10 juhtu 100 000 naiseaasta kohta. 
Epidemioloogilised uuringud on seostanud KSK-de kasutamist ka arteriaalse trombemboolia
(müokardiinfarkt, transitoorne isheemiline atakk) riski tõusuga. 

VTE esinemissagedus naistel, kes kasutavad kontratseptiive etünüülöstradiooli ja levonorgestreeli
sisaldusega 30 mikrogrammi on kuni 20 juhtu 100 000 naiseaasta kohta. Ei ole teada, kas erinevad
riskid on seotud dienogesti/etünüülöstradiooli või levonorgestreeli kasutamisega. 

Väga harva esineb kombineeritud rasestumisvastaste preparaatide kasutajatel tromboosi teistes
veresoontes, näiteks maksa, mesenteeriumi, neeru, aju või reetina veresoontes. Puudub ühtne seisukoht
küsimuses, kas nende esinemine võib olla seotud kombineeritud suukaudsete rasestumisvastaste
preparaatide kasutamisega.

Venoosse või arteriaalse tromboosi sümptomaatika:
− ebatavaline jala või jalgade valu või turse, 
− äkiline tugev valu rinnus, kiirgumisega või ilma kiirgumiseta vasakusse kätte, 
− äkiline õhupuudus,
− äkiline köhahoog,
− iga ootamatu raske, pikaajaline peavalu,
− äkiline osaline või täielik nägemise kadu, 
− kahelinägemine, 
− segane kõne või afaasia,
− peapööritus,
− kollaps fokaalsete krampidega või ilma,
− nõrkus või väga selgelt väljenduv tundetus, mis haarab äkki ühte kehapoolt või kehaosa, 
− motoorsed häired, 
− "äge" kõht.

KSK-de kasutajatel suurendavad venoosse trombemboolia riski järgmised tegurid: 
− vanuse tõus,
− positiivne venoosne trombemboolia pereanamnees (esinemine õdedel-vendadel või vanematel

suhteliselt noores eas). Päriliku eelsoodumuse kahtluse korral peab enne ükskõik millise
kombineeritud suukaudse kontratseptiivi kasutamise kohta otsuse langetamist suunama naise
spetsialisti konsultatsioonile,

−     pikaajaline voodiravi, ulatuslik operatsioon, mistahes jalgade operatsioon või suur trauma. Sellistel juhtudel on soovitav KSK-de kasutamine katkestada (plaanilise operatsiooni korral vähemalt 4 nädalat varem) ja jätkata KSK-de kasutamist mitte varem kui kaks nädalat pärast täielikku
taastumist. Kui KSK-de kasutamist ei katkestatud õigeaegselt, tuleb kaaluda antitrombootilise profülaktilise ravi vajadust,  − ülekaalulisus (kehamassiindeks >30 kg/m2).
Puudub üksmeel varikoossete veenide ja pindmise tromboflebiidi võimaliku rolli kohta süvaveenide
trombemboolia tekkes või arenemiseks.

KSK-de kasutajatel suurendavad arteriaalse trombemboolia riski järgmised tegurid: 
− vanuse tõus,
− düslipoproteineemia, 
− hüpertensioon, 
− südameklapirike, 
− kodade virvendus, 
− migreen,
− positiivne pereanamnees (arteriaalse trombemboolia esinemine õdedel-vendadel või vanematel

