Ciral 20 mg - kaetud tablett (20mg) - Ravimi omaduste kokkuvõte
Artikli sisukord
RAVIMI OMADUSTE KOKKUVÕTE
RAVIMPREPARAADI NIMETUS
Ciral 20 mg, kaetud tabletid
KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS
Ciral 20 mg:
Üks kaetud tablett sisaldab 24,99 mg tsitalopraamvesinikbromiidi, mis vastab 20 mg tsitalopraamile.
Abiaine: laktoos.
Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.
RAVIMVORM
Kaetud tablett.
Tablettide kirjeldus: valged oakujulised kaetud tabletid, ühelt küljelt sälgustatud, läbimõõduga ca 8 mm ja märgistusega C20. Tableti saab jagada võrdseteks annusteks.
KLIINILISED ANDMED
Näidustused
Depressioon. Paanikahäire agorafoobiaga ja ilma. Obsessiiv-kompulsiivne häire.
Annustamine ja manustamisviis
Tsitalopraami kaetud tablette võib manustada üks kord ööpäevas, kas hommikul või õhtul, koos toiduga või ilma.
Nii nagu teiste antidepressantidega, saabub ka selle ravimi adekvaatsete annuste korral antidepressiivne toime kõige varem pärast 2-nädalast ravi.
Ravi tuleb võimalusel jätkata niikaua, kuni patsient on olnud 4…6 kuu jooksul täielikult depressiooni sümptomaatikata.
Depressioon
Täiskasvanud
Tsitalopraami tuleb manustada ühekordse suukaudse annusena 20 mg ööpäevas.
Patsiendi individuaalse ravivastuse alusel võib annust suurendada maksimaalselt 40 milligrammini ööpäevas.
Depressiooni profülaktikaks sagedaste episoodidega patsientidel võib ravimi manustamine olla vajalik mitme aasta vältel.
Paanikahäire
Täiskasvanud
Enne annuse suurendamist 20 milligrammini ööpäevas on esimesel nädalal soovitatav ühekordne suukaudne annus 10 mg ööpäevas. Patsiendi individuaalse ravivastuse alusel võib annust suurendada maksimaalselt 40 milligrammini ööpäevas
Obsessiiv-kompulsiivne häire
Täiskasvanud
Soovitatav algannus on 20 mg ööpäevas.
Patsiendi individuaalse ravivastuse alusel võib annust suurendada maksimaalselt 40 milligrammini ööpäevas.
Toime avaldub 3...7 nädala pärast ning tugevneb ravi jätkudes. Soovitatavaks ravikestuseks on kuni 12 nädalat. Ravi lõpetamisel tuleb annust paari nädala jooksul järk-järgult vähendada.
Eakad patsiendid (vanemad kui 65-aastased)
Eakatel patsientidel tuleb soovitatavat annust vähendada poole võrra, nt 10...20 milligrammini ööpäevas. Soovitatav maksimaalne annus eakatele on 20 mg ööpäevas.
Lapsed. Kuna lastel ei ole tsitalopraami ohutust ja efektiivsust piisavalt uuritud, ei soovitata seda ravimit lastel kasutada.
Neerupuudulikkus. Kerge või mõõduka neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel ei ole annust vaja vähendada. Seni ei ole piisavalt andmeid neerufunktsiooni raske kahjustusega (glomerulaarfiltratsioon alla 20 ml/min) patsientide ravist.
Maksatalitluse puudulikkus
Kerge või mõõduka maksakahjustusega patsientidel on esimesel kahel ravinädalal soovitatav algannus 10 mg ööpäevas. Patsiendi individuaalse ravivastuse alusel võib annust suurendada maksimaalselt 20 milligrammini ööpäevas. Maksatalitluse tugeva puudulikkusega patsientide puhul on soovitatav olla ettevaatlik ja annust eriti hoolikalt tiitrida (vt lõik 5.2).
Vähese CYP2C19 aktiivsusega patsiendid
Teadaolevalt vähese CYP2C19 aktiivsusega patsientidel on esimesel kahel ravinädalal soovitatav algannus 10 mg ööpäevas. Patsiendi individuaalse ravivastuse alusel võib annust suurendada maksimaalselt 20 milligrammini ööpäevas (vt lõik 5.2).
Tsitalopraami ärajätmisel tekkinud võõrutusnähud
Ravi ei ole soovitatav järsku katkestada. Tsitalopraamravi tuleb lõpetada annuseid vähemalt ühe kuni kahe nädala jooksul järk-järgult vähendades, et võõrutusnähtude risk oleks võimalikult väike (vt lõik 4.4 ja 4.8). Kui annust vähendades või ravi katkestamisel tekivad talumatud sümptomid, võiks kaaluda eelnevalt kasutatud annusele tagasiminekut. Edasi võib arst annust uuesti vähendada, kuid veelgi aeglasemalt.
Vastunäidustused
Ülitundlikkus toimeaine või lõigus 6.1 loetletud mis tahes abiainete suhtes.
MAOI-d (monoamiini oksüdaasi inhibiitorid).
Mõnel juhul meenutasid ilmnenud sümptomid serotoniini sündroomi.
Tsitalopraami ei tohi kasutada kombinatsioonis MAO inhibiitoriga, sh selegiliiniga annuses üle 10 mg ööpäevas.
Ravi tsitalopraamiga ei tohi alustada 14 päeva jooksul pärast pöördumatu toimega MAO inhibiitori ravi katkestamist või kindla ajaperioodi jooksul pärast pöörduva toimega MAO inhibiitori (RIMA) ravi katkestamist, nagu on öeldud RIMA omaduste kokkuvõttes. Ravi MAO inhibiitoritega ei tohi alustada enne 7 päeva möödumist tsitalopraami ravi katkestamisest (vt lõik 4.5).
