Bupivacaine claris 2,5mgml - inj lahus 2,5mg / 1ml 10ml n5; 20ml n1; 10ml n10

bupivakaiinvesinikkloriidmonohüdraadi annust. 2 tunniseks anesteesiaks võib manustada kuni 50 mg annuse. 4 tunnise perioodi korral ei tohiks ületada maksimaalannust 2 mg/kg.

Kui kasutatakse pikaajalisi blokaade, siis manustamisel nii pikaajalise infusioonina kui korduva süstitava raviannusena, tuleb arvestada toksilise plasma kontsentratsiooni või lokaalse närvikahjustuse ohuga.

Alljärgnevas tabelis toodud annustamissoovitused kehtivad keskmise täiskasvanu puhul. Toime algus minutites ning toime kestus tundides võib individuaalselt erineda. Noorte, eakate või nõrgestatud patsientide puhul tuleb annuseid vähendada.

Soovitatavad annused täiskasvanutele

närvide blokaad ja infiltratsioon- anesteesia)

Märkused:

1)Sisaldab prooviannust.

2)Närvipõimiku blokaadi korral peab annust kohandama vastavalt süstekohale ja patsiendi seisundile. Interskaleenilise ja õlapõimiku blokaadiga võivad sagedamini kaasneda tõsised kõrvaltoimed, sõltumata sellest millist lokaalanesteetikumi kasutatakse (vt lõik 4.4).

3)Maksimaalne annus ≤500 mg/24 tunni jooksul.

4)Bupivakaiini lahust kasutatakse sageli epiduraalseks manustamiseks kombinatsioonis sobiva opiaadiga valu vaigistamiseks. Koguannus ≤500 mg/24 tunni jooksul.

5)Kui patsient saab samaaegselt veel juurde bupivakaiini veel mõnel muul põhjusel, ei tohi ühekordne koguannus ületada 150 mg.

Üldiselt on kirurgilise anesteesia (epiduraalne manustamine) puhul vajalik anesteetikumi suurem kontsentratsioon ja annused. Väiksemate närvide blokaadiks on näidustatud väiksema kontsentratsiooni kasutamine. Kasutatava lahuse hulk määrab anesteesia ulatuse.

Et vältida intravaskulaarset süstimist, soovitatakse enne põhiannuse manustamist ja selle ajal aspireerimise teel kontrollida süstlanõela asukohta. Ravimit tuleb süstida aeglaselt (25...50 mg/min) või suurenevates annustes, jälgides hoolikalt patsiendi elulisi funktsioone ja temaga sõnalises kontaktis olles. Epiduraalanesteesia teostamisel on soovitatav eelnevalt teha proovisüst adrenaliini (epinefriini) sisaldava 3...5 ml bupivakaiini lahusega.

Ekslik süstimine veresoonde võib põhjustada lühiajalist südame löögisageduse kiirenemist ja eksliku intratekaalse süste tunnuseks on spinaalse blokaadi kujunemine. Kui ilmnevad mürgistusnähud, tuleb süstimine otsekohe katkestada.

Lapsed vanuses 1...12 eluaastat

Regionaalanesteesia protseduure lastel tohib teostada vaid kvalifitseeritud arst, kellel on kogemused selle populatsiooni ja kasutatava tehnikaga.

Tabelis antud annuseid peaks käsitsema juhistena kasutamiseks lastel. Esineda võib individuaalseid erinevusi. Suure kehakaaluga lastel on tihti vaja annust järk-järguliselt vähendada võttes aluseks ideaalne kehakaal. Eriliste blokaaditehnikate kasutamisel ja patsiendi erivajaduste rahuldamiseks tuleb tutvuda üldkehtivates käsiraamatutes toodud nõudmistega. Adekvaatse analgeesia saavutamiseks tuleb kasutada madalaimat annust.

Annustamissoovitused lastele

a)Perifeerse närviblokaadi algus ja kestus sõltub blokaadi tüübist ja manustatavast annusest.

b)Torakaalse epiduraalse blokaadi saavutamiseks tuleb annust järk-järgult suurendada kuni saavutatakse soovitud anesteesia.

