Ciprofloxacin claris - infusioonilahus (2mg 1ml) - Ravimi omaduste kokkuvõte

RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE

RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Ciprofloxacin Claris, 2mg/ml, infusioonilahus

KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

100 mg/50 ml, infusioonilahus:

1 ml infusioonilahust sisaldab 2 mg tsiprofloksatsiini (2,544 mg tsiprofloksatsiinlaktaadina).

Üks 50 ml viaal või mitte-PVC kott sisaldab 100 mg tsiprofloksatsiini (tsiprofloksatsiinlaktaadina). Abiaine: 50 ml sisaldab 7,7 mmol (177 mg) naatriumi.

200 mg/100 ml, infusioonilahus:

1 ml infusioonilahust sisaldab 2 mg tsiprofloksatsiini (2,544 mg tsiprofloksatsiinlaktaadina).

Üks 100 ml viaal või mitte-PVC kott sisaldab 200 mg tsiprofloksatsiini (tsiprofloksatsiinlaktaadina). Abiaine: 100 ml sisaldab 15,4 mmol (354 mg) naatriumi.

400 mg/200 ml, infusioonilahus:

1 ml infusioonilahust sisaldab 2 mg tsiprofloksatsiini (2,544 mg tsiprofloksatsiinlaktaadina).

Üks 200 ml pudel või mitte-PVC kott sisaldab 400 mg tsiprofloksatsiini (tsiprofloksatsiinlaktaadina). Abiaine: 200 ml sisaldab 30,8 mmol (708 mg) naatriumi.

INN: Ciprofloxacinum

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

RAVIMVORM

Infusioonilahus.

Selge värvitu kuni kergelt kollakas lahus.

KLIINILISED ANDMED

Näidustused

Enne ravi alustamist tuleb erilist tähelepanu pöörata olemasolevale informatsioonile tsiprofloksatsiinile resistentsuse kohta.

Tsiprofloksatsiini infusioonilahus on näidustatud järgmiste infektsioonide raviks (vt lõigud 4.4 ja 5.1).

Täiskasvanud

•Gramnegatiivsetest bakteritest põhjustatud alumiste hingamisteede infektsioonid:

−kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse ägenemine;

−bronhopulmonaalsed infektsioonid tsüstilise fibroosi ja bronhektaasia korral;

−pneumoonia.

•Krooniline mädane keskkõrvapõletik.

•Kroonilise sinusiidi ägenemine, eriti kui need on põhjustatud gramnegatiivsetest bakteritest.

•Kuseteede infektsioonid.

•Suguteede infektsioonid

- epididümiit-orhiit, sh ravimile tundliku Neisseria gonorrhoeae põhjustatud juhud. - väikevaagnapõletik, sh ravimile tundliku Neisseria gonorrhoeae põhjustatud juhud.

•Mao-sooletrakti infektsioonid (nt reisikõhulahtisus).

•Kõhuõõne infektsioonid.

•Gramnegatiivsete bakterite põhjustatud naha ja pehmete kudede infektsioonid.

•Pahaloomuline väliskõrvapõletik.

•Luude ja liigeste infektsioonid.

•Siberi katku kopsuvorm (kokkupuutejärgne profülaktika ja ravi).

Tsiprofloksatsiini võib kasutada palavikuga neutropeenilistel patsientidel, mis on arvatavasti tekkinud bakteriaalse infektsiooni tõttu.

Lapsed ja noorukid

Pseudomonas aeruginosa põhjustatud bronhopulmonaalsed infektsioonid tsüstilise fibroosi korral. Kuseteede tüsistunud infektsioonid ja püelonefriit.

Siberi katku kopsuvorm (kokkupuutejärgne profülaktika ja ravi).

Vajadusel võib tsiprofloksatsiini kasutada lastel ja noorukitel raskete infektsioonide raviks.

Ravi võivad alustada ainult arstid, kellel on laste ja noorukite tsüstilise fibroosi ja/või raskete infektsioonide ravi kogemusi (vt lõigud 4.4 ja 5.1).

Antibakteriaalsete ravimite määramisel ja kasutamisel tuleb järgida kohalikke kehtivaid juhiseid.

Annustamine ja manustamisviis

Annustamine

Annustamine sõltub näidustusest, infektsiooni raskusest ja lokalisatsioonist, haigustekitajate tundlikkusest tsiprofloksatsiini suhtes, patsiendi neerufunktsioonist ja lastel ning noorukitel kehakaalust.

Ravi kestus sõltub haiguse raskusest ning selle kliinilisest ja bakterioloogilisest leiust.

Kliinilise näidustuse korral võib arst otsustada pärast intravenoosse ravi alustamist üle minna suukaudsele ravile (tabletid või suspensioon). Suukaudsele manustamisele peaks üle minema nii kiiresti kui võimalik.

Rasketel juhtudel või kui patsient ei ole võimeline tablette võtma (nt patsient, keda toidetakse enteraalselt), soovitatakse ravi jätkata intravenoosse tsiprofloksatsiiniga nii kaua, kuni on võimalik üle minna suukaudsele ravile.

Teatud tüüpi bakteriaalsete infektsioonide (nt. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter või Staphylococci) raviks võivad olla vajalikud kõrgemad tsiprofloksatsiini annused või koosmanustamine teiste sobivate antibakteriaalsete ravimitega.

Sõltuvalt kaasuvatest patogeenidest võib teatud infektsioonide (nt väikevaagnapõletik, kõhuõõne infektsioonid, infektsioonid neutropeeniaga patsientidel, luude ja liigeste infektsioonid) raviks olla vajalik ka teiste vastavate antibakteriaalsete ravimite samaaegne manustamine.

Täiskasvanud

Eakad

Eakatele patsientidele tuleb annus määrata infektsiooni raskust ning kreatiniini kliirensit arvesse võttes.

Neeru- ja maksafunktsiooni kahjustusega patsiendid

Soovituslikud alg- ja säilitusannused neerufunktsiooni kahjustusega patsientidele:

Halvenenud maksafunktsiooniga patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik. Annustamist neeru- ja/või maksafunktsiooni kahjustusega lastel ei ole uuritud.