suhteliselt noores eas). Päriliku eelsoodumuse kahtluse korral peab enne ükskõik millise KSK
kasutamise kohta otsuse langetamist suunama naise spetsialisti konsultatsioonile, − ülekaalulisus (kehamassiindeks >30 kg/m²),  − suitsetamine. Suitsetamine suurendab KSK-de kasutamisest tulenevate tõsiste kardiovaskulaarsete
kõrvaltoimete riski (näiteks müokardiinfarkt, insult). Sage suitsetamine ning vanuse tõus tõstab riski veelgi.
Üle 35-aastastel KSK kasutavatel naistel on tungivalt soovitav mitte suitsetada. Suitsetamisest mitteloobumise korral tuleks kasutada teisi rasestumisvastaseid vahendeid, seda eriti teiste riskifaktorite olemasolul. 
Venoosseid või arteriaalseid häireid soodustavate raskete riskifaktorite olemasolu võib olla vastunäidustuseks Ammily kasutamisele. Kaaluda tuleb ka antikoagulantravi vajadust. KSK-de kasutajaid tuleb juhendada koheselt arstiga ühendust võtma, kui neil tekivad tromboosile viitavad sümptomid. Tromboosi või selle kahtluse korral tuleb KSK-de kasutamine lõpetada ning kasutada mõnda teist sobivat rasestumisvastast meetodit, kuna antikoagulantravi (kumariini derivaadid) on teratogeenne.
Arvesse tuleb võtta trombemboolia suurenenud riski pärast sünnitust (vt lõik 4.6). 
Teised meditsiinilised seisundid, mida on seostatud vaskulatoorsete kõrvaltoimetega, on suhkurtõbi, süsteemne erütematoosluupus, hemolüütilis-ureemiline sündroom ja krooniline põletikuline soolehaigus (Crohni tõbi või haavandiline koliit). 
Migreenihoogude sagenemine või ägenemine kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamise ajal (mis võib olla tserebrovaskulaarse häire varane sümptom) võib olla kombineeritud suukaudse kontratseptiivi kasutamise viivitamatu katkestamise põhjuseks. 
Tuumor Mõnedes uuringutes on pikaaegsetel kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutajatel leitud suurenenud emakakaelavähi risk, kuid esinevad vastuolud küsimuses, kuivõrd on see omistatav segavatele mõjudele (nagu seksuaalkäitumine, inimese papilloomiviiruse esinemine jne). 
54 epidemioloogilise uuringu metaanalüüs näitas, et hetkel kombineeritud suukaudseid kontratseptiive kasutavatel naistel on rinnanäärmevähi suhteline risk natuke suurenenud (RR = 1,24). Suurenenud risk kaob 10 aasta jooksul pärast kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamise lõpetamist. Edasise informatsiooni saamiseks vaadake lõiku 4.8.
Rinnanäärmevähk kuulub hormoonsõltuvate tuumorite hulka. Mõningad seisundid, nagu varane menarche (esimene menstruatsioon), hiline menopaus (pärast 52. eluaastat), nullipara, anovulatoorsed tsüklid, on ammu seostatud rinnanäärmevähi tekkega. Nendest riskifaktoritest tuleneb võimalus, et rinnanäärmevähi patogeneesis on olulised hormonaalsed toimed. Bioloogiliselt on rinnanäärmevähi arengus kesksel kohal hormooniretseptorid. Mõned neist indutseerivad kasvufaktoreid, nagu transformeeriv kasvufaktor alfa (TGF alfa). 
Östrogeenid ja gestageenid mõjutavad rinnavähirakkude proliferatsiooni. Muuhulgas on see ka tuumorbioloogiline ravi põhimõte retseptor-positiivsete, menopausijärgsete rinnanäärmevähkide farmatseutiliseks raviks. 
Mitmed epidemioloogilised uuringud, mis uurivad kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamise ja rinnanäärmevähi tekke vahelisi seoseid on leidnud, et rinnanäärmevähi teke keskealistel naistel on seotud kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamise varase alustamise ja pika kasutamisega. Siiski on see vaid üks faktor teiste võimalike seast. 
Harvadel juhtudel on kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide pikaaegsetel kasutajatel teatatud healoomulistest maksakasvajatest ja veelgi harvem pahaloomulistest maksakasvajatest. Üksikjuhtudel on need kasvajad viinud eluohtlike kõhusiseste verejooksude tekkeni. Tugeva ülakõhuvalu, maksa suurenemise või kõhusisese verejooksu nähtude tekke korral tuleb arvestada diferentsiaaldiagnoosis ka maksakasvaja võimalusega.
Muud seisundid Hüpertriglütserideemia anamneesiga või pereanamneesiga võib kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamisega kaasneda suurem risk pankreatiidi tekkeks. 
Ehkki kombineeritud suukaudseid kontratseptiive kasutavatel naistel esineb sageli vererõhu tõusu, on
kliiniliselt olulist vererõhu tõusu esinenud harva. Kui kombineeritud suukaudse kontratseptiivi
kasutamise ajal areneb siiski hüpertensioon, tuleb KSK kasutamine lõpetada ja ravida hüpertensiooni.
Vajadusel võib KSK kasutamist jätkata, kui hüpertensioonivastase raviga saavutatakse normi piiresse
jäävad vererõhu näitajad ja arsti hinnangul on KSK kasutamine ohutu. 
Kui KSK kasutamisega eelnevalt esinenud hüpertensiooni taustal tekivad kestvalt tõusnud vererõhu
näitajad või oluliselt tõusnud vererõhk, mida ei saa kontrollida hüpertensioonivastase raviga, tuleb
KSK kasutamine lõpetada.
Vajadusel võib KSK kasutamist jätkata, kui hüpertensioonivastase raviga saavutatakse normi piiresse
jäävad vererõhu näitajad.