Lastel arvutatakse annus kehakaalu alusel kuni 2 mg/kg kohta.

Vältimaks intravaskulaarset süstet, tuleb aspiratsiooni korrata enne ja pärast põhiannuse manustamist. Seda tuleb süstida aeglaselt järk-järgult suurenevates annustes, eriti kui kasutatakse lumbaalset või torakaalset manustamisteed, jälgides pidevalt ja hoolikalt patsiendi elulisi funktsioone.

Üle 2-aastastel lastel on bupivakaiini 2,5 mg/ml lahusega teostatud peritonsillaarset infiltratsiooni annuses 7,5…12,5 mg kurgumandli kohta.

1-aastastel ja vanematel lastel on ilioingvinaalset-iliohüpogastraalset blokaadi teostatud bupivakaiini 2,5 mg/ml lahusega annuses 0,1…0,5 ml/kg, mis on võrdne 0,25…1,25 mg/kg. 5-aastastele ja vanematele lastele on manustatud bupivakaiini 5 mg/ml lahust annuses 1,25…2 mg/kg kohta.

Peenise närviblokaadiks on kasutatud bupivakaiini 5 mg/ml lahust annuses 0,2…0,5 ml/kg kohta, mis on võrdne 1…2,5 mg/kg.

Bupivacaine Clarise ohutust ja efektiivsust alla 1-aastastel lastel ei ole tõestatud. Saadaval on vaid piiratud hulk andmeid.

Ajutise epiduraal-boolussüste või pideva infusiooni ohutust ja efektiivsust ei ole tõestatud. Saadaval on vaid piiratud hulk andmeid.

4.3Vastunäidustused

Ülitundlikkus bupivakaiinvesinikkloriidmonohüdraadi, amiidi tüüpi lokaalanesteetikumide või ravimi ükskõik millise abiaine suhtes.

Intravenoosne regionaalanesteesia (Bier’i blokaad) või paratsevikaalne blokaad.

Intratekaalse anesteesia korral tuleks arvesse võtta järgmisi üldisi vastunäidustusi:

-ägedad kesknärvisüsteemi haigused nagu meningiit, kasvajad, poliomüeliit ja intrakraniaalne verejooks

-lülisamba stenoos, lülisamba haigused (spondüliit, tuberkuloos, kasvajad) või hiljutised traumad (murrud)

-septitseemia

-pernitsioosne aneemia, mis on seotud luuüdi subakuutse degeneratsiooniga

-naha püogeenne infektsioon süstekohal või selle ümbruses

-kardiogeenne või hüpovoleemiline šokk

-hüübimishäired või samaaegne antikoagulantravi.

Adrenaliini sisaldav bupivakaiini süste lõpparterite piirkonnas (nt peenise blokaad, Oberst´i blokaad) võib põhjustada isheemilist koe nekroosi.

Märkus: Spetsiifilisi vastunäidustusi lastel ei täheldatud.

4.4Erihoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Üldised hoiatused ja riskid kasutamisel

Bupivakaiini kasutamisel epiduraalanesteesias ja perifeerse närvisüsteemi anesteesias on esinenud südameseiskust, mille puhul elustamine oli raske ning pikaajaline enne kui patsient sellele reageeris. Mõningatel juhtudel on elustamine olnud võimatu, hoolimata olemasolevast õigest ettevalmistusest ja läbiviimisest.

Nii nagu kõik anesteetikumid, võib bupivakaiin põhjustada ägedaid mürgistusnähte kesknärvisüsteemis ja südameveresoonkonnas, kui paikse kasutamise korral saavutatakse veres ravimi kontsentratsiooni tõus. Eriti iseloomulik on see ekslikul intravaskulaarsel manustamisel.

Täheldatud on ka ventrikulaarset arütmiat, ventrikulaarset fibrillatsiooni, südameveresoonkonna kollapsit ja surma, mis on seotud bupivakaiini kõrge süsteemse kontsentratsiooniga.