Tsitalopraami kasutamine kombinatsioonis linesoliidiga on vastunäidustatud, v.a juhul, kui on võimalus patsiendi hoolikaks jälgimiseks ja vererõhu monitooringuks (vt lõik 4.5).
Tsitalopraami ei tohi kasutada samaaegselt pimosiidiga (vt lõik 4.5).
Tsitalopraam on vastunäidustatud teadaoleva QT intervalli pikenemisega või kaasasündinud pika QT sündroomiga patsientidel.
Tsitalopraami kasutamine koos teiste ravimitega, mis teadaolevalt pikendavad QT intervalli, on vastunäidustatud (vt lõik 4.5).
Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel
Kasutamine lastel ja alla 18-aastastel noorukitel
Tsitalopraami ei tohi kasutada laste ja alla 18-aastaste noorukite raviks. Kliinilistes uuringutes täheldati antidepressantidega ravitud lastel platseebot saanutega võrreldes sagedamini suitsidaalset käitumist (suitsiidikatseid ja suitsiidimõtteid) ja vaenulikkust (valdavalt vägivaldsust, vastanduvat käitumist ja viha). Kui kliinilise vajaduse korral otsustatakse siiski ravida, tuleb patsienti hoolega jälgida suitsidaalsuse nähtude ilmnemise suhtes.
Lisaks ei ole küllaldaselt ohutusalast teavet ravimi kasutamise pikaajalise mõju kohta laste ja noorukite kasvamisele, küpsemisele ja kognitiivsele ning käitumuslikule arengule.
Eakad patsiendid
Eakate patsientide ravimisel tuleb olla ettevaatlik (vt lõik 4.2).
Neeru- ja maksafunktsiooni langus
Neeru- ja maksafunktsiooni langusega patsientide ravimisel tuleb olla ettevaatlik (vt lõik 4.2).
Paradoksaalne ärevusreaktsioon
Osadel paanikahäirega patsientidel võivad antidepressant-ravi alguses ärevusnähud ägeneda. Selline paradoksaalne reaktsioon taandub tavaliselt ravi jätkudes paari nädalaga. Paradoksaalse anksiogeense toime avaldumise tõenäosuse vähendamiseks on soovitatav kasutada väiksemat algannust (vt lõik 4.2).
Hüponatreemia
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) kasutamisel on harva kirjeldatud hüponatreemiat, mis on arvatavasti tingitud antidiureetilise hormooni ebapiisavast sekretsioonist (SIADH) ja mis on tavaliselt ravi katkestamisel pöörduv. Riskigruppi näivad kuuluvat eeskätt eakad naispatsiendid.
Suitsiid/suitsiidimõtted või kliiniline halvenemine
Depressioon on seotud suitsiidimõtete, enesevigastamise ja suitsiidi (suitsiidiga seotud juhtumite) suurenenud ohuga, mis püsib kuni remissiooni saabumiseni. Kuna paranemist ei pruugi ilmneda esimese paari või enama ravinädala jooksul, tuleb patsiente hoolikalt jälgida kuni paranemise ilmnemiseni. Nagu näitab kliiniline kogemus, võib paranemise algstaadiumides suitsiidioht suureneda.
Suitsiididega seotud juhtude suurenenud risk võib olla seotud ka muude psüühikahäiretega, mille raviks tsitalopraami kasutatakse. Lisaks võivad need haigused esineda depressiooniga samaaegselt. Seetõttu tuleb muude psüühikahäiretega patsientide ravimisel rakendada samu ettevaatusabinõusid nagu depressiooniga patsientide ravimisel.
Patsientidel, kellel on esinenud suitsiidiga seotud juhte või kellel esinevad suitsiidimõtted enne ravi alustamist, on teadaolevalt suurem risk suitsiidimõteteks või –katseks ning neid tuleb ravi ajal hoolikalt jälgida. Antidepressante saavate psühhiaatriliste häiretega täiskasvanute hulgas läbiviidud platseebo-kontrollitud kliiniliste uuringute meta-analüüs näitas antidepressante saavate alla 25-aastaste patsientide suitsidaalse käitumise suurenenud riski võrreldes platseeboga.
Ravikuuriga peaks kaasnema patsientide, iseäranis kõrge riskiga patsientide, põhjalik järelvalve, seda eriti ravi alguses ja annuse muutmise järel. Patsiente (ja nende hooldajaid) tuleb teavitada vajadusest jälgida tervislikku seisundit iga võimaliku kliinilise halvenemise, suitsiidimõtete/suitsidaalse käitumise ja ebatavaliste muutuste suhtes käitumises ning pöörduda sellistel juhtudel koheselt arsti poole.
Akatiisia/psühhomotoorne rahutus
Selektiivsete serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorite kasutamist on seostatud akatiisia tekkega, mida iseloomustab subjektiivselt ebameeldiv või ahastust tekitav rahutus ja vajadus ennast
pidevalt liigutada, millega võib sageli kaasneda võimetus rahulikult istuda või seista paigal. See tekib kõige suurema tõenäosusega ravi esimestel nädalatel. Patsientidel, kellel ilmnevad sellised sümptomid, võib annuse suurendamine olla kahjulik.
Mania
Maniakaal-depressiivse psühhoosiga patsientidel võib toimuda nihe maniakaalse faasi suunas; mania sümptomite tekkimisel tuleb ravi tsitalopraamiga katkestada.
Krambid
Antidepressantidega kaasneb potentsiaalne risk krampide tekkeks. Tsitalopraamravi tuleb katkestada kõigil patsientidel, kellel tekivad krambid. Ebastabiilse epilepsiaga patsientidel tuleb tsitalopraami kasutamist vältida ja kontrollitud epilepsiaga patsiente tuleb hoolikalt jälgida. Kui krampide esinemissagedus tõuseb, tuleb tsitalopraamravi katkestada.