Manustamisviis

Enne kasutamist tuleb tsiprofloksatsiini lahust visuaalset kontrollida.

Hägust lahust ei tohi kasutada.

Tsiprofloksatsiini manustatakse intravenoosse infusiooni teel. Lastel peab infusiooni kestuseks olema 60 minutit.

Täiskasvanutel on tsiprofloksatsiinilahuse 400 mg annuse infusiooni kestuseks 60 minutit ning 100 ja 200 mg annuse infusiooni kestuseks 30 minutit.

Aeglane infusioon suurde veeni vähendab ebamugavustunnet patsiendil ja vähendab veeniärrituse riski.

Infusioonilahust võib infundeerida otse või pärast segamist teise sobiliku infusioonilahusega (vt lõik 6.6).

Vastunäidustused

Ülitundlikkus toimeaine, teiste kinoloonide või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.

Tsiprofloksatsiini ja tisanidiini koosmanustamine (vt lõik 4.5).

Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Rasked infektsioonid ning grampositiivsetest ja anaeroobsetest patogeenidest põhjustatud segainfektsioonid

Tsiprofloksatsiini monoteraapia ei sobi raskete infektsioonide ja oletatavalt grampositiivsete ning anaeroobsete patogeenide põhjustatud infektsioonide raviks. Selliste infektsioonide korral tuleb tsiprofloksatsiini kasutada koos muude sobilike antibakteriaalsete ravimitega.

Streptokokk-infektsioonid (sealhulgas Streptococcus pneumoniae)

Vähese efektiivsuse tõttu ei soovitata tsiprofloksatsiini kasutada streptokokk-infektsioonide raviks.

Suguteede infektsioonid

Epididümiit-orhiidi ja väikevaagna põletikuliste haiguste põhjustajaks võib olla fluorokinolooni suhtes resistentne Neisseria gonorrhoeae isolaat.

Epididümiit-orhiidi ja väikevaagna põletikuliste haiguste korral võib tsiprofloksatsiini empiiriliselt kasutada vaid juhul, kui seda kasutatakse kombinatsioonis mõne teise sobiva antibakteriaalse toimeainega (nt tsefalosporiin), välja arvatud, kui tsiprofloksatsiini suhtes resistentse Neisseria gonorrhoeae esinemine on välistatud. Kui pärast kolmepäevast ravi kliinilist paranemist ei saavutata, tuleb ravi muuta.

Kuseteede infektsioonid

Escherichia coli, kõige sagedasem kuseteede infektsioonide tekitaja, resistentsus fluorokinoloonide suhtes varieerub Euroopa Liidu piires. Arstid peavad arvesse võtma kohalikku Escherichia coli resistentsuse esinemist fluorokinoloonide suhtes.

Kõhuõõne infektsioonid

Andmed tsiprofloksatsiini kasutamise kohta operatsioonijärgsete kõhuõõne infektsioonide raviks on puudulikud.

Reisikõhulahtisus

Tsiprofloksatsiini valikul peab arvestama teavet tsiprofloksatsiin-resistentsuse kohta vastavate patogeenide osas külastatavates riikides.

Luude ja liigeste infektsioonid

Sõltuvalt mikrobioloogilisest hindamisest tuleb tsiprofloksatsiini manustada kombinatsioonis teiste antimikroobsete ravimitega.

Siberi katku kopsuvorm

Kasutamine inimestel põhineb in vitro tundlikkusel ning loomkatsete andmetel ja piiratud inimandmetel. Seoses siberi katku raviga peavad raviarstid juhinduma riiklikest ja/või rahvusvahelistest juhenditest.

Lapsed

Tsiprofloksatsiini kasutamisel lastel ja noorukitel tuleb järgida kohalikke ravijuhiseid. Ravi tsiprofloksatsiiniga tohib alustada vaid arst, kellel on kogemused tsüstilise fibroosi ja/või raskete infektsioonide ravimisel lastel ja noorukitel.

Noorloomadel on tsiprofloksatsiini kasutamisel tekkinud keharaskust kandvate liigeste artropaatiad. Ohutusandmete põhjal, mis saadi randomiseeritud topeltpime-uuringust tsiprofloksatsiini kasutamisel lastel (tsiprofloksatsiin: n = 335, keskmine vanus = 6,3 aastat; võrdlusravimid: n=349, keskmine vanus 6,2 aastat; vanusevahemik 1 kuni 17 aastat) ilmnes 42. päevaks ravimiga kahtlustatavalt seotud artropaatia (eristatud liigestega seotud kliinilistest nähtudest ja sümptomitest), mille esinemissagedus oli vastavalt 7.2% ja 4.6%. Ravimsõltuva artropaatia esinemissagedus 1-aastase jälgimise lõpus oli vastavalt 9.0% ja 5.7%. Ravimsõltuva artropaatia esinemissageduse suurenemine ajas ei olnud

gruppide vahel statistiliselt oluline. Liigeste ja/või ümbritsevate kudede võimalike kõrvaltoimete tõttu tohib ravi alustada ainult pärast kasu/riski suhte hoolikat kaalumist (vt lõik 4.8).

Bronhopulmonaalsed infektsioonid tsüstilise fibroosi korral

Kliinilistesse uuringutesse on kaasatud lapsi ja noorukeid vanuses 5...17 eluaastat. Kogemused 1...5 aastaste laste ravimisel on piiratud.

Tüsistunud kuseteede infektsioonid ja püelonefriit

Tsiprofloksatsiini kasutamist kuseteede infektsioonide korral tuleb kaaluda vaid juhul, kui ühtki muud ravi ei saa teostada. Ravi peab põhinema mikrobioloogiliste uuringute tulemustel.

Kliinilistesse uuringutesse on kaasatud lapsi ja noorukeid vanuses 1...17 eluaastat.

Muud spetsiifilised rasked infektsioonid

Tsiprofloksatsiini kasutamine võib olla põhjendatud mikrobioloogiliste uuringute tulemuste põhjal ka muude raskete infektsioonide raviks kooskõlas kohalike ravijuhistega või pärast ravi kasulikkuse ja sellega seotud riskide hoolikat hindamist, kui muid ravimeid ei ole võimalik kasutada või kui tavapärane ravi on ebaõnnestunud.