Suure perifeerse närvi blokaadid võivad tähendada lokaalanesteetikumi suure annuse manustamist suure verevarustusega piirkonda, tihti suurte veresoonte lähedale, mis suurendab ohtu ravimi ekslikuks sattumiseks veresoonde ja/või jõudmiseks süsteemsesse vereringesse. See omakorda võib viia plasma kontsentratsiooni tõusuni.

Enne blokaadide läbiviimist, peab olema loodud veenitee juhul, kui elustamine on vajalik. Protseduuri läbiviivad arstid peavad olema saanud vastava koolituse ja olema kursis kõrvaltoimete, süsteemsete mürgistusnähtude ja teiste tüsistuste diagnoosimise ning ravi põhimõtetega (vt lõik 4.9).

Regionaal- ja lokaalanesteesia peab olema alati läbiviidud hästi varustatud seadmete ja ravimitega ruumis. Vastutav arst peab kasutama kõiki ettevaatusabinõusid, et vältida intravaskulaarset manustamist (vt lõik 4.2).

Üleannustamine või eksitav intravenoosne süste suurendab toksiliste reaktsioonide tekkeriski.

Bupivakaiinvesinikkloriidi korduvannuste kasutamine võib põhjustada iga järgneva annusega kontsentratsiooni tõusu veres ravimi aeglase akumuleerumise tõttu. Taluvus varieerub sõltuvalt patsientide seisundist. Kurnatud, eakatele või haigetele patsientidele tuleks manustada väiksemaid annuseid vastavalt nende füüsilisele seisundile.

Riskipatsiendid ning kasutatava anesteesia tehnikast tulenevad riskid

Patsientidel, keda ravitakse III klassi kuuluvate antiarütmikumidega (näiteks amiodaroon) on vajalik pidev üldseisundi ja EKG muutuste jälgimine, sest ravimite toime südamele võib tugevneda.

Vaid harvadel juhtudel on amiiditüüpi lokaalanesteetikume seostatud allergiliste reaktsioonide tekkega (kõige tõsisematel juhtudel anafülaktiline šokk).

Patsientidel, kes on allergilised ester-tüüpi lokaalanesteetikumide suhtes, ei ole täheldatud risttundlikkust amiiditüüpi ainete (bupivakaiin) suhtes.

Lokaalanesteetikumide kasutamisel epiduraalanesteesia saavutamiseks tuleb olla ettevaatlik halvenenud kardiovaskulaarse funktsiooniga patsientidel, kuna neil võib olla raskusi selle ravimi põhjustatud AV-juhte pikenemisesest tulenevate funktsionaalsete muutuste kompenseerimisega. Kuna bupivakaiin metaboliseeritakse maksas, tuleks seda ettevaatusega kasutada maksahaigust põdevatel patsientidel või neil kelle verevool maksas on vähenenud.

Raske hüpotensiooni juhtudest on teatatud kui klonidiini on blokaadi läbiviimisel kombineeritud lokaalanesteetikumiga nagu bupivakaiin. Kombinatsioon ketamiiniga võib põhjustada neurotoksilisust.

4.6Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Andmed bupivakaiini kasutamise kohta rasedatel naistel on piiratud. Loomkatsete käigus on täheldatud kutsikate elulemuse langust ning embrüotoksilisi toimeid (vt lõik 5.3). Võimalik risk inimesele ei ole teada. Seetõttu ei tohi bupivakaiini manustada raseduse ajal välja arvatud juhul kui võimalik saadav kasu ületab riskid.

Imetamine

Paratservikaalse blokaadi saavutamiseks sünnitusabis on bupivakaiini lahused vastunäidustatud, kuna paratservikaalse blokaadi järgselt võib ilmneda loote bradükardia (vt lõik 4.3).

Bupivakaiin imendub terapeutiliste annuste korral rinnapiima sedavõrd väikestes kogustes, et see ei kujuta endast ohtu lapsele.

4.7Toime reaktsioonikiirusele

Bupivakaiini toime autojuhtimise ja masinate käsitsemise võimele on ebaoluline. Kuid sellegipoolest tuleb meeles pidada, et pearinglus ning krambid võivad ilmneda.