Kuigi põhjuslikke seoseid ei ole tõestatud, süvenevad kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide
kasutamisel ja raseduse korral järgnevad haigused / seisundid: kolestaasiga seotud ikterus ja/või
sügelus, sapikivid, porfüüria, süsteemne erütematoosluupus, hemolüütilis-ureemiline sündroom,
Sydenhami korea, rasedusherpes, otoskleroosiga seotud keskkõrva kuulmiskadu. 

Ägedate või krooniliste maksahaiguste korral tuleb KSK kasutamine katkestada, kuni
maksafunktsiooni näitajad on normaliseerunud. 
Kui raseduse või suguhormoonide kasutamise ajal tekib kolestaasiga seotud ikterus või sügelus, tuleb
hormonaalsete rasestumisvastaste vahendite kasutamine katkestada.

Kombineeritud suukaudsed kontratseptiivid võivad vähendada glükoositolerantsi ja suurendada
perifeersete kudede insuliinivajadust. Siiski ei ole kombineeritud suukaudseid kontratseptiive võtvatel
naistel tavaliselt diabeediravi režiimi vaja muuta. Sellest hoolimata peab nende seisundit
tähelepanelikult jälgima, seda eriti pillide võtmise algusjärgus. 

Kombineeritud suukaudseid kontratseptiive tarvitavatel naistel on kirjeldatud Crohni tõve ja
haavandilise koliidi teket. 

Aeg-ajalt võivad tekkida naha pigmendilaigud, eriti nendel naistel, kellel on esinenud
raseduspigmendilaike. Naised, kellel on soodumus naha pigmendilaikude tekkimiseks, peavad ravimi
võtmise ajal vältima päikese- ja ultraviolettkiirgust. 

Päriliku angioödeemiga naistel võivad eksogeensed östrogeenid indutseerida või halvendada
angioödeemi sümptomeid.
KSK-de kasutamise ajal on kirjeldatud endogeense depressiooni või epilepsia süvenemist. 

Östrogeenide kasutamine tüdrukutel võib põhjustada epifüüsi enneaegset sulgumist, mille tagajärjeks
on väiksem kasv täiskasvanueas. 

Progestiini sisaldavatel ühenditel võivad esineda aldosterooni antagoniseerivad omadused, mis võivad
oluliselt mõjutada kaaliumitasemeid. 

Arstlik läbivaatus
Enne Ammily kasutamise alustamist või taaskasutama hakkamist tuleb võtta täielik meditsiiniline
anamnees (ja perekonna anamnees). Välistada tuleb rasedus. Mõõta tuleb vererõhk ja teostada
füüsiline läbivaatus, lähtudes käesolevast ja lõikudest 4.3 ja 4.4. Ammily't kasutavat naist tuleb
juhendada, et ta loeks tähelepanelikult läbi pakendi infolehe ja järgiks seal toodud nõuandeid. Nende
läbivaatuste sagedus ja iseloom peavad põhinema vastavatel ravijuhistel ning need tuleb kohandada
konkreetsele naisele.