Tsiprofloksatsiini kasutamist spetsiifiliste raskete infektsioonide korral, mida ei ole ülevalpool mainitud, ei ole kliiniliste uuringute käigus hinnatud ning kliiniline kogemus on piiratud. Seepärast peab olema nende infektsioonidega patsientide ravimisel ettevaatlik.

Ülitundlikkus

Pärast ühekordse annuse manustamist võib esineda ülitundlikkust ja allergilisi reaktsioone, sealhulgas anafülaksiat ja anafülaktoidseid reaktsioone, mis võivad olla eluohtlikud (vt lõik 4.8). Sellise reaktsiooni tekkimisel peab katkestama tsiprofloksatsiini kasutamise ning alustama sobiva medikamentoosse raviga.

Lihas-skeletisüsteem

Tsiprofloksatsiini ei kasutata üldjuhul patsientidel, kellel on anamneesis kinoloonraviga seotud kõõlusepõletik/-haigus. Väga harvadel juhtudel on siiski pärast haigustekitaja mikrobioloogilist analüüsi ja riski/kasu suhte hindamist määratud tsiprofloksatsiini ka sellistele patsientidele teatud raskete infektsioonide raviks, eriti standardravi ebaõnnestumise või bakteri resistentsuse korral, mil mikrobioloogilised tulemused õigustavad tsiprofloksatsiini kasutamist.

Tsiprofloksatsiini kasutamisel, eriti 48 tunni jooksul peale ravi alustamist, on ilmnenud tendiniiti ja kõõluserebendit (eriti Achilleus´e kõõlus), mis on mõnikord kahepoolne. Tendinopaatia risk võib suureneda eakatel patsientidel või neil, keda samaaegselt ravitakse kortikosteroididega (vt lõik 4.8).

Tendiniidi sümptomite (nt valulik turse, põletik) ilmnemisel tuleb ravi tsiprofloksatsiiniga katkestada. Haigestunud jäset tuleb hoida hoolikalt puhkeasendis.

Tsiprofloksatsiini tuleb kasutada ettevaatusega patsientidel, kellel on Myasthenia gravis, sest sümptomid võivad ägeneda (vt lõik 4.8).

Valgustundlikkus

Tsiprofloksatsiini kasutamisel on tekkinud valgustundlikkusreaktsioone. Tsiprofloksatsiini kasutavatel patsientidel tuleb soovitada vältida ravi ajal ereda päikesevalguse või ultraviolettkiirguse otsest mõju (vt lõik 4.8).

Kesknärvisüsteem

Teadaolevalt soodustab kinoloonide kasutamine krambihoogude teket või alandab krampide tekkimise läve. Teatatud on epileptilistest hoogudest (status epilepticus).

Tsiprofloksatsiini tuleb kasutada ettevaatusega kesknärvisüsteemi häiretega patsientidel, kuna see võib soodustada krambihoogude teket. Krambihoo tekkimisel tuleb ravi tsiprofloksatsiiniga lõpetada (vt lõik 4.8). Psühhiaatrilised reaktsioonid võivad tekkida isegi peale esimese tsiprofloksatsiini annuse

manustamist. Harvadel juhtudel võib stress või psühhoos kujuneda ennastohustavaks käitumiseks. Sellistel juhtudel tuleb ravi tsiprofloksatsiiniga katkestada.

Tsiprofloksatsiini saavatel patsientidel on teatatud polüneuropaatia juhtudest (tekivad neuroloogilised sümptomid nagu valu, põletustunne, tundlikkushäired või lihasnõrkus üksiku sümptomina või kombineeritult). Patsientidel, kes kogevad neuropaatia sümptomeid, sealhulgas valu, põletustunnet, torkimistunnet, tuimust ja/või nõrkust, tuleb ravi tsiprofloksatsiiniga katkestada, et vältida pöörumatu seisundi tekkimist (vt lõik 4.8).

Südame häired

Fluorokinoloonide, sh tsiprofloksatsiini manustamisel tuleb olla ettevaatlik patsientide puhul, kellel on teadaolev QT-intervalli pikenemise risk, nt:

• kaasasündinud pikk QTsündroom,
• samaaegne QTintervalli pikendavate ravimite kasutamine (nt IA ja III klassi antiarütmikumid, tritsüklilised antidepressandid, makroliidid, antipsühhootikumid),
• korrigeerimata elektrolüütide tasakaaluhäire (hüpokaleemia, hüpomagneseemia),
• südame haigus (nt südamepuudulikkus, müokardiinfarkt, bradükardia).

Eakad patsiendid ja naised võivad olla QT-intervalli pikendavate ravimite suhtes tundlikumad. Seega fluorokinoloonide, sh tsiprofloksatsiini manustamisel nendele patsientidele tuleb olla ettevaatlik.

(Vt lõik 4.2 Eakad, lõigud 4.5, 4.8, 4.9).

Hüpoglükeemia

Nagu teiste kinoloonide puhul, on hüpoglükeemia tekkest teatatud kõige sagedamini diabeetikutel, eriti eakatel. Kõikidel diabeetikutel soovitatakse hoolikalt jälgida vere glükoosi taset (vt lõik 4.8).

Seedetrakt

Kui ravi ajal või pärast ravi (isegi mitu nädalat peale ravi) tekib raske ja püsiv kõhulahtisus, võib see viidata antibiootikumravist tingitud koliidile (eluohtlik, võimaliku fataalse lõppega), mis vajab otsekohest ravi (vt lõik 4.8). Sellistel juhtudel tuleb tsiprofloksatsiini kasutamine koheselt lõpetada ja alustada asjakohase raviga. Antiperistaltiliste ravimite kasutamine on sel juhul vastunäidustatud.

Neerud ja kuseteed

Teatatud on tsiprofloksatsiiniga seotud kristalluuriast (vt lõik 4.8). Tsiprofloksatsiini kasutamise ajal tuleb tagada patsiendi küllaldane hüdreeritus ning vältida uriini muutumist ülemäära leeliseliseks.

Neerufunktsiooni kahjustus

Kuna tsiprofloksatsiin eritub suurel määral neerude kaudu muutumatul kujul, on neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel vajalik annuse kohandamine nagu on kirjeldatud lõigus 4.2, vältimaks kõrvaltoimete suurenemise riski tsiprofloksatsiini kumuleerumise tõttu.