4.8Kõrvaltoimed

Rasked süsteemsed kõrvaltoimed esinevad harva, kuid võivad ilmneda seoses üleannustamisega või eksliku intravaskulaarse manustamisega.

Bupivakaiin põhjustab süsteemseid kõrvaltoimeid, mis on sarnased teiste lokaalanesteetikumide puhul täheldatule. Need on tavaliselt põhjustatud lokaalanesteetikumi suurenenud kontsentratsioonist veres, mis võivad olla tingitud kas üleannustamisest, kiirest imendumisest või kõige sagedamini ekslikust süstest veresoonde. Toksiliste reaktsioonide tekkeriski ning raskusastet võivad suurendada teadaolev atsidoos või hüpoksia. Need kõrvaltoimed avalduvad peamiselt kesknärvisüsteemis ja südame-veresoonkonnas. Kesknärvisüsteemiga seotud reakstioone iseloomustavad tavaliselt sümptomid nagu keele tuimus, teadvuse kaotuse tekkimise tunne, pearinglus, ähmane nägemine, lihastõmblused, millele järgnevad uimasus, krambid, teadvusetus ning tõenäoliselt ka õhupuudus.

Kardiovaskulaarsed kõrvaltoimed on seotud südame ja müokardi juhtesüsteemi häiretega, mis võib põhjustada südame löögisageduse langust, südame blokaadi, hüpotensiooni, bradükardiat ning mõnikord ventrikulaarseid arütmiaid, sealhulgas ventrikulaarset tahhükardiat, ventrikulaarset fibrillatsiooni ja isegi südameseiskust. Tavaliselt tekivad nendele reakstioonidele eelnevalt või samaaegselt ka kesknärvisüsteemi kõrvaltoimed nagu näiteks krambid. Harvadel juhtudel on südameseiskus tekkinud ilma eelnevate kesknärvisüsteemi nähtudeta.

Sõltumata sellest, millist lokaalanesteetikumi kasutati, võib epiduraalanesteesia ise põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid. Nendeks on hüpotensioon ja bradükardia (sümpaatilise blokaadi tõttu) ja/või minestus.

Rasketel juhtudel võib tekkida südameseiskus.

Ekslik subarahnoidaalne süste võib põhjustada tugevat spinaalanesteesiat, millega kaasneb apnoe ja raske hüpotensioon.

Närvisüsteemi vigastus on harva esinev, kuid hästi äratuntav regionaal-, eriti aga epiduraal- ja spinaalanesteesia tagajärg. Sellel võib olla mitmeid põhjuseid, nt spinaalnärvi otsene kahjustus, eelnev spinaalarteri sündroom, ärritava aine või mittesteriilse lahuse süstimine. Selle tulemusena võib

tekkida paresteesia või anesteesia lokaliseeritud piirkonnas, lihasnõrkus, kontrolli kadumine sfinkteri üle või alakeha halvatus. Vahel on need sümptomid püsivad.

Bupivakaiini korduva manustamise ja pikaajaliste infusioonide tagajärjel on täheldatud maksafunktsiooni häireid koos SGOT, SGPT, alkaalse fosfataasi ja bilirubiini taseme tõusuga, mis on pöörduvad. Kui maksafunktsiooni häiretele viitavad sümptomid ilmnevad ravi ajal bupivakaiiniga, tuleb ravimi kasutamine lõpetada.

Kõrvaltoimed on esitatud vastavalt MedDRA süsteemi organite klassifikatsioonile ja MedDRA esinemissageduse konventsioonile:

Väga sage (≥1/10)

Sage (≥1/100 kuni <1/10) Aeg-ajalt (≥1 /1000 kuni < 1/100) Harv (≥1/10000 kuni <1/1000) Väga harv (<1/10000),

Teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel)

Lapsed

Lastel esinevad kõrvaltoimed on sarnased täiskasvanutel esinevate kõrvaltoimetega, kuigi lastel on lokaalanesteesia varaseid toksilisuse sümptomeid raske täheldada juhul kui blokaadi teostatakse sedatsiooni või üldanesteesia ajal.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest www.ravimiamet.ee kaudu.