Diabeet
Diabeediga patsientidel võib ravi SSRI-dega mõjutada glükeemilist kontrolli. Vajalikuks võib osutuda insuliini ja/või suukaudsete hüpoglükeemiliste ravimite annuste kohandamine.
Serotoniini sündroom
Serotoniini sündroomi on harvadel juhtudel kirjeldatud patsientidel, kes kasutavad SSRI-sid. Selle sündroomi kujunemisele võib viidata järgmiste sümptomite koosesinemine: ärritus, treemor, müokloonus ja hüpertermia. Ravi tsitalopraamiga tuleb otsekohe katkestada ja alustada sümptomaatilist ravi.
Serotonergilised ravimid
Tsitalopraami ei tohi kasutada koos serotonergilise toimega ravimitega, nagu sumatriptaan või teised triptaanid, tramadool, oksitriptaan ja trüptofaan.
Hemorraagia
SSRI-de kasutamisel on teatatud pikenenud veritsusajast ja/või veritsemishäiretest nagu verevalumid, günekoloogilised verejooksud, seedetrakti verejooksud ja teised naha või limaskestade verejooksud (vt lõik 4.8). SSRI-sid võtvate patsientide puhul on soovitav rakendada ettevaatust, eriti samaaegsel teadaolevalt trombotsüütide funktsiooni mõjutavate ravimite või teiste hemorraagia riski suurendavate toimeainete kasutamisel, samuti patsientidel, kellel on anamneesis veritsushäired (vt lõik 4.5).
Elekterkrampravi (EKR)
SSRI-de ja elekterkrampravi samaaegse kasutamise kliiniline kogemus on vähene, mistõttu tuleb olla ettevaatlik.
Pöörduva toimega selektiivsed MAO-A inhibiitorid
Üldjuhul ei soovitata tsitalopraami kombineerida MAO-A inhibiitoritega, kuna esineb risk serotoniini sündroomi tekkeks (vt lõik 4.5).
Samaaegne ravi mitteselektiivsete pöördumatu toimega MAO inhibiitoritega, vt lõik 4.5.
Lihtnaistepuna ürt
Tsitalopraami ja lihtnaistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate ravimtaimepreparaatide kooskasutamisel võib suureneda kõrvaltoimete esinemissagedus. Seetõttu ei tohi tsitalopraami ja lihtnaistepuna preparaate samaaegselt kasutada (vt lõik 4.5).
SSRI ravi lõpetamisega seotud ärajätunähud
Võõrutusnähtusid tekib ravi katkestamisel sageli, eriti kui ravi katkestatakse järsult (vt lõik 4.8). Haiguse kordumise vältimise kliinilises uuringus tsitalopraamiga esines kõrvaltoimeid 40% aktiivse ravi lõpetanud patsientidest ja 20% tsitalopraamravi jätkanud patsientidest.
Võõrutusnähtude tekkevõimalus võib sõltuda paljudest teguritest, sealhulgas ravi kestusest ja annusest ning annuse vähendamise kiirusest. Pearinglus, sensoorsed häired (sh paresteesia), unehäired (sh
unetus ja intensiivsed unenäod), ärritus või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärrituvus ja nägemishäired on kõige sagedamini teatatud reaktsioonid. Üldiselt on nende sümptomite raskusaste kerge kuni keskmine, kuid osadel patsientidel ka raske.
Need tekivad tavaliselt esimestel päevadel pärast ravi ärajätmist, kuid väga harva on teatatud ärajäämanähtude tekkest ka juhtudel, kui patsient on tahtmatult ühe ravimiannuse vahele jätnud. Üldiselt taanduvad need nähud ise, tavaliselt paari nädalaga, kuid osadel patsientidel võivad püsida ka pikemat aega (2…3 kuud või kauem). Seetõttu on soovitatav, et tsitalopraam tuleb ära jätta järk-järgult mõne nädala või kuu jooksul, sõltuvalt patsiendi vajadusest (vt SSRI ravi lõpetamisega seotud ärajätunähud, lõik 4.2).
Psühhoos
Depressiivsete episoodidega psühhoosihaigete ravi võib suurendada psühhootilisi sümptomeid.
QT-intervalli pikenemine
Eelsoodumusega, kaasasündinud pikenenud QT-intervalli sündroomiga või hüpokaleemiaga/hüpomagneseemiaga patsientidel võib ühe vähem tähtsa metaboliidi (didemetüültsitalopraami) suurenenud sisaldus teoreetiliselt pikendada QT-intervalli. Üleannustamise või muutunud metabolismi tingimustes (nt maksakahjustus) tõusnud kontsentratsioonide maksimum väärtuste korral on soovitav EKG-monitooring.
Abiained
Tabletid sisaldavad laktoosmonohüdraati. Harvaesineva päriliku galaktoositalumatuse, Lappi laktaasipuudulikkuse või glükoosi-galaktoosi malabsorptsiooniga patsiendid ei tohi seda ravimit kasutada.
Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed
Farmakodünaamilised koostoimed
Farmakodünaamilisel tasandil on teatatud serotoniini sündroomi juhtudest tsitalopraami ning moklobemiidi ja buspirooni koosmanustamisel.
Koosmanustamine vastunäidustatud
MAO inhibiitorid
Tsitalopraami ja MAO inhibiitorite samaaegse kasutamise tulemusena võivad tekkida tõsised kõrvaltoimed, sh serotoniini sündroom (vt lõik 4.3).