Maks ja sapiteed

Seoses tsiprofloksatsiini kasutamisega on teatatud maksanekroosist ja eluohtlikust maksapuudulikkusest (vt lõik 4.8). Mistahes maksahaiguse nähtude tekkimisel (nt anoreksia, ikterus, tume uriin, pruritus või pinge kõhus) tuleb ravi katkestada.

Glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkus

Patsientidel, kellel esineb glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkus, on teatatud seoses tsiprofloksatsiini kasutamisega hemolüütiliste reaktsioonide tekkest. Tsiprofloksatsiini kasutamist nendel patsientidel tuleb vältida, välja arvatud juhul, kui võimalik saadav kasu kaalub üles potentsiaalselt tekkiva riski. Sellisel juhul tuleb patsienti jälgida võimaliku hemolüüsi tekke suhtes.

Resistentsus

Tsiprofloksatsiini ravikuuri ajal või peale seda võivad eristuda tsiprofloksatsiinile resistentsed bakterid, koos ilmse superinfektsiooni tekkega või ilma. Eriti suur on risk resistentsete bakterite

tekkeks pikaajalise ravikuuri korral, haiglatekkeliste infektsioonide ravimisel ja/või Staphylococcus´e ja Pseudomonas´e põhjustatud infektsioonide ravimisel.

Tsütokroom P450

Tsiprofloksatsiin inhibeerib CYP1A2, mistõttu võib samaaegselt manustatavate sama ensüümi vahendusel metaboliseeritavate ravimite (nt teofülliin, klosapiin, olansapiin, ropinirool, tisanidiin, duloksetiin) kontsentratsioon plasmas suureneda. Tsiprofloksatsiini ja tisanidiini koosmanustamine on vastunäidustatud. Seetõttu tuleb patsiente, kes kasutavad neid ravimeid samaaegselt tsiprofloksatsiiniga, hoolikalt jälgida üleannustamise kliiniliste sümptomite suhtes, samuti võib olla vajalik plasmakontsentratsioonide (nt teofülliini) määramine (vt lõik 4.5).

Metotreksaat

Tsiprofloksatsiini samaaegne kasutamine koos metotreksaadiga ei ole soovitatav ( vt lõik 4.5).

Toime analüüsidele

Tsiprofloksatsiini saavatel patsientidel võib tsiprofloksatsiini in vitro aktiivsus Mycobacterium tuberculosis´e suhtes anda valenegatiivseid bakterioloogilisi tulemusi liikide määramisel.

Manustamiskoha reaktsioonid

Tsiprofloksatsiini intravenoossel manustamisel on teatatud paiksetest süstekoha reaktsioonidest. Need reaktsioonid tekivad sagedamini, kui infusiooniaeg on 30 minutit või vähem. Need võivad ilmneda paiksete nahareaktsioonidena, mis kaovad kiiresti infusiooni lõpetamisel. Edaspidine intravenoosne manustamine ei ole vastunäidustatud, välja arvatud juhul, kui reaktsioonid tekivad taas või halvenevad.

Naatriumkloriidi koormus

Patsientide puhul, kelle jaoks on soola manustamine meditsiiniline probleem (patsiendid südame paispuudulikkusega, neerupuudulikkusega, nefrootilise sündroomiga jne), tuleb arvestada naatriumi lisakoormusega (naatriumkloriidi sisaldus, vt lõik 2).

Nägemishäired

Kui nägemine halveneb või tekivad mistahes silmadega seotud toimed, tuleb otsekohe pidada nõu silmaarstiga.

Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Teiste ravimite toime tsiprofloksatsiinile:

QT-intervalli pikendavad ravimid

Nagu teisigi fluorokinoloone, tuleb ka tsiprofloksatsiini kasutada ettevaatusega patsientidel, kes saavad samaaegselt QT-intervalli pikendavaid ravimeid (nt IA ja III klassi antiarütmikumid, tritsüklilised antidepressandid, makroliidid, antipsühhootikumid) (vt lõik 4.4).

Probenetsiid

Probenetsiid inhibeerib tsiprofloksatsiini renaalset ekskretsiooni. Probenetsiidi ja tsiprofloksatsiini koosmanustamisel tsiprofloksatsiini sisaldus vereplasmas suureneb.

Tsiprofloksatsiini toime teistele ravimitele:

Tisanidiin

Tisanidiini ei tohi manustada koos tsiprofloksatsiiniga (vt lõik 4.3). Tervetel inimestel läbiviidud kliinilises uuringus täheldati tisanidiini kontsentratsiooni tõusu plasmas (CMAX suurenes 7-kordselt, vahemik: 4 kuni 21 korda; AUC suurenes: 10 korda, vahemik: 6 kuni 24 korda), kui manustati samaaegselt tsiprofloksatsiiniga. Tisanidiini kontsentratsiooni suurenemine plasmas on seotud potentsieeritud hüpotensiivse ja sedatiivse toimega.

Metotreksaat

Samaaegne tsiprofloksatsiinravi võib pärssida metotreksaadi tubulaarset transporti neerudes, mis võib suurendada metotreksaadi sisaldust seerumis ja sellega seotud toksiliste reaktsioonide riski. Samaaegne kasutamine ei ole soovitatav (vt lõik 4.4).

Teofülliin

Tsiprofloksatsiini ja teofülliini samaaegne manustamine võib põhjustada ebasoovitavat teofülliini kontsentratsiooni suurenemist plasmas. See võib põhjustada teofülliinist tulenevaid kõrvaltoimeid, mis võivad harva olla eluohtlikud või letaalsed. Selle kombinatsiooni kasutamisel tuleb kontrollida teofülliini kontsentratsioone ja vajadusel vähendada annust (vt lõik 4.4).

Teised ksantiini derivaadid

Tsiprofloksatsiini ja kofeiini või pentoksüfülliini (okspentifülliin) koosmanustamisel on teatatud ksantiinide sisalduse suurenemisest vereseerumis.