4.9Üleannustamine

Ekslikul lokaalanesteetikumide veresoonde süstimisel võivad tekkida kiired (sekundite või mõne minuti jooksul algavad) süsteemsed toksilised kõrvaltoimed. Üleannustamise puhul avaldub süsteemne toksilisus hiljem (15...60 minutit peale süstet) kuna lokaalanesteetikumi kontsentratsioon tõuseb veres aeglasemalt.

Äge süsteemne toksilisus

Süsteemsed kõrvaltoimed avalduvad peamiselt kesknärvisüsteemis ja südame-veresoonkonnas. Need reaktsioonid on põhjustatud lokaalanesteetikumi suurenenud kontsentratsioonist veres, mis võivad olla tingitud kas (ekslikust) süstest veresoonde, üleannustamisest või kiirest imendumisest veresoontega hästi varustatud piirkonnas (vt lõik 4.4). Kesknärvisüsteemi nähud on sarnased kõikidele amiiditüüpi lokaalanesteetikumidele, samal ajal kui toime südamele sõltub rohkem kasutatava ravimi hulgast kui ka omadustest. Kesknärvisüsteemi mürgistusnähud avalduvad üldiselt enne kardiovaskulaarseid toimeid välja arvatud juhul, kui patsient on saanud üldanesteetikumi või on tugevate rahustite nagu bensodiasepiini või barbituraadi mõju all.

Kesknärvisüsteemi mürgistus on järk-järgult tugevnevate nähtudega astmeline reaktsioon. Esimesed nähud on tavaliselt suuümbruse piirkonna tundehäired, keele tuimus, teadvuse kaotuse tekkimise tunne, helitundlikkus, tinnitus ja nägemishäired. Kõnehäired, lihaste tõmblus või värin on tõsisemad häired ja eelnevad üldistele krampidele. Neid sümptomeid ei tohiks ekslikult pidada neurootiliseks käitumiseks. Sellisele seisundile võivad järgneda teadvuse kadu ja generaliseerunud toonilis- kloonilised (grand mal) krambid, mis võivad kesta mõnest sekundist mitme minutini. Lihasaktiivsuse suurenemise tõttu järgneb krampidele kiiresti hüpoksia ja süsihappegaasi liig veres (hüperkarbia) koos hingamise pärssumise ja hingamisteede häiretega. Rasketel juhtudel võib tekkida õhupuudus. Atsidoos, hüperkaleemia, hüpokaltseemia ja hapnikupuudus süvendavad lokaalanesteetikumide toksilist toimet.

Patsiendi taastumine sõltub lokaalanesteetikumi ümberjaotumisest kesknärvisüsteemis ning sellele järgnevast metabolismist ja eritumisest. Patsiendi seisundi paranemine võib olla kiire ka suurte annuste süstimise järel.

Südame-veresoonkonna kõrvaltoimed võivad väljenduda rasketel juhtudel ja tavaliselt tekivad pärast kesknärvisüsteemi mürgistuse nähtude ilmnemist. Patsientidel, kes on uinuti tugeva mõju all või saavad üldanesteetikumi, võivad puududa eelnevad kesknärvisüsteemi nähud. Lokaalanesteetikumide plasmakontsentratsiooni suur tõus võib põhjustada vererõhu langust, südame löögisageduse langust, südame rütmihäireid ja isegi südameseiskust, kuid harvadel juhtudel on südameseiskus tekkinud ka ilma eelnevate kesknärvisüsteemi nähtudeta.

Lastel võib lokaalanesteetikumide kõrvaltoimete esimesi nähte olla raske märgata kui blokaad on teostatud üldanesteesia ajal.

Ägeda toksilisuse ravi

Ägeda toksilisuse tunnuste ilmnemisel tuleb anesteetikumi süstimine viivitamatult lõpetada.