Naisi tuleb teavitada, et suukaudsed kontratseptiivid ei kaitse HI-viiruse (AIDS) ega teiste sugulisel teel levivate haiguste eest.
Samuti on oluline perioodiline meditsiiniline läbivaatus, kuna mõningad vastunäidustused või riskifaktorid võivad ilmneda esmakordselt KSK-de kasutamise ajal. 
Vähenenud efektiivsus Kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide tõhusus võib olla vähenenud järgmistel juhtudel: kui patsient ei võta tablette regulaarselt, oksendamise või raske kõhulahtisuse korral (vt lõik 4.2) või samaaegselt kasutatavate ravimite koostoimete tõttu (vt lõik 4.5). 
Muutused tsüklis Kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamisel võib esineda ebaregulaarseid verejookse (määrimist või läbimurdeveritsust), eriti esimestel kasutamiskuudel. Seetõttu saab ebaregulaarse vereerituse tõsidust hinnata alles pärast hormonaalse tasakaalu kujunemist. Selleks kulub ligikaudu kolm tsüklit. 
Kui ebaregulaarsed vereeritused püsivad või tekivad pärast eelnenud regulaarseid tsükleid, tuleb kaaluda mittehormonaalsete põhjuste (nagu maliigsus ja rasedus) olemasolu. Näidustatud võib olla abrasioon.
Mõnedel naistel ei pruugi menstruatsioonilaadset vereeritust üldse esineda. Kui tablette on võetud vastavalt lõigus 4.2 kirjeldatud juhistele, on rasestumine väga ebatõenäoline. Kui teise pakendi lõpetamisel ei teki menstruatsioonilaadset vereeritust või kui ei järgitud eeltoodud juhiseid, tuleb enne järgmise pakendi kasutamist välistada rasedus. 
Metaboolsed interaktsioonid, mis viivad suguhormoonide suurenenud kliirensini võivad esile kutsuda läbimurdeveritsust või vähendada rasestumisvastast efektiivsust (vt lõik 4.5). 
Samaaegselt Ammily'ga ei tohi kasutada naistepuna (Hypericum perforatum), kuna see võib potentsiaalselt vähendada rasestumisvastast efektiivsust (vt lõik 4.5). 
Ravim sisaldab laktoosi, glükoosi ja sojaletsitiini. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatusega, laktaasi defitsiidiga, glükoosi-galaktoosi imendumishäirega või pähkli- ja sojaallergiaga patsiendid ei tohi seda ravimit võtta.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed 
Koostoimed ravimitega Mitmed ravimid suurendavad suguhormoonide kliirensit ja võivad esile kutsuda läbimurdeveritsust või vähendada rasestumisvastast efektiivsust. Koostoimeid on näidatud hüdantoiini, barbituraatide, primidooni, karbamasepiini ja rifampitsiini kasutamise korral. Koostoimed võivad tekkida rifabutiini, efavirensi, nevirapiini, okskarbasepiini, topiramaadi, felbamaadi, ritonaviiri, nelfinaviiri, griseofulviini ning naistepunaga (Hypericum perforatum). Need ravimid indutseerivad maksaensüüme. 
Kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide efektiivsuse vähenemist oletatakse ka seoses mõnede antibiootikumide (näiteks ampitsilliin või tetratsükliinide) kasutamisega. Selle kõrvaltoime mehhanism ei ole veel selge. 
Naised, kes saavad lühiaegselt (maksimaalselt ühe nädala) mõnda eelpool mainitud ravimit, peavad selle ravi ajal ja 7 päeva jooksul pärast ravi lisaks kasutama ka mõnda muud rasestumisvastast meetodit (näiteks barjäärimeetod). 
Rifampitsiini kasutamise korral tuleb lisanduvat rasestumisvastast meetodit (näiteks barjäärimeetod) kasutada samaaegse ravi ajal ja 4 nädala jooksul pärast ravi lõppu. Kui KSK tableti pakend lõpeb teiste ravimite kasutamise ajal, tuleb uue pakendiga alustada ilma tavapärase tabletivaba intervallita. 
Pikaajalise ravi korral maksaensüüme indutseerivate ravimitega tuleb kontratseptiivsete steroidide annust suurendada. Kui selle tagajärjel tekivad ebasoovitavad kõrvaltoimed (näiteks ebaregulaarne vereeritus) või kui see näib olevat ebaefektiivne, tuleb kasutada teisi mittehormonaalseid rasestumisvastaseid meetodeid.
Suukaudsed kontratseptiivid võivad mõjutada teatud toimeainete metabolismi. Toimeainete kontsentratsioonid plasmas ja kudedes võivad suureneda (näiteks tsüklosporiini puhul) või väheneda (näiteks lamotrigiini puhul).  Progestiini sisaldavad ühendid võivad interakteeruda AKE inhibiitoritega, angiotensiin II retseptori antagonistidega, kaaliumi säästvate diureetikumidega, aldosterooni antagonistidega ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega. 
Dienogest ei inhibeerinud manustatavas annuses tsütokroom P450 ensüümisüsteemi in vitro, seega tõenäoliselt ei esine seda rada kaudu koostoimeid teiste ravimitega.
Laboratoorsed analüüsid Steroidide kasutamine võib mõjutada teatud laboratoorsete analüüside tulemusi. Näiteks: maksa-, kilpnäärme-, neerupealise- ja neerufunktsiooni biokeemilisi näitajaid, valkude tasemeid plasmas (näiteks kortikosteroidi siduvad globuliinid) ja lipiidi/lipoproteiini fraktsioone, süsivesikute ainevahetust ja koagulatsiooni ja fibrinolüüsi parameetreid. Muutused jäävad normaalsete väärtuste piiridesse.
Märkus: Võimalike koostoimete kindlakstegemiseks tuleb lugeda koosmanustatavate ravimite omaduste kokkuvõtteid. 