Fenütoiin

Tsiprofloksatsiini ja fenütoiini samaaegse manustamise tagajärjel võib fenütoiini kontsentratsioon vereseerumis tõusta või langeda, seetõttu on soovitatav ravimi kontsentratsiooni jälgida.

Tsüklosporiin

Tsüklosporiini sisaldavate ravimite ja tsiprofloksatsiini samaaegsel manustamisel täheldati mööduvat kreatiniini sisalduse suurenemist seerumis. Seetõttu on vajalik nendel patsientidel sageli (kaks korda nädalas) kontrollida kreatiniini sisaldust seerumis.

K-vitamiini antagonistid

Tsiprofloksatsiini samaaegne manustamine K-vitamiini antagonistidega võib suurendada selle antikoagulatiivseid toimeid. Riskiaste võib muutuda sõltuvalt patsiendi olemasolevast infektsioonist, vanusest ja üldseisundist. Nii on tsiprofloksatsiini toimet INR (rahvusvaheline normaliseeritud suhtarv) väärtuse suurenemisse raske hinnata. Tsiprofloksatsiini ja K-vitamiini antagonistide (nt varfariin, atsenokumarool, fenprokumoon või fluiindioon) samaaegse manustamise ajal ja natuke aega pärast manustamist tuleb INR taset korduvalt kontrollida.

Duloksetiin

Kliinilistes uuringutes on tõestatud, et duloksetiini samaaegne kasutamine koos CYP4501A2 isoensüümi tugevate inhibiitoritega, nagu fluvoksamiin, võib põhjustada duloksetiini AUC ja CMAX suurenemist. Ehkki tsiprofloksatsiiniga puuduvad kliinilised andmed võimalike koostoimete kohta, võib samaaegsel manustamisel oodata samasuguseid toimeid (vt lõik 4.4).

Ropinirool

Kliinilises uuringus täheldati, et tsiprofloksatsiini manustamisel koos ropinirooliga, mis on mõõdukas CYP450 1A2 isoensüüm, suurenes ropinirooli CMAX ja AUC vastavalt 60% ja 84%. Vahetult pärast manustamist koos tsiprofloksatsiiniga on soovitatav jälgida ropinirooliga seotud kõrvaltoimeid ning vastavalt vajadusele kohandada annust (vt lõik 4.4).

Lidokaiin

Tervetel uuritavatel on tõestatud, et lidokaiini sisaldavate ravimite kasutamine koos tsiprofloksatsiiniga, mis on CYP4501A2 isoensüümi mõõdukas inhibiitor, vähendab intravenoosse lidokaiini kliirensit 22% võrra. Ehkki lidokaiinravi taluti hästi, võib samaaegsel manustamisel esineda kõrvaltoimeid, mis kaasnevad tsiprofloksatsiini koostoimetega.

Klosapiin

Pärast 250 mg tsiprofloksatsiini manustamist koos klosapiiniga 7 päeva jooksul suurenes klosapiini ja N-desmetüülklosapiini kontsentratsioon seerumis vastavalt 29% ja 31%. Ravi ajal ja vahetult pärast manustamist koos tsiprofloksatsiiniga on soovitatav kliiniline jälgimine ning klosapiini annuse vastav kohandamine (vt lõik 4.4).

Sildenafiil

Pärast 50 mg sildenafiili ja 500 mg tsiprofloksatsiini samaaegset suukaudset manustamist tervetele uuritavatele suurenesid sildenafiili CMAX ja AUC ligikaudu kaks korda. Seetõttu tuleb rakendada ettevaatust tsiprofloksatsiini ja sildenafiili samaaegsel väljakirjutamisel, arvestades kasu-riski suhtega.

Agomelatiin

Kliinilistes uuringutes leiti, et tugev CYP450 1A2 isoensüümi inhibiitor fluvoksamiin pärsib märkimisväärselt agomelatiini metabolismi, mille tulemusena ekspositsioon agomelatiinile suureneb 60 korda. Kuigi võimaliku koostoime kohta mõõduka CYP450 1A2 inhibiitori, tsiprofloksatsiiniga ei ole kliinilisi andmeid, võib koosmanustamisel oodata sarnaseid toimeid (vt lõik 4.4 „Tsütokroom P450“).

Zolpideem

Koos tsiprofloksatsiiniga manustamine võib suurendada zolpideemi sisaldust veres, samaaegne kasutamine ei ole soovitatav.

Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Olemasolevad andmed tsiprofloksatsiini manustamise kohta rasedatele naistele ei viita tsiprofloksatsiini väärarenguid põhjustavatele omadustele ega loote/vastsündinu toksilisusele. Loomkatsetes ei ole ilmnenud otsest või kaudset kahjulikku toimet reproduktiivsusele. Kinoloonidega kokkupuutunud noorloomadel ja loomaloodetel on täheldatud toimet väljaarenemata kõhredele, seega ei saa välistada ravimi kahjustavat toimet väljaarenemata inimorganismi/loote liigesekõhredele (vt lõik 5.3).

Ettevaatusabinõuna on eelistatav vältida tsiprofloksatsiini kasutamist raseduse ajal.

Imetamine

Tsiprofloksatsiin eritub rinnapiima. Potentsiaalse kõhrekahjustuse riski tõttu vastsündinule ei tohi tsiprofloksatsiini imetamise ajal kasutada.

Toime reaktsioonikiirusele

Oma neuroloogiliste toimete tõttu võib tsiprofloksatsiin mõjutada reaktsiooniaega. Seetõttu võib autojuhtimise või masinate käsitsemise võime olla halvenenud.

Kõrvaltoimed

Kõige sagedamini kirjeldatud kõrvaltoimed on iiveldus, kõhulahtisus, oksendamine, mööduv transaminaaside aktiivsuse suurenemine, lööve ja süste- ning infusioonikoha reaktsioonid.

Kliiniliste uuringute ja turuletulekujärgse jälgimise käigus kogutud tsiprofloksatsiini (suukaudne, intravenoosne ja üleminek ühelt teisele) kõrvaltoimed on loetletud all esinemissageduste järgi. Sageduse analüüsimisel võeti arvesse andmeid nii suukaudse kui intravenoosse manustamise kohta.

Järgmised kõrvaltoimed esinesid sagedamini patsientidel, kes said ravi intravenoosselt või üleminekuga intravenoosselt suukaudsele ravile.