Tõsistest ja vahel ka surmaga lõppenud reaktsioonidest on teatatud patsientidel, kes saavad SSRI-d kombinatsioonis monoaminooksüdaasi (MAO) inhibiitoriga, sh pöördumatu toimega MAO inhibiitori selegiliiniga ja pöörduva toimega MAO inhibiitorite linesoliidi ja moklobemiidiga ning patsientidel, kes on hiljuti katkestanud ravi SSRI-ga ja alustanud ravi MAO inhibiitoriga.
Mõnedel juhtudel tekkisid serotoniini sündroomi sarnased sümptomid. Toimeaine ja MAO inhibiitori koostoime sümptomite hulka kuuluvad: agitatsioon, treemor, müokloonus ja hüpertermia.
QT-intervalli pikenemine
Farmakokineetilisi ja farmakodünaamilisi uuringuid tsitalopraami ja teiste, teadaolevalt QT-intervalli pikendavate ravimite koostoime kohta ei ole läbi viidud. Tsitalopraami ja teiste ravimite vastastikku tugevdavat toimet ei saa välistada. Seepärast on vastunäidustatud tsitalopraami manustamine koos ravimitega, mis pikendavad QT-intervalli, nagu IA ja III klassi antiarütmikumid, antipsühhootikumid (nt fenotiasiini derivaadid, pimosiid, haloperidool), tritsüklilised antidepressandid, teatud antimikroobsed ained (nt sparfloksatsiin, moksifloksatsiin, erütromütsiin IV, pentamidiin, malaariaravimid, eriti halofantriin), teatud antihistamiinikumid (astemisool, misolastiin).
Pimosiid
Üksikannusena 2 mg pimosiidi manustamine isikutele, keda raviti ratseemilise tsitalopraamiga 40 mg ööpäevas 11 päeva vältel põhjustas pimosiidi AUC ja CMAX suurenemise, kuigi mitte pidevalt uuringu jooksul. Pimosiidi ja tsitalopraami koos manustamisel suurenes põhiliselt QTc intervall ligikaudu 10
msek. Kuna koostoimed ilmnesid juba pimosiidi väikeste annustega, siis on tsitalopraami ja pimosiidi koosmanustamine vastunäidustatud.
Ettevaatust nõudvad kombinatsioonid
Selegiliin (selektiivne MAO-B inhibiitor)
Farmakokineetilise/farmakodünaamilise koostoime uuringus samaaegselt manustatud tsitalopraami (20 mg ööpäevas) ja selegiliiniga (10 mg ööpäevas) (selektiivne MAO-B inhibiitor) ei ilmnenud kliiniliselt olulisi koostoimeid. Samaaegne tsitalopraami ja selegeliini kasutamine (annustes üle 10 mg ööpäevas) ei ole soovitatav (vt lõik 4.3).
Serotoninergilised ravimid Liitium ja trüptofaan
Kliinilistes uuringutes, milles tsitalopraami manustati koos liitiumiga, ei täheldatud farmakodünaamilisi koostoimeid. Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite (SSRI) manustamisel koos liitiumi või trüptofaaniga on teatatud SSRI-de toime tugevnemisest, seetõttu peab nende ravimite samaaegsel kasutamisel olema ettevaatlik. Jätkata tuleb tavapärast liitiumi seerumisisalduse rutiinset jälgimist.
Manustamine koos serotoninergiliste ravimitega (nt tramadool, sumatriptaan) võib põhjustada 5-HT- ga seotud toimete tugevnemist.
Kuni täiendava informatsiooni saamiseni ei ole tsitalopraami ja 5-HT agonistide nagu sumatriptaan jt triptaanid samaaegne kasutamine soovitatav (vt lõik 4.4).
Lihtnaistepuna ürt
Selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja lihtnaistepuna ürti (Hypericum perforatum) sisaldavate ravimtaimepreparaatide kooskasutamisel võivad tekkida dünaamilised koostoimeid, mille tulemusena suureneb kõrvaltoimete esinemissagedus (vt lõik 4.4). Farmakokineetilisi koostoimeid ei ole uuritud.
Hemorraagia
Ettevaatus on vajalik patsientide puhul, kes saavad samaaegselt antikoagulantravi, trombotsüütide funktsiooni mõjutavaid ravimeid (nt mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, atsetüülsalitsüülhape, dipüramidool ja tiklopidiin) või teisi ravimeid (nt atüüpilised antipsühhootikumid, fenotiasiinid, tritsüklilised depressandid), mis võivad suurendada verejooksu riski (vt lõik 4.4).
Elekterkrampravi (EKR)
Elekterkrampravi ja tsitalopraami samaaegse kasutamise riskide või kasu kohta ei ole kliinilisi uuringuid läbi viidud (vt lõik 4.4).
Alkohol
Kliinilistes uuringutes ei ole ilmnenud farmakodünaamilisi ega farmakokineetilisi koostoimeid tsitalopraami ja alkoholi vahel. Siiski ei ole tsitalopraami kasutamine koos alkoholiga soovitav.
Hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavad ravimid
Ettevaatlik peab olema hüpokaleemiat/hüpomagneseemiat põhjustavate ravimite samaaegsel kasutamisel, sest nende seisundite korral suureneb maliigsete arütmiate tekke oht (vt lõik 4.4).
Krambiläve langetavad ravimid
SSRI-d võivad langetada krambiläve. Ettevaatlik tuleb olla samaaegselt teiste võimalike krambiläve langetavate ravimite kasutamisel, nt antidepressandid (tritsüklilised, SSRI-d), neuroleptikumid (fenotiasiinid, tioksanteenid ja butürofenoonid), meflokviin, bupropioon ja tramadool.