4.6 Rasedus ja imetamine 
Ammily ei ole näidustatud kasutamiseks raseduse ajal. 
Kui rasestumine toimub suukaudsete kontratseptiivide kasutamise ajal, tuleb ravimi manustamine koheselt lõpetada. Ulatuslikud epidemioloogilised uuringud ei ole näidanud laste sünnidefektide suurenenud riski naistel, kes kasutasid kombineeritud suukaudseid kontratseptiive enne rasedust ega teratogeenset toimet juhtudel, kui kombineeritud suukaudseid kontratseptiive kasutati kogemata raseduse varases staadiumis. Selliseid uuringuid ei ole Ammily'ga läbi viidud. 
Kuna Ammily kasutamise kohta raseduse ajal on andmeid ebapiisavalt (puuduvad epidemioloogilised uuringud), ei saa hinnata ravimi negatiivset toimet rasedusele, lootele ja sündinud lapsele. 
Loomkatsed on näidanud kahjulikku toimet reproduktiivsusele ja imetamisele (vt lõik 5.3). Võimalik risk inimesele ei ole teada. Olemasolevate uuringute põhjal ei ole põhjust oletada kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide teratogeenseid toimeid, kasutamisel raseduse ajal. 
Kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kasutamine imetamise ajal võib vähendada rinnapiima kogust ja muuta selle koostist. Ravimi toimeainete ja/või nende metaboliitide väikesed kogused erituvad rinnapiima, omades võimalikku mõju vastsündinule. Ammily võtmine ei ole soovitatav imetavatele emadele.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele
Ammily ei oma märkimisväärset toimet autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele. 

4.8 Kõrvaltoimed
Kombineeritud suukaudseid kontratseptiive võtvatel naistel esineb suurem venoosse ja arteriaalse
trombemboolia (nt venoosne tromboos, kopsuemboolia, insult, müokardiinfarkt) esinemisrisk.
Venoosse ja arteriaalse trombemboolia esinemisriski võivad suurendada faktorid nagu suitsetamine,
hüpertensioon, verehüübehäired, lipiidide metabolismihäired, raske ülekaalulisus, veenilaiendid, flebiit
ja tromboos. Kõige raskemate kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide tarvitamise kõrvaltoimete
kohta lisainformatsiooni saamiseks vt lõik 4.4.

Järgnevas tabelis on 2 mg dienogesti / 0,03 mg etünüülöstradiooli sisaldavate tablettide kõrvaltoimed
toodud esinemissageduse vähenemise järjekorras. Need sagedused on saadud kliinilistest uuringutest 2
mg dienogesti / 0,03 mg etünüülöstradiooli sisaldavate tablettidega (kokku osales uuringutes 3590
naist). Nende kõrvaltoimete esinemine on seotud Ammily kasutamisega. Kuna kõik kõrvaltoimed
esinesid harvemini kui 1/10, ei ole ühegi kõrvaltoime esinemissagedus "väga sage". 

Kõrvaltoimete sageduse määramiseks kasutati järgnevat klassifikatsiooni. 
Väga sage (≥ 1/10)
Sage (≥ 1/100 kuni <1/10)
Aeg-ajalt (≥ 1/1000 kuni < 1/100) 
Harv (≥ 1/10 000 kuni < 1/1000) 
Väga harv (< 1/10 000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). 