Lapsed

Artropaatia juhud, mida on eelnevalt mainitud, põhinevad andmetel, mis on saadud täiskasvanutega läbi viidud uuringutest. On teatatud, et lastel esineb artropaatiat sageli ( vt lõik 4.4).

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

Üleannustamine

Üleannuse korral kuni 12 g on teatatud kergetest toksilisuse sümptomitest. Ägeda üleannustamise korral kuni 16 g on teatatud ägeda neerupuudulikkuse tekkest.

Üleannustamise sümptomid on pearinglus, treemor, peavalud, väsimus, krambid, hallutsinatsioonid, segasus, ebamugavustunne kõhus, maksa- ja neerukahjustus, samuti kristalluuria, hematuuria. On teatatud pöörduvast neerutoksilisusest.

Vajadusel, eraldi rutiinsetest esmaabi meetmetest, on soovitatav jälgida neerufunktsiooni, sealhulgas uriini pH-d ja happelisust, et vältida kristalluuria teket. Patsiendid tuleb hoida piisavalt hüdreerituna. Kaltsiumi või magneesiumi sisaldavad antatsiidid võivad teoreetiliselt vähendada tsiprofloksatsiini imendumist üleannustamise korral.

Ainult väike kogus tsiprofloksatsiini (<10%) eemaldub organismist hemo- või peritoneaaldialüüsiga.

Üleannustamise korral tuleb rakendada sümptomaatilist ravi. QT-intervalli pikenemise võimaluse tõttu tuleb jälgida EKG-d.

FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: fluorokinoloonid.

ATC kood: J01MA02

Toimemehhanism

Nagu fluorokinoloonidele omane, põhineb ka tsiprofloksatsiini bakteritsiidne toime topoisomeraas II (DNA-güraas) ja topoisomeraas IV inhibeerimisel, mis on vajalik bakteri DNA replikatsiooniks, transkriptsiooniks, parandamiseks ja rekombinatsiooniks.

Farmakokineetiline/farmakodünaamiline suhe

Efektiivsus sõltub põhiliselt maksimaalse seerumikontsentratsiooni (Cmax) ja tsiprofloksatsiini minimaalse inhibeeriva kontsentratsiooni (MIC) vahelisest suhtest bakteriaalse patogeeni suhtes ning kõveraaluse pindala (AUC) ja MIC suhtest.

Resistentsuse mehhanism

In vitro resistentsus tsiprofloksatsiinile võib olla omandatud järk-järgulise protsessina nii DNA-güraasi kui topoisomeraas IV genoomi muteerumisel. Tsiprofloksatsiini ristresistentsus teiste fluorokinoloonidega on varieeruv. Üksikud mutatsioonid ei põhjusta tavaliselt kliinilist resistentsust, kuid hulgimutatsioonid põhjustavad tavaliselt kliinilist resistentsust paljude või kõikide selle rühma toimeainete suhtes.

Läbitungimisvõimel ja/või toimeaine väljavoolupumba (efflux pump) resistentsusmehhanismil võivad olla erinevad toimed fluorokinoloonide tundlikkusele, mis sõltub selle klassi erinevate toimeainete füsiokeemilistest omadustest ning iga toimeaine transpordisüsteemi afiinsusest. Kõik in vitro resistentsuse mehhanismid on sageli näha kliinilistel isolaatidel. Tundlikkust tsiprofloksatsiini suhtes võivad mõjutada ka teisi antibiootikume inaktiveerivad resistentsuse mehhanismid, näiteks läbitungimistõkked (sagedad Pseudomonas aeruginosa puhul) ja väljavoolumehhanismid.

Teatatud on plasmiidide poolt vahendatud resistentsusest, mida on seostatud qnr-geenidega.

Antibakteriaalse aktiivsuse toimespekter:

Murdepunktid eristavad tundlikke tüvesid keskmise tundlikkusega tüvedest ning viimaseid omakorda resistentsetest tüvedest.

EUCAST-I SOOVITUSED

1-Staphylococcus spp- tsiprofloksatsiini murdepunktid on seotud suureannuselise raviga.

*- Liigiga mitteseotud murdepunktid on määratud peamiselt PK/PD andmete põhjal ja ei sõltu spetsiifiliste liikide MIC-jaotumisest. Need on ette nähtud kasutamiseks ainult liikide puhul, millele kindlat piirväärtust ei ole määratud, mitte aga liikide puhul, mille suhtes ei soovitata tundlikkust testida.

Omandatud resistentsuse esinemismäär võib teatud tüvede puhul varieeruda nii geograafiliselt kui ajas, mistõttu on vajalik teada resistentsuse lokaalset staatust, eriti raskete infektsioonide ravimisel.

Kui lokaalsest resistentsusest tingituna on teatud infektsioonide ravis kasutatavate antibiootikumide efektiivsus küsitav, tuleb küsida eksperdi nõuannet.

Oluliste liikide grupeerimine vastavalt tsiprofloksatsiini tundlikkusele (Streptococcus liike vt lõik 4.4)

TAVALISELT TUNDLIKUD LIIGID

Grampositiivsed aeroobsed mikroorganismid

Bacillus anthracis (1)

Gramnegatiivsed aeroobsed mikroorganismid

Aeromonas spp.

Brucella spp.

Citrobacter koseri

Francisella tularensis

Haemophilus ducreyi

Haemophilus influenzae*

Legionella spp.

Moraxella catarrhalis*

Neisseria meningitidis

Pasteurella spp.

Salmonella spp.*

Shigella spp. *

Vibrio spp.

Yersinia pestis

Anaeroobsed mikroorganismid

Mobiluncus

Teised mikroorganismid

Chlamydia trachomatis ($)

Chlamydia pneumoniae ($)

Mycoplasma hominis ($)

Mycoplasma pneumoniae ($)

LIIGID, MILLE PUHUL VÕIB TEKKIDA OMANDATUD RESISTENTSUSE PROBLEEM

Grampositiivsed aeroobsed mikroorganismid

Enterococcus faecalis ($)

Staphylococcus spp. *(2)

Gramnegatiivsed aeroobsed mikroorganismid

Acinetobacter baumannii+

Burkholderia cepacia + *

Campylobacter spp.+ *

Citrobacter freundii*

Enterobacter aerogenes

Enterobacter cloacae *

Escherichia coli*

Klebsiella oxytoca

Klebsiella pneumoniae*

Morganella morganii*

Neisseria gonorrhoeae*

Proteus mirabilis*

Proteus vulgaris*

Providencia spp.