Farmakokineetilised koostoimed
Tsitalopraami biotransformatsioon demetüültsitalopraamiks toimub tsütokroom P450 isoensüümide CYP2C19 (u 38%), CYP3A4 (u 31%) ja CYP2D6 (u 31%) kaudu. Kuna tsitalopraam metaboliseerub enam kui ühe isoensüümi kaudu, on biotransformatsiooni inhibeerimine vähem tõenäoline, kuna ühe
ensüümi inhibeerimine võib olla kompenseeritud teise poolt. Seetõttu on tsitalopraami manustamisel koos teiste ravimitega väga väike tõenäosus farmakokineetiliste koostoimete tekkeks.
Toit
Ei ole teatatud, et toit mõjutaks tsitalopraami imendumist või teisi farmakokineetilisi omadusi.
Teiste ravimite toime tsitalopraami farmakokineetikale
Ketokonasooli (tugev CYP3A4 inhibiitor) samaaegne manustamine ei muutnud tsitalopraami farmakokineetikat.
Liitiumi ja tsitalopraami farmakokineetilise koostoime uuringus ei ilmnenud farmakokineetilisi koostoimeid (vt ka eespool).
Tsimetidiin
Tsimetidiin, mille ensüüme inhibeeriv toime on teada, põhjustas tsitalopraami keskmise püsikontsentratsiooni mõningase suurenemise. Seetõttu on vajalik ettevaatus, kui suuri tsitalopraami annuseid võetakse samaaegselt suures annuses tsimetidiiniga.
Estsitalopraami (tsitalopraami aktiivne enantiomeer) manustamine koos 30 mg omeprasooliga üks kord ööpäevas (CYP2C19 inhibiitor) viis estsitalopraami plasmakontsentratsiooni mõõduka (ligikaudu 50%) suurenemiseni. Seetõttu tuleb rakendada ettevaatust, kui estsitalopraami manustatakse samaaegselt koos CYP2C19 inhibiitoritega (nt omeprasool, esomeprasool, fluvoksamiin, lansoprasool, tiklopidiin) või tsimetidiiniga. Samaaegse ravi korral võib kõrvaltoimete ilmnemisel vajalikuks osutuda tsitalopraami annuse vähendamine.
Metoprolool
Estsitalopraam (tsitalopraami aktiivne enantiomeer) on ensüümi CYP2D6 inhibiitor. Soovitatav on rakendada ettevaatust, kui tsitalopraami manustatakse koos ravimitega, mis metaboliseeruvad põhiliselt nimetatud ensüümi vahendusel ja millel on kitsas terapeutiline indeks, nt flekainiid, propafenoon ja metoprolool (kasutatuna südamepuudulikkuse korral) või mõnede kesknärvisüsteemi toimivate ravimitega, mis metaboliseeruvad peamiselt CYP2D6 kaudu, nt antidepressandid (desipramiin, klomipramiin ja nortriptülliin) või antipsühhootikumid (risperidoon, tioridasiin ja haloperidool). Vajalik võib olla annuse kohandamine. Metoprolooliga koosmanustamine suurendas metoprolooli sisaldust plasmas kaks korda, aga ei suurendanud kliiniliselt oluliselt metoprolooli mõju vererõhule ega südame löögisagedusele.
Tsitalopraami toime teistele ravimitele
Tsitalopraami ja metoprolooli (CYP2D6 substraat) samaaegse manustamise farmakokineetilise/farmakodünaamilise koostoime uuring näitas metoprolooli plasmakontsentratsiooni kahekordset suurenemist, samas puudus metoprolooli vererõhule ja pulsisagedusele avaldatava toime statistiliselt oluline tugevnemine tervetel vabatahtlikel.
Tsitalopraam ja demetüültsitalopraam on CYP2C9, CYP2E1 ja CYP3A4 väga nõrgad inhibiitorid ning CYP1A2, CYP2C19 ja CYP2D6 nõrgad inhibiitorid võrreldes teiste selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitoritega, millel on märkimisväärne inhibeeriv toime.
Levomepromasiin, digoksiin, karbamasepiin
Seetõttu ei täheldatud farmakokineetika muutusi või täheldati väga minimaalseid kliiniliselt ebaolulisi muutusi, kui tsitalopraami manustati koos CYP1A2 (klosapiin ja teofülliin), CYP2C9 (varfariin), CYP2C19 (imipramiin ja mefenütoiin), CYP2D6 (sparteiin, imipramiin, amitriptüliin, risperidoon) ja CYP3A4 (varfariin, karbamasepiin (ka selle metaboliit karbamasepiinepoksiid) ja triasolaam) substraatidega.
Farmakokineetilise koostoime uuringus ei põhjustanud tsitalopraam levomepromasiini ega digoksiini farmakokineetika muutusi, mis tähendab, et tsitalopraam ei indutseeri ega inhibeeri P-glükoproteiini.
Desipramiin, imipramiin
Farmakokineetika uuringutes pole täheldatud mõju tsitalopraami ega imipramiini kontsentratsioonile, kuigi imipramiini põhimetaboliidi desipramiini sisaldus seerumis suurenes. Kui desipramiini kombineeritakse tsitalopraamiga, on täheldatud desipramiini plasmakontsentratsiooni suurenemist. Vajalik võib olla desipramiini annuse vähendamine.
Fertiilsus, rasedus ja imetamine
Rasedus
Suur kogus andmeid rasedate naiste kohta (üle 2500 eksponeeritud raseduse) viitab sellele, et puudub malformatiivne loote/neonataalne toksilisus. Vajadusel võib tsitalopraami raseduse ajal kasutada, võttes arvesse allpool toodud aspektid.
Kui ema on tsitalopraamravi jätkanud raseduse hilises staadiumis, eriti kolmandas trimestris, tuleb vastsündinut jälgida. Ravi järsku katkestamist tuleks raseduse ajal vältida.