2 mg dienogesti / 0,03 mg etünüülöstradiooli sisaldavate Ammily’ga teostatud uuringutest leiti
järgnevad kõrvaltoimed: 

Organsüsteemi klass  Kõrvaltoimete esinemissagedus 
Sage  Aeg-ajalt  Harv 
Närvisüsteemi häired  Peavalu  Migreen, jalakrambid 
Psühhiaatrilised häired  Meeleolu langus, närvilisus  Anoreksia, vähenenud libiido, agressiivsed reaktsioonid, ükskõiksus 
Silma kahjustused  Oftalmoloogilised kaebused  Nägemishäired, konjunktiviit, kontaktläätsede talumatus 
Kõrva ja labürindi kahjustused  Kuulmislangus 
Südame häired  Kõrge või madal vererõhk  Tahhükardia, südamehäired 
Vaskulaarsed häired  Veenide häired  Tromboflebiit, tromboos/kopsuemboolia, hematoom, tserebrovaskulaarsed häired 

Vere ja lümfisüsteemi häired  Aneemia 
Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired  Sinusiit, astma, ülemiste hingamisteede infektsioonid 
Seedetrakti häired  Kõhuvalud  Iiveldus, oksendamine  Kõhulahtisus 
Naha ja nahaaluskoe kahjustused  Akne/akne sarnane dermatiit, eksanteem, ekseem, nahahäired, kloasm, juuste väljalangemine  Mitmekujuline erüteem, sügelus 
Endokriinsüsteemi häired  Hüpertrihhoos, virilism 
Neerude ja kuseteede häired  Kuseteede infektsioon 
Reproduktiivse süsteemi ja rinnanäärme häired  Rindade valulikkus või hellus  Ebaregulaarsed veritsused, läbimurdeveritsuse puudumine, düsmenorröa, rindade suurenemine, munasarja tsüstide teke, düspareuunia, vaginiit / vulvovaginiit, tupeeritise muutused  Hüpomenorröa, rinnapõletik, fibrotsüstiline rinnahaigus, eritis rinnanäärmetest, leiomüoom, endometriit, salpingiit 
Infektsioonid ja infestatsioonid  Vaginaalne kandidoos või teised seeninfektsioonid 
Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid  Kuumahood, väsimus / nõrkus, haiglane enesetunne, seljavalud, muutused kehakaalus, söögiisu suurenemine, ödeem  Allergilised reaktsioonid, gripilaadsed sümptomid 

Kombineeritud suukaudseid kontratseptiive kasutavatel naistel on esinenud järgnevaid kõrvaltoimeid: 
− venoosne või arteriaalne trombemboolia, 
− hüpertensioon, 
− maksakasvajad,
− kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide tarvitamisega kaasnevate järgnevate haigusseisundite

teke või süvenemine: Crohni tõbi, haavandiline koliit, porfüüria, süsteemne erütematoosluupus, herpes gestationis, Sydenhami korea, hemolüütilis-ureemiline sündroom, kolestaatiline ikterus,  − kloasmid. 
Suukaudsete kontratseptiivide kasutajatel on veidi suurem rinnanäärmevähi tekkerisk. Et rinnanäärmevähki esineb alla 40-aastastel naistel harva, on rinnanäärmevähi tekkerisk väike, võrreldes rinnavähi üldriskiga. Edasise informatsiooni saamiseks vaadake lõigud 4.3 ja 4.4. 
Päriliku angioödeemiga naistel võivad eksogeensed östrogeenid indutseerida või halvendada angioödeemi sümptomeid.
Edasise informatsiooni saamiseks vaadake lõigud 4.3 ja 4.4. 

4.9 Üleannustamine
Dienogesti ja etünüülöstradiooli suukaudsel tarbimisel esinev akuutne toksilisus on väike. Suurema koguse Ammily tarbimisel väikese lapse poolt on toksiliste sümptomite tekkevõimalus väike. Üleannustamise tagajärjel võib tekkida iiveldus, oksendamine ja noortel tüdrukutel vähene tupekaudne veritsus. Spetsiaalse ravi vajadus puudub. Vajadusel on edasine ravi sümptomaatiline. 