Pseudomonas aeruginosa*

Pseudomonas fluorescens

Serratia marcescens*

Anaeroobsed mikroorganismid

Peptostreptococcus spp.

Propionibacterium acnes

OLEMUSELT RESISTENTSED ORGANISMID

Grampositiivsed aeroobsed mikroorganismid

Actinomyces

Enteroccus faecium

Listeria monocytogenes

Gramnegatiivsed aeroobsed mikroorganismid

Stenotrophomonas maltophilia

Anaeroobsed mikroorganismid

Välja arvatud need, mis loetletud ülevalpool

Teised mikroorganismid

Mycoplasma genitalium

Ureaplasma urealitycum

* Kliinilist efektiivsust on tõestatud tundlike isolaatide suhtes heakskiidetud kliiniliste näidustuste puhul

+ Resistentsuse määr ≥50% ühes või rohkemas EL-i riigis

($): Loomulik keskmine tundlikkus omandatud resistentsusmehhanismi puudumisel.

(1): Uuringud on teostatud katseloomadel, kellel on Bacillus anthracis’e infektsioon nende spooride sissehingamise tõttu; need uuringud näitavad, et antibiootikumravi alustamine vahetult pärast kokkupuudet aitab vältida haigestumist, kui ravi on määratud selliselt, et see vähendab spooride arvu organismis alla nakatava taseme. Inimesele soovitatav annus põhineb peamiselt in vitro tundlikkusel ning loomkatsete andmetel ja piiratud inimandmetel. Kahekuuline ravi täiskasvanutel suukaudse tsiprofloksatsiiniga, annuses 500 mg 2 korda ööpäevas, arvatakse olevat efektiivne siberi katku infektsiooni vältimiseks inimesel. Raviarst peab juhinduma riiklikest ja/või rahvusvahelistest siberi katku ravi puudutavatest konsensusdokumentidest.

(2): Metitsilliinresistentne S. aureus on väga sageli resistentne ka fluorokinoloonidele. Resistentsuse määr metitsilliini suhtes on ligikaudu 20…50%-l kõikidel stafülokokkide liikidel ja on tavaliselt kõrgem nosokomiaalsetel isolaatidel.

Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Tsiprofloksatsiini intravenoosse manustamise järgselt saavutatakse keskmine maksimaalne plasma kontsentratsioon infusiooni lõpuks. Intravenoossel manustamisel on tsiprofloksatsiini farmakokineetika lineaarne annuse vahemikus kuni 400 mg.

Farmakokineetiliste parameetrite võrdlus, kui annustatakse kas kaks või kolm korda ööpäevas intravenoosselt, ei tõendanud tsiprofloksatsiini või selle metaboliitide akumuleerumist.

Nii 200 mg tsiprofloksatsiini intravenoossel infusioonil 60 minuti jooksul kui ka 250 mg tsiprofloksatsiini manustamisel suu kaudu, mõlemad iga 12 tunni järel, saadi võrdne plasmakontsentratsiooni kõveraalune pindala (AUC).

400 mg tsiprofloksatsiini manustamine intravenoosselt 60 minuti jooksul iga 12 tunni järel oli bioekvivalentne 500 mg suukaudse tsiprofloksatsiiniga, mida manustati iga 12 tunni järel (AUC suhtes).

400 mg annuse manustamine intravenoosselt 60 minuti jooksul iga 12 tunni järel andis tulemuseks sarnase CMAX, mida täheldati 750 mg suukaudse annuse korral.

400 mg tsiprofloksatsiini manustamine intravenoosselt 60 minuti jooksul iga 8 tunni järel oli võrdeline AUC-ga, mis saadi 750 mg suukaudsel manustamisel iga 12 tunni järel.

Jaotumine

Tsiprofloksatsiin seondub valkudega vähe (20...30%). Tsiprofloksatsiin on plasmas suures osas ioniseerimata kujul ning tal on püsikontsentratsioonil suur jaotusmaht 2...3 l/kg kohta. Tsiprofloksatsiini kontsentratsioonid on suured mitmesugustes kudedes, näiteks kopsudes (epiteelkoe vedelik, alveolaarsed makrofaagid, biopsiakude), ninakõrvalurgetes ja põletikulistes kolletes (kantariin-villivedelik) ja kuseteedes (uriin, eesnääre, emaka limaskest), kus saavutatakse kokku plasmakontsentratsiooni ületav kontsentratsioon.

Biotransformatsioon

Väikestes kontsentratsioonides on kindlaks määratud neli järgmist metaboliiti: desetüleentsiprofloksatsiin (M 1), sulfotsiprofloksatsiin (M 2), oksatsiprofloksatsiin (M 3) ja formüültsiprofloksatsiin (M 4). Metaboliitidel avaldub in vitro antibakteriaalne toime, mis on nõrgem kui lähteühendil.

Tsiprofloksatsiin on teadaolevalt CYP450 1A2 isoensüümide mõõdukas inhibiitor.

Eritumine

Tsiprofloksatsiin eritub suures osas muutumatul kujul nii neerude kui ka vähemal määral rooja kaudu.

Tsiprofloksatsiini eritumine (% annusest)

Neerukliirens on vahemikus 180...300 ml/kg/h ja kogukeha kliirens vahemikus 480...600 ml/kg/h. Tsiprofloksatsiin allub nii glomerulaarfiltratsioonile kui ka tubulaarsekretsioonile. Raske neerufunktsiooni kahjustuse korral pikenevad tsiprofloksatsiini poolväärtusajad kuni 12 tunnini.

Tsiprofloksatsiini mitterenaalne kliirens on tingitud peamiselt aktiivsest transintestinaalsest eritumisest ja metabolismist. 1% annusest eritub sapi kaudu. Tsiprofloksatsiini sisaldub sapis suurtes kontsentratsioonides.