Kui ema on raseduse lõpustaadiumis kasutanud SSRI/SNRI, võivad vastsündinul tekkida järgmised sümptomid: respiratoorne distress, tsüanoos, apnoe, krambid, kehatemperatuuri kõikumine, söömisraskused, oksendamine, hüpoglükeemia, hüpertoonia, hüpotoonia, hüperrefleksia, treemor, värisemine, erutuvus, letargia, pidev nutt, somnolentsus ja unehäired. Need võivad olla nii serotonergilise toime avalduseks kui ka võõrutusnähud. Enamikel juhtudel algavad tüsistused kohe või vähese aja möödudes (<24 h) sünnist.
Epidemioloogilised andmed on näidanud, et SSRI-de kasutamine raseduse ajal, eriti raseduse hilises staadiumis, võib suurendada vastsündinutel püsiva pulmonaalse hüpertensiooni (PPHN) tekke riski. Täheldatud risk oli ligikaudu 5 juhtu 1000 raseduse kohta. Üldpopulatsioonis esineb 1 kuni 2 PPHN juhtu 1000 raseduse kohta.Imetamine
Tsitalopraam eritub rinnapiima. Rinnapiimatoidul lapseni jõudev annus moodustab ligikaudu 5% ema ööpäevasest annusest (mg/kg baasil). Imikutel ei ole või on täheldatud vaid minimaalseid toimeid. Ent olemasolevad andmed ei ole piisavad, et hinnata ohtu lapsele. Soovitatav on ettevaatus.
Fertiilsus
Loomkatsete andmed näitavad, et tsitalopraam võib mõjutada sperma kvaliteeti (vt lõik 5.3). Teated inimestel mõnede SSRI-de kasutamise kohta on näidanud, et mõju sperma kvaliteedile on pöörduv. Mõju inimese fertiilsusele pole senini veel täheldatud.
Toime reaktsioonikiirusele
Tsitalopraam omab kerget või mõõdukat toimet autojuhtimise ja masinate käsitlemise võimele. Psühhoaktiivsed ravimid mõjutavad otsustusvõimet ja reageerimisvõimet hädaolukordades. Patsiente tuleb nendest toimetest informeerida ja hoiatada, et see võib mõjutada nende sõidukijuhtimise ja masinatega töötamise võimet.
Kõrvaltoimed
Tsitalopraamiga seostatud kõrvaltoimed on üldiselt kerged ja mööduvad. Need on kõige väljendunumad esimestel ravinädalatel ja üldjuhul nõrgenevad depressiivse seisundi paranedes. Kõrvaltoimed on loetletud MedDRA eelistatud termineid kasutades.
Järgmiste kõrvaltoimete puhul avastati sõltuvus annusest: suurenenud higistamine, suukuivus, unetus, unisus, kõhulahtisus, iiveldus ja väsimus.
Tabelis on toodud selektiivsete serotoniini tagasihaarde inhibiitorite ja/või tsitalopraamiga seotud kõrvaltoimed, mida täheldati ≥1% platseebokontrolliga topeltpimeuuringutes osalenud patsientidest või turuletulekujärgsel perioodil. Esinemissagedused on toodud järgmiselt: väga sage (≥1/10); sage (≥1/100, <1/10); aeg-ajalt (≥1/1000, ≤1/100); harv (≥1/10000, ≤1/1000); väga harv (≤1/10000), teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel).
Vere ja lümfisüsteemi häired
Teadmata: trombotsütopeenia
Immuunsüsteemi häired
Teadmata: ülitundlikkus, anafülaktiline reaktsioon
Endokriinsüsteemi häired
Teadmata: ADH ebapiisav sekretsioon
Ainevahetus- ja toitumishäired
Sage: söögiisu vähenemine, kaalu vähenemine
Aeg-ajalt: söögiisu suurenemine, kaalu suurenemine
Harv: hüponatreemia
Teadmata: hüpokaleemia
Psühhiaatrilised häired Väga sage: unehäire
Sage: ärritus, libiido vähenemine, ärevus, närvilisus, segadusseisund, ebanormaalne orgasm (naistel), ebanormaalsed unenäod, apaatsus
Aeg-ajalt: agressiivsus, depersonalisatsioon, halutsinatsioonid, mania, libiido suurenemine Teadmata: paanikahoog, bruksism, rahutus, suitsiidimõtted, suitsidaalne käitumine
Närvisüsteemi häired
Väga sage: unisus, unetus, peavalu
Sage: treemor, paresteesia, pearinglus, tähelepanu häired, migreen, amneesia Aeg-ajalt: minestus
Harv: Grand mal krambid, düskineesia, maitsetundlikkuse häired
Teadmata: Krambid, serotoniini sündroom, ekstrapüramidaalhäire, akatiisia, liikumishäire
Silma kahjustused
Aeg-ajalt: müdriaas (mis võib viia ägeda kitsanurga glaukoomi tekkele, vt lõik 4.4) Teadmata: nägemishäired
Kõrva ja labürindi kahjustused
Sage: tinnitus
Südame häired Sage: palpitatsioonid
Aeg-ajalt: bradükardia, tahhükardia
Teadmata: QT-intervalli pikenemine, ventrikulaarne arütmia (sh torsade de pointes)
Vaskulaarsed häired:
Harv: hemorraagia
Teadmata: ortostaatiline hüpotensioon
Respiratoorsed, rindkere ja mediastiinumi häired
Sage: haigutamine, riniit
Harv: köha
Teadmata: ninaverejooks
Seedetrakti häired
Väga sage: suukuivus, iiveldus
Sage: kõhulahtisus, oksendamine, kõhukinnisus, düspepsia, kõhuvalu, kõhupuhitus, süljenäärmete hüpersekretsioonTeadmata: seedetrakti verejooks (sh rektaalne verejooks)
Maksa ja sapiteede häired
Harv: hepatiit
Teadmata: muutused maksafunktsiooni analüüsides
Naha ja nahaaluskoe kahjustused
Väga sage: suurenenud higistamine
Sage: pruuritus
Aeg-ajalt: urtikaaria, alopeetsia, lööve, purpur, fotosensitiivsus
Teadmata: verevalumid, angioödeem
Lihas-skeleti ja sidekoe kahjustused
Sage: müalgia, artralgia
Neerude ja kuseteede häired
Aeg-ajalt: uriinipeetus
Reproduktiivse süsteemi ja rinnanäärme häired
Sage: impotentsus, ejakulatsioonihäired, ejakulatsiooni võimetus
Aeg-ajalt: naised: menorraagia
Teadmata: naised: metrorraagia
Mehed: priapism, galaktorröa
Üldised häired ja manustamiskoha reaktsioonid Väga sage: asteenia
Sage: väsimus Aeg-ajalt: tursed
Harv: püreksia, halb enesetunne
- Suitsiidimõtete ja suitsidaalse käitumise juhtudest on teatatud tsitalopraamravi ajal või peatselt pärast ravi lõpetamist (vt lõik 4.4).