Süsteemsete mürgistusnähtude raviks tuleb manustada krambivastaseid ravimeid ning tagada adekvaatne hapnikuga varustamine, vajadusel kasutada vastavaid abistavaid meetmeid (respiratsioon). Krampide tekkimisel tuleb neid koheselt ravida süstides intravenoosselt 100...20 mg tiopentaali või 5...10 mg diasepaami.

Pikaajalised krambid võivad ohtlikud olla hingamisele ja hapnikuga varustatusele. Sellisel juhul on võimalik hingamist kergendada ning hapnikuga varustamine kontrolli alla saada manustades lihaste lõõgastit (nt suktsinüülkoliin 1 mg/kg kohta). Sellistes olukordades võib kaaluda ka endotrahheaalset intubeerimist.

Kui krambid saadakse kontrolli alla ning on tagatud adekvaatne kopsude ventilatsioon, siis ei ole muu ravi vajalik. Juhul kui hüpotensioon on püsiv, tuleks intravenoosselt manustada vasopressorit (eelistatult inotroopset), nt efedriini 15...30 mg.

Vereringe seiskumise korral tuleb alustada viivitamatult kardiopulmonaalset elustamist. Elutähtis on tagada organismi optimaalne hapnikuga varustatus, ventilatsioon ja vereringe ning alustada atsidoosi ravi.

Südame-veresoonkonna talitlushäire (hüpotensioon, bradükardia) ilmnemisel peab kaaluma sobivat ravi intravenoossete lahustega, veresooni ahendavate ja/või inotroopsete ravimitega. Lastele manustatavad annused peavad olema vastavuses nende vanuse ja kehakaaluga.

Südameseiskuse puhul võib elustamise protseduur kujuneda pikaks.

5.FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline rühm: lokaalanesteetikumid, amiidid, ATC-kood: N01BB01

Toimemehhanism:

Bupivakaiin on pika toimeajaga amiidi tüüpi lokaalanesteetikum. See avaldab rohkem toimet tundenärvidele kui motoorsetele närvidele ning on seetõttu sobilik anesteesia saavutamiseks ilma motoorse blokaadita.

5.2Farmakokineetilised omadused

Bupivakaiini poolväärtusaeg täiskasvanutel on 3,5 tundi. Maksimaalne kontsentratsioon veres varieerub sõltuvalt manustamiskohast ning on kõrgeim roietevahelise närvi blokaadi järgselt.

Üldannus (rohkem kui kontsentratsioon) on oluline määraja maksimaalse plasmataseme saavutamisel.

Bupivakaiin metaboliseeritakse maksas ning vaid 6% eritub uriiniga muutumatul kujul.

Farmakokineetika lastel on sarnane täiskasvanutega.

5.3Prekliinilised ohutusandmed

Konventsionaalsed mitte-kliinilised ohutus-farmakoloogia, ägeda ja kroonilise toksilisuse uuringud ei ole viidanud muudele ohtudele kui neile, mis on antud dokumendis juba kirjeldatud.

Bupivakaiini mutageenset ja kartsinogeenset toimet ei ole uuritud. Bupivakaiin läbib platsenta.

Reproduktsioonitoksilisuse uuringutes, milles manustati loomadele inimesele mõeldud soovituslikust päevastest annusest 5...9 korda suuremaid annuseid, täheldati rottidel järglaste elulemuse vähenemist ning küülikutel embrüoletaalsust.

Bupivakaiini manustamine ahvidele sündimise ajal, avaldas mõju nende sünnijärgsele käitumisele.

6.FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1Abiainete loetelu

Naatriumkloriid

Naatriumhüdroksiid 0,4% (pH kohandamiseks)

Vesinikkloriidhape 0,85% (pH kohandamiseks)

Süstevesi

6.2Sobimatus

Kui bupivakaiinile lisatakse leeliselisi lahuseid, võib tekkida sadestumine. Ei tohi lahjendada ega manustada koos naatriumkarbonaadi lahustega. Seda ravimpreparaati ei tohi segada teiste ravimitega, välja arvatud nendega, mis on loetletud lõigus 6.6.