5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline grupp: gestageenide ja östrogeenide fikseeritud kombinatsioonid,  ATC-kood: G03AA.
Ammily on antiandrogeense toimega kombineeritud suukaudne kontratseptiiv. Selle östrogeenne komponent on etünüülöstradiool ja gestageenne komponent dienogest. 
Ammily rasestumisvastane toime põhineb mitmel faktoril. Kõige olulisem mehhanism on ovulatsiooni pärssimine ning emakakaela sekreedi muutused. 
Ulatuslike uuringute põhjal leiti, et kohandamata Pearli indeks on 0,14, kohandatud indeksi väärtus 0,09.
Etünüülöstradiooli ja dienogesti kombinatsiooni antiandrogeenne toime põhineb muuhulgas seerumi androgeenitasemete alandamisel. Mitmekeskuselises uuringus, mis hõlmas 1040 kerge kuni mõõduka papulopustuloosse aknega naispatsienti vanuses 16 kuni 40 aastat, leiti, et dienogest 2 mg/etünüülöstradiool 0,03 mg õhukese polümeerikattega tablettide toime ei jäänud alla vastava trifaasilise, etünüülöstradiooli ja norgestimaati sisaldava kombineeritud suukaudse rasestumisvastase vahendi toimele, kusjuures hindamise aluseks oli lesioonide koguarvu ja põletikuliste lesioonide hulga vähenemine 6 ravitsükli järel.
Dienogest on nortestosterooni derivaat. Dienogest seondub in vitro progesterooni retseptoritega 10…30 korda väiksema afiinsusega, võrreldes teiste sünteetiliste gestageenidega. Dienogestil ei ole olulist androgeenset, mineralokortikoidset ega glükokortikoidset aktiivsust in vivo.
Dienogest üksi pärsib ovulatsiooni päevases annuses 1 mg. 
Kõrgema etünüülöstradiooli annusega kontratseptiivid (näiteks 50 mikrogrammi) vähendavad teatud vähkide tekkeriski (näiteks munasarja ja emakavähk). Ei ole teada, kas see kehtib ka madalamaannuseliste kombineeritud suukaudsete kontratseptiivide kohta. 

5.2 Farmakokineetilised omadused
Etünüülöstradiool
Imendumine
Suukaudsel manustamisel imendub etünüülöstradiool kiirelt ja täielikult. Maksimaalne plasmakontsentratsioon, mis on ligikaudu 67 pg/ml, saavutatakse Ammily sissevõtmise järgselt 1,5...4 tunniga. Imendumise ning esmase maksapassaaži käigus lagundatakse etünüülöstradiool ulatuslikult, seega on suukaudse manustamise biosaadavus ligikaudu 44%. 
Jaotumine
Etünüülöstradiool on suures ulatuses, aga mittespetsiifiliselt seotud seerumi albumiiniga (ligikaudu 98%) ning ta indutseerib suguhormooni siduva globuliini (SHBG) kontsentratsiooni tõusu seerumis. Etünüülöstradiooli jaotusruumala on ligikaudu 2,8...8,6 l/kg.
Metabolism
Etünüülöstradiool konjugeeritakse nii peensoole limaskestas kui ka maksas. Etünüülöstradiooli metabolism toimub läbi aromaatse hüdroksülatsiooni, kuid moodustub ka mitmeid hüdroksüleeritud ja metüleeritud metaboliite, mis esinevad vabadena või glükuroniidi või sulfaadi metaboliitidena. Metaboolse kliirensi tase on ligikaudu 2,3...7 ml/min/kg. 
Eritumine
Etünüülöstradiooli seerumitase alaneb kahefaasiliselt, mida iseloomustavad poolväärtusajad on vastavalt 1 tund ja 10...20 tundi. Ravim ei eritu muutumatul kujul. Etünüülöstradiooli metaboliidid erituvad uriini ja sapiga vahekorras 4:6, poolväärtusajaga ligikaudu 1 päev. 
Tasakaalukontsentratsioon
Püsiv plasmakontsentratsioon saavutatakse ravitsükli teises pooles, kui seerumitase on tõusnud ligikaudu kahekordseks võrreldes ühekordse annusega. 
Dienogest
Imendumine
Suukaudsel manustamisel imendub dienogest kiirelt ja peaaegu täielikult. Maksimaalne seerumitase (ligikaudu 51 pg/ml) saavutatakse ligikaudu 2,5 tundi pärast Ammily sissevõtmist. Kombinatsioonis etünüülöstradiooliga on keskmine biosaadavus ligikaudu 96%. 
Jaotumine
Dienogest seondub seerumi albumiiniga, kuid ei seondu SHBG-ga ega kortikosteroide siduva
globuliiniga (CBG). 10% ravimi kontsentratsioonist esineb vabana, 90% on seotud mittespetsiifiliselt
albumiiniga. 
Dienogesti jaotusruumala on ligikaudu 37...45 l. 