Lapsed

Farmakokineetilised andmed lastel on piiratud.

Lastega (vanuses üle 1 aasta) teostatud uuringus ei olnud Cmax ja AUC vanusest sõltuvad. Cmax ja AUC märkimisväärset suurenemist korduva annuse (10 mg/kg kolm korda ööpäevas) kasutamisel ei täheldatud.

10 raske sepsisega alla 1-aastasel lapsel oli pärast 1-tunnist intravenoosset infusiooni 10 mg/kg Cmax 6,1 mg/l (vahemik 4,6...8,3 mg/l) ja 1 kuni 5-aastastel lastel 7,2 mg/l (vahemik 4,7...11,8 mg/l). AUC väärtused olid vastavates vanuserühmades 17,4 mg*h/l (vahemik 11,8...32,0 mg*h/l) ja 16,5 mg*h/l (vahemik 11,0...23,8 mg*h/l).

Need väärtused on samas vahemikus kui täiskasvanutel raviannuste kasutamisel. Erinevate infektsioonidega pediaatriliste patsientide populatsiooni farmakokineetika analüüsi põhjal on

prognoositav keskmine poolväärtusaeg lastel ligikaudu 4...5 tundi ja suukaudse suspensiooni biosaadavus 50...80%.

Prekliinilised ohutusandmed

Ühekordse annuse toksilisuse, korduvtoksilisuse, kartsinogeensuse või reproduktsioonitoksilisuse mittekliinilised uuringud ei ole näidanud kahjulikku toimet inimesele.

Nagu paljud teisedki kinoloonid, on tsiprofloksatsiin kliiniliselt asjakohastel kontsentratsioonitasemetel loomadele fototoksiline. Andmed fotomutageensuse/fotokartsinogeensuse kohta näitavad tsiprofloksatsiini nõrka fotomutageenset või fototumorigeenset toimet in vitro ja loomkatsetes. See toime oli võrreldav teiste güraasi inhibiitorite toimega.

Liigeste taluvus

Nagu on teatatud ka teiste güraasi inhibiitorite puhul, põhjustab tsiprofloksatsiin noorloomadel suurte kandvate liigeste kahjustusi. Kõhre kahjustuse ulatus sõltub vanusest, loomaliigist ja annusest, kahjustust saab vähendada vastava liigese koormust vähendades. Uuringud täiskasvanud loomadega (rott, koer) kõhrekahjustusi ei näidanud. Uuringus noorte inglise hagijatega põhjustas tsiprofloksatsiin terapeutilistes annustes pärast kahenädalast ravi raskeid liigesekahjustusi, mida täheldati ka veel 5 kuu möödumisel.

FARMATSEUTILISED ANDMED

Abiainete loetelu

Piimhape

Naatriumkloriid

Vesinikkloriidhape (pH kohaldamiseks)

Süstevesi

Sobimatus

Seda ravimpreparaati ei tohi segada teiste ravimitega, välja arvatud nendega, mis on loetletud lõigus 6.6.

Kui sobivus teiste lahuste/ravimitega ei ole kindel, peab infusioonilahust alati eraldi manustama. Sobimatuse visuaalseteks tunnusteks on sademe või hägususe ilmnemine või värvuse muutus.

Sobimatus tekib kõigi teiste infusioonilahuste/ravimitega, mis on valmistatud lahuse pH juures keemilis-füüsikaliselt ebastabiilsed (nt penitsilliinid, hepariini lahused), eriti koos lahustega, mille pH on aluseline (tsiprofloksatsiini lahuse pH on 3,9…4,5).

Kõlblikkusaeg

Klaasist viaalid/pudelid: 3 aastat.

Mitte-PVC kotid: 2 aastat.

Pärast esmakordset avamist:

Üheannuseline viaal. Kasutada kohe pärast avamist.

Pärast lahjendamist:

Pärast lahjendamist kasutada 42 tunni jooksul.

Mikrobioloogilise saastatuse vältimiseks tuleb valmistatud infusioonilahus kohe ära kasutada. Kui lahust ei kasutata kohe, on kõlblikkusaeg ja säilitamistingimused kasutaja vastutusel.

Säilitamise eritingimused

Viaalid/pudelid: Hoida temperatuuril kuni 25ºC. Mitte hoida külmkapis ega sügavkülmas. Hoida viaalid/pudelid välispakendis, valguse eest kaitstult.

Mitte-PVC kott: Hoida temperatuuril kuni 30ºC. Mitte hoida külmkapis ega sügavkülmas. Hoida kott välispakendis, valguse eest kaitstult.

Pakendi iseloomustus ja sisu

Tüüp II läbipaistev klaas, seestpoolt silikoonitud, värvitud pudelid silikoonitud halli bromobutüülkummist korgiga, sisaldab 50 ml, 100 ml või 200 ml Ciprofloxacin Claris 2 mg/ml infusioonilahust.

Pakendi suurus: Üks viaal/pudel papp-karbis.

Mitte-PVC kotid, mis sisaldavad 50 ml, 100 ml või 200 ml Ciprofloxacin Claris 2 mg/ml infusioonilahust.

Pakendi suurus: Üks kott välispakendis.

Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks

Ciprofloxacin Claris 2 mg/ml infusioonilahus sobib kokku Ringeri lahusega, 0,9% naatriumkloriidi lahusega, 5% ja 10% dekstroosilahusega, DNS (0,9% naatriumkloriidi ja 5% dekstroosi) lahusega ja 10% fruktoosilahusega.

Kuna infusioonilahus on valgustundlik, eemaldada pudelid karbist vahetult enne kasutamist.

Ainult ühekordseks kasutamiseks.

Kasutamise kergendamiseks tuleb viaali kork läbistada keskmises rõngas. Välimise rõnga läbistamine võib põhjustada viaali korgi kahjustumist.

Kasutamata jäänud lahus tuleb hävitada.

MÜÜGILOA HOIDJA

Claris Lifesciences (UK) Limited, Crewe Hall,

Crewe, Cheshire, CW1 6UL Ühendkuningriik

MÜÜGILOA NUMBER

ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev: 21.04.2010

Müügiloa viimase uuendamise kuupäev: 07.06.2013

TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Aprill 2018