Luumurrud
Epidemioloogilised uuringud, mis viidi läbi peamiselt 50-aastastel ja vanematel patsientidel, näitavad suurenenud riski luumurdude tekkeks SSRI-id ja TTA-e saavatel patsientidel. Selle riski toimemehhanism on teadmata.
QT-intervalli pikenemine
Turustamisjärgsel perioodil on kirjeldatud QT-intervalli pikenemise ja ventrikulaarse arütmia, sealhulgas torsade de pointes’i juhtumeid, eeskätt patsientidel, kes on naissoost, kellel on hüpokaleemia või varem esinev QT-intervalli pikenemine või muud südamehaigused (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 ja 5.1).
SSRI ravi lõpetamisega seotud ärajätunähud
Tsitalopraamravi katkestamisel (eelkõige järsku) võivad sageli tekkida võõrutusnähud. Peapööritus, sensoorsed häired (sh paresteesia), unehäired (sh unetus ja intensiivsed unenäod), agitatsioon või ärevus, iiveldus ja/või oksendamine, treemor, segasus, higistamine, peavalu, kõhulahtisus, südamepekslemine, emotsionaalne ebastabiilsus, ärritatavus ja nägemishäired on kõige sagedamini teatatud reaktsioonid. Üldiselt on need nähud kerge kuni keskmise raskusega ning mööduvad iseenesest, kuid siiski võivad mõnedel patsientidel avalduda raskemal kujul ja/või kesta kauem. Seetõttu on soovitatav juhtudel, kui tsitalopraamravi ei ole enam vajalik, ravi lõpetada annust järk- järgult vähendades (vt lõigud 4.2 ja 4.4).
Kõrvaltoimetest teavitamine
Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.
Üleannustamine
Toksilisus
Tsitalopraami üleannustamise kohta on kliinilisi andmeid vähe ja paljudel juhtudel on tegemist teiste ravimite/alkoholi samaaegse üleannustamisega. Kirjeldatud on küll surmaga lõppenud ainult tsitalopraami üleannustamise juhtusid, kuid enamasti on olnud tegemist teiste ravimite samaaegse üleannustamisega.
Sümptomid
Tsitalopraami üleannustamise korral kirjeldatud sümptomid on järgmised: krambid, tahhükardia, unisus, QT-intervalli pikenemine, kooma, oksendamine, treemor, hüpotensioon, südameseiskus, iiveldus, serotoniini sündroom, agiteeritus, bradükardia, pearinglus, Hisi kimbu sääre blokaad, QRS- kompleksi laienemine, hüpertensioon, müdriaas, torsade de pointes, stuupor, higistamine, tsüanoos, hüperventilatsioon ja atriaalne ja ventrikulaarne arütmia.
Harva esineb rabdomüolüüsi.
Ravi
Spetsiifiline antidoot tsitalopraamile puudub. Ravi peab olema sümptomaatiline ja toetav. Kaaluda tuleb aktiveeritud söe ja osmootselt toimiva lahtisti (nagu naatriumsulfaat) kasutamist ja maoloputust. Kui patsient pole teadvusel, tuleb teda intubeerida. Jälgida tuleb südametööd jt elutähtsaid näitajaid. Üleannustamise korral on EKG jälgimine soovitatav südame paispuudulikkuse või bradüarütmiatega patsientidel, samal ajal QT-intervalli pikendavaid ravimeid kasutavatel patsientidel ja patsientidel, kelle metabolism on muutunud, nt on maksakahjustus.
FARMAKOLOOGILISED OMADUSED
Farmakodünaamilised omadused
Farmakoterapeutiline grupp: Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, ATC-kood: N06AB04
Tsitalopraam on antidepressant, mis avaldab tugevat ja valikuliselt 5-hüdroksütrüptamiini (5-HT, serotoniini) tagasihaaret pärssivat toimet. Tsitalopraami pikaajalisel kasutamisel ei teki tolerantsust 5- HT tagasihaaret pärssiva toime suhtes. Antidepressiivne toime seletub arvatavasti serotoniini ajuneuronitesse sisenemise spetsiifilise pärssimisega. Tsitalopraam ei avalda praktiliselt mingit toimet noradrenaliini, dopamiini ega gamma-aminovõihappe sisenemisele neuronisse. Tsitalopraam ei oma või omab ainult vähest afiinsust koliinergiliste ja histamiinergiliste retseptorite ning mitmete adrenergiliste, serotoninergiliste ja dopamiinergiliste retseptorite suhtes. Tsitalopraam on bitsükliline isobensofuraani derivaat ning ei oma keemilist sugulust tritsükliliste, tetratsükliliste ega teiste olemasolevate antidepressantidega. Tsitalopraami peamised metaboliidid, sarnaselt esialgsele tsitalopraamile, on samuti selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, kuid vähemal määral. Metaboliidid ravitoimet ei mõjusta.Tervetel inimestel läbi viidud topeltpimedas platseebokontrolliga EKG uuringus muutus QTc algtasemega võrreldes (Fridericia korrektsioon) 7,5 ms (90% UI 5,9...9,1) annuse juures 20 mg ööpäevas ja 16,7 ms (90% UI 15,0...18,4) annuse juures 60 mg ööpäevas (vt lõigud 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 ja 4.9).