Metabolism
Dienogest lagundatakse peamiselt hüdroksülatsiooni teel. Ka konjugeerimine on oluline endokrinoloogiliselt mitteaktiivsete metaboliitide moodustumisel. Metaboliidid erituvad plasmast kiiresti, seega ei leidu plasmas peale muutumatul kujul dienogesti olulisel määral tema metaboliite. Totaalne kliirens pärast ühekordset manustamist on 3,6 l/h. 
Eritumine
Dienogesti poolväärtusaeg on 8,5...10,8 tundi. Ainult tühine kogus dienogesti eritub neerude kaudu muutumatul kujul. Pärast 0,1 mg/kg annuse manustamist eritub dienogest uriini ja roojaga suhtes 3:1. Suukaudse manustamise järgselt väljutatakse kuue päeva vältel 86% annusest. Suur osa sellest väljutatakse esimese 24 tunni jooksul, valdavalt uriiniga. 
Tasakaalukontsentratsioon
Dienogesti farmakokineetika ei ole mõjustatud seerumi SHBG tasemetest. Igapäevase manustamise korral tõuseb dienogesti seerumitase ligikaudu 1,5 korda, saavutades tasakaalukontsentratsiooni 4 päeva järel.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed 
Loomkatsetes on etünüülöstradiooli ja dienogesti toime kohta uuritud ainult nende toimeainete farmakoloogilisi omadusi. 
Dienogesti reproduktiivtoksilisuse uuringud on näidanud tüüpilisi gestageenseid toimeid: implantatsioonieelsete ja -järgsete anomaalsuste sagenemine, tiinusperioodi pikenemine, vastsündinud järglaste mortaalsuse suurenemine. Dienogesti suure annuse manustamisel hilises tiinuse ja imetamise faasis olevatele loomadele kirjeldati järglaste fertiilsuse langust. 
Etünüülöstradiool on enamikes kombineeritud suukaudsetes kontratseptiivides kasutatav östrogeeni komponent. See oli kõrgetes annustes embrüotoksiline ja sellel oli kahjulik toime urogenitaalorganite diferentseerumisele. 
Genotoksilisuse ja kartsinogeensuse prekliinilised uuringud ei ole näidanud korduva manustamise
kahjulikku toimet, välja arvatud ülaltoodud üldteada tõsiasjad, mis on seotud kombineeritud
suukaudsete kontratseptiivide kasutamisega. 
Siiski võivad suguhormoonid soodustada teatud hormoontundlike kudede kasvu ja tuumorite teket.


6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu
Tableti sisu Laktoosmonohüdraat Magneesiumstearaat Maisitärklis Povidoon Talk
Tableti kate Opaglos 2 clear, mis sisaldab:  Kroskarmelloosnaatrium Glükoosmonohüdraat Maltodekstriin Naatriumtsitraat Sojaletsitiin

6.2 Sobimatus
Ei ole kohaldatav. 

6.3 Kõlblikkusaeg
3 aastat.

6.4 Säilitamise eritingimused
See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi. 

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu
PVC/PVDC/alumiiniumist blister, pakendi suurused: 21, 3×21 ja 6×21 õhukese polümeerikattega tabletti.
Kõik pakendi suurused ei pruugi olla müügil. 

6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks
Erinõuded puuduvad.


7. MÜÜGILOA HOIDJA

Orivas UAB J.Jasinskio 16B LT-01112 Vilnius Leedu Vabariik


8. MÜÜGILOA NUMBER

617409


9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

06.02.2009/28.02.2011


10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Ravimiametis kinnitatud veebruaris 2011