Farmakokineetilised omadused
Imendumine
Tsitalopraam imendub pärast suukaudset manustamist kiiresti. Maksimaalne kontsentratsioon plasmas saabub keskmiselt umbes 3 tunni pärast. Imendumine ei olene söögist.
Biosaadavus on ligikaudu 80%.
Jaotumine
Näiline jaotusruumala on 12…17 l/kg.
Valguseonduvus
Tsitalopraam ja tema metaboliidid seonduvad plasmavalkudega vähem kui 80% ulatuses.
Biotransformatsioon
Tsitalopraam metaboliseerub demetüültsitalopraamiks, didemetüültsitalopraamiks, tsitalopraam-N- oksiidiks ja deamiinitud propioonhappe derivaadiks. Propioonhappe derivaat on farmakoloogiliselt inaktiivne. Demetüültsitalopraam, didemetüültsitalopraam ja tsitalopraam-N-oksiid on – sarnaselt tsitalopraamile endale – selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid, ehkki vähemal määral.
Eliminatsioon
Plasma poolväärtusaeg on umbes 1,5 päeva. Plasma kliirens pärast süsteemset manustamist on ligikaudu 0,3…0,4 l/min ning pärast suukaudset manustamist ligikaudu 0,4 l/min. Tsitalopraam eritub peamiselt maksa kaudu (85%), kuid osaliselt (15%) ka neerude kaudu. 12…23% tsitalopraami manustatud annusest eritub muutumatult uriiniga.
Hepaatiline kliirens on ligikaudu 0,3 l/min ning renaalne kliirens – 0,05…0,08 l/min.
Plasma tasakaalukontsentratsioon saabub 1…2 nädala pärast.
Plasma tasakaalutase ja manustatud annus on omavahel lineaarses seoses. Annusega 40 mg ööpäevas saavutatakse ligikaudu 300 nmol/l keskmine kontsentratsioon. Tsitalopraami plasmataseme ja ravitoime või võimalike kõrvaltoimete vahel ei ole selget seost.
Eakatel patsientidel on avastatud vähenenud metabolismist tulenev kliirensi vähenemine ja pikenenud plasma poolväärtusaeg.
Tsitalopraam elimineerub maksapuudulikkusega patsientidel aeglasemalt. Võrreldes normaalse maksafunktsiooniga patsientidega on maksapuudulikkuse korral tsitalopraami plasma poolväärtusaeg ligikaudu kaks korda pikem ja plasma tasakaalukontsentratsioon ligikaudu kaks korda kõrgem. Tsitalopraam elimineerub kerge või mõõduka neerupuudulikkusega patsientidel aeglasemalt, kuid see ei mõjusta oluliselt tsitalopraami farmakokineetikat. Raske neerupuudulikkusega patsientide (glomerulaarfiltratsioon alla 20 ml/min) ravi kohta on informatsiooni ebapiisavalt.
Prekliinilised ohutusandmed
Akuutne toksilisus
Tsitalopraamil on madal akuutse toksilisuse potentsiaal.
Krooniline toksilisus
Kroonilise toksilisuse uuringutest ei ole saadud tulemusi, mis takistaksid tsitalopraami kliinilist kasutamist.
Kantserogeenne potentsiaal
Tsitalopraamil ei ole kantserogeenset potentsiaali.
Mutageenne potentsiaal
Tsitalopraamil ei ole mutageenset potentsiaali.
Reproduktsioonitoksilisus
Loomuuringute andmed on näidanud, et tsitalopraam kutsub inimestel kasutatavatest annustest oluliselt suuremate annuste puhul esile viljakuse- ja rasedusindeksi vähenemist, implantatsioonide arvu vähenemist ning defektsete spermide teket.
FARMATSEUTILISED ANDMED
Abiainete loetelu
Tableti sisu
Mikrokristalliline tselluloos
Glütserool 85%
Magneesiumstearaat
Maisitärklis
Laktoosmonohüdraat
Polüvidoon
Naatriumtärklisglükolaat
Tableti kate
Makrogool 6000
Hüpromelloos
Talk
Titaandioksiid (värvaine E171)
Sobimatus
Ei kohaldata.
Kõlblikkusaeg
3 aastat.
Säilitamise eritingimused
See ravimpreparaat ei vaja säilitamisel eritingimusi.
Pakendi iseloomustus ja sisu
Kaetud tabletid on pakendatud polüvinüülkloriidist või PVDC-PVC/alumiiniumist blisterlehtedele, mis paiknevad pappkarbis.
Väljastatakse järgmiste suurustega pakendeid: 14, 20, 28, 50 või 100 kaetud tabletti blisterpakendites. Haiglapakendid: 100 ja 250 kaetud tabletti purgis.
Erihoiatused ravimpreparaadi hävitamiseks
Erinõuded hävitamiseks puuduvad.
MÜÜGILOA HOIDJA
Sandoz d.d. Verovškova 57 1000 Ljubljana Sloveenia
MÜÜGILOA NUMBRID
ESMASE MÜÜGILOAVÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV
08.2003/28.06.2013
TEKSTI KAASAJASTAMISE KUUPÄEV
Jaanuar 2018